SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN R A H A S I A BUKU 3

SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN PEWAWANCARA : _____________________________ └─┴─┴─┘ EDITOR

: _____________________________ └─┴─┴─┘

PENGAWAS

: ________________________ └─┴─┴─┘

ID RUMAH TANGGA

RAHASIA

└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘

BUKU 3 R U M A H T A N G G A SEKSI : COV, LK, AR, KR, PB, RJ, KS, UT, NT, HR, PH, T, TF, P, GE, JS, PK, CP

Responden Utama adalah (A) Kepala Rumah Tangga atau (B) Pasangan Kepala Rumah Tangga atau (C) ART Perempuan lainnya yang berumur 18 tahun atau lebih yang dapat memberikan informasi. COV1. NAMA RESPONDEN UTAMA : __________________________________________________________________________________________________________________________________ └─┴─┘ No. ART

JK. JUMLAH KUNJUNGAN : └─┘ Kunjungan Pertama

Kunjungan Kedua

Kunjungan Ketiga

TANGGAL

└─┴─┘/└─┴─┘/ 2011

└─┴─┘/└─┴─┘/ 2011

└─┴─┘/└─┴─┘/ 2011

JAM MULAI

└─┴─┘:└─┴─┘

└─┴─┘:└─┴─┘

└─┴─┘:└─┴─┘

JAM SELESAI

└─┴─┘:└─┴─┘

└─┴─┘:└─┴─┘

└─┴─┘:└─┴─┘

HASIL KUNJUNGAN

1. 2. 3. 4. 5. 6.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Selesai Selesai sebagian, alasan _________________ Menolak Pindah Meninggal Tidak diwawancara, alasan ________________

Selesai Selesai sebagian, alasan ___________________ Menolak Pindah Meninggal Tidak diwawancara, alasan _________________

Selesai Selesai sebagian, alasan _________________ Menolak Pindah Meninggal Tidak diwawancara, alasan _______________

HASIL PEMERIKSAAN COV2. PENGAMATAN OLEH SUPERVISOR 1. Ya

3. Tidak

COV3. PEMERIKSAAN OLEH SUPERVISOR 1. Ya

3. Tidak

COV4. VERIFIKASI OLEH SUPERVISOR 1. Ya

BUKU 3 – 1

3. Tidak

COV5. PEMERIKSAAN OLEH EDITOR 1. Dientri, tanpa kesalahan

3. Dientri dan dikoreksi

SRTP 2011

Persetujuan Untuk Berpartisipasi Dalam Survei Rumah Tangga Perdesaan Formulir persetujuan oral untuk orang dewasa yang terlibat dalam survei rumah tangga

Nama saya ____________________________________, dan saya adalah pewawancara dari Survei Rumah Tangga Perdesaan. Penelitian tersebut dilaksanakan oleh SurveyMeter. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui keadaan ekonomi, sosial dan kemasyarakatan rumah tangga di perdesaan. Terkait dengan penelitian tersebut, kami ingin melakukan wawancara dengan I/B/S. Ibu/Bapak/Saudara(i) terpilih untuk diwawancarai berdasarkan hasil pengacakan. Wawancara ini berdasarkan kesukarelawanan yang bersifat tidak wajib, dan kalau kita melanjutkan wawancara, I/B/S tidak diharuskan untuk menjawab setiap pertanyaan yang kami berikan. Semua jawaban I/B/S akan digunakan untuk tujuan penelitian saja, dan akan dijaga kerahasiaannya. Nama dan jawaban I/B/S tidak akan kami berikan kepada siapapun. Kami akan mewawancarai semua anggota rumah tangga dan untuk yang berumur kurang dari 13 tahun akan diwakili oleh orang tua atau yang mengasuh. Wawancara per anggota rumah tangga akan memakan waktu 3/4 jam – 2 jam tergantung pada kedudukannya dalam rumah tangga dan usianya. Untuk itu, kami mohon maaf karena akan menyita sebagian waktu I/B/S. Oleh karena itu, kami akan menyediakan cinderamata atas kesediaan Ibu/Bapak/Saudara meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Tidak ada resiko untuk I/B/S berpartisipasi dalam penelitian ini. Hasil dari studi ini akan dimanfaatkan untuk meningkatan pelayanan pada masyarakat di seluruh Indonesia.

Apakah I/B/S memahami penjelasan ini? Jika ya, apakah kami boleh melanjutkan wawancara ini?

BUKU 3 – 2

SRTP 2011

SEKSI LK. LOKASI

IDRT : └─┴─┴─┴─┘

LK00. IDRT Listing (PREPRINTED) └─┴─┴─┴─┘ LK01

PROVINSI

13. SUMATERA BARAT 34. DI YOGYAKARTA

LK02

KABUPATEN/KOTA

_______________________________________________________________________________________________

KODE: └─┴─┘

LK03

KECAMATAN

_______________________________________________________________________________________________

KODE: └─┴─┴─┘

LK04

DESA/KELURAHAN/NAGARI

_______________________________________________________________________________________________

KODE: └─┴─┴─┘

LK05

UNIT WILCAH (KODE DIISI OLEH EDITOR)

__________________________________ 1. Dusun

KODE: └─┴─┘ DN02

LK06

JENIS RUMAH TANGGA DI PREPRINTED

1. RT MISKIN KRT PEREMPUAN (RT TYPE 2)

3. RT TIDAK MISKIN KRT PEREMPUAN (RT TYPE 3)

5. RT KEPALA UNIT WILCAH (RT TYPE 1)

2. RT MISKIN KRT LAKI-LAKI (RT TYPE 4)

4. RT TIDAK MISKIN KRT LAKI-LAKI (RT TYPE 5)

6. RT TOKOH MASYARAKAT (RT TYPE 1)

Alamat (TULIS NAMA JALAN, GANG, RT, NO. RUMAH SAMPAI KABUPATEN)

____________________________________________________________________________________________________________________________

LK07

36. BANTEN 63. KALIMANTAN SELATAN

2. Jorong

3. RW

4. RT

KODE: └─┴─┘

5. Lainnya ____________

____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________

LK08 LK09

LK10

Keterangan khusus lokasi rumah tangga (arah/jarak, bangunan di jalan yang sama)

____________________________________________________________________________________________________________________________

Telepon/HP

A.

Telepon

└─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

W. TIDAK BERLAKU

B.

Handphone

└─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘,

Nama Pemilik ___________________________________________________

a.

LINTANG : └S/N┘└─┴─┘º

b.

BUJUR

KOORDINAT LOKASI

____________________________________________________________________________________________________________________________

: └E┘└─┴─┴─┘º

└─┴─┘,└─┴─┴─┘’ └─┴─┘,└─┴─┴─┘’

BUKU 3 – 3

c. ELEVASI :

└─┴─┘.└─┴─┴─┘ METER DPL

d. AKURASI :

└─┴─┘ METER

SRTP 2011

SEKSI AR. ANGGOTA RUMAH TANGGA Berikut ini, kami akan menanyakan semua orang yang tinggal di rumah tangga ini

AR00. NAMA RESPONDEN : ___________________________________

└─┴─┘NO. ART

PETUNJUK PEWAWANCARA RUMAH TANGGA (RT)

SEORANG ATAU SEKELOMPOK ORANG YANG MENDIAMI SEBAGIAN ATAU SELURUH BANGUNAN DAN BIASANYA TINGGAL BERSAMA SERTA PENGURUSAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI DIKELOLA BERSAMA-SAMA (DALAM SATU PENGELOLAAN).

KEPALA RUMAH TANGGA (KRT)

SALAH SEORANG DARI KELOMPOK ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG BERTANGGUNG JAWAB TERHADAP KEBUTUHAN SEHARI-HARI DI RUMAH TANGGA TERSEBUT ATAU ORANG YANG DIANGGAP/DITUNJUK OLEH ANGGOTA RUMAH TANGGA SEBAGAI KEPALA DALAM RUMAH TANGGA TERSEBUT.

