SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN ID DUSUN
PEWAWANCARA : _____________________________ └─┴─┴─┘ EDITOR
: _____________________________ └─┴─┴─┘
PENGAWAS
: ________________________ └─┴─┴─┘
RAHASIA
└─┴─┘2
KODE WILCAH
BUKU 2 KARAKTERISTIK DUSUN
SEKSI : COV, IR, ID, PG, PAP, DN, PD, FKS, FPD, AS, TR, GE, MI, PMD, KE, CP Responden adalah (a) Kepala Dusun/Unit Wilcah atau (b) Ketua RW atau (c) Ketua RT atau (d) Lainnya COV1.
NAMA DESA/KELURAHAN
COV1a. NAMA UNIT WILCAH
: ___________________________________________________________________________________________________________________________________ : _______________________________________ └─┴─┘KODE DN02
1. Dusun
2. Jorong
3. RW
4. RT
5. Lainnya, ____________
JK. JUMLAH KUNJUNGAN : └─┘ Kunjungan Pertama
Kunjungan Kedua
Kunjungan Ketiga
TANGGAL
└─┴─┘/└─┴─┘/ 2011
└─┴─┘/└─┴─┘/ 2011
└─┴─┘/└─┴─┘/ 2011
JAM MULAI
└─┴─┘:└─┴─┘
└─┴─┘:└─┴─┘
└─┴─┘:└─┴─┘
JAM SELESAI
└─┴─┘:└─┴─┘
└─┴─┘:└─┴─┘
└─┴─┘:└─┴─┘
HASIL KUNJUNGAN
1. 2. 3. 4. 5. 6.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Selesai Selesai sebagian, alasan _________________ Menolak Pindah Meninggal Tidak diwawancara, alasan ________________
Selesai Selesai sebagian, alasan ___________________ Menolak Pindah Meninggal Tidak diwawancara, alasan _________________
Selesai Selesai sebagian, alasan _________________ Menolak Pindah Meninggal Tidak diwawancara, alasan _______________
HASIL PEMERIKSAAN COV2. PENGAMATAN OLEH SUPERVISOR 1. Ya
3. Tidak
COV3. PEMERIKSAAN OLEH SUPERVISOR 1. Ya
3. Tidak
COV4. VERIFIKASI OLEH SUPERVISOR 1. Ya
BUKU 2 – 1
3. Tidak
COV5. PEMERIKSAAN OLEH EDITOR 1. Dientri, tanpa kesalahan
3. Dientri dan dikoreksi
SRTP 2011
SEKSI IR. IDENTITAS RESPONDEN IR01
Nama responden
__________________________________________________________________________________________
IR02
Jabatan
1. 2.
Kepala Dusun Ketua RW
3. 5.
Ketua RT Lainnya, ________________________________
Berikut ini kami ingin menanyakan beberapa informasi tentang Kepala Unit Wilcah IR03
Nama Kepala Dusun/Unit Wilcah
__________________________________________________________________________________________
IR04
Berapa umur I/B/S kepala dusun/unit wilcah?
1.
└─┴─┘
8.
TIDAK TAHU
IR05
Jenis kelamin
IR06
Pendidikan tertinggi yang ditamatkan oleh I/B/S Kepala dusun/unit wilcah?
1. 01. 02. 03. 04. 05.
Laki laki Tidak lulus SD SD/MI SMP/MTs SMA/MA D1/D2/D3
3. 06. 07. 08. 98.
Perempuan D4/S1 S2/S3 Tidak/belum pernah sekolah TIDAK TAHU
SEKSI ID. INFORMASI DEMOGRAFI ID04 ID05
Luas Dusun/Unit Wilcah Sebutkan 3 suku terbesar beserta persentase jumlah KK dari penduduk Dusun/Unit Wilcah ini
└─┘.└─┴─┴─┘,└─┴─┘ha
Sumber : ___________________________________ Tahun
:
└─┴─┴─┴─┘
a. __________________________________________ └─┴─┴─┘ % b. __________________________________________ └─┴─┴─┘ % c. __________________________________________ └─┴─┴─┘ %
ID06
Kira-kira, berapa persentase KK di Dusun/Unit Wilcah ini yang memeluk agama […]? a.
