SEMMELWEIS EGYETEM Doktori Iskola Pathobiokémiai program

SEMMELWEIS EGYETEM Doktori Iskola Pathobiokémiai program Doktori (Ph.D.) értekezés tézisei

A brachialis artéria áramlás indukálta dilatációjának (FMD) klinikai jelentősége az endothel funkció és terápia hatásosságának megítélésében DR. KOVÁCS IMRE Vas megye és Szombathely MJV Markusovszky Kórháza, Belgyógyászati és Kardiológiai Osztály

Témavezető: Prof. DR. CSÁSZÁR ALBERT egyetemi tanár

Szigorlati bizottság:

Dr. Somogyi János, egyetemi tanár Dr. Pucsok József, egyetemi tanár Dr. Vér Ágota, egyetemi docens

Opponensek:

Dr. Székács Béla Ph.D., egyetemi tanár Dr. Farkas Katalin Ph.D., főorvos

2006

2

1. BEVEZETÉS A humán szervezet talán egyik legnagyobb endokrin, parakrin, autokrin, barrier és szenzoros funkcióval rendelkező szerve a vaszkuláris endothel. Az endothel központi szerepet játszik az értónus, a gyulladásos folyamatok, a hemosztázis, és a trofikus folyamatok szabályozásában. Anatómiai helyzeténél fogva az atherosclerosis kialakulásának korai folyamatai az endothelben zajlanak, és így egyben az atherosclerosis korai markerei is. Az endothel diszfunkció a relaxációs-kontrakciós faktorok, a pro- és antikoaguláns mediátorok, valamint a proliferatív, antiproliferatív faktorok egyensúlyzavarát jelenti, melynek következményeként kóros funkcionális, majd morfológiai eltérés jelentkezik. Az endothel diszfunkció korai kimutatásának a terápiás beavatkozás megtervezése szempontjából óriás jelentősége van. A humán laboratóriumi, pletizmográfiás, arteriográfiás, quantitatív koronarográfiás vizsgálatok során adatokat kapunk a vaszkuláris diszfunkcióról, melynek része az endothel diszfunkció. Az endothel dependens vazodilatációt vagy a receptorok aktiválódása (acetilkolin, bradikinin stb.), vagy a nyírófeszültség növekedése (shear stress) okozza. Az utóbbi fiziológiai tényt használtuk az áramlásfüggő dilatáció (flow mediated dilatation = FMD) alkalmazásakor, mely metodikát munkacsoportunk hazánkban elsőként alkalmazta. Az FMD-t Celermajer módszere szerint mértük. Az alkaron létrehozott szupraszisztolés kompressziót felengedve a felsővégtag áramlása megnő, és az áramlásfüggő dilatációnak megfelelően tágul artéria brachialis. A tágulás mértékét transducerrel, duplex scan segítségével mértük, a tágulás mértékét 5% alatt tekintettük kórosnak.

3

2. HIPOTÉZIS ÉS CÉLKITŰZÉSEK Feltételeztük, hogy az áramlás indukálta dilatáció mérése felvilágosítást ad az endothel működés minőségéről és az korrelálni fog a plazmában mérhető inflammatórikus markerek szintjével. Továbbá feltételeztük, hogy az FMD mérése felhasználható a terápiás beavatkozás sikerességének megítélésében. A hipotéziseink igazolására vizsgálatainkban a következő kérdéseket és célokat fogalmaztuk meg: 1.

Kardiovaszkuláris szempontból primer prevenciós csoportban, igazolt, organikus érbetegségben nem szenvedő, izolált, szoliter, kardiovaszkuláris rizikófaktorral, kombinált dyslipidaemiaval rendelkező betegeknél az FMD milyen endotheliális, humorális faktorokkal korrelál, terápiásan milyen mértékben befolyásolható?

2.

Kardiovaszkuláris szempontból szekunder prevenciós csoportban, szívelégtelenség során az endothel funkció biokémiai paraméterei milyen változást mutatnak, milyen kapcsolatban állnak az FMD-vel, különböző ACE-inhibitor kezelés milyen hatást gyakorol a vizsgált markerekre?

Epidemiológiai obszervációs, intervenciós vizsgálatok: 3.

Az FMD hossszútávú prognosztikai jelentősége instabil angina pectorisban.

4.

Az FMD jelentősége obesitasban, a testsúlycsökkentés különböző formáinak hatása viszcerális obesitasban szenvedő betegek endothel funkciójára.

5.

Az FMD és a primer erektilis diszfunkció kapcsolata.

6.

Az FMD, az inflammatórikus faktorok közti korreláció, valamint az atorvastatin hatása primer hypercholesterinaemiában.

4

3. BETEGEK ÉS ALKALMAZOTT MÓDSZEREK 3.1. Az áramlásfüggő dilatáció (Flow Mediated Dilatation, FMD), és az áramlástól független, nitrát (NO donor) okozta dilatáció. A vizsgálat 7,5-10MHz-s frekvenciájú, lineáris transducerrel történt maximális zoom-mal, szinkron EKG és videó felvétellel. A méréseket a könyökhajlat felett 2-10 cm-rel végeztük a jobb artéria brachialisról. Az ér átmérője a szemközti media-adventitia (”m” vonal) közti távolság volt. Az áramlás sebességét az ér középvonalában, 60-70 fokos dőlésszöggel, 1 mmes Doppler kapuval mértük. Az artéria átmérőjének és áramlásának detektálása után az alkaron a szisztolés vérnyomást 50 Hgmm-rel meghaladó kompressziót hoztunk létre. 4,5 perces leszorítást követően azt hirtelen felengedve az artéria brachialisban az áramlás átmenetileg felgyorsult. A videofelvételt a leszorítás felengedése előtt 15 másodperccel kezdtük, az áramlásfokozódás mértékének látszania kellett. A dekompressziót követő 3 percig rögzítettük az érátmérő változást A felengedés utáni 45-60 másodperc között mért három legnagyobb átmérő átlaga adta a hyperaemia alatti átmérőt, vagy a 3 perc alatt mért maximális érátmérőt tekintettük a hyperaemia alatti értéknek, függetlenül az időponttól. Ezt követően 10 perc várakozás után a nyugalmi állapot visszatért, majd 0,4mg sublingualis nitrát spray-t alkalmaztunk, 6 perces videó rögzítés történt. A nitrát okozta dilatáció 3-4 perc múlva érte el a maximumát. Az így kapott érték adta az endotheltől független dilatáció mértékét. A mérések R hullám szinkron történtek. A vizsgálatot, csendes, elsötétített, 24±2°C hőmérsékletű helyiségben végeztük, önkontrollos vizsgálatoknál mindig ugyanabban az időpontban, fekvő helyzetben, 30 perces nyugalmat követően. Amennyiben nem éhgyomri volt a vizsgálat, a beteg étkezésének összetételét sztandardizáltuk (exogén szabadgyökcsapda, zsírtartalom). A vizsgálat előtt nem dohányozott, nem fogyasztott kávét, teát, antioxidánsokat. Gyógyszermentes állapotnak a gyógyszer felezési idejének négyszeresénél hosszabb gyógyszerkihagyást követő állapotot tekintettük. Amennyiben kezelt betegcsoportról volt szó és egy adott gyógyszerhatást kezdtünk vizsgálni, a korábbi gyógyszerek sztandardizálva voltak, legalább három hónap óta. Kivétel volt a molsidomin és a tartós nitrátok, melyeket vizsgálat előtti 24 órával hagytunk el. A mért paraméterekből, az alábbi származtatott értékekből tudtunk következtetni az endothel funkcióra:

