SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN ID DESA
PEWAWANCARA : _____________________________ EDITOR
: _____________________________
SUPERVISOR
:_________________________
RAHASIA
1 KODE WILCAH
BUKU 1 KARAKTERISTIK DESA
SEKSI: COV, LK, IR, ID, PAP, DN, PD, FKS, FPD, AS, TR, MI, KE, CP
Responden adalah (a) Kepala Desa/Lurah/Nagari atau (b) Sekretaris Desa/Lurah/Nagari atau (c) Kepala Urusan. COV1. NAMA DESA/KELURAHAN/NAGARI :________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
JK. JUMLAH KUNJUNGAN : Kunjungan Pertama TANGGAL
/
JAM MULAI
:
JAM SELESAI 1. 2. 3. 6.
HASIL KUNJUNGAN
Kunjungan Kedua
/
/
Kunjungan Ketiga
/
/
:
/
:
: Selesai Selesai sebagian, alasan _________________ Menolak Tidak diwawancara, alasan ________________
1. 2. 3. 6.
: Selesai Selesai sebagian, alasan __________________ Menolak Tidak diwawancara, alasan_________________
COV3. PEMERIKSAAN OLEH SUPERVISOR
COV4. VERIFIKASI OLEH SUPERVISOR
1. 2. 3. 6.
: Selesai Selesai sebagian, alasan _________________ Menolak Tidak diwawancara, alasan ________________
HASIL PEMERIKSAAN COV2. PENGAMATAN OLEH SUPERVISOR 1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
Halaman 1 dari 19
3. Tidak
COV5. PEMERIKSAAN OLEH EDITOR 1. Dientri, tanpa kesalahan
3. Dientri dan dikoreksi
PENGANTAR Ibu/Bapak/Saudara, perkenalkan nama saya _____________, Saya adalah asisten peneliti dari Pusat Studi Kependudukan dan Kebijakan Universitas Gadjah Mada (PSKK UGM). Saat ini kami sedang melakukan pengumpulan data untuk Survei Rumah Tangga Perdesaan (SRTP). Survei ini bertujuan untuk mengetahui keadaan ekonomi, sosial, dan kemasyarakatan rumah tangga di perdesaan. Terkait dengan pengumpulan data tersebut, kami ingin melakukan wawancara dengan Ibu/Bapak/Saudara sebagai perwakilan Desa/Kelurahan/Nagari __________; termasuk juga kami memerlukan beberapa data sekunder pendukung. Kami akan menjamin dan menjaga kerahasiaan identitas dan informasi yang telah Ibu/Bapak/Saudara berikan dan hanya akan digunakan untuk tujuan penelitian saja. Bahkan sumber informasi tidak akan kami berikan kepada siapapun. Sebelumnya kami mohon maaf karena menyita waktu Ibu/Bapak/Saudara. Semua informasi yang Ibu/Bapak/Saudara berikan akan sangat berguna untuk meningkatkan pelayanan pada masyarakat di seluruh Indonesia. Apakah Ibu/Bapak/Saudara memahami penjelasan ini? Jika ya, apakah kami boleh melanjutkan wawancara ini? Jika nanti Ibu/Bapak/Saudara merasa tidak diperlakukan dengan sopan dan adil, atau Ibu/Bapak/Saudara memiliki pertanyaan dapat menghubungi: Dr. Dewi Haryani Susilastuti Pusat Studi Kependudukan dan Kebijakan, Universitas Gadjah Mada Bulaksumur G7 Yogyakarta, Tevisia Bulaksumur IZIN LISAN SUBJEK PENELITIAN ATAU PERWAKILAN
Saya memahami keterangan yang diberikan dan saya setuju untuk diwawancarai
________________________________________
Izin Lisan: 1. Ya
3. Tidak
(Nama Responden, Tanda tangan, Stempel Desa) TANDA TANGAN PEWAWANCARA
Saya menyatakan responden secara suka rela dan sadar memberikan izin termaklum dan memiliki kapasitas hukum untuk memberikan izin kepada saya untuk melanjutkan wawancara.
_________________________________________
Tanggal ________________
Tanda Tangan Pewawancara
Halaman 2 dari 19
SEKSI LK. LOKASI LK01
PROVINSI
13. 34.
LK02
KABUPATEN/KOTA
__________________________________________________________________________________________________
KODE:
LK03
KECAMATAN
__________________________________________________________________________________________________
KODE:
LK04
DESA/KELURAHAN/NAGARI
__________________________________________________________________________________________________
KODE:
LK05
DAERAH
1.
PERKOTAAN
2.
PERDESAAN
LK06
STATUS PEMERINTAHAN
1.
Kelurahan
2.
Desa
LK09
Alamat Kantor Kepala Desa/Kelurahan/Nagari
_____________________________________________________________________________________________________________________
SUMATERA BARAT DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
36. 63.
BANTEN KALIMANTAN SELATAN
KODE:
3.
