SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN ID DESA
PEWAWANCARA : _____________________________ └─┴─┴─┘ EDITOR
: _____________________________ └─┴─┴─┘
PENGAWAS
: ________________________ └─┴─┴─┘
RAHASIA
└─┴─┘1
KODE WILCAH
BUKU 1 KARAKTERISTIK DESA
SEKSI : COV, LK, IR, ID, PAP, DN, PD, FKS, FPD, AS, TR, MI, KE, CP Responden adalah (a) Kepala Desa/Lurah atau (b) Sekretaris Desa/Lurah atau (c) Kepala Urusan.
COV1. NAMA DESA/KELURAHAN : __________________________________________________________________________________________________________________________________________
JK. JUMLAH KUNJUNGAN : └─┘ Kunjungan Pertama
Kunjungan Kedua
Kunjungan Ketiga
TANGGAL
└─┴─┘/└─┴─┘/ 2011
└─┴─┘/└─┴─┘/ 2011
└─┴─┘/└─┴─┘/ 2011
JAM MULAI
└─┴─┘:└─┴─┘
└─┴─┘:└─┴─┘
└─┴─┘:└─┴─┘
JAM SELESAI
└─┴─┘:└─┴─┘
└─┴─┘:└─┴─┘
└─┴─┘:└─┴─┘
HASIL KUNJUNGAN
1. 2. 3. 4. 5. 6.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Selesai Selesai sebagian, alasan _________________ Menolak Pindah Meninggal Tidak diwawancara, alasan ________________
Selesai Selesai sebagian, alasan ___________________ Menolak Pindah Meninggal Tidak diwawancara, alasan _________________
Selesai Selesai sebagian, alasan _________________ Menolak Pindah Meninggal Tidak diwawancara, alasan _______________
HASIL PEMERIKSAAN COV2. PENGAMATAN OLEH SUPERVISOR 1. Ya
3. Tidak
COV3. PEMERIKSAAN OLEH SUPERVISOR 1. Ya
3. Tidak
COV4. VERIFIKASI OLEH SUPERVISOR 1. Ya
BUKU 1 – 1
3. Tidak
COV5. PEMERIKSAAN OLEH EDITOR 1. Dientri, tanpa kesalahan
3. Dientri dan dikoreksi
SRTP 2011
SEKSI LK. LOKASI LK01
PROVINSI
13. 34.
SUMATERA BARAT DI YOGYAKARTA
36. 63.
BANTEN KALIMANTAN SELATAN
LK02
KABUPATEN/KOTA
__________________________________________________________________________________________________
KODE: └─┴─┘
LK03
KECAMATAN
__________________________________________________________________________________________________
KODE: └─┴─┴─┘
LK04
DESA/KELURAHAN/NAGARI
__________________________________________________________________________________________________
KODE: └─┴─┴─┘
LK05
DAERAH
1.
PERKOTAAN
2.
PERDESAAN
LK06
STATUS PEMERINTAHAN
1.
Kelurahan
2.
Desa
LK09
Alamat Kantor Kepala Desa/Kelurahan
_____________________________________________________________________________________________________________________
KODE: └─┴─┘
3.
Nagari
_____________________________________________________________________________________________________________________ LK10
LK10a
LK11
Telepon/Handphone Kantor
Telepon/Handphone Kepala Desa
KOORDINAT LOKASI
A.
Telepon
└─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
B.
Handphone
└─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
W.
TIDAK BERLAKU
A.
Telepon
└─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
B.
Handphone
└─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
W.
TIDAK BERLAKU
a.
LINTANG
: └S/N┘└─┴─┘º
└─┴─┘,└─┴─┴─┘’
c. ELEVASI : └─┴─┘.└─┴─┴─┘ METER DPL
b.
BUJUR
: └E┘└─┴─┴─┘º
└─┴─┘,└─┴─┴─┘’
d. AKURASI : └─┴─┘ METER
BUKU 1 – 2
Nama : ___________________________________________________________
Nama : ___________________________________________________________
SRTP 2011
SEKSI IR. IDENTITAS RESPONDEN IR01
Nama responden
__________________________________________________________________________________________
IR02
Jabatan
1. 2.
Kepala Desa/Lurah Sekretaris Desa/Lurah
3. 5.
Kepala urusan Lainnya, _______________________________
Berikut ini, kami ingin menanyakan beberapa informasi tentang Kepala Desa IR03
Nama Kepala Desa
__________________________________________________________________________________________
IR04
Berapa umur I/B/S kepala desa/Lurah?
1.
└─┴─┘
8.
TIDAK TAHU
IR05
Jenis kelamin
1.
Laki laki
3.
Perempuan
IR06
Pendidikan tertinggi yang ditamatkan oleh I/B/S Kepala desa/Lurah?
