SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN R A H A S I A BUKU 5

SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN PEWAWANCARA : _____________________________ └─┴─┴─┘ EDITOR

: _____________________________ └─┴─┴─┘

PENGAWAS

: ________________________ └─┴─┴─┘

ID ANGGOTA RUMAH TANGGA

RAHASIA

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘└─┴─┘

BUKU 5 ANGGOTA RUMAH TANGGA DEWASA (>15 TAHUN) BAGIAN B : COV, KW, CH, PM, JS, PK, SW, TR, KM, H, PR, CP Responden adalah anggota rumah tangga yang berusia lebih dari 15 tahun

COV1.

_________________________________________________________________________________________ └─┴─┘ NO. ART

NAMA RESPONDEN

1. COV1a. APAKAH WAWANCARA DIPROKSI KE ART LAIN 3. 01. 02. 03.

COV1b. HUBUNGAN DENGAN RESPONDEN

YA : a. NAMA ART YANG MENJAWAB : ________________________________ └─┴─┘ NO. ART b. ALASAN DIPROKSI : ________________________________________________ TIDAK ÎJK Pasangan 04. Kakak/adik Orang tua 05. Menantu Anak 95. Lainnya, _________________________________

JK. JUMLAH KUNJUNGAN : └─┘ Kunjungan Pertama

Kunjungan Kedua

Kunjungan Ketiga

TANGGAL

└─┴─┘/└─┴─┘/ 2011

└─┴─┘/└─┴─┘/ 2011

└─┴─┘/└─┴─┘/ 2011

JAM MULAI

└─┴─┘:└─┴─┘

└─┴─┘:└─┴─┘

└─┴─┘:└─┴─┘

JAM SELESAI

└─┴─┘:└─┴─┘

└─┴─┘:└─┴─┘

└─┴─┘:└─┴─┘

HASIL KUNJUNGAN

1. 2. 3. 4. 5. 6.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Selesai Selesai sebagian, alasan _________________ Menolak Pindah Meninggal Tidak diwawancara, alasan ________________

Selesai Selesai sebagian, alasan ___________________ Menolak Pindah Meninggal Tidak diwawancara, alasan _________________

Selesai Selesai sebagian, alasan __________________ Menolak Pindah Meninggal Tidak diwawancara, alasan ________________

HASIL PEMERIKSAAN COV2. PENGAMATAN OLEH SUPERVISOR 1. Ya

3. Tidak

COV3. PEMERIKSAAN OLEH SUPERVISOR 1. Ya

COV4. VERIFIKASI OLEH SUPERVISOR

3. Tidak

1. Ya BUKU 5 – 1

3. Tidak

COV5. PEMERIKSAAN OLEH EDITOR 1. Dientri, tanpa kesalahan

3. Dientri dan dikoreksi SRTP 2011

SEKSI KW. RIWAYAT PERKAWINAN Berikut kami akan menanyakan tentang riwayat perkawinan I/B/S. KW01

Apa status perkawinan I/B/S saat ini?

1. 2.

Belum kawin ÎCH45 Kawin

KW02

Berapa kali I/B/S pernah menikah?

└─┴─┘kali

3. 4.

Cerai Hidup Cerai Mati

PETUNJUK PEWAWANCARA: TANYAKAN PERTANYAAN BERIKUT INI, MULAI DENGAN PERKAWINAN YANG SEKARANG/TERAKHIR. JIKA JUMLAH PERKAWINAN YANG PERNAH RESPONDEN ALAMI LEBIH DARI 3 KALI, MAKA SIAPKAN SUPLEMEN UNTUK MENGISI DATA PERKAWINAN SEBELUM PERKAWINAN KETIGA TERAKHIR. A. TERAKHIR KW03

Nama pasangan

KW04

Kapan bulan/tahun perkawinan I/B/S Berapa usia I/B/S saat itu? Apakah I/B/S mempunyai surat nikah untuk perkawinan dengan [NAMA PASANGAN]

KW05 KW06

KW07

Mengapa I/B/S tidak mempunyai surat nikah?

KW08

Apa cara pernikahan I/B/S dg [NAMA PASANGAN]?

KW09

Apa status pernikahan I/B/S dg [NAMA PASANGAN] sekarang

______________________________ /

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

1.

1. 2. 3. 5. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5.

Ya Î KW09

3.

B. KEDUA TERAKHIR └─┴─┘No.ART

______________________________

bulan/tahun

/

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

tahun

Tidak

Tidak punya biaya Tidak punya KTP setempat Mengurusnya rumit Lainnya, _______________________________ Nikah secara formal/sipil Nikah secara agama/siri Nikah secara adat Hidup bersama Masih berlangsung Î KW17 Cerai mati Î KW16 Cerai hidup melalui pengadilan/pengadilan agama Î KW12 Cerai hidup tanpa melalui pengadilan Pisah

└─┴─┘

1.

1. 2. 3. 5. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5.

Ya Î KW09

3.

└─┴─┘No.ART

______________________________

bulan/tahun

/

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

tahun

Tidak


BUKU 5 – 2

C. KETIGA TERAKHIR

└─┴─┘

1.

1. 2. 3. 5. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5.

Ya Î KW09

3.

└─┴─┘No.ART

bulan/tahun

tahun

Tidak


SRTP 2011

A. TERAKHIR KW10

KW11

Mengapa perceraian dilakukan tanpa melalui pengadilan?

Siapa yang memutuskan perceraian/perpisahan?

B. KEDUA TERAKHIR

1. 2. 3. 5.

TIDAK ADA BIAYA PASANGAN TIDAK MAU MENANDATANGANI RUMIT/REPOT LAINNYA, _____________________________

1. 2. 3. 5.

01. 02. 03. 04. 05. 06. 95.

Ulama Pendeta Ketua adat Keputusan pasangan Keputusan bersama Responden sendiri Lainnya, _______________________________

01. 02. 03. 04. 05. 06. 95.

TIDAK ADA BIAYA PASANGAN TIDAK MAU MENANDATANGANI RUMIT/REPOT LAINNYA, ______________________________ Ulama Pendeta Ketua adat Keputusan pasangan Keputusan bersama Responden sendiri Lainnya, _______________________________

Î KW13

C. KETIGA TERAKHIR 1. 2. 3. 5.

TIDAK ADA BIAYA PASANGAN TIDAK MAU MENANDATANGANI RUMIT/REPOT LAINNYA, ______________________________

01. 02. 03. 04. 05. 06. 95.

Ulama Pendeta Ketua adat Keputusan pasangan Keputusan bersama Responden sendiri Lainnya, _______________________________

Î KW13

Î KW13

Masalah hukum apa yang diselesaikan pada sidang perceraian?

A. B. C. V.

Pembagian harta Hak asuh anak Nafkah anak Lainnya, _______________________________

A. B. C. V.

Pembagian harta Hak asuh anak Nafkah anak Lainnya, ________________________________

A. B. C. V.

Pembagian harta Hak asuh anak Nafkah anak Lainnya, _______________________________

KW13

Apakah alasan utama terjadinya perceraian?

A. B. C. D. V.

PASANGAN BERSELINGKUH SUAMI TIDAK MEMBERI NAFKAH TINDAK KEKERASAN FISIK TINDAK KEKERASAN NON FISIK LAINNYA, _____________________________

A. B. C. D. V.


A. B. C. D. V.


KW14

PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH ADA JAWABAN C DAN D di KW13?

