STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV tel.
Šrobárova 48, 100 41 PRAHA 10 272 185 111, fax 271 732 377, e-mail:
[email protected]
V souladu s ustanovením § 39o zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů se veškeré písemnosti v řízení o stanovení, změně nebo zrušení maximální ceny nebo výše a podmínek úhrady v hloubkové nebo zkrácené revizi, v řízení o opravném prostředku nebo v přezkumném řízení doručují pouze veřejnou vyhláškou, a to způsobem umožňujícím dálkový přístup. Písemnost se podle předmětného ustanovení považuje za doručenou pátým dnem po vyvěšení na webových stránkách Ústavu. Vyvěšeno dne: 23.8.2013 SP. ZN. SUKLS263686/2012
VYŘIZUJE/LINKA PharmDr. Alena Drábková
DATUM 23.8.2013
ROZHODNUTÍ Státní ústav pro kontrolu léčiv, se sídlem v Praze 10, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10, jako správní orgán příslušný na základě ustanovení § 15 odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“), ve správním řízení provedeném v souladu s ustanoveními § 39g, 39h a 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění a s ustanoveními § 67, § 140 a § 144 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „správní řád“) rozhodl t a k t o: Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen „Ústav“) ve společném řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky náležejícími do referenční skupiny č. 93/1 – preventivní antiastmatika ze skupiny dlouhodobě působící betamimetika, inhalační aplikace, tj.: Kód SUKL 0184319 0015900 0104897 0076334 0015708 0019147 0001658
Název léčivého přípravku ATIMOS 12 MCG FORADIL FORMANO FORMOTEROL EASYHALER FORMOTEROL-RATIOPHARM 12 MCG FORMOVENT 12 MCG SEREVENT DISKUS
Doplněk názvu INH SOL PSS 100X12RG INH PLV CPS 60X12RG INH PLV CPS 60X12RG INH PLV 120X12RG INH PLV CPS 60X12RG+APL INH PLV CPS 60X12RG INH PLV DOS 60X50RG
1. Stanovuje na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. f) a v souladu s ustanovením § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v návaznosti na ustanovení § 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen „vyhláška č. 376/2011 Sb.“) pro referenční skupinu č. 93/1 – preventivní antiastmatika ze skupiny dlouhodobě působící betamimetika, inhalační aplikace, základní úhradu ve výši 11,3890 Kč za obvyklou denní terapeutickou dávku (dále jen „ODTD“). F-CAU-013-12N/11.07.2013
Strana 1 (celkem 32)
Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení § 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem ke všem dalším výrokům uvedeným v tomto rozhodnutí, tj. k výrokům č. 2. – 8., které jsou ve vztahu k tomuto výroku výroky navazujícími. 2. Zařazuje léčivý přípravek: Kód SUKL 0184319
Název léčivého přípravku ATIMOS 12 MCG
Doplněk názvu INH SOL PSS 100X12RG
na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění do referenční skupiny č. 93/1 – preventivní antiastmatika ze skupiny dlouhodobě působící betamimetika, inhalační aplikace, dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška č. 384/2007 Sb.“), a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 569,45 Kč, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění zůstávají nestanoveny. 3. Zařazuje léčivý přípravek: Kód SUKL 0015900
Název léčivého přípravku FORADIL
Doplněk názvu INH PLV CPS 60X12RG
na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění do referenční skupiny č. 93/1 – preventivní antiastmatika ze skupiny dlouhodobě působící betamimetika, inhalační aplikace, dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 341,67 Kč, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění zůstávají nestanoveny. 4. Zařazuje léčivý přípravek: Kód SUKL 0104897
Název léčivého přípravku FORMANO
Doplněk názvu INH PLV CPS 60X12RG
na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění do referenční skupiny č. 93/1 – preventivní antiastmatika ze skupiny dlouhodobě působící betamimetika, inhalační aplikace, dle vyhlášky č. 384/2007 Sb.,
F-CAU-013-12N/11.07.2013
Strana 2 (celkem 32)
a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 341,67 Kč, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění zůstávají nestanoveny. 5. Zařazuje léčivý přípravek: Kód SUKL 0076334
Název léčivého přípravku FORMOTEROL EASYHALER
Doplněk názvu INH PLV 120X12RG
na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění do referenční skupiny č. 93/1 – preventivní antiastmatika ze skupiny dlouhodobě působící betamimetika, inhalační aplikace, dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 683,34 Kč, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění zůstávají nestanoveny. 6. Zařazuje léčivý přípravek: Kód SUKL 0015708
Název léčivého přípravku FORMOTEROL-RATIOPHARM 12 MCG
Doplněk názvu INH PLV CPS 60X12RG+APL
na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění do referenční skupiny č. 93/1 – preventivní antiastmatika ze skupiny dlouhodobě působící betamimetika, inhalační aplikace, dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 341,67 Kč, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění zůstávají nestanoveny. 7. Zařazuje léčivý přípravek: Kód SUKL 0019147
Název léčivého přípravku FORMOVENT 12 MCG
Doplněk názvu INH PLV CPS 60X12RG
na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění do referenční skupiny č. 93/1 – preventivní antiastmatika ze skupiny dlouhodobě působící betamimetika, inhalační aplikace, dle vyhlášky č. 384/2007 Sb.,
F-CAU-013-12N/11.07.2013
Strana 3 (celkem 32)
a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 341,67 Kč, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění zůstávají nestanoveny. 8. Zařazuje léčivý přípravek: Kód SUKL 0001658
Název léčivého přípravku SEREVENT DISKUS
Doplněk názvu INH PLV DOS 60X50RG
na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění do referenční skupiny č. 93/1 – preventivní antiastmatika ze skupiny dlouhodobě působící betamimetika, inhalační aplikace, dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů, a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 341,67 Kč, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění zůstávají nestanoveny. Ústav takto rozhodl ve správním řízení vedeném pod sp.zn. SUKLS263686/2012, s těmito účastníky řízení: Chiesi Pharmaceuticals GmbH Gonzagagasse 16/16, 1010 Wien, Rakouská republika Zastoupena: Chiesi CZ, s. r. o. IČ: 61679381 Na Květnici 33, 140 00 Praha 4, Česká republika Novartis, s. r. o. IČ: 64575977 Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4 – Nusle, Česká republika (dále „Novartis s.r.o.“) TEMAPHARM SP. Z O. O. PL5262902002 ul. Zwirki i Wigury 81, 02-091 Warszawa, Polská republika Zastoupena: MEDIMPORT, spol. s r.o. IČ: 18629415 Sázavská 11, 120 00 Praha 2, Česká republika Orion Corporation 19992126 Orionintie 1A, FI-02200 Espoo, Finská republika F-CAU-013-12N/11.07.2013
Strana 4 (celkem 32)
ratiopharm GmbH DE812425448 Graf Arco Strasse 3, D-89079 Ulm, Spolková republika Německo Zastoupena: Teva Pharmaceuticals CR, s r. o. IČ: 25629646 Business park Futurama, Sokolovská 651/136A, 180 00 Praha 8, Česká republika (dále „ratiopharm GmbH“) ITALCHIMICI S. P. A., POMEZIA (ROME) Via Pontina 5 km. 29, 00040 Pomezia (Rome) Italská republika Zastoupena: S & D Pharma CZ, spol. s. r. o. IČ: 25087193 Písnická 22/546, 142 00 Praha 4, Česká republika Glaxo Group Limited 00305979 Great West Road 980, TW8 9GS Brentford Spojené království Velké Británie a Severního Irska Zastoupena: GlaxoSmithkline, s. r. o. IČ: 48114057 Hvězdova 1734/2c, 140 00 Praha 4, Česká republika Česká průmyslová zdravotní pojišťovna IČ: 47672234 Jeremenkova 11, 703 00 Ostrava - Vítkovice, Česká republika Zastoupena: MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30 , 148 00 Praha 4 Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví IČ: 47114321 Roškotova 1225/1 , 140 00 Praha 4, Česká republika Zastoupena: MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30 , 148 00 Praha 4 Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna IČ: 47673036 Michálkovická 967/108 , 710 00 Slezská Ostrava, Česká republika Zastoupena: MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30 , 148 00 Praha 4 Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky IČ: 47114975 Drahobejlova 1404/4 , 190 00 Praha 9, Česká republika Zastoupena: MUDr. Jarmila Bohumínská F-CAU-013-12N/11.07.2013
Strana 5 (celkem 32)
Kloboukova 2227/30 , 148 00 Praha 4 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda IČ: 46354182 Husova 302, 293 01 Mladá Boleslav, Česká republika Zastoupena: MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30 , 148 00 Praha 4 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky IČ: 47114304 Kodaňská 1441/46 , 101 00 Praha 10, Česká republika Zastoupena: MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30 , 148 00 Praha 4 Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky IČ: 41197518 Orlická 2020/4, 130 00 Praha 3, Česká republika Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením § 39h odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle ustanovení § 39n odst. 1 téhož zákona za předpokladu, že nabude právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně. Pokud nabude právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle ustanovení § 39n odst. 1 předmětného zákona. Odvolání proti předmětnému rozhodnutí nemá odkladný účinek. Bude-li toto rozhodnutí napadeno odvoláním, je předběžně vykonatelné obdobně podle § 39h odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Odůvodnění: Dne 21.12.2012 Ústav z moci úřední v rámci revize systému úhrad ve smyslu ustanovení § 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění zahájil správní řízení o změně výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do referenční skupiny č. 93/1 – preventivní antiastmatika ze skupiny dlouhodobě působící betamimetika, inhalační aplikace. Správní řízení bylo zahájeno v souladu s ustanovením § 39g odst. 7 zákona o veřejném zdravotním pojištění podle ustanovení § 144 odst. 2 správního řádu uplynutím lhůty v délce 15 dnů stanovené ve veřejné vyhlášce sp.zn. SUKLS263686/2012 vyvěšené na úřední desce Ústavu dne 5.12.2012, a sejmuté dne 10.12.2012. Správní řízení bylo zahájeno ve věci změny výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění těchto léčivých přípravků: Kód SUKL 0019459 0184319 0015900 0104897 0076334
Název léčivého přípravku ATIMOS 12 MCG ATIMOS 12 MCG FORADIL FORMANO FORMOTEROL EASYHALER
F-CAU-013-12N/11.07.2013
Strana 6 (celkem 32)
Doplněk názvu INH SOL PSS 100X12RG INH SOL PSS 100X12RG INH PLV CPS 60X12RG INH PLV CPS 60X12RG INH PLV 120X12RG
0015708 0019147 0001658
FORMOTEROL-RATIOPHARM 12 MCG FORMOVENT 12 MCG SEREVENT DISKUS
INH PLV CPS 60X12RG+APL INH PLV CPS 60X12RG INH PLV DOS 60X50RG
