Praktický lékař a další odbornosti ve screeningu kolorektálního karcinomu – reálný obraz v datech
Bohumil Seifert Ústav všeobecného lékařství 1.LF UK v Praze Praha 11.února 2010
Kolorektální karcinom naléhavá epidemiologie odborný problém interdisciplinární charakter společenský rozměr ekonomické souvislosti
Kolorektální karcinom a praktičtí lékaři primární prevence sekundární prevence: - screening osob bez příznaků - screening rizikových osob včasná diagnostika léčba (chirurgická a onkologická) terciární a kvartérní prevence
Screening KRCa v ČR 2000-2008 Pádné důvody Předpoklady Velká očekávání
Hodnocení v roce 2009
Nenaplněná očekávání Výstupy ano, ale skromné
Zkušenosti Nové možnosti Nová motivace
Screening KRCa v. Screening Ca prsu KRCa
Ca prsu
Mediální chabá kampaň Cílová populace muži & ženy > 50 let Účast < 20%
ženy 45 – 65 let > 30%
Role PL
dispečerská
Úhrada pro PL
klíčová (TOKS) Ano
silná
(25%)
Ne
Souhrnná čísla o screeningovém programu v ČR 2000-2009
> 700 000 osob se zúčastnilo screeningu
> 2 000 000 TOKS bylo odečteno
> 100 000 kolonoskopií na základě pozitivního TOKS bylo provedeno (10% ze všech kolonoskopií v ČR)
Regionální pokrytí cílové populace TOKS: negativní (15120) + pozitivní (15121)
Muži a ženy od 50 let
Pokrytí populace
(2006-2007, N = 612 121 vyšetření (NRC))
50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
pozorované pokrytí v daném kraji rozsah hodnot pokrytí v okresech daného kraje
Kraj
Celkové pokrytí: 16,5% (v krajích 11,4%-20,6%)
Pokrytí cílové populace v okresech Muži a ženy od 50 let
Chomutov Litoměřice Třebíč Šumperk Karviná >25%
TOKS: negativní (15120) + pozitivní (15121) (2006-2007, N = 612 121 vyšetření (NRC))
Mělník Kutná hora Pokrytí v procentech Nový Jičín Benešov <10%
Praha 11,4%
Proč?
Celkové pokrytí: 16,5% (v okresech 6,3%-27,6%)
Pozitivita TOKS v okresech Muži a ženy od 50 let
TOKS: negativní (15120), pozitivní (15121) (2006-2007, N = 612 121 vyšetření (NRC)) Pozitivita v procentech
Celková pozitivita: 3,4% (v okresech 1,1%-7,0%)
Pozitivita TOKS regionálně
TOKS: negativní (15120), pozitivní (15121)
Muži a ženy od 50 let
Pozitivita
(2006-2007, N = 612 121 vyšetření (NRC))
8% 7% 6%
pozorovaná pozitivita v daném kraji rozsah hodnot pozitivity v okresech daného kraje
5% 4% 3% 2% 1% 0%
Kraj
Celková pozitivita:
3,4% (v krajích 2,7%-4,9%)
srov.: Pražský projekt (Frič 1999): 3,9% -> hodnota se výrazně neliší FRIČ, P., ZAVORAL, M., ČEKAL, J., OLIVA, T., KURZOVÁ, H., DOSEDĚL, J., NOVOTNÝ, J. & MIKOVÁ, M. (1999) Screening kolorektálního karcinomu v současném systému zdravotní péče (Pražský projekt). Endoskopie, 8, 39-45.
g-TOKS pozitivita 2000 - 2008
VZP (66% popul.) Pokorný, 2008
7,0% 6,0% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0%
6,7% 5,8%
5,4%
5,2% 5,0% 4,7% 3,9% RCTs 1 - 4%
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2008
Pokrytí cílové populace v okresech Muži a ženy od 50 let
Kolonoskopie: neúplná, sigm. (15403), úplná (15404)
(2006-2007, N = 259 030 vyšetření (NRC))
Pokrytí v procentech
Praha 7,4% Brno 7,5% Hradec Králové 6,4% Celkové pokrytí:
7,0% (v okresech 2,9%-11,3%)
1.pol.09
2.pol.08
1.pol.08
2.pol.07
1.pol.07
2.pol.06
200 000
1.pol.06
2.pol.05
1.pol.05
2.pol.04
1.pol.04
2.pol.03
1.pol.03
2.pol.02
1.pol.02
2.pol.01
1.pol.01
2.pol.00
1.pol.00
Počet vyšetření
Preventivní prohlídky P.Pokorný, VZP, 2009
500 000
450 000
400 000
350 000
300 000
250 000
Zásah do regulace úhrad za prevenci
150 000
100 000
50 000
0
P.Pokorný, VZP, 2009 Preventivní prohlídky – přehled po KP Porovnání počtu preventivních prohlídek s počtem pojištěnců VZP nad 15 let. Počet prohlídek za 1.pol.2009 vynásobený 4x Prevence
POJ VZP > 15 let
% z POJ nad 15 let
Hlavní město Praha
173 716
657 174
26,43%
Středočeský kraj
158 744
627 623
25,29%
Jihočeský kraj
125 532
361 489
34,73%
Plzeňský kraj
89 756
309 835
28,97%
Karlovarský kraj
52 752
191 426
27,56%
Ústecký kraj
182 680
518 697
35,22%
Liberecký kraj
93 824
294 784
31,83%
Královéhradecký kraj
87 884
303 824
28,93%
Pardubický kraj
115 548
329 409
35,08%
Vysočina
101 008
340 567
29,66%
Jihomoravský kraj
193 508
617 368
31,34%
Olomoucký kraj
98 992
253 530
39,05%
Moravskoslezský kraj
142 484
402 579
35,39%
Zlínský kraj
114 736
343 662
33,39%
P.Pokorný, VZP, 2009
Standardizovaný test TOKS 2000-2009 160 000
140 000
120 000
Počet vyšetření
100 000
80 000
Zásah do regulace úhrad za prevenci
60 000
40 000
20 000
0
1.pol.00 2.pol.00 1.pol.01 2.pol.01 1.pol.02 2.pol.02 1.pol.03 2.pol.03 1.pol.04 2.pol.04 1.pol.05 2.pol.05 1.pol.06 2.pol.06 1.pol.07 2.pol.07 1.pol.08 2.pol.08 1.pol.09
Standard. test toks
6 720
6 996
79 159
pozitivní výsledek
0
0
0
0
0
4 508
negativní výsledek
0
0
0
0
0
78 345 108 450 88 525 121 483 99 683 126 883 101 502 99 704
60 416 106 118 82 853 114 347 93 289 127 934 104 996 133 034 106 761 103 552 90 434 108 790 115 972 126 761 117 107 147 769 5 897
4 764
6 451
5 313
6 151
5 259
3 848
3 189
3 687
3 878
5 212
5 048
7 169
87 245 105 103 112 094 121 549 112 059 140 600
Funkčnost screeningu?