01. Tidak lulus SD
06. D4/S1
02. SD/MI
07. S2/S3
03. SMP/MTs
08. Tidak/belum pernah sekolah 98. TIDAK TAHU
04. SMA/MA 05. D1/D2/D3 IR07
Kapan I/B/S diangkat menjadi kepala desa/lurah di desa ini?
IR08
Kapan pertama kali I/B/S menjadi kepala desa/lurah?
└─┴─┘
/
└─┴─┴─┴─┘ BULAN/TAHUN
└─┴─┘
/
└─┴─┴─┴─┘ BULAN/TAHUN
SEKSI ID. INFORMASI DEMOGRAFI ID01
ID02 ID03 ID04 ID05
Berapa jumlah penduduk?
Berapa jumlah KK (keluarga)? Berapa jumlah Keluarga Pra-Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I? Luas Desa/Kelurahan Sebutkan 3 suku terbesar beserta persentase jumlah KK dari penduduk Desa/Kelurahan ini
a.
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ laki-laki
b.
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ perempuan
c.
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ total
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ KK
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ keluarga
└─┘.└─┴─┴─┘,└─┴─┘ha
Sumber : ___________________________________ Tahun
:
└─┴─┴─┴─┘
Sumber : ___________________________________ Tahun
:
└─┴─┴─┴─┘
Sumber : ___________________________________ Tahun
:
└─┴─┴─┴─┘
Sumber : ___________________________________ Tahun
:
└─┴─┴─┴─┘
a. __________________________________________ └─┴─┴─┘ % b. __________________________________________ └─┴─┴─┘ % c. __________________________________________ └─┴─┴─┘ % BUKU 1 – 3
SRTP 2011
ID06
Kira-kira, berapa persentase KK di Desa/Kelurahan ini yang memeluk agama […]? a.
Islam
└─┴─┴─┘
%
b.
Protestan
└─┴─┴─┘
%
c.
Katolik
└─┴─┴─┘
%
d.
Hindu
└─┴─┴─┘
%
e.
Budha
└─┴─┴─┘
%
f.
Khong Hu Cu
└─┴─┴─┘
%
ID07
Apakah sumber penghasilan utama penduduk Desa/Kelurahan ini?
01. Pertanian, Perkebunan, Peternakan, Perikanan, Kehutanan, Perburuan 02. Pertambangan dan Penggalian 03. Industri Pengolahan 04. Listrik, Gas, dan Air 05. Konstruksi Bangunan
06. 07. 08. 09. 95.
Perdagangan, Akomodasi Transportasi Lembaga keuangan Jasa Lainnya, _______________________________
ID08
Apakah ada keluarga di Desa/Kelurahan ini yang tidak menggunakan listrik?
1.
3.
Tidak
ID09
Berapa keluarga di Desa/Kelurahan ini yang tidak menggunakan listrik?
ID10
Sebutkan 5 kriteria umum rumah tangga miskin di desa ini!
Ya
Î ID10
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ keluarga
1. _____________________________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________________________________ 4. _____________________________________________________________________________________ 5. _____________________________________________________________________________________
BUKU 1 – 4
SRTP 2011
SEKSI PAP. PROGRAM PENGENTASAN KEMISKINAN Sekarang kami akan menanyakan kepada Ibu/Bapak/Saudara beberapa pertanyaan mengenai program pengentasan kemiskinan di desa ini selama periode Januari 2009 sampai dengan saat ini PAP01 Apakah ada Program Pengentasan Kemiskinan seperti […] di desa ini selama periode Januari 2009 sampai dengan saat ini? a.
Program yang terkait dengan pendidikan dasar, seperti, beasiswa.
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03
3.
Tidak
b.
Program terkait dengan kesehatan, seperti Kartu Sehat, ASKESKIN/JAMKESMAS, Gerakan Sayang Ibu, Desa Siaga.
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03
3.
Tidak
c.
Program yang menberikan bantuan secara langsung tunai seperti Subsidi Langsung Tunai (SLT)/Bantuan Langsung Tunai, Program Keluarga Harapan (PKH).
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03
3.
Tidak
d.
Program yang terkait dengan air bersih dan kebersihan WSLIC, PANSIMAS.
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03
3.
Tidak
e.
Program kredit/keuangan, seperti Simpan Pinjam Raksa Desa.
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03
3.
Tidak
f.
Program yang terkait dengan sarana prasarana seperti PNPM, P2MPD.
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03
3.
Tidak
g.
Program pemberdayaan masyarakat seperti Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) – Mandiri Perdesaan atau Perkotaan, Program Pengembangan Kecamatan (PPK), PNPM Generasi Sehat dan Cerdas, Program Percepatan Daerah Tertinggal dan Khusus (P2DTK).
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03
3.
Tidak
h.
Program peningkatan kesempatan kerja seperti PADAT KARYA.
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03
3.