5

1.

áramlásfüggő dilatáció (FMD) % = (hyperaemia alatti érátmérő–nyugalmi érátmérő) / nyugalmi érátmérő. Normális endothel funkció esetében 12+5,7%-kal növekedett az érátmérő a reaktív hyperaemia alatt.

Az endotheltől független dilatáció: 2.

nitrát okozta dilatáció % = (nitrát hatás alatti érátmérő - nyugalmi érátmérő)/ nyugalmi érátmérő. Egészségesekben értéke:19-20%.

Ha az endotheltől független dilatáció mértéke kisebb volt 5%-nál, abban az esetben a FMD mérést nem tekintettük informatívnak, ugyanis a háttérben a simaizom (ill. egyéb érfali) károsodás is fennállhat az endothel diszfunkció mellett. A konduktív artérián mért FMD értékét 5% alatt tekintettük kórosnak. 3.2. Az inflammatórikus markerek mérése. A citokinek közül az interleukin-1alfa, tumor nekrózis-alfa, és az interleukin-6 plazma szinteket (IL-1alfa, TNFalfa, IL-6) enzimhez kapcsolt immunoszorbens assay-vel (dual monoclonal antibody sandwich ELISA, Boehringer Mannheim), a plazminogen aktivátorinhibitor-1 (PAI-1, ELISA, Boehringer Mannheim), a szolúbilis intercelluláris adhéziós molekula szintek (sICAM, enzyme-linked immunosorbent assays, R&D Systems Europe Ltd) ugyancsak immonoszorbens assay-vel kerültek meghatározásra. A szérum fibrinogén Clauss metodika (STA-Compact automata), a hs-C reaktív protein immun-nefelometria metodika (BNII nephelometer, N High-Sensitivity Assay, CRP, Dade-Behring Inc) szerint kerültek feldolgozásra. 3.3. Egyéb vizsgált paraméterek mérése. A lipid paraméterek közül a plazma össz-koleszterin, triglycerid, HDL-koleszterin, LDLkoleszterin szintek a BM Hitachi, Reagent Kits, valamint a Friedewald-formula segítségével kerültek meghatározásra, az ejekciós frakció (EF) meghatározása 2D echocardiographia (Hewlett-Packard,

Sonos

2000),

Quinones

módszer

alapján,

valamint

radionuclid

ventriculographia segítségével történt. A betegek erektilis diszfunkcióját a Rosen féle Erektilis Funkció Nemzetközi Mutatója (EFNM) 1-5., 15. kérdéscsoportjának ponthatárait alapul véve 0-tól, 30 pontig osztályoztuk. Az instabil angina pectoris klinikai klasszifikációjánál a Braunwald féle felosztást vettük figyelembe, súlyosság alapján I-II-III (új keletű v. akcellerált angina, nyugalmi angina az 6

elmúlt egy hónapban, nyugalmi angina 48 órán belül), etiológia alapján A-B-C (szekunderextrakardiális, kardiális, posztinfarktusos), kezelés alapján 1-2-3 (kezelés nélkül, stabil anginának megfelelő kezelés, maximális antiischaemiás terápia) csoportokba soroltuk a betegeket. 3.4. Statisztikai módszerek, analízis. Minden adatot átlag +SD-ben adtunk meg. A betegek és a kontroll csoport szérum paramétereit egy és két mintás Student t teszttel vizsgáltuk, abban az esetben, amikor az adott változó normál eloszlást mutatott. A szérum faktorok és az FMD kapcsolatának elemzésénél a Spearman’s rank korrelációs koefficienst, az önkontrollos vizsgálatoknál a Wilcoxon ranksum tesztet használtuk. Több minta esetén varianciaanalízist (ANOVA) végeztünk, a csoportok összehasonlításánál a Friedman ANOVA módszert alkalmaztuk, szignifikánsnak tekintettük p<0,05 értéket. A statisztikai analíziseket a Statistica for Windows 5.5 (Stat Soft Inc), illetve a SPSS-PC 4.0 programokkal végeztük.