Islam
└─┴─┴─┘
%
b.
Protestan
└─┴─┴─┘
%
c.
Katolik
└─┴─┴─┘
%
d.
Hindu
└─┴─┴─┘
%
e.
Budha
└─┴─┴─┘
%
f.
Khong Hu Cu
└─┴─┴─┘
%
BUKU 2 – 2
SRTP 2011
ID07
Apakah sumber penghasilan utama penduduk Dusun/Unit Wilcah ini?
01. Pertanian, Perkebunan, Peternakan, Perikanan, Kehutanan, Perburuan 02. Pertambangan dan Penggalian 03. Industri Pengolahan 04. Listrik, Gas, dan Air 05. Konstruksi Bangunan
06. 07. 08. 09. 95.
Perdagangan, Akomodasi Transportasi Lembaga keuangan Jasa Lainnya, _______________________________
ID08
Apakah ada keluarga di Dusun/Unit Wilcah ini yang tidak menggunakan listrik?
1.
3.
Tidak
ID09
Berapa keluarga di Dusun/Unit Wilcah ini yang tidak menggunakan listrik?
ID10
Sebutkan 5 kriteria umum rumah tangga miskin di Dusun/Unit Wilcah ini!
Ya
Î ID10
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ keluarga
1. _____________________________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________________________________ 4. _____________________________________________________________________________________ 5. _____________________________________________________________________________________
PAP. PROGRAM PENGENTASAN KEMISKINAN Sekarang kami akan menanyakan kepada Ibu/Bapak/Saudara beberapa pertanyaan mengenai program pengentasan kemiskinan di Dusun/Unit Wilcah ini selama periode Januari 2009 sampai dengan saat ini PAP01 Kapan dilakukan pembagian Raskin (Beras Miskin) yang terakhir?
1. └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ (Bulan/Tahun) 6. TIDAK BERLAKU Î SEKSI PD 8. TIDAK TAHU Î SEKSI PD
PAP02 Berapa KK yang mendapatkan Raskin pada pembagian tersebut?
1.
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ KK
8.
TIDAK TAHU
PAP03 Berapa rata-rata jumlah beras yang diterima oleh seluruh rumah tangga penerima RASKIN yang terakhir kali?
1.
└─┴─┘,└─┴─┘ Kg
8.
TIDAK TAHU
PAP04 Berapa harga per kilogram beras RASKIN (termasuk biaya lain) yang dibayarkan oleh rumah tangga yang terakhir kali?
1. Rp.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ /Kg
8.
TIDAK TAHU
BUKU 2 – 3
SRTP 2011
SEKSI PD. PEMERINTAHAN DESA / KELURAHAN PDTYPE
a. Anggota DPR-D Kab/Kota
b. Anggota DPR-D Propinsi
c. Anggota DPR-RI
d. Bupati/Walikota
e. Staf Bupati/Walikota/SKPD
PD01
PD02
PD03
Dalam 1 tahun terakhir, apakah ada dialog antara warga Dusun/Unit Wilcah dengan […]
Siapa saja dari Dusun/Unit Wilcah ini yang diundang dalam pertemuan tersebut?
Siapa saja dari Dusun/Unit Wilcah ini yang hadir dalam pertemuan tersebut?
1.
Ya
3.
Tidak È
1.
Ya
3.
Tidak È
1.
Ya
3.
Tidak È
1.
Ya
3.
Tidak È
1.
Ya
3.
