STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV Šrobárova 48, PRAHA , fax ,

STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV tel.

Šrobárova 48, 100 41 PRAHA 10 272 185 111, fax 271 732 377, e-mail: [email protected]

V souladu s ustanovením § 39o zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, se veškeré písemnosti v řízení o stanovení, změně nebo zrušení maximální ceny nebo výše a podmínek úhrady podle ustanovení § 39g až 39l a § 39p tohoto zákona doručují pouze veřejnou vyhláškou, a to způsobem umožňujícím dálkový přístup. Písemnost se podle ustanovení § 25 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, považuje za doručenou patnáctým dnem po vyvěšení na webových stránkách Ústavu. Vyvěšeno dne: 10.11.2011 ZENTIVA k.s. IC: 49240030 U kabelovny 130, 102 37 Praha 10 - Dolní Měcholupy Zastoupen: PharmDr. Zdeněk Kučera Ph.D. sanofi-aventis s.r.o. IC: 44848200 Evropská 846/176a, 160 00 Praha 6 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna IČ: 47672234 Jeremenkova 11, 70300 Ostrava - Vítkovice Zastoupen: Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 - Klánovice Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví IČ: 47114321 Roškotova 1225/1, 140 00 Praha 4 Zastoupen: Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 – Klánovice Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna IČ: 47673036 Michálkovická 967/108, 710 00 Slezská Ostrava Zastoupen: Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 – Klánovice Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky IČ: 47114975 Drahobejlova 1404/4, 190 00 Praha 9 Zastoupen: Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 – Klánovice

F-CAU-013-17/21.09.2011

Strana 1 (celkem 22)

Zaměstnanecká pojišťovna Škoda IČ: 46354182 Husova 302, 293 01 Mladá Boleslav Zastoupen: Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 – Klánovice Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE IČ: 48703893 Čermákova 1951, 272 00 Kladno Zastoupen: Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 – Klánovice Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky IČ: 47114304 Kodaňská 1441/46, 101 00 Praha 10 Zastoupen: Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 - Klánovice Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky IČ: 41197518 Orlická 2020/4, 130 00 Praha 3

SP. ZN. SUKLS181418/2009

VYŘIZUJE/LINKA MUDr. Juraj Slabý

DATUM 10.11.2011

ROZHODNUTÍ Státní ústav pro kontrolu léčiv, se sídlem v Praze 10, Šrobárova 48, jako správní orgán příslušný k rozhodnutí podle ustanovení § 15 odst. 7 a § 39i zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“) a příslušný vést správní řízení o změně výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění, v souladu s tímto zákonem a s ustanoveními § 68, § 140 a § 144 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „správní řád“) rozhodl t a k t o: Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen „Ústav“) ve společném řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky kyselina listová, tj. Kód SÚKL

Název léčivého přípravku

Doplněk názvu

0076064

ACIDUM FOLICUM LÉČIVA

POR TBL OBD 30X10 MG

F-CAU-013-17/21.09.2011


vedeném podle ustanovení § 39i odst. 2 v návaznosti na ustanovení § 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění s těmito účastníky řízení: ZENTIVA k.s. IC: 49240030 U kabelovny 130, 102 37 Praha 10 - Dolní Měcholupy Zastoupen: PharmDr. Zdeněk Kučera Ph.D. sanofi-aventis s.r.o. IC: 44848200 Evropská 846/176a, 160 00 Praha 6 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna IČ: 47672234 Jeremenkova 11, 70300 Ostrava - Vítkovice Zastoupen: Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 - Klánovice Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví IČ: 47114321 Roškotova 1225/1, 140 00 Praha 4 Zastoupen: Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 – Klánovice Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna IČ: 47673036 Michálkovická 967/108, 710 00 Slezská Ostrava Zastoupen: Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 – Klánovice Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky IČ: 47114975 Drahobejlova 1404/4, 190 00 Praha 9 Zastoupen: Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 – Klánovice Zaměstnanecká pojišťovna Škoda IČ: 46354182 Husova 302, 293 01 Mladá Boleslav Zastoupen: Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 – Klánovice Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE IČ: 48703893 Čermákova 1951, 272 00 Kladno

F-CAU-013-17/21.09.2011


Zastoupen: Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 – Klánovice Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky IČ: 47114304 Kodaňská 1441/46, 101 00 Praha 10 Zastoupen: Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 - Klánovice Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky IČ: 41197518 Orlická 2020/4, 130 00 Praha 3 1. Stanovuje v souladu s ustanovením § 39c odst. 4, § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky kyselina listová základní úhradu ve výši 1,4423 Kč za obvyklou denní terapeutickou dávku (dále jen „ODTD“). Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení § 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem ke všem dalším výrokům uvedeným v tomto rozhodnutí, které jsou ve vztahu k tomuto výroku výroky navazujícími. 2. nezařazuje léčivý přípravek Kód SÚKL Název léčivého přípravku 0076064


Doplněk názvu POR TBL OBD 30X10 MG

dle ustanovení § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů, a mění výši a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 v návaznosti na ustanovení § 39g a 39h zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 86,54 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění tak, že je stanovuje v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění v návaznosti na ustanovení § 25 odst. 1 písm. b) a § 25 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb., o stanovení seznamu zemí referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a náležitostech žádosti o stanovení výše úhrady (dále jen „vyhláška č. 92/2008 Sb.“) takto: P: Přípravek je hrazen v prevenci a léčbě karence folátů, jejímž vedoucím příznakem je megaloblastová anémie pacientům, kteří prokazatelně nemohou dosáhnout potřebných hladin folátů úpravou stravy, v těchto případech: 1) při poruchách vstřebávání při onemocněních střev (m. Crohn, m. Whipple, při celiakii a sprue, u stavů po rozsáhlé resekci tenkého střeva, po gastrektomii, chronickém průjmu apod.), při hepatobiliárních poruchách s omezeným enterohepatálním oběhem, při jaterní cirhóze 2) při dlouhotrvající dialyzační léčbě

F-CAU-013-17/21.09.2011


3) při zvýšené potřebě v graviditě, zvláště u rizikových těhotenství, např. u vícečetných těhotenství, při placenta previa, při abrupci placenty, při předchozích spontánních potratech či porodech s nízkou porodní váhou nebo s kongenitálními anomáliemi 4) u chronických hemolytických stavů jako je dědičná sférocytóza, autoimunitní hemolytická anémie, thalassaemia maior a srpkovitá anémie 5) při podávání léků, jež zasahují do metabolizmu folátů (po aplikaci antikonvulziv, dále při déle trvající medikaci analgetik, estrogenů, izoniazidu, erytropoetinu a antagonistů kyseliny listové) Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením § 39h odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění vykonatelné od prvního dne měsíce následujícího po měsíci, ve kterém rozhodnutí nabude právní moci. Odůvodnění: Dne 31.10.2009 Ústav z moci úřední v rámci revize systému úhrad ve smyslu ustanovení § 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění zahájil správní řízení podle ustanovení § 39i zákona o veřejném zdravotním pojištění o změně výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky kyselina listová. Správní řízení bylo zahájeno v souladu s ustanovením § 39g odst. 7 zákona o veřejném zdravotním pojištění podle ustanovení § 144 odst. 2 správního řádu uplynutím lhůty v délce 15 dnů stanovené ve veřejné vyhlášce sp.zn.SUKLS181418/2009 vyvěšené na úřední desce Ústavu dne 16.10.2009, a sejmuté dne 2.11.2009. Správní řízení bylo zahájeno ve věci změny výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění těchto léčivých přípravků: Kód SÚKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu 0076064


POR TBL OBD 30X10 MG

Zároveň Ústav v souladu s ustanovením § 144 odst. 6 správního řádu doručil všem účastníkům řízení oznámení o zahájení tohoto správního řízení. Správní řízení bylo vedeno podle ustanovení § 140 správního řádu jako společné pro celou skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do výše uvedené skupiny léčivých přípravků. Podmínky pro vedení společného řízení byly v tomto případě dány, jednotlivá řízení spolu věcně souvisejí, neboť ustanovení § 39c odst. 1 věty čtvrté zákona o veřejném zdravotním pojištění stanoví, že referenční skupiny jsou skupiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Samo toto ustanovení deklaruje, že na léčivé přípravky zařazené do jedné skupiny (ať již tato skupina odpovídá referenční skupině stanovené vyhláškou č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „referenční skupina“), či jde o skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků, která ve vyhlášce č. 384/2007 Sb. uvedena není (dále jen „skupina v zásadě zaměnitelných přípravků“), má být nahlíženo pro potřeby stanovování výší a podmínek úhrad obdobně. Skupině přípravků je ve správním řízení stanovena základní úhrada, která je pro všechny léčivé přípravky zařazené do referenční skupiny či skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků shodná a je základem pro stanovení úhrady konkrétního léčivého přípravku. Stanovení základní úhrady je tak základním stavebním kamenem správních řízení o stanovování a změnách výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do této jedné konkrétní skupiny léčivých přípravků.

