BUKU 1A RUMAH TANGGA

SURVEI PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN

BUKU 1A RUMAH TANGGA

LK, AR, KRT, KR, KS, HR, GE, AK, RJ, PM, SB, CP

ID RUMAH TANGGA └─┴─┴─┘1 └─┴─┴─┘└─┴─┘

Responden Utama adalah (a) Pasangan Kepala Rumah Tangga atau (b) Kepala Rumah Tangga Perempuan atau (c) Kepala Rumah Tangga atau (d) ART Perempuan lainnya yang berumur 18 tahun atau lebih yang dapat memberikan informasi. Nama Responden Utama:

No urut ART: └─┴─┘

ENUMERATOR, EDITOR DAN SUPERVISOR Enumerator Nama dan Kode Petugas

Editor

Supervisor

__________________________└─┴─┴─┴─┘ __________________________└─┴─┴─┴─┘ __________________________└─┴─┴─┴─┘

HASIL KUNJUNGAN Kunjungan Pertama

Kunjungan Kedua

Kunjungan Ketiga

Tanggal

└─┴─┘/└─┴─┘/ 2007

└─┴─┘/└─┴─┘/ 2007

└─┴─┘/└─┴─┘/ 2007

Jam Mulai / Jam Selesai

└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘: └─┴─┘

└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘

└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘

Hasil Kunjungan

1. 2.

Selesai Selesai sebagian, __________________

1. 2.


1. 2.


3.

Responden menolak/tidak ada/ berhalangan

3.


3.


HASIL PEMERIKSAAN Pemeriksaan oleh Supervisor 1. 3.

Ya Tidak

BUKU 1A–RUMAH TANGGA.

Pengamatan oleh Supervisor 1. 3.

Ya Tidak

Pemeriksaan oleh Editor 1. 3.

Dientri,tanpa kesalahan Dientri dan dikoreksi

Halaman 1 dari 26

LK. LOKASI LK01

PROPINSI

31. DKI JAKARTA 32. JAWA BARAT

LK02

KABUPATEN/KOTA

____________________________________________________________________________

KODE: └─┴─┘

LK03

KECAMATAN

____________________________________________________________________________

KODE: └─┴─┴─┘

LK04

DESA/KELURAHAN

____________________________________________________________________________

KODE: └─┴─┴─┘

LK05

Dusun/Lingkungan/RW/RT

1.

Dusun/Lingkungan/RW : ___________________________________________________

3.

RT

LK09 LK10

LK11

LK12

35. JAWA TIMUR 53. NTT

71. SULAWESI UTARA 75. GORONTALO

: ___________________________________________________

KODE: └─┴─┘

KODE: └─┴─┘

Alamat (TULIS NAMA JALAN, GANG, NO. RUMAH)

______________________________________________________________________________________________________

Telepon/HP

A.

Telepon

B.

Handphone └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

a.

LINTANG:

└S/N ┘└─┴─┘º

└─┴─┘,└─┴─┴─┘’

c. ELEVASI: └─┴─┘.└─┴─┴─┘METER DPL

b.

BUJUR :

└E ┘└─┴─┴─┘º

└─┴─┘,└─┴─┴─┘’

d. AKURASI: └─┴─┘METER

1.

RUMAH TANGGA DENGAN WANITA PERNAH HAMIL/MELAHIRKAN 24 BULAN TERAKHIR

2.

RUMAH TANGGA DENGAN ANAK BERUSIA < 15 TAHUN

KOORDINAT LOKASI

JENIS RESPONDEN DI LEMBAR SAMPLING

______________________________________________________________________________________________________ └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

W. TIDAK BERLAKU

3. BUKAN RUMAH TANGGA 1-2

PENGANTAR Kami dari .................... sedang melakukan studi tentang kesehatan dan pendidikan rumah tangga dan pembangunan di kecamatan ini. Ibu/Bapak/Sdr/i terpilih sebagai responden untuk studi ini. Kami memohon kesediaan Ibu/Bapak/Sdr/i meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan yang akan kami ajukan. Kami menjamin bahwa keterangan yang Ibu/Bapak/Sdr/i berikan, akan kami jaga kerahasiaannya. Sebagai tanda terima kasih, kami menyediakan cinderamata untuk Ibu/Bapak/Sdr/i. Apakah Ibu/Bapak/Sdr bersedia? Boleh kami memulai wawancara sekarang? RUMAH TANGGA (RT)

Adalah seorang atau sekelompok orang yang mendiami sebagian atau seluruh bangunan dan biasanya tinggal bersama serta makan dari satu dapur. Yang dimaksud makan dari satu dapur adalah jika pengurusan kebutuhan sehari-harinya dikelola bersama-sama menjadi satu.

KEPALA RUMAH TANGGA (KRT)

Adalah nama yang tercantum pada daftar responden rumah tangga.

ANGGOTA RUMAH TANGGA (ART)

a.

Adalah semua orang yang biasanya bertempat tinggal di suatu rumah tangga, baik yang berada di rumah pada waktu pencacahan maupun sementara tidak ada.

b.

ART yang telah bepergian 6 bulan atau lebih, dan ART yang bepergian kurang dari 6 bulan tetapi dengan tujuan pindah/akan meninggalkan rumah 6 bulan atau lebih tidak dianggap sebagai ART. Tamu yang telah tinggal di rumah tangga 6 bulan atau lebih dan tamu yang tinggal di rumah tangga kurang dari 6 bulan tetapi akan bertempat tinggal 6 bulan atau lebih dianggap sebagai ART.

c.


Halaman 2 dari 26

AR. ANGGOTA RUMAH TANGGA AR00

AR01

No. Urut

Nama

AR02 Hubungan [...] dengan kepala rumah tangga?

AR03 Jenis kelamin [...]?

└0 ┴1┘__________

1. L

3. P

02

└─┴─┘__________

1. L

3. P

03

└─┴─┘__________

1. L

3. P

04

└─┴─┘__________

1. L

3. P

05

└─┴─┘__________

1. L

3. P

06

└─┴─┘__________

1. L

3. P

07

└─┴─┘__________

1. L

3. P

08

└─┴─┘__________

1. L

3. P

09

└─┴─┘__________

1. L

3. P

10

└─┴─┘__________

1. L

3. P


Tanggal lahir [...]? (TGL/BLN/TAHUN)

AR05 No. urut (AR00) ayah kandung?

01

Kode AR02 01. Kepala RT 02. Pasangan KRT 03. Anak kandung/tiri 04. Kakak/adik/sdr tiri

AR04

05. 06. 07. 08.

AR06

AR07

AR08

No. urut (AR00) ibu kandung?

Status perkawinan […]?

No. Urut (AR00) suami/ istri?

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 AR09 2 3 AR09 4 AR09

└─┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 AR09 2 3 AR09 4 AR09

└─┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 AR09 2 3 AR09 4 AR09

└─┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 AR09 2 3 AR09 4 AR09

└─┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 AR09

└─┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 AR09 2 3 AR09 4 AR09

└─┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 AR09 2 3 AR09 4 AR09

└─┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 AR09 2 3 AR09 4 AR09

└─┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 AR09 2 3 AR09 4 AR09

└─┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 AR09 2 3 AR09 4 AR09

└─┴─┘

Saudara ipar 09. Famili lain Menantu 10. Pembantu RT Cucu kandung/tiri 95. Lainnya, ______ Orang tua/mertua

2

3 AR09 4 AR09

Kode AR05, AR06, AR08 : Lihat No Urut ART di AR00 Kode tambahan: 51. Tidak tinggal di rumah tangga ini 52. Meninggal dunia

Kode AR07 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Cerai hidup 4. Cerai mati

Halaman 3 dari 26

AR00

AR01

AR09

AR10

No. Urut

Nama

Kegiatan utama [...] yang dilakukan dalam jangka waktu 1 minggu terakhir

AR11

Apakah [...] sedang bersekolah?