Tidak ÎSEKSI FKS
A. B. C. D.
Aparat Desa BPD Tokoh Masyarakat Karang Taruna
E. F. G. V.
Kader Posyandu PKK/Dasawisma Bidan Desa Lainnya, _____________
A. B. C. D.
Aparat Desa BPD Tokoh Masyarakat Karang Taruna
E. F. G. V.
Kader Posyandu PKK/Dasawisma Bidan Desa Lainnya, _____________
A. B. C. D.
Aparat Desa BPD Tokoh Masyarakat Karang Taruna
E. F. G. V.
Kader Posyandu PKK/Dasawisma Bidan Desa Lainnya, _____________
A. B. C. D.
Aparat Desa BPD Tokoh Masyarakat Karang Taruna
E. F. G. V.
Kader Posyandu PKK/Dasawisma Bidan Desa Lainnya, _____________
A. B. C. D.
Aparat Desa BPD Tokoh Masyarakat Karang Taruna
E. F. G. V.
Kader Posyandu PKK/Dasawisma Bidan Desa Lainnya, _____________
A. B. C. D.
Aparat Desa BPD Tokoh Masyarakat Karang Taruna
E. F. G. V.
Kader Posyandu PKK/Dasawisma Bidan Desa Lainnya, _____________
A. B. C. D.
Aparat Desa BPD Tokoh Masyarakat Karang Taruna
E. F. G. V.
Kader Posyandu PKK/Dasawisma Bidan Desa Lainnya, _____________
A. B. C. D.
Aparat Desa BPD Tokoh Masyarakat Karang Taruna
E. F. G. V.
Kader Posyandu PKK/Dasawisma Bidan Desa Lainnya, _____________
A. B. C. D.
Aparat Desa BPD Tokoh Masyarakat Karang Taruna
E. F. G. V.
Kader Posyandu PKK/Dasawisma Bidan Desa Lainnya, _____________
A. B. C. D.
Aparat Desa BPD Tokoh Masyarakat Karang Taruna
E. F. G. V.
Kader Posyandu PKK/Dasawisma Bidan Desa Lainnya, _____________
BUKU 2 – 4
SRTP 2011
SEKSI FKS. PELAYANAN KESEHATAN Berikut kami ingin menanyakan tentang sarana pelayanan kesehatan yang bisa digunakan oleh penduduk Dusun/Unit Wilcah ini FKSTYPE
FKS01
FKS03
FKS04
Sarana Kesehatan
Apakah di Dusun ini ada […]?
Berapa waktu yang dibutuhkan dari Dusun/Unit Wilcah ke [...] terdekat dengan kendaraan yang paling umum digunakan masyarakat?
Berapa jarak dari Dusun/Unit Wilcah ke […] terdekat?
a.
Puskesmas
1.
Ya È
3.
Tidak
1.
└─┴─┴─┘ menit
8. TT È
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
b.
Puskesmas Pembantu
1.
Ya È
3.
Tidak
1.
└─┴─┴─┘ menit
8. TT È
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
c.
Polindes/Poskesdes
1.
Ya È
3.
Tidak
1.
└─┴─┴─┘ menit
8. TT È
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
d.
Bidan Desa
1.
Ya È
3.
Tidak
1.
└─┴─┴─┘ menit
8. TT È
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
e.
Posyandu balita
1.
Ya È
3.
Tidak
1.
└─┴─┴─┘ menit
8. TT È
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
f.
Posyandu Lansia
1.
Ya È
3.
Tidak
1.
└─┴─┴─┘ menit
8. TT È
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
g.
Klinik Kesehatan Swasta
1.
Ya È
3.
Tidak
1.
└─┴─┴─┘ menit
8. TT È
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
h.
Rumah Sakit Pemerintah
1.
Ya È
3.
Tidak
1.
└─┴─┴─┘ menit
8. TT È
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
i.
Rumah Sakit Swasta
1.
Ya È
3.
Tidak
1.
└─┴─┴─┘ menit
8. TT È
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
j.
Apotik
1.
Ya È
3.
Tidak
1.
└─┴─┴─┘ menit
8. TT È
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
k.
Toko Obat
1.
Ya È
3.
Tidak
1.
└─┴─┴─┘ menit
8. TT È
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
BUKU 2 – 5
SRTP 2011
SEKSI FPD. PELAYANAN PENDIDIKAN Berikut kami ingin menanyakan tentang sarana pelayanan pendidikan yang bisa digunakan oleh penduduk Dusun/Unit Wilcah ini FPDTYPE
FPD01
FPD02
FPD03
FPD04
Sarana Pendidikan
Negeri
Swasta
Berapa waktu yang dibutuhkan dari Dusun/Unit Wilcah ke [...] terdekat dengan kendaraan yang paling umum digunakan masyarakat?