1.

YA

1.

KW12

KW15

Tindakan kekerasan apa yang dialami I/B/S?

KW16

Berapa tahun perkawinan I/B/S dg [NAMA PASANGAN] berlangsung?

KW17

PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH ADA PERKAWINAN SEBELUM DENGAN [NAMA PASANGAN]?

YA

3.

TIDAK Î KW16

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

└─┴─┘

1.

Ya Î KW03B

3.

1.

TIDAK Î KW16

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

tahun

Tidak ÎKW18

3.

└─┴─┘

1.

Ya Î KW03C

BUKU 5 – 3

3.

3.

TIDAK Î KW16

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

tahun

Tidak Î KW18

YA

└─┴─┘

tahun

1.

Ya Î KW03D (SUPLEMEN KW)

3.

Tidak Î KW18

SRTP 2011

Berikut ini kami ingin menanyakan siapa pengambil keputusan untuk beberapa hal berikut ini: KW18 KW19 KW20

PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH COV1a = 1 atau RESPONDEN BERUSIA > 65 TAHUN? PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH KW01 = 2? Diantara I/B/S dan pasangan, siapa yang mengambil keputusan tentang [...] a. b. c. d. e. f.

Memiliki anak lagi Jumlah anak Fasilitas perawatan kehamilan Fasilitas perawatan melahirkan Penundaan kehamilan (ber-KB) Alat KB yang digunakan

1.

Ya Î SEKSI CP

3. Tidak

1.

Ya

3. Tidak Î SEKSI CH

1. 1. 1. 1. 1. 1.

Responden Responden Responden Responden Responden Responden

2. 2. 2. 2. 2. 2.

Pasangan Pasangan Pasangan Pasangan Pasangan Pasangan

3. 3. 3. 3. 3. 3.

Responden dan Pasangan Responden dan Pasangan Responden dan Pasangan Responden dan Pasangan Responden dan Pasangan Responden dan Pasangan

4. 4. 4. 4. 4. 4.

ORANG LAIN ORANG LAIN ORANG LAIN ORANG LAIN ORANG LAIN ORANG LAIN

6. 6. 6. 6. 6. 6.

TIDAK BERLAKU TIDAK BERLAKU TIDAK BERLAKU TIDAK BERLAKU TIDAK BERLAKU TIDAK BERLAKU

SEKSI CH. CATATAN KEHAMILAN Berikut ini kami ingin menanyakan pelayanan kesehatan yang ibu dapatkan selama hamil dan atau kelahiran yang terakhir dalam 5 tahun terakhir CH00 CH01

1.

Ya

3.

Tidak Î CH45

1.

Ya

3.

Tidak Î CH45

1. 2.

Sedang hamil Î CH06 Î CH05 Keguguran

3. 4.

Lahir mati Î CH04 Lahir hidup

CH02

PEWAWANCARA PERIKSA : APAKAH RESPONDEN PEREMPUAN ? Apakah Ibu pernah hamil baik yang berakhir dengan lahir hidup, lahir mati maupun keguguran dalam 5 tahun terakhir? Jenis hasil kehamilan

CH03

Nama anak / No. Urut ART

CH04

Berapa usia kehamilan Ibu ketika anak lahir?

└─┴─┘

minggu Î CH07

CH05

Berapa usia kehamilan Ibu ketika keguguran?

└─┴─┘

minggu Î CH07

CH06

Berapa usia kehamilan Ibu sekarang?

└─┴─┘

minggu

CH07 CH08

Selama kehamilan, apakah Ibu pernah memeriksakan kehamilan? Di mana dan berapa kali ibu memeriksakan kehamilan selama kehamilan? A. Rumah Sakit Pemerintah

1.

Ya

A.

└─┴─┘

kali

B. Rumah Sakit Swasta

B.

└─┴─┘

kali

C. Puskesmas/Pustu

C.

└─┴─┘

kali

D. Polindes/Bidan Desa

D.

└─┴─┘

kali

E. Klinik/tempat praktik/rumah Dokter Swasta

E.

└─┴─┘

kali

F. Klinik/tempat praktik/rumah Bidan Swasta

F.

└─┴─┘

kali

G. Rumah Dukun Bayi

G.

└─┴─┘

kali

__________________________________________________________________________________________ └─┴─┘

3.

BUKU 5 – 4

Tidak Î CH21

SRTP 2011

CH09 CH10

CH11 CH12 CH13 CH14 CH15

CH16

H. Posyandu

H.

└─┴─┘

kali

I. Klinik/tempat praktik/rumah perawat/mantri

I.

└─┴─┘

kali

V. Lainnya, ___________________________________________________ Rata-rata, berapa biaya yang Ibu keluarkan untuk pelayanan pemeriksaan kehamilan? Apakah Ibu mendapatkan pelayanan kesehatan [...] paling sedikit satu kali selama kehamilan?

V.

└─┴─┘

Rp

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

a. Pengukuran berat badan b. Pengukuran tinggi badan c. Pengukuran tekanan darah d. Pemeriksaan darah (Hb, golongan darah, dsb.) e. Pengukuran tinggi perut f. Mendengarkan bunyi jantung bayi g. Pemeriksaan dalam h. Pengukuran panggul luar i. Diperiksa air seni (Urine) Apakah petugas kesehatan memberikan informasi kepada ibu tentang makanan yang bergizi untuk ibu hamil?

1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1.

Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

3. 3. 3. 3. 3. 3. 3. 3. 3. 3.

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

8. 8. 8. 8. 8. 8. 8. 8. 8. 8.

TIDAK TAHU TIDAK TAHU TIDAK TAHU TIDAK TAHU TIDAK TAHU TIDAK TAHU TIDAK TAHU TIDAK TAHU TIDAK TAHU TIDAK TAHU

Apakah petugas kesehatan memberikan rekomendasi tentang persalinan di fasilitas kesehatan atau rumah sakit? Apakah petugas kesehatan memberikan informasi kepada ibu tentang tandatanda komplikasi kehamilan? Apakah petugas kesehatan memberikan informasi kepada Ibu tentang apa yang harus dilakukan, jika Ibu merasakan adanya komplikasi kehamilan? Selama kehamilan [...], apakah Ibu/Sdr pernah mengalami komplikasi?

1.

Ya

3.

Tidak

8.

TIDAK TAHU

1.

Ya

3.

Tidak Î CH15

1.

Ya

3.

Tidak

8.

TIDAK TAHU

A. B. C. D. E.

Pembengkakan kaki Kesulitan melihat pada siang hari Kesulitan melihat pada malam hari Pendarahan Demam

1.

Ya

3.

Tidak Î CH18

1.

└─┘ kali

8.

TIDAK TAHU

1. 1.

Ya 1-30 pil

CH17

Selama kehamilan, apakah Ibu pernah mendapat suntikan Tetanus Toxoid (TT)/ imunisasi ibu hamil untuk mencegah bayi dari penyakit tetanus, atau kejang-kejang setelah lahir? Berapa kali ibu mendapatkan suntikan TT tersebut?

CH18 CH19

Apakah Ibu mendapat pil zat besi (penambah darah) selama kehamilan? Berapa jumlah pil zat besi yang ibu terima/dapatkan?

