BUKU 1A RUMAH TANGGA

SURVEI PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN ID RUMAH TANGGA

BUKU 1A RUMAH TANGGA

LK, AR, KRT, KR, KS, HR, GE, AK, MA, RJ, PG, PPK, PM, PR, CP

└─┴─┴─┘ 1 └─┴─┴─┘ └─┴─┘ EA

QX

DESA

RT

└─┴─┘ ART SPLIT

Responden Utama adalah (a) Pasangan Kepala Rumah Tangga atau (b) Kepala Rumah Tangga Perempuan atau (c) Kepala Rumah Tangga atau (d) ART Perempuan lainnya yang berumur 18 tahun atau lebih yang dapat memberikan informasi. COV1.

Nama Responden Utama:

No urut ART: └─┴─┘

ENUMERATOR, EDITOR DAN SUPERVISOR Nama dan Kode Petugas

Enumerator

Editor

Supervisor

__________________________└─┴─┴─┴─┘

__________________________└─┴─┴─┴─┘

__________________________└─┴─┴─┴─┘

Kunjungan Pertama

Kunjungan Kedua

Kunjungan Ketiga

HASIL KUNJUNGAN Tanggal

└─┴─┘/└─┴─┘/ 2008

└─┴─┘/└─┴─┘/ 2008

└─┴─┘/└─┴─┘/ 2008

Jam Mulai / Jam Selesai

└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘

└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘

└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘

Hasil Kunjungan

1. 2. 3.

1. 2. 3.

1. 2. 3.

Selesai Selesai sebagian, __________________ Responden menolak/tidak ada/ berhalangan



HASIL PEMERIKSAAN Pemeriksaan oleh Supervisor 1. 3.

Ya Tidak

Pengamatan oleh Supervisor 1. 3.

Ya Tidak

Pemeriksaan oleh Editor 1. 3.

Dientri,tanpa kesalahan Dientri dan dikoreksi

BACAKAN LEMBAR PENGANTAR SEBELUM MEMULAI WAWANCARA BUKU 1A–RUMAH TANGGA

Halaman 1 dari 33

PENGANTAR Ibu/Bapak/Sdr. Perkenalkan nama saya _____________________. Saya adalah asisten peneliti dari Pusat Penelitian Kependudukan dan Kebijakan Universitas Gadjah Mada. Saat ini kami sedang melakukan pengumpulan data untuk Survei Kesehatan dan Pendidikan tahun 2008. Survei ini bertujuan untuk mengumpulkan data tentang akses masyarakat dan ketersediaan fasilitas pendidikan dan kesehatan di Indonesia. Terkait dengan penelitian tersebut, kami ingin melakukan wawancara dengan Ibu/Bapak/Sdr. Ibu/Bapak/Sdr terpilih secara random untuk kami wawancarai. Wawancara ini tidak wajib. Kalaupun Ibu/Bapak/Sdr bersedia untuk diwawancarai, Ibu/Bapak/Sdr tidak wajib untuk menjawab semua pertanyaan dari kami. Kami menjamin untuk menjaga kerahasiaan data yang Ibu/Bapak/Sdr berikan dan hanya menggunakannya untuk tujuan penelitian saja. Bahkan nama Ibu/Bapak/Sdr tidak akan kami berikan kepada siapapun. Sebelumnya kami mohon maaf karena menyita waktu Ibu/Bapak/Sdr. Wawancara ini akan memakan waktu kurang lebih satu setengah jam. Sebagai tanda terima kasih, kami menyediakan [SEBUTKAN CINDERAMATA YANG DIBERIKAN] atas kesediaan Ibu/Bapak/Sdr meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan dari kami. Dari wawancara ini, setahu kami, Ibu/Bapak/Sdr tidak akan menerima resiko atau keuntungan apapun. Namun, data yang Ibu/Bapak/Sdr berikan akan sangat berguna untuk informasi tentang pelayanan Kesehatan dan Pendidikan di Indonesia. Apakah Ibu/Bapak/Sdr dapat memahami penjelasan kami? Jika Ya, bolehkah kami memulai wawancara? Jika nanti Ibu/Bapak/Sdr merasa tidak diperlakukan dengan sopan atau adil, atau Ibu/Bapak/Sdr memiliki pertanyaan, Ibu/Bapak/Sdr dapat menghubungi: ………. Pusat Penelitian Kependudukan dan Kebijakan Universitas Gadjah Mada Jl……………………. IZIN LISAN SUBJEK PENELITIAN ATAU PERWAKILAN Saya memahami keterangan yang diberikan dan saya setuju untuk diwawancarai

__________________________ (Nama Responden)

Izin Lisan:

1. Ya

3. Tidak

TANDA TANGAN PEWAWANCARA Saya menyatakan, responden secara suka rela dan sadar memberikan izin termaklum dan memiliki kapasitas hukum untuk memberikan izin kepada saya untuk melanjutkan wawancara

_________________________________________ Tanda Tangan Pewain wancara

Tanggal ________________

LK. LOKASI LK01

PROPINSI

32. JAWA BARAT 35. JAWA TIMUR

53. NTT 71. SULAWESI UTARA

75. GORONTALO

LK02

KABUPATEN/KOTA

____________________________________________________________________________

KODE: └─┴─┘

LK03

KECAMATAN

____________________________________________________________________________

KODE: └─┴─┴─┘

LK04

DESA/KELURAHAN

____________________________________________________________________________

KODE: └─┴─┴─┘

LK05

DUSUN/LINGKUNGAN/RW/RT

a.

DUSUN/LINGKUNGAN/RW : _______________________________________________

b.

RT

: _______________________________________________

KODE: └─┴─┘

KODE: └─┴─┘

LK09

Alamat (TULIS NAMA JALAN, GANG, NO. RUMAH)

______________________________________________________________________________________________________

LK10

Telepon/HP

A.

Telepon

B.

Handphone └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

a.

LINTANG:

└S/N┘└─┴─┘º

└─┴─┘,└─┴─┴─┘’

c. ELEVASI: └─┴─┘.└─┴─┴─┘ METER DPL

b.

BUJUR :

└E┘└─┴─┴─┘º

└─┴─┘,└─┴─┴─┘’

d. AKURASI: └─┴─┘ METER

LK11

KOORDINAT LOKASI

______________________________________________________________________________________________________ └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

AR00X PEWAWANCARA PERIKSA FORM PR: STATUS RUMAH TANGGA

1. 2. 3.

LK12

1.

RUMAH TANGGA DENGAN WANITA PERNAH HAMIL/MELAHIRKAN 24 BULAN TERAKHIR

2.

RUMAH TANGGA DENGAN ANAK BERUSIA < 15 TAHUN

JENIS RUMAH TANGGA

RUMAH TANGGA PANEL RUMAH TANGGA PECAHAN RUMAH TANGGA PENGGANTI/BARU

W. TIDAK BERLAKU

 SISIPKAN PREPRINTED SEKSI AR

3. BUKAN RUMAH TANGGA 1-2

RUMAH TANGGA (RT)

Adalah seorang atau sekelompok orang yang mendiami sebagian atau seluruh bangunan dan biasanya tinggal bersama serta makan dari satu dapur. Yang dimaksud makan dari satu dapur adalah jika pengurusan kebutuhan sehari-harinya dikelola bersama-sama menjadi satu.

KEPALA RUMAH TANGGA (KRT)

Adalah nama yang tercantum pada daftar responden rumah tangga.

ANGGOTA RUMAH TANGGA (ART)

a. b. c.

Adalah semua orang yang biasanya bertempat tinggal di suatu rumah tangga, baik yang berada di rumah pada waktu pencacahan maupun sementara tidak ada. ART yang telah bepergian 6 bulan atau lebih, dan ART yang bepergian kurang dari 6 bulan tetapi dengan tujuan pindah/akan meninggalkan rumah 6 bulan atau lebih tidak dianggap sebagai ART. Tamu yang telah tinggal di rumah tangga 6 bulan atau lebih dan tamu yang tinggal di rumah tangga kurang dari 6 bulan tetapi akan bertempat tinggal 6 bulan atau lebih dianggap sebagai ART.

AR. ANGGOTA RUMAH TANGGA AR00

AR01

AR02

AR03

No. Urut

Nama

Hubungan [...] dgn kepala rumah tangga?

Jenis kelamin [...]?

└0┴1┘

└─┴─┘ 01

_______ └─┴─┘

└─┴─┘ 02

______ └─┴─┘

└─┴─┘ 03

______ └─┴─┘

└─┴─┘ 04

______ └─┴─┘

└─┴─┘ 05

______ └─┴─┘

└─┴─┘ 06

______ └─┴─┘

└─┴─┘ 07

______ └─┴─┘

└─┴─┘ 08

______ └─┴─┘

└─┴─┘ 09

______ └─┴─┘

└─┴─┘ 10

Kode AR00 Kode tambahan: 00 BUKAN RESPONDEN PANEL 2007

______ Kode AR02: 01. Kepala RT 02. Pasangan KRT 03. Anak kandung/tiri 04. Kakak/adik/sdr tiri

BUKU 1A–RUMAH TANGGA

05. 06. 07. 08. 09.

Saudara ipar Menantu Cucu kandung/tiri Orang tua/mertua Famili lain

AR04 Tanggal lahir [...]? (TGL/BLN/TAHUN)

AR05

AR06

AR07

AR08

No. urut (AR00) ayah kandung?

No. urut (AR00) ibu kandung?

Status perkawinan […]?

No. Urut (AR00) suami/ istri?

1. L 3. P

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1AR09 2 3AR09 4AR09

└─┴─┘

1. L 3. P

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1AR09 2 3AR09 4AR09

└─┴─┘

1. L 3. P

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1AR09 2 3AR09 4AR09

└─┴─┘

1. L 3. P

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1AR09 2 3AR09 4AR09

└─┴─┘

1. L 3. P

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1AR09 2 3AR09 4AR09

└─┴─┘

1. L 3. P

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1AR09 2 3AR09 4AR09

└─┴─┘

1. L 3. P

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1AR09 2 3AR09 4AR09

└─┴─┘

1. L 3. P

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1AR09 2 3AR09 4AR09

└─┴─┘

1. L 3. P

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1AR09 2 3AR09 4AR09

└─┴─┘

1. L 3. P

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1AR09 2 3AR09 4AR09

└─┴─┘

10. 11. 12. 95.