Tidak
j.
Program komoditas tersubsidi seperti Raskin, SEMBAKO.
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03
3.
Tidak
k.
Program subsidi bahan pertanian seperti subsidi pupuk, bibit, alat perikanan.
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03
3.
Tidak
v.
Lainnya, _____________________________________________________________________________________
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03
3.
Tidak
1.
YA
PAP01X. PEWAWANCARA PERIKSA : APAKAH ADA JAWABAN a-v = 1?
BUKU 1 – 5
3.
TIDAK
Î PAP09
SRTP 2011
PAP02
PAP03
PAP04
PAP05
PAP06
PAP07
PAP08
No
Nama Program
Dalam sektor apa program [...] diselenggarakan?
Berapa KK yang menjadi penerima dalam program [...]?
Kapan program [...] dimulai?
Apakah program […] masih berlangsung?
Kapan program […] berhenti diselenggarakan? (Tahun)
└─┴─┘ ______________________________
1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
1. Ya È 3. Tidak
1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
└─┴─┘ ______________________________
1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
1. Ya È 3. Tidak
1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
└─┴─┘ ______________________________
1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
1. Ya È 3. Tidak
1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
└─┴─┘ ______________________________
1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
1. Ya È 3. Tidak
1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
└─┴─┘ ______________________________
1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
1. Ya È 3. Tidak
1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
└─┴─┘ ______________________________
1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
1. Ya È 3. Tidak
1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
└─┴─┘ ______________________________
1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
1. Ya È 3. Tidak
1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
└─┴─┘ ______________________________
1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
1. Ya È 3. Tidak
1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08.
______________________________________________________________ └─┴─┘
______________________________________________________________ └─┴─┘
______________________________________________________________ └─┴─┘
______________________________________________________________ └─┴─┘
______________________________________________________________ └─┴─┘
______________________________________________________________ └─┴─┘
______________________________________________________________ └─┴─┘
______________________________________________________________ └─┴─┘
Kode Untuk PAP03 01. Beasiswa 02. Kartu Sehat 03. ASKESKIN/JAMKESMAS 04. RASKIN 05. Operasi Pasar Beras 06. Operasi Pasar Minyak Tanah, Gula, atau Minyak Goreng
07. PKPS BBM – SLT/BLT 2009 08. Program Keluarga Harapan 09. PPK (Program Pengembangan Kecamatan) – PNPM
10. PNPM Generasi Sehat dan Cerdas 11. P2KP (Program Pengentasan Kemiskinan di Perkotaan) – PNPM 12. P2DTK (Program Percepatan Pembangunan Daerah Tertinggal dan Khusus) 13. PKPS-BBM 14. P2MPD 15. Gerakan Sayang Ibu 16. Desa Siaga 17. WSLIC/PAMSIMAS 95. Lainnya, ________________________________________________ BUKU 1 – 6
Kode Untuk PAP04 01. Subsidi Tunai 02. Kesehatan 03. Pendidikan 04. Pemberdayaan masyarakat 05. Kredit Mikro 06. Komoditas tersubsidi 07. Air Bersih, Sanitasi dan PHBS 08. Padat Karya 95. Lainnya, _______________________________ SRTP 2011
PAP09 Kapan dilakukan pembagian Raskin (Beras Miskin) yang terakhir?
1. └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ (Bulan/Tahun) 6. TIDAK BERLAKU Î SEKSI DN 8. TIDAK TAHU Î SEKSI DN
PAP10 Berapa KK yang mendapatkan Raskin pada pembagian tersebut?
1.
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ KK
PAP11 Berapa rata-rata jumlah beras yang diterima oleh seluruh rumah tangga penerima RASKIN yang terakhir kali?
1.
└─┴─┘,└─┴─┘
PAP12 Berapa harga per kilogram beras RASKIN (termasuk biaya lain) yang dibayarkan oleh rumah tangga yang terakhir kali?
1. Rp.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ /Kg
BUKU 1 – 7
Kg
8.
TIDAK TAHU
8.
TIDAK TAHU
8.
TIDAK TAHU
SRTP 2011
SEKSI DN. INFORMASI WILAYAH ADMINISTRATIF DI BAWAH DESA/KELURAHAN DN01
Berapa jumlah wilayah administrasi di bawah Desa/Kelurahan ini?
└─┴─┘
1. Dusun
2. Jorong
3. RW
4. RT
Lainnya, ____________
PETUNJUK WAWANCARA: LENGKAPI DN03 TERLEBIH DAHULU, BARU TANYAKAN DN04-DN07 PER BARIS DARI DUSUN PERTAMA SAMPAI TERAKHIR. KEMUDIAN LENGKAPI DN08. DN02
DN03
DN04
DN05
DN06
DN07
DN08
DN09
DN10
No. Urut
Nama wilayah administrasi di bawah Desa/Kelurahan (Dusun/Lingkungan/RW/RT)
Jumlah RW di [...]? (ISI “96” JIKA DN03 ADALAH RW)
Jumlah RT di [...]? (ISI “96” JIKA DN03 ADALAH RT)
Sebutkan rangking luas wilayah administrasi di bawah Desa/ Kelurahan
Berapa jumlah KK yang ada di […]?