F-CAU-013-17/21.09.2011


Společnému řízení dále nebránila povaha věci, ani účel řízení anebo ochrana práv nebo oprávněných zájmů účastníků. Ústav ve správním řízení po shromáždění veškerých podkladů, shrnul výsledky zjišťování do hodnotící zprávy. Účastníci řízení byli v souladu s ustanovením § 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění oprávněni navrhovat důkazy a činit jiné návrhy v průběhu 30ti dní ode dne zahájení řízení. Ústav tuto lhůtu usnesením ze dne 20.11.2009 prodloužil do 19.12.2009. Žádný z účastníků řízení této možnosti ve stanovené lhůtě nevyužil. Ústav odeslal dne 14.9.2011 České internistické společnosti, České hematologické společnosti a České gynekologické a porodnické společnosti žádost o odborné stanovisko týkající se terapeutické nahraditelnosti léčivých přípravků s obsahem kyseliny listové a specifikace skupiny pacientů, pro které je podávání předmětných léčivých přípravků medicínsky nezbytné. Ústav obdržel dne 11.10.2011 a dne 13.10.2011 stanovisko České internistické společnosti ze dne 6.10.2011 k uvedené žádosti. Česká internistická společnost uvedla, že s nedostatečným přísunem kyseliny listové se v běžné interní klinické praxi setkává v prokazatelné míře jen občasně, nejčastěji u sociálně zanedbaných skupin obyvatelstva (lidé bez domova, v rámci chronického etylismu s poruchou nutrice, výjimečně i u seniorů s nevhodným složením stravy). Navíc suplementace kyseliny listové v řadě indikací uváděných v SPC je řešena podáváním této léčivé látky jako součásti přirozeného algoritmu léčby, např. v některých zařízeních v rámci chronické hemodialyzační léčby, obvyklá součást suplementačního schématu po autologní transplantaci krvetvorných buněk. Lze občasně pozorovat, že podávání kyseliny listové je některými praktickými lékaři voleno empiricky, např. v rámci nejasné anémie neochotně reagující na feroterapii, kobalamin či jiná hematinika. K otázce terapeutické nahraditelnosti kyseliny listové tato odborná společnost uvedla, že v případech skutečně doložené karence kyseliny listové je naprosto přirozeným a adekvátním postupem, aby byl tento deficit řešen podáváním kyseliny listové do plné saturace tkáňových zásob. Při nedostatečném přísunu dochází k vyčerpání tkáňových zásob záhy, v horizontu 2-4 měsíců. Není tedy jakýkoliv důvod, aby při dobré vstřebatelnosti folátu byl nahrazován jiným preparátem, např. kyselinou folinovou. Její indikací jsou některé vrozené poruchy syntézy DNA a terapie antagonisty folátů k neutralizaci jejich toxického účinku, např. při terapii metothrexátem u revmatoidní artritidy, či navozeném útlumu kostní dřeně. Účelné a hospodárné použití léčebných přípravků s obsahem kyseliny listové v klinické praxi je vázáno na důsledné dodržování indikací shrnutých v SPC a jejich dodržování by mělo být podmínkou úhrady. Nezbytné podání je vázáno na prokázaný nedostatek folátu v organismu, nebo při očekávaném zvýšení nároků organizmu, případně blokádu metabolismu folátu. Česká internistická společnost dále uvedla, že se neodvažuje odhadnout počty nemocných v České republice s tím, že k odhadu by přispěla informace o celkové spotřebě posuzovaných léčivých přípravků za rok s ponížením o odhad "neindikovaných" podání (dle odhadu této odborné společnosti se jedná asi o 30% podání). Úhrada předmětných léčivých přípravků by neměla být poskytována při necílené, empiricky volené terapii. Použití kyseliny listové v klinické praxi vychází dle vyjádření České internistické společnosti z tradičních, dlouholetou praxí prověřených informací v renomovaných monografiích, např. B.M.Babior et al., Folate, cobalamin and megaloblastic anaemias, 2006. Ústav obdržel dne 11.10.2011 stanovisko České hematologické společnosti ze dne 9.10.2011 k uvedené žádosti. Česká hematologická společnost uvedla, že kyselina listová není v registrovaných indikacích nahraditelná jiným přípravkem. Důvodem je to, že působení kyseliny listové je v systému přenosu metylové skupiny při tvorbě thyminové baze specifické, je zdrojem F-CAU-013-17/21.09.2011


dihydrofolátu, což nelze zaměnit. V praxi to lze dokumentovat např. tím, že při léčbě megaloblastových anemií způsobených deficitem folátů pouze vitaminem B12 dochází pouze k částečné úpravě klinických příznaků. Podávání kyseliny listové je dle stanoviska této odborné společnosti ve výše uvedených indikacích nezbytné, protože se jedná o kausální léčbu odstraňující substitucí příčinu stavu, tj. deficit kyseliny listové. V hematologických indikacích je v našich podmínkách incidence megaloblastové anemie z nedostatku kyseliny listové cca 7-10/100 000, dědičné sférocytozy 50/100 000, paroxysmální noční hemoglobinurie 0,5/100 000, další hemolytické choroby jsou vzácné, cca 50 - 100 nemocných celkem. U myelodysplastického syndromu není podávání folátů indikováno vzhledem k potenciálně možné stimulaci proliferace patologického klonu. Celkem se tedy jedná zhruba o 6000-7000 nemocných s hematologickými indikacemi pro podávání kyseliny listové. Česká hematologická společnost doporučuje ponechat současný způsob a podmínky úhrady přípravků kyseliny listové. Klinické studie týkající se účinnosti kyseliny listové jsou dle vyjádření této odborné společnosti dostupné v řadě učebnic hematologie a v monografiích, jednotlivé studie zkoumající efekt podávání či nepodávání kyseliny listové se nepodařilo dohledat, existují pouze velmi staré práce ukazující efekt kyseliny listové u výše uvedených skupin nemocných. Ústav obdržel dne 11.10.2011 stanovisko České gynekologické a porodnické společnosti ze dne 30.9.2011 k uvedené žádosti. Česká gynekologická a porodnická společnost uvedla, že přípravky s kyselinou listovou se v gynekologii a porodnictví používají zejména jako suplementace nedostatku v běžné potravě u těhotných a kojících žen, dále v prekoncepční přípravě u žen se zvýšeným rizikem rozštěpu neurální trubice u plodu, či výskytu rozštěpových vad v oblasti obličeje. Kyselina listová spolu s železem se užívá jako doplněk léčby juvenilních metrorhagií. Léčivé přípravky s obsahem kyseliny listové nejsou dle stanoviska této odborné společnosti nahraditelné přípravky s jinou léčivou látkou. Dle dostupných literárních pramenů je použití kyseliny listové nezbytné zejména u prekoncepční péče o rizikové skupiny žen, jak je uvedeno výše a v graviditě zejména u malabsorbce a dalších patologií, kladoucích zvýšené nároky na přísun kyseliny listové. Tato odborná společnost dále uvedla, že nemá k dispozici přesná čísla, u kolika pacientek je podávání kyseliny listové medicínsky nezbytné s tím, že běžně se suplementace vzhledem ke zvýšeným nárokům v graviditě doporučuje u většiny těhotných. Dostupné články a klinické studie o použití kyseliny listové v gynekologických indikacích jsou dle vyjádření této odborné společnosti např.: Medscape Medical News - USPSTF Recommends Folic Acid for Women of Childbearin Age: Laurel Barclay,MD CME/CE Released 05/12/2005 a Medscape Medical News - Prenatal Folic Acid Reduced Risk for Isolated Cleft Lip. K tomu Ústav uvádí, že na základě posouzení účinnosti, bezpečnosti a klinického použití léčivých přípravků s obsahem kyseliny listové uvedeného v odstavci „Charakteristika léčivé látky, terapeutická zaměnitelnost“ považuje předmětné léčivé přípravky v jejich registrovaných indikacích za terapeuticky nezaměnitelné s jinými přípravky. Ústav zároveň v souladu se stanovisky České internistické společnosti, České hematologické společnosti a České gynekologické a porodnické společnosti považuje tyto léčivé přípravky za terapeuticky nenahraditelné přípravky s obsahem jiné léčivé látky. Při léčbě megaloblastových anemií způsobených deficitem folátů výlučně vitaminem B12 dochází pouze k částečné úpravě klinických příznaků, u této skupiny pacientů je nutná léčba kyselinou listovou. Ústav dále uvádí, že při stanovení úhrady léčivých přípravků s obsahem kyseliny listové dochází k navýšení výdajů z veřejných prostředků oproti současnému stavu, předpokládaný dopad na rozpočet je ve výši 2,61 mil. Kč ročně. Dle stanoviska České internistické společnosti ze dne 6.10.2011 nelze v současné době (když léčivé přípravky s obsahem kyseliny listové nemají stanovené podmínky úhrady) vyloučit neindikovaná podání těchto přípravků. Ústav proto navrhuje stanovit předmětným léčivým přípravkům podmínky úhrady pro skupinu pacientů, pro kterou je s ohledem na veřejný zájem dle ustanovení §17 odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění, F-CAU-013-17/21.09.2011