BUKU 5 – 5

kali

3. 2. 31-60 pil

F. G. V. W.

Tidak Î CH21 3. 61-90 pil

Kejang-kejang dan pingsan Kesakitan karena mau melahirkan sebelum usia kehamilan 9 bulan Lainnya,_________________________________ TIDAK ADA KOMPLIKASI 8.

TIDAK TAHU Î CH18

8.

TIDAK TAHU Î CH21 4. > 90 pil 8. TIDAK TAHU

SRTP 2011

CH20 CH21 CH22

Apakah ibu meminum semua pil zat besi yang ibu terima/dapatkan? PEWAWANCARA PERIKSA CH02. Dimana ibu melakukan persalinan? (Lokasi terakhir yang jadi rujukan)

1. 1. 01. 02. 03. 04. 05.

Ya, semua 2. Ya, sebagian besar CH02 = 1 ATAU 2 Î CH38 Rumah Sakit Pemerintah Rumah Sakit Swasta Puskesmas/Pustu Polindes/Bidan Desa Klinik/praktik/rumah Dokter Swasta

3. 3. 06. 07. 08. 09. 95.

Ya, sebagian kecil 6. Tidak sama sekali CH02 = 3 ATAU 4 Klinik/praktik/rumah Bidan Swasta Rumah Dukun Bayi Rumah sendiri/rumah keluarga Klinik/praktik/rumah perawat/mantri Lainnya, ______________________

CH23

Apakah ibu dirujuk/disarankan untuk ke fasilitas tempat melakukan persalinan?

1.

Ya

3.

Tidak Î CH25

CH24

Darimana ibu mendapatkan rujukan tersebut?

01. 02. 03. 04. 05.

Rumah Sakit Pemerintah Rumah Sakit Swasta Puskesmas/Pustu Polindes/Bidan Desa Klinik/praktik/rumah Dokter Swasta

06. 07. 08. 95.

Klinik/praktik/rumah Bidan Swasta Rumah Dukun Bayi Klinik/praktik/rumah Perawat/mantri Lainnya, ______________________

CH25

Siapa yang membantu persalinan? [MEMBANTU PERSALINAN = MEMBERIKAN BANTUAN SECARA MEDIS/NON MEDIS UNTUK PROSES PERSALINAN BAYI)

A. B. C. D. E.

Dokter Bidan Perawat/mantri Dukun Bayi Anggota Keluarga

F. G. H. V. W.

Asisten Bidan/Perawat Kader Posyandu Tetangga Lainnya, ______________________ TIDAK ADA

CH26

Dimana tempat bersalin yang ibu inginkan untuk melahirkan [...]?

01. 02. 03. 04. 05.

Rumah Sakit Pemerintah Rumah Sakit Swasta Puskesmas/Pustu Polindes/Bidan Desa Klinik/praktik/rumah Dokter Swasta

06. 07. 08. 09. 95.

Klinik/praktik/rumah Bidan Swasta Rumah Dukun Bayi Rumah sendiri/rumah keluarga Klinik/praktik/rumah perawat/mantri Lainnya, ______________________

CH27

PEWAWANCARA PERIKSA CH02

1.

CH02 = 3 Î CH30

CH28 CH29

Bagaimana proses persalinan ibu? Pada saat melahirkan [...], apakah Ibu mengalami: a. Mules yang kuat dan teratur lebih dari sehari semalam? b. Pendarahan lebih banyak dibandingkan dengan biasanya (lebih dari 3 kain) c. Suhu badan tinggi dan megeluarkan lendir yang berbau tidak sedap dari jalan lahir?

1.

Normal

1. 1.

Ya Ya

3. 3.

Tidak Tidak

8. 8.

TIDAK TAHU TIDAK TAHU

1.

Ya

3.

Tidak

8.

TIDAK TAHU

1. 1.

Ya Ya

3. 3.

Tidak Tidak

8. 8.

TIDAK TAHU TIDAK TAHU

d. Kejang-kejang v. Lainnya, ____________________________________________________

BUKU 5 – 6

3. 3.

CH02 = 4

Mengalami komplikasi

SRTP 2011

CH30

Apakah [...] dilahirkan dengan operasi caesar?

1.

CH31

Apakah operasi caesar tersebut dilakukan karena komplikasi?

1.

CH32

Berapa biaya yang Ibu keluarkan untuk pelayanan persalinan?

Rp

CH33

Apakah anak ditimbang ketika lahir ?

1.

CH34

Berapa berat anak waktu lahir?

└─┘.└─┴─┴─┘

CH35

Apakah Ibu/bayi Ibu menerima perawatan lanjutan setelah melahirkan selama 40 hari pertama?

1.

CH36

Selama 40 hari pertama setelah anak ibu lahir apakah ibu atau anak menerima perawatan lanjutan dari fasilitas kesehatan? (PILIHAN W BERSIFAT TUNGGAL)

CH37

Rata-rata, berapa biaya yang Ibu keluarkan untuk pelayanan perawatan setelah persalinan?

Rp └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

CH38

Selama kehamilan terakhir, apakah ibu menerima bantuan secara tunai, barang atau informasi untuk mendapatkan pelayanan kesehatan?

1.

CH39

Apa Jenis bantuan yang diterima?

A. B. C. D.

CH40

PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH ADA JAWABAN A ATAU B DI CH39?

1. YA

3. TIDAK Î CH45

CH41

Kapan terakhir kali bantuan [A] atau [B] tersebut ibu terima?

1. Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘

8. TIDAK TAHU

CH42

Berapa besarnya jumlah [A] atau [B] yang Ibu terima terakhir?

Rp

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

CH43

Berapa kali Ibu mendapatkan [A] atau [B] tersebut?

1.

└─┘ kali

CH44

Selama kehamilan, berapa jumlah total [A] atau [B] yang Ibu terima/dapatkan?

Rp

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

1.

└─┴─┘ kali

A. B. C. D.

Ya Ya .

3.

TidakÎ CH32

3.

Tidak

.

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

Ya

3.

Tidak Î CH35

8. TIDAK TAHU Î CH35

gram

Ya

3.

Rumah sakit pemerintah Rumah sakit swasta Puskesmas/Pustu Polindes/Puskesdes/Bidan desa

Ya

E. F. G. H.

3.

TidakÎ CH38

Dokter swasta Bidan swasta Dukun Bayi Posyandu

I. Perawat/Mantri V. Lainnya, ____________________ W. TIDAK MENDAPATKAN PELAYANAN

Tidak Î CH45

Biaya transportasi Biaya subsidi pelayanan Penyuluhan tentang pelayanan kesehatan Dukungan dari masyarakat (seperti ajakan ke posyandu, di datangi oleh kader posyandu)

8. TIDAK TAHU Î CH45 E. F. G. H. V.

Buku KIA Pil Fe/tambah darah Pil Vitamin Obat-obatan Lainnya, _______________________________

8. TIDAK TAHU

Berikut ini kami ingin menanyakan tentang kesehatan ibu dan anak CH45

Menurut I/B/S, berapa kali seharusnya ibu hamil memeriksakan kehamilan dalam masa kehamilannya?

CH46 CH47

Menurut I/B/S, apakah pil zat besi penting untuk ibu hamil? Apakah I/B/S setuju bahwa persalinan sebaiknya dilakukan oleh tenaga kesehatan seperti bidan atau dokter Menurut I/B/S berapa bulan minimal bayi seharusnya mendapatkan asi?