Nagari
_____________________________________________________________________________________________________________________ LK10
Telepon/Handphone Kantor
A.
Telepon
-
B.
Handphone
-
Nama : ____________________________________________________________
W. TIDAK BERLAKU LK10a
Telepon/Handphone Kepala Desa/Kelurahan/Nagari
A.
Telepon
-
B.
Handphone
-
Nama : ____________________________________________________________
W. TIDAK BERLAKU LK11 KOORDINAT LOKASI (kantor Kepala Desa/Kelurahan/Nagari)
a.
LINTANG
: S/N
º
,
’
c. ELEVASI :
b.
BUJUR
: E
º
,
’
d. AKURASI :
Halaman 3 dari 19
.
METER DPL METER
SEKSI IR. IDENTITAS RESPONDEN IR01
Nama responden
__________________________________________________________________________________________
IR02
Jabatan
1. 2.
Kepala Desa/Lurah/Nagari Sekretaris Desa/Lurah/Nagari
3. 5.
Kepala urusan (KAUR) Lainnya, _______________________________
Berikut ini, kami ingin menanyakan beberapa informasi tentang Kepala Desa/Kelurahan/Nagari. IR03
Nama Kepala Desa/Kelurahan/Nagari
__________________________________________________________________________________________
IR04
Umur Kepala Desa/Kelurahan/Nagari
1.
IR05
Jenis kelamin
1.
IR06
Pendidikan tertinggi yang ditamatkan oleh Kepala Desa/Kelurahan/Nagari
01. Tidak lulus SD
06. D4/S1
02. SD/MI
07. S2/S3
03. SMP/MTs
08. Tidak/belum pernah sekolah 98. TIDAK TAHU
Tahun Laki laki
04. SMA/MA/SMK 05. D1/D2/D3 IR07
Kapan I/B/S diangkat menjadi kepala Desa/Kelurahan/Nagari ini?
IR08
Kapan pertama kali I/B/S menjadi kepala Desa/Kelurahan/Nagari?
/
BULAN/TAHUN
/
BULAN/TAHUN
8.
TIDAK TAHU
3.
Perempuan
SEKSI ID. INFORMASI DEMOGRAFI ID01
ID02 ID03 ID04 ID05
Berapa jumlah penduduk?
a.
.
laki-laki
b.
.
perempuan
c.
.
total
Berapa jumlah KK (keluarga)? Berapa jumlah Keluarga Pra-Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I? Luas Desa/Kelurahan Sebutkan 3 suku terbesar beserta persentase jumlah KK dari penduduk Desa/Kelurahan ini
KK
.
keluarga ,
Tahun
:
Sumber : ___________________________________
.
.
Sumber : ___________________________________
Tahun
ha
:
Sumber : ___________________________________ Tahun
:
Sumber : ___________________________________ Tahun
:
a. __________________________________________
%
b. __________________________________________
%
c. __________________________________________
%
Halaman 4 dari 19
ID06
Kira-kira, berapa persentase KK di Desa/Kelurahan/Nagari ini yang memeluk agama […]? a.
Islam
%
b.
Protestan
%
c.
Katolik
%
d.
Hindu
%
e.
Budha
%
f.
Khong Hu Cu
%
ID07
Apakah sumber penghasilan utama mayoritas penduduk Desa/Kelurahan/Nagari ini?
01. Pertanian, Perkebunan, Peternakan, Perikanan, Kehutanan, Perburuan 02. Pertambangan dan Penggalian 03. Industri Pengolahan 04. Listrik, Gas, dan Air 05. Konstruksi Bangunan
06. 07. 08. 09. 95.
Perdagangan, Akomodasi Transportasi Lembaga keuangan Jasa Lainnya, ________________________________
ID08
Apakah ada keluarga di Desa/Kelurahan/Nagari ini yang tidak menggunakan listrik?
1.
3.
Tidak
ID09
Berapa keluarga di Desa/Kelurahan/Nagari ini yang tidak menggunakan listrik?
ID10
Sebutkan 5 kriteria umum keluarga miskin di Desa/Kelurahan/Nagari ini!
Ya .
ID10
keluarga
1. _____________________________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________________________________ 4. _____________________________________________________________________________________ 5. _____________________________________________________________________________________
Halaman 5 dari 19
SEKSI PAP. PROGRAM PENGENTASAN KEMISKINAN Berikut ini kami akan menanyakan mengenai Program Pengentasan Kemiskinan yang ada atau dilaksanakan di Desa/Kelurahan/Nagari ini sejak April 2011. PAP01 Apakah ada Program Pengentasan Kemiskinan seperti […] di Desa/Kelurahan/Nagari ini sejak April 2011 sampai dengan saat ini? a.
Program yang terkait dengan pendidikan dasar, seperti, beasiswa, Bantuan Siswa Miskin (BSM)
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03
3.
Tidak
b.
