SURVEI PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN ID RUMAH TANGGA
BUKU 1A RUMAH TANGGA
LK, AR, KRT, KR, KS, HR, GE, AK, MA, RJ, PG, PM, US, PR, CP
└─┴─┴─┘ 1 └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ EA
QX
DESA
RT
ART SPLIT
Responden Utama adalah (a) Pasangan Kepala Rumah Tangga atau (b) Kepala Rumah Tangga Perempuan atau (c) Kepala Rumah Tangga atau (d) ART Perempuan lainnya yang berumur 18 tahun atau lebih yang dapat memberikan informasi. COV1.
Nama Responden Utama:
No urut ART: └─┴─┘
ENUMERATOR, EDITOR DAN SUPERVISOR Nama dan Kode Petugas
Enumerator
Editor
Supervisor
__________________________└─┴─┴─┴─┘
__________________________└─┴─┴─┴─┘
__________________________└─┴─┴─┴─┘
Kunjungan Pertama
Kunjungan Kedua
Kunjungan Ketiga
HASIL KUNJUNGAN Tanggal
└─┴─┘/└─┴─┘/ 2009
└─┴─┘/└─┴─┘/ 2009
└─┴─┘/└─┴─┘/ 2009
Jam Mulai / Jam Selesai
└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘
└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘
└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘
Hasil Kunjungan
1. 2. 3.
1. 2. 3.
1. 2. 3.
Selesai Selesai sebagian, __________________ Responden menolak/tidak ada/ berhalangan
Selesai Selesai sebagian, __________________ Responden menolak/tidak ada/ berhalangan
Selesai Selesai sebagian, __________________ Responden menolak/tidak ada/ berhalangan
HASIL PEMERIKSAAN Pemeriksaan oleh Supervisor 1. 3.
Ya Tidak
Pengamatan oleh Supervisor 1. 3.
Ya Tidak
Pemeriksaan oleh Editor 1. 3.
Dientri,tanpa kesalahan Dientri dan dikoreksi
BACAKAN LEMBAR PENGANTAR SEBELUM MEMULAI WAWANCARA BUKU 1A–RUMAH TANGGA
Halaman 1 dari 39
PENGANTAR Ibu/Bapak/Sdr. Perkenalkan nama saya _____________________. Saya adalah asisten peneliti dari Pusat Studi Kependudukan dan Kebijakan Universitas Gadjah Mada. Saat ini kami sedang melakukan pengumpulan data untuk Survei Kesehatan dan Pendidikan tahun 2009. Survei ini bertujuan untuk mengumpulkan data tentang akses masyarakat dan ketersediaan fasilitas pendidikan dan kesehatan di Indonesia. Terkait dengan penelitian tersebut, kami ingin melakukan wawancara dengan Ibu/Bapak/Sdr. Ibu/Bapak/Sdr terpilih secara acak untuk kami wawancarai. Kami ingin meminta izin untuk dapat mewawancarai Ibu/Bapak/Sdr. Jika Ibu/Bapak/Sdr bersedia untuk diwawancarai, Ibu/Bapak/Sdr mempunyai pilihan untuk tidak menjawab semua pertanyaan dari kami. Kami menjamin untuk menjaga kerahasiaan data yang Ibu/Bapak/Sdr berikan dan hanya menggunakannya untuk tujuan penelitian saja. Bahkan nama Ibu/Bapak/Sdr tidak akan kami berikan kepada siapapun. Sebelumnya kami mohon maaf karena menyita waktu Ibu/Bapak/Sdr. Wawancara ini akan memakan waktu kurang lebih satu setengah jam. Sebagai tanda terima kasih, kami menyediakan cinderamata (senilai Rp. 15.000) atas kesediaan Ibu/Bapak/Sdr meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan dari kami. Walaupun partisipasi Ibu/Bapak/Sdr dalam penelitian ini tidak akan mendatangkan keuntungan langsung bagi Ibu/Bapak/Saudara, namun informasi yang Ibu/Bapak/Sdr berikan akan sangat berguna untuk masa depan pelayanan kesehatan dan pendidikan di Indonesia. Apakah Ibu/Bapak/Sdr dapat memahami penjelasan kami? Jika Ya, bolehkah kami memulai wawancara? Jika nanti Ibu/Bapak/Sdr merasa tidak diperlakukan dengan sopan atau adil, atau Ibu/Bapak/Sdr memiliki pertanyaan, Ibu/Bapak/Sdr dapat menghubungi: ………. Pusat Studi Kependudukan dan Kebijakan Universitas Gadjah Mada Jl……………………. IZIN LISAN SUBJEK PENELITIAN ATAU PERWAKILAN Saya memahami keterangan yang diberikan dan saya setuju untuk diwawancarai
__________________________ (Nama Responden)
Izin Lisan:
1. Ya
3. Tidak
TANDA TANGAN PEWAWANCARA Saya menyatakan, responden secara suka rela dan sadar memberikan izin termaklum dan memiliki kapasitas hukum untuk memberikan izin kepada saya untuk melanjutkan wawancara
_________________________________________ Tanda Tangan Pewawancara
Tanggal ________________
LK. LOKASI LK01
PROPINSI
31. DKI JAKARTA 32. JAWA BARAT
LK02
KABUPATEN/KOTA
____________________________________________________________________________
KODE: └─┴─┘
LK03
KECAMATAN
____________________________________________________________________________
KODE: └─┴─┴─┘
LK04
DESA/KELURAHAN
____________________________________________________________________________
KODE: └─┴─┴─┘
LK05
DUSUN/LINGKUNGAN/RW/RT
a.
DUSUN/LINGKUNGAN/RW : _______________________________________________
b.
RT
LK09 LK10
LK11
35. JAWA TIMUR 53. NTT
71. SULAWESI UTARA 75. GORONTALO
: _______________________________________________
KODE: └─┴─┘
KODE: └─┴─┘
Alamat (TULIS NAMA JALAN, GANG, NO. RUMAH)
______________________________________________________________________________________________________
Telepon/HP
A.
Telepon
B.
Handphone └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
a.
LINTANG:
└S/N┘└─┴─┘º
└─┴─┘,└─┴─┴─┘’
c. ELEVASI: └─┴─┘.└─┴─┴─┘ METER DPL
b.
BUJUR :
└E┘└─┴─┴─┘º
└─┴─┘,└─┴─┴─┘’
d. AKURASI: └─┴─┘ METER
KOORDINAT LOKASI
______________________________________________________________________________________________________ └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
AR00X PEWAWANCARA PERIKSA FORM PR: STATUS RUMAH TANGGA
1. 2. 3.
LK12
1.
RUMAH TANGGA DENGAN WANITA PERNAH HAMIL/MELAHIRKAN 24 BULAN TERAKHIR
2.
RUMAH TANGGA DENGAN ANAK BERUSIA < 15 TAHUN
JENIS RUMAH TANGGA
W. TIDAK BERLAKU
RUMAH TANGGA PANEL 2007 ATAU 2008 SISIPKAN PREPRINTED SEKSI AR RUMAH TANGGA PECAHAN RUMAH TANGGA PENGGANTI/BARU 3. BUKAN RUMAH TANGGA 1-2
RUMAH TANGGA (RT)
Adalah seorang atau sekelompok orang yang mendiami sebagian atau seluruh bangunan dan biasanya tinggal bersama serta makan dari satu dapur. Yang dimaksud makan dari satu dapur adalah jika pengurusan kebutuhan sehari-harinya dikelola bersama-sama menjadi satu.
KEPALA RUMAH TANGGA (KRT)
Adalah nama yang tercantum pada daftar responden rumah tangga.
ANGGOTA RUMAH TANGGA (ART)
a. b. c.
Adalah semua orang yang biasanya bertempat tinggal di suatu rumah tangga, baik yang berada di rumah pada waktu pencacahan maupun sementara tidak ada. ART yang telah bepergian 6 bulan atau lebih, dan ART yang bepergian kurang dari 6 bulan tetapi dengan tujuan pindah/akan meninggalkan rumah 6 bulan atau lebih tidak dianggap sebagai ART. Tamu yang telah tinggal di rumah tangga 6 bulan atau lebih dan tamu yang tinggal di rumah tangga kurang dari 6 bulan tetapi akan bertempat tinggal 6 bulan atau lebih dianggap sebagai ART.
AR. ANGGOTA RUMAH TANGGA AR00
AR01
AR02
AR03
No. Urut
Nama
Hubungan [...] dgn kepala rumah tangga?
Jenis kelamin [...]?
└0┴1┘
└─┴─┘ 01
_______ └─┴─┘
└─┴─┘ 02
______ └─┴─┘
└─┴─┘ 03
______ └─┴─┘
└─┴─┘ 04
______ └─┴─┘
└─┴─┘ 05
______ └─┴─┘
└─┴─┘ 06
______ └─┴─┘
└─┴─┘ 07
______ └─┴─┘
└─┴─┘ 08
______ └─┴─┘
└─┴─┘ 09
______ └─┴─┘
└─┴─┘ 10
Kode AR00 Kode tambahan: 00 BUKAN ART PANEL 2007 atau 2008
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
______ Kode AR02: 01. Kepala RT 02. Pasangan KRT 03. Anak kandung/tiri 04. Kakak/adik/sdr tiri
05. 06. 07. 08. 09.
AR04 Tanggal lahir [...]? (TGL/BLN/TAHUN)
AR05
AR06
AR07
AR08
No. urut (AR00) ayah kandung?
No. urut (AR00) ibu kandung?
Status perkawinan […]?
No. Urut (AR00) suami/ istri?
1. L 3. P
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
1AR09 2 3AR09 4AR09
└─┴─┘
1. L 3. P
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
1AR09 2 3AR09 4AR09
└─┴─┘
1. L 3. P
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
1AR09 2 3AR09 4AR09
└─┴─┘
1. L 3. P
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
1AR09 2 3AR09 4AR09
└─┴─┘
1. L 3. P
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
1AR09 2 3AR09 4AR09
└─┴─┘
1. L 3. P
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
1AR09 2 3AR09 4AR09
└─┴─┘
1. L 3. P
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
1AR09 2 3AR09 4AR09
└─┴─┘
1. L 3. P
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
1AR09 2 3AR09 4AR09
└─┴─┘
1. L 3. P
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
1AR09 2 3AR09 4AR09
└─┴─┘
1. L 3. P
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
1AR09 2 3AR09 4AR09
└─┴─┘
Saudara ipar Menantu Cucu kandung/tiri Orang tua/mertua Famili lain
10. Pembantu RT 11. Anak angkat/Adopsi 12. Orang lain (Kost, teman, dll) 95. Lainnya, ______
Kode AR05, AR06, AR08 : Lihat No Urut ART di AR00 Kode tambahan: 51. Tidak tinggal di rumah tangga ini 52. Meninggal dunia
Kode AR07 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Cerai hidup 4. Cerai mati
Halaman 3 dari 39
AR00
AR01
No. Urut
Nama
AR09 Kegiatan utama [...] yang dilakukan dalam jangka waktu 1 minggu terakhir
AR10
AR11
Apakah [...] sedang bersekolah?
01
2 AR11 1 3 4 5 6 7 8 95 ______________________________________
1
3
02
2 AR11 1 3 4 5 6 7 8 95 ______________________________________
1
3
03
2 AR11 1 3 4 5 6 7 8 95 ______________________________________
1
3
04
2 AR11 1 3 4 5 6 7 8 95 ______________________________________
1
3
05
2 AR11 1 3 4 5 6 7 8 95 ______________________________________
1
3
06
2 AR11 1 3 4 5 6 7 8 95 ______________________________________
1
3
07
2 AR11 1 3 4 5 6 7 8 95 ______________________________________
1
3
08
2 AR11 1 3 4 5 6 7 8 95 ______________________________________
1
3
09
2 AR11 1 3 4 5 6 7 8 95 ______________________________________
1
3
10
2 AR11 1 3 4 5 6 7 8 95 ______________________________________
1
3
Kode AR09 01. Bekerja 02. Sekolah 03. Mengurus RT 04. Pensiun
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
05. Tidak bekerja 06. Balita/bermain 07. Cacat Mental/Lumpuh/Sakit keras 08. Lansia 95. Lainnya, sebutkan: __________
Kode AR10 1. Ya 3. Tidak
Pendidikan terakhir yang pernah ditamatkan […]
AR12 [...] MENDAPATKAN BUKU?
