SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN PEWAWANCARA : _____________________________ EDITOR
: _____________________________
SUPERVISOR
:_________________________
F
RAHASIA
Wilcah
NO RT
Status RT
BUKU 3 RUMAH TANGGA SEKSI : COV, LK, AR, KR, PB, RJ, KS, UT, NT,HR, PH, T, TF, P, GE, JS, PK, CP Responden Utama adalah (A) Kepala Rumah Tangga atau (B) Pasangan Kepala Rumah Tangga atau (C) ART lainnya yang berumur 18 tahun atau lebih yang dapat memberikan informasi.
COV1. NAMA RESPONDEN UTAMA
: _____________________________________________________________________________________________
COV0. STATUS RUMAH TANGGA
:
1. PANEL
No. ART (AR01)
3. SPLIT/PECAHAN
JK. JUMLAH KUNJUNGAN : Kunjungan Pertama TANGGAL
/
JAM MULAI
:
JAM SELESAI 1. 2. 3. 4. 5. 6.
HASIL KUNJUNGAN
Kunjungan Kedua
/
/
Kunjungan Ketiga
/
/
:
/
:
: Selesai Selesai sebagian, alasan _________________ Menolak Pindah Meninggal Tidak diwawancara, alasan ________________
1. 2. 3. 4. 5. 6.
: Selesai Selesai sebagian, alasan ___________________ Menolak Pindah Meninggal Tidak diwawancara, alasan__________________
COV3. PEMERIKSAAN OLEH SUPERVISOR
COV4. VERIFIKASI OLEH SUPERVISOR
1. 2. 3. 4. 5. 6.
: Selesai Selesai sebagian, alasan __________________ Menolak Pindah Meninggal Tidak diwawancara, alasan ________________
HASIL PEMERIKSAAN COV2. PENGAMATAN OLEH SUPERVISOR 1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
Halaman 1 dari 28
3. Tidak
COV5. PEMERIKSAAN OLEH EDITOR 1. Dientri, tanpa kesalahan
3. Dientri dan dikoreksi
PENGANTAR Ibu/Bapak/Saudara, perkenalkan nama saya _____________, Saya adalah asisten peneliti dari Pusat Studi Kependudukan dan Kebijakan Universitas Gadjah Mada (PSKK UGM). Saat ini kami sedang melakukan pengumpulan data untuk Survei Rumah Tangga Perdesaan (SRTP). Survei ini bertujuan untuk mengetahui keadaan ekonomi, sosial, dan kemasyarakatan rumah tangga di perdesaan. Terkait dengan pengumpulan data tersebut, kami ingin melakukan wawancara dengan Ibu/Bapak/Saudara yang terpilih untuk kami wawancarai. Kami akan menjamin dan menjaga kerahasiaan identitas dan informasi yang telah Ibu/Bapak/Saudara berikan dan hanya akan digunakan untuk tujuan penelitian saja. Bahkan sumber informasi tidak akan kami berikan kepada siapapun. Kami akan mewawancarai semua anggota rumah tangga dan untuk yang berumur kurang dari 13 tahun akan diwakili oleh orang tua atau yang mengasuh. Sebelumnya kami mohon maaf karena menyita waktu Ibu/Bapak/Saudara. Wawancara per anggota rumah tangga akan memakan waktu 3/4 jam – 2 jam. Informasi yang Ibu/Bapak/Saudara berikan akan sangat berguna untuk meningkatkan pelayanan pada masyarakat di seluruh Indonesia. Apakah Ibu/Bapak/Saudara memahami penjelasan ini? Jika ya, apakah kami boleh melanjutkan wawancara ini? Jika nanti Ibu/Bapak/Saudara merasa tidak diperlakukan dengan sopan dan adil, atau Ibu/Bapak/Saudara memiliki pertanyaan dapat menghubungi: Dr. Dewi Haryani Susilastuti Pusat Studi Kependudukan dan Kebijakan, Universitas Gadjah Mada Bulaksumur G7 Yogyakarta, Tevisia Bulaksumur IZIN LISAN SUBJEK PENELITIAN ATAU PERWAKILAN
Saya memahami keterangan yang diberikan dan saya setuju untuk diwawancarai ________________________________________
Izin Lisan: 1. Ya
3. Tidak
(Nama Responden) TANDA TANGAN PEWAWANCARA
Saya menyatakan responden secara suka rela dan sadar memberikan izin termaklum dan memiliki kapasitas hukum untuk memberikan izin kepada saya untuk melanjutkan wawancara.
_________________________________________
Tanggal ________________
Tanda Tangan Pewawancara
Halaman 2 dari 28
SEKSI LK. LOKASI LK00. ID RT (Listing) L LK01
PROVINSI
13. SUMATERA BARAT 34. DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
LK02
KABUPATEN/KOTA
_______________________________________________________________________________________________
KODE:
LK03
KECAMATAN
_______________________________________________________________________________________________
KODE:
LK04
DESA/KELURAHAN/NAGARI
_______________________________________________________________________________________________
KODE:
LK05
UNIT WILCAH
______________________________ 01.Dusun 02.Jorong 03.RW
KODE:
LK06
JENIS RUMAH TANGGA DI PREPRINTED
1. RT TOKOH MASYARAKAT (RT TYPE 1)
3. RT MISKIN KRT LAKI-LAKI (RT TYPE 3)
5. RT TIDAK MISKIN KRT LAKI-LAKI (RT TYPE 5)
2. RT MISKIN KRT PEREMPUAN (RT TYPE 2)
4. RT TIDAK MISKIN KRT PEREMPUAN (RT TYPE 4)
6. RUMAH TANGGA SPLIT/PECAHAN
LK07
Alamat (TULIS NAMA JALAN, GANG, RT, NO. RUMAH SAMPAI KABUPATEN)
____________________________________________________________________________________________________________________________
36. BANTEN 63. KALIMANTAN SELATAN
04.RT
06.Jaro
KODE:
95.Lainnya _________
DN02 (BUKU 1)
____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________
LK08 LK09
LK10
Keterangan khusus lokasi rumah tangga (arah/jarak, bangunan di jalan yang sama) Telepon/HP
KOORDINAT LOKASI
____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ A.
Telepon
-
B.
Handphone
-
a.
LINTANG :
S/N
b.
BUJUR
E
:
W. TIDAK BERLAKU , º º
Nama Pemilik ___________________________________________________
,
’
c. ELEVASI :
.
,
’
d. AKURASI :
METER
Halaman 3 dari 28
METER DPL
SEKSI AR. ANGGOTA RUMAH TANGGA Berikut ini, kami akan menanyakan semua orang yang tinggal di rumah tangga ini.
AR00. NAMA RESPONDEN : __________________________________________
NO. ART (AR01)
PETUNJUK PEWAWANCARA RUMAH TANGGA (RT) KEPALA RUMAH TANGGA (KRT) ANGGOTA RUMAH TANGGA (ART)
SEORANG ATAU SEKELOMPOK ORANG YANG MENDIAMI SEBAGIAN ATAU SELURUH BANGUNAN DAN BIASANYA TINGGAL BERSAMA SERTA PENGURUSAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI DIKELOLA BERSAMA-SAMA (DALAM SATU PENGELOLAAN). SALAH SEORANG DARI KELOMPOK ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG BERTANGGUNG JAWAB TERHADAP KEBUTUHAN SEHARI-HARI DI RUMAH TANGGA TERSEBUT ATAU ORANG YANG DIANGGAP/DITUNJUK OLEH ANGGOTA RUMAH TANGGA SEBAGAI KEPALA DALAM RUMAH TANGGA TERSEBUT. SEMUA ORANG YANG BIASANYA TINGGAL DI SATU ATAP ATAU BANGUNAN, BAIK YANG BERADA DI RUMAH SAAT PENCACAHAN MAUPUN SEMENTARA TIDAK ADA. TERMASUK ART ADALAH: ORANG/TAMU YANG TELAH TINGGAL DI RUMAH TANGGA 6 BULAN ATAU LEBIH ATAU KURANG DARI 6 BULAN TETAPI BERMAKSUD TINGGAL DI RUMAH TANGGA TERSEBUT DALAM WAKTU 6 BULAN ATAU LEBIH. BUKAN ART JIKA: ART TERSEBUT TELAH BEPERGIAN SELAMA 6 BULAN ATAU LEBIH ATAU KURANG DARI 6 BULAN DENGAN TUJUAN PINDAH/MENINGGALKAN RUMAH DALAM WAKTU 6 BULAN ATAU LEBIH, ATAU ART YANG SEBAGIAN BESAR WAKTU (HARI) TIDAK BERADA DI RUMAH TANGGA TERSEBUT, MISAL ANAK TINGGAL KOST, DI PONDOK, DLL PEMBANTU RT /SOPIR YANG HANYA TINGGAL ATAU HANYA MAKAN DI RT TERSEBUT
AR00X Saya ingin memastikan beberapa hal mengenai orang-orang yang tinggal dalam rumah tangga ini. UNTUK RT PANEL, SEBUTKAN SEMUA ORANG YANG TINGGAL, MAKAN DAN MASAK BERSAMA DALAM RUMAH TANGGA INI (SESUAI PREPRINTED). Apakah ada anggota lainnya yang belum disebutkan? (PETUNJUK: ISILAH DAFTAR! NAMA YANG DICATAT HANYA ORANG-ORANG YANG BIASANYA TINGGAL DI RUMAH TANGGA INI BAIK DEWASA, ANAK-ANAK MAUPUN BAYI. MULAI DARI KEPALA RUMAH TANGGA, ISTRI KEPALA RUMAH TANGGA, ANAK (KANDUNG/TIRI/ANGKAT), MENANTU, ORANG TUA, MERTUA, SAUDARA/I KANDUNG, SAUDARA/I IPAR, CUCU, KAKEK/NENEK, PAMAN/BIBI, KEPONAKAN, SEPUPU, ANAK KOS/PESANTREN, PEMBANTU, SOPIR, ANGGOTA KELUARGA LAINNYA DAN BUKAN BUKAN ANGGOTA KELUARGA LAINNYA)
[CATATAN: PERTANYAAN INI DITANYAKAN BERSAMAAN DENGAN PENGISIAN DAFTAR ANGGOTA RUMAH TANGGA, UNTUK MEMASTIKAN SEMUA ANGGOTA RUMAH TANGGA TERDAFTAR] AR00a. Apakah ada anak/bayi lain yang tinggal di sini yang belum terdaftar/disebutkan?