Program terkait dengan kesehatan, seperti Kartu Sehat, ASKESKIN/JAMKESMAS, Jampersal, Gerakan Sayang Ibu, Desa Siaga, JKN Kesehatan/BPJS
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03
3.
Tidak
c.
Program yang memberikan bantuan secara langsung tunai, seperti Subsidi Langsung Tunai (SLT)/Bantuan Langsung Tunai, Program Keluarga Harapan (PKH), BLSM.
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03
3.
Tidak
d.
Program yang terkait dengan air bersih dan kebersihan, seperti WSLIC, PAMSIMAS.
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03
3.
Tidak
e.
Program kredit/keuangan, seperti Simpan Pinjam Raksa Desa.
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03
3.
Tidak
f.
Program yang terkait dengan sarana prasarana seperti PNPM, P2MPD.
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03
3.
Tidak
g.
Program pemberdayaan masyarakat seperti Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) – Mandiri Perdesaan atau Perkotaan, Program Pengembangan Kecamatan (PPK), PNPM Generasi Sehat dan Cerdas, Program Percepatan Daerah Tertinggal dan Khusus (P2DTK).
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03
3.
Tidak
h.
Program peningkatan kesempatan kerja seperti PADAT KARYA.
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03
3.
Tidak
j.
Program komoditas tersubsidi seperti Raskin, SEMBAKO.
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03
3.
Tidak
k.
Program subsidi bahan pertanian seperti subsidi pupuk, bibit, alat perikanan.
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03
3.
Tidak
v.
Lainnya, _____________________________________________________________________________________
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03
3.
Tidak
1.
YA
PAP01X. PEWAWANCARA PERIKSA : APAKAH ADA JAWABAN PAP01 a-v = 1 (YA)?
Halaman 6 dari 19
PAP03
3.
TIDAK
PAP09
PAP02
PAP03
PAP04
PAP05
PAP06
PAP07
PAP08
No
Nama Program
Dalam sektor apa program [...] diselenggara kan?
Berapa KK yang menjadi penerima dalam program [...]?
Kapan program [...] dimulai? (Tahun)
Apakah saat ini program […] masih berlangsung?
Kapan program […] berhenti diselenggarakan? (Tahun)
01.
___________________________________________________________
1.
8. TT
1.
8. TT
1. Ya 3. Tidak
1.
8. TT
02.
___________________________________________________________
1.
8. TT
1.
8. TT
1. Ya 3. Tidak
1.
8. TT
03.
___________________________________________________________
1.
8. TT
1.
8. TT
1. Ya 3. Tidak
1.
8. TT
04.
___________________________________________________________
1.
8. TT
1.
8. TT
1. Ya 3. Tidak
1.
8. TT
05.
___________________________________________________________
1.
8. TT
1.
8. TT
1. Ya 3. Tidak
1.
8. TT
06.
___________________________________________________________
1.
8. TT
1.
8. TT
1. Ya 3. Tidak
1.
8. TT
07.
___________________________________________________________
1.
8. TT
1.
8. TT
1. Ya 3. Tidak
1.
8. TT
08.
___________________________________________________________
1.
8. TT
1.
8. TT
1. Ya 3. Tidak
1.
8. TT
09.
___________________________________________________________
1.
8. TT
1.
8. TT
1. Ya 3. Tidak
1.
8. TT
10.
___________________________________________________________
1.
8. TT
1.
8. TT
1. Ya 3. Tidak
1.
8. TT
11.
___________________________________________________________
1.
8. TT
1.
8. TT
1. Ya 3. Tidak
1.
8. TT
12.
___________________________________________________________
1.
8. TT
1.
8. TT
1. Ya 3. Tidak
1.
8. TT
Kode Untuk PAP03 01. Beasiswa, BSM (Bantuan Siswa Miskin) 02. Kartu Sehat 03. ASKESKIN/JAMKESMAS 04. RASKIN (Beras Miskin) 05. Operasi Pasar Beras 06. Operasi Pasar Minyak Tanah, Gula, atau Minyak Goreng 07. PKPS BBM – SLT/BLT 2009 – BLSM 08. Program Keluarga Harapan (PKH) 09. PPK (Program Pengembangan Kecamatan) – PNPM Mandiri Perdesaan
10. PNPM Generasi Sehat dan Cerdas 11. P2KP (Program Pengentasan Kemiskinan di Perkotaan) – PNPM Mandiri Perkotaan 12. P2DTK (Program Percepatan Pembangunan Daerah Tertinggal dan Khusus) 13. PKPS-BBM 14. P2MPD 15. Gerakan Sayang Ibu 16. Desa Siaga 17. WSLIC/PAMSIMAS/SANIMAS 95. Lainnya, _________________________________________________ Halaman 7 dari 19
Kode Untuk PAP04 01. Subsidi Tunai 02. Kesehatan 03. Pendidikan 04. Pemberdayaan masyarakat 05. Kredit Mikro 06. Komoditas tersubsidi 07. Air Bersih, Sanitasi, dan PHBS 08. Padat Karya 95. Lainnya, ____________________________
PAP09 Kapan dilakukan pembagian Raskin (Beras Miskin) yang terakhir?
