provinciaal blad ISSN: 0920-1092
V A N
D E
P R O V I N C I E
G R O N I N G E N
Besluit van Gedeputeerde Staten der provincie Groningen van 11 december 2007, nr. 2007- 69402, afd. ABJ, tot bekendmaking van hun besluit van 4 december 2007, nr. A.7, tot vaststelling van de Beleidsregels toepassing Wet Bibob op Wm-vergunningen 2007.
nr.
37
11 december 2007
2007
RECTIFICATIE Gedeputeerde Staten der provincie Groningen; maken bekend dat in hun vergadering van 4 december 2007, nr. A.7, is vastgesteld hetgeen volgt:
Gedeputeerde Staten der provincie Groningen Besluiten: vast te stellen hetgeen volgt: Beleidsregels tot toetsing van de integriteit van aanvragers van een vergunning op grond van artikel 8.1 van de Wet milieubeheer (Beleidsregels toepassing Wet Bibob op Wm- vergunningen 2007) Artikel 1 1. Bij iedere aanvraag tot vergunning op grond van artikel 8.1 van de Wet milieubeheer (Wm vergunning) beoordelen Gedeputeerde Staten of ernstig gevaar bestaat, zoals omschreven in de Wet Bibob, dat de vergunning mede zal worden gebruikt om a. uit gepleegde strafbare feiten verkregen of te verkrijgen, op geld waardeerbare, voordelen te benutten, of b. strafbare feiten te plegen. 2. Een beoordeling als bedoeld in het eerste lid kan aanleiding zijn een vergunning te weigeren. 3. Het eerste lid is ook van toepassing, indien feiten en omstandigheden erop wijzen of redelijkerwijs doen vermoeden dat ter verkrijging van de aangevraagde beschikking een strafbaar feit is gepleegd. 4. Deze beleidsregels zijn niet van toepassing op inrichtingen die beheerd en geëxploiteerd worden door de overheid. Artikel 2 Artikel 1 is van overeenkomstige toepassing bij een voornemen tot intrekking van een verleende vergunning als bedoeld in artikel 8:25 van de Wet Milieubeheer alsmede in het geval een verleende vergunning zal gaan gelden voor een ander dan de vergunninghouder.
1
Nr. 37/2007
P R O V I N C I A A L
B L A D
V A N
D E
P R O V I N C I E
G R O N I N G E N
Artikel 3 1. Voor de beoordeling, bedoeld in artikel 1, hebben Gedeputeerde Staten een vragenformulier vastgesteld, dat is opgenomen in de bij deze beleidsregels behorende en daarvan deel uitmakende bijlage. 2. Het door Gedeputeerde Staten vastgestelde vragenformulier dient gelijktijdig met de aanvraag van de Wm- vergunning te worden gezonden aan Gedeputeerde Staten. Bij het inzenden van het vragenformulier worden de daarin gevraagde documenten overgelegd. 3. Indien het betreft een aanvraag op grond van art. 8.1, eerste lid, onder b, van de Wet milieubeheer wordt geen toepassing gegeven aan het tweede lid indien de aanvrager verklaart dat geen wijziging is opgetreden in de eerder op grond van dat lid verstrekte gegevens indien niet meer dan vijf jaar zijn verstreken na de gedane opgave. Artikel 4 Indien het ingevulde vragenformulier daartoe aanleiding geeft, kunnen Gedeputeerde Staten aan de aanvrager nadere inlichtingen vragen of hem verzoeken bewijsstukken ter staving van beantwoorde vragen te overleggen. Artikel 5 Gedeputeerde Staten kunnen advies vragen aan het Bureau bevordering integriteitbeoordelingen openbaar bestuur, bedoeld in artikel 9 van de Wet Bibob, over de mate van gevaar of over de ernst van de feiten en omstandigheden als bedoeld in artikel 1. Artikel 6 Het besluit Beleidsregels toepassing Wet Bibob op Wm- vergunningen wordt ingetrokken. Artikel 7 Deze beleidsregels treden in werking op de dag na bekendmaking van het besluit in het Provinciaal Blad. Artikel 8 Deze beleidsregels worden aangehaald als: Beleidsregels toepassing Wet Bibob op Wm- vergunningen 2007. Groningen, 4 december 2007. Gedeputeerde Staten voornoemd: M.J. van den Berg, voorzitter. H.J. Bolding, secretaris.
