SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN ID ANGGOTA RUMAH TANGGA
PEWAWANCARA : _____________________________ EDITOR
: _____________________________
SUPERVISOR
:_________________________
RAHASIA
F Wilcah
No RT
No ART Status RT
BUKU 4 ANGGOTA RUMAH TANGGA DEWASA (>15 TAHUN) BAGIAN A : COV, IR, TK, PP, BD, CP Responden adalah anggota rumah tangga yang berusia lebih dari 15 tahun
COV1.
NAMA RESPONDEN: ____________________________________________________
COV0.
STATUS RESPONDEN
NO. ART(AR01 DI BUKU 3) 1. PANEL
3. BARU
1.
YA : a. NAMA ART YANG MENJAWAB : ________________________________ NO. ART b. ALASAN DIPROKSI : ________________________________________________ 3. TIDAK JK
COV1a. APAKAH WAWANCARA DIPROKSI KE ART LAIN COV1b. HUBUNGAN DENGAN RESPONDEN
01. Pasangan 02. Orang tua
03. Anak 04. Kakak/adik
05. Menantu 95. Lainnya,__________________________
JK. JUMLAH KUNJUNGAN : Kunjungan Pertama TANGGAL
/
JAM MULAI
:
JAM SELESAI 1. 2. 3. 4.
HASIL KUNJUNGAN
Kunjungan Kedua
/
/
Kunjungan Ketiga
/
/
:
: Selesai Selesai sebagian, alasan _________________ Menolak Tidak diwawancara, alasan ________________
1. 2. 3. 4.
/
:
: Selesai Selesai sebagian, alasan __________________ Menolak Tidak diwawancara, alasan_________________
1. 2. 3. 4.
: Selesai Selesai sebagian, alasan _________________ Menolak Tidak diwawancara, alasan ________________
HASIL PEMERIKSAAN COV2. PENGAMATAN OLEH SUPERVISOR 1. Ya
3. Tidak
COV3. PEMERIKSAAN OLEH SUPERVISOR 1. Ya
3. Tidak
COV4. VERIFIKASI OLEH SUPERVISOR 1. Ya
Halaman 1 dari 10
3. Tidak
COV5. PEMERIKSAAN OLEH EDITOR 1. Dientri,tanpa kesalahan
3. Dientri dan dikoreksi
PENGANTAR Ibu/Bapak/Saudara, perkenalkan nama saya _____________, Saya adalah asisten peneliti dari Pusat Studi Kependudukan dan Kebijakan Universitas Gadjah Mada (PSKK UGM). Saat ini kami sedang melakukan pengumpulan data untuk Survei Rumah Tangga Perdesaan (SRTP). Survei ini bertujuan untuk mengetahui keadaan ekonomi, sosial, dan kemasyarakatan rumah tangga di perdesaan. Terkait dengan pengumpulan data tersebut, kami ingin melakukan wawancara dengan Ibu/Bapak/Saudara yang terpilih untuk kami wawancarai. Kami akan menjamin dan menjaga kerahasiaan identitas dan informasi yang telah Ibu/Bapak/Saudara berikan dan hanya akan digunakan untuk tujuan penelitian saja. Bahkan sumber informasi tidak akan kami berikan kepada siapapun. Sebelumnya kami mohon maaf karena menyita waktu Ibu/Bapak/Saudara. Wawancara per anggota rumah tangga akan memakan waktu 3/4 jam – 2 jam. Informasi yang Ibu/Bapak/Saudara berikan akan sangat berguna untuk meningkatkan pelayanan pada masyarakat di seluruh Indonesia. Apakah Ibu/Bapak/Saudara memahami penjelasan ini? Jika ya, apakah kami boleh melanjutkan wawancara ini? Jika nanti Ibu/Bapak/Saudara merasa tidak diperlakukan dengan sopan dan adil, atau Ibu/Bapak/Saudara memiliki pertanyaan dapat menghubungi: Dr. Dewi Haryani Susilastuti Pusat Studi Kependudukan dan Kebijakan, Universitas Gadjah Mada Bulaksumur G7 Yogyakarta, Tevisia Bulaksumur IZIN LISAN SUBJEK PENELITIAN ATAU PERWAKILAN
Saya memahami keterangan yang diberikan dan saya setuju untuk diwawancarai
________________________________________
Izin Lisan: 1. Ya
3. Tidak
(Nama Responden) TANDA TANGAN PEWAWANCARA
Saya menyatakan responden secara suka rela dan sadar memberikan izin termaklum dan memiliki kapasitas hukum untuk memberikan izin kepada saya untuk melanjutkan wawancara.
