SUPERVISOR ____________________ └─┴─┴─┘ EDITOR___________________________ └─┴─┴─┘
RAH ASI A
└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└─┘
Kode Buku
PEWAWANCARA _____________________ └─┴─┴─┘
SURVEY AKSES KEUANGAN RUMAH TANGGA UNTUK KELUARGA PEKERJA MIGRAN BUKU KEPALA DESA/LURAH NAMA KEPALA DESA/LURAH __________________________ NAMA RESPONDENT ___________________________ Jabatan : ___________________
INTERVIEW I TANGGAL:
JAM MULAI WAWANCARA: JAM SELESAI WAWANCARA:
1. 2. 3.
INTERVIEW II
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┘
HARI/BULAN/TAHUN
HARI/BULAN/TAHUN
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM/MENIT
JAM/MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM/MENIT
JAM/MENIT └─┘
HASIL WAWANCARA:
└─┘
KODE HASIL WAWANCARA
PEMERIKSAAN OLEH SUPERVISOR
Selesai Selesai sebagian___________________ Menolak__________________________
1. Diobservasi
Ya 1
2. Diperiksa
1
1
Tidak 3 3
STATUS DATA ENTRI 1.
Dientri tanpa kesalahan
2.
Dientri dan dikoreksi
A. Informasi Lokasi
Kode
A1.1 Propinsi _____________________________________________________________________________ A1.2 Kabupaten / Kotamadya *)______________________________________________________________ A1.3 Kecamatan _________________________________________________________________________ A1.4 Desa / Kelurahan *)___________________________________________________________________ A1.5 Wilayah: 1. Urban
└─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┘
3. Rural
A1.6 a. Alamat
└─┴─┘
:_______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
b. Kode Pos
A1.7 Nomor telepon
: └─┴─┴─┴─┴─┘ 1.
└─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
3. Tidak ada
*) Lingkari yang sesuai
2
B. Informasi Demografis B 1.1 Jumlah dusun / RW
└─┴─┘ Dusun/Rw *)
B 1.2 Jumlah RT
└─┴─┴─┘ RT
B 1.3 Jumlah penduduk
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘jiwa
B 1.4 Jumlah Rumah Tangga/KK
└─┴─┴─┴─┘ Rumah tangga/KK
B 1.5 Persentase RT yang bekerja sebagai petani
└─┴─┘ Persen
B 1.6 Jumalah keluarga Pra KS dan KS 1
└─┴─┴─┴─┘ Rumah tangga/KK
B 1.7 Sumber penghasilan utama sebagian besar penduduk
A. Pertanian, sebutkan_______________________________________ B. Pertambangan, sebutkan___________________________________ C. Industri, sebutkan_________________________________________ D. Perdagangan, sebutkan____________________________________ E. Jasa, sebutkan___________________________________________ F. Lainnya, sebutkan_________________________________________
B 2.1 Berapa total jumlah TKI di desa ini ?
└─┴─┴─┘ orang
B 2.2 Total TKI perempuan
└─┴─┴─┘ orang
B 2.3 Ke negara mana biasanya TKI perempuan dari desa ini pergi? (Urutkan dari negara tujuan utama)
1. __________________________________________ 2. __________________________________________ 3. __________________________________________ 4. __________________________________________ 5. __________________________________________
B 2.4 Total TKI laki-laki
└─┴─┴─┘ orang
3
B 2.5 Ke negara mana biasanya TKI Laki-laki dari desa ini pergi? (Urutkan dari negara tujuan utama)
1. __________________________________________ 2. __________________________________________ 3. __________________________________________ 4. __________________________________________ 5. __________________________________________
C. Transportasi, Telekomunikasi, dan Akses Informasi C 1.1 Apa sarana transportasi yang digunakan untuk masuk dan keluar dari desa/kelurahan ini?
1. Darat 2. Air 3. Darat dan Air
C 1.2 Apa jenis kendaraan utama yang digunakan untuk masuk dan keluar dari desa/kelurahan ini?
