STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV Šrobárova 48, PRAHA , fax ,

STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV tel.

Šrobárova 48, 100 41 PRAHA 10 272 185 111, fax 271 732 377, e-mail: [email protected]

V souladu s ustanovením § 39o zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů se veškeré písemnosti v řízení o stanovení, změně nebo zrušení maximální ceny nebo výše a podmínek úhrady v hloubkové nebo zkrácené revizi, v řízení o opravném prostředku nebo v přezkumném řízení doručují pouze veřejnou vyhláškou, a to způsobem umožňujícím dálkový přístup. Písemnost se podle předmětného ustanovení považuje za doručenou pátým dnem po vyvěšení na webových stránkách Ústavu. Vyvěšeno dne: 24. 5. 2012 DR. AUGUST WOLFF GMBH & CO. KG – ARZNEIMITTEL DE124002286 Sudbrack Strasse 56, 33611 Bielefeld, Spolková republika Německo Česká průmyslová zdravotní pojišťovna IČ: 47672234 Jeremenkova 11, 703 00 Ostrava, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 - Klánovice Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví IČ: 47114321 Roškotova 1225/1 , 140 21 Praha, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 - Klánovice Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna IČ: 47673036 Michálkovická 967/108 , 710 15 Slezská Ostrava, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 - Klánovice Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky IČ: 47114975 Drahobejlova 1404/4 , 190 03 Praha, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 - Klánovice Zaměstnanecká pojišťovna Škoda IČ: 46354182 Husova 302, 293 01 Mladá Boleslav, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 - Klánovice Zdravotní pojišťovna METAL - ALIANCE IČ: 48703893 F-CAU-013-17/ 6.12.2011

Strana 1 (celkem 30)

Čermákova 1951, 272 01 Kladno, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 - Klánovice Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky IČ: 47114304 Kodaňská 1441/46 , 101 00 Praha 10, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 - Klánovice Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky IČ: 41197518 Orlická 4/2020, 130 00 Praha 3, Česká republika

SP. ZN. SUKLS175733/2010

VYŘIZUJE/LINKA PharmDr. Alena Bohuminská

DATUM 24.5.2012

ROZHODNUTÍ Státní ústav pro kontrolu léčiv, se sídlem v Praze 10, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10, jako správní orgán příslušný na základě ustanovení § 15 odst. 7 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění účinném do 30.11.2011 včetně, ve spojení s čl. II bod 5 zákona č. 298/2011 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony (to vše dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“), ve správním řízení provedeném v souladu s ustanoveními 39g a 39h zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění platném pro daný úkon v souladu s tímto zákonem a s ustanoveními § 68, § 140 a § 144 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „správní řád“) rozhodl t a k t o: Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen „Ústav“) ve společném řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivých látek prednisolon a kyselina salicylová, tj.: KÓD SUKL 0092411 0092410

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU ALPICORT ALPICORT F

DOPLNĚK NÁZVU DRM SOL 1X100ML DRM SOL 1X100ML

vedeném podle ustanovení § 39i odst. 2 v návaznosti na ustanovení § 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění s těmito účastníky řízení:

F-CAU-013-17/ 6.12.2011


DR. AUGUST WOLFF GMBH & CO. KG – ARZNEIMITTEL DE124002286 Sudbrack Strasse 56, 33611 Bielefeld, Spolková republika Německo Česká průmyslová zdravotní pojišťovna IČ: 47672234 Jeremenkova 11, 703 00 Ostrava, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 - Klánovice Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví IČ: 47114321 Roškotova 1225/1 , 140 21 Praha, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 - Klánovice Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna IČ: 47673036 Michálkovická 967/108 , 710 15 Slezská Ostrava, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 - Klánovice Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky IČ: 47114975 Drahobejlova 1404/4 , 190 03 Praha, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 - Klánovice Zaměstnanecká pojišťovna Škoda IČ: 46354182 Husova 302, 293 01 Mladá Boleslav, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 - Klánovice Zdravotní pojišťovna METAL - ALIANCE IČ: 48703893 Čermákova 1951, 272 01 Kladno, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 - Klánovice Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky IČ: 47114304 Kodaňská 1441/46 , 101 00 Praha 10, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 - Klánovice Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky IČ: 41197518 Orlická 4/2020, 130 00 Praha 3, Česká republika F-CAU-013-17/ 6.12.2011


I. Stanovuje v souladu s ustanovením § 39c odst. 2 písm. a) v návaznosti na ustanovení § 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivých látek prednisolon a kyselina salicylová základní úhradu ve výši 8,8100 Kč za obvyklou denní terapeutickou dávku, (dále jen ODTD). Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení § 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem ke všem dalším výrokům uvedeným v tomto rozhodnutí, které jsou ve vztahu k tomuto výroku výroky navazujícími. II. Nezařazuje na základě ustanovení § 15 odst. 7 písm. e) a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění léčivý přípravek: KÓD SUKL 0092411

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU ALPICORT

DOPLNĚK NÁZVU DRM SOL 1X100ML

do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů, a mění výši a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 7 písm. a) a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 176,20 Kč, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 7 písm. b) a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 24 odst. 1 a § 25 odst. 1 písm. a) a odst. odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb., o stanovení seznamu zemí referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a náležitostech žádosti o stanovení výše úhrady (dále jen „vyhláška č. 92/2008 Sb.“) tak, že je stanovuje takto: L/DER P: Léčivé přípravky s obsahem kombinace prednisolonu s kyselinou salicylovou jsou indikovány k léčbě seboroické dermatitidy, alopecie v terénu seboroické dermatitidy, a přípravek ALPICORT F také k léčbě androgenně podmíněné alopecie u žen. III. Nezařazuje na základě ustanovení § 15 odst. 7 písm. e) a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění léčivý přípravek: KÓD SUKL 0092410

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU ALPICORT F


do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů, F-CAU-013-17/ 6.12.2011


a mění výši a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 7 písm. a) a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 176,20 Kč, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 7 písm. b) a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 24 odst. 1 a § 25 odst. 1 písm. a) a odst. odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/DER P: Léčivé přípravky s obsahem kombinace prednisolonu s kyselinou salicylovou jsou indikovány k léčbě seboroické dermatitidy, alopecie v terénu seboroické dermatitidy, a přípravek ALPICORT F také k léčbě androgenně podmíněné alopecie u žen.

Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením § 39h odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle ustanovení § 39n odst. 1 téhož zákona za předpokladu, že nabude právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně. Pokud nabude právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle ustanovení § 39n odst. 1 předmětného zákona.

Odůvodnění: Dne 24.9.2010 Ústav z moci úřední v rámci revize systému úhrad ve smyslu ustanovení § 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění zahájil správní řízení podle ustanovení § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění o změně výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do skupiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivých látek prednisolon a kyselina salicylová. Správní řízení bylo zahájeno v souladu s ustanovením § 39g odst. 7 zákona o veřejném zdravotním pojištění podle ustanovení § 144 odst. 2 správního řádu uplynutím lhůty v délce 15 dnů stanovené ve veřejné vyhlášce sp.zn. SUKLS175733/2010 vyvěšené na úřední desce Ústavu dne 9.9.2010, a sejmuté dne 24.9.2010. Správní řízení bylo zahájeno ve věci změny výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění těchto léčivých přípravků: KÓD SUKL 0092411 0092410

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU ALPICORT ALPICORT F

DOPLNĚK NÁZVU DRM SOL 1X100ML DRM SOL 1X100ML

Zároveň Ústav v souladu s ustanovením § 144 odst. 6 správního řádu doručil všem účastníkům řízení oznámení o zahájení tohoto správního řízení. Správní řízení bylo vedeno podle ustanovení § 140 správního řádu jako společné pro celou skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do výše uvedené skupiny léčivých přípravků. Podmínky pro vedení společného řízení byly v tomto případě F-CAU-013-17/ 6.12.2011


dány, jednotlivá řízení spolu věcně souvisejí, neboť ustanovení § 39c odst. 1 věty čtvrté zákona o veřejném zdravotním pojištění stanoví, že referenční skupiny jsou skupiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Samo toto ustanovení deklaruje, že na léčivé přípravky zařazené do jedné skupiny (ať již tato skupina odpovídá referenční skupině stanovené vyhláškou č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „referenční skupina“), či jde o skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků, která ve vyhlášce č. 384/2007 Sb. uvedena není (dále jen „skupina v zásadě zaměnitelných přípravků“), má být nahlíženo pro potřeby stanovování výší a podmínek úhrad obdobně. Skupině přípravků je ve správním řízení stanovena základní úhrada, která je pro všechny léčivé přípravky zařazené do referenční skupiny či skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků shodná a je základem pro stanovení úhrady konkrétního léčivého přípravku. Stanovení základní úhrady je tak základním stavebním kamenem správních řízení o stanovování a změnách výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do této jedné konkrétní skupiny léčivých přípravků. Společnému řízení dále nebránila povaha věci, ani účel řízení anebo ochrana práv nebo oprávněných zájmů účastníků. Ústav ve správním řízení po shromáždění veškerých podkladů, shrnul výsledky zjišťování do hodnotící zprávy. Dne 17.2.2011 Ústav vydal finální hodnotící zprávu a ukončil shromažďování podkladů pro rozhodnutí. Dne 24.3.2011 bylo vydáno rozhodnutí Ústavu, proti kterému podali odvolání účastníci řízení Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) a účastníci řízení Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, se sídlem Jeremenkova 161/11, Ostrava - Vítkovice, 703 00, IČ: 47672234, Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, se sídlem Roškotova 1225/1, Praha 4, 140 00, IČ: 47673036, Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, se sídlem Michálkovická 108, Ostrava - Slezská Ostrava, 710 15, IČ: 47673036, Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Drahobejlova 1404/4, Praha 9 - Libeň, 190 00, IČ: 47114975, Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, se sídlem Husova 302, Mladá Boleslav, 293 01, IČ: 46354182, Zdravotní pojišťovna METAL – ALIANCE, se sídlem Čermákova 1951, Kladno, 272 00, IČ: 48703893, Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, se sídlem Kodaňská 1441/46, 101 00 Praha 10Vršovice, 101 00, IČ: 47114304, všichni zastoupeni Doc. MUDr. Karlem Němečkem, CSc., Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 - Klánovice, (dále jen „SVAZ“). K předloženým odvoláním se vyjádřil účastník řízení společnost DR. AUGUST WOLFF GMBH & CO. KG – ARZNEIMITTEL, který vyjádřil souhlas s rozhodnutím Ústavu. Dne 15.8.2011 bylo vydáno rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví ČR (dále „odvolací orgán“ nebo „Ministerstvo“), které nabylo právní moci dne 30.8.2011 a kterým bylo napadené rozhodnutí Ústavu zrušeno a věc vrácena Ústavu k novému projednání, a ve kterém k jednotlivým námitkám odvolatelů odvolací orgán uvádí následující: Odvolatel VZP uváděl následující námitky: 1. Odvolatel považuje postup při změně základní úhrady za věcně nesprávný a nezákonný, neboť je v rozporu s ustanoveními § 17 odst. 3, § 39b odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Odvolatel je přesvědčen, že při navýšení základní úhrady o 53 %, ke kterému se Ústav rozhodnul z moci úřední, byl Ústav povinen vyhodnotit nákladovou efektivitu a postavení léčiva v terapii a eventuálně v případě neprokázání nákladové efektivity navýšené úhrady k tomuto navýšení nepřistoupit. Odvolatel má za to, že Ústav by měl mj. velmi pečlivě srovnávat stávající náklady na posuzovanou terapii s náklady, které vzejdou z jeho propočtů ve správním řízení. Odvolatel nespatřuje žádný zákonný důvod, proč by náklady z veřejného zdravotního pojištění měly na určité F-CAU-013-17/ 6.12.2011