_________________________________________
Tanggal ________________
Tanda Tangan Pewawancara
Halaman 2 dari 10
SEKSI IR. IDENTITAS RESPONDEN IR01
Kapan tanggal lahir I/B/S?
IR02 IR03
Apakah I/B/S mempunyai Akte Kelahiran? Mengapa I/B/S tidak mempunyai Akte Kelahiran?
IR04 IR05 IR06
Apakah I/B/S mempunyai Surat Keterangan Lahir? Apakah I/B/S pernah mengalami kesulitan karena tidak mempunyai Akte Kelahiran? Kapan I/B/S mengalami kesulitan karena tidak mempunyai Akte Kelahiran?
IR07 IR08
Apakah I/B/S mempunyai Kartu Tanda Penduduk (KTP)? Mengapa I/B/S tidak mempunyai KTP?
IR09
Apa agama yang I/B/S anut?
IR10 IR11
Apakah I/B/S dilahirkan dan dibesarkan di desa/kelurahan ini? Darimana asal I/B/S?
IR12 IR13 IR14
Sudah berapa lama tinggal di desa/kelurahan ini? Apakah pernah bersekolah? Apa pendidikan tertinggi yang pernah ditamatkan/sedang diikuti I/B/S?
IR15
Apa kelas tertinggi yang pernah diselesaikan/sedang diikuti I/B/S?
IR16 IR17
Apakah I/B/S sekarang sedang bersekolah? PEWAWANCARA PERIKSA PENDIDIKAN TERAKHIR RESPONDEN (LIHAT DI IR14 DAN IR15)?
1.
/ Ya
A. B. C. D. E. F.
/ IR07
Tanggal / Bulan / Tahun 3.
Tidak
TIDAK ADA BIAYA BELUM/TIDAK PERLU TIDAK ADA BUKU NIKAH TIDAK TAHU CARA MENGURUSNYA JARAK KE KANTOR CATATAN SIPIL JAUH MENGURUSNYA RUMIT
G. H. I. J. K. V.
DULU TIDAK ADA/BELUM ADA AKTE TIDAK DIBUATKAN ORANG TUA HILANG/TERBAKAR BELUM ADA ANJURAN DARI PEMERINTAH DALAM PROSES PENGAJUAN AKTE LAINNYA,___________________________________
1.
Ya
3.
Tidak
1.
Ya
3.
Tidak
A. B. C. D. 1.
Mendaftar sekolah Melamar pekerjaan Mendaftarkan diri untuk mendapatkan program bantuan Mengurus pasport Ya IR09 3. Tidak
E. F. G. V. 6.
Mengurus surat nikah Mengurus/membuat KTP Untuk keperluan sekolah anak Lainnya,_______________________________ TIDAK BERLAKU IR09
A. B. C. D. E. F.
TIDAK ADA BIAYA TIDAK PERLU KANTOR KEPALA DESA JAUH TIDAK PUNYA KARTU KELUARGA BELUM SEMPAT MENGURUS/SIBUK KTP HILANG
G. I. J. K. V.
PROSESNYA RUMIT/SUSAH HABIS MASA BERLAKU TIDAK BEPERGIAN JAUH TIDAK TAHU CARA MENGURUSNYA LAINNYA,___________________________________
01. 02. 03. 1. 1. 2.
Islam Katholik Protestan Ya IR13 Desa lain di kecamatan yang sama Kecamatan lain di kabupaten/kota yang sama Tahun Ya SD 04. MTS MI 05. SMA/SMK SMP 06. MA Kelas 1 03. Kelas 3 Kelas 2 04. Kelas 4 Ya IR21 MINIMAL TAMAT SD IR19
04. 05. 06. 3. 3. 4.