01

1 2  AR11 3 4 5 6 95 _____________________________

1

3

02

1 2  AR11 3 4 5 6 95 _____________________________

1

3

03

1 2  AR11 3 4 5 6 95 _____________________________

1

3

04

1 2  AR11 3 4 5 6 95 _____________________________

1

3

05

1 2  AR11 3 4 5 6 95 _____________________________

1

3

06

1 2  AR11 3 4 5 6 95 _____________________________

1

3

07

1

1

3

2  AR11

3

4

5

6

95 _____________________________ 08

1 2  AR11 3 4 5 6 95 _____________________________

1

3

09

1 2  AR11 3 4 5 6 95 _____________________________

1

3

10

1 2  AR11 3 4 5 6 95 _____________________________

1

3

Kode AR09 01. Bekerja 02. Sekolah 03. Mengurus RT 04. Pensiun


05. Tidak bekerja 06. Balita/bermain 95. Lainnya, _____

AR12

Pendidikan terakhir yang pernah ditamatkan […]

APAKAH [...] MENDAPATKAN BUKU?

└─┴─┘

1. 1B 2. 1C 6. TIDAK BERLAKU

3. 1D

└─┴─┘


3. 1D

└─┴─┘


3. 1D

└─┴─┘


3. 1D

└─┴─┘


3. 1D

└─┴─┘


3. 1D

1. 1B

3. 1D

└─┴─┘

2. 1C

6. TIDAK BERLAKU

└─┴─┘


3. 1D

└─┴─┘


3. 1D

└─┴─┘


3. 1D

Kode AR10 1. Ya

Kode AR11 01. Belum lulus SD

05. D1/D2/D3

3. Tidak

02. SD/MI 03. SMP/MTs/sederajat 04. SMA/MA/sederajat

06. D4/S1 07. S2/S3 08. Tidak/belum pernah sekolah

98. TIDAK TAHU

Halaman 4 dari 26

Selanjutnya kami ingin menanyakan tentang ART yang baru pindah ke dalam rumah tangga dalam 12 bulan terakhir. Ya, └─┴─┘orang

3.

Tidak  AR14a

AR13

Apakah ada ART yang baru pindah dan menjadi ART dalam 12 bulan terakhir?

1.

AR14

Siapa saja yang masuk ke dalam rumah tangga ini selama 12 bulan terakhir? TULIS NAMA DAN NO. URUT ART

___________________________ └─┴─┘

___________________________ └─┴─┘

___________________________ └─┴─┘

___________________________ └─┴─┘

___________________________ └─┴─┘

___________________________ └─┴─┘

AR14a

Apakah ada orang, bukan ART, yang sekarang tinggal di rumah tangga ini?

1.

Ya, └─┴─┘orang

3.

Tidak  AR15

AR14b

Apa tujuan tinggal di sini?

A.

Menengok keluarga

D.

Mencari pekerjaan

B. C.

Liburan Melahirkan di rumah orang tua/keluarga

E. V.

Mendaftar sekolah Lainnya,_________________________


3.

Tidak  AR17

AR15

Apakah ada ART yang pernah bepergian lebih dari 3 bulan dan kembali ke rumah tangga dalam 12 bulan terakhir?

1.

AR16

Siapa saja ART yang pernah bepergian lebih dari 3 bulan dan kembali ke rumah tangga dalam 12 bulan terakhir? TULIS NAMA DAN NO. URUT ART

___________________________ └─┴─┘

___________________________ └─┴─┘

___________________________ └─┴─┘

___________________________ └─┴─┘

___________________________ └─┴─┘

___________________________ └─┴─┘

Apakah ada ART yang pindah ke kecamatan, kabupaten, provinsi, atau negara lain dalam 12 bulan terakhir?

1.

3.

AR17

AR18

AR19

No. Urut

Nama

AR20 Hubungan [...] dengan kepala rumah tangga

AR21


AR22

Jenis kelamin

Tidak  AR25

AR23

AR24

Umur

Lokasi tujuan pindah (SEBUTKAN NAMA LOKASI)

Alasan [...] pindah?

01

└─┴─┘__________

1. L

3. P

└─┴─┘tahun

└─┘_____________________________

└─┴─┘______________

02

└─┴─┘__________

1. L

3. P


└─┘_____________________________

└─┴─┘______________

03

└─┴─┘__________

1. L

3. P


└─┘_____________________________

└─┴─┘______________

04

└─┴─┘__________

1. L

3. P


└─┘_____________________________

└─┴─┘______________

05

└─┴─┘__________

1. L

3. P


└─┘_____________________________

└─┴─┘______________

Kode AR20 01. Kepala RT 02. Pasangan KRT 03. Anak kandung/tiri 04. Kakak/adik/sdr kandung/tiri

05. 06. 07. 08.


Saudara ipar Menantu Cucu kandung/tiri Orang tua/mertua

09. Famili lain 10. Pembantu RT 95. Lainnya, _________________

Kode AR23 1. Kecamatan lain (sebutkan nama kec) 2. Kabupaten/Kota lain (sebutkan nama kab/kota dan kec) 3. Provinsi lain (sebutkan nama prov, kab/kota, dan kec) 4. Luar negeri (sebutkan nama negara)

Kode AR24 01. Sekolah 02. Bekerja 03. Ikut suami/istri 95. Lainnya, __________

Halaman 5 dari 26

Berikut kami ingin menanyakan tentang anak berumur ≤15 tahun dari ART ini yang tinggal di luar rumah tangga ini AR25

Apakah ada anak kandung/tiri dari ART, berumur ≤15 tahun dan tinggal di luar rumah tangga ini?

AR26

AR27

No. Urut

Nama anak

01

AR28 Hubungan […] dengan kepala RT? └─┴─┘

AR29 Jenis kelamin […]?

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

AR33

No. urut (AR00) ayah kandung?

No. Urut (AR00) ibu kandung?

Status perkawinan […]?

1 2 3 4

1. L

3. P

└─┴─┘/└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 2 3 4

1. L

3. P

└─┴─┘/└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 2 3 4

1. L

3. P

└─┴─┘/└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 2 3 4

1. L

3. P

└─┴─┘/└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 2 3 4

1. L

3. P

└─┴─┘/└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 2 3 4

_____________ Kode AR28 02. Pasangan KRT 03. Anak 04. Kakak/adik/sdr tiri 05. Saudara ipar 07. Cucu 09. Famili lain 95. Lainnya, _________


AR32

└─┴─┘

_____________ 06

Tanggal lahir […]? (Tanggal/bulan/tahun)

AR31

└─┴─┘

_____________ 05

AR30

Tidak  AR39

└─┴─┘/└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘

_____________ 04

3.

3. P

_____________ 03

Ya, └─┴─┘ anak

1. L

_____________ 02

1.

Kode AR31, AR32 : Lihat No. Urut ART di AR00 Kode tambahan: 51. Tidak tinggal di rumah tangga ini 52. Meninggal dunia

Kode AR33 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Cerai hidup 4. Cerai mati

Halaman 6 dari 26

AR26

AR27

AR34

AR35

No. Urut

Nama

Kegiatan utama [...] yang dilakukan dalam jangka waktu 1 minggu terakhir

Apakah [...] sedang bersekolah?

01

1 2  AR36 3 5 6 95 ___________________________

1. Ya

3. Tidak

02

1 2  AR36 3 5 6 95 ___________________________

1. Ya

3. Tidak

03

1 2  AR36 3 5 6 95 ___________________________

1. Ya

3. Tidak

04

1

1. Ya

3. Tidak

2  AR36

3

5

6

95 ___________________________ 05

1 2  AR36 3 5 6 95 ___________________________

1. Ya

3. Tidak

06

1 2  AR36 3 5 6 95 ___________________________

1. Ya

3. Tidak

Kode AR34 1. Bekerja 2. Sekolah 3. Mengurus RT 5. Tidak bekerja 6. Balita/bermain 95. Lainnya, ____

Kode AR36 01. Belum lulus SD 02. SD/MI 03. SMP/MTs/sederajat 04. SMA/MA/sederajat 08. Tidak/belum pernah sekolah 98. TIDAK TAHU

AR36 Pendidikan terakhir yang pernah ditamatkan […]

AR37 Sekarang [...] tinggal dimana?