zejména s ohledem na stabilitu v rámci finančních možností systému veřejného zdravotního pojištění, účelné hradit kyselinu listovou. Ústav v rámci stanoveného indikačního omezení specifikoval skupiny pacientů, pro které je podávání kyseliny listové medicínsky nezbytné s ohledem na výše uvedená stanoviska odborných společností. Ústav tak stanovil předmětným léčivým přípravkům úhradu při poruchách vstřebávání při onemocněních střev, při hepatobiliárních poruchách s omezeným enterohepatálním oběhem, při jaterní cirhóze, při dlouhotrvající dialyzační léčbě, při zvýšené potřebě v graviditě, u chronických hemolytických stavů a při podávání léků zasahujících do metabolismu folátů, pokud nelez dosáhnout potřebných hladin folátů úpravou stravy. Ústav naopak nestanovil léčivým přípravkům s obsahem kyseliny listové úhradu v prevenci a léčbě karence folátů, jejímž vedoucím příznakem je megaloblastová anémie při nedostatečném přívodu kyseliny listové ve stravě při jednostranných extrémních dietách s restrikcí zeleniny, vajec a masa, při celkové podvýživě, nutričních karencích v dětském a dospělém věku ani při abúzu alkoholu a drog či při kouření. Podávání kyseliny listové u těchto skupin pacientů není medicínsky nezbytné a tento deficit lze řešit úpravou životosprávy (např. v případě kouření či abúzu alkoholu nebo drog) či zvýšeným přívodem folátů ve stravě (např. v případě dietních režimů, podvýživy či při nutričních karencích v dětském a stařeckém věku). Odůvodnění stanovení podmínek úhrady léčivých přípravků s obsahem kyseliny listové je uvedeno níže. Ústav vložil dne 14.10.2011 do spisu finální hodnotící zprávu v tomto správním řízení společně s dalšími podklady pro rozhodnutí. Dne 14.10.2011 ukončil Ústav shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení sp.zn.SUKLS181418/2009, č.j.sukl211015/2011 ze dne 14.10.2011. Zároveň jim usnesením sp.zn.SUKLS181418/2009, č.j. sukl211015/2011 určil v souladu s ustanovením § 36 odst. 3 a podle ustanovení § 39 odst. 1 správního řádu lhůtu v délce 5 dnů, aby se mohli seznámit s podklady pro rozhodnutí a vyjádřit se k nim. Ústav obdržel dne 25.10.2011 vyjádření České hematologické společnosti ze dne 21.10.2011 k revizi kyseliny listové. Tato odborná společnost uvedla, že nemá připomínky k finální hodnotící zprávě Ústavu v tomto správním řízení. Ústav obdržel dne 3.11.2011 vyjádření účastníků řízení, Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE, Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky a Zdravotní pojišťovna MÉDIA, všechny zastoupené Doc. MUDr. Karlem Němečkem, CSc., nar. 28.3.1953, bytem Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 – Klánovice, Česká republika (dále jen „Svaz zdravotních pojišťoven“) k revizi kyseliny listové. Svaz zdravotních pojišťoven uvedl, že Ústav ve finální hodnotící zprávě více než 2-krát navyšuje základní úhradu výše uvedené skupiny léčivých přípravků ze stávající úhrady ve výši 0,6323 Kč za ODTD na novou úhradu ve výši 1,4423 Kč za ODTD. Jestliže Ústav v revizním správním řízení významně navýšil úhradu těchto léčivých přípravků, je dle ustanovení § 39l a § 39b odst. 2 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění povinen zhodnotit, zda je i nadále splněna podmínka nákladové efektivity a popřípadě upravit základní úhradu v souladu s ustanovením § 14 odst. 2 vyhlášky 92/2008 Sb. a/anebo upravit podmínky úhrady tak, aby nákladová efektivita zůstala zachována. V předmětné finální hodnotící zprávě však jakékoliv hodnocení nákladové efektivity chybí. Svaz zdravotních pojišťoven uvedl, že žádá Ústav, aby náležitě posoudil, jestli předmětná skupina léčivých přípravků splňuje podmínku nákladové efektivity nebo upravil výši a podmínky základní úhrady tak, aby byla nákladová efektivita zachována. Změna podmínek úhrady by přitom měla být až posledním krokem důkladného farmakoekonomického posouzení a vyhodnocení dopadu na rozpočet. F-CAU-013-17/21.09.2011


Uvedený postup je dle vyjádření těchto účastníků řízení v souladu s názorem Ministerstva zdravotnictví ČR (ROZ MZ ČR ve věci odvolacího správního řízení ke SUKLS26771/2010, č.j. MZDR65720/2010 ze dne 11. 2. 2011): „Odvolací orgán ve spisovém materiálu nenalezl žádné zhodnocení nákladové efektivity a dopadu na rozpočet jím stanovené výše úhrady předmětných léčivých přípravků v jednotlivých indikacích, v nichž by měl být podle podmínek úhrady hrazen z veřejných prostředků. Přitom zejména v situaci, kdy výše úhrady stoupá oproti současnému stavu, je zhodnocení efektivity jejich využití nezbytné. Výsledkem farmakoekonomického hodnocení může být například zúžení skupiny pacientů, kterým bude přípravek hrazen, nebo využití možnosti stanovit dvě různé hladiny úhrady v souladu s ustanovením § 39b odst. 6 zákona o veřejném zdravotním pojištění.“ Ústav by měl postupovat v souladu s platnou legislativou a náležitě posoudit všechna kritéria uvedená v § 39c odst. 2 a § 39 l zákona o veřejném zdravotním pojištění. K tomu Ústav uvádí, že základní úhrada léčivých přípravků obsahujících kyselinu listovou byla stanovena v souladu s ustanovením § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění, když referenčním přípravkem je léčivý přípravek ACIDUM FOLICUM LÉČIVA POR TBL OBD 30X10MG obchodovaný na Slovensku (cena pro konečného spotřebitele bez odpočtu – 86,54 Kč) a činí 1,4423 Kč za ODTD. Navýšení úhrady ve veřejném zájmu dle ustanovení § 13 odst. 1 a § 13 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. nebylo aplikováno. Ústav dále uvádí, že neexistuje jiná zaměnitelná nebo nahraditelná terapie, se kterou by bylo možné porovnat terapii léčivými přípravky s obsahem kyseliny listové v prevenci a v léčbě megaloblastické anémie. Posouzení účinnosti, bezpečnosti a klinického použití léčivých přípravků s obsahem kyseliny listové je uvedeno v odstavci „Charakteristika léčivé látky, terapeutická zaměnitelnost“. Ústav zároveň stanovil posuzovaným léčivým přípravkům podmínky úhrady, které zajistí racionální preskripci a hospodárné využití prostředků veřejného zdravotního pojištění, tak jak uvádí ustanovení § 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav zúžil skupinu pacientů, kterým bude podávání kyseliny listové hrazeno z veřejných prostředků ve srovnání se současným stavem, a to pro indikace, kde je podávání této léčivé látky medicínsky nezbytné. V tomto se Ústav opírá o stanoviska odborných společností, které uvádějí v rámci své klinické praxe skupiny pacientů, kde podávání folátů má prokazatelný terapeutický význam. Ústav dále uvádí, že v souladu s ustanovením § 39l odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zpracoval dopad na prostředky veřejného zdravotního s tím, že na základě stanovené výše úhrady předmětných léčivých přípravků odhaduje navýšení nákladů ve výši 2 608 388 Kč ročně. Kalkulace byla zpracována na základě spotřeb přípravků za 1-4 čtvrtletí 2009 a porovnání s úhradou platnou k 1.3.2009. Protože při posouzení léčivých přípravků s obsahem kyseliny listové nebyla nalezena méně nákladná a při tom srovnatelně účinná terapeutická alternativa, splňuje stanovená výše úhrady těchto přípravků podmínku nákladové efektivity dle ustanovení § 15 odst. 6 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Hodnocení nákladové efektivity nelze vykládat jako srovnání nově stanovované výše a podmínek úhrady s úhradou stávající - tj. tak, že by de facto nebylo možné stanovit vyšší úhradu, než je úhrada dosud platná. Podle výkladu, který vyplývá z vyjádření Svazu zdravotních pojišťoven, by bylo nutné v takovém případě vždy snížit výši úhrady na úroveň stávající (tedy výši úhrady zachovat), s čímž Ústav nesouhlasí, jelikož toto správní řízení bylo Ústavem zahájeno v souladu s ustanovením § 39i a §39l jako řízení v rámci revize systému úhrad, která předpokládá změny úhrad jak ve smyslu snížení, tak ve smyslu zvýšení, aby nově odpovídaly principům obsaženým v zákoně o veřejném zdravotním pojištění. Nutno upozornit, že takové změny výše a podmínek úhrady je nutné očekávat i do budoucna v rámci vývoje referenčního systému z hlediska předpokládaného vývoje vnitřní i vnější reference. Tento názor je plně podpořen i rozhodovací praxí odvolacího správního orgánu, který uvádí, že řízení zahájené v rámci pravidelné revize systému úhrad a priori nevylučuje, že na základě nového posouzení všech rozhodných skutečností, především nákladové efektivity, dojde ke zvýšení úhrad léčivých přípravků (SUKLS109088/2009, MZDR67632/2010) ale i řadou správních řízení, ve kterých byla výše F-CAU-013-17/21.09.2011