└─┴─┘
1. 1B 2. 1C 6. TIDAK BERLAKU
3. 1D
└─┴─┘
1. 1B 2. 1C 6. TIDAK BERLAKU
3. 1D
└─┴─┘
1. 1B 2. 1C 6. TIDAK BERLAKU
3. 1D
└─┴─┘
1. 1B 2. 1C 6. TIDAK BERLAKU
3. 1D
└─┴─┘
1. 1B 2. 1C 6. TIDAK BERLAKU
3. 1D
└─┴─┘
1. 1B 2. 1C 6. TIDAK BERLAKU
3. 1D
└─┴─┘
1. 1B 2. 1C 6. TIDAK BERLAKU
3. 1D
└─┴─┘
1. 1B 2. 1C 6. TIDAK BERLAKU
3. 1D
└─┴─┘
1. 1B 2. 1C 6. TIDAK BERLAKU
3. 1D
└─┴─┘
1. 1B 2. 1C 6. TIDAK BERLAKU
3. 1D
Kode AR11 01. Belum lulus SD 02. SD/MI 03. SMP/MTs/sederajat 04. SMA/MA/sederajat
05. D1/D2/D3 06. D4/S1 07. S2/S3 08. Tidak/belum pernah sekolah 98. TIDAK TAHU
Halaman 4 dari 39
Berikut ini kami ingin menanyakan tentang anggota rumah tangga Ibu/Bapak/Saudara yang sedang bersekolah di Sekolah Menengah Atas (SMA/Setingkat) AR47
Apakah ada ART yang sekarang bersekolah/terdaftar di SMA/sederajat?
1.
Ya
3.
1
AR48 Nama yang terdaftar di SMA sekarang? (Urutkan berdasarkan nomor ART) AR49 Kelas yang sekarang diduduki?
AR50 Berapa jumlah hari sekolah [NAMA ANAK] dalam waktu dua minggu yang lalu?
3
2
________________________________└─┴─┘
1. 2. 3. 98.
Tidak AR52
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 TIDAK TAHU
________________________________└─┴─┘
1. 2. 3. 98.
________________________________└─┴─┘
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 TIDAK TAHU
1. 2. 3. 98.
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 TIDAK TAHU
1. └─┴─┘ hari
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘ hari
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘ hari
8. TIDAK TAHU
AR51 Dalam waktu 2 minggu yang lalu tersebut, berapa hari [NAMA ANAK]: a.
Hadir sekolah
1. └─┴─┘ hari
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘ hari
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘ hari
8. TIDAK TAHU
b.
Absen karena sakit
1. └─┴─┘ hari
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘ hari
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘ hari
8. TIDAK TAHU
c.
Absen karena ijin
1. └─┴─┘ hari
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘ hari
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘ hari
8. TIDAK TAHU
d.
Alpa
1. └─┴─┘ hari
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘ hari
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘ hari
8. TIDAK TAHU
Berikut ini kami ingin menanyakan tentang anggota rumah tangga Ibu/Bapak/Saudara yang sedang mengikuti program Paket A, Paket B atau Paket C AR52 Apakah ada ART yang sekarang ikut Paket A, Paket B atau Paket C?
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
1.
Ya └─┴─┘orang
3.
Tidak AR13
Halaman 5 dari 39
1
3
2
AR53 Nama ART yang sedang mengikuti Paket A, Paket B atau Paket C?
________________________________└─┴─┘
AR54 Program yang sedang diikuti […]?
1. Paket A
AR55 Berapa jumlah hari kegiatan belajar […] di program yang sedang diikuti dalam waktu dua minggu yang lalu?
1. └─┴─┘ hari
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘ hari
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘ hari
8. TIDAK TAHU
AR56 Secara rata-rata, berapa jam sesi belajar tersebut per harinya?
1. └─┴─┘ Jam/hari
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘ Jam/hari
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘ Jam/hari
8. TIDAK TAHU
AR57 Berapa orang/siswa yang tergabung dalam kelompok belajar […]? (TULIS 1 JIKA BELAJAR SENDIRI)
1. └─┴─┘ orang/siswa 8. TIDAK TAHU
AR58 Apakah semua anggota kelompok Paket A/B/C tinggal di satu wilayah yang sama?
1. 2. 3. 4. 5. 8.
AR59 Berapa biaya paket A/B/C yang dikeluarkan untuk […] selama satu tahun?
1. Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
8.1. TIDAK Rp └─┴─┴─┘ TAHU .└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
1. Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
8.
TID
AR60 Berapa biaya lain di luar biaya paket A/B/C yang harus dikeluarkan untuk […]? (mis : transportasi, alat tulis, buku pelajaran, dll)
1. Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
8.1. TIDAK Rp └─┴─┴─┘ TAHU .└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
1. Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
8.
TID
AR61 Apakah […] mendapat bantuan untuk mengikuti Paket A/B/C tersebut?
1. Ya
AR62 Jika ya, berapa? [JIKA BANTUAN YANG DITERIMA BERUPA BARANG MAKA KONVERSIKAN)
1. Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
8.
TID
2. Paket B
3. Paket C
3. Tidak
Perorangan PNPM PPK PNPM GENERASI Lainnya, _______ TIDAK TAHU
AR63 Dari mana sumber beasiswa, bantuan, atau penghargaan tersebut?
A. Pemerintah B. GNOTA C. Lembaga lain/swasta D. Sekolah
AR64 PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH MASIH ADA ART LAIN?
1. YA AR53 KOLOM 2 3. TIDAK
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
1. Paket A
2. Paket B
3. Paket C
1. └─┴─┘ orang/siswa 8. TIDAK TAHU
Ya, dalam satu dusun yang sama Ya, dalam satu desa yang sama Ya, dalam satu kecamatan yang sama Ya, dalam satu kabupaten yang sama Tidak, ada yang tinggal di luar kabupaten TIDAK TAHU
E. F. G. V. Y.
________________________________└─┴─┘
1. 2. 3. 4. 5. 8.
Ya, dalam satu dusun yang sama Ya, dalam satu desa yang sama Ya, dalam satu kecamatan yang sama Ya, dalam satu kabupaten yang sama Tidak, ada yang tinggal di luar kabupaten TIDAK TAHU
1. Ya
3. Tidak
8.1. TIDAK Rp └─┴─┴─┘ TAHU .└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU A. Pemerintah B. GNOTA C. Lembaga lain/swasta D. Sekolah
E. F. G. V. Y.
Perorangan PNPM PPK PNPM GENERASI Lainnya, _______ TIDAK TAHU
1. YA AR53 KOLOM 3 3. TIDAK
________________________________└─┴─┘
1. Paket A
2. Paket B
3. Paket C
1. └─┴─┘ orang/siswa 8. TIDAK TAHU 1. 2. 3. 4. 5. 8.
Ya, dalam satu dusun yang sama Ya, dalam satu desa yang sama Ya, dalam satu kecamatan yang sama Ya, dalam satu kabupaten yang sama Tidak, ada yang tinggal di luar kabupaten TIDAK TAHU
1. Ya
3. Tidak
1. Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU A. Pemerintah B. GNOTA C. Lembaga lain/swasta D. Sekolah
E. F. G. V. Y.
Perorangan PNPM PPK PNPM GENERASI Lainnya, _______ TIDAK TAHU
1. YA AR53 SUPLEMEN 3. TIDAK
Halaman 6 dari 39
Selanjutnya kami ingin menanyakan tentang ART yang baru pindah ke dalam rumah tangga dalam 12 bulan terakhir. AR13
Adakah ART yg baru masuk ke rumah tangga ini dalam 12 bulan terakhir?
1.
AR14
Siapa saja yang masuk ke dalam rumah tangga ini selama 12 bulan terakhir? TULIS NAMA DAN NO. URUT ART
___________________________ └─┴─┘
___________________________ └─┴─┘
___________________________ └─┴─┘
___________________________ └─┴─┘
___________________________ └─┴─┘
___________________________ └─┴─┘ 3.
Ya, └─┴─┘ orang
3.
Tidak AR14a
AR14a
Apakah ada orang, bukan ART, yang sekarang tinggal di rumah tangga ini?
1.
AR14b
Apa tujuan tinggal di sini?
A. Menengok keluarga B. Liburan C. Melahirkan di rumah orang tua/keluarga
AR15
Apakah ada ART yang pernah bepergian lebih dari 3 bulan dan kembali ke rumah tangga dalam 12 bulan terakhir?
1.
AR16
Siapa saja ART yang pernah bepergian lebih dari 3 bulan dan kembali ke rumah tangga dalam 12 bulan terakhir? TULIS NAMA DAN NO. URUT ART
___________________________ └─┴─┘
___________________________ └─┴─┘
___________________________ └─┴─┘
___________________________ └─┴─┘
___________________________ └─┴─┘
___________________________ └─┴─┘
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
Ya, └─┴─┘ orang D. E. F. G.
Tidak AR15
Mencari pekerjaan Mendaftar sekolah Bekerja/Berdagang Berobat
Ya, └─┴─┘ orang
3.
H. Mengungsi sementara (Sedang bangun rumah, banjir, dll) V. Lainnya,________________
Tidak AR17
Halaman 7 dari 39
AR17
Apakah ada ART yang pindah/sedang berpergian ke kecamatan, kabupaten, provinsi, atau negara lain dalam 12 bulan terakhir?
1.
Ya, └─┴─┘ orang
AR18
AR19
AR20
AR21
AR22
No. Urut (“00” JIKA BUKAN ART 2007 ATAU 2008)
Nama
Hubungan [...] dengan KRT
Jenis kelamin
Umur (TAHUN)
└─┴─┘ 01
└─┴─┘ __________
└─┴─┘ 02
└─┴─┘ __________
1. L 3. P
3.
AR23
Tidak AR25
AR24
Lokasi tujuan pindah/sedang berpergian (SEBUTKAN NAMA LOKASI)
Alasan [...] pindah/sedang berpergian?
Menurut I/B/S kapan kirakira [...] akan kembali ke rumah tangga ini?
└─┘ _____________
└─┴─┘ ______________
1. └─┴─┘/└─┴─┘Bln/Th 6. TIDAK AKAN KEMBALI
└─┘ _____________
└─┴─┘ ______________
1. └─┴─┘/└─┴─┘Bln/Th 6. TIDAK AKAN KEMBALI
└─┘ _____________
└─┴─┘ ______________
1. └─┴─┘/└─┴─┘Bln/Th 6. TIDAK AKAN KEMBALI
└─┘ _____________
└─┴─┘ ______________
1. └─┴─┘/└─┴─┘Bln/Th 6. TIDAK AKAN KEMBALI
└─┘ _____________
└─┴─┘ ______________
1. └─┴─┘/└─┴─┘Bln/Th 6. TIDAK AKAN KEMBALI
└─┴─┘
1. L 3. P └─┴─┘
└─┴─┘ 03
└─┴─┘ __________
└─┴─┘ 04
└─┴─┘ __________
1. L 3. P
└─┴─┘
1. L 3. P └─┴─┘
└─┴─┘ 05
└─┴─┘ __________
1. L 3. P └─┴─┘
Kode AR20 01. Kepala RT 02. Pasangan KRT 03. Anak kandung/tiri 04. Kakak/adik/sdr tiri
05. 06. 07. 08. 09.
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
Saudara ipar Menantu Cucu kandung/tiri Orang tua/mertua Famili lain
10. Pembantu RT 11. Anak angkat/Adopsi 12. Orang lain (Kost, teman, dll) 95. Lainnya, ______
AR24a
Kode AR23 1. Kecamatan lain (nama kec) 2. Kabupaten/Kota lain (nama kab/kota) 3. Provinsi lain (nama provinsi) 4. Luar negeri (nama negara)
Kode AR24 01. Sekolah 02. Bekerja 03. Ikut suami/istri 04. Diangkat anak
05. Ikut orang tua/Anak/Keluarga 06. Cerai/Menikah 07. Pesantren 95. Lainnya, __________
Halaman 8 dari 39
Berikut kami ingin menanyakan tentang anak berumur ≤ 15 tahun dari ART ini yang tinggal di luar rumah tangga ini AR25
Apakah ada anak kandung/tiri dari ART, berumur ≤ 15 tahun dan tinggal di luar rumah tangga ini?
AR26
AR27
No. Urut (“00” JIKA BUKAN ART 2007 ATAU 008)
Nama anak
AR28 Hubungan […] dengan kepala RT?
└─┴─┘
└─┴─┘ 01
AR29 Jenis kelamin […]?
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
_____________ Kode AR28 02. Pasangan KRT 03. Anak 04. Kakak/adik/sdr tiri 05. Saudara ipar 07. Cucu BUKU 1A–RUMAH TANGGA
09. 11. 12. 95.
Famili lain Anak angkat/Adopsi Orang lain (Kost, teman, dll) Lainnya, _________
AR32
AR33
No. urut (AR00) ayah kandung?
No. Urut (AR00) ibu kandung?
Status perkawinan […]?
└─┴─┘
1
2
3
4
1. L
3. P
└─┴─┘/└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
1
2
3
4
1. L
3. P
└─┴─┘/└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
1
2
3
4
1. L
3. P
└─┴─┘/└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
1
2
3
4
1. L
3. P
└─┴─┘/└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
1
2
3
4
1. L
3. P
└─┴─┘/└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
1
2
3
4
_____________ └─┴─┘ 06
AR31
└─┴─┘
_____________ └─┴─┘ 05
Tanggal lahir […]? (Tanggal/bulan/tahun)
Tidak AR39
└─┴─┘/└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘
_____________ └─┴─┘ 04
AR30
3.
3. P
_____________ └─┴─┘ 03
Ya, └─┴─┘ anak
1. L
_____________ └─┴─┘ 02
1.