Zároveň Ústav v souladu s ustanovením § 144 odst. 6 správního řádu doručil všem účastníkům řízení oznámení o zahájení tohoto správního řízení. Správní řízení bylo vedeno podle ustanovení § 140 správního řádu jako společné pro celou skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do výše uvedené skupiny léčivých přípravků. Podmínky pro vedení společného řízení byly v tomto případě dány, jednotlivá řízení spolu věcně souvisejí, neboť ustanovení § 39c odst. 1 věty čtvrté zákona o veřejném zdravotním pojištění stanoví, že referenční skupiny jsou skupiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Samo toto ustanovení deklaruje, že na léčivé přípravky zařazené do jedné skupiny [ať již tato skupina odpovídá referenční skupině stanovené vyhláškou č. 384/2007 Sb. (dále jen „referenční skupina“), či jde o skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků, která ve vyhlášce č. 384/2007 Sb. uvedena není (dále jen „skupina v zásadě zaměnitelných přípravků“)], má být nahlíženo pro potřeby stanovování výší a podmínek úhrad obdobně. Skupině přípravků je ve správním řízení stanovena základní úhrada, která je pro všechny léčivé přípravky zařazené do referenční skupiny či skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků shodná a je základem pro stanovení úhrady konkrétního léčivého přípravku. Stanovení základní úhrady je tak základním stavebním kamenem správních řízení o stanovování a změnách výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do této jedné konkrétní skupiny léčivých přípravků. Společnému řízení dále nebránila povaha věci, ani účel řízení anebo ochrana práv nebo oprávněných zájmů účastníků. Ústav ve správním řízení po shromáždění veškerých podkladů, shrnul výsledky zjišťování do hodnotící zprávy. Dne 18.12.2012 obdržel Ústav podání ve věci: Žádost o nevyvěšení písemnosti. V tomto podání společnost Novartis s.r.o. Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4 – Nusle, Česká republika, uvádí, že od 22.12.2012 do 1.1.2013 je uzavřena pobočka Novartis a z toho důvodu není Novartis schopen zajistit reakci na písemnosti vydané Ústavem od 19.12.2012 do 31.12.2012 v dostatečném rozsahu a kvalitě. K tomu Ústav uvádí, že nelze vyhovět uvedené žádosti, neboť jsou Ústavu dány zákonné lhůty pro rozhodnutí, které nelze prodlužovat s odkazem na žádost účastníka řízení o nečinnost Ústavu v dotčeném správním řízení z důvodu překážky, která je zjevně na straně účastníka řízení. Ve správním řízení jsou šetřeny zájmy dalších účastníků řízení a z důvodu ekonomie řízení a především v řízeních, kde je předpokládáno dosažení úspor z veřejného zdravotního pojištění, je třeba vydávat písemnosti a činit úkony ve správním řízení bez zbytečného odkladu. Vzhledem k tomu, že v tomto správním řízení byly do spisu vloženy cenové reference, další podklady pro stanovení základní úhrady a protokol jejího stanovení, včetně výše nově stanovené základní úhrady dne 21.12.2012, lhůta pro podání důkazů a činění návrhů uplynula dne 7.1.2013, má Ústav zato, že účastník řízení Novartis se mohl v dostatečném rozsahu a kvalitě k podkladům vyjádřit a nebylo dotčeno právo účastníka řízení reagovat ve stanovené lhůtě. Účastníci řízení v souladu s ustanovením § 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění byli oprávněni navrhovat důkazy a činit jiné návrhy v průběhu 15ti dnů ode dne zahájení řízení. V této době obdržel Ústav tato podání účastníků řízení: F-CAU-013-12N/11.07.2013
Strana 7 (celkem 32)
Dne 7.1.2013 Ústav obdržel podání účastníka řízení společnosti ratiopharm GmbH. Účastník řízení uvádí, že řízení bylo zahájeno ex-offo a Ústav by tak měl, dle názoru účastníka řízení, zajistit nezbytné podklady sám a nepřenášet důkazní povinnost na účastníky řízení. Účastník řízení uvádí, že je samozřejmě připraven poskytnout Ústavu veškerou nezbytnou součinnost se zajišťováním nutných podkladů pro rozhodnutí. Účastníci řízení však v současné době nevědí, jaké skutečnosti bude třeba v řízení prokazovat, když Ústav svůj postup v řízení nijak nespecifikoval. Ústav k tomu uvádí, že společně s oznámením o zahájení správního řízení byl dne 5.12.2013 do spisu vložen i návrh hodnotící zprávy, ze kterého je zřejmý postoj Ústavu k otázkám např. vzájemné terapeutické zaměnitelnosti předmětných léčivých přípravků, výším ODTD či ke znění podmínek úhrady. Ústav dále uvádí, že dne 21.12.2012 byly do spisu vloženy cenové reference, další podklady pro stanovení základní úhrady a protokol jejího stanovení, včetně výše nově stanovené základní úhrady. Ústav konstatuje, že ke všem uvedeným podkladům se mohli účastníci řízení ve stanovené lhůtě 15 dní od zahájení správního řízení vyjadřovat a činit také svoje návrhy a navrhovat důkazy. Dále dne 11.2.2013 (do spisu vloženo dne 13.2.2013) Ústav obdržel společné stanovisko České pneumologické a ftizeologické společnosti (ČPFS) a České společnosti pro alergologii a klinickou imunologii (ČSAKI) k návrhu hodnotící zprávy ze dne 5.12.2012. Odborné společnosti mají výhrady týkající se zastaralé zdrojové dokumentace týkající se astmatu i chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) a indikace léčby LABA pacientů s CHOPN. Odborné společnosti upozorňují, že Globální iniciativa pro chronickou obstrukční plicní nemoc (GOLD) vydala v prosinci roku 2011 novou revizi svého základního dokumentu – Globální strategie pro diagnózu, léčbu a prevenci CHOPN. Tento dokument přinesl novou diagnózu, novou klasifikaci a nové terapeutické přístupy CHOPN. Nová kombinovaná klasifikace dělí CHOPN na čtyři diagnosticko – léčebné kategorie (A, B, C, D), kde je zohledněno příznakové skóre hodnocené buď podle modifikované škály dušnosti - mMRC (Medical Research Council) nebo podle dotazníku CAT (COPD Assessment Test), dále spirometrická klasifikace, která je nově označená arabskými číslicemi 1-4 a která je hodnocená podle postbronchodilatační hodnoty usilovně vydechnutého objemu za 1. sekundu (post-BD FEV1) vyjádřené v procentech náležité hodnoty, a frekvence exacerbací v posledních 12 měsících. Odborné společnosti dále uvádějí přehled odpovídající farmakoterapie, která se podle GOLD 2011 řídí podle kategorií. Odborné společnosti také upozorňují, že ČPFS připravila v roce 2012/2013 inovovaný standard pro léčbu stabilizované CHOPN, který prochází závěrečným externím připomínkováním. Klasifikace CHOPN vychází z kombinované klasifikace GOLD 2011 a navíc obsahuje dominující fenotyp či fenotypy, přítomnost či nepřítomnost respiračního selhávání a komorbidity. Např. CHOPN 2/B (CHOPN se středním stupněm obstrukce, výraznými příznaky a nízkým rizikem) bronchitického fenotypu s hypertenzí. Odborné společnosti uvádějí také základní fenotypy CHOPN. Určení fenotypu umožní individualizaci fenotypicky specifické nefarmakologické i farmakologické léčby. Strategie léčby pacientů s CHOPN je čtyřkroková, 1. krok - eliminace rizik, 2. krok - paušální bronchodilatační léčba, 3. krok - fenotypicky cílená léčba a 4. krok - léčba respirační insuficience a léčba terminálních stadií. LABA jsou indikována pro léčbu CHOPN od kategorie A v monoterapii nebo v zatím volné kombinaci s LAMA (inhalační anticholinergika s dlouhodobým účinkem) resp. U-LAMA (inhalační anticholinergika s ultradlouhodobým účinkem) od kategorie B. Ústav k tomu uvádí, že výše uvedené doporučené postupy (tj. GOLD 2011, resp. GOLD 2012 či inovovaný standard pro léčbu stabilizované CHOPN připravený ČPFS) zohlednil ve finální hodnotící zprávě, včetně postavení LABA v terapii pacientů s CHOPN. Dne 24.7.2013 ukončil Ústav shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení sp.zn. SUKLS263686/2012, č.j. F-CAU-013-12N/11.07.2013
Strana 8 (celkem 32)
sukl131605/2013 ze dne 24.7.2013. Současně byli účastníci informováni, že v souladu s ustanovením § 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. Ústav v této lhůtě neobdržel žádná podání účastníků řízení. Ústav při rozhodování vycházel zejména z následujících podkladů: 1) Databáze registrovaných léčivých přípravků, SLP a PZLÚ [online], dostupné z: <://www.sukl.cz/modules/medication/search.php>. 2) Global Initiative for Asthma (GINA) 2012. Global Strategy for Asthma Management and Prevention [online]. Updated 2012, dostupné z: http://www.ginasthma.org 3) Strategie diagnostiky, prevence a léčby astmatu. Uvedení globální strategie do praxe v ČR. ČIPA, Jalna 2012; 90 str., str.: 17-28, 29-40, 59-67, 6-15 4) Salajka F, Kašák V, Konštacký S. Asthma bronchiale. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Praha 2013; 16 s. 5) DDD dle WHO, WHO Collaborating Centre for Drug Statistics metodology; ATC index 2013; www.whocc.no 6) ROZ v revizním řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků zařazených do referenční skupiny 93/1, vedeném pod sp.zn.: SUKLS94121/2009, ze dne 23.12.2009, které nabylo právní moci dnem 27.3.2010. 7) Kašák V: Klinický význam konceptu tíže a kontroly astmatu. Farmakoterapie. 2009; 5 (1); 47-53., dostupné z http://www.mediforum.cz/pdf/FT_1_MUDr_Kasak.pdf 8) Kašák V., Roflumilast – první perorální inhibitor fosfodiesterázy 4 uvedený do klinické praxe pro léčbu chronické obstrukční plicní nemoci, čas. Farmakoterapie, 2012;8(1):16-26, dostupné z: www.farmakoterapie.cz 9) Musil J., Salajka F., Kos S., Doporučený postup pro diagnostiku a léčbu chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) – stabilní fáze, Praha, 11.7.2009, aktualizace 31.1.2010, dostupné z www.pneumologie.cz 10) Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Revised 2011) – GOLD, Rodriguez-Roisin R., Vetsbo J., Anzueto A. et al., dostupné z: www.goldcopd.org 11) Koblížek V. a kol., Doporučený postup pro diagnostiku a léčbu stabilní CHOPN; ČPFS 2013; korekce z 21.1.2013, dostupné z: www.pneumologie.cz 12) Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Updated 2013) – GOLD, dostupné z: www.goldcopd.org 13) Musil J., Kašák V., Konštacký S., Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Chronická obstrukční plicní nemoc. Novelizace 2013, Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství, U Hranic 16, Praha 10, dostupné z: http://www.svl.cz/Files/nastenka/page_5468/Version1/CHOPN.pdf 14) Kašák V., Indacaterol. Farmakoterapie 2010; 6(1):21-30, dostupné z: http://www.farmservis.cz/ext/files/article/2256/2256.pdf 15) Kollár P., Kotolová H., SROVNÁNÍ INHALAČNÍCH BETA2-MIMETIK S DLOUHODOBÝM PŮSOBENÍM (FORMOTEROL VS. SALMETEROL), čas. Česká a slovenská farmacie, ročník LV, č. 5, září 2006, dostupné z: http://www.prolekare.cz/pdf?id=3266 16) Pauk N., Klinika pneumologie a hrudní chirurgie FN Na Bulovce, Praha, Indacaterol - nový lék pro pacienty s CHOPN, dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/indacaterol-novy-lek-pro-pacienty-schopn-449235 nebo www.zdn.cz 17) Vondra V., Anticholinergika, Bronchodilatancia v terapii chronické obstrukční plicní nemoci a bronchiálního astmatu – I. část, dostupné z: http://nova.medicina.cz/odborne/clanek.dss?s_id=4531 18) Tashkin DP, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten S, Menjoge S, Decramer M; UPLIFT Study Investigators. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008 Oct 9;359(15):154354. Epub 2008 Oct 5. 19) Marel M., Nové možnosti léčby chronického zánětu spojeného s CHOPN, čas. Medicína po promoci, č. 2/2011, dostupné z: http://www.tribune.cz/clanek/22411-nove-moznosti-lecby-chronickeho-zanetu-spojenehos-chopn 20) Koblížek V., Sedlák V., Plicní klinika FN Hradec Králové, Časná léčba CHOPN – kdy podat tiotropium?, čas. ZDN, Příloha: Lékařské listy, č. 1/2010, dostupné z: http://www.zdn.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/casnalecba-chopn-kdy-podat-tiotropium-449233 21) Nightingale J.A., Rogers D.F., Barnes P.J., Comparison of the Effects of Salmeterol and Formoterol in Patients With Severe Asthma, j. Chest 2002; 121:1404-1406, dostupné z: https://publications.chestnet.org, www.chestjournal.org 22) Stockley R.A., Rennard S.I., Rabe K., Celli B., Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Practical Guide to Management, Blackwell Publishing 2007, str. 675
F-CAU-013-12N/11.07.2013
Strana 9 (celkem 32)
23) Cazzola M., Molimard M., The scientific rationale for combining long-acting ß2 – agonists and muscarinic antagonists in COPD, J. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 23 (2010), p. 257 – 267, dostupné z: http://www.journals.elsevier.com/pulmonary-pharmacology-and-therapeutics/ nebo z: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1094553910000258 24) Doporučené dávkování salmeterolu a formoterolu dle: Drug summary – MICROMEDEX 2.0, Dosing & Indications, dostupné z: http://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/ND_T/evidencexpert/ND_PR/evidencexpert/CS /5698F7/ND_AppProduct/evidencexpert/DUPLICATIONSHIELDSYNC/F953F8/ND_PG/evidencexpert/ND_ B/evidencexpert/ND_P/evidencexpert/PFActionId/evidencexpert.DisplayDrugpointDocument?docId=922287 &contentSetId=100&title=Salmeterol+Xinafoate&servicesTitle=Salmeterol+Xinafoate&topicId=dosingAndIn dicationsSection&subtopicId=adultDosingSection a http://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/ND_T/evidencexpert/ND_PR/evidencexpert/CS /2E19BC/ND_AppProduct/evidencexpert/DUPLICATIONSHIELDSYNC/D17F48/ND_PG/evidencexpert/ND _B/evidencexpert/ND_P/evidencexpert/PFActionId/evidencexpert.DisplayDrugpointDocument?docId=924034 &contentSetId=100&title=Formoterol+Fumarate&servicesTitle=Formoterol+Fumarate&topicId=dosingAndIn dicationsSection&subtopicId=adultDosingSection 25) Koblížek V. a kol., Doporučený postup ČPFS pro diagnostiku a léčbu stabilní CHOPN, Krátká definitivní verze, aktualizováno 3.6.2013, dostupné z: http://www.pneumologie.cz/odborne/doc/Standard%20verze%20kratka%20-%20korekce%202.6.2013.pdf 26) Bauwens O. et al., 24-hour bronchodilator efficacy of single doses of indacaterol in subjects with COPD: comparison with placebo and formoterol, j. Curr. Med. Res. Opin., 2009 Feb., Nr. 25(2), p. 463-470 27) Brookman L., Knowles LJ., Barier K. et al., Safety and tolerability of single therapeutic and supratherapeutic doses of indacaterol versus salmeterol and salbutamol in patients with astma, Curr. Med. Res. Opin., 2007, Nr. 23, p. 3113-22