Groningen, 11 december 2007. Gedeputeerde Staten voornoemd: M.J. van den Berg, voorzitter. H.J. Bolding, secretaris.
2
Nr. 37/2007
P R O V I N C I A A L
B L A D
V A N
D E
P R O V I N C I E
G R O N I N G E N
toelichting Gedeputeerde Staten van Groningen hebben besloten bij het verlenen van milieuvergunningen gebruik te maken van de wettelijke mogelijkheden die de Wet Bibob het college geeft bij het beoordelen van een aanvraag op grond van de Wet Milieubeheer. De wet en deze beleidsregels zijn ook van toepassing bij overgang van een inrichting naar een andere drijver van de inrichting. Voor de beoordeling van de integriteit kunnen Gedeputeerde Staten een advies inwinnen van het Bureau bevordering integriteitsbeoordelingen openbaar bestuur. Voor het gebruik van hun bevoegdheden hebben Gedeputeerde Staten besloten tot deze beleidsregels.
3
Nr. 37/2007
P R O V I N C I A A L
B L A D
V A N
D E
P R O V I N C I E
G R O N I N G E N
Toelichting bij Vragenformulier BIBOB Wat betekent BIBOB en wat is het doel van deze wet? BIBOB staat voor Bevordering Integriteitsbeoordelingen door het Openbaar Bestuur. De Wet BIBOB verruimt de mogelijkheden van bestuursorganen om zich te beschermen tegen het risico van het faciliteren van criminele activiteiten. Dit is nodig omdat criminelen c.q. criminele organisaties in sommige gevallen gebruik maken van bestuurlijke beslissingen voor de continuering en/of afscherming van criminele activiteiten. Waar bestaan de nieuwe bevoegdheden voor bestuursorganen uit? Artikel 3 van de Wet BIBOB stelt bestuursorganen in staat om een vergunning te weigeren of in te trekken wanneer er ernstig gevaar bestaat dat de beschikking mede gebruikt zal worden voor: a) het benutten van voordelen uit strafbare feiten; b) het plegen van strafbare feiten of wanneer een redelijk vermoeden bestaat dat ter verkrijging van de aangevraagde dan wel afgegeven beschikking een strafbaar feit is gepleegd. Waarom dit formulier? Om te kunnen beoordelen of er daadwerkelijk sprake is van bovenstaand gevaar is aan het aanvraagformulier voor de vergunning krachtens de Wet Milieubeheer een "Vragenformulier BIBOB" toegevoegd. Het geeft aan Gedeputeerde Staten extra informatie over de aanvraag en stelt in voorkomend geval het bij het Ministerie van Justitie geformeerde Bureau BIBOB in staat om nader onderzoek te verrichten naar de aanvrager. Dit laatste vindt slechts plaats op verzoek van Gedeputeerde Staten. Bureau BIBOB heeft inzage in gesloten bronnen. De informatie welke bureau BIBOB verstrekt, geldt als vertrouwelijk. Wel kunnen Gedeputeerde Staten voor zover noodzakelijk ter onderbouwing van de afwijzing van de vergunningaanvraag of niet -gunnen in het besluit de gehanteerde informatie opnemen. Informatie-uitwisseling over betrokkenen is onderworpen aan de Wet bescherming persoonsgegevens en de (beperkingen inzake de openbaarheidsplicht van de) Wet openbaarheid van bestuur. Welk vragenformulier moet er worden ingevuld? Er bestaan twee modellen vragenformulieren, te weten een model voor rechtspersonen (RP) en een model voor natuurlijke personen (NP). Indien de aanvrager van een vergunning een rechtspersoon1 is, dient het model RP te worden ingevuld. Het model NP wordt ingevuld als de aanvrager een natuurlijk persoon2 is. Het vragenformulier bestaat uit twee delen, te weken: I. Algemene vragen, gebaseerd