Semmelweis Egyetem Szentágothai János Idegtudományi Doktori Iskola, Biológiai Pszichiátria Program

KÓRHÁZI ÉS IDŐSOTTHONI EPIDEMIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK, KÜLÖNÖS TEKINTETTEL A KONZULTÁCIÓS-KAPCSOLATI PSZICHIÁTRIÁRA ÉS A DEMENCIÁRA

Ph.D. értekezés

Dr. Vincze Gábor

Semmelweis Egyetem Szentágothai János Idegtudományi Doktori Iskola, Biológiai Pszichiátria Program

Témavezető: Prof. Dr. Faludi Gábor D.Sc. Egyetemi Tanár Hivatalos bírálók: Dr. Szádóczky Erika D.Sc. Prof. Dr. Tringer László C.Sc. Szigorlati bizottság elnöke: Prof. Dr. Iván László C.Sc. Szigorlati bizottság tagjai: Prof. Dr. Gaszner Péter D.Sc. Dr. Molnár Gyula C.Sc.

Budapest 2007.

Tartalomjegyzék 1. Bevezetés

4

2. A konzultációs-kapcsolati pszichiátria nemzetközi és hazai irodalmának áttekintése

5

2.1. A konzultációs-kapcsolati pszichiátria helye a pszichiátriában

5

2.2. A konzultációs-kapcsolati pszichiátria nemzetközi története

7

2.3. A konzultációs-kapcsolati pszichiátria hazai története

10

2.4. A konzultációs-kapcsolati pszichiátria alkalmazási területei

12

2.5. Kutatások a konzultációs-kapcsolati pszichiátria területén

15

2.5.1. A kutatások fő területei

15

2.5.2. Kutatási eljárások a konzultációs-kapcsolati pszichiátria terén

16

2.6. Pszichiátriai epidemiológiai kutatások kórházi osztályokon

21

2.6.1. A konzultációs-kapcsolati pszichiátriai felmérések módszertani kérdései

21

2.6.2. A testi és pszichiátriai társbetegségek modelljei

23

2.6.3. Morbiditásvizsgálatok az általános populációban

26

2.6.4. Klinikai populációkban végzett vizsgálatok

27

2.6.5. A pszichiátriai konzultációra beutalt betegek vizsgálata

37

2.6.6. Kórlefolyás, következmények

39

2.6.7. Az elsődleges ellátásban kezelt pszichiátriai betegségek gazdasági hatásai

43

2.6.8. Magyarországi adatok

45

3. A demencia hazai jelentősége – áttekintés

47

4. Pszichiátriai epidemiológiai vizsgálatok – saját kutatás

49

4.1.1. Vizsgálati terv, célkitűzések, hipotézisek (szomatikus osztályokon )

49

4.1.2. A vizsgálat célkitűzése (demenciában)

50

4.2.1. Módszerek (szomatikus osztályokon)

50

4.2.2. Módszerek (demenciában)

54

4.3.1. Eredmények (szomatikus osztályokon)

56

4.3.2. Eredmények (demenciában)

71

5. Megbeszélés

79

5.1. A kórházi epidemiológiai vizsgálatok konklúziói

79

5.2. Az idősotthoni demenciavizsgálatok konklúziói

86

5.3. A konzultációs-kapcsolati pszichiátria helye a hazai egészségügyben

94

2

6. Summary

95

7. Összefoglalás

97

8. Köszönetnyilvánítás

100

9. Irodalomjegyzék

101

10. Saját publikációk jegyzéke

122

11. Ábrák és táblázatok jegyzéke

126

12. Függelék

128

3

1. Bevezetés A pszichiátria hosszú története folyamán kiterjedt orvostudományi szakággá vált, különböző részterületekkel. Ezek létrejöttét a specializálódás, az elméleti és gyakorlati fejlődés indokolta. Ez a folyamat megmutatkozik a képzésben, kutatásban és a klinikai gyakorlatban is. A posztgraduális képzésben például már több ráépített szakvizsgára van mód hazánkban is. A konzultációs-kapcsolati pszichiátria (a továbbiakban: KKP) kialakulása a 20. század első harmadában jól nyomon követhető medicinális szükségszerűség következménye. A terület a gyakorlatban mind nagyobb jelentőségre tett szert. Megteremtette a társszakmák felé a pszichiátria kapcsolódását, pragmatikus módon képviseli a biopszichoszociális szemléletet, gyakorlati módszereket nyújt a társosztályokon kezelt betegek jobb ellátásához, módszereket dolgoz ki, kutatásokat folytat. Irodalma évről-évre nő, ma már számos folyóirat mutatja be a gombamódra megjelenő kutatásokat. A nagyszabású nemzetközi fejlődés mellett meglepő lehet, hogy a magyar pszichiátriában, amelynek elméleti felkészültségét nemzetközi színvonalúnak mondhatjuk, alig jelenik meg ez a terület. Kevés közlemény foglalkozik vele, alig folynak hazai kutatások e téren. Mindezen szempontok vezettek arra, hogy a konzultációs-kapcsolati pszichiátriát immár három évtizede a gyakorlatban is művelő gyakorlati pszichiáterként, egy nagy területi pszichiátriai osztály vezetőjeként e szakterület hazai kutatásainak alapját kíséreljem meg lerakni a jelen értekezésben. Nyilvánvaló azonban, hogy a jelen kutatás csak a kezdete lehet egy kiterjedtebb, a nemzetközi fejlődést jól követő további vizsgálódásnak. Bízom abban, hogy a bemutatandó eredmények alapján sikerül felhívni a figyelmet erre a méltatlanul elhanyagolt, ám a pszichiátriai, s ami ennél is fontosabb, az általános medicinális gyakorlatban alapvető területre. Vizsgálataink az epidemiológiai kutatások keretein belül két területet érintek: az általános kórházi betegek pszichiátriai morbiditását, emellett külön hangsúlyt kap az idősotthonokban végzett demencia-felmérés. A jelen értekezés a KKP lényegében első hazai kutatását mutatja be, majd a szakma szervezésében figyelemre méltó szempontok megfogalmazásával igyekszik ajánlásokat nyújtani.

4

2. A konzultációs-kapcsolati pszichiátria nemzetközi és hazai irodalmának áttekintése 2.1. A konzultációs-kapcsolati pszichiátria helye a pszichiátriában

Általánosan elfogadott definíció szerint a KKP a pszichiátria egyik alterülete, amely a pszichiátria és az orvostudomány határterületén folyó klinikai szolgáltatásokat, oktatást és kutatást foglalja magába (Lipowski, 1983; Kornfeld, 2002). A klinikai szolgáltatások a nempszichiáter orvosok számára nyújtott pszichiátriai konzultációkat, valamint a betegápolás pszichoszociális szempontjainak a társosztályok orvosai, ápolói számára történő oktatását foglalják magukba. Tulajdonképpen a kapcsolati szó ezekre a pszichiáter – nem-pszichiáter interakciókra utal. A KKP oktatási funkciója a betegápolás pszichiátriai és pszichoszociális aspektusainak az orvostanhallgatók és orvosok számára történő tanítását jelenti. A kutatás ebben az összefüggésben olyan témákat foglal magába, mint például a testi betegségekre adott pszichoszociális válaszok, az ilyen betegségek pszichiátriai szövődményei, abnormis betegviselkedés, szomatoform és szimulált zavarok, a pszichiátriai betegségek prevalenciája más testi betegségben szenvedők között, és a KKP klinikai és oktatási hatékonyságának felmérése (Lipowski, 1986; Rigatelli és mtsai, 2000; Lipowski és Wise, 2002). E meghatározás tehát körülhatárolja a KKP-t funkciói, munkaterületei, betegpopulációja és oktatási-kutatási tevékenységei szerint. Érdemes meghatározni a pszichoszomatikus orvoslás fogalmát is, mivel ez esetleg összetéveszthető a KKP-vel. A pszichoszomatikus orvoslás olyan tudományterület, amely a lélektani és társadalmi jelenségek (normális vagy patológiás) élettani

működésekkel

való

korrelációinak

kutatásával,

valamint

a

biológiai

és

pszichoszociális tényezők kölcsönhatásaival foglalkozik a betegségek kialakulásában, lefolyásában és végkifejletében (Lipowski, 1984; Lipowski és Wise, 2002). Fontos különbség, hogy a pszichoszomatikus orvoslás inkább szemléleti keretet jelöl, nem pedig szervezett szubdiszciplínát, míg a KKP ilyen alterület. Ma a pszichoszomatikus orvoslás fogalma sokrétűbb és vitatottabb is lett, egyes irányzatok szerint tulajdonképpen stress-medicináról van szó. Meg kell jegyezni azt is, hogy az USA-ban a KKP-t önálló szakterületként kívánják elfogadtatni „pszichoszomatikus medicina” néven (Kornfeld, 2002). Ez a két fogalom szoros kapcsolatára utal a fenti megfontolások mellett is. A KKP két alapvető mozzanata tehát a következő: 1. Szoros értelemben vett konzultáció adott betegről.

5

2. A „liaison” a konzíliumot kérő kolléga felé irányul, annak készségeit fokozza. Ez esetben a pszichiáter egy team tagja. Mindkét esetben a személyes kapcsolat lényeges. A KKP külön szervezeti egységekben folyik több országban. Az utóbbi évek kutatásai alapján bőséges irodalmi források állnak rendelkezésre ezen a területen (jó hazai áttekintés: Rajna és mtsai, 2001). A KKP előnyeit áttekintve kiemelik, hogy javítja a betegellátást, növeli a betegelégedettséget a kezeléssel, csökkenti a polypragmasiát, a gyógyszermellékhatásokat és a további kórházi felvételeket (Hall és Frankel, 1996; Rajna és mtsai, 2001). Az átlagos ápolási napok száma 11,5 nappal csökken a KKP alkalmazása mellett, az előnyösebb finanszírozási pontértékek kerülnek előtérbe. Ezek az előnyök arra utalnak, hogy a KKP a következő években egyre inkább előtérbe kerül. A KKP által nyújtott szolgáltatások révén sok beteg kezelése megoldhatóvá válik a felvevő osztályon, lehetségessé válik az iatrogén ártalmak megakadályozása, csökken a stigmatizáció (Füredi és Moussong-Kovács, 1985). A költség-haszon elemzéseket tekintve megállapítható, hogy a KKP alapvetően előnyös ilyen szempontból is, leginkább szomatizációs zavarokban (Gundel és mtsai, 2000), vagy depresszióban (Andreoli és mtsai, 2003). Ugyanitt kell említenünk, hogy a liaisonképzettségű gyógyszerészek is sok megtakarításhoz juttathatják kórházukat és az újrafelvételi rátát is csökkenthetik (Brookes és mtsai, 2000). Grant és mtsai (2001) arra hívták fel a figyelmet, hogy a betegpopulációk összetételének és a betegségek súlyosságának a változásai kihatnak a költséghatékony ellátás szervezésére is, és ezt a KKP keretein belül figyelembe érdemes venni. Dewan (1999) szerint az integrált ellátás költséghatékonyabb, mint a betegséget „leválasztó” kezelési stratégia. A konzultációt akadályozó tényezőket tekintve lényeges, hogy az orvosok általában bizalmatlanok a pszichiátriai diagnózissal és kezeléssel szemben (Füredi és MoussongKovács, 1985; Huyse és mtsai, 2000a, b). A konzulens tanácsát sokszor nem fogadják el. Egy régebbi, de igen tanulságos USA-beli felmérés adatai alapján a konzíliumot adó és kérő orvos munkája között csak 50%-ban volt konkordancia. Akkor volt nagyobb az egyezés, ha nem állt szomatikus diagnózis a kérő orvos rendelkezésére. Nem függött viszont az egyezés a 6

pszichiátriai diagnózis súlyosságától (Callies és mtsai, 1980). A beteg, illetve családja is bizalmatlan a stigmatizáció miatt: sokszor visszautasítják a pszichiátriai konzultációt (erre sok személyes tapasztalatom is van saját kórházi gyakorlatomból). A KKP oktatása is kiemelt szempont lehet (Rigatelli és mtsai, 2000; Kornfeld, 2002). Az orvosképzésben a hangsúly a kórházi osztályos gyakorlaton van. A súlyos eseteken képződik az orvos, s ezekkel a családorvos ritkán találkozik közelről. Ezért az orvosok nem ismerik fel az enyhébb, de gyakoribb betegségeket, amelyeket viszont kompetenciakörükün belül kezelhetnének (Ormay és Füredi, 1999). A betegek mindössze 5-10%-át kellene kórházi osztályra utalniuk, a többit saját maguk is kezelhetnék, ha a megfelelő készségek kialakultak volna az orvosképzés során. Strukturált interjúkat is kidolgoztak a KKP diagnosztikus munkájának operacionalizálása céljából (Clarke és mtsai, 1998). Mintaszerű oktatási gyakorlatot mutatnak be olasz szerzők a KKP területén (Rigatelli és mtsai, 2000), amelyben szupervíziós csoportmunkától a minőségbiztosítási konferenciákig, irodalmi referálásoktól az esetmegbeszélő szemináriumig sokféle képzési forma előnyeit használják. A hazai oktatási gyakorlatban a KKP ismertetése a graduális és a posztgraduális képzésben általában elégtelen. Leginkább a Bálint-csoportok működése jelenti ezt – amelyet általában ajánlanak a KKP elveinek gyakorlati megvalósítására. A fenti vázlatos bemutatás csak a KKP legfontosabb szempontjait vette sorra, az értekezés szempontjából különösen érdekes témaköröket az alábbiakban külön tárgyalom. Fontos kiemelnünk, hogy ez a fontos szakterület sok olyan adatot és szempontot szolgáltatott már, amelyek a gyakorlati jelentőségét igazolják, de ennek ellenére nem érte el azt a helyet a pszichiátria egészében, amelyet megérdemelne. 2.2. A konzultációs-kapcsolati pszichiátria nemzetközi története A KKP fokozatosan alakult ki, s fejlődése magába foglalta a szervezeti struktúrák, a klinikai ellátás, az oktatás és a kutatási törekvések fejlődését (Lipowski és Wise, 2002; Kornfeld, 2002). Kiderült, hogy az összes kórházi felvétel mintegy 30-40%-a elsődleges vagy másodlagos pszichiátriai zavarok miatt történik (Moersch, 1932). Ezek a megfigyelések 7

aláhúzták a KKP fejlesztésének szükségességét. A KKP továbbá olyan időben fejlődött ki, amikor a pszichoszomatikus medicina gondolata mind a szakmai, mind a közgondolkozást erősen

foglalkoztatta

(Alexander,

1950).

Ebben

az

összefüggésben

a

KKP

a

pszichoszomatikus orvoslás alkalmazott formája lett. A pszichoanalízis fejlődése és elterjedése szintén felkeltette az érdeklődést a lélek és test közötti kapcsolatok iránt. A korai pszichoanalitikusok elméleteket dolgoztak ki ezekről a kölcsönhatásokról (Deutsch, 1948). Franz Alexander és kollégái elméleti modelleket dolgoztak ki a tudattalan konfliktusokra, amelyek klasszikus pszichoszomatikus zavarokat válthatnak ki (a hét szent betegség – Alexander, 1950). Elméleteik a pszichoanalitikus kezelések

során

szerzett

tapasztalataikon

alapultak.

Ez

kettősséghez

vezetett

az

elfogadottságot illetően: elidegenítette a pszichoanalitikusokat az általános orvostudománytól, ugyanakkor azonban nagy közérdeklődést váltott ki a pszichológiai problémák fizikai betegségekben betöltött szerepével kapcsolatban (Brown, 1985). A KKP nemzetközi fejlődésében az 1983-1992 között végzett Gotland vizsgálat feltétlenül megemlítendő (Rutz és mtsai, 1989; Rihmer és mtsai, 1995). Ez a vizsgálat volt az első, amelynek során a pszichiáterek a célzott, szakirányú továbbképzés mellett rendszeres konzultatív kapcsolatot tartottak fenn Gotland szigetének családorvosaival, és minden bizonnyal ennek eredményeként (is) lényegesen javult a depressziós betegek családorvosi ellátása, szignifikánsan lecsökkent a depresszió miatti kórházi beutalások száma, és (átmenetileg) jelentősen csökkent a szuicidium miatti halálozás is. A KKP ma már szerte a világon jelen van. Az európai fejlődés eljutott egy kutatási konzorcium létrehozásához és kétévenkénti találkozók megrendezéséhez, amelyeken számos ország képviselteti magát (Huyse és mtsai, 2000a, b). Érdemes röviden felidézni a szakterület fejlődését az Egyesült Államokban. 1867-ig az amerikai orvosképzésben hiányzott a mentális betegségek rendszeres oktatása. Ezután pszichiátriai osztályok létrehozását kezdték sürgetni az általános kórházakban, s az első ilyen osztályt 1902-ben hozták létre. Ez készítette elő a konzultációs pszichiátria fejlődését (Lipowski és Wise, 2002). Ma mintegy 3800 amerikai pszichiáter (ez a szám az összes amerikai pszichiáter 13%-a) munkaidejének legalább 25%-át konzultációs-kapcsolati tevékenységeknek szenteli (Noyes és mtsai, 1992). Az 1929-es kezdet óta eltelt években 8

termékenyen fejlődött a pszichoszomatikus/szomatopszichikus orvoslás, jól ismert lett a stressznek a kórállapotok etiológiájában betöltött szerepe és a szociális támogató rendszerek jótékony hatása. Mindezek az elvek széles támogatásra találtak az orvosok és a nagyközönség köreiben. Ennek eredményeképpen a KKP a pszichiátria modern orvostudományba való beépítésének élvonalában van (Lipowski, 1987; Kornfeld, 2002). Az általános történeti fejlődést tekintve Lipowski (1986) három szakaszt különít el: a szervezési szakasz (kb. 1935-1960); az elméleti fejlődés szakasza (kb. 1960-1975); a gyors növekedés szakasza (1975-1980-as évek). A szakterület fejlődése során öt konzultációs modellt írtak le, ezeket az 1. táblázat mutatja be (Lipowski és Wise, 2002).

1. A betegközpontú konzultáció nem csak diagnosztikai értékelést foglal magába, hanem a páciens személyiségének és a betegségre adott reakcióinak pszichodinamikai értékelését is. 2. A krízisközpontú, terápiás konzultáció a beteg problémáinak és megbirkózási stílusának értékelését foglalja magába, valamint a pszichiáter által elvégzett terápiás beavatkozást. 3. A konzultációt kérőre összpontosító konzultáció a konzultációt kérő orvosnak az adott betegnél felmerülő problémájára koncentrál. 4. A szituáció-központú konzultáció a beteg és a klinikai kezelőszemélyzet közötti kapcsolatok iránt érdeklődik. 5. A bővített pszichiátriai konzultáció a beteget egy operatív csoport központi figurájának tekinti, s ez a csoport magába foglalja a beteget, a klinikai kezelőszemélyzetet, más betegeket és a beteg családját is. 1. táblázat Konzultációs modellek (Lipowski és Wise, 2002 után)

9

A gyakorlati fejlődés fontos jelzője, hogy a KKP-t egyre inkább elfogadják a pszichiátriai oktatás fontos részének. Az American Council on Graduate Medical Education minden általános pszichiátriai rezidenstől megköveteli a KKP-ban szerzett klinikai gyakorlatot. Megtörtént a követelményrendszer kialakítása az általános pszichiátriai rezidensek konzultációs-kapcsolati képzése, valamint az ösztöndíjas képzési programok számára (Ford és mtsai, 1994; Gitlin és mtsai, 1996; Kornfeld, 2002). Elindult a KKP ráépített szakvizsgaként, szubspecializációként való elfogadása is. Vita folyik a terület megfelelő nevéről is – a legújabban javasolt elnevezés: pszichiátria a szomatikus betegek számára.

Újabban az általános orvoslás a kórházközpontúságtól egyre inkább az otthoni ápolás felé mozdult el, a konzultációs-kapcsolati pszichiáterek körében is egyre általánosabb az otthoni konzultációs-kapcsolati ellátás (Epstein és mtsai, 1996; Steinberg és mtsai, 1996). 2.3. A konzultációs-kapcsolati pszichiátria hazai története A KKP hazai irodalmát áttekintve meglepő, hogy a terület eddig igen kevés teret kapott a különböző kézikönyvekben és a kutatásokban. Történetileg az első korszerű áttekintés másfél évtizede született, Füredi és Moussong-Kovács (1985) hívta fel a figyelmet erre az irányzatra. Ormay és Füredi (1999) a KKP alapellátásbeli alkalmazását egy sikeres hazai kezdeményezéssel (Konzultációs Alapítvány) illusztrálja. Hasonló területen, csoportpraxisban mutattunk be új modellt (Vincze és mtsai, 2000). Tringer (1999) és Molnár (2000) tankönyvfejezeteit, Rajna és mtsai (2001) nemrég megjelent jó gyakorlati áttekintését, valamint Rihmer és mtsai (2001; 2002) munkáit kell még említenünk. Hazai kutatási beszámoló még nem született a KKP területén. Mindezeket összefoglalva azt mondhatjuk, hogy a KKP a hazai pszichiátriai érdeklődés méltatlanul háttérbe szorult területe annak ellenére, hogy gyakorlatát a pszichiáterek többsége rutinszerűen alkalmazza. Feltétlenül említenünk kell azokat a jelentős hazai vizsgálatokat, amelyek a háziorvosi praxisban, a kardiológiai szakellátásban, menopauza ambulanciákon, vagy a sürgősségi ellátásban vizsgálták a pszichiátriai teendők szükségességét (ld. később). E vizsgálatok is arra hívták fel a figyelmet, hogy a pszichiátriai zavarok az alapellátásban, a szakellátás különböző szintjein és a sürgősségi ellátásban is a leggyakoribb problémák közé tartoznak. Gyakori a jéghegy-jelenség: bizonyos zavarokban szenvedőknek csak csekély hányada jut el

10

háziorvosához, ennél is kisebb arány pedig a szakellátáshoz. Mivel népegészségügyi jelentőségű zavarokról van szó, e megfigyeléseket – amelyek összhangban vannak számos nemzetközi kutatás eredményeivel, amelyeket ma már közhelyszerűen idéznek – nem lehet túlbecsülni a terület fontosságát. Alapvető szemléleti befolyást jelentettek a KKP elveire is azok a klasszikussá vált jeles magyar orvoskutatók, akik az orvostudomány és a gyógyító gyakorlat teljességében alkottak maradandót. Ilyen volt Franz Alexander, akit a modern pszichoszomatika atyjának is tekintenek, vagy Selye János, aki stress-elméletével szerzett világhírt. Bálint Mihály pszichoanalitikus alapokon nyugvó csoportmódszere pedig az alapellátásban dolgozók számára is sajátos kapcsolatelemző segítséget jelentett. A KKP jövőbeni irányait átgondolva nem túlzás azt állítani, hogy számos feladat áll a terület előtt a közeljövőben. Egyrészt eljött az idő, hogy hivatalosan elismerjék a pszichiátria szubspecializációjaként (Lipowski, 1992; Kornfeld, 2002). Ez javítaná a tárgy oktatását és a szakemberek képzését. Másrészt: a pszichiátriai zavaroknak a háziorvosi ellátásban tapasztalható magas prevalenciája miatt nyilvánvaló, hogy a KKP-nak ki kell terjesztenie szolgáltatásait a háziorvosokra is, és aktívan részt kell vennie a képzésükben is (Schulberg és Burns, 1988; Huyse és mtsai, 2001; Rigatelli és mtsai, 2001). Harmadrészt: a lakosság elöregedése és az idős betegek növekvő aránya szoros együttműködést követel a KK-i pszichiáterek és a gerontológusok között (Lipowski, 1991; Wilkinson és mtsai, 2001). A pszichiátriai konzultációra beutalt betegek mintegy harmada 65 éves vagy idősebb. E betegek között gyakori a depresszió, demencia és delírium, ezek a KK-i pszichiáterhez való utalás okai. Negyedrészt: a KKP folyamatosan növekszik, egyre változatosabb és módszertanilag kifinomultabb lesz. A KK-i munka hatékonyságát értékelő vizsgálatoknak minél nagyobb előnyt kell élvezniük. A történeti áttekintést összegezve megállapíthatjuk, hogy a KKP jelentős növekedést mutatott az elmúlt 60 évben, különösen pedig az utóbbi két évtizedben. A pszichoszomatikus orvoslás és az általános kórházi pszichiátria szerves részévé vált, és a biopszichoszociális modell orvosi gyakorlatban való alkalmazását képviseli (Engel, 1977). A további fejlődés a pszichiátria általános fejlődésének egyik része lesz, s ez a betegek érdeke is.

11

2.4. A konzultációs-kapcsolati pszichiátria alkalmazási területei A KKP gyakorlati alkalmazásait említve a konzíliumok fő okai általában a következők (Füredi és Moussong-Kovács, 1985; Rajna és mtsai, 2001; Wise és Rundell, 2002): •

Betegellátási nehézségek

•

Depressziós állapotok

•

Organikus pszichoszindrómák

•

Szomatikus okkal nem magyarázható tünetek

•

Pszichoszomatikus zavarok

•

Fájdalomszindrómák

•

Pszichológiai problémák egyes osztályokon (pl. burn-out).

Kiemelten fontos terület a belgyógyászat (pszichoszomatika, stb.), a neurológia (a hagyományos kapcsolatok és a határterületek miatt is). Mindkét terület külön diszkusszió tárgyát képezhetné. Ezeken túl néhány részterületet érdemes kiemelni. A szomatizációs zavarokban bifokális stratégiát javasolnak – a szomatikus orvos és a pszichiáter szoros együttműködésével a testi és lelki tényezők egyenrangú nyomonkövetése jelenti ezt (Jonckheere és Stockebrand, 1999; Smith és mtsai, 2000). A gerontopszichiátriai kapcsolat szempontjaira utal egy felmérés, mely hétéves időtartam 900 konzíliumát elemezte, s a betegek 5%-a volt 65 év fölötti, közöttük a szomatoform zavar és a depresszió volt a leggyakoribb diagnosztikus kategória (Wilkinson és mtsai, 2001). Előnyös lenne a KKP gyakorlatát alkalmazni súlyos balesetet szenvedettek ellátásában, mert ez csökkentené a pszichés következményeket, például a poszttraumás stresszavart (Rundell, 2000). Az onkológia területén végzett vizsgálat azt mutatta, hogy a betegek 40%-át nem informálták arról, hogy pszichiátriai konzíliumot kértek (Grassi és mtsai, 2000). Ez azért fontos, mert e betegeknek mindössze 1-10%-át látja pszichiáter vagy pszichológus. A KKP-ban gyakorlatot szerzett ápolók szerepe igen fontos lenne, így például a strokebetegek ellátásában az utógondozás és az igények kielégítése jobb volt ilyen ápolók mellett, vagy a drogbetegek ellátásában is hasznosnak találták az ápolóknak tartott képzéseket (Hofmeyer és Clare, 1999; Marcus és mtsai, 1999; Arts és mtsai, 2000). Sharrock és Happell (2000) szerint az ápolók kulcsfontosságúak a KKP szempontjából.

12

További speciális területek, amelyekben a KKP különösen fontos lehet: HIV-fertőzöttek ellátása, gyermekpszichiátriai problémák, krónikus pszichiátriai betegek (pszichiátriai szociális otthoni lakók) ellátása szomatikus osztályokon (például műtét miatt). Az etikai jellegű kérdések felmerülésekor is gyakran kérik pszichiáter segítségét, ez bioetikai jártasságot igényel (Powell, 1997). A KKP gyakorlata szempontjából érdemes megemlíteni, hogy vannak kultúrközi különbségek is. Egy európai munkacsoport adatai alapján a nemzetek közötti diagnosztikus gyakorlat eltéréseit lehetett megragadni. Tréninget követő esetbemutatás és pontozás volt a vizsgálat alapja. A finnek például szignifikánsan gyakrabban pontozták a pszichiátriai zavar hiányát, a németek és olaszok pedig a delirózus állapotokat (Malt és mtsai, 1996). Ugyanezen munkacsoport adatai szerint a KKP szolgálatokban jelentős országonkénti különbségek vannak. Vannak, ahol alig látnak el drogbetegeket. A pszichopatológiai súlyosságban és a szomatikus diagnózis átláthatóságában is vannak különbségek (Huyse és mtsai, 2000a). A szolgálatokban a team mérete, a szakemberek szakképzettsége, multidiszciplináris volta is jelentős változó (Huyse és mtsai, 2000b). Külön ki kell emelnünk a pszichoszomatikus zavarokat a KKP szempontjából: ezek ellátása a KKP egyik legfontosabb célpontját képezi. Az ilyen patomechanizmusú zavarok a szomatikus medicina legkülönbözőbb területeit érintik. A pszichoszomatikus, multidiszciplináris szemlélet terjesztése alapvetően szükséges. E tekintetben a szomatikus diszciplínák orvosai és az alapellátás orvosai kiemelt jelentőségűek: rajtuk keresztül szűrődhet át ez a szemlélet. A KKP szemléletformáló ereje a pszichoszomatikus orvoslás tekintetében nagy, erre a hatásra a pszichiátriának feltétlenül szüksége van. A KKP gyakorlati teendőinek részletes és didaktikus áttekintését Rajna és mtsai (2001) cikkében találhatjuk a hazai irodalomban. A KKP az alapellátásban is alapvető. A rokkantságot okozó állapotok mintegy 11%-a pszichiátriai okokra vezethető vissza a DALY (disability adjusted life years) elemzése alapján. Ezt a tömeget a pszichiátriai intézményrendszer önmagában ellátni képtelen volna, így nagy a családorvosok felelőssége. A pszichiátriai zavarban szenvedők felét a családorvosok látják el, és csak a betegek 15%-a részesül pszichiátriai-pszichológiai ellátásban (Ormay és Füredi, 1999).

13

Az alapellátás és a pszichiátriai szakellátás közötti távolságot a pszichiátriai konzultáció lenne hivatott csökkenteni. A pszichiáter és a családorvos együttműködése három formában történhet: 1. Hagyományos modell: a pszichiáter rendelőjében várja a hozzá irányított beteget. 2. A konzultációs ellátás modell állandó munkakapcsolatot jelent, közvetlen kapcsolat a beteggel nincs. 3. A kollaboratív modell szerint közös a munkahely, az alapellátásban dolgozik a pszichiáter, aki bármikor részt vesz a beteg kezelésében. Az alapellátásban a leggyakoribbak a szorongásos zavarok, hangulatzavarok és az alkoholdependencia. Az ezek ellátásához általában szükséges terápiás formák elsősorban a tanácsadás, egyszerűbb viselkedésterápiás eljárások, gyógyszeres kezelés. Hazai kezdeményezés a Konzultáció Alapítvány, amely egy országos konzultációs hálózat létrehozását

tekinti

küldetésének

(Ormay

és

Füredi,

1999;

internetes

honlapjuk:

www.konzultacio.hu). Ennek lényegét egy mobil szolgálat képezi, mely rendszeresen felkeresi a háziorvosi rendelőt és konzíliumot ad. Hasonló modellt írtunk le saját gyakorlatunkban csoportpraxisra vonatkozóan (Vincze és mtsai, 2000). Mindehhez komoly szemléletváltás szükséges. Ma még a szakmai presztízs csúcsán a fekvőbetegellátó osztály van, az extramurális ellátás - bár fejlődik és egyre elismertebb lesz még meglehetősen háttérben marad. A KKP a kórházi betegellátástól a családorvosi praxisokon át a közösségi pszichiátria szervezeti formáiig sokféle területen képes költséghatékony és korszerű eredményeket biztosítani. A KKP egyik igen modern, a kommunikációs robbanás következményeként megjelenő lehetőségeként említjük a telemedicinát, amelyet a pszichiátria szempontjából a hazai irodalomban elsőként ismertettünk (Vincze és Túry, 2001; Vincze és mtsai, 2004a, b, c) – nem számíthatjuk ide a modern kommunikációs technológiákon alapuló addiktológiai jelenségeket, az internet- és SMS-függést, amelyekről hazai szerzők, köztük magunk is, közöltek már megfigyeléseket.

14

2.5. Kutatások a konzultációs-kapcsolati pszichiátria területén 2.5.1. A kutatások fő területei A KKP-t művelő pszichiáterek egyik legfőbb feladata az orvostudomány és a pszichiátria határterületén végzett kutatás. A korai kutatás főleg esettanulmányokból állt. Ezt követték az esetsorozatok, majd a kísérleti modellek kifejlesztése homogén betegpopulációkra. Az állatkísérletek

szintén

fontos

alapismereteket

szolgáltattak,

bemutatva,

milyen

pszichoszociális változók befolyásolják a kórállapotokat. A KKP-i kutatás mind mennyiségében, mind témáiban nagy növekedést mutat az elmúlt években (Rundell és Wise, 2002). A konzultációs-kapcsolati (KK-i) pszichiáterek által végzett modern kutatásnak két fő területét különböztethetjük meg: 1) a KK-i munkát értékelő vizsgálatok, és 2) az orvostudomány és pszichiátria határterületén jelentkező széleskörű klinikai problémák vizsgálata. A kutatás olyan témákat foglal magába, mint például a pszichiátriai konzultáció beutalási szokásai, formái különböző orvosi környezetben; a beutalt betegek demográfiai, diagnosztikai és egyéb jellemzői; a KK-i pszichiáterek által végzett beavatkozások módjai; a konzultációk eredményei; hatékonyságvizsgálatok, és így tovább (áttekintés: Lipowski és Wise, 2002). A pszichiátria és orvostudomány határterületén történő klinikai kutatás különböző témák széles skáláját fedi le; néhány példa következik. A kutatás különösen fontos területe a komorbiditás prevalenciája a kórházba felvett betegeknél. Lényeges például az onkológia, amelyben jelentős szerepet játszanak a KK-i pszichiáterek (Massie és Holland, 1987; Redd és mtsai, 1991). A beteg KK-i pszichiáterhez történő utalásának egyik legáltalánosabb oka a delírium. A testi betegségek egész sorának e gyakori szövődményét és ennek kezelését a kutatók évtizedekig elhanyagolták, de az utóbbi időben a delíriumnak az idősebb betegeknél tapasztalt növekvő incidenciája kiváltotta a kutatások megkezdését (Miller és Lipowski, 1991). A konzultációs pszichiáterek úttörő szerepet töltenek be az új orvosi technológiák (például a transzplantáció) etikájának jobb megértésében is.

15

Történetileg jól ismert, hogy a KKP klinikai, nem pedig kutatási szakterületként alakult ki. Ennek ellenére a szakterületet művelő pszichiátereknek vizsgálniuk kell például diagnosztikai módszereik pontosságát és beavatkozásaik hatékonyságát, azaz a kutatásokban is jártasnak kell lenniük (Fava és Rosenbaum, 1992; Glantz, 1992; Levenson, 1997; Muskin és mtsai, 1997; Wright és mtsai, 1996). Mindehhez hozzájárul a bizonyítékokon alapuló orvoslás elterjedése is (áttekintés: Rundell és Wise, 2002). A pszichiátriai kutatás azért nehéz, mert az eredményt szubjektívebb módon lehet mérni, mint más orvosi szakterületek esetében. A KKP-i kutatás még nehezebb, mint az általános pszichiátriai kutatások többsége, mivel a kutatóknak figyelembe kell venniük az orvosi értelemben vett egészségi állapotnak a vizsgált változókra gyakorolt hatását. A következőkben összefoglalom a kutatás szempontjából fontos eljárásokat, s a lehetséges kutatási hibákat és az etikai kérdéseket is elemzem. 2.5.2. Kutatási eljárások a konzultációs-kapcsolati pszichiátria terén A KKP-i kutatás az összes orvosbiológiai szakterület által használt kutatási paradigmát hasznosítja. Ezek magukba foglalják a tudományos alapkutatást, az esettanulmányokat, a leíró populációvizsgálatokat, a beavatkozási vizsgálatokat és a költséghatékonysági vizsgálatokat. Sok vizsgálat egynél több paradigmát is használ (Bowman, 1993). Az eredeti KK-i pszichiátriai kutatás célja az, hogy segítse azoknak a biopszichoszociális folyamatoknak a megértését, amelyek kiváltják vagy befolyásolják a testileg beteg páciensek pszichiátriai tünetegyütteseit, hogy gyarapítsa a betegség-kategóriákról szerzett tudást a KKP-i populációkban, továbbá értékelje a konzultációs-kapcsolati pszichiáterek által előírt vagy alkalmazott beavatkozásokat. A KKP területén fontos eredeti kutatási kategóriákat a 2. táblázat mutatja be. A tudományos alapkutatás három típusa bír különös jelentőséggel a konzultációs-kapcsolati pszichiáter számára: a neurobiológia, a neuroimaging és a viselkedéstudomány (Rundell és Wise, 2002).