4. VIZSGÁLATOK ÉS EREDMÉNYEK 4.1. Ciprofibrat hatása kombinált dyslipidaemias betegek endothel funkciójára és inflammatórikus markereire Izolált, kombinált dyslipidaemiás betegek 84%-ánál találtunk endothel diszfunkciót. A vizsgálat célja: kombinált dyslipidaemias, organikus érbetegséggel, egyéb elsődleges rizikófaktorokkal nem rendelkező, de kóros endothel funkciójú betegeknél az egészséges kontroll csoporthoz viszonyítva a szérum citokinek (IL-1alfa, IL-6, TNFalfa), plazminogen aktivátor inhibitor 1 (PAI-1), adhéziós molekula vonatkozásában kimutatható-e eltérés, az alkalmazott ciprofibrat kezelés milyen mértékben befolyásolja a lipidprofilt, az endothel funkciót, a szérum citokin, PAI-1 aktivitást, valamint a vizsgált paraméterek között igazolható-e korreláció? Eredmények: kombinált dyslipidaemias, kóros endothel funkciójú (N:29, flow mediated dilatation, FMD<5%) betegek fenti adatait hasonlítottuk össze korban és nemben hozzárendelt egészséges (N:30) kontroll csoportéval. Szignifikáns eltérés volt PAI-1 (89+29 vs. 170+36ng/ml, p<0,001), TNFalfa (19+12 vs. 32+23pg/ml, p<0,01), IL-1alfa (10+3,9 vs. 19+10pg/ml, p<0,01), sICAM (204+86 vs. 387+155ng/ml, p<0,001) eseteiben, hasonló 7

összefüggést az IL-6 nem mutatott. 4 hetes ciprofibrat kezelést követően a FMD (4,6+1,1% vs. 7,2+1,7%, p<0,001), a lipidparaméterek közül az össz-koleszterin (7,1+0,4 vs. 5,7+0,4mmol/l p<0,001), triglycerid (4,4+0,3 vs. 3,1+1,8mmol/l, p<0,01), LDL-koleszterin (3,9+0,6 vs. 3,1+0,3mmol/l p<0,05), IL-1alfa (11,0+6pg/ml, p<0,001), sICAM (387+155 vs. 224+90ng/ml p<0,001) mutattak szignifikáns változást. A kezelés 8. hetében az alapértékhez viszonyítva a PAI-1 (129+60ng/ml, p<0,001), IL-1alfa (10,6+7pg/ml, p<0,001), HDLkoleszterin (1,3+0,2mmol/l, p<0,05) szignifikáns eltérést produkált, a többi lipidparaméter és az FMD kedvező szignifikancia szintje nem változott. A placebo csoport /N:14/ csupán NCEP fázis I diétás kezelés kapott, 4 hét után a laborértékek nem változtak szignifikáns mértékben, 8 hét után a triglycerid szint (4,4+0,5 vs. 3,7+0,2mmol/l, p<0,005), valamint az FMD (3,6+0,5 vs. 4,3+0,4%, p<0,005) statisztikailag szignifikáns, klinikailag non-relevans változást mutattak, azaz az FMD javulása nem érte el a klinikailag kívánatos 5% feletti szintet. Negatív korrelációt találtunk az össz-koleszterin és az endothel funkciót tükröző FMD között, valamint pozitív korrelációt a kezelésre szignifikánsan javuló LDL-koleszterin és IL-1alfa között. Az IL-6 kivételével valamennyi paraméter szignifikáns eltérést mutatott a dyslipidaemias csoportban a kontrollhoz viszonyítva. Ciprofibrat kezelés valamennyi vizsgált paraméter szignifikáns javulását eredményezte. 4.2. Az áramlásfüggő dilatáció és az inflammatórikus markerek közti korreláció csökkent bal kamrafunkciójú betegeknél. Az ACE gátlás kedvező hatása. A vizsgálat célja: posztinfarktusos, csökkent bal kamra funkciójú betegek perifériás, konduktív artériáján észlelt endothel diszfunkció és a vizsgált inflammatórikus markerek változása között van-e összefüggés és milyen mértékben korrigálható quinapril illetve enalapril adásával, továbbá a két farmakon milyen mértékben változtatja a C-reaktív protein (CRP), TNFalfa, szérum fibrinogén szintet. Egészséges, korban, nemben hozzárendelt kontroll csoport milyen eltérést mutat a vizsgált laborparaméterek vonatkozásaiban. Eredmények: az enalapril és a quinapril terápiás csoportok kiindulási vizsgált laborparaméterei (TNFalfa, CRP, szérum fibrinogén) és ultrahanggal mért adatai között (EF, FMD) a kezelés előtt (enalapril csoport. EF:33,6+3,91%, FMD:3,3+0,33% vs. quinapril csoport: EF:34,5+2,4%, FMD:2,95+0,42% n.s.) nem volt szignifikáns különbség, ugyanakkor a laborértékek a korban és nemben hozzárendelt egészséges kontroll csoporthoz viszonyítva szignifikáns emelkedést mutattak. Nyolc hetes quinapril (10mg) kezelést követően az endothel funkció mértékét tükröző FMD szignifikáns javulást mutatott (2,95+0,42 vs.

8

5,96+1,10% p<0,0001), ugyancsak kedvező irányban változott a TNFalfa (31,65+8,23 vs. 22,34+6,35pg/ml p<0,0001), CRP (7,28+2,96 vs. 4,27+1,88mg/l p<0,0001). A szérum fibrinogén, a bal kamra szisztolés funkciójára utaló EF azonban nem mutatott szignifikáns javulást. Tizenkét hetes kezelést követően az FMD (5,96+1,10 vs.6,42+1,21%), a TNFalfa (22,34+6,35 vs. 19,90+6,92pg/ml), CRP (4,27+1,88 vs. 4,00+2,02mg/l) további, de nyolc hetes értékhez képest non-szignifikáns javulást mutatott. Ugyancsak nem változott szignifikáns mértékben a szérum fibrinogén és ejekciós frakció sem. Az enalapril kezelés nyolc hete után az FMD (3,3+0,33 vs. 3,5+0,38 % ns.), TNFalfa (29,48+10,59 vs 28,9+5,4pg/ml ns), CRP (7,08+3 vs.6,90+2,84mg/l ns.) tendenciájában kedvező, non szignifikáns változással járt. További négy hetes terápiát követően a kiindulási értékekhez viszonyítva az FMD (3,3+0,33 vs.3,48+0,40% ns.), a CRP (7,08+3,0 vs 6,24+2,90mg/l ns.) non-szignifikánsan javult, míg a TNFalfa (29,48+5,9 vs. 28,87+5,71 pg/ml ns.) nem mutatott szignifikáns elétérést, bár a tendencia kedvező irányú volt. Mindkét csoportban a vérnyomás nyolc hét után szignifikáns csökkenést (p<0,05) mutatott, mely a tizenkettedik héten hasonló mértékben fennállt. A korrelációs analízisek szerint az FMD szoros, negatív korrelációt mutat CRP és TNFalfa értékekkel a quinapril kezelés nyolcadik, tizenkettedik hetében. A két laborérték csökkenése között pozitív korrelációt észleltünk a quinapril csoportban, az FMD változás csupán a CRP csökkenéssel mutatott gyenge korrelációt az enalapril csoportban. A vizsgált egyéb értékek (BMI, szérumértékek, szérum fibrinogén, ejekciós frakció) vonatkozásában szignifikáns változást, korrelációt nem észleltünk. 4. 3. A FMD hosszútávú klinikai jelentősége instabil angina pectorisban A vizsgálat célja annak tisztázása, hogy van-e kapcsolat az instabil angina pectoris miatt kezelés alatt álló betegek endothel károsodása, és öt éves utánkövetés során észlelt klinikai végpontok (vaszkuláris halál, myocardialis infarktus, ACBG, PTCA) között. Betegek és módszer: az artéria brachialison Celermajer módszerét használva, 54 Braunwald I-II-III/B/1 stádiumba tartozó instabil angina pectoris miatt kezelt beteg endothel funkcióját vizsgáltuk, 24 órás nitrát mentes állapotban kórházi távozásuk előtt. A betegeket az FMD értékek alapján három csoportba soroltuk. Az A csoportba tartozó betegek FMD értéke kisebb 2,5%-nál, a B csoport tagjainak FMD-je 2,5-5% közötti, a C csoport betegeinél az FMD 5%-nál nagyobb volt. Az A betegcsoport (N:20) átlag életkora 55,7 év, 5 beteg kórelőzményében NIDDM, 4 beteg kórelőzményében hypertónia szerepel, csak férfibetegek