ANGGOTA RUMAH TANGGA (ART)

SEMUA ORANG YANG BIASANYA TINGGAL DI SATU ATAP ATAU BANGUNAN, BAIK YANG BERADA DI RUMAH SAAT PENCACAHAN MAUPUN SEMENTARA TIDAK ADA. TERMASUK ART ADALAH: ORANG/TAMU YANG TELAH TINGGAL DI RUMAH TANGGA 6 BULAN ATAU LEBIH ATAU KURANG DARI 6 BULAN TETAPI BERMAKSUD TINGGAL DI RUMAH TANGGA TERSEBUT DALAM WAKTU 6 BULAN ATAU LEBIH BUKAN ART JIKA: -

ART TERSEBUT TELAH BEPERGIAN SELAMA 6 BULAN ATAU LEBIH ATAU KURANG DARI 6 BULAN DENGAN TUJUAN PINDAH/MENINGGALKAN RUMAH DALAM WAKTU 6 BULAN ATAU LEBIH

-

PEMBANTU/SOPIR YANG HANYA TINGGAL ATAU HANYA MAKAN DI RT TERSEBUT

AR00X Saya ingin memastikan beberapa hal mengenai orang-orang yang tinggal dalam rumah tangga ini. Harap sebutkan semua orang yang tinggal, makan dan masak bersama dalam rumah tangga ini. Apakah ada anggota lainnya yang belum disebutkan? (PETUNJUK: ISILAH DAFTAR ! NAMA YANG DICATAT HANYA ORANG-ORANG YANG BIASANYA TINGGAL DI RUMAH TANGGA INI BAIK DEWASA, ANAK-ANAK MAUPUN BAYI. MULAI DARI KEPALA RUMAH TANGGA, ISTRI KEPALA RUMAH TANGGA, ANAK (KANDUNG/TIRI/ANGKAT), MENANTU, ORANG TUA, MERTUA, SAUDARA/I KANDUNG, SAUDARA/I IPAR, CUCU, KAKEK/NENEK, PAMAN/BIBI, KEPONAKAN, SEPUPU, KOS DAN PEMBANTU (BUKAN KELUARGA), ANGGOTA KELUARGA LAINNYA DAN BUKAN BUKAN ANGGOTA KELUARGA LAINNYA)

[CATATAN: PERTANYAAN INI DITANYAKAN BERSAMAAN DENGAN PENGISIAN DAFTAR ANGGOTA RUMAH TANGGA, UNTUK MEMASTIKAN SEMUA ANGGOTA RUMAH TANGGA TERDAFTAR] AR00a. Apakah ada anak/bayi lain yang tinggal di sini yang belum terdaftar/disebutkan?

1. Ya ÎMASUKKAN DALAM DAFTAR AR02 3. Tidak

AR00b. Apakah ada orang lain seperti pembantu, teman atau orang lain yang kos/tinggal di sini, yang belum terdaftar/disebutkan?


AR00c. Apakah ada orang lain yang tinggal di sini, tapi sedang pergi selama kurang dari 6 bulan?


AR00d. Apakah ada orang lain yang tinggal minimal 6 bulan atau kurang dari 6 bulan tetapi bermaksud menetap di sini minimal selama 6 bulan?


BUKU 3 – 4

SRTP 2011

AR01 NO. ART

AR02 NAMA

AR01 AR02a AR03 NO. Apakah Hubungan [...] ART […] tinggal dengan di RT ini? kepala rumah tangga?

AR04 Jenis kelamin [...]?

AR04a Berapa usia […]?

AR05 Tanggal lahir [...]? (TGL/BLN/TAHUN)

AR06 No. urut (AR01) ayah kandung?

AR07 No. urut (AR01) ibu kandung?

AR08 Status perkawinan […]?

01

01

0È 1 3È 5

└─┴─┘ ______________

1. L 3. P

└─┴─┴─┘ Tahun

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 ÎAR11 3 ÎAR11

2 4 ÎAR11

02

02

0È 1 3È 5

└─┴─┘ ______________

1. L 3. P

└─┴─┴─┘ Tahun

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 ÎAR11 3 ÎAR11

2 4 ÎAR11

03

03

0È 1 3È 5

└─┴─┘ ______________

1. L 3. P

└─┴─┴─┘ Tahun

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 ÎAR11 3 ÎAR11

2 4 ÎAR11

04

04

0È 1 3È 5

└─┴─┘ ______________

1. L 3. P

└─┴─┴─┘ Tahun

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 ÎAR11 3 ÎAR11

2 4 ÎAR11

05

05

0È 1 3È 5

└─┴─┘ ______________

1. L 3. P

└─┴─┴─┘ Tahun

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 ÎAR11 3 ÎAR11

2 4 ÎAR11

06

06

0È 1 3È 5

└─┴─┘ ______________

1. L 3. P

└─┴─┴─┘ Tahun

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 ÎAR11 3 ÎAR11

2 4 ÎAR11

07

07

0È 1 3È 5

└─┴─┘ ______________

1. L 3. P

└─┴─┴─┘ Tahun

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 ÎAR11 3 ÎAR11

2 4 ÎAR11

08

08

0È 1 3È 5

└─┴─┘ ______________

1. L 3. P

└─┴─┴─┘ Tahun

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 ÎAR11 3 ÎAR11

2 4 ÎAR11

09

09

0È 1 3È 5

└─┴─┘ ______________

1. L 3. P

└─┴─┴─┘ Tahun

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 ÎAR11 3 ÎAR11

2 4 ÎAR11

10

10

0È 1 3È 5

└─┴─┘ ______________

1. L 3. P

└─┴─┴─┘ Tahun

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 ÎAR11 3 ÎAR11

2 4 ÎAR11

11

11

0È 1 3È 5

└─┴─┘ ______________

1. L 3. P

└─┴─┴─┘ Tahun

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 ÎAR11 3 ÎAR11

2 4 ÎAR11

12

12

0È 1 3È 5

└─┴─┘ ______________

1. L 3. P

└─┴─┴─┘ Tahun

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 ÎAR11 3 ÎAR11

2 4 ÎAR11

13

13

0È 1 3È 5

└─┴─┘ ______________

1. L 3. P

└─┴─┴─┘ Tahun

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 ÎAR11 3 ÎAR11

2 4 ÎAR11

14

14

0È 1 3È 5

└─┴─┘ ______________

1. L 3. P

└─┴─┴─┘ Tahun

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 ÎAR11 3 ÎAR11

2 4 ÎAR11

15

15

0È 1 3È 5

└─┴─┘ ______________

1. L 3. P

└─┴─┴─┘ Tahun

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 ÎAR11 3 ÎAR11

2 4 ÎAR11

Kode AR02a : 0. Meninggal 1. Tinggal di RT 3. Tidak tinggal di RT/pindah 5. ART baru

Kode AR03 : 01. Kepala RT 02. Pasangan KRT 03. Anak kandung/tiri 04. Kakak/adik/sdr tiri

05. 06. 07. 08.

Saudara ipar Menantu Cucu kandung/tiri Orang tua/mertua

BUKU 3 – 5

09. Famili lain 10. Pembantu RT 11. Anak angkat/Adopsi 12. Orang lain (Kost, teman, dll) 95. Lainnya, _______________

Kode AR06, AR07 : Lihat No Urut ART di AR01 Kode tambahan : 51. Tidak tinggal di rumah tangga ini 52. Meninggal dunia

Kode AR08 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Cerai hidup 4. Cerai mati SRTP 2011

AR01 NO. ART

AR02 NAMA

AR01 AR09 NO. Apakah suami/istri ART […] tinggal di RT ini?

01

01

1. Ya, └─┴─┘ÎAR11

02

02

1. Ya, └─┴─┘ÎAR11

03

03

1. Ya, └─┴─┘ÎAR11

04

04

1. Ya, └─┴─┘ÎAR11

05

05

1. Ya, └─┴─┘ÎAR11

06

06

1. Ya, └─┴─┘ÎAR11

07

07

1. Ya, └─┴─┘ÎAR11

08

08

1. Ya, └─┴─┘ÎAR11

09

09

1. Ya, └─┴─┘ÎAR11

10

10

1. Ya, └─┴─┘ÎAR11

11

11

1. Ya, └─┴─┘ÎAR11

12

12

1. Ya, └─┴─┘ÎAR11

13

13

1. Ya, └─┴─┘ÎAR11

14

14

1. Ya, └─┴─┘ÎAR11

15

15

1. Ya, └─┴─┘ÎAR11

3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak

AR10 Di mana istri/suami […] tinggal?

AR11 Apakah bekerja / membantu mendapatkan penghasilan dalam 1 bulan terakhir?

AR12 Mengapa […] tidak bekerja/membantu mendapatkan penghasilan?

AR13 Apakah […] adalah penanggung jawab utama ekonomi rumah tangga ini?

AR14 BUKU INDIVIDU 1. BUKU 4 2. BUKU 6

AR15 TARGET BUKU 5

(DIISI SETELAH MENGISI SEKSI BD BUKU 4)

1

2

3

4

1 ÎAR13

3

1

2

3

5

6

1

3

1

2

1

3

1

2

3

4

1 ÎAR13

3

1

2

3

5

6

1

3

1

2

1

3

1

2

3

4

1 ÎAR13

3

1

2

3

5

6

1

3

1

2

1

3

1

2

3

4

1 ÎAR13

3

1

2

3

5

6

1

3

1

2

1

3

1

2

3

4

1 ÎAR13

3

1

2

3

5

6

1

3

1

2

1

3

1

2

3

4

1 ÎAR13

3

1

2

3

5

6

1

3

1

2

1

3

1

2

3

4

1 ÎAR13

3

1

2

3

5

6

1

3

1

2

1

3

1

2

3

4

1 ÎAR13

3

1

2

3

5

6

1

3

1

2

1

3

1

2

3

4

1 ÎAR13

3

1

2

3

5

6

1

3

1

2

1

3

1

2

3

4

1 ÎAR13

3

1

2

3

5

6

1

3

1

2

1

3

1

2

3

4

1 ÎAR13

3

1

2

3

5

6

1

3

1

2

1

3

1

2

3

4

1 ÎAR13

3

1

2

3

5

6

1

3

1

2

1

3

1

2

3

4

1 ÎAR13

3

1

2

3

5

6

1

3

1

2

1

3

1

2

3

4

1 ÎAR13

3

1

2

3

5

6

1

3

1

2

1

3

1

2

3

4

1 ÎAR13

3

1

2

3

5

6

1

3

1

2

1

3

Kode AR10 : 1. Di dalam Kabupaten yang sama 2. Di dalam Provinsi yang sama 3. Di Provinsi yang berbeda 4. Di luar negeri

Kode AR11, AR13, dan AR15 : 1. Ya 3. Tidak

BUKU 3 – 6

Kode AR12 : 1. Sakit 2. Cacat 3. Tua/Lansia

5. 6.