1. Ya 3. Tidak
MASUKKAN DALAM DAFTAR AR02
AR00b. Apakah ada orang lain seperti pembantu, teman atau orang lain yang kos/tinggal di sini, yang belum terdaftar/disebutkan?
1. Ya 3. Tidak
MASUKKAN DALAM DAFTAR AR02
AR00c. Apakah ada orang lain yang tinggal di sini, tapi sedang pergi selama kurang dari 6 bulan?
1. Ya 3. Tidak
MASUKKAN DALAM DAFTAR AR02
AR00d. Apakah ada orang lain yang tinggal minimal 6 bulan atau kurang dari 6 bulan tetapi bermaksud menetap di sini minimal selama 6 bulan?
1. Ya 3. Tidak
MASUKKAN DALAM DAFTAR AR02
Halaman 4 dari 28
AR01 NO. ART 2014
AR01a Nomor identitas individu 2011 (PIDLINK)
AR02 NAMA
AR01 AR02a AR02b NO. Apakah […] tinggal Alasan Pindah? ART di RT ini? 1. Bekerja 2. Bersekolah/Kuliah Kode : 3. Menikah dan 0. Meninggal 4.Bercerai/pindah ke 1. Tinggal di RT Rumah tangga 3. Tidak tinggal di baru RT/pindah 5.Lainnya,_____ 5. ART baru
AR03 Hub [...] dengan kepala rumah tangga?
AR04 AR04a Jenis Berapa kelatahun min usia […]? [...]?
AR05 Tanggal lahir [...]? (TGL/BLN/TAHUN)
AR06 AR07 AR08 No. No. Status perkawinan urut urut […]? (AR01) (AR01) Kode : ayah ibu kandun kandun 1. Belum kawin 2. Kawin g? g? 3. Cerai hidup 4. Cerai mati
01
01
0 3
1 5
AR03 AR03
1
2
4
5,________
1. L 3. P
/
/
1 3
AR11 2 AR11 4
AR11
02
02
0 3
1 5
AR03 AR03
1 4
2 3 5,________
1. L 3. P
/
/
1 3
AR11 2 AR11 4
AR11
03
03
0 3
1 5
AR03 AR03
1 4
2 3 5,________
1. L 3. P
/
/
1 3
AR11 2 AR11 4
AR11
04
04
0 3
1 5
AR03 AR03
1 4
2 3 5,________
1. L 3. P
/
/
1 3
AR11 2 AR11 4
AR11
05
05
0 3
1 5
AR03 AR03
1 4
2 3 5,________
1. L 3. P
/
/
1 3
AR11 2 AR11 4
AR11
/
/
1 3
AR11 2 AR11 4
AR11
3
06
06
0 3
1 5
AR03 AR03
1
2
4
5,________
1. L 3. P
07
07
0 3
1 5
AR03 AR03
1 4
2 3 5,________
1. L 3. P
/
/
1 3
AR11 2 AR11 4
AR11
08
08
0 3
1 5
AR03 AR03
1 4
2 3 5,________
1. L 3. P
/
/
1 3
AR11 2 AR11 4
AR11
/
/
1 3
AR11 2 AR11 4
AR11
3
09
09
0 3
1 5
AR03 AR03
1
2
4
5,________
1. L 3. P
10
10
0 3
1 5
AR03 AR03
1 4
2 3 5,________
1. L 3. P
/
/
1 3
AR11 2 AR11 4
AR11
11
11
0 3
1 5
AR03 AR03
1 4
2 3 5,________
1. L 3. P
/
/
1 3
AR11 2 AR11 4
AR11
1
2
4
5,________
1. L 3. P
/
1 3
AR11 2 AR11 4
AR11
12 Kode AR03 : 01. Kepala RT 02. Pasangan KRT 03. Anak kandung/tiri
12
04. Kakak/adik/sdr tiri 05. Saudara ipar 06. Menantu
0 3
1 5
AR03 AR03
07. Cucu kandung/tiri 08. Orang tua/mertua 09. Famili lain
3
3
10. Pembantu RT 95. Lainnya, ___________ 11. Anak angkat/Adopsi 12. Orang lain (Kost, teman, dll)
Halaman 5 dari 28
/
Kode AR06 dan AR07 (tambahan): 51. Tidak tinggal di rumah tangga ini 52. Meninggal dunia
AR01 NO. ART
AR01a Nomor identitas individu (2011)
AR02 NAMA
AR01 NO. ART
01
01
02
02
03
03
04
04
05
05
06
06
07
07
08
08
09
09
10
10
11
11
12
12
13
13
AR09 Apakah suami/istri […] tinggal di RT ini? Jika Ya, tulis No ART (AR01)
1. Ya,
4
1
AR13
3
1 2 3
4
5
6
1
3
1
2
1
3
AR11
1
2
3
4
1
AR13
3
1 2 3
4
5
6
1
3
1
2
1
3
AR11
1
2
3
4
1
AR13
3
1 2 3
4
5
6
1
3
1
2
1
3
AR11
1
2
3
4
1
AR13
3
1 2 3
4
5
6
1
3
1
2
1
3
AR11
1
2
3
4
1
AR13
3
1 2 3
4
5
6
1
3
1
2
1
3
AR11
1
2
3
4
1
AR13
3
1 2 3
4
5
6
1
3
1
2
1
3
AR11
1
2
3
4
1
AR13
3
1 2 3
4
5
6
1
3
1
2
1
3
AR11
1
2
3
4
1
AR13
3
1 2 3
4
5
6
1
3
1
2
1
3
AR11
1
2
3
4
1
AR13
3
1 2 3
4
5
6
1
3
1
2
1
3
AR11
1
2
3
4
1
AR13
3
1 2 3
4
5
6
1
3
1
2
1
3
AR11
1
2
3
4
1
AR13
3
1 2 3
4
5
6
1
3
1
2
1
3
AR11
1
2
3
4
1
AR13
3
1 2 3
4
5
6
1
3
1
2
1
3
AR11
1
2
3
4
1
AR13
3
1 2 3
4
5
6
1
3
1
2
1
3
3. Tidak
1. Ya, 3. Tidak
1. Ya, 3. Tidak
1. Ya, 3. Tidak
1. Ya, 3. Tidak
1. Ya, 3. Tidak
1. Ya, 3. Tidak
1. Ya, 3. Tidak
1. Ya, 3. Tidak
AR15 TARGET BUKU 5 (DIISI SETELAH MENGISI SEKSI BD BUKU 4) 1. Ya 3. Tidak
3
3. Tidak
1. Ya,
AR13 AR14 Apakah […] BUKU adalah INDIVIDU penanggung 1. BUKU 4 jawab utama 2. BUKU 6 ekonomi rumah tangga ini? 1. Ya 3. Tidak
2
3. Tidak
1. Ya,
AR12 Mengapa […] tidak bekerja/membantu mendapatkan penghasilan?
1
3. Tidak
1. Ya,
AR11 Apakah bekerja / membantu mendapatkan penghasilan dalam 1 bulan terakhir? 1. Ya 3. Tidak
AR11
3. Tidak
1. Ya,
AR10 Di mana istri/suami […] tinggal?
Kode AR10 : 1. Di dalam Kabupaten yang sama 2. Di dalam Provinsi yang sama
Halaman 6 dari 28
3. Di Provinsi yang berbeda 4. Di luar negeri
Kode AR12 : 1. Sakit 3. Tua/Lansia 2. Cacat 4. Sekolah/kuliah
5. Alasan lainnya 6. Belum cukup umur ( 10 th)
SEKSI KR. KARAKTERISTIK RUMAH TANGGA Berikut ini kami ingin menanyakan tentang sarana/prasarana dan akses rumah tangga I/B/S.
KR00. NAMA RESPONDEN: _________________________________
NO. ART (AR01)
KR01
Luas lantai bangunan tempat tinggal?
1.
m2
8.
TIDAK TAHU
KR02
Berapa jumlah ruangan di rumah ini ?
1.
ruang
8.