CH48

8. TIDAK TAHU

1. Sangat Penting

2. Penting

3. Tidak Penting

4. Sangat tidak Penting

8. TIDAK TAHU

1. Sangat Setuju

2. Setuju

3. Tidak setuju

4. Sangat tidak setuju

8. TIDAK TAHU

1.

└─┴─┘ bulan

BUKU 5 – 7

8. TIDAK TAHU

SRTP 2011

CH49 CH50 CH51

Menurut I/B/S berapa usia bayi diberi cairan/makanan selain asi dan air putih untuk pertama kali? Berapa lama I/B/S menyusui anak yang terakhir?

1.


1.


Menurut I/B/S berapa kali anak harus mendapatkan imunisasi? a. BCG

1.


8. TIDAK TAHU

b.

Polio

1.


8. TIDAK TAHU

c.

DPT

1.


8. TIDAK TAHU

d.

Campak

1.


8. TIDAK TAHU

e.

Hepatitis B1

1. 1. 2. 3. 1.


CH52

Menurut I/B/S, pada usia berapa anak seharusnya telah mendapatkan imunisasi lengkap?

CH53 CH54

Menurut I/B/S, apakah anak batita perlu dibawa ke posyandu secara rutin? Menurut I/B/S, sampai usia berapa anak perlu dibawa ke posyandu secara rutin? Menurut I/B/S, apakah pendidikan anak usia dini (PAUD) penting? Menurut I/B/S, sampai tingkat apa jenjang pendidikan anak laki-laki sebaiknya? Menurut I/B/S, sampai tingkat apa jenjang pendidikan anak perempuan sebaiknya

CH55 CH56 CH57

8. TIDAK TAHU 2. MASIH MENYUSUI

6. TIDAK BERLAKU

2. Perlu

3. Tidak Perlu

8. 4. 5. 6. 4.

1. < 1 tahun

2. 1-2 tahun

3. 3 tahun

4. 4 tahun

5. > 5 tahun

1. Sangat Penting

2. Penting

3. Tidak Penting

4. Sangat Tidak Penting

8. TIDAK TAHU

1. Tidak perlu sekolah

2. SD

3. SMP

4. SMA

5. Universitas

1. Tidak perlu sekolah

2. SD

3. SMP

4. SMA

5. Universitas

< 1 tahun 1-2 tahun 3 tahun Sangat Perlu

TIDAK TAHU 4 tahun 5 tahun >5 tahun Sangat Tidak Perlu

8. TIDAK TAHU

8. TIDAK TAHU

SEKSI PM. PARTISIPASI MASYARAKAT Selanjutnya kami ingin mengetahui jenis kelompok, lembaga, perkumpulan, organisasi, ataupun kegiatan lain di dalam desa ini yang diikuti oleh I/B/S selama 3 bulan terakhir. PM01 Apakah I/B/S berpartisipasi dalam [...]? a.

Kelompok atau lembaga pemerintahan seperti Rukun Tetangga (RT), Rukun Warga (RW), atau dusun/lingkungan

1. Ya, TULIS DI DAFTAR PM03

3. Tidak

b.

Kelompok atau lembaga agama/adat seperti pengajian dan tahlilan, kelompok doa, yasinan, atau perkumpulan pemuda masjid atau gereja


3. Tidak

c.

Kelompok atau lembaga pelayanan sosial seperti komite sekolah, PKK, PNPM (P2KP atau PPK), siskamling, atau posyandu


3. Tidak

d.

Kelompok atau lembaga rekreasi seperti olahraga, tarian, wayangan atau karang taruna


3. Tidak

e.

Organisasi massa atau partai politik


3. Tidak

f.

Kelompok atau lembaga pekerja dan produksi, seperti kelompok tani, kelompok kerja kebun, kelompok penyuluhan, kelompok tenun, atau kelompok usaha kecil


3. Tidak

g.

Kelompok kredit/keuangan seperti arisan, pokmas IDT, atau kelompok simpan pinjam


3. Tidak

v.

Lainnya, ________________________________________________________________________________________________________


3. Tidak

PM02. PEWAWANCARA PERIKSA : APAKAH ADA JAWABAN a-v = 1?

1. YA BUKU 5 – 8

3. TIDAK Î PM10 SRTP 2011

PM03 No

Sebutkan nama kelompok atau lembaga

PM04

PM05

PM06

PM07

PM08

KODE KELOMPOK

Berapa kali I/B/S ikut dalam kegiatan kelompok ini [...] dalam 3 bulan terakhir?

Berapa orang biasanya hadir dalam Apakah semua anggota kegiatan kelompok [...] dalam 3 bulan kelompok [...] tinggal di terakhir? wilayah yang sama?

PM09

Apa posisi/jabatan I/B/S di kolompok tersebut?

Berapa rupiah I/B/S memberikan sumbangan uang/makanan di kelompok ini dalam tiga bulan terakhir?

01.

└─┴─┘

1. └─┴─┘

8.

TT

1. └─┴─┘

8.

TT

1

2

3

4

8

1

2

3

4

Rp └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

02.

└─┴─┘

1. └─┴─┘

8.

TT

1. └─┴─┘

8.

TT

1

2

3

4

8

1

2

3

4

Rp └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

03.

└─┴─┘

1. └─┴─┘

8.

TT

1. └─┴─┘

8.

TT

1

2

3

4

8

1

2

3

4

Rp └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

04.

└─┴─┘

1. └─┴─┘

8.

TT

1. └─┴─┘

8.

TT

1

2

3

4

8

1

2

3

4

Rp └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

05.

└─┴─┘

1. └─┴─┘

8.

TT

1. └─┴─┘

8.

TT

1

2

3

4

8

1

2

3

4

Rp └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

06.

└─┴─┘

1. └─┴─┘

8.

TT

1. └─┴─┘

8.

TT

1

2

3

4

8

1

2

3

4

Rp └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Kode PM04. 01. Pemerintahan 02. Keagamaan / Adat 03. Pelayanan Sosial 04. Rekreasi

05. 06. 07. 95.

Organisasi Massa/Partai Politik Pekerja/Produksi Kredit / Keuangan Lainnya, ______________________

Kode PM07 1. Ya, semua anggota kelompok tinggal di Rukun Tetangga yang sama 2. Ya, semua tinggal di Rw/Dusun/Lingkungan yang sama 3. Ya , semua tinggal di desa/Kelurahan yang sama 4. Tidak, ada anggota kelompok yang tinggal diluar desa/Kelurahan ini. 8. TIDAK TAHU

Kode PM08 1. Ketua 2. Wakil 3. Sekretaris/bendahara 4. Anggota

Berikut ini kami ingin menanyakan keikutsertaan I/B/S di pemilihan umum yang pernah diadakan di desa/kelurahan/nagari ini PM10

Apakah I/B/S menggunakan hak pilih dalam pemilihan […] yang terakhir penah dilakukan di desa/kelurahan/nagari ini? a.

Pemilihan Presiden

1.

Ya

3.

Tidak

6.

TIDAK BERLAKU

b.

Anggota Legislatif

1.

Ya

3.

Tidak

6.

TIDAK BERLAKU

c.

Bupati/walikota

1.

Ya

3.

Tidak

6.

TIDAK BERLAKU

d.

Kepala Desa/Nagari

1.

Ya

3.

Tidak

6.

