SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN ID ANGGOTA RUMAH TANGGA
PEWAWANCARA : _____________________________ EDITOR
: _____________________________
SUPERVISOR
:_________________________
RAHASIA
F Wilcah
No RT
No ART Status RT
BUKU 5 ANGGOTA RUMAH TANGGA DEWASA (>15 TAHUN) BAGIAN B : COV, KW, CH, PM, JS, PK, SW, TR, KM, H, PR, CP Responden adalah anggota rumah tangga yang berusia lebih dari 15 tahun COV1.
NAMA RESPONDEN
___________________________________________________________________________________________
COV0.
STATUS RESPONDEN?
1. PANEL
NO. ART
3. BARU
1.
YA : a. NAMA ART YANG MENJAWAB : ________________________________ NO. ART b. ALASAN DIPROKSI : ________________________________________________ 3. TIDAK JK 01. Pasangan 03. Anak 05. Menantu 02. Orang tua 04. Kakak/adik 95. Lainnya,____________________
COV1a. APAKAH WAWANCARA DIPROKSI KE ART LAIN COV1b. HUBUNGAN DENGAN RESPONDEN JK. JUMLAH KUNJUNGAN : Kunjungan Pertama TANGGAL
/
JAM MULAI
:
JAM SELESAI HASIL KUNJUNGAN
1. 2. 3. 4.
Kunjungan Kedua
/
/
Kunjungan Ketiga
/
/
:
: Selesai Selesai sebagian, alasan _________________ Menolak Tidak diwawancara, alasan ________________
1. 2. 3. 4.
/
:
: Selesai Selesai sebagian, alasan __________________ Menolak Tidak diwawancara, alasan_________________
1. 2. 3. 4.
: Selesai Selesai sebagian, alasan _________________ Menolak Tidak diwawancara, alasan ________________
HASIL PEMERIKSAAN COV2. PENGAMATAN OLEH SUPERVISOR 1. Ya
3. Tidak
COV3. PEMERIKSAAN OLEH SUPERVISOR 1. Ya
3. Tidak
COV4. VERIFIKASI OLEH SUPERVISOR 1. Ya
Halaman 1 dari 21
3. Tidak
COV5. PEMERIKSAAN OLEH EDITOR 1. Dientri,tanpa kesalahan
3. Dientri dan dikoreksi
PENGANTAR Ibu/Bapak/Saudara, perkenalkan nama saya _____________, Saya adalah asisten peneliti dari Pusat Studi Kependudukan dan Kebijakan Universitas Gadjah Mada (PSKK UGM). Saat ini kami sedang melakukan pengumpulan data untuk Survei Rumah Tangga Perdesaan (SRTP). Survei ini bertujuan untuk mengetahui keadaan ekonomi, sosial, dan kemasyarakatan rumah tangga di perdesaan. Terkait dengan pengumpulan data tersebut, kami ingin melakukan wawancara dengan Ibu/Bapak/Saudara yang terpilih untuk kami wawancarai. Kami akan menjamin dan menjaga kerahasiaan identitas dan informasi yang telah Ibu/Bapak/Saudara berikan dan hanya akan digunakan untuk tujuan penelitian saja. Bahkan sumber informasi tidak akan kami berikan kepada siapapun. Sebelumnya kami mohon maaf karena menyita waktu Ibu/Bapak/Saudara. Wawancara per anggota rumah tangga akan memakan waktu 3/4 jam – 2 jam. Informasi yang Ibu/Bapak/Saudara berikan akan sangat berguna untuk meningkatkan pelayanan pada masyarakat di seluruh Indonesia. Apakah Ibu/Bapak/Saudara memahami penjelasan ini? Jika ya, apakah kami boleh melanjutkan wawancara ini? Jika nanti Ibu/Bapak/Saudara merasa tidak diperlakukan dengan sopan dan adil, atau Ibu/Bapak/Saudara memiliki pertanyaan dapat menghubungi: Dr. Dewi Haryani Susilastuti Pusat Studi Kependudukan dan Kebijakan, Universitas Gadjah Mada Bulaksumur G7 Yogyakarta, Tevisia Bulaksumur IZIN LISAN SUBJEK PENELITIAN ATAU PERWAKILAN
Saya memahami keterangan yang diberikan dan saya setuju untuk diwawancarai
________________________________________
Izin Lisan: 1. Ya
3. Tidak
(Nama Responden) TANDA TANGAN PEWAWANCARA
Saya menyatakan responden secara suka rela dan sadar memberikan izin termaklum dan memiliki kapasitas hukum untuk memberikan izin kepada saya untuk melanjutkan wawancara.
_________________________________________
Tanggal ________________
Tanda Tangan Pewawancara
Halaman 2 dari 21
SEKSI KW. RIWAYAT PERKAWINAN Berikut kami akan menanyakan tentang riwayat perkawinan I/B/S. KW01
KW02x APAKAH COV0=1 (STATUS RESPONDEN PANEL)? KW02
CH45
1. Belum kawin 2. Kawin
Apa status perkawinan I/B/S saat ini?
KW02a
1. YA
Berapa kali I/B/S pernah menikah?
kali
KW02a Apakah sejak Februari 2011I/B/S pernah menikah?
1.
3. Cerai Hidup 4. Cerai Mati
Ya,
3. TIDAK
KW03 kali
3. Tidak
SEKSI CH
PETUNJUK PEWAWANCARA: TANYAKAN MULAI DENGAN PERKAWINAN YANG SEKARANG/TERAKHIR. JIKA JUMLAH PERKAWINAN YANG PERNAH RESPONDEN ALAMI LEBIH DARI 3 KALI, MAKA ISIKAN DI SUPLEMEN. A. TERAKHIR KW03
Nama pasangan
KW04
Kapan bulan/tahun perkawinan I/B/S
/
KW05
Berapa usia I/B/S saat itu?
tahun
KW06
Apakah I/B/S mempunyai surat nikah untuk perkawinan dengan [NAMA PASANGAN]
KW07
Mengapa I/B/S tidak mempunyai surat nikah?
KW08
Apa cara pernikahan I/B/S dengan [NAMA PASANGAN]?
KW09
Apa status pernikahan I/B/S dg [NAMA PASANGAN] sekarang
____________________________
1. 3. 8. 1. 2. 3. 5. 8. 1. 2. 3. 4. 8. 1. 2. 3. 4. 5. 8.
B. No.ART
KEDUA TERAKHIR
____________________________
bulan/tahun
/
C. KETIGA TERAKHIR No.ART
____________________________
bulan/tahun
/
tahun
Ya KW09 Tidak TIDAK TAHU KW09 Tidak punya biaya Tidak punya KTP setempat Mengurusnya rumit Lainnya, _____________________ TIDAK TAHU Nikah secara formal/sipil Nikah secara agama/siri Nikah secara adat Hidup bersama TIDAK TAHU Masih berlangsung KW17 Cerai mati KW16 Cerai hidup melalui pengadilan KW12 Cerai hidup tanpa melalui pengadilan Pisah TIDAK TAHU
1. 3. 8. 1. 2. 3. 5. 8. 1. 2. 3. 4. 8. 1. 2. 3. 4. 5. 8.
Ya KW09 Tidak TIDAK TAHU KW09 Tidak punya biaya Tidak punya KTP setempat Mengurusnya rumit Lainnya, _____________________ TIDAK TAHU Nikah secara formal/sipil Nikah secara agama/siri Nikah secara adat Hidup bersama TIDAK TAHU Masih berlangsung KW17 Cerai mati KW16 Cerai hidup melalui pengadilan KW12 Cerai hidup tanpa melalui pengadilan Pisah TIDAK TAHU
Halaman 3 dari 21
No.ART
bulan/tahun
tahun 1. 3. 8.
Ya KW09 Tidak TIDAK TAHU
1. 2. 3. 5. 8.
Tidak punya biaya Tidak punya KTP setempat Mengurusnya rumit Lainnya, _____________________ TIDAK TAHU
1. 2. 3. 4. 8. 1. 2. 3. 4. 5. 8.
Nikah secara formal/sipil Nikah secara agama/siri Nikah secara adat Hidup bersama TIDAK TAHU Masih berlangsung KW17 Cerai mati KW16 Cerai hidup melalui pengadilan KW12 Cerai hidup tanpa melalui pengadilan Pisah TIDAK TAHU
KW09
A.
B.