16

Tudományos alapkutatás Esettanulmányok Keresztmetszeti leíró populáció-vizsgálatok Longitudinális leíró populáció-vizsgálatok Két típusuk van: 1. Eset-kontroll vizsgálatok 2. Kohorsz-vizsgálatok Klinikai beavatkozási vizsgálatok Költséghatékonysági vizsgálatok 2. táblázat A konzultációs-kapcsolati pszichiátria kutatási eljárásai (Rundell és Wise, 2002 után)

Az esettanulmányok presztízse alacsony az orvostudományban, mégis kulcsfontosságú kapcsolatot képeznek a klinikai praxis és az orvosi kutatás között. Egyes szakemberek a statisztikai alapú vizsgálatok nem megfelelő használata és téves értelmezése miatt az esettanulmányokon alapuló módszerbe vetett nagyobb bizalom szükségességét hirdetik (Bromley, 1986; Newcombe, 1987). Az egy eseten alapuló vizsgálatok érvényesebb és hasznosabb ismereteket szolgáltathatnak a szakirodalom számára, mint a nagy populációk átlagainak összehasonlítása (DiMartini és Twillman, 1994; Mark és mtsai, 1993). Az esettanulmányok elvégzése ugyanolyan gondosságot és figyelmet igényel, mint a nagyobb betegcsoportokon végzett vizsgálatok. Amikor egy hipotézisnél egy populáció vagy egy csoport vizsgálatára van szükség egy esemény vagy jelenség prevalenciájának megállapításához, keresztmetszeti leíró populációvizsgálatokat használunk. Az ilyen vizsgálatoknak általában nem célja a kórokok vagy az okokozati összefüggések felderítése. Gyakran csak egyetlen mérés történik (Backett és Robinson, 1989). Az ilyen epidemiológiai vizsgálatokból származó megfigyelések a kérdéses esemény vagy jelenség leíró elemzéséhez járulnak hozzá. A keresztmetszeti leíró populációvizsgálatok előnye, hogy viszonylag gyorsak és gazdaságosak, de az oksági kapcsolatok felderítésére irányuló lehetőségeik korlátozottak (Fink és mtsai, 1999). Az egész populációra 17

általánosítható eredmények elérése céljából reprezentatív vizsgálati mintára van szükség: véletlen vagy valószínűségi mintát vesznek a populációból. A keresztmetszeti epidemiológiai vizsgálatok közönséges hibája, hogy alábecsülik a szükséges mintaszámot (Backett és Robinson, 1989). A keresztmetszeti leíró populáció-vizsgálatok elengedhetetlenek a marketing-stratégiákat és mentális egészségügyi rendszereket kidolgozó pszichiáterek számára. Az epidemiológiai vizsgálatok a longitudinális leíró, beavatkozási és költséghatékonysági vizsgálatoknak is fontos előfutárai. Az általános pszichiátriában a keresztmetszeti leíró populáció-vizsgálatok egyik legfontosabb példája az Egyesült Államokban a National Institute of Mental Health által végzett Epidemiologic Catchment Area Program (Regier és Burke, 1985). Ez a több helyszínen végzett vizsgálat a pszichiátriai zavarok prevalenciáját, incidenciáját és a szolgáltatások igénybevételét mérte fel mintegy húszezres populációban. A vizsgálat véletlen valószínűségi mintákat és standard diagnosztikai eljárásokat használt a prevalencia megállapítására. Ezek az adatok alapul szolgálnak a mentális egészségügyi rendszerek és az egészségügy-igénybevételi kutatások tervezéséhez. A keresztmetszeti leíró vizsgálatok néha más jelenségeket is vizsgálnak a zavar vagy tünetegyüttes prevalenciáján kívül. Sok vizsgálat összpontosít az orvosi viselkedésre és a praxis jellegzetességeire. Ormel és mtsai (1991) azt találták, hogy 1994 háziorvosi ellátásban résztvevő betegnél a háziorvosok csupán az esetek 47%-ában ismertek fel definiálható pszichiátriai zavarokat. Wells és mtsai (1994) vizsgálata szerint az otthon ápolt, antidepresszívumokkal kezelt depressziós betegek 39%-a inadekvátan alacsony dózisokat kapott. Egy populációt vagy rendszert hosszmetszetileg is lehet vizsgálni, hogy megállapítsák, van-e kapcsolat vagy ok-okozati összefüggés az érdeklődés középpontjában álló változók között. A longitudinális leíró populáció-vizsgálatok adatgyűjtése lehet retrospektív vagy prospektív, a vizsgálat céljaitól és hipotéziseitől függően. A longitudinális vizsgálatoknak két fajtájuk van: a kohorsz-vizsgálatok és az eset-kontroll vizsgálatok. A kohorsz-vizsgálatok a populációból vett, jól körülhatárolt mintákat követik a vizsgálati idő folyamán, hogy meghatározzák az incidenciát és a kockázati arányokat. Ezzel szemben az eset-kontroll vizsgálatok potenciális esetek helyett már azonosított eseteket 18

használnak a betegség természetének és a lehetséges kockázati tényezőknek a retrospektív vagy prospektív hosszmetszeti leírására. Az eset-kontroll vizsgálatokat meghatározott időtartamig végzik, hogy összehasonlítsák az érdeklődés középpontjában álló rendellenességgel vagy változóval rendelkező személyek egy csoportját (az eseteket), a szóban forgó rendellenesség vagy változó nélküli személyek csoportjával (a kontroll-alanyokkal). Az eseteket és a kontroll-alanyokat a kezelési siker egy vagy több változója alapján hasonlítják össze, hogy meg lehessen állapítani a kiváltó vagy hozzájáruló tényezők relatív jelentőségét. Ellentétben a longitudinális leíró kutatással, a klinikai beavatkozási vizsgálatok az alanyok egy vagy több csoportját kísérletileg létrehozott megelőző vagy terápiás eljárásoknak teszik ki. A leíró eset-kontroll és kohorsz-vizsgálatok során használt epidemiológiai módszereket alkalmazzák egy olyan kutatási sémában, ahol a kezelési sikerrel kapcsolatos változókat nem annyira egy természetes kórtörténeti esemény, mint inkább egy kísérletileg beállított esemény vagy kezelés befolyásolja. A klinikai beavatkozások vizsgálata különösen fontos a KKP-ban, mivel az általános pszichiátriai beavatkozási vizsgálatok eredményei esetleg nem érvényesek az orvosilag beteg populációkra (Eisenberg, 1991; McKegney és Beckhardt, 1982). Így például a konzultációs-kapcsolati pácienseknek gyakran vannak olyan okokra visszavezethető pszichiátriai tünetegyüttesei, amelyek nem feltétlenül kezelhetők a megfelelő elsődleges pszichiátriai zavarokban szenvedő betegek vizsgálati eredményein alapuló kezelési módszerekkel. Mindemellett az orvosi-sebészeti populációk általában orvosi állapotuknak megfelelő párhuzamos kezelést is kapnak, amivel számolni kell a konzultációs-kapcsolati beavatkozási vizsgálatokban. A klinikai kísérleti eredmények értékeléséhez fontos a statisztikai szignifikancia és a klinikai szignifikancia közötti különbség megértése (Biedel, 1992). Így például két-három pontos különbség egy átlagos depresszió-értékelő skálán lehet statisztikailag igen szignifikáns, de klinikailag nem jelent sokat. A költséghatékonysági vizsgálat olyan vizsgálati fajta, amely egyre növekvő hangsúlyt kap a KKP-ban (Hall és Wise, 1995; Hall és mtsai, 1994; Strain és mtsai, 1994). Az egészségügy, ezen belül a KKP-i szolgálatok finanszírozása egyre szigorúbb ellenőrzésen esik át. A KKP-i pszichiáterekre egyre növekvő nyomás nehezedik, hogy ne csak szakterületük klinikai 19

hatékonyságát, de költséghatékonyságát is bizonyítsák (Katon és Gonzales, 1994; Saravay és Strain, 1994). A költség-hatékonysági vizsgálatok gyakran leíró jellegűek, és arra koncentrálnak, hogyan befolyásolja a pszichiátriai betegség az egészségügy igénybevételét és költségeit (Knapp és Harris, 1998; Saravay és Lavin, 1994). E leíró vizsgálatok eredményei alapján a kutatók gyakran arra a következtetésre jutnak, hogy a pszichiátriai kezelést hozzáférhetőbbé kell tenni a különböző orvosszakmai betegek számára. E következtetések azonban általában megalapozatlanok, mivel a leíró vizsgálatok nem bizonyítják, hogy a pszichiátriai beavatkozások módosítják az alapkihasználtságot és költségeket. A pszichiátriai beavatkozásoknak az egészségügy kihasználtságára és költségeire gyakorolt hatásainak prospektív vizsgálatai meggyőzőbbek (Dewan, 1999; Hall és mtsai, 1994; Huyse és mtsai, 1996; Strain és mtsai, 1994). A KKP számára fontos vizsgálatok sokszor kutatási hibákkal terheltek. A téves kutatási következtetések elkerülése érdekében lényeges, hogy ezeket a hibákat a minimumra csökkentsük. Számtalan jó szándékú vizsgálat értéktelennek bizonyul az előre nem látott hibaforrások miatt. A KKP-i kutatás jobban ki van téve a hibáknak, mint az általános pszichiátriai kutatás. Az általános orvosi populációkban nehéz megfelelő vizsgálati mintát venni, megtalálni a kezelési sikernek az adott populációkra érvényes mérőeszközeit és elkerülni a zavaró hibákat. A KKP-i kutatóknak számolniuk kell a lehetséges kutatási hibákkal. Szerencsére vannak lehetőségek a hibák minimalizálására, még a KKP-i kutatás bonyolultsága mellett is. A kutatásetikai megfontolások is lényegesek. Az etikai kérdések a KKP-i kutatásban általában egyértelműek. A jogszabályok tájékozott beleegyezéshez kötik az alanyok részvételét bármely klinikai kísérletben vagy prospektív leíró vizsgálatban. A KKP-i kutatás néha olyan alanyokkal dolgozik, akik nem adhatnak tájékozott beleegyezést. Így például a delírium kezelésére vonatkozó kutatás bevonhat a vizsgálatokba olyan alanyokat, akiket a konzultációs-kapcsolati pszichiáter beleegyezésre képtelennek tekint. Ilyen esetekben fontos, hogy a kijelölt helyettes döntéshozótól szerezzünk tájékozott beleegyezést.

20

2.6. Pszichiátriai epidemiológiai kutatások kórházi osztályokon A bemutatandó saját kutatásokkal szoros kapcsolatban lévő irodalmi anyagot az eddigieknél bővebben tárgyalom. Áttekintem a KKP legfontosabb epidemiológiai kérdéseinek irodalmát, főleg a következőkre összpontosítva: •

módszertan,

•

gyakoriság,

•

rizikótényezők,

•

valamint a betegség lefolyása és következményei.

2.6.1. A konzultációs-kapcsolati pszichiátriai felmérések módszertani kérdései A pszichiátriai kutatások általános módszertani problémái mellett speciális nehézségek is jelentkeznek a KKP területén végzett kutatások esetén. A testi és pszichiátriai betegségben kombináltan szenvedő betegeknél a gyakoriság, a rizikótényezők, valamint a következmények tanulmányozása több metodológiai kihívást jelent. Ezeket a 3. táblázat foglalja össze (Yates, 2002). Az egyik kulcskérdés a pszichiátriai tünetek értelmezése a testileg beteg pácienseknél. Sok betegség, vagy ezek kezelése általános pszichiátriai tünetek megjelenését válthatja ki. Egy másik, a pszichiátriai diagnózis nehézségét fokozó tényező a betegnek az az elvárása, hogy orvosi magyarázatot kapjon az összes tapasztalt kórtünetére. A betegek gyakran a testi betegség eredményeként értelmezik a pszichiátriai tüneteket. A KKP számára fontos prevalenciakutatások a közösséget és a klinikai populációkat érintik. A közösségi kutatásokban a kórházi minta tanulmányozásához kapcsolódó beutalási tévedések kockázata csökkenthető vagy kiküszöbölhető. Ugyanakkor a klinikai minták vizsgálata során kapott eredmények szélesebb körű gyakorlati alkalmazására van lehetőségük azoknak a KK-i pszichiátereknek, akik közvetlenül a klinikai populációval dolgoznak. A klinikai prevalenciakutatásokat gyakran korlátozzák a beutalási tévedések – a beutaló orvosnak fel kell tüntetnie a pszichiátriai betegség jelenlétét, hogy pszichiátriai konzultációt kérjen. Az előfordulási becslések így torzítottan alacsonyak maradnak, ha a beutaló orvos nem vizsgálja, vagy nem ismeri fel a kapcsolódó pszichiátriai betegséget.

21

Diagnózis Orvosilag provokált pszichiátriai tünetek és kórtünetek Gyógyszeresen kiváltott pszichiátriai kórtünetek Különféle anyagok által kiváltott kórtünetek A betegek orvosi magyarázattal kapcsolatos elvárásai a pszichiátriai betegségeket illetően A testi betegségek hatásai a kognitív funkciókra A gyógyszeres kezelés és más anyagok által a kognitív funkciókra gyakorolt hatások Gyakorisági kutatások Közösségi minták szemben a klinikai mintákkal Beutalási tévedések Diagnosztikai tévedések (egyetlen betegségben vagy több betegségben szenvedő betegek vizsgálata) Általános konzultációs és kapcsolati szolgáltatások A rizikótényezők tanulmányozása A testi betegség, mint stressztényező szerepe (a fájdalomtól, haláltól, eltorzulástól, kedvezőtlen gazdasági következményektől vagy a rokkantságtól és a függetlenség elvesztésétől való félelem) Lefolyás és következménykutatások A gyógyászati és pszichiátriai hatások elkülönítése (rokkantság, kóros állapot és halálozás) 3. táblázat Epidemiológiai metodológiai kérdések a testi betegségekhez társuló pszichiátriai betegségekben szenvedő betegeknél (Yates, 2002 után)

A KK-i pszichiáterek által vizsgált populációk sok prevalenciakutatása inkább egyetlen pszichiátriai betegségre összpontosít, mint az összetett pszichiátriai állapotra. Az egy diagnózisos kutatások nem veszik figyelembe a pszichiátriai zavarok társbetegség voltát és komplexitását a testileg beteg populációkban. A pszichiátriai zavarok előfordulása a szomatikus betegeknél nagymértékben változhat a tanulmányozott klinikai mintától függően. A konzultációra beutalt kórházi betegek csoportja eltérhet a járóbetegek csoportjától. Az általános kórházi mintákra vonatkozó kutatások eltérnek az olyan kutatásoktól, amelyekben a kiemelt KKP-i szolgáltatásból származó minták vannak (pl. AIDS esetén).

22

Amikor a pszichiátriai betegségek rizikótényezőit tanulmányozzuk szomatikus betegeknél, a klinikai orvosoknak és a kutatóknak a testi betegségnek mint stressztényezőnek a szerepét kell vizsgálniuk. Az akut vagy krónikus betegségben szenvedő betegek félnek a betegség várható tényleges és feltételezett következményeitől, többek között a haláltól, az eltorzulástól, a kedvezőtlen gazdasági következményektől vagy a munkaképesség és a társadalmi státus elvesztésétől. Ezek a félelmek pszichiátriai zavarokat válthatnak ki, különösen a pszichiátriai zavarokra hajlamos betegeknél. A KK-i pszichiáterek által kezelt populációkkal foglalkozó hosszmetszeti kutatások több további problémát is felvetnek. A pszichiátriai és orvosi tényezőket úgy kell értékelni, mint olyan tényezőket, amelyek hozzájárulnak a mozgáskorlátozottsághoz. Úgy tűnik, hogy a pszichiátriai tényezők jelentős szerepet játszanak a testi betegségek funkcionális következményeinek kialakulásában. A szívkoszorúér megbetegedésben szenvedő betegek nagyfokú depressziója fokozza a napi élettevékenységek hiányát (Steffens és mtsai, 1999). Az ízületi gyulladásban szenvedő betegek depressziója növeli a mozgáskorlátozottságot és a korlátozott aktivitású napok számát (Vali és Walkup, 1998). A beteg állapottal összefüggő korlátozottság hozzájárulhat a pszichológiai stresszhez (Ormel és mtsai, 1997). A szomatikus orvosi és pszichiátriai tényezők szétválasztása, és relatív fontosságuk értékelése igen nehéz lehet. Fontos a depresszió és más pszichiátriai zavarok következményeinek és költségeinek mérése is (Booth és mtsai, 1997). A KKP-re vonatkozó epidemiológiai vizsgálatokban gyakran említik a másodlagos betegség kifejezést olyan betegségek jelölésére, amelyek egy elsődleges betegséget követően alakulnak ki. Az elsődleges és másodlagos zavarok között lehet kórélettani kapcsolat, de ez nem szükségszerű (Yates, 2002). 2.6.2. A testi és pszichiátriai társbetegségek modelljei A szomatikus betegeknél megjelenő pszichiátriai betegség súlyosabb lehet, mint a véletlenszerűen jelentkező pszichiátriai betegség. A kapcsolódó betegség súlyos foka a két betegségtípus közötti többféle kapcsolati modellel magyarázható (Yates, 2002 – 1. ábra).

23

Példák 1. modell

testi betegség

⇒ növeli a rizikót

pszichiátriai betegség

- Post stroke depresszió - Hyperthyreosis miatti szorongás

⇒ 2.

pszichiátriai

⇒ növeli a rizikót

modell

betegség

⇒

3.

testi betegség

⇒ létrehozza ⇒

modell

kezelése

4.

pszichiátriai

modell

betegség

testi betegség

pszichiátriai betegség

- Égési sérülések alkoholizmusban - Csontritkulás anorexia nervosában

- Interferon miatti depresszió - Antikolinerg szerek miatti delírium

⇒ létrehozza ⇒

testi betegség

- Tardív mozgási zavar szkizofréniában - Vesekárosodás lítiummérgezés esetén

kezelése 5.

pszichiátriai

modell

betegség

testi betegség

⇓

dohányzás és

⇑

társul ⇒

nikotinfüggőség

⇒ növeli a rizikót

- Koszorúér-betegség nikotinfüggő szkizofréniában

1. ábra A testi és pszichiátriai társbetegségek kapcsolatát magyarázó modellek (Yates, 2002 után)

A testi betegségek többféle pszichiátriai zavar megjelenésével járhatnak együtt, beleértve a kedélyállapot romlását, a szorongás fokozódását, a pszichotikus, a kognitív, az alvási és a szexuális zavarokat (1. modell). Jó példa a kapcsolódó betegség kialakulására a stroke után fellépő depresszió. Meggyőző bizonyíték van az agyvérzés és a depresszió közötti patofiziológiai kapcsolatra, különösen akkor, amikor a stroke azokat az agyi struktúrákat érinti, amelyek a hangulatszabályozásban szerepet játszanak. Másik jó példa az 1. modellre a Huntington-kórhoz társuló depresszió. Néhány kutató közös pontokat talált az autoimmun betegségek és a depresszió mechanizmusában is (Cohen és mtsai 1998). Egy másik modell, amely a társuló betegség növekvő kockázatának mértékét magyarázza, a pszichiátriai betegségeket mint bizonyos testi betegségek kifejlődésének rizikóját növelő tényezőket jelöli meg (2. modell). Jó példa erre a májcirrhosishoz vezető alkoholfüggőség. A

24

májcirrhosis kifejlődéséhez természetesen alkoholfogyasztásra van szükség; a betegek többsége magán viseli az alkoholfüggőség ismérveit. Másik példa az öngyilkossági szándékhoz társuló testi megbetegedés. A bipoláris affektív zavar, a személyiségzavar és más pszichiátriai betegségek növelik az öngyilkossági szándék és az öngyilkosság kockázatát, és az intenzív osztályokra történő jelentős számú felvétel a szándékos túladagolás és az önkezűleg okozott sérülés kezelése céljából történik. A 1. ábrán szintén nevesítve van az égési sérülés és az alkoholizmus, valamint a csontritkulás és az anorexia nervosa közötti összefüggések. A testi betegségek kezelése jelentős pszichiátriai zavarokat eredményezhet (3. modell). Ebben a példában a kapcsolódó pszichiátriai betegség úgy jelenik meg, mint a testi betegség kezelésének káros hatása. Példa lehet erre a mechanizmusra a depresszió kifejlődése a hepatitis-C interferonnal való kezelésének következményeként, továbbá a delírium kialakulása a geriátriai betegeknél, akik szedálás céljából antikolinerg kezelést kapnak. Gyakran nem lehet előre megmondani, hogy a testi betegség gyógyítására alkalmazott gyógyszeres kezelés ki fog-e váltani káros pszichiátriai hatásokat. Bizonyos gyógyszerek és gyógyszercsoportok nagyobb ilyen kockázattal alkalmazhatók. Amikor tehát a testi és a pszichiátriai betegség egyidejűleg jelenik meg, nem szabad figyelmen kívül hagyni a gyógyszerek okozta pszichiátriai szindróma megjelenését. A társuló betegség egy másik mechanizmusa a pszichiátriai betegségek kezeléséhez kapcsolódó testi betegségek kifejlődése (4. modell). Habár a pszichotrop gyógyszerek használata általában biztonságos, a komoly testi betegség kialakulásának kockázata a káros mellékhatások és a toxicitás miatt jelen van. Jó példa erre a mechanizmusra a tardív diszkinézia, mely a szkizofrénia hosszantartó antipszichotikus kezeléséhez társul. Ebben a példában a pszichiátriai betegség olyan kezelésére van szükség, amely növeli a testi zavar rizikóját. Végül van még egy mechanizmus, amely magyarázhatja a testi és pszichiátriai betegségek társulásának növekvő kockázatát, s ez a pszichiátriai betegségek és olyan viselkedésformák vagy szokások közötti kapcsolat, amelyek növelik a testi betegség kockázatát (5. modell). Az egyik ilyen viselkedési probléma, amely pszichiátriai zavarok esetén fokozódik, a dohányzás és a nikotinfüggőség. A dohányzáshoz társuló testi komplikációk jól dokumentáltak. Breslau (1995) egy 1000-nél több fiatal felnőttből álló mintában végezte el a nikotinfüggőség 25

pszichiátriai vonatkozásainak epidemiológiai vizsgálatát. A nikotinfüggőséget is bevonva DSM-III-R diagnózisokat állított fel. A nikotinfüggőség élethosszig tartó volta a betegek 20%-ánál volt megfigyelhető. A nikotinfüggő személyek között háromszor több volt a súlyos depressziós zavarban szenvedők aránya, mint az ezen függőségben nem szenvedőknél. Ezen kívül a nikotinfüggőség valamilyen szorongásos zavarral társult a vizsgált személyek 2,6%ánál,

drogfogyasztással

vagy

drogfüggőséggel

a

4%-ánál,

és

további

2,6%-ánál

alkoholfogyasztással vagy alkoholfüggőséggel. Úgy tűnik, hogy a dohányzás és a nikotinfüggőség sokféle személyiségvonással és zavarral jár (Yates és mtsai, 1998). A serdülőkori depresszió és szorongás a későbbi életben fokozott mértékben társul dohányzással (Patton és mtsai, 1998). A pszichiátriai zavarok fokozott mértékű megjelenésének oka a nikotinfüggőségben szenvedő személyeknél nem tisztázott. Gilbert és Gilbert (1995) több közvetítő tényezőt feltételez a dohányzás genetikai kockázatai között, nevezetesen a személyiséget, a pszichopatológiát és az egyéni nikotinreakciót. Úgy tűnik, hogy a nikotinfüggőség egyes személyiségvonásokkal (például depresszió, szorongás és harag), társadalmi elidegenedéssel, illetve az alacsony teljesítménnyel, vagy a társadalmi-gazdasági helyzettel van kapcsolatban. A nikotinfüggőség valószínűleg pszichopatológiai tünetekkel társul, s a betegek a dohányzást a pszichiátriai tünetek öngyógyítására használják. A nikotinfüggőség gyakori volta a pszichiátriai zavarokban szenvedő betegek között növeli a dohányzással összefüggő testi betegségek rizikóját. 2.6.3. Morbiditásvizsgálatok az általános populációban A pszichiátriai betegségekkel kapcsolatban már több kutatást végeztek az általános népességben. Az Egyesült Államokban az ún. ECA (Epidemiological Catchment Area) kutatásban, amely egy multicentrikus, populációs alapú kutatás, a DSM-III-ban (APA, 1980) szereplő zavarokra összpontosítottak, strukturált interjút alkalmazva (Robins és mtsai, 1984). A pszichiátriai zavarok gyakoriságát összehasonlították az általános orvosi kezelésre szoruló alanyok és az általános orvosi kezelésre nem szoruló alanyok között (Wells és mtsai, 1988). A nyolc testi betegségi kategória az ízületi gyulladás, a rák, a tüdőbetegség, a neurológiai betegség, a szívbetegség, a testi fogyatékosság, a magas vérnyomás és a cukorbetegség volt.

26

A kutatásban részt vevő megközelítőleg 2500 személy 34%-a arról számolt be, hogy a fent említett nyolc testi betegség valamelyikében szenved. 21% említette, hogy testi zavara miatt jelenleg is kezelés alatt áll. A leggyakoribb testi betegségek az ízületi gyulladás (a tanulmányozott minta 14,8%-a) és a magas vérnyomás ( (10,4%) volt. A legkevésbé gyakori a rákos megbetegedés (1,3%) és a neurológiai zavar (1,3%). Az egy-egy testi betegséghez társuló, az egész életre kiterjedő bármilyen pszichiátriai zavar, valamilyen anyag használata vagy függőség szignifikánsan növekvő mértéket mutatott. A hangulat- vagy szorongásos zavar élettartam-prevalenciája 54%-kal, illetve 47%-kal növekedett, míg valamilyen anyag használata vagy a függőség prevalenciája 54%-kal, és bármilyen pszichiátriai zavar gyakorisága 28%-kal emelkedett. A pszichiátriai zavarok, különösen a szorongásos zavarok aránya szintén növekedett a testileg beteg populációkban az interjút megelőző hat hónapban. A szorongásos zavarok a krónikus betegségben szenvedő betegek 11,9%-ánál fordultak elő, míg a krónikus betegségben nem szenvedő lakosság körében 6,0%-ban. Ez a krónikus betegségekben szenvedők csoportja esetében 98%-os növekedést jelent. Wells és mtsai (1988) azt találták, hogy az összes krónikus testi betegség, a magas vérnyomás és a cukorbetegség kivételével, egyre fokozódó mértékben társult pszichiátriai zavarral. A kétféle betegség kifejlődésének mechanizmusát lehetetlen magyarázni. Több kérdés merülhet fel: vajon a testi állapot okozta-e a pszichiátriai társbetegség gyakoriságának növekedését; vagy a pszichiátriai zavar vezetett-e a testi betegség nagyobb kockázatához; vajon a testi vagy a pszichiátriai zavar kezelése vezetett-e a másik zavar kialakulásához? Ezen összefüggések megértéséhez sokkal szélesebb körű populációkutatásra volna szükség a testi és a pszichiátriai zavarok kapcsolatára vonatkozóan, különös figyelmet fordítva az egymásra következés, az időbeliség kérdésére. 2.6.4. Klinikai populációkban végzett vizsgálatok A DSM-IV (APA, 1994) rendszerének megfelelő pszichiátriai zavarok kutatása jól mutatta e zavarok különbözőségét a testileg beteg kórházi ápoltaknál. Silverstone (1996) vizsgálatában 313, testi betegségének kórházi kezelésére berendelt beteg vett részt a DSM-IV szerinti diagnózisok értékelésében. A pszichiátriai betegségek gyakoriságát hét nappal a kórházba kerülés után összehasonlították a kórházba kerülés előtti állapottal. A betegek 27%-a eleget tett a DSM-IV szerinti diagnózisok kritériumainak. A leggyakoribb diagnózis az alkalmazkodási zavar (14%), a szorongásos zavar (6%), az alkoholfüggőség (5%), és a súlyos 27

depressziós zavar (5%). A legtöbb depressziós esetében a betegség már a kórházba kerülés előtt jelen volt. Amikor az orvosi és az ápoló személyzetet megkérték, hogy próbálják felismerni a pszichiátriai betegségben szenvedő pácienseket, az ápolónők az esetek 61%-át, az orvosi személyzet az esetek 41%-át azonosították. Barrett és mtsai (1988) jól megtervezett kétlépcsős kutatást végeztek a pszichiátriai zavarok gyakoriságának megismerésére az elsődleges ellátásban. A mintául szolgáló populáció egy belgyógyászati csoport praxisa volt, s az orvosok felnőtt betegeit foglalta magába. Több mint 1000 beteget szűrtek ki, és a szűrés során a magas pontszámot kapott betegeket közvetlen pszichiátriai interjú alapján értékelték. Az összes pszichiátriai zavar diagnózisának gyakorisága 26,5% volt. A pszichiátriai zavarok többségét a depresszív és a szorongásos zavarok adták.

Hangulatzavarok Sok testi betegség kitörését követően általánosnak tekinthető a depresszió megjelenése. A testi betegséghez társuló másodlagos depressziónak jól megkülönböztethető klinikai jellemzői vannak. Winokur és mtsai (1988) összefoglalták a testi betegségek mellett jelentkező másodlagos depresszió és az elsődleges major depresszió (súlyos depresszió testi betegség nélkül) közötti különbségeket. A másodlagos, testi betegség mellett megjelenő depresszió legvalószínűbben csak későbbi életkorban alakul ki. Kevésbé valószínű, hogy a családban előforduló alkoholizmussal vagy depresszióval társulna, és az is kevésbé valószínű, hogy öngyilkossággal végződne (Winokur, 1990). A szomatikus betegeknél előforduló depresszió valószínűleg megelőzhető kognitív-viselkedési beavatkozások alkalmazásával (Cuijpers, 1998). Több epidemiológiai vizsgálatot végeztek már depresszióra vonatkozóan a speciális testi betegségekben szenvedő betegeknél. Habár az ilyen kutatások metodológiája gyakran eltérő, az eredmények arra látszanak utalni, hogy a depresszió egész sor betegség esetén általánosan előfordul. Több kutatásban, amelyben szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegek vettek részt, a súlyos depresszió mértékét 16-19%-osnak becsülték (Forrested és mtsai, 1992; Frasure-Smith és mtsai, 1993; Schleifer és mtsai, 1989). A depresszió mértéke a szívizominfarktus esetén magasabbnak tűnik, egy vizsgálatban közel 37% (Koenig, 1998). A rákos

28

betegeknél a becsült érték 25-38% közötti (Kathol és mtsai, 1990; Massie és Holland, 1990). A másodlagos depresszió legmagasabb becsült értéke a neurológiai betegeknél fordult elő, mint például Parkinson-kórban (Sano és mtsai, 1989), epilepsziában (Mendez és mtsai, 1986) és Huntington-kórban (Folstein és mtsai, 1983). Ezek az értékek 40–55% között mozognak. Haskett (1985) az egyik legmagasabb depresszió-értéket figyelte meg Cushing szindrómában szenvedő betegek között (76%). A Cushing betegségben szenvedők depressziója úgy tűnik, hogy idősebb korban, nőknél, és magasabb kortizolszintek mellett fordul elő (Sonino és mtsai, 1998). Úgy tűnik, hogy a depresszió általánosabb a végstádiumban lévő vesebetegségben szenvedő pácienseknél, mint más testi betegségek utolsó stádiumában szenvedőknél (Kimmel és mtsai, 1998). Katon és Schulberg (1992) az elsődleges ellátásban végzett depresszió-kutatásainak eredményeit a következőkben foglalta össze. A súlyos depresszió mértékét a közösségben 24% közöttinek találták. Az elsődleges ellátásban, ambuláns betegek között ezt az értéket 5– 10% közöttinek becsülték. A kórházban kezelt szomatikus betegek esetében ez az érték még magasabb, és 10-14% között mozog. A szerzők arról számoltak be, hogy az elsődleges ellátásbeli betegek 2–3-szor annyi depresszív tünetet mutatnak, de nem tesznek eleget a súlyos depresszív zavar kritériumainak. Ezek a leletek azt mutatják, hogy a súlyos depresszió és a depressziós tünetek magas fokban vannak jelen az elsődleges ellátásban. A testi betegségek mértéke időskorú populációk esetében tűnik a legmagasabbnak, és valószínűleg jelentős testi és pszichiátriai társbetegségek is előfordulnak náluk (Kominski és mtsai, 2001). Lish és mtsai (1995) időskorú és nem időskorú betegek sorát vizsgálták, akik egy általános kórházba jártak. Az időskorú betegek között többféle pszichiátriai zavar gyakori volt, közöttük a hangulatzavarok (elsősorban depresszió), a szorongásos zavarok, a különféle anyagok használata és a szomatoform zavarok. A szerzők azt a következtetést vonták le, hogy ha a depresszió szűrése kizárólag az időskorú populációkban történik, akkor csak a pszichiátriai zavarokat mutató összes geriátriai beteg felénél ismerik fel azt. A geriátriai betegek depresszív tünetei hozzájárulnak a leromlott egészségi állapot csökkent önértékeléséhez (Mulsant és mtsai, 1997) és a kórházban töltött napok számának növekedéséhez (Koenig és Kuchibhatla, 1998). Az első évi elhalálozási arányt a depressziós, idős, testileg beteg embereknél 53%-osra becsülték (Cole és Bellavance, 1997). Azt állapították meg, hogy az 50 évnél idősebb betegeknél a testi betegség volt a motiváló tényezője az öngyilkosságok 50%-ának, míg a 70 évnél idősebbeknél az öngyilkosságok 29

70%-ának (Hendin, 1999). Az orvosoknak ki kell terjeszteniük a szűrési és a becslési módszereiket a különféle anyagoktól való függőségre, a szorongásos zavarokra, a szomatoform zavarokra és az észlelési képesség zavaraira az idős korú testileg beteg populációkban. Szorongásos zavarok Sherbourne és mtsai (1996) a szorongásos zavarok elterjedtségét vizsgálta családorvosi rendelésen megjelenő betegek között. Közel 2500 felnőtt, magas vérnyomásban, cukorbetegségben, szívbetegségben vagy depresszióban szenvedő beteget vizsgált meg strukturált interjú segítségével, amely a pánikbetegségre, a fóbiára, és a generalizált szorongásra vonatkozott. A fennálló probléma típusától függően a betegek 14-66%-ának volt szorongásos zavara is. A szorongásos zavar általánosabb volt a depressziós betegeknél, mint a primér testi betegségben szenvedő pácienseknél. A szorongásos zavarok, beleértve a pánikbetegséget is, növekvő mértékben jelentek meg a pszichiátriai betegség lényeges összetevőiként a testileg beteg populációkban. Gerdes és mtsai (1995) a pánikbetegség előfordulását vizsgálták a pszichiátriai vizsgálatra beutalt betegeknél 1980-ban, 1985-ben és 1990-ben. Az évtized során az orvosok növekvő számú beteget utaltak be a szorongási tünetek értékelésére (1980-ban a beutaltak 10,6%-a, míg 1990-ben a beutaltak 14,9%-a). Ugyanebben az időszakban a pánikbetegség miatti pszichiátriai vizsgálati kérelmek száma 2,5%-ról 5,1%-ra emelkedett. A beutaló orvosok 1990-ben a pánikrohamot sokkal nagyobb mértékben tekintették a pánikbetegség kulcsjellemzőjének, mint 1980-ban. 1980-ban a pánikbetegséggel beutalt pácienseknek csak 5%-ánál említettek pánikrohamot a beutaló orvosok. Ugyanakkor 1990-ben az összes pánikbetegséggel beutalt páciens 59%-ánál jelölték meg a pánikrohamot, mint a beutalás okát. A DSM-III és a DSM-III-R kidolgozása és az általános orvosok javuló pszichiátriai továbbképzése valószínűleg hozzájárult a pánikzavar felismerésének mértékében mutatkozó emelkedéshez. A trauma és a testi betegség kiváltja a poszttraumás stressz zavart (PTSD). Ennek a zavarnak az előfordulása négyszer nagyobb volt, mint a kiindulási alapnak tekintett égési sérülteknél (Tedstone és Tarrier, 1997).

30

Habár a szorongásos zavar olyan testi tüneteket produkálhat, amelyek a testi betegségeket utánozzák, mégis előfordulhat, hogy bizonyos szorongásos zavarok sokkal gyakoribbak bizonyos orvosi kezelésre szoruló állapotban lévő betegek között. A szorongásos zavarban szenvedő betegek testi megbetegedésének gyakoriságára vonatkozó kutatás azt mutatta, hogy kapcsolat van a szorongásos zavar és a gyomorfekély, az angina és a pajzsmirigy betegségek között (Barsky és mtsai, 1999; Furer és mtsai, 1997). A pánikbetegségben vagy más pszichiátriai betegségben szenvedő betegek testi panaszait gondosan kellene vizsgálni, hogy a súlyos betegségek kizárhatók legyenek. Addikciók A túlzott alkoholfogyasztás és az alkoholfüggőség közvetlenül és jelentős mértékben hozzájárul a megbetegedésekhez és az elhalálozásokhoz. Ez hazánkban közismert népegészségügyi probléma, amely az utóbbi évtizedben a májcirrhosis miatti halálozást sokszorosára növelte. Az Egyesült Államokban a becslések szerint évente 200 000 olyan haláleset következik be, amely az alkoholfogyasztással kapcsolatos. E halálesetekből körülbelül 25 ezer az alkoholfogyasztás miatti gépjárműbalesetek következménye. Úgy tűnik, hogy a serdülők és a fiatal felnőttek a leginkább veszélyeztetettek az alkoholfogyasztás okozta magatartási zavarokban. Az alkoholizálással kapcsolatos általános magatartási zavarok a serdülőknél az alkohollal összefüggő sérülések, jogi problémák és a szexuális magatartás zavarai az alkoholos befolyásoltság ideje alatt. A testi betegségek, mint például a májcirrhosis, általában hosszú ideig tartó alkoholizmust követően fordulnak elő. A kórházban kezelt betegek 25%-ánál és a szomatikus betegséggel jelentkező járóbetegek 20%-ánál alkoholfogyasztással kapcsolatos betegségeket lehetett detektálni (Franklin és Frances, 1996; Moore és mtsai, 1989). Közismert, hogy az alkoholizmus számos testi betegséghez járul hozzá. Az alkohol részesedésének nagyságát a speciális orvosi kezelésre szoruló állapotokban alkoholnak tulajdonítható hányadnak nevezzük. Az alkohol mellett másfajta drogok is hozzájárulnak a testi betegségek kialakulásához. A kokain használata sok zavarral van kapcsolatban, többek között az orrsövény-elhalással, a stroke-kal, a miokardiális infarktussal, a kardiális aritmiával és a jelentős testsúlyvesztéssel 31

(hosszas használat esetén). A kokain és más drogok intravénás használata növeli az öninjekciózáshoz kapcsolódó szövődmények kockázatát, nevezetesen az endocarditis, a HIV fertőzés, a hepatitisz B és C fertőzés, a tüdőembólia és a lokális cellulitis, vasculitis veszélyét. Az amfetaminhasználat növekvő tendenciát mutat (Angin és mtsai, 2000). Egy kutatás során azt állapították meg, hogy az általános kórházakba pszichiátriai vizsgálatra berendelt betegek 15,6%-a használt amfetaminokat (Baberg és mtsai, 1996). Az amfetamin használatot vizeletvizsgálattal és szóbeli kikérdezéssel dokumentálták. Az amfetamint használó betegeknél magas százalékban fordult elő a testi betegséggel társuló öngyilkossági kísérlet, és legtöbbjüket a fertőző, a szülészeti és nőgyógyászati, valamint baleseti sebészeti osztályokról utalták be a pszichiátriai konzultációra. A terhesség alatti alkohol- és drogfogyasztás növeli a magzati és csecsemőkori kockázatokat. A terhesség alatti súlyos alkoholfogyasztás fokozza a koraszülés, a szülés és az alacsony születési súly rizikóját. Személyiségzavarok A testileg beteg populációk személyiségzavarai viszonylag kevés kutatásnak képezték a tárgyát. Ennek egyik oka lehet, hogy a személyiségzavarok diagnózisának felállításához szükséges megbízható és érvényes eszközök kifejlesztése maga után vonta a DSMrendszernek megfelelő I. tengelybeli diagnózis megadását. Emellett a személyiségzavarokat kevésbé elterjedtnek és kevésbé fontosnak tekintik, mint a fő, I. tengelybeli pszichiátriai zavarokat. Több közösségi kutatást végeztek a személyiségzavarok előfordulásának tanulmányozására (Reich és mtsai, 1989a; Samuels és mtsai, 1994). Ezek a kutatások a személyiségzavar közösségi gyakoriságát 5-12% közöttinek becsülték. Bizonyos kutatások szignifikáns összefüggést találtak az egyéni pszichopatológia és az orvosi szolgáltatások igénybevétele között (Polatin és mtsai, 1993; Reich és mtsai, 1989b). A DSMIV-ben a „B” csoportba tartozó személyiségzavarok a nők körében szoros összefüggésben voltak a háziorvosi járóbeteg-rendelésen való megjelenések számával. Ezek a kutatások rámutatnak arra, hogy tovább kell folytatni annak vizsgálatát, hogy a személyiségzavarok hogyan hatnak a szomatikus tünetekre és az orvosi gondozás igénybevételére.

