R AH AS I A Kode Buku SURVEY AKSES KEUANGAN RUMAH TANGGA UNTUK KELUARGA PEKERJA MIGRAN

SUPERVISOR ____________________ └─┴─┴─┘ EDITOR___________________________ └─┴─┴─┘

RAH ASI A

└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└─┘

Kode Buku

PEWAWANCARA _____________________ └─┴─┴─┘

SURVEY AKSES KEUANGAN RUMAH TANGGA UNTUK KELUARGA PEKERJA MIGRAN BUKU KEPALA DESA/LURAH NAMA KEPALA DESA/LURAH __________________________ NAMA RESPONDENT ___________________________ Jabatan : ___________________

INTERVIEW I TANGGAL:

JAM MULAI WAWANCARA: JAM SELESAI WAWANCARA:

1. 2. 3.

INTERVIEW II

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┘

HARI/BULAN/TAHUN

HARI/BULAN/TAHUN

└─┴─┘/└─┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┘

JAM/MENIT

JAM/MENIT

└─┴─┘/└─┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┘

JAM/MENIT

JAM/MENIT └─┘

HASIL WAWANCARA:

└─┘

KODE HASIL WAWANCARA

PEMERIKSAAN OLEH SUPERVISOR

Selesai Selesai sebagian___________________ Menolak__________________________

1. Diobservasi

Ya 1

2. Diperiksa

1

1

Tidak 3 3

STATUS DATA ENTRI 1.

Dientri tanpa kesalahan

2.

Dientri dan dikoreksi

A. Informasi Lokasi

Kode

A1.1 Propinsi _____________________________________________________________________________ A1.2 Kabupaten / Kotamadya *)______________________________________________________________ A1.3 Kecamatan _________________________________________________________________________ A1.4 Desa / Kelurahan *)___________________________________________________________________ A1.5 Wilayah: 1. Urban

└─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┘

3. Rural

A1.6 a. Alamat

└─┴─┘

:_______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

b. Kode Pos

A1.7 Nomor telepon

: └─┴─┴─┴─┴─┘ 1.

└─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

3. Tidak ada

*) Lingkari yang sesuai

2

B. Informasi Demografis B 1.1 Jumlah dusun / RW

└─┴─┘ Dusun/Rw *)

B 1.2 Jumlah RT

└─┴─┴─┘ RT

B 1.3 Jumlah penduduk

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘jiwa

B 1.4 Jumlah Rumah Tangga/KK

└─┴─┴─┴─┘ Rumah tangga/KK

B 1.5 Persentase RT yang bekerja sebagai petani

└─┴─┘ Persen

B 1.6 Jumalah keluarga Pra KS dan KS 1

└─┴─┴─┴─┘ Rumah tangga/KK

B 1.7 Sumber penghasilan utama sebagian besar penduduk

A. Pertanian, sebutkan_______________________________________ B. Pertambangan, sebutkan___________________________________ C. Industri, sebutkan_________________________________________ D. Perdagangan, sebutkan____________________________________ E. Jasa, sebutkan___________________________________________ F. Lainnya, sebutkan_________________________________________

B 2.1 Berapa total jumlah TKI di desa ini ?

└─┴─┴─┘ orang

B 2.2 Total TKI perempuan

└─┴─┴─┘ orang

B 2.3 Ke negara mana biasanya TKI perempuan dari desa ini pergi? (Urutkan dari negara tujuan utama)

1. __________________________________________ 2. __________________________________________ 3. __________________________________________ 4. __________________________________________ 5. __________________________________________

B 2.4 Total TKI laki-laki

└─┴─┴─┘ orang

3

B 2.5 Ke negara mana biasanya TKI Laki-laki dari desa ini pergi? (Urutkan dari negara tujuan utama)

1. __________________________________________ 2. __________________________________________ 3. __________________________________________ 4. __________________________________________ 5. __________________________________________

C. Transportasi, Telekomunikasi, dan Akses Informasi C 1.1 Apa sarana transportasi yang digunakan untuk masuk dan keluar dari desa/kelurahan ini?

1. Darat 2. Air 3. Darat dan Air

C 1.2 Apa jenis kendaraan utama yang digunakan untuk masuk dan keluar dari desa/kelurahan ini?