TIDAK BERLAKU

BUKU 5 – 9

SRTP 2011

SEKSI JS. JARINGAN SOSIAL Berikut ini kami akan menanyakan orang yang menjadi tempat I/B/S berdiskusi tentang masalah-masalah penting, yang tinggal di dusun/RW ini JS00 Berapa orang yang tinggal di dusun ini, tempat I/B/S cerita/diskusi dan cerita ke I/B/S tentang masalah-masalah kehidupan sehari-hari? No

└─┘Orang

JS01 Siapa orang yang tinggal di dusun ini, tempat I/B/S cerita/diskusi dan cerita ke I/B/S tentang masalah-masalah kehidupan sehari-hari?

JS02

Siapa nama KRT dari rumah tangga tempat orang tersebut tinggal?

JS03

IDRT

1

__________________________________________________________________________________

________________________________________________________________

└─┴─┴─┴─┘

2

__________________________________________________________________________________

________________________________________________________________

└─┴─┴─┴─┘

3

__________________________________________________________________________________

________________________________________________________________

└─┴─┴─┴─┘

4

__________________________________________________________________________________

________________________________________________________________

└─┴─┴─┴─┘

5

__________________________________________________________________________________

________________________________________________________________

└─┴─┴─┴─┘

6

__________________________________________________________________________________

________________________________________________________________

└─┴─┴─┴─┘

SEKSI PK. PERSEPSI KEMISKINAN Berikut ini kami ingin menanyakan tentang kemiskinan PK01

Menurut I/B/S apa lima kriteria/ciri-ciri rumah tangga miskin di dusun ini?

a. b. c. d. e.

______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

PK02

Menurut I/B/S apakah rumah tangga dengan kepala rumah tangga (KRT) perempuan termasuk rumah tangga miskin?

1.

Ya

3. Tidak

PK03

Menurut I/B/S apakah janda termasuk orang miskin?

1.

Ya

3. Tidak

SEKSI SW. KESEJAHTERAAN SUBJEKTIF Sekarang saya ingin menanyakan jenjang kehidupan Ibu/Bapak/Saudara. SW01

Apabila I/B/S membayangkan enam jenjang kesejahteraan, dimana jenjang 1 adalah kondisi paling miskin dan jenjang ke-enam (6) adalah kondisi yang paling kaya. Kira-kira, keadaan rumah tangga I/B/S berada di jenjang ke berapa untuk waktu […]

Paling Miskin

Paling Kaya

a.

Sekarang ini

1

2

3

4

5

6

8.

TIDAK TAHU

b.

Lima tahun yang lalu

1

2

3

4

5

6

8.

TIDAK TAHU

c.

Lima tahun yang akan dating

1

2

3

4

5

6

8.

TIDAK TAHU

BUKU 5 – 10

SRTP 2011

Sekarang saya ingin menanyakan mengenai kondisi ekonomi rumah tangga, konsumsi makanan, perawatan kesehatan I/B/S serta anak-anak I/B/S termasuk pendidikan mereka. Melihat perubahan harga dari tahun ke tahun, menurut perkiraan I/B/S, dalam 5 tahun yang akan datang, seberapa mudah/sulit I/B/S mencukupi kebutuhan sehari-hari dengan […]? Sehubungan dengan kondisi ekonomi rumah tangga I/B/S sekarang, dari pernyataan berikut ini manakah yang paling sesuai ?

1. 2. 3. 1. 2.

Sangat mudah Mudah Sulit Kurang mencukupi untuk kebutuhan rumah tangga Hanya mencukupi kebutuhan rumah tangga

4. 8.

SW04

Sehubungan dengan perawatan kesehatan I/B/S, dari pernyataan berikut ini kondisi manakah yang paling sesuai?

1. 2.

Kurang mencukupi untuk kebutuhan saya Hanya mencukupi kebutuhan saya

3. 8.

Lebih dari cukup untuk kebutuhan saya TIDAK TAHU

SW05

Apakah I/B/S mempunyai anak yang berumur kurang dari 15 tahun yg tinggal serumah?

1.

YA

3.

TIDAK ÎSW10

SW06

Sehubungan dengan kondisi ekonomi rumah tangga I/B/S, dari pernyataan berikut ini kondisi manakah yang paling sesuai?

1. 2.

Kurang mencukupi untuk kebutuhan anak Hanya mencukupi kebutuhan anak

SW07

Sehubungan dengan kondisi makanan anak-anak I/B/S, dari pernyataan berikut ini kondisi manakah yang paling sesuai ?

1. 2.


3. 8. 3. 8.

Lebih dari cukup untuk kebutuhan anak TIDAK TAHU Lebih dari cukup untuk kebutuhan anak TIDAK TAHU

SW08

Sehubungan dengan pemeliharaan/perawatan kesehatan anak-anak I/B/S, dari pernyataan berikut ini kondisi manakah yang paling sesuai ?

1. 2.


3. 8.

Lebih dari cukup untuk kebutuhan anak TIDAK TAHU

SW09

Sehubungan dengan pendidikan anak-anak I/B/S dari pernyataan berikut ini kondisi manakah yang paling sesuai ?

TIDAK TAHU TIDAK ADA

Mempertimbangkan keadaan saat ini, apakah I/B/S. merasa bahwa I/B/S. Sangat bahagia, bahagia, tidak bahagia, atau sangat tidak bahagia ?

Kurang mencukupi untuk kebutuhan anak Hanya mencukupi kebutuhan anak Lebih dari cukup untuk kebutuhan anak Sangat bahagia Bahagia

8. 6.

SW10

1. 2. 3. 1. 2.

3. 4.

Tidak bahagia Sangat tidak bahagia

SW02 SW03

Sangat sulit TIDAK TAHU

3. Lebih dari cukup untuk kebutuhan rumah tangga 8. TIDAK TAHU

SEKSI TR. KEPERCAYAAN Berikut ini kami ingin menanyakan tentang penilaian I/B/S terhadap masyarakat pada umumnya serta kelompok/lembaga pemerintahan. TR01.

Apakah I/B/S setuju atau tidak setuju dengan pernyataan bahwa […] dapat dipercaya? a.

Orang-orang di dusun ini

1.

Sangat Setuju

2.

Setuju

3.

Tidak Setuju

4.

Sangat Tidak Setuju

b.

Ketua RW/Dusun ini

1.

Sangat Setuju

2.

Setuju

3.

Tidak Setuju

4.

Sangat Tidak Setuju

c.

Lurah/Kepala desa ini

1.

Sangat Setuju

2.

Setuju

3.

Tidak Setuju

4.

Sangat Tidak Setuju

d.

Bupati/Walikota ini

1.

Sangat Setuju

2.

Setuju

3.

Tidak Setuju

4.

Sangat Tidak Setuju

e.

Orang dari suku yang berbeda

1.

Sangat Setuju

2.

Setuju

3.

Tidak Setuju

4.

Sangat Tidak Setuju

f.

Orang dengan agama yang berbeda

1.

Sangat Setuju

2.

Setuju

3.

Tidak Setuju

4.