Pembantu RT Anak angkat/Adopsi Orang lain (Kost, teman, dll) Lainnya, ______

Kode AR05, AR06, AR08 : Lihat No Urut ART di AR00 Kode tambahan: 51. Tidak tinggal di rumah tangga ini 52. Meninggal dunia

Kode AR07 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Cerai hidup 4. Cerai mati

Halaman 3 dari 33

AR00

AR01

No. Urut

Nama

AR09 Kegiatan utama [...] yang dilakukan dalam jangka waktu 1 minggu terakhir

AR10

AR11

Apakah [...] sedang bersekolah?

01

2  AR11 1 3 4 5 6 7 8 95 ______________________________________

1

3

02

2  AR11 1 3 4 5 6 7 8 95 ______________________________________

1

3

03

2  AR11 1 3 4 5 6 7 8 95 ______________________________________

1

3

04

2  AR11 1 3 4 5 6 7 8 95 ______________________________________

1

3

05

2  AR11 1 3 4 5 6 7 8 95 ______________________________________

1

3

06

2  AR11 1 3 4 5 6 7 8 95 ______________________________________

1

3

07

2  AR11 1 3 4 5 6 7 8 95 ______________________________________

1

3

08

2  AR11 1 3 4 5 6 7 8 95 ______________________________________

1

3

09

2  AR11 1 3 4 5 6 7 8 95 ______________________________________

1

3

10

2  AR11 1 3 4 5 6 7 8 95 ______________________________________

1

3

Kode AR09 01. Bekerja 02. Sekolah 03. Mengurus RT 04. Pensiun


05. Tidak bekerja 06. Balita/bermain 07. Cacat Mental/Lumpuh/Sakit keras 08. Lansia 95. Lainnya, sebutkan: __________

Kode AR10 1. Ya 3. Tidak

Pendidikan terakhir yang pernah ditamatkan […]

AR12 [...] MENDAPATKAN BUKU?

└─┴─┘

1. 1B 2. 1C 6. TIDAK BERLAKU

3. 1D

└─┴─┘


3. 1D

└─┴─┘


3. 1D

└─┴─┘


3. 1D

└─┴─┘


3. 1D

└─┴─┘


3. 1D

└─┴─┘


3. 1D

└─┴─┘


3. 1D

└─┴─┘


3. 1D

└─┴─┘


3. 1D

Kode AR11 01. Belum lulus SD 02. SD/MI 03. SMP/MTs/sederajat 04. SMA/MA/sederajat

05. D1/D2/D3 06. D4/S1 07. S2/S3 08. Tidak/belum pernah sekolah 98. TIDAK TAHU

Halaman 4 dari 33

Berikut ini kami ingin menanyakan tentang anggota rumah tangga Ibu/Bapak/Saudara yang sedang bersekolah di Sekolah Menengah Atas (SMA/Setingkat) AR47

Apakah ada ART yang sekarang bersekolah/terdaftar di SMA/sederajat?

1.

Ya

1

AR48 Nama yang terdaftar di SMA sekarang? (Urutkan berdasarkan nomor ART) AR49 Kelas yang sekarang diduduki?

AR50 Berapa jumlah hari sekolah [NAMA ANAK] dalam waktu dua minggu yang lalu?

Tidak  AR13 3

2

________________________________└─┴─┘

1. 2. 3. 98.

3.

Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 TIDAK TAHU

________________________________└─┴─┘

1. 2. 3. 98.


________________________________└─┴─┘

1. 2. 3. 98.


1. └─┴─┘ hari

8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┘ hari

8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┘ hari

8. TIDAK TAHU

AR51 Dalam waktu 2 minggu yang lalu tersebut, berapa hari [NAMA ANAK]: a.

Hadir sekolah

1. └─┴─┘ hari

8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┘ hari

8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┘ hari

8. TIDAK TAHU

b.

Absen karena sakit

1. └─┴─┘ hari

8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┘ hari

8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┘ hari

8. TIDAK TAHU

c.

Absen karena ijin

1. └─┴─┘ hari

8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┘ hari

8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┘ hari

8. TIDAK TAHU

d.

Alpa

1. └─┴─┘ hari

8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┘ hari

8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┘ hari

8. TIDAK TAHU


Halaman 5 dari 33

Selanjutnya kami ingin menanyakan tentang ART yang baru pindah ke dalam rumah tangga dalam 12 bulan terakhir. AR13

Adakah ART yg baru pindah ke rumah tangga ini dalam 12 bulan terakhir?

1.

AR14

Siapa saja yang masuk ke dalam rumah tangga ini selama 12 bulan terakhir? TULIS NAMA DAN NO. URUT ART

___________________________ └─┴─┘

___________________________ └─┴─┘

___________________________ └─┴─┘

___________________________ └─┴─┘

___________________________ └─┴─┘

___________________________ └─┴─┘ 3.

Ya, └─┴─┘ orang

3.

Tidak  AR14a

AR14a

Apakah ada orang, bukan ART, yang sekarang tinggal di rumah tangga ini?

1.

AR14b

Apa tujuan tinggal di sini?

A. Menengok keluarga B. Liburan C. Melahirkan di rumah orang tua/keluarga

AR15

Apakah ada ART yang pernah bepergian lebih dari 3 bulan dan kembali ke rumah tangga dalam 12 bulan terakhir?

1.

AR16

Siapa saja ART yang pernah bepergian lebih dari 3 bulan dan kembali ke rumah tangga dalam 12 bulan terakhir? TULIS NAMA DAN NO. URUT ART

___________________________ └─┴─┘

___________________________ └─┴─┘

___________________________ └─┴─┘

___________________________ └─┴─┘

___________________________ └─┴─┘

___________________________ └─┴─┘

Apakah ada ART yang pindah ke kecamatan, kabupaten, provinsi, atau negara lain dalam 12 bulan terakhir?

1.

3.

AR17

AR18

AR19

AR20

No. Urut (“00” JIKA BUKAN ART 2007)

Nama

Hubungan [...] dengan KRT

Ya, └─┴─┘ orang D. E. F. G.

Mencari pekerjaan Mendaftar sekolah Bekerja/Berdagang Berobat


3.


AR21

AR22

Jenis kelamin

Tidak  AR15 H. Mengungsi sementara (Sedang bangun rumah, banjir, dll) V. Lainnya,________________

Tidak  AR17

Tidak  AR25

AR23

AR24

Umur (TAHUN)

Lokasi tujuan pindah (SEBUTKAN NAMA LOKASI)

Alasan [...] pindah?

└─┴─┘ 01

└─┴─┘ __________

1. L

3. P

└─┴─┘

└─┘ _____________________

└─┴─┘ ______________

└─┴─┘ 02

└─┴─┘ __________

1. L

3. P

└─┴─┘

└─┘ _____________________

└─┴─┘ ______________

└─┴─┘ 03

└─┴─┘ __________

1. L

3. P

└─┴─┘

└─┘ _____________________

└─┴─┘ ______________

└─┴─┘ 04

└─┴─┘ __________

1. L

3. P

└─┴─┘

└─┘ _____________________

└─┴─┘ ______________

└─┴─┘ 05

└─┴─┘ __________

1. L

3. P

└─┴─┘

└─┘ _____________________

└─┴─┘ ______________

Kode AR20 01. Kepala RT 02. Pasangan KRT 03. Anak kandung/tiri 04. Kakak/adik/sdr tiri

05. 06. 07. 08. 09.


Saudara ipar Menantu Cucu kandung/tiri Orang tua/mertua Famili lain

10. Pembantu RT 11. Anak angkat/Adopsi 12. Orang lain (Kost, teman, dll) 95. Lainnya, ______

Kode AR23 1. Kecamatan lain (nama kec) 2. Kabupaten/Kota lain (nama kab/kota) 3. Provinsi lain (nama provinsi) 4. Luar negeri (nama negara)

Kode AR24 01. Sekolah 02. Bekerja 03. Ikut suami/istri 04. Diangkat anak

05. Ikut orang tua/Anak/Keluarga 06. Cerai/Menikah 07. Pesantren 95. Lainnya, __________ Halaman 6 dari 33

Berikut kami ingin menanyakan tentang anak berumur ≤ 15 tahun dari ART ini yang tinggal di luar rumah tangga ini AR25

Apakah ada anak kandung/tiri dari ART, berumur ≤ 15 tahun dan tinggal di luar rumah tangga ini?

AR26

AR27


Nama anak

└─┴─┘ 01 └─┴─┘ 02 └─┴─┘ 03 └─┴─┘ 04 └─┴─┘ 05 └─┴─┘ 06

AR28 Hubungan […] dengan kepala RT?

└─┴─┘

1.

AR29

AR30

Jenis kelamin […]?

_____________

No. urut (AR00) ayah kandung?

No. Urut (AR00) ibu kandung?

Status perkawinan […]?

1 2 3 4

1. L

3. P

└─┴─┘/└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 2 3 4

1. L

3. P

└─┴─┘/└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 2 3 4

1. L

3. P

└─┴─┘/└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 2 3 4

1. L

3. P

└─┴─┘/└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 2 3 4

1. L

3. P

└─┴─┘/└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 2 3 4

Kode AR28 02. Pasangan KRT 03. Anak 04. Kakak/adik/sdr tiri 05. Saudara ipar 07. Cucu 09. Famili lain 11. Anak angkat/Adopsi 12. Orang lain (Kost, teman, dll) 95. Lainnya, _________


AR33

└─┴─┘

_____________ └─┴─┘

AR32

└─┴─┘

_____________ └─┴─┘

AR31

└─┴─┘/└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘

_____________ └─┴─┘

Tidak  AR39

3. P

_____________ └─┴─┘

Tanggal lahir […]? (Tanggal/bulan/tahun)

3.

1. L

_____________ └─┴─┘

Ya, └─┴─┘ anak

Kode AR31, AR32 : Lihat No. Urut ART di AR00 Kode tambahan: 51. Tidak tinggal di rumah tangga ini 52. Meninggal dunia

Kode AR33 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Cerai hidup 4. Cerai mati

Halaman 7 dari 33

AR26

AR27

No. Urut

Nama

01

02

03

04

05

06

AR34 Kegiatan utama [...] yang dilakukan dalam jangka waktu 1 minggu terakhir

Apakah [...] sedang bersekolah?