TIDAK TAHU
KR03
Jenis lantai terluas bangunan tempat tinggal
1. 2.
3. 4.
Semen/bata merah Kayu/papan
KR04
Jenis atap terluas dari rumah yang ditempati
01. Beton 02. Genteng
03. Sirap 04. Seng
05. 06. 95.
Asbes Ijuk/Rumbia Lainnya, _________________
KR05
Jenis dinding terluas bangunan tempat tinggal
1. 2.
Tembok Kayu
3. 4.
Bambu Seng
5.
Lainnya, ________________
KR06
Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati
1. 2.
Milik sendiri Menempati
3. 5.
Menyewa/mengontrak Lainnya, _____________________________________________
KR07
Apa sumber utama air minum di rumah tangga ini?
01. 02. 03. 04.
Air dalam kemasan Ledeng/PAM Sumur Bor/Pompa Sumur terlindung
05. Sumur tak terlindung 06. Mata air terlindung 07. Mata air tak terlindung
KR08
Di manakah tempat sumber air utama untuk keperluan sehari-hari?
1.
Di dalam rumah
Keramik/marmer/granit Ubin/tegel/teraso
KR 10
3.
Di luar rumah TIDAK TAHU
5. 6.
KR09
Berapa jarak tempuh dari sumber air utama (sekali jalan)?
1.
meter
8.
KR10
Fasilitas tempat buang air besar (jamban/kakus)?
1. 2.
Jamban sendiri Jamban bersama
3. 6.
Jamban umum TIDAK PUNYA JAMBAN
2.
Plengsengan
Bambu Tanah
08. Air sungai 09. Air hujan 95. Lainnya, ________________
KR12
KR11
Apa jenis kloset yang digunakan?
1.
Leher angsa
KR12
Sumber penerangan utama?
1. 2. 3.
Bukan listrik Listrik PLN tanpa meteran Listrik PLN dengan meteran
KR13
Berapa kali biasanya dalam seminggu rumah tangga membeli daging/ayam/susu?
1.
Tidak pernah membeli
2.
Satu kali
3. Dua kali atau lebih
KR14
Berapa kali dalam sehari biasanya anggota rumah tangga makan?
1.
Satu kali
2.
Dua kali
3. Tiga kali atau lebih
KR15
Berapa potong pakaian baru dalam setahun rata-rata dibeli oleh/untuk setiap/sebagian besar anggota rumah tangga?
1.
Tidak pernah membeli
KR16
Apakah Rumah Tangga I/B/S memiliki ruang untuk dapur?
1.
Ya
KR17
Bahan bakar utama untuk masak sehari-hari?
01. 02.
4. 5.
Kayu Arang Halaman 7 dari 28
Listrik bukan PLN tanpa meteran Listrik bukan PLN dengan meteran
2. Satu potong 3.
3. Cemplung/Cubluk
3. Dua potong
4. Tiga potong atau lebih
Tidak
03. Gas/LPG 04. Listrik
05. Minyak tanah 95. Lainnya, _________________________
KR18
Siapa yang menanggung sebagian besar kebutuhan rumah tangga ini?
1. Nama : ___________________________ NO. ART 6. BUKAN ART, TINGGAL DI LUAR UNIT WILCAH 3. Bukan ART, tinggal di dalam unit wilcah: Nama : __________________________ Nama KRT :______________________________ L ID LISTING
KR19
Adat istiadat/ tradisi apa yang paling sering diterapkan dalam kehidupan sehari-hari rumah tangga ini?
KR20
Bahasa apa yang biasanya digunakan di rumah?
01. 02. 03. 04. 00. 01. 02. 03.
Jawa Sunda Cina Dayak Indonesia Jawa Sunda Cina/Mandarin
KR21 KR22 KR23
Apakah rumah tangga ini mempunyai Kartu Keluarga yang berlaku? Apakah rumah tangga ini pernah mempunyai Kartu Keluarga? Mengapa rumah tangga ini tidak mempunyai Kartu Keluarga yang berlaku?
1. 1. A. B. C. D. E.
Ya SEKSI PB Ya TIDAK ADA BIAYA BELUM PERLU TIDAK ADA BUKU NIKAH TIDAK TAHU CARA MENGURUSNYA JARAK KE KANTOR DESA JAUH
SEKSI PB.PROGRAM BANTUAN PBTYPE PROGRAM a. Askeskin/Kartu Sehat/Jamkesmas
b. Pinjaman tunai dari PNPM Mandiri Perdesaan/Perkotaan
PB01 Apakah ada anggota rumah tangga ini yang menerima bantuan dari program [...] dalam 3 tahun terakhir? 1. Ya 3. Tidak 8. TT
1. Ya
3. Tidak
8. TT
05. 06. 07. 95. 04. 05. 06. 07. 95.
PB02 Siapa anggota rumah tangga ini yang terdaftar menerima bantuan dari program [...]?
Melayu Banjar Minang Lainnya, sebutkan:___________ Dayak Melayu Banjar Minang Lainnya, sebutkan: __________ 3. Tidak 3. Tidak F. MENGURUSNYA RUMIT G. BELUM ADA WAKTU H. DALAM PROSES MEMBUAT KK I. HILANG V. __LAINNYA _____________________________
PB03 Kapan terakhir kali menerima bantuan program tersebut?
(JIKA ADA >5 ART YANG MENERIMA HARAP DITAMBAH NAMA DAN NO. ART TSB)
a. Nama: ___________________________
NO. ART
b. Nama: ___________________________
NO. ART
c. Nama: ___________________________
NO. ART
d. Nama: ___________________________
NO. ART
e. Nama: ___________________________
NO. ART
a. Nama: ___________________________
NO. ART
b. Nama: ___________________________
NO. ART
c. Nama: ___________________________
NO. ART
d. Nama: ___________________________
NO. ART
e. Nama: ___________________________
NO. ART
Halaman 8 dari 28
1. Tahun
8. TT
PB04 Dalam masa 12 bulan terakhir dari penerimaan bantuan program [...], berapa rupiah total bantuan yang diterima/ digunakan rumah tangga ini? 1. Rp.
.
.
8. TIDAK TAHU
1. Tahun
8. TT
1. Rp.
.
8. TIDAK TAHU
.
PBTYPE PROGRAM c. PROGRAM KELUARGA HARAPAN (PKH)
d. Beasiswa, (tidak termasuk BOS), sebutkan: _____________________
e. Raskin
v1. Lainnya, sebutkan: _____________________
v2. Lainnya, sebutkan: _____________________
PB01 Apakah ada anggota rumah tangga ini yang menerima bantuan dari program [...] dalam 3 tahun terakhir? 1. Ya 3. Tidak 8. TT
1. Ya
1. Ya
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
3. Tidak
3. Tidak
3. Tidak
8. TT
8. TT
8. TT
8. TT
PB02 Siapa anggota rumah tangga ini yang terdaftar menerima bantuan dari program [...]?
PB03 Kapan terakhir kali menerima bantuan program tersebut?
(JIKA ADA >5 ART YANG MENERIMA HARAP DITAMBAH NAMA DAN NO. ART TSB)
a. Nama: ___________________________
NO. ART
b. Nama: ___________________________
NO. ART
c. Nama: ___________________________
NO. ART
d. Nama: ___________________________
NO. ART
e. Nama: ___________________________
NO. ART
a. Nama: ___________________________
NO. ART
b. Nama: ___________________________
NO. ART
c. Nama: ___________________________
NO. ART
d. Nama: ___________________________
NO. ART
e. Nama: ___________________________
NO. ART
a. Nama: ___________________________
NO. ART
b. Nama: ___________________________
NO. ART
c. Nama: ___________________________
NO. ART
d. Nama: ___________________________
NO. ART
e. Nama: ___________________________
NO. ART
a. Nama: ___________________________
NO. ART
b. Nama: ___________________________
NO. ART
c. Nama: ___________________________
NO. ART
d. Nama: ___________________________
NO. ART
e. Nama: ___________________________
NO. ART
a. Nama: ___________________________
NO. ART
b. Nama: ___________________________
NO. ART
c. Nama: ___________________________
NO. ART
d. Nama: ___________________________
NO. ART
e. Nama: ___________________________
NO. ART
Halaman 9 dari 28
1. Tahun
8. TT
PB04 Dalam masa 12 bulan terakhir dari penerimaan bantuan program [...], berapa rupiah total bantuan yang diterima/ digunakan rumah tangga ini? 1. Rp.
.
.
8. TIDAK TAHU
1. Tahun
8. TT
1. Rp.
.
.
8. TIDAK TAHU
1. Tahun
8. TT
1. Rp.
.
.
8. TIDAK TAHU
1. Tahun
8. TT
1. Rp.
.
.
8. TIDAK TAHU
1. Tahun
8. TT
1. Rp.
.
8. TIDAK TAHU
.
SEKSI RJ.RAWAT JALAN Pertanyaan berikut ini, berhubungan dengan kunjungan ART ke tempat berobat untuk rawat jalan dan periksa kehamilan dalam waktu 1 bulan terakhir. RJTYPE
RJ01
RJ02
Fasilitas Kesehatan
Apakah dalam 1 bulan terakhir, ada ART yang pernah mengunjungi / dikunjungi [...] untuk berobat jalan?