Seznam použitých zkratek: AE – akutní exacerbace, acute exacerbation (c)AMP – (cyklický) adenosinmonofosfát ATB - antibiotika CAT - COPD Assessment Test CT – počítačová tomografie FEV1 - usilovně vydechnutý objem za 1. sekundu FK – fixní kombinace FVC - usilovná vitální kapacita (maximální objem vzduchu, který je vydechnut po maximálním nádechu při co největší rychlosti) GINA - Global Initiative for Asthma GOLD - Globální iniciativa pro chronickou obstrukční plicní nemoc, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease CHOPN – chronická obstrukční plicní nemoc IgE – imunoglobulin-E IKS – inhalační kortikosteroid(y) KS – kortikosteroid(y) LABA - inhalační beta2-agonisté s dlouhodobým účinkem LAMA - inhalační anticholinergika s dlouhodobým účinkem MRC - Medical Research Council PDE4 – fosfodiesteráza-4 PEF - vrcholový výdechový průtok post-BD FEV1 - FEV1 po podání bronchodilatancia RABA - inhalační beta2-agonisté s rychlým nástupem účinku SABA - inhalační beta2-agonisté s krátkodobým účinkem SAIT - specifická alergenová imunoterapie SAMA - inhalační anticholinergika s krátkodobým účinkem SKS – systémové kortikosteroidy TLCO – transferfaktor pro CO, ozn. také jako difuzní kapacita plic, schopnost plic vyměňovat dýchací plyny přes alveolokapilární membránu U-LABA - inhalační beta2-agonisté s ultra-dlouhodobým účinkem F-CAU-013-12N/11.07.2013
Strana 10 (celkem 32)
U-LAMA - inhalační anticholinergika s ultra-dlouhodobým účinkem Ústav vzal v úvahu všechny skutečnosti shromážděné v průběhu správního řízení, a to: Charakteristiku léčivých látek v rámci referenční skupiny: Do referenční skupiny č. 93/1 jsou dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. zařazeny následující léčivé látky: R03AC12 R03AC13
salmeterol formoterol
Léčivé látky salmeterol a formoterol se řadí mezi inhalační beta2-agonisty s dlouhodobým účinkem – LABA (doba účinku delší než 12 hodin). Léčivé přípravky s obsahem léčivých látek salmeterol a formoterol jsou indikovány k léčbě obstrukce dýchacích cest u pacientů vyžadujících dlouhodobou pravidelnou bronchodilatační léčbu zahrnující bronchiální astma a chronickou obstrukční plicní nemoc. Jejich účinné bronchodilatační vlastnosti a dlouhodobé zlepšení plicních funkcí poskytují pacientům významný klinický přínos. LABA by neměla být používána jako monoterapie astmatu, protože nemají vliv na zánět dýchacích cest. Nejefektivnější je, když jsou LABA kombinovány s IKS, tato kombinovaná terapie je preferována tam, kde monoterapie střední dávkou IKS selhává v dosažení kontroly nad astmatem.(2,3) LABA jsou také indikována pro léčbu CHOPN od kategorie A v monoterapii nebo v zatím volné kombinaci s LAMA (inhalační anticholinergika s dlouhodobým účinkem) resp. U-LAMA (inhalační anticholinergika s ultradlouhodobým účinkem) od kategorie B. U pacientů s CHOPN. Formoterol a salmeterol u pacientů s CHOPN signifikantně zlepšují FEV1 a plicní objemy, zmírňují dušnost, zlepšují kvalitu života a snižují počet exacerbací; neovlivní pokles FEV 1 a úmrtnost. Salmeterol snižuje počet hospitalizací. (13) Jak formoterol, tak salmeterol jsou silnými a účinnými beta2-agonisty, jejich rozdílná chemická struktura však způsobuje odlišné farmakologické vlastnosti. Vzhledem k tomu, že nástup účinku salmeterolu je pomalejší (10-20 minut), neměl by být používán k léčbě akutních příznaků ani v léčbě rychle se zhoršujícího astmatu. Účinek srovnatelný se salbutamolem se u salmeterolu dostavuje za 30 minut. Salmeterol dosahuje 90 % maxima účinku za hodinu a vrcholu účinku za 2–4 hodiny.(1,15) Formoterol má rychlý nástup účinku (do 1-3 minut), a za 30–60 minut dosahuje maximálního účinku, který je srovnatelný s účinkem krátkodobě působícího mimetika salbutamolu, účinek formoterolu přetrvává nejméně 12 hodin. Formoterol má podobně jako krátkodobě působící beta2sympatomimetika rychlý začátek působení; 80–90 % svého dilatačního maxima často dosahuje již za 5–10 minut.(1,15) Obě látky mají vyšší lipofilitu, vyšší afinitu a selektivitu než krátkodobá beta-mimetika. Mají značně rozdílné lipofilní vlastnosti, což je důležité pro jejich absorpci a distribuci v organizmu. Výrazné lipofilní vlastnosti má salmeterol, formoterol je středně lipofilní. Kolem 90 % dávky formoterolu podané inhalátorem je spolknuto a vstřebává se z gastrointestinálního traktu. To znamená, že farmakokinetické vlastnosti perorálních forem platí i u inhalačního prášku. (15) Ve studiích porovnávajících účinek podání jedné inhalační dávky měly jak formoterol, tak salmeterol srovnatelný bronchodilatační efekt a stejnou délku trvání účinku (nejméně 12 hodin), ale formoterol vykazoval rychlejší nástup účinku a dosáhl větší bronchodilatace v prvních 2 hodinách po podání.(15) Jak u pacientů s astmatem tak u pacientů s CHOPN nebyl při dlouhodobé léčbě zjištěn rozdíl v účinnosti mezi salmeterolem a formoterolem. (21,22) Randomizovaná, placebem kontrolovaná, crossover studie porovnávala 4-týdenní léčbu inhalačním formoterolem (2 x denně 12 mcg) a salmeterolem (2 x denně 50 mcg) u pacientů s těžkým astmatem, které nebylo adekvátně pod kontrolou navzdory vysokým dávkám IKS nebo při pravidelné léčbě perorálními KS. Primárním sledovaným parametrem byla ranní hodnota PEF před F-CAU-013-12N/11.07.2013
Strana 11 (celkem 32)
podáním léčivé látky během posledních 14 dnů studie. Salmeterol i formoterol poskytovaly vyšší průměrnou ranní hodnotu PEF v porovnání s placebem, v účinnosti obou látek nebyl žádný signifikantní rozdíl, stejně tak ani v žádném ze sekundárních sledovaných parametrů (FEV1, FVC, průměrná večerní hodnota PEF, průměrné skóre denních a nočních symptomů). (21) V současné době není v České republice registrován žádný léčivý přípravek s obsahem formoterolu, který by byl indikován pro úlevovou léčbu astmatu (což bylo vzhledem k rychlosti nástupu účinku u formoterolu možné, dříve byl s touto indikací registrován léčivý přípravek OXIS TURBUHALER). Dnes je tedy možné použít formoterol pro úlevovou léčbu astmatu možné použít pouze ve fixní kombinaci s budesonidem (přípravek SYMBICORT TURBUHALER), která tak zároveň zajišťuje, že LABA nebude používáno samostatně, ale pouze v kombinaci s IKS. Salmeterol i formoterol jsou oba účinné ve zlepšení limitace průtoku vzduchu u pacientů s CHOPN. V některých klinických studiích formoterol vykazoval rychlejší nástup bronchodilatace oproti salmeterolu, přičemž bronchodilatační účinek obou látek přetrvává více než 12 hodin. Uvedený rozdíl v rychlosti nástupu účinku se však při chronickém dávkování (2 x denně) ztrácí, protože bronchodilatace je evidentní i po 12 hodinách po aplikaci dávky. (22) Mezi nežádoucí účinky podání beta2-agonistů patří sinusové tachykardie, které jsou způsobeny stimulací beta2-adrenergních receptorů. Klinické projevy jsou nevýznamné. Může se vyskytnout kašel. U některých starších nemocných může podání vysokých dávek beta2-agonistů vyvolat třes. Může se vyskytnout i hypokalémie zejména v kombinaci s podávání thiazidových diuretik. Rovněž tak může být zvýšena i klidová spotřeba kyslíku. U těchto nežádoucích účinků však dohází k tachyfylaxi.(13). Tak jako u každé inhalační terapie se může ojediněle paradoxně objevit bronchospazmus. V takovém případě je třeba léčbu přípravkem okamžitě přerušit a celý léčebný postup musí lékař přehodnotit.(1) Na základě výše uvedeného Ústav konstatuje, že léčivé látky salmeterol a formoterol vykazují obdobnou účinnost a bezpečnost a mají obdobné postavení v klinické praxi v terapii obstrukce dýchacích cest, proto je Ústav považuje za v zásadě terapeuticky zaměnitelné. Referenční indikací byla Ústavem zvolena dlouhodobá léčba onemocnění plic spojených s bronchiální obstrukcí. Vzhledem k výše uvedenému, jsou léčivé přípravky s obsahem léčivých látek salmeterol a formoterol v zásadě terapeuticky zaměnitelné s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Charakteristika léčivých látek nezařazených do referenční skupiny: Salmeterol a formoterol jsou indikovány k léčbě obstrukce dýchacích cest u pacientů vyžadujících dlouhodobou pravidelnou bronchodilatační léčbu, zahrnující bronchiální astma a chronickou obstrukční plicní nemoc (CHOPN). Chronický zánět dýchacích cest je společným patogenetickým podkladem jak bronchiálního astmatu, tak i CHOPN, jsou mezi nimi ale významné rozdíly. Liší se v zastoupení zánětlivých buněk i typu mediátorů v zánětu zúčastněných. (19) Patogenetickým podkladem CHOPN je zánětlivý proces v dýchacích cestách, v plicích a v plicních cévách. Abnormální zánětlivá reakce je reakcí na vdechování škodlivých látek, jako je zejména cigaretový kouř a prach, které způsobují strukturální změny v plicním parenchymu a zúžení malých dýchacích cest. Zánět je dále zhoršován oxidačním stresem. Bylo prokázáno, že u pacientů s CHOPN s častými exacerbacemi jsou výraznější zánětlivé změny dýchacích cest již ve stabilizovaném stavu a během exacerbace dochází k jejich dalšímu zintenzivnění. Hlavními zánětlivými buňkami u pacientů s CHOPN jsou makrofágy, CD8+ T-lymfocyty a neutrofily. Makrofágy jsou výrazně zmnoženy v lumen dýchacích cest, v plicním parenchymu a v F-CAU-013-12N/11.07.2013
Strana 12 (celkem 32)
bronchoalveolární lavážní tekutině. Ve stěně dýchacích cest i v plicích je zvýšený poměr CD8+/CD4+ T-lymfocytů. Neutrofily jsou zmnoženy ve sputu a jejich počet roste s progresí onemocnění. V patogenezi astmatického zánětu se účastní především žírné buňky, CD4 Tlymfocyty a eosinofily. Tyto rozdíly v typech zánětu mohou vyvolávat rozdílnou odpověď na léčbu. U nemocných s CHOPN obvykle pozorujeme pouze omezený účinek inhalačních kortikosteroidů ve srovnání s jejich dobrou účinností u bronchiálního astmatu. (19) I u zdravého člověka perzistuje v hladké svalovině dolních dýchacích cest mírný klidový tonus indukovaný acetylcholinem. Podání anticholinergika tedy vždy vede k určitému stupni bronchodilatace. U pacientů s CHOPN je však klidový vagově podmíněný bronchomotorický tonus výrazně zvýšen. Proto byla u nemocných s CHOPN prokázána lepší bronchodilatační efektivita anticholinergika oproti zdravým osobám, tato je pak minimálně stejná, či dokonce větší než odpověď na sympatikomimetika (například LABA). Zvýšená parasympatická aktivita je u CHOPN zjevně dominantní reverzibilní komponentou obstrukce dýchacích cest (daná nejenom bronchiálním a bronchiolárním spasmem, ale rovněž působením acetylcholinu na tvorbu a pohyb respiračního sekretu).(20) Farmakoterapie CHOPN je rozdělena na léky první volby, druhé volby a na alternativní léky, které lze samostatně nebo v kombinaci přiřazovat k lékům první nebo druhé volby. Těžištěm léčby CHOPN zůstávají inhalační bronchodilatancia s dlouhodobým účinkem, kterým se dává přednost před pravidelným podáváním inhalačních bronchodilatancií s krátkodobým účinkem (8). Podle starší verze českého doporučeného postupu pro diagnostiku a léčbu chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN)- stabilní fáze se chronická obstrukční choroba (CHOPN) podle funkčních nálezů dělí do stádií I.-IV.