typy terapie narůstat výhradně v závislosti na (viditelných) zahraničních cenách a bez dalších odůvodnění, především farmakoekonomických. Tuto námitku shledal odvolací orgán důvodnou. Odvolací orgán konstatuje, že pokud dochází k navýšení úhrady a zároveň nejsou změněny podmínky úhrady (resp. dochází k hrazení léčivého přípravku v rozsahu celého SPC – viz též bod II. tohoto rozhodnutí), lze očekávat navýšení dopadu na prostředky veřejného zdravotního pojištění. V takových případech by dle odvolacího orgánu Ústav měl též zkoumat nákladovou efektivitu stanovené výše a podmínek úhrady v souladu s požadavkem ustanovení § 39b odst. 2 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Tato podmínka však v předmětném řízení zcela zjevně splněna nebyla, a proto by měl Ústav dle názoru odvolacího orgánu posoudit, zda bude předmětný léčivý přípravek i při nově stanovené výši úhrady nákladově efektivní. Vyjádření Ústavu, že nenalezl žádnou méně nákladnou a srovnatelně účinnou alternativu a tudíž je podmínka nákladové efektivity splněna, je dle názoru odvolacího orgánu nedostatečné. Dle názoru odvolacího orgánu směřovaly námitky obou odvolatelů (obdobnou námitku vznesl i odvolatel SVAZ) k možnosti stanovení podmínek úhrady předmětným léčivým přípravkům tak, aby nedošlo k nehospodárnému vynakládání prostředků veřejného zdravotního pojištění. S touto námitkou se Ústav dle názoru odvolacího orgánu vypořádal nedostatečně. Odvolací orgán se dále vyjadřuje k otázce posuzování veřejného zájmu ve správním řízení o stanovení, resp. o změně výše a podmínek úhrady. Finanční, resp. ekonomický rozměr veřejného zájmu se promítá i do požadavku na vypracování nákladové efektivity v takových případech, kdy logicky dochází k vynakládání většího objemu finančních prostředků z veřejných rozpočtů na úhrady léčivých přípravků. Ústav k tomu uvádí, že v rámci nového posouzení změny výše a podmínek úhrady předmětných léčivých přípravků zohlednil veřejný zájem již při samotném stanovení výše úhrady, kdy nepřistoupil k navýšení úhrady dle ustanovení § 13 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb., což odůvodnil podrobněji v části „Stanovení základní úhrady“. Ústav dále stanovil předmětným léčivým přípravkům podmínky úhrady (viz. část „Návrh podmínek úhrady“) tak, aby nově stanovené podmínky odpovídaly účelné terapeutické intervenci a nákladové efektivitě. Ústav konstatuje, že i ve druhém kole projednání se zabýval hledáním vhodného komparátora k posouzení nákladové efektivity, jako např. terapii přípravky s obsahem kombinace silně účinného kortikosteroidu a antibiotika, jak je uvedeno v části „Charakteristika léčivých látek nezařazených do posuzované skupiny“ a dále v části „Úprava úhrady oproti základní úhradě včetně stanovení další zvýšené úhrady“. Ústav dále (s odkazem na rozhodnutí Ministerstva v tomto správním řízení) uvádí, že by měl zkoumat nákladovou efektivitu v situaci, ve které, mj.: „…v situaci, kdy dojde k navýšení úhrady a zároveň nejsou změněny podmínky úhrady, dojde i k navýšení dopadu na prostředky veřejného zdravotního pojištění. V takovém případě by dle odvolacího orgánu Ústav měl též zkoumat nákladovou efektivitu…“ a dále, že „…Výsledkem farmakoekonomického hodnocení může být například zúžení skupiny pacientů, kterým bude přípravek hrazen…“. Ústav uvádí, že v tomto případě došlo ke stanovení podmínek úhrady - a to ve smyslu jejich zúžení stanovením preskripčního a indikačního omezení. 2. Odvolatel namítá, že se Ústav nezabýval možností úpravy výše úhrady dle ustanovení § 14 vyhlášky č. 92/2008 Sb.. Tuto námitku pokládá odvolací orgán za irelevantní, s ohledem na skutečnost, že Ústav nezhodnotil v souladu s ustanovením § 39b odst. 2 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění nákladovou efektivitu, nelze zhodnotit ani možnost uplatnění úpravy úhrady podle ustanovení § 14 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady, jelikož nelze z podkladů pro rozhodnutí konstatovat, že léčivé přípravky nejsou nákladově efektivní. 3. Odvolatel má za to, že základní úhrada a postup jejího stanovení jsou v rozporu se zákonem, neboť nejsou jasně naplněny důvody pro navýšení úhrady z moci úřední, současně nebyly F-CAU-013-17/ 6.12.2011


dostatečně zhodnoceny aspekty dané ustanoveními § 39b odst. 2 písm. c), d), i), k) zákona o veřejném zdravotním pojištění. V části námitky týkající se nezhodnocení nákladové efektivity dle ustanovení § 39b odst. 2 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a posouzení veřejného zájmu dle ustanovení § 39b odst. 2 písm. d) odvolací orgán odkazuje na vypořádání uvedené výše, v rámci vypořádání námitky č. 1. K části námitky, že Ústav nedostatečně zhodnotil postavení předmětných přípravků v klinické praxi, kdy nebyla zhodnocena nahraditelnost předmětných přípravků jiným léčivým přípravkem hrazeným ze zdravotního pojištění, odvolací orgán konstatuje, že Ústav v odůvodnění napadeného rozhodnutí uvedl na str. 9 Standardní léčebné postupy pro lokální terapii onemocnění psoriasis vulgaris, seboroické dermatitidy a alopecie. Zároveň Ústav na str. 6 napadeného rozhodnutí uvádí, že nebyla nalezena méně nákladná a při tom srovnatelně účinná terapeutická alternativa. Odvolací orgán konstatuje, že žádný z účastníků řízení toto stanovisko nerozporoval konkrétním podáním důkazů. Odvolací orgán však shledal tuto část námitky důvodnou, protože je toho názoru, že v případě stanovení podmínek úhrady, např. pro určité medicínsky odůvodněné indikace, je vhodné oslovit odborné společnosti, a to zejména v situaci, kdy jsou účastníky řízení vznášeny pochybnosti o správnosti stanovených podmínek úhrady, jako se stalo v tomto případě. Odvolací orgán však konstatuje, že součástí podkladů v předmětném správním řízení není žádné odborné stanovisko. Ústav k tomu uvádí, že k první části námitky se již vyjádřil v rámci vypořádání námitky č. 1 (viz. výše), k druhé části námitky se Ústav vyjadřuje v rámci vypořádání námitky č. 3 odvolatele SVAZ a stanoviska odvolacího orgánu k této námitce (viz. níže). 4. Odvolatel má za to, že se Ústav nedostatečně vypořádal s jeho námitkami uvedenými ve vyjádření ze dne 4. 3. 2011. Odvolací orgán shledává i tuto námitku odvolatele VZP jako důvodnou, s odkazem na svůj postoj k námitce č. 1 odvolatele VZP. Ústav zde odkazuje na vypořádání námitky č. 1 odvolatele VZP (viz. výše). Odvolatel SVAZ uváděl následující námitky: 1. Odvolatel považuje postup Ústavu při stanovení výše a podmínek úhrady pro léčivé přípravky obsahující léčivé látky prednisolon a kyselinu salicylovou za nepřezkoumatelný, věcně nesprávný a v rozporu se současnou legislativou. Odvolatel konkrétně namítá, že v posuzovaném správním řízení Ústav nepostupoval v souladu s ustanoveními § 39l odst. 1, § 39b odst. 2 a § 17 odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Odvolatel konkrétně namítá, že navýšení úhrady předmětné skupiny léčivých přípravků za současného hrazení bez stanovení podmínek úhrady bez řádného vyhodnocení nákladové efektivity a dopadu na prostředky veřejného zdravotního pojištění lze považovat za postup v rozporu s veřejným zájmem definovaným v ustanovení § 17 odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění. K této námitce se odvolací orgán vyjádřil již v rámci posouzení námitky č. 1 odvolatele VZP (viz. výše). V rámci vypořádání této námitky je popsáno i stanovisko Ústavu. 2. Odvolatel namítá, že referenční indikace přípravků s obsahem kombinace prednisolonu a kyseliny salicylové (léčba vypadávání vlasů u zánětlivých onemocnění pokožky hlavy) splňuje definici nezávažného onemocnění podle ustanovení § 11 odst. 2 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady. Vypořádání Ústavu s touto námitkou bez doložení jakéhokoliv důkazového materiálu a bez posouzení možnosti stanovení podmínek úhrady pouze pro medicínsky odůvodněné případy nelze považovat za dostatečné. Odvolatel proto považuje napadené rozhodnutí za nepřezkoumatelné.

F-CAU-013-17/ 6.12.2011


Tuto námitku shledal odvolací orgán nedůvodnou. Odvolací orgán konstatuje, že k této námitce během správního řízení ani během odvolacího řízení nepodal odvolatel žádné odborné argumenty na podporu svého tvrzení. Argument Ústavu, že v případě referenční indikace se jedná o dlouhodobou, až celoživotní, léčbu se nepodařilo žádnému účastníkovi řízení vyvrátit. 3. Odvolatel namítá, že se Ústav nedostatečně vypořádal s jeho připomínkami uvedenými ve vyjádření ze dne 9. 3. 2011 k finální hodnotící zprávě ze dne 17. 2. 2011 (dále jen „FHZ“). Tuto námitku shledal odvolací orgán důvodnou, protože dle odvolacího orgánu se Ústav nevypořádal s námitkou odvolatele dostatečně, když opominul hodnotit všechny indikace uvedené v platných SPC předmětných přípravků. Při nestanovení podmínek úhrady budou však předmětné přípravky hrazeny ze zdravotního pojištění v plném rozsahu terapeutických indikací uvedených v příslušných SPC, a proto měly být i všechny tyto indikace hodnoceny z hlediska závažnosti onemocnění a účinnosti terapie. Dle názoru odvolacího orgánu se Ústav nedostatečně vypořádal s námitkami odvolatele SVAZ, když hodnocení závažnosti onemocnění a posouzení účinnosti terapie bylo provedeno pouze ve vztahu k referenční indikaci a nikoli pro všechny indikace, kterým je úhrada stanovována (tedy např. pro indikace: nadměrné maštění vlasů, různé typy vypadávání vlasů, méně výrazná zánětlivá onemocnění pokožky hlavy či pro zvýšení hustoty vlasů). Argumentaci ohledně nestanovení podmínek úhrady považuje odvolací orgán rovněž za nedostatečnou. Odvolací orgán konstatuje, že součástí spisu ani není žádné vyjádření odborných společností, které by mohlo přispět k řešení otázky podmínek úhrady. Odvolací orgán rovněž konstatuje, že ani žádný z účastníků řízení nepředložil konkrétní návrh na stanovení podmínek úhrady nebo odborné podklady pro takové stanovení. Ústav k tomu uvádí, že řádně zhodnotil všechny indikace, ve kterých mohou být předmětné přípravky podávány (viz. části „Charakteristika léčivých látek“ a „Úprava úhrady oproti základní úhradě včetně stanovení další zvýšené úhrady“), a zvážil možnost stanovení podmínek úhrady – s otázkou možnosti jejich stanovení a konkrétního znění podmínek úhrady se Ústav obrátil na odbornou společnost (viz. níže – stanovisko odborné společnosti) i na všechny účastníky řízení (žádný z nich však konkrétní návrh na stanovení podmínek úhrady nebo odborné podklady nepředložil). Ústav následně stanovil předmětným léčivým přípravkům podmínky úhrady (viz. část „Návrh podmínek úhrady“). Dne 6.9.2011 byla účastníkům řízení usnesením č.j. sukl174760/2011 stanovena lhůta pro podávání návrhů a předkládání důkazů v délce 5 dnů od doručení tohoto usnesení. V této lhůtě Ústav neobdržel žádná podání účastníků řízení. Dne 2.2.2012 požádal Ústav Českou dermatovenerologickou společnost o odborné stanovisko s prosbou o formulaci podmínek úhrady, tj. např. vymezení skupiny pacientů (případně blíže charakterizované klinickým stavem), kteří budou mít z podání předmětných léčivých přípravků největší užitek, opět vzhledem ke zvažovanému omezení podmínek úhrady předmětných přípravků podmínkami úhrady. Dne 3.2.2012 Ústav vyzval účastníky řízení k součinnosti spočívající v návrhu znění indikačního omezení, tj. vymezení skupiny pacientů případně blíže určené klinickým stavem, kteří mohou mít z terapie předmětnými léčivými přípravky největší užitek. Aby nedocházelo k nehospodárnému využívání prostředků veřejného zdravotního pojištění, zvažoval Ústav omezení úhrady předmětných přípravků podmínkami úhrady, a proto zjišťoval, která skupina pacientů má z podávání předmětných léčivých přípravků největší užitek. Pro poskytnutí součinnosti stanovil Ústav účastníkům řízení usnesením č.j.: sukl31344/2012 lhůtu v délce 10 dnů od doručení tohoto usnesení.

F-CAU-013-17/ 6.12.2011


V uvedené lhůtě žádný z účastníků řízení Ústavu na výzvu k součinnosti nezareagoval. Dne 24.2.2012 Ústav obdržel odborné stanovisko České dermatovenerologické společnosti. Odborná společnost uvádí, že přípravek ALPICORT DRM SOL 1X100ML je vhodný k léčbě velmi mírných forem neinfekčních erytemoskvamózních dermatóz ve kštici, resp. seboroické dermatitidy. Odborná společnost konstatuje, že tento preparát není v praxi příliš využíván, na trhu jsou i silnější kortikoidy v kombinaci s kyselinou salicylovou. V indikaci léčby vypadávání vlasů neinfekčního původu je preparát v současnosti málo používaný pro malou sílu. Odborná společnost dále uvádí, že přípravek ALPICORT F DRM SOL 1X100ML je vhodný k léčbě výpadu vlasů s androgenní etiologií, převážně u žen. Závěrem odborná společnost navrhuje u přípravku ALPICORT DRM SOL 1X100ML zachovat úhradu pro mírné formy seboroické dermatitidy, bez preskripční limitace na odbornost, u přípravku ALPICORT F DRM SOL 1X100ML zachovat úhradu pro androgenně podmíněné alopecie a alopecie v terénu seboroické dermatitidy a vzhledem k obsahu estrogenů omezit preskripční limitaci na odbornost dermatologa s možností delegovat na praktického lékaře. Ústav k tomu uvádí, že stanovil podmínky úhrady v zájmu zajištění účelného a hospodárného používání předmětných léčivých přípravků tak, aby nově stanovené podmínky odpovídaly účelné terapeutické intervenci. Z uvedených důvodů tedy oběma předmětným přípravkům stanovil preskripční omezení na odbornost dermatologa s možností delegovat na praktického lékaře a indikační omezení pouze na ty indikace, ve kterých je používání předmětných přípravků medicínsky odůvodněné. Dne 12.4.2012 ukončil Ústav v souladu s ustanovením § 36 odst. 3 správního řádu shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení sp.zn. SUKLS175733/2010, č.j. sukl94162/2012, ze dne 12.4.2012. Zároveň jim pro tento účel usnesením sp.zn. SUKLS175733/2010, č.j. sukl94162/2012, určil lhůtu v délce 10 dnů podle ustanovení § 39 odst. 1 správního řádu, aby se mohli seznámit s podklady pro rozhodnutí a vyjádřit se k nim. Ústav v této lhůtě neobdržel žádná podání účastníků řízení. Ústav při rozhodování vycházel následujících podkladů: 1. 2.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