32

Néhány, a klinikai populáció körében végzett kutatás azt mutatta, hogy a személyiségzavar általános jelenség bizonyos testi betegségek esetén, különösen krónikus fájdalommal járó betegségek és a kábítószerek fogyasztásának problémája esetén. Polatin és mtsai (1993) 200 krónikus hátfájásban szenvedő embert interjúvoltak meg, akik egy rehabilitációs programot kezdtek el. E betegek 51%-a legalább egy személyiségzavar kritériumainak eleget tett. A személyiségzavarok, a szorongásos zavarok és a kábítószerek használatához kapcsolódó zavarok ebben a kutatásban már a hátfájás fellépése előtt jelentkeztek, ugyanakkor a depresszió mind a hátfájás előtt, mind azt követően előfordult. A személyiségzavarok az élet korai szakaszában kialakulnak és krónikussá válhatnak, potenciális hatást gyakorolva a különféle testi betegségekre. A személyiségzavarok krónikus testi betegségek sokaságához és a panaszok sokféleségéhez társulnak. A krónikus álmatlanságban szenvedő páciensek magas százalékban mutattak személyiségzavart, amit a stressz internalizálása jellemzett, szorongó-depressziós reakció formájában (Schramm és mtsai, 1995). Szomatoform zavarok Kirmayer és Robbins (1991) 685 beteget vizsgált meg két családi praxisból. Leírták a szomatizálás három különböző fokát interjús módszert alkalmazva: a funkcionális testi szenvedést; a hipochondriázist, amit a betegség miatti nagyfokú aggodalomként határoznak meg, annak ellenére, hogy nincs komoly testi betegsége a betegnek; valamint a pusztán testi tüneteket az olyan betegeknél, akik major depresszióban vagy szorongásos zavarban szenvednek. Az alanyok 1%-a tett eleget a szomatizációs zavar kritériumainak, 16,6% pedig a szubklinikai szomatizációs zavar korlátozott kritériumainak (ezeknek a betegeknek jelentős funkcionális testi tünetei voltak, de nem feleltek meg a szomatizációs zavar kritériumainak), és a betegek 7,7%-a mutatott hipochondriás aggodalmat. A tisztán szomatikus megjelenés a major depresszióban vagy szorongásos zavarban szenvedő betegeknél a minta 8%-ában fordult elő. Ez a vizsgálat kihangsúlyozza a testi fájdalom manifesztációinak sokaságát az elsődleges ellátásban és magas előfordulását az általános járóbeteg-gondozásban. Az általános orvosi rendelésen megjelent angliai pácienseknél szintén magas fokú szomatizációs zavart és a pszichiátriai zavarok szomatikus megjelenését tapasztalták az Általános Egészségügyi Kérdőívet (GHQ) felhasználva (Weich és mtsai, 1993). A betegek 33

25%-ánál ismerték fel, hogy szomatikus tüneteket produkálnak. A betegek 4%-a tett eleget a tiszta szomatizáció kritériumainak. A megmaradó, szomatikus tüneteket produkáló betegek többségét valamilyen pszichiátriai zavarban szenvedőnek tekintették. Ez a vizsgálat dokumentálja, hogy a szomatikus megjelenés megzavarja a háziorvosokat a pszichiátriai betegség meglétével kapcsolatban. Egyéb pszichiátriai zavarok Az alvászavarok és a krónikus inszomnia általánosan előfordulnak a pszichiátriai zavarok mellett. Egy nagy számú, több mint 2500 háziorvosi vizsgálatra jelentkező betegre kiterjedő kutatásban kikérdezték a krónikus álmatlanságra panaszkodó betegeket a pszichiátriai zavarok előfordulásának megállapítása céljából (Schramm és mtsai, 1995). 105 beteg számolt be krónikus álmatlanságról, és közülük 66 felelt meg a krónikus inszomnia DSM-III-R kritériumainak. A kritériumoknak megfelelő betegek 50%-ának volt legalább egy I. vagy II. tengelybeli zavara. A hangulatzavar és a drogfogyasztás volt ebben a csoportban a leggyakoribb. Az időskorú populációk álmatlansága valószínűleg pszichiátriai vagy testi zavarokhoz kapcsolódóan, vagy a különböző kezelések hatására jelenik meg (Jensen és mtsai, 1998). Egy, az inszomniára vonatkozó másik kutatás bizonyos testi betegségek mellett (kardiális zavarok, légzési nehézséget okozó légúti betegségek, hátfájás, csípőízületi betegségek és prosztata-problémák), továbbá depresszió esetén gyakoribb álmatlanságról számol be (Katz és McHorney, 1998). Speciális orvosi kezelésre szoruló populációk kutatása Kardiális rosszullétek A kardiális rosszullétekről régóta ismert, hogy pszichiátriai tünetekkel és pszichiátriai zavarokkal társulhatnak. A pánikzavar kardiális tünetekben megnyilvánuló formája gyakori jelenség. Egy kutatás során 97, kardiális rosszullétek miatt kezelt beteget pszichiátriai vizsgálatnak vetettek alá (Blumer és mtsai, 1995). A betegek 65%-ának szüksége volt pszichiátriai kezelésre. A hangulatzavarok szerepeltek az első helyen (34%), ezeket követte az „álszívroham” típusú konverziós zavar (22%) és más pszichiátriai diagnózisok (9%).

34

Baleseti agysérülés Egy jól megtervezett kutatás során a pszichiátriai társbetegség előfordulását vizsgálták 50 olyan járóbetegnél, akiknek baleseti agysérülésük volt (Fann és mtsai, 1995). 13 betegnek (26%) aktuálisan fennálló major depressziója volt, s további 28% számolt be poszttraumás depresszióról, amely azonban meggyógyult. Generalizált szorongást figyeltek meg a minta 24%-ánál, és 8% számolt be aktuális drogfogyasztásról. A komorbid depresszió vagy szorongás a baleset súlyosságának és kognitív károsodásnak a szignifikánsan magasabb önbecslésével társult. Ezeket az ön-diagnózisokat a betegség súlyosságának és a kognitív funkciónak az objektív mérései nem támasztották alá. Ez a megfigyelés a betegek más testi betegségeire is vonatkozott. A pszichiátriai betegségekkel is rendelkező szomatikus betegek hajlamosak túlértékelni testi betegségeik súlyosságát. Stroke A stroke modellként használható a különböző agyi területek sérülései által kiváltott pszichiátriai zavarok megértéséhez. Stroke-ot követően több pszichiátriai zavar súlyos mértékben jelenik meg. Egy széles körű vizsgálat a stroke-ot követő depresszióra összpontosított (Robinson és Starkstein, 1990). A depresszió nehezíti a stroke-ot követő felgyógyulást a betegek közel 50%-ánál. A depresszió megjelenhet közvetlenül az stroke-ot követően, de kifejlődhet az ictus utáni év során is. A poststroke depresszió kockázata az eddigi tapasztalatok alapján a sérülés helyével van összefüggésben. Az agy bal frontális régióját érintő stroke gyakrabban jár depresszió kialakulásával, mint a más agyi területeken bekövetkező károsodás. A depresszión kívül a stroke ritka esetben mánia kialakulásával is járhat (Starkstein és mtsai, 1989). A stroke-ot követő generalizált szorongásos zavar szintén előfordul egyes betegeknél (Starkstein és Robinson, 1992). Légzőszervi betegség A pszichiátriai betegségek, különösen a szorongásos zavarok gyakran komplikálják a krónikus légzőszervi betegségeket, mint például az asthma bronchiale-t és a krónikus obstruktív tüdőbetegséget. Tüdővizsgálatra beutalt betegekre vonatkozó kutatásban a betegek 41%-a pánikrohamról is beszámolt, és 17% megfelelt a pánikzavar kritériumainak (Pollack és mtsai, 1996). A krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegek között a pánikbetegség előfordulását 8-24%-ra becsülték, ami mintegy tízszer magasabb érték, mint ami az általános 35

populációban található (Karajgi és mtsai 1990; Yellowlees és mtsai, 1985, 1988). A pánikbetegség hasonlóan magas arányát írták le az asthma bronchiale-ban szenvedő betegeknél (Shavitt és mtsai, 1992). A nehézlégzés a szorongásos zavarok általános tünete, és a tüdőbetegség, valamint a légzést illető szubjektív panaszok közötti kapcsolat lehet az oka a szorongásos zavarok gyakoribb voltának a tüdőbetegségben szenvedő betegek között (Klein, 1993). Daganatos betegségek A

rákbetegek

körében

előforduló

pszichiátriai

zavarok

gyakoriságára

vonatkozó

multicentrikus kutatás igazolta a klinikai orvosoknak azt a feltételezését, hogy ebben a populációban igen magas a pszichiátriai zavarok aránya (Derogatis és mtsai, 1983). A különféle rákbetegségben szenvedő betegek 47%-a felelt meg a pszichiátriai zavarok kritériumainak strukturált pszichiátriai interjúk alapján. A leginkább felismert pszichiátriai zavar a beilleszkedési zavar volt (a betegek 32%-ánál). A további, nagy gyakorisággal előforduló pszichiátriai zavarok a következők voltak: major depresszió (6%), organikus pszichiátriai zavar (4%), személyiségzavar (3%), szorongásos zavar (2%). A hasnyálmirigyrák esetében különösen gyakori a depresszió (Holland és mtsai, 1986). Egy hipotézis úgy magyarázza ezt a kapcsolatot, hogy a hasnyálmirigyrák egy antitestet vagy autoantitestet hoz létre, amely átlépi a vér-agy gátat és megzavarja a szerotonin szinaptikus működését (Lesko és mtsai, 1993). Gastrointestinalis betegségek A gastrointestinalis betegek körében a véletlenül várhatónál nagyobb mértékben jelennek meg pszichiátriai tünetek (hazai áttekintés: Túry és Újszászy, 2000a, b). Közismert, hogy a gastrointestinalis rendszer fontos pszichoszomatikus célterület. A pszichiátriai komorbiditás a funkcionális bélbántalmakban szenvedő betegeknél különösen gyakorinak tűnik. Walker és mtsai (1992) a gyomor-bél panaszokra, depresszióra és szorongásra vonatkozó ECA kutatás vizsgálati adatait hozták nyilvánosságra. A szomatikusan megmagyarázhatatlan gyomor-bél tüneteket az általános populáció 6-25%-ánál figyeltek meg. A major depresszió, a pánikzavar és az agorafóbia aránya háromszor magasabb volt a testileg megmagyarázhatatlan gyomor-bél panasszal rendelkező betegek között, mint azok között, akiknek ilyen panaszaik nem voltak. Azon betegek esetében, akiknek két vagy több, testi okokkal nem magyarázható gyomor-bél panaszuk volt, ezek az értékek négy-ötször magasabbak voltak. 36

Diabetes mellitus és egyéb endokrin zavarok Sok betegnél az inzulinfüggő diabetes mellitus komoly, élethosszig tartó, progresszív és rokkantsághoz vezető állapot.

Hasonlóan a más krónikus betegségekben szenvedő

betegekhez, a cukorbetegeknek is naponta kell szembenézniük a betegségükkel. Gavard és mtsai (1993) áttekintették a cukorbetegségben szenvedő klinikai populáció depressziójára vonatkozó kutatásokat, és azt tapasztalták, hogy a diabeteszes betegek között a depresszió prevalenciája 8,5 – 27,3% volt, ami háromszor magasabb az általános populációban megfigyelt

aránynál.

Az

öngyilkossági

halálozás

előfordulása

is

magasabb

a

cukorbetegségben szenvedőknél. Kyvik és mtsai (1994) a cukorbeteg, 1949 és 1964 között született dán férfiak adatait elemezték. A befejezett öngyilkosságok száma az ő csoportjukban 60%-kal magasabb volt, mint az általános populációban. A pajzsmirigybetegség szintén több pszichiátriai betegséggel látszik társulni, többek között a pánikbetegséggel, az egyszerű fóbiával, a kényszerbetegséggel, a major depresszióval, a bipoláris zavarral és a cyclothymiával (Placidi és mtsai, 1998). 2.6.5. A pszichiátriai konzultációra beutalt betegek vizsgálata Wallen és mtsai (1987) a pszichiátriai konzultáció elterjedtségére vonatkozó 19 kutatást tanulmányoztak át. Az alanyok kórházba beutalt, testi betegségekben szenvedő betegek voltak az Egyesült Államokban, Kanadában és Nagy-Britanniában. A vizsgált csoportok nagysága 230 és 29 000 beteg közötti volt. A pszichiátriai vizsgálatra beutalt és felvett betegek aránya 0,6-10,3% volt, az átlag pedig megközelítőleg 3%. A pszichiátriai vizsgálatra beutalt betegek csoportjában a leggyakrabban előforduló pszichiátriai diagnózis a depresszió volt. Ugyanakkor a pszichiátriai vizsgálatra beutalt gyermekgyógyászati betegek esetében a hisztéria volt a leggyakoribb diagnózis (Monelly és mtsai, 1993). Egy viszonylag régebbi, de igen lényeges vizsgálatot elemezve: Wallen és mtsai (1987) egy közkórházban végzett, a pszichiátriai konzultációra vonatkozó kutatás eredményeiről számoltak be, amelyben 263 ezer fős, testi panasszal felvett betegből álló mintát dolgoztak fel. Ez a minta az Egyesült Államok országos adatszolgáltatásaiból származott. A pszichiátriai konzultációk aránya ebben az igen nagy mintában 0,9% volt. A legfontosabb szomatikus betegségek, amelyek a legnagyobb mértékben társultak pszichiátriai betegséggel, a balesetek, 37

a mérgezés, az erőszak, továbbá az endokrin, a táplálkozási és anyagcsere-betegségek voltak. A legkisebb mértékben a húgy- és ivarszervi betegségek, a kóros szövetképződés és a légzőszervi betegségek társultak pszichiátriai betegséggel. Az ebben a csoportban leggyakrabban előforduló pszichiátriai zavarok a következők voltak: neurózis, pszichózis, alkoholizmus és organikus pszichoszindróma. A szomatoform zavarban szenvedő betegek valószínűleg a neurotikus betegek csoportjának igen jelentős százalékát alkották. Még egy fontos vizsgálatot érdemes kiemelni. A MICRO-CARES adatbázist Strain és mtsai fejlesztették ki a Mount Sinai Orvosi Egyetemen, s ez jelentős előrelépést képvisel a KKP területén.

Standardizált

változókkal

végzett

strukturált

interjút

alkalmaznak

az

információgyűjtésre. Az adatbázis egy szakirodalmi adatbázishoz, valamint egy, az alkalmazható beavatkozásokat tartalmazó listához is kapcsolódik (Hammer és mtsai, 1993a; 1993b; 1995; Huyse és mtsai, 1988). Több, a MICRO-CARES adatbázis rendszernek speciális populációkban történő felhasználásáról jelentek meg publikációk. Ezek a kutatások a különböző környezetből, illetve a kórházi osztályokból, valamint speciális egységekből, például onkológiáról, szülészeti osztályról, HIV/AIDS osztályról beutaltak pszichiátriai állapotát vizsgálták (Clarke és Smith, 1995; Dunsis és Smith, 1996; Judd és mtsai, 1997; Kissane és Smith, 1996; Rustomjee és Smith, 1996; Smith és mtsai, 2000; Strain és mtsai, 1998). E kutatások többségében a hangulatzavarok kerültek az első helyre. Az organikus mentális zavarok több kutatásban szintén előkelő helyen szerepeltek. Több mintában két diagnosztikai kategória, az alkalmazkodási zavar és a „V kód” volt a legjelentősebb. A MICRO-CARES adatbázis kutatás volt az első olyan kutatások egyike, amely kihangsúlyozta az alkalmazkodási zavar és a „V kód” jelentőségét a KKP-i kutatások mintáiban. A fentieken túl érdemes idézni egy felmérést. A KKP szervezett alkalmazására régiónkbeli példaként említhetjük a bukaresti egyetemen működő liaison-részleget (Tudose, 2004). A legnagyobb bukaresti sürgősségi kórházban 40 klinika van, évente 40 ezer fekvőbeteget kezelnek és 60 ezer járóbeteget látnak el. A liaison-részlegen négy pszichiáter, két pszichológus, egy szociális munkás dolgozik. A pszichiátriai vizsgálatok száma az elmúlt években megkétszereződött, s elérte az évi 3200-t.

38

2.6.6. Kórlefolyás, következmények Depresszió Wells és mtsai (1993) a komorbid depresszió lefolyását tanulmányozták magas vérnyomásban, cukorbetegségben vagy myocardialis infarktusban szenvedő betegek esetében. Több mint 600, az általános orvosi praxisból származó depressziós beteget kérdeztek ki a Diagnostic Interview Schedule segítségével, telefonon keresztül, 1-2 évvel a nyilvántartásba vételüket követően. A depresszív tünetek perzisztálásának gyakori voltát tapasztalták mind a testi betegséggel rendelkező, mind a testi betegség nélküli betegeknél. A myocardialis infarktus súlyosabb, krónikus lefolyású depresszió előfordulását vetítette előre. A társbetegségként előforduló myocardialis infarktus a depressziós betegeknél előrevetítette a depresszió fokozódását, a több tünetet az infarktus utáni időszakban, illetve súlyosabb tüneteket a második interjúnál. A komorbid magas vérnyomás és cukorbetegség nem mutatott súlyosabb következményeket a depresszió vonatkozásában. Újabb kutatások szintén alátámasztják, hogy a myocardialis infarktus következményei között fontos szerepe van a depressziónak (Lane és mtsai, 2001; Penninx és mtsai, 2001; Strik és mtsai, 2001). A depresszió miatt kórházba beutalt betegek kórházi tartózkodása meghosszabbodott, ha egyidejűleg testi betegségben is szenvedtek. Schubert és mtsai (1995) kutatásaiban a testi betegségben szenvedő depressziós betegek közel kétszer annyi ideig voltak kórházban, mint azok, akiknek a depresszión kívül nem voltak testi betegségeik (20,1 versus 10,5 nap). A kutatók úgy találták, hogy többféle mechanizmus magyarázhatja a megnövekedett kórházi tartózkodást, beleértve a testi betegség leplezésére vonatkozó hajlamot, s a testi tünetek elhanyagolását depresszió esetén. Winokur és mtsai (1988) összehasonlították a testi betegségek mellett másodlagosan jelentkező depresszió klinikai előfordulását és kimenetelét a pszichiátriai betegség mellett másodlagosan jelentkező depresszió előfordulásával és kimenetelével, több mint 400 beteg vizsgálata során. A testi betegségek mellett másodlagosan jelentkező depresszióban szenvedő betegek a betegség fellépése idején idősebbek voltak, és a kognitív károsodás mértéke is magasabb volt náluk. A testi betegség mellett másodlagosan megjelenő depresszió prognózisa azonban jobbnak tűnt. A testi betegség mellett másodlagosan megjelenő depresszióban szenvedő betegek nagyobb százaléka javult az elbocsátás időpontjában. Ezen túlmenően a

39

testileg beteg csoportban kevesebb beteg állapota rosszabbodott az utókezelés ideje alatt, és kevesebb esetben fordult elő öngyilkosság halálokként ebben a csoportban. A testi betegség mellett másodlagosan megjelenő depresszió két kategóriára osztható. Az egyik kategóriában a testi betegség közvetlenül hozzájárul az agyban végbemenő patofiziológiai változásokhoz, amelyek a depressziót kiválthatják. Az ilyen típusú másodlagos depresszióra jó példa a poststroke depresszió. A másodlagos depresszió másik kategóriája az olyan depresszió, amely valószínűleg nem az agyban végbemenő patofiziológiai változások közvetlen következménye. Az ilyen típusú másodlagos depresszióra példa lehet a cukorbetegek depressziója, vagy a koszorúér-betegségben szenvedő páciensek depressziója. A két fajta másodlagos depresszió klinikai megjelenése és kimenetele eltérő lehet.

Yates és mtsai (1991) szembeállították a másodlagos depresszió e két csoportjának klinikai megjelenését és kimenetelét. A kutatások alanyait az egyetemi kórházba pszichiátriai konzultációra beutalt betegek közül választották ki. Ötven alanyt választottak ki, akikről úgy gondolták, hogy „organikus” depresszióban szenvednek. A leggyakoribb betegség ebben a csoportban a kardiális rosszullét és a kortikoszteroid-használat volt.

A második 50

depressziós alanyból álló csoportról úgy gondolták, hogy testi betegségük nem gyakorol közvetlen patofiziológiai hatást az agyra. A leggyakoribb testi betegség ebben a csoportban a cukorbetegség, a magas vérnyomás és a koszorúér megbetegedés volt. A csoportokat életkor és nem szerint válogatták össze, és több klinikai jellemzőjét és következményét hasonlították össze. A DSM-III-R szerinti tünetek típusai nem tértek el a két csoportnál. Az organikus depresszióban szenvedő betegeknél a IV. tengelyen értékelt stressz súlyosabb volt, és nagyobb számban gyógykezelték a betegségeiket. Ők minden valószínűség szerint a hangulatzavar kezdeti szakaszában voltak, és a kognitív vizsgálatoknál nyilvánvaló volt a kognitív károsodás. A hasonló adekvát antidepresszív kezelés ellenére az organikus másodlagos depresszióban szenvedő csoport kevesebb tagja gyógyult meg a gyógykezelést követő évben. Ez a kutatás alátámasztja azt a koncepciót, hogy az organikus eredetű másodlagos depresszióban szenvedő betegek kezelése gyengébb eredménnyel jár. A szerzők azt állítják, hogy ezek az eltérések további bizonyítékot adnak a testileg beteg populáció másodlagos depressziójának két eltérő típusával kapcsolatban.

40

Más kutatások azt az elképzelést támasztják alá, hogy a komorbid testi betegséggel súlyosbított depressziónak rosszabb a prognózisa, mint amilyen a testi betegségek nélküli depresszióban szenvedőké. Több kutatás vizsgálta az elsődleges ellátásban gondozott betegek depressziójának kezelési időtartamát (Mayou és mtsai, 1988; Parker és mtsai, 1986). A depresszió kezdeti súlyossága előrevetíti a depresszió kimenetelét: az első interjú idején legsúlyosabb depressziónak a legrosszabb a prognózisa. Úgy tűnik, hogy a krónikus testi betegség rosszabb pszichiátriai következményeket jósol, mint az akut testi betegségek. A krónikus testi betegség tartós lelki terhet jelenthet, ami megakadályozza a depresszióból való teljes felgyógyulást. Szükség van a depresszió kezelésének további kutatására e betegcsoportban annak meghatározására, hogy ez a gyenge prognózis javítható-e. Szorongásos zavar A betegek közel 30%-ában a stroke-ot követően generalizált szorongásos zavar alakul ki. Ez megjelenhet a gyógyulási szakasz elején, de később is. Astrom (1996) kimutatta, hogy a zavar korai kifejlődése a stroke-betegek között rossz funkcionális következményeket prognosztizál. A stroke-ot követő korai generalizált szorongásos zavarban szenvedő betegeknek csak 23%-a gyógyult meg egy éven belül. A kifejlődő generalizált szorongásos zavar társult a korlátozott napi tevékenységgel és a csökkent szociális funkcionálással. Személyiségzavarok A személyiségzavarok az elsődleges ellátásban hozzájárulhatnak a testi betegség fokozódásához, az orvosi és a pszichiátriai szolgáltatások használatának növekedéséhez és a pszichotrop gyógyszerek használatához. Seivewright és mtsai (1991) 357, az elsődleges ellátásból származó beteget vizsgáltak, akiknek a pszichiátriai betegségét strukturált interjú segítségével állapították meg. A személyiségzavar előrevetítette a betegséget, a pszichiátriai szolgáltatások használatát és a pszichotrop gyógyszerhasználatot ebben a közegben. A városi társaikkal összehasonlított vidéki, személyiségzavarral küszködő, elsődleges ellátásbeli betegek gyakrabban látogatták háziorvosukat testi betegségeik miatt. Ez a kutatás hangsúlyozza, hogy tovább kell folytatni a kutatást az elsődleges ellátásban kezeltek között a személyiségzavar szerepének megismerése céljából.

41

Alkoholfüggőség és droghasználat Az alkohol és a drogok használata sok testi betegség lefolyását még nehezebbé teszik. Az alkohol kulcsszerepet játszik sok betegség kóroktanában, többek között a magas vérnyomás, a szívbetegség, a gyomorfekély, a májzsugor, a hasnyálmirigy-gyulladás és a rák kialakulásában. Jackson és mtsai (1995) az alkoholfogyasztás hatását elemezték a családorvosi gondozásban résztvevő magasvérnyomásos, cukorbeteg, szívbeteg és/vagy major depresszióban szenvedő betegekben. Az alkoholfogyasztás ebben az elsődleges ellátásbeli csoportban a járóbeteggondozásban való részvétel nagyobb arányát eredményezte. Egy másik, szintén az alkoholfogyasztással foglalkozó kutatás során Sherbourne (1993) 2296, a háziorvosi praxisban megjelenő beteget vizsgált meg. Az alanyok cukorbetegségben, magas vérnyomásban, szívbetegségben vagy depressziós zavarokban szenvedtek. Mind a testi betegségek, mind a depresszió egész életen át tartó, nagyfokú alkoholfogyasztással társultak (14-19%). A súlyos alkoholizmusban szenvedő depressziós betegek gyakrabban kértek segítséget az ivási problémáikra. Testi betegségek Úgy tűnik, hogy a pszichiátriai zavarok hatással vannak a testi panaszok és a testi betegségek kimenetelére. Clark és mtsai (1995) egy 30 hónapos vizsgálatban azokat a tényezőket követték nyomon, amelyek előre jelezték a betegek tartós kimerültségét. 78 olyan beteg panaszait, akik hat hónapig tartó vagy annál hosszabb kimerültségről panaszkodtak, 2,5 évvel a pszichiátriai indexvizsgálatra való jelentkezést követően újra értékeltek. A kimerültségi problémák tartóssága a DSM-III-R (APA, 1987) szerinti disztímiával párosult az index-interjú idején. A kórtünet tartósságához kapcsolódó más tényezők a következők voltak: nyolcnál több, a krónikus kimerültségi szindrómához nem kapcsolódó testileg megmagyarázhatatlan tünet megléte, az indexvizsgálat idején már több mint másfél év óta fennálló tünetek, alacsonyabb iskolázottság és 38 évnél idősebb életkor. Ez a jól megtervezett kutatás hangsúlyozza azokat a negatív hatásokat, amelyeket a társuló pszichiátriai betegségek gyakorolhatnak a testi betegségek kimenetelére. Az inzulinfüggő cukorbetegségben szenvedő betegeket vizsgáló több kutatás rávilágít arra, hogy a pszichiátriai tényezők hozzájárulnak a gyenge javuláshoz és a betegség kedvezőtlen következményeinek kialakulásához. Orlandini és mtsai (1995) 77 diabetes mellitusban 42

szenvedő beteget vizsgáltak a DSM-III-R személyiségleíró strukturált önbeszámolója alapján. A drámaian megnövekedett személyiségzavarokat mutató pontszámok előre jelezték a magas vércukorszinteket (például a nem kielégítő cukorbeteg-ellenőrzés miatt).

2.6.7. Az elsődleges ellátásban kezelt pszichiátriai betegségek gazdasági hatásai A pszichiátriai komorbiditásnak jelentős hatása lehet a testi betegségek miatt kórházi kezelésében részesített betegek kórházban töltött napjainak számára. Saravay és Lavin (1994) a pszichiátriai komorbiditás hatását vizsgálta a kórházi ápolás időtartamára. Az Egyesült Államokban lefolytatott vizsgálatok többsége szignifikánsan magasabb kórházi tartózkodást mutatott a közkórházakban fekvő betegek esetében. A prolongált kórházi tartózkodással összefüggő pszichiátriai zavarok között szerepelt a major depresszió, a demencia, a delírium és a személyiségzavar. A pszichiátriai betegség akár meg is kétszerezhette a kórházi tartózkodás időtartamát a traumás betegeknél (Posel és Moss, 1998). A jól megtervezett kutatások a megnövekedett kórházi tartózkodás mögötti mechanizmusok jobb megértéséhez vezethetnek, és elősegíthetik az új stratégiák kidolgozását a pontos pszichiátriai állapot megállapításához és a hosszú kórházi tartózkodás megelőzéséhez. Ormel és mtsai (1994) egy, az általános orvosi praxisban megjelenő betegek pszichiátriai zavarait és betegségeit vizsgáló WHO kutatás eredményeit publikálták. 14 ország több mint 25 ezer betegét vizsgálták az Általános Egészségügyi Kérdőív (GHQ), majd ezt követően egy diagnosztikai interjú segítségével. A pszichopatológia jelentős tényező volt ennek a betegpopulációnak a munkaképtelenségében, még abban az esetben is, amikor a kutatók a testi betegség hatásait vizsgálták a munkaképtelenség kialakulására. A munkaképtelenség a major depresszióban, a pánikzavarban, a generalizált szorongás esetében vagy a neuraszténiánál volt a legjelentősebb. Egy kanadai kutatás szintén megerősítette a depresszió rokkantságra gyakorolt hatását, a hosszantartó kezelésben résztvevő testileg beteg populációnál (Patten, 1999). Ezek a kutatások aláhúzzák a pszichiátriai tényezők hatását a testileg beteg populációk munkaképtelenségének kialakulásában az egész világon. A nemzetközi adatok összefoglalásaképpen a következőket mondhatjuk. A pszichiátriai betegség gyakrabban jelenik meg a testileg beteg személyeknél, mint a testileg egészségeseknél. Komorbiditás alakulhat ki, ha az elsődleges pszichiátriai betegség fokozza a

43

testi panaszok kockázatát, és ha a primer testi betegség növeli a pszichiátriai betegség kockázatát. A testi és a pszichiátriai betegség kezelése megakadályozhatja a komorbiditást. A pszichiátriai betegségek magatartási zavarokkal is társulnak, mint például a dohányzás, ami növeli a testi szövődmény gyakoriságát. A testi és pszichiátriai betegségben szenvedő betegek klinikai populációinak kutatása gyakoribb, mint az általános populációkutatások. Ennek ellenére a klinikai populációk kutatása különböző torzulásokat mutathat. Ha például a pszichiátriai társbetegség fokozza az orvosi kezelés szükségességének valószínűségét, a klinikai populáció kutatásai túlértékelik a komorbiditás mértékét. Az ECA kutatás bizonyította a testi és pszichiátriai komorbiditás ténylegesen magasabb fokát azon túl, ami véletlenszerűen várható. A pszichiátriai vizsgálatra beutalt betegek vizsgálataiban a major depresszió és a disztímia volt a leggyakoribb az összes pszichiátriai zavar közül. A szomatikus betegeknél a pszichiátriai zavarok nagy többsége a következő kategóriákba tartozott: hangulatzavar, személyiségzavar, beilleszkedési zavar, drogfüggőség, szorongásos, szomatoform és pszichotikus zavar. A pszichiátriai betegek vizsgálata a testi társbetegségek nagy arányát állapította meg. A testi-pszichiátriai komorbiditás alapján jelentős mértékben következtetni lehet a klinikai következményekre és az orvosi ellátás igénybevételére. A súlyos pszichiátriai betegségekkel társuló testi betegségek gyakran kisebb mértékű javulással és fokozott mortalitással járnak együtt. A kórházban ápolt szomatikus betegek esetében a magasabb mortalitás akár a depresszív kórtünetek magasabb számával is kapcsolatban lehet (Covinsky és mtsai, 1999). Úgy tűnik, hogy a súlyosabb depresszió többféle testi betegség esetében növeli a kórházi mortalitást (Roach és mtsai, 1998). Önbeszámoló kérdőívek alapján a depressziós kórtünetek vagy az alkohol- és droghasználat a becslések szerint 1766 USA dollárral növeli az éves egészségügyi gondozási költséget (Druss és Rosenbeck, 1999). A testi és pszichiátriai komorbiditás emeli a kórházi kezelés időtartamát és költségét, továbbá fokozza az ambuláns orvosi szolgáltatások igénybevételét. A pszichiátriai betegségek terjedése a testileg beteg populációkban aláhúzza a kutatások folytatásának jelentőségét a komorbiditás mechanizmusainak megértéséhez, továbbá a specifikus testi betegségekben szenvedő populáció pszichiátriai betegségeinek kezelésére 44

irányuló kutatások fontosságát. E kutatások jelentős közegészségügyi célokat szolgálnak, csökkentik a morbiditást és a mortalitást, és megoldási stratégiákat fognak nyújtani a komorbid betegségek megelőzéséhez. 2.6.8. Magyarországi adatok Rihmer (1996) 19 családorvosi praxisban szűrővizsgálattal kiválasztott, majd pszichiáterek által kórismézett, illetve 8 héten át rendszeresen konzultált, összesen 90 major depressziós beteg ambuláns SSRI kezeléséről számolt be. Az eredmények szerint a családorvos– pszichiáter konzultációs kapcsolat keretében az enyhe és a középsúlyos major depresszió hatékonyan és biztonságosan kezelhető a családorvosi praxisban. Németh és mtsai (1997) a pánikbetegség és a depressziós tünetek gyakoriságát mérték fel háziorvosi gyakorlatban. A Juhász Neurózis Skálát és a Beck Depressziós Kérdőívet használták. 300, 60 évnél fiatalabb beteget értékeltek egy háziorvosi praxisban. Enyhe depressziós tüneteket találtak a vizsgált betegcsoport 14%-ában, közepest 7,7%-ban, súlyost pedig 13,7%-ban. A betegek 9,7%-a merítette ki a pánikbetegség kritériumait, 9% pedig szubklinikai esetnek minősült. Bartkó és Linka (1997) a depresszió és derékfájás társulásának irodalmi áttekintését közölték. Linka és mtsai (1999) 100 idős, 65 év fölötti belgyógyászati fekvőbetegben mérték fel a demencia és a depresszió előfordulását. A Hamilton Depressziós Skálát használták a depresszió felmérésére, a Módosított Mini Mental State vizsgálatot a demencia szűrésére. 11 betegnél állapítottak meg major depressziót. A teljes betegpopuláció 46%-ának enyhe, 27%ának pedig súlyos depressziós tünetei voltak. Rihmer és mtsai (1986) mitrális prolapsusban szenvedő kardiológiai betegeknél a vártnál jóval gyakoribbnak találták a pánikbetegség és a major depresszió előfordulását. Szádóczky

és

mtsai

(1996;

2001)

a

családorvosi

gyakorlatban

mérték

fel

a

kedélybetegségeket és a szorongásos zavarokat a Diagnostic Interview Schedule segítségével. 301 fős, 18-60 év közötti betegcsoportban a DSM-III-R alapján a major depresszió élettartam prevalenciáját 18%-osnak találták, de a betegek 43%-ának volt kedélybetegsége vagy szorongásos zavara a vizsgálat időpontjáig. E zavarok pontprevalenciája 15% volt. Lényeges, 45

hogy a betegek 60%-a nem számolt be orvosának a pszichés zavaráról: eszerint a rejtettség fontos tényező. Ugyanez a munkacsoport nagyobb (közel kétezres) hasonló mintában a szorongás és/vagy hangulatzavarok élettartam prevalenciáját 25,6%-nak, egy éves prevalenciáját 16,8%-nak, egy hónapos prevalenciáját 12,1%-osnak találta. Vecsey és mtsai (1993, 1994) saját vizsgálatukban a szívtranszplantáció pszichoszociális vonatkozásait elemezték, és felhívták a figyelmet a szívátültetésre váró betegek magas pszichiátriai (elsősorban depressziós és szorongásos) morbiditására. Stvrteczky és mtsai (1992) 100, egymás után észlelésre került ambuláns kardiológiai beteg 19%-ában DSM-III-R szerinti pánikbetegséget és 5%-ában major depressziót talált a fennálló kardiológiai betegség mellett. Belső és mtsai (2003) menopauza szakrendelésen egymás után megjelent 185 beteg közül 37nél (20%) észleltek DSM-IV szerinti – SSRI kezelésre jól reagáló – major depressziót. A szerzők a nőgyógyász-pszichiáter szoros együttműködését hangsúlyozták. E zavarok reprezentatív hazai epidemiológiai vizsgálatainak áttekintésekor feltétlenül említeni kell Kopp Mária munkásságát (Kopp és Skrabski, 1995; Kopp és mtsai, 1997), valamint Szádóczky Erika kiterjedt vizsgálatait (Szádóczky, 2000; Szádóczky, 2001). Közleményeik átfogó képet adnak az általános populációról. A Beck tesztre vonatkozóan fontos hazai vizsgálatot közöltek Rózsa és mtsai (2001). A teszt rövidített változatát használták. Csaknem kétezer fős családorvosi mintában a Diagnostic Interview Schedule alapján a depresszió pontprevalenciája 5,1% volt, míg a Beck teszt alapján 16 pontos határánál 12,9% volt. A két becslés 19 pontos határnál esett nagyjából egybe. Mindezen adatokat összevetve azt állapíthatjuk meg, hogy a hazai kutatások egy-egy részterületen fontos jelenségekre hívták fel a figyelmet, az átfogó jellegű felmérések azonban a KKP területén még nem jelentek meg.

46

3. A demencia hazai jelentősége – áttekintés A demencia globális gyakoriságának gyors növekedése várható az egész világon (Miller, 2006; Wimo és mtsai, 2006), azonban a Delphi megállapodás szerinti kutatás becslései azt mutatják, hogy a növekedés mértéke földrajzilag nem egyöntetű (Ferri és mtsai, 2005). 2040re a fejlődő országokban 100%-os növekedést jósolnak, de az ázsiai és a nyugat-csendes óceáni térségben is háromszor magasabb értékeket várnak (Ferri és mtsai, 2005). A Delphi megállapodás szerinti kutatás arra is rámutat, avagy felhívja a figyelmet arra a problémára, hogy a kelet-európai országokban nem folytatnak összehasonlító, módszertanilag jól megalapozott demencia elterjedtségi kutatásokat. A neuropszichiátriai zavarok, demenciák terén a hazai irodalomban Tariska Péter, valamint Rajna Péter munkássága emelhető ki (Rajna és Tariska, 2000; Tariska, 2000; Tariska, 2002). Szintén a neuropszichiátria területéről említendő Kellermann és mtsai (2001) vizsgálata: a post-stroke depressziót elemző áttekintésükben hangsúlyozták, hogy a depresszió e formája a stroke-ot követő évben 25-30% körüli. 2004-ben Magyarország az Európai Közösség tagja lett, de sajnos még mindig nem vagyunk rajta az Alzheimer kór (AD) világtérképén. E késlekedésnek két fő oka lehet. Egyrészt annak ellenére, hogy minden évben nagyszámú cikk jelenik meg magyar szerzőktől a külföldi szaklapokban

a

demenciához

kötődő

alapkutatási

és

idegtudományi

kérdésekkel

kapcsolatban, a demencia előfordulásához társuló kockázati és a társadalmi tényezőkkel, az AD alapvető epidemiológiai adataival és gyakoriságával, valamint a demencia más általános formáival kapcsolatban még nem készültek vizsgálatok. Annak ellenére, hogy a demenciához kapcsolódó egyes neuropszichológiai vizsgálatok és skálák magyarra fordított változatai rendelkezésre állnak, a nemzetközi demenciavizsgálati eszközök és a gerontológiai értékelő skálák többsége még mindig validálásra vár nyelvünkben (Janka és mtsai, 1988; Kálmán és mtsai, 1995, 2003). Másrészt Magyarország még mindig nem fejlesztette ki az AD-ban szenvedőket támogató csoportok nemzeti hálózatát, ezért nem tudunk részt venni az egész világon működő AD hálózatok munkájában, amilyen például az Alzheimer’s Disease International. A demencia elsődleges prevenciójának azon rizikótényezőkre kellene összpontosítania, amelyeket a kutatásokon alapuló bizonyítékok sugallnak, mint például az életkor, a nem, a 47

műveltség, a kardio- és cerebrovaszkuláris kockázati tényezők, a dohányzás, az alkoholfüggőséghez kapcsolódó problémák, valamint a környezeti és társadalmi tényezők (Comas-Herrera és mtsai, 2005). Mivel a beszámolók jelentős régiók közötti eltéréseket mutatnak még az általánosan elfogadott demencia kockázati tényezők között is, az országtól és az etnikai csoporttól függő változatokat elsődleges jelentőségűnek tekintjük (Miller, 2006; Wimo és mtsai, 2006). A 10/16-os Dementia Research Group egyöntetű állítása szerint azok a környezeti hatások, amelyek a földrajzi, ökológiai, etnikai, kulturális, foglalkozás- és életmódbeli, valamint társadalmi-gazdasági helyzet következményei, továbbra is feltárásra várnak, és a demenciához kapcsolódó lehetséges rizikótényezőknek tekinthetők (Prince, 2000; 2004; Prince és mtsai, 2004). Ezért további kutatásokra van szükség a rendelkezésre álló adatok általánosíthatóságához és az egyes országokra jellemző eltérések kidolgozásához annak érdekében, hogy feltárhatók és megérthetők legyenek a demencia előfordulási adataiban már közölt földrajzi eltérések. Ezen túlmenően azonosítani kellene a további, az adott régióra specifikus, csökkenthető kockázati tényezőket, és segíteni kellene az egészségügyi politika és az egészségügyi szolgáltatások irányítóinak, hogy megtervezzék a drága intézeti gondozás elkerülésének, vagy késleltetésének költséghatékony megközelítését (Haan és Wallace, 2004; Ferri és mtsai, 2004; 2005; Miller, 2006). A demencia kardio- és cerebrovaszkuláris kockázati tényezőit illetően nagy földrajzi eltérések vannak még Európa nyugati és keleti része, illetve a világ többi része között is (Di Legge és Hachinski, 2003), és ugyanez a helyzet a dohányzás, az alkohollal összefüggő tényezők és az elhanyagolt (fel nem ismert, és nem megfelelően kezelt) kardiovaszkuláris kockázati tényezők miatt az EU keleti régiójában, benne Magyarországgal. A genetikai kockázati tényezőket illetően az átlagos magyar populációt más európai etnikumoktól eltérőnek tekintik, például az APOE ε4 allél eloszlását illetően, ami elfogadott rizikógén az AD és a vaszkuláris demencia esetében (Harding és mtsai, 1988; Hallman és mtsai, 1991; Kálmán és mtsai, 1997; 1998; Palotás és Kálmán, 2006).