(9) Podle nové, přepracované, verze základního dokumentu o CHOPN Globální iniciativy pro chronickou obstrukční plicní nemoc (GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) z prosince 2011 (dále „GOLD 2011“) (10) je CHOPN definována jako preventabilní a léčitelné onemocnění, jež je charakterizováno perzistujícím omezením průtoku vzduchu v průduškách (bronchiální obstrukcí), která obvykle progreduje a je spojena se zesílenou zánětlivou odpovědí dýchacích cest na škodlivé částice nebo plyny. Hlavním cílem léčby CHOPN je podle tohoto dokumentu zlepšení současné kontroly, tj. odstranění příznaků, zlepšení tolerance fyzické námahy, zlepšení zdravotního stavu a snížení budoucího rizika, tj. prevence a léčba exacerbací, prevence progrese nemoci a snížení mortality. (10,8) Podle kombinované klasifikace uvedené v GOLD 2011 se CHOPN nově dělí na čtyři stupně (A, B, C, D), kde je zohledněna jak spirometrická klasifikace (nyní arabskými číslicemi 1–4), tak příznakové skóre (MRC – Medical Research Council, resp. CAT test – COPD Assessment Test) i frekvence exacerbací za posledních 12 měsíců. (10,8) Tato klasifikace CHOPN je potvrzena i v aktualizované verzi GOLD v roce 2013, navíc je poměrně jednoznačně akceptována autoritami Evropské respirační společnosti.(11,12) Stupeň A znamená pacienta s CHOPN s nízkým rizikem a s málo příznaky, stupeň B je pacient s nízkým rizikem a s četnými příznaky, stupeň C představuje pacienta s vysokým rizikem a s málo příznaky a stupeň D znamená pacienta s vysokým rizikem a s četnými příznaky. Stupně A a B korespondují se stadiem I. a II. předchozí spirometrické klasifikace, stupně C a D korespondují se stadiem III. a IV. předchozí spirometrické klasifikace. (10,8) V návaznosti na novou klasifikaci CHOPN přináší GOLD 2011 odpovídající inovaci farmakoterapie. Farmakoterapie CHOPN je rozdělena na léky první volby, druhé volby a na alternativní léky, které lze samostatně nebo v kombinaci přiřazovat k lékům první nebo druhé volby. Těžištěm léčby CHOPN zůstávají inhalační bronchodilatancia s dlouhodobým účinkem (LAMA – inhalační anticholinergika s dlouhodobým účinkem, LABA – inhalační β2-agonisté s dlouhodobým účinkem), kterým se dává přednost před pravidelným podáváním inhalačních bronchodilatancií s krátkodobým účinkem (SAMA – inhalační anticholinergika s krátkodobým účinkem, SABA – inhalační β2-agonisté s krátkodobým účinkem), která samostatně nebo ve vzájemné kombinaci zůstávají v pozici úlevových léků. (10,8) F-CAU-013-12N/11.07.2013
Strana 13 (celkem 32)
V dokumentu GOLD 2011 není stanoveno pořadí v první nebo druhé volbě léků, tj. není určeno, zda léčbu začít podáváním LAMA, či LABA, a rovněž v základním léčebném schématu se nečiní rozdíl mezi LABA a tzv. U-LABA (inhalační β2-agonisté s ultra-dlouhodobým účinkem), kde je zatím jediným představitelem indacaterol, dostupný od roku 2011 na trhu i v České republice. Inhalační kortikosteroidy (IKS) jsou v léčbě CHOPN nyní doporučovány především ve fixní kombinaci (IKS plus LABA v jednom inhalačním systému) u pacientů s postbronchodilatační hodnotou FEV1 < 50 % náležité hodnoty a s anamnézou častých exacerbací. Podávání systémových kortikosteroidů v léčbě CHOPN mimo exacerbace není dlouhodobě doporučováno, a rovněž teofyliny (neselektivní inhibitory fosfodiesterázy-4) s prodlouženým účinkem nejsou v léčbě CHOPN považovány za protizánětlivý lék, ale za bronchodilatans, navíc s poměrně úzkým terapeutickým oknem.(8) Trendem farmakoterapie CHOPN podle GOLD 2011 je jednak posun účinné léčby do časných stupňů nemoci, tj. především do stupně B, který odpovídá dřívějšímu stadiu II, a dále je to fenotypově specifická léčba reflektující a respektující klinické fenotypy CHOPN. Klasickým klinickým fenotypem CHOPN je emfyzémový fenotyp, verifikovaný pomocí CT hrudníku, a bronchitický fenotyp, který má sklon k častým exacerbacím. Ukazuje se, že frekventní exacerbace reprezentují již samy o sobě klinický fenotyp CHOPN, který má navíc sklon k rychlejší progresi onemocnění nezávisle na tíži CHOPN.(8) Aktuální znění českých Doporučených diagnostických a terapeutických postupů pro všeobecné praktické lékaře – Chronická obstrukční plicní nemoc (13), novelizované v roce 2013, již zohledňuje novou klasifikaci CHOPN a inovaci její terapie v souladu se zněním GOLD 2011. Rovněž Česká pneumologická a ftizeologická společnost připravila inovovaný standard pro léčbu stabilizované CHOPN, který již prošel závěrečným externím připomínkováním. (11,25) Klasifikace CHOPN v tomto standardu vychází z kombinované klasifikace GOLD 2011 a navíc obsahuje dominující fenotyp či fenotypy, přítomnost či nepřítomnost respiračního selhávání a komorbidity. Určení fenotypu umožní individualizaci fenotypicky specifické nefarmakologické i farmakologické léčby. Základem moderního přístupu k CHOPN je tedy pohled na pacienta přes plicní funkce (FEV1 a TLCO), symptomy, výskyt exacerbací a fenotyp onemocnění. Co možná nejpřesnější popis onemocnění umožňuje lépe zacílit terapeutická opatření. Proto je doporučováno popsat každý konkrétní případ CHOPN v podobě poměru stupně bronchiální obstrukce (1. - 4. stupeň dle postBDT FEV1) ke kategorii onemocnění (A - D dle GOLD 2011). Kromě výše zmíněné klasifikace se jako užitečné jeví co možná nejpřesnější popis fenotypu pacienta spolu s poznámkou o (ne)přítomnosti respirační insuficience, s výčtem zjištěných rizikových faktorů a s uvedením všech relevantních komorbidit. (11) Léčebná doporučení lze rozdělit na čtyři postupné kroky: 1. krok - eliminace rizik, 2. krok paušální bronchodilatační léčba (zahrnující i léčebné intervence zaměřené proti všem přítomným komorbiditám), 3. krok - fenotypicky cílená léčba a 4. krok - léčba respirační insuficience a léčba terminálních stadií. Léčba nemocných s CHOPN se tedy obecně řídí kategorií (A - D) a zejména fenotypem (fenotypy) onemocnění s přihlédnutím k (ne)přítomnosti respirační nedostatečnosti. U některých pacientů, kteří ještě nejsou zcela fenotypově vyhraněni, terapii tvoří pouze první a druhý krok. Naopak všichni nemocní se zřejmým fenotypem a s přítomností respiračního selháváním by pak měli projít čtyřmi léčebnými „kroky“. Jeden-každý pacient tedy vyžaduje individuální přístup. (11)
Základem farmakologické paušální léčby stabilní CHOPN jsou inhalační bronchodilatancia. Jejich cílem je symptomatická úleva zaměřená proti pocitu dušnosti, omezené toleranci zátěže a zhoršené kvalitě života. Většina z nich má prokázán i příznivý vliv na redukci akutních exacerbací. Příznivé ovlivnění deklinace funkce plic, zástava progrese onemocnění a prodloužení života zatím F-CAU-013-12N/11.07.2013
Strana 14 (celkem 32)
nebylo u těchto léků nezpochybnitelně prokázáno, i když je pravděpodobné. Téměř všechna bronchodilatační farmaka jsou aplikována v inhalační formě. Dlouhodobě působící inhalační bronchodilatancia: Dlouhodobě působící parasympatikolytika inhibující zejména M3 receptory (tzv. inhalační anticholinergika s dlouhodobým či ultradlouhodobým účinkem) neboli LAMA (aklidinium) a ULAMA (tiotropium, umeklidinium a glykopyrronium), dlouhodobě respektive ultradlouhodobě působící sympatikomimetika stimulující 2 receptory (inhalační beta2-agonisté) neboli LABA (formoterol, salmeterol) a U-LABA (indakaterol, olodaterol, vilanterol) přinášejí nemocným výraznější benefit a jsou spojeny s větším komfortem a léčebnou adherencí v porovnání s krátkodobě působícími preparáty. Inhalační beta2-agonisté s ultra-dlouhodobým účinkem – v této skupině je zatím na trhu v ČR pouze indacaterol. Výhodou indacaterolu je jeho rychlý nástup účinku (během 5ti minut po inhalaci). (14,9) Rychlost nástupu účinku indacaterolu (cca 5 minut) je tedy srovnatelná s formoterolem, salmeterol má nástup účinku pozdější, a to za 15-20 minut. Indacaterol má také rychlejší nástup účinku než tiotropium. (14,16) Indacaterol je indikován k udržovací léčbě bronchiální obstrukce.(14,9) Krátkodobě působící inhalační medikace (beta2-agonisté s krátkodobým účinkem neboli SABA – salbutamol, terbutalin, fenoterol a inhalační anticholinergika s krátkodobým účinkem neboli SAMA - ipratropium) je určena pouze jako úlevová (nikoliv dlouhodobá udržovací) léčba, případně hlavní medikace oligosymptomatických osob.(11) Kombinace obou typů bronchodilatancií (ve formě dlouhodobě či krátkodobě působících preparátů) přináší výraznější benefit než prosté zvyšování dávek jednoho typu léku.(11) Anticholinergika v inhalační formě jsou doporučována jako léky první volby při kontinuálních potížích u CHOPN, neboť v této indikaci jsou účinnější než u bronchiálního astmatu. Výhody anticholinergik: - mají nízký výskyt nežádoucích účinků (kašel, sucho v ústech, nauzea), které nejsou závažné (17), podání anticholinergika v roztoku (ipratropium) obličejovou maskou může vyvolat akutní glaukom, což je způsobeno zřejmě přímým účinkem roztoku na spojivku (13) - dilatační odpověď se nesnižuje s věkem nemocných, dobře je snášejí i starší lidé, - dilatační odpověď se nesnižuje při dlouhodobé léčbě, - protože působí jiným mechanismem než beta2-sympatomimetika, jsou dostatečně účinná u CHOPN, kde dochází k poklesu počtu beta2-receptorů v bronších, - lze je různě kombinovat s jinými bronchodilatancii (s beta2-sympatomimetiky nebo xantiny) a tím potencovat bronchodilatační účinek, - nepůsobí zhoršení mukociliárního transportu ani snížení tenze kyslíku v arteriální krvi, - anticholinergika lze použít při bronchiální obstrukci u stavů, kde beta2-sympatomimetika vyvolávají nežádoucí účinky, - v dostatečných dávkách mohou být účinnější než obvyklé terapeutické dávky beta2sympatomimetik. (17) Tiotropium snižuje počet exacerbací i hospitalizací, zmírňuje obtíže, zlepšuje kvalitu života a zlepšuje účinnost rehabilitace. (13) Čtyřletá studie UPLIFT (18) prokázala, že tiotropium v porovnání s kontrolní skupinou v dlouhodobé léčbě pacientů s CHOPN trvale udržuje zlepšení funkce plic a kvality života, snižuje riziko exacerbací i riziko exacerbací vedoucích k hospitalizaci a snižuje respirační kardiovaskulární morbiditu. Díky této studii je tiotropium dnes lékem 1. volby ve stádiu II. CHOPN, inhalační formoterol a salmeterol jsou v tomto stádiu až v druhé linii.(18,20) V současné době jsou v České republice kromě tiotropia registrována další dvě nová inhalační anticholinergika pro udržovací symptomatickou bronchodilatační léčbu CHOPN – glycopyrronium bromid (účinná látka přípravků SEEBRI BREEZHALER) určený k podávání 1 x denně a aclidinium bromid (přípravek BRETARIS GENUAIR 322 MCG) určený k podávání 2 x denně. Jen zcela okrajově, převážně u osob s nižší compliance s inhalační medikací, lze alternativně využívat perorálně podávaných teofylinů s dlouhodobým účinkem respektive pomalým uvolňováním.(11) F-CAU-013-12N/11.07.2013
Strana 15 (celkem 32)