Budha Hindu Khong Hu Chu Tidak Kabupaten/kota lain di Provinsi yang sama Provinsi lain, sebutkan : ___________________
1. 01. 02. 03. 01. 02. 1. 1.
Halaman 3 dari 10
IR07
3. Tidak IR18 07. DI/D2/D3 08. S1 09. S2/S3 05. Kelas 5 07. Tamat 06. Kelas 6 3. Tidak 3. TIDAK SEKOLAH/ TIDAK TAMAT SD
IR18
Apakah I/B/S dapat membaca & menulis dalam bahasa Indonesia?
1.
Ya
IR19
Mengapa I/B/S tidak melanjutkan sekolah/ tidak bersekolah?
01. 02. 03. 04. 05. 06. 07.
TIDAK ADA BIAYA MENIKAH DILARANG ORANG TUA TIDAK MAU SEKOLAH SUDAH CUKUP SAMPAI DI TINGKATAN TSB TIDAK ADA SEKOLAH/TERLALU JAUH MENDAPAT PEKERJAAN
08. 09. 10. 11. 12. 13. 95.
KARENA SAKIT MALAS BERSEKOLAH ORANG TUA MENINGGAL DUNIA MASUK PONDOK PESANTREN DULU MASIH JAMAN PENJAJAHAN MENGASUH/MERAWAT ADIK LAINNYA, ________________________________
IR20
Apakah pernah/sedang mengikuti program Paket A/B/C?
1. 2.
Paket A Paket B
3. 4.
Paket C Tidak Mengikuti
Ya
IR22
Apakah pernah mendapatkan beasiswa/bantuan/penghargaan yang memberikan keringanan biaya bersekolah dalam 12 bulan terakhir? Darimana sumber beasiswa/bantuan/penghargaan tersebut?
1. A. B. C.
Program Pemerintah, sebutkan : _________________ Swasta/Perusahaan Organisasi Internasional
IR23
Dalam seminggu terakhir berapa sering I/B/S [...]
IR21
3.
3.
IR23 Tidak
IR23
Tidak
TIDAK TAHU IR23
8. D. E. V.
Perorangan Sekolah Lainnya, ______________________________
a.
Membaca koran/majalah
1. Tidak Pernah
2. Kadang-kadang (1-3 hari)
3. Sering (> 4 hari)
8. TIDAK TAHU
b.
Menonton TV
1. Tidak Pernah
2. Kadang-kadang (1-3 hari)
3. Sering (> 4 hari)
8. TIDAK TAHU
c.
Mendengar radio
1. Tidak Pernah
2. Kadang-kadang (1-3 hari)
3. Sering (> 4 hari)
8. TIDAK TAHU
SEKSI TK. KETENAGAKERJAAN Berikut ini kami ingin menanyakan kegiatan/pekerjaan/usaha I/B/S sehari-hari. TK01
TK02
Apakah I/B/S melakukan aktivitas berikut ini selama seminggu terakhir? a.
Bekerja/berusaha untuk memperoleh/membantu mendapatkan penghasilan
1.
Ya
3.
Tidak
b.
Bersekolah
1.
Ya
3.
Tidak
c.
Mengurus rumahtangga
1.
Ya
3.
Tidak
d.
Mencari pekerjaan
1. Ya 01. Bekerja/berusaha untuk memperoleh/membantu memperoleh penghasilan TK14 02. Mencari pekerjaan 03. Bersekolah
3. 04. 05. 06. 07. 95.
Tidak Mengurus rumah tangga Pensiun/sudah tua Sakit/cacat Menganggur/hanya bermain-main saja Lainnya,_______________________________
Apa kegiatan terbanyak yang I/B/S lakukan selama seminggu terakhir?
Halaman 4 dari 10
TK03
TK05 TK06
Apakah I/B/S berusaha untuk memperoleh/membantu memperoleh penghasilan, paling sedikit satu jam berturut-turut, selama seminggu terakhir? Apakah I/B/S mempunyai pekerjaan/usaha tetapi sementara tidak bekerja selama seminggu terakhir? Apakah I/B/S pernah bekerja sebelumnya? Kapan I/B/S terakhir bekerja?
TK07
Apa status pekerjaan I/B/S pada pekerjaan tersebut?
TK08
Mengapa I/B/S tidak bekerja lagi sejak tahun tersebut?