Berapa jarak dari Dusun/Unit Wilcah ke […] terdekat?
a.
PAUD (Pendidikan Anak Usia Dini)
└─┴─┘
└─┴─┘
1.
└─┴─┴─┘ menit
8. TT È
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
b.
TK (Taman Kanak-Kanak)
└─┴─┘
└─┴─┘
1.
└─┴─┴─┘ menit
8. TT È
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
c.
SD atau sederajat
└─┴─┘
└─┴─┘
1.
└─┴─┴─┘ menit
8. TT È
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
e.
SMP atau sederajat
└─┴─┘
└─┴─┘
1.
└─┴─┴─┘ menit
8. TT È
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
g.
SMA atau sederajat
└─┴─┘
└─┴─┘
1.
└─┴─┴─┘ menit
8. TT È
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
i.
Pendidikan informal (Paket A, Paket B)
└─┴─┘
└─┴─┘
1.
└─┴─┴─┘ menit
8. TT È
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
j.
Pendidikan informal (Paket C)
└─┴─┘
└─┴─┘
1.
└─┴─┴─┘ menit
8. TT È
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
v.
Lainnya (seperti Pesantren, dsb.)
└─┴─┘
└─┴─┘
1.
└─┴─┴─┘ menit
8. TT È
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
BUKU 2 – 6
SRTP 2011
SEKSI AS. AIR DAN SANITASI ASTYPE
AS01
AS02
Sumber Air
Apakah masyarakat di Dusun/Unit Wilcah ini menggunakan […] untuk minum/masak?
Apakah masyarakat di Dusun/Unit Wilcah ini menggunakan […] untuk mandi/cuci?
a. Air ledeng (PAM)
1. Ya
3. Tidak
6. TB È
1. Ya
3.
Tidak
b. Sumur pompa
1. Ya
3. Tidak
6. TB È
1. Ya
3.
Tidak
c. Sumur timba
1. Ya
3. Tidak
6. TB È
1. Ya
3.
Tidak
d. Air hujan
1. Ya
3. Tidak
6. TB È
1. Ya
3.
Tidak
e. Danau
1. Ya
3. Tidak
6. TB È
1. Ya
3.
Tidak
f. Sumber mata air
1. Ya
3. Tidak
6. TB È
1. Ya
3.
Tidak
g. Air sungai/kali
1. Ya
3. Tidak
6. TB È
1. Ya
3.
Tidak
h. Air mineral/Aqua
1. Ya
3. Tidak
6. TB È
v. Lainnya, ______________________________________
1. Ya
3. Tidak
6. TB È
1. Ya
3.
Tidak
AS03
AS04
Apakah penduduk Dusun/Unit Wilcah ini membuang air besar di [...]? a. Jamban sendiri dengan septik tank
1. Ya
3.
Tidak
b. Jamban sendiri tanpa septik tank
1. Ya
3.
Tidak
c. Jamban bersama
1. Ya
3.
Tidak
d. Jamban umum
1. Ya
3.
Tidak
e. Sungai / kali / parit / selokan
1. Ya
3.
Tidak
f. Kebun / sawah
1. Ya
3.
Tidak
v. Lainnya, __________________________________________________________
1. Ya
3.
Tidak
Dari tempat pembuangan air besar tersebut, mana yang paling umum dipakai penduduk Dusun/Unit Wilcah ini?
01. Jamban sendiri dengan septik tank 02. Jamban sendiri tanpa septik tank 03. Jamban bersama 04. Jamban umum (MCK)
05. Di sungai / kali / parit / selokan 06. Kebun / sawah 95. Lainnya, ______________________________________
BUKU 2 – 7
SRTP 2011
SEKSI TR. TRANSPORTASI TRTYPE
TR01
TR03
TR04
Berapa waktu untuk satu kali perjalanan dari Kantor Kepala Dusun/Unit Wilcah ke […] dengan jenis transportasi yang paling sering digunakan masyarakat?
