Doorbraakpijn bij patiënten met kanker Sylvia Verhage, verpleegkundig specialist oncologie Jorgo Lambrou, anesthesioloog Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch Alexander de Graeff, internist-oncoloog/hospice-arts, Universitair Medisch Centrum Utrecht Academisch Hospice Demeter, De Bilt
Opzet workshop • Inleiding • Casuïstiek, discussie en achtergrondinformatie
Doorbraakpijn • Een voorbijgaande toename van pijn die spontaan optreedt, of optreedt in relatie met een specifieke voorspelbare of onvoorspelbare uitlokkende factor, ondanks relatief stabiele en voldoende gereguleerde achtergrondpijn
Soorten doorbraakpijn • Spontane doorbraakpijn: pijn, die geen relatie heeft met bepaalde houdingen, bewegingen of activiteiten (42-44%) • Incidente pijn: vorm van doorbraakpijn die optreedt bij bepaalde houdingen, bewegingen of activiteiten (38-44%) – willekeurig (bijv. bij lopen) – onwillekeurig (bijv. bij hoesten – procedureel (bijv. bij de verzorging
• Mengvormen (15-17%) • (End of dose pijn: pijn die optreedt kort voor de volgende gift van analgetica)
Diagnose doorbraakpijn
Kenmerken doorbraakpijn • Plotseling begin • Hoge piekintensiteit, welke snel (3-15 min) wordt bereikt • Gemiddeld aantal episoden: 3-4 per dag • Komt voor bij ca. 59% van patiënten met kanker en pijn (Deandrea 2013) • Intensiteit: 3% mild, 37% matig, 60% ernstig
Duur van doorbraakpijnepisodes • 64% van alle doorbraakpijnepisodes bij kanker duurt 30 minuten of korter • 87% van alle doorbraakpijnepisodes bij kanker duurt 1 uur of korter
Impact van doorbraakpijn Doorbraakpijn bij kanker beïnvloedt de kwaliteit van leven negatief
Gevolgen van doorbraakpijn
Behandeling van doorbraakpijn • Indien mogelijk: Behandeling van oorzaak (bijv. radiotherapie bij pijnlijke botmetastasen, systeemtherapie, behandeling van uitlokkende factoren, bijv. hoesten) • Niet-medicamenteus (bijv. massage, warmte) • Medicamenteus: – Indien >4 episodes per dag: verandering onderhoudsmedicatie (dosis, soort) – Bij voorspelbare doorbraakpijn: medicatie vooraf – Bij onvoorspelbare doorbraakpijn: doorbraakmedicatie (bij voorkeur in eigen beheer)
Medicamenteuze behandeling • Van oudsher wordt hiervoor hetzelfde opioïd gebruikt in een snel werkende toedieningsvorm: – Bij morfine: IR morfine, evt. morfine supp. of s.c. – Bij oxycodon: IR oxycodon – Dosering: 1/6e van de (equivalente) dagdosering
• Bij fentanyl: vaak IR morfine of IR oxycodon • Indien >3x per dag doorbraakmedicatie noodzakelijk: hoog dosering van onderhoudsbehandeling op • Geen wetenschappelijke onderbouwing
Snel werkend fentanyl voor doorbraakpijn: ‘Me too’! • • • •
Oromucosaal: Actiq®, Effentora® en Braekyl® Sublinguaal: Abstral® Intranasaal: Instanyl® (Nog?) niet geregistreerd: pectine neusspray, sublinguaalspray
Dosis • Geen relatie tussen effectieve dosis voor snel werkend fentanyl en dosis van onderhoudsbehandeling • Advies voor alle middelen om te starten met de laagste dosering en te titreren aan de hand van het effect
De ideale behandeling • De ideale behandeling van doorbraakpijn bij kanker: – – – –
is effectief werkt snel en heeft een korte werkingsduur heeft minimale bijwerkingen en is betaalbaar is gebruiksvriendelijk
Casus 1 (1) Man, 70 jaar ● Bekend met ossaal gemetastaseerd prostaatca. ● Pt meldt zich met plotselinge toename van zijn rugpijn. Zijn gebruikelijke medicatie is niet meer voldoende. ● VG: Hypertensie, diabetes mellitus, degeneratieve lage rugpijn. ● Medicatie :metoprolol, metformine, paracetamol 4dd 500 mg. diclofenac 2dd 50 mg, omeprazol 2dd 10 mg ●
Casus 1 (2) ●
Wat wilt u weten?
●
Wat voor diagnostiek zou u inzetten?
Analyse van de pijn • Oorzaak? • Maak onderscheid in type pijn (nociceptief/neuropathisch/gemengd) • Maak onderscheid tussen achtergrondpijn en doorbraakpijn. • Maak onderscheid in soorten van doorbraakpijn (spontane vs incidente doorbraakpijn). • Bij wervelmetasen: neurologische uitval?
Vragen t.a.v. doorbraakpijn • Heeft u ondanks de pijn soms kortdurende pijnpieken die door de pijnmedicatie heen breken? • Hoe vaak treedt doorbraakpijn op? • Komt de pijn plotseling opzetten of geleidelijk? • Hoe lang duurt het totdat de pijn het hevigst is? • Hoe lang duurt de aanval van doorbraakpijn? • Pijnscore? • Zijn er activiteiten die de pijn uitlokken of treedt de pijn spontaan op (bewegen, hoesten, trap lopen)? • Waar treedt de doorbraakpijn op (lichaamsdiagram)? • Hoe omschrijft u de pijn? • Waardoor neemt de pijn af?