TK09 TK10
Apakah I/B/S sedang mencari pekerjaan dalam satu bulan terakhir? Apa alasan utama I/B/S tidak mencari pekerjaan?
TK11
Apakah I/B/S sekarang sedang melakukan persiapan untuk membuka usaha? Aktivitas apa yang telah I/B/S lakukan dalam persiapan membuka usaha? a. Mencari modal usaha b. Mencari lokasi usaha c. Mengurus izin usaha
TK04
TK12
TK13
PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH TK01a=1 (RESPONDEN BEKERJA)?
TK14
Dimana tempat kerja dan apa yang dihasilkan/dilakukan oleh tempat I/B/S bekerja/berusaha 1 bulan terakhir? APA LAPANGAN PEKERJAAN/USAHA (UTAMA) I/B/S? (DIKODING BERDASARKAN ISIAN TK14)
1.
Ya
TK14
3.
Tidak
1.
Ya
TK14
3.
Tidak
1.
Ya
3.
Tidak
TK09
Tahun 01. Berusaha sendiri 02. Berusaha sendiri dengan dibantu ART lain/karyawan tidak dibayar 03. Berusaha sendiri dengan dibantu karyawan dibayar 04. Buruh/karyawan pemerintah A. Pensiun B. Sakit berkepanjangan C. Cacat D. Menikah E. Terlalu tua F. Mempunyai anak 1. Ya TK11 01. Tidak akan memperoleh pekerjaan 02. Bersekolah 03. Mengurus rumah tangga
05. 06. 07. 08.
Buruh/karyawan swasta Pekerja bebas di pertanian Pekerja bebas di non pertanian Pekerja keluarga tidak dibayar
G. H. I. J. K. V. 3. 04. 05. 95.
Dilarang Dipecat Usaha tutup/pindah/bangkrut Pekerjaan tidak cocok/Belum ada permintaan Habis kontrak Lainnya,_______________________________ Tidak Kebutuhan sudah tercukupi Tidak mampu bekerja/sudah tua Lainnya,_______________________________
1.
Ya
3.
Tidak
TK13
1. 1. 1. 1.
Ya Ya Ya Ya
3. 3. 3. 3.
Tidak Tidak Tidak Tidak
SEKSI PP
PEKERJAAN UTAMA TK15
___________________________________________________________________________________________________ 01. Pertanian, perkebunan, kehutanan, perburuan 06. Perdagangan, rumah makan, akomodasi 02. Pertambangan dan penggalian 07. Angkutan, pergudangan dan komunikasi 03. Industri pengolahan 08. Lembaga keuangan, real estat, usaha persewaan dan jasa perusahaan 04. Listrik, gas dan air minum 09. Jasa kemasyarakatan, sosial dan perorangan 05. Konstruksi 95. Lainnya, __________________________________ Halaman 5 dari 10
TK16 TK17
Apa tugas utama I/B/S sehari-hari di tempat kerja tersebut? Berapa jumlah jam kerja I/B/S untuk pekerjaan […] selama seminggu terakhir?
TK18
Berapa jam biasanya jumlah jam kerja I/B/S untuk pekerjaan […] selama seminggu?
TK19
Kira-kira berapa minggu selama setahun melakukan pekerjaan […]?
TK20
Apa status pekerjaan I/B/S tersebut?
TK21 TK22
Berapa rata-rata gaji/upah/penghasilan bersih per bulan dari pekerjaan utama […]? Apakah
TK23
Dari penghasilan bersih selama 12 bulan terakhir, berapa nilai tunjangan akhir tahun/THR/ bonus tahunan?
TK24
Apakah
___________________________________________________________________________________________________ Jam/ Minggu Jam/ Minggu Minggu/Tahun 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08.
Berusaha sendiri TK25 Berusaha sendiri dengan dibantu ART lain/karyawan tidak dibayar TK25 Berusaha sendiri dengan dibantu karyawan dibayar TK25 Buruh/karyawan pemerintah Buruh/karyawan swasta Pekerja bebas di pertanian Pekerja bebas di non pertanian Pekerja keluarga tidak dibayar, ART yang dibantu: ____________________________________
1.
Rp.
.
.
11.