Berapa kali ART mengunjungi / dikunjungi [...] dalam 1 bulan terakhir?
a.
Rumah Sakit Pemerintah (Umum atau Spesialis)
1.
Ya
3.
Tidak
kali
b.
Rumah Sakit Swasta (Umum atau Spesialis)
1.
Ya
3.
Tidak
kali
c.
Puskesmas / Puskesmas Pembantu
1.
Ya
3.
Tidak
kali
d.
Poliklinik / Klinik Swasta / Balai Pengobatan / BKIA
1.
Ya
3.
Tidak
kali
e.
Dokter praktik swasta (Umum, Spesialis, Dokter Gigi)
1.
Ya
3.
Tidak
kali
f.
Polindes/Bidan Desa
1.
Ya
3.
Tidak
kali
g.
Bidan praktik swasta
1.
Ya
3.
Tidak
kali
h.
Perawat / mantri praktik swasta
1.
Ya
3.
Tidak
kali
i.
Posyandu
1.
Ya
3.
Tidak
kali
j.
Praktik tradisional / alternatif / dukun / dukun bayi
1.
Ya
3.
Tidak
kali
Halaman 10 dari 28
SEKSI KS KONSUMSI KS00. NAMA RESPONDEN : ____________________________________ NO. ART Pertanyaan berikut ini berkenaan dengan nilai jenis makanan yang dikonsumsi oleh rumah tangga, baik yang dibeli maupun dari hasil usaha sendiri atau pemberian dari keluarga/orang lain di luar rumah tangga selama 1 minggu terakhir. KS1TYPE JENIS PANGAN 01.
KS01 Selama 1 minggu terakhir, berapa nilai […] yang dikonsumsi rumah tangga ini, baik yang berasal dari pembelian, hasil usaha sendiri atau diterima dari sumber lain?
Padi-padian Rp.
.
b. Lainnya (jagung, terigu, tepung beras, tepung jagung, dll)
Rp.
.
02.
Umbi-umbian (ketela pohon, ketela rambat, kentang, gaplek, talas, sagu, dll)
Rp.
.
03.
Ikan/udang/cumi/kerang Rp.
.
b. Asin/diawetkan
Rp.
.
04.
Daging (daging sapi/kerbau/kambing/domba/babi/ayam, jeroan, hati, limpa, abon, dendeng, dll)
Rp.
.
05.
Telur dan susu Rp.
.
Rp.
.
Rp.
.
a. Beras
a. Segar/basah
a. Telur ayam/itik/puyuh b. Susu murni, susu kental, susu bubuk, dll 06.
Sayur-sayuran (bayam, kangkung, ketimun, wortel, kacang panjang, buncis, bawang merah, bawang putih, cabe, tomat, dll)
07.
Kacang-kacangan (kacang tanah/hijau/merah/kedelai/mete, tahu, tempe, tauco, oncom, dll)
Rp.
.
08.
Buah-buahan (jeruk, mangga, apel, durian, rambutan, salak, duku, nanas, semangka, pisang, papaya, dll)
Rp.
.
09.
Minyak dan lemak (minyak kelapa/goreng, kelapa/santan, margarine, mentega, dll)
Rp.
.
10.
Bahan minuman (gula pasir, gula merah, teh, kopi, coklat, sirup, dll)
Rp.
.
11.
Bumbu-bumbuan (garam, kemiri, ketumbar, merica, terasi, kecap, vetsin, saos tomat, saos cabe, dll)
Rp.
.
12.
Konsumsi lainnya Rp.
.
Rp.
.
a. Makanan jadi (roti, biscuit, kue basah, bubur, bakso, gado-gado, nasi rames, sate, dll)
Rp.
.
b. Minuman nonalcohol (soft drink, es sirop, limun, air mineral, dll)
Rp.
.
c. Minuman mengandung alcohol (bir, anggur, dan minuman keras lainnya)
Rp.
.
a. Mie instant, mie basah, bihun, macaroni/mie kering b. Lainnya (kerupuk, emping, dll) 13.
Makanan dan minuman jadi
Halaman 11 dari 28
KS1TYPE JENIS PANGAN 14.
KS01 Selama 1 minggu terakhir, berapa nilai […] yang dikonsumsi rumah tangga ini, baik yang berasal dari pembelian, hasil usaha sendiri atau diterima dari sumber lain?
Tembakau dan sirih a. Rokok (rokok kretek/filter, rokok putih, cerutu) b. Lainnya (sirih, pinang, tembakau, dan lainnya)
KS02
Dimana I/B/S membeli jenis makanan/bahan makanan tersebut dalam satu minggu terakhir?
1. 2. 3.
Pasar swalayan Pasar tradisional Warung
4. 5.
Rp.
.
Rp.
.
Pedagang keliling Lainnya, __________________
6. 8.
Tidak pernah belanja TIDAK TAHU
Selanjutnya, kami ingin menanyakan nilai konsumsi rumah tangga ini untuk bahan bukan pangan selama sebulan terakhir dan 12 bulan terakhir.
1.
KS2TYPE
KS03
KS04
Jenis Bahan Bukan Pangan
Berapa nilai [...] yang dikonsumsi oleh
Berapa nilai [...] yang dikonsumsi oleh
semua ART selama 1 bulan terakhir?
semua ART selama 12 bulan terakhir?
Perumahan dan fasilitas rumah tangga Rp.
a. Sewa, kontrak, perkiraan sewa rumah (milik sendiri, bebas sewa, dinas, dsb)
.
.
b. Pemeliharaan rumah dan perbaikan ringan.
2.
c.
Rekening listrik, gas, minyak tanah, air, kayu bakar, dsb.
Rp.
.
.
d.
Rekening telepon dan HP/pulsa, Telpon umum, kartu HP, pos, dsb.
Rp.
.
.
Rp.
.
.
Rp.
.
.
Rp.
.
.
Rp.
.
.
Aneka barang dan jasa a. Sabun mandi, sabun cuci, pasta gigi, shampoo, perawatan kecantikan, minyak rambut, parfume, tissue, dsb. b. Biaya kesehatan (rumah sakit, puskesmas, dokter praktek, dukun, obat-obatan, dsb.) c. Biaya pendidikan anggota rumah tangga ini(uang pendaftaran, SPP, POMG / Komite Sekolah, uang pangkal / daftar ulang, pramuka, prakarya, kursus, dsb.) d. Transportasi, bensin, solar, minyak pelumas
Rp.
.
.
e. Pengeluaran lain (gaji sopir, pembantu, hotel, dsb)
Rp.
.
.
Halaman 12 dari 28
KS2TYPE
KS03
KS04
Jenis Bahan Bukan Pangan
Berapa nilai [...] yang dikonsumsi oleh
Berapa nilai [...] yang dikonsumsi oleh
semua ART selama 1 bulan terakhir?
semua ART selama 12 bulan terakhir?
3.
Pakaian, alas kaki dan tutup kepala ( bahan pakaian, pakaian jadi, sepatu, topi, dsb.)
4
Barang tahan lama dan perlengkapan rumah tangga ( alat rumah tangga, perkakas, alat dapur, alat hiburan,
Rp.
.
.
Rp.
.
.
a. Pajak (PBB dan Pajak Kendaraan)
Rp.
.
.
b. Pungutan/restribusi
Rp.
.
.
c. Asuransi Kesehatan
Rp.
.
.
Rp.
.
.
Rp.
.
.
alat olahraga, perhiasan mahal / imitasi, kendaraan, payung, arloji, kamera, pasang telepon, pasang listrik, dsb.) 5.
Pajak, Retribusi dan Iuran lainnya
d. Lainnya (Asuransi lainnya, tilang, PPh, dll) 6.
Keperluan pesta dan upacara (perkawinan, khitanan, ulang tahun, perayaan hari agama, upacara adat, dsb.) CATATAN: TIDAK TERMASUK MAKANAN PESTA/UPACARA
Halaman 13 dari 28
SEKSI UT. USAHA TANI Berikut ini, kami akan menanyakan tentang usaha tani termasuk perkebunan, perikanan, peternakan, dll. UT01
Dalam 12 bulan terakhir apakah I/B/S atau ART lain mengelola/menggarap usaha pertanian?
UT02
Berapa banyak/jenis komoditas pertanian yang dihasilkan oleh rumah tangga ini?
UT00. NAMA RESPONDEN : ____________________________________
1. Ya
3.
UT04
UT05
UT06
UT07
UT08
UT08a
Komoditas pertanian apa yang dihasilkan oleh rumah tangga ini? (LIHAT KODE) JENIS USAHA […]
Berapa kali […] panen/produksi dalam setahun terakhir? Berapa rupiah total pengeluaran untuk usaha […] dalam setahun terakhir? Berapa rupiah total pendapatan kotor usaha […] dalam setahun terakhir?
Kode UT03 : 01. Padi 02. Singkong 03. Umbi-umbian lain 04. Kedelai
C. KOMODITAS 3
_____________________________________
PEMBENIHAN PRODUKSI PERBURUAN LAINNYA, ______________________________
1. 2. 3. 5.
kali
PEMBENIHAN PRODUKSI PERBURUAN LAINNYA, ______________________________
____________________________________ 1. 2. 3. 5.
kali
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
orang
PEMBENIHAN PRODUKSI PERBURUAN LAINNYA, ______________________________ kali
Rp.