AR38 Dengan siapa [...] tinggal sekarang?

└─┴─┘

└─┘

A B C D E V_________________

└─┴─┘

└─┘

A B C D E V_________________

└─┴─┘

└─┘

A B C D E V_________________

└─┴─┘

└─┘

└─┴─┘

└─┘

A B C D E V_________________

└─┴─┘

└─┘

A B C D E V_________________

Kode AR37 1. Desa/kel sama 2. Kecamatan sama 3. Kabupaten sama 4. Provinsi sama 5. Provinsi lain 6. Luar negeri

A

C

D

E

Kode AR38 A. Orangtua/mertua B. Suami/istri C. Saudara kandung/tiri/ipar D. Kakek/nenek E. Famili lain V.


B

V_________________

Lainnya, _________

Halaman 7 dari 26

Kami mohon maaf sebelumnya, kami ingin menanyakan ART ini yang meninggal dalam 2 tahun terakhir AR39

Apakah di ART ini ada yang meninggal dunia dalam 2 tahun terakhir?

AR40

AR41

No. Urut

Nama

01

AR42

└─┴─┘

1. 3.

Ya Tidak

1. L 

3. P

└─┴─┘

1. 3.

Ya Tidak

1. L 

3. P

└─┴─┘

1. 3.

Ya Tidak

1. L 

3. P

└─┴─┘

1. 3.

Ya Tidak

1. L 

3. P


2

└─┴─┴─┘

2

└─┴─┴─┘

2

└─┴─┴─┘

1 Kode AR43 02. Pasangan KRT 03. Anak 04. Kakak/adik/sdr tiri

AR46

AR45

└─┴─┴─┘

1 04

AR44

2

05. Saudara ipar 06. Menantu 07. Cucu

__________ __________ __________ __________

Apakah kematian [...] disebabkan oleh kecelakaan?

Tidak  SEKSI KRT

3.

Hubungan [...] dengan KRT?

1 03

AR43

Ya, └─┘orang

Umur saat meninggal 1. Tahun (jika umur ≥2 tahun) 2. Bulan (jika umur < 2 tahun) 1

02

1.

Jenis kelamin?

08. Orang tua/mertua 09. Famili lain 10. Pembantu RT

Untuk wanita saat meninggal berumur ≥15 tahun, apakah kematiannya terjadi pada masa hamil/persalinan/keguguran/nifas? 1. Masa hamil 2. Saat persalinan/keguguran 3. Masa nifas 6. TIDAK BERLAKU 1

2

3

6

1

2

3

6

1

2

3

6

1

2

3

6

95. Lainnya, _________________

Halaman 8 dari 26

KRT. IDENTITAS KEPALA RUMAH TANGGA KRT01

TULIS NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

______________________________________________ No. Urut ART: └0┴1┘

KRT02

Apakah suku dari [NAMA KRT]?

1. 2. 3. 4.

Betawi Sunda Jawa Madura

5. 6. 7. 8.

Sasak Tionghoa Manado Gorontalo

9. Bugis 10. Makasar 95. Lainnya, _________________

KRT03

Apa agama yang dianut oleh [NAMA KRT]?

1. 2.

Islam Katholik

3. 4.

Protestan Budha

5. Hindu 95. Lainnya, _________________

KRT04

Apa lapangan pekerjaan utama dari [NAMA KRT]?

1. 2.

Pertanian padi dan palawija Perkebunan

4. 5. 6.

Perikanan Industri Perdagangan

8. Jasa 95. Lainnya, _________________ 96. TIDAK BEKERJA

3.

Peternakan

7.

Transportasi

KR. KARAKTERISTIK RUMAH TANGGA Berikut ini kami ingin menanyakan tentang sarana/prasarana dan akses rumah tangga I/B/S KR01

Apa jenis materi/bahan bangunan yang paling banyak digunakan untuk atap rumah?

1. 2. 3. 4.

BETON GENTENG SIRAP SENG

5. ASBES 6. IJUK / RUMBIA / ALANG-ALANG 95. LAINNYA, ________________________

KR02

Apa jenis materi/bahan bangunan yang paling banyak digunakan untuk dinding rumah?

1. 2. 3.

TEMBOK BERPLESTER TEMBOK TANPA PLESTER KAYU BERKUALITAS TINGGI

4. KAYU BERKUALITAS RENDAH 5. BAMBU / RUMBIA 95. LAINNYA, ________________________

KR03

Apa jenis materi/bahan bangunan yang paling banyak digunakan untuk lantai rumah?

1. 2. 3. 4.

MARMER/KERAMIK/TERASO UBIN/TEGEL PLESTER SEMEN/PASANGAN BATA KAYU BERKUALITAS TINGGI

5. 6. 7. 95.

KAYU BERKUALITAS RENDAH BAMBU / RUMBIA TANAH LAINNYA, ________________________

KR04

Dari manakah sumber air utama untuk minum yang digunakan oleh rumah tangga ini?

1. 2. 3. 4. 5.

Air ledeng (PAM) Sumur pompa Sumur Air hujan Danau

6. 7. 8. 95.

Sumber mata air Air sungai/kali Air mineral/Aqua Lainnya, _________________________

KR05

Dimanakah tempat pengambilan air untuk minum tersebut?

1. Di dalam rumah  KR07

3.

Di luar rumah

KR06

Berapa jarak tempuh (dari rumah ini) ke sumber air utama tersebut (satu kali jalan)?

└─┴─┘.└─┴─┴─┘meter


Halaman 9 dari 26

KR07

Apakah air untuk keperluan lain seperti mandi dan mencuci pakaian diperoleh dari sumber yang sama dengan sumber air untuk keperluan minum?

1.

Ya  KR11

3.

Tidak

KR08

Dari manakah sumber air utama untuk keperluan lain seperti mandi dan mencuci pakaian bagi rumah tangga ini?

1.

Air ledeng (PAM)

5.

Danau

2. 3. 4.

Sumur pompa Sumur Air hujan

6. Sumber mata air 7. Air sungai/kali 95. Lainnya, _________________________

KR09

Dimanakah tempat pengambilan air untuk mandi dan cuci tersebut?

1.

Di dalam rumah  KR11

3.

Di luar rumah

KR10

Berapa jarak tempuh (dari rumah ini) ke sumber air utama tersebut (satu kali jalan)?

└─┴─┘.└─┴─┴─┘meter

KR11

Dimana tempat buang air besar yang paling sering digunakan oleh rumah tangga ini?

1. 2.

Jamban sendiri Jamban bersama

3. 6.

Jamban umum TIDAK PUNYA JAMBAN  KR13

KR12

Apa jenis kloset yang digunakan?

1. 2.

Leher angsa Plengsengan

3. 6.

Cemplung/Cubluk TIDAK ADA

KR13

Kemana tempat pembuangan akhir tinja?

1. 2. 3. 4.

Septik tank/SPAL Lubang tanah tertutup Lubang tanah terbuka Kolam/sawah

5. Sungai/kali/danau/laut 6. Pantai/tanah lapang/kebun 95. Lainnya, _________________________

KR14

Apakah rumah tangga ini menggunakan listrik?

1.

Ya

3.

Tidak  KR16

KR15

Darimana sumber penerangan listrik rumah tangga ini?

1.

Listrik PLN

3.

Listrik Non-PLN

KR16

Apakah mempunyai ruangan/tempat tersendiri untuk dapur?

1.

Ya

3.

Tidak

KR17

Apa jenis bahan bakar utama untuk memasak sehari-hari?

1. 2.

Kayu/arang Minyak tanah

3. Gas/listrik 95. Lainnya, _________________________

KR18

Apakah rumah tangga ini pernah menerima Subsidi Langsung Tunai/Bantuan Langsung Tunai (SLT/BLT)?

1.

Ya

3.

Tidak  KR21

KR19

Kapan rumah tangga ini menerima SLT/BLT terakhir kali?

1.

Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘

8.

TIDAK TAHU

KR20

Berapa jumlah bersih yang diterima dari SLT/BLT tersebut?