48

4. Pszichiátriai epidemiológiai vizsgálatok – saját kutatás 4.1.1. Vizsgálati terv, célkitűzések, hipotézisek (szomatikus osztályokon) A végzett vizsgálat a fontosabb pszichiátriai tünetek és egyes pszichiátriai háttértényezők gyakoriságát

méri

hangulatzavarokra

fel

általános

és

a

kórházi

szorongásokra

osztályok

betegei

koncentrálva.

között,

elsősorban

Törekedtünk

a

a

kutatás

reprezentativitásának biztosítására. Ezért válogatás nélkül, konszekutíve felvett betegek körében végeztük a felmérést. A felmérés céljai voltak: a) az alapvető pszichiátriai kockázati tényezők gyakoriságáról hazai morbiditási alapadatok nyerése kórházi populációban; b) a hangulatzavarok és szorongásos állapotok gyakoriságának feltérképezése; c) a hangulatzavarokban és a szorongásos állapotokban alkalmazott gyógyszerhasználat elemzése; d) mindezek kapcsán annak értékelése, hogy az egyes kórházi osztályokon milyen szükség lehet a KKP szolgáltatásainak igénybe vételére; e) az adatok összevetése az általános populációban végzett reprezentatív hazai vizsgálattal (Hungarostudy). A vizsgálatot kérdőíves szűrővizsgálat formájában terveztük. Természetes, hogy a kétlépcsős vizsgálati elrendezésnek (kérdőíves szűrés és interjúfázis) nagyobb lett volna a tudományos értéke, azonban első megközelítésre alkalmasnak ítéltük a szűrést is – ez az első ilyen jellegű hazai felmérés. A kutatási apparátus így is meglehetősen nagy volt, az interjúfázis elvégzése további nagy terheket jelentett volna. A felhasznált kérdőívben a pszichiátriai alaptünetek értékelésére szolgáló általánosan használt kérdőíveket választottuk (ld. a módszerek leírásánál). Hasonló vizsgálatról szóló beszámolót Közép-Kelet-Európára vonatkozóan nem találtunk. Eszerint a végzett felmérés feltehetően az első ilyen jellegű kutatás a posztszocialista országokban. Ennek kultúrközi jelentősége van. Igen fontos lenne a szomszéd országok hasonló

adataival

való

összevetés,

hogy

a

regionális

egészségügyi

kultúráról,

gyógyszerhasználati szokásokról, népegészségügyi jelentőségű morbiditási adatokról képet kapjunk.

49

A következő hipotézisek jelentették a végzett vizsgálat vezérfonalát. 1. Az általános kórházi osztályok betegei között a depresszió és a szorongás gyakori tünet, a komorbiditás egyik legfőbb oka. 2. Az egyes osztályok típusai lényeges változók lehetnek, amennyiben a krónikus betegeket ellátó osztályokon várhatóan nagyobb a depresszió és a szorongás mértéke, mint az akut osztályokon. 3. A depressziós állapotok kezelése várhatóan elégtelen az egyes kórházi osztályokon: az antidepresszívumok alkalmazása a szomatikus betegeket kezelő társosztályokon feltevésünk szerint alacsony mértékű. 4.1.2. A vizsgálat célkitűzése (demenciában) Mivel Magyarországon nem álltak rendelkezésre a specifikus demencia kockázati tényezőkkel kapcsolatos információk, valamint a demenciára vonatkozó epidemiológiai és társadalmigazdasági adatok, hároméves kutatást kezdtünk idősotthonok lakóinak körében. Elsődleges célkitűzésünk volt a különböző demencia kockázati tényezők szerepének és összefüggéseinek meghatározása, továbbá annak feltárása, hogy ezek milyen összefüggésben vannak a demencia különböző fokozataival, és az otthonok lakóinak társadalmi-gazdasági helyzetével. 4.2.1. Módszerek (szomatikus osztályokon) A kérdőíves szűrővizsgálatot több hazai kórház bevonásával végeztük. Összesen kilenc kórház betegei kerültek a vizsgálati populációba. Nagy megyei vagy nagyvárosi kórházakat választottunk a kellő elemszám biztosítására. A felmérés során felvett, együttműködésre képes betegek kérdőívet kaptak, amelyet az osztály főnővére gyűjtött össze. A vizsgálat menete a következő volt: 1. A kérdőívet az osztályokra eljuttatva az osztályvezetőkkel való egyeztetés után az osztály adminisztrátorát vagy főnővérét vontuk be a kérdőívek terjesztésébe. A terjesztésre 2003. április 1-től június 30-ig tartó időszakban került sor az ország különböző osztályain, az egyes osztályokat tekintve egyhónapos időszakon belül, azaz minden egyes osztályon az egy hónap során felvételt nyert betegek kapták meg a kérdőívet. A cél az volt, hogy lehetőleg minden beteg töltse ki a kérdőívet, s ennek természetesen várható akadályai is voltak (ld. alább). 50

2. A kitöltési arány megállapítása céljából a vizsgálati időszak alatt felvett betegek számát vettük alapul, és hasonlítottuk össze a kérdőívet ténylegesen kitöltő betegek számával. A felhasznált 110 tételes kérdőív az általános, demográfiai adatok mellett a depresszió, a szorongás, az alkoholizálás értékelését fedte. A kérdőív a következő részekből áll (4. táblázat – ld. Függelék):

Általános (demográfiai, szociális, antropometriai) adatok:

16 tétel

Beck Kérdőív a depresszió mérésére:

22 tétel

Spielberger Teszt a szorongás mérésére:

20-20 tétel (aktuális

szorongás és általános szorongásosság, „state” és „trait” szorongás) CAGE Kérdőív az alkoholizmus értékelésére + 3 kérdés a drogfogyasztásra vonatkozóan: 7 tétel Rövid Szociális Fóbia Skála:

11 tétel

Társas Támogatás:

14 tétel

Összesen:

110 tétel 4. táblázat Az alkalmazott kérdőív szerkezete

A Beck Depresszió Kérdőívet (BDI) alkalmaztuk a depresszió mértékének megítélésére (Beck és mtsai, 1961). A kérdőív eredeti, 21 tételes változatát használtuk, a tételek a depressziós tünetek különböző (emocionális, kognitív, motivációs, szomatikus) területeit érintik. A tesztnek rövidített változata is van (Rózsa és mtsai, 2001). Az egyes tételekre adott négy válasz 0-3 pontot ér. A depresszió súlyosságának mértékét az összpontszámok összege adja meg: 0-9 pont:

nincs depresszió

10-18 pont:

enyhe

19-25 pont:

közepesen súlyos

25 pont fölött:

súlyos

Az adatokat összehasonlítottuk a Hungarostudy 2002 nevű magyarországi reprezentatív vizsgálattal, mely a lakosság egészségi állapotát és a pszichológiai háttértényezők szerepét 51

vizsgálja (Rózsa és mtsai, 2006; Kopp és mtsai, 2006). Ebben a vizsgálatban a rövidített BDI-t alkalmaztuk. Ennek értékét átszámítottuk a teljes BDI-re vonatkoztatva. A Hungarostudy 2002 vizsgálat a legutóbbi átfogó, reprezentatív felmérés, amely a Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézete kutatásainak keretein belül, Kopp Mária munkacsoportjának előző vizsgálataihoz illeszkedik. E vizsgálatok a Juhász Pál által elkezdett felmérések nyomán szerveződtek, s 1983-ban, 1988-ban, majd 1994/95-ben országos reprezentatív vizsgálatok történtek Kopp Mária és Skrabski Árpád vezetésével (a kutatások részletes leírása és módszertana a legújabban megjelent monográfiában olvasható: Kopp és Kovács, 2006). A legutóbbi vizsgálat a korábbiak keresztmetszeti jellegén túl az utánkövetést is célul tűzte ki. A Hungarostudy 2002 mintavétele a következő elvek alapján történt (Rózsa és mtsai, 2006): 1. A kiválasztott személyek reprezentálják az ország 18 éves és idősebb népességét. 2. A kiválasztás véletlenszerű legyen. 3. A mintavétel nem és kor szerint történjen. 4. A minta területi becsléseket is biztosítson. A mintavétel két lépcsőben történt: 1. Az ország valamennyi kistérsége (és Budapest kerületei) szerepelt a mintában. 2. A kistérségeken belül a 10 000-nél nagyobb települések mindegyike szerepelt a mintában a lakosság számának arányában. Az alkalmazott kérdőív a következő témaköröket ölelte fel: személyi adatok, lakás és otthon, munkahely, háztartási adatok, szülők adatai, egészségre vonatkozó adatok, pszichológiai tényezők, stressz és életcélok, egészség-magatartás, vallásosság, etnikai hovatartozás. Mindezeket validált kérdőívek térképezték fel. Saját vizsgálatunkban a szorongás mérésére az általánosan elfogadott Spielberger Teszt (State-Trait Anxiety Inventory – STAI) szolgált (hazai adaptáció: Sipos és mtsai, 1988). A teszt a hazai gyakorlatban is elterjedt, megbízható szorongásmérő eljárás. Ennek mindkét részét, az „állapot” és a „vonás” kérdőívet is felvettük. A teszt értékelése a „state” kérdőívrészben:

52

20-36 pont:

normális tartomány

37-43 pont:

enyhe szorongás

44-50 pont:

kifejezett szorongás

51-80 pont:

súlyos szorongás.

Ugyanez a „trait” kérdőívrészre vonatkozóan: 20-43 pont:

normális tartomány

44-47 pont:

enyhe szorongás

48-50 pont:

kifejezett szorongás

51-80 pont:

súlyos szorongás.

Az alkoholizmus felmérését a CAGE Kérdőív segítségével végeztük (Ewing, 1984). A CAGE kérdőív az alkoholizmus felmérésének megbízható módszere mind az epidemiológiai (Chan és mtsai, 1994), mind a klinikai vizsgálatokban (Liskow és mtsai, 1995). Ebben különböző ponthatárokat állapítottak meg: a >1 értéket, vagy a >2 értéket. A szenzitivitás és specificitás az első esetben 75-85% között, a második esetben 89-96% között mozgott. A szenzitivitás és specificitás fordított arányban volt a választott pozitív értékkel: a >1 pozitív válasz növelte a szenzitivitását, a >2 válasz pedig a specificitását (Russell és mtsai, 1994; Allen és mtsai, 1995). A bemutatott eredmények között a Rövid Szociális Fóbia Skála és a Társas Támogatás tesztjének adatai nem szerepelnek, ezeket később dolgozzuk fel. Az adatok statisztikai elemzése az SPSS statisztikai programcsomag segítségével történt. Ebben a vizsgálatban az országos összesített adatokat használtuk, a regionális (kórházi) különbségeket nem értékeltük. Bár a vizsgált mintában az egyes kórházi osztályok elemszámai között nagy különbségek vannak, a variancia analízis F próbája a csoportokra vonatkozó varianciát hasonlítja össze, a hipotézisvizsgálat érvényessége független a csoportok elemszámától. A vizsgálat etikai engedélyének száma: 04-06-2003, Regionális Tudományos és Kutatásetikai Bizottság, Miskolc.

53

4.2.2 Módszerek (demenciában) Vizsgálati alanyok A jelen vizsgálatot egy 2142 alanyból álló csoportban végeztük. A vizsgált személyek két megyében, 31 idősotthonban élnek, két dél-kelet-magyarországi megyében (Békés megye és Csongrád megye, a lakosság száma 820 000). A kutatási tervet a helyi etikai bizottságok jóváhagyták. Írásos beleegyezést szereztünk az alanyoktól, vagy azok gondozóitól. A terv mind keresztmetszeti, mind hosszmetszeti összetevőket tartalmazott. Az összes vizsgált személy 50 év feletti volt, idősotthonban lakott, és beleegyezett abba, hogy bevonjuk a kutatásba. Az alapvető vizsgálatokat 2003-ban és 2004-ben végeztük, és a következőket foglalták magukba: 1. Standardizált személyes interjú a vizsgált személyekkel és gondozóikkal (ha erre volt lehetőség), a szociális és demográfiai adatok, a korábbi orvosi feljegyzésekben szereplő kórtörténeti adatok összegyűjtése céljából. A kérdések feltérképezték az alany életkorát, műveltségét, dohányzási és alkoholfogyasztási szokásait. 2. Rövid kognitív szűrést végeztünk, beleértve a Mini Mental State Examination (MMSE) magyar változatát (Folstein és mtsai, 1975; Janka és mtsai, 1988). A normális kognitív funkciókat nem tekintettük demenciával sújtottnak (ND), ha az MMSE pontszám 27 vagy magasabb volt. A 26 pontot és az alatti értéket elért alanyokat demenciában szenvedőnek tekintettük. A demenciában szenvedő vizsgált személyeket tovább osztályoztuk a demencia tünetcsoport súlyossága szerint, a következő csoportokat alkotva: •

enyhe kognitív károsodás (MCI; az MMSE pontszám 24–26 pont);

•

enyhe demencia (MiD; az MMSE pontszám: 20–23 pont);

•

mérsékelt demencia (MoD; az MMSE pontszám: 11–19 pont);

•

súlyos demencia (SeD; az MMSE pontszám: 0–10 pont).

Mivel agyi CT-t vagy MRI-t nem használtunk, csak a demencia tünetcsoport súlyosságát határoztuk meg, tekintet nélkül a betegség típusára. A diagnózisok további finomítására (a DSM-IV és a NINCDS-ADRDA kritériumoknak az AD-ra és a demencia más típusaira való alkalmazására) nem került sor.

54

Az interjú részeként kérdéseket tettünk fel a dohányzással és az alkoholfogyasztással kapcsolatban, azaz megkérdeztük, hogy a vizsgált személy milyen rendszerességgel dohányzott vagy fogyasztott alkoholt. Információt gyűjtöttünk a rokonoktól vagy a gondozóktól, ha a vizsgált személy nem volt képes válaszolni fizikai vagy mentális problémái miatt. A fő vizsgált paraméterek a következők voltak: életkor, a demencia tünetcsoport súlyossága, a vizsgált személy neme, iskolázottsági szintje, valamint dohányzási és alkoholfogyasztási szokásai. E rizikótényezők egyedi és kombinált hatásait vizsgáltuk a demencia tünetegyüttes jelenlétével és súlyosságával együtt. Statisztikai elemzés Az ilyen típusú vizsgálatokhoz hasonlóan itt is felmerült a hiányzó változók problémája. A bizonyos témákkal, illetve kérdésekkel kapcsolatban rendelkezésre álló információk hiánya miatt egyes vizsgált személyek esetében bizonyos adatok véletlenszerűen (bár nem gyakran) hiányoztak a kérdőív kérdéseire adott válaszokból. Ezeket az eseteket is értékeltük statisztikailag, mert a válaszok többi eleme érvényes volt. A vizsgált demencia kockázati tényezők hatását két módon vizsgáltuk. Egyrészt kiszámítottuk a demencia fennállását és a súlyosság-specifikus incidenciaértékeket a vizsgált kockázati tényezőkre és azok alkategóriáira (24. és 25. táblázat). Másrészt logisztikai regressziót alkalmaztunk az esélyhányados (odds ratio, OR) kiszámítására, továbbá összegeztük a megfelelő relatív kockázatokat (egyváltozós analízis – 24. és 26. táblázat), és a 26. táblázatban χ2 próbával hasonlítottuk össze. Ezen túlmenően többváltozós logisztikai regressziót alkalmaztunk, hogy a változók és az alkategóriák kombinált interakcióját vizsgálni tudjuk. A speciális interakciókat szintén megvizsgáltuk. Csak a demencia tünetegyüttessel szignifikáns interakciót mutató változókat értékeltük tovább egy másik többváltozós logisztikai regressziós modell segítségével. Ennek az analízisnek az eredményeit a 2a. és 2b. ábrán mutatjuk be. Az átlagot±SD-t, és a gyakoriságot (%) ábrázoltuk. Az OR értékeket 95%os megbízhatósági intervallumokkal (CI) együtt fejezzük ki. A szignifikancia szintjét p< 0,05 értéknél határoztuk meg. A statisztikai analízisekhez az SPSS 11.0 for Windows programot használtuk.

55

4.3.1. Eredmények (szomatikus osztályokon) A kilenc kórház vizsgálati populációit és a válaszarányokat az 5. táblázat mutatja be.

Békéscsaba

Kiosztott kérdőívek 420

Kitöltött kérdőívek 264

Válaszarány 63%

Budapest

100

20

20%

Győr

200

56

28%

Gyula

1170

591

50%

Kakasszék

100

71

71%

Kaposvár

500

118

24%

Kecskemét

1865

1185

63%

Miskolc

200

91

45%

Zalaegerszeg

100

67

67%

Válaszhiány Összesen:

22 4655

2485

53%

5. táblázat A vizsgálati populációk kórházak szerint

Az egyes kórházak vizsgálati populációinak arányát a teljes mintában a 6. táblázat közli.

Békéscsaba Budapest Győr Gyula Kakasszék Kaposvár Kecskemét Miskolc Zalaegerszeg Válaszhiány Összesen

fő 264 20 56 591 71 118 1185 91 67 22 2485

% 10,6 0,8 2,3 23,8 2,9 4,7 47,7 3,7 2,7 0,9 100,0

6. táblázat A vizsgálati populációk aránya az összmintában

56

A minta életkorának átlaga az egyes kórházi osztályokon 40,7–65,5 év közötti volt (7. táblázat). A legidősebb, 60 éves átlagéletkor fölötti betegpopuláció a traumatológiai és a nőgyógyászati osztályokon volt.

belgyógyászat nőgyógyászat sebészet rehabilitáció fül-orr-gége szemészet urológia neurológia reumatológia traumatológia ortopédia pulmonológia egyéb TELJES MINTA

Átlag (év) 46,9 65,5 54,0 50,6 60,3 40,7 48,0 47,5 46,8 60,9 53,0 48,0 51,9 51,7

7. táblázat Az életkorátlagok az egyes kórházi osztályokon

A vizsgálati minta osztályonkénti és nemi megoszlását a 8. és 9. táblázat tartalmazza. A 40 fő alatti almintákat (bőrgyógyászat, idegsebészet, onkológia, infektológia) az „egyéb” kategóriába soroltuk. A kitöltés elmaradásának, a válaszhiánynak az okai megegyeztek a hasonló felmérésekben tapasztalt tényezőkkel: korai elbocsátás a kérdőív megkapása előtt, halál, súlyos testi állapot, amely megakadályozta a kérdőív kitöltését, visszautasítás és egyéb okok (Martucci és mtsai, 1999).

57

belgyógyászat nőgyógyászat sebészet rehabilitáció fül-orr-gége szemészet urológia neurológia reumatológia traumatológia ortopédia pulmonológia egyéb válaszhiány Összesen

n 734 199 330 75 135 171 115 44 130 215 155 67 113 2 2485

% 29,5 8,0 13,3 3,0 5,4 6,9 4,6 1,8 5,2 8,7 6,2 2,7 4,5 0,1 100,0

8. táblázat A vizsgálati minta megoszlása kórházi osztályok alapján

Férfi Nő Válaszhiány Összesen

n 933 1511 41 2485

% 37,5 60,8 1,6 100,0

9. táblázat A vizsgálati minta nemek szerinti megoszlása

Dohányzás A 10. táblázat a jelenleg (azaz a vizsgálat idején) dohányzók arányát mutatja be kórházi osztályok szerinti bontásban. A betegségi kockázatokat növelő egyik legfontosabb tényező a dohányzás, melynek gyakorisága népegészségügyi problémaként jelentkezhet. A teljes betegmintára vonatkozóan a dohányzók aránya nagyjából a betegek egyharmadára tehető (28,5%). Az átlagnál jóval kisebb arányú a szemészeti, urológiai és neurológiai osztályokon (20% alatti), míg a sebészeti, rehabilitációs, pulmonológiai osztályokon meghaladja a betegek egyharmadát. Az utóbbi osztályon ez nem meglepő, ismerve a dohányzás és a tüdőbetegségek közhelyszerű kapcsolatát.

58

belgyógyászat nőgyógyászat sebészet rehabilitáció fül-orr-gége szemészet urológia neurológia reumatológia traumatológia ortopédia pulmonológia egyéb Összesen

Dohányzik n % 202 27,5 51 25,6 123 37,3 27 36,0 43 31,9 25 14,6 22 19,1 8 18,2 29 22,3 68 31,6 51 32,9 23 34,3 35 31,0 707 28,5

N 734 199 330 75 135 171 115 44 130 215 155 67 113 2483

10. táblázat A dohányzók aránya az egyes kórházi osztályokon

Alkoholizmus A 11. táblázat a másik fontos egészségügyi kockázati faktor, az alkoholfogyasztás, illetve az alkoholizmus arányának felmérésére szolgáló CAGE-kérdőív szolgáltatta adatokat foglalja össze. Az adatokból kiderül, hogy a betegek 74,6%-ára nem jellemző az alkoholizmus kockázata, azaz nulla pontot értek el a kérdőíven. Ebből az is következik, hogy a többiek, azaz a betegpopuláció 25,4%-a viszont az alkoholizmus kisebb-nagyobb kockázatával írható le, legalább egy pontot ért el a kérdőíven. Egy pontot 9,7%, két pontot 6,2%, három pontot 5,0%, négy pontot 4,4% ért el. Ez utóbbi adat felel meg az alkoholdependenciának. Összehasonlításul érdemes megemlíteni a hazai felmérések közül Túry és mtsai (1997) vizsgálatát. Ebben hazai városi és faluban élő mintát elemeztek. A kockázatos ivás (a CAGE összpontszáma minimum 1) prevalenciája 27,4%, az alkohol-dependencia aránya pedig (összpontszám: 4) 4,9 % volt. Ezek az adatok igen jól megfelelnek a kórházi mintának is (25,4%–4,4%). Ebből az következik, hogy az alkoholizmus a betegmintában az átlagnépesség alkoholizmus-kockázatát tükrözi, ha a teljes populációt elemezzük.

59

A CAGE kérdőíven elért pontszámok megoszlása 0 pont n

% n

1 pont %

belgyógyászat nőgyógyászat sebészet rehabilitáció fül-orr-gége szemészet urológia neurológia reumatológia traumatológia ortopédia pulmonológia egyéb

547 175 200 60 110 146 96 43 116 133 103 40 83

74,5 87,9 60,6 80,0 81,5 85,4 83,5 97,7 89,2 61,9 66,5 59,7 73,5

70 18 41 6 11 12 8 0 4 31 19 8 14

Összesen

1852

74,6 242

9,5 9,0 12,4 8,0 8,1 7,0 7,0 0 3,1 14,4 12,3 11,9 12,4

n

2 pont %

48 3 33 3 3 6 3 0 6 26 11 6 7

6,5 1,5 10,0 4,0 2,2 3,5 2,6 0 4,6 12,1 7,1 9,0 6,2

9,7 155

n

3 pont %

35 1 28 1 8 4 8 0 3 13 13 6 5

6,2 125

4,8 0,5 8,5 1,3 5,9 2,3 7,0 0 2,3 6,0 8,4 9,0 4,4

4 pont n % 34 2 28 5 3 3 0 1 1 12 9 7 4

5,0 109

Összesen N

4,6 1,0 8,5 6,7 2,2 1,8 0 2,3 0,8 5,6 5,8 10,4 3,5

734 199 330 75 135 171 115 44 130 215 155 67 113

4,4

2483

11. táblázat Az alkoholizmus előfordulásának aránya az egyes kórházi osztályokon a CAGE kérdőív szerint

Mindezeken túlmenően lényeges az osztályonkénti összehasonlítás is: mely osztályokat sújtják az alkoholizmus következményei leginkább (12. táblázat). A CAGE-kérdőív átlagpontszámait értékelve a legmagasabb átlagok a pulmonológiai, a sebészeti, a traumatológiai és az ortopédiai osztályokat jellemzik. Igen meglepő, hogy a neurológiai osztályok átlaga a legalacsonyabb. Ennek magyarázatául felmerül, hogy az alkoholfogyasztás szövődményei, következményei közül a stroke a közismerten leggyakoribb neurológiai betegség, de az ebben szenvedők túlnyomó többsége nem volt képes adatot szolgáltatni elesett szomatikus állapota (paresis, afázia) miatt. Ez az adatok értékelését erősen torzító tényező lehet. A torzítás másik oka a neurológiai osztályok viszonylag alacsony betegszáma lehet.

60

CAGE átlagpontszám belgyógyászat

0,5545

nőgyógyászat

0,1759

sebészet

0,9182

rehabilitáció

0,4667

fül-orr-gége

0,3926

szemészet

0,2807

urológia

0,3304

neurológia

0,0090

reumatológia

0,2231

traumatológia

0,7907

ortopédia

0,7484

pulmonológia

0,9851

egyéb

0,5221

Összesen

0,5489

A kórházi osztályok közötti CAGE átlagértékek eltérése szignifikáns. Az ANOVA értékei: F: 10,815, df: 12, p<0,000. 12. táblázat Az alkoholizmus kockázata a CAGE-kérdőív átlagpontszámainak alapján kórházi osztályok szerint A 13. táblázat az alkoholizmus kockázatának sorrendjében mutatja be az egyes osztályokat, lényegében összesítve az előzőekben leírtakat.

61

CAGE: 0 pont

CAGE: 1-4 pont

n

%

n

%

N

pulmonológia

40

59,7

27

40,3

67

sebészet

200

60,6

130

39,4

330

traumatológia

133

61,9

82

38,1

215

ortopédia

103

66,5

52

33,5

155

egyéb

83

73,5

30

26,5

113

belgyógyászat

547

74,5

187

25,5

734

rehabilitáció

60

80

15

20

75

fül-orr-gége

110

81,5

25

18,5

135

urológia

96

83,5

19

16,5

115

szemészet

146

85,4

25

14,6

171

nőgyógyászat

175

87,9

24

12,1

199

reumatológia

116

89,2

14

10,8

130

neurológia

43

97,7

1

2,3

44

Összesen

1852

631

2483

13. táblázat A valószínű alkoholfüggőség aránya az egyes kórházi osztályokon előforduló gyakoriság sorrendjében a CAGE-kérdőív alapján

62

Szuicidium-kísérletek A 14. táblázat az öngyilkossági kísérletek előfordulási gyakoriságát ábrázolja. Volt öngyilkossági kísérlete n %

N

belgyógyászat nőgyógyászat sebészet rehabilitáció fül-orr-gége szemészet urológia neurológia reumatológia traumatológia ortopédia pulmonológia egyéb

26 8 34 11 5 11 1 2 12 14 8 7 3

3,5 4,0 10,3 14,7 3,7 6,4 0,9 4,5 9,2 6,5 5,2 10,4 2,7

734 199 330 75 135 171 115 44 130 215 155 67 113

Összesen

142

5,7

2483

14. táblázat Az öngyilkossági kísérletek előfordulásának aránya az egyes kórházi osztályokon

Az öngyilkosságot megkísérelt 142 személy nemi megoszlása a következő volt: 44 férfi, 98 nő. A szuicidiális kórelőzménnyel rendelkező betegek leginkább a rehabilitációs, sebészeti és pulmonológiai osztályokon voltak, ahol az öngyilkossági kísérletek előfordulási aránya a betegek 10%-át is meghaladta. Depresszió Az előző területhez csatlakozva a depresszió morbiditási adatai is feltétlen figyelmet érdemelnek a vizsgált mintában. A nemek közötti különbség a következő volt a BDI-ben: a férfiak pontátlaga 11,923, a nőké 13,599 pont. A különbség szignifikáns (ANOVA: F: 14,044, df: 1, p < 0,001). A BDI átlagpontszámai osztályok szerint a 15. táblázatban olvashatók. A teljes minta átlaga csaknem 13 pont. Az adatok szerint a legmagasabb átlagpontszámok a következő osztályokon regisztrálhatók: reumatológia, neurológia, rehabilitáció, „egyéb” (azaz leginkább onkológia).

63

Némileg alacsonyabb pontszámok észlelhetők a pulmonológiai és belgyógyászati osztályokon. Látható, hogy a krónikus betegeket kezelő osztályok vezetnek a depresszió mértékében. A lista második felében találhatók a műtétes szakterületek: sebészet, szemészet, fül-orr-gégészet, ortopédia, majd a sort a nőgyógyászati és a traumatológiai osztályok zárják. Meglepő az urológiai osztályok utolsó helye, pontosabban átlagpontszámuk: ez a normális tartományban van.

Osztályok Reumatológia Neurológia Rehabilitáció Egyéb Pulmonológia Belgyógyászat Sebészet Szemészet Fül-orr-gégészet Ortopédia Nőgyógyászat Traumatológia Urológia Teljes minta

Beck kérdőív átlagpontszámai 19,70 18,89 16,68 15,27 14,61 14,10 12,74 12,34 11,57 11,17 10,80 9,95 4,36 12,94

ANOVA: F: 16,636, df: 12, p<0,001 15. táblázat A Beck Depresszió Kérdőív átlagpontszámai kórházi osztályok szerint A 16. táblázat a depressziós tünetek súlyossági megoszlását mutatja a teljes vizsgálati mintában és a Hungarostudy 2002-ben. A BDI alapján a normális tartományba sorolható a betegek 53,5%-a, enyhe depresszióval írható le a betegek 28,6%-a, míg 10,4% középsúlyos, 7,4% pedig súlyos depresszióval jellemezhető. Az általános népesség hazai reprezentatív mintájában, a Hungarostudy 2002-ben 5353 férfi és 6787 nő (összesen 12 140 személy) adatainak a feldolgozása történt meg. A minta életkorátlaga 47,59 év. A nemek közötti különbség a BDI-ben: a férfiak pontátlaga 7,100, a nőké 8,511 pont. A különbség szignifikáns (ANOVA: F: 58,922, df: 1, p < 0,001 – Purebl és Kovács, 2006). 64

Kórházi populáció BDI: 0-9 pont: normális BDI: 10-18 pont: enyhe depresszió: BDI: 19-25 pont: kp. súlyos depresszió: BDI > 25 pont: súlyos depresszió: Összesen: Hungarostudy 2002 adatai BDI: 0-9 pont: normális BDI: 10-18 pont: enyhe depresszió: BDI: 19-25 pont: kp. súlyos depresszió: BDI > 25 pont: súlyos depresszió: Összesen:

1297 693 253 180 2423

53,5% 28,6% 10,4% 7,4% 100,0%

8690 71,6% 1824 15,0% 700 5,8% 926 7,6% 12 140 100,0%

16. táblázat A depressziós tünetek súlyossági megoszlása a teljes vizsgálati mintában és az általános népesség hazai reprezentatív mintájában (Hungarostudy 2002)

Antidepresszívum-használat depresszióban A 17. táblázatban a BDI-ben patológiás tartományba kerülők arányát, valamint az antidepresszívumok szedésének arányát tüntettük fel. Eredményeink értékelésénél figyelembe kell venni azt a tényt is, hogy a betegek önbeszámoló kérdőívet töltöttek ki, így az egyes gyógyszerféleségek pontos besorolása nehézségeket is okozhatott számukra. Mindemellett határozott különbség mutatkozik az egyes osztályok között. A neurológiai osztályokon a BDI alapján normális tartományba kerülők között a betegek 28%-a kap antidepresszívumot – igaz, az alacsony elemszám miatt ez az adat erős fenntartásokkal értékelendő (valójában a %-os adat is csak tájékoztató jellegű). Annál is valószínűbb ezen az osztályon a torzítás, mert ugyanott a depressziósnak bizonyult betegek nem részesülnek kirívóan nagy arányban antidepresszívum-kezelésben. Szerepet játszhat az is, hogy több neurológiai kórképben javallt antidepresszívum adása manifeszt depresszió jelei nélkül is, továbbá az is, hogy ezen az osztályon várható el leginkább az antidepresszívumok alkalmazásának ismerete a pszichiátriai osztályokon kívül. Ebben szerepe van a hazai erős hagyományoknak is: a neuropszichiátria egysége jegyében telt a két szakma párhuzamos fejlődése évtizedeken át.

65

belgyógyászat nőgyógyászat sebészet rehabilitáció fül-orr-gége szemészet urológia neurológia reumatológia traumatológia ortopédia pulmonológia egyéb

BDI: 0-9 pont 351 122 178 32 80 97 92 7 48 148 100 27 45

Összesen

1327

AD-t kap n (%) 2 (0,56) 1 (0,81) 1 (0,56) 1 (3,12) 1 (1,25) 2 (2,1) 1 (1,1) 2 (28,5) 3 (6,2) 3 (2,0) 0 0 3 (6,7)

BDI: >9 pont 383 77 152 43 55 74 23 37 82 67 55 40 68

AD-t kap n (%) 12 (3,1) 3 (3,9) 8 (5,3) 5 (11,6) 2 (3,6) 1 (1,3) 2 (8,7) 3 (8,1) 6 (7,3) 3 (4,5) 2 (3,6) 0 3 (4,4)

N 734 199 330 75 135 171 115 44 130 215 155 67 113

20 (1,50)

1156

50 (4,32)

2483

17. táblázat A Beck Kérdőívben (BDI) a patológiás tartományt meghaladók száma, valamint az antidepresszívumok (AD) szedésének aránya Ugyanakkor igen meglepő a táblázatban, hogy a depresszió-kérdőív alapján kóros tartományban lévő betegek között milyen kevesen kapnak antidepresszívumot. A rehabilitációs osztályokon a betegek 11,6%-a részesül antidepresszív farmakoterápiában, majd az urológiai, neurológiai és reumatológiai osztályok következnek 7-9% körüli eredményekkel. A többi osztályokon az 5%-ot is alig érik el az adatok. Meglepő az urológiai osztályok adata az előzőekben leírt osztályos átlagpontszám tükrében. Fontos azonban, hogy az alacsony elemszám miatt a százalékos adatok érvényessége meglehetősen korlátozott, némely osztályok esetén erősen tájékoztató jellegű. Anxiolitikum-használat depresszióban Igen érdekes az anxiolitikumok alkalmazása a BDI alapján depressziósnak minősíthető csoportban (18. táblázat). Az egyes osztályokon a depressziós csoportban 20,0–43,9% közötti az anxiolitikumok alkalmazásának aránya. Feltűnő tehát, hogy a depresszió kezelésében a szomatikus medicina körében az anxiolitikumok dominálnak. Meg kell jegyezni, hogy a nem

66

depressziós csoportban is meglehetősen nagy e gyógyszercsoport szedésének aránya, általában 10–20% közötti.

BDI: 0-9 pont

AL-t kap: n (%)

BDI: >9 pont

AL-t kap: n (%)

N

belgyógyászat nőgyógyászat sebészet rehabilitáció fül-orr-gége szemészet urológia neurológia reumatológia traumatológia ortopédia pulmonológia egyéb

351 122 178 32 80 97 92 7 48 148 100 27 45

40 (11,4) 16 (13,1) 15 (8,4) 10 (31,3) 14 (17,5) 13 (13,4) 2 (2,2) 1 (14,3) 12 (25,0) 18 (12,2) 16 ( 16,0) 1 (3,7) 8 (17,8)

383 77 152 43 55 74 23 37 82 67 55 40 68

114 (29,8) 26 (33,8) 48 (31,6) 16 (37,2) 17 (30,9) 25 (33,8) 8 (34,8) 14 ( 37,8 ) 36 (43,9) 14 (29,0) 20 (36,4) 8 (20,0) 22 (32,4)

734 199 330 75 135 171 115 44 130 215 155 67 113

Összesen

1327

167 (12,6)

1156

368 (31,8)

2483

18. táblázat A Beck Kérdőívben (BDI) a patológiás tartományt meghaladók száma, valamint az anxiolitikumok (AL) szedésének aránya

Szorongás A szorongás értékelésére szolgáló Spielberger teszt (STAI) adatait mutatjuk be a következőkben. A 19. táblázat a STAI „állapot” és „vonás”-szorongásnak megfelelő pontszámátlagait közli. Mindkét szorongástípusban a neurológiai osztályokon található a leggyakoribb előfordulás, majd a rehabilitációs és a reumatológiai osztályok következnek. Azt látjuk tehát, hogy a szorongás gyakorisága a depresszióban talált gyakoriságnak jól megfelel. A két tünetegyüttes tehát párhuzamosan látszik haladni a mintában. A legalacsonyabb szorongásszint a depresszióhoz hasonlóan a traumatológiai osztályokat jellemzi.

67

STAI - állapot*

STAI – vonás**

belgyógyászat nőgyógyászat sebészet rehabilitáció fül-orr-gége szemészet urológia neurológia reumatológia traumatológia ortopédia pulmonológia egyéb

46,75 46,44 47,95 49,70 45,59 44,04 44,45 52,74 49,28 42,65 47,51 49,02 47,07

47,35 46,10 45,90 52,46 44,85 45,09 44,53 55,00 50,77 42,38 43,76 49,89 48,35

Teljes minta

46,59

46,49

Osztályok

*: ANOVA: F: 4,656, p<0,001

**: ANOVA: F: 8,575, p<0,001 19. táblázat

A szorongás gyakorisága a Spielberger teszt (STAI) alapján osztályok szerint

A 20. táblázat a különböző súlyosságú aktuális szorongásszintek (állapot-szorongás) arányát mutatja be a vizsgálati mintában. A populáció mindössze 22,9%-a került a normális tartományba. Igen elgondolkodtató adat, hogy súlyos szorongással (51-80 pont) írható le a betegek egyharmada (34,8%). 20-43 pont: normális 44-47 pont: enyhe szorongás 48-50 pont: kifejezett szorongás 51-80 pont: súlyos szorongás

471 407 465 716

22,87% 19,76% 22,58% 34,77%

Összesen:

2059

100%

20. táblázat Az „állapot” szorongás megoszlása a teljes vizsgálati mintában a Spielberger teszt (STAI) alapján

68

A 21. táblázat a fentihez hasonlóan a szorongásos hajlam, a „vonás” szorongás adatait mutatja be. A normális tartományban a betegek 42,7%-a található, a súlyos szorongásos hajlam pedig a betegek egyharmadát jellemzi, az állapot-szorongásnak megfelelő arányban.

20-43 pont: normális 44-47 pont: enyhe szorongás 48-50 pont: kifejezett szorongás 51-80 pont: súlyos szorongás

853 253 191 702

42,67% 12,65% 9,55% 35,11%

Összesen:

1999

100%

21. táblázat A szorongásos hajlam, „vonás” szorongás megoszlása a Spielberger teszt (STAI) alapján a teljes vizsgálati mintában

Antidepresszívum-használat szorongásban Ahogyan

a

depresszióban

láttuk,

a

szorongás

vonatkozásában

is

elemeztük

a

gyógyszeralkalmazási szokásokat. Az antidepresszívum-használatot a 22. táblázat mutatja be. Mivel az antidepresszívumok a szorongásos zavarokban hatékony gyógyszerek, érdemes értékelni, mennyire ismert ez a gyógyszeralkalmazási gyakorlat a társosztályokon. A táblázatból látható, hogy azok között a betegek között, akik aktuális szorongásban szenvednek, az antidepresszívumok alkalmazása igen alacsony arányú, a neurológiai osztályokat kivéve 10% alatt marad. Mint a depresszió esetében, itt is az tapasztalható, hogy az antidepresszívumokat nehezebben kezdik el a társosztályokon alkalmazni.

69

belgyógyászat nőgyógyászat sebészet rehabilitáció fül-orr-gége szemészet urológia neurológia reumatológia traumatológia ortopédia pulmonológia egyéb Összesen:

STAIÁ: 2036 pont 121 38 53 10 29 48 20 3 18 62 39 9 20 470

AD-t kap: n (%) 1 (0,8) 1 (2,6) 0 1 (10,0) 1 (3,4) 0 1 (5,0) 1 (33,3) 1 (5,5) 1 (1,6) 0 0 1 (5,0)

STAIÁ: 3780 pont 456 128 227 54 85 100 80 32 80 126 97 51 71

AD-t kap: n (%) 11 (2,4) 2 (1,6) 9 (4,0) 5 (9,2) 1 (1,2) 3 (3,0) 2 (2,5) 4 (12,5) 6 (7,5) 3 (2,4) 2 (2,1) 0 3 (4,2)

N 577 166 280 64 114 148 100 35 98 188 136 60 91

9 (1,9)

1587

51 (3,2)

2057

22. táblázat Antidepresszívumok alkalmazása aktuális („állapot”) szorongásban a Spielberger teszt (STAI) alapján

Anxiolitikum-használat szorongásban A 23. táblázatból kiderül, hogy az anxiolitikumokat milyen arányban alkalmazzák a szomatikus medicina osztályain. Ez a gyógyszercsoport már sokkal jobban ismert és elfogadott, amit az jelez, hogy az egyes osztályokon 20-40%-ban alkalmazzák az anxiolitikumokat (ennél alacsonyabb arányban csak az urológiai és pulmonológiai osztályokon találkozunk velük).