Berapa orang ART yang terlibat dalam usaha […] ini? Sebutkan ART yang terlibat
B. KOMODITAS 2
____________________________________ 1. 2. 3. 5.
SEKSI NT
Tidak
jenis
A. KOMODITAS 1 UT03
NO. ART
orang
orang
A. ______________________________
No.ART,
A. ______________________________
No.ART,
A. ______________________________
No.ART,
B. ______________________________
No.ART,
B. _______________________________
No.ART,
B. _______________________________
No.ART,
C. ______________________________
No.ART,
C. ______________________________
No.ART,
C. ______________________________
No.ART,
D. ______________________________
No.ART
D. ______________________________
No.ART
D. ______________________________
No.ART
05. Kacang tanah dan jenis kacang lain 06. Jagung 07. Tebu
08. 09. 10. 11. 12.
Cabe Cengkeh Tembakau Vanillie Coklat
13. 14. 15. 16. 17.
Kopi Kelapa Bawang merah Bawang putih Sayuran hijau
18. 19. 20. 21. 22.
Sayuran lain Jeruk Pisang Salak Anggur
23. 24. 25. 26. 27.
Durian Manggis Buah-buahan lain Bambu Kayu
Halaman 14 dari 28
28. Telur ayam 29. Ikan/udang 30.Kambing 31. Ternak sapi jantan/betina dan hasilnya (susu, kulit)
32. Ayam/bebek/mentok 33. kerbau 34. Karet 35. Pinang 36. Rumput Gajah
37. Sawit 95.Lainnya,__ ____________
A. KOMODITAS 1 UT09
Apakah ada pihak di luar rumah tangga yang juga memiliki usaha ini?
UT10
Siapa pihak tersebut?
UT11
Apakah pihak di luar rumah tangga itu tinggal di Dusun/Unit Wilcah ini
1. Ya 1. 2. 3. 5.
3. Tidak
B. KOMODITAS 2 UT14
Keluarga Teman Orang lain Lainnya, _______________________________
1. Ya,____________________L
ID LISTING
Apakah hasil panen […] dibagi dengan pihak lain di luar rumah tangga ini?
1.
UT13
Berapa % hasil panen yang dibagi ke pihak lain di luar rumah tangga?
1.
UT14
PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH ADA USAHA TANI LAINNYA YANG DIMILIKI OLEH RUMAH TANGGA INI?
1.
Ya
Ya
1. 2. 3. 5.
3. Tidak
UT14
Keluarga Teman Orang lain Lainnya, _______________________________
1. Ya, ___________________ L
ID LISTING
UT14
3.
Tidak
%
8.
TIDAK TAHU
UT03B
3.
Tidak
SEKSI NT
1.
Ya
1.
Ya
UT14
3.
Tidak
%
8.
TIDAK TAHU
UT03C
3.
Tidak
1.
Halaman 15 dari 28
1. Ya 1. 2. 3. 5.
3. Tidak
UT14
Keluarga Teman Orang lain Lainnya, ______________________________
1. Ya, ___________________ L
ID LISTING
3. Di desa ini, bukan di Unit Wilcah 5. Di luar desa
3. Di desa ini, bukan di Unit Wilcah 5. Di luar desa
3. Di desa ini, bukan di Unit Wilcah 5. Di luar desa
UT12
1. Ya
C. KOMODITAS 3
SEKSI NT
1.
Ya
1.
%
1.
Ya
3.
Tidak
Tidak
8.
TIDAK TAHU
UT03D (SUPLEMEN UT) SEKSI NT
UT14
3.
SEKSI NT. USAHA NON TANI Berikut ini, kami ingin menanyakan mengenai usaha non tani yang dimiliki oleh Rumah Tangga ini. NT01
Dalam 12 bulan terakhir, adakah ART yang memiliki usaha non pertanian/peternakan seperti berdagang, produksi kerajinan, pengadaan jasa seperti menjahit, kursus, bengkel, dll?
NT02
Berapa banyak/jenis usaha yang dilakukan oleh rumah tangga ini?
NT00. NAMA RESPONDEN : ____________________________________
1.
YA
3.
TIDAK
NO. ART
SEKSI HR
jenis
CATATAN PEWAWANCARA: ISIKAN BARIS NT03 KE KANAN, SESUAI DENGAN JAWABAN NT02. SETELAH ITU BARU TANYAKAN KE BAWAH UNTUK MASING-MASING KOLOM
A. USAHA 1 NT03
Usaha apa yang diadakan oleh rumah tangga ini?
NT04
JENIS USAHA […]
NT05
Berapa orang ART yang terlibat secara rutin dalam mengelola usaha ini?
NT05a
NT06
Sebutkan ART yang terlibat tersebut?
Apakah usaha ini juga dimiliki oleh pihak lain di luar rumah tangga ini?
B. USAHA 2
_____________________________________________ 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 95.
PERTAMBANGAN DAN PENGGALIAN INDUSTRI PENGOLAHAN LISTRIK, GAS, AIR KONSTRUKSI PERDAGANGAN (GROSIR/ECERAN) RESTAURAN, HOTEL, HIBURAN, OLAHRAGA TRANSPORTASI DAN KOMUNIKASI KEUANGAN JASA RUMAH TANGGA/PRIBADI LAINNYA, ______________________________ orang
C. USAHA 3
_____________________________________________ 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 95.
PERTAMBANGAN DAN PENGGALIAN INDUSTRI PENGOLAHAN LISTRIK, GAS, AIR KONSTRUKSI PERDAGANGAN (GROSIR/ECERAN) RESTAURAN, HOTEL, HIBURAN, OLAHRAGA TRANSPORTASI DAN KOMUNIKASI KEUANGAN JASA RUMAH TANGGA/PRIBADI LAINNYA, ______________________________ orang
____________________________________________ 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 95.
PERTAMBANGAN DAN PENGGALIAN INDUSTRI PENGOLAHAN LISTRIK, GAS, AIR KONSTRUKSI PERDAGANGAN (GROSIR/ECERAN) RESTAURAN, HOTEL, HIBURAN, OLAHRAGA TRANSPORTASI DAN KOMUNIKASI KEUANGAN JASA RUMAH TANGGA/PRIBADI LAINNYA, ______________________________ orang
A. ________________________________
No.ART,
A. ________________________________
No.ART,
A. ________________________________
No.ART,
B. ________________________________
No.ART,
B. ________________________________
No.ART,
B. ________________________________
No.ART,
C. ________________________________
No.ART,
C. _______________________________
No.ART,
C. ________________________________
No.ART,
D. ________________________________
No.ART
D. _______________________________
No.ART
D. ________________________________
No.ART
1.
Ya
3.
Tidak
NT10
1.
Ya
Halaman 16 dari 28
3.
Tidak
NT10
1.
Ya
3.
Tidak
NT10
A. USAHA 1 NT07
Siapakah pihak lain tersebut?
NT08
Apakah pihak lain tersebut tinggal di unit wilcah ini?
NT09
NT10
NT11
NT12
1. 2. 3. 5.
B. USAHA 2
Keluarga Teman Orang lain Lainnya, _______________________________
1. Ya, ___________________ L
ID LISTING
1. 2. 3. 5.
C. USAHA 3
Keluarga Teman Orang lain Lainnya, _______________________________
1. Ya, ___________________ L
ID LISTING
Keluarga Teman Orang lain Lainnya, _______________________________
1. Ya, ___________________ L
ID LISTING
3. Di desa ini, bukan di Unit Wilcah 5. Di luar desa
3. Di desa ini, bukan di Unit Wilcah 5. Di luar desa
3. Di desa ini, bukan di Unit Wilcah 5. Di luar desa
1. 2. 3. 5.
Berapa persen bagian yang dimiliki oleh pihak di luar rumah tangga tsb?
1.
Berapa rupiah total pengeluaran untuk usaha […] dalam setahun terakhir?
Rp.
.
.
.
Rp.
.
.
.
Rp.
.
.
.
Berapa rupiah total pendapatan kotor dari usaha […] dalam setahun terakhir?
Rp.
.
.
.
Rp.
.
.
.
Rp.
.
.
.
PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH ANGGOTA RUMAH TANGGA INI MENGELOLA USAHA NON TANI LAINNYA
1.
%
Ya
NT03B
8.
3.
TIDAK TAHU
Tidak
SEKSI HR
1.
1.
%
Ya
NT03C
Halaman 17 dari 28
8.
3.
TIDAK TAHU
Tidak
SEKSI HR
1.
%
1.
Ya
3.
Tidak
8.
TIDAK TAHU
NT03D (SUPLEMENT) SEKSI HR
SEKSI HR HARTA RUMAH TANGGA Berikut kami akan menanyakan harta/ tanah yang dimiliki oleh anggota rumah tangga ini. HR1TYPE JENIS
HR01 Apakah rumah tangga ini memiliki [...]?
HR00. NAMA RESPONDEN: __________________________________
HR02 Berapa jumlah [...] yang dimiliki RT ini?
HR1TYPE JENIS
HR01 Apakah rumah tangga ini memiliki [...]?
NO. ART
HR02 Berapa jumlah [...] yang dimiliki RT ini?
1.