1.

Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

8.

TIDAK TAHU

KR21

Apakah rumah tangga ini pernah menerima bantuan beras miskin (Raskin)?

1.

Ya

3.

Tidak  KR25

KR22

Kapan rumah tangga ini menerima beras miskin yang terakhir kali?

1.

Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘

8.

TIDAK TAHU

KR23

Berapa jumlah beras yang diterima dari beras miskin tersebut?

1. 3.

└─┴─┘,└─┘Kg

8.

TIDAK TAHU

1.

Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

8.

TIDAK TAHU

KR24

Berapa uang yang dikeluarkan untuk mengganti beras miskin tersebut?


└─┴─┘,└─┘Liter

Halaman 10 dari 26

Berikut kami ingin menanyakan akses informasi. KR25

Berapa jam I/B/S mendengar radio kemarin?

└─┴─┘Jam

└─┴─┘Menit

KR26

Berapa jam I/B/S menonton televisi kemarin?

└─┴─┘Jam

└─┴─┘Menit

KS. KONSUMSI Pertanyaan berikut ini berkenaan dengan jenis makanan/barang yang dikonsumsi oleh semua ART ini selama 1 minggu terakhir. KS1TYPE Jenis Pangan

KS01 Selama 1 minggu terakhir berapa nilai [...] yang dikonsumsi, baik yang berasal dari pembelian, hasil usaha sendiri atau diterima dari sumber lain?

a.

Padi-padian (Beras, jagung, terigu, tepung beras, tepung jagung, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘

b.

Umbi-umbian (Ketela /singkong, ketela rambat/ubi, kentang, gaplek, talas, sagu, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘

c.

Ikan (Ikan segar, ikan diawetkan/asin, udang, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘

d.

Daging (Sapi/kerbau/kambing/domba/babi/ayam, jeroan, ati, limpa, abon, dendeng, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘

e.

Telur dan susu (Telur ayam/itik/puyuh, susu segar, susu kental, susu bubuk, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘

f.

Sayur-sayuran (Bayam, kangkung, ketimun, wortel, kacang panjang, buncis, bawang, cabe, tomat, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘

g.

Kacang-kacangan (Kacang tanah/hijau/kedele/merah/tunggak/mete, tahu, tempe, tauco, oncom , dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘

h.

Buah-buahan (Jeruk, mangga, apel, durian, rambutan, salak, duku, nanas, semangka, pisang, pepaya, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘

i.

Minyak dan lemak (Minyak kelapa/goreng, kelapa, mentega, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘

j.

Bahan minuman (Gula pasir, gula merah, teh, kopi, coklat, sirup, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘

k.

Bumbu-bumbuan (Garam, kemiri, ketumbar, merica, terasi, kecap, vetsin, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘

l.

Konsumsi lainnya (Kerupuk, emping, mie, bihun, makaroni, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘

m. Makanan dan minuman jadi (Roti, biskuit, kue basah, bubur, es sirop, limun, gado-gado, nasi rames, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘

n.

Minuman yang mengandung alkohol (Bir, anggur, dan minuman keras lainnya)

Rp. └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘

o.

Tembakau dan sirih (Rokok kretek, rokok putih, cerutu, tembakau, sirih, pinang, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘

KS02

Dimana I/B/S biasanya membeli jenis makanan/bahan makanan tersebut?


A. B.

Pasar swalayan Pasar tradisional

C. D.

Warung Pedagang keliling

V.

Lainnya, _________________

Halaman 11 dari 26

Selanjutnya, kami ingin menanyakan berapa uang yang dikeluarkan oleh semua ART ini untuk bahan bukan pangan selama sebulan terakhir dan 12 bulan terakhir. KS2TYPE Jenis Bahan Bukan Pangan

KS03

KS04

Berapa pengeluaran untuk [...] oleh semua ART selama 1 bulan terakhir?

Berapa pengeluaran untuk [...] oleh semua ART selama 12 bulan terakhir?

a1. Sewa, kontrak, perkiraan sewa rumah (milik sendiri, bebas sewa, dinas dsb.)

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

a2. Rekening listrik, rekening telepon, gas, minyak tanah, air, kayu bakar, dsb.

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

a3. Pemeliharaan rumah dan perbaikan ringan

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

b.

Aneka barang dan jasa (sabun mandi, kecantikan, pengangkutan, bacaan, pembuatan KTP/SIM, rekreasi, kartu telepon, benda pos dsb.)

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

c.

Biaya pendidikan (uang pendaftaran, SPP, POMG/Komite Sekolah, uang pangkal/daftar ulang, pramuka, prakarya, kursus, dsb.)

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

d.

Biaya kesehatan (rumah sakit, puskesmas, dokter praktek, dukun, obat-obatan, dsb.)

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

e.

Pakaian, alas kaki dan tutup kepala (bahan pakaian, pakaian jadi, sepatu, topi, sabun cuci, dsb.)

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

f.

Barang tahan lama dan perlengkapan rumah tangga (alat rumah tangga, perkakas, alat dapur, alat hiburan, alat olahraga, perhiasan mahal/imitasi, kendaraan, payung, arloji, kamera, pasang telepon, pasang listrik, dsb.)

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

g.

Pajak

a.

Perumahan dan fasilitas rumah tangga

g1. Pajak (PBB)

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

g2. Pajak kendaraan

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

g3. Pajak pendapatan

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

g4. Pajak lainnya

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

h.

Asuransi kesehatan

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

i.

Keperluan pesta dan upacara (perkawinan, khitanan, ulang tahun, perayaan hari agama, upacara adat, dsb.)

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘


Halaman 12 dari 26

HR. HARTA RUMAH TANGGA Berikut kami ingin menanyakan tentang lahan/harta yang dimiliki oleh RT ini, baik yang digunakan untuk usaha maupun bukan untuk usaha, namun tidak termasuk lahan/harta yang disewa atau bagi hasil. HR1TYPE Jenis lahan

HR01

HR02

Apakah rumah tangga ini memiliki [...]?

Berapa luas [...] yang dimiliki RT ini?

a.

Sawah irigasi

1. Ya

3.

Tidak 

8. TIDAK TAHU 

1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2

3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha

b.

Sawah tadah hujan

1. Ya

3.

Tidak 

8. TIDAK TAHU 

1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2

3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha

c.

Lahan kering

1. Ya

3.

Tidak 

8. TIDAK TAHU 

1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2

3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha

d.

Lahan untuk tempat tinggal

1. Ya

3.

Tidak 

8. TIDAK TAHU 

1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2

3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha

e.

Lahan untuk tempat tinggal lain atau usaha

1. Ya

3.

Tidak 

8. TIDAK TAHU 

1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2

3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha

HR2TYPE Jenis

HR03

HR04

Apakah rumah tangga ini memiliki [...]?

Berapa jumlah [...] yang dimiliki RT ini?

a.

Radio/tape recorder

1. Ya

3.

Tidak 

8. TIDAK TAHU 

└─┴─┴─┘

b.

Televisi

1. Ya

3.

Tidak 

8. TIDAK TAHU 

└─┴─┴─┘

c.

Antena parabola

1. Ya

3.

Tidak 

8. TIDAK TAHU 

└─┴─┴─┘

d.

Lemari pajang/bufet

1. Ya

3.

Tidak 

8. TIDAK TAHU 

└─┴─┴─┘

e.

Lemari es/kulkas

1. Ya

3.

Tidak 

8. TIDAK TAHU 

└─┴─┴─┘

f.

Sepeda/sampang

1. Ya

3.

Tidak 

8. TIDAK TAHU 

└─┴─┴─┘

g.

Sepeda motor/motor tempel

1. Ya

3.

Tidak 

8. TIDAK TAHU 

└─┴─┴─┘

h.

Mobil/kapal motor

1. Ya

3.

Tidak 

8. TIDAK TAHU 

└─┴─┴─┘

i.

Hand phone/telpon seluler

1. Ya

3.

Tidak 

8. TIDAK TAHU 

└─┴─┴─┘

j.

Ayam/bebek

1. Ya

3.