Kode AR31, AR32 : Lihat No. Urut ART di AR00 Kode tambahan: 51. Tidak tinggal di rumah tangga ini 52. Meninggal dunia
Kode AR33 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Cerai hidup 4. Cerai mati
Halaman 9 dari 39
AR26
AR27
No. Urut
Nama
01
02
03
04
05
06
AR34 Kegiatan utama [...] yang dilakukan dalam jangka waktu 1 minggu terakhir
Apakah [...] sedang bersekolah?
2 AR36 1 3 5 95________________________
6 98
1. Ya
3. Tidak
2 AR36 1 3 5 95________________________
6 98
1. Ya
3. Tidak
2 AR36 1 3 5 95________________________
6 98
1. Ya
3. Tidak
2 AR36 1 3 5 95________________________
6 98
1. Ya
3. Tidak
2 AR36 1 3 5 95________________________
6 98
1. Ya
3. Tidak
2 AR36 1 3 5 95________________________
6 98
1. Ya
3. Tidak
Kode AR34 1. Bekerja 2. Sekolah 3. Mengurus RT 5. Tidak bekerja 6. Balita/bermain 95. Lainnya, ____ 98. TIDAK TAHU
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
AR35
Kode AR36 01. Belum lulus SD 02. SD/MI 03. SMP/MTs/sederajat 04. SMA/MA/sederajat 08. Tidak/belum pernah sekolah 98. TIDAK TAHU
AR36
AR37
AR38
Pendidikan terakhir yg pernah ditamatkan […]
Sekarang [...] tinggal dimana?
Dengan siapa/dimana [...] tinggal sekarang?
└─┴─┘
└─┘
A B C D E F G H I V_________________
└─┴─┘
└─┘
A B C D E F G H I V_________________
└─┴─┘
└─┘
A B C D E F G H I V_________________
└─┴─┘
└─┘
A B C D E F G H I V_________________
└─┴─┘
└─┘
A B C D E F G H I V_________________
└─┴─┘
└─┘
A B C D E F G H I V_________________
Kode AR37 1. Desa/kel sama 2. Kecamatan sama 3. Kabupaten sama 4. Provinsi sama 5. Provinsi lain 6. Luar negeri
Kode AR38 A. Orangtua/mertua B. Suami/istri C. Saudara kandung/tiri/ipar D. Kakek/nenek E. Famili lain F. Asrama/kost/pesantren/biara G. Tempat kerja H. Panti asuhan I. Orang tua angkat V. Lainnya, _________
Halaman 10 dari 39
Sebelumnya kami mohon maaf, kami ingin menanyakan tentang kejadian atau musibah kematian di rumah tangga ini dalam 24 bulan terakhir AR39
Apakah di rumah tangga ini ada ART yang meninggal dunia dalam 24 bulan terakhir?
1.
Ya, └─┘ orang
AR40
AR41
AR41a
AR42
AR43
No. Urut (“00” JIKA BUKAN ART 2007 ATAU 2008)
Nama
Bulan/Tahun meninggal?
Umur saat meninggal 1. Tahun (jika umur ≥ 2 tahun) 2. Bulan (jika umur < 2 tahun)
Hubungan [...] dengan KRT?
└─┴─┘ 01
└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘ 02
└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘ 03
└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘ 04
└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘
Kode AR43 02. Pasangan KRT 03. Anak 04. Kakak/adik/sdr tiri
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
05. Saudara ipar 06. Menantu 07. Cucu
3.
AR44 Apakah kematian [...] disebabkan oleh kecelakaan?
└─┴─┴─┘
1
2
└─┴─┘ __________
└─┴─┴─┘
1
2
└─┴─┘ __________
└─┴─┴─┘
1
2
└─┴─┘ __________
└─┴─┴─┘
1
2
└─┴─┘ __________
08. Orang tua/mertua 09. Famili lain 10. Pembantu RT
Tidak SEKSI KRT AR46
AR45 Jenis kelamin?
Untuk wanita saat meninggal berumur ≥ 15 tahun/berstatus kawin/pernah menikah, apakah kematiannya terjadi pada masa hamil/persalinan/ keguguran/nifas? 1. Masa hamil 2. Saat persalinan/keguguran 3. Masa nifas 6. TIDAK BERLAKU
1. Ya 3. Tidak
1. L
3. P
1
2
3
6
1. Ya 3. Tidak
1. L
3. P
1
2
3
6
1. Ya 3. Tidak
1. L
3. P
1
2
3
6
1. Ya 3. Tidak
1. L
3. P
1
2
3
6
95. Lainnya, _________________
Halaman 11 dari 39
KRT. IDENTITAS KEPALA RUMAH TANGGA KRT01
TULIS NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
______________________________________________ No. Urut ART: └─┴─┘
KRT02
Apakah suku dari [NAMA KRT]?
1. 2. 3. 4. 5.
Betawi Sunda Jawa Madura Sasak
6. 7. 8. 9. 10.
Tionghoa Manado Gorontalo Bugis Makasar
11. Bajo 12. Bali 13. Bolang Mengondow 14. Timor
15. 16. 17. 18.
KRT03
Apa agama yang dianut oleh [NAMA KRT]?
1. 2.
Islam Katholik
3. 4.
Protestan Budha
5. 6.
95. Lainnya, ______________
KRT04
Apa lapangan pekerjaan utama dari [NAMA KRT]?
1.
Pertanian, Perkebunan, Peternakan, Perikanan, Kehutanan, Perburuan Pertambangan Industri Pengolahan
2. 3. KRT05
Sejak kapan kepala rumah tangga I/B/S mulai tinggal di desa ini?
4. 5. 6. 7.
1. 8.
└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘(Bulan/tahun)
Hindu Marappu
Listrik, Gas, dan Air Konstruksi Bangunan Perdagangan, Akomodasi Transportasi
Rote Ende – Flores Manggarai Minahasa
8. 9. 95. 96.
19. Sangir 20. Sumba 95. Lainnya, __________
Lembaga Keuangan Jasa Lainnya, _____________ TIDAK BEKERJA
3.
Sejak lahir KR01
TIDAK TAHU
KRT06
Kepala rumah tangga I/B/S tinggal dimana 5 tahun yang lalu?
1. 2. 3. 4.
Di desa yang sama Di desa lain kecamatan yang sama Di kecamatan lain kabupaten yang sama Di kabupaten lain provinsi yang sama
5. 6. 8.
Di provinsi lain Di luar negeri TIDAK TAHU
KRT07
Dimanakah tempat lahir kepala rumah tangga?
1. 2. 3. 4.
Di desa yang sama Di desa lain kecamatan yang sama Di kecamatan lain kabupaten yang sama Di kabupaten lain provinsi yang sama
5. 6. 8.
Di provinsi lain Di luar negeri TIDAK TAHU
KR. KARAKTERISTIK RUMAH TANGGA KR01 Apa jenis materi/bahan bangunan yang paling banyak digunakan untuk atap rumah?
1. 2. 3.
BETON GENTENG SIRAP
4. 5. 6.
SENG ASBES IJUK / RUMBIA / ALANG-ALANG
7. BAMBU/KAYU 95.LAINNYA _________________
KR02 Apa jenis materi/bahan bangunan yang paling banyak digunakan untuk dinding rumah?
1. 2. 3.
TEMBOK BERPLESTER TEMBOK TANPA PLESTER KAYU BERKUALITAS TINGGI
4. 5. 6.
KAYU BERKUALITAS RENDAH BAMBU / RUMBIA SENG
95. LAINNYA, ______________
KR03 Apa jenis materi/bahan bangunan yang paling banyak digunakan untuk lantai rumah?
1. 2. 3.
MARMER/KERAMIK/ TERASO UBIN/TEGEL PLESTER SEMEN/ BATA
4. 5. 6.
KAYU BERKUALITAS TINGGI KAYU BERKUALITAS RENDAH BAMBU / RUMBIA
7. TANAH 95. LAINNYA, ____________
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
Halaman 12 dari 39
KR04 Dari manakah sumber air utama untuk minum yang digunakan oleh rumah tangga ini?
1. 2. 3. 4.
Air ledeng (PAM) Sumur pompa Sumur Air hujan
5. 6. 7. 8.
KR05 Dimanakah tempat pengambilan air untuk minum tersebut?
1. Di dalam rumah KR06a
KR06 Berapa jarak tempuh (dari rumah ini) ke sumber air utama tsb (1 kali jalan)?
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ meter
KR06a Apakah air untuk minum dimasak sampai mendidih?
1.
KR07 Apakah air untuk keperluan lain seperti mandi dan mencuci pakaian diperoleh dari sumber yang sama dengan sumber air untuk keperluan minum?
Danau Sumber mata air Air sungai/kali Air mineral/Aqua 3.
Di luar rumah
Ya
3.
Tidak
1.
Ya KR11
3.
Tidak
KR08 Dari manakah sumber air utama untuk keperluan lain seperti mandi dan mencuci pakaian bagi rumah tangga ini?
1. 2. 3.
Air ledeng (PAM) Sumur pompa Sumur
KR09 Dimanakah tempat pengambilan air untuk mandi dan cuci tersebut?
1.
Di dalam rumah KR11
KR10 Berapa jarak tempuh (dari rumah ini) ke sumber air utama tsb (1 kali jalan)?
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ meter
KR11 Dimana tempat buang air besar yang paling sering digunakan oleh rumah tangga ini?
1. 2.
KR12 Apa jenis kloset yang digunakan?
4. 5. 6.
Air hujan Danau Sumber mata air
9.
Air dari pantai (Penetralan air laut) 95. Lainnya, ___________
7. Air sungai/kali 9. Air dari pantai (Penetralan air laut) 95. Lainnya, ____________
3.
Di luar rumah
Jamban sendiri Jamban bersama
3. 6.
Jamban umum TIDAK PUNYA JAMBAN KR13
1. 2.
Leher angsa Plengsengan
3. 6.
Cemplung/Cubluk TIDAK ADA
KR13 Kemana tempat pembuangan akhir tinja?
1. 2. 3.
Septik tank/SPAL Lubang tanah tertutup Lubang tanah terbuka
KR14 Apakah rumah tangga ini menggunakan listrik?
1.
Ya
3.
Tidak KR16
KR15 Darimana sumber penerangan listrik rumah tangga ini?
1.
Listrik PLN
3.
Listrik Non-PLN
KR16 Apakah mempunyai ruangan/tempat tersendiri untuk dapur?
1.
Ya
3.
Tidak
KR17 Apa jenis bahan bakar utama untuk memasak sehari-hari?
A. B.
Kayu/arang Minyak tanah
KR17a Apakah rumah tangga ini pernah menerima Program Keluarga Harapan (PKH)?
1.
Ya
3.
Tidak KR18
KR17b Berapa kali rumah tangga ini menerima bantuan dari PKH?
1.
└─┴─┘ Kali
8.
TIDAK TAHU
KR17c Kapan rumah tangga ini menerima bantuan dari PKH terakhir kali?
1.
Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘
8.
TIDAK TAHU
KR17d Berapa jumlah bantuan bersih yang diterima dari PKH tersebut?
1.
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
8.
TIDAK TAHU
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
4. 5.
Kolam/sawah Sungai/kali/danau/ laut
6. Pantai/tanah lapang/kebun 95. Lainnya, ______________________
C. Gas/listrik V. Lainnya, _______________
W. TIDAK PERNAH MEMASAK
Halaman 13 dari 39
KR17e Bagaimana cara rumah tangga ini mengambil bantuan PKH tersebut
1. 2. 3. 4. 95.
Mengambil sendiri ke Kantor Pos Diambilkan oleh aparat desa Diambilkan oleh pendamping kecamatan Diambilkan oleh ketua kelompok Lainnya, _________________________
KR17f Adakah biaya administrasi yang dibayarkan rumah tangga?
1.
Ya, Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
3. Tidak
KR18 Apakah rumah tangga ini pernah menerima Subsidi Langsung Tunai/Bantuan Langsung Tunai (SLT/BLT) 2005?
1.
Ya
3.
Tidak
KR18a Apakah rumah tangga ini pernah menerima Subsidi Langsung Tunai/Bantuan Langsung Tunai (SLT/BLT) 2008/2009?
1.
Ya
3.
Tidak
KR19 Kapan rumah tangga ini menerima SLT/BLT terakhir kali?
1.
Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
KR20 Berapa jumlah bersih yang diterima dari SLT/BLT tersebut?
1.
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
KR21 Apakah rumah tangga ini pernah menerima bantuan beras miskin (Raskin)?
1.
Ya
3.
Tidak KR24a
KR22 Kapan rumah tangga ini menerima beras miskin yang terakhir kali?
1.
Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘
8.
TIDAK TAHU
KR23 Berapa jumlah beras yang diterima dari beras miskin tersebut?
1.
└─┴─┘,└─┘ Kg
3. └─┴─┘,└─┘ Liter
KR24 Berapa uang yang dikeluarkan untuk mengganti beras miskin tersebut?
1.
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
8.
TIDAK TAHU
1.
Ya
3.
Tidak KR25
KR24b Hal apa saja yang membuat rumah tangga ini tidak puas?