op artikel 30 van de Wet BIBOB. II. Aanvullende vragen die noodzakelijk zijn voor het zo nodig opstellen van het advies door Bureau BIBOB. De procedure Nadat u het vragenformulier met alle noodzakelijke bijlagen heeft ingevuld, bezien Gedeputeerde Staten of de informatie voldoende is om zelf te kunnen beoordelen of er al dan niet sprake is van een situatie zoals omschreven in artikel 3 van de Wet BIBOB. Wanneer uit het eigen onderzoek van Gedeputeerde Staten blijkt dat onduidelijkheden blijven bestaan over de integriteit van de aanvrager of diens zakelijke relaties, kunnen Gedeputeerde Staten een beroep doen op het landelijke Bureau BIBOB. Indien Gedeputeerde Staten advies wensen in te winnen bij Bureau BIBOB, zult u hiervan op de hoogte worden gesteld. Bureau BIBOB zal verder onderzoek verrichten door middel van het systematisch bevragen van informatiebronnen (Kamer van Koophandel, Kadaster, politiële en justitiële bronnen, Belastingdienst, etc), waarna het Bureau een gemotiveerd advies zal uitbrengen aan Gedeputeerde Staten. Indien Gedeputeerde Staten op basis van het BIBOB-advies van plan is om uw vergunning te weigeren of in te trekken, zult u hierover vooraf worden geïnformeerd en zal uw zienswijze gevraagd worden. 4
Nr. 37/2007
P R O V I N C I A A L
B L A D
V A N
D E
P R O V I N C I E
G R O N I N G E N
De termijnen Op het moment dat door Gedeputeerde Staten een advies wordt aangevraagd aan Bureau BIBOB zal de termijn waar binnen Gedeputeerde Staten moeten beslissen over de vergunning worden opgeschort. Bureau BIBOB moet binnen vier weken een advies uitbrengen aan Gedeputeerde Staten. Het onderzoek van het Bureau kan echter eenmalig met vier weken worden verlengd. De beslissingstermijn van Gedeputeerde Staten kan daarom maximaal met acht weken worden verlengd. Het is mogelijk dat deze termijn nog verder wordt opgeschort indien Bureau BIBOB extra informatie verlangt. De lengte van deze opschorting is afhankelijk van de tijd die het kost om deze informatie te verwerken. Indien geen nader advies wordt gevraagd bij het Bureau BIBOB en Gedeputeerde Staten volstaan met het eigen onderzoek op basis van de aangeleverde gegevens door de aanvrager, vindt geen verlenging c.q. opschorting plaats van de termijn en dienen Gedeputeerde Staten binnen de wettelijke termijn voor het aanvragen van een Wm- vergunning te beslissen over de vergunningverlening. Onvolledige of onjuist ingevulde vragenformulieren Indien blijkt dat het vragenformulier niet naar waarheid is ingevuld of onjuiste gegevens bevat, dan hebben Gedeputeerde Staten de mogelijkheid om aangifte te doen van valsheid in geschrifte (artikel 235 Wetboek van Strafrecht). Bovendien hebben Gedeputeerde Staten volgens artikel 3, zesde lid van de Wet Bibob de bevoegdheid de vergunning te weigeren of in te trekken indien feiten en omstandigheden er op wijzen of redelijkerwijs doen vermoeden dat ter verkrijging van de aangevraagde dan wel afgegeven vergunning een strafbaar feit is gepleegd. Indien de aanvrager weigert het vragenformulier volledig in te vullen of weigert aanvullende gegevens te verschaffen, kan dit op basis van artikel 4, eerste lid, in samenhang met artikel 30, van de Wet Bibob aangemerkt worden als ernstig gevaar als bedoeld in artikel 3, eerste lid van deze wet. Op grond hiervan kunnen Gedeputeerde Staten de vergunning weigeren.