Berapa menit dari pusat […] ke Kantor Desa/Kelurahan dengan alat transportasi yang paling umum digunakan?
Berapa jarak antara pusat [...] ke Kantor Desa/Kelurahan?
Sebutkan ranking wilayah, di mana (1) adalah termiskin sampai yang terkaya
[URUTKAN DARI YANG TERKECIL (1) SAMPAI TERLUAS]
TULISKAN NO RANKING BERDASARKAN URUTAN WILAYAH YANG DISEBUTKAN
01
______________________________
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘ km
└─┴─┘
02
______________________________
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘ km
└─┴─┘
03
______________________________
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘ km
└─┴─┘
04
______________________________
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘ km
└─┴─┘
05
______________________________
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘ km
└─┴─┘
06
______________________________
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘ km
└─┴─┘
07
______________________________
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘ km
└─┴─┘
08
______________________________
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘ km
└─┴─┘
09
______________________________
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘ km
└─┴─┘
10
______________________________
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘ km
└─┴─┘
11
______________________________
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘ km
└─┴─┘
12
______________________________
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘ km
└─┴─┘
13
______________________________
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘ km
└─┴─┘
14
______________________________
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘ km
└─┴─┘
15
______________________________
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘ km
└─┴─┘
(TAMBAHKAN DI SUPLEMEN JIKA JUMLAH WILAYAH LEBIH DARI 15) BUKU 1 – 8
SRTP 2011
SEKSI PD. PEMERINTAHAN DESA / KELURAHAN Pemilihan Kepala Desa PD01 PEWAWANCARA PERIKSA: LK06 (STATUS PEMERINTAHAN)
1. KELURAHAN Î PD14
PD02
Kapan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa (Pilkades) terakhir di desa ini?
1.
PD03
Berapa orang calon Kepala Desa yang ikut pada Pilkades tersebut?
└─┴─┘ orang
PD04
Berapa orang yang memiliki hak pilih untuk Pilkades tersebut?
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ orang
PD05
Kapan pelaksanaan Pilkades berikutnya?
1.
2. DESA
└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ (Bulan/Tahun)
└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘
(Bulan/Tahun)
3. NAGARI
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
Pembagian Suara Tiap Calon Pada Pilkades Terakhir PETUNJUK WAWANCARA: ISI BARIS PERTAMA DENGAN NAMA KEPALA DESA YANG MENANG PD06
PD07
PD08
PD09
PD10
PD11
No.
Nama
Jumlah suara […] ?
[...] berasal dari Dusun/Lingkungan/ RW mana?
NO. URUT DUSUN/LINGKUNGAN/RW (DN02)
Jenis kelamin [...]?
01
__________________________________________
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
_________________________________
└─┴─┘
1. L
3. P
02
__________________________________________
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
_________________________________
└─┴─┘
1. L
3. P
03
__________________________________________
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
_________________________________
└─┴─┘
1. L
3. P
04
__________________________________________
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
_________________________________
└─┴─┘
1. L
3. P
05
__________________________________________
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
_________________________________
└─┴─┘
1. L
3. P
06
__________________________________________
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
_________________________________
└─┴─┘
1. L
3. P
07
__________________________________________
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
_________________________________
└─┴─┘
1. L
3. P
08
__________________________________________
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
_________________________________
└─┴─┘
1. L
3. P
09
__________________________________________
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
_________________________________
└─┴─┘
1. L
3. P
10
__________________________________________
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
_________________________________
└─┴─┘
1. L
3. P
95
Calon lain
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
PD12
Apakah pada daftar calon kepala desa di atas (PD07), terdapat nama Kepala desa yang menjabat pada masa sebelum/saat pilkades atau kepala desa incumbent?
1. Ya . 3. TIDAKÎ PD14
PD13
TULISKAN NOMOR URUT DARI KEPALA DESA INCUMBENT TERSEBUT? (PETUNJUK PEWAWANCARA: ISI DENGAN NO URUT PD06)
└─┴─┘
BUKU 1 – 9
7. 8.
MENOLAK MENJAWAB Î PD14 TIDAK TAHU Î PD14
SRTP 2011
Badan Permusyawaratan/Perwakilan Desa (BPD)/Dewan Kelurahan (DK)/Dewan Nagari(DN) PD14
Apakah di Desa/Kelurahan/Nagari ini ada BPD/DK/DN?
1. Ya
PD15
Berapa jumlah anggota BPD/DK/DN di Desa/Kelurahan/Nagari ini?
a.