Sangat Tidak Setuju

BUKU 5 – 11

SRTP 2011

Sekarang kami ingin menanyakan rasa saling percaya di desa/kelurahan ini . TR02. TR03 TR04 TR05 TR06 TR07 TR08

I/B/S bersedia membantu warga di Desa/ kelurahan ini jika dibutuhkan. Di desa/kelurahan ini, I/B/S harus selalu waspada agar tidak dimanfaatkan oleh orang lain. Dengan memperhatikan keanekaragaman suku yang ada, I/B/S lebih mempercayai orang dari suku yang sama dengan I/B/S. I/B/S bisa menitipkan anak I/B/S kepada tetangga jika I/B/S harus pergi beberapa jam dan tidak dapat membawa serta anak I/B/S. I/B/S bisa menitipkan rumah/tempat tinggal I/B/S ke tetangga jika I/B/S harus pergi beberapa hari. Seberapa aman desa/kelurahan ini menurut I/B/S? Di sebagian besar wilayah desa/kelurahan ini, apakah aman bagi I/B/S untuk berjalan seorang diri di malam hari?

1. Sangat Setuju 1. Sangat Setuju

2. Setuju 2. Setuju

3. 3.

Tidak Setuju Tidak Setuju

4. 4.

Sangat Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju

1. Sangat Setuju

2. Setuju

3.

Tidak Setuju

4.

Sangat Tidak Setuju

1. Sangat Setuju

2. Setuju

3.

Tidak Setuju

4.

Sangat Tidak Setuju

1. Sangat Setuju

2. Setuju

3.

Tidak Setuju

4.

Sangat Tidak Setuju

1.

Sangat Aman

2. Aman

3.

Tidak Aman

4.

Sangat Tidak Aman

1. Sangat Aman

2. Aman

3.

Tidak Aman

4.

Sangat Tidak Aman

Berikut saya ingin menanyakan suatu kasus dan kemungkinannya. TR09

Seandainya I/B/S kehilangan dompet atau tas yang berisi Rp. 200.000,- beserta kartu identitas diri (KTP, SIM), menurut I/B/S bagaimana kemungkinan uang itu dikembalikan jika ditemukan oleh […]: a.

Tetangga/orang yang tinggal dekat rumah

1. Sangat Mungkin

2. Agak Mungkin

3. Agak Tidak Mungkin

4.

Sangat tidak mungkin

8.

TIDAK TAHU

b.

Polisi

1. Sangat Mungkin

2. Agak Mungkin


4.


8.

TIDAK TAHU

c.

Orang lain

1. Sangat Mungkin

2. Agak Mungkin


4.


8.

TIDAK TAHU

SEKSI KM. KESEHATAN MENTAL Berikut ini kami ingin menanyakan apakah I/B/S mengalami hal berikut ini: KMTYPE

KM01

KM02

Dalam seminggu terakhir, apakah I/B/S [...]?

Seberapa sering I/B/S merasa/mengalami hal tersebut?

a.

Merasa terganggu dengan hal yang biasanya tidak mengganggu

3. Tidak È

1.

Ya

1. Kadang-kadang (1-2 hari)

2. Sering (3-4 hari)

3. Hampir setiap hari

b.

Mengalami kesulitan untuk berkonsentrasi ketika melakukan sesuatu

3. Tidak È

1.

Ya




c.

Mengalami kesulitan tidur

3. Tidak È

1.

Ya




d.

Merasa tertekan/depresi/stress

3. Tidak È

1.

Ya




e.

Merasa sendiri

3. Tidak È

1.

Ya




f.

Merasa senang/bahagia

3. Tidak È

1.

Ya




g.

Merasa takut

3. Tidak È

1.

Ya




BUKU 5 – 12

SRTP 2011

KMTYPE

KM01

KM02

Dalam seminggu terakhir, apakah I/B/S [...]?

Seberapa sering I/B/S merasa/mengalami hal tersebut?

h.

Merasa mempunyai harapan baik di masa depan

3. Tidak È

1.

Ya




i.

Mengalami kesulitan untuk memulai sesuatu

3. Tidak È

1.

Ya




j.

Merasa sudah berusaha untuk melakukan apapun

3. Tidak È

1.

Ya




SEKSI H. HUKUM Berikut ini kami akan menanyakan pendapat I/B/S tentang beberapa pernyataan yang berkaitan dengan hukum yang berlaku H01a

Sepengetahuan I/B/S, menurut undang-undang, berapa usia minimum perempuan untuk menikah?

1. └─┴─┘Tahun

8.

TIDAK TAHU

H01b

Sepengetahuan I/B/S, menurut undang-undang, berapa usia minimum laki-laki untuk menikah

1.

└─┴─┘Tahun

8.

TIDAK TAHU

H01c

Menurut I/B/S, apa yang dimaksud menikah secara sah?

01. Menikah di catatan sipil/KUA 02. Menikah secara agama 03. Menikah secara adat

04. Kedua orang setuju untuk hidup bersama 95. Lainnya, ________________

Berikut ini, kami akan membacakan beberapa pernyataan. Mohon pendapat I/B/S, apakah sangat setuju, setuju, tidak setuju, atau sangat tidak setuju terhadap pernyataan tersebut. H01

Pernikahan tidak membutuhkan surat nikah

1.

Sangat Setuju

2.

Setuju

3.

Tidak setuju


8. TIDAK TAHU

H02

Perceraian tidak memerlukan surat cerai

1.

Sangat Setuju

2.

Setuju

3.

Tidak setuju


8. TIDAK TAHU

H03

Harta yang didapatkan oleh istri/suami selama pernikahan adalah hak bersama

1.

Sangat Setuju

2.

Setuju

3.

Tidak setuju


8. TIDAK TAHU

H04

Setelah perceraian harta yang didapatkan istri/suami sebelum menikah adalah hak bersama suami dan istri

1.

Sangat Setuju

2.

Setuju

3.

Tidak setuju


8. TIDAK TAHU

H05

Jika bercerai, anak harus ikut suami

1.

Sangat Setuju

2.

Setuju

3.

Tidak setuju


8. TIDAK TAHU

H06

Jika bercerai, anak adalah tanggungan suami

1.

Sangat Setuju

2.

Setuju

3.

Tidak setuju


8. TIDAK TAHU

H07

Dalam perkawinan, suami mempunyai hak untuk memukul istri jika istri melakukan kesalahan

1.

Sangat Setuju

2.

Setuju

3.

Tidak setuju


8. TIDAK TAHU

H08

Orang tua berhak memukul anak jika anak melakukan kesalahan

1.

Sangat Setuju

2.

Setuju

3.

Tidak setuju


8. TIDAK TAHU

BUKU 5 – 13

SRTP 2011

Berikut ini kami ingin mengetahui kasus-kasus berikut ini H09

Kepada siapa I/B/S paling sering menceritakan/meminta nasehat jika mempunyai masalah rumah tangga?

01. 02. 03. 04.

Orang tua/Mertua Saudara kandung/ipar Anak/menantu Keluarga lainnya

05. 06. 95. 96.

H10

Apakah tinggal di dusun yang sama?

1.

Ya, Nama _________________________ └─┴─┴─┴─┘IDRT

H11

Apakah I/B/S pernah marah/jengkel terhadap anak karena suatu hal?

1.

Ya

H12

Apa kasus yang terberat?

H13

Apa yang I/B/S lakukan terhadap anak?

H14

Kepada siapa I/B/S biasanya menceritakan/meminta nasehat utk masalah anak?

01. 02. 03. 04.

Orang tua/Mertua Saudara kandung/ipar Anak/menantu Keluarga lainnya

H15

Apakah tinggal di unit wilcah yang sama?