2  AR36 1 3 5 95________________________

6 98

1. Ya

3. Tidak

2  AR36 1 3 5 95________________________

6 98

1. Ya

3. Tidak

2  AR36 1 3 5 95________________________

6 98

1. Ya

3. Tidak

2  AR36 1 3 5 95________________________

6 98

1. Ya

3. Tidak

2  AR36 1 3 5 95________________________

6 98

1. Ya

3. Tidak

2  AR36 1 3 5 95________________________

6 98

1. Ya

3. Tidak

Kode AR34 1. Bekerja 2. Sekolah 3. Mengurus RT 5. Tidak bekerja 6. Balita/bermain 95. Lainnya, ____ 98. TIDAK TAHU


AR35

Kode AR36 01. Belum lulus SD 02. SD/MI 03. SMP/MTs/sederajat 04. SMA/MA/sederajat 08. Tidak/belum pernah sekolah 98. TIDAK TAHU

AR36

AR37

AR38

Pendidikan terakhir yg pernah ditamatkan […]

Sekarang [...] tinggal dimana?

Dengan siapa/dimana [...] tinggal sekarang?

└─┴─┘

└─┘

A B C D E F G H I V_________________

└─┴─┘

└─┘

A B C D E F G H I V_________________

└─┴─┘

└─┘

A B C D E F G H I V_________________

└─┴─┘

└─┘

A B C D E F G H I V_________________

└─┴─┘

└─┘

A B C D E F G H I V_________________

└─┴─┘

└─┘

A B C D E F G H I V_________________

Kode AR37 1. Desa/kel sama 2. Kecamatan sama 3. Kabupaten sama 4. Provinsi sama 5. Provinsi lain 6. Luar negeri

Kode AR38 A. Orangtua/mertua B. Suami/istri C. Saudara kandung/tiri/ipar D. Kakek/nenek E. Famili lain F. Asrama/kost/pesantren/biara G. Tempat kerja H. Panti asuhan I. Orang tua angkat V. Lainnya, _________

Halaman 8 dari 33

Sebelumnya kami mohon maaf, kami ingin menanyakan tentang kejadian atau musibah kematian di rumah tangga ini dalam 24 bulan terakhir AR39

Apakah di rumah tangga ini ada ART yang meninggal dunia dalam 24 bulan terakhir?

1.

Ya, └─┘ orang

AR40

AR41

AR41a

AR42

AR43


Nama

Tanggal meninggal? Bulan/Tahun

Umur saat meninggal 1. Tahun (jika umur ≥ 2 tahun) 2. Bulan (jika umur < 2 tahun)

Hubungan [...] dengan KRT?

└─┴─┘ 01

└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘ 02

└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘ 03

└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘ 04

└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘

Kode AR43 02. Pasangan KRT 03. Anak 04. Kakak/adik/sdr tiri


05. Saudara ipar 06. Menantu 07. Cucu

3.

AR44 Apakah kematian [...] disebabkan oleh kecelakaan?

└─┴─┴─┘

1

2

2

2

2

1. Ya 3. Tidak

1. L 

1. Ya 3. Tidak

1. L 

1. Ya 3. Tidak

1. L 

1. Ya 3. Tidak

1. L 

Untuk wanita saat meninggal berumur ≥ 15 tahun/berstatus kawin/pernah menikah, apakah kematiannya terjadi pada masa hamil/persalinan/ keguguran/nifas? 1. Masa hamil 2. Saat persalinan/keguguran 3. Masa nifas 6. TIDAK BERLAKU

3. P 1

2

3

6

1

2

3

6

1

2

3

6

1

2

3

6

3. P

3. P

└─┴─┘ __________

└─┴─┴─┘

1

Jenis kelamin?

└─┴─┘ __________

└─┴─┴─┘

1

AR46

AR45

└─┴─┘ __________

└─┴─┴─┘

1

Tidak  SEKSI KRT

3. P

└─┴─┘ __________

08. Orang tua/mertua 09. Famili lain 10. Pembantu RT

95. Lainnya, _________________

Halaman 9 dari 33

KRT. IDENTITAS KEPALA RUMAH TANGGA KRT01

TULIS NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

______________________________________________ No. Urut ART: └─┴─┘

KRT02

Apakah suku dari [NAMA KRT]?

1. 2. 3. 4. 5.

Betawi Sunda Jawa Madura Sasak

6. 7. 8. 9. 10.

Tionghoa Manado Gorontalo Bugis Makasar

11. Bajo 12. Bali 13. Bolang Mengondow 14. Timor

15. 16. 17. 18.

KRT03

Apa agama yang dianut oleh [NAMA KRT]?

1. 2.

Islam Katholik

3. 4.

Protestan Budha

5. 6.

95. Lainnya, ______________

KRT04

Apa lapangan pekerjaan utama dari [NAMA KRT]?

1.

2. 3.

Pertanian, Perkebunan, Peternakan, Perikanan, Kehutanan, Perburuan Pertambangan Industri Pengolahan

KR01 Apa jenis materi/bahan bangunan yang paling banyak digunakan untuk atap rumah?

1. 2. 3.

BETON GENTENG SIRAP

4. 5. 6.

SENG ASBES IJUK / RUMBIA / ALANG-ALANG

7. BAMBU/KAYU 95.LAINNYA _________________

KR02 Apa jenis materi/bahan bangunan yang paling banyak digunakan untuk dinding rumah?

1. 2. 3.

TEMBOK BERPLESTER TEMBOK TANPA PLESTER KAYU BERKUALITAS TINGGI

4. 5. 6.

KAYU BERKUALITAS RENDAH BAMBU / RUMBIA SENG

95. LAINNYA, ______________

KR03 Apa jenis materi/bahan bangunan yang paling banyak digunakan untuk lantai rumah?

1. 2. 3.

MARMER/KERAMIK/ TERASO UBIN/TEGEL PLESTER SEMEN/ BATA

4. 5. 6.

KAYU BERKUALITAS TINGGI KAYU BERKUALITAS RENDAH BAMBU / RUMBIA

7. TANAH 95. LAINNYA, ____________

KR04 Dari manakah sumber air utama untuk minum yang digunakan oleh rumah tangga ini?

1. 2. 3. 4.

Air ledeng (PAM) Sumur pompa Sumur Air hujan

5. 6. 7. 8.

Danau Sumber mata air Air sungai/kali Air mineral/Aqua

KR05 Dimanakah tempat pengambilan air untuk minum tersebut?

1. Di dalam rumah  KR07

KR06 Berapa jarak tempuh (dari rumah ini) ke sumber air utama tsb (1 kali jalan)?

└─┴─┘.└─┴─┴─┘ meter

4. 5. 6. 7. 8.

Hindu Marappu

Listrik, Gas, dan Air Konstruksi Bangunan Perdagangan, Akomodasi Transportasi Lembaga Keuangan

Rote Ende – Flores Manggarai Minahasa

19. Sangir 20. Sumba 95. Lainnya, __________

9. Jasa 95. Lainnya, _____________ 96. TIDAK BEKERJA

KR. KARAKTERISTIK RUMAH TANGGA


3.

9.

Air dari pantai (Penetralan air laut) 95. Lainnya, ___________

Di luar rumah

Halaman 10 dari 33

KR07 Apakah air untuk keperluan lain seperti mandi dan mencuci pakaian diperoleh dari sumber yang sama dengan sumber air untuk keperluan minum?

1.

Ya  KR11

3.

KR08 Dari manakah sumber air utama untuk keperluan lain seperti mandi dan mencuci pakaian bagi rumah tangga ini?

1. 2. 3.

Air ledeng (PAM) Sumur pompa Sumur

KR09 Dimanakah tempat pengambilan air untuk mandi dan cuci tersebut?

1.

Di dalam rumah  KR11

KR10 Berapa jarak tempuh (dari rumah ini) ke sumber air utama tsb (1 kali jalan)?

└─┴─┘.└─┴─┴─┘ meter

KR11 Dimana tempat buang air besar yang paling sering digunakan oleh rumah tangga ini?

1. 2.

KR12 Apa jenis kloset yang digunakan?

4. 5. 6.

Tidak

Air hujan Danau Sumber mata air

7. Air sungai/kali 9. Air dari pantai (Penetralan air laut) 95. Lainnya, ____________

3.

Di luar rumah

Jamban sendiri Jamban bersama

3. 6.

Jamban umum TIDAK PUNYA JAMBAN  KR13

1. 2.

Leher angsa Plengsengan

3. 6.

Cemplung/Cubluk TIDAK ADA

KR13 Kemana tempat pembuangan akhir tinja?

1. 2. 3.

Septik tank/SPAL Lubang tanah tertutup Lubang tanah terbuka

KR14 Apakah rumah tangga ini menggunakan listrik?

1.

Ya

3.

Tidak  KR16

KR15 Darimana sumber penerangan listrik rumah tangga ini?

1.

Listrik PLN

3.

Listrik Non-PLN

KR16 Apakah mempunyai ruangan/tempat tersendiri untuk dapur?

1.

Ya

3.

Tidak

KR17 Apa jenis bahan bakar utama untuk memasak sehari-hari?

A. B.

Kayu/arang Minyak tanah

KR17a Apakah rumah tangga ini menerima Program Keluarga Harapan (PKH)?

1.

Ya

3.

Tidak  KR18

KR17b Berapa kali rumah tangga ini menerima bantuan dari PKH?

1.

└─┴─┘ Kali

8.

TIDAK TAHU

KR17c Kapan rumah tangga ini menerima bantuan dari PKH terakhir kali?

1.

Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘

8.

TIDAK TAHU

KR17d Berapa jumlah bantuan bersih yang diterima dari PKH tersebut?

1.

Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

8.

TIDAK TAHU

KR18 Apakah rumah tangga ini pernah menerima Subsidi Langsung Tunai/Bantuan Langsung Tunai (SLT/BLT)?

1.

Ya

3.

Tidak  KR21

KR19 Kapan rumah tangga ini menerima SLT/BLT terakhir kali?

1.

Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘

8.

TIDAK TAHU

KR20 Berapa jumlah bersih yang diterima dari SLT/BLT tersebut?

1.

Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

8.

TIDAK TAHU

KR21 Apakah rumah tangga ini pernah menerima bantuan beras miskin (Raskin)?

1.

Ya

3.