70

STAI Á: 20-36 pont

AL-t kap: n (%)

belgyógyászat nőgyógyászat sebészet rehabilitáció fül-orr-gége szemészet urológia neurológia reumatológia traumatológia ortopédia pulmonológia egyéb

121 38 53 10 29 48 20 3 18 62 39 9 20

14 (11,6) 2 (5,3) 4 (7,5) 2 (20,0) 4 (13,8) 5 (10,4) 2 (10,0) 1(33,3) 5 (27,8) 3 (4,8) 5 (12,8) 0 2 (10,0)

Összesen:

470 49 (10,42)

STAI -Á: 37-80 pont 456 128 227 54 85 100 80 32 80 126 97 51 71

AL-t kap: n (%)

N

116 (25,4) 32 (25,0) 50 (22,0) 22 (40,7) 18 (21,2) 28 (28,0) 6 (7,5) 13 (40,6) 32 (40,0) 24 (19,0) 24 (24,7) 9 (17,6) 22 (31,0)

577 166 280 64 114 148 100 35 98 188 136 60 91

1587 396 (24,95)

2057

23. táblázat Anxiolitikumok alkalmazása aktuális („állapot”) szorongásban a Spielberger teszt (STAI) alapján

4.3.2 Eredmények (demenciában) Az MMSE pontozás alapján a teljes vizsgált populáció (2142 résztvevő) 34%-a (735 személy) nem bizonyult demensnek (MMSE pontszám 27 pont, vagy magasabb). A megmaradó 1407 személy (66%) a demencia klinikai jeleit mutatta (26 vagy kevesebb pont az MMSE-ben). Amikor a demencia által érintett vizsgálati személyeket tovább osztályoztuk a demencia tünetcsoport súlyossága szerint, 18%-nak volt enyhe kognitív károsodása (az MMSE pontszám: 24–26 pont), 22%-nak enyhe demenciája volt (MMSE pontszám: 20–23 pont), 16%-nak mérsékelt (MMSE pontszám: 11–19 pont), és 10%-nak súlyos (MMSE pontozás: 0– 10 pont) volt a demencia tünetcsoportja.

71

Az egyes változókat egyenként értékelve a vizsgált tényezők és alkategóriáik többsége szignifikáns összefüggést mutatott a demencia kockázatával. Amikor többváltozós regressziós eljárást alkalmaztunk, csak az életkor, az iskolázottság, a korábbi alkoholfogyasztási szokás, valamint az alkalmi alkoholfogyasztás összefüggése maradt statisztikailag szignifikáns. Életkor A 24. táblázat azt mutatja, hogy a nem demens csoport átlagéletkora 70,9 év (SD: 11,33 év), míg a demencia csoport szignifikánsan idősebb (p<0,0001), 76,2 éves (SD: 11,02 év) volt. A demencia alcsoportok átlagéletkora a demencia tünetcsoport súlyosságával párhuzamosan növekedett (25. táblázat), szignifikáns demencia kockázatot jelezve (az esélyhányados 1,02– 1,08, a konfidencia intervallum 1,01–1,09 közötti) a különböző demencia alcsoportokban (26. táblázat). A SeD alcsoport átlagosan hat évvel volt idősebb, mint az MCI (25. táblázat). A többváltozós regresszió analízis eredményét egy évre tekintjük (2a. ábra), az életkor szignifikáns (p<0,0001) demencia kockázati tényező volt (OR=1,03 [95% CI=1,02–1,104]), de a demencia kockázat még magasabb volt (OR=1,35), ha a számítás 10 évre történt. Amint a 2a. ábrán látható, a demencia valószínűsége párhuzamosan és fokozatosan növekedett, még akkor is, ha az iskolázottság és a nem, mint alkategória vizsgálata külön történt. Nemek A férfi/nő arányok az ND és a demencia csoportok esetében 35% vs. 65%, illetve 29% vs. 71% voltak. A női nemhez szignifikánsan magasabb (p<0,008) demencia kockázat társult (OR=1,3 [95% CI =1,1–1,6] – 24. táblázat), és hasonló tendenciát tapasztaltunk, amikor a demencia súlyossági csoportjait hasonlítottuk össze (26. táblázat). A hatás sokkal robusztusabb volt a MiD és SeD csoportok esetében, összehasonlítva az enyhe kognitív károsodással (az OR 1,3–1,4, illetve 1,1 volt – 26. táblázat). Amikor az öt vizsgált demencia kockázati tényező együttes hatását vizsgáltuk a többváltozós logisztikai regresszió modellel (24. táblázat), a női nemhez társuló magasabb demencia kockázat elvesztette a szignifikanciáját (p=0,17). Amint a 26. táblázatban látható, a női nemhez társuló demencia kockázat szignifikánsan eltérő volt a demencia alcsoportok között (p=0,031), és a rendellenesség súlyosságával fokozatosan növekedett (OR: 1,1; 1,3; 1,4; 1,4 az MCI, MiD, MoD, SeD alcsoportokra vonatkozóan). A 2a. ábra a többváltozós logisztikai regresszió eredményeit ábrázolja. A férfiak esetében a demencia valószínűsége szignifikánsan növekedett a demencia által érintett rendszeresen alkoholt fogyasztó emberek esetében, elsősorban alacsony műveltségi szint mellett (p=0,002; OR=2,1 [95% CI: 1,3–3,3]). 72

Iskolázottság Az iskolázottsági szint négy alcsoportba való besorolása után (<8 év; 8 év; 9–12 év, és >18 év), a magasabb iskolai végzettség a demenciával szembeni védő tényezőnek bizonyult, amit az is mutat, hogy a demencia csoportban 81%-ot képviseltek azok a személyek, akik 8 évnél rövidebb ideig vettek részt általános iskolai oktatásban, és csak 19% volt az ennél magasabb végzettségű az ND csoporton belül (24. táblázat). Másrészt a főiskolát vagy egyetemet végzett személyek relatív aránya (>18 év tanulás) magasabb volt az ND csoportban (61%), összehasonlítva a demencia csoporttal (38%). Az egyváltozós logisztikai regresszió analízis eredményei szerint a tanulás időtartama szignifikánsan (p<0,0001) és progresszíven csökkentette a demencia kockázatot (OR: 0,4–0,1), és ez a védő hatás szignifikáns maradt még akkor is, amikor a változókat többváltozós logisztikai regresszióval (24. táblázat), vagy a kettő interakciójával vizsgáltuk (2b. ábra). A műveltség védő hatása kapcsolatban volt a demencia súlyosságával, mivel a MiD, MoD és SeD alcsoportokban robusztusabb hatás volt megfigyelhető az MCI alcsoportnál, amint a megfelelő OR értékek is mutatják (26. táblázat). Dohányzás Kissé több demenciában szenvedő személy dohányzott rendszeresen (53%) vagy alkalomszerűen (58 %), mint a demenciában nem érintettek: 47% és 42% (24. táblázat). Meglepő módon a sohasem dohányzók alcsoportja a demencia csoportban túlsúlyban volt. Az egyváltozós kockázat számítások (24. táblázat) feltárták, hogy mind az alkalmi dohányzás, mind a rendszeres dohányzás szignifikánsan (p<0,0001) csökkentette a demencia valószínűségét (OR=0,6 [95% CI: 0,5–0,7]), és OR=0,5 [95% CI, 0,4–0,6]), de ez a hatás elveszett, amikor az összes kockázati tényezőt kombináltuk az interakció vizsgálata céljából (többváltozós analízis, 24. táblázat). Ez volt az oka annak, hogy miért hagytuk ki a dohányzást mint rizikótényezőt az interakció vizsgálatból (2b. ábra). Ami a rendszeres és alkalmi dohányzásnak a demencia kockázatára gyakorolt hatását illeti, a korábbi alkategória enyhén erősebb védőhatást mutatott, amikor az ND és a demencia csoportokat összehasonlítottuk, és a tendencia hasonlóan folytatódott az összes súlyossági alcsoport esetében (26. táblázat). Amikor a különböző demencia súlyossági alcsoportokat összehasonlítottuk (26. táblázat), szignifikáns különbséget találtunk (χ2, p<0,0001), és hasonlóan a többi vizsgált rizikótényezőhöz, a legjelentősebb hatást, összehasonlítva az MCI csoporttal (OR: 0,7–0,8), a SeD alcsoportban tapasztaltuk (OR: 0,3–0,3).

73

Alkoholfogyasztás A dohányzás hatásához hasonlóan, szignifikánsan alacsonyabb demencia kockázatot (p=0,015) találtunk az alkoholfogyasztást már abbahagyott (p=0,045), és az alkoholt alkalomszerűen fogyasztó, demenciában szenvedő betegek között (OR=0,7 [95% CI: 0,5– 1,0], illetve OR=0,8 [95% CI: 0,6–1,0] – 24. táblázat). Ha a rendszeresen alkoholt fogyasztó alcsoportot együtt vizsgáltuk más demencia kockázati tényezőkkel és ezek alcsoportjaival, ellenkező hatást tapasztaltunk, azaz szignifikánsan emelkedett a demencia kockázat (p=0,007; OR=1,9 [95% CI: 1,2–3,0]). Amint az 24. táblázatban látható, a fokozott demencia kockázattal járó alkoholfogyasztás (p=0,007) csak az alkoholt rendszeresen fogyasztók körében volt jelen (OR = 1,9 [95% CI: 1,2–3,0], többváltozós analízis). A demencia kockázati tényezők és alcsoportok kombinált interakcióinak vizsgálatakor (2a. és 2b. ábra), csak a rendszeres alkoholfogyasztás emelte szignifikánsan a demencia kockázatot a férfiaknál ((p=0,002; OR=2,1 [95% CI: 1,3–3,3]). A 2a. ábra azt mutatja, hogy a demencia valószínűsége következetesen magasabb az alkoholt fogyasztó férfiak esetében, amit az iskolázottság hatása befolyásol. A különböző demencia súlyossági csoportok tekintetében a korábban abbahagyott alkoholfogyasztás és az alkalmi alkoholfogyasztás védő hatása, valamint a rendszeres alkoholfogyasztás romboló hatása csökkent a demencia tünetcsoport súlyosságával, de az utóbbinak a hatása egy alcsoportnál sem volt szignifikáns (26. táblázat). A rendszeres alkoholfogyasztás rizikója továbbá majdnem kétszer magasabb volt az MCI (OR=1,5), mint a SeD alcsoportnál (OR=0,8).

74

Változó

Életkor Nemek

férfi nő Iskolázottság <8 év 8 év 9-12 év >18 év Dohányzás soha alkalomszerűen rendszeresen Alkohol soha abbahagyta alkalomszerűen rendszeresen

Normális (N = 735) n (a teljes populáció %-a) 70,9 (11,33) 255 (35) 480 (65) 162 (23) 205 (29) 283 (39) 57 (9) 415 (57) 154 (21) 157 (22) 366 (50) 82 (11) 239 (33) 42 (6)

Demenciában szenvedő (N=1407) n (a teljes populáció %-a) 76,2 (11,02) 409 (29) 998 (71) 676 (52) 359 (27) 237 (18) 35 (3) 971 (71) 209 (16) 179 (13) 757 (56) 124 (9) 384 (28) 98 (7)

Egyváltozós logisztikai regresszió OR egységnyi változásra 1,0

95% CI alsó felső

P

1,0–1,1

1,3

Többváltozós logisztikai regresszió 95 % CI alsó felső*

P*

<0,0001

OR egységnyi változásra 1,0

1,0–1,0

<0,0001

1,1–1,6

0,008

1,2

0,9–1,6

0,170

0,4 0,2 0,1

0,3–0,5 0,2–0,3 0,1–0,2

<0,0001 <0,0001 <0,0001

0,5 0,2 0,2

0,4–0,6 0,2–0,3 0,1–0,3

<0,0001 <0,0001 <0,0001

0,6 0,5

0,5–0,7 0,4–0,6

<0,0001 <0,0001

0,8 0,9

0,6–1,1 0,6–1,4

0,126 0,343

0,7 0,8 1,1

0,534–0,99 0,6–0,95 0,8–1,7

0,045 0,015 0,566

1,1 1,0 1,9

0,8–1,6 0,8–1,3 1,2–3,0

0,665 0,851 0.007

*Korrigált többváltozós logisztikai regresszió; n=1945 (210 eset hiányzik) A hiányzó eseteket kihagytuk a statisztikai értékelésből. 24. táblázat A demencia kockázati tényezők előfordulása az idősotthonokban élő egészséges és demenciában szenvedő időskorúak között (egy- és többváltozós logisztikai regresszió analízis, esélyhányados [OR], 95 %-os konfidencia intervallumok és p értékek)

75

1 0.9 0.8 0.7

probability

0.6 0.5 Education <8 yrs Education 8 yrs Education 12 yrs Education >18 yrs Male, alcohol, education <8 yrs Male, alcohol, education 8 yrs Male, alcohol, education 12 yrs Male, alcohol, education >18 yrs

0.4 0.3 0.2 0.1 0 30

40

50

60

70

80

90

100

Age (year)

2a. ábra A demencia tünetcsoport valószínűsége a demenciában szenvedő vizsgált személyek életkorával összefüggésben

Életkor Iskolázottság

OR

95% CI

P

1,03

1,02–1,04

<0,0001

<8 év 8 év 9-12 év >18 év

férfiak alkoholfogyasztása Abbahagyta Alkalomszerűen Rendszresen

0,5 0,2 0,2

0,40–0,6 0,2–0,3 0,1–0,3

<0,0001 <0,0001 <0,0001

1,1 1,2 2,1

0,7–1,7 0,9–1,6 1,3–3,3

0,612 0,329 0,002

A vizsgált, szignifikáns hatású kockázati tényezők interakcióit többváltozós logisztikai regresszióval vizsgáltuk és elkülönítve ábrázoltuk. A hiányzó eseteket kihagytuk a statisztikai értékelésből. 2b. ábra Többváltozós logisztikai regresszió vizsgálat az esélyhányadossal (OR, 95%-os konfidencia intervallumokkal és p-értékekkel)

76

Normális (n = 735) n (a teljes populáció %-a)

Változó Életkor Nemek

átlag (SD) férfi nő Iskolázottság <8 év 8 év 9-12 év > 18 év Dohányzás soha alkalomszerűen rendszeresen Alkohol soha abbahagyta alkalomszerűen rendszeresen

70,9 (11,33) 255 (35) 480 (65) 162 (23) 205 (29) 283 (39) 57 (9) 415 (57) 154 (21) 157 (22) 366 (50) 82 (11) 239 (33) 42 (6)

Enyhe MCI (n = 462) (n = 389) n (a teljes n (a teljes populáció %-a) populáció %-a) 73,4 (10,33) 127 (33) 262 (67) 147 (39) 122 (33) 93 (25) 13 (3) 247 (64) 75 (19) 65 (17) 197 (51) 35 (9) 122 (31) 34 (9)

76,2 (10,67) 132 (29) 330 (71) 227 (51) 127 (29) 79 (18) 10 (2) 319 (70) 77 (17) 60 (13) 239 (52) 45 (10) 139 (31) 33 (7)

Mérsékelt (n = 337) n (a teljes populáció %-a)

Súlyos (n = 219) n (a teljes populáció %-a)

77,3 (10,86) 91 (27) 246 (73) 199 (62) 70 (22) 44 (14) 7 (2) 258 (77) 39 (22) 36 (11) 196 (59) 31 (9) 86 (26) 20 (6)

79,2 (12,10) 59 (27) 160 (73) 103 (61) 40 (24) 21 (12) 5 (3) 147 (80) 18 (10) 18 (10) 125 (67) 13 (7) 37 (20) 11 (6)

A hiányzó eseteket kihagytuk a statisztikai értékelésből 25. táblázat A demencia kockázati tényezők előfordulása az idősotthonokban élő egészséges idős emberek és a demencia által érintett alcsoportok között

77

Változó

Életkor Nemek

MCI (n=389)

nő

Iskolázottság <8 év 8 év 9-12 év >18 év Dohányzás soha alkalomszerűen rendszeresen Alkohol soha abbahagyta alkalomszerűen

Enyhe demencia (n=462)

Mérsékelt demencia (n=337)

Súlyos demencia (n=219) OR*

95% CI

p

χ2

1,08 1,4 – 0,3 0,1 0,1 – 0,3 0,3 – 0,5 0,5 0,8

1,06–1,09 1,0–2,0 – 0,2–0,5 0,1–0,2 0,1–0,4 – 0,2–0,6 0,2–0,5 – 0,3–0,9 0,3–0,7 0,4–1,5

<0,0001 0,032 – <0,0001 <0,0001 <0,0001 – <0,0001 <0,0001 – 0,015 <0,0001 0,454

<0,0001 0,031 <0,0001

OR*

95% CI

p

OR*

95% CI

p

OR*

95% CI

p

1,02 1,1 – 0,7 0,4 0,3 – 0,8 0,7 – 0,8 0,9 1,5

1,01–1,03 0,8–1,4 – 0,5–0,9 0,3–0,5 0,1–0,5 – 0,6–1,1 0,5–1,0 – 0,5–1,2 0,7–1,3 0,9–2,4

<0,001 0,491 – 0,009 <0,0001 <0,0001 – 0,216 0,03 – 0,293 0,709 0,098

1,04 1,3 – 0,4 0,2 0,1 – 0,7 0,5 – 0,8 0,9 1,2

1,03-1,05 1,0-1,7 – 0,3-0,6 0,1-0,3 0,1-0,3 – 0,5-0,9 0,4-0,7 – 0,6-1,3 0,7-1,2 0,7-2,0

<0,0001 0,028 – <0,0001 <0,0001 <0,0001 – 0,007 <0,0001 – 0,392 0,392 0,454

1,05 1,4 – 0,3 0,1 0,1 – 0,4 0,4 – 0,7 0,7 0,9

1,04–1,06 <0,0001 1,1–1,9 0,012 – – 0,2–0,4 <0,0001 0,1–0,2 <0,0001 0,0–0,2 <0,0001 – – 0,3–0,5 <0,0001 0,2–0.5 <0,0001 – – 0,451–1,105 0,128 0,497–0,908 0,01 0,5–1.6 0,681

*referencia kategória: normális A hiányzó eseteket kihagytuk a statisztikai értékelésből 26. táblázat A demencia kockázati tényezők relatív kockázata az idősotthonokban élő, demenciában érintett alcsoportok esetében (egyváltozós logisztikai regresszió analízis esélyhányadossal, összehasonlítva a normális csoporttal, 95%-os konfidencia intervallumokkal és p értékekkel)

78

p

<0,0001 0,005

5. Megbeszélés 5.1. A kórházi epidemiológiai vizsgálatok konklúziói Eredményeink az első hazai, átfogó adatokat jelentik a szomatikus medicinában, kórházi ellátásban

megfigyelhető

egyes

pszichiátriai

jelenségekről

és

a

KKP

gyakorlati

alkalmazásáról, indokoltságáról. A népegészségügyi jelentőségű egészségkárosító szokások gyakoriságát tekintve a vizsgálati minta szempontjából fontosnak látszik, hogy az egyes osztályokon milyen mértékben lehet jelen háttértényezőként a dohányzás, alkoholfogyasztás. A dohányzás szerepe azért is kiemelendő, mert sok pszichés zavarral társulhat (Patton és mtsai, 1998; Yates és mtsai, 1998). Vizsgálatunkban a dohányzás vonatkozásában az arányok nem mutatnak nagy szórást, a betegek mintegy harmada dohányzik. Ismert, hogy a különböző betegségekben a dohányzás az egyik legnagyobb jelentőségű kockázati tényező. Hazánkban az 1990-es évek első felében az összmortalitás kb. 17%-a volt összefüggésbe hozható a dohányzással. A hazai adatok szerint a 15-64 éves nők 27%-a rendszeres dohányos, szemben a férfiak 44%-os hányadával (Józan, 1997). Mivel a saját mintánkban a nők aránya másfélszerese a férfiakénak, a mintánkban észlelt alacsonyabb dohányzási arány ennek a következménye is lehet. A következő fontos tényező az alkoholizmus. A CAGE-kérdőív alapján végzett felmérés adatai arról tanúskodnak, hogy a vizsgált kórházi minta alkoholizmus-kockázata megfelel az átlagnépességben megfigyelt adatoknak (Túry és mtsai, 1997). Az alkohol-dependencia aránya mind a hazai általános népességben, mind a kórházi mintában 4-5% közötti. Az, hogy a legmagasabb kockázat a pulmonológiai, a sebészeti, a traumatológiai és az ortopédiai osztályokra állapítható meg, arra utal, hogy ezeken az osztályokon kell leginkább terjeszteni az alkoholbetegek ellátásának ismereteit. A KKP gyakorlatából hazánkban jól ismert jelenség: az alkoholos delíriumok leginkább a balesetet szenvedett vagy egyéb okból műtétre került betegek körében jelentkeznek. Az alkoholmegvonásos állapotok kezelése viszont nem általában nem felel meg a pszichiátria jelen állásának (nemrég még gyakorlat volt a deliráló alkoholbeteg megvonásos tüneteit alkohollal csökkenteni traumatológiai osztályokon). Ezek az adatok segítenek kijelölni a KKP oktatási működésének legfontosabb terepeit, medicinális részterületeit.

79

Az alkoholfogyasztással kapcsolatban kiterjedt irodalmi adatok vannak. A becslések szerint az átlagos kórházi betegek 25%-ánál és a testi betegséggel kezelt járóbetegek 20%-ánál fordult elő az alkoholfogyasztással összefüggő zavar (Cleary és mtsai, 1988; Franklin és Frances, 1996; Moore és mtsai, 1989). Seppa és Makela (1993) a súlyos alkoholizmus előfordulását tanulmányozta egy finnországi egyetemi kórházban fekvő betegeknél. Súlyos alkoholizmusnak tekintették a férfiaknál a heti 280 g-nál, míg a nőknél a heti 140 g-nál több alkohol fogyasztását. A kórházba beutalt férfiak 27%-a, és a beutalt nők 11%-a felelt meg a súlyos alkoholizmus kritériumainak. A háziorvosok a férfiak 43%-ánál és a nők 26%-ánál azonosították az alkoholizmust. A pszichiáterek és a neurológusok ismerték fel leginkább az alkoholizmust, ugyanakkor a belgyógyász szakemberek csak alacsonyabb mértékben azonosították azt. Ez a kutatás igazolja, hogy az alkoholizmust a háziorvosok a szomatikus betegek jelentős százalékánál nem ismerik fel. Ehhez az alacsony mértékű felismeréshez több tényező járulhat hozzá. problémáikról.

A

A páciensek vonakodnak beszélni az ivásról és az ivási

háziorvosok

valószínűleg

nem

kérdezik

ki

a

betegeiket

az

alkoholfogyasztásról, illetve nem gyűjtenek információkat a családtagoktól, ami az alkoholizmus diagnosztizálásához vezethetne. Hazánkban kiemelt kérdés a szuicidium (Rihmer, 2002). Az öngyilkossági kísérletek gyakoriságára vonatkozóan a mintában meglehetősen nagy szórás látszik. A korábbi kísérletek főleg a rehabilitációs, sebészeti és pulmonológiai osztályokon voltak gyakoriak. Az ilyen kísérletek előfordulási aránya ezeken az osztályokon a betegek 10%-át is meghaladta, ami igen fontos krízisintervenciós munkára hívja fel a figyelmet. Ezeken az osztályokon a rejtett öndestrukciós hajlamok is gyakoribbak lehetnek, amelyeknek a feltérképezése, a betegek ilyen irányú kockázatának szűrése fontos, de a gyakorlatban eddig alig érintett feladatot jelent. Adataink alapján pszichológusi munkakör teremtése, illetve a KKP rendszeres gyakorlata ezeken az osztályokon igen lényeges teendő volna. A szuicidiumhoz a depresszió kérdése is szorosan hozzátartozik. Túl azon a közhelyszerű megállapításon, hogy a különböző betegségekben szenvedők eleve „depressziósak”, szomorúak, nyilvánvaló, hogy vannak különbségek az egyes betegségtípusok között. Így a különböző zavarokat kezelő osztályok betegei között is várhatunk eltéréseket. Más a hangulatot befolyásoló terhe egy balesetnek, és egészen más egy krónikus betegség pszichés következménye. Igen lényeges tehát megbízható adatok gyűjtése arra vonatkozóan, hogy milyen a tényleges depresszió-arány a testi betegségeket ellátó általános kórházi osztályok 80

között. Külön hangsúlyt érdemel a depresszió gyakran rejtett volta, a jól ismert „jéghegyjelenség”. Sok beteg ugyanis nem kerül orvoshoz, például a családorvosok a depressziós betegek 60-80%-ában nem ismerik fel a hangulatzavart (Rutz és mtsai, 1989; Katon és Schulberg, 1992; Rihmer és mtsai, 1995). Ugyancsak fontos kérdésnek kell tartanunk azt is, hogy vajon detektálják-e a hangulat zavarait az általános kórházi osztályokon – ahol nyilvánvalóan kisebb a pszichiátriai zavarok iránti érdeklődés. Ennek egyfajta mutatója lehet az, hogy milyen mértékben alkalmaznak adekvát antidepresszív terápiát indokolt esetben, igazolható depresszióban. Természetesen az is érthető, hogy nem minden depressziót kell gyógyszeresen kezelni (bár minden major depressziót igen!), de elfogadhatjuk a gyógyszeres kezelés bevezetését a depresszió felismerésének jó mutatójául – különösen olyan egészségügyi szocializáltság mellett, amely a gyógyszeres terápiát magasra értékeli a közvélemény számára sokszor nehezebben megfogható, bizonytalanabbnak ítélt, s nehezebben elérhető pszichoterápia helyett. Vizsgálatunk ezeknek szellemében keresett választ a hazai kórházi ellátás depresszióvonatkozásainak kérdéseire. Adataink közül kiemelést érdemel, hogy a krónikus betegeket ápoló osztályokon jelentősen nagyobb a depresszió terhe, mint az akut (műtétes) osztályokon. Ez a betegség hosszmetszetéből nyilvánvalónak is tűnik. Az egyes osztályokon általában nagy a depresszió aránya – ennyiben e hipotézisünk igazolódott. A betegek csaknem fele legalább enyhe depressziós állapotban van a Beck Kérdőv szerint – ez igen magas arányra utal. Az adekvát kezelésre vonatkozó hipotézisünk is megerősítést nyert: a depresszió felismerése és kezelése az egyes osztályokon igen alacsony arányokat mutat. Ez azt jelenti, hogy a súlyos depressziós állapotokban sem kerül sor adekvát antidepresszív farmakoterápiára. Ez az adat arra utal, hogy a depresszió kezelése – és talán mondhatjuk: a pszichiátriai zavarok kezelése általában – az általános orvoslás kultúrájában háttérbe szorul. Amennyiben a depresszió közhelyszerű megállapítása meg is történik, ennek a gyógyszerek alkalmazásában kevéssé látjuk gyakorlati következményét. Amint adatainkból is kiderül, a depresszió kezelése megreked az anxiolitikumok alkalmazásánál, de ezt a gyógyszercsaládot sem használják sok, egyértelműen depressziós beteg esetében. A Gotland-vizsgálat egyik legfontosabb adata az volt, hogy a háziorvosoknak szóló depresszió-továbbképző tanfolyam után lényegesen megnőtt a háziorvosok által felírt antidepresszívumok, és csökkent az anxiolitikumok forgalma (Rutz és mtsai, 1989; Rihmer és mtsai, 1995). Az sem tűnik valószínűnek – bár nem tér ki a vizsgálat rá – hogy pszichoterápia helyettesítené a gyógyszereket ezeken az 81

osztályokon (szervezett formában semmiképpen sem, mert nincsenek ilyen szakemberek a társosztályokon, egy-két kivételt, így például neurológiai és onkológiai osztályokon dolgozó pszichológusokat leszámítva). Mindez a hazai általános orvosi, terápiás kultúra részének tekinthető jelenség. Nehezen kezdik el az antidepresszívumok alkalmazását, ezt a teendőt meghagyják a testi betegség kezelésének befejezése utáni időszakra. E gyakorlat mögött feltehető azoknak a tévhiedelmeknek a hatása is, amelyek indokolatlan félelmeket keltenek az antidepresszívumok alkalmazásával kapcsolatban (mellékhatás, öngyilkossági kockázatot fokozó hatás, stb.). Az antidepresszívumok viszonylag lassú hatáskezdete is olyan tényező lehet, amely a kezelés halogatása mellett szól. Mindenesetre a jelenség nagyon markáns, és azt jelzi, hogy igen sok lelki szenvedés is rakódik a testi betegségre, és ezek ellátása még kevéssé van benne a testi orvoslás szemléletében. A nemzetközi adatok is egyértelműen jelzik a depresszió fontosságát a KKP területén (ld. a 2.6. fejezet irodalmi áttekintését). A depresszióra vonatkozó adatokat illetően meg kell említenünk azokat a vizsgálatokat, amelyek a legkülönbözőbb betegségekben értékelték a depressziós komorbiditást (ld. az epidemiológiai áttekintésben). Amint láttuk, a kardiovaszkuláris zavarokban igen magas (1637%) a depresszió aránya (Forrested és mtsai, 1992; Frasure-Smith és mtsai, 1993; Koenig, 1998). Hasonló értékeket (25-38%) kaptak onkológiai betegek esetében is (Kathol és mtsai, 1990; Massie és Holland, 1990). Egyéb, például neurológiai betegségekben közismerten magas a depresszió aránya, például Parkinson-kórban, Huntington-kórban, epilepsziában 4050%-os komorbiditást észleltek (Sano és mtsai, 1989; Mendez és mtsai, 1986; Folstein és mtsai, 1983). Az általános népesség körében végzett reprezentatív felméréssel való összehasonlítás során kiderült, hogy a magyar átlagnépességben a BDI alapján a depresszió aránya magas, a népesség 28,4%-a szenved legalább enyhe depressziós tünetektől. A kórházi populációban ez az adat 46,4%, azaz a betegek nagyjából fele depressziós tünetekkel is rendelkezik. Más vizsgálatok is igazolják a depresszió magyarországi prevalenciájának magas voltát. Szádóczky és mtsai (1997) felnőtt populációban, a Diagnostic Interview Schedule-t alkalmazva a major depresszió élettartam-prevalenciáját 15,1%-nak találták, a bipoláris zavaré pedig 5,1% volt. A major depresszió egyhónapos prevalenciája 2,6% volt. A következő fontos kérdés a szorongás magas aránya a vizsgált mintában. Sok irodalmi adat utal arra, hogy a szorongás gyakori társtünet, és gyakran a depresszióval együtt jelenik meg. 82

Az elsődleges ellátási populációnál a kevert szorongás és depresszió jelentősen gyakorinak tűnik. A súlyos depresszió vagy szorongásos zavar önmagában való előfordulása inkább kivétel, mint szabály a pszichiátriai zavarokkal kezelt betegek többségénél az elsődleges ellátásban. Stein és mtsai (1995) elsődleges ellátásbeli, járóbeteg-kezelésben résztvevő betegeket vizsgáltak. A szűrésbe bevont 798 betegből 78 (9,8%) nyilvánvalóan mutatta a szorongásos zavar vagy a depresszív zavar tüneteit. A hangulati vagy szorongásos zavarban szenvedők közül csak 20%-nak volt egyedül depresszív zavara és csak 25%-nak volt egyedül szorongásos zavara. A többségnél (55%) a szorongásos és a hangulatzavar együttesen fordult elő, vagy a szorongás olyan mértékű volt, hogy a depresszió tekintetében eleget tett a BNO-10 (WHO, 1992) által leírt mániás-depressziós tünetegyüttes kritériumainak. Ez a kutatás igazolja, hogy a szorongásos zavart úgy kell tekinteni, mint a szomatikus betegek közötti pszichiátriai betegségek klinikai megjelenésének egyik lehetséges alkotóelemét. Adataink is azt mutatják, hogy a szorongás megjelenése meglehetősen párhuzamos a depresszióval. A szorongás két típusában (az állapot- és vonás-szorongásban is) a neurológiai osztályokon találtunk viszonylag magas gyakoriságot. Ennek hátterében felmerül az is, hogy a neurológiai osztályokon nagyobb az előfordulása az enyhébb pszichiátriai kórképeknek, amelyek között a szorongásos és depresszív zavarok állnak előtérben. Az, hogy a súlyos szorongás a betegek harmadára jellemző, messzire vezető adat. Arra is utal, hogy a szorongás kezelését minden osztályon komolyan kell venni, gondoljunk például az orvosi ellátással kapcsolatos egyszerű fóbiákra (fogászati fóbia, vértől és orvosi beavatkozásoktól való fóbia), a generalizált szorongásra és így tovább. Ezeknek a kezelésében sok egyszerű eljárás sokat segíthet. Ha a kezelőorvos ismeri a szorongás kezelésének néhány módszerét, jelentősen enyhítheti a beteg szenvedését. A gyógyszer elkezdése a legegyszerűbb ilyen terület, anxiolitikumokat mindenütt viszonylag könnyen alkalmaznak (de amint látjuk, nem kellő arányban). A szorongáscsökkentő pszichoterápiás jellegű intervenciók alkalmazása még kevésbé van benne a szomatikus gyógyítás köztudatában. A legegyszerűbb kognitívviselkedésterápiás intervenciók pedig rövid időt igényelnek, gyors segítséget jelenthetnek, s a beteg is részesévé válik saját terápiájának, kompetencia-érzése nő (Buda és Kopp, 2001; Wedding, 2001). A depressziós állapotokkal összehasonlítható módon értékelt gyógyszerfelhasználási szokások szorongásos állapotokban is azt fedték fel, hogy az adekvát kezelés általában 83

elégtelennek

tartható,

bár

az

anxiolitikumokat

viszonylag

gyakrabban

használják

szorongásban. Az viszont, hogy az antidepresszívumok igen hatékonyak a szorongásos zavarok kezelésében, az adatok szerint nincs benne a társosztályok gyakorlatában. Mi adja a fontosságát a testi betegségek mellett jelentkező pszichiátriai zavaroknak? A szomatikus betegeknél megjelenő pszichiátriai betegség értékelését tekintve kiemelik, hogy az súlyosabb lehet, mint a véletlenszerűen jelentkező pszichiátriai betegség. A kapcsolódó betegség súlyossági foka Yates (2002) szerint a két betegségtípus közötti többféle kapcsolati modellel magyarázható (ld. a 2.6. fejezetben). A pszichiátriai betegség tehát gyakrabban jelenik meg a testileg beteg személyeknél, mint a testileg egészségeseknél. A testi és pszichiátriai betegségben szenvedő betegek klinikai populációinak kutatása gyakoribb, mint az általános populációkutatások. Ennek ellenére a klinikai populációk kutatása különböző torzulásokat mutathat. Ha például a pszichiátriai társbetegség fokozza az orvosi kezelés szükségességének valószínűségét, a klinikai populáció kutatásai túlértékelik a komorbiditás mértékét. Érdemes részletesebben említeni egy olasz vizsgálatot, amelyet Veronában végeztek általános kórházi osztályok betegein (Martucci és mtsai, 1999). A pszichiátriai morbiditást kétlépcsős formában értékelték. Egymás után felvett 1503 beteg közül 1039 (mintegy kétharmad) töltötte ki a GHQ-t (Általános Egészségi Kérdőív), s a magas pontszámot elértekkel és az alacsony pontszámot elértek egyharmadával interjú is készült, a Composite International Diagnostic Interview alapellátási változatának felhasználásával. A betegek 28,7%-a ért el magas pontszámot a GHQ-n, s 26,1%-uk kimerítette a BNO-10 valamelyik diagnosztikus kategóriájának kritériumait. A leggyakoribb pszichiátriai diagnózis az aktuálisan is fennálló depresszió

(12,8%),

a

generalizált

szorongásos

zavar

(10,8%),

valamint

az

alkoholfogyasztással kapcsolatos zavarok (5%). Bár a BNO-10-nek megfelelő betegek felében a kórházi orvosok felismerték, hogy pszichiátriai zavar fennáll, a BNO-10-nek megfelelő betegek mindössze 23,1%-át utalták pszichiáterhez, azaz éltek a liaison-pszichiátria segítségével. Ez az adat igen szembeötlő: a liaison-pszichiátria fontosságára utal – a mentális zavarokat gyakran nem ismerik fel, s ha igen, akkor sem mindig kerülnek szakellátásba. A vizsgálat előnye a reprezentativitásra törekvés, amelyet gondos statisztikai elemzés is szolgált, továbbá az interjúfázis a kérdőíves szűrésen túlmenően. A vizsgálati időszakban kórházi osztályokra felvett betegek közül a következő okokból nem tudták bevonni a 84

vizsgálatba a betegeket (s ez általános lehet a hasonló vizsgálatokban): korai elbocsátás, halál, súlyos testi állapot, amely megakadályozza a kérdőív kitöltését, visszautasítás, nyelvi nehézségek és egyéb okok. Ezen okok mellett a vizsgálatban elért kétharmados válaszráta igen jónak mondható. A szerzők kiemelik, hogy a pszichiátriai morbiditás nagyjából kétszerese az alapellátásban észlelt adatoknak. A különbség leginkább a depresszió és a generalizált szorongásos zavar kórházakban gyakori voltának következménye. Ennek három magyarázata lehet. Az első szerint a kórházi kezelésre szoruló (tehát viszonylag súlyos) betegekben a pszichiátriai zavarok kockázata nagyobb. A második azt tételezi fel, hogy a kórházba kerülés olyan precipitáló tényező lehet, amely a lappangó mentális zavart felszínre hozza. A harmadik elképzelés szerint a mentális zavarokban szenvedő egyének toleranciája a testi betegségekkel szemben alacsonyabb. Ugyanez a munkacsoport szintén Veronában alapellátásban értékelte az új epizóddal jellemezhető pszichiátriai betegek beutalását, a betegutakat. A betegek 36%-a közvetlenül került a pszichiátriai szolgálatokhoz, 34%-uk az alapellátásból érkezett, 15%-ukat pedig kórházi orvosok utalták be. Ebből is látszik, hogy a kórházakban is lényeges a pszichiátriai zavarok korai felismerése (Balestrieri és mtsai, 1994). A testi és pszichiátriai betegek kutatásai alátámasztják a pszichiátriai társbetegségek gyakoribb voltának koncepcióját több testi betegségnél. A vizsgálatok szerint a legnagyobb mértékben azok a krónikus és munkaképtelenséget okozó testi zavarok növelik a pszichiátriai komorbiditást, amelyek jelentős fájdalommal is járnak. Így például hat hónapos időtartamú krónikus fájdalom esetén a depresszió és a szorongás mértéke négyszeresére növekszik (Gureje és mtsai, 1998). A krónikus napi fejfájásban szenvedő betegeknél a pszichiátriai zavarok megközelítik a 90%-ot (Verri és mtsai, 1998). A pszichiátriai zavarok epidemiológiájának ismerete a szomatikus betegeknél sok fontos közegészségügyi kérdésben nyújt útmutatást. Enélkül nem lehet megválaszolni alapvető kérdéseket. Ilyen kérdés, hogy milyen pszichiátriai betegségek érintik leginkább a testileg beteg populációkat, vagy hogyan előzhető meg a pszichiátriai betegség párhuzamos kialakulása a szomatikus betegség mellett. Továbbá: miért kellene a KKP szolgáltatásainak