Tidak 

8. TIDAK TAHU 

└─┘.└─┴─┴─┘

k.

Babi

1. Ya

3.

Tidak 

8. TIDAK TAHU 

└─┴─┴─┘

l.

Kambing

1. Ya

3.

Tidak 

8. TIDAK TAHU 

└─┴─┴─┘

m. Sapi/kerbau

1. Ya

3.

Tidak 

8. TIDAK TAHU 

└─┴─┴─┘

n.

1. Ya

3.

Tidak 

8. TIDAK TAHU 

└─┴─┴─┘

Kuda


Halaman 13 dari 26

GE. GANGGUAN EKONOMI Berikut ini kami ingin menanyakan mengenai peristiwa-peristiwa yang telah menimpa rumah tangga ini dan menyebabkan gangguan keuangan rumah tangga selama 12 bulan terakhir. GETYPE Jenis Gangguan Ekonomi

GE01

GE02

GE03

Apakah rumah tangga ini pernah mengalami [...] dalam 12 bulan terakhir yang mengganggu keuangan rumah tangga?

Kapan […] terjadi? (Bulan/Tahun)

Berapakah kira-kira pengurangan pendapatan karena […] dalam 12 bulan terakhir?

a.

Adanya ART atau keluarga lain yang meninggal

1.

Ya

3.

Tidak 

1. 8.

Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘ TIDAK TAHU

1. 8.

Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘ TIDAK TAHU

b.

Adanya ART atau keluarga lain yang sakit parah sehingga perlu dirawat di rumah sakit atau perlu pengobatan yang terus menerus

1.

Ya

3.

Tidak 

1. 8.


1. 8.

Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘ TIDAK TAHU

c.

Adanya ART yang kehilangan pekerjaan atau kegagalan usaha

1.

Ya

3.

Tidak 

1. 8.


1. 8.

Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘ TIDAK TAHU

d.

Kerugian karena kebakaran, gempa bumi atau musibah lainnya

1.

Ya

3.

Tidak 

1. 8.


1. 8.

Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘ TIDAK TAHU

e.

Gagal panen, karena _______________ _________________________________

1.

Ya

3.

Tidak 

1.

Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘

1.

Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘

8.

TIDAK TAHU

8.

TIDAK TAHU

Berkurangnya pendapatan rumah tangga akibat sangat rendahnya harga panen/produk

1.

1.

Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘

8.

TIDAK TAHU

1. 8.

Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘ TIDAK TAHU

Lainnya, _________________________ ________________________________

1.

1.

Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘

1.

Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘

8.

TIDAK TAHU

8.

TIDAK TAHU

f.

v.


Ya

Ya

3.

3.

Tidak 

Tidak 

Halaman 14 dari 26

AK. ASURANSI KESEHATAN AK01

Apakah di ART ini ada yang memperoleh/memiliki tunjangan kesehatan atau asuransi kesehatan atau penggantian biaya pengobatan? AKTYPE

AK02

1.

AK03

Ya

3.

AK04

Bentuk Jaminan/Tunjangan

Apakah jaminan/tunjangan kesehatan tersebut berupa […]?

Kapan jaminan/tunjangan kesehatan yang berupa […] mulai dimiliki?

Berapa jumlah ART yang ditanggung oleh […]?

a.

Asuransi kesehatan (ASKES)

1. Ya 3. Tidak  8. TIDAK TAHU 

1. 8.

Tahun └─┴─┴─┴─┘ TIDAK TAHU

1. 8.

└─┴─┘orang

Asuransi kesehatan keluarga miskin (ASKESKIN / JPKM / Kartu Sehat / Kartu JPS)


1. 8.


1. 8.


Asuransi tenaga kerja (Astek Jamsostek)


1. 8.


1. 8.


b.

c.

d.

v.

Klinik untuk karyawan

Asuransi / jaminan / tunjangan lainnya, ___________________ ___________________


Tidak  Seksi RJ

AK05

AK06

Apakah [..] mencakup kunjungan rawat jalan ke RS pemerintah, Puskesmas / Pustu, tempat pelayanan swasta?

Apakah [..] mencakup kunjungan rawat inap di RS pemerintah, Puskesmas / Pustu, tempat pelayanan swasta?

A. B. C.

RS pemerintah Puskesmas/Pustu Pelayanan swasta

A. B. C.

RS pemerintah Puskesmas/Pustu Pelayanan swasta

V. Y.

Lainnya, ____________ TIDAK TAHU

V. Y.

Lainnya, ____________ TIDAK TAHU

A. B. C. V. Y.

RS pemerintah Puskesmas/Pustu Pelayanan swasta Lainnya, ____________ TIDAK TAHU

A. B. C. V. Y.


A. B. C. V. Y.


A. B. C. V. Y.


TIDAK TAHU

TIDAK TAHU

TIDAK TAHU


1. 8.


1. 8.



1.

Tahun └─┴─┴─┴─┘

1.


8.

TIDAK TAHU

8.

TIDAK TAHU

TIDAK TAHU

Halaman 15 dari 26

RJ. RAWAT JALAN Pertanyaan berikut ini berhubungan dengan kunjungan ART ke tempat berobat atau dikunjungi petugas kesehatan untuk rawat jalan dalam waktu 1 bulan terakhir. RJ1TYPE

RJ01

RJ02

Fasilitas Kesehatan

Apakah dalam 1 bulan terakhir, ada ART yang pernah mengunjungi/dikunjungi oleh petugas [...] untuk berobat jalan?

Berapa kali ART mengunjungi/dikunjungi oleh petugas [...] dalam 1 bulan terakhir?

a.

Rumah Sakit Pemerintah (Umum atau Spesialis)

1.

Ya

3.

Tidak 

└─┴─┘kali

b.

Rumah Sakit Swasta

1.

Ya

3.

Tidak 

└─┴─┘kali

c.

Puskesmas / Puskesmas Pembantu

1.

Ya

3.

Tidak 

└─┴─┘kali

d.

Poliklinik / Klinik Swasta / Balai Pengobatan / BKIA

1.

Ya

3.

Tidak 

└─┴─┘kali

e.

Dokter praktik swasta (Umum, Spesialis, Dokter Gigi)

1.

Ya

3.

Tidak 

└─┴─┘kali

f.

Polindes/Bidan Desa

1.

Ya

3.

Tidak 

└─┴─┘kali

g.

Bidan praktik swasta

1.

Ya

3.

Tidak 

└─┴─┘kali

h.

Perawat/mantri praktik swasta

1.

Ya

3.

Tidak 

└─┴─┘kali

i.

Posyandu

1.

Ya

3.

Tidak 

└─┴─┘kali

j.

Praktik tradisional/ alternatif / dukun / dukun bayi

1.

Ya

3.

Tidak 

└─┴─┘kali

RJ03

Jumlah kunjungan rawat jalan dalam 1 bulan terakhir


└─┴─┘kali

(JIKA JAWABAN NOL  SEKSI PM)

Halaman 16 dari 26

Selanjutnya, kami ingin menanyakan beberapa hal tentang kunjungan ART ke fasilitas/ pelayanan kesehatan tersebut. Tolong urutkan kunjungan ART ini dalam 1 bulan terakhir ke fasilitas/ pelayanan kesehatan; mulai dari kunjungan yang terakhir ke kunjungan sebelumn ya. PETUNJUK WAWANCARA: APABILA ADA LEBIH DARI SATU ART YANG MENGGUNAKAN FASILITAS/PELAYANAN KESEHATAN YANG SAMA DAN WAKTU YANG SAMA, MAKA TULIS DI KOLOM YANG BERBEDA RJ2TYPE

a. Terakhir

b. Kedua Terakhir

c. Ketiga Terakhir

d. Keempat Terakhir

RJ04 Siapa ART yang mengunjungi/dikunjungi oleh petugas kesehatan?

Nama: _______________________

Nama: _______________________

Nama: _______________________

Nama: _______________________

No. Urut ART: └─┴─┘




RJ05 Kapan kunjungan dilakukan?

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘/ └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

RJ06 Apa jenis fasilitas/ pelayanan kesehatan yang dikunjungi oleh [NAMA ART]?