Casus 1 (3) ●
● ●
● ●
●
● ●
Pijn in de rug is continu aanwezig en is stekend van karakter. Paracetamol en diclofenac helpen niet meer. Hij ligt grootste deel van de dag op bed of zit in zijn stoel. Mobiliseren gaat gepaard met directe en verschrikkelijke toename van rugpijn met schietende pijn in het linker been. Terug in bed, zakt de pijn na 30 minuten langzaam weer af. 's Nachts wordt hij regelmatig wakker van de pijn als hij zich in zijn slaap omdraait. Kinderen hebben hij en zijn vrouw niet. Zijn vrouw kan de zorg niet aan. Geen neurologische uitval X-WK/MRI: wervelinzakking Th8, geen myelumcompressie
Casus 1 (4) • Conclusies – Deels nociceptieve, deels neuropathische pijn t.g.v. wervelinzakking bij ossaal gemetastaseerd prostaatcarcinoom – Onvoldoende gereguleerde achtergrondpijn – Incidente doorbraakpijn
• Behandeling? – Oorzaak – Achtergrondpijn – Doorbraakpijn
Behandeling oorzaak ●
Behandelmogelijkheden bij wervelmetastase. –
– – – –
–
Radiotherapie Nucleaire therapie Chemotherapie / antihormonale therapie Stabilisatie bij dreigende dwarslaesie Vertebroplastiek Korset eventueel in acute fase.
Behandeling achtergrondpijn • Langwerkend opioïd: slow release morfine, oxycodon of hydromorfon, fentanylpleister, methadon (alleen in ervaren handen; voorkeur gezien neuropathische component?) • Continueren paracetamol/diclofenac? • T.a.v. neuropathische component: gabapentine, pregabaline of tricyclisch antidepressivum • Dexamethason als analgeticum?
Casus 1 (5) • Wat zou u voorschrijven als doorbraakmedicatie? – Immediate release morfine of oxycodon? – Snel werkend fentanylpreparaat en zo ja, welke?
– Welke argumenten zijn er om een keuze te maken?
Effect van snel werkende (IR) opioïden • Start van werking na 20-30 minuten • ‘Betekenisvolle pijnverlichting’ na 35-40 minuten • Werkingsduur (≥ 4 uur) is veel langer dan de gemiddelde duur van een episode van doorbraakpijn
Snel werkend fentanyl • Effect soms al merkbaar binnen enkele minuten • Significante afname van doorbraakpijn na 10-15 minuten • Maximale afname van doorbraakpijn na 30– 60 minuten
Onderzoek • Alle middelen in gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek effectiever dan placebo • Drie direct vergelijkende dubbelblinde studies laten een snellere werking en een patiëntenvoorkeur zien voor snelwerkend fentanyl in vergelijking met snel werkend oraal morfine (2x) en oxycodon (1x) • Eén vergelijkende, niet-geblindeerde studie laat sneller effect zien van i.v. morfine dan van Actiq®
Bijwerkingen en kosten • Bijwerkingen: m.n. sufheid en misselijkheid
• Kosten: 6-7 Euro per gift (afhankelijk van middel, meestal onafhankelijk van dosering)
Conclusies • Snel werkende fentanylpreparaten zijn effectiever dan placebo bij de behandeling van doorbraakpijn • Vergelijkende studies suggereren meerwaarde (snellere werking) van snel werkende fentanylpreparaten boven IR morfine/oxycodon bij vergelijkbare bijwerkingen • Op basis van verricht onderzoek geen voorkeur uit te spreken voor één preparaat • Kosten zijn een (groot) probleem
Ter discussie • Snelwerkend fentanyl voor alle onvoorspelbare doorbraakpijn ongeacht de aard van de onderhoudsbehandeling? • Argumenten voor: – Farmacokinetiek van snel werkend fentanyl past beter op het profiel van doorbraakpijn – Vergelijkend onderzoek suggereert meerwaarde boven orale immediate-release opioïden
• Argumenten tegen – – – –
Te korte werking bij langdurige doorbraakpijn Kosten Nog relatief korte ervaring Bias door commerciële belangen?
Casus 2 Vrouw 60 jaar, rectumca met lokale doorgroei. Continue zeurende en stekende pijn bij de anus. Zij heeft een ontlastend stoma. Diurese verloopt normaal. Pijnscore 4 bij liggen. Pijnscore 10 tijdens wondverzorging (onset direct, duur tot 60 minuten na verzorging). Zitten wil zij wel maar is te pijnlijk. De oxycodon helpt niet. Ze wordt er suf en misselijk van. Medicatie: fentanyl 200 mcg/uur, IR oxycodon 10 mg voor verzorging. paracetamol 4 dd 1000 mg.
Casus 2 Uw mening over Achtergrondpijn: adequaat behandeld? Doorbraakpijn: adequaat behandeld? Medicatiekeuze?
Casus 3 55 jarige man, 2 jaar geleden behandeld voor orofarynxcarcinoom middels resectie en radiotherapie. Continue brandende pijn in de mond (VAS 3). VAS 7 tijdens eten en drinken van warme vloeistoffen. Pijn zakt naar 15 minuten. Medicatie: amitriptyline 25mg, slow release oxycodon 2 dd 20 mg, IR oxycodon z.n. 5 mg
Casus 3 Graag uw mening over - Soort pijn. - Medicatie - Voorstel voor aanpassing medicatie