KEDUA TERAKHIR
C. KETIGA TERAKHIR
TIDAK ADA BIAYA PASANGAN TIDAK MAU TANDATANGANI RUMIT/REPOT LAINNYA, ____________________ TIDAK TAHU
1. 2.
Siapa yang memutuskan perceraian/perpisahan?
01. 02. 03. 04. 05. 06. 95. 98.
Ulama Pendeta Ketua adat Keputusan pasangan Keputusan bersama Responden sendiri Lainnya, ______________________ TIDAK TAHU KW13
01. Ulama 02. Pendeta 03. Ketua adat 04. Keputusan pasangan 05. Keputusan bersama 06. Responden sendiri 95. Lainnya, _____________________ 98. TIDAK TAHU KW13
01. Ulama 02. Pendeta 03. Ketua adat 04. Keputusan pasangan 05. Keputusan bersama 06. Responden sendiri 95. Lainnya, ______________________ 98. TIDAK TAHU KW13
Masalah hukum apa yang diselesaikan pada sidang perceraian?
A. B. C. V. Y.
Pembagian harta Hak asuh anak Nafkah anak Lainnya, ______________________ TIDAK TAHU
A. B. C. V. Y.
Pembagian harta Hak asuh anak Nafkah anak Lainnya, _____________________ TIDAK TAHU
A. B. C. V. Y.
Pembagian harta Hak asuh anak Nafkah anak Lainnya, ______________________ TIDAK TAHU
KW13
Apakah alasan utama terjadinya perceraian/perpisahan?
A. B. C. D. V. Y.
PASANGAN BERSELINGKUH SUAMI TIDAK MEMBERI NAFKAH TINDAK KEKERASAN FISIK TINDAK KEKERASAN NON FISIK LAINNYA, _______________________ TIDAK TAHU
A. B. C. D. V. Y.
PASANGAN BERSELINGKUH SUAMI TIDAK MEMBERI NAFKAH TINDAK KEKERASAN FISIK TINDAK KEKERASAN NON FISIK LAINNYA, _______________________ TIDAK TAHU
A. B. C. D. V. Y.
PASANGAN BERSELINGKUH SUAMI TIDAK MEMBERI NAFKAH TINDAK KEKERASAN FISIK TINDAK KEKERASAN NON FISIK LAINNYA, _______________________ TIDAK TAHU
KW14
PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH ADA JAWABAN C DAN ATAU D di KW13?
1. 3.
YA TIDAK
1. 3.
YA TIDAK
1. 3.
YA TIDAK
KW10
KW11
KW12
KW15 KW16 KW17
Mengapa perceraian/perpisahan dilakukan tanpa melalui pengadilan?
Tindakan kekerasan apa yang dialami I/B/S? Berapa tahun perkawinan I/B/S dg [NAMA PASANGAN] berlangsung? PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH ADA PERKAWINAN SEBELUM DENGAN [NAMA PASANGAN]?
1. 2.
TERAKHIR
3. 5. 8.
KW16
3. 5. 8.
TIDAK ADA BIAYA PASANGAN TIDAK MAU TANDATANGANI RUMIT/REPOT LAINNYA, ____________________ TIDAK TAHU
KW16
1. 2. 3. 5. 8.
TIDAK ADA BIAYA PASANGAN TIDAK MAU TANDATANGANI RUMIT/REPOT LAINNYA, ____________________ TIDAK TAHU
KW16
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
tahun 1. 3.
Ya KW03B Tidak KW18
tahun 1. 3.
Halaman 4 dari 21
Ya KW03C Tidak KW18
tahun 1. 3.
Ya KW03D(SUPLEMEN KW) Tidak KW18
Berikut ini kami ingin menanyakan siapa pengambil keputusan untuk beberapa hal berikut ini. KW18
PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH COV1a = 1 (PROKSI) atau RESPONDEN BERUSIA > 65 TAHUN?
KW19
PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH KW01 = 2 atau STATUS RESPONDEN KAWIN? Diantara I/B/S dan pasangan, siapa yang mengambil keputusan tentang [...]
KW20
a. b. c. d. e. f.
Memiliki anak lagi Jumlah anak Fasilitas perawatan kehamilan Fasilitas perawatan melahirkan Penundaan kehamilan (ber-KB) Alat KB yang digunakan
1.
Ya
1.
Ya
1. 1. 1. 1. 1. 1.
SEKSI CP
3. Tidak 3. Tidak
Responden Responden Responden Responden Responden Responden
2. 2. 2. 2. 2. 2.
Pasangan Pasangan Pasangan Pasangan Pasangan Pasangan
3. 3. 3. 3. 3. 3.
SEKSI CH
Responden dan Pasangan Responden dan Pasangan Responden dan Pasangan Responden dan Pasangan Responden dan Pasangan Responden dan Pasangan
4. 4. 4. 4. 4. 4.
ORANG LAIN ORANG LAIN ORANG LAIN ORANG LAIN ORANG LAIN ORANG LAIN
SEKSI CH. CATATAN KEHAMILAN Berikut ini kami ingin menanyakan pelayanan kesehatan yang ibu dapatkan selama hamil dan atau kelahiran yang terakhir sejak April 2011 sampai dengan saat ini. CH00 CH01 CH02
PEWAWANCARA PERIKSA : APAKAH RESPONDEN PEREMPUAN ? Apakah Ibu pernah hamil baik yang berakhir dengan lahir hidup, lahir mati maupun keguguran dalam 3 tahun terakhir? Jenis hasil kehamilan terakhir
1.
Ya
3.
Tidak
CH45
1.
Ya
3.
Tidak
CH45
3. 4.
Lahir mati Lahir hidup
CH06 CH05
CH02x
1. Sedang hamil 2. Keguguran PETUNJUK PEWAWANCARA CH03 –CH44 MENGACU PADA KEHAMILAN TERAKHIR
CH03
Nama anak / No. Urut ART
CH04
Berapa usia kehamilan Ibu ketika anak lahir?
minggu
CH07
CH05
Berapa usia kehamilan Ibu ketika keguguran?
minggu
CH07
CH06
Berapa usia kehamilan Ibu sekarang?
minggu
CH07 CH08
Selama kehamilan, apakah Ibu pernah memeriksakan kehamilan? Di mana dan berapa kali ibu memeriksakan kehamilan selama kehamilan? A. Rumah Sakit Pemerintah
A.
kali
B. Rumah Sakit Swasta
B.
kali
C. Puskesmas/Pustu
C.
kali
D. Polindes/Bidan Desa
D.
kali
E. Klinik/tempat praktik/rumah Dokter Swasta
E.
kali
F. Klinik/tempat praktik/rumah Bidan Swasta
F.
kali
G. Dukun Bayi
G.
kali
CH04
________________________________________________________________
1.
Ya
3.
Halaman 5 dari 21
Tidak
CH21
6. 6. 6. 6. 6. 6.
TB TB TB TB TB TB
CH09 CH10
H. Posyandu
H.
kali
I. Klinik/tempat praktik/rumah perawat/mantri
I.
kali
V. Lainnya, ___________________________________________________ Rata-rata, berapa biaya yang Ibu keluarkan untuk pelayanan pemeriksaan kehamilan pada sekali kunjungan?
V.
kali
Rp
.
Apakah Ibu mendapatkan pelayanan kesehatan [...] paling sedikit satu kali selama kehamilan? a. b. c. d. e. f.
1. 1. 1. 1. 1. 1.
Ya Ya Ya Ya Ya Ya
3. 3. 3. 3. 3. 3.
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8. 8. 8. 8. 8. 8.
TIDAK TAHU TIDAK TAHU TIDAK TAHU TIDAK TAHU TIDAK TAHU TIDAK TAHU
g. Pemeriksaan dalam h. Pengukuran panggul luar
1. 1.
Ya Ya
3. 3.
Tidak Tidak
8. 8.
TIDAK TAHU TIDAK TAHU
i. Diperiksa air seni (Urine) Apakah petugas kesehatan memberikan informasi kepada ibu tentang makanan yang bergizi untuk ibu hamil?
1. 1.
Ya Ya
3. 3.
Tidak Tidak
8. 8.
TIDAK TAHU TIDAK TAHU
CH12
Apakah petugas kesehatan memberikan rekomendasi tentang persalinan di fasilitas kesehatan atau rumah sakit?
1.
Ya
3.
Tidak
8.