1. / 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU
PAP10 Berapa KK yang mendapatkan Raskin pada pembagian tersebut?
1.
PAP11 Berapa rata-rata jumlah beras yang diterima oleh KK penerima RASKIN yang terakhir kali?
1.
PAP12 Berapa harga perkilogram beras RASKIN (termasuk biaya lain) yang dibayarkan oleh KK yang terakhir kali?
1. Rp.
Halaman 8 dari 19
.
(Bulan/Tahun) SEKSI DN SEKSI DN KK
Kg .
/Kg
8.
TIDAK TAHU
8.
TIDAK TAHU
8.
TIDAK TAHU
SEKSI DN. INFORMASI WILAYAH ADMINISTRATIF DI BAWAH DESA/KELURAHAN/NAGARI (GUNAKAN PREPRINTED) DN01
Berapa jumlah wilayah administrasi di bawah Desa/Kelurahan/Nagari ini?
01. Dusun 02.Jorong 03.RW
04.RT
06.Jaro 95.Lainnya, ____________
PETUNJUK WAWANCARA: LENGKAPI DN03 TERLEBIH DAHULU, KEMUDIAN TANYAKAN DN04, DN05, DN07-DN09 PER BARIS. LALU TANYAKAN DN06 dan DN10 berdasarkan urutan ranking. DN02
DN03
DN04
DN05
DN06
DN07
DN08
DN09
DN10
No. Urut
Nama wilayah administrasi di bawah Desa/Kelurahan/Nagari (Dusun/Jorong/Jaro/RW/RT)
Jumlah RW di [...]? (ISI “96” JIKA DN03 ADALAH RW)
Jumlah RT di [...]? (ISI “96” JIKA DN03 ADALAH RT)
Sebutkan ranking luas wilayah
Berapa jumlah KK yang ada di […]?
Berapa menit dari pusat […] ke Kantor Desa/Kelurahan/ Nagari dengan alat transportasi yang paling umum digunakan?
Berapa jarak antara pusat [...] ke Kantor Desa/Kelurahan/Nagari?
Sebutkan ranking wilayah, di mana (1) adalah termiskin sampai yang terkaya
[URUTKAN DARI YANG TERKECIL (1) SAMPAI TERLUAS]
TULISKAN NO RANKING BERDASARKAN URUTAN WILAYAH YANG DISEBUTKAN
01
______________________________
KK
menit
,
km
02
______________________________
KK
menit
,
km
03
______________________________
KK
menit
,
km
04
______________________________
KK
menit
,
km
05
______________________________
KK
menit
,
km
06
______________________________
KK
menit
,
km
07
______________________________
KK
menit
,
km
08
______________________________
KK
menit
,
km
09
______________________________
KK
menit
,
km
10
______________________________
KK
menit
,
km
11
______________________________
KK
menit
,
km
12
______________________________
KK
menit
,
km
13
______________________________
KK
menit
,
km
14
______________________________
KK
menit
,
km
15
______________________________
KK
menit
,
km
(TAMBAHKAN DI SUPLEMEN JIKA JUMLAH WILAYAH LEBIH DARI 15)
Halaman 9 dari 19
SEKSI PD. PEMERINTAHAN DESA / KELURAHAN / NAGARI Pemilihan Kepala Desa/Nagari PD01 PEWAWANCARA PERIKSA: LK06 (STATUS PEMERINTAHAN)
1. KELURAHAN
PD02
Kapan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa/Nagari (Pilkades) terakhir di Desa/Nagari ini?
1.
PD03
Berapa orang calon Kepala Desa/Nagari yang ikut pada Pilkades tersebut?
PD04
Berapa orang yang memiliki hak pilih untuk Pilkades tersebut?
PD05
Kapan pelaksanaan Pilkades berikutnya?
/
PD14
2. DESA (Bulan/Tahun)
3. NAGARI
8. TIDAK TAHU
orang . 1.
orang /
(Bulan/Tahun)
8. TIDAK TAHU
Pembagian Suara Tiap Calon Pada Pilkades Terakhir PETUNJUK WAWANCARA: ISI BARIS PERTAMA DENGAN NAMA KEPALA DESA / NAGARI YANG MENANG. PD06
PD07
PD08
PD09
PD10
PD11
No.
Nama calon Kepala Desa/Nagari yang ikut pilkades
Jumlah suara […] ?
[...] berasal dari Dusun/Jorong/Jaro/RW mana (DN03)?
NO. URUT ( DN02) DUSUN/JORONG/JARO/RW
Jenis kelamin [...]?
01
__________________________________________
.