____________________________________ 1. Een onderneming, die juridisch een zelfstandige eenheid vormt en waarvan de bezittingen en de schulden van de onderneming losgekoppeld zijn van de bezittingen en schulden van de eigenaars. De eigenaars zijn in beginsel aansprakelijk voor de schulden van de onderneming met het bedrag waarvoor ze hebben deelgenomen. Voorbeelden van rechtspersonen zijn een N.V. of een B.V. 2 Personen of ondernemingen, die geen zelfstandige juridische eenheid vormen en geen rechtspersoonlijkheid bezitten. Deze ondernemers zijn met het ondernemingsvermogen en hun privévermogen aansprakelijk voor de schulden die eventueel ontstaan. Voorbeelden van ondernemingen zijn eenmanszaken en vennootschappen onder firma 5
Nr. 37/2007
P R O V I N C I A A L
B L A D
V A N
D E
P R O V I N C I E
G R O N I N G E N
Bijlage 1
Vragenformulier Model Rechtspersonen (RP)
Dit formulier betreft een aanvraag1) voor vergunning inzake □
Artikel 8.1 Wet milieubeheer
Vragen omtrent de onderneming op grond van artikel 30 van de Wet BIBOB 1 a Onderneming ten behoeve waarvan de vergunning wordt aangevraagd (hiema: aanvrager) Is de aanvrager een: □ B.V. □ N.V. □ Stichting □ Coöperatieve Vereniging □ Rechtspersoon naar buitenlands recht, Zo ja, welk land? met welke rechtsvorm? □ Anders, namelijk
.................................................... .................................................... .....................................................
lb Fiscaalnummer: .................................................... Indien B.V. of N.V.: onder welk nummer is de verklaring van geen bezwaar verleend 2 ? ....................................................
1 2
6
U wordt verzocht aan te kruisen wat van toepassing is dan wel de gevraagde informatie in te vullen. Dit gegeven vindt u in de oprichtingsakte of de akte van wijziging van de statuten. Nr. 37/2007
P R O V I N C I A A L
B L A D
V A N
D E
P R O V I N C I E
G R O N I N G E N
2 Statutaire naam van de aanvrager: ..................................................... Statutaire vestigingsplaats van de aanvrager1 ..................................................... Feitelijk vestigingsadres: ..................................................... Straat: ..................................................... Huisnummer ........ Postcode: ........ ..... Plaats: ..................................................... Nummer van inschrijving Kamer van Koophandel (Handelsregister) ......................... a. De handelsnaam of handelsnamen waarvan de aanvrager gebruik maakt: ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................
b. De handelsnaam of handelsnamen waarvan de aanvrager de laatste vijf jaar gebruik heeft gemaakt: ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................
3A Leidinggevenden Wie is thans belast met de leiding over de dagelijkse gang van zaken binnen de onderneming of is commissaris, procuratiehouder, gevolmachtigde dan wel beheerder? Naam en voornaam
•
7
Geboortedatum en - plaats
Tijdvak waarin leiding werd gegeven
Funktie waarin leiding werd gegeven
indien afwijkend, wie is (zijn) dat in de in de afgelopen drie jaren geweest? Naam en voornaam
1)
Woonplaats
Woonplaats
Tijdvak waarin Funktie waarin Geboortedatum leiding werd leiding werd en - plaats gegeven gegeven
Statutaire vestigingsplaats is de plaats die vermeld staat in de akte van oprichting
Nr. 37/2007
P R O V I N C I A A L
3B
B L A D
V A N
D E
P R O V I N C I E
G R O N I N G E N
Zeggenschap Wie hebben in de onderneming momenteel een belang dat groter is dan 5% en wie hebben in de afgelopen drie jaar een belang van meer dan 5% gehad? (Vermeld de gegevens op een afzonderlijke bijlage; vermeld daarbij voor de natuurlijke personen de namen en geboortedata en voor rechtspersonen de statutaire naam en het inschrijvingsnummer van de Kamer van Koophandel. U wordt verzocht op de lijst te vermelden dat deze dient als bijlage bij vraag 3B van dit vragenformulier.)
3C Vermogensverschaffers Welke natuurlijke personen of rechtspersonen verschaffen momenteel vermogen of hebben in de afgelopen drie jaar vermogen verschaft aan de aanvrager? Naam
4
Adres
woonplaats/plaats van vestiging
Wijze van financiering van de vergunningplichtige activiteit Hoe worden de activiteiten van de onderneming, waarvoor de vergunning wordt gevraagd, gefinancierd? □ Met eigen vermogen □ Met vreemd vermogen via een bankinstelling □ Anders (zie hieronder) Indien anders, dan hieronder de gegevens van de financier vermelden: Achternaam (indien van toepassing eigen naam en naam echtgeno(o)t(e) invullen): ..................................................... Voornamen: ..................................................... Woonadres: ..................................................... Postcode: ... ............. …. Plaats: ..................................................... of: Naam onderneming: Correspondentieadres: Postcode: Plaats:
................................................ ................................................ ... ........ ...............................................