SPC léčivých přípravků s obsahem prednisolonu a kyseliny salicylové; www.sukl.cz Junášek M., Medicabaze.cz – lékařské repetitorium online, převzato z: Kolektiv autorů, Dermatovenerologie, dětská dermatologie a korektivní dermatologie 2006/07, Trendy v medicíně, Triton: Praha 2006, Dermatitida seboroická, dostupné z: http://www.medicabaze.cz/index.php?sec=term_detail&categId=9&cname=Dermatovenerologie&termId=1445&tn ame=Dermatitida+seboroick%C3%A1&h=empty#jump Polášková S., Principy dermatologické léčby dětských pacientů, dostupné z: http://www.peceodite.cz/files/1_dil.pdf Kortikosteroidní externa, Farmakoterapeutické informace – Měsíčník pro lékaře a farmaceuty, 20/07/2009 Viktorinová M., Kortikosteroidy pro lokální léčbu kožních chorob, čas. Remedia online, č. 4/2003, dostupné z: http://www.remedia.cz/Clanky/Prehledy-nazory-diskuse/Kortikosteroidy-pro-lokalni-lecbu-koznich-chorob/6-FdE.magarticle.aspx Čapková Štěpánka: Možnosti léčby atopické dermatitidy v roce 2008, Farmakoterapie 2008, Supplementum 3 (Dermatologie), str. 22-31 Viktorinová M., Přehled lokálních kortikosteroidů v dermatologii (1. Možnosti léčby kožních chorob kortikosteroidními externy), čas. Dermatologie pro praxi 2010; 4(1): str. 25-32, dostupné z: www.dermatologiepropraxi.cz Viktorinová M., Přehled lokálních kortikosteroidů v dermatologii, Rozdělení lokálních kortikosteroidů registrovaných v ČR podle terapeutické účinnosti, čas. Dermatologie pro praxi 2010, č.4(2), str. 78-82, dostupné z: http://www.solen.cz/pdfs/der/2010/02/03.pdf a www.dermatologiepropraxi.cz Reisingerová H., Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Na Bulovce, Dermatovenerologická klinika, Alopecie – Zvýšené vypadávání vlasů, Zdravotnické noviny, odd. Postgraduální

F-CAU-013-17/ 6.12.2011


10. 11. 12. 13.

medicína, č. 04/2010, dostupné z: http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/alopecie-zvysene-vypadavanivlasu-450805 Havlíčková M., Alopecie – diagnostika a terapie, dostupné z: http://www.medicabaze.cz/index.php?sec=term_detail&categId=9&cname=Dermatovenerologie&termId=1450&tn ame=Alopecie+-+diagnostika+a+terapie&h=empty#jump Viktorinová M., Seboroická dermatitida, čas. Medicína pro praxi, 2005, č.4, str. 161 – 166, dostupné z: http://www.solen.cz/pdfs/med/2005/04/06.pdf Tichý M., Ditrichová D., Psoriáza kštice a aktuální léčebné možnosti, čas. Dermatologie pro praxi, 2010; 4(3); str.: 131-134, dostupné z: http://www.dermatologiepropraxi.cz/pdfs/der/2010/03/03.pdf Bienová M., Androgen-dependentní dermatózy, disertační prácem, školitel Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc., LF MU v Brně, dostupné z: http://is.muni.cz/th/54901/lf_d/posledni_verze_prace1.txt

Ústav vzal v úvahu všechny skutečnosti shromážděné v průběhu správního řízení, a to: Charakteristiku léčivých látek v rámci skupiny v zásadě zaměnitelných léčivých přípravků: Léčivá látka prednisolon a kyselina salicylová (ATC kód D07XA02) není uvedena ve vyhlášce č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů, a není terapeuticky zaměnitelná se žádnou referenční skupinou uvedenou v této vyhlášce. Přípravek ALPICORT DRM SOL 1X100ML je možné podle platného SPC použít k léčbě psoriasy ve kštici (lupénka), seboroické dermatitidy (onemocnění mazových žláz), nadměrného maštění vlasů. Dále je jeho použití vhodné u různých typů vypadávání vlasů (alopecii), např. po infekčních chorobách, u alopecia areata všech typů (kruhovité vypadávání vlasů), u vypadávání vlasů při seborey.(1) Jde o binární kombinaci léčivých látek ze skupiny glukokortikoidů a keratolytik, obsahuje 0,2 g prednisolonu a 0,4 g kyseliny salicylové ve 100 ml roztoku.(1) Česká dermatovenerologická společnost ve svém vyjádření ze dne 24.2.2012 uvádí, že přípravek ALPICORT DRM SOL 1X100ML je vhodný k léčbě velmi mírných forem neinfekčních erytemoskvamózních dermatóz ve kštici, resp. seboroické dermatitidy. Přípravek ALPICORT F DRM SOL 1X100ML se dle platného SPC používá ke zmírnění vypadávání vlasů v telogenní fázi u méně výrazných zánětlivých onemocnění pokožky hlavy a ke zvýšení hustoty vlasů. Přitom může být pozorován úbytek dysplastických - dystrofických vlasů. Kombinace léčivých látek ze skupiny glukokortikoidů a keratolytik je v tomto přípravku ještě doplněna obsahem estradiolu, přípravek obsahuje 0,2 g prednisolonu, 0,4 g kyseliny salicylové a 0,005 g estradiol benzoas ve 100 ml roztoku.(1) Česká dermatovenerologická společnost ve svém vyjádření ze dne 24.2.2012 navrhuje jako hrazené indikace přípravku ALPICORT F DRM SOL 1X100ML androgenně podmíněné alopecie a alopecie v terénu seboroické dermatitidy. Jako shodná společná indikace byla Ústavem definována léčba vypadávání vlasů při seboroické dermatitidě. Prednisolon patří k topicky slabě působícím kortikoidům a hodí se především k léčbě čistých zanícených dermatóz bez hyperproliferačního efektu.(1) Prednisolon je nehalogenovaný kortikosteroid, je zařazen do skupiny I. – „kortikosteroidy s mírným účinkem“ podle evropské klasifikace. Kortikosteroidy s mírným účinkem jsou indikovány na zánětlivé procesy bez hyperproliferace, jsou vhodné i do problémových oblastí a u dětí. Jako problémové oblasti se označují místa, na kterých byla zjištěna vyšší penetrace kortikosteroidních sloučenin, která je dána jednak semiokluzí v zapářkových oblastech a jednak vyšší hustotou kortikosteroidních receptorů v těchto částech těla. Za nejrizikovější se považuje oblast genitálu, dále obličej a všechna intertriginózní místa.(3,4) Přípravky s obsahem slabě účinného kortikoidu (skupina I) jsou určeny pro léčbu povrchových zánětlivých dermatóz bez hyperproliferace a také k léčbě dermatóz na větších F-CAU-013-17/ 6.12.2011


plochách kůže (až 20 % povrchu těla). Lze je použít i u malých dětí, gravidních žen, na obličej a do intertriginózních lokalizací, tedy i pro případy, kdy vzniká nežádoucí a/nebo zbytečné riziko systémové resorpce kortikoidu tím způsobených nežádoucích účinků.(5) Lokální kortikosteroidy mají protizánětlivý, vazokonstrikční, antiproliferační, imunosupresivní a antipruriginózní účinek.(6,7) Kortikosteroidy difundují přes plazmatickou membránu do nitra buněk a váží se na kortikosteroidní receptorový protein, který se nachází v cytoplazmě téměř všech buněk a je schopen vázat molekuly rozpustné v tucích. Po vazbě steroidu na receptor se odlučují molekuly proteinu teplotního šoku (heat shock protein 90 kDa – hsp 90), čímž se odhalí aktivní místo. Aktivovaný komplex receptorglukokortikoid potom proniká z cytoplazmy přes jadernou membránu do jádra a váže se na specifické responzivní struktury DNA, označované jako glucocorticoid-responsive-elements (GRE). Tím dochází k ovlivnění transkripce a v důsledku toho syntéze proteinů citlivých na glukokortikoidy – lipokortinu, který tlumí uvolňování metabolitů kyseliny arachidonové (prostaglandinů, leukotrienů, tromboxanů a tvorbu faktoru aktivujícího trombocyty) a vazokortinu, jehož syntéza se po kortikosteroidní léčbě zvyšuje, což vede ke snížení permeability cév v zánětlivém ložisku. Intenzita účinku kortikosteroidů je ovlivňována vazebnou afinitou steroidní molekuly ke steroidnímu receptoru. Receptorová afinita se zvyšuje esterifikací na pozici 17α (vede ke zvýšení rozpustnosti steroidní molekuly v lipidech) a halogenací, zatímco esterifikace na pozici 21 receptorovou aktivitu snižuje. Studie struktury vazby kortikosteroidu na receptor ukazují, že čím je vazba pevnější, tím je vyšší terapeutický efekt. Vysoká vazebná kapacita molekuly kortikosteroidů však na druhé straně vede ke kompletní nebo částečné blokádě těch reakcí, které vedou k jejich odbourávání. Počet receptorů pro kortikosteroidy se na určitých kožních lokalitách značně liší, např. v obličeji připadá na jeden keratinocyt 3 200, na předkožce bylo prokázáno 5 133 receptorů, na břiše jen 294. V epidermis je udáván až desetkrát vyšší počet receptorů než v dermis. Různý počet receptorů na určitých kožních lokalitách, současně s různou vazebnou kapacitou jednotlivých kortikosteroidních extern, se může podílet nejen na výsledném léčebném účinku, ale také na výskytu NÚ léčby. Ty se mnohem častěji vyskytují na lokalitách s vysokým počtem receptorů pro kortikosteroidy.(7) Kyselina salicylová, obsažená v předmětných přípravcích v 0,4% koncentraci, působí jako prostředek podporující pronikání jiných účinných látek.(1) Kyselina salicylová v kombinovaných kortikosteroidních preparátech usnadňuje pronikání kortikosteroidu do hlubších vrstev kůže a zvyšuje tak jeho účinek.(3) Na základě účinků kyseliny salicylové lze očekávat na pokožce hlavy také keratoplastické a antimikrobiální efekty. (1) Estradiol - přípravek Alpicort F obsahuje jako estrogenovou složku ester kyseliny benzoové přírodního 17beta- estradiolu. Farmakologické vlastnosti estradiol benzoas jsou srovnatelné s farmakologickými vlastnostmi estradiolu. Na kožním orgánu vede nedostatek estrogenu k atrofii epidermis a ke snížení prokrvení a výměny látkové v pokožce. Účinnost estrogenů na vlasatou část hlavy (kapilicium) se zakládá na různých principech účinku. Část účinku estrogenu na růst vlasů spočívá v podpoře prokrvení, tedy ve stimulaci látkové výměny. Kromě toho existují připomínky ke snížení biologicky aktivního androgenu (5- dihydrotestosteron) po aplikaci estrogenů. Jako princip působení estrogenů jsou diskutovány následující mechanismy: 1. Inhibice enzymu 5alfa- reduktázy a tím i snížení tvorby biologicky aktivního dihydrotestosteron 2. Kompetitivní inhibice androgenních receptorů estradiolem.(1) V Evropě jsou pro léčbu androgenní alopecie dostupné roztoky obsahující buďto estradiol benzoát, estradiol valerát nebo 17a- a 17b-estradiol. Některé z těchto roztoků obsahují kortikosteroidy. Je třeba podotknout, že kromě 17a-estradiolu většina estrogenů nemůže být použita u mužů kvůli riziku rozvoje gynekomastie. V Evropě je používán syntetický 17a-estradiol, který údajně nevyvolává účinky zprostředkované estrogenovými receptory. Proto může být 17a-estradiol podáván také mužům. V jedné dvojitě slepé, placebem kontrolované klinické studii s topickým 0,025% 17a-estradiolem byla prokázána signifikantní redukce telogenních vlasů a vzestup