A. Sepeda: becak B. Kendaraan yg ditarik oleh kuda: gerobak, pedati, delman, dokar, bendi C. Sepeda motor: ojek (taksi motor) D. Mobil: angkot (angkutan umum) E. Bus F. Perahu V. Lainnya___________________________
C 1.3 Jarak dari desa/kelurahan ke pusat kecamatan
└─┴─┘. └─┴─┘ km
C 1.4 Jarak dari desa/kelurahan ke pusat kabupaten
└─┴─┘. └─┴─┘ km
C 1.5 Apakah desa/kelurahan ini memiliki akses untuk: a. Telepon rumah 1. Ya, tersedia
3. Tidak
b. Telepon genggam
1. Ya, tersedia
3. Tidak
c. Akses internet
1. Ya, tersedia
3. Tidak
4
D. Akses Jasa Keuangan D1.1 Menurut pendapat B/I/S, apa bentuk tabungan yang umum di desa/kelurahan ini?
A. Rekening tabungan bank B. Perhiasan/emas C. Tanah/properti D. Beras/gabah E. Ternak F. Perabotan rumah tangga G. Investasi bisnis: bagian keuntungan saham pada perusahaan F. Investasi jangka pendek: sertifikat deposito, dana reksa V. Lainnya_______________________________________________
Sekarang kami ingin mengajukan pertanyaan mengenai lembaga keuangan yang digunakan di desa/kelurahan ini.
Lembaga keuangan
D1.2 Apakah masyarakat desa/kelurahan ini menggunakan […] untuk menyimpan atau meminjam uang?
D 1.3 Apakah terdapat fasilitas […] di desa/kelurahan ini?
D 1.4 Berapa jarak […] dari pusat desa/kelurahan ?
D 1.5 Apakah […] dapat dijangkau dalam 1 jam perjalanan dari pusat desa/kelurahan ini?
a. BRI
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
└─┴─┘. └─┴─┘ km
1. Ya
3. Tidak
b. BPR
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
└─┴─┘. └─┴─┘ km
1. Ya
3. Tidak
c. Bank pemerintah lainnya
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
└─┴─┘. └─┴─┘ km
1. Ya
3. Tidak
d. Bank swasta lainnya
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
└─┴─┘. └─┴─┘ km
1. Ya
3. Tidak
e. Koperasi Unit Desa
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
└─┴─┘. └─┴─┘ km
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
└─┴─┘. └─┴─┘ km
1. Ya
3. Tidak
f. Lembaga Kredit Desa – LKD
5
g. Lembaga Dana Kredit Pedesaan
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
└─┴─┘. └─┴─┘ km
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
└─┴─┘. └─┴─┘ km
1. Ya
3. Tidak
i. Dana Bergulir
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
└─┴─┘. └─┴─┘ km
1. Ya
3. Tidak
j. Arisan
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
└─┴─┘. └─┴─┘ km
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
└─┴─┘. └─┴─┘ km
1. Ya
3. Tidak
l. Pegadaian
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
└─┴─┘. └─┴─┘ km
1. Ya
3. Tidak
m. Bank Harian/Bank Titil
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
└─┴─┘. └─┴─┘ km
1. Ya
3. Tidak
n. Membeli secara kredit dari toko
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
└─┴─┘. └─┴─┘ km
1. Ya
3. Tidak
h. Serikat kredit lainnya/lembaga tabungan, sebutkan_________________________________
k. Program kesejahteraan masyarakat lainnya, sebutkan_________________________________
6
CATATAN PEWAWANCARA :
7
DAFTAR PERBAIKAN KUESIONER
Halaman
No. Pertanyaan
Uraian (Hal yang dikonfirmasi Editor)
Seharusnya (Perbaikan)
8
Paraf Editor (jika konfirmasi telah benar)
Paraf dan tanggal (jika data di program telah dimodifikasi oleh editor)
