PIJN BIJ PATIËNTEN MET KANKER Dr Guy Debrock, medisch oncoloog
Aspecten van de dood (in het algemeen) • Voor iedereen (“het leven is een dodelijk cadeau dat we van onze ouders krijgen”)
• We zijn banger voor pijn bij de dood dan voor de dood zelf
• We zijn banger om alleen te sterven dan voor het sterven zelf (gedeelde smart is halve smart)
Omkadering van de patiënt • Zorgen voor aanwezigheid = taak voor maatschappij (familie, vrienden, (verpleging, arts),…)
• Zorgen voor pijnbestrijding = taak van geneeskundig team (arts, verpleging)
Als deze twee taken optimaal vervuld zijn, is dit maximale levenskwaliteit voor de patiënt
PIJNBESTRIJDING VOLLEDIGE PIJNCONTROLE IS NIET ALTIJD REALISEERBAAR MAAR VOLLEDIGE PIJNCONTROLE IS WEL ALTIJD HET DOEL
De patiënt met minder pijn zal langer leven wegens • Minder fysieke (en daardoor minder psychische) stress • Betere eetlust, slaapkwaliteit • Meer energie • Meer dynamiek betere mobiliteit meer spierreserves
Algemene aspecten van pijn bij kanker • Incidentie • Obstakels voor optimale pijncontrole • Bepaling van pijn • Behandeling algemeen • Behandeling per oorzaak
Incidentie van pijn • 10-20% bij begin van ziekte • Tot 90% bij gevorderd stadium • Pijnsoorten: botpijn, “zenuwpijn”, viscerale pijn, hoofdpijn • Vaker door de uitzaaiingen dan door de primaire tumor
Obstakels voor optimale pijncontrole Patiënt-gebonden Arts-gebonden Instelling-gebonden
Patiënt-gebonden obstakels • Terughoudendheid om pijn te melden (“leidt de arts af; betekent dat ziekte toeneemt”) • Terughoudendheid om advies te volgen (“als ik nu al pijnstillers neem, gaan ze straks niet meer werken”) • Angst voor verslaving (of als verslaafde beschouwd te worden) • Angst voor neveneffecten • Angst voor ziekteprogressie; voor inspuitingen • Gedachte dat pijn “erbij hoort”
Arts-gebonden obstakels • Onvermogen om ernst van pijn in te schatten (gebruik de VAS!) • Onvoldoende kennis van analgetica • Onvoldoende kennis van mogelijkheden van andere disciplines (vraag advies!) • Onderdosering van opiaten uit bezorgdheid over dosis, neveneffecten, angst voor verslaving)
Instelling-gebonden obstakels • Onvoldoende wil om pijnbestrijding prioritair te maken • Onvoldoende middelen • Onvoldoende gebruik van instrumenten voor pijnbeoordeling
Bepaling van pijn bij kankerpatienten • Pijn = aspecifiek symptoom • Mogelijke oorzaken: • ongerelateerde benigne zaken (bvb. lumbarthrose ipv botmeta’s) • Effecten van de therapie (zenuwpijn door cytostatica) • Paraneoplastische syndromen (zenuwaantasting) • Rechtstreeks mechanische pijn door het gezwel
Altijd nagaan of oorzaak al dan niet behandelbaar is
Optimale pijncontrole vereist Inschatting maken
Pijnquotering door patiënt laten maken Factor depressie onderzoeken
Pijn inschatten = intensief klinisch werk • Geloof de klacht! • Ondervraging: waar, karakter, wanneer begonnen, hoe erger/minder, al pijnstillers geprobeerd, effect?