TIDAK TAHU
CH13
Apakah petugas kesehatan memberikan informasi kepada ibu tentang tandatanda komplikasi kehamilan?
1.
Ya
3.
Tidak
CH14
Apakah petugas kesehatan memberikan informasi kepada Ibu tentang apa yang harus dilakukan, jika Ibu merasakan adanya komplikasi kehamilan?
1.
Ya
3.
Tidak
8.
TIDAK TAHU
CH15
Selama kehamilan [...], apakah Ibu/Sdr pernah mengalami komplikasi?
A. B. C. D. E.
Pembengkakan kaki Kesulitan melihat pada siang hari Kesulitan melihat pada malam hari Pendarahan Demam
Selama kehamilan, apakah Ibu pernah mendapat suntikan Tetanus Toxoid (TT)/ imunisasi ibu hamil untuk mencegah bayi dari penyakit tetanus, atau kejang-kejang setelah lahir?
1.
Ya
CH17
Berapa kali ibu mendapatkan suntikan TT tersebut?
1.
CH18 CH19
Apakah Ibu mendapat pil zat besi (penambah darah) selama kehamilan? Berapa jumlah pil zat besi yang ibu terima/dapatkan?
1. 1.
CH11
CH16
Pengukuran berat badan Pengukuran tinggi badan Pengukuran tekanan darah Pemeriksaan darah (Hb, golongan darah, dsb.) Pengukuran tinggi perut Mendengarkan bunyi jantung bayi
kali Ya 1-30 pil Halaman 6 dari 21
CH15
F. G. V. W. CH18
3.
Tidak
8.
TIDAK TAHU
3. 2. 31-60 pil
Tidak
CH21 3. 61-90 pil
Kejang-kejang dan pingsan Kesakitan karena mau melahirkan sebelum usia kehamilan 9 bulan Lainnya,_________________________________ TIDAK ADA KOMPLIKASI 8.
TIDAK TAHU
CH18
TIDAK TAHU CH21 4. > 90 pil 8. TIDAK TAHU 8.
CH20 CH21 CH22
Apakah ibu meminum semua pil zat besi yang ibu terima/dapatkan? PEWAWANCARA PERIKSA CH02 (HASIL KEHAMILAN TERAKHIR). Dimana ibu melakukan persalinan? (Lokasi terakhir yang menjadi rujukan)
CH23
Apakah ibu dirujuk/disarankan untuk ke fasilitas tempat melakukan persalinan tersebut?
CH24
CH25
1. 1. 01. 02. 03. 04. 05.
Ya, semua 2. Ya, sebagian besar CH02 = 1 ATAU 2 (Sedang hamil ATAU Keguguran) Rumah Sakit Pemerintah Rumah Sakit Swasta Puskesmas/Pustu Polindes/Bidan Desa Klinik/praktik Dokter Swasta
3. Ya, sebagian kecil 6. Tidak sama sekali CH38 3.CH02 = 3 ATAU 4 (Lahir Mati/Hidup) 06. Klinik/praktik/rumah Bidan Swasta 07. Dukun Bayi 08. Rumah sendiri/rumah keluarga 09. Klinik/praktik/rumah perawat/mantri 95. Lainnya, ______________________
1.
Ya
3.Tidak
Darimana ibu mendapatkan rujukan tersebut?
01. 02. 03. 04. 05.
Rumah Sakit Pemerintah Rumah Sakit Swasta Puskesmas/Pustu Polindes/Bidan Desa Klinik/praktik/rumah Dokter Swasta
06. 07. 08. 95.
Klinik/praktik/rumah Bidan Swasta Dukun Bayi Klinik/praktik/rumah Perawat/mantri Lainnya, ______________________
Siapa yang membantu persalinan? [MEMBANTU PERSALINAN = MEMBERIKAN BANTUAN SECARA MEDIS/NON
A. B. C. D. E.
Dokter Bidan Perawat/mantri Dukun Bayi Anggota Keluarga
F. G. H. V. W.
Asisten Bidan/Perawat Kader Posyandu Tetangga Lainnya, ______________________ TIDAK ADA
CH26
Dimana tempat bersalin yang ibu inginkan untuk melahirkan [...]?
01. 02. 03. 04. 05.
Rumah Sakit Pemerintah Rumah Sakit Swasta Puskesmas/Pustu Polindes/Bidan Desa Klinik/praktik/rumah Dokter Swasta
06. Klinik/praktik/rumah Bidan Swasta 07. Dukun Bayi 08. Rumah sendiri/rumah keluarga 09. Klinik/praktik/rumah perawat/mantri 95. Lainnya, ______________________
CH27
PEWAWANCARA PERIKSA CH02 (HASIL KEHAMILAN TERAKHIR)
1.
CH02 = 3 (LAHIR MATI)
CH28 CH29
Bagaimana proses persalinan ibu? Pada saat melahirkan [...], apakah Ibu mengalami: a. Mules yang kuat dan teratur lebih dari sehari semalam? b. Pendarahan lebih banyak dibandingkan dengan biasanya (lebih dari 3 kain)
1.
Normal
1. 1.
Ya Ya
3. 3.
Tidak Tidak
8. 8.
TIDAK TAHU TIDAK TAHU
c. Suhu badan tinggi dan megeluarkan lendir yang berbau tidak sedap dari jalan lahir?
1.
Ya
3.
Tidak
8.
TIDAK TAHU
d. Kejang-kejang v. Lainnya, ____________________________________________________
1. 1.
Ya Ya
3. 3.
Tidak Tidak
8. 8.
TIDAK TAHU TIDAK TAHU
MEDIS UNTUK PROSES PERSALINAN BAYI)
Halaman 7 dari 21
CH30
CH25
3.CH02 = 4 (LAHIR HIDUP) 3. Mengalami komplikasi
CH30
Apakah [...] dilahirkan dengan operasi caesar?
1. Ya
3. Tidak
CH31
Apakah operasi caesar tersebut dilakukan karena komplikasi?
1. Ya
3.Tidak
CH32
Berapa biaya yang Ibu keluarkan untuk pelayanan persalinan?
Rp
CH33
Apakah anak ditimbang ketika lahir ?
1.
CH34
Berapa berat anak waktu lahir?
CH35
Apakah Ibu/bayi Ibu menerima perawatan lanjutan setelah melahirkan selama 40 hari pertama?
CH36
Dimana ibu atau anak menerima perawatan lanjutan setelah melahirkan selama 40 hari pertama? (PILIHAN W BERSIFAT TUNGGAL)
CH37
Rata-rata, berapa biaya yang Ibu keluarkan untuk pelayanan perawatan setelah persalinan untuk sekali kedatangan?
Rp
CH38
Selama kehamilan terakhir, apakah ibu menerima bantuan secara tunai, barang atau informasi untuk mendapatkan pelayanan kesehatan?
1.
CH39
Apa jenis bantuan yang diterima?
A. B. C. D.
CH40
PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH ADA JAWABAN [A] ATAU [B] DI CH39?
1. YA
CH41
Kapan terakhir kali bantuan [A] atau [B] tersebut ibu terima?
1. Bulan
CH42
Berapa besarnya jumlah [A] atau [B] yang Ibu terima terakhir?
Rp
CH43
Berapa kali Ibu mendapatkan [A] atau [B] tersebut?
1.
CH44
Selama kehamilan, berapa jumlah total [A] atau [B] yang Ibu terima/dapatkan?
Rp
.
A. B. C. D.
.
Ya
3. Tidak
CH35
8. TIDAK TAHU
CH35
gram
. 1.
CH32
Ya
3. Tidak
Rumah sakit pemerintah Rumah sakit swasta Puskesmas/Pustu Polindes/Puskesdes/Bidan desa
E. F. G. H.
CH38
Dokter swasta Bidan swasta Dukun Bayi Posyandu
I. Perawat/Mantri V. Lainnya, ____________________ W. TIDAK MENDAPATKAN PELAYANAN
. Ya
3. Tidak
CH45
Biaya transportasi Biaya subsidi pelayanan Penyuluhan tentang pelayanan kesehatan Dukungan dari masyarakat (seperti ajakan ke posyandu, di datangi oleh kader posyandu)
8. TIDAK TAHU E. F. G. H. V.
Buku KIA Pil Fe/tambah darah Pil Vitamin Obat-obatan Lainnya, _______________________________ 3. TIDAK
Tahun .
CH45
CH45
8. TIDAK TAHU .
kali
8. TIDAK TAHU .
.