F-CAU-013-17/ 6.12.2011


anagenních vlasů jak u mužů, tak u žen. Základní mechanismus estrogeny zprostředkované indukce růstu vlasů u androgenní alopecie je dosud neznámý.(13) Na druhou stranu, estrogen přímo tlumí funkci mazových žláz. Tento estrogenní efekt je zřejmý u ethinylestradiolu (EE) v dávce nejméně 35 mg/den.(13) Uvedená skutečnost naznačuje schopnost estrogenů ovlivnit i androgen-dependentní dermatózy, které postihují pilosebaceózní jednotku, do této skupiny poruch kůže a kožních adnex patří zejména akné, hirsutismus a androgenetická alopecie. Z nežádoucích účinků se mohou vyskytnout alergické kožní reakce, velice zřídka může stejně jako u všech přípravků s obsahem kortikoidů dojít ke kožním změnám (ovlivnění tloušťky pokožky, rozšíření malých cév v pokožce, tvorba pruhů, steroidní akné, perorální dermatitida, zvýšené ochlupení těla). Mimoto je možné krátkodobé podráždění pokožky (např. pálení, zarudnutí). V případě déle trvajícího použití ve vysokých dávkách nebo na velkých plochách a v případě aplikace k jinému než určenému účelu, je nutno mít na paměti možné systémové účinky steroidních hormonů.(1) Výskyt nežádoucích účinků topických kortikosteroidů je závislý nejen na farmakologické aktivitě určitého kortikosteroidu, jeho koncentraci a farmakokinetických vlastnostech, ale také na způsobu aplikace, počtu ošetření denně, celkové době léčby, léčené lokalitě a věku pacienta. Častěji se vyskytují po aplikaci silně účinných fluorovaných kortikosteroidů, ale mohou vzniknout i při léčbě přípravky se slabou nebo střední účinností. Lze je rozdělit na místní, vznikající na léčené lokalitě a celkové (systémové), ke kterým dochází po resorpci kortikosteroidu do krevního oběhu. Místní nežádoucí účinky se vyskytují mnohem častěji než účinky systémové.(7) Na základě podílu estrogenu není přípravek Alpicort F indikován v době těhotenství. Pokud dojde k otěhotnění během léčby přípravkem Alpicort F, měla by být léčba okamžitě přerušena. Většina epidemiologických studií, které jsou v současné době k dispozici a které jsou relevantní ohledně nezamýšlené expozice plodu účinkům estrogenu, neukazují žádné teratogenní nebo fetotoxické účinky. Také na základě podílu glukokortikoidů by bylo pokud možno vhodné vyhnout se aplikaci přípravku Alpicort F během těhotenství. Estrogeny mohou mít vliv na laktaci, protože mohou pozměnit množství a složení mateřského mléka. Malá množství estrogenu nebo jeho metabolitů mohou být vylučována do mateřského mléka a mít tak vliv na dítě. Také glukokortikoidy přecházejí do mateřského mléka. Proto by se při léčbě přípravkem Alpicort F nemělo kojit, ani by se léčba přípravkem Alpicort F neměla zahajovat během kojení, nýbrž až po jeho skončení.(1) Z hlediska síly obsaženého kortikoidu jsou oba preparáty (tedy ALPICORT a ALPICORT F) srovnatelně účinné, přípravek ALPICORT F obsahuje navíc ester kyseliny benzoové přírodního 17beta- estradiolu . Vzhledem k faktu, že oba přípravky disponují z pohledu síly stejně účinným topickým steroidem, Ústav je považuje za obdobně účinné, přičemž však respektuje jejich ne zcela totožné složení. Výběr vhodného preparátu je v rukou lékaře, který má po zhodnocení stavu pacienta, projevů onemocnění a stavu vlasové pokožky možnost individuálně vybrat vhodný preparát. Bezpečnostní profil posuzovaných přípravků je obdobný (vyjma použití u těhotných a kojících žen, kde je doporučeno nepoužívat přípravek ALPICORT F), stejně tak jako použití posuzovaných přípravků v běžné klinické praxi, posuzované přípravky mají rovněž shodnou lékovou formu. Jako referenční indikace byla Ústavem zvolena léčba alopecie v terénu seboroické dermatitidy. Vzhledem k výše uvedenému, jsou léčivé přípravky s obsahem léčivých látek prednisolon a kyselina salicylová v zásadě terapeuticky zaměnitelné s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Charakteristika léčivých látek nezařazených do posuzované skupiny: F-CAU-013-17/ 6.12.2011


Seboroická dermatitida je definována jako chronické zánětlivé neinfekční onemocnění. Nemoc má svá typická místa výskytu (predilekční lokalizace), jimiž jsou místa s vyšší produkcí kožního mazu. Patří sem především oblast kštice, tvář (nasolabiální rýha, obočí, víčka), hrudník, oblast mezi lopatkami a často i místa kožních záhybů. U převážné většiny pacientů můžeme skutečně potvrdit mastnější stav kůže a vlasů, u zbývající části však paradoxně pozorujeme výraznou suchost. Hlavním těžištěm léčby seboroické dermatitidy je zevní terapie, používají se (mj.) kombinovaná i monokomponentní kortikosteroidní externa (volba správného galenika souvisí nejen s lokalitou, kde bude přípravek aplikován, ale ovlivňuje též účinnost lokálně aplikovaných steroidů a závisí i na preferenci nemocného).(2) Při výraznějším erytému se osvědčuje krátkodobá aplikace slaběji účinných kortikosteroidních extern (u výraznějších zánětlivých forem onemocnění slabě až středně účinná kortikosteroidní externa) v různých lékových formách, nebo jejich kombinace s kyselinou salicylovou nebo s antimykotiky. U nás jsou v současné době dostupné následující kortikosteroidy a jejich kombinace, vhodné pro léčbu seboroické dermatitidy: alclomethason dipropionat, hydrocortison butyrat, methylprednisolon aceponat, prednisolon + kyselina salicylová, prednisolon acetat + clotrimazol, triamcinolon acetonid, triamcinolon acetonid + kyselina salicylová + carbetopendecinium.(11) Běžný způsob léčby seboroické dermatitidy kštice antiseboroiky ve formě gelů nebo krémů je časově náročný a pro některé pacienty kosmeticky nepřijatelný, proto byly vyvinuty antiseboroické přípravky také ve formě léčivých šamponů, které obsahují keratolytika nebo antimykotika, event. Jejich kombinace. Nejvíce zkušeností je s ketokonazolem, u něhož se předpokládá vedle antifungální aktivity také protizánětlivý a antiproliferační účinek. Obvykle se doporučuje jejich používání zpočátku 2× týdně až po dobu jednoho měsíce. U nás je k dispozici velké množství antiseboroických šamponů s různými účinnými látkami nebo jejich kombinacemi, přitom jen některé z nich jsou registrované jako léky. Vždy je však nutné při jejich používání postupovat podle doporučení výrobce. Patří sem šampony, které obsahují: zinkpyrithion s deskvamativními a antipruriginózními účinky, selenium disulfid, thiosalicylát zinku, antimykotika, především imidazolové deriváty (flutrimazol, ketokonazol, klotrimazol, piroktonolamin, klimbazol, ekonazol), dehty (vázané na předpis lékaře), ichtamol.(2,11) Oleje (minerální i rostlinné) dobře odstraní silné nánosy šupin, pokud jsou aplikovány teplé a po několika hodinách působení smyty pomocí vhodného šamponu. Při torpidnějším výskytu krust a skvam lze přidat do olejového vehikula 3–5 % kyseliny salicylové.(2) Diseminovaná seboroická dermatitida (dermatitis seborrhoica disseminata) vzniká akutně buď bez zjevné příčiny (vznik nových zánětlivých exsudativních ploch), nebo po iritaci již vyskytujících se ložisek (např. slunečním zářením či jako projev nesnášenlivosti zevní léčby). K postiženým lokalitám přibývá i oblast velkých kloubů. Zánětlivě zarudlá ložiska splývají ve velké plochy, mohou mokvat a tvořit krusty. Často je přítomna i sekundární infekce bakteriemi a kvasinkami. Klinický obraz připomíná kontaktní dermatitidu, psoriázu a kandidovou infekci. (2) Pojem alopecie označuje stav sníženého množství vlasů či chlupů v místech, kde jsou za normálních okolností vlasy či chlupy přítomné, effluvium (deffluvium) označuje zvýšené vypadávání vlasů, představuje dynamický předstupeň, který má za následek vznik alopecie. Vypadávání vlasů se dělí na ohraničené a difúzní. (9) Vůbec nejčastější formou zvýšeného vypadávání vlasů je androgenní alopecie (AGA), patří mezi alopecie difúzní. V etiologiii se uplatňují genetické vlivy, přítomnost androgenů a věk pacienta. Dochází přitom ke zvýšenému přechodu vlasových folikulů do telogenní fáze a vlasy následně vypadávají. V každém dalším cyklu folikulu se zkracuje anagenní fáze a vyrůstají stále kratší a tenčí vlasy - velusové vlasy. AGA u muže je vypadávání vlasů geneticky determinované, s charakteristickými projevy, je to sekundární pohlavní znak a není projevem onemocnění. AGA u žen tvoří 90 % všech alopecií, podobně jako u mužů rozvoj onemocnění ovlivňuje genetická predispozice, věk a hormonální vlivy. Genetická predispozice zjevně zvyšuje citlivost některých vlasových folikulů s androgenním receptorem na hladinu androgenu v krvi. Při vyšetření je třeba vyloučit hyperandrogenní syndrom, zvláště jsou-li přítomny další příznaky virilizace.(9) F-CAU-013-17/ 6.12.2011


Terapie androgenetické alopecie u žen (FAGA): v etiopatogenezi se uplatňuje konverze DHEA (dehydroepiandrosteron) na testosteron a enzym aromatáza, který se účastní přeměny androgenů na estrogeny. Rozvoj FAGA není závislý na výšce hladiny androgenů, důvodem rozvoje je zvýšená citlivost vlasových folikulů k přítomnosti androgenů.(9,10) V zevní terapii je jsou využívána léčiva obsahující estrogeny (estradiol - lokální roztoky s estrodiolem), které prolongují anagenní fázi vlasového cyklu a tím zabraňují předčasné ztrátě vlasů.(13) V lokální terapii se dále stejně jako u mužů osvědčil minoxidil, vzhledem k možnosti nežádoucí hypertrichózy jej podáváme v 2% koncentraci, lze použít i nové preparáty s fluridilem, RTH 16 (patentovanou molekulou RTH 16, extrahovanou z Ruscus aculeatus, jde o fytoterapeutické agens obsahující ruskogeniny a flavonoidy. Molekula RTH 16 stimuluje produkci VEGF (vascular endothelial growth factor) v dermální papile.) nebo aminexilem. V systémové terapii volíme antiandrogeny, lékem volby je cyproteronacetát, v produktivním věku se podává v kombinaci s estrogeny. Absolutní kontraindikací je gravidita - jako antiandrogen ovlivňuje pohlavní diferenciaci mužského plodu, nežádoucí účinky - elevace jaterních testů, hypertrofie prsů, zvýšení tělesné hmotnosti - jsou reverzibilní. U lehkých forem FAGA mívá dobrý efekt vhodná hormonální antikoncepce, efekt je možno předpokládat až po 9. cyklu (9,10) Alopecia areata je ohraničená ztráta vlasů ve kštici, v obočí, vousech a jinde na těle. Vzniká především u dětí, dospívajících, ale i v dospělosti. Mechanismem vzniku je imunologicky zprostředkovaný zánět u geneticky determinovaného jedince. V patogenezi tohoto zánětu se uplatňují cytokiny, produkované keratinocyty vlasového folikulu, infiltrace vlasové matrix, Tlymfocyty, zmnožení Langerhansových buněk v dolní části folikulu. Tím dochází ke zhoršení výživy vlasů, snižuje se mitotická a syntetická aktivita buněk vlasu. Asi v 10-30 % případů je přítomna atopie, v 5 % případů doprovází areátní alopecie autoimunitní stavy. Onemocnění má několik klinických podob. Nejčastěji se kštici objevují okrouhlá, lysá ložiska, v jejichž okrajích jsou přítomny, při odstupu z kůže, zúžené (tzv. vykřičníkovité) vlasy, které svědčí pro aktivitu nemoci.(9) U alopecia areata bývá často pozitivní alergologická anamnéza ve smyslu atopie, kožní přecitlivělost může být důvodem ekzémových změn ve kštici s následným anagenním výpadem.(10) Alopecia areata (AA) se řadí mezi nejzávažnější ložiskové alopecie, vzhledem k autoimunitní podstatě neexistuje jednoznačný léčebný postup. Prognosticky nepříznivé faktory jsou současná jiná autoimunitní onemocnění (např. tyreoiditida, vitiligo, diabetes mellitus I. typu), postižení nehtů, atopie či začátek onemocnění v dětském věku.(9,10) Terapeutické postupy volíme podle stupně postižení. U mírných jedno nebo víceložiskových forem postižení lze dobrým efektem použít imunosupresivní terapii kortikoidy v externech, event. v kombinaci se salicylátem nebo mentolem. Je to terapie pro pacienta jednoduchá s minimálními vedlejšími účinky. U topických steroidů byl v léčbě alopecia areata evidován krátkodobější účinek na zvýšení růstu vlasů. Kortikoidy je možno aplikovat i intralezionálně s jistým rizikem vzniku kožní atrofie v místě aplikace. Jako podpůrnou lze použít hyperemizující terapii tekutým dusíkem, sněhem kyseliny uhličité nebo biostimulační laser.(10) Dobrých výsledků s minimem negativních vedlejších účinků lze dosáhnout lokální imunomodulační terapií. Léčebný postup spočívá v aplikaci látek vyvolávajících kontaktní alergický ekzém, např. difencypron (netoxický, nemutagenní, stabilní v roztoku), rozvojem alergické reakce IV. typu zprostředkované T-lymfocyty dochází v ošetřovaných plochách ke snížení perifolikulárního lymfocytárního infiltrátu, snížení akumulace Langerhansových buněk a ke změně poměru CD4/CD8. Úspěšnost imunostimulační terapie se podle studií pohybuje kolem 75 %. Při rozsáhlejším postižení a při neúspěchu lokální terapie je indikována léčba celkovými kortikoidy (počáteční dávka 1 mg/kg prednisonu denně, efekt léčby se projeví za několik týdnů, dávka je pak pomalu redukována). Při vysazení prednisonu nelze vyloučit riziko recidivy (více než 50 %). Jako slibná se jeví i systémová terapie cyklosporinem A v kombinaci s nízkou dávkou kortikoidu (imunosupresivní efekt a stimulační efekt na vlasový folikul). Při rozsáhlejším postižení jsou řešením paruky a chirurgické zákroky jako např. FUT (folicular unit hair transplantation).(9)