Lemari (pajang/bufet, pakaian)
1. Ya
3. Tidak
8. TT
buah
12. Hand phone (HP) /telpon seluler
1. Ya
3. Tidak
8. TT
buah
2.
Kompor minyak/gas
1. Ya
3. Tidak
8. TT
buah
13. Perhiasan / emas
1. Ya
3. Tidak
8. TT
gr
3.
Lemari es/kulkas
1. Ya
3. Tidak
8. TT
buah
14. Sepeda
1. Ya
3. Tidak
8. TT
buah
4.
Rice Cooker/Magic com/Magic jar
1. Ya
3. Tidak
8. TT
buah
15. Sepeda motor
1. Ya
3. Tidak
8. TT
buah
16. Mobil/minibus/truk
1. Ya
3. Tidak
8. TT
5.
Fan/Kipas Angin
1. Ya
3. Tidak
8. TT
buah
buah
17. Sampan/perahu
1. Ya
3. Tidak
8. TT
6.
AC
1. Ya
3. Tidak
8. TT
buah
buah
18. Motor tempel
1. Ya
3. Tidak
8. TT
7.
Radio/tape recorder
1. Ya
3. Tidak
8. TT
buah
buah
19. Kapal motor
1. Ya
3. Tidak
8. TT
8.
Televisi
1. Ya
3. Tidak
8. TT
buah
buah
9.
DVD / VCD Player
1. Ya
3. Tidak
8. TT
buah
20. Unggas (ayam/bebek/ entok/ angsa/burung)
1. Ya
3. Tidak
8. TT
ekor
10. Antena parabola
1. Ya
3. Tidak
8. TT
buah
21. Kambing
1. Ya
3. Tidak
8. TT
ekor
11. Laptop/PC
1. Ya
3. Tidak
8. TT
buah
22. Sapi/kerbau
1. Ya
3. Tidak
8. TT
ekor
Halaman 18 dari 28
HR2TYPE
HR03 Apakah rumah tangga ini memiliki [...]?
HR04 Berapa luas total [...] ini?
Jenis lahan
a. Sawah irigasi
b. Sawah tadah hujan
c. Lahan kering
d. Lahan dan atau bangunan tempat tinggal (selain item a, b, c)
e. Lahan dan atau bangunan untuk usaha (selain item a, b, c, d)
1. Ya
1.
3. Tidak
3.
8. TT
8. TIDAK TAHU
1. Ya
1.
3. Tidak
3.
8. TT
8. TIDAK TAHU
1. Ya
1.
3. Tidak
3.
8. TT
8. TIDAK TAHU
1. Ya
1.
3. Tidak
3.
8. TT
8. TIDAK TAHU
1. Ya
1.
3. Tidak 8. TT
SEKSI PH 3. SEKSI PH
m2
.
1. Ya ha
,
1. Ya ha
,
m2
.
,
8. TIDAK TAHU
1. Ya,____________________L
2
3
5 _______________
1
HR08 %
3. Tidak
%
3
5 _______________
1
HR08
2
2
3
5 _______________
1. Ya ha
1
HR08
3. Tidak
Halaman 19 dari 28
%
2
3
5 _______________
ID LISTING
3. Di desa ini, bukan di Unit Wilcah 5. Di luar desa ID LISTING
3. Di desa ini, bukan di Unit Wilcah 5. Di luar desa ID LISTING
3. Di desa ini, bukan di Unit Wilcah 5. Di luar desa 1. Ya,____________________L
ID LISTING
3. Di desa ini, bukan di Unit Wilcah 5. Di luar desa 1. Ya,____________________L
m2
.
%
3. Tidak
1. Ya ha
,
3
5 _______________
1
HR08
3. Tidak
1. Ya ha
,
%
2
HR07 Apakah orang tersebut tinggal di unit wilcah yang sama?
1. Ya,____________________L
m2
.
1
HR08
3. Tidak
HR06 Siapa orang lain yang juga memiliki [...]? 1. Keluarga 2. Teman 3. Orang lain 5. Lainnya _______
1. Ya,____________________L
m2
.
HR05 Apakah semua harta [...] dimiliki oleh rumah tangga ini? Jika Tidak, berapa persen yang dimiliki rumah tangga ini?
3. Di desa ini, bukan di Unit Wilcah 5. Di luar desa
ID LISTING
HR2TYPE
Jenis lahan
a. Sawah irigasi
b. Sawah tadah hujan
c. Lahan kering
d. Lahan dan atau bangunan tempat tinggal (selain item a, b, c)
e. Lahan dan atau bangunan untuk usaha (selain item a, b, c, d)
HR10
HR08
HR09
Nilai dari [....] yang dimiliki rumah tangga sekarang ? (PISAHKAN DARI NILAI YANG
Apakah ada sertifikat atau tidak dan atas nama siapa?
Apakah […] disewakan/ bagi hasil ke orang lain?
BUKAN MILIK RUMAH TANGGA)
1. Rp. 8. TIDAK TAHU
1. Rp. 8. TIDAK TAHU
1. Rp. 8. TIDAK TAHU
1. Rp. 8. TIDAK TAHU
1. Rp. 8. TIDAK TAHU
1. Ya, Nama: ______________
NO. ART
3. Tidak
6. TIDAK ADA
8. TT NO. ART
3. Tidak
6. TIDAK ADA
8. TT NO. ART
3. Tidak
6. TIDAK ADA
8. TT NO. ART
3. Tidak
6. TIDAK ADA
8. TT NO. ART
Rp.
.
.
Rp.
.
.
Rp.
.
.
Rp.
.
.
1. Ya
3. Ya, BUKAN ART
3. Tidak
6. TIDAK ADA
8. TT
Halaman 20 dari 28
.
1. Ya
3. Ya, BUKAN ART
1. Ya, Nama: ______________
.
1. Ya
3. Ya, BUKAN ART
1. Ya, Nama: ______________
Rp.
1. Ya
3. Ya, BUKAN ART
1. Ya, Nama: ______________
Berapa rupiah total yang didapatkan rumah tangga ini dari sewa/bagi hasil [...] dalam 12 bulan terakhir?
1. Ya
3. Ya, BUKAN ART
1. Ya, Nama: ______________
HR11
SEKSI PH SEKSI PH
SEKSI PH. PENDAPATAN DARI HARTA PH00. NAMA RESPONDEN: ____________________________________ NO. ART Berikut ini, kami ingin menanyakan pendapatan rumah tangga ini yang berasal dari aset/harta rumah tangga. PHTYPE PH01 PH02 PH03 PH04 PH05 PH06 JENIS HARTA Apakah Berapa rupiah total yang Apakah Siapa orang lain yang Apakah orang tersebut tinggal di unit wilcah yang Berapa rupiah atau bagian yang rumah didapatkan rumah tangga ini dari seluruh [...] memiliki [...]? sama? harus dibagi ke orang lain tersebut tangga ini [...] dalam 12 bulan terakhir? dimiliki oleh 1. Keluarga dalam 12 bulan terakhir? mempunyai anggota rumah 2. Teman [...]? tangga ini? 3. Orang lain 5. Lainnya ____ a. Tanaman/ unggas/ ikan/ 1. Ya,______________ L 1. Rp. ID LISTING . . ternak lain yang tidak 1. Ya 1 2 3 1. Ya 3. Di desa ini, di luar unit wilcah diusahakan (digunakan 3. % Rp . . . 3. Tidak 3. Tidak 5 ______________ untuk konsumsi rumah 5. Di luar desa 8. TIDAK TAHU tangga/dijual) b. Kendaraan bermotor
1. Ya 3. Tidak
c. Piutang yang dibayar dalam 12 bulan terakhir
1. Ya 3. Tidak
Rp.
.
.
d. Ganti rugi asuransi
1. Ya 3. Tidak
Rp.
.
.
e. Pensiun
1. Ya 3. Tidak
Rp.
.
.
f. Perahu/Sampan
1. Ya 3. Tidak
Rp.
.
.
v. Lainnya,_____________
1. Ya 3. Tidak
Rp.
.
.
Rp.
.
.
1. Ya 3. Tidak
1 2 3 5 ______________
Halaman 21 dari 28
1. Ya,______________ L 3. Di desa ini, di luar unit wilcah 5. Di luar desa
ID LISTING
1. Rp. 3.
. %
8. TIDAK TAHU
.
SEKSI T. TABUNGAN Berikut ini, kami ingin menanyakan mengenai tabungan yang dimiliki oleh rumah tangga ini.
T00. NAMA RESPONDEN : _____________________________________
NO. ART
T01
Apakah I/B/S atau Rumah Tangga I/B/S mempunyai tabungan ?
1.
Ya
T02
Apa jenis tabungan yang dimiliki tersebut
A. B. C. D. E. V.
Tabungan di bank Tabungan RT/RW/Dusun/Desa Tabungan di sekolah Tabungan di kelompok (keagamaan, Trah, tani, nelayan, dll), atau organisasi lainnya Tabungan yang disimpan di rumah Tabungan lainnya, _________________________________________________________________________
T03
PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH ADA JAWABAN A DI T02
1.
Ya
T04
Berapa jumlah rekening tabungan yang dimiliki oleh semua Anggota Rumah Tangga? CATATAN: REKENING YANG DIMAKSUD ADALAH YANG ADA SALDONYA
1.