Volba jednotlivého preparátu závisí na volbě lékaře a preferenci nemocného s event. úpravou podle individuální tolerance. Při nedostatečném efektu jednoho preparátu je doporučeno přidat druhý do kombinace (LAMA + LABA respektive U-LAMA + U-LABA). V blízké budoucnosti budeme disponovat dokonce i fixními kombinacemi U-LAMA + U-LABA.(11) Fenotypicky cílená léčba: U pacientů s již vyhraněným fenotypem CHOPN bychom měli kromě paušální medikace systematicky zvážit reálné možnosti fenotypicky zaměřené terapie. Pro nemocné s častým výskytem akutních exacerbací (bezpodmínečně při post-BDT FEV1 60 % n.h., pravděpodobně efektivní i u méně výrazné obstrukce) je vhodné do léčby zahrnout kombinační léčbu LABA s inhalačním kortikosteroidem (LABA + IKS) - u nás fixní kombinace salmeterol/flutikazon, formoterol/budesonid nebo formoterol/beclometazon a další možnosti vzniklé kombinací v ČR dostupných preparátů IKS a LABA (U-LABA) tzv. volných kombinací. Přínos kombinace LABA + IKS byl opakovaně prokázán nejen z hlediska poklesu počtu akutních exacerbací a snížení výskytu symptomů, ale i zlepšení plicních funkcí a kvality života a to i přesto, že role samotných inhalačních steroidů v léčbě CHOPN je značně sporná. (11) Druhým fenotypem s prokazatelným přínosem kombinační léčby (LABA+IKS) je překryv CHOPN s bronchiálním astmatem – kombinace LABA + IKS je zde léčbou 1. volby. Léčebné doporučení pro tento klinický fenotyp pak jako další léčbu následně doporučuje „trojkombinaci“ IKS + LABA + LAMA. Následně může být farmakoterapie overlapu CHOPN + bronchiální astma doplněna i o teofyliny s dlouhodobým účinkem, případně i antileukotrieny. (11) U pacientů se současnou přítomností bronchitického fenotypu spolu s fenotypem frekventních exacerbací se v případě poklesu FEV1 50 ≤ % n.h. ukazuje jako vhodná perorální (1/den) léčba roflumilastem - selektivním inhibitorem fosfodiesterázy 4. Roflumilast redukuje výskyt středních a těžkých exacerbací a současně (výhradně pomocí svého protizánětlivého působení) zlepšuje funkční parametry - zejména FEV1. Bohužel zatím stále nejsou data srovnávající protizánětlivou efektivitu roflumilastu s inhalačními kortikosteroidy. K této účinné léčbě je třeba poznamenat mírné riziko deprese, spánkových poruch a gastroenterologické intolerance (průjmy a klinicky nevýznamná redukce tělesné hmotnosti) u menší části léčebných. (11) U nemocných léčených roflumilastem došlo za rok k poklesu váhy o 2,2 kg, proto by roflumilast neměl být podáván osobám s nízkou hmotností. Roflumilast by měl být podáván s opatrností u osob s depresemi. Roflumilast a teofylin nemají být podávány společně.(13) Mladší (obvykle 50 let) nemocní trpící emfyzémovým fenotypem s FEV1 mezi 30-60 % náležitých hodnot a prokazatelně bez aktivního nikotinismu (monitorace eCO či kotininu v moči) s těžkou formou (sérová koncentrace 0,5g/l) deficitu proteinázového inhibitoru α1 antitrypsinu podmíněnou homozygotní mutací Pi*ZZ, případně Pi*null by měli být léčeni pravidelnou aplikací substituční léčby (u nás preparát Trypsone). (11) U pacientů s fenotypem tzv. plicní kachexie byl měl být konzultován rovněž nutriční specialista. (11) Terapie antibiotiky může přinášet pozitivní efekt u tří fenotypů: u nemocných s nadměrnou produkcí hlenu - bronchitický fenotyp, u osob s častými exacerbacemi a také u fenotypu CHOPN s bronchiektáziemi. Pozitivní data máme zejména z použití makrolidů - zejména azitromycinu, méně klaritromycinu. Existují i ojedinělé práce s respiračním chinolinem – moxifloxacinem. (11) Podobná nejistota panuje v podávání mukoaktivní medikace (erdostein, N-acetylcystein, carbocystein). Zatím lze dlouhodobou aplikaci mukoaktivní medikace zvážit pro symptomatické osoby se stejnými fenotypy uvedenými v předchozím odstavci: bronchitický fenotyp, frekventní exacerbace, CHOPN + bronchiektázie. (11) Orální a další systémové kortikosteroidy (KS) - pro nežádoucí účinky se u stabilní fáze CHOPN systémové kortikosteroidy nedoporučují. Závažným nežádoucím účinkem je steroidní myopatie, která způsobuje svalovou slabost, snižují funkční kapacitu a přispívají ke vzniku respirační nedostatečnosti u nemocných s těžkou CHOPN. Proto se jejich dlouhodobé podávání nedoporučuje, svoji roli však mají v léčbě exacerbací.(9,13)
F-CAU-013-12N/11.07.2013
Strana 16 (celkem 32)
Astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest s účastí mnoha buněčných populací a jejich produktů. Chronický zánět je spojen s bronchiální hyperreaktivitou, vedoucí k opakovaným stavům pískotů při dýchání, kašli, dušnosti, pocitům tíhy a svírání na hrudníku, a to zvláště v noci nebo časně ráno. Tyto stavy jsou obvykle provázeny rozsáhlou, ale proměnlivou bronchiální obstrukcí, která je často reverzibilní, ať již spontánně nebo po léčbě. Klinické spektrum symptomů u astmatu je velmi variabilní a podobně byly popsány i různé buněčné typy zánětu, který může být jejich podkladem. Nicméně přítomnost zánětu dýchacích cest zůstává vždy základním rysem tohoto onemocnění. Zánět dýchacích cest u astmatu perzistuje, přestože symptomy mohou být pouze epizodické. K zúžení dýchacích cest u astmatu přispívá několik různých faktorů: kontrakce hladkého svalu dýchacích cest, otok dýchacích cest, ztluštění stěny dýchacích cest a hypersekrece hlenu. (2) Astma je možné klasifikovat podle různých hledisek. Etiologická klasifikace je limitována skutečností, že u nemalé části nemocných se nezdaří identifikace zevního senzibilizujícího agens. Přesto je snaha o tuto identifikace u každého nového pacienta žádoucí (problematika profesního astmatu, eliminace specifických spouštěčů u alergického astmatu). Fenotypická klasifikace, zohledňující různorodost jednotlivých klinických forem jako výsledku vzájemného působení genetického pozadí a zevního prostředí, naráží na naše zatím omezené poznatky. Přesto je možné pro běžnou klinickou praxi použít jednoduchou klasifikaci vycházející ze zjištění či nezjištění eozinofilie a alergie: eosinofilní a alergický (IgE mediovaný) typ, eosinofilní nealergický typ a neeosinofilní typ. Tato klasifikace může být nápomocná při terapeutických rozhodováních u konkrétního nemocného.(4) V současnosti je preferována třístupňová klasifikace astmatu podle úrovně klinické kontroly (astma pod kontrolou, pod částečnou kontrolou a pod nedostatečnou kontrolou). Kontrola nad astmatem a její udržení je hlavním cílem léčby. Pro naplnění kontroly nad astmatem musí být splněny všechny následující znaky: denní příznaky žádné (≤ 2 x týdně), žádné omezení aktivity, žádné noční příznaky/buzení, potřeba úlevových léků žádná (≤ 2 x týdně), normální funkce plic (FEV 1, PEF). Do zhodnocení úrovně kontroly nad astmatem je nutno inkorporovat dvě komponenty, aktuální klinickou kontrolu (četnost příznaků, četnost užívání úlevové léčby, funkce plic) a budoucí riziko (četnost exacerbací, akcelerace roční deklinace funkce plic, nežádoucí účinky farmakoterapie). Aktuální nedostatečná kontrola předpovídá budoucí nedostatečnou kontrolu nad astmatem a tím i zvýšenou spotřebu zdravotní péče.(3,4) Terapie by měla být přizpůsobena tak, aby bylo astma udrženo pod kontrolou. Jestliže není nemoc dostatečně kontrolována, je třeba zvýšit dávky indikované v závislosti na pacientově stavu či přejít na další stupeň farmakoterapie. Naopak při dosáhnutí kontroly astmatu po dobu delší tří měsíců je možné dávky snížit. V klinické praxi je kontrola nad astmatem nadřazena klinickým konsekvencím, které vyplývají z klasifikace astmatu podle tíže. (2,7) Astma je též možno klasifikovat podle tíže do 4 stupňů (intermitentní, lehké, středně těžké a těžké perzistující), na základě nejnižšího stupně intenzity léčby, který je nutný k udržení nejlepší úrovně kontroly nad astmatem: intermitentní astma - RABA podle potřeby; lehké perzistující astma - nízká dávka IKS nebo nízká intenzita léčby (antileukotrieny, theofylliny); středně těžké perzistující astma - nízká až střední dávka IKS plus LABA nebo další zvláštní léčba; těžké perzistující astma - vysoká intenzita léčby, tj. vysoká dávka IKS plus LABA a/nebo další zvláštní léčba.(4) Léky užívané v terapii astmatu dělíme na kontrolující a úlevové. Kontrolující, resp. preventivní antiastmatika, která jsou užívána dlouhodobě každodenně, udržují astma pod klinickou kontrolou především díky svému protizánětlivému účinku. Úlevová antiastmatika jsou užívána podle potřeby k rychlému odstranění bronchokonstrikce a k úlevě od příznaků. (2,3) Kontrolující antiastmatika (kromě již výše v části 1a) popsaných LABA): Inhalační kortikosteroidy představují v současnosti nejúčinnější astma kontrolující léky, jsou nejúčinnějšími protizánětlivými léky pro léčbu perzistujícího astmatu. K dosažení klinické kontroly nad astmatem je preferována aditivní terapie, IKS plus jiná třída kontrolujících antiastmatik před zvyšováním dávek IKS v monoterapii. Nicméně je jasně prokázán vztah mezi dávkou IKS a prevencí těžkých exacerbací astmatu, v závislosti na odlišnostech ve fenotypu příznaky/zánět. F-CAU-013-12N/11.07.2013
Strana 17 (celkem 32)
Z tohoto důvodu mají někteří pacienti s těžkým astmatem benefit z dlouhodobé terapie vysokými dávkami IKS. (2,3) Antileukotrieny, mezi které patří montelukast, pranlukast, zafirlukast a 5-lipooxygenázový inhibitor zileuton, mohou být v monoterapii užívány alternativní léčba dospělých pacientů s lehkým astmatem a některých pacientů s aspirin senzitivním astmatem. Antileukotrieny užívané jako aditivní léčba u pacientů se středně těžkým a těžkým astmatem mohou vést ke snížení dávky IKS a mohou zlepšit kontrolu nad astmatem u pacientů, u kterých nebylo dosaženo kontroly nízkou nebo vysokou dávkou IKS. (2,3) Fixní kombinace preventivních antiastmatik (FK) určené k inhalační aplikaci jsou indikovány k preventivní léčbě bronchiálního astmatu v případech, kdy je vhodná kombinace dlouhodobě působícího beta-2-sympatomimetika (LABA) s protizánětlivě působícím inhalačním kortikosteroidem (IKS), tzn. u nemocných s nedostatečnou kontrolou astmatu v průběhu léčby IKS a krátkodobě působícími beta-2-sympatomimetiky a u nemocných s už dostatečnou kontrolou astmatu v průběhu léčby IKS a LABA. (2) Kombinovaná terapie LABA a IKS je preferována tam, kde monoterapie střední dávkou IKS selhává v dosažení kontroly nad astmatem. Přidání LABA k pravidelnému dennímu podávání IKS zlepšuje příznakové skóre, snižuje výskyt nočních příznaků, zlepšuje funkci plic, snižuje používání úlevové medikace (inhalační β2-agonisté s rychlým nástupem účinku – RABA), snižuje počet exacerbací, nezvyšuje riziko s astmatem spojených hospitalizací a dosahuje kontroly nad astmatem u více pacientů, rychleji a nižší dávkou IKS než monoterapie IKS.(2,3) Tato vyšší účinnost kombinované terapie vedla k vývoji tzv. fixních kombinací, kde v jednom inhalačním systému jsou zároveň obsaženy IKS a LABA (flutikason propoinát plus salmeterol, budesonid plus formoterol, beklometazon plus formoterol či mometason plus formoterol). Teofyliny jsou bronchodilatátory a pokud jsou podávány v nízké dávce, mají neveliký protizánětlivý účinek. Jsou dostupné ve formě s pomalým uvolňováním, které je možno podávat 1 x nebo 2 x denně. Mohou být použity jako aditivní terapie u pacientů, kteří nejsou schopni dosáhnout kontroly nad astmatem monoterapií IKS. Aditivní terapie teofyliny je méně účinná než aditivní terapie LABA.(2,3) Kromony: kromoglykát sodný a nedokromil sodný – jejich role v dlouhodobé léčbě astmatu u dospělých je limitovaná. Jejich účinnost je prokázána u pacientů s lehkým perzistentním astmatem a u námahou indukovaného bronchospasmu. Jejich protizánětlivý účinek je slabý a jsou méně účinné než nízká dávka IKS.(2,3) Perorální β2-agonisté s dlouhodobým účinkem – tato skupina léčivých látek je používána pouze v ojedinělých případech, kde je nutná aditivní bronchodilatační léčba. (2,3) Anti-IgE protilátka (omalizumab) je léčebná možnost vyhrazená pro pacienty s elevací sérových hodnot celkového IgE. V současné době je indikován pro pacienty s těžkým alergickým astmatem, kteří nedosáhnou kontroly nad astmatem inhalačními kortikosteroidy. (2,3) Systémová léčba kortikosteroidy – za dlouhodobou léčbu perorálně podávanými kortikosteroidy považujeme podávání delší než dva týdny (tj. déle než krátkodobý náraz). Může být nutná pro pacienty s těžkým nekontrolovatelným astmatem, avšak její použití je limitováno rizikem vzniku závažných nežádoucích účinků. Terapeutický index dlouhodobé léčby je vždy výhodnější u IKS oproti systémové terapii kortikosteroidy. (2,3) Specifická alergenová imunoterapie je zatím jedinou kauzální léčbou alergie. (3) Úlevová antiastmatika: Úlevová antiastmatika působí rychlé zmírnění bronchokonstrikce a doprovodných akutních příznaků. Mezi úlevová antiastmatika lze zařadit: - Inhalační β2-agonisty s rychlým nástupem účinku (RABA) - jsou metodou volby k odstranění bronchospasmu během exacerbace astmatu a k premedikaci námahou indukované bronchokonstrikce. Tato skupina zahrnuje salbutamol, terbutalin, fenoterol, levalbuterol HFA, reproterol a pirbuterol. Formoterol, který patří mezi LABA, je povolený
F-CAU-013-12N/11.07.2013
Strana 18 (celkem 32)
-
-
-
k úlevě od příznaků, protože má rychlý nástup účinku, ale pro tento účel by měl být užíván jen v případě pravidelné astma kontrolující léčby spolu s IKS.(2,3) Systémové kortikosteroidy - ačkoliv nejsou obvykle užívány jako úlevová medikace, jsou důležitou součástí léčby těžkých exacerbací, protože působí preventivně na progresi exacerbace, snižují nutnost odeslání na oddělení urgentní pomoci a hospitalizace, působí jako prevence časného relapsu po urgentní léčbě a snižují morbiditu na astma. (2,3) Anticholinergní bronchodilatancia – tato skupina léčiv používaných v léčbě astmatu zahrnuje ipratropium bromid a oxitropium bromid. Inhalační ipratropium bromid je méně účinné úlevové léčivo, než jsou RABA. (2,3) Teofyliny s krátkodobým účinkem jsou určeny pro úlevu od příznaků astmatu. Role teofylinů v léčbě exacerbací zůstává kontroverzní. Teofyliny s krátkodobým účinkem nepřinášejí aditivní bronchodilatační účinek, než má adekvátní léčba RABA, ale mají přínos pro řízení respirace.(2,3) Perorální β2-agonisté s krátkodobým účinkem jsou určeny k léčbě těch mála pacientů, kteří nejsou schopni užívat inhalační medikaci. Jejich užívání je ovšem spojeno s vysokým výskytem nežádoucích účinků.(2,3)