NB De aanvrager wordt verzocht de financiering aan te tonen en alle relevante bewijsstukken hiervan bij dit formulier te voegen. U wordt verzocht op de bewijsstukken te vermelden dat deze dienen als bijlage bij vraag 4 van dit vragenformulier.
8
Nr. 37/2007
P R O V I N C I A A L
5
B L A D
V A N
D E
P R O V I N C I E
G R O N I N G E N
Andere vergunningen 5A •
Heeft de aanvrager in de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier bij een overheidsinstantie een of meer vergunningen aangevraagd op grond van: * * * *
Wet Milieubeheer Wet Verontreiniging Oppervlaktewateren Ontgrondingenwet Woningwet
□ Ja •
□ Nee
Voor welk doel is de bovenbedoelde vergunning aangevraagd en bij welk bestuursorgaan? soort vergunning
doel
bestuursorgaan
datum beschikking
U wordt verzocht een kopie van de beschikking waarbij de vergunning werd verleend dan wel geweigerd bij te voegen en daarop te vermelden dat het gaat om bijlage(n) bij vraag 5A.
5B •
Heeft de aanvrager m.b.t. een (of meerdere) van de vergunning(en) onder vraag 5A in de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier te maken gehad met een of meer van de volgende situaties? □ □ □ □ □
•
Intrekking van de vergunning Verstrekking onder voorwaarden Aanvraag, die nog in behandeling is Oplegging van een bestuurlijke boete Toepassing van bestuursdwang
Welk(e) bestuursorgaan(en) heeft(hebben) deze beschikking(en) gegeven? .............................. Datum: ................... ............................... Datum: ................... ............................... Datum: ................... U wordt verzocht een kopie van deze beslissing(en)/vergunning(en)/boete(s) bij te voegen en daarop te vermelden dat het gaat om bijlage(n) bij vraag 5B.
9
Nr. 37/2007
P R O V I N C I A A L
B L A D
V A N
D E
P R O V I N C I E
G R O N I N G E N
6 Gegevens van degene die het formulier heeft ingevuld Achternaam (indien van toepassing eigen naam en naam echtgeno(o)t(e) invullen): ..................................................... Voornamen: ...................................................... Woonadres: ..................................................... Postcode: ........ …. Plaats: ..................................................... Functie en/of relatie tot de aanvrager: ..................................................... Legitimatienummer en soort legitimatiedocument1): ………………………………………... De ondergetekende(n) verklaart/verklaren in zijn/haar/hun hoedanigheid van bestuurder(s) van de aanvrager dat dit formulier naar waarheid is ingevuld, dan wel dat degene die dit formulier namens de aanvrager heeft ingevuld, dit op instructie van de bestuurders en namens de aanvrager heeft gedaan en dat ondergetekende(n) weet/weten volledig verantwoordelijk tot zijn voor de inhoud van de gegeven antwoorden.
Datum:.................................... Plaats:.......................................... Handtekening(en) en namen van de bestuurder(s) van de aanvrager ......................................................................................................... ......................................................................................................... .........................................................................................................