Berapa total uang (saldo) yang ada di tabungan yang dimiliki oleh semua ART?
A.
Rekening BANK
Rp
B.
Lainnya, _________________________________
Rp
T05
3.
Tidak
SEKSI TF
T05
3.
Tidak
8.
TIDAK TAHU
.
.
.
SEKSI TF. TRANSFER TF00. NAMA RESPONDEN : ____________________________________ Berikut ini, kami ingin menanyakan bantuan, baik berupa uang maupun barang, yang pernah anggota rumah tangga ini berikan atau terima ke/dari pihak lain di luar rumah tangga. TF01.
Selama 12 bulan terakhir, apakah rumah tangga ini pernah memberi/mengirim bantuan kepada orang di luar rumah tangga berupa uang atau barang?
TF02
Bentuk bantuan yang diberikan/ dikirimkan dan jumlahnya
1.
Ya
A.
Uang tunai
A.
Rp
.
.
B.
Bahan makanan atau barang
B.
Rp
.
.
1.
Ya
TF03.
Selama 12 bulan terakhir, apakah rumah tangga ini pernah menerima/dikirim bantuan dari orang di luar rumah tangga berupa uang atau barang?
TF04
Bentuk bantuan yang diterima dan jumlahnya A.
Uang tunai
A.
Rp
.
.
B.
Bahan makanan atau barang
B.
Rp
.
.
Halaman 22 dari 28
3.
Tidak
TF03
3.
Tidak
SEKSI P
NO. ART
SEKSI P. PINJAMAN P00.NAMA RESPONDEN : ______________________________________ Berikutnya, kami ingin menanyakan tentang pengalaman anggota rumah tangga ini dalam menggunakan pelayanan pinjaman di beberapa fasilitas/tempat. PTYPE
P01
JENIS FASILITAS
Apakah I/B/S atau ART lainnya sedang memiliki pinjaman dari […]?
P02 Apakah RT ini pernah punya pinjaman dari […] dalam 24 bulan terakhir?
a. Bank (pemerintah/ swasta), termasuk BPR
1. Ya P02a 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
___________________ ___________________
1. Rp
1. Rp
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
b. Lembaga non-Bank seperti koperasi, BMT, Credit Union
1. Ya P02a 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
___________________ ___________________
1. Rp
1. Rp
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
c. Pegadaian
1. Ya P02a 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
___________________ ___________________
1. Rp
1. Rp
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
1. Ya P02a 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
___________________ ___________________
1. Rp
1. Rp
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
1. Ya P02a 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Rp
1. Rp
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
1. Ya P02a 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Rp
1. Rp
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
1. Ya P02a 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Rp
1. Rp
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
h. Kelompok sosial (RT/RW, Pengajian, PKK, Dasawisma, dll)
1. Ya P02a 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
___________________ ___________________
1. Rp
1. Rp
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
i. Membeli barang secara kredit dari toko, dealer, dll
1. Ya P02a 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
___________________ ___________________
d. Program PNPM e. Majikan/Tempat bekerja f. Rentenir
g. Keluarga, tetangga atau teman
P02a
P03
Nama Fasilitas/individu tempat meminjam
Berapa banyak I/B/S atau ART lainnya pinjam dari pinjaman yang terbesar dari […] Dalam 24 bulan terakhir?
1. Di UW,nama__________
L
ID LISTING
3. Tinggal diluar Unit Wilcah 1. Di UW,nama__________
L
ID LISTING
3. Tinggal diluar Unit Wilcah 1. Di UW,nama__________
L
ID LISTING
3. Tinggal diluar Unit Wilcah
1. Rp 8. TIDAK TAHU Halaman 23 dari 28
.
P04 Dari pinjaman yang terbesar tersebut, berapa total uang yang harus dikembalikan termasuk bunga jika ada?
1. Rp 8. TIDAK TAHU
.
NO. ART
KODE P05 : P05 Sebutkan 01. Upacara adat/sosial (Kelahiran, Kematian, alasan Pernikahan, Mas Kawin) mengapa meminjam 02. Biaya Kesehatan di […]? (Perawatan dan Pengobatan) 03. Biaya Pendidikan 04. Perbaikan Rumah 05. Pembelian rumah/ruko 06. Pembelian tanah/lahan 07. Pembelian barang rumah tangga 08. Pembelian/perbaikan alat transportasi 09. Belanja kebutuhan seharihari 10. Membayar Arisan 11. Membantu keluarga/teman 12. Membayar hutang 13. Biaya transportasi/perjalanan 14. Modal usaha, baik tani atau non tani (Pembelian input pertanian, pembelian/perbaikan alat pertanian, usaha perikanan, bahan industri rumah tangga, modal usaha lainnya) 15. Pembelian ternak/unggas 16. Pembelian/perbaikan alat mata pencaharian (Becak, perahu, jala) 95. Lainnya,_______________________
1.
Ya
1.
Kemana I/B/S atau ART lainnya pernah mengajukan pinjaman? (JIKA ADA BEBERAPA PENGAJUAN PINJAMAN, SEBUTKAN YANG TERBESAR)
Berapa jumlah (nilai) yang I/B/S atau ART lainnya ajukan?
P06
PEWAWANCARA PERIKSA: ADAKAH P01 atau P02 baris a-i, SALAH SATU = 1 (RUMAH TANGGA SAAT INI ATAU 24 BULAN TERAKHIR PUNYA PINJAMAN)?
P07
Apakah dalam 24 bulan terakhir I/B/S atau ART lainnya pernah mengajukan pinjaman atau pembelian barang secara kredit?
P08
P09
SEKSI GE
3.
Tidak
Ya
3.
Tidak
01. 02. 03. 04. 05.
Bank Lembaga non Bank (Koperasi,BMT,CU,dll) Pegadaian Program PNPM Majikan tempat bekerja
06. Rentenir 07. Keluarga, tetangga, teman 08. Kelompok masyarakat (RT/RW, Pengajian, PKK, Dasawisma, dll) 09. Toko/dealer 95. Lainnya, _________________________________
1.
Rp
8.
TIDAK TAHU
P12
P10
Bagaimana hasilnya?
1.
Ditolak
3.
Sedang diproses
SEKSI GE
P11
Apa alasan ditolak?
A. B.
TIDAK ADA JAMINAN YANG LAYAK UANG / NILAI BARANG YANG AKAN DIPINJAM TERLALU BESAR
C. V.
KURANG DIPERCAYA LAINNYA, _______________________________
SEKSI GE P12
Mengapa I/B/S atau ART lainnya tidak pernah mengajukan pinjaman?
A. B. C.
TIDAK ADA JAMINAN TIDAK MEMBUTUHKAN TIDAK BISA MENGEMBALIKAN
Halaman 24 dari 28
D. E. V.
TIDAK TAHU KEMANA HARUS MEMINJAM TIDAK TAHU SYARAT UNTUK MEMINJAM LAINNYA, _______________________________
SEKSI GE. GANGGUAN EKONOMI GE00. NAMA RESPONDEN : ____________________________________ Sekarang kami ingin menanyakan tentang gangguan ekonomi yang pernah dialami rumah tangga ini dalam 12 bulan terakhir. GETYPE Jenis gangguan ekonomi
GE01 Apakah rumah tangga ini pernah mengalami [...] yang mengakibatkan kehilangan/berku rang pendapatan dalam 12 bulan terakhir?
GE02 Siapa anggota rumah tangga tersebut
A.
Kematian anggota rumah tangga
1. Ya 3. Tidak
A. KRT B. Pencari nafkah utama C. ART
B
Penyakit berat yang diderita anggota rumah tangga yang memerlukan perawatan RS atau pengobatan berkala
1. Ya 3. Tidak
A. KRT B. Pencari nafkah utama C. ART
Kehilangan pekerjaan atau kegagalan bisnis yang dialami anggota rumah tangga
1. Ya 3. Tidak
A. KRT B. Pencari nafkah utama C. ART
Kerugian usaha ART karena kebakaran, gempa, atau bencana lainnya.
1. 3. 6.
Ya Tidak TB
A. KRT B. Pencari nafkah utama C. ART
e1. Cuaca
1. 3. 6.
Ya Tidak TB
A. KRT B. Pencari nafkah utama C. ART
e2. Hama
1. 3. 6.
Ya Tidak TB
A. KRT B. Pencari nafkah utama C. ART
e5. Lainnya, _____________________
1. 3. 6.
Ya Tidak TB
A. KRT B. Pencari nafkah utama C. ART
F. Berkurangnya pendapatan rumah tangga akibat sangat rendahnya harga panen/produk
1. 3. 6.
Ya Tidak TB
A. KRT B. Pencari nafkah utama C. ART
V. Lainnya,______________
1. Ya 3. Tidak
A. KRT B. Pencari nafkah utama C. ART
C.
D. E.
GE03 Kapan […] terjadi? (bulan/tahun)
GE04 Total kerugian yang terkait […] selama 12 bulan terakhir?
(JIKA ADA LEBIH DARI SATU KEJADIAN, PILIH YANG PALING BESAR DAMPAKNYA)
(POTENSI PENDAPATAN YANG HILANG/BERKURANG, TIDAK TERMASUK BIAYA PENGOBATAN, PEMAKAMAN, PERBAIKAN)
1.