Berapa biaya untuk satu kali perjalanan ke […] ?
└─┴─┴─┘ menit
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘ menit
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘ menit
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km
01 02 03 04 05 06 07 08 95. ________________________________
└─┴─┴─┘ menit
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km
01 02 03 04 05 06 07 08 95. ________________________________
└─┴─┴─┘ menit
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘ menit
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Berapa jarak dari Kantor Kepala Dusun/Unit Wilcah ke […]?
a. Pasar terdekat
b. Kelompok pertokoan
c. Kantor Desa
d. Ibu Kota Kecamatan
e. Ibu Kota Kabupaten/Kota
f. Ibu Kota Kabupaten/Kota lain yang terdekat
└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km
└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km
└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km
└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km
TR02 Apa jenis transportasi yang paling sering digunakan masyarakat ke [...]? 01. Sepeda 02. Sepeda motor 03. Angkutan umum roda 3 04. Angkutan umum roda 4 05. Perahu tidak bermotor 06. Perahu motor tempel/kapal motor 07. Delman/dokar/cidomo 08. Jalan kaki 95. Lainnya, ______________________ 01 02 03 04 05 06 07 08 95. ________________________________ 01 02 03 04 05 06 07 08 95. ________________________________ 01 02 03 04 05 06 07 08 95. ________________________________
01 02 03 04 05 06 07 08 95. ________________________________
BUKU 2 – 8
SRTP 2011
SEKSI GE. GANGGUAN EKONOMI Berikut ini kami ingin menanyakan mengenai peristiwa-peristiwa yang telah menimpa rumah tangga di Dusun/Unit Wilcah ini dan menyebabkan gangguan keuangan rumah tangga selama 12 bulan terakhir. GETYPE
GE01
GE02
Jenis Gangguan Ekonomi
Apakah sebagian besar penduduk di Dusun/Unit Wilcah ini pernah mengalami [...] dalam 12 bulan terakhir yang mengganggu keuangan rumah tangga?
Kapan […] terjadi ? (Bulan/Tahun)
a. Kerugian karena kebakaran, gempa bumi atau musibah lainnya
(JIKA > 1 KEJADIAN, CATAT YANG PALING MENGGANGGU)
1. Ya
3. Tidak È
6. TB È
1. 8.
Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
b1. Cuaca/perubahan musim/musim (kemarau, hujan, banjir, angin, dll)
1. Ya
3. Tidak È
6. TB È
1. 8.
Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
b2. Hama
1. Ya
3. Tidak È
6. TB È
1. 8.
Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
b. Lainnya, _______________________________________
1. Ya
3. Tidak È
6. TB È
1. 8.
Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
1. Ya
3. Tidak È
6. TB È
1. 8.
Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘ TIDAK TAHU
b. Gagal panen, karena :
c. Berkurangnya pendapatan rumah tangga akibat sangat rendahnya harga panen/produk
BUKU 2 – 9
SRTP 2011
SEKSI MI. MEDIA INFORMASI MI01
Apakah siaran dari [...] dapat diterima di pusat Dusun/Unit Wilcah ini (tanpa antena parabola/TV kabel)? a.
TVRI
1.
Ya
3.
Tidak
b.
Trans TV
1.
Ya
3.
Tidak
c.
MNC TV
1.
Ya
3.
Tidak
d.
RCTI
1.
Ya
3.
Tidak
e.
SCTV
1.
Ya
3.
Tidak
f.
Indosiar
1.
Ya
3.
Tidak
g.
Trans 7
1.
Ya
3.
Tidak
h.
Global TV
1.
Ya
3.
Tidak
i.
ANTV
1.
Ya
3.
Tidak
j.
TV One
1.
Ya
3.
Tidak
k.
Metro TV
1.
Ya
3.
Tidak
l.
TV lokal/daerah
1.
Ya
3.
Tidak
m.
TV luar negeri
1.
Ya
3.