1.

Ya, Nama _________________________ └─┴─┴─┴─┘IDRT

H16

PEWAWANCARA PERIKSA APAKAH RESPONDEN ADALAH PEREMPUAN?

1.

Ya

3. Tidak Î H21

H17

Apakah ibu pernah dipukul oleh suami? (JIKA RESPONDEN PERNAH MENIKAH LEBIH DARI SATU KALI, TANYAKAN TENTANG SUAMI YANG MANAPUN)

1. 3.

Ya Tidak Î H21

6. 7.

TIDAK BERLAKU Î H21 MENOLAK MENJAWAB Î H21

H18

Apa yang ibu lakukan?

A. B. C. D.

MENANGIS BALAS MEMUKUL MINGGAT MENGADU PADA ORANG TUA/MERTUA

E. F. V.

MENGADU PADA TEMAN MELAPORKAN PADA POLISI LAINNYA, _______________________________________

H19

Tahukah ibu kepada siapa ibu harus melaporkan jika ibu mengalami penganiayaan dalam rumah tangga?

1.

Ya

3. Tidak Î H21

H20

Menurut ibu kepada siapa ibu dapat melaporkan kasus penganiayaan dalam rumah tangga selain orang tua/mertua, keluarga atau teman?

A. B.

TOKOH AGAMA KETUA ADAT

C. V.

H21

Apakah I/B/S pernah berurusan dengan aparat hukum?

1.

Ya

3. Tidak Î H23

3.

Teman/tetangga terdekat Pemuka agama/adat Lainnya, ________________________________________ TIDAK ADA Æ H11

Tidak Î H16

3.

Tidak

6.

TIDAK BERLAKU Î H16

__________________________________________________________________________________________________________ F. MENGHUKUM ANAK TIDAK MEMBERI UANG JAJAN A. MEMARAHI ANAK B. MENCUBIT ANAK G. MENAKUT-NAKUTI ANAK V. LAINNYA, _______________________________________ C. MEMUKUL BAGIAN KAKI/TANGAN ANAK D. MEMUKUL BAGIAN TUBUH ANAK W. TIDAK MELAKUKAN APA-APA E. MEMUKUL KEPALA ANAK

BUKU 5 – 14

05. 06. 95. 96.

Teman/tetangga terdekat Pemuka agama/adat Lainnya, ________________________________________ TIDAK ADA Æ H16 3.

Tidak

POLISI LAINNYA, ______________________________________

SRTP 2011

H22

Apa kasus yang membuat I/B/S berurusan dengan aparat hukum?

H23

Menurut I/B/S apakah kekerasan dalam rumah tangga termasuk pelanggaran hukum?

H24

Sepengetahuan I/B/S apakah di dusun/RW ini […]:

H25

A. B. C.

SIM Pengurusan surat tilang Pengaduan kehilangan

D. E. V.

Kasus pencurian Kasus kekerasan Lainnya, _______________________________________

1.

Ya

3. Tidak

a.

Janda dipandang rendah oleh masyarakat

1.

Ya

3.

Tidak

8.

TIDAK TAHU

b.

Janda dikucilkan oleh masyarakat

1.

Ya

3.

Tidak

8.

TIDAK TAHU

c.

Janda tidak boleh menikah lagi

1.

Ya

3.

Tidak

8.

TIDAK TAHU

d.

Janda yang menikah lagi menjadi bahan pembicaraan

1.

Ya

3.

Tidak

8.

TIDAK TAHU

1.

Sangat Boleh

Menurut I/B/S, apakah janda boleh menikah lagi?

2.

Boleh

3. Tidak Boleh

4.

Sangat Tidak Boleh

8. TIDAK TAHU

SEKSI PR. PENGAMBILAN RESIKO Berikut ini kami akan mengajak I/B/S melakukan beberapa permainan. PR00 PR01

PEWAWANCARA PERIKSA : USIA RESPONDEN < 70 TAHUN ? Misalkan I/B/S ditawari dua pilihan untuk memperoleh pendapatan: Pada pilihan pertama, I/B/S dijamin akan mendapatkan Rp 800.000 per bulan. Pada pilihan kedua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S akan mendapatkan Rp 1.600.000 per bulan atau minimal Rp 800.000 per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Mana yang akan I/B/S pilih?

PR02

Apakah I/B/S yakin dengan pilihan I/B/S? Pada pilihan pertama I/B/S dijamin akan mendapatkan Rp 800.000 setiap bulan. Pada pilihan kedua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S minimal akan mendapatkan Rp 800.000 per bulan atau Rp 1.600.000 per bulan, dimana kemungkinannya sama. Sekarang mana yang I/B/S pilih? Sekarang pada pilihan ke dua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S akan mendapatkan Rp 1.600.000 per bulan atau minimal Rp 400.000 per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Pilihan pertama I/B/S dijamin akan mendapatkan Rp 800.000 per bulan. Mana yang akan I/B/S pilih? Sekarang pada pilihan ke dua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S akan mendapatkan Rp 1.600.000 per bulan atau minimal Rp 600.000 per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Pilihan pertama I/B/S tetap dijamin mendapatkan Rp 800.000 per bulan. Mana yang akan I/B/S pilih? Sekarang pada pilihan ke dua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S akan mendapatkan Rp 1.600.000 per bulan atau minimal Rp 200.000 per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Pada pilihan pertama I/B/S tetap dijamin mendapatkan Rp 800.000 per bulan. Mana yang akan I/B/S pilih?

PR03

PR04

PR05

1.

Ya

1. 3. 8.

Pilihan pertama : Rp 800.000 / bulan Pilihan kedua: Rp 1.600.000/bulan atau Rp 800.000/bulan Î PR03 TIDAK TAHU

1. 3. 8.

Pilihan pertama : Rp 800.000 / bulan Î PR06 Pilihan kedua: Rp 1.600.000/bulan atau Rp 800.000/bulan TIDAK TAHU

1. 3. 8.

Pilihan pertama : Rp 800.000 / bulan Pilihan kedua: Rp 1.600.000/bulan atau Rp 400.000/bulan Î PR05 TIDAK TAHU

1. 3. 8.

Pilihan pertama : Rp 800.000 / bulan Î PR06 Pilihan kedua: Rp 1.600.000/bulan atau Rp 600.000/bulan Î PR06 TIDAK TAHU Î PR06

1. 3. 8.

Pilihan pertama : Rp 800.000 / bulan Pilihan kedua: Rp 1.600.000/bulan atau Rp 200.000/bulan TIDAK TAHU

BUKU 5 – 15

3. Tidak Î SEKSI CP

SRTP 2011

PR06

Misalkan I/B/S ditawari dua pilihan untuk memperoleh pendapatan. Pada pilihan pertama I/B/S dijamin akan mendapatkan Rp 4.000.000 per bulan. Pada pilihan kedua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S mendapatkan uang Rp 4.000.000 per bulan atau minimal Rp 2.000.000 per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Mana yang akan I/B/S pilih?

PR07

1. 3. 8.