úhrady nově stanovena nad dosavadní úrovní. Je tedy zřejmé, že při hodnocení nákladové efektivity nelze jako srovnání (komparátor) použít úhradu téže léčby stanovenou podle předchozích předpisů. Změna výše úhrady předmětných léčivých přípravků v tomto právním řízení je dána vnější cenovou referencí. Ústav zároveň stanovil posuzovaným léčivým přípravkům v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění podmínky úhrady v takovém znění, které zajišťují jejich racionální preskripci a hospodárné využívání prostředků veřejného zdravotního pojištění. K rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví České republiky, na které se Svaz zdravotních pojišťoven odkazuje (sp.zn.: SUKLS2677l/2010), Ústav uvádí, že v uvedené správním řízení došlo na základě kalkulace úspor k navýšení prostředků z veřejného zdravotního pojištění a Ústav dostatečně neposoudil další alternativy v léčbě a zabýval se pouze zaměnitelností léčivých přípravků. Odvolací orgán zároveň v uvedeném správním řízení nenalezl ve spisové dokumentaci žádné zhodnocení dopadu na rozpočet a nákladové efektivity stanovené úhrady předmětných léčivých přípravků v jejich registrovaných indikacích. Ústav konstatuje, že v případě léčivých přípravků s obsahem kyseliny listové se jedná o odlišný případ, neboť na základě výše uvedených skutečností nelze nalézt méně nákladnou a při tom srovnatelně účinnou terapeutickou alternativu k těmto přípravkům u dětských pacientů s vysokým rizikem zubního kazu. Navíc Ústav upravil podmínky úhrady léčivých přípravků s obsahem kyseliny listové na základě stanovisek odborných společností tak, aby byly hrazeny pouze v případech, kdy je jejich podání medicínsky nezbytné s ohledem na hospodárné využití veřejných prostředků. K námitce Svazu zdravotních pojišťoven týkající se možnosti uplatnění snížení úhrady předmětných léčivých přípravků ve veřejném zájmu dle ustanovení § 14 vyhlášky č. 92/2008 Sb., Ústav uvádí, že dle ustanovení § 14 odst. 1 písm. a) této vyhlášky Ústav sníží nebo zruší úhradu nebo další úhradu přípravku ve veřejném zájmu, zejména jestliže: a) přípravek na základě zjištěných poznatků není nákladově efektivní, nebo b) se v rámci periodické revize systému úhrad neprokáže naplnění očekávaných výsledků farmakoterapie v podmínkách běžné klinické praxe. Dle ustanovení §14 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. se úhrada přípravku sníží tak, aby splňovala podmínku nákladové efektivity. Snížení lze provést i opakovaně. Součástí rozhodnutí o snížení úhrady může být i úprava podmínek úhrady, aby nově stanovené podmínky odpovídaly účelné terapeutické intervenci a nákladové efektivitě. Ústav takto postupoval například v revizi referenční skupiny č. 108/2, sp.zn.SUKLS139029/2010, kde byla úhrada za balení potravin pro zvláštní lékařské účely upravena do výše současného limitu pro částečnou enterální výživu (600kcal/60Kč/den). Částečná enterální výživa nenahrazuje výživu pacienta kompletně, ale pouze z části, kterou lze obtížně odhadnout. Nelze tudíž jasně prokázat do jakého procentuálního podílu na denním kalorickém příjmu je doplňková výživa ještě nákladově efektivní a od jaké hranice již nikoliv, protože může být nahrazena běžnou či dietní stravou. Ústav proto postupoval podle ustanovení § 14 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. a ve veřejném zájmu snížil v rámci periodické revize úhradu pro částečnou enterální výživu tak, aby splňovala podmínku nákladové efektivity při zachování účelné terapie a byly zachovány náklady z prostředků veřejného zdravotního pojištění na úrovni nákladů dosavadních. Současně nastavená výše úhrady těchto výživ je v praxi považována za nákladově efektivní. Léčivé přípravky s obsahem kyseliny listové nejsou v zásadě terapeuticky zaměnitelné s enterálními výživami z referenční skupiny č. 108/2. Tyto přípravky zároveň nejsou nahraditelné jinou léčbou. Jelikož Ústav neshledal v průběhu tohoto správního řízení, sp.zn.SUKLS181418/2009 na základě zjištěných poznatků, že by úhrada léčivých přípravků s obsahem kyseliny listové byla při stanovených podmínkách úhrady nákladově neefektivní, a ani žádný z účastníků řízení o tom nepředložil relevantní důkazy, plátce se omezil pouze na konstatování svého názoru bez předložení jakéhokoliv důkazu, Ústav ke snížení úhrady těchto léčivých přípravků ve veřejném zájmu nepřistoupil.

F-CAU-013-17/21.09.2011


Ústav při rozhodování vycházel mj. z následujících podkladů: 1. SPC léčivých přípravků s obsahem kyseliny listové, www.sukl.cz 2. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics metodology; new ATC/DDDs valid from January 2008; www.whocc.no 3. Ščudla V., Anémie u chronických nemocí, Doporučené postupy České hematologické společnosti ČLS JEP pro praktické lékaře, 2002, www.cls.cz 4. Čermák J., Autoimunitní hemolytická anémie, Doporučené postupy České hematologické společnosti ČLS JEP pro praktické lékaře, 2002, www.cls.cz 5. Novotný J., Sideropenická anémie, Medicína pro praxi, 2007, 4 (11): 390 - 394 6. Penka M., Anémie II, Postgraduální medicína 4/2003, http://www.zdn.cz/clanek/postgradualnimedicina/anemie-ii-154048 7. Erbenová O., Anémie – diferenciální diagnóza na základě laboratorních dat, Practicus 8/2007, 9 – 12 8. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Anaemia management in people with chronic kidney disease, 2011, NICE clinical guideline 2011, http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13329/52853/52853.pdf Ústav vzal v úvahu všechny skutečnosti shromážděné v průběhu správního řízení, a to: Charakteristika léčivé látky, terapeutická zaměnitelnost Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, účinnost, bezpečnost a klinické využití léčivých přípravků s obsahem kyseliny listové v souladu s ustanovením §39c odst.1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav konstatuje, že uvedené léčivé přípravky svými vlastnostmi neodpovídají žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jsou stanoveny vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin ve znění pozdějších předpisů, a proto je nezařazuje do referenční skupiny. Kyselina listová (vitamin B9) je sloučenina složená z heterocyklu pteridinu, paraaminobenzoové kyseliny a kyseliny glutamové a patří mezi vitaminy komplexu B. V organizmu je redukována na účinný tetrahydrofolát, který se jako koenzym účastní řady metabolických procesů, zvláště při syntéze purinových a pyrimidinových nukleotidů, které jsou součástí jaderné DNA. Kyselina listová se dobře vstřebává v proximální části duodena. Kumuluje a metabolizuje se v játrech, distribuuje se do všech tkání, rovněž se aktivně koncentruje v cerebrospinálním moku. Foláty procházejí enterohepatálním oběhem a vylučují se močí; kyselina listová je dialyzovatelná. Léčivé přípravky ACIDUM FOLICUM LÉČIVA obsahující kyselinu listovou jsou registrovány v prevenci a léčbě karence folátů (vedoucím příznakem je megaloblastová anémie). K ní dochází: - při nedostatečném přívodu kyseliny listové ve stravě, tedy při celkové podvýživě, při jednostranných extrémních dietách s restrikcí zeleniny, vajec a masa, při nutričních karencích v dětském a stařeckém věku; - při poruchách vstřebávání při onemocněních střev (m. Crohn, m. Whipple, při celiakii a sprue, u stavů po rozsáhlé resekci tenkého střeva, po gastrektomii, chronickém průjmu apod.), při hepatobiliárních poruchách s omezeným enterohepatálním oběhem, při cirhóze a chronickém alkoholizmu; - při dlouhotrvající dialyzační léčbě; - při zvýšené potřebě v graviditě zvl. u rizikových těhotenství např. u vícečetných těhotenství, při placenta previa, při abrupci placenty, u kuřaček a u abúzu alkoholu a drog, při předchozích spontánních potratech či porodech s nízkou porodní váhou nebo s kongenitálními anomáliemi;

F-CAU-013-17/21.09.2011


- u chronických hemolytických stavů jako je dědičná sférocytóza, autoimunitní hemolytická anémie, thalassaemia maior a srpkovitá anémie; - při podávání léků, jež zasahují do metabolizmu folátů (k deficitu kyseliny listové může dojít po aplikaci antikonvulziv, např. po podání kyseliny listové z důvodů korekce tohoto stavu může dojít ke snížení sérové hladiny fenytoinu a zvýšení frekvence epileptických záchvatů, dále při déle trvající medikaci analgetik, estrogenů, izoniazidu, erytropoetinu a antagonistů kyseliny listové). Bezpečnostní profil kyseliny listové je příznivý, jen vzácně dochází k alergickým reakcím (urtikárie, svědění, rash a horečka). Jen zcela výjimečně dochází k bronchospasmu až anafylaktické reakci. Vzácně dochází ke gastrointestinálním obtížím (nausea, tlak v břiše, pachuť v ústech) nebo k poruchám spánku a podrážděnosti. Kyselina listová nekoriguje deficit folátů vyvolaný inhibitory dihydrofolátreduktázy (metotrexát, trimetoprim, pyrimetamin, triamteren) - zde je indikován leukovorin. Zvláštní pozornosti je zapotřebí při podání kyseliny listové u suspektních folátdependentních tumorů. Současné podání kyseliny listové a antiepileptik (fenytoin, karbamazepin, barbituráty) vede urychlením metabolismu obou přípravků ke snížení jejích krevních hladin a tedy ke snížení účinnosti, takže je třeba dávkování antiepileptik přiměřeně zvýšit. Rovněž dlouhodobé podávání analgetik, kontraceptiv s obsahem estrogenů, sulfonamidů, včetně sulfasalazinu, antimalarik, antituberkulotik vede ke karenci folátů a tedy k nutnosti jejich suplementace. Antacida s obsahem hliníku a hořčíku způsobují pokles pH v tenkém střevě a snižují tak vstřebávání kyseliny listové. Proto u pacientů léčených kyselinou listovou se antacida užívají alespoň 2 hodiny po jejím podání1. Anémie je stav, kdy hodnota hemoglobinu popřípadě hematokritu je pod hranicí dolního limitu fyziologických hodnot s ohledem na věk, pohlaví, stav, rasu a nadmořskou výšku, ve které jedinec žije. Hodnoty počtu erytrocytů nejsou pro posouzení anémie směrodatné, mohou být normální event. i zvýšené při snížených hodnotách hemoglobinu, které jsou určující pro transport kyslíku7. Dle WHO (World Health Organization) je anémie definována poklesem hladiny hemoglobinu v krvi pod 140 g/l u mužů a pod 120 g/l u žen5. Základní dělení anémií podle velikosti erytrocytů je na anémie mikrocytární (MCV < 81 fl), normocytární (MCV 81- 98 fl) a makrocytární (MCV > 98 fl). Mikrocytární anémie vznikají v důsledku poruchy syntézy hemu nebo globinu např. při vyčerpání zásob železa (anémie sideropenické), při poruchách mobilizace železa ze zásobáren (anémie chronických chorob), při poruše syntézy protoporfyrinu (anémie sideroblastické), při poruše syntézy globinových řetězců (talasémie)7. Léčebným postupem u sideropenie je snaha o ovlivnění její příčiny a zároveň zvýšený přívod železa, nejčastěji v podobě perorálních tablet. V případě výrazné poruchy vstřebávání, intolerance perorální léčby nebo pokračujících krevních ztrát je indikováno parenterální podání železa5. Normocytární anémie jsou z etiologického hlediska velmi širokou skupinou anémií. Kromě hemolytických anémií se sem zařazují i anémie způsobené nedostatečnou produkcí erytrocytů v kostní dřeni – anémie z hypoprodukce (retikulocyty < 0,005 ‰), dále anémie z poruchy maturace krevních elementů (refrakterní anémie), anémie při aplázii či hypoplázii kostní dřeně, některé anémie chronických onemocnění, zejména pak anémie u renálních onemocnění7. Základním léčebným postupem anémií chronických onemocnění (které mohou být mikrocytární i normocytární) je systematická a intenzivní léčba základní, vyvolávající nemoci vedoucí v případě úspěchu k úpravě anémie. Závažná, klinicky vyjádřená anémie s přítomností výrazných anemických projevů vyžaduje bezprostřední převod erytrocytové masy. V případě neúspěchu léčby základní nemoci lze odstranit chronické projevy chudokrevnosti dlouhodobou léčbou rekombinantní formou lidského erytropoetinu (rHuEPO). Použití rHuEPO je indikováno zejména v léčbě závažné anémie provázející solidní tumory, mnohočetný myelom, chronickou lymfatickou leukémii, maligní lymfomy s nižším stupněm zhoubnosti, ale i individuálně vybraných autoimunních a chronických zánětlivých stavů včetně AIDS. S dobrou léčebnou odezvou lze počítat i u nemocných F-CAU-013-17/21.09.2011