85

rendelkezésre állniuk az általános kórházakban, vagy milyen tantervi struktúrát kellene alkalmazni a pszichiátriai rezidensek képzésében (Yates, 2002). A bemutatott vizsgálat adatainak értékét növeli, hogy nem találtunk hasonló felmérésre utaló közlést Kelet-Közép-Európa térségéből. A korábban idézett romániai tanulmány egy liaisonszakrendelésre beutaltak betegségmegoszlását elemezte, de kórházi bentfekvő populáció vizsgálatára nem találtunk elérhető adatot ebből a régióból. Ez viszont fontos lenne abból a szempontból, hogy a kulturálisan hasonló országok gyakorlatából származó tapasztalatokból okulni tudjunk. A posztszocialista országok egészségügyi rendszere, népegészségügyi állapota sok hasonlóságot mutat, s érdekes lenne tudni, hogy mindez hogyan tükröződik a kórházi betegmintákon. 5.2. Az idősotthoni demenciavizsgálatok konklúziói Vizsgálatunk az első olyan tanulmány, amelyben a demencia tünetcsoport előfordulását és bizonyos felismert demencia kockázati tényezők demenciához való kapcsolódását vizsgáltuk idősotthonokban élő idős csoportban. A diagnosztikai pontatlanság és a betegség alattomos támadása miatt még mindig nehéz meghatározni és kimutatni ezt a tünetegyüttest, mind az általános, mind az idősotthonokban élő populációban. Még az előfordulás és a gyakoriság meghatározási nehézségei ellenére is világos, hogy a demencia nagy terhet jelent az egész világon és a magyar társadalomban is. Vizsgálatunkban két fő tényező jelentett akadályt. Először az, hogy mivel az AD és a vaszkuláris demencia diagnosztizálása és elkülönítése nem történt meg a vizsgált populációban, az eredményeink csak az általános demencia tünetcsoporthoz kapcsolódó hatásokat/változásokat reprezentálják. Ezért nem zárjuk ki azt a lehetőséget, hogy különkülön is létezhetnek eltérő relatív kockázati tényezők a demencia két leggyakoribb típusa esetében. Másodszor az, hogy az itt bemutatott adatok egy erősen szelektált, demencia-sújtott alpopuláció vizsgálatából származnak, akik idősotthonokban élnek, és nem a társadalomban. Nem zárhatjuk ki azt a lehetőséget, hogy létezik bizonyos kontrollálatlan módszertani egyoldalúság a társadalomban és az idősotthonokban élő populáció között. Például nem tudjuk kontrollálni kutatási eredményeinket arra vonatkozóan, hogy milyen hatást gyakorolhat adatainkra az idős embereknek az idősotthonokban való elhelyezése és az ilyen otthonokban való élése. Ezért hangsúlyoznunk kell, hogy a vizsgált csoport eltér az átlagnépességben élő idősektől. Egy másik példa lehet az, hogy az alacsony kognitív teljesítményhez kapcsolódó 86

demencia tünetcsoport bizonyos pszichoszociális tényezőkkel együtt (egyedül élés, vagy közeli családi kapcsolatok nélküli életvitel) a legjelentősebb tényezők egyikének tekinthető az intézménybe kerülés szempontjából. Ezenkívül az alacsony iskolázottsági szint sokszor együtt jár olyan, az egészséget károsító szokásokkal, mint a dohányzás és az alkoholfogyasztás, amely szintén komoly rizikótényező lehet az intézménybe kerülés szemnpontjából. Mivel az átlagos élettartam Magyarországon 10 évvel hosszabb a nőknél, mint a férfiaknál, az életkorhoz és a nemhez kötődő problémák gyakoriságának szintén hatása lehet a felvételi indikációjára. Másik módszertani probléma lehet, amint arra Kukull és Bowen (2002) is rámutat, hogy a demenciában szenvedők túlélésével kapcsolatos tényezőket tévesen ítélhetjük kockázati vagy protektív tényezőknek. Mindezek a problémák hatással lehetnek a demencia kockázati tényezők megfigyelésére. Ez az oka annak, hogy a közeljövőben a munkánk kiterjesztését tervezzük egy hazai átlagnépességből, ugyanebből a régióból származó mintára. Az életkor, mint demencia kockázati tényező A különböző európai és más országokból származó publikációk szerint az életkor feltételezhetően a legerősebb hatótényező a demencia kifejlődésében (Hebert és mtsai, 1995; Ott és mtsai, 1998; Gao és mtsai, 1998; Launer és mtsai, 1999; Tervo és mtsai, 2004; Ruitenberg és mtsai, 2001; Ho és mtsai, 2001; Ravaglia és mtsai, 2005; Yip és mtsai, 2006). Azt találtuk, hogy az általunk vizsgált populáció 66%-a rendelkezett a demencia tünetcsoporttal, és amint várható is volt, az életkor

független és szignifikáns demencia

kockázati tényező volt, továbbá kapcsolatban volt a tünetcsoport súlyosságával is az idősotthonokban élő populációban. Hasonló gyakoriságról számol be egy mexikói, gondozási otthoni populáció vizsgálata is (Alvarado-Esquirel és mtsai, 2004). Számításaink szerint az életkorhoz kötődő demencia kockázat egyéves intervallumok esetében nagyon hasonló volt az összes demencia súlyossági alcsoportban, és a demencia valószínűsége majdnem megkettőződött a vizsgált 40 éves időszakban, a nemtől függetlenül (2a. ábra). Nagyságrendjét tekintve hasonló, életkorhoz kötődő kockázati arányokat mutatnak be két olaszországi, átlagpopulációból származó vizsgálati coportban (Di Carlo és mtsai, 2002; Ravaglia és mtsai, 2005). Mások sokkal magasabb kockázati tényezőként számoltak be az életkorról, mint az MCI rizikótényezőjéről egy diagnosztikailag pontosabban körülírt populációban (Solfrizzi és mtsai, 2004). A két leggyakoribb demencia altípus tekintetében mind az Alzheimer kór, mind a vaszkuláris demencia életkortól függőnek bizonyult több európai publikáció alapján (Aevarsson és Skoog 87

1996; Ott és mtsai, 1998; Letenneur és mtsai, 1999; Launer és mtsai, 1999, Ruitenberg és mtsai, 2001; Di Carlo és mtsai, 2003; Tervo és mtsai, 2004; Ravaglia és mtsai, 2005; Yip és mtsai, 2006). Az átlagpopulációban végzett vizsgálatokban a demencia előfordulása meredeken emelkedett az életkor növekedésével, és 65 éves kor fölött az Alzheimer kór gyakorisága minden öt évben megkétszereződött (Launer és mtsai, 1999; Kawas és mtsai, 2000; Ruitenberg és mtsai, 2001). Saját kutatásunkban a demencia diagnózisának specifikus életkori kockázatait nem tudtuk meghatározni, mert a demencia tünetcsoport típusát tovább nem osztályoztuk. A korábbi beszámolókhoz hasonlóan az életkor és a demencia tünetcsoport kapcsolatát vizsgálatunk is igazolta, és azt mint nemtől független demencia kockázati tényezőt azonosítottuk. A nemhez kötődő demencia kockázat Amikor az izolált hatásokat vizsgáltuk, a második demencia kockázati tényezőt, a női nemet a demenciához

közvetlenül

kapcsolódó

rizikótényezőnek

találtuk

a

tanulmányozott

populációban. Ennek hatása kifejezettebb volt a tünetcsoport súlyosságának fokozódásával, mivel a demencia kockázatot tapasztalataink szerint lépcsőzetesen növelte. Eredményeink igazolják azokat az epidemiológiai adatokat, amelyek szerint a nők fogékonyabbak a demencia tünetcsoport, és főleg az AD iránt. A korábbi kutatások hasonló nagyságrendről és/vagy tendenciáról számoltak be más európai etnikai csoportoknál is (Yip és mtsai, 2006), vagy specifikusabb adatokat szolgáltattak az AD betegekkel kapcsolatban (Di Carlo és mtsai, 2002; Schuessel és mtsai, 2004). Másrészt egyes USA-beli és európai beszámolók szerint a demencia kockázatában nincs nemi különbség (Ott és mtsai, 1998; Bachman és mtsai, 1993). Sőt, az ezzel ellentétes tendenciát, a férfiak erősebb demencia kockázatát figyelték meg az AD-ban és vaszkuláris demenciában szenvedő betegeknél (Ganguli és mtsai, 2000; Di Carlo és mtsai, 2002). Meglepő módon a mi kutatásainkban is a férfiak magasabb demencia kockázatát tapasztaltuk, amikor a vizsgált kockázati tényezők interakcióját tanulmányoztuk. A férfiak fokozott demencia kockázata azoknál a vizsgált személyeknél volt erősebb, akik rendszeres alkoholfogyasztók voltak, és alacsony iskolázottsági szinttel rendelkeztek. Ez olyan alcsoport létezésére utal a vizsgálati csoportunkon belül, amelynél az alkoholhoz kapcsolódó kognitív károsodás és az agyérbetegség gyakoribb.

88

Több hipotézis felmerült arra vonatkozóan, hogy a női nem és az iskolázottság szintén kötődik a demencia tünetcsoporthoz (pszichoszociális tényezők, ösztrogén hormonok stb.). Például az alacsony fokú iskolázottság történelmileg kapcsolódott a nőkkel szembeni kulturális-társadalmi elvárásokhoz, nevezetesen ahhoz, hogy otthon maradjanak a családdal, elvégezzék a háztartási munkát, még ötven évvel ezelőtt is. Egy másik lehetséges magyarázat a női nemhez kötődő fokozott demencia kockázatra az lehet, hogy a menopauza után csökken az ösztrogén termelés. Számos in vitro és in vivo kutatás mutatta ki az ösztrogének neuroprotektív szerepét és hatásukat a kognitív funkciókban szerepet játszó neurotranszmitter rendszerre. Arra is felhívják a figyelmet, hogy ez központi idegrendszeri degenerációt és diszfunkciót okoz az AD-ban szerepet játszó szubkortikális területen (Markou és mtsai, 2005). Mindent összevetve vizsgálatunk azt mutatja, hogy a női nem, mint egyéni tényező, növeli a demencia kockázatot, de a férfiak esetében a rendszeres alkoholfogyasztás és az alacsony iskolázottsági szint még erősebb hatást gyakorol a demencia kockázatra. Iskolázottság A kognitív károsodás nagyon általános a fiatalabb idős korban (70 év alatt), ugyanakkor a demencia 75 év fölött válik dominánssá, és mindkét helyzet erősen összefügg az adott személy iskolázottsági szintjével (De Ronchi és mtsai, 2005). Eredményeink szerint a magasabb iskolázottsági szint nagyon jelentős önálló védelmi tényezőnek bizonyult a demenciával szemben az általunk tanulmányozott populációban, mivel az iskolában töltött legalább 8 év több, mint 50%-kal csökkentette a demencia kockázatot. Még erősebb demenciával szembeni védelmet tapasztaltunk azoknál, akik középiskolai vagy egyetemi végzettségnek megfelelő időtartamot töltöttek tanulással. Az iskolázottság és demencia közötti összefüggést széleskörűen vizsgálták. Eredményeinkkel egyezően több keresztmetszeti kutatás kapcsolatot talált a demencia tünetcsoport az AD és az alacsony iskolázottság között (Ott és mtsai, 1998; Kawas és mtsai, 2000; Qiu és mtsai, 2001; Solfrizzi és mtsai, 2004; Yip és mtsai, 2006). Más szerzők szerint a vaszkuláris demencia rizikója független volt az iskolázottságtól (Ravaglia és mtsai, 2005). A kognitív korlátozottság hipotézisének az a része, mely szerint az alacsony iskolázottsági szintek demencia és AD kockázatot jelentenek,

mégis vitatható marad több módszertani és elméleti okból. Sok

bizonyíték mutatja, hogy az iskolázottság megszerzése befolyásolhatja a diagnosztikai 89

vizsgálatokban nyújtott teljesítményt. Továbbá a magasabb iskolázottság és foglalkoztatottság elérése megnehezítheti a demencia klinikai felismerésének lehetőségét, vagy késleltetheti a betegség klinikai manifesztálódásának kezdetét (Stern és mtsai, 1994). Ezeket a zavaró tényezőket szintén figyelembe kell venni, amikor adatainkat értelmezzük. Ezen túlmenően az alacsony iskolázottság magasabb demencia kockázattal járt a nők körében, ami arra utalhat, hogy ez a kapcsolódás a nemekhez kötődően is módosul (Ott és mtsai, 1998). A magasabb női kockázatot azonban mások nem magyarázzák az alacsonyabb iskolázottsági szinttel (Letenneur és mtsai, 1999). Vizsgálatunk szerint az iskolázottság nemektől független protektív tényező volt a demenciát illetően, legalábbis a magyar idősotthoni populáció esetében. Feltételezzük, hogy a nemekhez kötődő eltérések rejtve maradtak amiatt, hogy a vizsgált csoport nem az átlagpopulációból származott, mivel a társadalmi-kulturális tényezők, mint például az iskolázottság, hatással lehetnek a demenciában szenvedő személyek intézeti elhelyezésére. Végeredményben megállapítottuk, hogy az iskolázottsági szint a demencia ellen védő nagyon erős, nemektől független tényező, amely világos, fokozatosan előrehaladó hatást mutat, továbbá összefügg a betegség súlyosságával. Dohányzás Amikor a dohányzás izolált hatását vizsgáltuk, meglepő módon azt találtuk, hogy a vizsgált személyek dohányzási szokásai fordított módon társulnak a demencia kockázattal. Ezenkívül a demencia viszonylagos kockázata alacsonyabb volt azoknál a vizsgált személyeknél, akik rendszeresen dohányoztak, mint azoknál, akik csak alkalmi dohányzók voltak. Amikor azonban az öt vizsgált demencia kockázati tényező kombinált hatását vizsgáltuk, a dohányzás protektív hatása megszűnt. Az utóbbi epidemiológiai kutatások azt mutatják, hogy az AD magasabb kockázata kapcsolatban van a dohányzással (Kivipelto és mtsai, 2005; Stuerenburg és mtsai, 2005; Whitmer és mtsai, 2005; Hulse és mtsai, 2005). A hosszú időtartamú dohányzás a kognitív károsodás és a demencia magasabb kockázatával járt (Dunn és mtsai, 2005) Hulse és mtsai, 2005). Mások azt tapasztalták, hogy az erősebb dohányzás rövidebb ideig tartó demenciával párosult (Sabbagh és mtsai, 2005), de a dohányzás milyensége nem volt összefüggésben az AD neuropatológiai súlyosságával. Mások semlegesebb eredményeket kaptak: Yip és mtsai 90

(2006) arról számoltak be, hogy a dohányzás sem erős védő hatást, sem előrejelző hatást nem mutatott a demenciát illetően. Letenneur és mtsai (2004) vizsgálata szerint a demencia és az AD alacsonyabb kockázata volt megfigyelhető a dohányzók körében végzett több esetkontroll vizsgálatban. Ennek ellenére a kapcsolatot prospektív vizsgálatokban elemezve magasabb AD kockázatot talált. Ezzel az elgondolással egyetértve, talán a mi kutatásunk esetkontroll jellege az oka annak, hogy miért találtunk alacsonyabb demencia kockázatot ebben a magyar idősotthoni populációban. Az AD mellett vaszkuláris kockázati tényezőket is találtak (a dohányzást is beleértve), amelyek hatással voltak a vaszkuláris demencia kockázatára (Roman, 2005). Mivel az érrendszeri betegségek kockázati tényezői hozzájárulnak mind az AD, mind a vaszkuláris demencia kóroktanához, a dohányzást is részleges kockázati tényezőnek lehetne tekinteni (Luchsinger és mtsai, 2005). Amint korábban már említettük, kutatásunk egyik legnagyobb korlátja az, hogy a demenciában szenvedő vizsgálati csoportot klinikailag nem osztályoztuk tovább. Mivel a rendszeres dohányzást az agyérbetegségek és a vaszkuláris demencia egyik fő kockázati tényezőjének tekintik, másrészt ennek az ellenkezője igaz az Alzheimer kórra, nem zárhatjuk ki annak lehetőségét, hogy eredményeink e két eltérő hatás eredőjére világítanak rá a kevert AD és vaszkuláris demencia populációban. Az is figyelemre méltó, hogy a mi populációnkban a dohányzással összefüggő hatást tapasztaltuk a demencia kockázatának súlyosságára vonatkozóan. Ha a demencia csoportokat külön vizsgáltuk a tünetcsoport súlyossága szerint, az alacsonyabb demencia kockázati arányok sokkal kifejezettebbek voltak a mérsékelt, mint a súlyosan demens alcsoportokban, és a dohányzás védő hatása kevésbé társult a fiatalabb, és ezért kevésbé demencia-sújtott populációval (MCI és enyhe demencia alcsoportok). Az utóbbi időben mások is hasonló eredményre jutottak, azaz a dohányzás divergens hatását figyelték meg a kognitív teljesítményre vonatkozóan. Reitz és mtsai (2005) azt tapasztalták, hogy a dohányzás nem gyakorolt hatást a kognitív teljesítményre a 75 évesnél fiatalabb, demencia által nem sújtott személyeknél, azonban a jelenleg is dohányzó, 75 évesnél fiatalabb személyek teljesítménye gyengébb a kognitív tesztekben és a memóriájuk is gyorsabban romlik, mint nemdohányzó társaiké. Összegzésképpen: a demencia és a dohányzás közötti összefüggést vizsgáló eddigi epidemiológiai kutatások ellentmondó eredményeket hoztak. Jelenlegi eredményeink azt 91

mutatják, hogy ha önmagában vizsgáljuk, a rendszeres dohányzás protektív tényező, de ez a hatás elvész, ha a többi tényezővel kombinált interakcióban vizsgáljuk. Az alkoholfogyasztás Eredményeink

szerint

az

enyhe–mérsékelt

alkoholfogyasztás,

vagy

a

korábbi

alkoholfogyasztás az alkoholt nem fogyasztókkal összehasonlítva csökkenti a demencia kockázatát a vizsgált csoportnál. Ez összhangban van más szerzők különböző populációkkal kapcsolatos közleményeivel (Ruitenberg és mtsai, 2002; Mukamal és mtsai, 2003; Ganguli és mtsai, 2005; Deng és mtsai, 2006). Amint azt adataink mutatják, az alkoholnak a demenciával szembeni védő hatása mennyiségfüggő lehet, ugyanis a rendszeres alkoholfogyasztók között az ellenkező tendenciát, majdnem kétszeres mértékű demencia kockázatot tapasztaltunk. Más szerzők is ehhez hasonló nem lineáris, mennyiségfüggő kapcsolatot találtak az alkoholfogyasztás és a kognitív károsodás alacsonyabb valószínűsége között (Zuccala és mtsai, 2001). Eredményeink alátámasztják azt az elképzelést, hogy a rendszeres alkoholfogyasztás az idősebb életkorban növelheti a kognitív károsodás és talán a demencia kialakulásának veszélyét. Más, az alkoholfogyasztásnak a kognitív funkciókra gyakorolt hosszú távú hatásait vizsgáló kutatások is hasonló eredménnyel jártak demensek vizsgálataiban (Lindsay és mtsai, 1997), még a pontosabban diagnosztizált populációk esetében is (Luchsinger és mtsai, 2005). Mások azonban azt tapasztalták, hogy az alkoholfogyasztás sem jelentősen védő, sem jelentősen súlyosbító tényező nem volt a kognitív funkciók romlásában (Broe és mtsai, 1998; Yip és mtsai, 2006). Feltételezzük, hogy a mennyiségi és minőségi alkoholfogyasztási minták különbségei mellett a genetikai, metabolikus és módszertani eltérések lehetnek felelősek ezért az ellentmondásért. Az a megfigyelés, hogy a rendszeres alkoholfogyasztás demenciával társul a férfiaknál, tovább erősíti azt az elképzelést, hogy a nemi hovatartozás a demencia kockázatát módosító jelentős tényező. Más kutatók is találtak nemek közötti eltéréseket az alkoholfogyasztás mennyiségére vonatkozóan (Zuccala és mtsai, 2001). Feltételezzük, hogy a férfi nemhez társuló alkoholhatás társadalmi tényezőkkel magyarázható, mivel a férfiak Magyarországon általában több alkoholt fogyasztanak, mint a nők. A nők pedig valószínűleg kevésbé őszintén beszélnek alkoholfogyasztási problémáikról és ivási szokásaikról, mert tartanak a megbélyegzéstől. 92

Az alkoholfogyasztás komplex változásokat idézett elő mind az agyban, mind az agyi érrendszerben. Az arra vonatkozó magyarázat, hogy az enyhe–mérsékelt alkoholfogyasztás miért jelent alacsonyabb demencia kockázatot, még mindig hiányzik. Egy lehetséges ok lehet az, hogy a kismértékű alkoholfogyasztás csökkenti az AD-val és a vaszkuláris demenciával társuló kockázati tényezők (mint a szívkoszorúér betegség, az agyér-rendellenességek, stroke) érvényesülését. Másrészről a fokozott alkoholfogyasztás, vagy a rendszeres túlzott alkoholfogyasztás kognitív diszfunkcióhoz és alkohollal összefüggő demenciához vezethet az alkohol közvetlen neurotoxikus hatása, vagy az érrendszeri betegségek kockázatának fokozása révén. Ezek az ismereteink azt mutatják, hogy az alkalmi és a régebbi alkoholfogyasztás valóban bírhat védőhatással a demenciával szemben, ugyanakkor a rendszeres alkoholfogyasztás valószínűleg negatív hatású, különösen a férfiak esetében. Mindezeket összefoglalva eredményeink azt mutatják, hogy az öt vizsgált változó között a magasabb életkor és az alacsonyabb iskolázottsági szint volt a fő demencia kockázati tényező, míg az alkalmi dohányzás és az alkalmi alkoholfogyasztás csökkentette a demencia kockázatot az idős, gondozási otthonokban élő személyek vizsgálati csoportjában. A nembeli eltéréseket illetően vizsgálatunk azt mutatta, hogy a női nem, mint egyéni tényező, növeli a demencia kockázatot, míg a férfi nemnek a rendszeres alkoholfogyasztással és az alacsony iskolázottsági szinttel együttesen erőteljesebb károsító hatása van. Adataink igazolják más szerzők különböző európai populációkban szerzett eredményeit, és alátámasztják e tényezők szerepét a demencia kóroktanában. Fontos lenne, hogy az egészségügyi felvilágosító programok segítsék ennek tudatosítását annak érdekében, hogy kontrollálható és csökkenthető legyen e problémák hatása az idősebb korban előforduló kognitív károsodásra és talán a demenciára is.

93

5.3. A konzultációs-kapcsolati pszichiátria helye a hazai egészségügyben Vizsgálataink eredményei komoly figyelmeztetést jelentenek a KKP fejlesztése ügyében. A KKP gyakorlati alkalmazását tekintve sok teendő volna. Ki kell építeni a pszichiátriai zavarok felismerését és kezelését jobban segítő konzultatív rendszert, fokozni célszerű a mára már alapvetőnek számító pszichiátriai ismeretek terjesztését a társosztályokon is. Legalább a krónikus osztályokon lényeges volna a pszichés zavarokkal bánó pszichológusok alkalmazása és a rendszeres pszichiátriai konzultációk gyakorlatának megszervezése. A pszichiátriai betegségek gyakorisága a testi betegséggel kezeltek között aláhúzza a kutatások folytatásának jelentőségét a komorbiditás mechanizmusainak megértéséhez, egyszersmind a különböző testi betegségekben szenvedő populáció pszichiátriai betegségeinek kezelésére irányuló kutatások fontosságát is jelzi. E kutatások jelentős közegészségügyi célokat szolgálnak, csökkentik a morbiditást és a mortalitást, és megoldási stratégiákat nyújthatnak a komorbid betegségek megelőzéséhez. Javaslatok a konzultációs-kapcsolati pszichiátria hazai helyzetének javítására 1. A KKP hazai specifikumait tekintve több ilyen irányú kutatás elindítását kell segíteni. Ezek a vizsgálatok nem igényelnek nagy apparátust, hasznuk azonban jelentős lenne. 2. A KKP nagyobb aránya a graduális és posztgraduális oktatásban egyaránt kívánatos. Ezen a téren jelenleg komoly lemaradása van az oktatásnak. Egy példa az oktatás teendőire: strukturált interjúk lefordítása és hazai alkalmazása megfontolható. 3. A KKP különböző szervezeti modelljeinek meghonosítása pályázatok útján is történhet. 4. Szakmai protokollok kidolgozása lényeges: minimum standardként szükséges, hogy minden kórházban legyen pszichiáter és klinikai pszichológus.

94

6. Summary The consultation-liaison psychiatry (CLP) is an important field of psychiatry, although the research of CLP is still in an initial phase in Hungary. The present work overviews the international literature of history, application, and research of CLP. In this study a questionnaire screening of 2485 patients treated in nine hospitals was performed. The questionnaire was used consecutively after the admission of the patients, and the response rate was 53,4%. The patients were treated in different departments of general hospitals. The questionnaire evaluated certain psychiatric characteristics of the patients, involving demographic data, the CAGE-questionnaire to estimate the prevalence of alcoholism, Beck Depression Inventory for depression, and Spielberger State-Trait Anxiety Scale to measure the level of anxiety. The application of pharmacotherapy, especially the use of antidepressants and anxiolytics was also analyzed. Another study analyzed the risk factors of dementia in a population of 2142 elderly people, aged above 50 years. The most important results of the study can be summarized as follows: 1. This study is the first in Central-Eastern Europe relating to the prevalence of psychiatric disorders in general medical departments. A comparison to the data of the neighbouring countries would be informative about the regional characteristics of health culture. The study is the first Hungarian comprehensive screening of the psychiatric disorders occurring in general hospital population. 2. The prevalence of smoking and alcohol dependence in the studied population is similar to that found in Hungarian general population. The highest scores relating to the severe risk of alcoholism were found in pulmonological, surgical, traumatological, and orthopedic departments. 3. The prevalence of depression and anxiety is high among the patients of general hospitals. Half of the population suffer from depression of different levels of severity. Depression can be found mainly in the departments treating chronic patients. 4. In spite of the high prevalence of depression the adequate treatment is generally lacking. Depressive patients of the different general medical departments is treated with antidepressants of only a low percentage. In the treatment of these patients the anxiolytics are more widespread, the use of these drugs can be detected in one third of the patients.

95

5. The prevalence of anxiety is parallel to that of depression. The pharmacotherapeutical situation is similar: only one third of the patients is treated with anxiolytics, and only a few percent of this group is treated with antidepressants. The studies on dementia among elderly people living in residential homes confirmed the wellknown dementia risk and protective factors. Taking these variables into consideration, the Hungarian cohort is similar to other ethnic groups in Europe

96

7. Összefoglalás Kórházi epidemiológiai vizsgálatok A KKP a mai pszichiátriai egyik fontos területe, bár jelentőségét alulértékelik. A hazai kutatások e téren még kezdeti stádiumukban vannak. Az értekezés áttekinti a KKP történetének, alkalmazásának és kutatásának főbb nemzetközi irodalmát. A témakörben végzett saját kutatás 9 kórház 2485 betegének kérdőíves felmérését jelenti. Az általános kórházi osztályokon kezelt betegek egyes pszichiátriai jellemzőit értékelő kérdőív a demográfiai adatok mellett elsősorban az addikciók (CAGE-kérdőív), a depresszió (Beck teszt) és a szorongás (STAI) előfordulását mérte. A gyógyszerfelhasználási szokásokat is elemeztük, főleg az antidepresszívumok és az anxiolitikumok alkalmazását. Az egyes osztályokon a betegek felvételekor konszekutíve kiadott kérdőívek visszatérítési aránya 53,4% volt. A vizsgálatok legfontosabb eredményeit a következőkben összegezhetjük: 1. Az elvégzett vizsgálat Közép-Kelet-Európában az első ilyen felmérés (hasonlóval nem találkoztunk). Érdemes lenne adatainkat összevetni a szomszéd országok adataival, hogy az egészségügyi kultúra regionális sajátosságairól képet kapjunk. 2. Vizsgálatunk hazai viszonylatban is az első átfogó felmérés az általános kórházi populációban előforduló pszichiátriai rendellenességekről. További vizsgálatokra nagy szükség van. 3. A dohányzás aránya a vizsgált mintában 28,5%. Ez megfelel a hazai átlagnépességben tapasztaltaknak. A betegek 25,4%-a az alkoholizmus különböző mértékű kockázatával rendelkezik, súlyos alkoholfüggés a betegek 4,4%-ában detektálható. Az alkoholizmus kockázatát jelző legmagasabb átlagok a pulmonológiai, a sebészeti, a traumatológiai és az ortopédiai osztályokat jellemzik. 4. Az általános kórházi betegek körében nagy az aránya a depressziónak és a szorongásnak. A betegek 46,4%-ára különböző súlyosságú depresszió jellemző, súlyos depresszió 7,4%ban derült ki. A depresszió főleg a krónikus betegségekben szenvedőket kezelő osztályokat sújtja. 5. A depresszió nagy gyakorisága ellenére az adekvát kezelés általában elmarad. A depressziós állapotban lévők az egyes osztályokon mindössze néhány %-ban kapnak antidepresszívumot (a legnagyobb arányú antidepresszívum-használat depressziósok 97

között nem haladja meg a 12%-ot az egyes osztályokon). A depressziós állapotúak kezelésében az anxiolitikumok közkeletűbbek, az ilyen betegek mintegy harmada részesül anxiolitikus kezelésben. 6. A szorongás gyakorisága meglehetősen párhuzamos képet mutat a depresszióval. A farmakoterápiában is hasonló a helyzet: a betegek harmada kap csupán anxiolitikumot, antidepresszívumot pedig csak a betegek kis hányada. Adataink a KKP fejlesztésének igényét húzzák alá, a mindennapos kórházi gyakorlattól a kutatások serkentéséig, az oktatási rendszer megváltoztatásáig. Közleményeinkben felhívtuk a figyelmet a telemedicina lehetőségeire is e tekintetben. Idősotthoni demenciavizsgálatok A demencia előfordulása közismerten nemzetenként változó, a genetikai és epigenetikai kockázati tényezők populáció specifikus kölcsönhatásai miatt. Mivel ezek az adatok KözépKelet-Európára, és különösen Magyarországra vonatkozóan hiányoznak, multicentrikus kutatásunk fontos információkat célzott meg. A jelen munka részeként az életkor, a nem, a műveltség, a dohányzás és az alkoholfogyasztás hatását vizsgáltuk idősotthonokban, több mint 2100 időskorú ember körében. Strukturált személyes interjúkat készítettünk a vizsgált személyekkel és a legközelebbi hozzátartozókkal, továbbá felhasználtuk a rendelkezésre álló kórtörténeteket. A súlyossági alcsoportok esetében logisztikai regressziót alkalmaztunk a különféle rizikótényezők izolált és kombinált hatásainak összehasonlítására. Az eredmények szerint a teljes populáció 66%-a a demencia klinikai jeleit mutatta. E csoportból 18%-ot enyhe kognitív károsodásként, 22%-ot enyhe, 16%-ot mérsékelt, 10%-ot pedig súlyos demenciaként osztályoztunk. Egyenként értékelve az összes vizsgált demencia kockázati tényező szignifikáns kapcsolatban volt a demencia tünetcsoport diagnózisával. Az életkor, a női nem és a rendszeres alkoholfogyasztás fokozta a demencia kockázatát, míg a dohányzás, a magasabb iskolai végzettség, és az alkalmi vagy korábbi alkoholfogyasztás kisebb mértékű rizikótényezőnek bizonyult. E tényezők kölcsönhatásait vizsgálva a rendszeresen alkoholt fogyasztó férfiak esetében tapasztaltuk a legsúlyosabb kockázatot, különösen alacsony iskolázottság esetében. A különböző súlyossági fokú demencia

98

alcsoportokat összehasonlítva hasonló demencia kockázati tendenciákat figyeltünk meg, de a legerőteljesebb hatás a legsúlyosabb esetekkel társult. Végső megállapításunk az lehet, hogy a jól ismert demencia kockázati és védelmi tényezőket kutatásunk is alátámasztotta. A variabilitást illetően a magyar csoport hasonló a többi európai etnikai csoporthoz.

99

8. Köszönetnyilvánítás A kutatás ötlete a Dunai Magdolnával, a Stanford University, Palo Alto, Ca. Medical (Liaison) Psychiatry vezetőjével való konzultációk során merült fel az osztály látogatásakor és számos gondolatébresztő eszmecserénk alkalmával. Sokat tanulhattam a néhai George Winokurtől, a University of Iowa tanszékvezető professzorától, a nemzetközileg jól ismert kitűnő pszichiátertől, akit az egyetemen töltött ösztöndíjas tanulmányom során ismerhettem meg. A konzultatív pszichiátria megismerését, a kutatásokba való bevezetést neki is köszönhetem. A liaison-pszichiátria területén az Iowa-i iskola adatai mindig is a nemzetközi szakirodalom első vonalába tartoztak. Témavezetőm sokirányú segítsége nélkül a munka nem készülhetett volna el: Prof. Dr. Faludi Gábort hálás köszönet illeti. A munkában segítségemre volt még Prof. Dr. Janka Zoltán, a Szegedi Egyetem Pszichiátriai Klinikájának vezetője, és Dr. Kálmán János, a klinika docense is. Nagyon

sok

segítséget

kaptam

Dr.

Túry

Ferenctől,

a

Semmelweis

Egyetem

Magatartástudományi Intézetének docensétől. A vizsgálatok megszervezésében nyújtott segítségéért köszönettel tartozom a következő főorvostársaknak: Dr. Boldizsár Ferenc (Kaposvár) Dr. Duray Gábor (Kakasszék) Dr. Győri László (Zalaegerszeg) Dr. Németh Attila (Budapest) Dr. Ostorharics-Horváth György (Győr) Prof. Dr. Szűcs Attila (Kecskemét) Dr. Túry Ferenc (Miskolc) A kutatás végrehajtásában kifejezett támogatást és segítséget kaptam Dr. Kovács Józseftől, a Gyulai Pándy Kálmán Megyei Kórház főigazgató főorvosától. Családom támogatása biztos hátteret jelentett. Mindannyiuknak hálás köszönettel tartozom.

100

9. Irodalomjegyzék Aevarsson O, Skoog I: A population-based study on the incidence of dementia disorders between 85 and 88 years of age. J Am Geriatr Soc 44:1455-1460, 1996. Alexander F: Psychosomatic medicine. New York, Norton, 1950. Allen JP, Maisto SA, Connors GJ: Self-report screening tests for alcohol problems in primary care. Arch Intern Med 155:1726-1730, 1995. Alvarado-Esquivel C, Hernandez-Alvarado AB, Tapia-Rodriguez RO, Guerrero-Iturbe A, Rodriguez-Corral K, Martinez SE: Prevalence of dementia and Alzheimer's disease in elders of nursing homes and a senior center of Durango City, Mexico. BMC Psychiatry 18:4:3, 2004. Andreoli PB, Citero Vde A, Mari Jde J: A systematic review of studies of the costeffectiveness of mental health consultation-liaison interventions in general hospitals. Psychosomatics 44:499-507, 2003. APA (American Psychiatric Association): Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 3rd Edition. Washington, D.C., 1980. APA (American Psychiatric Association): Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 3rd Edition, Revised. Washington, DC, 1987. APA (American Psychiatric Association): Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th Edition. Washington, D.C., 1994. Arts SE, Francke AL, Hutten JB: Liaison nursing for stroke patients. J Adv Nurs 32:292-300, 2000. Astrom M: Generalized anxiety disorder in stroke patients: a 3-year longitudinal study. Stroke 27:270-275, 1996. Baberg HT, Nelesen RA, Dimsdale JE: Amphetamine use: return of an old scourge in a consultation psychiatry setting. Am J Psychiatry 153:789-793, 1996. Bachman DL, Wolf PA, Linn RT, Knoefel JE, Cobb JL, Belanger AJ, White LR, D'Agostino RB: Incidence of dementia and probable Alzheimer's disease in a general population: the Framingham Study. Neurology 43:515-519, 1993. Backett S, Robinson A: Epidemiological methods in psychiatry. In: Freeman C, Tyrer P szerk.: Research methods in psychiatry. Oxford, UK, Alden Press, 1989, 143-162. old. Balestrieri M, Bon MG, Rodriguez-Sacristan A, Tansella M: Pathways to psychiatric care in South-Verona, Italy. Psychol Med 24:641-649, 1994. Barrett JE, Barrett JA, Oxman TE, Gerber PD: The prevalence of psychiatric disorders in a primary care practice. Arch Gen Psychiatry 45:1100-1106, 1988.

101

Barsky AJ, Delamater BA, Orav JE: Panic disorder patients and their medical care. Psychosomatics 40:50-56, 1999. Bartkó Gy, Linka E: Depresszió és krónikus derékfájás. Psychiatria Hungarica 12:27-33, 1997. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J: An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 4:561-571, 1961. Belső N, Kiss K, Rihmer Z, Tűzkő N, Tóth SJ, Paulin F: Major depressive disorder and response to citalopram treatment in women attending menopause clinic. Int J Psychiat Clin Pract 7:269-272, 2003, Biedel DC: Determining clinical outcome. In: Fava M, Rosenbaum JF szerk.: Research designs and methods in psychiatry. New York, Elsevier, 1992, 195-211. old. Blumer D, Montouris G, Hermann B: Psychiatric morbidity in seizure patiens on a neurodiagnostic monitoring unit. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 7:445-456, 1995. Booth BM, Zhang M, Rost KM, Clardy JA, Smith LG, Smith GR: Measuring outcomes and costs for major depression. Psychopharmacol Bull 33:653-658, 1997. Bowman ES: Etiology and clinical course of pseudoseizures: relationship to trauma, depression and dissociation. Psychosomatics 34:333-342, 1993. Breslau N: Psychiatric comorbidity of smoking and nicotine dependence. Behav Genet 25:95101, 1995. Broe GA, Creasey H, Jorm AF, Bennett HP, Casey B, Waite LM, Grayson DA, Cullen J: Health habits and risk of cognitive impairment and dementia in old age: a prospective study on the effects of exercise, smoking and alcohol consumption. Aust NZJ Public Health 22:621623, 1998. Bromley D: The case-study method in psychology and related disciplines. Chichester, UK, Wiley, 1986. Brookes K, Scott MG, McConnell JB: The benefits of a hospital based community services liaison pharmacist. Pharm World Sci. 22:33-38, 2000. Brown TM: Descartes, dualism and psychosomatic medicine. In: Bynum WF, Porter R, Shepard M szerk.: The anatomy of madness: essays in the history of psychiatry. Vol 1. London, Tavistock, 1985, 40-62.old. Buda B, Kopp M (szerk.): Magatartástudományok. Medicina, 2001. Callies AL, Popkin MK, Mackenzie TB, Mitchell J: Consultees’ representation of consultants’ psychiatric diagnoses. Am J Psychiatry 137:1250, 1980. Chan AWK, Pristach EA, Welte JW: Detection by the CAGE of alcoholism or heavy drinking in primary care outpatients and the general population. J Substance Abuse 6:123-135, 1994.