F-CAU-013-17/ 6.12.2011


Psoriáza ve kštici - kštice patří mezi nejčastější lokalizace výskytu psoriázy. Přibližně 80 % nemocných s různými formami psoriázy má postiženou vlasovou část hlavy. Typicky se projevuje ohraničenými erytematoskvamózními ložisky s nánosy stříbřitých šupin na povrchu. Změny jsou často lokalizovány v oblasti vlasové hranice s častým přechodem na přilehlou oblast čelní a retroaurikulární krajiny. U závažných forem může být postižena celá kštice s rizikem rozvoje alopecie, která je až na výjimky reverzibilní. S těmito případy se můžeme setkat zejména u psoriázy erytrodermické a generalizované pustulózní. V diferenciální diagnostice psoriázy kštice je nutné odlišit především seboroickou dermatitidu. (12) Psoriáza kštice má významný negativní dopad na kvalitu života nemocných. Jde o lokalitu, která pacienty hendikepuje zejména z hlediska společenského a tuto skutečnost potencují i relativně omezené léčebné možnosti a poměrně značná rezistence onemocnění. Zatímco projevy psoriázy na těle vlivem terapie často zcela regredují, postižení kštice může přetrvávat dlouhodobě bez výraznějšího efektu zavedené terapie. Jedním z důvodů je nutnost volby méně agresivních léčebných postupů právě s ohledem na lokalizaci onemocnění. (12) Mezi nejčastěji užívané lékové formy pro léčbu psoriázy kštice patří šampony, oleje, roztoky a lotia s obsahem alkoholu, gely, pěny, méně jsou využívány krémy a masti. Z účinných látek jsou používány keratolytika, antimykotika, dehet, anthralin, retinoidy, analoga vitaminu D3 a zejména kortikosteroidy. V terapii psoriázy kštice zpravidla používáme lokální kortikosteroidy se silným účinkem (např. betamethasone dipropionate, fluticasone propionate nebo mometasone furoate) nebo velmi silným účinkem (clobetasole propionate, halcinonide, halobetasol). Osvědčené zejména v terapii mírných a středně těžkých forem chronické ložiskové psoriázy jsou analoga vitamínu D3, mezi která patří calcipotriol, tacalcitol a calcitriol. Nejlépe se jeví pro léčbu psoriázy kštice calcipotriol, který je k dispozici i v podobě roztoku. U tohoto přípravku jsou velmi dobré zkušenosti i s dlouhodobým použitím bez známek tachyfylaxe. Léčebné možnosti vylepšuje kombinovaný přípravek calcipotriol a betamethasone dipropionate ve formě gelu, který splňuje požadavky na vysokou účinnost a současně na kosmetickou přijatelnost, zajišťující dobrou compliance nemocných. Z ostatních metod léčby nacházejí své uplatnění keratolytika (5% salicylová kyselina a 10% urea ve formě gelu nebo oleje), dehtové preparáty ve formě šamponu či anthralin. Velice efektivní léčebnou metodou je fototerapie, využívající dlouhých nebo středních vlnových délek ultrafialového záření (UVA, UVB) v různých modifikacích (pro psoriázu kštice jsou vyvinuty zářiče ve formě hřebenu, emitující UVB záření).(12) Na trhu se v současnosti vyskytují i jiné kombinace topických kortikosteroidů, než prednisolonu, s kyselinou salicylovou, steroidní složku v nich zastupuje buď betamethason ve formě esteru dipropionátu či valerátu, či mometason ve formě esteru furoátu (ze skupiny silně účinných topických steroidů – skupina III) nebo triamcinolon ve formě esteru acetátu (ze skupiny středně účinných topických kortikosteroidů – skupina II).(5) Silně účinná kortikosteroidní externa III. skupiny, mezi která řadíme betamethason ve formě esteru dipropionátu či valerátu nebo mometason ve formě esteru furoátu, mají výrazný protizánětlivý a některá z nich také silně antiproliferativní účinek. Jsou vhodná pro léčbu zánětlivých a hyperproliferativních dermatóz na volné kůži (chronické ekzémy, psoriáza, lichen ruber). V lokalizacích s vyšší penetrační schopností je vhodná jen krátkodobá aplikace na malé plochy tělesného povrchu, středně dlouhou dobu nebo delší dobu se používají v lokalitách se silnou kůží. Nemají se aplikovat na přechody kůže a sliznic, oční víčka, v 1. trimestru gravidity, na prsní bradavky kojících žen.(5) Triamcinolon (kortikosteroid II. skupiny dle síly) má výraznější protizánětlivý účinek a jen slabší antiproliferativní (atrofogenní) účinek. Je určen k léčbě zánětlivých dermatóz na volné kůži těla a také k léčbě hyperproliferativních dermatóz v intertriginózních lokalizacích. U dětí, gravidních žen, na obličej a do intetriginózních lokalizací se doporučuje aplikovat jen krátkodobě (do 1 týdne) a na menší plochy kůže (do 3 % povrchu těla). (5,8) Přípravek TRIAMCINOLON S je přípravek s obsahem kombinace triamcinolonu a kyseliny salicylové ve formě masti. Ústav nepovažuje za pravděpodobné, že by v běžné praxi docházelo k náhradě přípravků řady ALPICORT, které jsou F-CAU-013-17/ 6.12.2011


roztoky určené pro aplikaci do kštice, přípravkem s obsahem nejen rozdílně účinného kortikosteroidu, ale navíc ještě ve formě pro použití do kštice nevhodné – ve formě masti. Posuzované přípravky obsahují jako kortikoidní složku prednisolon (kortikosteroid I. skupiny dle síly). Přípravky s obsahem slabě účinného kortikoidu (skupina I) jsou určeny pro léčbu povrchových zánětlivých dermatóz bez hyperproliferace a také k léčbě dermatóz na větších plochách kůže (až 20 % povrchu těla). Lze je použít i u malých dětí, gravidních žen, na obličej a do intertriginózních lokalizací, tedy i pro případy, kdy vzniká nežádoucí a/nebo zbytečné riziko systémové resorpce kortikoidu tím způsobených nežádoucích účinků.(5) Vzhledem k rozdílné síle obsaženého topického steroidu a tudíž i rozdílné účinnosti a bezpečnosti a z toho vyplývajícího rozdílného použití léčivých přípravků s obsahem topického betamethasonu a mometasonu, a dále přípravků s obsahem triamcinolonu, oproti přípravkům s obsahem prednisolonu v klinické praxi, nepovažuje Ústav ani kombinované přípravky s obsahem uvedených kortikosteroidů a kyseliny salicylové za v zásadě terapeuticky zaměnitelné a v podmínkách běžné klinické praxe ani za vzájemně nahraditelné. Nebyla tedy nalezena terapie v zásadě zaměnitelná, s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím. Ústav vyhodnotil přípravky náležející do předmětné skupiny jako terapeuticky nezaměnitelné s jinými přípravky, které do předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem prednisolonu a kyseliny salicylové nenáleží. Přípravky předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků jsou zaměnitelné pouze vzájemně v rámci této skupiny. Stanovení ODTD: Ústav stanovil ODTD podle ustanovení §18 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Jelikož DDD nebyla WHO stanovena, vycházel Ústav z dávkování v SPC předmětných přípravků.

Léčivá látka

ATC

prednisolon a kyselina salicylová

D07XA02

Obvyklá denní terapeutická dávka (ml/den)

Frekvence dávkování

DDD dle WHO

Doporučené dávkování dle SPC(1)

5 ml

1x denně

Není stanovena

Dle postižení

Obvyklá denní terapeutická dávka byla stanovena pro indikaci léčba alopecie v terénu seboroické dermatitidy. Dle doporučení platných SPC obou předmětných přípravků se přípravky používají jednou denně, pokud možno večer. Jakmile odezní zánětlivé projevy, je používání 2 až 3krát týdně dostačující. Doba ošetření malých ploch by vzhledem k obsahu kortikoidů neměla přesáhnout 2-3 týdny.(1) Obvyklou denní dávku Ústav stanovuje na 5 ml, toto množství by mělo vystačit k ošetření kštice 1x denně. Zařazení léčivých látek do skupin podle přílohy 2: Kombinace léčivých látek prednisolon a kyselina salicylová je zařazeny ve skupině č. 97 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění (Kortikosteroidy v jiných kombinacích).

97

Kortikosteroidy v jiných kombinacích

F-CAU-013-17/ 6.12.2011

D07XA02 D07XB02 D07XC01 D07XC03

prednisolon/(k.salicylová) triamcinolon/(k.salicylová) betamethason/(k.salicylová) mometason/(k.salicylová)


D07XD

kortikoid velmi silně účinné, jiné kombinace (halcinonid/k. salicylová, urea)

Posouzení podmínek úhrady: a) Stávající podmínky úhrady Pro posuzované přípravky nejsou v současné době stanoveny podmínky úhrady z veřejného zdravotního pojištění. b)Navrhované podmínky úhrady Ústav posoudil možnost stanovení podmínek úhrady předmětným léčivým přípravkům v souladu s ustanovením § 39b zákona o veřejném zdravotním pojištění. Farmakologické vlastnosti léčivého přípravku vyžadují aplikaci ustanovení § 39b odst. 5 písm. c) téhož zákona a ustanovení § 24 odst. 1 a § 25 odst. 1 písm. a) a odst. odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb., a proto mu Ústav navrhuje stanovit tyto podmínky úhrady: L/DER P: Léčivé přípravky s obsahem kombinace prednisolonu s kyselinou salicylovou jsou indikovány k léčbě seboroické dermatitidy, alopecie v terénu seboroické dermatitidy, a přípravek ALPICORT F také k léčbě androgenně podmíněné alopecie u žen. Odůvodnění: Ústav stanovil podmínky úhrady tak, aby nově stanovené podmínky odpovídaly účelné terapeutické intervenci. Z tohoto důvodu Ústav stanovil předmětným přípravkům preskripční omezení pro odbornost dermatovenerologie, s možností přenositelnosti preskripce i na praktické lékaře. Ústav zastává názor, že diagnostika indikací, ve kterých budou předmětné přípravky hrazeny, spadá plně do rukou odborníka – dermatovenerologa, který také vybere vhodný preparát pro terapii. Uvedené preskripční omezení je v souladu s návrhem České dermatovenerologické společnosti pro přípravek ALPICORT F DRM SOL 1X100ML, Ústav jej stanovil i pro přípravek ALPICORT DRM SOL 1X100ML a to zejména s ohledem na veřejný zájem, z důvodu zajištění účelného a hospodárného používání tohoto léčivého přípravku. Ústav nedohledal žádné informace hovořící o používání předmětných přípravků v indikaci léčba psoriázy ve kštici – odborná literatura uvádí v této indikaci jako standardní lokální kortikosteroidy se silným účinkem (např. betamethasone dipropionate, fluticasone propionate nebo mometasone furoate) nebo velmi silným účinkem (clobetasole propionate, halcinonide, halobetasol).(12) Stejná informace vyplývá také z vyjádření České dermatovenerologické společnosti ze dne 24.2.2012. Vzhledem k uvedenému zastává Ústav názor, že v běžné klinické praxi se předmětné léčivé přípravky v této indikaci standardně nepoužívají a proto jim pro tuto indikaci úhradu nestanovil. Z téhož vyjádření odborné společnosti také vyplývá, že žádný z posuzovaných přípravků není v současné době běžně používán pro léčbu alopecia areata, a proto jim ani pro tuto indikaci úhradu nestanovil. Ústav dále v rámci stanovení indikačního omezení posuzoval i další indikace předmětných přípravků uvedené v platných SPC : Přípravek ALPICORT DRM SOL 1X100ML je možné použít také k léčbě nadměrného maštění vlasů a různých typů vypadávání vlasů, např. po infekčních chorobách. Ústav nedisponuje žádnými zdroji, které by uváděly nadměrné maštění vlasů jakožto samostatnou nosologickou jednotku, a tedy ani žádnými informacemi o tom, zda a jakou léčebnou intervenci tento stav vyžaduje, jak dlouho obvykle trvá a jaké mohou být důsledky jeho ponechání bez léčby, proto pro tuto indikaci úhradu nestanovil. Ze stejných důvodů nestanovil Ústav předmětným přípravkům úhradu ani pro indikaci vypadávání vlasů po infekčních chorobách. Přípravek ALPICORT F DRM SOL 1X100ML je možné použít také ke zvýšení hustoty vlasů. Ze stejných důvodů, jaké Ústav uvedl výše (pro stavy nadměrného maštění vlasů a vypadávání vlasů

F-CAU-013-17/ 6.12.2011


po infekčních chorobách) nestanovil Ústav pro tuto indikaci přípravku ALIPCORT F DRM SOL 1X100ML úhradu. K výroku I. Ústav stanovil pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivých látek prednisolon a kyselina salicylová základní úhradu ve výši 8,8100 Kč za ODTD v souladu s ustanovením § 39c odst. 2 písm. a) v návaznosti na ustanovení § 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Léčivé přípravky s obsahem léčivých látek prednisolon a kyselina salicylová jsou v zásadě terapeuticky zaměnitelné s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Základní úhrada není stanovena součtem základních úhrad stanovených pro jednotlivé léčivé látky, jak je uvedeno v ustanovení § 4 odst. 1 vyhlášky č.92/2008 Sb., vzhledem ke skutečnosti, že se jedná o kombinace s léčivými látkami, které se nevyskytují samostatně jako HVLP přípravky a proto nelze úhradu jednotlivých složek zjistit. Základní úhrada léčivé látky byla stanovena v souladu s ustanovením § 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Vzhledem k tomu, že přípravky s obsahem předmětné léčivé látky nelze zařadit do žádné z referenčních skupin dle vyhlášky číslo 384/2007 Sb., stanovil Ústav základní úhradu léčivé látce v těchto přípravcích obsažené. Při stanovení základní úhrady léčivé látky postupoval Ústav v souladu s ustanovením § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Do cenového srovnání v rámci této léčivé látky byly zařazeny všechny přípravky s obsahem léčivé látky prednisolon a kyselina salicylová (D07XA02) dostupné v ČR ve smyslu ustanovení § 39c odstavce 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění dále upřesněného v ustanovení § 3 odstavci 1 vyhlášky č. 92/2008 Sb., tedy takové, jejichž podíl na celkovém objemu prodeje na trhu v ČR dosáhl v uplynulém ukončeném kalendářním čtvrtletí (4. čtvrtletí 2011) alespoň 3 % denních terapeutických dávek přípravků s obsahem stejné léčivé látky. Údaje o spotřebách přípravků získává Ústav z pravidelného hlášení distributorů podle ustanovení § 77 odst. 1 písm. f) zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů. Posouzení dostupnosti se provádí přepočtem podle definovaných denních dávek (dále jen „DDD“). Vzhledem k tomu, že je přepočet proveden v rámci jedné léčivé látky, je výsledek stejný, jako by byl při použití přepočtu přes obvyklé denní terapeutické dávky. Nejsou-li DDD stanoveny nebo jsou-li pro tutéž ATC skupinu stanoveny různé ODTD např. v závislosti na lékové formě, jsou pro posouzení dostupnosti použity ODTD. Do cenového srovnání v rámci České republiky byly dále zařazeny i přípravky s platnou dohodnutou nejvyšší cenou (dále jen „DNC“) nebo cenou přijatou v cenové soutěži bez ohledu na jejich tržní podíl a dále první až třetí generikum k léčivé látce rovněž bez ohledu na tržní podíl. Od cen přípravků zjištěných v zahraničí byly odečteny případné národní daně a obchodní přirážky. Takto získané ceny výrobce v národní měně (zaokrouhlené na 2 desetinná místa matematicky) byly přepočítány na CZK průměrným kurzem zveřejněným Českou národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém bylo zahájeno správní řízení v souladu s ustanovením §3 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Průměrný kurz je spočítán jako průměr jednotlivých denních kurzů zaokrouhlený na 3 desetinná místa matematicky. Obvyklé denní terapeutické dávky byly stanoveny způsobem popsaným v části „stanovení ODTD“.