s metastatickým postižením kostní dřeně3. Rekombinantní forma lidského erytropoetinu je indikována také v léčbě anémie spojené s chronickým onemocněním ledvin8. V léčbě klinicky závažných forem aplastické anémie či talasémie je indikována transplantace kostní dřeně. V léčbě autoimunitní hemolytické anémie jsou podávány kortikosteroidy samostatně nebo v kombinaci s cyklofosfamidem. Podávání transfuzí je vyhrazeno interním a hematologickým oddělením a je indikováno individuálně dle stupně anemie a klinického stavu nemocného, vždy je nutno podávat transfuzi pomalu za monitorace nemocného po předchozí cloně kortikosteroidy a nepodávat pokud možno více než jednu transfuzní jednotku denně, nejde li o vitální indikaci. U nemocných je vhodné během imunosupresivní léčby podávat profylakticky antibiotika a antimykotika, kontrolovat hodnotu glykémie při podávání kortikosteroidů a počty leukocytů a trombocytů při léčbě cyklofosfamidem4. Makrocytární anémie s normoblastickou erytropoézou se vyskytují u jaterních poruch, především u alkoholiků, pravděpodobně v důsledku přímého toxického účinku etanolu na prekursory červené krevní řady, dále u poruch štítné žlázy. Makrocytární anémie s megaloblastickou erytropoézou jsou typické při nedostatku vitaminu B12 a folátů7. Z důvodu fragmentace DNA dochází v buňkách k zaostávání vyzrávání jádra za cytoplazmou a důsledkem je tvorba nízkého počtu makrocytových erytrocytů s vysokým poměrem RNA:DNA, jež nacházíme v periferní krvi. Kostní dřeň je morfologicky hypercelulární, se silně zvýšeným počtem megaloblastů. Počet dále zrajících buněk, které by se staly cirkulujícími červenými krvinkami, je malý, dále je porušeno zrání jader a dělení buněk. Při zjištění megaloblastové anémie je nutno upřesnit diagnózu její etiologie. Nejvýznamnější z makrocytárních anémií je perniciózní anémie, která vzniká v důsledku poruchy vstřebávání vitamínu B12 v ileu. Příčinou bývá tvorba autoprotilátek bránících vytvoření komplexu vitamínu B12 s tzv. vnitřním faktorem, který je tvořen v parietálních buňkách žaludeční sliznice a který chrání vitamín B12 před degradací. Jindy brání protilátky vstřebávání již vytvořeného komplexu vnitřního faktoru s vitamínem B12. Velmi často se vyskytují i další autoprotilátky, např. proti buňkám štítné žlázy, tyreoglobulinu apod. Bývá zvýšená hodnota zásobního železa, zatímco hladina vitamínu B12 bývá snížená. Terapie onemocnění spočívá v parenterální aplikaci vitamínu B12, indikováno je také podání kyseliny listové. Podání kyseliny listové u perniciózní anémie sice indukuje hemopoézu, ale může urychlit vznik neuroanemického syndromu1,6. Makrocytární anémie z nedostatku kyseliny listové je důsledkem zejména jejího relativního nedostatku (růst, gravidita, zvýšená erytropoéza provázející např. hemolýzu, záněty, malignity), ale také důsledkem působení antimetabolitů (metotrexát), barbiturátů, protikřečových léků, alkoholu. Velmi často se setkáváme s tímto typem anémie u jaterních chorob, malabsorpčních syndromů, exfoliativních dermatitid, hemodialýzy. Léčba spočívá v řešení základního onemocnění a v substituci kyseliny listové v denní dávce 5–20 mg podané perorálně6. Ústav vzhledem k výše uvedenému konstatuje, že léčivé přípravky obsahující kyselinu listovou jsou z hlediska účinnosti, bezpečnosti a klinického použití ve svých registrovaných indikacích terapeuticky nezaměnitelné s léčivými přípravky s obsahem jiné léčivé látky a budou tak v indikacích, pro které je stanovena úhrada posuzovány samostatně. Referenční indikací je léčba karence folátů, jejímž vedoucím příznakem je megaloblastická anémie. Tato referenční indikace je stanovena v souladu s registrovanými indikacemi posuzovaných přípravků a zohledňuje jejich terapeutické vlastnosti. Stávající podmínky úhrady Léčivé přípravky s obsahem kyseliny listové nemají v současné době stanoveny podmínky úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

F-CAU-013-17/21.09.2011


Stanovení ODTD Léčivá látka

ATC

kyselina listová

B03BB01

Obvyklá denní Frekvence terapeutická dávkování dávka 5,0 mg

1x

Definovaná denní dávka

Doporučené dávkování dle SPC

0,4 mg perorální léková forma

5,0 – 50,0 mg denně (obden)

Obvyklá denní terapeutická dávka (ODTD) léčivé látky kyselina listová byla stanovena v souladu s ustanovením § 18 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. a vychází z doporučeného dávkování dle platných SPC1 registrovaných přípravků hrazených z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Referenční indikací je léčba karence folátů, jejímž vedoucím příznakem je megaloblastická anémie. Definovaná denní dávka kyseliny listové dle WHO2 je ve výši 0,4 mg pro perorální lékovou formu (profylaktická dávka) a ve výši 10 mg pro parenterální lékovou formu (terapeutická dávka). Protože doporučené dávkování léčivých přípravků s obsahem kyseliny listové je dle SPC1 odlišné než DDD kyseliny listové dle WHO2, stanovil Ústav ODTD dle dávkování uvedeném v SPC1. Dávkování kyseliny listové je dle SPC1 individuální. Při léčbě megaloblastové anémie z deficitu folátů se podává 10 mg ob den po dobu 4 měsíců, u dětí po dobu 4 - 6 týdnů; u malabsorbčních stavů se podává ob den střídavě 10 a 20 mg. U chronických dialyzovaných pacientů se podává profylakticky 10 mg ob den, nebo 1x týdně či za 2 týdny v závislosti na dietních zvyklostech a na hloubce dialýzy. Profylaktické podávání kyseliny listové při chronických hemolytických stavech u thalassaemia maior či srpkovité anémie je 10 mg ob den. U myeloproliferativních chorob až 30 mg denně. Pro prevenci neuropatie se současně podává 10 mg pyridoxinu denně, při neuritis se tato dávka zvyšuje až na 50 mg denně. Ústav vzhledem k výše uvedenému stanovuje ODTD pro léčivou látku kyselina listová ve výši 5,0 mcg. Tato dávka vychází z dávkování 10,0 mg kyseliny listové podané obden v léčbě megaloblastové anémie z deficitu folátů u dospělých pacientů. Zařazení léčivých látek do skupin podle přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění Skupina dle Název skupiny Léčivá látka ATC přílohy 2 kyanokobalamin B03BA01 vitamin B12, kyselina listová 47 a jiná antianemika kyselina listová B03BB01 Stanovení podmínek úhrady Ústav posoudil možnost stanovení podmínek úhrady léčivých přípravků s obsahem kyseliny listové v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Farmakologické vlastnosti léčivé látky obsažené v přípravcích vyžadují aplikaci ustanovení § 39b odst. 5 písm. c) téhož zákona v návaznosti na ustanovení § 25 odst. 1 písm. b) a § 25 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb., a proto jim Ústav stanovuje tyto podmínky úhrady: P: Přípravek je hrazen v prevenci a léčbě karence folátů, jejímž vedoucím příznakem je megaloblastová anémie pacientům, kteří prokazatelně nemohou dosáhnout potřebných hladin folátů úpravou stravy, v těchto případech: 1) při poruchách vstřebávání při onemocněních střev (m. Crohn, m. Whipple, při celiakii a sprue, u stavů po rozsáhlé resekci tenkého střeva, po gastrektomii, chronickém průjmu apod.), při hepatobiliárních poruchách s omezeným enterohepatálním oběhem, při jaterní cirhóze 2) při dlouhotrvající dialyzační léčbě, 3) při zvýšené potřebě v graviditě, zvláště u rizikových těhotenství, např. u vícečetných těhotenství, při placenta previa, při abrupci placenty, při předchozích spontánních potratech či porodech s nízkou porodní váhou nebo s kongenitálními anomáliemi, F-CAU-013-17/21.09.2011