102

Clark MR, Katon W, Russo J, Kith P, Sintay M, Buchwald D: Chronic fatigue: risk factors for symptom persistence in a 2 ½- year follow-up study. Am J Med 98:187-195, 1995. Clarke DM, Smith GC: Consultation-liaison psychiatry in general medical units. Aust N Z J Psychiatry 29:424-432,1995. Clarke DM, Smith GC, Herrman HE, McKenzie DP: Monash Interview for Liaison Psychiatry (MILP). Development, reliability, and procedural validity. Psychosomatics 39:318-328, 1998. Cleary PD, Miller M, Bush BT, Warburg MM, Delbanco TL, Aronson MD: Prevalence and recognition of alcohol abuse in a primary care population. Am J Med 85:466-471, 1988. Cohen P, Pine DS, Must A, Kasen S, Brook J: Prospectiv associations between somatic illness and mental from childhood to adulthood. Am J Epidemiol 147:232-239, 1998. Cole MG, Bellavance F: Depression in elderly medical patients: a meta-analysis of autcomes. CMAJ 157:1055-1060, 1997. Comas-Herrera A, Wittenberg R, Pickard L, Knapp M; MRC-CFAS: Cognitive impairment in older people: its implications for future demand for services and costs. PSSRU Discussion Paper 1728, 2005. Covinsky KE, Kahana E, Chin MH, Palmer RM, Fortinsky RH, Landefeld CS: Depressive symptoms and 3-year mortality in older hospitalized medical patients. Ann Intern Med 130:563-569, 1999. Cuijpers P: Prevention of depression in chronic general medical disorders: a pilot study. Psychol Rep 82:735-738, 1998. Deng J, Zhou DH, Li J, Wang YJ, Gao C, Chen M: A 2-year follow-up study of alcohol consumption and risk of dementia. Clin Neurol Neurosurg 108:378-383, 2006. De Ronchi D, Berardi D, Menchetti M, Ferrari G, Serretti A, Dalmonte E, Fratiglioni L: Occurrence of cognitive impairment and dementia after the age of 60: a population-based study from Northern Italy. Dement Geriatr Cogn Disord 19:97-105, 2005. Deutsch F: The psychosomatic concept. Acta Medica Orient 10:67-86, 1948. Derogatis LR, Morrow GR, Fetting J, Penman D, Piasetsky S, Schmale AM, Henrichs M, Carnicke CL Jr: The prevalence of psychiatric disorders among cancer parients. JAMA 249:751-757, 1983. Dewan M: Are psychiatrists cost-effective? An analysis of integrated versus split treatment. Am J Psychiatry 156:324-326, 1999. Di Carlo A, Baldereschi M, Amaducci L, Lepore V, Bracco L, Maggi S, Bonaiuto S, Perissinotto E, Scarlato G, Farchi G, Inzitari D; ILSA Working Group: Incidence of dementia,

103

Alzheimer's disease, and vascular dementia in Italy. The ILSA Study. J Am Geriatr Soc 50:41-48, 2002. Di Legge S, Hachinski V: Prospects for prevention and treatment of vascular cognitive impairment. Curr Opin Investig Drugs 4:1082-1087, 2003. Di Martini A, Twillman R: Organ transplantation and paranoid schizophrenia. Psychosomatics 35:159-161, 1994. Druss BG, Rosenbeck RA: Patterns of health care costs associated with depression and substance abuse in a national sample. Psychiatr Serv 50:214-218, 1999. Dunn N, Mullee M, Perry VH, Holmes C: Association between dementia and infectious disease: evidence from a case-control study. Alzheimer Dis Assoc Disord 19:91-94, 2005. Dunsis A, Smith GC: Consultation-liaison psychiatry in an obstetric service. Aust N Z J Psychiatry 30:63-73, 1996. Eisenberg L: Treating depression and anxiety in primary care: closing the gap between knowledge and practice. N Engl J Med 326:1080-1083, 1991. Engel GL: The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 196:129136, 1977. Epstein SA, Gonzales JS, Stockton P, Goldstein DM, Green BL: Functioning and well-being of patients in a consultation-liaison psychiatry clinic. Gen Hosp Psychiatry 18:3-7, 1996. Ewing JA: Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire. JAMA 252:1905-1907, 1984. Fann JR, Katon WJ, Uomoto JM, Esselman PC: Psychiatric disorders and functional disability in outpatiens wirh traumatic brain injuries. Am J Psychiatry 152:1493-1499, 1995. Fava M, Rosenbaum JF: Research designs and methods in psychiatry. In: Huston JP szerk.: Techniques in the behavioral and neural sciences. Vol 9. New York, Elsevier, 1992, 119-211. old. Ferri C, Chisholm D, Van Ommeren M, Prince M: Resource utilisation for neuropsychiatric disorders in developing countries: a multinational Delphi consensus study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 39:218-227, 2004. Ferri CP, Prince M, Brayne C, Brodaty H, Fratiglioni L, Ganguli M, Hall K, Hasegawa K, Hendrie H, Huang Y, Jorm A, Mathers C, Menezes PR, Rimmer E, Scazufca M: Alzheimer's Disease International. Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study. Lancet 366:2112-2117, 2005. Fink P, Sorensen L, Engberg M, Holm M, Munk-Jorgensen P: Somatization in primary care. Psychosomatics 40:330-338, 1999. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR: Mini-Mental State. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 12:189-198, 1975.

104

Folstein S, Abbott MH, Chase GA, Jensen BA, Folstein MF: The association of affective disorder with Huntington’s disease in a case series and in families. Psychol Med 13:537-542, 1983. Ford CV, Fawzy FI, Frankel BL, Noyes R Jr: Fellowship training in consultation liaison psychiatry. Psychosomatics 35:118-124, 1994. Forrested AW, Lipsey JR, Teitelbaum ML, DePaulo JR, Andrzejewski PL: Depression following myocardial infarction. Int J Psychiatry Med 22:33-46, 1992. Franklin JE jr, Frances RJ: Substance-related disorders. In: Rundell JR, Wise MG szerk.: The American Psychiatric Press textbook of consultation-liaison psychiatry. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1996, 426-465. old. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M: Depression following myocardial infarction impact in 6-month survival. JAMA 270:1819-1825, 1993. Furer P, Walker JR, Chartier MJ, Stein MB: Hypochondriacal concerns and somatization in panic disorder. Depress Anxiety 6:78-85, 1997. Füredi J, Moussong-Kovács E: A konzultációs pszichiátria új lehetőségei. Orvosi Hetilap 126:3-10, 1985. Ganguli M, Dodge HH, Chen P, Belle S, DeKosky ST: Ten-year incidence of dementia in a rural elderly US community population: the MoVIES Project. Neurology 54:1109-1116, 2000. Ganguli M, Vander Bilt J, Saxton JA, Shen C, Dodge HH: Alcohol consumption and cognitive function in late life: a longitudinal community study. Neurology 65:1210-1217, 2005. Gao S, Hendrie HC, Hall KS, Hui S: The relationships between age, sex, and the incidence of dementia and Alzheimer disease: a meta-analysis. Arch Gen Psychiatry 55:809-815, 1998. Gavard JA, Lustman PJ, Clouse RE: Prevalence of depression in adults wirh diabetes: an epidemiological evaluation. Diabetes Care 16:1167-1178, 1993. Gerdes T, Yares WR, Clancy G: Increasing identification and referal of panic disorder over the last decade. Psychosomatics 36:480-486, 1995. Gilbert DG, Gilbert BO: Personality, psyhopathology, and nicotine response as mediators of the genetics of smoking. Behav Genet 25:133-147, 1995. Gitlin DF, Schindler BA, Stern TA, Epstein Sa, Lamdan RM, McCarty TA, Nickell PV, Santulli RB, Shuster JL, Stiebel VG: Recommended guidelines for consultation-liaison psychiatric training in psychiatry residency programs. Psychosomatics 37:3-11, 1996. Glantz SA: Primer of biostatistics. 3rd Edition. New York, McGraw-Hill, 1992.

105

Grant JE, Meller W, Urevig B: Changes in psychiatric consultations over ten years. Gen Hosp Psychiatry 23:261-265, 2001. Grassi L, Gritti P, Rigatelli M, Gala C: Psychosocial problems secondary to cancer: an Italian multicentre survey of consultation-liaison psychiatry in oncology. Italian ConsultationLiaison Group. Eur J Cancer 36:579-585, 2000. Gundel H, Siess M, Ehlert U: Konsiliar-/Liaison-Tätigkeit aus der sozioökonomischen Perspektive. Ein Pladoyer für Kosten-Ergebnis-Analysen in der Psychosomatik. Psychother Psychosom Med Psychol 50:247-254, 2000. Gureje O, Von Korff M, Simon GE, Gater R: Persistent pain and well-being: a world health organization study in primary care. JAMA 250:147-151, 1998. Haan MN, Wallace R: Can dementia be prevented? Brain aging in a population-based context. Annu Rev Public Health 25:1-24, 2004. Hall RC, Frankel BL: The value of consultation-liaison interventions to the general hospital. Psychiatr Serv 47:418-420, 1996. Hall RCW, Rundell JR, Hirsch TW: Developing a financially viable consultation-liaison service. Psychosomatics 35:308-318, 1994. Hall RCW, Wise MG: The clinical and financial burden of mood disorders. Psychosomatics 36:S11-S18, 1995. Hallman DM, Boerwinkle E, Saha N, Sandholzer C, Menzel HJ, Császár A, Utermann G: The apolipoprotein E polymorphism: a comparison of allele frequencies and effects in nine populations. Am J Hum Genet 49:338-349, 1991. Hammer JS, Strain JJ, Lewin C, Easton M, Mayou R, Smith GC, Huyse F, Lyons J, Malt U, Himelein C: The continuing evolution and update of a literature database for consultationliaison psychiatry: MICRO-CARES Literature Search system 1993. Gen Hosp Psychiatry 15 (6 suppl):1S-73S, 1993a. Hammer JS, Strain JJ, Lyerly M: An optical scan/statistical package for clinical data management in C-L psychiatry. Gen Hosp Psychiatry 15:95-101, 1993b. Hammer JS, Strain JJ, Friedberg A, Fulop G: Operationalizing a bedside pen entry notebook clinical database system in consultation-liaison psychiatry. Gen Hosp Pscyhiatry 17:165-172, 1995. Harding RM, Sokal RR: Classification of the European language families by genetic distance. Proc Natl Acad Sci USA 85:9370-9372, 1988. Haskett RF: Diagnostic categorization of psychiatric disturbance in Cushing’s syndrome. Am J Psychiatry 142:911-916, 1985.

106

Hebert LE, Scherr PA, Beckett LA, Albert MS, Pilgrim DM, Chown MJ, Funkenstein HH, Evans DA: Age-specific incidence of Alzheimer's disease in a community population. JAMA 273:1354-1359, 1995. Hendin H: Suicide, assisted suicide, and medical illness. J Clin Psychiatry 60 (suppl 2):46-50, 1999. Ho SC, Woo J, Sham A, Chan SG, Yu AL: A 3-year follow-up study of social, lifestyle and health predictors of cognitive impairment in a Chinese older cohort. Int J Epidemiol 30:13891396, 2001. Hofmeyer A, Clare J: The role of the hospital liaison nurse in effective discharge planning for older people: perspectives of discharge planners. Contemp Nurse 8:99-106, 1999. Holland JC, Korzun AH, Tross S, Silberfarb P, Perry M, Comis R, Oster M: Comparative psychological disturbance in patiens with pancreatic and gastric cancer. Am J Psychiatry 143:982-986, 1986. Hulse GK, Lautenschlager NT, Tait RJ, Almeida OP: Dementia associated with alcohol and other drug use. Int Psychogeriatr 17:(Suppl 1)S109-127, 2005. Huyse FJ, Strain JJ, Hengeveld MW, Hammer J, Zwaan T: Interventions in consultationliaison psychiatry: the development of a schema and a checklist for operationalized interventions. Gen Hosp Psychiatry 10:88-101, 1988. Huyse FJ, Herzog T, Malt UF, Lobo A: The European Consultation-Liaison Workgroup (ECLW) Collaborative Study – General Outline. Gen Hosp Psychiatry 18:44-55, 1996. Huyse FJ, Herzog T, Lobo A, Malt UF, Opmeer BC, Stein B, Cardoso G, Creed F, Crespo MD, Guimaraes-Lopes R, Mayou R, van Moffaert M, Rigatelli M, Sakkas P, Tienari P: European consultation-liaison services and their user populations: the European ConsultationLiaison Workgroup Collaborative Study. Psychosomatics 41:330-338, 2000a. Huyse FJ, Herzog T, Lobo A, Malt UF, Opmeer BC, Stein B, Creed F, Crespo MD,Gardoso G, Guimaraes-Lopes R, Mayou R, van Moffaert M, Rigateli M, Sakkas P, Tienari P: European Consultation-Liaison Psychiatric Services: the ECLW Collaborative Study. Acta Psychiatr Scand 101:360-366, 2000b. Huyse FJ, Herzog T, Lobo A, Malt UF, Opmeer BC, Stein B, de Jonge P, van Dijck R, Creed F, Crespo MD, Cardoso G, Guimaraes-Lopes R, Mayou R, van Moffaert M, Rigatelli M, Sakkas P, Tienari P: Consultation-liaison psychiatric service delivery: results from a European study. Gen Hosp Psychiatry 23:124-132, 2001. Jackson CA, Manning WG Jr, Wells KB: Impact of prior and current alcohol use of service by patients wirh depression and chronic medical illnesses. Health Serv Res 30:687-705, 1995. Janka Z, Somogyi A, Maglóczky E, Pákáski M, Kálmán J: Demencia szűrővizsgálat cognitív gyorsteszt segítségével. Orv Hetil 129:2797-2800, 1988.

107

Jensen E, Dehlin O, Hagberg B, Samuelsson G, Svensson T: Insomnia in an 80-year old population: relationship to medical, psychological and social factors. J Sleep Res 7:183-189, 1998. Jonckheere P, Stockebrand B: The bifocal strategy. A new model for flexible liaison between departments of somatic medicine and psychiatrists or psychologists. Acta Clin Belg 54:72-79, 1999. Józan P: A nők egészségi állapotának néhány jellemzője. http://www.tarki.hu/adatbankh/nok/szerepvalt/jozan97.html, 1997. Judd FK, Cockram A, Mijch A, McKenzie D: Liaison psychiatry in an HIV/AIDS unit. Aust N Z J Psychiatry 31:391-397, 1997. Karajgi B, Rifkin A, Doddi S, Kolli R: The prevalence of anxiety disorders in patiens with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Psychiatry 147:200-201, 1990. Kathol RG, Mutgi A, Williams J, Clamon G, Noyes R Jr: Diagnosis of major depression in cancer patients according to four sets of criteria. Am J Psychiatry 147:1021-1024, 1990. Katon W, Gonzales J: A review of randomized trials of psychiatric consultation-liaison studies in primary care. Psychosomatics 35:268-278, 1994. Katon W, Schulberg H: Epidemiology of depression in primary care. Gen Hosp Psychiatry 14:237-247, 1992. Katz DA, McHorney CA: Clinical correlates of insomnia in patients with chronic illness. Arch Intern Med 158:1099-1107, 1998. Kawas C, Gray S, Brookmeyer R, Fozard J, Zonderman A: Age-specific incidence rates of Alzheimer's disease: the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Neurology 54:2072-2077, 2000. Kálmán J, Maglóczky E, Janka Z: Disturbed visuo-spatial orientation in the early stage of Alzheimer's dementia. Arch Gerontol Geriatr 21:27-34, 1995. Kálmán J, Juhász A, Császár A, Kanka A, Maglóczky E, Bencsik K, Janka Z, Raskó I: Apolipoprotein E allele frequencies in patients with late-onset sporadic Alzheimer's dementia in Hungary. Acta Neurol Scand 95:56-59, 1997. Kálmán J, Juhász A, Császár A, Kanka A, Rimanóczy A, Janka Z, Raskó I: Increased apolipoprotein E4 allele frequency is associated with vascular dementia in the Hungarian population. Acta Neurol Scand 98:166-168, 1998. Kálmán J, Boda K, Bende Z, Janka Z: Screening for dementia syndromes: the Hungarian experience with the 7-Minute-Test. Orv Hetil 144:1929-1938, 2003. Kálmán J, Janka Z: Cholesterol and Alzheimer's disease. Orv Hetil 146:1903-1911, 2005.

108

Kellermann M, Gesztelyi R, Kovács A, Bereczki D: Post-stroke depresszió – irodalmi áttekintés. Psychiatria Hungarica 16:412-422, 2001. Kimmel PL, Thamer M, Richard CM, Ray NF: Psychiatric illness in patiens with end-stage renal disease. Am J Med 105:214-221, 1998. Kirmayer LJ, Robbins JM: Three forms of somatization in primary care: prevalence, cooccurrence, and sociodemographic characteristics. J Nerv Ment Dis 179:647-655, 1991. Kissane DW, Smith GC: Consultation-liaison psychiatry in an Australian oncology unit. Aust N Z J Psychiatry 30:397-404, 1996. Kivipelto M, Ngandu T, Fratiglioni L, Viitanen M, Kareholt I, Winblad B, Helkala EL, Tuomilehto J, Soininen H, Nissinen A: Obesity and vascular risk factors at midlife and the risk of dementia and Alzheimer disease. Arch Neurol 62:1556-1560, 2005. Klein DF: False suffocation alarms, spontaneous panics, and related conditions: an integrative hypothesis. Arch Gen Pscyhiatry 50:306-317, 1993. Knapp PK, Harris ES: Consultation-liaison in child psychiatry: a review of the past 10 years, part II: research on treatment approaches and outcomes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 37:139-146, 1998. Koenig HG: Depression in hospitalized older patients wirh congestive heart failure. Gen Hosp Psychiatry 20:2-43, 1998. Koenig HG, Kuchibhatla M: Use of health service by hospitalized medically ill depressed elderly patients. Am J Psychiatry 155:871-877, 1998. Kominski G, Andersen R, Bastani R, Gould R, Hackman C, Huang D, Jarvik L, Maxwell A, Moye J, Olsen E, Rohrbaugh R, Rosansky J, Taylor S, Van Stone W: UPBEAT: the impact of a psychogeriatric intervention in VA medical centers. Unified Psychogeriatric Biopsychosocial Evaluation and Treatment. Med Care 39:500-512, 2001. Kopp M, Kovács ME (szerk.): A magyar népesség életminősége az ezredfordulón. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2006. Kopp M, Skrabski Á: Magyar lelkiállapot. Végeken Kiadó, Budapest, 1995. Kopp M, Szedmák S, Lőke J, Skrabski Á: A depressziós tünetegyüttes gyakorisága és egészségügyi jelentősége a magyar lakosság körében. LAM 3:136-144, 1997. Kopp M, Skrabski Á, Székely A: Az életminőség nemi, életkori szerinti és területi jellemzői a magyar népesség körében a Hungarostudy 2002 vizsgálat alapján. In: Kopp M, Kovács ME (szerk.): A magyar népesség életminősége az ezredfordulón. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2006, 84-105. old. Kornfeld DS: Consultation-liaison psychiatry: contributions to medical practice. Am J Psychiatry 159:1964-1972, 2002.

109

Kukull WA, Bowen JD: Dementia epidemiology. Med Clin North Am 86:573-590, 2002. Kyvik KO, Stenager EN, Green A, Svendsen A: Suicides in men with IDDM. Diabetes Care 17:210-212, 1994. Lane D, Carroll D, Ring C, Beevers DG, Lip GY: Mortality and quality of life 12 months after myocardial infarction: effects of depression and anxiety. Psychosom Med 63:221-230, 2001. Launer LJ, Andersen K, Dewey ME, Letenneur L, Ott A, Amaducci LA, Brayne C, Copeland JR, Dartigues JF, Kragh-Sorensen P, Lobo A, Martinez-Lage JM, Stijnen T, Hofman A: Rates and risk factors for dementia and Alzheimer's disease: results from EURODEM pooled analyses. EURODEM Incidence Research Group and Work Groups. European Studies of Dementia. Neurology 52:78-84, 1999. Lesko LM, Massie MJ, Holland J: Oncology. In Stoudemire A, Fogel B szerk.: Psychiatric care of the medical patient. New York, Oxford University Press, 1993, 565-590. old. Letenneur L, Gilleron V, Commenges D, Helmer C, Orgogozo JM, Dartigues JF: Are sex and educational level independent predictors of dementia and Alzheimer's disease? Incidence data from the PAQUID project. J Neurol Neurosurg Psychiatry 66:177-183, 1999. Letenneur L, Larrieu S, Barberger-Gateau P: Alcohol and tobacco consumption as risk factors of dementia: a review of epidemiological studies. Biomed Pharmacother 58:95-99, 2004. Levenson JL: Consultation-liaison psychiatry research: more like a ground cover than a hedgerow (editorial). Psychosom Med 59:563-564, 1997. Lindsay J, Hebert R, Rockwood K: The Canadian Study of Health and Aging: risk factors for vascular dementia. Stroke 28:526-530, 1997. Linka E, Bartkó Gy, Agárdi T, Kemény K: Demencia és depresszió időskorú belgyógyászati fekvő betegeknél. Psychiatria Hungarica 14:39-45, 1999. Lipowski ZJ: Current trends in consultation-liaison psychiatry. Can J Psychiatry 28:329-338, 1983. Lipowski ZJ: What does the word „psychosomatic” really mean? A historical and semantic inquiry. Psychosom Med 46:153-171, 1984. Lipowski ZJ: Consultation-liaison psychiatry: the first half century. Gen Hosp Psychiatry 8:305-315, 1986. Lipowski ZJ: The interface of psychiatry and medicine: toward integrated health care. Can J Psychiatry 32:743-748, 1987. Lipowski ZJ: Consultation-liaison psychiatry 1990. Psychother Psychosom 55:62-68, 1991. Lipowski ZJ: Consultation-liaison psychiatry at century’s end. Psychosomatics 33:128-133, 1992.

110

Lipowski ZJ, Wise TN: History of consultation-liaison psychiatry. In: Wise MG, Rundell JR (szerk.): Textbook of consultation-liaison psychiatry. 2nd ed. Psychiatry in the medically ill. American Psychiatric Publishing, Inc. Washington, D.C., 2002, 3-11. old. Lish JD, Zimmerman M, Farber NJ, Lush D, Kuzma MA, Plescia G: Psychiatric screening in geriatric primary care: should it be for depression alone? J Geriatr Psychiatry Neurol 8:141153, 1995. Liskow B, Campbell J, Nickel EJ, Powell BJ: Validity of the CAGE questionnaire in screeining for alcohol dependence in a walk-in (triage) clinic. J Stud Alcohol 56:277-281, 1995. Luchsinger JA, Reitz C, Honig LS, Tang MX, Shea S, Mayeux R: Aggregation of vascular risk factors and risk of incident Alzheimer disease. Neurology 65:545-551, 2005. Malt UF, Huyse FJ, Herzog T, Lobo A, Rijssenbeek AJ: The ECLW Collaborative Study: III. Training and reliability of ICD-10 psychiatric diagnoses in the general hospital setting – an investigation of 220 consultants from 14 European countries. European Consultation Liaison Workgroup. J Psychosom Res 41:451-463, 1996. Marcus MT, Rickman KA, Sobhan T: Substance abuse education liaisons: a collaborative continuing education program for nurses in acute care settings. J Contin Educ Nurs 30:229234, 1999. Mark BZ, Kunkel EJ, Fabi MB, Thompson TL 2nd: Pimozide is effective in delirium secondary to hypercalcemia when other neuroleptics fail. Psychosomatics 34:446-450, 1993. Markou A, Duka T, Prelevic GM: Estrogens and brain function. Hormones (Athens) 4:9-17, 2005. Martucci M, Balestrieri M, Bisoffi G, Bonizzato P, Covre MG, Cunico L, De Francesco M, Marinoni MG, Mosciaro C, Piccinelli M, Vaccari L, Tansella M: Evaluating psychiatric morbidity in a general hospital: a two-phases epidemiological survey. Psychol Med 29:823832, 1999. Massie MJ, Holland JC: Consultation and liaison issues in cancer care. Psychiatr Med 5:343359, 1987. Massie MJ, Holland JC: Depression and the cancer patient. J Clin Psychiatry 51 (Suppl 7):1217, 1990. Mayou R, Hawron K, Feldman E: What happens to medical patiens with psychiatric disorder? J Psychosom Res 32:541-549, 1988. McKegney FP, Beckhardt RM: Evaluative research in consultation-liaison psychiatry. Gen Hosp Psychiatry 4:197-218, 1982. Mendez MF, Cummings JL, Benson F: Depression in epilepsy: significance and phenomenology. Arch Neurol 43:766-770,1986.

111

Miller G: Mental health in developing countries. Mapping mental illness: an uncertain topography. Science 311:460-461, 2006. Miller NE, Lipowski ZJ: Advancing age and the syndrome of delirium; ancient conondrums and modern research advances. Int Psychogeriatr 3:103-113, 1991. Moersch FP: Psychiatry in medicine. Am J Psychiatry 11:831-843, 1932. Molnár Gy: Konzultációs-kapcsolati pszichiátria. In: Füredi J szerk.: A pszichiátria magyar kézikönyve. Budapest, Medicina, 2000, 739-744. old. Monelly EP, Ianzito BM, Stewart MA: Psychiatric consultations in a children’s hospital. Am J Psychiatry 130:789-792, 1993. Moore RD, Bone LR, Geller G, Mamon JA, Stokes EJ, Levine DM: Prevalence, detection and treatment of alcoholism in hospitalized patients. JAMA 261:403-407, 1989. Mukamal KJ, Kuller LH, Fitzpatrick AL, Longstreth WT Jr, Mittleman MA, Siscovick DS: Prospective study of alcohol consumption and risk of dementia in older adults. JAMA 289:1405-1413, 2003. Mulsant BH, Ganguli M, Seaberg MC: The relationship between self-rated health and depressive symptoms in an epidemological sample of community-dwelling older adults. J Am Geriatr Soc 45:954-958, 1997. Muskin PR, Kunkel ES, Worley LL, McCarty TA, Bagiella E, Wallack J, Milne J, McCartney JR, Santulli RB, Stewart F, Frankel B, Margo G, Goldman A, Rieder RO, Tasman A: The multisite field trial of the consultation-liaison psychiatry assessment instrument. Gen Hosp Psychiatry 19:16-23, 1997. Newcombe RG: Towards a reduction in publication bias. BMJ 295:656-659, 1987. Németh A, Krecz É, Papp Zs: A pánikbetegség gyakorisága és öngyilkossági kockázata a háziorvosi gyakorlatban. Psychiatria Hungarica 12:595-602, 1997. Noyes R, Wise TN, Hayes JR: Consultation-liaison psychiatrists: how many are there and how are they funded? Psychosomatics 33:123-127, 1992. Orlandini A, Pastore MR, Fossati A, Clerici S, Sergi A, Balini A, Parlangeli MA, Maffei C, Secchi A, Pozza G: Effects of personality on metabolic controll in IDDM patients. Diabetes Care 18:206-209, 1995. Ormay I, Füredi J: Pszichiátriai konzultáció az alapellátásban. Med Univ 32:317-323, 1999. Ormel J, Kempen GI, Penninx BW, Brilman EI, Beekman AT, van Sonderen E:: Chronic medical conditions and mental health in older people: disability and psychosocial resources mediate specific mental helath effects. Psychol Med 27:1065-1077, 1997.

112

Ormel J, Koeter MW, van den Brink W, van de Willige G: Recognition, management and course of anxiety and depression in general practice. Arch Gen Psychiatry 48:700-706, 1991. Ormel J, Von Korff M, Ustun TB, Pini S, Korten A, Oldehinkel T: Common mental disorders and disability across cultures: results from the WHO collaborative study on psychological problams in general health care. JAMA 272:1741-1748, 1994. Ott A, Breteler MM, van Harskamp F, Stijnen T, Hofman A: Incidence and risk of dementia. The Rotterdam Study. Am J Epidemiol 147:574-580, 1998. Palotás A, Kálmán J: Candidate susceptibility genes in Alzheimer's disease are at high risk for being forgotten-- they don't give peace of mind... Curr Drug Metab 7:273-293, 2006. Parker G, Holmes S, Manicavasagar V: Depression in general practice attenders: „caseness”, natural history and predictors of outcome. J Affect Disord 10:27-35, 1986. Patten SB: Long-term medical conditions and major depression in the Canadian community. Can J Psychiatry 44:151-157, 1999. Patton GC, Carlin JB, Coffey C, Wolfe R, Hibbert M, Bowes G: Depression, anxiety, and smoking initiation: a prospective study over 3 years. Am J Public Health 88:1518-1522, 1998. Penninx BW, Beekman AT, Honig A, Deeg DJ, Schoevers RA, van Eijk JT, van Tilburg W: Depression and cardiac mortality: results from a community-based longitudional study. Arch Gen Psychiatry 58:221-227, 2001. Placidi GP, Boldrini M, Patronelli A, Fiore E, Chiovato L, Perugi G, Marazziti D: Prevalence of psychiatric disorders in thyroid disease patients. Neuropsychobiology 38:222-225, 1998. Polatin PB, Kinney RK, Gatchel RJ, Lillo E, Mayer TG: Psychiatric illness and chronic lowback pain: the mind and the spine-which goes first? Spine 18:66-71, 1993. Pollack MH, Kradin R, Otto MW, Worthington J, Gould R, Sabatino SA, Rosenbaum JF: Prevalence of panic in patients referred for pulmonary function testing at a major medical center. A J Psychiatry 153:110-113, 1996. Posel C, Moss J: Psychiatric morbidity in a series of patients referred from a trauma service. Gen Hosp Psychiatry 20:198-201, 1998. Powell T: Consultation-liaison psychiatry and clinical ethics. Representative cases. Psychosomatics 38:321-326, 1997. Prince M: Dementia in developing countries. A consensus statement from the 10/66 Dementia Research Group. Int J Geriatr Psychiatry 15:14-20, 2000. Prince M: 10/66 Dementia Research Group: Care arrangements for people with dementia in developing countries. Int J Geriatr Psychiatry 19:170-177, 2004.

113

Prince M, Graham N, Brodaty H, Rimmer E, Varghese M, Chiu H, Acosta D, Scazufca M: Alzheimer Disease International's 10/66 Dementia Research Group - one model for action research in developing countries. Int J Geriatr Psychiatry 19:178-181, 2004. Purebl Gy, Kovács M: A depressziós tünetegyüttes kapcsolata a testi betegségekkel, hatása az életminőségre. In: Kopp M, Kovács ME (szerk.): A magyar népesség életminősége az ezredfordulón. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2006, 420-429. old. Qiu C, Backman L, Winblad B, Aguero-Torres H, Fratiglioni L: The influence of education on clinically diagnosed dementia incidence and mortality data from the Kungsholmen Project. Arch Neurol 58:2034-2039, 2001. Rajna P, Szelenberger W, Csibri É: A konzultatív-liezon pszichiátria gondolkodási sémái. Ideggyógy Szemle 2001, 54:4-11. Rajna P, Tariska P: Az időskor neuropszichiátriája. B+V Kiadó, Budapest, 2000. Ravaglia G, Forti P, Maioli F, Martelli M, Servadei L, Brunetti N, Dalmonte E, Bianchin M, Mariani E: Incidence and etiology of dementia in a large elderly Italian population. Neurology 64:1525-1530, 2005. Redd WH, Silberfarb PM, Andersen BL, Andrykowski MA, Bovbjerg DH, Burish TG, Carpenter PJ, Cleeland C, Dolgin M, Levy SM: Physiologic and psychobehavioral research in oncology. Cancer 67:813-822, 1991. Regier DA, Burke JK: Quantitative and experimental methods in psychiatry. In: Kaplan HI, Sadock BJ szerk.: Comprehensive Textbook of Psychiatry/III. 3nd ed. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1985, 295-312. old. Reich J, Boerstler H, Yates W, Nduaguba M: Utilization of medical resources in persons with DSM-III personality disorders in sources in a community sample. Int J Psychiatry Med 19:19, 1989a. Reich J, Yares W, Nduaguba M: Prevalence of DSM-III personality disorders in the community. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 24:12-16, 1989b. Reitz C, Luchsinger J, Tang MX, Mayeux R: Effect of smoking and time on cognitive function in the elderly without dementia. Neurology 65:870-875, 2005. Rigatelli M, Ferrari S, Uguzzoni U, Natali A: Teaching and training in the psychiatricpsychosomatic consultation-liaison setting. Psychother Psychosom 69:221-228, 2000. Rigatelli M, Casolari L, Massari I, Ferrari S: A follow-up study of psychiatric consultations in the general hospital: What happens to patients after discharge? Psychother Psychosom 70:276-282, 2001. Rihmer Z: A major depressziók szerotonin (Zoloft) kezelése a családorvosi gyakorlatban. 8 hetes, nyílt, multicentrikus klinikai vizsgálat. Psychiatria Hungarica 11:505-512, 1996.

114

Rihmer Z: Öngyilkosság. In: Füredi J, Németh A, Tariska P szerk.: A pszichiátria magyar kézikönyve. 2 kiadás. Medicina, Budapest, 2002, 721-728. old. Rihmer Z, Bartha E, Kerkovics Gy, Perényi T, Arató M: A mitrális prolapszus szindróma pszichiátriai vonatkozásai. Differenciált terápiás lehetőségek. Cardiologia Hungarica 15:191194, 1986. Rihmer Z, Rutz W, Pihlgren H: Depression and suicide on Gotland. An intensive study of all suicides before and after a depression-training programme for general practitioners. J Affect Dis 35:147-152, 1995. Rihmer Z, Harmati L, Kecskés I: A kardiovaszkuláris betegségek kapcsolata a depressziós és szorongásos kórképekkel. In: Füredi J, Németh A, Tariska P szerk.: A pszichiátria magyar tankönyve. Medicina, Budapest, 2001, 745-751. old. Rihmer Z, Kecskés I, Harmati L: Pszichiátria és belgyógyászat. In: Füredi J, Németh A, Tariska P szerk.: A pszichiátria magyar kézikönyve. 2 kiadás. Medicina, Budapest, 2002, 264282. old. Roach MJ, Connors AF, Dawson NV, Wenger NS, Wu AW, Tsevat J, Desbiens N, Covinsky KE, Schubert DS: Depressed mood and survival in seriously ill hospitalized adults. The SUPPORT Investigators. Arch Intern Med 158:397-404, 1998. Robins LN, Helzer JE, Weissman MM, Orvaschel H, Gruenberg E, Burke JD Jr, Regier DA: Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. Arch Gen Psychiatry 41:949-958, 1984. Robinson RG, Starkstein SE: Current research in affective disorders following strokes. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2:1-14, 1990. Roman GC: Vascular dementia prevention: a risk factor analysis. Cerebrovasc Dis 20(Suppl 2):91-100, 2005. Rózsa S, Szádóczky E, Füredi J: A Beck Depresszió Kérdőív rövidített változatának jellemzői hazai mintán. Psychiatria Hungarica 16:384-402, 2001. Rózsa S, Réthelyi J, Stauder A, Susánszky É, Mészáros E, Skrabski Á, Kopp M: A Hungarostudy 2002 országos reprezentatív felmérés tervezése, statisztikai módszerei, a minta leíró jellemzői és az alkalmazott kérdőívek. In: Kopp M, Kovács M (szerk.): A magyar népesség életminősége az ezredfordulón. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2006, 70-83. old. Ruitenberg A, Kalmijn S, de Ridder MA, Redekop WK, van Harskamp F, Hofman A, Launer LJ, Breteler MM: Prognosis of Alzheimer's disease: the Rotterdam Study. Neuroepidemiology 20:188-195, 2001. Ruitenberg A, van Swieten JC, Witteman JC, Mehta KM, van Duijn CM, Hofman A, Breteler MM: Alcohol consumption and risk of dementia: the Rotterdam Study. Lancet 359:281-286, 2002.

115

Rundell JR: Psychiatric issues in medical-surgical disaster casualties: a consultation-liaison approach. Psychiatr Q 71:245-258, 2000. Rundell JR, Wise TN: Consultation-liaison psychiatry research. In: Wise MG, Rundell JR (szerk.): Textbook of consultation-liaison psychiatry. 2nd ed. Psychiatry in the medically ill. American Psychiatric Publishing, Inc. Washington, D.C., 2002, 191-202. old. Russell M, Martier SS, Sokol RJ, Mudar P, Bottoms S, Jacobson S, Jacobson J: Screening for pregnancy risk-drinking. Alcohol Clin Exp Res 18:1156-1161, 1994. Rustomjee S, Smith GC: Consultation-liaison psychiatry to renal medicine: work with an inpatient unit. Aust N Z J Psychiatry 30:229-237, 1996. Rutz W, von Knorring L, Walinder J: Frequency of suicide on Gotland after systematic postgraduate education of general practitioners. Acta Psychiat Scand 80:151-184, 1989. Sabbagh MN, Tyas SL, Emery SC, Hansen LA, Alford MF, Reid RT, Tiraboschi P, Thal LJ: Smoking affects the phenotype of Alzheimer disease. Neurology 64:1301-1303, 2005. Samuels JF, Nestadt G, Romanoski AJ, Folstein MF, McHugh PR: DSM-III personality disorders in the community. Am J Psychiatry 151:1055-1062, 1994. Sano M, Stern Y, Williams J, Cote L, Rosenstein R, Mayeux R: Coexisting dementia and depression in Parkinson’s disease. Arch Neurol 46:1284-1286, 1989. Saravay SM, Lavin M: Psychiatric comorbidity and length of stay in the general hospital: a critical review of outcome studies. Psychosomatics 35:233-252, 1994. Saravay SM, Strain JJ: APM task force on funding implications of consultation-liaison outcome studies. Special series introduction: a review of outcome studies. Psychosomatics 35:227-232, 1994. Schleifer SJ, Macari-Hinson MM, Coyle DA, Slater WR, Kahn M, Gorlin R, Zucker HD: The nature and course of depression following myocardial infarction. Arch Intren Med 149:17851789, 1989. Schramm E, Hohagen F, Kappler C, Grasshoff U, Berger M: Mental comorbidity of chronic insomnia in general practice attenders using DSM-III-R. Acta Psychiatr Scand 91:10-17, 1995. Schubert DS, Yokley J, Sloan D, Gottesman H: Impact of the interaction of depression and physical illness on a psychiatric unit’s length of stay. Gen Hosp Psychiatry 17:326-334, 1995. Schuessel K, Leutner S, Cairns NJ, Muller WE, Eckert A: Impact of gender on upregulation of antioxidant defence mechanisms in Alzheimer's disease brain. J Neural Transm 111:11671182, 2004. Schulberg HC, Burns BJ: Mental disorders in primary care: epidemiologic, diagnostic, and treatment research directions. Gen Hosp Psychiatry 10:79-87, 1988.

116

Seivewright H, Tyrer P, Casey P, Seivewright N: A three-year follow-up of psychiatric morbidity in urban and rural primary care. Psychol Med 21:495-503, 1991. Seppa K, Makela R: Heavy drinking in hospital patiens. Addiction 88:1377-1382, 1993. Sharrock J, Happell B: The role of the psychiatric consultation-liaison nurse in the general hospital. Aust J Adv Nurs 18:34-39, 2000. Shavitt RG, Gentil V, Mandetta R: The association of panic/agoraphobia and asthma: contributing factors and clinical implications. Gen Hosp Psychiatry 14:420-423, 1992. Sherbourne CD, Hays RD, Wells KB, Rogers W, Burnam MA: Prevalence of comorbid alcohol disorder and consumption in medically ill and depressed patients. Arch Fam Med 2:1142-1150, 1993. Sherbourne CD, Jackson CA, Meredith LS, Camp P, Wells KB: Prevalence of comorbid anxiety disorders in primary care outpatients. Arch Fam Med 5:27-34, 1996. Silverstone PH: Prevalence of psychiatric disorders in medical inpatients. J Nerv Ment Dis 184:43-51, 1996. Sipos K, Sipos M, Spielberger CD: A State-Trait Anxiety Inventory (STAI) magyar változata. In: Mérei F, Szakács F szerk.: Pszichodiagnosztikai vademecum. I. Explorációs és biográfiai módszerek, tünetbecslő skálák, kérdőívek. Tankönyvkiadó, Budapest, 1988, 2. rész, 123-135. old. Smith GC, Clarke DM, Handrinos D, Dunsis A, McKenzie DP: Consultation-liaison psychiatrists’ management of somatoform disorders. Psychosomatics 41:481-489, 2000. Solfrizzi V, Panza F, Colacicco AM, D'Introno A, Capurso C, Torres F, Grigoletto F, Maggi S, Del Parigi A, Reiman EM, Caselli RJ, Scafato E, Farchi G, Capurso A; Italian Longitudinal Study on Aging Working Group: Vascular risk factors, incidence of MCI, and rates of progression to dementia. Neurology 63:1882-1891, 2004. Sonino N, Fava GA, Raffi AR, Boscaro M, Fallo F: Clinical correlates of depression in Cushing’s disease. Psychopathology 31:302-306, 1998. Starkstein SE, Robinson RG: Neuropsychiatric aspects of cerebral vascular disorders. In: Yudofsky SC, Hales RE szerk.: The American Psychiatric Press Textbook of Neuropsychiatry. 2nd ed. American psychiatric Press, Washington, D.C., 1992, 449-472. old. Starkstein SE, Robinson RG, Honig MA, Parikh RM, Joselyn J, Price TR: Mood changes after right-hemisphere lesions. Br J Psychiatry 155:79-85, 1989. Steffens DC, O’Connor CM, Jiang WJ, Pieper CF, Kuchibhatla MN, Arias RM, Look A, Davenport C, Gonzalez MB, Krishnan KR: The effect of major depression on functional status in patients with coronary artery disease. J Am Geriatr Soc 47:319-322, 1999. Stein MB, Kirk P, Prabhu V, Grott M, Terepa M: Mixed anxiety-depression on a primery-care clinic. J Affect Disord 34:79-84, 1995.