F-CAU-013-17/ 6.12.2011


Následně byl vybrán přípravek s nejnižší cenou připadající na obvyklou denní terapeutickou dávku (zaokrouhlenou na 4 desetinná místa matematicky) – referenční přípravek. Referenčním přípravkem je ALPICORT DRM SOL 1X100ML obchodovaný na Slovensku. Ústav před vydáním rozhodnutí ověřil dostupnost referenčního přípravku a zjistil, že za uplynulé ukončené kalendářní čtvrtletí (1. čtvrtletí 2012) bylo distribuováno 5 384 kusů balení tohoto přípravku. Bylo distribuováno 107 680 ODTD referenčního přípravku, což činí 46 % v rámci téže léčivé látky. Celkově bylo v rámci kombinace léčivých látek prednisolon a kyselina salicylová distribuováno 234 140 ODTD. Referenční přípravek i nadále splňuje podmínku dostupnosti. Ústav před vydáním rozhodnutí ověřil, zda nedošlo ke změně cen referenčního přípravku, a konstatuje, že tyto ceny zůstaly nezměněny. K výrobní ceně tohoto přípravku (Kč) byla napočtena maximální obchodní přirážka platná v ČR dle Cenového předpisu Ministerstva zdravotnictví (1/2012/FAR) ze dne 12.12.2011, (dále jen „cenový předpis“) a 14 % DPH. Výsledná cena pro konečného spotřebitele byla zaokrouhlena na 2 desetinná místa matematicky a je rovna 176,20 Kč. Základní úhrada vypočtená z nejnižší ceny/ODTD v EU je 8,8100 Kč/ODTD. Léčivá látka

ODTD

prednisolon 5 ml a kyselina salicylová

LP

Síla

ALPICORT 1 ml DRM SOL 1X100ML

Velikost balení

Cena pro Počet konečného ODTD/balení spotřebitele *

100 ml

176,20 Kč

20,0000

* cena pro konečného spotřebitele v ČR upravená o rozdíly ve výši daní a obchodních přirážek mezi státem, kde byla zjištěna a Českou republikou

Základní úhrada za jednotku lékové formy – prednisolon a kyselina salicylová (ODTD = 5 ml) Frekvence dávkování: 1 x denně 5 ml (ODTD) 1 ml

8,8100 Kč (176,20 Kč/20) 1,7620 Kč (8,8100 Kč/5)

Při stanovení úhrady na základě nejnižší ceny za ODTD zjištěné v EU nebude zajištěna plná úhrada alespoň jednoho přípravku náležejícího do předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků. Ústav posoudil možnost navýšení základní úhrady ve veřejném zájmu s ohledem především na zajištění kvality a dostupnosti poskytování přípravků a shledal, že zákonné podmínky pro navýšení úhrady s ohledem na veřejný zájem (ustanovení § 13 vyhlášky č. 92/2008 Sb.) nejsou splněny. Ústav porovnal nejnižší cenu v přepočtu na ODTD zjištěnou v kterékoli zemi EU oproti průměru druhé až čtvrté nejnižší ceny téhož léčivého přípravku (referenčního přípravku). Při přepočtu byla zohledněna odlišná velikost balení (ustanovení § 3 odst. 5 téže vyhlášky). Nejnižší cena výrobce zjištěná na Slovensku je o 47,81 % nižší od průměru tří nejnižších cen výrobce téhož přípravku zjištěných v ostatních zemích EU. Podmínka pro navýšení úhrady uvedená v ustanovení §13 odst. 2 písm. b) vyhlášky č. 92/2008 Sb. byla splněna, avšak Ústav nenavyšuje základní úhradu předmětné skupiny. Ústav posoudil možnost navýšení základní úhrady ve veřejném zájmu s ohledem především na zajištění kvality a dostupnosti poskytování přípravků (ustanovení § 13 vyhlášky č. 92/2008 Sb.). F-CAU-013-17/ 6.12.2011


Ústav nenavýšil úhradu posuzovaných přípravků dle ustanovení § 13 vyhlášky č. 92/2008 Sb., neboť úhrada vypočtená Ústavem výše uvedeným postupem na základě nejnižší ceny za ODTD v EU je vyšší než současná úhrada posuzovaných léčivých přípravků. Navyšování úhrady ve veřejném zájmu dle ustanovení § 13 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tedy není nutné, neboť stanovením základní úhrady ve výši stanovené dle ustanovení § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění nebude ohrožena dostupnost posuzovaných přípravků pro pacienty. Další navyšování úhrady by bylo v rozporu s veřejným zájmem s ohledem na stabilitu systému zdravotnictví v rámci finančních možností systému veřejného zdravotního pojištění. Základní úhrada: 8,8100 Kč za ODTD Základní úhrada vychází z ceny pro konečného spotřebitele přípravku ALPICORT DRM SOL 1X100ML (cena pro konečného spotřebitele 176,20 Kč) obchodovaného na Slovensku. Cena výrobce zjištěná na Slovensku (EUR) byla přepočtena na Kč průměrným kurzem zveřejněným Českou národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém bylo zahájeno správní řízení (06/2010 – 08/2010). K takto získané ceně byla napočtena maximální obchodní přirážka platná v ČR dle cenového předpisu ze dne 12.12.2011 (pásmo 1) a 14 % DPH. Léčivá látka prednisolon a kyselina salicylová je zařazena do skupiny číslo 97 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění (Kortikosteroidy v jiných kombinacích). Nejméně nákladný přípravek není zařazen do žádné RS a není v zásadě terapeuticky zaměnitelný s posuzovanou skupinou v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků. Jedná se o TRIAMCINOLON S LÉČIVA DMR UNG 1X30GM. Základní úhrada byla stanovena podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. b) téhož zákona, protože nebyla nalezena jiná srovnatelně účinná a nákladově efektivní terapie. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. c) téhož zákona, protože nebyla vypsána soutěž o nejnižší cenu přípravku s obsahem léčivé látky prednisolon a kyselina salicylová. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. d) téhož zákona, protože nebyla dohodnuta nejvyšší cena léčivého přípravku s obsahem léčivé látky prednisolon a kyselina salicylová ve veřejném zájmu. Maximální cena (MAXCV) byla níže uvedenému léčivému přípravku stanovena podle ustanovení § 39a odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Úhrada (UHR) za balení posuzovaného přípravku stanovená výše uvedeným postupem je nižší než 70 % jeho maximální ceny pro konečného spotřebitele (CKS) a proto se úhrada podle ustanovení § 39c odst. 4 dále nesnižuje. Kód SÚKL

Název přípravku

0092410 ALPICORT F

F-CAU-013-17/ 6.12.2011

Doplněk názvu

MAXCV

DRM SOL 215,63 Kč 1X100ML

CKS

UHR dle UHR dle §39c odst. 4 §39c odst. 2 (70% CKS)

333,78 Kč

233,65 Kč


176,20 Kč

Informativní přepočet na tzv. jádrovou úhradu ve smyslu zákona č. 298/2011 Sb. o změně zákona o veřejném zdravotním pojištění a na úhradu publikovanou v Seznamu cen a úhrad léčiv: Jádrová základní úhrada: 5,6409 Kč za ODTD Kód LP

Název LP

0092411

ALPICORT

0092410

ALPICORT F

Doplněk

DRM SOL 1X100ML DRM SOL 1X100ML

Výše jádrové úhrady/balení (Kč)*

Výše úhrady na hodnotu publikovanou v Seznamu cen a úhrad **

112,82 Kč

176,20 Kč

112,82 Kč

176,20 Kč

* Informativní přepočet na výši tzv. jádrové úhrady za balení u přípravků, na které je vedeno toto správní řízení je proveden dle vzorce: „JUHR LP = [UHR LP / DPH - NÁPOČET / (počet ODTD v balení ref. LP / počet ODTD v balení LP)] / sazba“ ze stanoviska Ministerstva zdravotnictví č.j. MZDR73123/2011 vydaného dne 9.11.2011 ** Informativní přepočet úhrady na hodnotu publikovanou v Seznamu cen a úhrad je proveden dle vzorce „UHR LP = [JUHR LP x sazba + NÁPOČET / (počet ODTD v balení ref. LP / počet ODTD v balení LP) ] x DPH“ ze stanoviska Ministerstva zdravotnictví č.j. MZDR73123/2011 vydaného dne 9.11.2011 Odhad dopadu na prostředky veřejného zdravotního pojištění Na základě výše úhrady předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků odhaduje Ústav dopad na prostředky veřejného zdravotního pojištění následovně: navýšení úhrady o cca 2 mil. Kč ročně. Odhad byl zpracován na základě spotřeb přípravků za 1-4q2009 a porovnání s úhradou platnou k 1.3.2009. Vzhledem k tomu, že revize úhrad Ústav zahájil v dubnu 2009, je jako srovnávací úhrada před začátkem revize brána úhrada uvedená v Seznamu hrazených přípravků k 1. 3. 2009. Tento postup Ústav uplatňuje konzistentně na všechna správní řízení a tím je zajištěna vzájemná porovnatelnost výstupů Ústavu. Ústav při posouzení dopadu změny úhrady na prostředky veřejného zdravotního pojištění zohledňuje situaci, kdy je orientační cena pro konečného spotřebitele (ORC) nižší než úhrada. Pro situaci, kdy je přípravek reálně obchodován za cenu nižší než je jeho úhrada, počítá Ústav s tím, že pojišťovna takový přípravek reálně uhradí pouze do výše jeho reálné ceny pro konečného spotřebitele. Úprava úhrady oproti základní úhradě včetně stanovení další zvýšené úhrady: Úprava úhrady oproti základní úhradě v souladu s vyhláškou č. 92/2008 Sb. nebyla provedena. Posuzované léčivé přípravky nelze jednoznačně označit jako léčivé přípravky určené k léčbě akutních onemocnění, ale stejně tak je nelze jednoznačně označit ani za přípravky podávané ve většině případů déle než dva měsíce. Ústav posoudil možnost úpravy úhrady podle ustanovení §17 vyhlášky č. 92/2008 Sb. a uvádí, že velikosti balení předmětných léčivých přípravků je odpovídající k možným dávkovacím schématům a k možným délkám terapie. Jejich úhrada tedy nebude podle ustanovení §17 vyhlášky č. 92/2008 Sb. upravena.