A. B.
Penetapan penerima manfaat Pembagian bantuan
C. Pelayanan penyelenggara V. Lainnya, _________________________
KR24c Apakah rumah tangga ini pernah menyampaikan ketidak-puasan tersebut?
1.
Ya
3.
KR24d Kepada siapa saja rumah tangga ini menyampaikan ketidak-puasan tersebut?
A. B.
Aparat pemerintah desa/kelurahan Penyelenggara program
C. Media massa V. Lainnya, _____________________
KR24e Apakah masalah tersebut terselesaikan?
1.
Ya
3.
Tidak KR25
8. TIDAK TAHU KR25
KR24f Apakah rumah tangga ini puas, agak puas, kurang puas, atau tidak puas dengan penyelesaian tersebut?
1. 2.
Puas Cukup Puas
3. 4.
Kurang Puas Tidak Puas
7. MENOLAK MENJAWAB 8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
Complaint Handling KR24a Apakah rumah tangga ini pernah merasa tidak puas dengan program pengentasan kemiskinan yang ada di desa/kelurahan ini dalam dua tahun terakhir?
Tidak KR25
Berikut kami ingin menanyakan akses informasi. KR25
Berapa jam I/B/S mendengar radio kemarin?
└─┴─┘ Jam
└─┴─┘ Menit
KR26
Berapa jam I/B/S menonton televisi kemarin?
└─┴─┘ Jam
└─┴─┘ Menit
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
Halaman 14 dari 39
KS. KONSUMSI Pertanyaan berikut ini berkenaan dengan jenis makanan/barang yang dikonsumsi oleh semua ART ini selama 1 minggu terakhir. KS1TYPE
KS01
Jenis Pangan
Selama 1 minggu terakhir berapa nilai [...] yang dikonsumsi, baik yang berasal dari pembelian, hasil usaha sendiri atau diterima dari sumber lain?
a.
Padi-padian (Beras, jagung, terigu, tepung beras, tepung jagung, dsb.)
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
b.
Umbi-umbian (Ketela /singkong, ketela rambat/ubi, kentang, gaplek, talas, sagu, dsb.)
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
c.
Ikan (Ikan segar, ikan diawetkan/asin, udang, dsb.)
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
d.
Daging (Sapi/kerbau/kambing/domba/babi/ayam, jeroan, ati, limpa, abon, dendeng, dsb.)
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
e.
Telur dan susu (Telur ayam/itik/puyuh, susu segar, susu kental, susu bubuk, dsb.)
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
f.
Sayur-sayuran (Bayam, kangkung, ketimun, wortel, kacang panjang, buncis, bawang, cabe, tomat, dsb.)
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
g.
Kacang-kacangan (Kacang tanah/hijau/kedele/merah/tunggak/mete, tahu, tempe, tauco, oncom , dsb.)
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
h.
Buah-buahan (Jeruk, mangga, apel, durian, rambutan, salak, duku, nanas, semangka, pisang, pepaya, dsb.)
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
i.
Minyak dan lemak (Minyak kelapa/goreng, kelapa, mentega, dsb.)
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
j.
Bahan minuman (Gula pasir, gula merah, teh, kopi, coklat, sirup, dsb.)
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
k.
Bumbu-bumbuan (Garam, kemiri, ketumbar, merica, terasi, kecap, vetsin, dsb.)
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
l.
Konsumsi lainnya (Kerupuk, emping, mie, bihun, makaroni, dsb.)
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
m. Makanan dan minuman jadi (Roti, biskuit, kue basah, bubur, es sirop, limun, gadogado, nasi rames, dsb.)
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
n.
Minuman yang mengandung alkohol (Bir, anggur, dan minuman keras lainnya)
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
o.
Tembakau dan sirih (Rokok kretek, rokok putih, cerutu, tembakau, sirih, pinang, dsb.)
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
KS02
Dimana I/B/S biasanya membeli jenis makanan/bahan makanan tersebut?
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
A. Pasar swalayan B. Pasar tradisional C. Warung
D. Pedagang keliling V. Lainnya, ____________
W. TIDAK PERNAH BELANJA/PRODUKSI SENDIRI
Halaman 15 dari 39
Selanjutnya, kami ingin menanyakan berapa uang yang dikonsumsi/dikeluarkan oleh semua ART ini untuk bahan bukan pangan selama sebulan terakhir dan 12 bulan terakhir.
a.
KS2TYPE
KS03
KS04
Jenis Bahan Bukan Pangan
Berapa konsumsi/pengeluaran untuk [...] oleh semua ART selama 1 bulan terakhir?
Berapa konsumsi/pengeluaran untuk [...] oleh semua ART selama 12 bulan terakhir?
a1. Sewa, kontrak, perkiraan sewa rumah (milik sendiri, bebas sewa, dinas dan lainnya.)
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
a2. Rekening listrik, rekening telepon, gas, minyak tanah, air, kayu bakar, dan lain-lain.
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
a3. Pemeliharaan rumah dan perbaikan ringan
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
b.
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Perumahan dan fasilitas rumah tangga
Aneka barang dan jasa (sabun mandi, kecantikan, transportasi, bacaan, pembuatan KTP/SIM, rekreasi, pulsa, benda pos dan sebagainya)
c.
Biaya pendidikan (uang pendaftaran, SPP, POMG/Komite Sekolah, uang pangkal/daftar ulang, pramuka, prakarya, kursus, dan pengeluaran pendidikan lainnya.)
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
d.
Biaya kesehatan (rumah sakit, puskesmas, dokter praktek, dukun, obat-obatan, lainnya)
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
e.
Pakaian, alas kaki dan tutup kepala (bahan pakaian, pakaian jadi, sepatu, topi, sabun cuci, dsb.)
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
f.
Barang tahan lama dan perlengkapan rumah tangga (alat rumah tangga, perkakas, alat dapur, alat hiburan, alat olahraga, perhiasan mahal/imitasi, kendaraan, payung, arloji, kamera, pasang telepon, pasang listrik, dan sebagainya)
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
g.
Pajak g1. Pajak (PBB)
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
g2. Pajak kendaraan
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
g3. Pajak pendapatan
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
g4. Pajak lainnya
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
h.
Asuransi kesehatan
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
i.
Keperluan pesta dan upacara (perkawinan, khitanan, ulang tahun, perayaan hari agama, upacara adat, dan sebagainya. TIDAK TERMASUK PENGELUARAN UNTUK KONSUMSI PESTA ATAU PENGELUARAN UNTUK KADO/SUMBANGAN)
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
Halaman 16 dari 39
HR. HARTA RUMAH TANGGA Berikut kami ingin menanyakan tentang lahan/harta yang dimiliki oleh RT ini saat ini dan saat Juli 2007, baik yang digunakan untuk usaha maupun bukan untuk usaha, namun tidak termasuk lahan/harta yang disewa atau bagi hasil. 1. 3.
HR01X PEWAWANCARA PERIKSA: AR00X = 1. RUMAH TANGGA PANEL? HR1TYPE Jenis Lahan
a.
b.
c.
d.
e.
Sawah irigasi
Sawah tadah hujan
Lahan kering
Lahan untuk tempat tinggal
Lahan untuk tempat tinggal lain atau usaha
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
HR01A Apakah rumah tangga ini memiliki [...] saat Juli 2007? 1. Ya 3. Tidak 6. TB 8. TT 1. Ya 3. Tidak 6. TB 8. TT 1. Ya 3. Tidak 6. TB 8. TT 1. Ya 3. Tidak 6. TB 8. TT 1. Ya 3. Tidak 6. TB 8. TT
HR01 HR01 HR01 HR01 HR01 HR01 HR01 HR01 HR01 HR01 HR01 HR01 HR01 HR01 HR01
YA HR01 TIDAK HR01A HR02A
Berapa luas [...] yang dimiliki RT ini saat Juli 2007?
HR01 Apakah rumah tangga ini memiliki [...] saat ini?
1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2
HR02 Berapa luas [...] yang dimiliki RT ini saat ini? 1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2
1. Ya
3. Tidak 8. TT
3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha
3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha
1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2
1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2 1. Ya
3. Tidak 8. TT
3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha
3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha
1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2
1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2 1. Ya
3. Tidak 8. TT
3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha
3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha
1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2
1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2 1. Ya
3. Tidak 8. TT
3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha
3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha
1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2
1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2 1. Ya
3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha
3. Tidak 8. TT 3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha
Halaman 17 dari 39
HR02X PEWAWANCARA PERIKSA: AR00X = 1. RUMAH TANGGA PANEL? HR2TYPE
1. 3.
YA HR03 TIDAK HR03A
HR03A Apakah rumah tangga ini memiliki [...] saat Juli 2007?
HR04A Berapa [...] yang dimiliki RT ini saat Juli 2007?
HR03
HR04
Apakah rumah tangga ini memiliki [...] saat ini?
Berapa [...] yang dimiliki RT ini saat ini?
a.
Radio/tape recorder
1. Ya
3. Tidak HR03 6. TB HR03 8. TT HR03
└─┴─┴─┘
1. Ya
3. Tidak
8. TT
└─┴─┴─┘
b.
Televisi
1. Ya
3. Tidak HR03 6. TB HR03 8. TT HR03
└─┴─┴─┘
1. Ya
3. Tidak
8. TT
└─┴─┴─┘
c.
Antena parabola
1. Ya
3. Tidak HR03 6. TB HR03 8. TT HR03
└─┴─┴─┘
1. Ya
3. Tidak
8. TT
└─┴─┴─┘
d.
Lemari pajang/bufet
1. Ya
3. Tidak HR03 6. TB HR03 8. TT HR03
└─┴─┴─┘
1. Ya
3. Tidak
8. TT
└─┴─┴─┘
e.
Lemari es/kulkas
1. Ya
3. Tidak HR03 6. TB HR03 8. TT HR03
└─┴─┴─┘
1. Ya
3. Tidak
8. TT
└─┴─┴─┘
f.
Sepeda/sampang
1. Ya
3. Tidak HR03 6. TB HR03 8. TT HR03
└─┴─┴─┘
1. Ya
3. Tidak
8. TT
└─┴─┴─┘
g.
Sepeda motor/motor tempel
1. Ya
3. Tidak HR03 6. TB HR03 8. TT HR03
└─┴─┴─┘
1. Ya
3. Tidak
8. TT
└─┴─┴─┘
h.
Mobil/kapal motor
1. Ya
3. Tidak HR03 6. TB HR03 8. TT HR03
└─┴─┴─┘
1. Ya
3. Tidak
8. TT
└─┴─┴─┘
i.
Hand phone/telpon seluler
1. Ya
3. Tidak HR03 6. TB HR03 8. TT HR03
└─┴─┴─┘
1. Ya
3. Tidak
8. TT
└─┴─┴─┘
j.
Ayam/bebek
1. Ya
3. Tidak HR03 6. TB HR03 8. TT HR03
└─┘.└─┴─┴─┘
1. Ya
3. Tidak
8. TT
└─┘.└─┴─┴─┘
k.
Babi
1. Ya
3. Tidak HR03 6. TB HR03 8. TT HR03
└─┴─┴─┘
1. Ya
3. Tidak
8. TT
└─┴─┴─┘
l.
Kambing
1. Ya
3. Tidak HR03 6. TB HR03 8. TT HR03
└─┴─┴─┘
1. Ya
3. Tidak
8. TT
└─┴─┴─┘
m. Sapi/kerbau
1. Ya
3. Tidak HR03 6. TB HR03 8. TT HR03
└─┴─┴─┘
1. Ya
3. Tidak
8. TT
└─┴─┴─┘
n.
1. Ya
3. Tidak HR03 6. TB HR03 8. TT HR03
└─┴─┴─┘
1. Ya
3. Tidak
8. TT
└─┴─┴─┘
Kuda
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
Halaman 18 dari 39
GE. GANGGUAN EKONOMI Berikut ini kami ingin menanyakan mengenai peristiwa-peristiwa yang telah menimpa rumah tangga ini dan menyebabkan gangguan pendapatan atau harta rumah tangga selama 12 bulan terakhir. GETYPE Jenis Gangguan Ekonomi
GE01
GE02
GE03
Apakah rumah tangga ini pernah mengalami [...] dalam 12 bulan terakhir yang menyebabkan pengurangan pendapatan/ harta rumah tangga?
Kapan […] terjadi? (Bulan/Tahun)
Berapakah kira-kira pengurangan pendapatan/harta karena […] dalam 12 bulan terakhir?
a.
Adanya ART atau keluarga lain yang meninggal
1.
Ya
3.
Tidak
1. 8.
Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
1. 8.
Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
b.
Adanya ART atau keluarga lain yang sakit parah sehingga perlu dirawat di rumah sakit atau perlu pengobatan yang terus menerus
1.
Ya
3.
Tidak
1. 8.
Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
1. 8.
Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
c.
Adanya ART yang kehilangan pekerjaan atau kegagalan usaha
1.
Ya
3.
Tidak
1. 8.
Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
1. 8.
Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
d.
Kerugian karena kebakaran, gempa bumi atau musibah lainnya
1.
Ya
3.