1.

Rumah sakit pemerintah  RJ08 Rumah sakit swasta  RJ08 Puskesmas/Pustu Poliklinik, klinik swasta, Balai Pengobatan/BKIA  RJ08 Dokter praktik (umum, spesialis, gigi)  RJ08

1.


1.


1.

Polindes/Bidan Desa Bidan Praktik Perawat/mantri praktik  RJ08 Posyandu  RJ08 Praktik tradisional/alternatif/ dukun/dukun bayi  RJ08

6. 7. 8. 9. 10.

Polindes/Bidan Desa Bidan Praktik Perawat/mantri praktik RJ08 Posyandu  RJ08 Praktik tradisional/alternatif/ dukun/dukun bayi  RJ08

6. 7. 8. 9. 10.

Polindes/Bidan Desa Bidan Praktik Perawat/mantri praktik  RJ08 Posyandu  RJ08 Praktik tradisional/alternatif/ dukun/dukun bayi  RJ08

6. 7. 8. 9. 10.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

RJ07 Sebutkan nama fasilitas dan alamat Puskesmas/ Pustu/Bidan!

2. 3. 4. 5.

2. 3. 4. 5.

2. 3. 4. 5.

Rumah sakit pemerintah  RJ08 Rumah sakit swasta  RJ08 Puskesmas/Pustu Poliklinik, klinik swasta, Balai Pengobatan/BKIA  RJ08 Dokter praktik (umum, spesialis, gigi)  RJ08 Polindes/Bidan Desa Bidan Praktik Perawat/mantri praktik RJ08 Posyandu  RJ08 Praktik tradisional/alternatif/ dukun/dukun bayi  RJ08

a. Nama fasilitas:

a. Nama fasilitas:

a. Nama fasilitas:

a. Nama fasilitas:

b. Alamat: _____________________________ _____________________________

b. Alamat: _____________________________ _____________________________

b. Alamat: _____________________________ _____________________________

b. Alamat: _____________________________ _____________________________

c. ID fasilitas: └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┘

c. ID fasilitas: └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┘

c. ID fasilitas: └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┘

c. ID fasilitas: └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┘

RJ08 Dimana fasilitas/ pelayanan kesehatan ini berada?

1. 2. 3. 4.

Di Desa/Kelurahan yang sama Di Kecamatan yang sama Di Kabupaten/Kota yang sama Di luar Kabupaten/Kota ini

1. 2. 3. 4.


1. 2. 3. 4.


1. 2. 3. 4.


RJ09 Apakah [NAMA FASILITASRJ06] mengunjungi [NAMA ART-RJ04] di rumah?

1. 3.

Ya  RJ14 Tidak

1. 3.

Ya  RJ14 Tidak

1. 3.

Ya  RJ14 Tidak

1. 3.

Ya  RJ14 Tidak


Halaman 17 dari 26

RJ2TYPE

a. Terakhir

RJ10 Berapa kilometer jarak dari rumah tangga ini ke fasilitas/pelayanan kesehatan (satu kali jalan)?

1. 8.

TIDAK TAHU

RJ11 Berapa lama perjalanan untuk mencapai fasilitas/pelayanan kesehatan tersebut (satu kali jalan)?

1. 8.

└─┴─┘jam └─┴─┘menit

RJ12 Berapa total biaya untuk perjalanan ke tempat tersebut (termasuk biaya bensin dalam satu kali jalan)

└─┴─┴─┘, └─┴─┘Km

b. Kedua Terakhir 1. 8.

└─┴─┴─┘,└─┴─┘Km

1. 8.


TIDAK TAHU

1. 8.

Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘ TIDAK TAHU

RJ13 Berapa lama [NAMA ARTRJ04] menunggu sejak datang sampai diperiksa/ dilayani?

1. 8.


RJ14 Jasa/jenis pelayanan apa saja yang [NAMA ARTRJ04] terima?

A. B. C. D. E. F. G.

RJ15 Berapa total biaya pelayanan yang dikeluarkan (termasuk obat) [NAMA ART-RJ04]?


c. Ketiga Terakhir 1. 8.

└─┴─┴─┘,└─┴─┘Km

1. 8.


TIDAK TAHU

1. 8.

Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU

1. 8.


Periksa kesehatan / konsultasi Pemeriksaan kehamilan Pemeriksaan laboratorium Suntik (selain suntik KB) Operasi Obat Pelayanan KB (Pil KB, suntik KB, dll) H. Imunisasi I. Penimbangan

A. B. C. D. E. F. G.

A. B. C. D. E. F. G.

H. I.

Periksa kesehatan / konsultasi Pemeriksaan kehamilan Pemeriksaan laboratorium Suntik (selain suntik KB) Operasi Obat Pelayanan KB (Pil KB, suntik KB, dll) Imunisasi Penimbangan

J Pijat K Pengobatan tradisional V. Lainnya, _________________

J K V.

1. 8.

1. 8.

TIDAK TAHU

Rp └─┘. └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘ TIDAK TAHU

d. Keempat Terakhir 1. 8.

└─┴─┴─┘,└─┴─┘Km

1. 8.


TIDAK TAHU

1. 8.

Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU

1. 8.

Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU

1. 8.


1. 8.


Periksa kesehatan / konsultasi Pemeriksaan kehamilan Pemeriksaan laboratorium Suntik (selain suntik KB) Operasi Obat Pelayanan KB (Pil KB, suntik KB, dll) H. Imunisasi I. Penimbangan

A. B. C. D. E. F. G. H. I.

Periksa kesehatan / konsultasi Pemeriksaan kehamilan Pemeriksaan laboratorium Suntik (selain suntik KB) Operasi Obat Pelayanan KB (Pil KB, suntik KB, dll) Imunisasi Penimbangan

Pijat Pengobatan tradisional Lainnya, _________________

J Pijat K Pengobatan tradisional V. Lainnya, _________________

J K V.

Pijat Pengobatan tradisional Lainnya, _________________

Rp └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU

1. 8.

1. 8.

Rp └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU

TIDAK TAHU

TIDAK TAHU

TIDAK TAHU

TIDAK TAHU

Rp └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU

TIDAK TAHU

TIDAK TAHU

TIDAK TAHU

Halaman 18 dari 26

RJ2TYPE

a. Terakhir

b. Kedua Terakhir

c. Ketiga Terakhir

d. Keempat Terakhir

RJ16 Apakah [NAMA ART-RJ04] menggunakan asuransi atau keringanan pembiayaan untuk pembayaran tersebut?

1. 3.

Ya Tidak  RJ18

1. 3.

Ya Tidak  RJ18

1. 3.

Ya Tidak  RJ18

1. 3.

Ya Tidak  RJ18

RJ17 Apakah jenis asuransi atau keringanan pembiayaan yang [NAMA ART-RJ04] gunakan untuk pembayaran tersebut?

1.

Asuransi Kesehatan (ASKES)

1.


1.


1.


2.

Asuransi kesehatan keluarga miskin (ASKESKIN / JPKM / Kartu Sehat / Kartu JPS) Asuransi Tenaga Kerja (ASTEK Jamsostek) Surat Keterangan Tidak Mampu Asuransi / jaminan / tunjangan lainnya, _________________ ________________________

2.


2.


2.


YA  RJ04 kolom berikutnya TIDAK 

1.


1.


1. 3.

3. 4. 5.

RJ18 PEWAWANCARA PERIKSA RJO3: APAKAH MASIH ADA KUNJUNGAN LAIN?


1. 3.

3. 4. 5.

3.

3. 4. 5.

3.

3. 4. 5.