9

kerültek az A csoportba. A B (N:17) csoportba került betegek átlag életkora 58,1 év, 4 betegek NIDDM-os illetve hypertóniás, 4 volt nő. A C (N:17) csoportban a betegek átlag életkora 53,8 év, 3 hypertóniás, 1 NIDDM-es volt, 5 nőbeteg volt. Eredmények: az A csoportban (N:20, FMD<2,5%) egy éves utánkövetés során 2 exitus, 2 myocardialis infarktus, 2 ACBG, 2 PTCA összesen 8 eseményt regisztráltunk, a következő négy éves követés során újabb 3 ACBG-t, 4 PTCA-t, öt év alatt végül 15 eseményt figyeltünk meg a betegek 75%-ánál. A B csoportban (N:17, 2,55%) az utánkövetés első egy évében 2 myocardialis infarktus, 1 PTCA, vagyis 3 esemény, a következő 4 évben 2 ACBG, 2 PTCA, öt év alatt összesen 7 esemény került regisztrálásra, a betegek 41%-ában. 4.4. A testsúlycsökkentés különböző formáinak hatása viszcerális obesitasban szenvedő betegek endothel funkciójára A vizsgálat célja annak megállapítása, hogy egészséges „alma” típusú obesitasban szenvedő, egyéb vaszkuláris rizikófaktorokkal nem rendelkező férfiak endothel funkciója milyen mértékben károsodott, továbbá különböző típusú testsúlycsökkentés milyen fokú endothel működés, C-reaktív protein (CRP), lipid változást idéz elő. Betegek és módszer: a vizsgálatba

60

férfibeteg

került

bevonásra.

Bevételi

kritériumok

voltak

a

30kg/m2
10

C: 32+1,2 vs. 27,6+0,9kg/m2 p<0,01. Az endothel funkció az A csoportban csupán tendenciózus, a B csoportban erős szignifikáns (4,2+0,63 vs. 5,9+0,79% p<0,001), a C csoportban szignifikáns (4,1+0,27 vs. 5,2+0,41% p<0,05) javulást mutatott. A CRP ugyancsak a B (6,7+1,9mg/l vs 4,1+1,21mg/l p<0,01), valamint C csoportokban (6,4+1,3 vs. 4,9+1,1mg/l p<0,05) csökkent szignifikáns mértékben. Lipidparaméterek közül a triglycerid változás mindhárom csoportban szignifikáns csökkenést mutatott, legerősebben a C csoportban (3,29+0,3 vs 1,76+0,31mmol/l p<0,001). Szoros korrelációt találtunk a BMI, CRP, FMD között. 4.5. Az erektilis diszfunkció (ED) markerszerepe az endothel diszfunkcióban és kardiovaszkuláris betegségben A normális erekciós válasz molekuláris folyamatában fontos szerepet játszik a megfelelő cGMP szint, melynek termelődését részben a vaszkuláris endothelből, részben a nonadrenergnonkolinerg idegvégződésekből felszabaduló nitrogén monoxid (NO) mediálja. Endothel diszfunkció csökkent NO szintézis révén ED-t provokálhat. Vizsgálatunk célja annak megállapítása, hogy pszichés eredetűnek minősített erektilis diszfunkciójú, ismert vaszkuláris rizikófaktorral nem rendelkező betegek hány százalékánál találunk endothel diszfunkciót, a két diszfunkció súlyossága között van-e kapcsolat, illetve a sildenafil milyen mértékben képes korrigálni az erektilis diszfunkciót? Betegek és módszer: a vizsgálatba 102 betegből 56 harminc és negyven év közötti, gyógyszeres kezelés alatt nem álló, ismert kardiovaszkuláris rizikófaktorral nem rendelkező, pszichés eredetűnek minősített erektilis diszfunkciójú férfibeteg került bevonásra. Kizárási kritériumot jelentett, az alapbetegség kivételével bármely akut, vagy krónikus betegség, krónikus

gyógyszeres

kezelés

(vitaminok

is),

dyslipidaemia,

diabetes

mellitus,

hyperhomocysteinémia, szenvedélybetegség, egy hónapon belüli életmódbeli változás. Valamennyi beteg urológiai, neuro-pszichiátriai, kardiológiai, endokrinológiai vizsgálaton esett át. Kórelőzményükben 6-12 hónapja fennálló erektilis diszfunkció, rendszeres sildenafil alkalmazás (1-2 alkalom/hét) szerepel. Az eredményességet a vizsgált személyek által, a szexuális funkcióra vonatkozó kérdőívvel mértük. A betegeket az ED súlyossága alapján, a Rosen féle Erektilis Funkció Nemzetközi Mutatója (EFNM) 1-5., 15. kérdéscsoportjának ponthatárait alapul véve három osztályba soroltuk 5-10 pont között súlyos (S csoport), 11-16 pontintervallumba sorolt betegeket közepesen súlyos (K csoport), míg 17-25 ponthatár között teljesített betegeket az enyhe (E csoport) erektilis diszfunkciójú osztályba soroltuk. Az S 11