Berikut ini kami ingin menanyakan tentang kesehatan ibu dan anak. CH45
Menurut I/B/S, berapa kali seharusnya ibu hamil memeriksakan kehamilan dalam masa kehamilannya?
CH46 CH47
Menurut I/B/S, apakah pil zat besi penting untuk ibu hamil? Apakah I/B/S setuju bahwa persalinan sebaiknya dilakukan oleh tenaga kesehatan seperti bidan atau dokter
1. Sangat Penting
2. Penting
3. Tidak Penting
4. Sangat Tidak Penting
8. TIDAK TAHU
1. Sangat Setuju
2. Setuju
3. Tidak Setuju
4. Sangat Tidak Setuju
8. TIDAK TAHU
CH48
Menurut I/B/S berapa bulan minimal bayi seharusnya mendapatkan ASI?
1.
1.
kali
bulan Halaman 8 dari 21
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
CH49 CH50 CH51
Menurut I/B/S,pada usia berapa bayi diberi cairan/makanan selain ASI dan air putih untuk pertama kali? Berapa lama I/B/S atau pasangan I/B/S menyusui anak yang terakhir?
1.
bulan
1.
bulan
Menurut I/B/S berapa kali anak harus mendapatkan imunisasi? a. BCG
1.
kali
8. TIDAK TAHU
b.
Polio
1.
kali
8. TIDAK TAHU
c.
DPT
1.
kali
8. TIDAK TAHU
d.
Campak
1.
kali
8. TIDAK TAHU
e.
Hepatitis B1
1. 1. 2. 3. 1.
CH52
Menurut I/B/S, pada usia berapa anak seharusnya telah mendapatkan imunisasi lengkap?
CH53 CH54
Menurut I/B/S, apakah anak batita perlu dibawa ke posyandu secara rutin? Menurut I/B/S, sampai usia berapa anak perlu dibawa ke posyandu secara rutin? Menurut I/B/S, apakah pendidikan anak usia dini (PAUD) penting? Menurut I/B/S, sampai tingkat apa jenjang pendidikan anak laki-laki sebaiknya? Menurut I/B/S, sampai tingkat apa jenjang pendidikan anak perempuan sebaiknya?
CH55 CH56 CH57
kali < 1 tahun 1-2 tahun 3 tahun Sangat Perlu
8. TIDAK TAHU 2. MASIH MENYUSUI
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU 4. 4 tahun 5. 5 tahun
6. >5 tahun 8. TIDAK TAHU
2. Perlu
3. Tidak Perlu
4. Sangat Tidak Perlu
8. TIDAK TAHU
1. < 1 tahun
2. 1-2 tahun
3. 3 tahun
4. 4 tahun
5. > 5 tahun
1. Sangat Penting
2. Penting
3. Tidak Penting
4. Sangat Tidak Penting
8. TIDAK TAHU
1. Tidak perlu sekolah
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. Universitas
1. Tidak perlu sekolah
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. Universitas
SEKSI PM. PARTISIPASI MASYARAKAT Selanjutnya kami ingin mengetahui jenis kelompok, lembaga, perkumpulan, organisasi, ataupun kegiatan lain di desa ini yang diikuti oleh I/B/S selama 3 bulan terakhir. PM01 Apakah I/B/S berpartisipasi dalam [...]? a.
Kelompok atau lembaga pemerintahan seperti Rukun Tetangga (RT), Rukun Warga (RW), atau dusun/lingkungan
1. Ya, TULIS DI DAFTAR PM03
3. Tidak
b.
Kelompok atau lembaga agama/adat seperti pengajian dan tahlilan, kelompok doa, yasinan, atau perkumpulan pemuda masjid atau gereja
1. Ya, TULIS DI DAFTAR PM03
3. Tidak
c.
Kelompok atau lembaga pelayanan sosial seperti komite sekolah, PKK, PNPM (P2KP atau PPK), siskamling, atau posyandu
1. Ya, TULIS DI DAFTAR PM03
3. Tidak
d.
Kelompok atau lembaga rekreasi seperti olahraga, tarian, wayangan atau karang taruna
1. Ya, TULIS DI DAFTAR PM03
3. Tidak
e.
Organisasi massa atau partai politik
1. Ya, TULIS DI DAFTAR PM03
3. Tidak
f.
Kelompok atau lembaga pekerja dan produksi, seperti kelompok tani, kelompok kerja kebun, kelompok penyuluhan, kelompok tenun, atau kelompok usaha kecil
1. Ya, TULIS DI DAFTAR PM03
3. Tidak
g.
Kelompok kredit/keuangan seperti arisan, pokmas IDT, atau kelompok simpan pinjam
1. Ya, TULIS DI DAFTAR PM03
3. Tidak
v.
Lainnya, __________________________________________________________________________________________________
1. Ya, TULIS DI DAFTAR PM03
3. Tidak
PM02. PEWAWANCARA PERIKSA : APAKAH ADA JAWABAN PM01a-v = 1?
1. YA Page 9 of 21
3. TIDAK
PM10
PM03 No
Sebutkan nama kelompok atau lembaga UNTUK RUMAH TANGGA PANEL, GUNAKAN PREPRINTED
PM04
PM11
PM12
KODE KELOMPOK
Apakah saat ini I/B/S masih aktif mengikuti kelompok kegiatan […]?
PM05 Berapa kali I/B/S ikut dalam kegiatan kelompok ini [...] dalam 3 bulan terakhir?
Mengapa I/B/S tidak mengikuti lagi kelompok kegiatan […]? 1. Kelompok sudah bubar 2. Tidak punya banyak waktu 3. Sudah ikut kelompok yang sejenis 4. Ada masalah dengan anggota yang lain dalam kelompok 5 Lainnya,___________
01.
1. Ya
PM05
3. Tidak
1
2
3
4
5,______________
1.
8. TT
02.
1. Ya
PM05
3. Tidak
1
2
3
4
5,______________
1.
8. TT
03.
1. Ya
PM05
3. Tidak
1
2
3
4
5,______________
1.
8. TT
04.
1. Ya
PM05
3. Tidak
1
2
3
4
5,______________
1.
8. TT
05.
1. Ya
PM05
3. Tidak
1
2
3
4
5,______________
1.
8. TT
06.
1. Ya
PM05
3. Tidak
1
2
3
4
5,______________
1.
8. TT
PM03 No
Sebutkan nama kelompok atau lembaga
PM06
PM07
Berapa orang biasanya hadir dalam kegiatan kelompok [...] dalam 3 bulan terakhir?
Apakah semua anggota kelompok [...] tinggal di wilayah yang sama?
PM08
PM09
Apa posisi/jabatan I/B/S di kolompok tersebut?
Berapa rupiah I/B/S memberikan sumbangan uang/makanan di kelompok ini dalam 3 bulan terakhir?
01.
1.
8. TT
1
2
3
4
8
1
2
3
4
Rp
.
.
02.
1.
8. TT
1
2
3
4
8
1
2
3
4
Rp
.
.
03.
1.
8. TT
1
2
3
4
8
1
2
3
4
Rp
.
.
04.
1.
8. TT
1
2
3
4
8
1
2
3
4
Rp
.
.
05.
1.
8. TT
1
2
3
4
8
1
2
3
4
Rp
.
.
06.
1.
8. TT
1
2
3
4
8
1
2
3
4
Rp
.
.
Kode PM04. 01. Pemerintahan 02. Keagamaan / Adat 03. Pelayanan Sosial 04. Rekreasi
05. 06. 07. 95.
Organisasi Massa/Partai Politik Pekerja/Produksi Kredit / Keuangan Lainnya, ______________________
Kode PM07 1. Ya, semua anggota kelompok tinggal di Rukun Tetangga yang sama 2. Ya, semua tinggal di RW/Dusun/Lingkungan yang sama 3. Ya , semua tinggal di Desa/Kelurahan yang sama 4. Tidak, ada anggota kelompok yang tinggal diluar Desa/Kelurahan ini. 8. TIDAK TAHU Page 10 of 21
Kode PM08 1. Ketua 2. Wakil 3. Sekretaris/bendahara 4. Anggota
Berikut ini kami ingin menanyakan keikutsertaan I/B/S dalam pemilihan umum yang pernah diadakan di desa/kelurahan/nagari ini. PM10
Apakah I/B/S menggunakan hak pilih dalam pemilihan […] yang terakhir penah dilakukan di desa/kelurahan/nagari ini? a.