• Bepaal karakter: acuut, chronisch, continu of intermittent, incidentieel, doorbraak • Prioriteiten maken tussen de klachten
• Klinisch onderzoek • Technische onderzoeken
• Behandelen en evalueren • Individualizeren van therapie
• Communicatie via VAS
Zelfquotering door patiënt Is meest betrouwbaar om oorzaak van pijn en effect van therapie te kennen Numeriek schaal is gemakkelijkst voor de patiënt
Evaluatie voor depressie • Essentieel • Chronische pijn leidt naar depressie • Depressie verlaagt pijndrempel Vicieuze cirkel • Symptomen: verlies van eetlust, energie, interesse, abnormale slaappatronen • Niet verwarren met ziekteprogressie!
BEHANDELINGEN ALGEMEEN Niet-interventioneel/systemisch
Interventioneel/locaal
• Symptomatisch: analgetica
• Chirurgie
• Oorzakelijk: antitumoraal
• Radiotherapie • Vertebroplastie • Pijnkliniek (zenuwblocks, intrathecaal,…)
Pharmacologic Treatment of Cancer Pain.
LEVY MH. N ENGL J MED 1996;335:1124-1132.
Three-Step Analgesic Ladder of the World Health Organization.
LEVY MH. N ENGL J MED 1996;335:1124-1132.
Trap 1 medicatie:
• Paracetamol (Dafalgan: tot 4 x 1g/d) • Salicylaten (aspirine: tot 3g/d) • Niet-steroidale anti-inflammatoire middelen (NSAIDrugs: alle ontstekingsremmers tenzij cortisone) (ibuprofen (Brufen), diclofenac (Voltaren), “Brexine, Apranax”, …) Trap 2 medicatie: zwakke opiaten • • • •
Paracetamol500/codeine30 (tot 6x/d; obstipatie en slaperigheid) Tramadol (Contramal: tot 400mg/d) Buprenorfine (Temgesic: sublinguaal) Tilidine/naloxon (Valtran: druppels; tot 4x40dr/d))
Trap 3 medicatie: sterke opiaten • Morfine (MSDirect, MSContin, morfinesiroop: oraal, transdermaal, parenteraal (geen plafond)) • Oxycodon (Oxynorm, Oxycontin: dubbel zo sterk als morfine!) • Methadone
Opioid-rotatie • overschakelen van het ene naar het andere opiaat voor onderhoudsbehandeling
• Aan te raden van dosis met 30% te verlagen bij rotatie, ter preventie van overdosering • Stricte kennis van de equi-analgetische dosering vereist!
Equi-analgetische dosis: dosis per 24u optellen en omrekenen MORFINE MORFINE OXYCODON OXYCODON FENTANYL HYDROMORFON oraal subcutaan/ oraal subcutaan/ transdermaal oraal intraveneus intraveneus
mg per 24 uur
mg per 24 uur
mg per 24 uur
mg per 24 uur
mcg per uur mg per 24 uur
30 60 120 180 240 360 480
10 20 40 60 80 120 160
15 30 60 90 120 180 240
7,5 15 30 45 60 90 120
12 25 50 75 100 150 200
41 8 16 24 32 48 64
Praktische dagelijkse omrekenregels Dosis morfine oraal/intraveneus of SC = 2/1 Dosis morfine/oxycodon = 2/1 Doorbraakpijndosis = 1/6 van equivalente dagdosis morfine
Doorbraakpijn
• Plots begin, hoge en snelle (3-15min) piekintensiteit • Gemiddeld 3-4x/dag • Bij ongeveer 60% vd patiënten • Ernstig bij 60%
Methadone: Minder gebruikt en gekend, maar: • Goedkoop! (daarom niet gepromoot door firma ‘s…) • Anti-neuropathisch effect! • Geen tolerantie (itt tot morfine)
• Geen equi-analgetische dosis met andere opiaten! • Dosis kan tot slecht 5 à 10% van de morfinedosis zijn ervaring opbouwen, nauwe opvolging van patiënt nodig met lage dosis beginnen; dosisinterval >8u!