A. Sepeda: becak B. Kendaraan yg ditarik oleh kuda: gerobak, pedati, delman, dokar, bendi C. Sepeda motor: ojek (taksi motor) D. Mobil: angkot (angkutan umum) E. Bus F. Perahu V. Lainnya___________________________

C 1.3 Jarak dari desa/kelurahan ke pusat kecamatan

└─┴─┘. └─┴─┘ km

C 1.4 Jarak dari desa/kelurahan ke pusat kabupaten

└─┴─┘. └─┴─┘ km

C 1.5 Apakah desa/kelurahan ini memiliki akses untuk: a. Telepon rumah 1. Ya, tersedia

3. Tidak

b. Telepon genggam

1. Ya, tersedia

3. Tidak

c. Akses internet

1. Ya, tersedia

3. Tidak

4

D. Akses Jasa Keuangan D1.1 Menurut pendapat B/I/S, apa bentuk tabungan yang umum di desa/kelurahan ini?

A. Rekening tabungan bank B. Perhiasan/emas C. Tanah/properti D. Beras/gabah E. Ternak F. Perabotan rumah tangga G. Investasi bisnis: bagian keuntungan saham pada perusahaan F. Investasi jangka pendek: sertifikat deposito, dana reksa V. Lainnya_______________________________________________

Sekarang kami ingin mengajukan pertanyaan mengenai lembaga keuangan yang digunakan di desa/kelurahan ini.

Lembaga keuangan

D1.2 Apakah masyarakat desa/kelurahan ini menggunakan […] untuk menyimpan atau meminjam uang?

D 1.3 Apakah terdapat fasilitas […] di desa/kelurahan ini?

D 1.4 Berapa jarak […] dari pusat desa/kelurahan ?

D 1.5 Apakah […] dapat dijangkau dalam 1 jam perjalanan dari pusat desa/kelurahan ini?

a. BRI

1. Ya

3. Tidak 

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘. └─┴─┘ km

1. Ya

3. Tidak

b. BPR

1. Ya

3. Tidak 

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘. └─┴─┘ km

1. Ya

3. Tidak

c. Bank pemerintah lainnya

1. Ya

3. Tidak 

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘. └─┴─┘ km

1. Ya

3. Tidak

d. Bank swasta lainnya

1. Ya

3. Tidak 

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘. └─┴─┘ km

1. Ya

3. Tidak

e. Koperasi Unit Desa

1. Ya

3. Tidak 

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘. └─┴─┘ km

1. Ya

3. Tidak

1. Ya

3. Tidak 

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘. └─┴─┘ km

1. Ya

3. Tidak

f. Lembaga Kredit Desa – LKD

5

g. Lembaga Dana Kredit Pedesaan

1. Ya

3. Tidak 

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘. └─┴─┘ km

1. Ya

3. Tidak

1. Ya

3. Tidak 

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘. └─┴─┘ km

1. Ya

3. Tidak

i. Dana Bergulir

1. Ya

3. Tidak 

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘. └─┴─┘ km

1. Ya

3. Tidak

j. Arisan

1. Ya

3. Tidak 

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘. └─┴─┘ km

1. Ya

3. Tidak

1. Ya

3. Tidak 

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘. └─┴─┘ km

1. Ya

3. Tidak

l. Pegadaian

1. Ya

3. Tidak 

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘. └─┴─┘ km

1. Ya

3. Tidak

m. Bank Harian/Bank Titil

1. Ya

3. Tidak 

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘. └─┴─┘ km

1. Ya

3. Tidak

n. Membeli secara kredit dari toko

1. Ya

3. Tidak 

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘. └─┴─┘ km

1. Ya

3. Tidak

h. Serikat kredit lainnya/lembaga tabungan, sebutkan_________________________________

k. Program kesejahteraan masyarakat lainnya, sebutkan_________________________________

6

CATATAN PEWAWANCARA :

7

DAFTAR PERBAIKAN KUESIONER

Halaman

No. Pertanyaan

Uraian (Hal yang dikonfirmasi Editor)

Seharusnya (Perbaikan)

8

Paraf Editor (jika konfirmasi telah benar)

Paraf dan tanggal (jika data di program telah dimodifikasi oleh editor)