Alasan lainnya Belum cukup umur (≤ 10 tahun)

SRTP 2011

SEKSI KR. KARAKTERISTIK RUMAH TANGGA Berikut ini kami ingin menanyakan tentang sarana/prasarana dan akses rumah tangga I/B/S

KR00. NAMA RESPONDEN : ___________________________________


KR01

Luas lantai bangunan tempat tinggal?

1.

└─┴─┴─┘m2

8.

TIDAK TAHU

KR02

Berapa jumlah ruangan di rumah ini ?

1.

└─┴─┘ruangan

8.

TIDAK TAHU

KR03

Jenis lantai bangunan tempat tinggal terluas

1. 2.

Keramik/marmer/granit Ubin/tegel/teraso

3. 4.

Semen/bata merah Kayu/papan

KR04

Apa jenis atap terluas dari rumah yang ditempati ?

01. Beton 02. Genteng 03. Sirap

04. Seng 05. Asbes

KR05

Jenis dinding bangunan tempat tinggal terluas

1. 2. 3.

Tembok Kayu Bambu

4. 5.

Seng Lainnya, _____________________________________________

KR06

Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati

1. 2.

Milik sendiri Menempati

3. 5.

Menyewa/mengontrak Lainnya, _____________________________________________

KR07

Apa sumber utama air minum di rumah tangga ini?

01. 02. 03. 04.

Air dalam kemasan Ledeng Pompa Sumur terlindung

05. Sumur tak terlindung 06. Mata air terlindung 07. Mata air tak terlindung

KR08

Dimanakah tempat sumber air utama untuk keperluan sehari-hari ?

1.

Di dalam rumah Î KR 10

3.

Di luar rumah

KR09

Berapa jarak tempuh dari sumber air utama (sekali jalan)?

1.

└─┴─┴─┘

meter

8.

TIDAK TAHU

KR10

Fasilitas tempat buang air besar (jamban/kakus)?

1. 2.

Jamban sendiri Jamban bersama

3. 6.

Jamban umum TIDAK PUNYA JAMBAN Î KR12

KR11

Apa jenis kloset yang digunakan?

1. 2.

Leher angsa Plengsengan

3.

Cemplung/Cubluk

KR12

Sumber penerangan utama?

1. 2. 3.

Bukan listrik Listrik PLN tanpa meteran Listrik PLN dengan meteran

KR13

Berapa kali biasanya dalam seminggu rumah tangga membeli daging/ayam/susu?

1.

Tidak pernah membeli

2.

Satu kali

3.

Dua kali dan lebih

KR14

Berapa kali dalam sehari biasanya anggota rumah tangga makan?

1.

Satu kali

2.

Dua kali

3.

Tiga kali atau lebih

KR15

Berapa potong pakaian baru dalam setahun rata-rata dibeli oleh/untuk setiap/sebagian besar anggota rumah tangga?

1.

Tidak pernah membeli

KR16

Apakah Rumah Tangga I/B/S memiliki ruang untuk dapur?

1.

Ya

3.

KR17

Bahan bakar utama untuk masak sehari-hari?

01. 02.

Kayu Arang

03. Gas/LPG 04. Listrik

BUKU 3 – 7

4. 5.

2. Satu potong

5. 6.

Bambu Tanah

06. 95.

Ijuk/Rumbia Lainnya, _______________

08. Air sungai 09. Air hujan 95. Lainnya, _______________

Listrik bukan PLN tanpa meteran Listrik bukan PLN dengan meteran

3. Dua potong

4. Tiga potong atau lebih

Tidak 05. Minyak tanah 95. Lainnya, _______________ SRTP 2011

KR18

Siapa yang menanggung sebagian besar kebutuhan rumah tangga ini?

KR19

Adat istiadat/ tradisi apa yang paling sering diterapkan dalam kehidupan sehari-hari rumah tangga ini?

KR20

Bahasa apa yang biasanya digunakan di rumah?

KR21 KR22 KR23

Apakah rumah tangga ini mempunyai Kartu Keluarga yang berlaku? Apakah rumah tangga ini pernah mempunyai Kartu Keluarga yang berlaku? Mengapa rumah tangga ini tidak mempunyai Kartu Keluarga yang berlaku?

SEKSI PB. PROGRAM BANTUAN PBTYPE PROGRAM a. Askeskin/Kartu Sehat/ Jamkesmas

b. Pinjaman tunai dari PNPM/PPK/P2KP

3.

Nama : __________________ └─┴─┘NO. ART 6. BUKAN ART, TINGGAL DI LUAR UNIT WILCAH Bukan ART, tinggal di dalam unit wilcah: Nama : ___________________________ Nama KRT : _______________________________ └─┴─┴─┴─┘ IDRT

01. 02. 03. 00. 01. 02. 03. 1. 1. A. B. C. D.

Jawa Sunda Cina Indonesia Jawa Sunda Cina/Mandarin Ya Î SEKSI PB Ya TIDAK ADA BIAYA BELUM PERLU TIDAK ADA BUKU NIKAH TIDAK TAHU CARA MENGURUSNYA

1.

04. 05. 95. 04. 05. 95.

Dayak Melayu Lainnya, sebutkan: __________________________ Dayak Melayu Lainnya, sebutkan: _________________________

3. 3. E. F. V.

Tidak Tidak JARAK KE KANTOR DESA JAUH MENGURUSNYA RUMIT LAINNYA _________________________________

PB01 PB02 PB03 Apakah ada anggota rumah Kapan terakhir kali menerima Siapa anggota rumah tangga ini yang terdaftar menerima tangga ini yang menerima bantuan program tersebut? bantuan dari program [...]? (JIKA ADA > 5 ART YANG MENERIMA HARAP DITAMBAH bantuan dari program [...] dalam NAMA DAN NO. ART TSB) 3 tahun terakhir? 1. Ya 3. Tidak È 8. TT È a. Nama: ___________________________ └─┴─┘NO. ART 1. Tahun └─┴─┴─┴─┘ 8. TT b. Nama: ___________________________ └─┴─┘NO. ART

1. Ya

3. Tidak È

c. Nama: ___________________________


d. Nama: ___________________________


e. Nama: ___________________________


8. TT È a. Nama: ___________________________


b. Nama: ___________________________


c. Nama: ___________________________


d. Nama: ___________________________


e. Nama: ___________________________


BUKU 3 – 8

1. Tahun └─┴─┴─┴─┘

8. TT

PB04 Dalam masa 12 bulan terakhir dari penerimaan bantuan program [...], berapa rupiah total bantuan yang diterima/ digunakan rumah tangga ini? 1. Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

SRTP 2011

PBTYPE PROGRAM c. PROGRAM KELUARGA HARAPAN (PKH)

d. Beasiswa (tidak termasuk BOS), sebutkan: _____________________

e. Raskin

v1. Lainnya, sebutkan: _____________________

v2. Lainnya, sebutkan: _____________________

PB01 PB02 PB03 Apakah ada anggota rumah Kapan terakhir kali menerima Siapa anggota rumah tangga ini yang terdaftar menerima tangga ini yang menerima bantuan program tersebut? bantuan dari program [...]? (JIKA ADA > 5 ART YANG MENERIMA HARAP DITAMBAH bantuan dari program [...] dalam NAMA DAN NO. ART TSB) 3 tahun terakhir? 1. Ya 3. Tidak È 8. TT È a. Nama: ___________________________ └─┴─┘NO. ART 1. Tahun 8. TT └─┴─┴─┴─┘ b. Nama: ___________________________ └─┴─┘NO. ART

1. Ya

1. Ya

1. Ya

1. Ya

3. Tidak È

3. Tidak È

3. Tidak È

3. Tidak È

c. Nama: ___________________________


d. Nama: ___________________________


e. Nama: ___________________________


8. TT È a. Nama: ___________________________


b. Nama: ___________________________


c. Nama: ___________________________


d. Nama: ___________________________


e. Nama: ___________________________


8. TT È a. Nama: ___________________________


b. Nama: ___________________________


c. Nama: ___________________________


d. Nama: ___________________________


e. Nama: ___________________________


8. TT È a. Nama: ___________________________


b. Nama: ___________________________


c. Nama: ___________________________


d. Nama: ___________________________


e. Nama: ___________________________


8. TT È a. Nama: ___________________________


b. Nama: ___________________________


c. Nama: ___________________________


d. Nama: ___________________________


e. Nama: ___________________________


BUKU 3 – 9

1. Tahun └─┴─┴─┴─┘

8. TT

PB04 Dalam masa 12 bulan terakhir dari penerimaan bantuan program [...], berapa rupiah total bantuan yang diterima/ digunakan rumah tangga ini? 1. Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. Tahun └─┴─┴─┴─┘

8. TT

1. Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. Tahun └─┴─┴─┴─┘

8. TT

1. Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. Tahun └─┴─┴─┴─┘

8. TT

1. Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

SRTP 2011

PB05 PB06

PB07

Apakah ada anggota rumah tangga ini yang menerima Bantuan Langsung Tunai (BLT/SLT) pada tahun 2009? Siapa anggota rumah tangga ini yang menerima bantuan dari BLT/SLT pada tahun 2009 tersebut?