Bijlagen bij vraag 3B 4 5A 5B
o Ja o Ja o Ja o Ja
o Nee o Nee o Nee o Nee
Aantal: Aantal: Aantal: Aantal:
Voorts dient u bij te voegen: • Uittreksel uit het Handelsregister van de Kamer van Koophandel; • Een exemplaar van de jaarrekening over de laatste drie boekjaren; • Voor een nieuw-vestiging: een ondernemingsplan • Verklaring omtrent het gedrag. ____________________________________________________ 1)
10
De identiteit van een natuurlijk persoon wordt vastgesteld m.b.v. één van de volgende documenten: - een geldig reisdocument in de zin van de Paspoortwet (Paspoort of Identiteitskaart); - een geldig rijbewijs dat is afgegeven op basis van de Wegenverkeerswet, dan wel een geldig rijbewijs als bedoeld in artikel 107 van de Wegenverkeerswet 1994; - een document waarover een vreemdeling ingevolge de Vreemdelingenwet 2000 moet beschikken ten bewijze van zijn identiteit en zijn verblijfsrechtelijke positie;
Nr. 37/2007
P R O V I N C I A A L
B L A D
V A N
D E
P R O V I N C I E
G R O N I N G E N
Bijlage 2
Vragenformulier Model Natuurlijke Personen (NP)
Dit formulier betreft een aanvraag voor vergunning inzake □ Artikel 8.1 Wet milieubeheer 1 Gegevens aanvrager (aanvrager is de natuurlijk persoon ten behoeve van wie de vergunning wordt aangevraagd) Achternaam (indien van toepassing eigen naam en naam echtgeno(o)t(e) invullen): ………………………………..… Voornamen: …………………………………... Woonadres: …………………………………... Postcode: ….. … Plaats: …………………………………... Geboortedatum: ………………… Geboorteplaats: …………………………………... Geboorteland: …………………………………... Sofinummer: …………………………………... Legitimatienummer en soort legitimatiedocument2): ………………………………………... 2 Gegevens van de onderneming die de vergunningplichtige activiteiten gaat uitvoeren Naam onderneming: ……………………………………………. Adres: ……………………………………………. Postcode: …… … Vestigingsplaats: ……………………………………………. Nummer van inschrijving Kamer van Koophandel (Handelsregister): …………………… Rechtsvorm van de onderneming: ………………………………… a. De handelsnaam of handelsnamen waarvan de onderneming thans gebruik maakt: ………………………………………….. ………………………………………….. b. De handelsnaam of handelsnamen waarvan de onderneming de laatste vijf jaar gebruik heeft gemaakt: ………………………………………. ………………………………………. ………………………………………. 1
2)
-
11
U wordt verzocht aan te kruisen wat van toepassing is dan wel de gevraagde informatie in te vullen. De identiteit van een natuurlijk persoon wordt vastgesteld m.b.v. één van de volgende documenten: een geldig reisdocument in de zin van de Paspoortwet (Paspoort of Identiteitskaart); een geldig rijbewijs dat is afgegeven op basis van de Wegenverkeerswet, dan wel een geldig rijbewijs als bedoeld in artikel 107 van de Wegenverkeerswet 1994; een document waarover een vreemdeling ingevolge de Vreemdelingenwet 2000 moet beschikken ten bewijze van zijn identiteit en zijn verblijfsrechtelijke positie; Nr. 37/2007
P R O V I N C I A A L
B L A D
V A N
D E
P R O V I N C I E
G R O N I N G E N
3 Leidinggevenden Wie is thans belast met de leiding over de dagelijkse gang van zaken binnen de onderneming of is commissaris, procuratiehouder, gevolmachtigde dan wel beheerder? Naam en voornaam
Woonplaats
Geboortedatum en - plaats
Tijdvak waarin leiding werd gegeven
Functie waarin leiding werd gegeven
• indien afwijkend wie is (zijn) dat in de afgelopen drie jaren geweest? Naam en voornaam
Woonplaats
Geboortedatum en - plaats
Tijdvak waarin leiding werd gegeven
Functie waarin leiding werd gegeven
4. Wijze van financiering Hoe worden de activiteiten van de onderneming, waarvoor de vergunning wordt gevraagd, gefinancierd? □ Met eigen vermogen; (geef hierbij over de laatste 24 maanden (in een bijlage) aan wat de hoogte van uw inkomen was en van wie u dat ontving) □ Met vreemd vermogen via een bankinstelling □ Anders (zie hieronder) Indien anders, dan hieronder de gegevens van de financier vermelden: Achternaam (indien van toepassing eigen naam en naam echtgeno(o)t(e) invullen): ………………..…………………. Voornamen: ………………. …………………. Woonadres: …………………………………. Postcode: …………………………………. Plaats: ………………………………….. of: Naam onderneming: Correspondentieadres: Postcode: Plaats:
…………………………… …..………………………. ……… …. …………………………..