csoportba 18, a K csoportba 18, míg az E csoportba 20 beteg került. A sildenafil felhasználást csoportonként értékeltük, meghatározva az egy főre, egy alkalomra eső átlagértéket. Eredmények: a három csoport átlag életkora, kiindulási, vizsgált laborparaméterei, vérnyomása, BMI értékei közt szignifikáns különbség nem volt. A súlyos (S csoport) erektilis diszfunkcióban szenvedő 18 beteg átlagos, EFNM alapján számított score értéke 7,2+1,96 pont volt, a K csoportba került 18 beteg pontértéke 13,7+1,77, míg az E csoport 20 betege 21,7+3,09 átlagot ért el. Az S csoport endothel funkcióját jellemző FMD érték 4,4+0,56% volt, a betegek 83%-ának, a nemzetközileg elfogadott, normális 5% alatti volt az FMD-je. A K csoport FMD értéke 5,3+0,69% volt, 5% alatti FMD a betegek 61%-ánál került regisztrálásra. Az E csoportban az átlag FMD 7,6+1,72% volt, csupán a betegek 18%-ában észleletünk 5% alatti FMD-t. Állandó párkapcsolatot feltételezve (1-3 coitus/hét), 6 hónap adatait figyelembe véve, retrospektív meghatároztuk az egyes csoportok átlagos, alkalmankénti sildenafil felhasználást mg/alkalom egységet használva. Az S csoport 100mg/alkalom, a K csoport 86,1+21,4mg/alkalom, az E csoport 43,7+29,1mg alkalmankénti sildenafil felhasználást produkált. Az endothel funkció és EFNM-ja score értékei közt erős pozitív korrelációt találtunk mindhárom csoportban. Az FMD és a sildenafil felhasználás negatív korrelációt mutatott a betegcsoportokban. Negatív korrelációt észleltünk az EFNM pontértékek és a sildenafil felhasznált mennyisége között. Vaszkuláris betegségre utaló klinikai tünet a betegek kórelőzményében nem szerepelt. Az elvégzett ergometria (treadmill) során az S csoportba tartózó két betegnél jó terhelhetőségi szinten (9,5MET és 10MET) szignifikáns iszkémiás eltérést észleltünk az EKG alapján, mely ISZB-t valószínűsített. Perfúziós szívizom izotópvizsgálat (MIBI) mindkét esetben tranziens perfúziós defektust írt le. A betegek invazív kardiológiai vizsgálatba nem egyeztek bele. Az általános laborparaméterek, életminőség vonatkozásában releváns eltérés nem volt, a farmakon további alkalmazásának megszakítását egyik beteg sem jelezte. A sildenafil alkalmazása során jelentkező melléhatások a pirulás (5 beteg,9%), orrdugulás (5 beteg,9%), látászavar (3 beteg,5%), fejfájás (3 beteg,5%) voltak, valamennyi 100mg-s sildenafil alkalmazás során lépett fel, és csupán rákérdezésre jelezték a betegek. 4.6. Az atorvastatin pleiotrop hatása primer hypercholesterinaemias betegek konduktív artériájának endothel funkciójára Vizsgálatunk célja primer hypercholesterinaemias, kóros endothel funkciójú, organikus érbetegségben nem szenvedő betegek C-reaktív protein (CRP), szérum fibrinogén, és tumor

12

nekrózis faktor alfa (TNFalfa) szintjének egészséges populációval történő összehasonlítása, továbbá az atorvastatin kezelés hatásának értékelése a betegcsoport előbbi három laborparaméterére, lipidprofiljára és endothel funkciójára. A 28 primer hypercholesterinaemias, FMD technikával igazolt endothel diszfunkciójú, organikus érbetegséggel nem rendelkező betegcsoport és korban és nemben hozzárendelt egészséges kontrollcsoport (N:16) között a vizsgált CRP (8,1+3,9mg/l vs. 3,8+2,3 p<0,001), TNFalfa (31+14,2pg/ml vs.17,4+10,2 p<0,001) és szérum fibrinogén (326+122mg/dl vs. 243+87 p<0,05) vonatkozásában szignifikáns különbséget találtunk. Két hetes National Cholesterol Education Program fázis II diéta tartását követően az össz-koleszterin (7,38+0,85mmol/l vs. 6,51+0,80 p<0,05), LDL-koleszterin (5,16+0,67 vs. 4,46+0,55mmol/l p<0,05) szignifikáns javulást mutatott, a HDL-koleszterin (1,21+0,18 vs 1,24+0,19mol/l ns.), a triglycerid (2,7+0,21 vs. 2,5+0,21mmol/ ns.), FMD (4,1+0,9 vs. 4,6+1,1% ns.), valamint a citokin és akut fázis fehérjék változása nem volt szignifikáns. Egy hetes atorvastatin kezelést követően a lipidparaméterek a diétát követő értékekhez viszonyítva nem javultak szignifikáns mértékben, ugyanakkor a citokin (TNFalfa 28+19 vs. 24+14 pg/ml, p<0,05), akut fázis fehérjék (CRP 7,8+4 vs. 6,2+3,4 mg/l, p<0,05, fibrinogén 320+118 vs. 294+86 mg/dl, ns.), az endothel funkció változása (FMD 4,1+0,9 vs. 6,1+1,6% p<0,01) az alapértékhez viszonyítva szignifikáns mértékű volt. További öt hetes atorvastatin kezelés hatására a diétát követő értékekhez viszonyítva az össz-koleszterin (6,51+0,80 vs. 4,37+0,62mmol/l p<0,001), az LDL-koleszterin (4,46+0,55 vs. 2,89+0.47mmol/l p<0,01), triglycerid (2,5+0,21 vs. 1,7+0,20mmol/l p<0,01) szignifikáns javulást mutatott, az FMD (4,6+1,1 vs. 6,8+1,8% p<0,001), a CRP (7,8+4,0 vs. 5,7+3,6mg/l p<0,01), TNFalfa (28+19 vs 20+13pg/ml p<0,01) szignifikanciájának erőssége fokozódott, a fibrinogén változása a kiindulási értékhez képest szignifikánssá vált (320+118 vs. 252+96mg/dl p<0,05). Az atorvastatin adását két hétre felfüggesztve, a betegek csupán a diétát alkalmazták. A hat hetes gyógyszeres kezelés eredményeihez viszonyítva az össz-koleszterin (4,37+0,62 vs. 5,7+0,89mmol/l p<0,05), LDLkoleszterin (2,89+0,47 vs. 3,9+0,55mmol/l p<0,05), triglycerid (1,7+0,20 vs. 1,9+0,31mmol/l ns.), HDL-koleszterin (1,24+0,15 vs. 1,23+0,18mmol/l ns.), FMD (6,8+1,8 vs. 5,4+1,6% p<0,05), CRP (5,7+3,6 vs. 6,6+4,1mg/l p<0,05), TNFalfa (20+13 vs. 25+15pg/ml p<0,05), fibrinogén ( 252+118 vs 264+98mg/dl ns.) változást mutattak.