└─┴─┘ laki-laki
b.
└─┴─┘ perempuan
c.
└─┴─┘ total
3.
Tidak Î PD20
3.
Tidak Î PD18
PD16
Apakah terdapat anggota BPD/DK/DN dari dusun […] (YANG TERPILIH)
1. Ya
PD17
JIKA PD16 = YA, Sebutkan
1. Nama : _______________________________ KRT : _______________________ IDRT └─┴─┴─┴─┘ 2. Nama : _______________________________ KRT : _______________________ IDRT └─┴─┴─┴─┘ 3. Nama : _______________________________ KRT : _______________________ IDRT └─┴─┴─┴─┘
PD18
Berapa jumlah pertemuan yang dilakukan BPD/DK/DN di Desa/Kelurahan/Nagari ini dalam 3 bulan terakhir?
1.
└─┴─┘
PD19
Kapan pertemuan terakhir BPD/DK/DN dilaksanakan?
1.
└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ (Bulan/Tahun)
PD1TYPE
kali
8.
TIDAK TAHU
8.
TIDAK TAHU
PD20
PD21
PD22
PD23
Secara keseluruhan, menurut I/B/S bagaimana […] di desa/kelurahan saat ini dibandingkan dengan 2 tahun lalu?
Apakah I/B/S merasa puas, cukup puas, kurang puas, atau tidak puas dengan dukungan pemerintah Kabupaten/Kota terhadap […] di Kabupaten/Kota saat ini?
Apakah I/B/S menyampaikan kritik, keluhan atau saran yang berkaitan dengan [...] di Kabupaten/Kota dalam 2 tahun terakhir?
Apakah I/B/S merasa puas, cukup puas, kurang puas, atau tidak puas dengan tindak lanjut dari penanganan kritik, keluhan dan saran tersebut?
1. Pelayanan kesehatan
1. 2 3. 6. 8.
Lebih baik SAMA SAJA Lebih buruk TIDAK BERLAKU TIDAK TAHU
1. 2. 3. 4.
Puas Cukup puas Kurang puas Tidak puas
2. Pelayanan pendidikan
1. 2 3. 6. 8.
Lebih baik SAMA SAJA Lebih buruk TIDAK BERLAKU TIDAK TAHU
1. 2. 3. 4.
Puas Cukup puas Kurang puas Tidak puas
6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU
6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU
BUKU 1 – 10
1. Ya
1. Ya
3. Tidak È
3. Tidak È
1. 2. 3. 4.
Puas Cukup puas Kurang puas Tidak puas
1. 2. 3. 4.
Puas Cukup puas Kurang puas Tidak puas
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
SRTP 2011
PD2TYPE
a. Anggota DPR-D Kab/Kota
b. Anggota DPR-D Propinsi
c. Anggota DPR-RI
d. Bupati/Walikota
e. Staf Bupati / Walikota/SKPD
PD24
PD25
PD26
Dalam 1 tahun terakhir, apakah ada dialog antara warga desa dengan […]
Siapa saja dari desa ini yang diundang dalam pertemuan tersebut?
Siapa saja dari desa ini yang hadir dalam pertemuan tersebut?
1.
Ya
3.
Tidak È
1.
Ya
3.
Tidak È
1.
Ya
3.
Tidak È
1.
Ya
3.
Tidak È
1.
Ya
3.