Tidak
MI02
Bagaimana kualitas sinyal telepon genggam/hand phone/mobile phone tanpa satelit di Dusun/Unit Wilcah ini?
1.
Ada, kuat
2.
Ada, lemah
MI03
Apakah siaran RRI dapat diterima dengan jelas di Dusun/Unit Wilcah ini?
1.
Ya
3.
Tidak
MI04
Ada berapa siaran/gelombang stasiun radio swasta FM/AM yang dapat diterima dengan jelas di Dusun/Unit Wilcah ini?
1.
└─┴─┘
8.
TIDAK TAHU
MI05
Apakah ada Wartel / Kiospon / Warpostel / Warparpostel di Dusun/Unit Wilcah ini?
1.
Ada, └─┴─┘ wartel
3.
MI06
Apakah ada Warung Internet (Warnet) di Dusun/Unit Wilcah ini?
1.
Ada, └─┴─┘ warnet
MI07
Apakah ada Pos Keliling dimana masyarakat bisa mengirim surat, membeli perangko, dsb?
1.
Ada
BUKU 2 – 10
stasiun
3.
Tidak ada
Tidak ada
8.
TIDAK TAHU
3.
Tidak ada
8.
TIDAK TAHU
3.
Tidak ada
SRTP 2011
SEKSI PMD. PARTISIPASI MASYARAKAT DUSUN Sekarang kami ingin menanyakan tentang kegiatan gotong royong/kerja bakti/swadaya masyarakat di Dusun ini. PMD01
Secara umum, siapa yang menentukan rumah tangga mana yang ikut dalam kegiatan gotong royong/kerja bakti/swadaya?
A. B. C. D. E. F. G.
Kepala desa/Lurah Kepala dusun/RW Ketua RT Musyawarah desa/kel Musyawarah dusun/RW Musyawarah RT Setiap rumah tangga memutuskan sendiri
H. I. J. K. L. M. N.
Tokoh agama Tokoh masyarakat Aparat desa lainnya PKK/Dasawisma Ketua/anggota kelompok LPM/BPD/DKM Panitia program /proyek
O. Karang taruna/kelompok Pemuda P. Kecamatan/pemerintah daerah Q. Kepala sekolah/yayasan/ orang tua murid/basis V. Lainnya, _________________
PMD02
Siapa yang menentukan besar iuran yang diharapkan dari masing-masing rumah tangga?
A. B. C. D. E. F. G.
Kepala desa/Lurah Kepala dusun/RW Ketua RT Musyawarah desa/kel Musyawarah dusun/RW Musyawarah RT Setiap rumah tangga memutuskan sendiri
H. I. J. K. L. M. N.
Tokoh agama Tokoh masyarakat Aparat desa lainnya PKK/Dasawisma Ketua/anggota kelompok LPM/BPD/DKM Panitia program /proyek
O. Karang taruna/kelompok Pemuda P. Kecamatan/pemerintah daerah Q. Kepala sekolah/yayasan/ orang tua murid/basis V. Lainnya, _________________
PMD03
Apa sanksi/ketentuan yang diterima jika rumah tangga tersebut tidak ikut dalam kegiatan kerja bakti/gotong-royong?
A. B. C. D. E. F.
Mengganti di lain waktu Menyumbang barang/konsumsi Mewakilkan dengan orang lain Mengupah orang lain untuk menggantikan Membayar dengan denda Dilarang menggunakan hasil Pembangunan
PMD04
Siapa yang menentukan sanksi/ketentuan tersebut?
A. B. C. D. E. F. G.
Kepala desa/Lurah Kepala dusun/RW Ketua RT Musyawarah desa/kel Musyawarah dusun/RW Musyawarah RT Setiap rumah tangga memutuskan sendiri
BUKU 2 – 11
H. I. J. K. L. M. N.
G. H. I. J. V. W.
Ditegur/dimarahi/dinasehati Diancam tidak mendapat bantuan Urusan administrasi dipersulit Sanksi moral/digunjingkan Lainnya, ____________________________ TIDAK ADA KETENTUAN/SANKSI
Tokoh agama Tokoh masyarakat Aparat desa lainnya PKK/Dasawisma Ketua/anggota kelompok LPM/BPD/DKM Panitia program /proyek
O. Karang taruna/kelompok Pemuda P. Kecamatan/pemerintah daerah Q. Kepala sekolah/yayasan/ orang tua murid/basis V. Lainnya, _________________ W. TIDAK BERLAKU
SRTP 2011
SEKSI KE. KEGIATAN EKONOMI KE01
Berapa upah harian buruh laki-laki pada [BULAN WAWANCARA] di Dusun/Unit Wilcah ini?