Tidak
1. 8.
Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
1. 8.
Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
e.
Gagal panen, karena : e1. Cuaca
1.
Ya
3.
Tidak
1. 8.
Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
1. 8.
Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
e2. Hama
1.
Ya
3.
Tidak
1. 8.
Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
1. 8.
Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
e5. Lainnya, _____________________ ________________________________
1.
Ya
3.
Tidak
1. 8.
Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
1. 8.
Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
f.
Berkurangnya pendapatan rumah tangga akibat sangat rendahnya harga panen/produk
1.
Ya
3.
Tidak
1. 8.
Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
1. 8.
Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
v.
Lainnya, _________________________ ________________________________
1.
Ya
3.
Tidak
1. 8.
Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
1. 8.
Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
Halaman 19 dari 39
AK. ASURANSI KESEHATAN AK01
Apakah di rumah tangga ini ada ART yang memperoleh/memiliki tunjangan kesehatan atau asuransi kesehatan atau penggantian biaya pengobatan? AKTYPE
AK02
1.
AK03
Ya
3.
AK04
Bentuk Jaminan/Tunjangan
Apakah jaminan/tunjangan kesehatan tersebut berupa […]?
Kapan jaminan/tunjangan kesehatan yang berupa […] mulai dimiliki?
Berapa jumlah ART yang ditanggung oleh […]?
a.
Asuransi kesehatan (ASKES)
1. Ya 3. Tidak
8. TT
1. 8.
Tahun └─┴─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
1. 8.
└─┴─┘ orang
Asuransi kesehatan keluarga miskin (JAMKESMAS /ASKESKIN / JPKM / Kartu Sehat / Kartu JPS)
1. Ya 3. Tidak
8. TT
1. 8.
Tahun └─┴─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
1. 8.
└─┴─┘ orang
Asuransi tenaga kerja (Astek Jamsostek)
1. Ya 3. Tidak
8. TT
1. 8.
Tahun └─┴─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
1. 8.
└─┴─┘ orang
Klinik untuk karyawan
1. Ya 3. Tidak
8. TT
1. 8.
Tahun └─┴─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
1. 8.
└─┴─┘ orang
Surat keterangan tidak mampu
1. Ya 3. Tidak
8. TT
1. 8.
└─┴─┘ orang
Asuransi / jaminan / tunjangan lainnya, ___________________ ___________________
1. Ya 3. Tidak
8. TT
1. 8.
└─┴─┘ orang
b.
c.
d.
e.
v.
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
1. 8.
Tahun └─┴─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
Tidak SEKSI MA
AK05
AK06
Apakah [..] mencakup kunjungan rawat jalan ke RS pemerintah, Puskesmas / Pustu, tempat pelayanan swasta?
Apakah [..] mencakup kunjungan rawat inap di RS pemerintah, Puskesmas / Pustu, tempat pelayanan swasta?
A. B. C. V. Y.
RS pemerintah Puskesmas/Pustu Pelayanan swasta Lainnya, ____________ TIDAK TAHU
A. B. C. V. Y.
RS pemerintah Puskesmas/Pustu Pelayanan swasta Lainnya, ____________ TIDAK TAHU
A. B. C. V. Y.
RS pemerintah Puskesmas/Pustu Pelayanan swasta Lainnya, ____________ TIDAK TAHU
A. B. C. V. Y.
RS pemerintah Puskesmas/Pustu Pelayanan swasta Lainnya, ____________ TIDAK TAHU
A. B. C. V. Y.
RS pemerintah Puskesmas/Pustu Pelayanan swasta Lainnya, ____________ TIDAK TAHU
A. B. C. V. Y.
RS pemerintah Puskesmas/Pustu Pelayanan swasta Lainnya, ____________ TIDAK TAHU
A. B. C. V. Y.
RS pemerintah Puskesmas/Pustu Pelayanan swasta Lainnya, ____________ TIDAK TAHU
A. B. C. V. Y.
RS pemerintah Puskesmas/Pustu Pelayanan swasta Lainnya, ____________ TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
Halaman 20 dari 39
MA. MORBIDITAS AKUT Sekarang, kami ingin menanyakan masalah atau keluhan kesehatan yang dialami oleh anggota rumah tangga ini dalam 1 bulan terakhir. MA01.
MA02
Dalam satu bulan terakhir, adakah anggota rumah tangga ini yang mempunyai keluhan atau masalah kesehatan seperti: sakit kepala, pilek, batuk, sesak napas, demam, sakit perut, muntah, mencret, nyeri sendi, sakit kulit, sakit mata, sakit gigi, atau keluhan lainnya?
1. Ya
Berapa orang anggota rumah tangga ini mempunyai keluhan atau masalah kesehatan dalam satu bulan terakhir?
└─┴─┘ orang
MA03
3. Tidak SEKSI RJ
MA04
MA05
No.
Nama dan No. AR00 anggota rumah tangga yang mengalami masalah kesehatan
01
_________________________________________ └─┴─┘
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
V________________________
02
_________________________________________ └─┴─┘
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
V________________________
03
_________________________________________ └─┴─┘
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
V________________________
04
_________________________________________ └─┴─┘
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
V________________________
05
_________________________________________ └─┴─┘
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
V________________________
KODE MA05 A. Sakit kepala (pusing) B. Pilek C. Batuk
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
D. Sesak napas E. Demam F. Sakit perut
Keluhan atau masalah kesehatan yang dialami oleh [...] selama satu bulan terakhir
J. Sakit kulit (koreng/borok/bisul/gatal-gatal) G. Muntah/Mual H. Mencret
I. Nyeri sendi/Bengkak K. Sakit mata L. Sakit gigi
M. Sakit telinga/pendengaran N. Sakit dada/Nyeri ulu ati V. Lainnya, _________________
Halaman 21 dari 39
RJ. RAWAT JALAN Pertanyaan berikut ini berhubungan dengan kunjungan ART ke tempat berobat atau dikunjungi petugas kesehatan untuk rawat jalan dalam waktu 1 bulan terakhir. RJ1TYPE
RJ01
RJ02
Fasilitas Kesehatan
Apakah dalam 1 bulan terakhir, ada ART yang pernah mengunjungi/dikunjungi oleh petugas [...] untuk berobat jalan?
Berapa kali ART mengunjungi/dikunjungi oleh petugas [...] dalam 1 bulan terakhir?
a.
Rumah Sakit Pemerintah (Umum atau Spesialis)
1.
Ya
3.
Tidak
└─┴─┘ kali
b.
Rumah Sakit Swasta
1.
Ya
3.
Tidak
└─┴─┘ kali
c.
Puskesmas / Puskesmas Pembantu
1.
Ya
3.
Tidak
└─┴─┘ kali
d.
Poliklinik / Klinik Swasta / Balai Pengobatan / BKIA
1.
Ya
3.
Tidak
└─┴─┘ kali
e.
Dokter praktik swasta (Umum, Spesialis, Dokter Gigi)
1.
Ya
3.
Tidak
└─┴─┘ kali
f.
Polindes/Bidan Desa
1.
Ya
3.
Tidak
└─┴─┘ kali
g.
Bidan praktik swasta
1.
Ya
3.
Tidak
└─┴─┘ kali
h.
Perawat/mantri praktik swasta
1.
Ya
3.
Tidak
└─┴─┘ kali
i.
Posyandu
1.
Ya
3.
Tidak
└─┴─┘ kali
j.
Praktik tradisional/ alternatif / dukun / dukun bayi
1.
Ya
3.
Tidak
└─┴─┘ kali
RJ03
Jumlah kunjungan rawat jalan dalam 1 bulan terakhir
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
└─┴─┘ kali
(JIKA JAWABAN NOL SEKSI PG)
Halaman 22 dari 39
Selanjutnya, kami ingin menanyakan beberapa hal tentang kunjungan ART ke fasilitas/ pelayanan kesehatan tersebut. Tolong urutkan kunjungan ART ini dalam 1 bulan terakhir ke fasilitas/ pelayanan kesehatan; mulai dari kunjungan yang terakhir ke kunjungan sebelumnya. PETUNJUK WAWANCARA: APABILA ADA LEBIH DARI SATU ART YANG MENGGUNAKAN FASILITAS/PELAYANAN KESEHATAN YANG SAMA DAN WAKTU YANG SAMA, MAKA TULIS DI KOLOM YANG BERBEDA RJ2TYPE
A. TERAKHIR
B. KEDUA TERAKHIR
C. KETIGA TERAKHIR
D. KEEMPAT TERAKHIR
RJ04 Siapa ART yang mengunjungi/dikunjungi oleh petugas kesehatan?
Nama: _______________________
Nama: _______________________
Nama: _______________________
Nama: _______________________
No. Urut ART: └─┴─┘
No. Urut ART: └─┴─┘
No. Urut ART: └─┴─┘
No. Urut ART: └─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
RJ06 Apa jenis fasilitas/ pelayanan kesehatan yang dikunjungi oleh [...]?
1.
Rumah sakit pemerintah RJ08 2. Rumah sakit swasta RJ08 3. Puskesmas/Pustu 4. Poliklinik, klinik swasta, Balai Pengobatan/BKIA RJ08 5. Dokter praktik (umum, spesialis, gigi) RJ08 6. Polindes/Bidan Desa 7. Bidan Praktik 8. Perawat/mantri praktik RJ08 9. Posyandu RJ08 10. Praktik tradisional/alternatif/ dukun/dukun bayi RJ08
1.
Rumah sakit pemerintah RJ08 2. Rumah sakit swasta RJ08 3. Puskesmas/Pustu 4. Poliklinik, klinik swasta, Balai Pengobatan/BKIA RJ08 5. Dokter praktik (umum, spesialis, gigi) RJ08 6. Polindes/Bidan Desa 7. Bidan Praktik 8. Perawat/mantri praktik RJ08 9. Posyandu RJ08 10. Praktik tradisional/alternatif/ dukun/dukun bayi RJ08
1.
Rumah sakit pemerintah RJ08 2. Rumah sakit swasta RJ08 3. Puskesmas/Pustu 4. Poliklinik, klinik swasta, Balai Pengobatan/BKIA RJ08 5. Dokter praktik (umum, spesialis, gigi) RJ08 6. Polindes/Bidan Desa 7. Bidan Praktik 8. Perawat/mantri praktik RJ08 9. Posyandu RJ08 10. Praktik tradisional/alternatif/ dukun/dukun bayi RJ08
1.
RJ07 Sebutkan nama fasilitas dan alamat Puskesmas/ Pustu/Bidan!
a. Nama fasilitas: _____________________________ b. Alamat: _____________________________ _____________________________
a. Nama fasilitas: _____________________________ b. Alamat: _____________________________ _____________________________
a. Nama fasilitas: _____________________________ b. Alamat: _____________________________ _____________________________
a. Nama fasilitas: _____________________________ b. Alamat: _____________________________ _____________________________
c. ID fasilitas: └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┘ 1. Pelayanan pemerintah 3. Pelayanan swasta 8. TIDAK TAHU
c. ID fasilitas: └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┘ 1. Pelayanan pemerintah 3. Pelayanan swasta 8. TIDAK TAHU
c. ID fasilitas: └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┘ 1. Pelayanan pemerintah 3. Pelayanan swasta 8. TIDAK TAHU
c. ID fasilitas: └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┘ 1. Pelayanan pemerintah 3. Pelayanan swasta 8. TIDAK TAHU
RJ05 Kapan kunjungan dilakukan?
RJ07a Apakah jenis pelayanan ini dalam rangka pelayanan pemerintah atau swasta?
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
Rumah sakit pemerintah RJ08 2. Rumah sakit swasta RJ08 3. Puskesmas/Pustu 4. Poliklinik, klinik swasta, Balai Pengobatan/BKIA RJ08 5. Dokter praktik (umum, spesialis, gigi) RJ08 6. Polindes/Bidan Desa 7. Bidan Praktik 8. Perawat/mantri praktik RJ08 9. Posyandu RJ08 10. Praktik tradisional/alternatif/ dukun/dukun bayi RJ08
Halaman 23 dari 39
RJ07b Apakah dalam pelayanan ini […] menerima obat generik atau non-generik
A. Generik B. Non-Generik Y. TIDAK TAHU W. TIDAK BERLAKU
A. Generik B. Non-Generik Y. TIDAK TAHU W. TIDAK BERLAKU
A. Generik B. Non-Generik Y. TIDAK TAHU W. TIDAK BERLAKU
A. Generik B. Non-Generik Y. TIDAK TAHU W. TIDAK BERLAKU
RJ07c PEWAWANCARA PERIKSA: SUMBER JAWABAN RJ07b
1. 2. 6.
KETERANGAN RESPONDEN OBSERVASI OBAT TIDAK BERLAKU
1. KETERANGAN RESPONDEN 2. OBSERVASI OBAT 6. TIDAK BERLAKU
1. 2. 6.
KETERANGAN RESPONDEN OBSERVASI OBAT TIDAK BERLAKU
1. 2. 6.
KETERANGAN RESPONDEN OBSERVASI OBAT TIDAK BERLAKU
RJ08 Dimana fasilitas/ pelayanan kesehatan ini berada?