_________________________________
1. L
3. P
02
__________________________________________
.
_________________________________
1. L
3. P
03
__________________________________________
.
_________________________________
1. L
3. P
04
__________________________________________
.
_________________________________
1. L
3. P
05
__________________________________________
.
_________________________________
1. L
3. P
06
__________________________________________
.
_________________________________
1. L
3. P
07
__________________________________________
.
_________________________________
1. L
3. P
08
__________________________________________
.
_________________________________
1. L
3. P
09
__________________________________________
.
_________________________________
1. L
3. P
10
__________________________________________
.
_________________________________
1. L
3. P
PD12
Apakah pada daftar calon kepala desa di atas (PD07), terdapat nama Kepala Desa/Nagari yang menjabat pada periode sebelum/saat pilkades atau kepala desa incumbent?
PD13
TULISKAN NOMOR URUT DARI KEPALA DESA/NAGARI INCUMBENT TERSEBUT (PETUNJUK PEWAWANCARA: ISI DENGAN NO URUT PD06)
1. Ya 3. TIDAK
. PD14
Halaman 10 dari 19
7. 8.
MENOLAK MENJAWAB TIDAK TAHU PD14
PD14
Badan Permusyawaratan/Perwakilan Desa (BPD)/Dewan Kelurahan (DK)/Dewan Nagari(DN) PD14
Apakah di Desa/Kelurahan/Nagari ini ada BPD/Dewan Kelurahan/Dewan Nagari?
1. Ya
PD15
Berapa jumlah anggota BPD/DK/DN di Desa/Kelurahan/Nagari ini?
a.
laki-laki
b.
perempuan
c.
total
PD16
Apakah terdapat anggota BPD/DK/DN dari dusun […] (SAMPEL/ LOKASI SURVEI)
PD17
JIKA PD16 = YA, Sebutkan
3.
Tidak
PD20
1. Ya
3.
Tidak
PD18
1. Nama : _________________________
KRT :________________________ L
ID LISTING
2. Nama : _________________________
KRT :________________________ L
ID LISTING
3. Nama : _________________________
KRT :________________________ L
ID LISTING
8.
TIDAK TAHU
8.
TIDAK TAHU
PD18
Berapa jumlah pertemuan yang dilakukan BPD/DK/DN di Desa/Kelurahan/Nagari ini dalam 3 bulan terakhir?
1.
kali
PD19
Kapan pertemuan terakhir BPD/DK/DN dilaksanakan?
1.
/
(Bulan/Tahun)
Pelayanan Kesehatan dan Pendidikan PD1TYPE
PD20
PD21
PD22
PD23
Secara keseluruhan, menurut I/B/S bagaimana […] di desa/kelurahan/nagari saat ini dibandingkan dengan 3 tahun lalu?
Apakah I/B/S merasa puas, cukup puas, kurang puas, atau tidak puas dengan dukungan pemerintah Kabupaten/Kota terhadap […] di Kabupaten/Kota saat ini?
Apakah I/B/S menyampaikan kritik, keluhan atau saran yang berkaitan dengan [...] di Kabupaten/Kota dalam 3 tahun terakhir?
Apakah I/B/S merasa puas, cukup puas, kurang puas, atau tidak puas dengan tindak lanjut dari penyampaian kritik, keluhan dan saran tersebut?
1. Pelayanan kesehatan
1. 2 3. 6. 8.
Lebih baik SAMA SAJA Lebih buruk TIDAK BERLAKU TIDAK TAHU
1. 2. 3. 4.
Puas Cukup puas Kurang puas Tidak puas
2. Pelayanan pendidikan
1. 2 3. 6. 8.
Lebih baik SAMA SAJA Lebih buruk TIDAK BERLAKU TIDAK TAHU
1. 2. 3. 4.
Puas Cukup puas Kurang puas Tidak puas
6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU
6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU
Halaman 11 dari 19
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
3. Tidak
1. 2. 3. 4.
Puas Cukup puas Kurang puas Tidak puas
1. 2. 3. 4.
Puas Cukup puas Kurang puas Tidak puas
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
PD2TYPE
a. Anggota DPRD Kab/Kota
b. Anggota DPRD Provinsi
c. Anggota DPR-RI
d. Bupati/Walikota
e. Staf Bupati/Walikota/SKPD
PD24
PD25
PD26
Dalam1 tahun terakhir, apakahada dialog antara warga desa dengan […]
Siapa saja dari desa ini yang diundang dalam pertemuan tersebut?
Siapa saja dari desa ini yang hadir dalam pertemuan tersebut?
1.
Ya
3.
Tidak
1.
Ya
3.
Tidak
1.
Ya
3.
Tidak
1.
Ya
3.
Tidak
1.
Ya
3.