F-CAU-013-17/ 6.12.2011


Na základě hodnocení posuzovaných přípravků nebyla nalezena specifická indikace ani určitá skupina pacientů, pro které by bylo možné stanovit jednu další zvýšenou úhradu. Ústav se dále zabýval možností úpravy úhrady s ohledem na ustanovení § 39c odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění: V tomto ustanovení se uvádí, že základní úhrada v referenčních skupinách v zásadě zaměnitelných léčivých přípravků, jejichž terapeutická účinnost je nízká, nepoužívají se k příčinné léčbě onemocnění, nebo se používají k léčbě nezávažných onemocnění, činí nejvýše 60 % úhrady stanovené podle odstavce 2 téhož ustanovení. Za nezávažná onemocnění se § 11 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. považují onemocnění, která působí jen krátkodobou mírnou poruchu zdraví. Referenční indikací posuzovaných léčivých přípravků je léčba alopecie v terénu seboroické dermatitidy. Ústav hodnotil všechny indikace, pro které je dle nově stanoveného indikačního omezení základní úhrada stanovena (blíže viz. „stanovení podmínek úhrady“): Seboroická dermatitida je definována jako chronické zánětlivé neinfekční onemocnění, jedná se o onemocnění vyžadující léčebnou intervenci. Toto onemocnění nesplňuje definici nezávažného onemocnění. Alopecie způsobená zánětlivým onemocněním pokožky hlavy vzniká na podkladě zánětlivého procesu v kůži – dermatitidy, vyžaduje tedy léčebný přístup zaměřený i protizánětlivě. Zánětlivá kožní onemocnění jsou onemocnění chronická, bez léčby může v postižených místech (která se vyznačují mj. zvýšenou permeabilitou kůže a její sníženou obranyschopností) dojít k bakteriální, virové či mykotické infekci, či k další senzibilizaci potenciálními alergeny a ke zvýšení intenzity zánětu. Z uvedených důvodů nepovažuje Ústav alopecie v terénu seboroické dermatitidy (tedy alopecie způsobené zánětlivým onemocněním pokožky hlavy) za stav odpovídající definici nezávažného onemocnění. Posuzované přípravky mohou být dále (dle platných SPC) použity v následujících indikacích: Androgenní alopecie - patří mezi difúzní alopecie, u žen se v etiopatogenezi uplatňuje konverze DHEA (dehydroepiandrosteron) na testosteron a enzym aromatáza, který se účastní přeměny androgenů na estrogeny. Rozvoj androgenní alopecie u žen není závislý na výšce hladiny androgenů, důvodem rozvoje je zvýšená citlivost vlasových folikulů k přítomnosti androgenů.(9,10) Dochází přitom ke zvýšenému přechodu vlasových folikulů do telogenní fáze a vlasy následně vypadávají. V každém dalším cyklu folikulu se zkracuje anagenní fáze a vyrůstají stále kratší a tenčí vlasy - velusové vlasy.(9) Jde tedy o cyklus, ve kterém se patologický proces stále opakuje, a projevy onemocnění jsou stále více intenzivní. Bez zásahu do tohoto cyklu může tedy dojít k úplné ztrátě vlasů. (Více v části „Charakteristika léčivých látek nezařazených do posuzované skupiny“.) Alopecia areata je ohraničená ztráta vlasů ve kštici, v obočí, vousech a jinde na těle. Vzniká především u dětí, dospívajících, ale i v dospělosti. Mechanismem vzniku je imunologicky zprostředkovaný zánět u geneticky determinovaného jedince.(9) (Více v části „Charakteristika léčivých látek nezařazených do posuzované skupiny“.) Vzhledem k tomu, že se ani u jednoho z uvedených typů alopecie nejedná o krátkodobou poruchu zdraví, nesplňují tato onemocnění definici nezávažného onemocnění. Psoriáza lokalizovaná ve kštici - patří mezi nejčastější lokalizace výskytu psoriázy. Přibližně 80 % nemocných s různými formami psoriázy má postiženou vlasovou část hlavy. Typicky se projevuje ohraničenými erytematoskvamózními ložisky s nánosy stříbřitých šupin na povrchu. Změny jsou často lokalizovány v oblasti vlasové hranice s častým přechodem na přilehlou oblast čelní a retroaurikulární krajiny. U závažných forem může být postižena celá kštice s rizikem rozvoje alopecie, která je až na výjimky reverzibilní. S těmito případy se můžeme setkat zejména u psoriázy erytrodermické a generalizované pustulózní. Psoriáza kštice má významný negativní dopad na kvalitu života nemocných.(12) Toto onemocnění je dlouhodobé, někdy i celoživotní, nejedná se o mírnou poruchu zdraví, nesplňuje tedy definici nezávažného onemocnění. F-CAU-013-17/ 6.12.2011


Ústav dále posuzoval, zda jsou předmětné přípravky používány k příčinné léčbě onemocnění (s ohledem na ustanovení § 6 vyhlášky č. 92/2008 Sb.): Příčinnou léčbou onemocnění se dle ustanovení § 6 vyhlášky č. 92/2008 Sb. rozumí jakákoliv terapie vedoucí k nápravě, zastavení rozvoje nebo zmírnění patologických procesů zodpovědných za rozvoj onemocnění, zlepšení měřitelného parametru, který je obecně považován za významný v patogenezi příslušného onemocnění, nebo vzniku případných komplikací, ke stabilizaci zdravotního stavu pacienta nebo k odstranění nebo zmírnění klinicky významných projevů onemocnění. Posuzované léčivé přípravky obsahují kombinaci topického kortikosteroidu s kyselinou salicylovou, přípravek ALPICORT F DRM SOL 1X100ML obsahuje také ester kyseliny benzoové přírodního 17beta- estradiolu. Glukokortikoidní složka je zde zastoupena prednisolonem, který patří k topicky slabě působícím kortikoidům a hodí se především k léčbě čistých zanícených dermatóz bez hyperproliferačního efektu.(1) Prednisolon je nehalogenovaný kortikosteroid, je zařazen do skupiny I. – „kortikosteroidy s mírným účinkem“ podle evropské klasifikace. Kortikosteroidy s mírným účinkem jsou indikovány na zánětlivé procesy bez hyperproliferace, jsou vhodné i do problémových oblastí a u dětí.(3,4) Lokální kortikosteroidy mají protizánětlivý, vazokonstrikční, antiproliferační, imunosupresivní a antipruriginózní účinek.(6,7) Kortikosteroidy difundují přes plazmatickou membránu do nitra buněk a váží se na kortikosteroidní receptorový protein, který se nachází v cytoplazmě téměř všech buněk a je schopen vázat molekuly rozpustné v tucích. Po vazbě steroidu na receptor se odlučují molekuly proteinu teplotního šoku (heat shock protein 90 kDa – hsp 90), čímž se odhalí aktivní místo. Aktivovaný komplex receptor-glukokortikoid potom proniká z cytoplazmy přes jadernou membránu do jádra a váže se na specifické responzivní struktury DNA, označované jako glucocorticoid-responsive-elements (GRE). Tím dochází k ovlivnění transkripce a v důsledku toho syntéze proteinů citlivých na glukokortikoidy – lipokortinu, který tlumí uvolňování metabolitů kyseliny arachidonové (prostaglandinů, leukotrienů, tromboxanů a tvorbu faktoru aktivujícího trombocyty) a vazokortinu, jehož syntéza se po kortikosteroidní léčbě zvyšuje, což vede ke snížení permeability cév v zánětlivém ložisku. Intenzita účinku kortikosteroidů je ovlivňována vazebnou afinitou steroidní molekuly ke steroidnímu receptoru. Receptorová afinita se zvyšuje esterifikací na pozici 17α (vede ke zvýšení rozpustnosti steroidní molekuly v lipidech) a halogenací, zatímco esterifikace na pozici 21 receptorovou aktivitu snižuje. Studie struktury vazby kortikosteroidu na receptor ukazují, že čím je vazba pevnější, tím je vyšší terapeutický efekt. Vysoká vazebná kapacita molekuly kortikosteroidů však na druhé straně vede ke kompletní nebo částečné blokádě těch reakcí, které vedou k jejich odbourávání. Počet receptorů pro kortikosteroidy se na určitých kožních lokalitách značně liší, např. v obličeji připadá na jeden keratinocyt 3 200, na předkožce bylo prokázáno 5 133 receptorů, na břiše jen 294. V epidermis je udáván až desetkrát vyšší počet receptorů než v dermis. Různý počet receptorů na určitých kožních lokalitách, současně s různou vazebnou kapacitou jednotlivých kortikosteroidních extern, se může podílet nejen na výsledném léčebném účinku, ale také na výskytu NÚ léčby.(7) Kyselina salicylová je v předmětných přípravcích obsažená v 0,4% koncentraci, působí jako prostředek podporující pronikání jiných účinných látek.(1) Kyselina salicylová v kombinovaných kortikosteroidních preparátech usnadňuje pronikání kortikosteroidu do hlubších vrstev kůže a zvyšuje tak jeho účinek.(3) Farmakologické vlastnosti v přípravku ALPICORT F DRM SOL 1X100ML obsaženého estradiol benzoas jsou srovnatelné s farmakologickými vlastnostmi estradiolu. Na kůži vede nedostatek estrogenu k atrofii epidermis a ke snížení prokrvení a výměny látkové v pokožce. Účinnost estrogenů na vlasatou část hlavy (kapilicium) se zakládá na různých principech účinku. Část účinku estrogenu na růst vlasů spočívá v podpoře prokrvení, tedy ve stimulaci látkové výměny. Kromě toho existují připomínky ke snížení biologicky aktivního androgenu (5- dihydrotestosteron) po aplikaci estrogenů. Jako princip působení estrogenů jsou diskutovány následující mechanismy: 1. Inhibice enzymu 5alfa- reduktázy a tím i snížení tvorby biologicky aktivního dihydrotestosteron 2. Kompetitivní inhibice androgenních receptorů estradiolem.(1) F-CAU-013-17/ 6.12.2011


V jedné dvojitě slepé, placebem kontrolované klinické studii s topickým 0,025% 17a-estradiolem byla prokázána signifikantní redukce telogenních vlasů a vzestup anagenních vlasů jak u mužů, tak u žen. Základní mechanismus estrogeny zprostředkované indukce růstu vlasů u androgenní alopecie je dosud neznámý.(13) Estrogen přímo tlumí funkci mazových žláz. Tento estrogenní efekt je zřejmý u ethinylestradiolu (EE) v dávce nejméně 35 mg/den.(13) Uvedená skutečnost naznačuje schopnost estrogenů ovlivnit i androgen-dependentní dermatózy, které postihují pilosebaceózní jednotku, do této skupiny poruch kůže a kožních adnex patří zejména akné, hirsutismus a androgenetická alopecie. Z výše uvedeného je zřejmé, že aplikace předmětných přípravků tedy vede k zastavení rozvoje a ke zmírnění patologických procesů zodpovědných za rozvoj onemocnění a k odstranění nebo zmírnění klinicky významných projevů onemocnění. Léčbu posuzovanými léčivými přípravky je nutné považovat za příčinnou léčbu onemocnění ve smyslu ustanovení § 6 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Vzhledem k tomu, léčba posuzovanými léčivými přípravky je příčinnou léčbou onemocnění a onemocnění, pro jejichž léčbu stanovil Ústav předmětným přípravků úhradu (viz. část „Návrh podmínek úhrady“), nelze považovat za nezávažná onemocnění a Ústav nedisponuje ani důkazy o nízké terapeutické účinnosti posuzovaných léčivých přípravků v hrazených indikacích, nejsou dány důvody pro úpravu úhrady dle ustanovení § 39c odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav se rovněž zabýval hledáním alternativních léčebných postupů pro porovnání a posouzení nákladové efektivity nové výše úhrady předmětných léčivých přípravků: Jako jiný způsob léčby lze uvažovat v případě seboroické dermatitidy (i seboroické dermatitidy ve kštici) použít keratolytika nebo antimykotika, event. jejich kombinace. Nejvíce zkušeností je s ketokonazolem, u něhož se předpokládá vedle antifungální aktivity také protizánětlivý a antiproliferační účinek. Dále je k dispozici velké množství antiseboroických šamponů s různými účinnými látkami nebo jejich kombinacemi, přitom jen některé z nich jsou registrované jako léky. Jedná se o šampony, které obsahují: zinkpyrithion s deskvamativními a antipruriginózními účinky, selenium disulfid, thiosalicylát zinku, antimykotika, především imidazolové deriváty (flutrimazol, ketokonazol, klotrimazol, piroktonolamin, klimbazol, ekonazol), dehty (vázané na předpis lékaře), ichtamol.(2,11) Oleje (minerální i rostlinné) dobře odstraní silné nánosy šupin, pokud jsou aplikovány teplé a po několika hodinách působení smyty pomocí vhodného šamponu. Při torpidnějším výskytu krust a skvam lze přidat do olejového vehikula 3–5 % kyseliny salicylové.(2) Ústav nedisponuje žádnými důkazy o srovnatelné účinnosti uvedných léčivých látek či jejich kombinací a předmětných přípravků, ani takové důkazy žádný z účastníků řízení nedodal. Vzhledem k tomu, že působí odlišným mechanismem účinku, a v dost často se jedná o monokomponenty, lze se domnívat, že jejich účinnost bude odlišná. V terapii androgenetické alopecie u žen (FAGA): lze v lokální terapii využít minoxidil, vzhledem k možnosti nežádoucí hypertrichózy jej podáváme v 2% koncentraci, lze použít i nové preparáty s fluridilem, RTH 16 (patentovanou molekulou RTH 16, extrahovanou z Ruscus aculeatus, jde o fytoterapeutické agens obsahující ruskogeniny a flavonoidy. V systémové terapii mohou bát použity antiandrogeny, lékem volby je cyproteronacetát, v produktivním věku se podává v kombinaci s estrogeny. U lehkých forem FAGA mívá dobrý efekt vhodná hormonální antikoncepce, efekt je možno předpokládat až po 9. cyklu (9,10) Ústav nedisponuje žádnými důkazy o srovnatelné účinnosti uvedných léčivých látek či jejich kombinací a předmětných přípravků, ani takové důkazy žádný z účastníků řízení nedodal. Dále se na trhu v současné době vyskytují i další kombinace topických kortikosteroidů s kyselinou salicylovou, než prednisolonu (ze skupiny slabě účinných topických steroidů - skupina I.). Steroidní složku v nich zastupuje buď betamethason ve formě esteru dipropionátu či valerátu, či mometason ve formě esteru furoátu (ze skupiny silně účinných topických steroidů – skupina III) nebo