1. 2. 3. 4.
Di Desa/Kelurahan yang sama Di Kecamatan yang sama Di Kabupaten/Kota yang sama Di luar Kabupaten/Kota ini
1. 2. 3. 4.
Di Desa/Kelurahan yang sama Di Kecamatan yang sama Di Kabupaten/Kota yang sama Di luar Kabupaten/Kota ini
1. 2. 3. 4.
Di Desa/Kelurahan yang sama Di Kecamatan yang sama Di Kabupaten/Kota yang sama Di luar Kabupaten/Kota ini
1. 2. 3. 4.
Di Desa/Kelurahan yang sama Di Kecamatan yang sama Di Kabupaten/Kota yang sama Di luar Kabupaten/Kota ini
RJ09 Apakah [NAMA FASILITASRJ06] mengunjungi [...] di rumah?
1. 3.
Ya RJ13A Tidak
1. 3.
Ya RJ13A Tidak
1. 3.
Ya RJ13A Tidak
1. 3.
Ya RJ13A Tidak
RJ10 Berapa jarak dari rumah tangga ini ke fasilitas kesehatan (1 kali jalan)?
1. 8.
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ Km
1. 8.
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ Km
1. 8.
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ Km
1. 8.
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ Km
RJ11 Berapa lama perjalanan untuk mencapai fasilitas kesehatan tersebut (1 kali jalan)?
1. 8.
└─┴─┘ jam └─┴─┘ menit
└─┴─┘ jam └─┴─┘ menit
TIDAK TAHU
1. 8.
└─┴─┘ jam └─┴─┘ menit
TIDAK TAHU
1. 8.
└─┴─┘ jam └─┴─┘ menit
TIDAK TAHU
1. 8.
RJ12 Berapa total biaya untuk perjalanan ke tempat tsb (biaya bensin) 1 kali jalan
1. 8.
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
1. 8.
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
1. 8.
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
1. 8.
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
RJ13 Berapa lama [...] menunggu sejak datang sampai diperiksa/ dilayani?
1. 8.
└─┴─┘ jam └─┴─┘ menit
1. 8.
└─┴─┘ jam └─┴─┘ menit
1. 8.
└─┴─┘ jam └─┴─┘ menit
1. 8.
└─┴─┘ jam └─┴─┘ menit
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
Halaman 24 dari 39
RJ13a Keluhan kesehatan apa yang dialami oleh [...]
A. Sakit kepala (pusing) B. Pilek C. Batuk D. Sesak napas E. Demam F. Sakit perut G. Muntah/Mual H. Mencret I. Nyeri sendi/Bengkak J. Sakit kulit (koreng/borok/bisul/ gatal-gatal) K. Sakit mata L. Sakit gigi M. Sakit telinga/pendengaran N. Sakit dada/Nyeri ulu ati V. Lainnya, ____________ W. TIDAK ADA KELUHAN
A. Sakit kepala (pusing) B. Pilek C. Batuk D. Sesak napas E. Demam F. Sakit perut G. Muntah/Mual H. Mencret I. Nyeri sendi/Bengkak J. Sakit kulit (koreng/borok/bisul/ gatal-gatal) K. Sakit mata L. Sakit gigi M. Sakit telinga/pendengaran N. Sakit dada/Nyeri ulu ati V. Lainnya, ____________ W. TIDAK ADA KELUHAN
A. Sakit kepala (pusing) B. Pilek C. Batuk D. Sesak napas E. Demam F. Sakit perut G. Muntah/Mual H. Mencret I. Nyeri sendi/Bengkak J. Sakit kulit (koreng/borok/bisul/ gatal-gatal) K. Sakit mata L. Sakit gigi M. Sakit telinga/pendengaran N. Sakit dada/Nyeri ulu ati V. Lainnya, ____________ W. TIDAK ADA KELUHAN
A. Sakit kepala (pusing) B. Pilek C. Batuk D. Sesak napas E. Demam F. Sakit perut G. Muntah/Mual H. Mencret I. Nyeri sendi/Bengkak J. Sakit kulit (koreng/borok/bisul/ gatal-gatal) K. Sakit mata L. Sakit gigi M. Sakit telinga/pendengaran N. Sakit dada/Nyeri ulu ati V. Lainnya, ____________ W. TIDAK ADA KELUHAN
RJ14 Jasa/jenis pelayanan apa saja yang [...] terima?
A. B. C. D. F. G. H. I. J. K. M. O. Q. R. T. V.
A. B. C. D. F. G. H. I. J. K. M. O. Q. R. T. V.
A. B. C. D. F. G. H. I. J. K. M. O. Q. R. T. V.
A. B. C. D. F. G. H. I. J. K. M. O. Q. R. T. V.
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
Periksa kesehatan / konsultasi Pemeriksaan kehamilan Pemeriksaan laboratorium Suntik (selain suntik KB) Obat KB (Pil KB, suntik KB, dll) Imunisasi Penimbangan Pijat Pengobatan tradisional Makanan tambahan/Vit. A/Fe Resep/Rujukan Rontgen/Scan Gigi Tensi darah Lainnya, _________________
Periksa kesehatan / konsultasi Pemeriksaan kehamilan Pemeriksaan laboratorium Suntik (selain suntik KB) Obat KB (Pil KB, suntik KB, dll) Imunisasi Penimbangan Pijat Pengobatan tradisional Makanan tambahan/Vit. A/Fe Resep/Rujukan Rontgen/Scan Gigi Tensi darah Lainnya, _________________
Periksa kesehatan / konsultasi Pemeriksaan kehamilan Pemeriksaan laboratorium Suntik (selain suntik KB) Obat KB (Pil KB, suntik KB, dll) Imunisasi Penimbangan Pijat Pengobatan tradisional Makanan tambahan/Vit. A/Fe Resep/Rujukan Rontgen/Scan Gigi Tensi darah Lainnya, _________________
Periksa kesehatan / konsultasi Pemeriksaan kehamilan Pemeriksaan laboratorium Suntik (selain suntik KB) Obat KB (Pil KB, suntik KB, dll) Imunisasi Penimbangan Pijat Pengobatan tradisional Makanan tambahan/Vit. A/Fe Resep/Rujukan Rontgen/Scan Gigi Tensi darah Lainnya, _________________
Halaman 25 dari 39
RJ15 Berapa total biaya pelayanan yang dikeluarkan termasuk obat?
1. 8.
Rp └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
1. 8.
Rp └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
1. 8.
Rp └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
1. 8.
Rp └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
RJ16 Apakah [...]menggunakan asuransi/keringanan pembiayaan utk pelayanan tsb?
1. 3.
Ya Tidak RJ17a
1. 3.
Ya Tidak RJ17a
1. 3.
Ya Tidak RJ17a
1. 3.
Ya Tidak RJ17a
RJ17 Apakah jenis asuransi atau keringanan pembiayaan yang [...] gunakan untuk pembayaran tersebut?
1. 2
Asuransi Kesehatan (ASKES) Asuransi kesehatan keluarga miskin (JAMKESMAS / ASKESKIN / JPKM / Kartu Sehat / Kartu JPS) 3. Asuransi Tenaga Kerja (ASTEK Jamsostek) 4. Surat Keterangan Tidak Mampu 95. Asuransi / jaminan / tunjangan lainnya, _________________
1. 2
Asuransi Kesehatan (ASKES) Asuransi kesehatan keluarga miskin (JAMKESMAS / ASKESKIN / JPKM / Kartu Sehat / Kartu JPS) 3. Asuransi Tenaga Kerja (ASTEK Jamsostek) 4. Surat Keterangan Tidak Mampu 95. Asuransi / jaminan / tunjangan lainnya, _________________
1. 2
Asuransi Kesehatan (ASKES) Asuransi kesehatan keluarga miskin (JAMKESMAS / ASKESKIN / JPKM / Kartu Sehat / Kartu JPS) 3. Asuransi Tenaga Kerja (ASTEK Jamsostek) 4. Surat Keterangan Tidak Mampu 95. Asuransi / jaminan / tunjangan lainnya, _________________
1. 2
RJ17a Apakah I/B/S puas, cukup puas, kurang puas, atau tidak puas dengan kunjungan fasilitas/pelayanan kesehatan?
1. 2. 3. 4. 7. 8.
1. 2. 3. 4. 7. 8.
1. 2. 3. 4. 7. 8.
1. 2. 3. 4. 7. 8.
RJ18 PEWAWANCARA PERIKSA RJO3: APAKAH ADA KUNJUNGAN LAIN?
1. YA RJ04 kolom berikutnya 3. TIDAK
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
Puas Cukup puas Kurang puas Tidak puas MENOLAK MENJAWAB TIDAK TAHU
Puas Cukup puas Kurang puas Tidak puas MENOLAK MENJAWAB TIDAK TAHU
1. YA RJ04 kolom berikutnya 3. TIDAK
Puas Cukup puas Kurang puas Tidak puas MENOLAK MENJAWAB TIDAK TAHU
1. YA RJ04 kolom berikutnya 3. TIDAK
Asuransi Kesehatan (ASKES) Asuransi kesehatan keluarga miskin (JAMKESMAS / ASKESKIN / JPKM / Kartu Sehat / Kartu JPS) 3. Asuransi Tenaga Kerja (ASTEK Jamsostek) 4. Surat Keterangan Tidak Mampu 95. Asuransi / jaminan / tunjangan lainnya, _________________ Puas Cukup puas Kurang puas Tidak puas MENOLAK MENJAWAB TIDAK TAHU
1. YA RJ04 Suplemen 3. TIDAK
Halaman 26 dari 39
PG. PROGRAM PENGEMBANGAN MASYARAKAT Berikut Ini, kami akan menanyakan tentang pertemuan masyarakat yang membicarakan tentang pendidikan di desa atau kecamatan ini. Pertemuan yang akan kami tanyakan ini adalah pertemuan yang diadakan pada bulan Agustus 2008 – April 2009 PG1TYPE. Jenis Pertemuan
PG01. Apakah ada ART yang menghadiri rapat / pertemuan / musyawarah di [...] untuk membicara-kan tentang pelayanan pendidikan di desa atau kecamatan ini selama bulan Agustus 2008 – April 2009?
PG02. Apakah I/B/S menghadiri rapat/ pertemuan/ musyawarah tersebut?
PG03. Berapa kali I/B/S menghadiri rapat/ pertemuan/ musyawarah tersebut?
PG04. Berapa kali dari pertemuan yang I/B/S hadiri tersebut, dikunjungi oleh pihak sekolah/ dinas pendidikan?
PG05. Apakah I/B/S ikut bicara pada waktu rapat / pertemuan tersebut?
PG06. Apakah rapat / pertemuan / musyawarah tersebut mendiskusikan tentang : a. Kualitas b. Mata c. Masalah pendidikpelajaran? kehadiran an anak sekolah?
d. Masalah kehadiran guru sekolah?
a.
RT/ RW / Dusun
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
└─┴─┘ kali
└─┴─┘ kali
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
b.
Desa
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
└─┴─┘ kali
└─┴─┘ kali
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
c.
Kecamatan
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
└─┴─┘ kali
└─┴─┘ kali
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
d.
Sekolah
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
└─┴─┘ kali
└─┴─┘ kali
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
└─┴─┘ kali
└─┴─┘ kali
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
v.
Lainnya, __________
PG07
Apakah I/B/S merasa suara/pendapat I/B/S didengar dalam pertemuan tersebut?
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
1.
Ya
3.
Tidak
6. TIDAK BERLAKU
Halaman 27 dari 39
Berikut ini, kami akan menanyakan tentang pertemuan masyarakat yang membahas tentang palayanan kesehatan di desa/kecamatan ini. Pertemuan yang akan kami tanyakan ini adalah pertemuan yang diadakan pada bulan Agustus 2008 – April 2009 PG2TYPE. Jenis Pertemuan
PG08. Apakah ada ART yang menghadiri rapat / pertemuan / musyawarah di [...] yang membicarakan tentang pelayanan kesehatan di desa atau kecamatan ini selama bulan Agustus 2008 – April 2009?
PG09. Apakah I/B/S menghadiri rapat/ pertemuan/ musyawarah tersebut?
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
RT/ RW / Dusun selain di posyandu
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
Polindes
1. Ya 3. Tidak
d. Desa selain di Polindes e. f.
a. b.
c.
v.
Posyandu
PG10. Berapa kali I/B/S hadir di rapat / pertemuan / musyawarah tersebut
PG11. Berapa kali dari pertemuan yang I/B/S hadiri tersebut, dikunjungi oleh petugas kesehatan, baik dari puskesmas maupun dari dinas kesehatan?
└─┴─┘ kali
└─┴─┘ kali
PG12. Apakah I/B/S ikut bicara pada waktu rapat / pertemuan tersebut?
PG13. Apakah rapat / pertemuan / musyawarah tersebut mendiskusikan tentang a.Kualitas kesehatan di desa atau kecamatan ini?
b. Akses ke pemberi pelayanan kesehatan?
c.Keuangan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan?