Tidak
SEKSI FKS
A. B. C. D.
Aparat Desa BPD Tokoh Masyarakat Karang Taruna
E. F. G. V.
Kader Posyandu PKK/Dasawisma Bidan Desa Lainnya, _____________
A. B. C. D.
Aparat Desa BPD Tokoh Masyarakat Karang Taruna
E. F. G. V.
Kader Posyandu PKK/Dasawisma Bidan Desa Lainnya, _____________
A. B. C. D.
Aparat Desa BPD Tokoh Masyarakat Karang Taruna
E. F. G. V.
Kader Posyandu PKK/Dasawisma Bidan Desa Lainnya, _____________
A. B. C. D.
Aparat Desa BPD Tokoh Masyarakat Karang Taruna
E. F. G. V.
Kader Posyandu PKK/Dasawisma Bidan Desa Lainnya, _____________
A. B. C. D.
Aparat Desa BPD Tokoh Masyarakat Karang Taruna
E. F. G. V.
Kader Posyandu PKK/Dasawisma Bidan Desa Lainnya, _____________
A. B. C. D.
Aparat Desa BPD Tokoh Masyarakat Karang Taruna
E. F. G. V.
Kader Posyandu PKK/Dasawisma Bidan Desa Lainnya, _____________
A. B. C. D.
Aparat Desa BPD Tokoh Masyarakat Karang Taruna
E. F. G. V.
Kader Posyandu PKK/Dasawisma Bidan Desa Lainnya, _____________
A. B. C. D.
Aparat Desa BPD Tokoh Masyarakat Karang Taruna
E. F. G. V.
Kader Posyandu PKK/Dasawisma Bidan Desa Lainnya, _____________
A. B. C. D.
Aparat Desa BPD Tokoh Masyarakat Karang Taruna
E. F. G. V.
Kader Posyandu PKK/Dasawisma Bidan Desa Lainnya, _____________
A. B. C. D.
Aparat Desa BPD Tokoh Masyarakat Karang Taruna
E. F. G. V.
Kader Posyandu PKK/Dasawisma Bidan Desa Lainnya, _____________
Halaman 12 dari 19
SEKSI FKS.FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN Berikut kami ingin menanyakan tentang sarana pelayanan kesehatan yang terletak atau diakses warga di Desa/Kelurahan/Nagari ini FKS1TYPE
FKS01
FKS02
FKS03
FKS04
Sarana Kesehatan
Apakah di Desa/Kelurahan/Nagari ini ada […]?
Apakah […] terdekat berada di Kecamatan yang sama?
Berapa waktu yang dibutuhkan dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan/Nagari ke [...] terdekat dengan kendaraan yang paling umum digunakan masyarakat?
Berapa jarak dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan/Nagari ke […] terdekat?
a. Puskesmas
1.
Ya
3.
Tidak
1. Ya
3. Tidak
8. TT
menit
,
km
b. Puskesmas Pembantu
1.
Ya
3.
Tidak
1. Ya
3. Tidak
8. TT
menit
,
km
c. Polindes/Poskesdes
1.
Ya
3.
Tidak
menit
,
km
d. Bidan Desa
1.
Ya
3.
Tidak
menit
,
km
e. Posyandu balita
1.
Ya
3.
Tidak
menit
,
km
f. Posyandu Lansia
1.
Ya
3.
Tidak
menit
,
km
g. Klinik Kesehatan Swasta
1.
Ya
3.
Tidak
menit
,
km
h. Rumah Sakit Pemerintah
1.
Ya
3.
Tidak
menit
,
km
i.
Rumah Sakit Swasta
1.
Ya
3.
Tidak
menit
,
km
j.
Apotik
1.
Ya
3.
Tidak
menit
,
km
k. Toko Obat
1.
Ya
3.
Tidak
menit
,
km
Berikut kami ingin menanyakan jumlah tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan dan/atau tinggal di Desa/Kelurahan/Nagari ini FKS2TYPE Tenaga Kesehatan
FKS05 Berapa orang jumlah […] yang memberikan pelayanan kesehatan di Desa/Kelurahan/Nagari ini? (Terlepas dari lokasi tempat tinggal tenaga kesehatan tersebut)
FKS06 Berapa orang jumlah […] yang tinggal di Desa/Kelurahan/Nagari ini?
a. Dokter Pria
orang
orang
b. Dokter Wanita
orang
orang
c. Total Dokter
orang
orang
d. Perawat/Mantri Kesehatan
orang
orang
e. Bidan Desa
orang
orang
f. Bidan
orang
orang
g. Dukun Bayi
orang
orang
Halaman 13 dari 19
SEKSI FPD. FASILITAS PELAYANAN PENDIDIKAN Berikut kami ingin menanyakan tentang sarana pendidikan yang terletak di Desa/Kelurahan/Nagari ini FPDTYPE. Sarana Pendidikan
FPD01. Negeri
a. PAUD (Pendidikan Anak Usia Dini) b. TK (Taman Kanak-Kanak) c. SD atau sederajat d. SMP atau sederajat e. SMA atau sederajat f. Pendidikan informal (Paket A, Paket B) g. Pendidikan informal (Paket C) v. Lainnya (seperti Pondok Pesantren, dsb.)