Tidak  KR25

KR22 Kapan rumah tangga ini menerima beras miskin yang terakhir kali?

1.

Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘

8.

TIDAK TAHU

KR23 Berapa jumlah beras yang diterima dari beras miskin tersebut?

1.

└─┴─┘,└─┘ Kg

KR24 Berapa uang yang dikeluarkan untuk mengganti beras miskin tersebut?

1.

Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘


4. 5.

Kolam/sawah Sungai/kali/danau/ laut

6. Pantai/tanah lapang/kebun 95. Lainnya, ______________________

C. Gas/listrik V. Lainnya, _______________

3.

└─┴─┘,└─┘ Liter

8.

8.

W. TIDAK PERNAH MEMASAK

TIDAK TAHU

TIDAK TAHU Halaman 11 dari 33

Berikut kami ingin menanyakan akses informasi. KR25

Berapa jam I/B/S mendengar radio kemarin?

└─┴─┘ Jam

└─┴─┘ Menit

KR26

Berapa jam I/B/S menonton televisi kemarin?

└─┴─┘ Jam

└─┴─┘ Menit

KS. KONSUMSI Pertanyaan berikut ini berkenaan dengan jenis makanan/barang yang dikonsumsi oleh semua ART ini selama 1 minggu terakhir. KS1TYPE

KS01

Jenis Pangan

Selama 1 minggu terakhir berapa nilai [...] yang dikonsumsi, baik yang berasal dari pembelian, hasil usaha sendiri atau diterima dari sumber lain?

a.

Padi-padian (Beras, jagung, terigu, tepung beras, tepung jagung, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

b.

Umbi-umbian (Ketela /singkong, ketela rambat/ubi, kentang, gaplek, talas, sagu, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

c.

Ikan (Ikan segar, ikan diawetkan/asin, udang, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

d.

Daging (Sapi/kerbau/kambing/domba/babi/ayam, jeroan, ati, limpa, abon, dendeng, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

e.

Telur dan susu (Telur ayam/itik/puyuh, susu segar, susu kental, susu bubuk, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

f.

Sayur-sayuran (Bayam, kangkung, ketimun, wortel, kacang panjang, buncis, bawang, cabe, tomat, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

g.

Kacang-kacangan (Kacang tanah/hijau/kedele/merah/tunggak/mete, tahu, tempe, tauco, oncom , dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

h.

Buah-buahan (Jeruk, mangga, apel, durian, rambutan, salak, duku, nanas, semangka, pisang, pepaya, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

i.

Minyak dan lemak (Minyak kelapa/goreng, kelapa, mentega, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

j.

Bahan minuman (Gula pasir, gula merah, teh, kopi, coklat, sirup, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

k.

Bumbu-bumbuan (Garam, kemiri, ketumbar, merica, terasi, kecap, vetsin, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

l.

Konsumsi lainnya (Kerupuk, emping, mie, bihun, makaroni, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

m. Makanan dan minuman jadi (Roti, biskuit, kue basah, bubur, es sirop, limun, gadogado, nasi rames, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

n.

Minuman yang mengandung alkohol (Bir, anggur, dan minuman keras lainnya)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

o.

Tembakau dan sirih (Rokok kretek, rokok putih, cerutu, tembakau, sirih, pinang, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

KS02

Dimana I/B/S biasanya membeli jenis makanan/bahan makanan tersebut?


A. Pasar swalayan B. Pasar tradisional C. Warung

D. Pedagang keliling V. Lainnya, _________________

W. TIDAK PERNAH BELANJA/PRODUKSI SENDIRI Halaman 12 dari 33

Selanjutnya, kami ingin menanyakan berapa uang yang dikonsumsi/dikeluarkan oleh semua ART ini untuk bahan bukan pangan selama sebulan terakhir dan 12 bulan terakhir.

a.

KS2TYPE

KS03

KS04

Jenis Bahan Bukan Pangan

Berapa konsumsi/pengeluaran untuk [...] oleh semua ART selama 1 bulan terakhir?

Berapa konsumsi/pengeluaran untuk [...] oleh semua ART selama 12 bulan terakhir?

a1. Sewa, kontrak, perkiraan sewa rumah (milik sendiri, bebas sewa, dinas dan lainnya.)

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

a2. Rekening listrik, rekening telepon, gas, minyak tanah, air, kayu bakar, dan lain-lain.

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

a3. Pemeliharaan rumah dan perbaikan ringan

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

b.

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Perumahan dan fasilitas rumah tangga

Aneka barang dan jasa (sabun mandi, kecantikan, transportasi, bacaan, pembuatan KTP/SIM, rekreasi, pulsa, benda pos dan sebagainya)

c.

Biaya pendidikan (uang pendaftaran, SPP, POMG/Komite Sekolah, uang pangkal/daftar ulang, pramuka, prakarya, kursus, dan pengeluaran pendidikan lainnya.)

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

d.

Biaya kesehatan (rumah sakit, puskesmas, dokter praktek, dukun, obat-obatan, lainnya)

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

e.

Pakaian, alas kaki dan tutup kepala (bahan pakaian, pakaian jadi, sepatu, topi, sabun cuci, dsb.)

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

f.

Barang tahan lama dan perlengkapan rumah tangga (alat rumah tangga, perkakas, alat dapur, alat hiburan, alat olahraga, perhiasan mahal/imitasi, kendaraan, payung, arloji, kamera, pasang telepon, pasang listrik, dan sebagainya)

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

g.

Pajak g1. Pajak (PBB)

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

g2. Pajak kendaraan

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

g3. Pajak pendapatan

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

g4. Pajak lainnya

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

h.

Asuransi kesehatan

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

i.

Keperluan pesta dan upacara (perkawinan, khitanan, ulang tahun, perayaan hari agama, upacara adat, dan sebagainya. TIDAK TERMASUK PENGELUARAN UNTUK KONSUMSI PESTA ATAU PENGELUARAN UNTUK KADO/SUMBANGAN)

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘


Halaman 13 dari 33

HR. HARTA RUMAH TANGGA Berikut kami ingin menanyakan tentang lahan/harta yang dimiliki oleh RT ini saat ini dan saat July 2007, baik yang digunakan untuk usaha maupun bukan untuk usaha, namun tidak termasuk lahan/harta yang disewa atau bagi hasil. HR01X PEWAWANCARA PERIKSA: AR00X = 1. RUMAH TANGGA PANEL? HR1TYPE Jenis Lahan

a.

b.

c.

d.

e.

Sawah irigasi

Sawah tadah hujan

Lahan kering

Lahan untuk tempat tinggal

Lahan untuk tempat tinggal lain atau usaha


1. 3. HR01A

Apakah rumah tangga ini memiliki [...] saat Juli 2007? 1. Ya 3. Tidak 6. TB 8. TT 1. Ya 3. Tidak 6. TB 8. TT 1. Ya 3. Tidak 6. TB 8. TT 1. Ya 3. Tidak 6. TB 8. TT 1. Ya 3. Tidak 6. TB 8. TT

HR01 HR01 HR01 HR01 HR01 HR01 HR01 HR01 HR01 HR01 HR01 HR01 HR01 HR01 HR01

YA  HR01 TIDAK  HR01A HR02A

Berapa luas [...] yang dimiliki RT ini saat Juli 2007?

HR01 Apakah rumah tangga ini memiliki [...] saat ini?

1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2

HR02 Berapa luas [...] yang dimiliki RT ini saat ini? 1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2

1. Ya

3. Tidak  8. TT

3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha

3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha

1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2

1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2 1. Ya


3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha

3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha

1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2

1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2 1. Ya


3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha

3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha

1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2

1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2 1. Ya


3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha

3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha

1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2

1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2 1. Ya

3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha

3. Tidak  8. TT 3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha

Halaman 14 dari 33

HR02X PEWAWANCARA PERIKSA: AR00X = 1. RUMAH TANGGA PANEL? HR2TYPE

1. 3.

YA  HR03 TIDAK  HR03A

HR03A Apakah rumah tangga ini memiliki [...] saat Juli 2007?

HR04A Berapa [...] yang dimiliki RT ini saat Juli 2007?

HR03

HR04

Apakah rumah tangga ini memiliki [...] saat ini?

Berapa [...] yang dimiliki RT ini saat ini?

a.

Radio/tape recorder

1. Ya

3. Tidak  HR03 6. TB  HR03 8. TT HR03

└─┴─┴─┘

1. Ya

3. Tidak 

8. TT

└─┴─┴─┘

b.

Televisi

1. Ya


└─┴─┴─┘

1. Ya

3. Tidak 

8. TT

└─┴─┴─┘

c.

Antena parabola

1. Ya


└─┴─┴─┘

1. Ya

3. Tidak 

8. TT

└─┴─┴─┘

d.

Lemari pajang/bufet

1. Ya


└─┴─┴─┘

1. Ya

3. Tidak 

8. TT

└─┴─┴─┘

e.

Lemari es/kulkas

1. Ya


└─┴─┴─┘

1. Ya

3. Tidak 

8. TT

└─┴─┴─┘

f.

Sepeda/sampang

1. Ya


└─┴─┴─┘

1. Ya

3. Tidak 

8. TT

└─┴─┴─┘

g.

Sepeda motor/motor tempel

1. Ya


└─┴─┴─┘

1. Ya

3. Tidak 

8. TT

└─┴─┴─┘

h.

Mobil/kapal motor

1. Ya


└─┴─┴─┘

1. Ya

3. Tidak 

8. TT

└─┴─┴─┘

i.

Hand phone/telpon seluler

1. Ya


└─┴─┴─┘

1. Ya

3. Tidak 

8. TT

└─┴─┴─┘

j.

Ayam/bebek

1. Ya


└─┘.└─┴─┴─┘

1. Ya

3. Tidak 

8. TT

└─┘.└─┴─┴─┘

k.

Babi

1. Ya


└─┴─┴─┘

1. Ya

3. Tidak 

8. TT

└─┴─┴─┘

l.

Kambing

1. Ya


└─┴─┴─┘

1. Ya

3. Tidak 

8. TT

└─┴─┴─┘

m. Sapi/kerbau

1. Ya


└─┴─┴─┘

1. Ya

3. Tidak 

8. TT

└─┴─┴─┘

n.