13

5. AZ EREDMÉNYEK ÖSSZEFOGLALÁSA 1/a. Igazoltuk, hogy kombinált dyslipidaemias, kóros áramlásfüggő dilatációval rendelkező betegeknek, az egészséges kontrollhoz viszonyítva szignifikánsan magasabb a citokin, az akut fázis fehérje, az adhéziós molekula szérum szintjük. 1/b. A ciprofibrat rövid időn belül képes volt az áramlásfüggő dilatációt normalizálni, melyre a korrekt diétás megszorítás kedvező lipidhatása ellenére sem volt alkalmas. 1/c. A ciprofibrat a lipidreduktív hatáson kívül, antiinflammatórikus hatással is rendelkezik. Az áramlásfüggő dilatáció javulását részben tulajdonítjuk a ciprofibrat lipidprofilra gyakorolt kedvező hatásának, részben a primer és szekunder citokin válasz modifikációjának, haemosztazeológiai kedvező változásoknak, mely a ciprofibrat pleiotrop hatására utal. A fibrátsav származékok érfali és antiinflammatórikus hatását figyelembe véve a nem-lipid faktorok módosulásának döntő szerepe van a kedvező érhatás kialakulásában 2/a. Megállapítottuk, hogy posztinfarktusos, csökkent balkamra funkcióval rendelkező betegeknél az emelkedett citokin, akut fázis fehérje szint korrelál az áramlásfüggő dilatáció mértékével. 2/b. A quinapril már nyolc hét után javította, míg ekvivalens dózisú enalapril nem befolyásolta szignifikáns mértékben a posztinfarktusos, mérsékelten csökkent bal kamra funkciójú betegek egészséges kontrollcsoporthoz viszonyítva emelkedett inflammatórikus faktorait, az áramlásfüggő dilatációt, ugyanakkor a bal kamra funkció mértéket tükröző ejekciós frakcióban csupán tendenciózus, non szignifikáns változást eredményezett. Erős korrelációt figyeltünk meg a vizsgált inflammatórikus faktorok és az áramlásfüggő dilatáció között, igazolva a gyulladásos folyamat központi szerepét szívelégtelenségben kialakult endothel diszfunkció esetében is. 2/c. Az ACE-gátlók áramlásfüggő dilatációt növelő szerepében döntő tényező a szöveti ACEgátlás, és ezen keresztül az antiinflammatórikus hatás. 3. Bizonyítottuk, hogy instabil angina pectorisban szenvedő betegek áramlásfüggő dilatáció károsodásának kvantitatív mértéke szoros kapcsolatot mutat az öt éven belül bekövetkező kardiovaszkuláris események gyakoriságával, így a vizsgált áramlásfüggő dilatáció súlyossága prognosztikus jelentőséggel bír. 4/a. Igazoltuk, a viszcerális obesitas a vizsgált esetek 90%-ában kóros áramlásfüggő dilatációval, emelkedett CRP és szérum triglycerid értékekkel jár fiatal, egyébként egészséges egyéneknél is. 14

4/b. Bizonyítottuk a rendszeres dinamikus traening antiinflammatórikus hatását, 4/c. a BMI, a CRP, az áramlásfüggő dilatáció közötti szoros korrelációt, mely a viszcerális obesitas okozta inflammáció, valamint az inflammáció okozta kóros áramlásfüggő dilatáció kapcsolatára bizonyíték. 5. Elsőnek igazoltuk a vaszkuláris rizikófaktorral nem rendelkező, erektilis diszfunkcióban szenvedő betegeknél az áramlásfüggő dilatáció károsodása és az erektilis diszfunkció közti pozitív korrelációt. A sildenafil gyógyszerigény és az erektilis diszfunkció között pozitív korreláció van, mely a gyógyszer hatásmechanizmusa alapján erősíti az endotheliális hipotézis lehetőségét erektilis diszfunkcióban. Az „endotheliális” eredetű erektilis diszfunkció a kardiovaszkuláris megbetegedés korai markere lehet. 6/a. Bizonyítottuk, a hypercholesterinaemias betegek áramlásfüggő dilatáció károsodásában fontos szerepe lehet az emelkedett inflammatórikus faktor szintnek, 6/b. továbbá az atorvastatin akut, egy hetes kezelést követő áramlásfüggő dilatációt növelő hatásában elsődleges a lipidreduktív hatást megelőző antiinflammatórikus hatás. 6/c. Két hetes szigorú diéta, mely szignifikáns össz-koleszterin, LDL-koleszterin szint csökkenést eredményezett, elégtelen volt hasonló mértékű, kedvező citokin, akut fázis fehérje és

áramlásfüggő

dilatáció

javító

hatásának

kiváltásához.