Tidak ÎSEKSI FKS
A. B. C. D.
Aparat Desa BPD Tokoh Masyarakat Karang Taruna
E. F. G. V.
Kader Posyandu PKK/Dasawisma Bidan Desa Lainnya, _____________
A. B. C. D.
Aparat Desa BPD Tokoh Masyarakat Karang Taruna
E. F. G. V.
Kader Posyandu PKK/Dasawisma Bidan Desa Lainnya, _____________
A. B. C. D.
Aparat Desa BPD Tokoh Masyarakat Karang Taruna
E. F. G. V.
Kader Posyandu PKK/Dasawisma Bidan Desa Lainnya, _____________
A. B. C. D.
Aparat Desa BPD Tokoh Masyarakat Karang Taruna
E. F. G. V.
Kader Posyandu PKK/Dasawisma Bidan Desa Lainnya, _____________
A. B. C. D.
Aparat Desa BPD Tokoh Masyarakat Karang Taruna
E. F. G. V.
Kader Posyandu PKK/Dasawisma Bidan Desa Lainnya, _____________
A. B. C. D.
Aparat Desa BPD Tokoh Masyarakat Karang Taruna
E. F. G. V.
Kader Posyandu PKK/Dasawisma Bidan Desa Lainnya, _____________
A. B. C. D.
Aparat Desa BPD Tokoh Masyarakat Karang Taruna
E. F. G. V.
Kader Posyandu PKK/Dasawisma Bidan Desa Lainnya, _____________
A. B. C. D.
Aparat Desa BPD Tokoh Masyarakat Karang Taruna
E. F. G. V.
Kader Posyandu PKK/Dasawisma Bidan Desa Lainnya, _____________
A. B. C. D.
Aparat Desa BPD Tokoh Masyarakat Karang Taruna
E. F. G. V.
Kader Posyandu PKK/Dasawisma Bidan Desa Lainnya, _____________
A. B. C. D.
Aparat Desa BPD Tokoh Masyarakat Karang Taruna
E. F. G. V.
Kader Posyandu PKK/Dasawisma Bidan Desa Lainnya, _____________
BUKU 1 – 11
SRTP 2011
SEKSI FKS. PELAYANAN KESEHATAN Berikut kami ingin menanyakan tentang sarana pelayanan kesehatan yang terletak di Desa/Kelurahan/Nagari ini FKS1TYPE FKS01 FKS02 Sarana Kesehatan
Apakah di Desa/KelurahanNagari ini ada […]?
Apakah […] terdekat berada di Kecamatan yang sama?
FKS03
FKS04
Berapa waktu yang dibutuhkan dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan/Nagari ke [...] terdekat dengan kendaraan yang paling umum digunakan masyarakat?
Berapa jarak dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan/Nagari ke […] terdekat?
a. Puskesmas
1.
Ya È
3.
Tidak
1. Ya
3. Tidak
8. TT È
└─┴─┴─┘ menit
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
b. Puskesmas Pembantu
1.
Ya È
3.
Tidak
1. Ya
3. Tidak
8. TT È
└─┴─┴─┘ menit
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
c. Polindes/Poskesdes
1.
Ya È
3.
Tidak
└─┴─┴─┘ menit
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
d. Bidan Desa
1.
Ya È
3.
Tidak
└─┴─┴─┘ menit
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
e. Posyandu balita
1.
Ya È
3.
Tidak
└─┴─┴─┘ menit
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
f. Posyandu Lansia
1.
Ya È
3.
Tidak
└─┴─┴─┘ menit
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
g. Klinik Kesehatan Swasta
1.
Ya È
3.
Tidak
└─┴─┴─┘ menit
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
h. Rumah Sakit Pemerintah
1.
Ya È
3.
Tidak
└─┴─┴─┘ menit
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
i.
Rumah Sakit Swasta
1.
Ya È
3.
Tidak
└─┴─┴─┘ menit
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
j.
Apotik
1.
Ya È
3.
Tidak
└─┴─┴─┘ menit
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
k. Toko Obat
1.
Ya È
3.
Tidak
└─┴─┴─┘ menit
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
Berikut kami ingin menanyakan jumlah tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan dan/atau tinggal di Desa/Kelurahan/Nagari ini FKS2TYPE Tenaga Kesehatan
FKS05 Berapa orang jumlah […] yang memberikan pelayanan kesehatan di Desa/Kelurahan/Nagari ini? (Terlepas dari lokasi tempat tinggal tenaga kesehatan tersebut)
FKS06 Berapa orang jumlah […] yang tinggal di Desa/Kelurahan/Nagari ini?
a. Dokter Pria
└─┴─┘ orang
└─┴─┘ orang
b. Dokter Wanita
└─┴─┘ orang
└─┴─┘ orang
c. Total Dokter
└─┴─┘ orang
└─┴─┘ orang
d. Perawat/Mantri Kesehatan
└─┴─┘ orang
└─┴─┘ orang
e. Bidan Desa
└─┴─┘ orang
└─┴─┘ orang
f. Bidan
└─┴─┘ orang
└─┴─┘ orang
g. Dukun Bayi
└─┴─┘ orang
└─┴─┘ orang
BUKU 1 – 12
SRTP 2011
SEKSI FPD. PELAYANAN PENDIDIKAN Berikut kami ingin menanyakan tentang sarana pendidikan yang terletak di Desa/Kelurahan/Nagari ini FPDTYPE. Sarana Pendidikan
FPD01. Negeri
FPD02. Swasta
a. PAUD (Pendidikan Anak Usia Dini)
└─┴─┘
└─┴─┘
b. TK (Taman Kanak-Kanak)
└─┴─┘
└─┴─┘
c. SD atau sederajat
└─┴─┘
└─┴─┘
d. SMP atau sederajat
└─┴─┘
└─┴─┘
e. SMA atau sederajat
└─┴─┘
└─┴─┘
f. Pendidikan informal (Paket A, Paket B)
└─┴─┘
└─┴─┘
g. Pendidikan informal (Paket C)
└─┴─┘
└─┴─┘
v. Lainnya (seperti Pesantren, dsb.)