1. Ya


└─┴─┴─┘

1. Ya

3. Tidak 

8. TT

└─┴─┴─┘

Kuda


Halaman 15 dari 33

GE. GANGGUAN EKONOMI Berikut ini kami ingin menanyakan mengenai peristiwa-peristiwa yang telah menimpa rumah tangga ini dan menyebabkan gangguan pendapatan atau harta rumah tangga selama 12 bulan terakhir. GETYPE Jenis Gangguan Ekonomi

GE01

GE02

GE03

Apakah rumah tangga ini pernah mengalami [...] dalam 12 bulan terakhir yang menyebabkan pengurangan pendapatan/ harta rumah tangga?

Kapan […] terjadi? (Bulan/Tahun)

Berapakah kira-kira pengurangan pendapatan/harta karena […] dalam 12 bulan terakhir?

a.

Adanya ART atau keluarga lain yang meninggal

1.

Ya

3.

Tidak 

1. 8.

Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘ TIDAK TAHU

1. 8.

Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU

b.

Adanya ART atau keluarga lain yang sakit parah sehingga perlu dirawat di rumah sakit atau perlu pengobatan yang terus menerus

1.

Ya

3.

Tidak 

1. 8.


1. 8.

Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU

c.

Adanya ART yang kehilangan pekerjaan atau kegagalan usaha

1.

Ya

3.

Tidak 

1. 8.


1. 8.

Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU

d.

Kerugian karena kebakaran, gempa bumi atau musibah lainnya

1.

Ya

3.

Tidak 

1. 8.


1. 8.

Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU

e1. Cuaca

1.

Ya

3.

Tidak 

1. 8.


1. 8.

Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU

e2. Hama

1.

Ya

3.

Tidak 

1. 8.


1. 8.

Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU

e. Lainnya, _____________________ ________________________________

1.

Ya

3.

Tidak 

1. 8.


1. 8.

Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU

f.

Berkurangnya pendapatan rumah tangga akibat sangat rendahnya harga panen/produk

1.

Ya

3.

Tidak 

1. 8.


1. 8.

Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU

v.

Lainnya, _________________________ ________________________________

1.

Ya

3.

Tidak 

1. 8.


1. 8.

Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU

Gagal panen, karena :


Halaman 16 dari 33

AK. ASURANSI KESEHATAN AK01

Apakah di rumah tangga ini ada ART yang memperoleh/memiliki tunjangan kesehatan atau asuransi kesehatan atau penggantian biaya pengobatan? AKTYPE

AK02

1.

AK03

Ya

3.

AK04

Bentuk Jaminan/Tunjangan

Apakah jaminan/tunjangan kesehatan tersebut berupa […]?

Kapan jaminan/tunjangan kesehatan yang berupa […] mulai dimiliki?

Berapa jumlah ART yang ditanggung oleh […]?

a.

Asuransi kesehatan (ASKES)

1. Ya 3. Tidak 

8. TT 

1. 8.

Tahun └─┴─┴─┴─┘ TIDAK TAHU

1. 8.

└─┴─┘ orang

Asuransi kesehatan keluarga miskin (ASKESKIN / JPKM / Kartu Sehat / Kartu JPS)

1. Ya 3. Tidak 

8. TT 

1. 8.


1. 8.


Asuransi tenaga kerja (Astek Jamsostek)

1. Ya 3. Tidak 

8. TT 

1. 8.


1. 8.


Klinik untuk karyawan

1. Ya 3. Tidak 

8. TT 

1. 8.


1. 8.


Surat keterangan tidak mampu

1. Ya 3. Tidak 

8. TT 

1. 8.


Asuransi / jaminan / tunjangan lainnya, ___________________ ___________________

1. Ya 3. Tidak 

8. TT 

1. 8.


b.

c.

d.

e.

v.


1. 8.


Tidak  SEKSI MA

AK05

AK06

Apakah [..] mencakup kunjungan rawat jalan ke RS pemerintah, Puskesmas / Pustu, tempat pelayanan swasta?

Apakah [..] mencakup kunjungan rawat inap di RS pemerintah, Puskesmas / Pustu, tempat pelayanan swasta?

A. B. C. V. Y.

RS pemerintah Puskesmas/Pustu Pelayanan swasta Lainnya, ____________ TIDAK TAHU

A. B. C. V. Y.


A. B. C. V. Y.


A. B. C. V. Y.


A. B. C. V. Y.


A. B. C. V. Y.


A. B. C. V. Y.


A. B. C. V. Y.


TIDAK TAHU

TIDAK TAHU

TIDAK TAHU

TIDAK TAHU

TIDAK TAHU

TIDAK TAHU

Halaman 17 dari 33

MA. MORBIDITAS AKUT Sekarang, kami ingin menanyakan masalah atau keluhan kesehatan yang dialami oleh anggota rumah tangga ini dalam 1 bulan terakhir. MA01.

MA02

Dalam satu bulan terakhir, adakah anggota rumah tangga ini yang mempunyai keluhan atau masalah kesehatan seperti: sakit kepala, pilek, batuk, sesak napas, demam, sakit perut, muntah, mencret, nyeri sendi, sakit kulit, sakit mata, sakit gigi, atau keluhan lainnya?

1. Ya

Berapa orang anggota rumah tangga ini mempunyai keluhan atau masalah kesehatan dalam satu bulan terakhir?


MA03

3. Tidak  SEKSI RJ

MA04

MA05

No.

Nama dan No. AR00 anggota rumah tangga yang mengalami masalah kesehatan

01

_________________________________________ └─┴─┘

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

V________________________

02

_________________________________________ └─┴─┘

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

V________________________

03

_________________________________________ └─┴─┘

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

V________________________

04

_________________________________________ └─┴─┘

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

V________________________

05

_________________________________________ └─┴─┘

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

V________________________

KODE MA05 A. Sakit kepala (pusing) B. Pilek C. Batuk


D. Sesak napas E. Demam F. Sakit perut

Keluhan atau masalah kesehatan yang dialami oleh [...] selama satu bulan terakhir

J. Sakit kulit (koreng/borok/bisul/gatal-gatal) G. Muntah/Mual H. Mencret

I. Nyeri sendi/Bengkak K. Sakit mata L. Sakit gigi

M. Sakit telinga/pendengaran N. Sakit dada/Nyeri ulu ati V. Lainnya, _________________

Halaman 18 dari 33

RJ. RAWAT JALAN Pertanyaan berikut ini berhubungan dengan kunjungan ART ke tempat berobat atau dikunjungi petugas kesehatan untuk rawat jalan dalam waktu 1 bulan terakhir. RJ1TYPE

RJ01

RJ02

Fasilitas Kesehatan

Apakah dalam 1 bulan terakhir, ada ART yang pernah mengunjungi/dikunjungi oleh petugas [...] untuk berobat jalan?

Berapa kali ART mengunjungi/dikunjungi oleh petugas [...] dalam 1 bulan terakhir?

a.

Rumah Sakit Pemerintah (Umum atau Spesialis)

1.

Ya

3.

Tidak 

└─┴─┘ kali

b.

Rumah Sakit Swasta

1.

Ya

3.

Tidak 


c.

Puskesmas / Puskesmas Pembantu

1.

Ya

3.

Tidak 


d.

Poliklinik / Klinik Swasta / Balai Pengobatan / BKIA

1.

Ya

3.

Tidak 


e.

Dokter praktik swasta (Umum, Spesialis, Dokter Gigi)

1.

Ya

3.

Tidak 


f.

Polindes/Bidan Desa

1.

Ya

3.

Tidak 


g.

Bidan praktik swasta

1.

Ya

3.

Tidak 


h.

Perawat/mantri praktik swasta

1.

Ya

3.

Tidak 


i.

Posyandu

1.

Ya

3.

Tidak 


j.

Praktik tradisional/ alternatif / dukun / dukun bayi

1.

Ya

3.

Tidak 


RJ03

Jumlah kunjungan rawat jalan dalam 1 bulan terakhir



(JIKA JAWABAN NOL  SEKSI PG)

Halaman 19 dari 33

Selanjutnya, kami ingin menanyakan beberapa hal tentang kunjungan ART ke fasilitas/ pelayanan kesehatan tersebut. Tolong urutkan kunjungan ART ini dalam 1 bulan terakhir ke fasilitas/ pelayanan kesehatan; mulai dari kunjungan yang terakhir ke kunjungan sebelumnya. PETUNJUK WAWANCARA: APABILA ADA LEBIH DARI SATU ART YANG MENGGUNAKAN FASILITAS/PELAYANAN KESEHATAN YANG SAMA DAN WAKTU YANG SAMA, MAKA TULIS DI KOLOM YANG BERBEDA RJ2TYPE

A. TERAKHIR

B. KEDUA TERAKHIR

C. KETIGA TERAKHIR

D. KEEMPAT TERAKHIR

RJ04 Siapa ART yang mengunjungi/dikunjungi oleh petugas kesehatan?

Nama: _______________________ No. Urut ART: └─┴─┘

Nama: _______________________ No. Urut ART: └─┴─┘

Nama: _______________________ No. Urut ART: └─┴─┘

Nama: _______________________ No. Urut ART: └─┴─┘

RJ05 Kapan kunjungan dilakukan?

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

RJ06 Apa jenis fasilitas/ pelayanan kesehatan yang dikunjungi oleh [...]?

1.

Rumah sakit pemerintah RJ08 2. Rumah sakit swasta  RJ08 3. Puskesmas/Pustu 4. Poliklinik, klinik swasta, Balai Pengobatan/BKIA  RJ08 5. Dokter praktik (umum, spesialis, gigi)  RJ08 6. Polindes/Bidan Desa 7. Bidan Praktik 8. Perawat/mantri praktik RJ08 9. Posyandu  RJ08 10. Praktik tradisional/alternatif/ dukun/dukun bayi  RJ08

1.


1.


1.

RJ07 Sebutkan nama fasilitas dan alamat Puskesmas/ Pustu/Bidan!

a. Nama fasilitas: _____________________________ b. Alamat: _____________________________ _____________________________




c. ID fasilitas: └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┘

c. ID fasilitas: └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┘

c. ID fasilitas: └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┘

c. ID fasilitas: └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┘

1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4.

RJ08 Dimana fasilitas/ pelayanan kesehatan ini berada?