4) u chronických hemolytických stavů jako je dědičná sférocytóza, autoimunitní hemolytická anémie, thalassaemia maior a srpkovitá anémie, 5) při podávání léků, jež zasahují do metabolizmu folátů (po aplikaci antikonvulziv, dále při déle trvající medikaci analgetik, estrogenů, izoniazidu, erytropoetinu a antagonistů kyseliny listové) Ústav považuje za racionální, aby léčivé přípravky s obsahem kyseliny listové byly hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění pacientům, pro které je podávání této léčivé látky medicínsky nezbytné. Jedná se konkrétně o tyto skupiny pacientů: při poruchách vstřebávání při onemocněních střev, při hepatobiliárních poruchách s omezeným enterohepatálním oběhem, při jaterní cirhóze, při dlouhotrvající dialyzační léčbě, při zvýšené potřebě v graviditě, u chronických hemolytických stavů a při podávání léků zasahujících do metabolismu folátů. Léčivé přípravky s obsahem kyseliny listové jsou pro použití u těchto skupin pacientů registrovány a jejich použití je také v souladu se současným vědeckým poznáním. Podávání kyseliny listové je v těchto případech medicínsky nezbytné, jedná se o léčbu odstraňující substitucí stav anémie. Uvedené skupiny pacientů nemohou být dostatečně účinně léčeni jinou terapií (např. v případě léčby pouze vitamínem B12 dochází pouze k částečné úpravě klinických příznaků) ani zvýšeným přívodem folátů ve stravě. Ústav z tohoto důvodu navrhuje stanovit předmětným léčivým přípravkům podmínky úhrady, které zajišťují jejich racionální preskripci a hospodárné využití veřejných prostředků. Ústav nestanovuje léčivým přípravkům s obsahem kyseliny listové úhradu v prevenci a léčbě karence folátů, jejiž vedoucím příznakem je megaloblastová anémie při nedostatečném přívodu kyseliny listové ve stravě při jednostranných extrémních dietách s restrikcí zeleniny, vajec a masa, při celkové podvýživě, nutričních karencích v dětském a dospělém věku ani při abúzu alkoholu a drog či při kouření. Podávání kyseliny listové u těchto skupin pacientů není medicínsky nezbytné a tento deficit lze řešit úpravou životosprávy (např. v případě kouření či abúzu alkoholu nebo drog) či zvýšeným přívodem folátů ve stravě (např. v případě dietních režimů, podvýživy či při nutričních karencích v dětském a stařeckém věku). Odhad dopadu na prostředky veřejného zdravotního pojištění Ústav na základě stanovené výše úhrady léčivých přípravků obsahujících kyselinu listovou odhaduje, že dopad na prostředky veřejného zdravotního pojištění bude následující: nárůst nákladů 2 608 388 Kč ročně. Kalkulace byla zpracována na základě spotřeb přípravků za 1. až 4. čtvrtletí 2009 a porovnání s úhradou platnou k 1.3.2009. Při zpracování odhadu dopadu na prostředky veřejného zdravotního pojištění Ústav vychází z výše úhrad, které nejsou ovlivněny přechodným snížením o 7% (na základě zákona č. 76/2011 Sb., o přechodném snížení cen a úhrad léčiv, účinném od 1.4.2011) a dále také z ostatních ukazatelů (ORC, obchodovaná cena). Důvodem je, že po nabytí právní moci revizního rozhodnutí se od doby vykonatelnosti rozhodnutí ceny přípravků opět navýší na hodnotu před uplatněním přechodného snížení cen a úhrad. Postup Ústavu tak lépe vystihuje stav, který bude platný po revizi. Vzhledem k tomu, že Ústav kalkuluje s úhradami před snížením, je potřeba za výchozí považovat úhrady odpovídající roku 2009, které jsou právě úhradami před snížením. Tento postup Ústav uplatňuje konzistentně na všechna správní řízení a tím je zajištěna vzájemná porovnatelnost výstupů Ústavu. Ústav při posouzení dopadu změny úhrady na prostředky veřejného zdravotního pojištění zohledňuje situaci, kdy je orientační cena pro konečného spotřebitele (ORC) nižší než úhrada. Pro situaci, kdy je přípravek reálně obchodován za cenu nižší než je jeho úhrada, počítá Ústav s tím, že zdravotní pojišťovna takový přípravek reálně uhradí pouze do výše jeho reálné ceny pro konečného spotřebitele.

F-CAU-013-17/21.09.2011


K navýšení úhrady a tím i k dopadu na rozpočet Ústav uvádí, že neexistuje jiná zaměnitelná nebo nahraditelná terapie, se kterou by bylo možné porovnat terapii léčivými přípravky obsahujícími kyselinu listovou v prevenci a léčbě megaloblastové anémie. Úhrada předmětných léčivých přípravků byla stanovena dle vnější cenové reference, když referenčním přípravkem je léčivý přípravek ACIDUM FOLICUM LÉČIVA POR TBL OBD 30X10MG obchodovaný na Slovensku (cena pro konečného spotřebitele bez odpočtu – 86,54 Kč). Navýšení úhrady dle ustanovení § 13 odst. 1 vyhlášky č. 92/2008 Sb. ani dle ustanovení § 13 odst. 2 této vyhlášky nebylo aplikováno. Ústav zároveň stanovil posuzovaným léčivým přípravkům podmínky úhrady, které zajistí racionální preskripci a hospodárné využití prostředků veřejného zdravotního pojištění, tak jak uvádí ustanovení § 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav zúžil skupinu pacientů, kterým bude podávání kyseliny listové hrazeno z veřejných prostředků ve srovnání se současným stavem, a to pro indikace, kde je podávání této léčivé látky medicínsky nezbytné. V tomto se Ústav opírá o stanoviska odborných společností, které uvádějí v rámci své klinické praxe skupiny pacientů, kde podávání folátů má prokazatelný terapeutický význam. Odborné společnosti uvádějí, že ve vymezených skupinách pacientů, resp. indikací, nelze kyselinu listovou nahradit jiným léčivem. Odborné společnosti dále uvedly, že v současnosti je některými lékaři aplikován empirický přístup v léčbě anémií. Aby Ústav zajistil racionální přístup k hrazené terapii kyselinou listovou, zúžil stávající podmínky úhrady na indikace medicínsky nezbytné. Toto opatření povede ke snížení počtu pacientů, kterým bude léčba kyselinou listovou hrazena. Ústav dále uvádí, že za 1. až 4.čtvrtletí 2009, což je období, ze kterého Ústav vychází při odhadu úspor bylo distribuováno 514 475 kusů balení léčivých přípravků s obsahem kyseliny listové. Pokud počet spotřebovaných balení těchto léčivých přípravků ponížíme o odhad neindikovaných podání, který dle stanoviska České internistické společnosti může činit 30%, tedy 154 342 balení, dostaneme se ke spotřebám ve výši 360 133 balení. Výše nákladů z veřejných prostředků na terapii kyselinou listovou při kompletních spotřebách za rok 2009 (514 475 kusů balení) a úhradě k 1.3.2009 činí 20,99 mil. Kč (514 475 * 40,80 Kč). Odhadovaná výše nákladů na terapii kyselinou listovou při zachování objemu spotřeb a úhradě stanovené Ústavem výše uvedeným postupem činí 23,59 mil. Kč (23,59 mil. Kč - 20,99 mil. Kč). Pokud bychom při odhadu dopadu na rozpočet vycházeli ze skutečnosti, že dojde k poklesu počtu pacientů, kterým bude terapie kyselinou listovou hrazena, o 30% (tj. 70% hrazených balení oproti reálným spotřebám v roku 2009) a další veličiny výpočtu by zůstaly neměnné, došlo by i přes navýšení úhrady k poklesu nákladů na léčbu kyselinou listovou (23,59 mil. Kč * 0,7 = 16,51 mil. Kč). Za uvedených předpokladů by došlo k úspoře prostředků veřejného zdravotního pojištění. Probíhající řízení bylo Ústavem zahájeno v souladu s ustanovením § 39 i a §39l jako řízení v rámci revize výše a podmínek úhrad. Jedná se o komplexní změnu, která nastavuje nový systém hodnocení léčivých přípravků a stanovování výše a podmínek úhrad, který předpokládá změny úhrad jak ve smyslu snížení, tak ve smyslu zvýšení, aby nově odpovídaly principům obsaženým v zákoně o veřejném zdravotním pojištění. Nutno upozornit, že takové změny výše a podmínek úhrady je nutné očekávat i do budoucna v rámci vývoje referenčního systému z hlediska předpokládaného vývoje vnitřní i vnější reference. Tento názor je plně podpořen i rozhodovací praxí odvolacího správního orgánu, který uvádí, že řízení zahájené v rámci pravidelné revize systému úhrad a priori nevylučuje, že na základě nového posouzení všech rozhodných skutečností, především nákladové efektivity, dojde ke zvýšení úhrad léčivých přípravků (SUKLS109088/2009, MZDR67632/2010) ale i řadou správních řízení, ve kterých byla výše úhrady nově stanovena nad dosavadní úrovní. Protože při posouzení léčivých přípravků s obsahem kyseliny listové nebyla nalezena méně nákladná a při tom srovnatelně účinná terapeutická alternativa, splňuje stanovená výše úhrady těchto přípravků podmínku nákladové efektivity dle ustanovení § 15 odst. 6 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