Pemilihan Presiden
1.
Ya
3.
Tidak
6.
TIDAK BERLAKU
b.
Anggota Legislatif
1.
Ya
3.
Tidak
6.
TIDAK BERLAKU
c.
Bupati/walikota
1.
Ya
3.
Tidak
6.
TIDAK BERLAKU
d.
Kepala Desa/Nagari
1.
Ya
3.
Tidak
6.
TIDAK BERLAKU
SEKSI JS.JARINGAN SOSIAL Berikut ini kami akan menanyakan orang yang tinggal di dusun/RW ini yang menjadi tempat I/B/S berdiskusi tentang masalah-masalah penting CATATAN PEWAWANCARA: TANYAKAN JS01 DUA KALI UNTUK MEMBERIKAN RESPONDEN KESEMPATAN MENGINGAT KEMBALI DENGAN BAIK, JANGAN LUPA TANDAI DI JS01a ! JS01X. APAKAH I/B/S PERNAH BERDISKUSI DENGAN ORANG YANG TINGGAL DI DUSUN/RW INI TENTANG MASALAH KEHIDUPAN SEHARI-HARI? No
JS01 Siapa orang yang tinggal di dusun ini, tempat I/B/S cerita/diskusi dan cerita ke I/B/S tentang masalah-masalah kehidupan sehari-hari?
JS01a PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH [..] ADALAH NAMA YANG DISEBUTKAN SECARA SECARA SPONTAN ATAU SETELAH PROBING?
JS03 ID LISTING
JS02 Siapa nama KRT dari rumah tangga tempat […] tersebut tinggal?
1
1. SPONTAN
3. PROBING
L
2
1. SPONTAN
3. PROBING
L
3
1. SPONTAN
3. PROBING
L
4
1. SPONTAN
3. PROBING
L
5
1. SPONTAN
3. PROBING
L
JS05a JS05b
JS04
1. YA
3. TIDAK
JS05a
Hal-hal apa saja yang didiskusikan dengan […]?
1. Ya JS06 3. Tidak 6. TIDAK BERLAKU JS06 __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Apakah orang-orang yang diajak diskusi/ngobrol 3 tahun lalu sama dengan saat ini? Mengapa ?
Page 11 of 21
No
JS06 Jika I/B/S mengalami kesulitan dalam hal keuangan yang jumlahnya kurang dari Rp200,000,- kepada siapa di dusun ini I/B/S akan meminjam uang?
JS07 Nama Kepala Rumah Tangga tempat orang tersebut tinggal?
1
L L L L L
2 3 4 5
No
JS08 ID LISTING
JS09 Diantara orang di Dusun ini, siapa yang akan mendatangi I/B/S jika dia mengalami kesulitan keuangan yang jumlahnya kurang dari Rp200.000,-?
JS10 Nama Kepala Rumah Tangga tempat orang tersebut tinggal?
1 2 3 4 5
ID LISTING
1. Ya
3. Tidak
ID LISTING
1. Ya
3. Tidak
ID LISTING
1. Ya
3. Tidak
ID LISTING
1. Ya
3. Tidak
ID LISTING
1. Ya
3. Tidak
JS11 ID LISTING
L L L L L
JS08b Apakah I/B/S akan tetap meminjam kepada […] untuk kesulitan uang yang lebih besar?
JS11b Apakah […]akan tetap meminjam kepada I/B/S untuk kesulitan uang yang lebih besar?
ID LISTING
1. Ya
3. Tidak
ID LISTING
1. Ya
3. Tidak
ID LISTING
1. Ya
3. Tidak
ID LISTING
1. Ya
3. Tidak
ID LISTING
1. Ya
3. Tidak
SEKSI PK.PERSEPSI KEMISKINAN Berikut ini kami ingin menanyakan tentang kemiskinan. a. b. c. d. e.
______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
PK01
Menurut I/B/S apa lima kriteria/ciri-ciri rumah tangga miskin di Dusun/ Unit Wilcah ini?
PK02
Menurut I/B/S apakah rumah tangga dengan kepala rumah tangga (KRT) perempuan termasuk rumah tangga miskin?
1.
Ya
3. Tidak
PK03
Menurut I/B/S apakah janda termasuk orang miskin?
1.
Ya
3. Tidak
Page 12 of 21
SEKSI SW. KESEJAHTERAAN SUBJEKTIF SW01
Apabila I/B/S membayangkan enam tingkat kesejahteraan, dimana tingkat (1) adalah kondisi paling miskin dan tingkat ke-enam (6) adalah kondisi yang paling kaya. Kira-kira, keadaan rumah tangga I/B/S berada di jenjang/tingkat ke berapa untuk waktu […]
Paling Miskin
Paling Kaya
a.
Sekarang ini
1
2
3
4
5
6
8.
TIDAK TAHU
b.
Lima tahun yang lalu
1
2
3
4
5
6
8.
TIDAK TAHU
c.
Lima tahun yang akan datang (BUKAN HARAPAN/KEINGINAN)
1
2
3
4
5
6
8.
TIDAK TAHU
SW02
Melihat perubahan harga dari tahun ke tahun, menurut perkiraan I/B/S, dalam 5 tahun yang akan datang, seberapa mudah/sulit I/B/S mencukupi kebutuhan sehari-hari?
1. 2. 3. 4. 8.
SW03
Sehubungan dengan kondisi ekonomi rumah tangga I/B/S sekarang, dari pernyataan berikut ini manakah yang paling sesuai?
1. Kurang mencukupi untuk kebutuhan ekonomi rumah tangga 2. Hanya mencukupi kebutuhan ekonomi rumah tangga 3. Lebih dari cukup untuk kebutuhan ekonomi rumah tangga 8. TIDAK TAHU
SW04
Sehubungan dengan perawatan kesehatan I/B/S, dari pernyataan berikut ini kondisi manakah yang paling sesuai?
1. 2. 3. 8.
Kurang mencukupi untuk kebutuhan perawatan kesehatan saya Hanya mencukupi kebutuhan perawatan kesehatan saya Lebih dari cukup untuk kebutuhan perawatan kesehatan saya TIDAK TAHU
SW05
PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH I/B/S MEMPUNYAI ANAK YANG BERUMUR KURANG DARI 15 TAHUN YG TINGGAL SERUMAH? (CEK AR)
1.
Ya
SW06
Sehubungan dengan kondisi ekonomi rumah tangga I/B/S, dari pernyataan berikut ini kondisi manakah yang paling sesuai?
1. 2. 3. 8.
Kurang mencukupi untuk kebutuhan ekonomi anak Hanya mencukupi kebutuhan ekonomi anak Lebih dari cukup untuk kebutuhan ekonomi anak TIDAK TAHU
SW07
Sehubungan dengan kondisi makanan anak-anak I/B/S, dari pernyataan berikut ini kondisi manakah yang paling sesuai?
1. 2. 3. 8.
Kurang mencukupi untuk kebutuhan makanan anak Hanya mencukupi kebutuhan makanan anak Lebih dari cukup untuk kebutuhan makanan anak TIDAK TAHU
SW08
Sehubungan dengan pemeliharaan/perawatan kesehatan anak-anak I/B/S, dari pernyataan berikut ini kondisi manakah yang paling sesuai?
1. 2. 3. 8.
Kurang mencukupi untuk kebutuhan pemeliharaan/perawatan kesehatan anak Hanya mencukupi kebutuhan pemeliharaan/perawatan kesehatan anak Lebih dari cukup untuk kebutuhan pemeliharaan/perawatan kesehatan anak TIDAK TAHU
Sangat mudah Mudah Sulit Sangat sulit TIDAK TAHU
Page 13 of 21
3.
Tidak
SW10
SW09
Sehubungan dengan pendidikan anak-anak I/B/S dari pernyataan berikut ini kondisi manakah yang paling sesuai?
SW10
Mempertimbangkan keadaan saat ini, apakah I/B/S. merasa bahwa I/B/S. Sangat bahagia, bahagia, tidak bahagia, atau sangat tidak bahagia?
1. 2. 3. 8. 6. 1. 2. 3. 4.