Di Desa/Kelurahan yang sama Di Kecamatan yang sama Di Kabupaten/Kota yang sama Di luar Kabupaten/Kota ini





Halaman 20 dari 33

RJ2TYPE

A. Terakhir

B. Kedua Terakhir

C. Ketiga Terakhir

D. Keempat Terakhir

RJ09 Apakah [NAMA FASILITASRJ06] mengunjungi [...] di rumah?

1. 3.

Ya  RJ13A Tidak

1. 3.

Ya  RJ13A Tidak

1. 3.

Ya  RJ13A Tidak

1. 3.

Ya  RJ13A Tidak

RJ10 Berapa jarak dari rumah tangga ini ke fasilitas kesehatan (1 kali jalan)?

1. 8.

└─┴─┴─┘,└─┴─┘ Km

1. 8.

└─┴─┴─┘,└─┴─┘ Km

1. 8.

└─┴─┴─┘,└─┴─┘ Km

1. 8.

└─┴─┴─┘,└─┴─┘ Km

RJ11 Berapa lama perjalanan untuk mencapai fasilitas kesehatan tersebut (1 kali jalan)?

1. 8.

└─┴─┘ jam └─┴─┘ menit

└─┴─┘ jam └─┴─┘ menit

TIDAK TAHU

1. 8.

└─┴─┘ jam └─┴─┘ menit

TIDAK TAHU

1. 8.

└─┴─┘ jam └─┴─┘ menit

TIDAK TAHU

1. 8.

RJ12 Berapa total biaya untuk perjalanan ke tempat tsb (biaya bensin) 1 kali jalan

1. 8.

Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU

1. 8.

Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU

1. 8.

Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU

1. 8.

Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU

RJ13 Berapa lama [...] menunggu sejak datang sampai diperiksa/ dilayani?

1. 8.

└─┴─┘ jam └─┴─┘ menit

1. 8.

└─┴─┘ jam └─┴─┘ menit

1. 8.

└─┴─┘ jam └─┴─┘ menit

1. 8.

└─┴─┘ jam └─┴─┘ menit

RJ13a Keluhan kesehatan apa yang dialami oleh [...]

A. Sakit kepala (pusing) B. Pilek C. Batuk D. Sesak napas E. Demam F. Sakit perut G. Muntah/Mual H. Mencret I. Nyeri sendi/Bengkak J. Sakit kulit (koreng/borok/bisul/ gatal-gatal) K. Sakit mata L. Sakit gigi M. Sakit telinga/pendengaran N. Sakit dada/Nyeri ulu ati V. Lainnya, ____________ W. TIDAK ADA KELUHAN


TIDAK TAHU

TIDAK TAHU

TIDAK TAHU

TIDAK TAHU


TIDAK TAHU

TIDAK TAHU


TIDAK TAHU

TIDAK TAHU

TIDAK TAHU


Halaman 21 dari 33

RJ2TYPE

A. Terakhir

B. Kedua Terakhir

C. Ketiga Terakhir

D. Keempat Terakhir

RJ14 Jasa/jenis pelayanan apa saja yang [...] terima?

A. B. C. D. F. G. H. I. J. K. M. O. Q. R. T. V.

Periksa kesehatan / konsultasi Pemeriksaan kehamilan Pemeriksaan laboratorium Suntik (selain suntik KB) Obat KB (Pil KB, suntik KB, dll) Imunisasi Penimbangan Pijat Pengobatan tradisional Makanan tambahan/Vit. A/Fe Resep/Rujukan Rontgen/Scan Gigi Tensi darah Lainnya, _________________







RJ15 Berapa total biaya pelayanan yang dikeluarkan termasuk obat?

1. 8.

Rp └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU

1. 8.

Rp └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU

1. 8.

Rp └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU

1. 8.

Rp └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ TIDAK TAHU

RJ16 Apakah [...]menggunakan asuransi/keringanan pembiayaan utk pelayanan tsb?

1. 3.

Ya Tidak  RJ18

1. 3.

Ya Tidak  RJ18

1. 3.

Ya Tidak  RJ18

1. 3.

Ya Tidak  RJ18

RJ17 Apakah jenis asuransi atau keringanan pembiayaan yang [...] gunakan untuk pembayaran tersebut?

1. 2.

Asuransi Kesehatan (ASKES) Asuransi kesehatan keluarga miskin (ASKESKIN / JPKM / Kartu Sehat / Kartu JPS) Asuransi Tenaga Kerja (ASTEK Jamsostek) Surat Keterangan Tidak Mampu Asuransi / jaminan / tunjangan lainnya, _________________

1. 2.


1. 2.


1. 2.


3. 4. 5. RJ18 PEWAWANCARA PERIKSA RJO3: APAKAH ADA KUNJUNGAN LAIN? BUKU 1A–RUMAH TANGGA

1. YA  RJ04 kolom berikutnya 3. TIDAK 

3. 4. 5.


3. 4. 5.


3. 4. 5.

1. YA  RJ04 Suplemen 3. TIDAK  Halaman 22 dari 33

PG. PNPM GENERASI (GENERASI SEHAT DAN CERDAS) PG01

PEWAWANCARA PERIKSA: KECAMATAN INI ADALAH :

1. 2. 3.

KECAMATAN PNPM Mandiri-PPK KECAMATAN PNPM Generasi Sehat dan Cerdas TIDAK ADA PNPM MANDIRI-PPK ATAU PNPM GENERASI

 SEKSI PPK  SEKSI PM

Kemungkinan Ibu/Bapak/Sdr. pernah mendengar tentang PNPM PPK atau PNPM Generasi Sehat dan Cerdas. PNPM adalah program yang melaksanakan kegiatan pembangunan atau pemeliharaan sarana prasarana. Bagian dari PNPM, yaitu PNPM Generasi adalah program yang membantu pelayanan kesehatan dan pendidikan. Dana tahap 1 adalah pada Agustus 2007April 2008. PG02

Apakah Ibu/ Bapak pernah mendengar kegiatan/ program bernama PNPM Generasi?

1.

PG03

Kalau boleh kami tahu, pesan-pesan apa saja yang disosialisasikan oleh PNPM Generasi? (PETUNJUK WAWANCARA: PILIHAN JAWABAN JANGAN DIBACAKAN!)

A. B. C. D.

Ya

3.

Tidak  PG12

GENERASI SEHAT CERDAS PNPM SEHAT PNPM CERDAS WAJIB SEKOLAH/BELAJAR UNTUK ANAK USIA 6-15 TAHUN E. KESEHATAN DAN PERAWATAN KEHAMILAN IBU HAMIL F. PERAWATAN BAYI DAN BALITA G. PERSALINAN DIBANTU BIDAN/DOKTER

H. I. J. K. L.

PERAWATAN NIFAS DIBANTU BIDAN IMUNISASI PENIMBANGAN BALITA GIZI BALITA TINGKAT KEHADIRAN ATAU KEAKTIFAN ANAK BERSEKOLAH LAINNYA, ______________________ TIDAK TAHU

V. Y.

PG04

Adakah kegiatan di desa ini yang didanai oleh PNPM Generasi tahap 1 pada bulan Agustus 2007-April 2008?

1.

Ya

3.3. Tidak Tidak  PG10 PG12

PG05

Apa saja kegiatan di desa ini yang didanai oleh PNPM Generasi tahap 1 pada bulan Agustus 2007-April 2008?

A. B. C. D.

SARANA PRASARANA KESEHATAN BAHAN UNTUK KEGIATAN POSYANDU INSENTIF KADER POSYANDU TRANSPORTASI IBU/ANAK KE PELAYANAN KESEHATAN TRANSPORTASI TENAGA KESEHATAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN SARANA PRASANA PENDIDIKAN BEASISWA SERAGAM/TAS/SEPATU

J. K. L. M. N. O. P. Q. V.

E. F. G. H. I.


TRANSPORTASI SISWA KE SEKOLAH SEPEDA JALAN/JEMBATAN SARANA AIR BERSIH IRIGASI MCK/SANITASI MODAL USAHA EKONOMI PRODUKTIF SIMPAN PINJAM PEREMPUAN LAINNYA, _______________________

Halaman 23 dari 33

PGTYPE

PG06

PG06a

PG07

Jenis Pertemuan

Apakah ada ART yang menghadiri rapat / pertemuan / musyawarah di [...] untuk memilih kegiatan yang akan diusulkan ke PNPM Generasi tahap 1?

Apakah I/B/S menghadiri rapat / pertemuan / musyawarah di [...] untuk memilih kegiatan yang akan diusulkan ke PNPM Generasi tahap 1?

PG08

Jika ya, berapa kali I/B/S hadir di rapat / pertemuan / musyawarah tersebut?

Apakah I/B/S ikut bicara pada waktu rapat / pertemuan tersebut?

a.

RT/ RW / Dusun

1. Ya

3.Tidak 

1. Ya

3.Tidak 

└─┴─┴─┘ kali

1. Ya

3.Tidak 

b.

Desa

1. Ya

3.Tidak 

1. Ya

3.Tidak 

└─┴─┴─┘ kali

1. Ya

3.Tidak 

c.

Kecamatan

1. Ya

3.Tidak 

1. Ya

3.Tidak 

└─┴─┴─┘ kali

1. Ya

3.Tidak 

v.

Lainnya, _________________

1. Ya

3.Tidak 

1. Ya

3.Tidak 

└─┴─┴─┘ kali

1. Ya

3.Tidak 

PG09

Apakah I/B/S merasa suara/pendapat I/B/S didengar dalam pertemuan tersebut?

1.

Ya

PG10

Apakah I/B/S merasa bahwa keputusan pelaksanaan kegiatan pada rapat/pertemuan/ musyawarah adalah keputusan yang adil?

1. 2.

Sangat adil Adil

PG11

Apakah I/B/S puas dengan pelaksanaan PNPM Generasi di desa ini?

1. 2.

Sangat puas Puas

3. 8.

Tidak Puas TIDAK TAHU

PG12

Apakah I/B/S pernah mendengar pesan-pesan atau istilah Orang tua SUPER?

1.

Ya

3.

Tidak  SEKSI PG15

PG13

Apakah kepanjangan atau arti Orang tua SUPER yang Ibu/ Bapak pernah dengar itu?

A.

SUKSES

PG14

Dari mana saja Ibu/ Bapak mendengar atau melihat pesan atau istilah itu?