117

Steinberg MD, Cole SA, Saravay SM: Consultation-liaison psychiatry fellowship in primary care. Int J Psychiatry Med 26:135-143, 1996. Stern Y, Gurland B, Tatemichi TK, Tang MX, Wilder D, Mayeux R: Influence of education and occupation on the incidence of Alzheimer's disease. JAMA 271:1004-1010, 1994. Strain JJ, Hammer JS, Fulop G: APM task force on psychosocial interventions in the general hospital inpatient setting. A review of cost-offset studies. Psychosomatics 35:253-262, 1994. Strain JJ, Smith GC, Hammer JS, McKenzie DP, Blumenfield M, Muskin P, Newstadt G, Wallack J, Wilner A, Schleifer SS: Adjustment disorder: a multisite study of its utilization and interventions in the consultation-liaison psychiatry serring. Gen Hosp Psychiatry 20:139149, 1998. Strik JJ, Honig A, Maes M: Depression and myocardial infarction: relationship between heart and mind. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 25:879-892, 2001. Stuerenburg HJ, Ganzer S, Arlt S, Muller-Thomsen T: The influence of smoking on plasma folate and lipoproteins in Alzheimer disease, mild cognitive impairment and depression. Neuro Endocrinol Lett 26:261-263, 2005. Stvrteczky R, Rihmer Z, Sitker A: A pánikbetegség gyakorisága ambuláns kardiológiai betegeknél. Psychiatria Hungarica 7:107-108, 1993. Szádóczky E: Epidemiológia. In: Szádóczky E, Rihmer Z szerk.: Hangulatzavarok. Medicina, Budapest, 2001, 150-168. Szádóczky E: Kedélybetegségek és szorongásos zavarok prevalenciája Magyarországon. Print-Tech, 2000. Szádóczky E, Fazekas I, Füredi J, Papp Zs: Kedélybetegségek és szorongásos zavarok előfordulása a családorvosi gyakorlatban. Psychiatria Hungarica 11:495-503, 1996. Szádóczky E, Rihmer Z, Papp Z, Füredi J: The prevalence of affective and anxiety disorders in primary care practice in Hungary. J Affect Disord 43:239-244, 1997. Szádóczky E, Rózsa S, Zámbori J, Füredi J: Szorongás- és hangulatzavarok a háziorvosi gyakorlatban. Psychiatria Hungarica 16:609-620, 2001. Tariska P: Az Alzheimer kór „az évszázad neuropszichiátriai betegsége”. In: Tariska P szerk.: Neuropszichiátria. Medicina, Budapest, 2000, 221-264. old. Tariska P szerk.: Kortünet vagy kórtünet? Mentális zavarok az időskorban. Medicina, Budapest, 2002. Tedstone JE, Tarrier N: An investigation of the prevalence of psychological morbidity in burn-injured patients. Burns 23:550-554, 1997.

118

Tervo S, Kivipelto M, Hanninen T, Vanhanen M, Hallikainen M, Mannermaa A, Soininen H: Incidence and risk factors for mild cognitive impairment: a population-based three-year follow-up study of cognitively healthy elderly subjects. Dement Geriatr Cogn Disord 17:196203, 2004. Tringer L: A pszichiátria tankönyve. Semmelweis Kiadó, Budapest, 1999. Tudose F: Liaison psychiatry in Romania – realities and options for the future. In: Sorel E, Prelipceanu D szerk.: Images of psychiatry. Romania. INFOMedica, Bucuresti, 2004, 122125. old. Túry F, Szabó P, Verdes E, László Zs, Wildmann M, Rathner G, Dunkel D, Krch FD, Namyslowska I: Az alkoholizmus hazai epidemiológiája egy közép-európai összehasonlító vizsgálat alapján. Szenvedélybetegségek 5:164-173, 1997. Túry F, Újszászy L: Pszichológiai vonatkozások, pszichoterápiás lehetőségek irritábilis bél szindrómában. Lege Artis Medicinae 10:336-343, 2000a. Túry F, Újszászy L: A pszichoterápia szerepe az irritábilis bél szindróma kezelésében. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika, 2000b, 2(1-2):57-66. Vali FM, Walkup J: Combined medical and psychological symptoms: impact in disability and health care utilization of patients with arthritis. Med Care 36:1073-1084, 1998. Vecsey T, Harmati L, Kelemen A, Szabó Z, Szegedi M, Rihmer Z: A szívtranszplantáció pszichiátriai vonatkozásai. Psychiatria Hungarica 8:293-300, 1993. Vecsey T, Harmati L, Kelemen A, Szabó Z, Rihmer Z, Szegedi M: A szívtranszplantáció pszichoszociális vonatkozásai. Cardiologia Hungarica 23:21-24, 1994. Verri AP, Proietti Cecchini A, Galli C, Granella F, Sandrini G, Nappi G: Psychiatric comorbidity in chronic daily headache. Cephalalgia 18(suppl 21):45-49,1998. Vincze G, Török IA, Túry F: A pszichiátriai konzultáció. Alternatív fejlődési modell a háziorvosi ellátásban, pszichiátriai-pszichológiai szolgáltatások bevezetése a csoportpraxisba. Magyar Alapellátási Archívum 3:117-122, 2000. Vincze G, Túry F: A konzultációs-kapcsolati (liaison) pszichiátria aktualitása – újabb irodalmi adatok. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika 3(3-4):5-8, 2001. Vincze G., Túry F., Ress K.: A telemedicina térhódítása. Új lehetőség a pszichoterápia és a konzultációs-kapcsolati pszichiátria számára. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika 5:213-226, 2004a. Vincze G., Túry F., Ress K.: A konzultációs-kapcsolati pszichiátria szerepe az orvoslás gyakorlatában a kommunikációs forradalom szemszögéből. Medicus Universalis 2004b. Vincze G., Túry F., Ress K.: A telemedicina jelentősége a modern orvostudományban, különös tekintettel a konzultációs-kapcsolati pszichiátriára. Hippocrates 2004c.

119

Walker EA, Katon KJ, Jemelka RP, Roy-Bryne PP: Comorbidity of gastrointestinal complaints, depression, and anxiety in the Epidemiologic Catchment Area (ECA) study. Am J Med 92:26S-30S, 1992. Wallen J, Pincus HA, Goldman HH, Marcus SE: Psychiatric consultations in short term general hospitals. Arch Gen Psychiatry 44:163-168, 1987. Wedding D: Behavior medicine. Hogrefe & Huber, Göttingen, 2001. Weich S, Lewis G, Donmall R, Mann A: Somatic presentation of psychiatric morbidity in general practice. Br J Gen Pract 45:143-147, 1993. Wells KB, Golding JM, Burnam MA: Psychiatric disorder in a sample of the general population with and without chronic medical conditions. Am J Psychiatry 145:976-981, 1988. Wells KB, Katon W, Rogers B, Camp P: Use of minor tranquilizers and antidepressant medications by depressed outpatients: results from the Medical Outcomes Study. Am J Psychiatry 151:694-700, 1994. Wells KB, Rogers W, Burnam MA, Camp P: Course of depression in patiens with hypertension, myocardial infarction, or insulin-dependent diabetes. Am J Psychiatry 150:632638, 1993. Wilkinson P, Bolton J, Bass C: Older patients referred to a consultation-liaison psychiatry clinic. Int J Geriatr Psychiatry 16:100-105, 2001. Wimo A, Jonsson L, Winblad B: An estimate of the worldwide prevalence and direct costs of dementia in 2003. Dement Geriatr Cogn Disord 21:175-181, 2006. Winokur G: The concept of a secondary depression and its relationship to comorbidity. Psychiatr Clin North Am 123:567-583, 1990. Winokur G, Black DW, Nasrallah A: Depression secondary to other psychiatric disorders and medical illnesses. Am J Psychiatry 145:233-237, 1988. Wise MG, Rundell JR (szerk.): Textbook of consultation-liaison psychiatry. 2nd ed. Psychiatry in the medically ill. American Psychiatric Publishing, Inc. Washington, D.C., 2002. Whitmer RA, Sidney S, Selby J, Johnston SC, Yaffe K: Midlife cardiovascular risk factors and risk of dementia in late life. Neurology 64:277-281, 2005. WHO (World Health Organization): International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. 10th Revision. World Health Organization, Geneva, 1992. Wright M, Samuels A, Streimer J: Clinical practice issues in consultation-liaison psychiatry. Aust N Z J Psychiatry 30:238-245, 1996.

120

Yates WR: Epidemiology of psychiatric disorders in the medically ill. In: Robinson RG, Yates WR szerk.: Psychiatric treatment of the medically ill. Marcel Dekker, New York, 1999, 41-64. old. Yates WR: Epidemiology of psychiatric disorders in medically ill patients. In: Wise MG, Rundell JR (szerk.): Textbook of consultation-liaison psychiatry. 2nd ed. Psychiatry in the medically ill. American Psychiatric Publishing, Inc. Washington, DC, 2002, 237-256. old. Yates WR, Cadoret R, Troughton E: Axis II comorbidity in nicotine dependence. Medicine + Psychiatry 1:30-35, 1998. Yates WR, Wesner RB, Thompson R: Organic mood disorder: a valid psychiatry consultation diagnosis? J Affect Disord 22:37-42, 1991. Yellowlees PM, Alpers JH, Bowden JJ, Bryant GD, Ruffin RE: Psychiatric morbidity in patients with chronic airflow obstruction. Med J Aust 146:305-307, 1985. Yellowlees PM, Haynes S, Potts N, Ruffin RE: Psychiatric morbidity in patiens with chronic life-threatening asthma: initial report of a controlled study. Med J Aust 149:246-249, 1988. Yip AG, Brayne C, Matthews FE: MRC Cognitive Function and Ageing Study. Risk factors for incident dementia in England and Wales: The Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study. A population-based nested case-control study. Age Aging 35:154-160, 2006. Zuccala G, Onder G, Pedone C, Cesari M, Landi F, Bernabei R, Cocchi A; Gruppo Italiano di Farmacoepidemiologia nell'Anziano Investigators: Dose-related impact of alcohol consumption on cognitive function in advanced age: results of a multicenter survey. Alcohol Clin Exp Res 25:1743-1748, 2001.

121

10. Saját publikációk jegyzéke Az értekezéssel összefüggő saját közlemények 1. Vincze G, Török IA, Túry F: A pszichiátriai konzultáció. Alternatív fejlődési modell a háziorvosi ellátásban, pszichiátriai-pszichológiai szolgáltatások bevezetése a csoportpraxisba. Magyar Alapellátási Archívum 3:117-122, 2000. 2. Vincze G, Túry F: A konzultációs-kapcsolati (liaison) pszichiátria aktualitása – újabb irodalmi adatok. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika 3(3-4):5-8, 2001. 3. Török I, Vincze G, Papp T, Oláh Sz: Az SMS használat addiktív és funkcionális viselkedéses elemeinek azonosítása a serdülő korosztályban. Az SMS-kommunikáció minőségi specifikumai, és az SMS-chat viszonylat. Psychiatria Hungarica 17:585-598, 2002. 4. Vincze G, Túry F: A konzultációs-kapcsolati (liaison) pszichiátria. Háziorvos Továbbképző Szemle 7:488-490, 2002. 5. Vincze G, Túry F, Ormay I: A konzultációs-kapcsolati (liaison) pszichiátria. In: Füredi J, Németh A, Tariska P szerk.: A pszichiátria rövidített kézikönyve. Medicina, Budapest, 2003, 649-661. old. 6. Vincze G, Túry F, Ress K: A telemedicina térhódítása – új lehetőség a pszichoterápia és a konzultációs-kapcsolati pszichiátria számára. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika 5:213226, 2004. 7. Vincze G, Túry F, Murányi I, Kovács J: Pszichiátriai tünetek általános kórházi osztályokon – a konzultációs-kapcsolati pszichiátria igényének hazai vizsgálata. Neuropsychopharmacologia Hungarica 6:127-132, 2004. 8. Vincze G, Túry F: Testi betegségek pszichiátriája – a konzultációs-kapcsolati pszichiáter. In: Egis CNS Klub, Budapest, 2004. 9. Vincze G, Túry F, Ress K: A konzultációs-kapcsolati pszichiátria szerepe az orvoslás gyakorlatában a kommunikációs forradalom szemszögéből. Medicus Universalis 37:209211, 2004. 10. Vincze G, Túry F, Ress K: A telemedicina jelentősége a modern orvostudományban, különös tekintettel a konzultációs-kapcsolati pszichiátriára. Hippocrates 6:238-240, 2004. 11. Vincze G, Túry F, Murányi I, Kovács J: Depresszió a szomatikus medicinában – a konzultációs-kapcsolati pszichiátria szükségessége. Lege Artis Medicinae 15:53-59, 2005. 12. Túry F., Vincze G.: Telemedicine - new communication style at the beginning of the 21st century. In: Actualitati si perspective în cunoasterea si tratarea tulburarilor de dispozitie de tip depresiv. Vol. I. (ed.: Gabos Grecu, J.). In: Editura University Press, Targu-Mures, 2005, pp. 5-13.

122

13. Vincze G, Túry F: A konzulens (liaison) pszichiáter helye és szerepe a medicinában. Háziorvos Továbbképző Szemle 10:584-586, 2005. 14. Vincze G, Murányi I, Túry F: Addikciós sajátosságok általános kórházi populációban a konzultációs-kapcsolati pszichiátria szemszögéből. Psychiatria Hungarica 21:161-167, 2006. 15. Vincze G, Álmos P, Boda K, Döme P, Bódi N, Szlávik Gy, Maglóczki E, Pákáski M, Janka Z, Kálmán J: Risk factors of cognitive decline in residential care in Hungary. Int. J. Geriatric Psychiatry 22:2007 (online elérhető, nyomtatásban 2007 őszére várható) 16. Túry F, Vincze G: A telemedicina: a modern kor egyik orvosi kommunikációs formája. In: Pilling J szerk.: Orvosi kommunikáció. 2. átdolgozott kiadás Medicina, Budapest, 2007 (in press). 17. Vincze G, Túry F, Ormay I: A konzultációs-kapcsolati (liaison) pszichiátria. In: Füredi J, Kéri Sz, Németh A, Tariska P szerk.: A pszichiátria magyar kézikönyve. 4. átdolgozott kiadás. Medicina, Budapest, 2007 (in press). Egyéb saját közlemények 1. Vincze G, Tímár E: Az elmegyógyászattól a pszichiátriáig. In: Jubileumi történeti emlékkönyv. Gyula, BMKT Pándy Kálmán Kórháza, 1996, 173-183. old. 2. Vincze G: A pszichiátriai genetika fejlődése. In: Jubileumi tudományos évkönyv. Gyula, BMKT Pándy Kálmán Kórháza, 1996, 176-179. old. 3. Vincze G, Vandlik E: Pszichoszomatikus tünetképzés családterápiája egy serdülő esete kapcsán. In: Jubileumi tudományos évkönyv. Gyula, BMKT Pándy Kálmán Kórháza, 1996, 180-184. old. 4. Szólics M, Szabó M, Kondacs A, Vincze G: Changes in brain functional connectivity in patients with subcortical vascular lesions (lacunar infarcts and leuko-araiosis). Ideggyógy Szemle 49:224, 1996. 5. Tariska P, Janka Z, Lajos Z, Molnár Gy, Ostorharics-Horváth Gy, Paksy A, Szabó M, Szűcs A, Tóth I, Vincze G: Piracetam hatóanyagú gyógyszerek összehasonlító vizsgálata mentális hanyatlásban szenvedő betegek esetében. Ideggyógy Szemle 52:332-338, 1999. 6. Vincze G, Szlávik Gy: Antipszichotikumok okozta EPS kezelése biperidennel. Neuropsychopharmacologia Hungarica 1:29-33, 1999. 7. Vincze G, Török I, Kőváry Z: Az IPE elemeinek alkalmazása a prevenció területén. Az általunk alkalmazott módszer epidemiológiai jelentősége. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika 1(1-2):45-49, 1999. 8. Vincze G, Tímár E: A pszichiátria története Gyulán. In: Szilárd J szerk.: Pándy Kálmán (1868-1945). Gyula, BMKT Pándy Kálmán Kórháza, 2000, 375-390. old.

123

9. Fekete K, Vincze G: Escitalopram: kinek, miért, hogyan? Hazai pszichiátriai osztályos tapasztalatok az Escitalopramról. Literatura Medica, Pszichiátria 7:3-7, 2005. 10. Palotás A, Penke B, Palotás M, Kenderessy A Sz, Kemény L, Kis E, Vincze G, Janka Z, Kálmán J: Haloperidol attenuates ß-amyloid-induced calcium imbalance in human fibroblasts. Skin Pharmacology and Physiology 17:195-199, 2004. 11. Kálmán J, Kitajka K, Pákáski M, Zvara Á, Juhász A, Vincze G, Janka Z, Puskás LG: Gene expression profile analysis of lymphocytes from Alzheimer’s patients. Psychiatric Genetics 15:1-6, 2005. 12. Kálmán J, Palotás A, Kis G, Boda K, Túri P, Bari F, Domoki F, Dóda I, Árgyelán M, Vincze G, Séra T, Csernay L, Janka Z, Pávics L: Regional cortical blood flow changes following sodium lactate infusion in Alzheimer's disease. European J Neuroscience 21:1671-1678, 2005. 13. Juhász A, Palotás A, Janka Z, Rimanóczy A, Palotás M, Bódi N, Boda K, Zana M, Vincze G, Kálmán J: ApoE-491A/T promoter polymorphism is not an indepent risk factor, but associated with the epsilon4 allele in Hungarian Alzheimer’s dementia population. Neurochemical Research 30:591-596, 2005. 14. Kovács Z, Molnár Zs, Szabóné Kállai K, Vincze G: Békéscsaba MJV Egészségügyi Alapelllátási Intézmény Mentálhigiénés Csoportja tevékenységének elemzése, tapasztalatok. Népegészségügy 85:29-31, 2006. Az értekezéssel összefüggő idézhető előadáskivonatok 1. Vincze G, Török IA, Kőváry Z: Az IPE elemeinek alkalmazása a prevenció területén. A Magyar Pszichiátriai Társaság VII. Vándorgyűlése, Debrecen, 1999. Abstract kötet, 276. old. 2. Vincze G, Török IA, Kőváry Z: The application of the elements of IMHC in the prevention, the epidemical role and importance of our applied method in analysing of the comorbidity. WPA, Section of Epidemiology and Public Health, Section Symposium, 1999. Turku, Finland, Abstract kötet, 143. old. 3. Bagdy E, Vincze G, Török IA: New dimensions in praxis groups in Hungary. WPA, Section of Epidemiology and Public Health, Section Symposium, 1999. Turku, Finland, Abstract kötet, 143. old. 4. Vincze G, Török IA, Túry F: Pszichiátriai konzultáció; kapcsolat a medicina különböző szakterületei között. A Magyar Pszichiátriai Társaság IX. Vándorgyűlése, Miskolc, 2001. Abstract kötet, 287. old. 5. Kőváry Z, Török IA, Vincze G: A diagnózisalkotás kognitív dinamikája és a diagnosztikus rendszerek problémái. A Magyar Pszichiátriai Társaság V. Nemzeti Kongresszusa, Budapest, 2002. Abstract kötet, 153. old.

124

6. Török IA, Vincze G: Információ-technológiai fejlődés és motiváció. II. Országos Neveléstudományi Konferencia, 2002. Abstract kötet, 221. old. 7. Török IA, Vincze G: Információ-technológiai fejlődés és viselkedési addikció. Motiváció és incentív érték a telekommunikációs eszközhasználatában. A Magyar Pszichiátriai Társaság X. Vándorgyűlése, Sopron, 2003. Abstract kötet, 217. old. 8. Tringer L, Molnár Gy, Nemessuri J, Ormay I, Vincze G: Kerekasztal: A konzultációskapcsolati (liaison) pszichiátria hazai lehetőségei. A Magyar Pszichiátriai Társaság X. Vándorgyűlése, Sopron, 2003. Abstract kötet, 218. old. 9. Vincze G: A konzultációs-kapcsolati pszichiátria a globalizáció korában – a pszichiáter és (szakmai) kapcsolatai. A Magyar Pszichiátriai Társaság XI. Vándorgyűlése, Szeged. Abstract kötet. Psychiatria Hungarica 2004, 19 (Suppl 1):71. 10. Vincze G, Túry F, Murányi I, Kovács J: Pszichiátriai tünetek és gyógyszerfelhasználási szokások általános kórházi osztályokon. A Magyar Pszichiátriai Társaság XII. Jubileumi Vándorgyűlése, Budapest, 2005. január 26-29. Abstract kötet. Psychiatria Hungarica, Suppl.: 147. old. 11. Túry F, Vincze G: Telemedicine - new communication style at the beginning of the 21st century. Simpozionul National de Psihiatrie with international participation. Abstract. Targu-Mures, 2005.6.3. Abstracts, 2. old. 12. Vincze G, Túry F, Ábrahám M, Szlávik Gy, Török IA: Pszichiátriai tünetek felmérése belgyógyászati osztályokon, összehasonlítás külföldi vizsgálatokkal. MPT VI. Nemzeti Kongresszus, 2006. február 1-4, Budapest. Abstract kötet. Psychiatria Hungarica 20:21, 2005. 13. Gazdag G, Kovács A, Nemessuri J, Ormay I, Szabó Zs, Vincze G: A konzultációskapcsolati pszichiátria új kihívásai (kerekasztal). A Magyar Pszichiátriai Társaság 13. Vándorgyűlése, Miskolc. Psychiatria Hungarica 21 (Suppl): 47, 2006. 14. Vincze G, Pákáski M, Szlávik Gy, Álmos P, Janka Z, Kálmán J: Demencia rizikófaktorok gyakorisága idősek otthonában. A Magyar Pszichiátriai Társaság 13. Vándorgyűlése, Miskolc. Psychiatria Hungarica 21 (Suppl.): 126, 2006.

125

11. Ábrák és táblázatok jegyzéke 1. táblázat: Konzultációs modellek (Lipowski és Wise, 2002 után)

9.

2. táblázat: A konzultációs-kapcsolati pszichiátria kutatási eljárásai (Rundell és Wise, 2002 után)

17.

3. táblázat: Epidemiológiai metodológiai kérdések a testi betegségekhez társuló pszichiátriai betegségekben szenvedő betegeknél (Yates, 2002 után)

22.

1. ábra:

A testi és pszichiátriai társbetegségek kapcsolatát magyarázó modellek (Yates, 2002 után)

24.

4. táblázat: Az alkalmazott kérdőív szerkezete

51.

5. táblázat: A vizsgálati populációk kórházak szerint

56.

6. táblázat: A vizsgálati populációk aránya az összmintában

56.

7. táblázat: Az életkorátlagok az egyes kórházi osztályokon

57.

8. táblázat: A vizsgálati minta megoszlása kórházi osztályok alapján

58.

9. táblázat: A vizsgálati minta nemek szerinti megoszlása

58.

10. táblázat: A dohányzók aránya az egyes kórházi osztályokon

59.

11. táblázat: Az alkoholizmus előfordulásának aránya az egyes kórházi osztályokon a CAGE kérdőív szerint

60.

12. táblázat: Az alkoholizmus kockázata a CAGE-kérdőív átlagpontszámainak alapján kórházi osztályok szerint

61.

13. táblázat: A valószínű alkoholfüggőség aránya az egyes kórházi osztályokon előforduló gyakoriság sorrendjében a CAGE-kérdőív alapján

62.

14. táblázat: Az öngyilkossági kísérletek előfordulásának aránya az egyes kórházi osztályokon

63.

15. táblázat: A Beck Depresszió Kérdőív átlagpontszámai kórházi osztályok Szerint

64.

16. táblázat: A depressziós tünetek súlyossági megoszlása a teljes vizsgálati mintában és az általános népesség hazai reprezentatív mintájában (Hungarostudy 2002)

65.

17. táblázat: A Beck Kérdőívben (BDI) a patológiás tartományt meghaladók száma, valamint az antidepresszívumok (AD) szedésének aránya

66.

126

18. táblázat: A Beck Kérdőívben (BDI) a patológiás tartományt meghaladók száma, valamint az anxiolitikumok (AL) szedésének aránya 19. táblázat: A szorongás gyakorisága a Spielberger teszt (STAI) alapján osztályok szerint

67. 68.

20. táblázat: Az „állapot” szorongás megoszlása a teljes vizsgálati mintában a Spielberger teszt (STAI) alapján

68.

21. táblázat: A szorongásos hajlam, „vonás” szorongás megoszlása a Spielberger teszt (STAI) alapján a teljes vizsgálati mintában

69.

22. táblázat: Antidepresszívumok alkalmazása aktuális („állapot”) szorongásban a Spielberger teszt (STAI) alapján

70.

23. táblázat: Anxiolitikumok alkalmazása aktuális („állapot”) szorongásban a Spielberger teszt (STAI) alapján

71.

24. táblázat: A demencia kockázati tényezők előfordulása az idősotthonokban élő egészséges és demenciában szenvedő időskorúak között (egy- és többváltozós logisztikai regresszió analízis, esélyhányados [OR], 95 %-os konfidencia intervallumok és p értékek)

75.

2a. ábra: 2b. ábra:

A demencia tünetcsoport valószínűsége a demenciában szenvedő vizsgált személyek életkorával összefüggésben

76.

Többváltozós logisztikai regresszió vizsgálat az esélyhányadossal (OR, 95%-os konfidencia intervallumokkal és p-értékekkel)

76.

25. táblázat: A demencia kockázati tényezők előfordulása az idősotthonokban élő egészséges idős emberek és a demencia által érintett alcsoportok között

77.

26. táblázat: A demencia kockázati tényezők relatív kockázata az idősotthonokban élő, demenciában érintett alcsoportok esetében (egyváltozós logisztikai regresszió analízis esélyhányadossal, összehasonlítva a normális csoporttal, 95%-os konfidencia intervallumokkal és p értékekkel)

78.

127

12. FÜGGELÉK

ÉLETMINŐSÉG, ÉLETMÓD, EGÉSZSÉGI ÁLLAPOT KÉRDŐÍVE

Kitöltés helye / osztály pecsétje/ :

A kérdőív a lelki egészségi állapotot méri fel, kitöltése önkéntes. Szeretnénk azonban, ha adatokat szolgáltatna, mert felmérésünk akkor lesz hiteles, ha a vizsgált csoportban minél nagyobb számban megteszik ezt – kérjük, segítse munkánkat. Az adatokat bizalmasan kezeljük, titkosan és névtelenül dolgozzuk fel.

Dátum: 2003. …………….. hó ……. nap

128

ÁLTALÁNOS ADATOK

(kérjük, jelölje aláhúzással a megfelelő választ) 1. Neme: 2. Születési ideje:

nő

férfi

19...... év

3. Családi állapota:

-

4. Gyermekek száma?

.......... gyermek

5. Testvérek száma?

.......... testvér

6. Kivel lakik (otthon)?

- egyedül - feleséggel/férjjel - partnerrel - szülőkkel - gyermekével - kollégiumban - albérletben - egyéb…………………………………………..

7. Jelenlegi testsúlya:

egyedülálló házas, élettársa van elvált özvegy

.......... kg

8. Testmagassága:

.......... cm

9. Hány kg szeretne lenni?

.......... kg

10. Jelenleg dohányzik?

1: igen

2: nem

11. Körülbelül mennyit dohányzik naponta? .......... darab (darabra közölje, ne dobozra) 12. Volt-e öngyilkossági kísérlete?

1: igen

13. Ha igen, hányszor? 14. Volt-e a családjában öngyilkos?

2: nem ..........szer

0: nem igen: ........ személy

_

15. Szedett-e idegrendszerre ható gyógyszereket? minden nap hetente legalább 2x ritkán soha ha igen, akkor mit __________________________________________________________ 16. Ezt megelőzően kezelték-e már kórházban?

1: Igen

2: Nem

ha igen, hányszor: ___________________________________________

129

BECK KÉRDŐÍV A kérdőív csoportosított állításokat tartalmaz. Kérjük, gondosan olvasson át minden egyes állításcsoportot. Válassza ki a csoport többi tagja közül azt az egy állítást, amely a legjobban leírja az Ön érzését az elmúlt héttől egészen a mai napig. A kiválasztott állítás kódnégyzetébe tegyen X-et. Ha az adott csoportból több állítást is választana, akkor valamennyit jelölje be. Kérjük, olvassa el valamennyi állítást az adott csoporton belül, mielőtt választ. 17.

0 Nem vagyok szomorú. 1 Szomorú vagy nyomott vagyok. 2 Mindig szomorú vagyok, és nem tudok kikeveredni belőle. 3 Annyira szomorú és boldogtalan vagyok, hogy nem bírom tovább.

18.

0 Nem félek különösebben a jövőt illetően. 1 Félek a jövőtől. 2 Úgy érzem, semmit sem várhatok a jövőtől. 3 Úgy látom, hogy a jövőm reménytelen, és a helyzetem nem fog javulni.

19.

0 Nem érzem, hogy kudarcot vallottam. 1 Úgy érzem, több kudarc ér, mint másokat. 2 Visszatekintve életemre kudarcok sorát látom. 3 Úgy érzem, mint ember teljesen kudarcot vallottam.

20.

0 A dolgok ugyanolyan megelégedéssel töltenek el, mint máskor. 1 A dolgokkal nem vagyok úgy megelégedve, mint máskor. 2 Valójában többé semmi sem okoz elégedettséget nekem. 3 Mindennel elégedetlen vagy közömbös vagyok.

21.

0 Nem hibáztatom különösebben magamat. 1 Gyakran hibáztatom magam. 2 Majdnem mindig hibáztatom magam valami miatt. 3 Állandóan hibáztatom magam.

22.

0 Nem érzem magam különösebben hibásnak. 1 Úgy érzem, lehet, hogy rászolgáltam valami büntetésre. 2 Úgy érzem, hogy rászolgáltam a büntetésre. 3 Azt akarom, hogy megbüntessenek.

23.

0 Nem csalódtam magamban. 1 Csalódtam magamban. 2 Nem szeretem magamat. 3 Gyűlölöm magamat.

24.

0 Nem érzem, hogy rosszabb lennék, mint bárki más. 1 Gyengeségeim és hibáim miatt nagyon bírálom magam. 2 Mindig vádolom magam a hibáim miatt. 3 Minden rosszért, ami bekövetkezik, vádolom magam.

25.

0 Eszembe sem jut, hogy magamnak ártsak, vagy magam ellen tegyek valamit. 1 Van öngyilkossággal kapcsolatos gondolatom, de nem tudnám megtenni. 2 Szeretném megölni magam. 3 Megölném magam, ha tudnám.

26.

0 Nem sírok többet, mint szoktam. 1 Mostanában többet sírok, mint korábban. 2 Mostanában mindig sírok. 3 Valaha tudtam sírni, most nem tudok, még akkor sem, ha akarnám.

27.

0 Nem vagyok ingerlékenyebb, mint máskor. 1 Könnyebben leszek ingerült vagy haragos, mint korábban. 2 Mostanában állandóan ingerült vagyok. 3 Már nem izgatnak fel olyan dolgok, amik korábban ingerültté tettek.

130

28.

0 Az emberek iránti érdeklődésem nem csökkent. 1 Kevésbé érdekelnek az emberek most, mint azelőtt. 2 Jelentősem csökkent mások iránti érdeklődésem. 3 Minden érdeklődésemet elvesztettem mások iránt.

29.

0 Éppen olyan jól döntök, mint korábban. 1Mostanában elhalasztom a döntéseimet. 2 A korábbiakhoz képest igen nehezen döntök. 3 Semmiben sem tudok dönteni többé.

30.

0 Nem érzem, hogy rosszabbul nézek ki, mint azelőtt. 1 Félek, hogy öregnek és csúnyának látszom. 2 Úgy érzem, hogy hátrányomra változtam, és kevésbé vagyok vonzó. 3 Azt hiszem, csúnya vagyok.

31.

0 Éppen olyan jól tudok dolgozni, mint máskor. 1 Külön erőfeszítésbe kerül, hogy valami munkába belefogjak. 2 Nagy erőfeszítésre van szükségem ahhoz, hogy megcsináljak valamit is. 3 Semmi munkát nem vagyok képes ellátni.

32.

0 Ugyanolyan jól tudok aludni, mint általában. 1 Nem alszom olyan jól, mint azelőtt. 2 A szokottnál 2-3 órával korábban ébredek, és nehezen tudok újra elaludni. 3 Több órával korábban ébredek, mint szoktam, és nem tudok újra elaludni.

33.

0 Nem fáradok el jobban, mint azelőtt. 1 Hamarabb elfáradok, mint azelőtt. 2 Majdnem minden elfáraszt, amit csinálok. 3 Túlságosan fáradt vagyok, hogy bármit is csináljak.

34.

0 Az étvágyam nem rosszabb, mint azelőtt. 1 Az étvágyam nem olyan jó, mint azelőtt. 2 Mostanában az étvágyam sokkal rosszabb. 3 Egyáltalán nincs már étvágyam.

35.

0 Semmivel sem vesztettem többet a súlyomból, mint máskor. 1 Az utóbbi két hónapban többet vesztettem, mint 2 kg. 2 Az utóbbi két hónapban többet vesztettem, mint 5 kg. 3 Az utóbbi két hónapban többet vesztettem, mint 8 kg.

36.

Kevesebb evéssel tudatosan igyekszem lefogyni. (Karikázza be a megfelelő választ.) 1: igen

2: nem

37.

0 Nem foglalkozom többet egészségi állapotommal, mint azelőtt. 1 Aggódom olyan testi-fizikai problémák miatt, mint fájdalmak, vagy gyomorpanaszok. 2 Nagyon aggódom testi-fizikai panaszaim miatt, és nehéz valami másra is gondolnom. 3 Annyira aggódom a testi-fizikai panaszok miatt, hogy másra nem tudok gondolni.

38.

0 Nem vettem észre lényeges változást szexuális érdeklődésemben. 1 A szokottnál kevésbé érdeklődöm a szex iránt. 2 Mostanában jóval kevésbé érdeklődöm a szex iránt. 3 Teljesen elvesztettem a szex iránti érdeklődésemet.

131

SPIELBERGER – TESZT A kiválasztott állítás kódnégyzetébe tegyen X-et.

Éppen most Egyáltalán nem Valamennnyire

Eléggé

Nagyon

39. Nyugtalannak érzem magam

□

□

□

□

40. Biztonságban érzem magam

□

□

□

□

41. Feszültnek érzem magam

□

□

□

□

42. Valami bánt

□

□

□

□

43. Gondtalannak érzem magam

□

□

□

□

44. Zaklatott vagyok

□

□

□

□

45. Aggódom, hogy bajba keveredek □

□

□

□

46. Kipihentnek érzem magam

□

□

□

□

47. Szorongok

□

□

□

□

48. Kellemesen érzem magam

□

□

□

□

49. Elég önbizalmat érzek magamban □

□

□

□

50. Ideges vagyok

□

□

□

□

51. Nyugtalannak érzem magam

□

□

□

□

52. Fel vagyok húzva

□

□

□

□

53. Minden feszültségtől mentes vagyok □

□

□

□

54. Elégedett vagyok

□

□

□

□

55. Aggódom

□

□

□

□

56. Túlzottan izgatott és feldúlt vagyok □

□

□

□

57. Vidám vagyok

□

□

□

□

58. Jól érzem magam

□

□

□

□

132

Általában

Egyáltalán nem

Valamennnyire

Eléggé

Nagyon

59. Jól érzem magam

□

□

□

□

60. Gyorsan elfáradok

□

□

□

□

61. A sírás ellen küszködnöm kell

□

□

□

□

62. A szerencse engem elkerül

□

□

□

□

63. Sokszor hátrányos helyzetbe kerülök,

□

□

□

□

□

□

□

□

65. Nyugodt, megfontolt, tettrekész vagyok □

□

□

□

66. Úgy érzem, annyi megoldatlan

□

□

□

□

□

□

□

□

68. Boldog vagyok.

□

□

□

□

69. Hajlamos vagyok túlságosan

□

□

□

□

70. Kevés az önbizalmam.

□

□

□

□

71. Biztonságban érzem magam.

□

□

□

□

72. A kritikus helyzeteket szívesen elkerülöm □

□

□

□

73. Csüggedtnek érzem magam

□

□

□

□

74. Elégedett vagyok.

□

□

□

□

75. Lényegtelen dolgokat is sokáig

□

□

□

□

□

□

□

□

77. Kiegyensúlyozott vagyok.

□

□

□

□

78. Feszült lelkiállapotba jutok és

□

□

□

□

mert nem tudom elég gyorsan elhatározni magam 64. Kipihentnek érzem magam

problémám van, hogy nem tudok úrrá lenni rajtuk. 67. A semmiségeket is túlzottan a szívemre veszem.

komolyan venni a dolgokat.

foglalkoztatnak, és nem hagynak nyugodni. 76. A csalódások annyira megviselnek, hogy nem tudom kiverni őket a fejemből.

izgatott leszek, ha az utóbbi időnek gondjai-bajaira gondolok.

133

EZEK A KÉRDÉSEK AZ ALKOHOLFOGYASZTÁSRA VONATKOZNAK (karikázza be a megfelelő választ) 79. Volt-e már olyan érzése, hogy csökkentenie kellene alkoholfogyasztását?

1: igen

2: nem

80. Bosszankodott-e amiatt, hogy mások kritizálták alkoholfogyasztása miatt?

1: igen

2: nem

81. Volt-e rossz lelkiismerete, vagy érzett-e bűntudatot alkoholfogyasztása miatt?

1: igen

2: nem

82. Fogyasztott-e korán reggel alkoholt , hogy megnyugtassa az idegeit vagy leküzdje a másnaposságát?

1: igen

2: nem

83. Kipróbált-e már valamilyen drogot?

1: igen

2: nem

84. Jelenleg használ-e drogot?

1: igen

2: nem

85. Ha igen, mit: ................................................................................................. ________________________________________________________________

RÖVID SZOCIÁLIS FÓBIA SKÁLA (az adott pontszámokat írja a válasz mellé) I. Félelem/kerülő magatartás. Mennyire fél, illetve kerüli a következő szituációkat? Félelem:

0 – nincs 1 – enyhe 2 – mérsékelt 3 – súlyos 4 – extrém

86. Nyilvánosan vagy mások előtt beszél 87. Hivatalos személlyel beszél 88. Idegenekkel beszél 89. Zavarba jön, megszégyenítik 90. Bírálják 91. Összejövetel 92. Mások figyelik

Kerülés:

0 – soha 1 – ritkán 2 – néha 3 – gyakran 4 – mindig

Félelem

Kerülés

…… …… …… …… …… …… ……

…… …… …… …… …… …… ……

II. Testi tünetek. Ha olyan szituációban van, hogy más emberekkel kapcsolatba kerül, vagy akár csak erre gondol, érzi-e a következő testi tüneteket: Mértéke:

0 – nem 1 – enyhe 2 – mérsékelt 3 – súlyos 4 – extrém

134

93. Pirulás 94. Szívdobogás 95. Remegés 96. Verejtékezés

…… …… …… ……

TÁRSAS TÁMOGATÁS (az adott pontszámokat írja a kódnégyzetbe) Nehéz élethelyzetben kinek a segítségére számíthat? Írja be a kódnégyzetbe a megfelelő számot az alábbiaknak megfelelően! 0. semmit 97.

szülõ

98.

szülõ, amíg élt

99.

házastárs

100.

házastárs, amíg élt

101.

élettárs

102.

iskolatárs

103.

szomszéd

104.

munkatárs

105.

barát

106.

gyermek

107.

rokon

108. segítõ foglalkozású 109. egyházi csoport 110. egyesület, polgári csoport

1. keveset

2. átlagosan 3. nagyon

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

KÖSZÖNJÜK, HOGY EGYÜTTMŰKÖDÖTT VELÜNK! Pándy Kálmán Megyei Kórház Tudományos Bizottsága, Gyula Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézete, Budapest

135

DEPRESSZIÓ ÉS DEMENCIA SZŰRÉS ÉS NYOMONKÖVETÉSE BÉKÉS ÉS CSONGRÁD MEGYE IDŐSEK OTTHONAINAK LAKÓI KÖZÖTT (DDBCS-2003-2006)

(Kivonat)

Kitöltés helye:_____________________________ Név:_______________________________ Cím:_______________________________ A vizsgálati személy neve:___________________ Életkora: _________________________________ Testsúly:_________________________________ Testmagasság:____________________________ Kitöltés időpontja: _______________________ Kitöltő személy neve:_______________________

-

Módosított Hachinski Skála

-

Mini-Mental Teszt

-

Óra Rajzolási Teszt I.

-

Módosított Cohen – Mansfeld Agitáció Mérő Skála

-

Geriátriai Depresszió Skála /GDS/

-

Rövidített Beck Depresszió Kérdőív (BDI)

-

Delírium Mérő Skála

-

Óra Rajzolási Teszt II.

-

Kezek körberajzolása (jobb, bal)

136