1.

Pada tahun 2009, berapa rupiah total bantuan yang benar-benar diterima rumah tangga ini dari BLT/SLT?

Ya

3. Tidak Î SEKSI RJ

8. TT Î SEKSI RJ

a.

Nama: _________________________________________________________


b.

Nama: _________________________________________________________


c.

Nama: _________________________________________________________


d.

Nama: _________________________________________________________


e.

Nama: _________________________________________________________


1.

Rp.

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

8.

TIDAK TAHU

SEKSI RJ. RAWAT JALAN Pertanyaan berikut ini, berhubungan dengan kunjungan ART ke tempat berobat untuk rawat jalan dan periksa kehamilan dalam waktu 1 bulan terakhir. RJTYPE

RJ01

RJ02

Fasilitas Kesehatan

Apakah dalam 1 bulan terakhir, ada ART yang pernah mengunjungi [...] untuk berobat jalan?

Berapa kali ART mengunjungi [...] dalam 1 bulan terakhir?

a.

Rumah Sakit Pemerintah (Umum atau Spesialis)

1.

Ya

3.

Tidak È

└─┴─┘ kali

b.

Rumah Sakit Swasta (Umum atau Spesialis)

1.

Ya

3.

Tidak È


c.

Puskesmas / Puskesmas Pembantu

1.

Ya

3.

Tidak È


d.

Poliklinik / Klinik Swasta / Balai Pengobatan / BKIA

1.

Ya

3.

Tidak È


e.

Dokter praktik swasta (Umum, Spesialis, Dokter Gigi)

1.

Ya

3.

Tidak È


f.

Polindes/Bidan Desa

1.

Ya

3.

Tidak È


g.

Bidan praktik swasta

1.

Ya

3.

Tidak È


h.

Perawat/mantri praktik swasta

1.

Ya

3.

Tidak È


i.

Posyandu

1.

Ya

3.

Tidak È


j.

Praktik tradisional/ alternatif / dukun / dukun bayi

1.

Ya

3.

Tidak È


BUKU 3 – 10

SRTP 2011

SEKSI KS KONSUMSI KS00. NAMA RESPONDEN : ___________________________________ └─┴─┘NO. ART Pertanyaan berikut ini berkenaan dengan jenis makanan yang dikonsumsi oleh rumah tangga, baik yang dibeli maupun dari hasil usaha sendiri atau pemberian dari keluarga/orang lain di luar rumah tangga selama 1 minggu terakhir. KS1TYPE JENIS PANGAN 01.

KS01 Selama 1 minggu terakhir, berapa nilai […] yang dikonsumsi rumah tangga ini, baik yang berasal dari pembelian, hasil usaha sendiri atau diterima dari sumber lain?

Padi-padian a.

Beras

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

b.

Lainnya (jagung, terigu, tepung beras, tepung jagung, dll)

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

02.

Umbi-umbian (ketela pohon, ketela rambat, kentang, gaplek, talas, sagu, dll)

03.

Ikan/udang/cumi/kerang a.

Segar/basah

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

b.

Asin/diawetkan

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

04.

Daging (daging sapi/kerbau/kambing/domba/babi/ayam, jeroan, hati, limpa, abon, dendeng, dll)

05.

Telur dan susu a.

Telur ayam/itik/puyuh

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

b.

Susu murni, susu kental, susu bubuk, dll

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

tomat, dll)

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

07.

Kacang-kacangan (kacang tanah/hijau/merah/kedele/tunggak/mete, tahu, tempe, tauco, oncom, dll)

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

08.

Buah-buahan (jeruk, mangga, apel, durian, rambutan, salak, duku, nanas, semangka, pisang, papaya, dll)

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

09.

Minyak dan lemak (minyak kelapa/goreng, kelapa/santan, margarine, mentega, dll)

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

10.

Bahan minuman (gula pasir, gula merah, teh, kopi, coklat, sirup, dll)

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

11.

Bumbu-bumbuan (garam, kemiri, ketumbar, merica, terasi, kecap, vetsin, saos tomat, saos cabe, dll)

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

12.

Konsumsi lainnya

06.

13.

Sayur-sayuran (bayam, kangkung, ketimun, wortel, kacang panjang, buncis, bawang merah, bawang putih, cabe,

a.

Mie instant, mie basah, bihun, macaroni/mie kering

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

b.

Lainnya (kerupuk, emping, dll)

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Makanan dan minuman jadi a.

Makanan jadi (roti, biscuit, kue basah, bubur, bakso, gado-gado, nasi rames, sate, dll)

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

b.

Minuman non alcohol (soft drink, es sirop, limun, air mineral, dll)

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

c.

Minuman mengandung alcohol (bir, anggur, dan minuman keras lainnya)

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

BUKU 3 – 11

SRTP 2011

KS1TYPE

KS01 Selama 1 minggu terakhir, berapa nilai […] yang dikonsumsi rumah tangga ini, baik yang berasal dari pembelian, hasil usaha sendiri atau diterima dari sumber lain?

JENIS PANGAN 14.

Tembakau dan sirih a.

Rokok (rokok kretek/filter, rokok putih, cerutu)

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

b.

Lainnya (sirih, pinang, tembakau, dan lainnya)

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

KS02

Dimana I/B/S membeli jenis makanan/bahan makanan tersebut dalam satu minggu terakhir?

1. 2. 3.

Pasar swalayan Pasar tradisional Warung

4. 5.

Pedagang keliling Lainnya, __________________

6. 8.

Tidak pernah belanja TIDAK TAHU

Selanjutnya, kami ingin menanyakan berapa uang yang dikonsumsi oleh semua ART ini untuk bahan bukan pangan selama sebulan terakhir dan 12 bulan terakhir.

1.

KS2TYPE

KS03

KS04

Jenis Bahan Bukan Pangan

Berapa nilai [...] yang dikonsumsi oleh


semua ART selama 1 bulan terakhir?


Perumahan dan fasilitas rumah tangga Rp.

a. Sewa, kontrak, perkiraan sewa rumah (milik sendiri, bebas sewa, dinas, dsb)

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

b. Pemeliharaan rumah dan perbaikan ringan.

2.

c.

Rekening listrik, gas, minyak tanah, air, kayu bakar, dsb.

d.

Rekening telepon dan Hp/pulsa, Telpon umum, kartu hp, pos , dsb.

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Aneka barang dan jasa a. Sabun mandi, sabun cuci, pasta gigi, shampoo, perawatan kecantikan, minyak rambut, parfume, tissue, dsb. b. Biaya kesehatan (rumah sakit, puskesmas, dokter praktek, dukun, obat-obatan, dsb.) c. Biaya pendidikan anggota rumah tangga ini (uang pendaftaran, SPP, POMG/Komite Sekolah, uang pangkal / daftar ulang, pramuka, prakarya, kursus, dsb.) d. Transportasi, bensin, solar, minyak pelumas Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

e. Pengeluaran lain (gaji sopir, pembantu, hotel, dsb)

BUKU 3 – 12

SRTP 2011

KS2TYPE

KS03

KS04

Jenis Bahan Bukan Pangan





3.

Pakaian, alas kaki dan tutup kepala ( bahan pakaian, pakaian jadi, sepatu, topi, dsb.)

4

Barang tahan lama dan perlengkapan rumah tangga ( alat rumah tangga, perkakas, alat dapur, alat hiburan, alat olahraga, perhiasan mahal / imitasi, kendaraan, payung, arloji, kamera, pasang telepon, pasang listrik, dsb.)

5.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Pajak, Retribusi dan Iuran lainnya a. Pajak (PBB dan Pajak Kendaraan) b. Pungutan/restribusi c. Asuransi Kesehatan d. Lainnya (Asuransi lainnya, tilang, PPh, dll)

6.

Rp.

Keperluan pesta dan upacara ( perkawinan, khitanan, ulang tahun, perayaan hari agama, upacara adat, dsb.) CATATAN: TIDAK TERMASUK MAKANAN PESTA/UPACARA

BUKU 3 – 13

SRTP 2011

SEKSI UT. USAHA TANI Berikut ini, kami akan menanyakan tentang usaha tani.