A. B. C. D. E. F.

Media/Acara radio Billboard/ Papan besar Poster/Spanduk Brosur/Selebaran Booklet/ Buku saku Video Pelatihan

PG15

Adakah anggota rumah tangga ini yang mendapatkan (buku) kupon PNPM Generasi?

1.

Ya

PG16

Berapa anggota rumah tangga yang mendapatkan (buku) kupon PNPM Generasi?

└─┴─┘orang

PG17

Siapa saja yang mendapatkan (buku) kupon tersebut? (TULISKAN NAMA DAN NO.ART)

a.

___________________________________________________________ └─┴─┘

b.

___________________________________________________________ └─┴─┘

c.

___________________________________________________________ └─┴─┘

d.

___________________________________________________________ └─┴─┘

e.

___________________________________________________________ └─┴─┘  SEKSI PM


3.

Tidak 3. 4.

6. TIDAK BERLAKU

Tidak adil Sangat tidak adil

B. PERHATIAN

6. 8.

V.

G. Pengumuman di mesjid H. Petugas/ fasilitator/ tim pelaksana I. Pertemuan di tk. desa J. Pertemuan warga K. Kades/Perangkat desa 3.

TIDAK BERLAKU TIDAK TAHU

Lainnya,_____________ L. M. N. V.

Kadus/RW/RT Tetangga/warga Kader Posyandu Lainnya, ___________________

Tidak  SEKSI PM

Halaman 24 dari 33

PPK. PNPM MANDIRI-PPK Berikut kami akan menanyakan tentang kegiatan PNPM Mandiri atau PNPM PPK di desa ini PPK01

Adakah kegiatan di desa ini yang didanai oleh PNPM Mandiri PPK pada bulan Agustus 2007- April 2008?

1.

Ya

3.

Tidak  SEKSI PM

PPK02

Kegiatan apa saja yang didanai oleh PNPM Mandiri PPK pada bulan Agustus 2007April 2008

A. B. C. D.

SARANA PRASARANA KESEHATAN MATERI KEGIATAN POSYANDU INSENTIF KADER POSYANDU TRANSPORTASI IBU KE PELAYANAN KESEHATAN TRANSPORTASI TENAGA KESEHATAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN SARANA PRASANA PENDIDIKAN BEASISWA

I. J. K. L. M. N. O. P. Q. V.

SERAGAM/TAS/SEPATU TRANSPORTASI SISWA KE SEKOLAH SEPEDA JALAN/JEMBATAN SARANA AIR BERSIH IRIGASI MCK/SANITASI MODAL USAHA EKONOMI PRODUKTIF SIMPAN PINJAM PEREMPUAN LAINNYA, _______________________

E. F. G. H. PPKTYPE Jenis Pertemuan

PPK03

PPK03a

PPK04

Apakah ada ART yang menghadiri rapat / pertemuan / musyawarah di [...] untuk memilih kegiatan yang akan diusulkan ke PNPM Mandiri PPK bulan Agustus 2007- April 2008?

Apakah I/B/S menghadiri rapat / pertemuan / musyawarah di [...] untuk memilih kegiatan yang akan diusulkan ke PNPM Mandiri PPK bulan Agustus 2007- April 2008?

a.

RT/ RW / Dusun

1. Ya

3. Tidak

1. Ya

3. Tidak

b.

Desa

1. Ya

3. Tidak

1. Ya

c.

Kecamatan

1. Ya

3. Tidak

v.

Lainnya, _________________

1. Ya

3. Tidak

PPK05

Jika ya, berapa kali I/B/S hadir di rapat / pertemuan / musyawarah tersebut?

Apakah I/B/S ikut bicara pada waktu rapat / pertemuan tersebut?

└─┴─┴─┘ kali

1.

Ya

3.

Tidak

3. Tidak

└─┴─┴─┘ kali

1.

Ya

3.

Tidak

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┴─┘ kali

1.

Ya

3.

Tidak

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┴─┘ kali

1.

Ya

3.

Tidak

PPK06

Apakah I/B/S merasa suara/pendapat I/B/S didengar dalam proses tersebut?

1.

Ya

3. Tidak

6. TIDAK BERLAKU

PPK07

Apakah I/B/S merasa bahwa keputusan pelaksanaan kegiatan pada rapat/pertemuan/ musyawarah adalah keputusan yang adil?

1. 2.

Sangat adil Adil

3. 4.

6. 8.

PPK08

Apakah I/B/S puas dengan pelaksanaan PNPM Mandiri PPK di desa ini?

1. 2.

Sangat puas Puas


Tidak adil Sangat tidak adil 3. 8.

TIDAK BERLAKU TIDAK TAHU

Tidak Puas TIDAK TAHU

Halaman 25 dari 33

PM. PARTISIPASI MASYARAKAT Selanjutnya kami ingin mengetahui jenis kelompok, lembaga, perkumpulan, organisasi, ataupun kegiatan lain di dalam desa ini yang diikuti oleh anggota rumah tangga yang berusia 18 tahun ke atas selama 3 bulan terakhir. PETUNJUK WAWANCARA: JIKA LEBIH DARI SATU ANGGOTA RUMAH TANGGA INI IKUT DALAM SATU JENIS KELOMPOK, TETAPI DALAM PERKUMPULAN YANG BERBEDA (MISALNYA: TAHLILAN PUTRI DAN TAHLILAN PUTRA), MAKA HARUS DITULIS SECARA TERPISAH PADA DAFTAR KEGIATAN. JIKA LEBIH DARI SATU ANGGOTA RUMAH TANGGA INI IKUT DALAM SATU JENIS KELOMPOK DAN PERKUMPULANNYA SAMA, MAKA DITULIS MENJADI SATU PADA DAFTAR KEGIATAN. PM01

Apakah ada ART yang berpartisipasi dalam [...]? a.

Kelompok atau lembaga pelayanan sosial seperti Komite Sekolah, Dasawisma, PKK, Siskamling, atau Posyandu.

1.

Ya, TULIS DI DAFTAR PM

3.

Tidak

b.

Kelompok atau lembaga produksi seperti kelompok tani yang menyediakan bahan/penyuluhan, kelompok tenun, atau kelompok usaha kecil.

1.


3.

Tidak

c.

Kelompok atau lembaga pekerja seperti kelompok kerja kebun atau kelompok tani yang menyediakan tenaga.

1.


3.

Tidak

d.

Kelompok atau lembaga manajemen sumber daya alam, seperti P3A, kelompok pemakaian air irigasi, kelompok air bersih, kelompok penghijauan, atau kelompok air bersih.

1.


3.

Tidak

e.

Kelompok kredit/keuangan, seperti arisan, pokmas IDT, atau kelompok simpan pinjam.

1.


3.

Tidak

f.

Kelompok atau lembaga pemerintahan, seperti Rukun Tetangga (RT), Rukun Warga (RW), atau Dusun/Lingkungan.

1.


3.

Tidak

g.

Kelompok atau lembaga agama / adat, seperti pengajian, kelompok doa, yasinan, tahlilan, rayon, atau pemuda mesjid/pemuda gereja.

1.


3.

Tidak

h.

Kelompok atau lembaga rekreasi, seperti olah raga, tarian, wayang kulit, atau karang taruna.

1.


3.

Tidak

i.

Organisasi massa atau organisasi politik

1.


3.

Tidak

v.

Lainnya

1.


3.

Tidak


Halaman 26 dari 33

PM02 No

PM03 Tulis nama kelompok/lembaga

PM04 KODE KELOMPOK

PM05 Berapa jumlah ART yang mengikuti kelompok [...]?

PM06 Apakah I/B/S mengikuti kelompok [...]?

PM07 Berapa kali I/B/S mengikuti kegiatan kelompok [...] dalam 3 bulan terakhir?

PM08

PM09

Biasanya berapa orang Apakah semua anggota yang hadir pada kelompok [...] tinggal di kegiatan kelompok [...] satu wilayah yang sama? selama 3 bulan terakhir?

01.

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

1

2

3

4

8

02.

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

1

2

3

4

8

03.

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

1

2

3

4

8

04.

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

1

2

3

4

8

05.

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

1

2

3

4

8

06.

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

1

2

3

4

8

07.

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

1

2

3

4

8

08.

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

1

2

3

4

8

09.

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

1

2

3

4

8

10.

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

1

2

3

4

8

Kode PM04 01. Pelayanan sosial 02. Produksi 03. Kerja/buruh 04. Manajemen sumber daya alam 05. Kredit/keuangan 06. Pemerintahan


07. 08. 09. 10. 95.

Agama Adat Olahraga/kesenian/hobi Massa/politik Lainnya

Kode PM09 1. Ya, semua tinggal di satu RT yang sama 2. Ya, semua tinggal di satu RW / dusun yang sama 3. Ya, semua tinggal di satu desa/kelurahan yang sama 4. Tidak, ada anggota yang tinggal di luar desa/kelurahan ini 8. TIDAK TAHU

Halaman 27 dari 33

Selanjutnya kami ingin mengetahui kegiatan gotong royong/kerja bakti/swadaya yang diikuti oleh anggota rumah tangga ini selama 12 BULAN TERAKHIR. PM10

Apakah ada kegiatan gotong-royong membersihkan/memelihara/memperbaiki/ membangun sarana prasarana desa/lingkungan dalam 12 bulan terakhir?

1.

Ya

3.

Tidak  PM22

PM10a

Apakah rumah tangga ini berpartisipasi/mengikuti kegiatan gotong royong membersihkan/memelihara/memperbaiki/membangun sarana prasarana tersebut?

1.

Ya

3.

Tidak  PM22

PM11

Apa saja jenis kegiatan gotong-royong yang diikuti rumah tangga ini?

A. B. C. D. E. F.

PM12

Apakah kegiatan gotong-royong yang diikuti oleh rumah tangga ini dilaksanakan di dusun/RW ini atau dusun/RW lain, atau keduanya?

1. 2.

Dusun/RW ini Dusun/RW lain

3.

Keduanya

PM13

Apakah kegiatan gotong-royong yang diikuti oleh rumah tangga ini merupakan kegiatan pembersihan/pemeliharaan, perbaikan/ pembangunan atau keduanya?

1. 2.

Pembersihan/pemeliharaan Perbaikan/Pembangunan  PM14b

3.