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
KE02
Berapa upah harian buruh perempuan pada [BULAN WAWANCARA] di Dusun/Unit Wilcah ini?
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
KE03
Apakah selama bekerja di [BULAN WAWANCARA], buruh mendapatkan konsumsi, seperti makan, minum atau rokok?
1.
KE04
Berapa nilai rata-rata per-hari dari konsumsi tersebut?
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘
KE05
Berapa jam rata-rata per-hari buruh bekerja di [BULAN WAWANCARA]?
└─┴─┘ jam
KETYPE
KE06 Apakah terdapat […] di Dusun/Unit Wilcah ini?
a. Kantor pos
1. Ya Î KE09
3. Tidak
b. Koperasi Desa
1. Ya
3. Tidak È
c. Koperasi Kecamatan
1. Ya Î KE09
3. Tidak
d. Bank pemerintah
1. Ya Î KE09
3. Tidak
e. Bank Swasta
1. Ya Î KE09
3. Tidak
Ya
KE07 Berapa jarak dari Dusun/Unit Wilcah ke […] terdekat?
KE08 Berapa waktu untuk satu kali perjalanan dari Dusun/Unit Wilcah ke […] dengan jenis transportasi yang paling sering digunakan masyarakat?
└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km
└─┴─┴─┘ menit
3. Tidak Î KE05
KE09 Apakah penduduk Dusun/Unit Wilcah terbiasa menabung di [...]?
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
f. Lembaga Non Bank (BMT)
1. Ya
3. Tidak
g. Rumah Sendiri
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
v. Lainnya, _______________
1. Ya Î KE09
3. Tidak
6. TB È
└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km
└─┴─┴─┘ menit
└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km
└─┴─┴─┘ menit
└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km
└─┴─┴─┘ menit
└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km
BUKU 2 – 12
└─┴─┴─┘ menit
SRTP 2011
SEKSI CP. CATATAN PEWAWANCARA CP01
BAHASA APA YANG DIGUNAKAN PADA KESELURUHAN/SEBAGIAN BESAR WAWANCARA?
01. 02. 03. 04.
INDONESIA BETAWI SUNDA JAWA
CP02
ADAKAH BAHASA LAIN YANG DIGUNAKAN?
1. 3.
ADA, └─┴─┘, ______________________________________ (KODE PILIHAN SAMA DENGAN CP01) TIDAK ADA
CP03
UNTUK RESPONDEN BUKAN KEPALA DUSUN/UNIT WILCAH, BAGAIMANA TINGKAT PEMAHAMAN RESPONDEN MENGENAI KONDISI/MASALAH DI DUSUN/UNIT WILCAH TERSEBUT? PERTANYAAN MANA YANG MEMBUAT RESPONDEN MERASA SULIT DALAM MENJAWAB? (TULIS SEKSI, NOMOR PERTANYAAN DAN KETERANGAN SINGKAT)
1. 2.
PAHAM KURANG PAHAM
CP04
05. 06. 07. 08.
MADURA SASAK MANDARIN MANADO
3. 6.
09. 10. 11. 95.
GORONTALO BUGIS MAKASAR LAINNYA, _____________________
TIDAK PAHAM TIDAK BERLAKU
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
CP05
PERTANYAAN MANA YANG TIDAK ADA DATANYA? (TULIS SEKSI, NOMOR PERTANYAAN DAN KETERANGAN SINGKAT)
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
SEKSI
NO
CATATAN PEWAWANCARA
BUKU 2 – 13
SRTP 2011