Salmeterol a formoterol působí 12 hodin, je tedy nutno podávat je 2 x denně. Vzhledem k délce trvání účinku je lze považovat za inhalační beta2-agonisty s dlouhodobým účinkem (LABA). Z inhalačních beta2-agonistů je v současné době na trhu v České republice také indacaterol (přípravek ONBREZ BREEZHALER), tato léčivá látka působí minimálně po dobu 24 hodin a je možno ji podávat 1 x denně. Indacaterol je tedy inhalační beta2-agonista s ultra-dlouhodobým účinkem (U-LABA). Z inhalačních beta2-agonistů jsou dále na trhu ještě salbutamol (např. přípravky ECOSAL, VENTOLIN), terbutalin (přípravek BRICANYL TURBUHALER) a fenoterol (přípravek BEROTEC N), tyto léčivé látky se řadí mezi inhalační beta2-agonisty s krátkodobým účinkem (SABA) a zároveň s rychlým nástupem účinku (RABA). U-LABA (inhalační beta2-agonisté s ultra-dlouhodobým účinkem, na českém trhu prozatím jen indacaterol ale ve stadiu předregistračním nebo ve stadiu klinických zkoušek fáze III. jsou další zástupci této skupiny - olondaterol, vilanterol, carmoterol a milveterol) budou v budoucnu k dispozici i ve fixních kombinacích s U-LAMA (inhalační anticholinergika s ultra-dlouhodobým účinkem), kde jsou zatím dva představitelé na českém trhu (tiotropium bromid a glycopyrronium bromid). Z fixních kombinací U-LABA/U-LAMA jsou v budoucnu očekávány např. kombinace indacaterol/glycopyrronium, olondaterol/tiotropium či vilanterol/daratropium. Z fixních kombinací LABA/LAMA (inhalační anticholinergika s dlouhodobým účinkem) je zatím připravována kombinace formoterol/aclidinium. Fixní kombinace SABA/SAMA (inhalační anticholinergika s krátkodobým účinkem) je již používaná, jedná se o fixní kombinaci fenoterol/ipratropium (přípravek BERODUAL). Vzhledem k mechanismu účinku a délce jeho trvání Ústav nepovažuje salmeterol a formoterol inhalační beta2-agonisty s dlouhodobým účinkem – za terapeuticky zaměnitelné s jinými inhalačními beta2-agonisty či inhalačními anticholinergiky používanými v léčbě CHOPN a astmatu. Diferenciaci inhalačních bronchodilatancií s ohledem na jejich mechanismus účinku a současně také s ohledem na délku trvání účinku (a následné uplatnění v kombinovaných přípravcích) doporučuje rovněž Česká pneumologická a ftizeologická společnost (např. v odborném stanovisku k hodnotící zprávě Ústavu ve správním řízení o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivých přípravků SEEBRI BREEZHALER 44 MCG, vedeném pod sp. zn. SUKLS244146/2012). Ústav dále uvádí, že léčivé přípravky s obsahem inhalačních beta2-agonistů s ultra-dlouhodobým účinkem (např. indacaterol) vykazují minimálně srovnatelnou účinnost s formoterolem či salmeterolem (14,26,27), mají v současné době základní úhradu za ODTD ve výši 22,8060 Kč (SCAU130701x), tedy vyšší, než jaká je navrhovaná základní úhrada předmětných léčivých
F-CAU-013-12N/11.07.2013
Strana 19 (celkem 32)
přípravků (tj. 11,3890 Kč za ODTD). Inhalační bronchodilatancia s ultra-dlouhodobým účinkem nejsou tedy v současné době méně nákladnou alternativou léčby LABA. Vzhledem k odlišné účinnosti, bezpečnosti a postavení v klinické praxi Ústav nepovažuje léčivé látky salmeterol a formoterol za v zásadě terapeuticky zaměnitelné ani s jinými léčivými látkami používanými v léčbě CHOPN a v léčbě perzistujícího asthma bronchiale. Nebyla tedy nalezena terapie v zásadě zaměnitelná, s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím. Stanovení ODTD: Obvyklé denní terapeutické dávky (ODTD) v referenční skupině č. 93/1 – preventivní antiastmatika ze skupiny dlouhodobě působící betamimetika, inhalační aplikace - byly stanoveny pravomocně v předchozím revizním správním řízení sp. zn. SUKLS94121/2009(6). ODTD jsou stanoveny v souladu s ustanovením § 15 odst. 2 písm. a) vyhlášky č. 376/2011 Sb. a vychází z definovaných denních dávek doporučených Světovou zdravotnickou organizací(5) v indikaci léčba perzistujícího středně závažného až závažného astma bronchiale. Dle ustanovení § 15 odst. 8 vyhlášky č. 376/2011 Sb. se ODTD v rámci revize úhrad změní, je-li ve správním řízení prokázáno, že obvyklé dávkování v běžné klinické praxi je odlišné od ODTD stanovené v předchozí revizi úhrad. Ústav posoudil dávkování v běžné klinické praxi a konstatuje, že se od poslední revize úhrad nezměnilo.
Referenční skupina
93/1
Léčivá látka
ATC
salmeterol R03AC12 formoterol R03AC13
Obvyklá denní terapeutická dávka (mg/den) 0,1 0,024
Frekvence dávkování
DDD dle WHO(5)
Doporučené dávkování dle SPC
2 x denně 2 x denně
0,1 mg 0,024 mg
0,1 mg 0,024 mg
Obvyklé denní terapeutické dávky salmeterolu a formoterolu vycházejí z definovaných denních dávek dle WHO(5). Stanovené ODTD jsou rovněž v souladu s doporučeným dávkováním uvedeným v SPC(1) posuzovaných přípravků v indikaci dlouhodobá léčba perzistujícího středně závažného až závažného astma bronchiale a s doporučeným dávkováním v běžné klinické praxi(24). Definovaná denní dávka salmeterolu doporučená Světovou zdravotnickou organizací je 0,1 mg. Dle SPC posuzovaných přípravků je doporučená denní udržovací dávka salmeterolu pro dlouhodobou léčbu perzistujícího středně závažného až závažného astma bronchiale 0,10 mg/den a lze ji zvýšit maximálně na 0,20 mg/den. Doporučené dávkování salmeterolu v klinické praxi dle databáze Micromedex pro dospělé pacienty v indikaci astma bronchiale i v indikaci CHOPN je 50 mcg podaných inhalačně každých 12 hodin. Obvyklou denní terapeutickou dávku salmeterolu stanovuje Ústav ve výši 0,10 mg/den s frekvencí dávkování 2 x denně. Definovaná denní dávka formoterolu doporučená Světovou zdravotnickou organizací je 0,024 mg. Dle SPC posuzovaných přípravků je doporučená denní udržovací dávka formoterolu pro dlouhodobou léčbu perzistujícího středně závažného až závažného astma bronchiale 0,024 mg/den a lze ji zvýšit maximálně na 0,048 mg/den. Doporučené dávkování formoterolu v klinické praxi dle databáze Micromedex pro dospělé pacienty v indikaci udržovací léčba astma bronchiale i v indikaci CHOPN je 12 mcg podaných inhalačně (pomocí DPI) každých 12 hodin, maximálně 24 mcg/den. (24)
F-CAU-013-12N/11.07.2013
Strana 20 (celkem 32)
Obvyklou denní terapeutickou dávku formoterolu stanovuje Ústav ve výši 0,024 mg/den s frekvencí dávkování 2 x denně. Zařazení léčivých látek do skupin podle přílohy 2: Léčivé látky salmeterol a formoterol jsou zařazeny ve skupině číslo 168 (inhalační sympatomimetika) přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Skupina přílohy 2 č. 168 – Inhalační sympatomimetika
ATC R03AC02 R03AC03 R03AC04 R03AC12 R03AC13 R03AC18
Léčivá látka salbutamol terbutalin fenoterol salmeterol formoterol indacaterol
Maximální cena: Ústav v tomto řízení neposuzuje změnu maximální ceny. Návrh podmínek úhrady: a) Stávající podmínky úhrady Posuzované léčivé přípravky nemají v současné době stanoveny žádné podmínky úhrady. b) Navrhované podmínky úhrady Ústav posoudil možnost stanovení podmínek úhrady posuzovaných léčivých přípravků v souladu s ustanovením § 39b zákona o veřejném zdravotním pojištění. Farmakologické vlastnosti léčivého přípravku nevyžadují stanovení podmínek úhrady, posuzované léčivé přípravky jsou ověřeny užíváním v praxi, kde se široce používají, ani Ústav neshromáždil žádné důkazy hovořící pro stanovení podmínek úhrady. Ústav navrhuje nestanovit posuzovaným léčivým přípravkům podmínky úhrady. K výroku 1. Ústav stanovil pro referenční skupinu č. 93/1 – preventivní antiastmatika ze skupiny dlouhodobě působící betamimetika, inhalační aplikace základní úhradu ve výši 11,3890 Kč za ODTD na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. f) a v souladu s ustanovením § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění v návaznosti na ustanovení § 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Léčivé přípravky s obsahem léčivých látek salmeterol a formoterol jsou v zásadě terapeuticky zaměnitelné s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Při stanovení základní úhrady referenční skupiny postupoval Ústav v souladu s ustanovením § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Do cenového srovnání v rámci této referenční skupiny byly zařazeny všechny léčivé přípravky /potraviny pro zvláštní lékařské účely (dále jen „přípravky“) dostupné v ČR ve smyslu ustanovení § 39c odstavce 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění tedy takové, jejichž podíl na celkovém objemu prodeje na trhu v ČR dosáhl v ukončeném kalendářním čtvrtletí předcházejícím rozhodnému období dle ustanovení §13 vyhlášky č. 376/2011 Sb., tj. (3. čtvrtletí 2012) alespoň 3 % denních terapeutických dávek přípravků s obsahem stejné léčivé látky. Údaje o spotřebách přípravků získává Ústav z pravidelného hlášení distributorů podle ustanovení § 77 odst. 1 písm. f) zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech. Posouzení dostupnosti se provádí přepočtem podle definovaných denních dávek (dále jen „DDD“). Vzhledem k tomu, že je přepočet proveden v rámci F-CAU-013-12N/11.07.2013
Strana 21 (celkem 32)
jedné léčivé látky, je výsledek stejný, jako by byl při použití přepočtu přes obvyklé denní terapeutické dávky. Nejsou-li DDD stanoveny nebo jsou-li pro tutéž ATC skupinu stanoveny různé ODTD např. v závislosti na lékové formě, jsou pro posouzení dostupnosti použity ODTD. Do cenového srovnání byly dále zařazeny i přípravky s platnou dohodnutou nejvyšší cenou (dále jen „DNC“) nebo s dohodou o úhradě bez ohledu na jejich tržní podíl a dále první až třetí podobný přípravek k léčivé látce rovněž bez ohledu na tržní podíl. Od cen přípravků zjištěných v zahraničí byly odečteny případné národní daně a obchodní přirážky. Takto získané ceny výrobce v národní měně byly přepočítány na CZK čtvrtletním průměrem kurzu devizového trhu vyhlášeným Českou národní bankou za kalendářní čtvrtletí předcházející rozhodnému období podle ustanovení §11 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Obvyklé denní terapeutické dávky byly stanoveny způsobem popsaným v části „stanovení ODTD“. Ceny výrobce léčivých přípravků o síle v rámci intervalu (tj. polovina až dvojnásobek síly výchozí pro ODTD) byly vyděleny počtem ODTD v balení. V případě sil určených výhradně k titraci, u přípravků dávkovaných podle tělesných parametrů, u PZLÚ, přípravků s flat price a u parenterálních lékových forem, u kterých se k aplikaci nespotřebuje celý obsah léčivé látky v balení nebo je k aplikaci využito vyššího počtu balení přípravku, byly počtem ODTD v balení vyděleny všechny zjištěné ceny. Následně byl vybrán přípravek s nejnižší cenou připadající na obvyklou denní terapeutickou dávku (zaokrouhlenou na 4 desetinná místa matematicky) – referenční přípravek. Referenčním přípravkem je ATIMOS 12 MCG INH SOL PSS 100X12RG obchodovaný v Řecku. Léčivá ODTD látka formoterol 24 mcg
LP
Síla
ATIMOS 12 mcg 12 MCG INH SOL PSS 100X12RG
Velikost balení 100 dávek
Cena výrobce* Počet ODTD/balení 388,7584 Kč 50,00000000
* cena výrobce v ČR očištěná o národní daně a obchodní přirážky, přepočtená směnným kurzem mezi státem, kde byla zjištěna a Českou republikou
Základní úhrada za jednotku lékové formy – salmeterol (ODTD 100 mcg) Frekvence dávkování: 2x denně Interval: od 25 mcg do 100 mcg 100 mcg (ODTD) 7,7752 Kč (388,7584Kč/50,00000000) 50 mcg (výchozí síla pro ODTD, reálná) 3,8876 Kč (7,7752Kč/2) Základní úhrada za jednotku lékové formy – formoterol (ODTD 24 mcg) Frekvence dávkování: 2x denně Interval: od 6 mcg do 24 mcg 24 mcg (ODTD) 7,7752 Kč (388,7584Kč/50,00000000) 12 mcg (výchozí síla pro ODTD, reálná) 3,8876 Kč (7,7752Kč/2) Při stanovení úhrady na základě nejnižší ceny za ODTD zjištěné v EU nebude zajištěna plná úhrada alespoň jednoho přípravku náležejícího do předmětné referenční skupiny.