Neveneffecten van opiaten: kennen en behandelen Maag/darm • Constipatie: associeer laxativa (macrogols en contactlaxativa van in het begin) • Nausea: t.g.v. prikkeling chemoreceptor trigger zone
metoclopramide (Primperan, Litican) of haloperidol (Haldol)
Centraal zenuwstelsel • Sedatie: bij opioid-naïeve patient; verdwijnt binnen 2-3dagen (Rilatine 2x5mg)
• Myoclonie: bij chronisch gebruik (dosisreductie, opioid-rotatie, spierontspanner (diazepam)
Neveneffect: respiratoire depressie?
• Zelden (pijn houdt patiënt wakker) • Bij te snelle dosisverhoging; • bij nierfalen • Bij snelle pijnreductie door bvb. Zenuwblock of adjuvantia
• Behandeling: dosisonderbreking of –reductie; zo nodig naloxon (antidotum)
Adjuverende (helpende) medicatie bij pijn • Cortisone • Angstwerende (anxiolytische) medicatie • Benzodiazepines • Antihistaminica • Antipsychotica
Cortisone Bij refractaire pijnen (zenuw-, bot-) Bij pijn t.g.v.: - kapseluitrekking (hepatomegalie) - verstopte kanalen (galwegen)
- hoofdpijn door hersenoedeem rond metastasen
Hersenoedeem: cortisone te starten in afwachting van radiotherapie
Angstwerende medicatie: Benzodiazepines:
•
angstige/opgewonden patient ervaart angst vaak als pijnlijke sensatie
•
alprazolam (Xanax), diazepam (Valium), lorazepam (Temesta)
Antihistaminica • Lichte anxiolyse, met beetje sedatie, anti-jeuk, anti-emetisch effect Antipsychotica
• Bij dementerende patiënt (wordt vaak verward t.g.v. pijn) • Haloperidol 1-3mg/d
Manier van toediening van analgetica Bij voorkeur peroraal: • Flexibiliteit (snel aanpasbaar) • Autonomie van de patiënt • Bij moeilijk slikken: buprenorfine sublinguaal (Temgesic)nog mogelijk
Indien oraal minder opportuun/mogelijk: • Transdermaal (opiaatpach: fentanyl, buprenorfine) • Rectaal (NSAID suppo)
• Subcutaan (intermittent, pijnpomp) • intraveneus
Botmetastasen
• Algemeen • Behandelingen
Botmetastasen: algemeen
• Frequent want bij veel frequente tumoren • Borst, long, prostaat, nier, multipel myeloom (Kahler) • Osteoblastisch (prostaat) versus osteolytisch (nier, long, Kahler)
• Gevolg: pijn, pathologische fractuur, hypercalciëmie • Wervelfractuur risico op ruggemergletsel met verlamming
osteoblastisch
Osteolytisch (wegvreten)
Osteoclast: vreet bot weg
Bothervorming: samenspel tussen osteoclast en osteoblast (maakt bot aan)
Gevolgen van botmetastasen pijn
fractuur
ruggemergcompressie
Behandeling van botmetastasen Algemeen/systemische therapie: • Symptomatisch (en in afwachting van effect van andere therapieën)
• Oorzakelijk (antitumorale therapie): bij overvloedige metastasen • Radiotherapie systemisch (osteoblastische metastasen) Locale therapie: • Chirurgisch: fixaties van fracturen • Vertebroplastie/kyfoplastie • Radiotherapie
Analgetica bij botmetastasen • WHO ladder • NSAID is voorkeur trap 1 • Ontzwellend/ontstekingsremmend effect • Paracetamol is vaak te zwak • Associatie trap 2 en 3 zo nodig • Botversterkende medicatie: steeds associatie bij botmetastasen • Bifosfonaten • denosumab
Botversterkende medicatie: bifosfonaten Werking • Inhibitoren van osteoclastische botresorptie
• Hoge affiniteit voor hydroxyapathiet in bot • Komt vrij o.i.v. zure werking vd osteoclast
• Inhibitie osteoclast activiteit, waardoor – • Afname botresorptie en toename botmineralisatie –
• Concentratie vooral op plekken van actieve remodelling
Werking bifosfonaat
Soorten bifosfonaten: Intraveneus • Zoledronaat (Zometa): 4mg 1x/maand
• Pamidronaat (Aredia): 30 tot 90mg1x/maand Peroraal • Ibandronaat (Bondronaat: 50mg/d (nuchter, half uur voor ontbijt) enkel terugbetaald bij borstcarcinoma Dosisreductie bij nierfalen!