UT00. NAMA RESPONDEN : ___________________________________

UT01

Dalam 12 bulan terakhir apakah I/B/S atau ART lain mengelola/menggarap usaha pertanian?

UT02

Berapa banyak/jenis komoditas pertanian yang dihasilkan oleh rumah tangga ini?

1. Ya

UT04

UT05

UT06

UT07

UT08

UT08a

Komoditas pertanian apa yang dihasilkan oleh rumah tangga ini? JENIS USAHA […]

Berapa kali […] panen/produksi dalam setahun terakhir? Berapa rupiah total pengeluaran untuk usaha […] dalam setahun terakhir? Berapa rupiah total pendapatan kotor usaha […] dalam setahun terakhir?

B. KOMODITAS 2

____________________________________ └─┴─┘ 1. 2. 5.

Tidak Î SEKSI NT

└─┴─┘ jenis

A. KOMODITAS 1 UT03

3.


PEMBENIHAN PRODUKSI LAINNYA, ______________________________

C. KOMODITAS 3

_____________________________________ └─┴─┘ 1. 2. 5.


____________________________________ 1. 2. 5.

└─┴─┘





Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Berapa orang ART yang terlibat dalam usaha […] ini?

└─┴─┘ orang



Sebutkan ART yang terlibat

A. ______________________________ └─┴─┘No.ART,

A. ______________________________ └─┴─┘No.ART,

A. ______________________________ └─┴─┘No.ART,

B. ______________________________ └─┴─┘No.ART,

B. ______________________________ └─┴─┘No.ART,

B. _______________________________ └─┴─┘No.ART,

C. ______________________________ └─┴─┘No.ART,

C. ______________________________ └─┴─┘No.ART,

C. ______________________________ └─┴─┘No.ART,

D. ______________________________ └─┴─┘No.ART

D. ______________________________ └─┴─┘No.ART

D. ______________________________ └─┴─┘No.ART

Kode UT03 : 01. Padi 02. Singkong 03. Umbi-umbian lain 04. Kedelai 05. Kacang tanah dan jenis kacang lain

06. 07. 08. 09. 10.

Jagung Tebu Cabe Cengkeh Tembakau

11. 12. 13. 14. 15.

Vanillie Coklat Kopi Kelapa Bawang merah

16. 17. 18. 19. 20.

Bawang putih Sayuran hijau Sayuran lain Jeruk Pisang BUKU 3 – 14

21. 22. 23. 24. 25.

Salak Anggur Durian Manggis Buah-buahan lain

26. 27. 28. 29. 30.

Bambu Kayu Telur ayam Ikan/udang Kambing

31. Ternak sapi jantan/betina dan hasilnya (susu, kulit) 32. Ayam/bebek/mentok 95. Lainnya, ___________________ SRTP 2011

A. KOMODITAS 1

B. KOMODITAS 2

C. KOMODITAS 3

UT09

Apakah ada pihak di luar rumah tangga yang memiliki usaha ini?

UT10

Siapa pihak tersebut?

1. 2. 3. 5.

Keluarga Teman Orang lain Lainnya, _______________________________

1. 2. 3. 5.


1. 2. 3. 5.

Keluarga Teman Orang lain Lainnya, ______________________________

UT11

Apakah pihak di luar rumah tangga itu tinggal di unit wilcah/RW ini

1. 3. 5.

Ya, __________________ └─┴─┴─┴─┘IDRT Di desa ini, bukan di unit wilcah Di luar desa

1. 3. 5.

Ya, _________________ └─┴─┴─┴─┘IDRT Di desa ini, bukan di unit wilcah Di luar desa

1. 3. 5.

Ya, _________________ └─┴─┴─┴─┘IDRT Di desa ini, bukan di unit wilcah Di luar desa

UT12

Apakah hasil panen […] dibagi dengan pihak lain di luar rumah tangga ini?

1.

Ya

UT13

Berapa % hasil panen yang dibagi ke pihak lain di luar rumah tangga

1.

└─┴─┘

UT14

PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH ADA USAHA TANI LAINNYA YANG DIMILIKI OLEH RUMAH TANGGA INI?

1. Ya

1.

3. Tidak Î UT14

%

Ya Î UT03B

1. Ya

3.

Tidak Î UT14

1.

Ya

8.

TIDAK TAHU

1.

└─┴─┘

3.

Tidak ÎSEKSI NT

1.

3. Tidak Î UT14

%

Ya Î UT03C

BUKU 3 – 15

1. Ya

3. Tidak Î UT14

3.

Tidak Î UT14

1.

Ya

8.

TIDAK TAHU

1.

└─┴─┘

1.

Ya Î UT03D (SUPLEMEN UT)

3.

Tidak ÎSEKSI NT

3.

Tidak ÎSEKSI NT

%

3.

Tidak Î UT14

8.

TIDAK TAHU

SRTP 2011

SEKSI NT. USAHA NON TANI Berikut ini, kami ingin menanyakan mengenai usaha non tani yang dimiliki oleh Rumah Tangga ini

NT00. NAMA RESPONDEN : ___________________________________

NT01

Dalam 12 bulan terakhir adakah ART yang memiliki usaha non pertanian/peternakan seperti berdagang, produksi kerajinan, pengadaan jasa seperti menjahit, kursus, bengkel, dll?

1.

NT02

Berapa banyak/jenis usaha yang dilakukan oleh rumah tangga ini?

└─┴─┘ jenis

A. USAHA 1 NT03

Usaha apa yang diadakan oleh rumah tangga ini?

NT04

JENIS USAHA […]

NT05

Berapa orang ART yang terlibat secara rutin dalam mengelola usaha ini?

NT05a

NT06

Sebutkan ART yang terlibat tsb?

Apakah usaha ini dimiliki oleh pihak lain di luar rumah tangga ini?

_____________________________________________ 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 95.

PERTAMBANGAN DAN PENGGALIAN INDUSTRI PENGOLAHAN LISTRIK, GAS, AIR KONSTRUKSI PERDAGANGAN (GROSIR/ECERAN) RESTAURAN, HOTEL, HIBURAN, OLAHRAGA TRANSPORTASI DAN KOMUNIKASI KEUANGAN JASA RUMAH TANGGA/PRIBADI LAINNYA, ______________________________

YA

3.

TIDAK Î SEKSI HR

B. USAHA 2 _____________________________________________ 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 95.



C. USAHA 3 ____________________________________________ 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 95.





A. ________________________________ └─┴─┘No.ART,

A. ________________________________ └─┴─┘No.ART,

A. ________________________________ └─┴─┘No.ART,

B. ________________________________ └─┴─┘No.ART,

B. ________________________________ └─┴─┘No.ART,

B. ________________________________ └─┴─┘No.ART,

C. ________________________________ └─┴─┘No.ART,

C. _______________________________ └─┴─┘No.ART,

C. ________________________________ └─┴─┘No.ART,

D. ________________________________ └─┴─┘No.ART

D. _______________________________ └─┴─┘No.ART

D. ________________________________ └─┴─┘No.ART

1.

Ya

3.

Tidak ÎNT10

1.

Ya

BUKU 3 – 16

3.

Tidak ÎNT10

1.

Ya

3.

Tidak ÎNT10

SRTP 2011

A. USAHA 1

B. USAHA 2

C. USAHA 3

NT07

Siapakah pihak lain tersebut?

1. 2. 3. 5.


1. 2. 3. 5.


1. 2. 3. 5.


NT08

Apakah pihak lain tersebut tinggal di unit wilcah ini?

1. 3. 5.

Ya,____________________ └─┴─┴─┴─┘IDRT Di luar unit wilcah, di desa yang sama Di luar desa

1. 3. 5.

Ya, ___________________ └─┴─┴─┴─┘IDRT Di luar unit wilcah, di desa yang sama Di luar desa

1. 3. 5.

Ya, ___________________ └─┴─┴─┴─┘IDRT Di luar unit wilcah, di desa yang sama Di luar desa

NT09

Berapa persen bagian yang dimiliki oleh pihak di luar rumah tangga tsb

1.

└─┴─┘

1.

└─┴─┘

1.

└─┴─┘

Berapa rupiah total pengeluaran untuk usaha […] dalam setahun terakhir?

Rp.

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Berapa rupiah total pendapatan kotor dari usaha […] dalam setahun terakhir

Rp.

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH ANGGOTA RUMAH TANGGA INI MENGELOLA USAHA NON TANI LAINNYA

1.

NT10

NT11

NT12

%

Ya ÎNT03B

8.

3.

TIDAK TAHU

Tidak ÎSEKSI HR

1.

%

Ya ÎNT03C

BUKU 3 – 17

8.

3.

TIDAK TAHU

Tidak ÎSEKSI HR

%

8.

TIDAK TAHU

1.

Ya Î NT03D (SUPLEMEN NT)

3.