F-CAU-013-17/ 6.12.2011


triamcinolon ve formě esteru acetátu (ze skupiny středně účinných topických kortikosteroidů – skupina II).(5) Rozdělení kortikosteroidních extern do skupin podle intenzity léčebného účinku je závislé na jejich farmakologickém účinku, zjišťovaném srovnáváním jednotlivých přípravků pomocí výbledových (vazokonstrikčních) testů, schopnosti potlačit arteficiálně vyvolaný zánět, sledování antiproliferativního účinku, tzv. terapeutického indexu i na výsledcích kontrolovaných klinických studií. Při klasifikaci kortikosteroidních extern do skupin podle účinnosti jsou jednotlivé přípravky určeny účinnou látkou, koncentrací a výrobním názvem. V současné době jsou používány dva odličné klasifikační systémy. Americký má sedm skupin, přitom v první skupině jsou nejsilněji účinná kortikosteroidní externa, účinnost klesá až k sedmé skupině. V Evropě se používá čtyřstupňová klasifikace, přičemž první skupina zahrnuje kortikosteroidní externa s nejslabším účinkem a ve čtvrté skupině jsou velmi silně účinná kortikosteroidní externa.(5) Ústav se zabýval otázkou možnosti vzájemné nahraditelnosti výše uvedených kombinací a posuzovaných léčivých přípravků. Ústav posuzoval účinnost a použití kortikosteroidů skupiny I, skupiny II a skupiny III dle evropské klasifikace. Přípravky s obsahem slabě účinného kortikoidu (skupina I) jsou určeny pro léčbu povrchových zánětlivých dermatóz bez hyperproliferace a také k léčbě dermatóz na větších plochách kůže (až 20 % povrchu těla). Lze je použít i u malých dětí, gravidních žen, na obličej a do intertriginózních lokalizací, tedy i pro případy, kdy vzniká nežádoucí a/nebo zbytečné riziko systémové resorpce kortikoidu tím způsobených nežádoucích účinků.(5) Středně účinná kortikosteroidní externa II. skupiny mají výraznější protizánětlivý účinek a jen slabší antiproliferativní (atrofogenní) účinek. Jsou určena k léčbě zánětlivých dermatóz na volné kůži těla a také k léčbě hyperproliferativních dermatóz v intertriginózních lokalizacích. U dětí, gravidních žen, na obličej a do intetriginózních lokalizací se doporučují aplikovat jen krátkodobě (do 1 týdne) a na menší plochy kůže (do 3 % povrchu těla).(5) Přípravky s obsahem silně účinného kortikosteroidu (skupina III) mají výrazný protizánětlivý a některé z nich také silný antiproliferativní účinek. Jsou určeny zejména pro terapii dospělých pacientů se závažnější formou onemocnění, vzhledem k rozdílné (nižší) bezpečnosti nemohou být aplikovány na některé plochy těla (např. do intertriginózních míst a dlouhodoběji do míst s vyšší penetrační schopností).(5) Vzhledem k rozdílné síle obsaženého topického steroidu a tudíž i rozdílné síle účinku a z ní vyplývajících rozdílných indikací léčivých přípravků s obsahem kombinace topického steroidu skupiny I, II a III, Ústav tyto kombinace nepovažuje za srovnatelně účinné. V klinické praxi ani z důvodu odlišné bezpečnosti nedochází k náhradě slabšího kortikoidu v kombinaci za kombinaci se silnějším kortikoidem. (Více viz. část „Charakteristika léčivých látek v rámci skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků“.) Ústav dále konstatuje, že pro stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. b) téhož zákona, je nutné nalézt jinou srovnatelně účinnou a nákladově efektivní terapii. Ze zařazení kortikoidů do jednotlivých tříd (prednisolon v I. třídě, triamcinolon v II. třídě a betamethason ve III. třídě), které jsou uspořádány podle účinnosti, lze dovodit, že účinnost fixní kombinace prednisolonu je nižší než účinnost fixní kombinace triamcinolonu či betamethasonu. Ústav nedohledal žádné důkazy svědčící pro srovnatelnou účinnost uvedených fixních kombinací, ani je nikdo z účastníků řízení nedodal. Vzhledem k tomu, že nebyla nalezena méně nákladná a při tom srovnatelně účinná terapeutická alternativa, splňuje stanovená výše úhrady předmětných podmínku nákladové efektivity v souladu se zákonem o veřejném zdravotním pojištění.

F-CAU-013-17/ 6.12.2011


K výroku II. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 7 písm. e) a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek: KÓD SUKL 0092411

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU ALPICORT


do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 7 písm. a) a v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak jsou stanoveny vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin ve znění pozdějších předpisů, a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 7 písm. a) a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 176,20 Kč. Jak je uvedeno ve výroku I. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 24 odst. 1 a § 25 odst. 1 písm. a) a odst. odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/DER P: Léčivé přípravky s obsahem kombinace prednisolonu s kyselinou salicylovou jsou indikovány k léčbě seboroické dermatitidy, alopecie v terénu seboroické dermatitidy, a přípravek ALPICORT F také k léčbě androgenně podmíněné alopecie u žen. Odůvodnění: Ústav stanovil podmínky úhrady tak, aby nově stanovené podmínky odpovídaly účelné terapeutické intervenci. Z tohoto důvodu Ústav stanovil předmětným přípravkům preskripční omezení pro odbornost dermatovenerologie, s možností přenositelnosti preskripce i na praktické lékaře. Ústav zastává názor, že diagnostika indikací, ve kterých budou předmětné přípravky hrazeny, spadá plně do rukou odborníka – dermatovenerologa, který také vybere vhodný preparát pro terapii. Uvedené preskripční omezení je v souladu s návrhem České dermatovenerologické společnosti pro přípravek ALPICORT F DRM SOL 1X100ML, Ústav jej stanovil i pro přípravek ALPICORT DRM SOL 1X100ML a to zejména s ohledem na veřejný zájem, z důvodu zajištění účelného a hospodárného používání tohoto léčivého přípravku. Ústav nedohledal žádné informace hovořící o používání předmětných přípravků v indikaci léčba psoriázy ve kštici – odborná literatura uvádí v této indikaci jako standardní lokální kortikosteroidy se silným účinkem (např. betamethasone dipropionate, fluticasone propionate nebo mometasone furoate) nebo velmi silným účinkem (clobetasole propionate, halcinonide, halobetasol).(12) Stejná informace vyplývá také z vyjádření České dermatovenerologické společnosti ze dne 24.2.2012. F-CAU-013-17/ 6.12.2011


Vzhledem k uvedenému zastává Ústav názor, že v běžné klinické praxi se předmětné léčivé přípravky v této indikaci standardně nepoužívají a proto jim pro tuto indikaci úhradu nestanovil. Z téhož vyjádření odborné společnosti také vyplývá, že žádný z posuzovaných přípravků není v současné době běžně používán pro léčbu alopecia areata, a proto jim ani pro tuto indikaci úhradu nestanovil. Ústav dále v rámci stanovení indikačního omezení posuzoval i další indikace předmětných přípravků uvedené v platných SPC : Přípravek ALPICORT DRM SOL 1X100ML je možné použít také k léčbě nadměrného maštění vlasů a různých typů vypadávání vlasů, např. po infekčních chorobách. Ústav nedisponuje žádnými zdroji, které by uváděly nadměrné maštění vlasů jakožto samostatnou nosologickou jednotku, a tedy ani žádnými informacemi o tom, zda a jakou léčebnou intervenci tento stav vyžaduje, jak dlouho obvykle trvá a jaké mohou být důsledky jeho ponechání bez léčby, proto pro tuto indikaci úhradu nestanovil. Ze stejných důvodů nestanovil Ústav předmětným přípravkům úhradu ani pro indikaci vypadávání vlasů po infekčních chorobách. Přípravek ALPICORT F DRM SOL 1X100ML je možné použít také ke zvýšení hustoty vlasů. Ze stejných důvodů, jaké Ústav uvedl výše (pro stavy nadměrného maštění vlasů a vypadávání vlasů po infekčních chorobách) nestanovil Ústav pro tuto indikaci přípravku ALIPCORT F DRM SOL 1X100ML úhradu. K výroku III. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 7 písm. e) a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek: KÓD SUKL 0092410

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU ALPICORT F


do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 7 písm. a) a v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak jsou stanoveny vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin ve znění pozdějších předpisů, a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 7 písm. a) a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 176,20 Kč. Jak je uvedeno ve výroku I. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 24 odst. 1 a § 25 odst. 1 písm. a) a odst. odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: F-CAU-013-17/ 6.12.2011


L/DER P: Léčivé přípravky s obsahem kombinace prednisolonu s kyselinou salicylovou jsou indikovány k léčbě seboroické dermatitidy, alopecie v terénu seboroické dermatitidy, a přípravek ALPICORT F také k léčbě androgenně podmíněné alopecie u žen. Odůvodnění: Ústav stanovil podmínky úhrady tak, aby nově stanovené podmínky odpovídaly účelné terapeutické intervenci. Z tohoto důvodu Ústav stanovil předmětným přípravkům preskripční omezení pro odbornost dermatovenerologie, s možností přenositelnosti preskripce i na praktické lékaře. Ústav zastává názor, že diagnostika indikací, ve kterých budou předmětné přípravky hrazeny, spadá plně do rukou odborníka – dermatovenerologa, který také vybere vhodný preparát pro terapii. Uvedené preskripční omezení je v souladu s návrhem České dermatovenerologické společnosti pro přípravek ALPICORT F DRM SOL 1X100ML, Ústav jej stanovil i pro přípravek ALPICORT DRM SOL 1X100ML a to zejména s ohledem na veřejný zájem, z důvodu zajištění účelného a hospodárného používání tohoto léčivého přípravku. Ústav nedohledal žádné informace hovořící o používání předmětných přípravků v indikaci léčba psoriázy ve kštici – odborná literatura uvádí v této indikaci jako standardní lokální kortikosteroidy se silným účinkem (např. betamethasone dipropionate, fluticasone propionate nebo mometasone furoate) nebo velmi silným účinkem (clobetasole propionate, halcinonide, halobetasol).(12) Stejná informace vyplývá také z vyjádření České dermatovenerologické společnosti ze dne 24.2.2012. Vzhledem k uvedenému zastává Ústav názor, že v běžné klinické praxi se předmětné léčivé přípravky v této indikaci standardně nepoužívají a proto jim pro tuto indikaci úhradu nestanovil. Z téhož vyjádření odborné společnosti také vyplývá, že žádný z posuzovaných přípravků není v současné době běžně používán pro léčbu alopecia areata, a proto jim ani pro tuto indikaci úhradu nestanovil. Ústav dále v rámci stanovení indikačního omezení posuzoval i další indikace předmětných přípravků uvedené v platných SPC : Přípravek ALPICORT DRM SOL 1X100ML je možné použít také k léčbě nadměrného maštění vlasů a různých typů vypadávání vlasů, např. po infekčních chorobách. Ústav nedisponuje žádnými zdroji, které by uváděly nadměrné maštění vlasů jakožto samostatnou nosologickou jednotku, a tedy ani žádnými informacemi o tom, zda a jakou léčebnou intervenci tento stav vyžaduje, jak dlouho obvykle trvá a jaké mohou být důsledky jeho ponechání bez léčby, proto pro tuto indikaci úhradu nestanovil. Ze stejných důvodů nestanovil Ústav předmětným přípravkům úhradu ani pro indikaci vypadávání vlasů po infekčních chorobách. Přípravek ALPICORT F DRM SOL 1X100ML je možné použít také ke zvýšení hustoty vlasů. Ze stejných důvodů, jaké Ústav uvedl výše (pro stavy nadměrného maštění vlasů a vypadávání vlasů po infekčních chorobách) nestanovil Ústav pro tuto indikaci přípravku ALIPCORT F DRM SOL 1X100ML úhradu.

Ústav dále v rámci předmětného správního řízení posuzoval, zda v tomto případě nejsou splněny podmínky pro vyloučení odkladného účinku podaných odvolání ve smyslu ustanovení § 85 odst. 2 správního řádu. Podmínkami stanovenými předmětným ustanovením pro vyloučení odkladného účinku podaného odvolání je naléhavý veřejný zájem, vážná újma účastníka, popř. žádost účastníka, pokud tím nevznikne újma jiným účastníkům a nebrání tomu veřejný zájem. V tomto případě se z důkazů obsažených ve správním spise nepodává, že by vyloučení odkladného účinku naléhavě vyžadoval veřejný zájem, nebo že by některému z účastníků hrozila vážná újma. Ústav při zvážení možnosti vyloučit odkladný účinek vycházel zejména z následujících skutečností. V případě vyloučení odkladného účinku by nastala předběžná vykonatelnost rozhodnutí Ústavu a F-CAU-013-17/ 6.12.2011


subjekty práva by se jím, jakožto předběžně vykonatelným byli nuceni řídit. Předběžná vykonatelnost rozhodnutí způsobená vyloučením odkladného účinku odvolání však současně znamená, že toto rozhodnutí je stále možno napadnout řádným odvoláním a domáhat se zrušení a nového rozhodnutí. V případě zrušení rozhodnutí, které by obsahovalo výrok o vyloučení odkladného účinku, a bylo by tedy předběžně vykonatelné, v odvolacím řízení by se Ústav tímto postupem vystavoval značnému riziku žalob na náhradu škody způsobenou nesprávným úředním postupem od účastníků řízení, kteří se předběžně vykonatelným rozhodnutím řídili, a v důsledku toho jim vznikla škoda. Ústav současně bere v úvahu zájem pacientů, kdy v případě předběžné vykonatelnosti předmětného rozhodnutí by byli v značné nejistotě ohledně délky hrazené terapie. Kdy z pohledu jak pacientů tak potažmo i z důvodu efektivního nakládání s prostředky zdravotního pojištění není ve veřejném zájmu, aby byla zahájena terapie hrazená z veřejného zdravotního pojištění na základě vyloučení odkladného účinku odvolání a posléze na základě vydání případného zrušujícího rozhodnutí nadřízeného orgánu toto hrazení bylo dále pozastaveno. Je zřejmé, že přerušení nebo předčasné ukončení terapie by nemělo odpovídající efekt na zdravotní stav, nevedlo by k očekávanému výsledku farmakoterapie a v konečném důsledku by se jednalo o neúčelné vynakládání prostředků z veřejných rozpočtů, neboť prostředky vynaložené na částečnou terapii by nepřinesly očekávaný efekt.

Poučení o odvolání Proti tomuto rozhodnutí je možno podat podle ustanovení § 81 a násl. správního řádu, u Státního ústavu pro kontrolu léčiv odvolání, a to ve lhůtě 15 dnů ode dne jeho doručení. O odvolání rozhoduje Ministerstvo zdravotnictví ČR.

otisk úředního razítka

Mgr. Helena Katzerová v.r. Vedoucí oddělení statistiky a analýz Státního ústavu pro kontrolu léčiv

Toto rozhodnutí nabylo právní moci dnem 14.6. 2012 Vyhotoveno dne 19.6.2012 Za správnost: Tamara Robesonová

F-CAU-013-17/ 6.12.2011


STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV Šrobárova 48, PRAHA , fax ,

Recommend Documents