Huidverzorging bij patiënten met kanker Primum non nocere
Dr. J.C. de Valois
Kanker & Oncologie Cancer (Grieks): kreeft, sterrenbeeld, kwaadaardige woekering Oncologie (Grieks): ogkos = massa, opgeblazenheid Logia = leer, verhandeling ‘Leer van de gezwellen’ Tumor(Latijn): ziekelijke zwelling, gezwel Benigne (Latijn) = goedaardig Maligne (Latijn) = kwaadaardig
Enkele overpeinzingen • er zijn heel veel verschillende kankersoorten • huidkanker is de meest voorkomende kankersoort in Nederland • 1 op de 3 Nederlanders krijgen kanker • de huid is vaak het ‘slachtoffer’ van ongewenste bijwerkingen • kanker ontwikkelt zich geleidelijk tot een chronische ziekte • (5-jaars overleving 62%) • wat zijn bijvoorbeeld de verschillen/overeenkomsten tussen kanker en hart- en vaatziekten? • kanker is een gewone ziekte
•Chronisch Lymfatische Leukemie (CLL) •Dikkedarmkanker •Eierstokkanker •Hodgkin lymfoom •Hypopharynxkanker •Kanker in de lever •Keelkanker •Longkanker •Maagkanker •Merkelcelkanker •Mesothelioom (borstvlieskanker) •Mondholtekanker •Mondkanker •Multipel Myeloom (Ziekte van Kahler) •Neuro-endocriene Tumoren (NET) •Neus(bij)holte- en bovenkaakkanker •Non-Hodgkin lymfoom •Peniskanker •Prostaatcarcinoom •Prostaatkanker •Recidief rectumkanker •Sarcomen •Slokdarmkanker •Strottenhoofdkanker •Thymoom •Thymuskanker
Belangrijkste doodsoorzaken in Nederland (2011) Doodsoorzaak
Mannen
Vrouwen
Totaal
Nieuwvormingen
23479
36,0%
20559
29,2%
44038
32,4%
Hartvaatstelsel
17881
27,4%
20251
28,7%
38132
28,1%
Ademhalingswegen
6730
10,3%
6587
9,3%
13317
9,8%
Psychische ziekten
2245
3,4%
5352
7,6%
7597
5,6%
Ongevallen
3223
4,9%
2622
3,7%
5845
4,3%
108929
80,2%
De meest voorkomende kankersoorten Mannen
Vrouwen
Prostaatkanker
Borstkanker
Longkanker
Darmkanker
Darmkanker
Longkanker
Nederlandse gegevens Land
Aantal/100.000
Sterfte/100.000
Europese Unie
378,5
164,6
Nederland
426,9 (101864)
178,7 (44028 mensen)
Er zijn verschillen tussen mannen en vrouwen (470 resp. 395) Er zijn verschillen tussen landen onderling In Nederland staat kanker op de eerste plaats van doodsoorzaken, op de voet gevolgd door hart- en vaatziekten De 5-jaars overleving bedraagt in de EU 50%. Nederland ligt boven dit gemiddelde Alle kankersoorten, Age Standardized Rate, Eucan Fact Sheets, 2012
Oorzaken en risicofactoren • Aanleg, milieu, leefstijl en toeval: • • • • • •
Leeftijd en geslacht (>60, mannen>vrouwen) Erfelijkheid (5%) Virus of bacterie (HPV, Hepatitis B en C) (<1%) Milieuverontreiniging (1%) Ongezonde leefstijl (>50%) Toeval
• Risicofactoren bij langdurige blootstelling: • roken, ongezond eten, alcohol, zon, kankerverwekkende stoffen (asbest, chemische stoffen zoals rook en roet, aniline)
celdeling 1896
Na 40 celdelingen mag het resultaat er zijn! Geordende groei: een gemiddelde menselijke cel heeft een diameter van ongeveer 15 micrometer en weegt ongeveer 5 nanogram. Na de conceptie en ongeveer 40 celdelingen verder is de eicel uitgegroeid tot een wolk van een baby met een gewicht van ongeveer 3500 gram. De verdubbelingstijd bedraagt ongeveer 1 week. Chaotische woekering: een ander (hypothetisch) voorbeeld van exponentiele groei: Een tumorcel deelt zich met een verdubbelingstijd van 3 maanden. De tumor weegt na 30 delingen en 7 jaar later ongeveer 1 gram en is nauwelijks zichtbaar. Een kankergezwel heeft vaak een lange sluimerende voorgeschiedenis.