Tidak ÎSEKSI HR

SRTP 2011

SEKSI HR HARTA RUMAH TANGGA Berikut kami akan menanyakan harta/ tanah yang dimiliki oleh anggota rumah tangga ini. HR1TYPE JENIS

HR01 Apakah rumah tangga ini memiliki [...]?

HR00. NAMA RESPONDEN : _________________________________ HR1TYPE JENIS

HR02 Berapa jumlah [...] yang dimiliki RT ini?



HR02 Berapa jumlah [...] yang dimiliki RT ini?

1.

Lemari (pajang/bufet, pakaian)

1. Ya

3. Tidak È

8. TT È

└─┴─┴─┘ buah

12. Hand phone (HP) /telpon seluler

1. Ya

3. Tidak È

8. TT È

└─┴─┴─┘ buah

2.

Kompor minyak/gas

1. Ya

3. Tidak È

8. TT È

└─┴─┴─┘ buah

13. Perhiasan / emas

1. Ya

3. Tidak È

8. TT È

└─┴─┴─┘ gr

3.

Lemari es/kulkas

1. Ya

3. Tidak È

8. TT È

└─┴─┴─┘ buah

14. Sepeda

1. Ya

3. Tidak È

8. TT È

└─┴─┴─┘ buah

4. Rice Cooker/Magic com/Magic jar

1. Ya

3. Tidak È

8. TT È

└─┴─┴─┘ buah

15. Sepeda motor

1. Ya

3. Tidak È

8. TT È

└─┴─┴─┘ buah

5.

Fan/Kipas Angin

1. Ya

3. Tidak È

8. TT È

16. Mobil/minibus/truk

1. Ya

3. Tidak È

8. TT È

└─┴─┴─┘ buah

└─┴─┴─┘ buah

6.

AC

1. Ya

3. Tidak È

8. TT È

17. Sampan/perahu

1. Ya

3. Tidak È

8. TT È

└─┴─┴─┘ buah

└─┴─┴─┘ buah

3. Tidak È

8. TT È

Radio/tape recorder

1. Ya

3. Tidak È

8. TT È

18. Motor tempel

1. Ya

7.

└─┴─┴─┘ buah

└─┴─┴─┘ buah

3. Tidak È

8. TT È

1. Ya

3. Tidak È

8. TT È

Televisi

1. Ya

19. Kapal motor

8.

└─┴─┴─┘ buah

└─┴─┴─┘ buah

9.

DVD / VCD Player

1. Ya

3. Tidak È

8. TT È

└─┴─┴─┘ buah

20. Unggas (ayam/bebek/ entok/ angsa/burung)

1. Ya

3. Tidak È

8. TT È

└─┴─┴─┘ ekor

10. Antena parabola

1. Ya

3. Tidak È

8. TT È

└─┴─┴─┘ buah

21. Kambing

1. Ya

3. Tidak È

8. TT È

└─┴─┴─┘ ekor

11. Laptop/PC

1. Ya

3. Tidak È

8. TT È

└─┴─┴─┘ buah

22. Sapi/kerbau

1. Ya

3. Tidak È

8. TT È

└─┴─┴─┘ ekor

BUKU 3 – 18

SRTP 2011

HR2TYPE a.

b.

c.

d.

e.


HR04 Berapa luas total [...] ini?

1. Ya

1.

└─┘.└─┴─┴─┘ m2

3. Tidak È

3.

└─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha

8. TT È

8. TIDAK TAHU

1. Ya

1.

└─┘.└─┴─┴─┘ m2

3. Tidak È

3.

└─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha

8. TT È

8. TIDAK TAHU

1. Ya

1.

└─┘.└─┴─┴─┘ m2

3. Tidak È

3.

└─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha

8. TT È

8. TIDAK TAHU

1. Ya

1.

└─┘.└─┴─┴─┘ m2

3. Tidak È

3.

└─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha

8. TT È

8. TIDAK TAHU

1. Ya

1.

└─┘.└─┴─┴─┘ m2

3. Tidak ÎSEKSI PH

3.

└─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha

8. TT Î SEKSI PH

8. TIDAK TAHU

HR05 Apakah semua harta [...] dimiliki oleh Rumah Tangga ini ?

HR06 Siapa orang lain yang memiliki [...]? 1. Keluarga 2. Teman 3. Orang lain 5. Lainnya _______

1. Ya ÎHR08

1

3. Tidak └─┴─┘%

5 _______________

1. Ya ÎHR08

1

3. Tidak └─┴─┘%

5 _______________

1. Ya ÎHR08

1

3. Tidak └─┴─┘%

5 _______________

1. Ya ÎHR08

1

3. Tidak └─┴─┘%

5 _______________

1. Ya ÎHR08

1

3. Tidak └─┴─┘%

5 _______________

BUKU 3 – 19

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

HR07 Apakah orang tersebut tinggal di unit wilcah yang sama?

1. Ya, _____________________

└─┴─┴─┴─┘IDRT

3. Di desa ini, di luar unit wilcah 5. Di luar desa 1. Ya, _____________________

└─┴─┴─┴─┘IDRT


└─┴─┴─┴─┘IDRT


└─┴─┴─┴─┘IDRT


└─┴─┴─┴─┘IDRT

3. Di desa ini, di luar unit wilcah 5. Di luar desa

SRTP 2011

HR10

HR2TYPE

HR08

HR09

Nilai dari [....] yang dimiliki RT sekarang ? Jenis lahan

(PISAHKAN DARI BENDA YANG BUKAN MILIK RT)

Apakah ada sertifikat atau tidak dan atas nama siapa?

a. Sawah irigasi

b. Sawah tadah hujan

c. Lahan kering

1. Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

d. Lahan dan atau bangunan tempat tinggal (selain item a, b, c)

1. Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

e. Lahan dan atau bangunan untuk usaha (selain item a, b, c, d)

1. Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

8. TIDAK TAHU

8. TIDAK TAHU

1. Ya, Nama: ______________



3. Ya, BUKAN ART 6. TIDAK ADA

BUKU 3 – 20

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

8. TT È └─┴─┘NO. ART

1. Ya 3. Tidak È

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘


1. Ya 3. Tidak È

3. Ya, BUKAN ART 6. TIDAK ADA 1. Ya, Nama: ______________

1. Ya 3. Tidak È


Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

8. TT È


Berapa rupiah total yang didapatkan rumah tangga ini dari sewa/bagi hasil [...] dalam 12 bulan terakhir?

1. Ya 3. Tidak È


Apakah […] disewakan/bagi hasil ke orang lain?

HR11

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘


1. Ya 3. Tidak Î SEKSI PH

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

8. TT Î SEKSI PH

SRTP 2011

SEKSI PH. PENDAPATAN DARI HARTA Berikut ini, kami ingin menanyakan pendapatan rumah tangga ini yang berasal dari aset rumah tangga PHTYPE JENIS HARTA

PH01 Apakah RT ini mempunyai [...]?

PH02 Berapa rupiah total yang didapatkan rumah tangga ini dari [...] dalam 12 bulan terakhir?

a. Tanaman/unggas/ikan/ ternak lain yang tidak diusahakan (digunakan untuk konsumsi rumah tangga/dijual)

1. Ya 3. Tidak È

b. Kendaraan bermotor

1. Ya 3. Tidak È

c. Piutang yang dibayar dalam 12 bulan terakhir

1. Ya 3. Tidak È

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

d. Ganti rugi asuransi

1. Ya 3. Tidak È

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

e. Pensiun

1. Ya 3. Tidak È

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

v.

1. Ya 3. Tidak È

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Lainnya,___________

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

PH00. NAMA RESPONDEN : ___________________________________

PH03 Apakah seluruh [...] dimiliki oleh anggota rumah tangga ini?

PH04 Siapa orang lain yang memiliki [...]? 1. Keluarga 2. Teman 3. Orang lain 5. Lainnya _________

1. Ya È 3. Tidak

1 2 3 5 ________________

1. Ya È 3. Tidak

1 2 3 5 ________________

BUKU 3 – 21

PH05 Apakah orang tersebut tinggal di unit wilcah yang sama?

1. Ya, ______________

└─┴─┴─┴─┘IDRT

3. Di desa ini, di luar unit wilcah 5. Di luar desa 1. Ya, ______________

└─┴─┴─┴─┘IDRT

3. Di desa ini, di luar unit wilcah 5. Di luar desa


PH06 Berapa rupiah atau bagian yang harus dibagi ke orang lain tersebut?

1. Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 3.

└─┴─┘

%

8. TIDAK TAHU 1. Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 3.

└─┴─┘

%

8. TIDAK TAHU

SRTP 2011

SEKSI T. TABUNGAN Berikut ini, kami ingin menanyakan mengenai tabungan yang dimiliki oleh Rumah Tangga ini

T00. NAMA RESPONDEN : ____________________________________

T01

Apakah I/B/S atau Rumah Tangga I/B/S mempunyai tabungan ?

1.

Ya

T02

Apa jenis tabungan yang dimiliki tersebut

A. B. C. D. E. V.

Tabungan di Bank Tabungan RT/RW/Desa Tabungan di Sekolah Tabungan di kelompok pengajian atau organisasi lainnya Tabungan yang disimpan di rumah Tabungan Lainnya, ________________________________________________________________________

T03

PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH ADA JAWABAN A DI T02

1.