Halaman 14 dari 19
FPD02. Swasta
SEKSI AS. AIR DAN SANITASI ASTYPE
AS01
AS02
Sumber Air
Apakah masyarakat di Desa/Kelurahan/Nagari ini menggunakan […] untuk minum/memasak?
Apakah masyarakat di Desa/Kelurahan/Nagari ini menggunakan […] untuk mandi/cuci?
a. Air ledeng (PAM)
1. Ya
3. Tidak
6. TB
1. Ya
3.
Tidak
b. Sumur pompa
1. Ya
3. Tidak
6. TB
1. Ya
3.
Tidak
c. Sumur timba
1. Ya
3. Tidak
6. TB
1. Ya
3.
Tidak
d. Air hujan
1. Ya
3. Tidak
6. TB
1. Ya
3.
Tidak
e. Danau
1. Ya
3. Tidak
6. TB
1. Ya
3.
Tidak
f. Sumber mata air
1. Ya
3. Tidak
6. TB
1. Ya
3.
Tidak
g. Air sungai/kali
1. Ya
3. Tidak
6. TB
1. Ya
3.
Tidak
h. Air mineral
1. Ya
3. Tidak
6. TB
v. Lainnya, ______________________________________
1. Ya
3. Tidak
6. TB
1. Ya
3.
Tidak
AS03
AS04
Apakah penduduk Desa/Kelurahan/Nagari ini membuang air besar di [...]? a. Jamban sendiri dengan septik tank
1. Ya
3.
Tidak
b. Jamban sendiri tanpa septik tank
1. Ya
3.
Tidak
c. Jamban bersama
1. Ya
3.
Tidak
d. Jamban umum (MCK)
1. Ya
3.
Tidak
e. Sungai / kali / parit / selokan
1. Ya
3.
Tidak
f. Kebun / sawah
1. Ya
3.
Tidak
v. Lainnya, __________________________________________________________
1. Ya
3.
Tidak
Dari tempat pembuangan air besar tersebut, mana yang paling umum dipakai penduduk Desa/Kelurahan/Nagari ini?
01. Jamban sendiri dengan septik tank 02. Jamban sendiri tanpa septik tank 03. Jamban bersama 04. Jamban umum (MCK)
05. Di sungai / kali / parit / selokan 06. Kebun / sawah 95. Lainnya, _______________________________________
Halaman 15 dari 19
SEKSI TR. TRANSPORTASI TRTYPE
a. Pasar terdekat
b. Kelompok pertokoan
c. Ibu Kota Kecamatan
d. Ibu Kota Kabupaten/Kota
e. Ibu Kota Kabupaten/Kota lain yang terdekat
TR01
TR02
TR03
TR04
Berapa jarak dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan/Nagari ke […]?
Apa jenis transportasi yang paling sering digunakan masyarakat ke [...]? 01. Sepeda 02. Sepeda motor 03. Angkutan umum roda 3 04. Angkutan umum roda 4 05. Perahu tidak bermotor 06. Perahu motor tempel/kapal motor 07. Delman/dokar/cidomo 08. Jalan kaki 95. Lainnya,______________________
Berapa waktu untuk satu kali perjalanan dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan/Nagari ke […] dengan jenis transportasi yang paling sering digunakan masyarakat?
Berapa biaya untuk satu kali perjalanan ke […] dari kantor Desa/Kelurahan/Nagari?
,
,
,
,
,
km
01 02 03 04 05 06 07 08 95. _____________________________
menit
Rp
.
km
01 02 03 04 05 06 07 08 95. _____________________________
menit
Rp
.
km
01 02 03 04 05 06 07 08 95. _____________________________
menit
Rp
.
km
01 02 03 04 05 06 07 08 95. _____________________________
menit
Rp
.
km
01 02 03 04 05 06 07 08 95. _____________________________
menit
Rp
.
Halaman 16 dari 19
SEKSI MI. MEDIA INFORMASI MI01
Apakah siaran dari [...] dapat diterima di pusat Desa/Kelurahan/Nagari ini (tanpa antena parabola/TV kabel)? a.
TVRI
1.
Ya
3.
Tidak
b.
Trans TV
1.
Ya
3.
Tidak
c.
MNC TV
1.
Ya
3.
Tidak
d.
RCTI
1.
Ya
3.
Tidak
e.
SCTV
1.
Ya
3.
Tidak
f.
Indosiar
1.
Ya
3.
Tidak
g.
Trans 7
1.
Ya
3.
Tidak
h.
Global TV
1.
Ya
3.
Tidak
i.
ANTV
1.
Ya
3.
Tidak
j.
TV One
1.
Ya
3.
Tidak
k.
Metro TV
1.
Ya
3.
Tidak
l.