Keduanya

Membersihkan/memelihara/memperbaiki/membangun jalan/lingkungan/jembatan Membersihkan/memelihara/memperbaiki/membangun sekolah Membersihkan/memelihara/memperbaiki/membangun sistem pengadaan air bersih/MCK Membersihkan/memelihara/memperbaiki/membangun saluran irigasi/bendungan Membersihkan/memelihara/memperbaiki/membangun tempat ibadah/makam Membersihkan/memelihara/memperbaiki/ membangun sarana desa/kelurahan (aula, kantor, gapura, lapangan olah raga) G. Membersihkan/memelihara/memperbaiki/ membangun rumah penduduk miskin H. Membersihkan/memelihara/memperbaiki/membangun sarana kesehatan (pustu/polindes/ posyandu) V. Lainnya, _________________________________________________________________

Berikut ini kami akan menanyakan tentang partisipasi dan kontribusi anggota rumah tangga ini dalam kegiatan gotong-royong selama 12 bulan terakhir, seperti yang diceritakan tadi. a. Kegiatan pembersihan / pemeliharaan PM14

Apakah rumah tangga ini menyumbang tenaga untuk [...] tersebut?

1. 3.

PM15

Berapa jumlah hari dan jam yang disumbangkan oleh semua ART untuk [...] tersebut?

└─┴─┴─┘ hari X rata-rata └─┴─┘jam/hari

└─┴─┴─┘ hari X rata-rata └─┴─┘jam/hari

PM16

Apakah rumah tangga ini menyumbang uang atau barang/konsumsi untuk [...] tersebut?

1. 3.

Ya Tidak  PM17X

1. 3.

Ya Tidak  PM18

PM17

Berupa apa sajakah sumbangan yang diberikan dalam 12 bulan terakhir?

A. B.

Uang: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Barang/Konsumsi: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

A. B.

Uang: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Barang/Konsumsi: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

1. 3.

PEMBERSIHAN/PEMELIHARAAN  PM18 KEDUANYA  PM14b

PM17X PEWAWANCARA PERIKSA: PM13


Ya, └─┴─┘orang Tidak  PM16

b. Kegiatan perbaikan / pembangunan 1. 3.

Ya, └─┴─┘orang Tidak  PM16

Halaman 28 dari 33

PM18

Secara umum, siapa yang menentukan rumah tangga mana yang ikut dalam kegiatan gotong royong/kerja bakti/swadaya?

A. B. C. D. E. F. G.

Kepala desa/Lurah Kepala dusun/RW Ketua RT Musyawarah desa/kel Musyawarah dusun/RW Musyawarah RT Setiap rumah tangga memutuskan sendiri

H. I. J. K. L. M. N.

Tokoh agama O. Tokoh masyarakat Aparat desa lainnya P. PKK/Dasawisma Q. Ketua/anggota kelompok LPM/BPD/DKM V. Panitia program /proyek

Karang taruna/kelompok Pemuda Kecamatan/pemerintah daerah Kepala sekolah/yayasan/ orang tua murid/basis Lainnya,____________

PM19

Siapa yang menentukan jumlah swadaya yang diharapkan dari masing-masing rumah tangga?

A. B. C. D. E. F. G.


H. I. J. K. L. M. N.

Tokoh agama O. Tokoh masyarakat Aparat desa lainnya P. PKK/Dasawisma Q. Ketua/anggota kelompok LPM/BPD/DKM V. Panitia program /proyek

Karang taruna/kelompok Pemuda Kecamatan/pemerintah daerah Kepala sekolah/yayasan/ orang tua murid/basis Lainnya,____________

PM20

Apa sanksi/ketentuan yang diterima jika rumah tangga tersebut tidak ikut dalam kegiatan kerja bakti/gotong-royong?

A. B. C. D. E. F.

Mengganti di lain waktu Menyumbang barang/konsumsi Mewakilkan pada orang lain Mengupah orang lain untuk menggantikan Membayar dengan denda Dilarang menggunakan hasil Pembangunan

A. B. C. D. E. F. G.


PM21

Siapa yang menentukan sanksi/ketentuan tersebut?


H. I. J. K. L. M. N.

G. H. I. J. K. V. W.

Dikucilkan dari kegiatan lingkungan Ditegur/dimarahi/dinasehati Diancam tidak mendapat bantuan Urusan administrasi dipersulit Sanksi moral/digunjingkan Lainnya, ________________________ TIDAK ADA KETENTUAN/ SANKSI

Tokoh agama O. Tokoh masyarakat Aparat desa lainnya P. PKK/Dasawisma Q. Ketua/anggota kelompok LPM/BPD/DKM V. Panitia program W. /proyek

Karang taruna/kelompok Pemuda Kecamatan/pemerintah daerah Kepala sekolah/yayasan/ orang tua murid/basis Lainnya,____________ TIDAK BERLAKU

Halaman 29 dari 33

Berikut kami ingin menanyakan orang-orang yang I/B/S kenal dekat PM2TYPE Jabatan

PM22 Apakah I/B/S kenal dekat dengan [...]?

PM23 Apakah hubungan I/B/S dengan [...]? A. ART ini B. Keluarga inti (adik, kakak, bapak/ibu, anak) C. Keluarga besar (sepupu, keponakan, paman, dsb.) D. Relasi kerja/usaha E. Tetangga

F. Teman G. Guru/Murid H. Sesama anggota kegiata agama V. Lainnya, _________________

1. Ya

3. Tidak 

6. TIDAK BERLAKU 

A

B

C

D

E

F

G

H

V____________________________

Sekretaris Desa/Kelurahan atau suami/isterinya

1. Ya

3. Tidak 


A

B

C

D

E

F

G

H

V____________________________

c.

Ketua/anggota BPD/Dewan Kelurahan/LPM

1. Ya

3. Tidak 


A

B

C

D

E

F

G

H

V____________________________

d.

Kepala Dusun/RW atau suami/isterinya

1. Ya

3. Tidak 


A

B

C

D

E

F

G

H

V____________________________

e.

Ketua RT atau suami/istrinya

1. Ya

3. Tidak 


A

B

C

D

E

F

G

H

V____________________________

f.

Kader posyandu di RT/RW/dusun ini

1. Ya

3. Tidak 


A

B

C

D

E

F

G

H

V____________________________

g.

Salah satu Fasilitator Desa (HANYA UNTUK KEC. PNPM GENERASI ATAU MANDIRI-PPK)

1. Ya

3. Tidak 

6. TIDAK BERLAKU  A

B

C

D

E

F

G

H

V____________________________

A

B

C

D

E

F

G

H

V____________________________

a.

Kepala Desa/Lurah atau suami/isterinya

b.

h.

Ketua/Koordinator Tim Pengelola Kegiatan/Tim Pertimbangan Musy. Desa (HANYA UNTUK KEC. PNPM GENERASI ATAU MANDIRI-PPK)


1. Ya

3. Tidak 


Halaman 30 dari 33

PR. PELACAKAN RUMAH TANGGA Selanjutnya, kami ingin mendapatkan informasi tentang kemungkinan rumah tangga ini pindah PR01

Apakah rumah tangga ini berencana untuk pindah dalam jangka waktu 12 bulan ke depan?

1. Ya → PR03

3. Tidak

PR02

Apakah ada kemungkinan rumah tangga ini pindah dalam jangka waktu 12 bulan ke depan?

1. Ya

3. Tidak → PR04

PR03

Kemana rumah tangga ini berencana atau mungkin pindah?

a. b. c. d. e.

Jln/dusun Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi

: ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________

PR04

Siapa orang di luar rumah tangga ini yang dapat memberi informasi tentang alamat rumah tangga ini jika atau seandainya pindah?

a. b.

Nama Alamat

c.

No. Telp

: ___________________________________________________ : ___________________________________________________ ___________________________________________________ : └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

A. B. C. D. E. F. G.

Ketua RT/Dusun Orang Tua/Mertua Saudara kandung/sepupu atau kerabat Anak kandung/tiri/angkat/menantu Tetangga Aparat Desa/BPD/Tokoh Desa/Adat Teman dekat

PR05

Apa hubungan [NAMA DI PR04] dengan rumah tangga ini?


H. Tokoh Agama (Pendeta/Guru ngaji /Ulama) I. Kader Posyandu/PKK J. Majikan/Teman kerja K. Induk Semang/Tempat kos L. Bidan desa/Mantri desa V. Lainnya, ____________________

Halaman 31 dari 33

CP. CATATAN PEWAWANCARA CP01

BAHASA APA YANG DIGUNAKAN PADA KESELURUHAN/SEBAGIAN BESAR WAWANCARA?

1. 2. 3. 4.

INDONESIA BETAWI SUNDA JAWA

CP02

ADAKAH BAHASA LAIN YANG DIGUNAKAN?

1. 3.

ADA, └─┴─┘,____________________________ (KODE PILIHAN SAMA DENGAN CP01) TIDAK ADA

CP03

SIAPA SAJA (ORANG LAIN) SELAIN RESPONDEN YANG HADIR PADA SAAT WAWANCARA BERLANGSUNG?

A. TIDAK ADA B. SUAMI/ISTRI C. ANAK BERUMUR ≥ 5 TAHUN

D. ANAK BERUMUR < 5 TAHUN E. ORANG DEWASA, ART F. ORANG DEWASA, BUKAN ART

CP04

BAGAIMANA PENILAIAN ENUMERATOR TERHADAP KETEPATAN JAWABAN RESPONDEN?

1. 2. 3.

SANGAT BAIK BAIK CUKUP BAIK

4. 5.

TIDAK BAIK SANGAT TIDAK BAIK

CP05

BAGAIMANA PENILAIAN ENUMERATOR TERHADAP KESUNGGUHAN PERHATIAN RESPONDEN?

1. 2. 3.

SANGAT BAIK BAIK CUKUP BAIK

4. 5.

TIDAK BAIK SANGAT TIDAK BAIK

CP06

PERTANYAAN MANA YANG MEMBUAT RESPONDEN MERASA SULIT, MALU, ATAU BINGUNG DALAM MENJAWAB? (TULIS SEKSI DAN NOMOR PERTANYAANNYA)

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

SEKSI

NO PERTANYAAN


5. 6. 7. 8.

MADURA SASAK MANDARIN MANADO

9. 10. 11. 95.

GORONTALO BUGIS MAKASAR LAINNYA, ________________

CATATAN PEWAWANCARA

Halaman 32 dari 33

BUKU 1A RUMAH TANGGA

Recommend Documents