Az

atorvastatin

gyors

vaszkuloprotektív hatásában elsődleges, a lipidreduktiv effektust megelőző, a CRP, TNFalfa csökkentésben megnyilvánuló antiinflammatórikus hatás, mely a sztatinok pleiotrop tulajdonságát igazolja. Molekuláris magyarázatát adja a klinikai vizsgálatok evidenciái által előírt korai posztinfarktusos sztatin kezelés kedvező eredményeinek. 7. A vizsgált hypercholesterinaemias, posztinfarktusos, dyslipidaemias esetekben emelkedett inflammatórikus faktorokat találtunk. Az alkalmazott ACE-inhibitor, statin, fibrat endothel funkciót javító hatásában elsődleges a pleiotop, antiinflammatórikus hatás. Összefoglalva, az érrendszeri elváltozásokban fontos szerepe van az áramlásfüggő dilatáció csökkenésének, ami jelzi az endothel funkcionális károsodását, az endothel diszfunkciót. Az endothel sejtekben egymással párhuzamosan működő, és kölcsönhatásban álló élettani folyamatok megbomlott egyensúlya, bizonyos kórélettani körülmények között endothel diszfunkcióhoz vezethet. A rizikófaktorok vaszkuláris gyulladást okoznak. Minden gyulladás, etiológiától függetlenül endothel károsító hatású, így az atherosclerosis folyamatának elindítója és fenntartója lehet, illetve felelős annak akcelerációjáért. Ismert, hogy az inflammatórikus faktorok, a citokinek és az akut fázis fehérjék az atherosclerosis markerei. Az általunk végzett klinikai vizsgálatok primer és szekunder prevenciós betegcsoportjai eltérő 15

mértékben, de a normális tartományt meghaladó inflammatórikus faktor szinttel rendelkeztek, valamint egyidejűleg csökkent áramlásfüggő dilatáció volt jelen. Az atherosclerosis előző két markere jól korrelált egymással. Vizsgálataink fontos adatokkal szolgáltak ahhoz a konklúzióhoz, hogy az áramlás indukálta dilatáció alkalmas az endothel működésének megítélésére, az endothel diszfunkció követésére és a terápiás intervenció hatásfokának értékelésére. KÖZLEMÉNYEK Közlemények az értekezés témájában Könyv fejezet: Császár Albert (szerk.): Atherosclerosis 257-270. Kovács I.: Az endothel funkció megítélési lehetőségei. Synergo Kiadó és Marketing Kft., Budapest. 2004. Referált cikkek: 1.

Kovács I., Tarján J., Nagy L., Toldy E., Kovács LG., Poór F., Bors F: ACE inhibitio hatása az endothel functiora instabil anginában. Card. Hung. 1997; Suppl.2:13-16.

2.

Nagy L., Tarján J., Sámóczi M., Kovács I., Takács J: Kezeletlen hypertóniás betegek endothel functiojának vizsgálata. Card. Hung. 1997;Suppl.2:9-12.

3.

Nagy L., Tarján J., Sámóczi M., Kovács I., Takács J: Effect of benazepril on endothelial function in previously untreated hypertensive patients. American Journal of Therapeutics. 1998; 5:233-236.

4.

Tarján J., Nagy L., Kovács I: AT-1 receptor-antagonisták hatása a vascularis diszfunkcióra - előzetes tanulmány. Magyar Belorv.Arch. 1999; 52:485-487.

5.

Kovács I., Tarján J., Farkas A: Primer hypercholesterinaemias betegek endothel functiojának vizsgálata. Magyar Belorv.Arch.1999; 52:481-484.

6.

Kovács I, Tarján J, Császár A: Ciprofibrát hatása kombinált dyslipidaemiás egyének kóros endothelfunkciójára. Orvosi Hetilap. 2000; 142 (15):775-779.

7.

Kovács I, Császár A, Tarján J., Nagy K: Trandolapril és tartós hatású verapamil endotheliális hatása esszenciális hypertóniás betegek konduktív artériájára.. Card. Hung. 2002;32(1):23-27.

8.

Kovács I., Császár A., Vereczkey G., Farkas A., Toldy E., Tarján J: Quinapril és lozartan hatása posztinfarktusos betegek endothel funkciójára és inflammatórikus faktoraira. Card. Hung.2002;32(4):227-232.

9.

Kovács I., Császár A., Koller Á., Farkas A., Horváth J., Tóth J., Tarján J., Nagy L: Az atorvastatin pleiotrop hatása primer hypercholesterinaemiás betegek konduktív artériájának endothelfunkciójára. Card Hung. 2004;34:114-120.

16

10. Nagy L., Fábián E., Kovács I: Carvedilol és metoprolol vérnyomáscsökkentő és endothelfunkcióra kifejtett hatásának összehasonlítása hypertóniás, 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeken. Card Hung. 2004;34:178-183. 11. Nagy L., Bajkó S.,. Fábián E., Farkas K., Fazekas., Forster T., Járai Z., Kolozsvári E., Kovács I., Pálinkás A., Pécsvárady ZS., Ronaszéki A., Varga A., Vereczkey G: Hungarian consensus for the examination of flow-dependent, flow-mediated vasodilatation of brachial artery. Érbetegségek. 2003.2.47-50. 12. Kovács I: Érfali merevség: a bal kamrai hypertrophya és a szívelégtelenség új kockázati tényezője? Kommentár. Orvostovábbképző Szemle.2005.XII; 3.85-87. 13. Tarján J., Nagy L., Kovács I., Kovács E., Árvai F., Dobai F: Az áramlásfüggő dilatáció vizsgálata termometriával nagy kardiovaszkuláris rizikójú betegekben. Card. Hung. 2005;35:11-16. 14. Kovács I., Toldy E., Ábel T., Tarján J., Császár A: The effect of ciprofibrate on flowmediated dilatation and inflammatory markers in patients with combined hyperlipidemia. Endothelium. 2005;12:179-183. IF: 2,017 15. Kovács I., Tóth J., Tarján J., Koller Á: Correlation of flow mediated dilatation with inflammatory markers in patients with impaired cardiac function. Benefical effects of inhibition of ACE. Eur J Heart Fail. 2005. (In press). IF: 2,796 16. Kovács I., Koller Á., Császár A., Tóth J., Siller Gy., Farkas A., Tarján J., Horváth J: Erectile dysfunction as a potential marker of endothelial dysfunction. International Journal of Impotence Research (közlésre beadva). IF: 2,124