YA  Suplemen RJ04 TIDAK 

Halaman 19 dari 26

PM. PARTISIPASI MASYARAKAT Selanjutnya kami ingin mengetahui jenis kelompok, lembaga, perkumpulan, organisasi, ataupun kegiatan lain di dalam desa ini yang diikuti oleh anggota rumah tangga yang berusia 18 tahun ke atas selama 3 bulan terakhir. PETUNJUK WAWANCARA: JIKA LEBIH DARI SATU ANGGOTA RUMAH TANGGA INI IKUT DALAM SATU JENIS KELOMPOK, TETAPI DALAM PERKUMPUL AN YANG BERBEDA (MISALNYA: TAHLILAN PUTRI DAN TAHLILAN PUTRA), MAKA HARUS DITULIS SECARA TERPISAH PADA DAFTAR KEGIATAN. JIKA LEBIH DARI SATU ANGGOTA RUMAH TANGGA INI IKUT DALAM SATU JENIS KELOMPOK DAN PERKUMPULANNYA SAMA, MAKA DITULIS MENJADI SATU PADA DAFTAR KEGIATAN. PM01

Apakah ada ART yang berpartisipasi dalam [...]? a.

Kelompok atau lembaga pelayanan sosial seperti Komite Sekolah, Dasawisma, PKK, Siskamling, atau Posyandu.

1.

Ya, TULIS DI DAFTAR PM

3.

Tidak

b.

Kelompok atau lembaga produksi seperti kelompok tani yang menyediakan bahan/penyuluhan, kelompok tenun, atau kelompok usaha kecil.

1.


3.

Tidak

c.

Kelompok atau lembaga pekerja seperti kelompok kerja kebun atau kelompok tani yang menyediakan tenaga.

1.


3.

Tidak

d.

Kelompok atau lembaga manajemen sumber daya alam, seperti P3A, kelompok pemakaian air irigasi, kelompok air bersih, kelompok penghijauan, atau kelompok air bersih.

1.


3.

Tidak

e.

Kelompok kredit/keuangan, seperti arisan, pokmas IDT, atau kelompok simpan pinjam.

1.


3.

Tidak

f.

Kelompok atau lembaga pemerintahan, seperti Rukun Tetangga (RT), Rukun Warga (RW), atau Dusun/Lingkungan.

1.


3.

Tidak

g.

Kelompok atau lembaga agama / adat, seperti pengajian, kelompok doa, yasinan, tahlilan, rayon, atau pemuda mesjid/pemuda gereja.

1.


3.

Tidak

h.

Kelompok atau lembaga rekreasi, seperti olah raga, tarian, wayang kulit, atau karang taruna.

1.


3.

Tidak

i.

Organisasi massa atau organisasi politik

1.


3.

Tidak

v.

Lainnya

1.


3.

Tidak


Halaman 20 dari 26

PM02 No

PM03 Tulis nama kelompok/lembaga

KODE KELOMPOK

PM05 Berapa jumlah ART yang mengikuti kelompok [...]?

PM06 Apakah I/B/S mengikuti kelompok [...]?

PM07 Berapa kali I/B/S mengikuti kegiatan kelompok [...] dalam 3 bulan terakhir?

PM08

PM09

Biasanya berapa orang Apakah semua anggota yang hadir pada kelompok [...] tinggal di kegiatan kelompok [...] satu wilayah yang sama? selama 3 bulan terakhir?

01.

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

1

2

3

4

8

02.

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

1

2

3

4

8

03.

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

1

2

3

4

8

04.

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

1

2

3

4

8

05.

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

1

2

3

4

8

06.

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

1

2

3

4

8

07.

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

1

2

3

4

8

08.

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

1

2

3

4

8

09.

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

1

2

3

4

8

10.

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

1

2

3

4

8

Kode PM04 01. Pelayanan sosial 02. 03. 04. 05. 06.

PM04

Produksi Kerja/buruh Manajemen sumber daya alam Kredit/keuangan Pemerintahan


07. Agama

Kode PM09 1. Ya, semua tinggal di satu RT yang sama

08. 09. 10. 95.

2. 3. 4. 8.

Adat Olahraga/kesenian/hobi Massa/politik Lainnya

Ya, semua tinggal di satu RW / dusun yang sama Ya, semua tinggal di satu desa/kelurahan yang sama Tidak, ada anggota yang tinggal di luar desa/kelurahan ini TIDAK TAHU

Halaman 21 dari 26

PM02 No

PM03 Nama kelompok/lembaga

PM04 KODE KELOMPOK

PM05

PM06

Berapa jumlah ART yang mengikuti kelompok [...]?

Apakah I/B/S mengikuti kelompok [...]?

PM07 Berapa kali I/B/S mengikuti kegiatan kelompok [...] dalam 3 bulan terakhir?

PM08 Biasanya berapa orang yang hadir pada kegiatan kelompok [...] selama 3 bulan terakhir?

PM09 Apakah semua anggota kelompok [...] tinggal di satu wilayah yang sama?

11.

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

1

2

3

4

8

12.

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

1

2

3

4

8

13.

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

1

2

3

4

8

14.

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

1

2

3

4

8

15.

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

1

2

3

4

8

16.

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

1

2

3

4

8

17.

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

1

2

3

4

8

18.

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

1

2

3

4

8

19.

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

1

2

3

4

8

20.

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

1

2

3

4

8

Kode PM04 01. Pelayanan sosial 02. Produksi

06. Pemerintahan 07. Agama

Kode PM09 1. Ya, semua tinggal di satu RT yang sama 2. Ya, semua tinggal di satu RW / dusun yang sama

03. Kerja/buruh 04. Manajemen sumber daya alam 05. Kredit/keuangan

08. Adat 09. Olahraga/kesenian/hobi 10. Massa/politik

3. Ya, semua tinggal di satu desa/kelurahan yang sama 4. Tidak, ada anggota yang tinggal di luar desa/kelurahan ini 8. TIDAK TAHU


Halaman 22 dari 26

Selanjutnya kami ingin mengetahui kegiatan gotong royong/kerja bakti/swadaya yang diikuti oleh anggota rumah tangga ini selama 12 BULAN TERAKHIR. PM10

Apakah ada kegiatan gotong-royong membersihkan/memelihara/memperbaiki/ membangun sarana prasarana desa/lingkungan dalam 12 bulan terakhir?

1.

Ya

3.

Tidak  PM22

PM10a

Apakah rumah tangga ini berpartisipasi/mengikuti kegiatan gotong royong membersihkan/memelihara/memperbaiki/membangun sarana prasarana tersebut?

1.

Ya

3.

Tidak  PM22

PM11

Apa saja jenis kegiatan gotong-royong yang diikuti rumah tangga ini?

A. B. C. D.

Membersihkan/memelihara/memperbaiki/membangun jalan/lingkungan/jembatan Membersihkan/memelihara/memperbaiki/membangun sekolah Membersihkan/memelihara/memperbaiki/membangun sistem pengadaan air bersih/MCK Membersihkan/memelihara/memperbaiki/membangun saluran irigasi/bendungan

E. V.

Membersihkan/memelihara/memperbaiki/membangun tempat ibadah/makam Lainnya, _________________________________________________________________

PM12

Apakah kegiatan gotong-royong yang diikuti oleh rumah tangga ini dilaksanakan di dusun/RW ini atau dusun/RW lain, atau keduanya?

1. 2.

Dusun/RW ini Dusun/RW lain

3.

Keduanya

PM13

Apakah kegiatan gotong-royong yang diikuti oleh rumah tangga ini merupakan kegiatan pembersihan/pemeliharaan, perbaikan/ pembangunan atau keduanya?

1. 2.

Pembersihan/pemeliharaan Perbaikan/Pembangunan  PM14b

3.

Keduanya

Berikut ini kami akan menanyakan tentang partisipasi dan kontribusi anggota rumah tangga ini dalam kegiatan gotong-royong selama 12 bulan terakhir, seperti yang diceritakan tadi. a. Kegiatan pembersihan / pemeliharaan PM14

Apakah rumah tangga ini menyumbang tenaga untuk [...] tersebut?

b. Kegiatan perbaikan / pembangunan

1.


1.


3.

Tidak  PM16

3.

Tidak  PM16

PM15

Berapa jumlah hari dan jam yang disumbangkan oleh semua ART untuk [...] tersebut?

└─┴─┴─┘hari X rata-rata └─┴─┘jam/hari

└─┴─┴─┘hari X rata-rata └─┴─┘jam/hari

PM16

Apakah rumah tangga ini menyumbang uang atau barang/konsumsi untuk [...] tersebut?