Kurang mencukupi untuk kebutuhan pendidikan anak Hanya mencukupi kebutuhan pendidikan anak Lebih dari cukup untuk kebutuhan pendidikan anak TIDAK TAHU TIDAK ADA/ TIDAK BERLAKU Sangat bahagia Bahagia Tidak bahagia Sangat tidak bahagia
SEKSI TR. KEPERCAYAAN Berikut ini kami ingin menanyakan tentang penilaian I/B/S terhadap masyarakat pada umumnya serta kelompok/lembaga pemerintahan. TR01.
Apakah I/B/S setuju atau tidak setuju dengan pernyataan bahwa […] dapat dipercaya? a.
Orang-orang di dusun ini
1.
Sangat Setuju
2.
Setuju
3.
Tidak Setuju
4.
Sangat Tidak Setuju
b.
Ketua RW/Dusun ini
1.
Sangat Setuju
2.
Setuju
3.
Tidak Setuju
4.
Sangat Tidak Setuju
c.
Lurah/Kepala desa ini
1.
Sangat Setuju
2.
Setuju
3.
Tidak Setuju
4.
Sangat Tidak Setuju
d.
Bupati/Walikota ini
1.
Sangat Setuju
2.
Setuju
3.
Tidak Setuju
4.
Sangat Tidak Setuju
e.
Orang dari suku yang berbeda
1.
Sangat Setuju
2.
Setuju
3.
Tidak Setuju
4.
Sangat Tidak Setuju
f.
Orang dengan agama yang berbeda
1.
Sangat Setuju
2.
Setuju
3.
Tidak Setuju
4.
Sangat Tidak Setuju
Page 14 of 21
Sekarang kami ingin menanyakan rasa saling percaya di desa/kelurahan ini. TR02.
I/B/S bersedia membantu warga di Desa/ kelurahan ini jika dibutuhkan.
1. Sangat Setuju
2. Setuju
3.
Tidak Setuju
4.
Sangat Tidak Setuju
TR03 TR04
Di desa/kelurahan ini, I/B/S harus selalu waspada agar tidak dimanfaatkan oleh orang lain. Dengan memperhatikan keanekaragaman suku yang ada, I/B/S lebih mempercayai orang dari suku yang sama dengan I/B/S.
1. Sangat Setuju
2. Setuju
3.
Tidak Setuju
4.
Sangat Tidak Setuju
1. Sangat Setuju
2. Setuju
3.
Tidak Setuju
4.
Sangat Tidak Setuju
TR05
I/B/S bisa menitipkan anak I/B/S kepada tetangga jika I/B/S harus pergi beberapa jam dan tidak dapat membawa serta anak I/B/S.
1. Sangat Setuju
2. Setuju
3.
Tidak Setuju
4.
Sangat Tidak Setuju
TR06
I/B/S bisa menitipkan rumah/tempat tinggal I/B/S ke tetangga jika I/B/S harus pergi beberapa hari. Seberapa aman desa/kelurahan ini menurut I/B/S? Di sebagian besar wilayah desa/kelurahan ini, apakah aman bagi I/B/S untuk berjalan seorang diri di malam hari?
1. Sangat Setuju
2. Setuju
3.
Tidak Setuju
4.
Sangat Tidak Setuju
1. Sangat Aman
2. Aman
3.
Tidak Aman
4.
Sangat Tidak Aman
1. Sangat Aman
2. Aman
3.
Tidak Aman
4.
Sangat Tidak Aman
TR07 TR08
Berikut saya ingin menanyakan suatu kasus dan kemungkinannya. TR09
Seandainya I/B/S kehilangan dompet atau tas yang berisi Rp. 200.000,- beserta kartu identitas diri (KTP, SIM), menurut I/B/S bagaimana kemungkinan uang itu dikembalikan jika ditemukan oleh […]: a.
Tetangga/orang yang tinggal dekat rumah
1. Sangat Mungkin
2. Agak Mungkin
3. Agak Tidak Mungkin
4.
Sangat tidak mungkin
8.
TIDAK TAHU
b.
Polisi
1. Sangat Mungkin
2. Agak Mungkin
3. Agak Tidak Mungkin
4.
Sangat tidak mungkin
8.
TIDAK TAHU
c.
Orang lain
1. Sangat Mungkin
2. Agak Mungkin
3. Agak Tidak Mungkin
4.
Sangat tidak mungkin
8.
TIDAK TAHU
SEKSI KM. KESEHATAN MENTAL Berikut ini kami ingin menanyakan apakah I/B/S mengalami hal berikut ini: KMTYPE
KM01
KM02
Dalam seminggu terakhir, apakah I/B/S [...]?
Seberapa sering I/B/S merasa/mengalami hal tersebut?
a.
Merasa terganggu dengan hal yang biasanya tidak mengganggu
3. Tidak
1.
Ya
1. Kadang-kadang (1-2 hari)
2. Sering (3-4 hari)
3. Hampir setiap hari
b.
Mengalami kesulitan untuk berkonsentrasi ketika melakukan sesuatu
3. Tidak
1.
Ya
1. Kadang-kadang (1-2 hari)
2. Sering (3-4 hari)
3. Hampir setiap hari
c.
Mengalami kesulitan tidur
3. Tidak
1.
Ya
1. Kadang-kadang (1-2 hari)
2. Sering (3-4 hari)
3. Hampir setiap hari
d.
Merasa tertekan/depresi/stress
3. Tidak
1.
Ya
1. Kadang-kadang (1-2 hari)
2. Sering (3-4 hari)
3. Hampir setiap hari
e.
Merasa sendiri
3. Tidak
1.
Ya
1. Kadang-kadang (1-2 hari)
2. Sering (3-4 hari)
3. Hampir setiap hari
f.
Merasa senang/bahagia
3. Tidak
1.
Ya
1. Kadang-kadang (1-2 hari)
2. Sering (3-4 hari)
3. Hampir setiap hari
g.
Merasa takut
3. Tidak
1.
Ya
1. Kadang-kadang (1-2 hari)
2. Sering (3-4 hari)
3. Hampir setiap hari
Page 15 of 21
KMTYPE
KM01
KM02
Dalam seminggu terakhir, apakah I/B/S [...]?
Seberapa sering I/B/S merasa/mengalami hal tersebut?
h.
Merasa mempunyai harapan baik di masa depan
3. Tidak
1.
Ya
1. Kadang-kadang (1-2 hari)
2. Sering (3-4 hari)
3. Hampir setiap hari
i.
Mengalami kesulitan untuk memulai sesuatu
3. Tidak
1.
Ya
1. Kadang-kadang (1-2 hari)
2. Sering (3-4 hari)
3. Hampir setiap hari
j.
Merasa sudah berusaha untuk melakukan apapun
3. Tidak
1.
Ya
1. Kadang-kadang (1-2 hari)
2. Sering (3-4 hari)
3. Hampir setiap hari
SEKSI H.HUKUM Berikut ini kami akan menanyakan pendapat I/B/S tentang beberapa pernyataan yang berkaitan dengan hukum yang berlaku H01a
Sepengetahuan I/B/S, menurut undang-undang, berapa usia minimum perempuan untuk menikah?
1.
Tahun
8.
TIDAK TAHU
H01b
Sepengetahuan I/B/S, menurut undang-undang, berapa usia minimum laki-laki untuk menikah
1.
Tahun
8.
TIDAK TAHU
H01c
Menurut I/B/S, apa yang dimaksud menikah secara sah?
01. Menikah di catatan sipil/KUA 02. Menikah secara agama 03. Menikah secara adat
04. Kedua orang setuju untuk hidup bersama 95. Lainnya, ________________
Berikut ini, kami akan membacakan beberapa pernyataan. Mohon pendapat I/B/S, apakah sangat setuju, setuju, tidak setuju, atau sangat tidak setuju terhadap pernyataan tersebut. H01
Pernikahan tidak membutuhkan surat nikah
1.
Sangat Setuju
2.
Setuju
3.
Tidak setuju
4. Sangat tidak setuju
8. TIDAK TAHU
H02
Perceraian tidak memerlukan surat cerai
1.
Sangat Setuju
2.
Setuju
3.
Tidak setuju
4. Sangat tidak setuju
8. TIDAK TAHU
H03
Harta yang didapatkan oleh istri/suami selama pernikahan adalah hak bersama
1.
Sangat Setuju
2.
Setuju
3.
Tidak setuju
4. Sangat tidak setuju
8. TIDAK TAHU
H04
Setelah perceraian harta yang didapatkan istri/suami sebelum menikah adalah hak bersama suami dan istri
1.
Sangat Setuju
2.
Setuju
3.