/
Bulan / Tahun 8. TIDAK TAHU 1.
/
Bulan / Tahun 8. TIDAK TAHU 1.
/
Bulan / Tahun 8. TIDAK TAHU 1.
/
Bulan / Tahun 8. TIDAK TAHU
.
1.
Rp
8.
TIDAK TAHU
1.
Rp
8.
TIDAK TAHU
1.
Rp
8.
TIDAK TAHU
1.
Rp
8.
TIDAK TAHU
1.
Rp
8.
TIDAK TAHU
1.
Rp
8.
TIDAK TAHU
1.
Rp
8.
TIDAK TAHU
1.
Rp
8.
TIDAK TAHU
1.
Rp
8.
TIDAK TAHU
.
.
.
.
NO. ART
GE05 Apa yang dilakukan oleh rumah tangga ini untuk mengatasi kehilangan pendapatan yang disebabkan oleh […] ini? A. MENJUAL ASET RUMAH TANGGA B. MENGGUNAKAN TABUNGAN C. MEMINJAM UANG KE PIHAK DI LUAR RUMAH TANGGA V. LAINNYA, _______________________________________ W. TIDAK ADA A
B
C
W
V _________________________________________
.
A
B
C
W
V _________________________________________
.
A
B
C
W
V _________________________________________
.
A
B
C
W
V _________________________________________
Gagal panen dari usaha ART karena 1.
/
Bulan / Tahun 8. TIDAK TAHU 1.
/
Bulan / Tahun 8. TIDAK TAHU 1.
/
Bulan / Tahun 8. TIDAK TAHU 1.
/
Bulan / Tahun 8. TIDAK TAHU 1.
/
Bulan / Tahun 8. TIDAK TAHU
Halaman 25 dari 28
.
.
.
.
.
.
A
B
C
W
V _________________________________________
.
A
B
C
W
V _________________________________________
.
A
B
C
W
V _________________________________________
.
A
B
C
W
V _________________________________________
.
A
B
C
W
V _________________________________________
SEKSI JS. JARINGAN SOSIAL Selanjutnya, kami ingin menanyakan tentang orang yang I/B/S atau ART kenal dengan dekat. JSTYPE
JS01
POSISI
Apakah I/B/S atau ART lainnya kenal dekat dengan [...] ? 1. Ya 3.Tidak 5. DIRI SENDIRI 6.TIDAK BERLAKU
a. Kepala Desa atau istrinya
b. Sekertaris Kepala Desa atau istrinya
c. Ketua/anggota BPD/ forum konsultasi masyarakat
d. Ketua RT atau istrinya e. Ketua unit wilcah (Dusun/Jorong/Jaro/RW) atau istrinya
1
1
1
1
1
3
3
3
3
3
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
JS02 Apa hubungan terdekat I/B/S atau ART dengan [...]? 01. 02. 03. 04. 05. 06. 95.
Anggota rumah tangga ini Keluarga inti (adik/kakak/ibu/ayah/keturunan) Keluarga besar (sepupu, keponakan, paman,dll) Teman kerja/partner bisnis Tetangga Teman Lainnya,_____________________________
01 02 03 04 05 06 95________________
01 02 03 04 05 06 95________________
01 02 03 04 05 06 95________________
01 02 03 04 05 06 95________________
01 02 03 04 05 06 95________________
Halaman 26 dari 28
JS02a Siapa nama dan no ID (LIHAT KODE FORM T)
JS02b Dalam 3 bulan terakhir, berapa kali I/B/S atau ART berbicara/ngobrol dengan […]? 1. Tidak Pernah 2. 1-3 kali 3. 4-7 kali 4. Lebih dari 7 kali
_____________________
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
ID
_____________________ ID
_____________________ ID
_____________________ ID
_____________________ ID
JS03
Apakah rumah tangga ini mempunyai keluarga/famili/saudara yang tidak tinggal di rumah ini tetapi tinggal di Unit Wilcah yang sama?
1.
Ya, ada
rumah tangga
3.
Tidak Ada
SEKSI PK JS07. ID FORM LISTING RT
JS04. NAMA
JS05. Nama KRT/Pasangan [NAMA DI JS04]
a. _________________________________________________
_____________________________________________________________
,_________________________
L
ID LISTING
b. _________________________________________________
_____________________________________________________________
,_________________________
L
ID LISTING
c. _________________________________________________
_____________________________________________________________
,_________________________
L
ID LISTING
d. _________________________________________________
_____________________________________________________________
,_________________________
L
ID LISTING
e. _________________________________________________
_____________________________________________________________
,_________________________
L
ID LISTING
f. _________________________________________________
_____________________________________________________________
,_________________________
L
ID LISTING
g. _________________________________________________
_____________________________________________________________
,_________________________
L
ID LISTING
Kode JS06: 01. Pasangan KRT 02. Anak kandung
03. Orang tua 04. Kakak/adik
05. Cucu kandung 06. Paman/Bibi
07. Mertua 08. Menantu
JS06. [NAMA DI JS04] siapanya KRT rumah tangga ini?
09. Saudara ipar 10. Besan
11. Keponakan 12.. Saudara Sepupu/Misan
95.. Lainnya ____________
SEKSI PK.PENGAMBILAN KEPUTUSAN DALAM RUMAH TANGGA PK00. NAMA RESPONDEN : ____________________________________ NO. ART PETUNJUK PEWAWANCARA: 1. SEKSI PK INI DIUTAMAKAN DIJAWAB OLEH KRT. JIKA KRT BERHALANGAN, MAKA DAPAT DIWAKILKAN, NAMUN PERTANYAAN TETAP TENTANG KRT. 2. PILIHAN W. TB (TIDAK BERLAKU) DIAMBIL JIKA RUMAH TANGGA TERSEBUT TIDAK PERNAH MELAKUKAN [PKTYPE], MISAL TIDAK ADA PEMBELIAN ASET RUMAH TANGGA Sekarang kami ingin menanyakan pengambilan keputusan tentang beberapa hal dalam rumah tangga ini. PKTYPE
PK01 Siapakah di rumah tangga ini yang mengambil keputusan tentang […]?
a.
Pengeluaran rumah tangga untuk makan sehari-hari
A. KRT
B. No.ART
C. ART masing-masing
V. Lainnya, ___________________
W. TB
b.
Pendidikan
A. KRT
B. No.ART
C. ART masing-masing
V. Lainnya, ___________________
W. TB
c.
Kesehatan
A. KRT
B. No.ART
C. ART masing-masing
V. Lainnya, ___________________
W. TB
d.
Pembelian asset rumah tangga seperti TV, Kulkas, Emas, dll
A. KRT
B. No.ART
C. ART masing-masing
V. Lainnya, ___________________
W. TB
e.
Jumlah uang yang dikirim ke orang tua/anak yang tinggal di luar rumah tangga
A. KRT
B. No.ART
C. ART masing-masing
V. Lainnya, ___________________
W. TB
f.
Jenis kegiatan di luar rumah yang diikuti
A. KRT
B. No.ART
C. ART masing-masing
V. Lainnya, ___________________
W. TB
g.
Bekerja di luar rumah
A. KRT
B. No.ART
C. ART masing-masing
V. Lainnya, ___________________
W. TB
Halaman 27 dari 28
SEKSI CP. CATATAN PEWAWANCARA CP01
BAHASA APA YANG DIGUNAKAN PADA KESELURUHAN/SEBAGIAN BESAR WAWANCARA?
00. BAHASA INDONESIA 01. JAWA 02. SUNDA
CP02
ADAKAH BAHASA LAIN YANG DIGUNAKAN?
1. 3.
ADA, , ________________________ (KODE PILIHAN SAMA DENGAN CP01) TIDAK ADA
CP03
SIAPA SAJA (ORANG LAIN) SELAIN RESPONDEN YANG HADIR PADA SAAT WAWANCARA BERLANGSUNG?
A. B. C.
TIDAK ADA SUAMI/ISTRI ANAK BERUMUR
5 TAHUN
03. 04. 05.
CINA DAYAK MELAYU
06. MINANG 07. BANJAR 95. LAINNYA, _________________
D. E. F.
ANAK BERUMUR < 5 TAHUN ORANG DEWASA, ART ORANG DEWASA, BUKAN ART
CP04
BAGAIMANA PENILAIAN ENUMERATOR TERHADAP KETEPATAN JAWABAN RESPONDEN?
1. 2. 3.
SANGAT BAIK BAIK CUKUP BAIK
4. 5.
TIDAK BAIK SANGAT TIDAK BAIK
CP05
BAGAIMANA PENILAIAN ENUMERATOR TERHADAP KESUNGGUHAN PERHATIAN RESPONDEN?
1. 2. 3.
SANGAT BAIK BAIK CUKUP BAIK
4. 5.
TIDAK BAIK SANGAT TIDAK BAIK
CP06
PERTANYAAN MANA YANG MEMBUAT RESPONDEN MERASA SULIT, MALU, ATAU BINGUNG DALAM MENJAWAB? (TULIS SEKSI DAN NOMOR PERTANYAANNYA)
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
SEKSI
NO
CATATAN PEWAWANCARA
Halaman 28 dari 28