1. Ya
3.Tidak
1. Ya
3.Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Ya
3.Tidak
1. Ya
3.Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
└─┴─┘ kali
└─┴─┘ kali
1. Ya 3. Tidak
└─┴─┘ kali
└─┴─┘ kali
1. Ya
3.Tidak
1. Ya
3.Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
└─┴─┘ kali
└─┴─┘ kali
1. Ya
3.Tidak
1. Ya
3.Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
Puskesmas
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
└─┴─┘ kali
└─┴─┘ kali
1. Ya
3.Tidak
1. Ya
3.Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
Kecamatan selain di Puskesmas
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Ya
3.Tidak
1. Ya
3.Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
Lainnya, ____________
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Ya
3.Tidak
1. Ya
3.Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
PG14
└─┴─┘ kali
└─┴─┘ kali
└─┴─┘ kali
└─┴─┘ kali
Apakah I/B/S merasa suara/pendapat I/B/S didengar dalam pertemuan tersebut?
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
1.
Ya
3.
Tidak
6. TIDAK BERLAKU
Halaman 28 dari 39
PM. PARTISIPASI MASYARAKAT Selanjutnya kami ingin mengetahui jenis kelompok, lembaga, perkumpulan, organisasi, ataupun kegiatan lain di dalam desa ini yang diikuti oleh anggota rumah tangga yang berusia 18 tahun ke atas selama 3 bulan terakhir. PETUNJUK WAWANCARA: JIKA LEBIH DARI SATU ANGGOTA RUMAH TANGGA INI IKUT DALAM SATU JENIS KELOMPOK, TETAPI DALAM PERKUMPULAN YANG BERBEDA (MISALNYA: TAHLILAN PUTRI DAN TAHLILAN PUTRA), MAKA HARUS DITULIS SECARA TERPISAH PADA DAFTAR KEGIATAN. JIKA LEBIH DARI SATU ANGGOTA RUMAH TANGGA INI IKUT DALAM SATU JENIS KELOMPOK DAN PERKUMPULANNYA SAMA, MAKA DITULIS MENJADI SATU PADA DAFTAR KEGIATAN. PM01
Apakah ada ART yang berpartisipasi dalam [...]? a.
Kelompok atau lembaga pelayanan sosial seperti Komite Sekolah, Dasawisma, PKK, Siskamling, atau Posyandu.
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PM
3.
Tidak
b.
Kelompok atau lembaga produksi seperti kelompok tani yang menyediakan bahan/penyuluhan, kelompok tenun, atau kelompok usaha kecil.
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PM
3.
Tidak
c.
Kelompok atau lembaga pekerja seperti kelompok kerja kebun atau kelompok tani yang menyediakan tenaga.
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PM
3.
Tidak
d.
Kelompok atau lembaga manajemen sumber daya alam, seperti P3A, kelompok pemakaian air irigasi, kelompok air bersih, kelompok penghijauan, atau kelompok air bersih.
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PM
3.
Tidak
e.
Kelompok kredit/keuangan, seperti arisan, pokmas IDT, atau kelompok simpan pinjam.
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PM
3.
Tidak
f.
Kelompok atau lembaga pemerintahan, seperti Rukun Tetangga (RT), Rukun Warga (RW), atau Dusun/Lingkungan.
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PM
3.
Tidak
g.
Kelompok atau lembaga agama / adat, seperti pengajian, kelompok doa, yasinan, tahlilan, rayon, atau pemuda mesjid/pemuda gereja.
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PM
3.
Tidak
h.
Kelompok atau lembaga rekreasi, seperti olah raga, tarian, wayang kulit, atau karang taruna.
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PM
3.
Tidak
i.
Organisasi massa atau organisasi politik
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PM
3.
Tidak
v.
Lainnya
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PM
3.
Tidak
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
Halaman 29 dari 39
PM02 No
PM03 Tulis nama kelompok/lembaga
01. 02. 03. 04. 05. 06. 07.
Kode PM04 01. Pelayanan sosial 02. Produksi 03. Kerja/buruh 04. Manajemen sumber daya alam 05. Kredit/keuangan 06. Pemerintahan
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
PM04
PM05
KODE KELOMP OK
Berapa jumlah ART yang mengikuti kelompok [...]?
PM05a ART mana saja ikut berpartisipasi dalam kegiatan [...]? (TULISKAN NOMOR URUT AR00 DARI ART YBS)
A.└─┴─┘ B.└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
C.└─┴─┘ D└─┴─┘ A.└─┴─┘ B.└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
C.└─┴─┘ D└─┴─┘ A.└─┴─┘ B.└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
C.└─┴─┘ D└─┴─┘ A.└─┴─┘ B.└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
C.└─┴─┘ D└─┴─┘ A.└─┴─┘ B.└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
C.└─┴─┘ D└─┴─┘ A.└─┴─┘ B.└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
C.└─┴─┘ D└─┴─┘ A.└─┴─┘ B.└─┴─┘
07. 08. 09. 10. 95.
C.└─┴─┘ D└─┴─┘
Agama Adat Olahraga/kesenian/hobi Massa/politik Lainnya
PM06 Apakah I/B/S mengikuti kelompok [...]?
1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak
PM07
PM08
PM08a
PM09
Berapa kali I/B/S mengikuti kegiatan kelompok [...] dalam 3 bulan terakhir?
Biasanya berapa orang yang hadir pada kegiatan kelompok [...] selama 3 bulan terakhir?
Biasanya berapa perempuan yang hadir dalam kegiatan kelompok [...] selama 3 bulan terakhir?
Apakah semua anggota kelompok [...] tinggal di satu wilayah yang sama?
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
1 4
2 8
3
└─┴─┘
2 8
3
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
1 4
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
1 4
2 8
3
└─┴─┘
2 8
3
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
1 4
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
1 4
2 8
3
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
1 4
2 8
3
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
1 4
2 8
3
└─┴─┘
Kode PM09 1. Ya, semua tinggal di satu RT yang sama 2. Ya, semua tinggal di satu RW / dusun yang sama 3. Ya, semua tinggal di satu desa/kelurahan yang sama 4. Tidak, ada anggota yang tinggal di luar desa/kelurahan ini 8. TIDAK TAHU
Halaman 30 dari 39
Selanjutnya kami ingin mengetahui kegiatan gotong royong/kerja bakti/swadaya yang diikuti oleh anggota rumah tangga ini selama 12 BULAN TERAKHIR. PM10
Apakah ada kegiatan gotong-royong membersihkan/memelihara/memperbaiki/ membangun sarana prasarana desa/lingkungan dalam 12 bulan terakhir?
1.
Ya
3.
Tidak PM22
PM10a
Apakah rumah tangga ini berpartisipasi/mengikuti kegiatan gotong royong membersihkan/memelihara/memperbaiki/membangun sarana prasarana tersebut?
1.
Ya
3.
Tidak PM22
PM11
Apa saja jenis sarana dari kegiatan gotong royong membersihkan/memelihara/memperbaiki/membangun yang diikuti rumah tangga ini?
A. B. C. D. E. F. G. H. V.
Jalan/lingkungan/jembatan Sekolah Sistem pengadaan air bersih/MCK Saluran irigasi/bendungan Tempat ibadah/makam Sarana desa/kelurahan (aula, kantor, gapura, lapangan olah raga) Rumah penduduk miskin Sarana kesehatan (pustu/polindes/ posyandu) Lainnya, _________________________________________________________________
PM12
Apakah kegiatan gotong-royong yang diikuti oleh rumah tangga ini dilaksanakan di dusun/RW ini atau dusun/RW lain, atau keduanya?
1. 2.
Dusun/RW ini Dusun/RW lain
3.
Keduanya
PM13
Apakah kegiatan gotong-royong yang diikuti oleh rumah tangga ini merupakan kegiatan pembersihan/pemeliharaan, perbaikan/ pembangunan atau keduanya?
1. 2.
Pembersihan/pemeliharaan Perbaikan/Pembangunan PM14b
3.
Keduanya
Berikut ini kami akan menanyakan tentang partisipasi dan kontribusi anggota rumah tangga ini dalam kegiatan gotong-royong selama 12 bulan terakhir, seperti yang diceritakan tadi. a. Kegiatan pembersihan / pemeliharaan PM14
Apakah rumah tangga ini menyumbang tenaga untuk [...] tersebut?
1. 3.
PM15
Berapa jumlah hari dan jam yang disumbangkan oleh semua ART untuk [...] tersebut?
└─┴─┴─┘ hari X rata-rata └─┴─┘jam/hari
└─┴─┴─┘ hari X rata-rata └─┴─┘jam/hari
PM16
Apakah rumah tangga ini menyumbang uang atau barang/konsumsi untuk [...] tersebut?
1. 3.
Ya Tidak PM17X
1. 3.
Ya Tidak PM18
PM17
Berupa apa sajakah sumbangan yang diberikan dalam 12 bulan terakhir?
A. B.
Uang: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Barang/Konsumsi: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
A. B.
Uang: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Barang/Konsumsi: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
1. 3.
PEMBERSIHAN/PEMELIHARAAN PM18 KEDUANYA PM14b
PM17X PEWAWANCARA PERIKSA: PM13
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
Ya, └─┴─┘orang Tidak PM16
b. Kegiatan perbaikan / pembangunan 1. 3.
Ya, └─┴─┘orang Tidak PM16
Halaman 31 dari 39
PM18
Secara umum, siapa yang menentukan rumah tangga mana yang ikut dalam kegiatan gotong royong/kerja bakti/swadaya?
A. B. C. D. E. F. G.
Kepala desa/Lurah Kepala dusun/RW Ketua RT Musyawarah desa/kel Musyawarah dusun/RW Musyawarah RT Setiap rumah tangga memutuskan sendiri
H. I. J. K. L. M. N.
Tokoh agama O. Tokoh masyarakat Aparat desa lainnya P. PKK/Dasawisma Q. Ketua/anggota kelompok LPM/BPD/DKM V. Panitia program /proyek
Karang taruna/kelompok Pemuda Kecamatan/pemerintah daerah Kepala sekolah/yayasan/ orang tua murid/basis Lainnya,____________
PM19
Siapa yang menentukan jumlah swadaya yang diharapkan dari masing-masing rumah tangga?
A. B. C. D. E. F. G.
Kepala desa/Lurah Kepala dusun/RW Ketua RT Musyawarah desa/kel Musyawarah dusun/RW Musyawarah RT Setiap rumah tangga memutuskan sendiri
H. I. J. K. L. M. N.
Tokoh agama O. Tokoh masyarakat Aparat desa lainnya P. PKK/Dasawisma Q. Ketua/anggota kelompok LPM/BPD/DKM V. Panitia program /proyek
Karang taruna/kelompok Pemuda Kecamatan/pemerintah daerah Kepala sekolah/yayasan/ orang tua murid/basis Lainnya,____________
PM20
Apa sanksi/ketentuan yang diterima jika rumah tangga tersebut tidak ikut dalam kegiatan kerja bakti/gotong-royong?
A. B. C. D. E. F.
Mengganti di lain waktu Menyumbang barang/konsumsi Mewakilkan pada orang lain Mengupah orang lain untuk menggantikan Membayar dengan denda Dilarang menggunakan hasil Pembangunan
PM21
Siapa yang menentukan sanksi/ketentuan tersebut?
A. B. C. D. E. F. G.
Kepala desa/Lurah Kepala dusun/RW Ketua RT Musyawarah desa/kel Musyawarah dusun/RW Musyawarah RT Setiap rumah tangga memutuskan sendiri
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
H. I. J. K. L. M. N.
G. H. I. J. K. V. W.
Dikucilkan dari kegiatan lingkungan Ditegur/dimarahi/dinasehati Diancam tidak mendapat bantuan Urusan administrasi dipersulit Sanksi moral/digunjingkan Lainnya, ________________________ TIDAK ADA KETENTUAN/ SANKSI
Tokoh agama O. Tokoh masyarakat Aparat desa lainnya P. PKK/Dasawisma Q. Ketua/anggota kelompok LPM/BPD/DKM V. Panitia program W. /proyek
Karang taruna/kelompok Pemuda Kecamatan/pemerintah daerah Kepala sekolah/yayasan/ orang tua murid/basis Lainnya,____________ TIDAK BERLAKU
Halaman 32 dari 39
Berikut kami ingin menanyakan orang-orang yang I/B/S kenal dekat PM2TYPE Jabatan
PM22 Apakah I/B/S kenal dekat dengan [...]?
PM23 Apakah hubungan I/B/S dengan [...]? A. ART ini B. Keluarga inti (adik, kakak, bapak/ibu, anak) C. Keluarga besar (sepupu, keponakan, paman, dsb.) D. Relasi kerja/usaha E. Tetangga
F. Teman G. Guru/Murid H. Sesama anggota kegiata agama V. Lainnya, _________________
a.
Kepala Desa/Lurah atau suami/isterinya
1. Ya
3. Tidak
6. TIDAK BERLAKU
A
B
C
D
E
F
G
H
V____________________________
b.
Sekretaris Desa/Kelurahan atau suami/isterinya
1. Ya
3. Tidak
6. TIDAK BERLAKU
A
B
C
D
E
F
G
H
V____________________________
c.