očekávané snížení mortality
přístup cílové populace / účast výkony poskytovatelů koordinace procesu, PL/GE spolupráce náklady/užitek data+výstupy (společenské, vědecké)
www.mzcr.cz
Nový design programu od 50 do 54 let....... TOKS (g,i) každý rok od 55 let..................TOKS (g,i)1x za 2 roky v 55 letech možnost volby: ¾ Primární screningová kolonoskopie (PSK) Pokud je nález PSK normální, pacient je na 10 let vyřazen ze screeningu. PSK se provádí na pracovištích, akreditovaných k programu screeningu – seznam na stránkách MZ ČR, link SVL ČLS, SPL ČR. TOKS rozšířený na registrující gynekology
Guajakový TOKS Jeho používání má oporu ve studiích Má uspokojivou specificitu Má nízkou senzitivitu, ale při odběru ze tří stolic se citlivost zvyšuje Je levný a máme s ním zkušenost ALE: Vyžaduje dietní omezení. Vyžaduje manipulaci se stolicí. Nelze vyhodnotit okamžitě. Vyhodnocení je zatíženo subjektivní chybou
Imunochemický TOKS
Kvalitativní, kvantitativní Detekuje pouze lidský intaktní hemoglobin z dolní části GIT, Nevyžaduje dietní omezení Vykazuje vyšší senzitivitu Může se vyhodnocovat automaticky, ihned po odebrání vzorku (nastavitelnost cut-off) Přijatelnější odběr vzorku stolice i-TOKS zlevňují.....
Benefit je vyšší pro pokročilé neoplázie než pro nádory. Guittet L et al., Gut 2007
Screeningová kolonoskopie
>180 vybraných GE pracovišť vysoké kvality, moderně vybavených
kritéria kvality: - počet screeningových kolonoskopií - % úplných kolonoskopií (dosažení céka,90%) - % komplikací (perforace do 0,05%, krvácení do 0,5%) - adherence GE k doporučeným postupům
Výsledky průzkumu mezi VPL
duben 2009, n=234 (účastníci semin.SVL), 47% odpovědí
93% považuje screening za efektivní 44% preferuje imunochemický test 35% aktivně zve na screening 57% vidí v kolonoskopii dobrou možnost 71% věří, že PSK pomůže zvýšit účast 6% věří, že polovina, 80% věří, že čtvrtina pacientů si vybere PSK 35% VPL by pro sebe volilo PSK
Král Norbert, Dpt. of GP, 1st Fac. of Medicine, Charles University; Innovative colorectal cancer screening: Searching for new motivation of general practitioners, abstract for WONCA 2010
Zprávy regionálních konzultantů 2009
spolupráce PL/GE v regionech dobrá čekací doby na kolonoskopii max. 4 týdny příprava, vyšetření před kolonoskopií nejsou jednotné, ale nejsou problémem gynekologové a TOKS....různé názory i-TOKS mají vyšší návratnost, vyplatí se, i když jsou dražší prim.screen.kolonoskopie...čas ukáže
Strategie zvýšení účasti ve screeningu pro všeobecné praxe
Systematické zvaní, upomínky „Happy birthday program“ ...cesta k mužům přes jejich ženy.... Propagace v čekárně, na webovských stránkách Komunitní/závodní programy
Příspěvek SVL ČLS JEP
Odborná medializace Prostor v časopise Practicus (Medicina po promoci, Medical Tribune, atd.) Zařazení námětu do vzdělávacích akcí Podpora lokálních projektů, (aktivní zvaní, sms, telefonáty) Mezioborová spolupráce
Studie TOKS v praxích Asymptomatická osoba >50let 6 měsíců.
iTOKS
i-
iTOKS + gTOKS i +, g + i + i -, g + i +, g -
ig-
KOLONOSKOPIE Ústav všeob.lékařství 1.LF UK,
[email protected]
Nosné mediální teze
Zdravý život nestačí.
Nepřítomnost příznaků není zárukou.
Shrnutí: Role lékařů primární péče v programu screeningu KRCa
identifikace osob v riziku
optimalizace strategií pro získávání osob pro screening v praxi
hodnocení preferencí a nabídka individuálně nejvhodnější screeningové metody v 55 letech
včasná diagnostika u symptomatických osob
www.euni.cz Screening kolorektálního karcinomu
Děkuji za pozornost
Předpokladem efektivity screeningu je funkční mezioborová spolupráce.