Tidak setuju
4. Sangat tidak setuju
8. TIDAK TAHU
H05
Jika bercerai, anak harus ikut suami
1.
Sangat Setuju
2.
Setuju
3.
Tidak setuju
4. Sangat tidak setuju
8. TIDAK TAHU
H06
Jika bercerai, anak adalah tanggungan suami
1.
Sangat Setuju
2.
Setuju
3.
Tidak setuju
4. Sangat tidak setuju
8. TIDAK TAHU
H07
Dalam perkawinan, suami mempunyai hak untuk memukul istri jika istri melakukan kesalahan
1.
Sangat Setuju
2.
Setuju
3.
Tidak setuju
4. Sangat tidak setuju
8. TIDAK TAHU
H08
Orang tua berhak memukul anak jika anak melakukan kesalahan
1.
Sangat Setuju
2.
Setuju
3.
Tidak setuju
4. Sangat tidak setuju
8. TIDAK TAHU
Page 16 of 21
Berikut ini kami ingin mengetahui kasus-kasus berikut ini. H09
Kepada siapa I/B/Spaling sering menceritakan/meminta nasehat jika mempunyai masalah rumah tangga?
01. 02. 03. 04.
Orang tua/Mertua Saudara kandung/ipar Anak/menantu Keluarga lainnya
H10
Apakah [JAWABAN H09] tinggal di dusun/unit wilcah yang sama?
1.
Ya, Nama______________________________ L
H11
Apakah I/B/S pernah marah/jengkel terhadap anak karena suatu hal?
1.
Ya
H12
Apa yang paling membuat I/B/S marah/jengkel terhadap anak tersebut? Apa yang I/B/S lakukan terhadap anak?
H13
PILIHAN (W) BERSIFAT TUNGGAL
05. 06. 95. 96.
3.
F. G. V. W.
MENGHUKUM ANAK TIDAK MEMBERI UANG JAJAN MENAKUT-NAKUTI ANAK LAINNYA, _______________________________________ TIDAK MELAKUKAN APA-APA
05. 06. 95. 96.
Teman/tetangga terdekat Pemuka agama/adat Lainnya, ________________________________________ TIDAK ADA H16
Orang tua/Mertua Saudara kandung/ipar Anak/menantu Keluarga lainnya
H15
Apakah tinggal di unit wilcah yang sama?
1.
Ya, Nama _________________________ L
H16
PEWAWANCARA PERIKSA APAKAH RESPONDEN ADALAH PEREMPUAN?
1.
YA
H17
Apakah Ibu pernah dipukul oleh suami?
1. 3.
Ya Tidak
A. B. C. D.
MENANGIS BALAS MEMUKUL MINGGAT (PERGI MENINGGALKAN RUMAH) MENGADU PADA ORANG TUA/MERTUA
1.
Ya
A. B.
TOKOH AGAMA KETUA ADAT
H19
Tahukah Ibu kepada siapa ibu harus melaporkan jika ibu mengalami penganiayaan dalam rumah tangga?
H20
Menurut Ibu kepada siapa ibu dapat melaporkan kasus penganiayaan dalam rumah tangga selain orang tua/mertua, keluarga atau teman?
TIDAK BERLAKU H16
6.
MEMARAHI ANAK MENCUBIT ANAK MEMUKUL BAGIAN KAKI/TANGAN ANAK MEMUKUL BAGIAN TUBUH ANAK MEMUKUL KEPALA ANAK
01. 02. 03. 04.
Apa yang Ibu lakukan?
H16
Tidak
A. B. C. D. E.
Kepada siapa I/B/S biasanya menceritakan/meminta nasehat utk masalah anak?
H18
3.
IDL
_________________________________________________________________________________________________
H14
(JIKA RESPONDEN PERNAH MENIKAH LEBIH DARI SATU KALI, TANYAKAN TENTANG SUAMI YANG MANAPUN)
Tidak
Teman/tetangga terdekat Pemuka agama/adat Lainnya, ________________________________________ TIDAK ADA H11
3.
IDLISTING
Tidak
3. TIDAK H22
H19
TIDAK BERLAKU
7.
MENOLAK MENJAWAB
E. F. V.
MENGADU PADA TEMAN MELAPORKAN PADA POLISI LAINNYA, _______________________________________
3. Tidak
Page 17 of 21
H19
6.
C. D. V.
H19
H22
POLISI PERANGKAT DESA LAINNYA, ______________________________________
H22
Apa jenis layanan kepolisian yang pernah diakses oleh I/B/S?
H23
Menurut I/B/S apakah kekerasan dalam rumah tangga termasuk pelanggaran hukum?
H24
Sepengetahuan I/B/S apakah di dusun/RW ini […]:
H25
a. Janda dipandang rendah oleh masyarakat b. Janda dikucilkan oleh masyarakat c. Janda tidak boleh menikah lagi d. Janda yang menikah lagi menjadi bahan pembicaraan Menurut I/B/S, apakah janda boleh menikah lagi?
A. B. C. D. E.
SIM Pengurusan surat tilang Pengaduan kehilangan Kasus pencurian Kasus kekerasan
1.
Ya
1. 1. 1. 1. 1.
Ya Ya Ya Ya Sangat Boleh
F. G. H. I. V. 3. Tidak
2.
Boleh
Kasus penipuan W. TIDAK BERLAKU Kecelakaan lalu lintas Membuat SKCK Membuat STNK Lainnya, _______________________________________
8. TIDAK TAHU
3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak Boleh
4.
8. 8. 8. 8. Sangat Tidak Boleh
TIDAK TAHU TIDAK TAHU TIDAK TAHU TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU
SEKSI PR. PENGAMBILAN RESIKO Berikut ini kami akan mengajak I/B/S melakukan beberapa permainan. PR00 PR01
PEWAWANCARA PERIKSA: USIA RESPONDEN < 70 TAHUN ? Misalkan I/B/S ditawari dua pilihan untuk memperoleh pendapatan: Pada pilihan pertama, I/B/S dijamin akan mendapatkan Rp 800.000 per bulan. Pada pilihan kedua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S akan mendapatkan Rp 1.600.000 per bulan atau minimal Rp 800.000 per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Mana yang akan I/B/S pilih?
PR02
Apakah I/B/S yakin dengan pilihan I/B/S? Pada pilihan pertama I/B/S dijamin akan mendapatkan Rp 800.000 setiap bulan. Pada pilihan kedua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S minimal akan mendapatkan Rp 800.000 per bulan atau Rp 1.600.000 per bulan, dimana kemungkinannya sama. Sekarang mana yang I/B/S pilih?
PR03
Sekarang pada pilihan ke dua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S akan mendapatkan Rp 1.600.000 per bulan atauminimal Rp 400.000 per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Pilihan pertama I/B/S dijamin akan mendapatkan Rp 800.000 per bulan. Mana yang akan I/B/S pilih?
PR04
Sekarang pada pilihan ke dua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S akan mendapatkan Rp 1.600.000 per bulan atau minimal Rp 600.000 per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Pilihan pertama I/B/S tetap dijamin mendapatkan Rp 800.000 per bulan. Mana yang akan I/B/S pilih?
PR05
Sekarang pada pilihan ke dua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S akan mendapatkan Rp 1.600.000 per bulan atauminimal Rp 200.000 per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Pada pilihan pertama I/B/S tetap dijamin mendapatkan Rp 800.000 per bulan. Mana yang akan I/B/S pilih? Page 18 of 21
1. Ya 3. Tidak SEKSI CP 1. Pilihan pertama : Rp 800.000 / bulan 3. Pilihan kedua: Rp 1.600.000/bulan atau Rp 800.000/bulan PR03 7. MENOLAK MENJAWAB 8. TIDAK TAHU 1. Pilihan pertama : Rp 800.000 / bulan PR06 3. Pilihan kedua: Rp 1.600.000/bulan atau Rp 800.000/bulan 7. MENOLAK MENJAWAB 8. TIDAK TAHU 1. Pilihan pertama : Rp 800.000 / bulan 3. Pilihan kedua: Rp 1.600.000/bulan atau Rp 400.000/bulan PR05 7. MENOLAK MENJAWAB 8. TIDAK TAHU 1. Pilihan pertama : Rp 800.000 / bulan PR06 3. Pilihan kedua: Rp 1.600.000/bulan atau Rp 600.000/bulan PR06 7. MENOLAK MENJAWAB PR06 8. TIDAK TAHU PR06 1. Pilihan pertama : Rp 800.000 / bulan 3. Pilihan kedua: Rp 1.600.000/bulan atau Rp 200.000/bulan 7. MENOLAK MENJAWAB 8. TIDAK TAHU
PR06
PR07
PR08
Misalkan I/B/S ditawari dua pilihan untuk memperoleh pendapatan. Pada pilihan pertama I/B/S dijamin akan mendapatkan Rp 4.000.000 per bulan. Pada pilihan kedua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S mendapatkan uang Rp 4.000.000 per bulan atau minimal Rp 2.000.000 per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Mana yang akan I/B/S pilih?