F-CAU-013-17/21.09.2011


K výroku 1. Ústav stanovil pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky kyselina listová základní úhradu ve výši 1,4423 Kč za ODTD v souladu s ustanovením § 39c odst. 4, § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Léčivé přípravky s obsahem léčivé látky kyselina listová jsou v zásadě terapeuticky zaměnitelné s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Základní úhrada léčivé látky byla stanovena v souladu s ustanovením § 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Vzhledem k tomu, že přípravky s obsahem předmětné léčivé látky nelze zařadit do žádné z referenčních skupin dle vyhlášky číslo 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „vyhláška o seznamu referenčních skupin“), stanovil Ústav základní úhradu léčivé látce v těchto přípravcích obsažené. Základní úhrada byla stanovena podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. b) téhož zákona, protože nebyla nalezena jiná srovnatelně účinná a nákladově efektivní terapie. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. c) téhož zákona, protože nebyla vypsána soutěž o nejnižší cenu přípravku s obsahem léčivé látky kyselina listová. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. d) téhož zákona, protože nebyla dohodnuta nejvyšší cena léčivého přípravku s obsahem léčivé látky kyselina listová ve veřejném zájmu. Při stanovení základní úhrady léčivé látky postupoval Ústav v souladu s ustanovením § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Do cenového srovnání v rámci této léčivé látky byly zařazeny všechny přípravky s obsahem léčivé látky kyselina listová (B03BB01) dostupné v ČR ve smyslu ustanovení § 39c odstavce 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění dále upřesněného v ustanovení § 3 odstavci 1 vyhlášky č. 92/2008 Sb., o stanovení seznamu zemí referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a náležitostech žádosti o stanovení výše úhrady (dále jen „vyhláška č. 92/2008 Sb.“), tedy takové, jejichž podíl na celkovém objemu prodeje na trhu v ČR dosáhl v uplynulém ukončeném kalendářním čtvrtletí (3.kvartál 2011 - AVEL) alespoň 3 % denních terapeutických dávek přípravků s obsahem stejné léčivé látky. Údaje o spotřebách přípravků získává Ústav z pravidelného hlášení distributorů podle ustanovení § 77 odst. 1 písm. f) zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů. Posouzení dostupnosti se provádí přepočtem podle definovaných denních dávek (dále jen „DDD“). Vzhledem k tomu, že je přepočet proveden v rámci jedné léčivé látky, je výsledek stejný jako by byl při použití přepočtu přes obvyklé denní terapeutické dávky. Nejsou-li DDD stanoveny nebo jsou-li pro tutéž ATC skupinu stanoveny různé ODTD např. v závislosti na lékové formě, jsou pro posouzení dostupnosti použity ODTD. Do cenového srovnání v rámci České republiky byly dále zařazeny i přípravky s platnou dohodnutou nejvyšší cenou (dále jen „DNC“) nebo cenou přijatou v cenové soutěži bez ohledu na jejich tržní podíl a dále první až třetí generikum k léčivé látce rovněž bez ohledu na tržní podíl. Od cen přípravků zjištěných v zahraničí byly odečteny případné národní daně a obchodní přirážky. Takto získané ceny výrobce v národní měně (zaokrouhlené na 2 desetinná místa matematicky) byly přepočítány na CZK průměrným kurzem zveřejněným Českou národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém bylo zahájeno správní řízení v souladu s ustanovením §3 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Průměrný kurz je spočítán jako průměr jednotlivých denních kurzů zaokrouhlený na 3 desetinná místa matematicky. Obvyklé denní terapeutické dávky byly stanoveny způsobem popsaným v části „stanovení ODTD“.

F-CAU-013-17/21.09.2011


Následně byl vybrán přípravek s nejnižší cenou připadající na obvyklou denní terapeutickou dávku (zaokrouhlenou na 4 desetinná místa matematicky) – referenční přípravek. Referenčním přípravkem je přípravek ACIDUM FOLICUM LÉČIVA POR TBL OBD 30X10MG obchodovaný na Slovensku. K výrobní ceně tohoto přípravku (Kč) byla napočtena maximální obchodní přirážka platná v ČR dle Cenového předpisu Ministerstva zdravotnictví (2/2009/FAR) ze dne 20.3.2009, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „cenový předpis“) a 10 % DPH. Odpočet dle téhož cenového předpisu nebyl uplatněn. Výsledná cena pro konečného spotřebitele bez odpočtu byla zaokrouhlena na 2 desetinná místa matematicky a je rovna 86,54 Kč. Základní úhrada vypočtená z nejnižší ceny/ODTD v EU je 1,4423 Kč/ODTD. Léčivá látka

ODTD

kyselina listová

5,0 mg

LP

Síla

Velikost balení

Cena pro Počet konečného ODTD/balení spotřebitele bez odpočtu * 86,54 Kč 60,0000

ACIDUM 10 mg 30 tbl. FOLICUM LÉČIVA POR TBL OBD 30X10MG * cena pro konečného spotřebitele v ČR upravená o rozdíly ve výši daní a obchodních přirážek mezi státem, kde byla zjištěna a Českou republikou Základní úhrada za jednotku lékové formy – kyselina listová (ODTD 5 mg) Frekvence dávkování: 1 x denně 5 mg (ODTD) 1,4423 Kč (86,54 Kč/60,0000) 10 mg 2,8846 Kč (1,4423 Kč *10/5) Při stanovení úhrady na základě nejnižší ceny za ODTD zjištěné v EU bude zajištěna plná úhrada alespoň jednoho přípravku náležejícího do předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků. Jedná se o přípravek ACIDUM FOLICUM LÉČIVA POR TBL OBD 30X10MG. Ústav posoudil možnost navýšení základní úhrady ve veřejném zájmu s ohledem především na zajištění kvality a dostupnosti poskytování přípravků a shledal, že zákonné podmínky pro navýšení úhrady s ohledem na veřejný zájem (ustanovení § 13 vyhlášky č. 92/2008 Sb.) nejsou splněny. Při stanovení úhrady na základě nejnižší ceny za ODTD zjištěné v EU je zajištěna plná úhrada alespoň jednoho přípravku náležejícího do předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem dané léčivé látky. Proto Ústav úhradu neupravil s ohledem na ustanovení §13 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. ani s ohledem na ustanovení §13 odst. 1 této vyhlášky. Základní úhrada: 1,4423 Kč za ODTD Základní úhrada tak vychází z ceny pro konečného spotřebitele přípravku ACIDUM FOLICUM LÉČIVA POR TBL OBD 30X10MG (cena pro konečného spotřebitele 86,54 Kč) obchodovaného na Slovensku. Cena výrobce zjištěná na Slovensku (EUR) byla přepočtena na Kč průměrným kurzem zveřejněným Českou národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém bylo zahájeno správní řízení (07/2009-09/2009). K takto získané ceně byla napočtena maximální