└─┴─┘
└─┴─┘
BUKU 1 – 13
SRTP 2011
SEKSI AS. AIR DAN SANITASI ASTYPE
AS01
AS02
Sumber Air
Apakah masyarakat di Desa/Kelurahan/Nagari ini menggunakan […] untuk minum/masak?
Apakah masyarakat di Desa/Kelurahan/Nagari ini menggunakan […] untuk mandi/cuci?
a. Air ledeng (PAM)
1. Ya
3. Tidak
6. TB È
1. Ya
3.
Tidak
b. Sumur pompa
1. Ya
3. Tidak
6. TB È
1. Ya
3.
Tidak
c. Sumur timba
1. Ya
3. Tidak
6. TB È
1. Ya
3.
Tidak
d. Air hujan
1. Ya
3. Tidak
6. TB È
1. Ya
3.
Tidak
e. Danau
1. Ya
3. Tidak
6. TB È
1. Ya
3.
Tidak
f. Sumber mata air
1. Ya
3. Tidak
6. TB È
1. Ya
3.
Tidak
g. Air sungai/kali
1. Ya
3. Tidak
6. TB È
1. Ya
3.
Tidak
h. Air mineral/Aqua
1. Ya
3. Tidak
6. TB È
v. Lainnya, ______________________________________
1. Ya
3. Tidak
6. TB È
1. Ya
3.
Tidak
AS03
AS04
Apakah penduduk Desa/Kelurahan/Nagari ini membuang air besar di [...]? a. Jamban sendiri dengan septi tank
1. Ya
3.
Tidak
b. Jamban sendiri tanpa septi tank
1. Ya
3.
Tidak
c. Jamban bersama
1. Ya
3.
Tidak
d. Jamban umum
1. Ya
3.
Tidak
e. Sungai / kali / parit / selokan
1. Ya
3.
Tidak
f. Kebun / sawah
1. Ya
3.
Tidak
v. Lainnya, __________________________________________________________
1. Ya
3.
Tidak
Dari tempat pembuangan air besar tersebut, mana yang paling umum dipakai penduduk Desa/Kelurahan/Nagari ini?
01. Jamban sendiri dengan septik tank 02. Jamban sendiri tanpa septik tank 03. Jamban bersama 04. Jamban umum (MCK)
05. Di sungai / kali / parit / selokan 06. Kebun / sawah 95. Lainnya, ______________________________________
BUKU 1 – 14
SRTP 2011
SEKSI TR. TRANSPORTASI TRTYPE
a. Pasar terdekat
b. Kelompok pertokoan
c. Ibu Kota Kecamatan
d. Ibu Kota Kabupaten/Kota
e. Ibu Kota Kabupaten/Kota lain yang terdekat
TR01
TR02
TR03
TR04
Berapa jarak dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan ke […]?
Apa jenis transportasi yang paling sering digunakan masyarakat ke [...]? 01. Sepeda 02. Sepeda motor 03. Angkutan umum roda 3 04. Angkutan umum roda 4 05. Perahu tidak bermotor 06. Perahu motor tempel/kapal motor 07. Delman/dokar/cidomo 08. Jalan kaki 95. Lainnya, ______________________
Berapa waktu untuk satu kali perjalanan dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan ke […] dengan jenis transportasi yang paling sering digunakan masyarakat?
Berapa biaya untuk satu kali perjalanan ke […] ?
└─┴─┴─┘ menit
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘ menit
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘ menit
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km
01 02 03 04 05 06 07 08 95. _____________________________
└─┴─┴─┘ menit
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km
01 02 03 04 05 06 07 08 95. _____________________________
└─┴─┴─┘ menit
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km
└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km
└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km
01 02 03 04 05 06 07 08 95. _____________________________ 01 02 03 04 05 06 07 08 95. _____________________________ 01 02 03 04 05 06 07 08 95. _____________________________
BUKU 1 – 15
SRTP 2011
SEKSI MI. MEDIA INFORMASI MI01
Apakah siaran dari [...] dapat diterima di pusat Desa/Kelurahan ini (tanpa antena parabola/TV kabel)? a.
TVRI
1.
Ya
3.
Tidak
b.
Trans TV
1.
Ya
3.
Tidak
c.
MNC TV
1.
Ya
3.
Tidak
d.
RCTI
1.
Ya
3.
Tidak
e.
SCTV
1.
Ya
3.
Tidak
f.
Indosiar
1.
Ya
3.
Tidak
g.
Trans 7
1.
Ya
3.
Tidak
h.
Global TV
1.
Ya
3.
Tidak
i.
ANTV
1.
Ya
3.
Tidak
j.
TV One
1.
Ya
3.
Tidak
k.
Metro TV
1.
Ya
3.
Tidak
l.
TV lokal/daerah
1.
Ya
3.
Tidak
m.
TV luar negeri
1.
Ya
3.
Tidak
MI02
Bagaimana kualitas sinyal telepon genggam/hand phone/mobile phone tanpa satelit di Desa/Kelurahan/Nagari ini?