NB De aanvrager wordt verzocht de financiering anders dan met eigen vermogen aan te tonen aan de hand van bewijsstukken en deze in afschrift bij dit formulier te voegen. U wordt verzocht op de bewijsstukken te vermelden dat deze dienen als bijlage bij vraag 4 van dit vragenformulier.
12
Nr. 37/2007
P R O V I N C I A A L
5
B L A D
V A N
D E
P R O V I N C I E
G R O N I N G E N
Andere vergunningen 5A Heeft de aanvrager in de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier bij een overheidsinstantie één of meer vergunningen aangevraagd op grond van: * * * *
Wet Milieubeheer Wet Verontreiniging Oppervlaktewateren Ontgrondingenwet Woningwet
□ Ja
□ Nee
Soort vergunning
doel
Gedeputeerde Staten
datum beschikking
U wordt verzocht een kopie van de beschikking waarbij de vergunning werd verleend dan wel geweigerd bij te voegen en daarop te vermelden dat het gaat om bijlage(n) bij vraag 5A. 5B Heeft de aanvrager m.b.t. een (of meerdere) van de vergunning(en) zoals vermeld bij vraag 5A in de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier te maken gehad met de volgende situaties? □ Intrekking van de vergunning □ Verstrekking onder voorwaarden □ Aanvraag, die nog in behandeling is □ Oplegging van een bestuurlijke boete □ Toepassing van bestuursdwang Welke bestuursorga(a)n(en) heeft (hebben) de onder 5A bedoelde beschikking gegeven? ……………………………...Datum: ………….…… .…..…………………………Datum: ………….…… ……………………………...Datum: ………….…… U wordt verzocht een kopie van deze beslissing(en)/vergunning(en)/boete(s) bij te voegen en daarop te vermelden dat het gaat om bijlage(n) bij vraag 5B.
13
Nr. 37/2007
P R O V I N C I A A L
6
B L A D
V A N
D E
P R O V I N C I E
G R O N I N G E N
Gegevens van degene die het formulier heeft ingevuld Achternaam (indien van toepassing eigen naam en naam echtgeno(o)t(e) invullen): ……………………………………... Voornamen: …………..……………………….... Woonadres: ………….…………………………. Postcode: ……… … Plaats: …………………………………….. Functie en/of relatie tot de aanvrager: ………………………… Legitimatienummer en soort legitimatiedocument1): ………………………………………...
_____________________________ 1)
14
De identiteit van een natuurlijk persoon wordt vastgesteld m.b.v. één van de volgende documenten: - een geldig reisdocument in de zin van de Paspoortwet (Paspoort of Identiteitskaart); - een geldig rijbewijs dat is afgegeven op basis van de Wegenverkeerswet, dan wel een geldig rijbewijs als bedoeld in artikel 107 van de Wegenverkeerswet 1994; - een document waarover een vreemdeling ingevolge de Vreemdelingenwet 2000 moet beschikken ten bewijze van zijn identiteit en zijn verblijfsrechtelijke positie;
Nr. 37/2007
P R O V I N C I A A L
B L A D
V A N
D E
P R O V I N C I E
G R O N I N G E N
Verklaring De ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld, dan wel dat degene die dit formulier namens hem/haar heeft ingevuld, dit op instructie van de aanvrager heeft gedaan en dat ondergetekende/aanvrager weet dat hij/zij volledig verantwoordelijk is voor de inhoud van de gegeven antwoorden. Datum: …………………………………
Plaats: ………………………………………
Handtekening en naam aanvrager: ………………………………………………………………………………………………
Bijlagen bij vraag 4 5A 5B
o Ja o Ja o Ja
o Nee o Nee o Nee
Aantal: Aantal: Aantal:
Voorts dient u bij te voegen: • Uittreksel uit het Handelsregister van de Kamer van Koophandel; • Een exemplaar van de jaarrekening over de laatste drie boekjaren; • Voor een nieuw-vestiging: een ondernemingsplan • Verklaring omtrent het gedrag.
Uitgegeven, 11 december 2007. De secretaris: H.J. Bolding.
15
Nr. 37/2007