TV lokal/daerah
1.
Ya
3.
Tidak
m.
TV luar negeri
1.
Ya
3.
Tidak
MI02
Bagaimana kualitas sinyal telepon genggam/hand phone/mobile phone tanpa satelit di Desa/Kelurahan/Nagari ini?
1.
Ada, kuat
2.
Ada, lemah
MI03
Apakah siaran RRI dapat diterima dengan jelas di Desa/Kelurahan/Nagari ini?
1.
Ya
3.
Tidak
MI04
Ada berapa siaran/gelombang stasiun radio swasta FM/AM yang dapat diterima dengan jelas di Desa/Kelurahan/Nagari ini?
1.
8.
TIDAK TAHU
MI05
Apakah ada Wartel / Kiospon / Warpostel / Warparpostel di Desa/Kelurahan/Nagari ini?
1.
Ada,
wartel
3.
MI06
Apakah ada Warung Internet (Warnet) di Desa/Kelurahan/Nagari ini?
1.
Ada,
warnet
MI07
Apakah ada Pos Keliling dimana masyarakat bisa mengirim surat, membeli perangko, dsb?
1.
Ada
stasiun
Halaman 17 dari 19
3.
Tidak ada
Tidak ada
8.
TIDAK TAHU
3.
Tidak ada
8.
TIDAK TAHU
3.
Tidak ada
SEKSI KE. KEGIATAN EKONOMI KE01
Berapa upah harian buruh laki-laki pada [BULAN WAWANCARA] di Desa/Kelurahan/Nagari ini?
Rp
.
KE02
Berapa upah harian buruh perempuan pada [BULAN WAWANCARA] di Desa/Kelurahan/Nagari ini?
Rp
.
KE03
Apakah selama bekerja di [BULAN WAWANCARA], buruh mendapatkan konsumsi, seperti makan, minum atau rokok?
1.
KE04
Berapa nilai rata-rata per-hari dari konsumsi tersebut?
Rp
KE05
Berapa jam rata-rata per-hari buruh bekerja di [BULAN WAWANCARA]?
KETYPE
KE06 Apakah terdapat […] di Desa/ Kelurahan/ Nagari ini?
KE09
a. Kantor pos
1. Ya
3. Tidak
b. Koperasi Desa
1. Ya
c. Koperasi Kecamatan
1. Ya
KE09
3. Tidak
d. Bank pemerintah
1. Ya
KE09
e. Bank Swasta
1. Ya
KE09
Ya
3. Tidak
KE05
. jam
KE07 Berapa jarak dari Kantor Kepala Desa/ Kelurahan/ Nagari ke […] terdekat?
KE08 Berapa waktu untuk satu kali perjalanan dari Kantor Kepala Desa/ Kelurahan/ Nagari ke […] dengan jenis transportasi yang paling sering digunakan masyarakat?
KE09 Apakah penduduk desa terbiasa menabung di [...]?
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
f. Lembaga Non Bank (BMT)
1. Ya
3. Tidak
g. Rumah Sendiri
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
v. Lainnya, ______________
1. Ya
KE09
,
km
menit
3. Tidak ,
km
menit
3. Tidak
,
km
menit
3. Tidak
,
km
menit
3. Tidak
6. TB
,
km
Halaman 18 dari 19
menit
SEKSI CP. CATATAN PEWAWANCARA CP01
BAHASA APA YANG DIGUNAKAN PADA KESELURUHAN/SEBAGIAN BESAR WAWANCARA?
01. 02. 03. 04.
INDONESIA BETAWI SUNDA JAWA
CP02
ADAKAH BAHASA LAIN YANG DIGUNAKAN?
1. 3.
ADA, , ______________________________________ (KODE PILIHAN SAMA DENGAN CP01) TIDAK ADA
CP03
UNTUK RESPONDEN BUKAN KEPALA DESA/LURAH, BAGAIMANA TINGKAT PEMAHAMAN RESPONDEN MENGENAI KONDISI/MASALAH DI DESA/KELURAHAN TERSEBUT? PERTANYAAN MANA YANG MEMBUAT RESPONDEN MERASA SULIT DALAM MENJAWAB? (TULIS SEKSI, NOMOR PERTANYAAN DAN KETERANGAN SINGKAT)
1. 2.
PAHAM KURANG PAHAM
CP04
05. 06. 07. 08.
MADURA SASAK MANDARIN MANADO
09. 10. 11. 12.
3. 6.
GORONTALO BUGIS MAKASAR MINANG
13. BANJAR 95. LAINNYA,___________ ___________________
TIDAK PAHAM TIDAK BERLAKU
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
CP05
PERTANYAAN MANA YANG TIDAK ADA DATANYA? (TULIS SEKSI, NOMOR PERTANYAAN DAN KETERANGAN SINGKAT)
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
SEKSI
NO
CATATAN PEWAWANCARA
Halaman 19 dari 19