Infiltratie en uitzaaiing
Uitzaaiingen, metastasen De TNM classificatie: T: Van elke kwaadaardige tumor worden de kenmerken beschreven, de primaire tumor zelf onder T: de lokale uitbreiding en de grootte. N: Metastasen via het lymfestelsel vallen onder de N van Nodus. Een 0 geeft aan dat er geen lymfeklier metastasen zijn gevonden. Een getal van 1 tot 3 geeft aan dat er uitzaaiingen zijn in de lymfeklieren. De poortwachterklier is het eerste regionale station van de tumor. M: De M beschrijft de metastasen op afstand (0 is geen metastase, 1 betekent metastasen op afstand. TisN1M0: Tumor in situ, 1 lymfeklier meta, geen meta’s op afstand T0N2M1: Primaire tumor niet gevonden(!), verschillende lymfeklieren meta’s en meta’s op afstand (uitgezaaide onbekende primaire tumor). (De poortwachter wordt ook wel schildwacht of sentinel node genoemd)
Lymfogene uitzaaiing via de Poortwachterklier In de primaire borsttumor wordt een kleurstof ingespoten. In plaats van een kleurstof kan ook een radioactieve stof worden ingespoten. De lymfevaten voeren de kleurstof (of de radioactieve stof) naar de regionale lymfeklieren.
Behandeling van kanker 1. Chirurgische verwijdering 2. Radiotherapie 3. Chemotherapie 4. Combinaties
A. Curatieve therapie, gericht op volledige genezing B. Palliatieve therapie, gericht op symptoombestrijding en levensverlenging
Voorbereiding voor hersentumor bestraling Om ervoor te zorgen dat de tumor steeds op dezelfde plaats wordt bestraald wordt een masker gemaakt, zodat de patiënt steeds op dezelfde plaats onder de stralingsbron wordt gefixeerd en vrij kan ademen.
Rotatie bestraling Tijdens de bestraling draait de bron in een cirkel om de tumor, die in het centrum van de cirkel wordt geplaatst. Hierdoor krijgt de tumor de maximale dosis en wordt het omliggende weefsel gespaard.
Bestraling van een tumor in de prostaat In het CT-beeld van een dwarsdoorsnede van het bekken ligt de prostaat in het centrum. De cirkels rondom het doel geven de stralingsdosis aan in de directe omgeving van de tumor.
Dosis verdeling bij prostaatbestraling De tumor krijgt de hoogste dosis, rood (74,1 Gy). Eromheen de gebieden met afnemende dosis. Merk op dat de endeldarm zoveel mogelijk wordt gespaard.
Lokale bestraling van prostaat kanker In het doelgebied worden via buisjes radioactieve staafjes ingebracht tot in het centrum van de tumor. Na de bestraling worden de buisjes met de radioactieve staafjes verwijderd.
Inwendige radiotherapie
Bestraling van baarmoederhals kanker met radioactieve staafjes
Chemotherapie Cytostatica Hormonen Immunotherapie
Monoklonale antistoffen Proteinekinaseremmers
Klassieke cytostatica Alkylerende stoffen, zoals cyclofosfamide, door een alkylgroep aan het DNA te hechten, kan dit niet meer worden gekopieerd. Middelen die de DNA-vorming verstoren, zodat cellen zich niet kunnen delen, zoals methotrexaat, tioguanine en 5-fluoruracil, die enzymen afremmen die betrokken zijn bij de DNA-vorming. Middelen die de celdeling verhinderen, zoals vinca-alkaloïden en taxanen; vincristine bijvoorbeeld, verhindert de totstandkoming van de spoel die de chromosomen bij de celdeling van elkaar moet scheiden; Antitumor-antibiotica zoals doxorubicine. Antibiotica zijn stoffen die een bacterie of schimmel produceert om concurrerende bacteriën of schimmels af te remmen of te doden. Naast antibiotica die bacteriën of schimmels remmen, zijn er ook antibiotica die tumorcellen doden. Topo-isomeraseremmers zoals irinotecan; topo-isomerase is een enzym dat de spanning in een nieuw gevormde DNA-spiraal vermindert en zo breuken voorkomt. Door dit te remmen kan het DNA niet meer afgelezen worden. Overige cytostatica zoals cisplatine. Cisplatine legt dwarsverbindingen in het DNA waardoor kopiëren niet meer mogelijk is. Bron: Wikipedia
DNA, een unieke dubbel-spiraal
Kanker registratie in Nederland Prevalentie
468939
Incidentie
101848
Sterftecijfer
42621
5-jaars overleving
62%
Alle kankersoorten, cijfers 2013