Pilihan pertama : Rp 4.000.000 / bulan Î PR08 Pilihan kedua: Rp 4.000.000/bulan atau Rp 2.000.000/bulan TIDAK TAHU

Apakah I/B/S yakin dengan pilihan I/B/S? Pada pilihan pertama I/B/S akan selalu mendapatkan Rp 4.000.000 setiap bulan. Pada pilihan kedua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S mungkin mendapatkan Rp 4.000.000 per bulan atau minimal Rp 2.000.000 per bulan, dengan kemungkinan yang sama. Sekarang mana yang I/B/S pilih? Sekarang pada pilihan ke dua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S akan memperoleh Rp 12.000.000 per bulan atau tidak memperoleh pendapatan sama sekali. Pada pilihan pertama I/B/S akan tetap dijamin mendapatkan Rp 4.000.000 per bulan. Mana yang akan I/B/S pilih? Sekarang pada pilihan ke dua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S akan mendapatkan Rp 8.000.000 per bulan atau minimal Rp 2.000.000 per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Pada pilihan pertama I/B/S akan dijamin mendapatkan Rp 4.000.000 per bulan. Mana yang akan I/B/S pilih?

1. 3. 8.

Pilihan pertama : Rp 4.000.000 / bulan Pilihan kedua: Rp 4.000.000/bulan atau Rp 2.000.000/bulan Î PR11 TIDAK TAHU

1. 3. 8.

Pilihan pertama : Rp 4.000.000 / bulan Pilihan kedua: Rp 12.000.000/bulan atau Rp 0 /bulan Î PR10 TIDAK TAHU

1. 3. 8.

Pilihan pertama : Rp 4.000.000 / bulan Î PR11 Pilihan kedua: Rp 8.000.000/bulan atau Rp 2.000.000/bulan Î PR11 TIDAK TAHU Î PR11

PR10

Sekarang pada pilihan ke dua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S akan memperoleh pendapatan Rp 16.000.000 per bulan atau I/B/S harus membayar Rp 2.000.000 per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Pada pilihan pertama, I/B/S dijamin akan mendapatkan Rp 4.000.000 per bulan. Mana yang akan I/B/S pilih?

1. 3. 8.

Pilihan pertama : Rp 4.000.000 / bulan Pilihan kedua: mendapatkan Rp 16.000.000/bulan atau membayar Rp 2.000.000/bulan TIDAK TAHU

PR11

Misal I/B/S memperoleh hadiah, ada dua pilihan hadiah, yang pertama hadiah diberikan sekarang juga dan pilihan kedua diberikan setahun dari sekarang. Mana yang akan I/B/S pilih jika […]: a. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang 1. Pilihan Pertama Rp 1.000.000 sekarang 3. Pilihan kedua: Rp 1.000.000 1 tahun dari sekarang Î PR11e Pilihan kedua: Rp 1 juta setahun dari sekarang b. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang 1. Pilihan Pertama Rp 1.000.000 sekarang 3. Pilihan kedua: Rp 3.000.000 1 tahun dari sekarang Î PR11d Pilihan kedua: Rp 3 juta setahun dari sekarang c. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang 1. Pilihan Pertama Rp 1.000.000 sekarang Î PR12 3. Pilihan kedua: Rp 6.000.000 1 tahun dari sekarang Î PR12 Pilihan kedua: Rp 6 juta setahun dari sekarang d. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang 1. Pilihan Pertama Rp 1.000.000 sekarang Î PR12 3. Pilihan kedua: Rp 2.000.000 1 tahun dari sekarang Î PR12 Pilihan kedua: Rp 2 juta setahun dari sekarang e. Apakah I/B/S yakin lebih suka menerima 1 jt dalam waktu yang lebih lama, meskipun I/B/S dapat menerima 1 jt 1. Ya, tetap pilihan ke dua: Rp 1jt 1 th dari sekarang 3. Tidak, lebih suka Rp 1 jt sekarang Î PR11b sekarang?

PR08

PR09

BUKU 5 – 16

SRTP 2011

PR12

Misal I/B/S memperoleh hadiah, ada dua pilihan hadiah, yang pertama hadiah diberikan sekarang juga dan pilihan kedua diberikan 5 tahun dari sekarang. Mana yang akan I/B/S pilih jika […]: a. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang 1. Pilihan Pertama Rp 1.000.000 sekarang 3. Pilihan kedua: Rp 500.000 5 tahun dari sekarang Î PR12e Pilihan kedua: Rp 500 ribu 5 tahun dari sekarang b. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang 1. Pilihan Pertama Rp 1.000.000 sekarang 3. Pilihan kedua: Rp 4.000.000 5 tahun dari sekarang Î PR12d Pilihan kedua: Rp 4 juta 5 tahun dari sekarang c. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang 1. Pilihan Pertama Rp 1.000.000 sekarang Î SEKSI CP 3. Pilihan kedua: Rp 10.000.000 5 tahun dari sekarang Î SEKSI CP Pilihan kedua: Rp 10 juta 5 tahun dari sekarang d. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang 1. Pilihan Pertama Rp 1.000.000 sekarang Î SEKSI CP 3. Pilihan kedua: Rp 2.000.000 5 tahun dari sekarang Î SEKSI CP Pilihan kedua: Rp 2 juta 5 tahun dari sekarang e. Apakah I/B/S yakin lebih suka menerima jumlah yang lebih kecil 5 tahun dari sekarang 1. Ya, tetap pilihan ke dua: Rp 500 rb 5 th dari sekarang 3. Tidak, lebih suka Rp 1 jt sekarang Î PR12b dibandingkan menerima jumlah yang lebih besar sekarang juga?

BUKU 5 – 17

SRTP 2011

SEKSI CP. CATATAN PEWAWANCARA CP01

BAHASA APA YANG DIGUNAKAN PADA KESELURUHAN/SEBAGIAN BESAR WAWANCARA?

00. BAHASA INDONESIA 01. JAWA 02. SUNDA

03. 04.

CINA DAYAK

05. MELAYU 95. LAINNYA, _________________

CP02

ADAKAH BAHASA LAIN YANG DIGUNAKAN?

1. 3.

ADA, └─┴─┘, ________________________ (KODE PILIHAN SAMA DENGAN CP01) TIDAK ADA

CP03

SIAPA SAJA (ORANG LAIN) SELAIN RESPONDEN YANG HADIR PADA SAAT WAWANCARA BERLANGSUNG?

A. B. C.

TIDAK ADA SUAMI/ISTRI ANAK BERUMUR ≥ 5 TAHUN

D. E. F.

ANAK BERUMUR < 5 TAHUN ORANG DEWASA, ART ORANG DEWASA, BUKAN ART

CP04

BAGAIMANA PENILAIAN ENUMERATOR TERHADAP KETEPATAN JAWABAN RESPONDEN?

1. 2. 3.

SANGAT BAIK BAIK CUKUP BAIK

4. 5.

TIDAK BAIK SANGAT TIDAK BAIK

CP05

BAGAIMANA PENILAIAN ENUMERATOR TERHADAP KESUNGGUHAN PERHATIAN RESPONDEN?

1. 2. 3.

SANGAT BAIK BAIK CUKUP BAIK

4. 5.

TIDAK BAIK SANGAT TIDAK BAIK

CP06

PERTANYAAN MANA YANG MEMBUAT RESPONDEN MERASA SULIT, MALU, ATAU BINGUNG DALAM MENJAWAB? (TULIS SEKSI DAN NOMOR PERTANYAANNYA)

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

SEKSI

NO

CATATAN PEWAWANCARA

BUKU 5 – 18

SRTP 2011

SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN R A H A S I A BUKU 5

Recommend Documents