Ya

3.

Tidak

T04

Berapa Jumlah rekening tabungan yang dimiliki oleh semua Anggota Rumah Tangga ?

1.

└─┴─┴─┘

8.

TIDAK TAHU

Berapa total uang yang ada di tabungan yang dimiliki oleh semua ART ?

A.

Rekening BANK

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

B.

Lainnya, _________________________________

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

T05

3.

Tidak


Î SEKSI TF

Î T05

SEKSI TF. TRANSFER TF00. NAMA RESPONDEN : ___________________________________ └─┴─┘NO. ART Berikut ini, kami ingin menanyakan bantuan, baik berupa uang maupun barang, yang pernah anggota rumah tangga ini berikan atau terima ke/dari pihak lain di luar anggota rumah tangga. TF01.

Selama 12 bulan terakhir, apakah rumah tangga ini pernah memberi bantuan kepada orang di luar rumah tangga berupa uang atau barang?

TF02

Bentuk bantuan yang diberikan dan jumlahnya

1.

Ya

A.

Uang tunai

A.

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

B.

Bahan makanan atau barang

B.

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

1.

Ya

TF03.

Selama 12 bulan terakhir, apakah rumah tangga ini pernah menerima bantuan dari orang di luar rumah tangga berupa uang atau barang?

TF04

Bentuk bantuan yang diterima dan jumlahnya A.

Uang tunai

A.

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

B.

Bahan makanan atau barang

B.

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

BUKU 3 – 22

3.

Tidak

Î TF03

3.

Tidak

Î SEKSI P

SRTP 2011

SEKSI P. PINJAMAN P00. NAMA RESPONDEN : ____________________________________ Berikutnya, kami ingin menanyakan tentang pengalaman anggota rumah tangga ini dalam menggunakan pelayanan pinjaman di beberapa fasilitas/tempat PTYPE

P01

P02

P03

P04

P05

JENIS FASILITAS

Apakah I/B/S atau ART lainnya sedang memiliki pinjaman dari […]?

Apakah I/B/S atau ART lainnya pernah punya pinjaman dari […] dalam 24 bulan terakhir?

Berapa banyak I/B/S atau ART lainnya pinjam dari pinjaman yang terbesar dari […]

Dari pinjaman yang terbesar tersebut, berapa total uang yang harus dikembalikan termasuk bunga jika ada?

Sebutkan alasan mengapa meminjam di […]?

1. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

1. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

8. TIDAK TAHU

8. TIDAK TAHU

1. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

1. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

8. TIDAK TAHU

8. TIDAK TAHU

1. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

1. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

8. TIDAK TAHU

8. TIDAK TAHU

1. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

1. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

8. TIDAK TAHU

8. TIDAK TAHU

1. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

1. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

8. TIDAK TAHU

8. TIDAK TAHU

1. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

1. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

8. TIDAK TAHU

8. TIDAK TAHU

1. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

1. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

8. TIDAK TAHU

8. TIDAK TAHU

1. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

1. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

8. TIDAK TAHU

8. TIDAK TAHU

1. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

1. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

8. TIDAK TAHU

8. TIDAK TAHU

a. Bank baik pemerintah maupun swasta, termasuk Bank Syariah dan BPR

1. Ya ÎP03 3. Tidak

1. Ya 3. Tidak Ð

b. Lembaga non Bank seperti koperasi, BMT, Credit Union


1. 3.

Ya Tidak Ð

c. Penggadaian


1. 3.

Ya Tidak Ð


1. 3.

Ya Tidak Ð

d. Program PNPM e. Majikan/Tempat bekerja


1. 3.

Ya Tidak Ð

f. Rentenir


1. 3.

Ya Tidak Ð

g. Keluarga, tetangga atau teman


1. 3.

Ya Tidak Ð

h. Kelompok masyarakat (RT/RW, Pengajian, PKK, Dasawisma, dll)


1. 3.

Ya Tidak Ð

i. Membeli barang secara kredit dari toko, dealer, dll


1. 3.

Ya Tidak Ð


KODE P05 : 01. Upacara adat/sosial (Kelahiran, Kematian, Pernikahan, Mas Kawin) 02. Kesehatan (Perawatan dan Pengobatan) 03. Pendidikan 04. Perbaikan Rumah

BUKU 3 – 23

└─┴─┘

05. Pembelian rumah/ruko

__________ 06. Pembelian tanah/lahan 07. Pembelian barang rumah tangga └─┴─┘

08. Pembelian/perbaikan alat transportasi

__________ 09. Belanja kebutuhan sehari-hari └─┴─┘

__________ └─┴─┘

__________

10. Arisan 11. Membantu keluarga/teman 12. Membayar hutang 13. Biaya transportasi/perjalanan

14. Modal usaha, baik tani atau non tani (Pembelian input pertanian, └─┴─┘ pembelian/perbaikan alat pertanian, __________ usaha perikanan, bahan industri rumah tangga, modal usaha lainnya) └─┴─┘ __________ 15. Pembelian ternak/unggas 16. Pembelian/perbaikan alat mata pencaharian (Becak, perahu, jala) __________ 95. Lainnya, __________________________ └─┴─┘

└─┴─┘

__________ └─┴─┘

__________

SRTP 2011

P06

PEWAWANCARA PERIKSA: ADAKAH P01 atau P02 baris a-i, SALAH SATU = 1?

1.

Ya

P07

Apakah dalam 24 bulan terakhir I/B/S atau ART lainnya pernah mengajukan pinjaman atau pembelian barang secara kredit?

1.

P08

Kemana I/B/S atau ART lainnya pernah mengajukan pinjaman? (SEBUTKAN YANG TERBESAR)

P09

Berapa jumlah yang I/B/S atau ART lainnya ajukan?

ÎSEKSI GE

3.

Tidak

Ya

3.

Tidak Î P12

01. 02. 03. 04. 05.

Bank Lembaga non Bank (Koperasi,BMT,CU,dll) Penggadaian Program PNPM Majikan tempat bekerja

06. Rentenir 07. Keluarga, tetangga, teman 08. Kelompok masyarakat (RT/RW, Pengajian, PKK, Dasawisma, dll) 09. Toko/dealer 95. Lainnya, _________________________________

1.

Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

8.

TIDAK TAHU

P10

Bagaimana hasilnya?

1.

Ditolak

3.

Sedang diproses Î SEKSI GE

P11

Apa alasan ditolak?

A. B.

TIDAK ADA JAMINAN YANG LAYAK UANG YANG AKAN DIPINJAM TERLALU BESAR

C. V.

KURANG DIPERCAYA LAINNYA, _______________________________

ÎSEKSI GE P12

Mengapa I/B/S atau ART lainnya tidak pernah melakukan pinjaman?

A. B. C.

TIDAK ADA JAMINAN TIDAK MEMBUTUHKAN TIDAK BISA MENGEMBALIKAN

BUKU 3 – 24

D. E. V.

TIDAK TAHU KEMANA HARUS MEMINJAM TIDAK TAHU SYARAT UNTUK MEMINJAM LAINNYA, _______________________________

SRTP 2011

SEKSI GE. GANGGUAN EKONOMI GE00. NAMA RESPONDEN : ___________________________________ Sekarang kami ingin menanyakan tentang gangguan ekonomi yang pernah dialami rumah tangga ini dalam 12 bulan terakhir. GETYPE Jenis gangguan ekonomi

GE01 Apakah rumah tangga ini pernah mengalami [...] yang mengakibatkan kehilangan/berku rang pendapatan dalam 12 bulan terakhir?

GE02 Siapa anggota rumah tangga tersebut

GE03 Kapan […] terjadi? (bulan/tahun)

GE04 Total kerugian yang terkait […] selama 12 bulan terakhir?

(JIKA ADA LEBIH DARI SATU KEJADIAN, PILIH YANG PALING BESAR DAMPAKNYA)

(POTENSI PENDAPATAN YANG HILANG/BERKURANG, TIDAK TERMASUK BIAYA PENGOBATAN, PEMAKAMAN, PERBAIKAN)

Kematian anggota rumah tangga

1. Ya 3. Tidak È

A. KRT B. Pencari nafkah utama C. ART

1.

A. B

Penyakit berat yang diderita anggota rumah tangga yang memerlukan perawatan RS atau pengobatan berkala

1. Ya 3. Tidak È


1.

Kehilangan pekerjaan atau kegagalan bisnis yang dialami anggota rumah tangga

1. Ya 3. Tidak È


1.

Kerugian usaha ART karena kebakaran, gempa, atau bencana lainnya.

1. 3. 6.

Ya Tidak È TB È


1.

1. 3. 6.

Ya Tidak È TB È


1.

e1. Cuaca

1. 3. 6.

Ya Tidak È TB È


1.

e2. Hama

1. 3. 6.