Prevalentie: het aantal patiënten op een bepaald moment Incidentie: het aantal nieuwe patiënten per jaar, ook wel aangegeven als aantal per 100.000 inwoners
Hart- en vaatziekten in Nederland Ziekenhuis prevalentie
282681
Sterftecijfer
38000
5-jaars overleving
65%
Regionale sterfte verschillen
Internationale verschillen in het aantal kankerpatiënten
Internationale verschillen in overleving bij borstkanker
De diagnose kanker is ingrijpend en er is tijd nodig om dit te verwerken en de consequenties onder ogen te zien, niet alleen voor de patiënt maar ook voor familie en vriendenkring. We kunnen en willen het niet geloven: ontkenning We zoeken bevestiging, informatie, second opinion, deskundige hulp We zijn bang, leven tussen hoop en vrees, maar passen ons aan, adaptatie Het confronteert ons met onze sterfelijkheid maar gaan de strijd aan We grijpen alle kansen aan, hoe klein ook, maar blijven onzeker over ons eigen leven en toekomst Het maakt ons afhankelijk van dokters en ziekenhuizen Pas na behandeling komen we toe aan verwerking en/of aanvaarding Iedere patiënt doorloopt deze processen op zijn eigen wijze en soms eigenwijs
Bijwerkingen 1. Zware emotionele belasting 2. Grote fysieke belasting 3. Langdurige onzekerheid 4. Veel bijwerkingen 5. Aanslag op de kwaliteit van leven
De bijwerkingen worden per orgaansysteem ingedeeld in 5 gradaties: Graad 1, milde bijwerkingen Graad 2, matig ernstige bijwerkingen Graad 3, ernstige bijwerkingen Graad 4, levensbedreigende of invaliderende bijwerkingen Graad 5, dodelijke bijwerkingen
CTCAE classificatie Common Terminology Criteria for Adverse Events version 3.0 Huidafwijkingen Graad 1, milde afwijkingen: decubitus striae teleangiëctastieën urticaria wond complicaties, zonder infectie nagel veranderingen fotosensitiviteit pruritus uitslag acne dermatitis erythema multiforma hand-voet uitslag
Kwaliteit van leven
Kwaliteit van leven is een containerbegrip Samengesteld met behulp van vragenlijsten In hoge mate subjectief
diagnose en therapie kwaliteit herstelfase
maanden Kwaliteit van leven bij kanker
Skin care management in cancer patients: an evaluation of quality of life and tolerability Ann Cameron Haley et al, 2011 Support Care Cancer (2011), 19:545-554
Dept. of Dermatology Northwestern University, Feinburg School of Medicine Chicago, Il. USA
Skindex 16 Vragen over de toestand van huid over de afgelopen week
Gradering in 7 categorieën van 0 (geen zorgen) tot 6 (altijd zorgen) over: Jeuk, prikkend of branderig gevoel, pijn, huidirritatie, ontstaan van nieuwe afwijkingen of herhaling van eerdere Ongerustheid (wordt het erger?), uiterlijk, teleurstelling (frustratie), verlegenheid (generen), ergernis (hinderlijk), terneergeslagen (neerslachtig). Van invloed op menselijke interacties?, de wens om al dan niet onder de mensen te zijn, onvermogen om gevoelens te uiten, invloed op dagelijks functioneren en plezier in het werk of de hobby's.
Objectieve en subjectieve vragen en dito antwoorden
Een experiment: Aan patiënten onder behandeling voor kanker, werd gevraagd om mee te doen aan een behandeling met cosmetica om het effect op hun huid objectief vast te stellen. Na chemo- of radiotherapie werden de huidafwijkingen door dermatologen vastgesteld aan de hand van criteria van het Nationale Kanker Instituut. Alleen patiënten met milde huidafwijkingen (Graad 1) mochten meedoen. 99 patiënten werden in de studie opgenomen. De kwaliteit van leven (QOL) werd bepaald door middel van een vragenlijst (Skindex-16). Hoeveel last heeft u van de huidafwijkingen? Cijfers van 0 (geen last) tot 6(altijd last). Een daling van de score wijst op een hogere QOL. De patiënten kregen 3 huidproducten (A,B en C) voor dagelijkse zelfbehandeling gedurende 4 weken (A = skin moisturizer, B = face moisturizer en C = face wash); alle producten werden 1 keer per dag toegepast). Na afloop van de test werden de huidafwijkingen weer beoordeeld en werd ook de QOL weer bepaald. Alle resultaten werden statistisch bewerkt.