1. 3.

1. 3.

Ya Tidak  PM18

PM17

Berupa apa sajakah sumbangan yang diberikan dalam 12 bulan terakhir?

A. Uang : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ B. Barang/Konsumsi : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

A.

Uang : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Barang/Konsumsi : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

PM17X PEWAWANCARA PERIKSA: PM13


1. 3.

Ya Tidak  PM17X

B.

PEMBERSIHAN/PEMELIHARAAN  PM18 KEDUANYA  PM14b

Halaman 23 dari 26

PM18

Secara umum, siapa yang menentukan rumah tangga mana yang ikut dalam kegiatan gotong royong/kerja bakti/swadaya?

A. B. C. D.

Kepala desa/Lurah Kepala dusun/RW Ketua RT Musyawarah desa/kel

PM19

Siapa yang menentukan jumlah swadaya yang diharapkan dari masing-masing rumah tangga?

A. B. C. D.

Kepala desa/Lurah E. Kepala dusun/RW F. Ketua RT G. Musyawarah desa/kel

PM20

Apa sanksi/ketentuan yang diterima jika rumah tangga tersebut tidak ikut dalam kegiatan kerja bakti/gotong-royong?

A.

Mengganti di lain waktu

B. C. D. E.

Menyumbang barang/konsumsi pembangunan Mewakilkan dengan orang lain G. Dikucilkan dari kegiatan lingkungan Mengupah orang lain untuk menggantikan V. Lainnya, ________________________ Membayar dengan denda W. TIDAK ADA KETENTUAN/ SANKSI

A. B. C.

Kepala desa/Lurah Kepala dusun/RW Ketua RT

D.

Musyawarah desa/kel

PM21

Siapa yang menentukan sanksi/ketentuan tersebut?

E. Musyawarah dusun/RW H. F. Musyawarah RT I. G. Setiap rumah tangga V. memutuskan sendiri Musyawarah dusun/RW H. Musyawarah RT I. Setiap rumah tangga V. memutuskan sendiri F.

Tokoh agama Tokoh masyarakat lainnya Lainnya, ______________________ Tokoh agama Tokoh masyarakat lainnya Lainnya, ______________________

Dilarang menggunakan hasil

E. Musyawarah dusun/RW H. F. Musyawarah RT I. G. Setiap rumah tangga V. memutuskan sendiri

Tokoh agama Tokoh masyarakat lainnya Lainnya,

______________________ W. TIDAK BERLAKU

Berikut kami ingin menanyakan orang-orang yang I/B/S kenal dekat PM2TYPE Jabatan

PM22 Apakah I/B/S kenal dekat dengan [...]?

PM23 Apakah hubungan I/B/S dengan [...]? A. ART ini B. C. D.

Keluarga inti (adik, kakak, bapak/ibu, anak) Keluarga besar (sepupu, keponakan, paman, dsb.) Relasi kerja/usaha

E.

Tetangga

F. V.

Teman Lainnya, _________________

a.

Kepala Desa/Lurah atau suami/isterinya

1. Ya

3. Tidak 

6. TIDAK BERLAKU  A

B

C

D

E

F

V_____________________________________

b.

Sekretaris Desa/Kelurahan atau suami/isterinya

1. Ya

3. Tidak 


B

C

D

E

F

V_____________________________________

c.

Ketua/anggota BPD/Dewan Kelurahan/LPM

1. Ya

3. Tidak 


B

C

D

E

F

V_____________________________________

d.

Kepala Dusun/RW atau suami/isterinya

1. Ya

3. Tidak 


B

C

D

E

F

V_____________________________________

e.

Ketua RT atau suami/istrinya

1. Ya

3. Tidak 


B

C

D

E

F

V_____________________________________


Halaman 24 dari 26

SB Sampling Bidan Berikut kami ingin menanyakan informasi tentang bidan praktek swasta di kecamatan ini. SB01

PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH LK13 DI BUKU 2 = 1

1. YA

3. TIDAK → SEKSI PR

SB02

Apakah Ibu/Bapak/Sdr tahu bidan praktek swasta yang memberikan pelayanan di kecamatan ini?

1. Ya

3. Tidak → SEKSI PR

Tolong Ibu/Bapak/Sdr sebutkan nama dan alamat bidan praktek swasta yang Ibu/BapakSdr tahu di kecamatan ini SB03.

Nama bidan praktek swasta

SB04.

Alamat praktek swasta bidan [...]

a.

_____________________________________________ └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┘

a.

___________________________________________________________________

b.

_____________________________________________ └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┘

b.

___________________________________________________________________

c.

_____________________________________________ └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┘

c.

___________________________________________________________________

d.

_____________________________________________ └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┘

d.

___________________________________________________________________

e.

_____________________________________________ └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┘

e.

___________________________________________________________________

PR. Tracking Rumah Tangga Selanjutnya, kami ingin mendapatkan informasi tentang kemungkinan rumah tangga ini pindah PR01

Apakah rumah tangga ini berencana untuk pindah dalam jangka waktu 12 bulan ke depan?

1. Ya → PR03

3. Tidak

PR02

Apakah ada kemungkinan rumah tangga ini pindah dalam jangka waktu 12 bulan ke depan?

1. Ya

3. Tidak → PR04

PR03

Kemana rumah tangga ini berencana atau mungkin pindah?

a. b. c. d. e.

Jln/dusun Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi

: ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________

PR04

Siapa orang di luar rumah tangga ini yang dapat memberi informasi tentang alamat rumah tangga ini jika atau seandainya pindah?

a. b.

Nama Alamat

: ___________________________________________________ : ___________________________________________________

c.

No. Telp

___________________________________________________ : └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

A. B.

Ketua RT/Dusun Orang Tua/Mertua

PR05

Apa hubungan [NAMA DI PR04] dengan rumah tangga ini?


C. Saudara kandung/sepupu atau kerabat V. Lainnya, _________________________ Halaman 25 dari 26

CP. CATATAN PEWAWANCARA CP01

BAHASA APA YANG DIGUNAKAN PADA KESELURUHAN/SEBAGIAN BESAR WAWANCARA?

1. 2. 3. 4.

INDONESIA BETAWI SUNDA JAWA

5. 6. 7. 8.

MADURA SASAK MANDARIN MANADO

9. 10. 11. 95.

GORONTALO BUGIS MAKASAR LAINNYA, ________________

CP02

ADAKAH BAHASA LAIN YANG DIGUNAKAN?

1. 3.

ADA, └─┴─┘,____________________________ (KODE PILIHAN SAMA DENGAN CP01) TIDAK ADA

CP03

SIAPA SAJA (ORANG LAIN) SELAIN RESPONDEN YANG HADIR PADA SAAT WAWANCARA BERLANGSUNG?

A. B. C.

TIDAK ADA SUAMI/ISTRI ANAK BERUMUR ≥5 TAHUN

D. E. F.

ANAK BERUMUR < 5 TAHUN ORANG DEWASA, ART ORANG DEWASA, BUKAN ART

CP04

BAGAIMANA PENILAIAN ENUMERATOR TERHADAP KETEPATAN JAWABAN RESPONDEN?

1. 2.

SANGAT BAIK BAIK

4. 5.

TIDAK BAIK SANGAT TIDAK BAIK

3.

CUKUP BAIK SANGAT BAIK BAIK CUKUP BAIK

4. 5.

TIDAK BAIK SANGAT TIDAK BAIK

CP05

BAGAIMANA PENILAIAN ENUMERATOR TERHADAP KESUNGGUHAN PERHATIAN RESPONDEN?

1. 2. 3.

CP06

PERTANYAAN MANA YANG MEMBUAT RESPONDEN MERASA SULIT, MALU, ATAU BINGUNG DALAM MENJAWAB? (TULIS SEKSI DAN NOMOR PERTANYAANNYA)

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

SEKSI

NO PERTANYAAN


CATATAN PEWAWANCARA

Halaman 26 dari 26

BUKU 1A RUMAH TANGGA

Recommend Documents