Ya Tidak È TB È


1.

e5. Lainnya, _____________________ F. Berkurangnya pendapatan rumah tangga akibat sangat rendahnya harga panen/produk

1. 3. 6.

Ya Tidak È TB È


1.

V. Lainnya, ______________

1. Ya 3. Tidak È


1.

C.

D. E.

└─┴─┘ /└─┴─┴─┴─┘

Bulan / Tahun 8. TIDAK TAHU └─┴─┘ /└─┴─┴─┴─┘



Bulan / Tahun 8. TIDAK TAHU


GE05 Apa yang dilakukan oleh rumah tangga ini untuk mengatasi kehilangan pendapatan yang disebabkan oleh […] ini? A. B. C. V. W.

MENJUAL ASET RUMAH TANGGA MENGGUNAKAN TABUNGAN MEMINJAM UANG KE PIHAK DI LUAR RUMAH TANGGA LAINNYA, _______________________________________ TIDAK ADA

1.

Rp└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

A

8.

TIDAK TAHU

V _________________________________________

1.

Rp└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

A

8.

TIDAK TAHU

V _________________________________________

1.

Rp└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

A

8.

TIDAK TAHU

V _________________________________________

1.

Rp└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

A

8.

TIDAK TAHU

V _________________________________________

1.

Rp└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

A

8.

TIDAK TAHU

V _________________________________________

1.

Rp└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

A

8.

TIDAK TAHU

V _________________________________________

1.

Rp└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

A

8.

TIDAK TAHU

V _________________________________________

1.

Rp└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

A

8.

TIDAK TAHU

V _________________________________________

1.

Rp└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

A

8.

TIDAK TAHU

V _________________________________________

B

B

B

B

C

C

C

C

W

W

W

W

Gagal panen dari usaha ART karena └─┴─┘ /└─┴─┴─┴─┘





Bulan / Tahun 8. TIDAK TAHU

BUKU 3 – 25

B

B

B

B

B

C

C

C

C

C

W

W

W

W

W

SRTP 2011

SEKSI JS. JARINGAN SOSIAL Selanjutnya, kami ingin menanyakan tentang orang yang I/B/S atau ART kenal dengan dekat JSTYPE

JS01

JS02

POSISI

Apakah I/B/S atau ART lainnya kenal dekat dengan [...] ?

Apa hubungan terdekat I/B/S atau ART dengan [...]? 01. Anggota rumah tangga ini 02. Keluarga inti (adik/kakak/ibu/ayah/keturunan) 03. Keluarga besar (sepupu,keponakan,paman,bibi) 04. Teman kerja/partner bisnis 05. Tetangga 06. Teman 95. Lainnya, __________________________________________________

a. Kepala desa atau istrinya

1. Ya

3. TidakÈ

5. DIRI SENDIRIÈ

6. TIDAK BERLAKUÈ

01

02

03

04

05

06

95 ____________________________

b. Sekertaris kepala desa atau istrinya

1. Ya

3. TidakÈ

5. DIRI SENDIRIÈ

6. TIDAK BERLAKUÈ

01

02

03

04

05

06

95 ____________________________

c. Ketua/anggota BPD/forum konsultasi masyarakat

1. Ya

3. TidakÈ

5. DIRI SENDIRIÈ

6. TIDAK BERLAKUÈ

01

02

03

04

05

06

95 ____________________________

d. Ketua RT atau istrinya

1. Ya

3. TidakÈ

5. DIRI SENDIRIÈ

6. TIDAK BERLAKUÈ

01

02

03

04

05

06

95 ____________________________

e. Ketua RW/unit wilcah atau istrinya

1. Ya

3. TidakÈ

5. DIRI SENDIRIÈ

6. TIDAK BERLAKUÈ

01

02

03

04

05

06

95 ____________________________

3.

Tidak Ada

JS03

Apakah KRT mempunyai keluarga/family/saudara yang tidak tinggal di rumah ini tetapi tinggal di unit wilcah yang sama?

1.

Ya, ada └─┴─┘ rumah tangga

Î SEKSI PK

JS04. NAMA

JS05. Nama KRT/Pasangan [NAMA DI JS04]

JS06. [NAMA DI JS04] siapanya KRT rumah tangga ini

JS07. IDRT

a. _________________________________________________

_____________________________________________________________

└─┴─┘

└─┴─┴─┴─┘

b. _________________________________________________

_____________________________________________________________

└─┴─┘

└─┴─┴─┴─┘

c. _________________________________________________

_____________________________________________________________

└─┴─┘

└─┴─┴─┴─┘

d. _________________________________________________

_____________________________________________________________

└─┴─┘

└─┴─┴─┴─┘

e. _________________________________________________

_____________________________________________________________

└─┴─┘

└─┴─┴─┴─┘

f. _________________________________________________

_____________________________________________________________

└─┴─┘

└─┴─┴─┴─┘

g. _________________________________________________

_____________________________________________________________

└─┴─┘

└─┴─┴─┴─┘

Kode JS06: 01. Pasangan KRT 02. Anak kandung

03. Orang tua 04. Kakak/adik 05. Cucu kandung

06. Paman/Bibi 07. Mertua 08. Menantu BUKU 3 – 26

09. Saudara ipar 10. Besan SRTP 2011

SEKSI PK. PENGAMBILAN KEPUTUSAN DALAM RUMAH TANGGA PK00. NAMA RESPONDEN : ___________________________________ └─┴─┘NO. ART PETUNJUK PEWAWANCARA: 1. SEKSI PK INI DIUTAMAKAN DIJAWAB OLEH KRT. JIKA KRT BERHALANGAN, MAKA DAPAT DIWAKILKAN, NAMUN PERTANYAAN TETAP TENTANG KRT. 2. PILIHAN 96. TB DIAMBIL JIKA RUMAH TANGGA TERSEBUT TIDAK PERNAH MELAKUKAN PENGELUARAN TERSEBUT, MISAL TIDAK ADA ANAK YANG SEDANG BERSEKOLAH. Sekarang kami ingin menanyakan pengambilan keputusan tentang beberapa hal dalam rumah tangga ini. PKTYPE

PK01 Siapakah di rumah tangga ini yang mengambil keputusan utama tentang […]?

a.

Pengeluaran rumah tangga untuk makan sehari-hari

A. KRT

B. No.ART └─┴─┘

C. ART masing-masing

V. Lainnya, ___________________

W. TB

b.

Pendidikan

A. KRT



V. Lainnya, ___________________

W. TB

c.

Kesehatan

A. KRT



V. Lainnya, ___________________

W. TB

d.

Pembelian asset rumah tangga seperti TV, Kulkas, Emas, dll

A. KRT



V. Lainnya, ___________________

W. TB

e.

Jumlah uang yang dikirim ke orang tua/anak yang tinggal di luar rumah tangga

A. KRT



V. Lainnya, ___________________

W. TB

f.

Jenis kegiatan di luar rumah yang diikuti

A. KRT



V. Lainnya, ___________________

W. TB

g.

Bekerja di luar rumah

A. KRT



V. Lainnya, ___________________

W. TB

BUKU 3 – 27

SRTP 2011

SEKSI CP. CATATAN PEWAWANCARA 03. 04.

CINA DAYAK

CP01

BAHASA APA YANG DIGUNAKAN PADA KESELURUHAN/SEBAGIAN BESAR WAWANCARA?

00. BAHASA INDONESIA 01. JAWA 02. SUNDA

05. MELAYU 95. LAINNYA, _________________

CP02

ADAKAH BAHASA LAIN YANG DIGUNAKAN?

1. 3.

ADA, └─┴─┘, ________________________ (KODE PILIHAN SAMA DENGAN CP01) TIDAK ADA

CP03

SIAPA SAJA (ORANG LAIN) SELAIN RESPONDEN YANG HADIR PADA SAAT WAWANCARA BERLANGSUNG?

A. B. C.

TIDAK ADA SUAMI/ISTRI ANAK BERUMUR ≥ 5 TAHUN

D. E. F.

ANAK BERUMUR < 5 TAHUN ORANG DEWASA, ART ORANG DEWASA, BUKAN ART

CP04

BAGAIMANA PENILAIAN ENUMERATOR TERHADAP KETEPATAN JAWABAN RESPONDEN?

1. 2. 3.

SANGAT BAIK BAIK CUKUP BAIK

4. 5.

TIDAK BAIK SANGAT TIDAK BAIK

CP05

BAGAIMANA PENILAIAN ENUMERATOR TERHADAP KESUNGGUHAN PERHATIAN RESPONDEN?

1. 2. 3.

SANGAT BAIK BAIK CUKUP BAIK

4. 5.

TIDAK BAIK SANGAT TIDAK BAIK

CP06

PERTANYAAN MANA YANG MEMBUAT RESPONDEN MERASA SULIT, MALU, ATAU BINGUNG DALAM MENJAWAB? (TULIS SEKSI DAN NOMOR PERTANYAANNYA)

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

SEKSI

NO

CATATAN PEWAWANCARA

BUKU 3 – 28

SRTP 2011

SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN R A H A S I A BUKU 3

Recommend Documents