Ketua/anggota BPD/Dewan Kelurahan/LPM
1. Ya
3. Tidak
6. TIDAK BERLAKU
A
B
C
D
E
F
G
H
V____________________________
d.
Kepala Dusun/RW atau suami/isterinya
1. Ya
3. Tidak
6. TIDAK BERLAKU
A
B
C
D
E
F
G
H
V____________________________
e.
Ketua RT atau suami/istrinya
1. Ya
3. Tidak
6. TIDAK BERLAKU
A
B
C
D
E
F
G
H
V____________________________
f.
Kader posyandu di RT/RW/dusun ini
1. Ya
3. Tidak
6. TIDAK BERLAKU
A
B
C
D
E
F
G
H
V____________________________
Pada pertanyaan ini kami ingin menanyakan tentang kegiatan Pemilihan Umum di daerah tempat I/B/S tinggal PM24.
Apakah I/B/S ikut menyoblos/mencontreng dalam pemilihan presiden putaran 1 tahun 2009?
1. 3.
PM25.
Apakah pernah ada PILKADA (bupati/Walikota) di daerah ini dalam 2 tahun terakhir?
PM26.
7. 8.
MENOLAK MENJAWAB TIDAK TAHU
1. Ya 3. TIDAK PM27
6. 8.
TIDAK BERLAKU PM27 TIDAK TAHU PM27
Apakah I/B/S ikut menyoblos/mencontreng dalam pemilihan bupati/walikota?
1. 3.
Ya TIDAK
7. 8.
MENOLAK MENJAWAB TIDAK TAHU
PM27.
Apakah pernah ada pemilihan kepala desa di desa ini dalam 2 tahun terakhir?
1. 3.
Ya TIDAK PM29
6. 8.
TIDAK BERLAKU (LURAH) PM29 TIDAK TAHU PM29
PM28.
Apakah I/B/S ikut menyoblos/mencontreng dalam pemilihan kepala desa?
1. 3.
Ya TIDAK
7. 8.
MENOLAK MENJAWAB TIDAK TAHU
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
Ya TIDAK
Halaman 33 dari 39
Berikut ini, kami akan menanyakan pendapat I/B/S mengenai beberapa pelayanan PM3TYPE
PM29 Secara keseluruhan, menurut I/B/S bagaimana pelayanan […] di desa/kelurahan saat ini dibandingkan dengan 2 tahun lalu?
1.
2.
3.
4.
PM30
PM31
PM32
Apakah I/B/S merasa puas, cukup puas, kurang puas atau tidak puas dengan pelayanan […] di desa/kelurahan ini?
Pernahkah I/B/S menyampaikan kritik, keluhan atau saran yang berkaitan dengan pelayanan kepada siapapun di pihak desa, kecamatan atau kabupaten [...] di Kabupaten/Kota di dalam 2 tahun terakhir?
Apakah I/B/S puas dengan tindak lanjut dari penanganan kritik, keluhan atau saran tersebut?
Pelayanan kesehatan
1. 2 3. 6. 8.
Lebih baik SAMA SAJA Lebih buruk TIDAK BERLAKU TIDAK TAHU
1. 2. 3. 4.
PUAS CUKUP PUAS KURANG PUAS TIDAK PUAS
6. TIDAK BERLAKU 7. MENOLAK MENJAWAB 8. TIDAK TAHU
Pelayanan pendidikan
1. 2 3. 6. 8.
Lebih baik SAMA SAJA Lebih buruk TIDAK BERLAKU TIDAK TAHU
1. 2. 3. 4.
PUAS CUKUP PUAS KURANG PUAS TIDAK PUAS
6. TIDAK BERLAKU 7. MENOLAK MENJAWAB 8. TIDAK TAHU
Pelayanan administrasi di desa/kelurahan
1. 2 3. 6. 8.
Lebih baik SAMA SAJA Lebih buruk TIDAK BERLAKU TIDAK TAHU
1. 2. 3. 4.
PUAS CUKUP PUAS KURANG PUAS TIDAK PUAS
6. TIDAK BERLAKU 7. MENOLAK MENJAWAB 8. TIDAK TAHU
Pelayanan administrasi di Kabupaten/Kota
1. 2 3. 6. 8.
Lebih baik SAMA SAJA Lebih buruk TIDAK BERLAKU TIDAK TAHU
1. 2. 3. 4.
PUAS CUKUP PUAS KURANG PUAS TIDAK PUAS
6. TIDAK BERLAKU 7. MENOLAK MENJAWAB 8. TIDAK TAHU
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
1. 3. 6.
Ya Tidak TIDAK BERLAKU
3. Tidak
1. 3. 6.
Ya Tidak TIDAK BERLAKU
Halaman 34 dari 39
US. PENGUKURAN KESEHATAN ANAK USIA 0 - 60 BULAN US0X A.
ADA BERAPA ANAK YANG BERUMUR 0 – 60 BULAN?
1.
TIDAK ADA SEKSI PR
Anak 1 : NAMA: ________________________________________________________________________________________ No. URUT ANAK └─┴─┘ PENGUKURAN 1
US03
3.
└─┴─┘ ANAK
BERAT BADAN ANAK DAN IBU (kg)
PENGUKURAN 2
PENGUKURAN 3
PENGUKURAN 4 (RATA-RATA)
A. IBU
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
A. IBU
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
A. IBU
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
C. ANAK
B. IBU + ANAK
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
B. IBU + ANAK
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
B. IBU + ANAK
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
W. TIDAK BERLAKU
C. ANAK
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
C. ANAK
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
C. ANAK
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
W. TIDAK BERLAKU
W. TIDAK BERLAKU
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
W. TIDAK BERLAKU
US01
TINGGI BADAN ANAK (cm)
└─┴─┴─┘,└─┴─┘cm
US04
LINGKAR LENGAN (cm)
└─┴─┴─┘,└─┴─┘cm
US05 APAKAH ADA BEKAS IMUNISASI BCG DI KULIT LENGAN ATAS ANAK?
B.
1. YA 3. TIDAK 6. TIDAK BERLAKU
Anak 2 : NAMA: ________________________________________________________________________________________ No. URUT ANAK └─┴─┘ PENGUKURAN 1
US03
BERAT BADAN ANAK DAN IBU (kg)
PENGUKURAN 2
PENGUKURAN 3
PENGUKURAN 4 (RATA-RATA)
A. IBU
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
A. IBU
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
A. IBU
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
C. ANAK
B. IBU + ANAK
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
B. IBU + ANAK
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
B. IBU + ANAK
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
W. TIDAK BERLAKU
C. ANAK
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
C. ANAK
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
C. ANAK
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
W. TIDAK BERLAKU
W. TIDAK BERLAKU
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
W. TIDAK BERLAKU
US01
TINGGI BADAN ANAK (cm)
└─┴─┴─┘,└─┴─┘cm
US04
LINGKAR LENGAN (cm)
└─┴─┴─┘,└─┴─┘cm
US05 APAKAH ADA BEKAS IMUNISASI BCG DI KULIT LENGAN ATAS ANAK?
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
1. YA 3. TIDAK 6. TIDAK BERLAKU
Halaman 35 dari 39
C.
Anak 3: NAMA: ________________________________________________________________________________________ No. URUT ANAK └─┴─┘ PENGUKURAN 1
US03
BERAT BADAN ANAK DAN IBU (kg)
PENGUKURAN 2
PENGUKURAN 3
PENGUKURAN 4 (RATA-RATA)
A. IBU
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
A. IBU
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
A. IBU
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
C. ANAK
B. IBU + ANAK
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
B. IBU + ANAK
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
B. IBU + ANAK
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
W. TIDAK BERLAKU
C. ANAK
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
C. ANAK
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
C. ANAK
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
W. TIDAK BERLAKU
W. TIDAK BERLAKU
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
W. TIDAK BERLAKU
US01
TINGGI BADAN ANAK (cm)
└─┴─┴─┘,└─┴─┘cm
US04
LINGKAR LENGAN (cm)
└─┴─┴─┘,└─┴─┘cm
US05 APAKAH ADA BEKAS IMUNISASI BCG DI KULIT LENGAN ATAS ANAK?
D.
1. YA 3. TIDAK 6. TIDAK BERLAKU
Anak 4: NAMA: ________________________________________________________________________________________ No. URUT ANAK └─┴─┘ PENGUKURAN 1
US03
BERAT BADAN ANAK DAN IBU (kg)
PENGUKURAN 2
PENGUKURAN 3
PENGUKURAN 4 (RATA-RATA)
A. IBU
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
A. IBU
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
A. IBU
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
C. ANAK
B. IBU + ANAK
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
B. IBU + ANAK
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
B. IBU + ANAK
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
W. TIDAK BERLAKU
C. ANAK
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
C. ANAK
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
C. ANAK
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
W. TIDAK BERLAKU
W. TIDAK BERLAKU
:└─┴─┘,└─┴─┘kg
W. TIDAK BERLAKU
US01
TINGGI BADAN ANAK (cm)
└─┴─┴─┘,└─┴─┘cm
US04
LINGKAR LENGAN (cm)
└─┴─┴─┘,└─┴─┘cm
US05 APAKAH ADA BEKAS IMUNISASI BCG DI KULIT LENGAN ATAS ANAK?
1. YA 3. TIDAK 6. TIDAK BERLAKU
(JIKA ADA LEBIH DARI EMPAT ANAK DI DALAM RUMAH TANGGA, TAMBAHKAN SUPLEMEN)
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
Halaman 36 dari 39
PR. PELACAKAN RUMAH TANGGA Selanjutnya, kami ingin mendapatkan informasi tentang kemungkinan rumah tangga ini pindah PR01
Apakah rumah tangga ini berencana untuk pindah dalam jangka waktu 12 bulan ke depan?
1. Ya PR03
3. Tidak
PR02
Apakah ada kemungkinan rumah tangga ini pindah dalam jangka waktu 12 bulan ke depan?
1. Ya
3. Tidak PR04
PR03
Kemana rumah tangga ini berencana atau mungkin pindah?
a. b. c. d. e.
Jln/dusun Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________
PR04
Siapa orang di luar rumah tangga ini yang dapat memberi informasi tentang alamat rumah tangga ini jika atau seandainya pindah?
a. b.
Nama Alamat
c.
No. Telp
: ___________________________________________________ : ___________________________________________________ ___________________________________________________ : └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
A. B. C. D. E. F. G.
Ketua RT/Dusun Orang Tua/Mertua Saudara kandung/sepupu atau kerabat Anak kandung/tiri/angkat/menantu Tetangga Aparat Desa/BPD/Tokoh Desa/Adat Teman dekat
PR05
Apa hubungan [NAMA DI PR04] dengan rumah tangga ini?
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
H. Tokoh Agama (Pendeta/Guru ngaji /Ulama) I. Kader Posyandu/PKK J. Majikan/Teman kerja K. Induk Semang/Tempat kos L. Bidan desa/Mantri desa V. Lainnya, ____________________
Halaman 37 dari 39
CP. CATATAN PEWAWANCARA CP01
BAHASA APA YANG DIGUNAKAN PADA KESELURUHAN/SEBAGIAN BESAR WAWANCARA?
1. 2. 3. 4.
INDONESIA BETAWI SUNDA JAWA
CP02
ADAKAH BAHASA LAIN YANG DIGUNAKAN?
1. 3.
ADA, └─┴─┘,____________________________ (KODE PILIHAN SAMA DENGAN CP01) TIDAK ADA
CP03
SIAPA SAJA (ORANG LAIN) SELAIN RESPONDEN YANG HADIR PADA SAAT WAWANCARA BERLANGSUNG?
A. TIDAK ADA B. SUAMI/ISTRI C. ANAK BERUMUR ≥ 5 TAHUN
D. ANAK BERUMUR < 5 TAHUN E. ORANG DEWASA, ART F. ORANG DEWASA, BUKAN ART
CP04
BAGAIMANA PENILAIAN ENUMERATOR TERHADAP KETEPATAN JAWABAN RESPONDEN?
1. 2. 3.
SANGAT BAIK BAIK CUKUP BAIK
4. 5.
TIDAK BAIK SANGAT TIDAK BAIK
CP05
BAGAIMANA PENILAIAN ENUMERATOR TERHADAP KESUNGGUHAN PERHATIAN RESPONDEN?
1. 2. 3.
SANGAT BAIK BAIK CUKUP BAIK
4. 5.
TIDAK BAIK SANGAT TIDAK BAIK
CP06
PERTANYAAN MANA YANG MEMBUAT RESPONDEN MERASA SULIT, MALU, ATAU BINGUNG DALAM MENJAWAB? (TULIS SEKSI DAN NOMOR PERTANYAANNYA)
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
SEKSI
NO PERTANYAAN
BUKU 1A–RUMAH TANGGA
5. 6. 7. 8.
MADURA SASAK MANDARIN MANADO
9. 10. 11. 95.
GORONTALO BUGIS MAKASAR LAINNYA, ________________
CATATAN PEWAWANCARA
Halaman 38 dari 39