1. 3. 7. 8.
Pilihan pertama : Rp 4.000.000 / bulan PR08 Pilihan kedua: Rp 4.000.000/bulan atau Rp 2.000.000/bulan
Apakah I/B/S yakin dengan pilihan I/B/S? Pada pilihan pertama I/B/S akan selalu mendapatkan Rp 4.000.000 setiap bulan. Pada pilihan kedua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S mungkin mendapatkan Rp 4.000.000 per bulan atau minimal Rp 2.000.000 per bulan, dengan kemungkinan yang sama. Sekarang mana yang I/B/S pilih?
1. 3. 7. 8. 1. 3. 7. 8. 1. 3. 7. 8. 1. 3. 7. 8.
Pilihan pertama : Rp 4.000.000 / bulan Pilihan kedua: Rp 4.000.000/bulan atau Rp 2.000.000/bulan
Sekarang pada pilihan ke dua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S akan memperoleh Rp 12.000.000 per bulan atau tidak memperoleh pendapatan sama sekali. Pada pilihan pertama I/B/S akan tetap dijamin mendapatkan Rp 4.000.000 per bulan. Mana yang akan I/B/S pilih?
PR09
Sekarang pada pilihan ke dua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S akan mendapatkan Rp 8.000.000 per bulan atau minimal Rp 2.000.000 per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Pada pilihan pertama I/B/S akan dijamin mendapatkan Rp 4.000.000 per bulan. Mana yang akan I/B/S pilih?
PR10
Sekarang pada pilihan ke dua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S akan memperoleh pendapatan Rp 16.000.000 per bulan atau I/B/S harus membayar Rp 2.000.000 per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Pada pilihan pertama, I/B/S dijamin akan mendapatkan Rp 4.000.000 per bulan. Mana yang akan I/B/S pilih?
PR11
MENOLAK MENJAWAB TIDAK TAHU
PR11
MENOLAK MENJAWAB TIDAK TAHU
Pilihan pertama : Rp 4.000.000 / bulan Pilihan kedua: Rp 12.000.000/bulan atau Rp 0 /bulan
PR10
MENOLAK MENJAWAB TIDAK TAHU
Pilihan pertama : Rp 4.000.000 / bulan PR11 Pilihan kedua: Rp 8.000.000/bulan atau Rp 2.000.000/bulan PR11 MENOLAK MENJAWAB PR11 TIDAK TAHU PR11 Pilihan pertama : Rp 4.000.000 / bulan Pilihan kedua: mendapatkan Rp 16.000.000/bulan atau membayar Rp 2.000.000/bulan MENOLAK MENJAWAB TIDAK TAHU
Misal I/B/S memperoleh hadiah, ada dua pilihan hadiah, yang pertama hadiah diberikan sekarang juga dan pilihan kedua diberikan setahun dari sekarang. Mana yang akan I/B/S pilih jika […]: a. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang 1. Pilihan Pertama Rp 1.000.000 sekarang 3. Pilihan kedua: Rp 1.000.000 1 tahun dari sekarang Pilihan kedua: Rp 1 juta setahun dari sekarang b. c. d. e.
Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang Pilihan kedua: Rp 3 juta setahun dari sekarang Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang Pilihan kedua: Rp 6 juta setahun dari sekarang Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang Pilihan kedua: Rp 2 juta setahun dari sekarang Apakah I/B/S yakin lebih suka menerima 1 jt dalam waktu yang lebih lama, meskipun I/B/S dapat menerima 1 jt sekarang?
1.
Pilihan Pertama Rp 1.000.000 sekarang
1.
Pilihan Pertama Rp 1.000.000 sekarang
1.
Pilihan Pertama Rp 1.000.000 sekarang
1.
3. Pilihan kedua: Rp 3.000.000 1 tahun dari sekarang
PR11d
PR12
3. Pilihan kedua: Rp 6.000.000 1 tahun dari sekarang
PR12
PR12
3. Pilihan kedua: Rp 2.000.000 1 tahun dari sekarang
PR12
Ya, tetap pilihan ke dua: Rp 1jt 1 th dari sekarang
Page 19 of 21
PR11e
3. Tidak, lebih suka Rp 1 jt sekarang
PR11b
PR12
Misal I/B/S memperoleh hadiah, ada dua pilihan hadiah, yang pertama hadiah diberikan sekarang juga dan pilihan kedua diberikan 5 tahun dari sekarang. Mana yang akan I/B/S pilih jika […]: a. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang 1. Pilihan Pertama Rp 1.000.000 sekarang 3. Pilihan kedua: Rp 500.000 5 tahun dari sekarang PR12e Pilihan kedua: Rp 500 ribu 5 tahun dari sekarang b. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang 1. Pilihan Pertama Rp 1.000.000 sekarang 3. Pilihan kedua: Rp 4.000.000 5 tahun dari sekarang PR12d Pilihan kedua: Rp 4 juta 5 tahun dari sekarang c. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang 1. Pilihan Pertama Rp 1.000.000 sekarang SEKSI CP 3. Pilihan kedua: Rp 10.000.000 5 tahun dari sekarang SEKSI CP Pilihan kedua: Rp 10 juta 5 tahun dari sekarang d. e.
Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang Pilihan kedua: Rp 2 juta 5 tahun dari sekarang Apakah I/B/S yakin lebih suka menerima jumlah yang lebih kecil 5 tahun dari sekarang dibandingkan menerima jumlah yang lebih besar sekarang juga?
1. Pilihan Pertama Rp 1.000.000 sekarang SEKSI CP
3. Pilihan kedua: Rp 2.000.000 5 tahun dari sekarang
1. Ya, tetap pilihan ke dua: Rp 500 rb 5 tahun dari sekarang
3. Tidak, lebih suka Rp 1 jt sekarang
Page 20 of 21
PR12b
SEKSI CP
SEKSI CP. CATATAN PEWAWANCARA CP01
BAHASA APA YANG DIGUNAKAN PADA KESELURUHAN/SEBAGIAN BESAR WAWANCARA?
00. BAHASA INDONESIA 01. JAWA 02. SUNDA
CP02
ADAKAH BAHASA LAIN YANG DIGUNAKAN?
1. 3.
ADA, , ________________________ (KODE PILIHAN SAMA DENGAN CP01) TIDAK ADA
CP03
SIAPA SAJA (ORANG LAIN) SELAIN RESPONDEN YANG HADIR PADA SAAT WAWANCARA BERLANGSUNG?
A. B. C.
TIDAK ADA SUAMI/ISTRI ANAK BERUMUR
5 TAHUN
03. 04. 05.
CINA DAYAK MELAYU
06. MINANG 07. BANJAR 95. LAINNYA, __________
D. E. F.
ANAK BERUMUR < 5 TAHUN ORANG DEWASA, ART ORANG DEWASA, BUKAN ART
CP04
BAGAIMANA PENILAIAN ENUMERATOR TERHADAP KETEPATAN JAWABAN RESPONDEN?
1. 2. 3.
SANGAT BAIK BAIK CUKUP BAIK
4. 5.
TIDAK BAIK SANGAT TIDAK BAIK
CP05
BAGAIMANA PENILAIAN ENUMERATOR TERHADAP KESUNGGUHAN PERHATIAN RESPONDEN?
1. 2. 3.
SANGAT BAIK BAIK CUKUP BAIK
4. 5.
TIDAK BAIK SANGAT TIDAK BAIK
CP06
PERTANYAAN MANA YANG MEMBUAT RESPONDEN MERASA SULIT, MALU, ATAU BINGUNG DALAM MENJAWAB? (TULIS SEKSI DAN NOMOR PERTANYAANNYA)
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
SEKSI
NO
CATATAN PEWAWANCARA
Page 21 of 21