F-CAU-013-12N/11.07.2013
Strana 22 (celkem 32)
Ústav posoudil možnost navýšení základní úhrady ve veřejném zájmu s ohledem především na zajištění kvality a dostupnosti poskytování přípravků a shledal, že zákonné podmínky pro navýšení úhrady s ohledem na veřejný zájem (ustanovení §16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb.) jsou splněny. Ústav porovnal nejnižší cenu v přepočtu na ODTD zjištěnou v kterékoli zemi EU oproti průměru druhé a třetí nejnižší ceny téhož léčivého přípravku (referenčního přípravku). Nejnižší cena výrobce zjištěná v Řecku je o 33,57 % nižší od průměru druhé a třetí nejnižší ceny výrobce téhož přípravku zjištěných v ostatních zemích EU. Podmínka ustanovení §16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. je splněna. Vzhledem k výše uvedenému navyšuje Ústav základní úhradu předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků. Druhá cena referenčního přípravku byla zjištěna na Slovensku. Třetí cena referenčního přípravku byla zjištěna v Maďarsku. Cena výrobce referenčního přípravku z průměru druhé a třetí nejnižší ceny je 585,2141 Kč. Základní úhrada vypočtená z této ceny je 11,7043 Kč/ODTD. Ústav zjistil, jaká je nejnižší cena výrobce za ODTD dostupných přípravků v ČR se silou v rámci intervalu náležejících do posuzované skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků. Dostupným přípravkem s nejnižší cenou výrobce za ODTD v ČR je FORMOVENT 12 MCG INH PLV CPS 60X12RG, jeho cena za ODTD je ve výši 11,3890 Kč. Úhrada za ODTD na základě průměru je vyšší než cena za ODTD dostupného přípravku s nejnižší cenou za ODTD v ČR v posuzované skupině terapeuticky zaměnitelných přípravků. Ústav upravil úhradu podle ustanovení §16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. pouze do výše ceny za ODTD dostupného přípravku s nejnižší cenou za ODTD v ČR. Jelikož Ústav navýšil úhradu s ohledem na veřejný zájem podle ustanovení §16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb., další navýšení úhrady podle ustanovení §16 odst. 1 téže vyhlášky již není aplikováno. léčivá ODTD látka formoterol 24 mcg
LP
Síla
FORMOVENT 12 mcg 12 MCG INH PLV CPS 60X12RG
velikost balení 60 tobolek
Cena výrobce* 341,6700 Kč
* cena výrobce přípravku s nejnižší cenou za ODTD v ČR
Základní úhrada za jednotku lékové formy – salmeterol (ODTD 100 mcg) Frekvence dávkování: 2x denně Interval: od 25 mcg do 100 mcg 100 mcg (ODTD) 11,3890 Kč (341,6700Kč/30,00000000) 50 mcg (výchozí síla pro ODTD, reálná) 5,6945 Kč (11,3890Kč/2) Základní úhrada za jednotku lékové formy – formoterol (ODTD 24 mcg) Frekvence dávkování: 2x denně Interval: od 6 mcg do 24 mcg 24 mcg (ODTD) 11,3890 Kč (341,6700Kč/30,00000000) 12 mcg (výchozí síla pro ODTD, reálná) 5,6945 Kč (11,3890Kč/2)
F-CAU-013-12N/11.07.2013
Strana 23 (celkem 32)
Počet ODTD/balení 30,00000000
Léčivé látky salmeterol a formoterol jsou zařazeny do skupiny číslo 168 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění (Inhalační sympatomimetika). V této skupině je zajištěn aspoň jeden plně hrazený dostupný přípravek se silou v rámci intervalu. Jedná se o ECOSAL INHALER INH SUS PSS 200X100RG. Proto Ústav nepostupoval podle ustanovení §39c odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Základní úhrada: 11,3890 Kč za ODTD Základní úhrada vychází z ceny výrobce přípravku FORMOVENT 12 MCG INH PLV CPS 60X12RG (cena výrobce 341,6700 Kč) obchodovaného v České republice. Rozhodné období je vztaženo k datu zahájení správního řízení. Základní úhrada byla stanovena podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. b) téhož zákona, protože nebyla nalezena jiná srovnatelně účinná a nákladově efektivní terapie. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. c) téhož zákona, protože nebyla dohodnuta nejvyšší cena léčivého přípravku náležejícího do posuzované skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků ve veřejném zájmu. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. d) téhož zákona, protože nebyla uzavřena dohoda o úhradě. Informativní přepočet na maximální úhradu pro konečného spotřebitele publikovanou v Seznamu cen a úhrad léčiv: Kód LP
Název LP
0184319
ATIMOS 12 MCG
0015900
FORADIL
0104897
FORMANO
0076334 0015708 0019147 0001658
Doplněk
FORMOTEROL EASYHALER FORMOTEROLRATIOPHARM 12 MCG FORMOVENT 12 MCG SEREVENT DISKUS
INH SOL PSS 100X12RG INH PLV CPS 60X12RG INH PLV CPS 60X12RG
Výše úhrady na hodnotu publikovanou v Seznamu cen a úhrad 875,29 Kč 525,17 Kč 525,17 Kč
INH PLV 120X12RG
1 050,34 Kč
INH PLV CPS 60X12RG+APL
525,17 Kč
INH PLV CPS 60X12RG INH PLV DOS 60X50RG
525,17 Kč 525,17 Kč
Informativní přepočet úhrady na hodnotu publikovanou v Seznamu cen a úhrad je proveden dle vzorce „UHR LP = [JUHR LP x sazba + NÁPOČET / (počet ODTD v balení ref. LP / počet ODTD
F-CAU-013-12N/11.07.2013
Strana 24 (celkem 32)
v balení LP) ] x DPH“ ze stanoviska Ministerstva zdravotnictví č.j. MZDR73123/2011 vydaného dne 9.11.2011 Odhad dopadu na prostředky veřejného zdravotního pojištění: Na základě výše úhrady předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků odhaduje Ústav dopad na prostředky veřejného zdravotního pojištění následovně: navýšení úhrady o cca 9,3 mil. Kč ročně. Odhad byl zpracován na základě spotřeb přípravků za rok 2012 a porovnání s úhradou platnou k 5. 1. 2013. Jako srovnávací úhrada před začátkem revize je brána úhrada uvedená v Seznamu cen a úhrad k 5. 1. 2013 (SCAU130105). Tento postup Ústav uplatňuje konzistentně na všechna správní řízení v rámci hloubkové revize a tím je zajištěna vzájemná porovnatelnost výstupů Ústavu. Ústav při posouzení dopadu změny úhrady na prostředky veřejného zdravotního pojištění zohledňuje situaci, kdy je cena pro konečného spotřebitele (MFC) nižší než úhrada. Pro situaci, kdy je přípravek reálně obchodován za cenu nižší než je jeho úhrada, počítá Ústav s tím, že pojišťovna takový přípravek reálně uhradí pouze do výše jeho reálné ceny pro konečného spotřebitele. Úprava úhrady oproti základní úhradě včetně stanovení další zvýšené úhrady: Úprava úhrady oproti základní úhradě v souladu s vyhláškou č. 376/2011 Sb. nebyla provedena. Na základě hodnocení posuzovaných přípravků nebyla nalezena specifická indikace ani určitá skupina pacientů, pro které by bylo možné stanovit jednu další zvýšenou úhradu. K výroku 2. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek: Kód SUKL 0184319
Název léčivého přípravku ATIMOS 12 MCG
Doplněk názvu INH SOL PSS 100X12RG
do referenční skupiny č. 93/1 – preventivní antiastmatika ze skupiny dlouhodobě působící betamimetika, inhalační aplikace, dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) odpovídá skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím - referenční skupina č. 93/1 – preventivní antiastmatika ze skupiny dlouhodobě působící betamimetika, inhalační aplikace, tak jak je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do referenční skupiny č. 93/1 – preventivní antiastmatika ze skupiny dlouhodobě působící betamimetika, inhalační aplikace, zařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 569,45 Kč. Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa, F-CAU-013-12N/11.07.2013
Strana 25 (celkem 32)
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění zůstávají nestanoveny. Odůvodnění: Ústav posoudil možnost stanovení podmínek úhrady posuzovaných léčivých přípravků v souladu s ustanovením § 39b zákona o veřejném zdravotním pojištění. Farmakologické vlastnosti léčivého přípravku nevyžadují stanovení podmínek úhrady, posuzované léčivé přípravky jsou ověřeny užíváním v praxi, kde se široce používají, ani Ústav neshromáždil žádné důkazy hovořící pro stanovení podmínek úhrady. K totožnosti léčivých přípravků ATIMOS 12 MCG INH SOL PSS 100X12RG s kódy SÚKL 0184319 a 0019459 uvádí Ústav následující: Jestliže změny v registraci výše uvedených léčivých přípravků nastaly do 1.12.2011, považuje Ústav uvedené léčivé přípravky v souladu s rozhodovací činností Ministerstva zdravotnictví pro rozhodování dle zákona o veřejném zdravotním pojištění za totožné, neboť jde o přípravky se stejnou silou, velikostí balení, cestou podání a lékovou formou. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku. Tento princip je vyjádřen ve výsledcích rozhodovací činnosti Ministerstva zdravotnictví ČR jako odvolacího orgánu (např. v rozhodnutí čj. MZDR39955/2008, sp. zn. SUKLS40298/2008 ). V případě, že změna rozhodnutí o registraci nebo převod registrace léčivého přípravku nabyly právní moci po 1.12.2011, nemá dle ustanovení § 39b odst. 9 zákona o veřejném zdravotním pojištění taková změna nebo převod vliv na stanovenou maximální cenu nebo výši a podmínky úhrady registrovaného léčivého přípravku, pokud se změnou registrace nebo převodem registrace nedošlo i ke změně, která může mít přímý vliv na maximální cenu nebo výši nebo podmínky úhrady. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku. Kód přípravku ATIMOS 12 MCG INH SOL PSS 100X12RG kód SÚKL 0019459 má zrušenou registraci (stav registrace N). Kódy se stavem registrace N nelze v praxi distribuovat ani obchodovat. K výroku 3. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek: Kód SUKL 0015900
Název léčivého přípravku FORADIL
Doplněk názvu INH PLV CPS 60X12RG
do referenční skupiny č. 93/1 – preventivní antiastmatika ze skupiny dlouhodobě působící betamimetika, inhalační aplikace, dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) odpovídá skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím - referenční skupina č. 93/1 – preventivní antiastmatika ze skupiny dlouhodobě působící betamimetika, inhalační aplikace, tak jak je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do referenční skupiny č. 93/1 – preventivní antiastmatika ze skupiny dlouhodobě působící betamimetika, inhalační aplikace, zařazuje.