Az értekezés témájában megjelent idézhető, fontosabb absztraktok 17. Kovács I., Tarján J., Kovács L.G., Nagy L., Toldy E: ACE-Inhibíció hatásai instabil anginában. Magyar Belorv.Arch 1996;Suppl.1 .46. 18. Nagy L., Sámóczi M., Kovács I., Takács J., Tarján J: Kezeletlen hypertóniás betegek endothel funkciója. Magyar Belorv. Arch. 1996;Suppl.1:49. 19. Kovács I., Tarján J., Nagy L., Kovács L.G., Toldy E., Poór F., Bors J: Az ACE inhibitio hatása az endothel funkcióra instabil anginában. Card. Hung. 1997;(Suppl.3):90. 20. Nagy L., Tarján J., Sámóczi M., Kovács I., Takács J: Endothel funkció vizsgálata kezeletlen hypertóniában. Card. Hung. 1997;(Suppl.3):83. 21. Tarján J., Nagy L., Kovács I: Effect of AT1 receptor antagonists on endothelial function. The International Symposium on Vascular Protection: from basic sciences to the clinic. Los Angeles. Abstracts.1998;1:38. hiányos!!! 22. Kovács I., Tarján J., Farkas A: Ciprofibrat hatása kombinált hyperlipidaemias betegek endothel funkciójára. Card.Hung.1999; (Suppl. 2) 23.

17

23. Kovács I, Sipos E, Farkas A, Tarján J: Lozartan hatása flow mediált dilatatio viselkedésére coronaria X syndromában. Card.Hung.2000; (Suppl.3) 59. 24. Kovács I, Nagy K, Tarján J, Császár A: Tartós hatású verapamil és trandolapril monoterápiás és kombinált hatása hypertóniás endothel diszfunkcióra. Hypertonia és Nephrologia 2000;4 (S3):71. 25. Kovács I., Császár A., Tarján J., Farkas A., Nagy K., Nagy L: Konduktív artéria áramlásfüggő dilatációjának prognosztikai jelentősége instabil angina pectoris eseteiben. Card.Hung.2002;(Suppl.1):13. 26. Kovács I., Tarján J., Császár A., Koller Á., Farkas A., Nagy L: ATII-1 receptor blokkolók és ACE-inhibitor hatása esszenciális hypertóniás betegek endothel funkciójára . Az ATACEND tanulmány eredményei. Hypertónia és Nephrologia. 2003; (Suppl.2):21. 27. Kovács I., Koller Á., Császár A., Siller Gy., Farkas A., Nagy L: Az erektilis diszfunkció markerszerepe az endothel diszfunkcióban és kardiovaszkuláris betegségben. Card. Hung. 2003;33:A84. 28. Kovács I., Koller Á., Császár A., Tóth J., Farkas A., Nagy L., Tarján J., Horváth J: A testsúlycscsökkentés kölönböző formáinak hatása viszceralis obesitasban szenvedő betegek endothel funkciójára. Card Hung.2004. (Suppl.1):51 29. Kovacs I, Toth J, Koller A: Quinapril improves flow mediated dilatation (FMD) in patients with impaired cardiac function; correlation between FMD, CRP and TNFalpha. Eur J Heart Fail Suppl. 2004; 3: 28/108 (abstract). 30. Nagy L., Fábián E., Kovács I., Rónaszéki A: Carvedilol és metoprolol vérnyomáscsökkentő és endothel funkcióra kifejtett hatásának összehasonlítása hypertóniás, 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeken. Card. Hung. 2004.(Suppl.1)33. 31. Tarján J., Nagy L., Kovács I., Kovács E., Árvai F., Dobai F: Kardiovaszkuláris rizikójú betegek vaszkuláris funkciójának vizsgálata thermometriával. Hypertonia és Nephrologia.2004;8 (S4):191. 32. Kovács I., Császár A., Koller Á., Toth J., Siller Gy., Szigeti A., Farkas A., Nagy L., Tarjan J: Erectile dysfunction as an marker of endothelial dysfunction. Diabetologia Hungarica. 2004;Suppl.1:78-79. 33. Kovács I., Farkas A., Tarján J., Nagy K: Endothelial effects of trandolapril and long acting verapamil in the conductive arteries. Journal für Kardiologie. 2004;11.(6):304. 34. Kovács I., Koller Á., Császár A., Tóth J., Farkas A., Nagy L., Tarján J., Horváth J: A testsúlycsökkentés különböző formáinak hatása az obesitas eredetű vaszkuláris diszfunkcióra és inflammatórikus faktorokra. Metabolizmus. 2004;II évf.C25. 35. Kovács I., Koller Á., Császár A., Tóth J., FarKas A., Horváth J., Nagy L., Tarján J: Az aszpirin kezelés vaszkuláris hatása acetilszalicilsav reszponder és non-reszponder betegek primer prevenciójában. Card. Hung. 2005;35:A36.

18

36. Kovács I., Koller Á., Farkas A., Császár A., Tóth J., Nagy L., Tarján J., Horváth J: Effect of various forms of body weight reduction on the endothelial function of patients with visceral obesity. Journal für Kardiologie. 2005;12(5-6):132. 37. Tóth J., Csekő Cs., Tóth E., Kovács I., Koller Á: Assymetric dimethyl-L-arginine (ADMA) inhibits endothelium dependent regulation of arteriolar resistance. The FASEB Journal. 2005;19(5):1678. 38. Kovács I., Császár A., Tóth J., Siller Gy., Farkas A., Tarján J., Horváth J., Koller Á: Positive correlation between erectile and endothelial dysfunctions. The FASEB Journal. 2005;19(5):1238. 39. Koller Á., Tóth E., Csekő Cs., Tóth J., Kovács I., Bagi Zs: Role of polyol pathway in oxidative stress-induced arteriolar dysfunction in diabetus mellitus (DM). The FASEB Journal. 2005;19(5):633. 40. Kovács I., Tarján J., Farkas A., Tóth J., Császár A., Koller Á., Horváth J., Nagy L: Primer hypertóniás betegek endothel funkciójának változása ATII-1-receptorblokkolók és ACE-inhibitor hatására. Magyar Belorv Arch. 2005;Suppl.1:42.

Teljes Impakt Faktor (csak cikkek): 4,813

19