Dit zijn de resultaten:
Kenmerk
0-meting (n=99) %
Betrouwbaarheid (p waarde)
Percentage mannen 1
Na follow up (n=74) % 1
Droge huid
69
21
<0,0001
Nagel problemen
5
5
Niet significant
Uitslag/vervellen
3
0
Niet significant
Acne-achtig
4
7
Niet significant
Uitslag/dermatitis
8
2
0,025
Hand-voet reactie
15
4
0,021
n.v.t.
een p waarde < 0,05 is significant
Kwaliteit van leven
0-meting
Na follow up
p waarde
Symptomen
25,21
17,95
0,0085
Emoties
32,24
20,22
0,0002
Functioneren
15,05
9,87
0,008
Wat is uw eerste indruk van deze behandeling?
Positief! De huidafwijkingen zijn verbeterd en de QOL is toegenomen. Deze resultaten zijn statistisch betrouwbaar. Overwegend positief, maar niet alle huidafwijkingen zijn genezen. Ik weet het niet. Waarom zijn er zo weinig mannen in het onderzoek opgenomen? Wat vreemd! Waarom zijn er maar 74 patiënten bij de follow up betrokken? Ik vertrouw het niet. Wat zouden de resultaten zijn geweest als we het natuurlijke beloop hadden afgewacht??
Dit onderzoek is niet goed opgezet. De steekproef is niet representatief. We missen een controlegroep die geen extra behandeling heeft gekregen. De steekproef is niet groot genoeg en er zijn teveel patiënten uitgevallen.
Ondanks alle inspanning weten we niet of deze middelen effectief zijn. Jammer van alle inspanning en kosten.
diagnose en therapie kwaliteit herstelfase
maanden Kwaliteit van leven bij kanker
Look Good, Feel Better De resultaten van een schoonheids behandeling zijn moeilijk meetbaar. Kanker heeft een diepe impact op de kwaliteit van leven. Overleven is de eerste prioriteit. Niet alle cliënten zijn gemotiveerd om extra aandacht aan hun huid te geven.
Maar er is een groeiende belangstelling voor dit onderwerp. De schoonheid specialist kan hierbij een belangrijke bijdrage leveren met kennis van zaken en compassie. Er goed uit laten zien is een ondersteunende behandeling. De cosmetische industrie kan bijdragen met de ontwikkeling van producten die rekening houden met de overgevoelige huid van deze mensen.
Primum non nocere: maar in ieder geval geen kwaad doen……!
Schoonheidsspecialist, behandeling en producten De goed opgeleide schoonheidspecialist kan patiënten behandelen met cosmetica die geschikt zijn voor deze ultragevoelige huid De bedoeling is om huidbeschadiging zoveel mogelijk te voorkomen Start daarom zo vroeg mogelijk, liefst voorafgaande aan chemotherapie Het is de bedoeling om de kwaliteit van leven te verbeteren Het kan de bereidheid van de patiënt om de behandeling te doorstaan en vol te houden gunstig beïnvloeden
Aan welke eisen moet worden voldaan? Herstel van de huid barrière Vermindering van vochtverlies (trans epidermal water loss) Hydrateren Voeden Beschermen tegen zonnestralen Verzachten Ontstekingen voorkomen Jeuk draagbaar maken
En hoe gaat u om met deze cliënten? In eerste aanleg zijn we geneigd om deze grote problemen uit de weg te gaan Bedenk dat deze mensen al enige tijd met deze ziekte om gaan en ze zijn al wat verder in hun acceptatie. Ze weten dat andere mensen het moeilijk vinden om contact te maken met hen, maar stellen uw aandacht op grote prijs! Behandel de cliënt met medeleven (empathie) en met uw deskundigheid. Medeleven is iets anders dan medelijden. Luister goed, maar oordeel niet. Ga niet op de stoel zitten van andere deskundigen (oncoloog, psycholoog).
Do good, feel better