Wisselwerking osteoblast – clast: via RANKligand : wordt tegengewerkt door denosumab
Botversterkende medicatie: denosumab • Monoclonaal antilichaam • Inhibeert osteoclastwerking via binding RANKL
• XGEVA 120mg: 1x/ maand SC • Stricte associatie van calciumsupplement wegens risico op hypocalciëmie
Risico bij bifosfonaat én denosumab: kaakosteonecrose (ONJ – osteonecrosis of the jaw) • Vooral bij slechte tandhygiëne • Tandextracties/invasieve procedures: zoveel mogelijk te mijden • Zéér trage heling: voorkomen! (actief navragen of patiënt pijn in het kaakbot heeft)
Multipele botmetastasen: helend effect van systemische (chemo-)therapie
Systemische radiotherapie • Enkel bij osteoblastische metastasen (prototype: prostaatcarcinoom) • Radio-actieve isotopen • Intraveneuze toediening; captatie enkel in de osteoblasten
• Waardoor inwendige bestraling van de tumorcellen in de directe omgeving • Nadeel: tegelijk bestraling (en definitieve aantasting) van het beenmerg • Indicatie: osteoblastische metastasen, wanneer geen chemotherapie meer kan
Locale therapie: chirurgische fixatie
Fracturen vd lange beenderen: fixatie is beste analgesie – enige manier tot heling
Lokale radiotherapie: • Wanneer fixatie niet mogelijk is (platte beenderen zoals schouderblad, bekken) • Na chirurgische fixatie: voorkomt verspreiding van metastasen langsheen het materiaal
Locale antalgische radiotherapie • Single dosis 8 Gy of 20 Gy in 5 dosis • Pijnstillend en verlagen van het fractuurrisico • Bij 70% van patiënten pijnstillend effect na 1-4 weken • Initiële kortdurende toename pijnklachten: Extra pijnstilling+/-prednison
Kyfoplastiek: ophogen vh wervellichaam, waarna injectie van cement
Plaatselijke of algemene verdoving Snel pijnstillend effect Voorkomt verder inzakken vh wervellichaam
Neuralgie Aantasting van geïsoleerde zenuw (bvb intercostaalzenuw) Aantasting van zenuwplexus • Plexus celiacus (pancreaskanker) • Plexus cervicobrachialis (borstkanker, longkanker) • Plexus sacralis
Schietend/brandend karakter (“tandpijn”): zeer pijnlijk t.g.v. locale doorgroei van tumor of t.g.v. lokalisatie van metastase
Voorwaarde: dermatomen te kennen
Behandeling Algemeen Neuroleptica: op te titreren tot maximaal effect/tolerantie • Gabapentine (Neurontin: 300mg, te verhogen met 300mg/3dagen tot max 6000mg/d; in 3 dosissen) • pregabaline (Lyrica: 75mg, te verhogen met 75mg/3dagen tot 600mg/d; in 2 dosissen)
Antidepressiva In lage dosissen Eerder voor zeurende pijn Amytriptiline (Redomex: 10-50mg/d) SSRI (Seroxat, Sipralexa, …): wisselend effect
Plexusinvasie: hulp van de anesthesisten
Locale patchen (met lidocaine)
Bij locale zenuwpijn tgv radiculopathie
De patiënt zonder pijn is de meest dankbare patiënt
Dank voor uw aandacht