1.
Ada, kuat
2.
Ada, lemah
MI03
Apakah siaran RRI dapat diterima dengan jelas di Desa/Kelurahan/Nagari ini?
1.
Ya
3.
Tidak
MI04
Ada berapa siaran/gelombang stasiun radio swasta FM/AM yang dapat diterima dengan jelas di Desa/Kelurahan/Nagari ini?
1.
└─┴─┘
8.
TIDAK TAHU
MI05
Apakah ada Wartel / Kiospon / Warpostel / Warparpostel di Desa/Kelurahan/Nagari ini?
1.
Ada, └─┴─┘ wartel
3.
MI06
Apakah ada Warung Internet (Warnet) di Desa/Kelurahan/Nagari ini?
1.
Ada, └─┴─┘ warnet
MI07
Apakah ada Pos Keliling dimana masyarakat bisa mengirim surat, membeli perangko, dsb?
1.
Ada
BUKU 1 – 16
stasiun
3.
Tidak ada
Tidak ada
8.
TIDAK TAHU
3.
Tidak ada
8.
TIDAK TAHU
3.
Tidak ada
SRTP 2011
SEKSI KE. KEGIATAN EKONOMI KE01
Berapa upah harian buruh laki-laki pada [BULAN WAWANCARA] di Desa/Kelurahan/Nagari ini?
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
KE02
Berapa upah harian buruh perempuan pada [BULAN WAWANCARA] di Desa/Kelurahan/Nagari ini?
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
KE03
Apakah selama bekerja di [BULAN WAWANCARA], buruh mendapatkan konsumsi, seperti makan, minum atau rokok?
1.
KE04
Berapa nilai rata-rata per-hari dari konsumsi tersebut?
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘
KE05
Berapa jam rata-rata per-hari buruh bekerja di [BULAN WAWANCARA]?
└─┴─┘ jam
KETYPE
KE06 Apakah terdapat […] di Desa/Kelurahan/Nagari ini?
a. Kantor pos
1. Ya Î KE09
3. Tidak
b. Koperasi Desa
1. Ya
3. Tidak È
c. Koperasi Kecamatan
1. Ya Î KE09
3. Tidak
d. Bank pemerintah
1. Ya Î KE09
3. Tidak
e. Bank Swasta
1. Ya Î KE09
3. Tidak
Ya
KE07 Berapa jarak dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan/Nagari ke […] terdekat?
KE08 Berapa waktu untuk satu kali perjalanan dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan/Nagari ke […] dengan jenis transportasi yang paling sering digunakan masyarakat?
└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km
└─┴─┴─┘ menit
3. Tidak Î KE05
KE09 Apakah penduduk desa terbiasa menabung di [...]?
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
f. Lembaga Non Bank (BMT)
1. Ya
3. Tidak
g. Rumah Sendiri
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
v. Lainnya, ______________
1. Ya Î KE09
3. Tidak
6. TB È
└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km
└─┴─┴─┘ menit
└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km
└─┴─┴─┘ menit
└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km
└─┴─┴─┘ menit
└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km
BUKU 1 – 17
└─┴─┴─┘ menit
SRTP 2011
SEKSI CP. CATATAN PEWAWANCARA CP01
BAHASA APA YANG DIGUNAKAN PADA KESELURUHAN/SEBAGIAN BESAR WAWANCARA?
01. 02. 03. 04.
INDONESIA BETAWI SUNDA JAWA
CP02
ADAKAH BAHASA LAIN YANG DIGUNAKAN?
1. 3.
ADA, └─┴─┘, ______________________________________ (KODE PILIHAN SAMA DENGAN CP01) TIDAK ADA
CP03
UNTUK RESPONDEN BUKAN KEPALA DESA/LURAH, BAGAIMANA TINGKAT PEMAHAMAN RESPONDEN MENGENAI KONDISI/MASALAH DI DESA/KELURAHAN TERSEBUT? PERTANYAAN MANA YANG MEMBUAT RESPONDEN MERASA SULIT DALAM MENJAWAB? (TULIS SEKSI, NOMOR PERTANYAAN DAN KETERANGAN SINGKAT)
1. 2.
PAHAM KURANG PAHAM
CP04
05. 06. 07. 08.
MADURA SASAK MANDARIN MANADO
3. 6.
09. 10. 11. 95.
GORONTALO BUGIS MAKASAR LAINNYA, _____________________
TIDAK PAHAM TIDAK BERLAKU
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
CP05
PERTANYAAN MANA YANG TIDAK ADA DATANYA? (TULIS SEKSI, NOMOR PERTANYAAN DAN KETERANGAN SINGKAT)
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
SEKSI
NO
CATATAN PEWAWANCARA
BUKU 1 – 18
SRTP 2011