F-CAU-013-12N/11.07.2013
Strana 26 (celkem 32)
Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 341,67 Kč. Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění zůstávají nestanoveny. Odůvodnění: Ústav posoudil možnost stanovení podmínek úhrady posuzovaných léčivých přípravků v souladu s ustanovením § 39b zákona o veřejném zdravotním pojištění. Farmakologické vlastnosti léčivého přípravku nevyžadují stanovení podmínek úhrady, posuzované léčivé přípravky jsou ověřeny užíváním v praxi, kde se široce používají, ani Ústav neshromáždil žádné důkazy hovořící pro stanovení podmínek úhrady. K výroku 4. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek: Kód SUKL 0104897
Název léčivého přípravku FORMANO
Doplněk názvu INH PLV CPS 60X12RG
do referenční skupiny č. 93/1 – preventivní antiastmatika ze skupiny dlouhodobě působící betamimetika, inhalační aplikace, dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) odpovídá skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím - referenční skupina č. 93/1 – preventivní antiastmatika ze skupiny dlouhodobě působící betamimetika, inhalační aplikace, tak jak je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do referenční skupiny č. 93/1 – preventivní antiastmatika ze skupiny dlouhodobě působící betamimetika, inhalační aplikace, zařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 341,67 Kč. Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění zůstávají nestanoveny. Odůvodnění: Ústav posoudil možnost stanovení podmínek úhrady posuzovaných léčivých přípravků v souladu s ustanovením § 39b zákona o veřejném zdravotním pojištění. Farmakologické vlastnosti léčivého přípravku nevyžadují stanovení podmínek úhrady, posuzované léčivé přípravky jsou ověřeny F-CAU-013-12N/11.07.2013
Strana 27 (celkem 32)
užíváním v praxi, kde se široce používají, ani Ústav neshromáždil žádné důkazy hovořící pro stanovení podmínek úhrady. K výroku 5. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek: Kód SUKL 0076334
Název léčivého přípravku FORMOTEROL EASYHALER
Doplněk názvu INH PLV 120X12RG
do referenční skupiny č. 93/1 – preventivní antiastmatika ze skupiny dlouhodobě působící betamimetika, inhalační aplikace, dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) odpovídá skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím - referenční skupina č. 93/1 – preventivní antiastmatika ze skupiny dlouhodobě působící betamimetika, inhalační aplikace, tak jak je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do referenční skupiny č. 93/1 – preventivní antiastmatika ze skupiny dlouhodobě působící betamimetika, inhalační aplikace, zařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 683,34 Kč. Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění zůstávají nestanoveny. Odůvodnění: Ústav posoudil možnost stanovení podmínek úhrady posuzovaných léčivých přípravků v souladu s ustanovením § 39b zákona o veřejném zdravotním pojištění. Farmakologické vlastnosti léčivého přípravku nevyžadují stanovení podmínek úhrady, posuzované léčivé přípravky jsou ověřeny užíváním v praxi, kde se široce používají, ani Ústav neshromáždil žádné důkazy hovořící pro stanovení podmínek úhrady. K výroku 6. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek: Kód SUKL 0015708
Název léčivého přípravku FORMOTEROL-RATIOPHARM 12 MCG
Doplněk názvu INH PLV CPS 60X12RG+APL
do referenční skupiny č. 93/1 – preventivní antiastmatika ze skupiny dlouhodobě působící betamimetika, inhalační aplikace, dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. F-CAU-013-12N/11.07.2013
Strana 28 (celkem 32)
Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) odpovídá skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím - referenční skupina č. 93/1 – preventivní antiastmatika ze skupiny dlouhodobě působící betamimetika, inhalační aplikace, tak jak je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do referenční skupiny č. 93/1 – preventivní antiastmatika ze skupiny dlouhodobě působící betamimetika, inhalační aplikace, zařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 341,67 Kč. Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění zůstávají nestanoveny. Odůvodnění: Ústav posoudil možnost stanovení podmínek úhrady posuzovaných léčivých přípravků v souladu s ustanovením § 39b zákona o veřejném zdravotním pojištění. Farmakologické vlastnosti léčivého přípravku nevyžadují stanovení podmínek úhrady, posuzované léčivé přípravky jsou ověřeny užíváním v praxi, kde se široce používají, ani Ústav neshromáždil žádné důkazy hovořící pro stanovení podmínek úhrady. Toto platí i pro léčivý přípravek: Kód SUKL 0132539
Název léčivého přípravku FORMOTEROL-RATIOPHARM 12 MCG
Doplněk názvu INH PLV CPS 60X12RG+APL
uváděný na trh souběžným dovozcem, společností: Top Pharmex Topoĺčany spol. s r.o., Topoĺčany, neboť tyto léčivé přípravky jsou v České republice uváděny na trh na základě povolení souběžného dovozu a jsou kvalitativně i kvantitativně shodného složení, pokud jde o léčivé látky, a ve shodné lékové formě jako léčivý přípravek, kterému byla udělena registrace v České republice, a se kterými je zahájeno toto správní řízení. Ústav považuje tyto léčivé přípravky FORMOTEROL-RATIOPHARM 12 MCG INH PLV CPS 60X12RG+APL, kód SÚKL 0132539 a FORMOTEROL-RATIOPHARM 12 MCG INH PLV CPS 60X12RG+APL, kód SÚKL 0015708, a to v souladu s rozhodovací praxí Ministerstva zdravotnictví (viz. např. příkaz č. j. MZDR 21569/2009), pro rozhodování dle zákona o veřejném zdravotním pojištění, za totožné, neboť jde o přípravky se stejnou silou, velikostí balení, cestou podání a lékovou formou. K výroku 7. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek: Kód SUKL 0019147
Název léčivého přípravku FORMOVENT 12 MCG
F-CAU-013-12N/11.07.2013
Strana 29 (celkem 32)
Doplněk názvu INH PLV CPS 60X12RG
do referenční skupiny č. 93/1 – preventivní antiastmatika ze skupiny dlouhodobě působící betamimetika, inhalační aplikace, dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) odpovídá skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím - referenční skupina č. 93/1 – preventivní antiastmatika ze skupiny dlouhodobě působící betamimetika, inhalační aplikace, tak jak je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do referenční skupiny č. 93/1 – preventivní antiastmatika ze skupiny dlouhodobě působící betamimetika, inhalační aplikace, zařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 341,67 Kč. Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění zůstávají nestanoveny. Odůvodnění: Ústav posoudil možnost stanovení podmínek úhrady posuzovaných léčivých přípravků v souladu s ustanovením § 39b zákona o veřejném zdravotním pojištění. Farmakologické vlastnosti léčivého přípravku nevyžadují stanovení podmínek úhrady, posuzované léčivé přípravky jsou ověřeny užíváním v praxi, kde se široce používají, ani Ústav neshromáždil žádné důkazy hovořící pro stanovení podmínek úhrady. K výroku 8. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek: Kód SUKL 0001658
Název léčivého přípravku SEREVENT DISKUS
Doplněk názvu INH PLV DOS 60X50RG
do referenční skupiny č. 93/1 – preventivní antiastmatika ze skupiny dlouhodobě působící betamimetika, inhalační aplikace, dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) odpovídá skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím - referenční skupina č. 93/1 – preventivní antiastmatika ze skupiny dlouhodobě působící betamimetika, inhalační aplikace, tak jak je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do referenční skupiny č. 93/1 – preventivní antiastmatika ze skupiny dlouhodobě působící betamimetika, inhalační aplikace, zařazuje.
F-CAU-013-12N/11.07.2013
Strana 30 (celkem 32)
Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 341,67 Kč. Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění zůstávají nestanoveny. Odůvodnění: Ústav posoudil možnost stanovení podmínek úhrady posuzovaných léčivých přípravků v souladu s ustanovením § 39b zákona o veřejném zdravotním pojištění. Farmakologické vlastnosti léčivého přípravku nevyžadují stanovení podmínek úhrady, posuzované léčivé přípravky jsou ověřeny užíváním v praxi, kde se široce používají, ani Ústav neshromáždil žádné důkazy hovořící pro stanovení podmínek úhrady. Vzhledem k těmto skutečnostem Ústav rozhodl, jak je uvedeno ve výroku rozhodnutí. Dle ustanovení § 39h odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění platí, že odvolání proti rozhodnutí v hloubkové nebo zkrácené revizi, rozhodnutí o stanovení maximální ceny nebo rozhodnutí o stanovení výše a podmínek úhrady, jakož i o jejich změně nebo zrušení, a rozklad proti rozhodnutí v přezkumném řízení nemá odkladný účinek. Je-li takové rozhodnutí napadeno odvoláním nebo rozkladem, je předběžně vykonatelné podle odstavce 3 téhož ustanovení obdobně. V případě, že rozhodnutí resp. jeho část bylo napadeno odvoláním, rozhodnutí ačkoli nenabývá právní moci, je tzv. předběžně vykonatelné. Okamžikem předběžné vykonatelnosti rozhodnutí nastávají právní účinky rozhodnutí, tj. od tohoto okamžiku je stanovena nebo změněna maximální cena nebo výše a podmínky úhrady léčivých přípravků bez ohledu na skutečnost, že rozhodnutí bylo napadeno odvoláním. Pro předběžnou vykonatelnost rozhodnutí je rozhodným okamžikem den, v němž mělo předmětné rozhodnutí nabýt právní moci. Jestliže tento den spadá na 1-15. den v měsíci (včetně), nabývá rozhodnutí předběžné vykonatelnosti vydáním prvního následujícího seznamu. Jestliže tento den připadne na 16. a následující den v měsíci, je rozhodnutí předběžně vykonatelné vydáním druhého následujícího seznamu dle ustanovení § 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. V důsledku této skutečnosti jsou maximální cena nebo výše a podmínky úhrady stanoveny nebo změněny buď k prvnímu dni následujícího dne v měsíci (pokud rozhodnutí mělo nabýt právní moci do 15. dne v měsíci včetně) nebo k prvnímu dni dalšího následujícího dne v měsíci (pokud rozhodnutí mělo nabýt právní moci po 15. dni v měsíci) bez toho aniž by rozhodnutí nabylo právní moci z důvodu jeho napadení odvoláním. V případě, že v odvolacím řízení Ministerstvo zdravotnictví zruší rozhodnutí Ústavu, nastupují v souladu s ustanovením § 39h odst. 5 téhož zákona účinky takového zrušujícího rozhodnutí podle odstavce 3 obdobně. Rozhodnou skutečností tedy opět je, zda zrušující rozhodnutí nabylo právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně, to je pak vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle § 39n odst. 1 téhož zákona. Pokud nabylo právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle téhož ustanovení. Rozhodnutí Ústavu je tak zrušeno k 1. dni následujícího nebo druhého následujícího měsíce. Z důvodu ochrany práv nabytých v dobré víře a ochrany veřejného zájmu, stanovil zákonodárce účinky zrušujícího rozhodnutí ve vztahu k přezkoumávanému rozhodnutí ex nunc. Smyslem tohoto ustanovení je šetřit subjektivní práva jak účastníků řízení, tak pacientů. V případě rušení rozhodnutí, jímž byly stanoveny nebo změněny maximální cena resp. výše a podmínky úhrady, je tedy F-CAU-013-12N/11.07.2013
Strana 31 (celkem 32)
preferována ochrana nabytých práv. Účinky druhoinstančního rozhodnutí nastávají až ode dne jeho vykonatelnosti. Maximální ceny resp. výše a podmínky úhrady předběžně vykonatelné podle následně zrušeného rozhodnutí jsou proto platné od okamžiku předběžné vykonatelnosti rozhodnutí až do prvního dne prvního resp. druhého měsíce následujícího po měsíci, v němž je zrušující rozhodnutí vydáno. Poučení o odvolání Proti tomuto rozhodnutí je možno podat podle ustanovení § 81 a násl. správního řádu, u Státního ústavu pro kontrolu léčiv odvolání, a to v souladu s ustanovením § 83 odst. 1 správního řádu ve lhůtě 15 dnů ode dne jeho doručení. O odvolání rozhoduje Ministerstvo zdravotnictví ČR. Odvolání nemá odkladný účinek. otisk úředního razítka PharmDr. Marcela Heislerová, PhD. Vedoucí oddělení hodnocení léčiv Státního ústavu pro kontrolu léčiv v z. Mgr. Jan Hambálek Vedoucí oddělení farmakoekonomické analýzy Státního ústavu pro kontrolu léčiv
F-CAU-013-12N/11.07.2013
Strana 32 (celkem 32)