F-CAU-013-17/21.09.2011


obchodní přirážka platná v ČR dle cenového předpisu (pásmo 1) a 10 % DPH. Odpočet dle téhož cenového předpisu nebyl uplatněn. Léčivá látka kyselina listová je zařazena do skupiny číslo 47 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění (vitamin B12, kyselina listová a jiná antianemika). Při stanovení úhrady podle výše uvedeného postupu je zajištěn aspoň jeden plně hrazený přípravek náležející do této skupiny. Jedná se o přípravek ACIDUM FOLICUM LÉČIVA POR TBL OBD 30X10MG. Nejméně nákladný přípravek není zařazen do žádné referenční skupiny a není v zásadě terapeuticky zaměnitelný s posuzovanou skupinou v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků. Jedná se o přípravek NEUROBENE INJ SOL 6X1ML/1000RG. Úhrada za balení léčivých přípravků obsahujících kyselinu listovou byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Ústav na základě posouzení shromážděných důkazů uvedeném v odstavci „Charakteristika léčivé látky, terapeutická zaměnitelnost“ neupravuje výši úhrady předmětných léčivých přípravků oproti základní úhradě dle ustanovení §8 až § 10 vyhlášky č.92/2008 Sb. a nestanovuje jim ani jednu další zvýšenou úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Jelikož léčivé přípravky s obsahem kyseliny listové jsou v tomto správním řízení posuzovány samostatně a na základě jejich hodnocení nebyla nalezena specifická indikace ani určitá skupina pacientů, pro které by bylo vhodné stanovit jednu další zvýšenou úhradu, Ústav nestanovuje těmto přípravkům ani jednu další zvýšenou úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Protože velikost balení těchto přípravků může odpovídat doporučenému dávkování dle SPC1 v léčbě megaloblastové anémie a v současné době je v České republice hrazena pouze jedna velikost balení těchto přípravků, Ústav nepřistupuje ani k úpravě jejich úhrady dle ustanovení § 17 odst. 1 až 3 vyhlášky č.92/2008 Sb. Ústav před vydáním rozhodnutí ověřil, zda hodnoty vstupních veličin jako jsou např. spotřeby léčivých přípravků v České republice a z nich vypočtená dostupnost či cenové reference ze zemí Evropské unie nevedou ke změně referenčního přípravku jako takového (viz níže). Ústav aktualizovaná data, která obsahují změny vstupních veličin, založil před vydáním rozhodnutí do spisu tak aby bylo patrno, že jejich změna nevede ke změně referenčního přípravku pro stanovení základní úhrady a tedy postupu stanovení základní úhrady. Ústav dále dodává, že tato skutečnost není změnou podkladů, či novým důkazem pro rozhodnutí, ale pouze změnou vstupních veličin, které nevyžaduje v souladu s rozhodovací zvyklostí Ministerstva zdravotnictví (Rozhodnutí č. j.: MZDR3135/2010) určení nové lhůty k vyjádření k podkladům. Ústav před vydáním rozhodnutí ověřil, že se nezměnil referenční přípravek ACIDUM FOLICUM LÉČIVA POR TBL OBD 30X10MG a ani cena tohoto přípravku na Slovensku se nezměnila. Ústav před vydáním rozhodnutí také ověřil údaje o spotřebách a zjistil, že za uplynulé ukončené kalendářní čtvrtletí (3. kvartál 2011) bylo distribuováno 115 039 kusů balení léčivého přípravku ACIDUM FOLICUM LÉČIVA POR TBL OBD 30X10MG, což odpovídá 100,0 % z celkového počtu DDD v rámci téže léčivé látky. Přípravek tedy i nadále splňuje zákonnou podmínku dostupnosti. Z uvedených důvodů má Ústav za ověřené, že přípravek ACIDUM FOLICUM LÉČIVA POR TBL OBD 30X10MG je stanoven správně v souladu s platnou legislativou, a že základní úhrada skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem kyseliny listové, která vychází z ceny tohoto přípravku, stanovená ve výši 1,4423 Kč za ODTD je i nadále aktuální. Informativní přepočet na tzv. jádrovou úhradu ve smyslu zákona č. 298/2011 Sb. o změně zákona o veřejném zdravotním pojištění: Léčivá látka ODTD LP Síla Velikost Cena výrobce Počet balení ODTD/balení kyselina ACIDUM 10 mg 30 tbl. 5,0 mg 57,85 Kč 60,0000 listová FOLICUM LÉČIVA F-CAU-013-17/21.09.2011


Základní úhrada za jednotku lékové formy – kyselina listová (ODTD 5 mg) Frekvence dávkování: 1 x denně 5 mg (ODTD) 0,9642 Kč (57,85 Kč/60,0000) 10 mg 1,9284 Kč (0,9642 Kč *10/5) Základní úhrada jádrová: 0,9642 Kč za ODTD Výše tzv. jádrové úhrady za balení u přípravků, na které je vedeno toto správní řízení je Ústavem stanovena v Kč takto: Kód LP

Název LP

Doplněk

Výše tzv. úhrady jádrové/ balení

0076064


POR TBL OBD 30 X 10 MG

57,85 Kč

K výroku 2. Ústav nezařazuje léčivý přípravek Kód SÚKL Název léčivého přípravku 0076064


Doplněk názvu POR TBL OBD 30X10 MG

do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak jsou stanoveny vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin ve znění pozdějších předpisů, a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 v návaznosti na ustanovení § 39g a 39h zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 86,54 Kč. Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění tak, že je stanovuje v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění v návaznosti na ustanovení § 25 odst. 1 písm. b) a § 25 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. takto: P: Přípravek je hrazen v prevenci a léčbě karence folátů, jejímž vedoucím příznakem je megaloblastová anémie pacientům, kteří prokazatelně nemohou dosáhnout potřebných hladin folátů úpravou stravy, v těchto případech: 1) při poruchách vstřebávání při onemocněních střev (m. Crohn, m. Whipple, při celiakii a sprue, u stavů po rozsáhlé resekci tenkého střeva, po gastrektomii, chronickém průjmu apod.), při hepatobiliárních poruchách s omezeným enterohepatálním oběhem, při jaterní cirhóze 2) při dlouhotrvající dialyzační léčbě F-CAU-013-17/21.09.2011


3) při zvýšené potřebě v graviditě, zvláště u rizikových těhotenství, např. u vícečetných těhotenství, při placenta previa, při abrupci placenty, při předchozích spontánních potratech či porodech s nízkou porodní váhou nebo s kongenitálními anomáliemi, 4) u chronických hemolytických stavů jako je dědičná sférocytóza, autoimunitní hemolytická anémie, thalassaemia maior a srpkovitá anémie 5) při podávání léků, jež zasahují do metabolizmu folátů (po aplikaci antikonvulziv, dále při déle trvající medikaci analgetik, estrogenů, izoniazidu, erytropoetinu a antagonistů kyseliny listové) Ústav posoudil možnost stanovení podmínek úhrady uvedeného léčivého přípravku v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Protože farmakologické vlastnosti léčivé látky obsažené v posuzovaném přípravku vyžadují aplikaci ustanovení § 39b odst. 5 písm. c) téhož zákona v návaznosti na ustanovení § 25 odst. 1 písm. b) a § 25 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb., mu Ústav stanovuje tyto podmínky úhrady (viz výše). Ústav považuje za racionální, aby uvedený léčivý přípravek s obsahem kyseliny listové byl hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění pacientům, pro které je podávání této léčivé látky medicínsky nezbytné. Jedná se konkrétně o tyto skupiny pacientů: při poruchách vstřebávání při onemocněních střev, při hepatobiliárních poruchách s omezeným enterohepatálním oběhem, při jaterní cirhóze, při dlouhotrvající dialyzační léčbě, při zvýšené potřebě v graviditě, u chronických hemolytických stavů a při podávání léků zasahujících do metabolismu folátů. Uvedený léčivý přípravek je pro použití u těchto skupin pacientů registrován a jeho použití je také v souladu se současným vědeckým poznáním. Podávání kyseliny listové je v těchto případech medicínsky nezbytné, jedná se o léčbu odstraňující substitucí stav anémie. Uvedené skupiny pacientů nemohou být dostatečně účinně léčeni jinou terapií (např. v případě léčby pouze vitamínem B12 dochází pouze k částečné úpravě klinických příznaků) ani zvýšeným přívodem folátů ve stravě. Ústav z tohoto důvodu navrhuje stanovit uvedenému léčivému přípravku podmínky úhrady, které zajišťují jejich racionální preskripci a hospodárné využití veřejných prostředků. Ústav dále v rámci předmětného správního řízení posuzoval, zda v tomto případě nejsou splněny podmínky pro vyloučení odkladného účinku podaných odvolání ve smyslu ustanovení § 85 odst. 2 správního řádu. Podmínkami stanovenými předmětným ustanovením pro vyloučení odkladného účinku podaného odvolání je naléhavý veřejný zájem, vážná újma účastníka, popř. žádost účastníka, pokud tím nevznikne újma jiným účastníkům a nebrání tomu veřejný zájem. V tomto případě se z důkazů obsažených ve správním spise nepodává, že by vyloučení odkladného účinku naléhavě vyžadoval veřejný zájem, nebo že by některému z účastníků hrozila vážná újma. Ústav při zvážení možnosti vyloučit odkladný účinek vycházel zejména z následujících skutečností. V případě vyloučení odkladného účinku by nastala předběžná vykonatelnost rozhodnutí Ústavu a subjekty práva by se jím, jakožto předběžně vykonatelným byli nuceni řídit. Předběžná vykonatelnost rozhodnutí způsobená vyloučením odkladného účinku odvolání však současně znamená, že toto rozhodnutí je stále možno napadnout řádným odvoláním a domáhat se zrušení a nového rozhodnutí. V případě zrušení rozhodnutí, které by obsahovalo výrok o vyloučení odkladného účinku, a bylo by tedy předběžně vykonatelné, v odvolacím řízení by se Ústav tímto postupem vystavoval značnému riziku žalob na náhradu škody způsobenou nesprávným úředním postupem od účastníků řízení, kteří se předběžně vykonatelným rozhodnutím řídili, a v důsledku toho jim vznikla škoda. Ústav současně bere v úvahu zájem pacientů, kdy v případě předběžné vykonatelnosti předmětného rozhodnutí by byli v značné nejistotě ohledně délky hrazené terapie. Kdy z pohledu jak pacientů tak potažmo i z důvodu efektivního nakládání s prostředky zdravotního pojištění není ve veřejném zájmu, aby byla zahájena terapie hrazená z veřejného zdravotního pojištění na základě vyloučení odkladného účinku odvolání a posléze na základě vydání případného zrušujícího rozhodnutí nadřízeného orgánu toto hrazení bylo dále pozastaveno.

F-CAU-013-17/21.09.2011


Je zřejmé, že přerušení nebo předčasné ukončení terapie by nemělo odpovídající efekt na zdravotní stav, nevedlo by k očekávanému výsledku farmakoterapie a v konečném důsledku by se jednalo o neúčelné vynakládání prostředků z veřejných rozpočtů, neboť prostředky vynaložené na částečnou terapii by nepřinesly očekávaný efekt.

Poučení o odvolání Proti tomuto rozhodnutí je možno podat podle ustanovení § 81 a násl. správního řádu, u Státního ústavu pro kontrolu léčiv odvolání, a to ve lhůtě 15 dnů ode dne jeho doručení. O odvolání rozhoduje Ministerstvo zdravotnictví ČR.

Otisk úředního razítka

MUDr. Mgr. Jindřich Kotrba vedoucí sekce cenové a úhradové regulace Státního ústavu pro kontrolu léčiv

F-CAU-013-17/21.09.2011


STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV Šrobárova 48, PRAHA , fax ,

Recommend Documents