Doorbraakpijn Bij kanker
Centrum voor pijngeneeskunde Locatie Eindhoven
Deze folder is bestemd voor patiënten, die pijn hebben t.g.v. kanker. Ook voor familieleden kan het zinvol zijn de folder te lezen. In deze folder leest u informatie over de behandeling van pijn bij kanker d.m.v. medicamenten. Doorbraakpijn Doorbraakpijn is een vertaling van de term ‘breakthrough pain’ die in 1990 door Portenoy et al. voor het eerst uitvoerig werd beschreven. Hierbij werd doorbraakpijn omschreven als een plotselinge toename van pijn dat door de langwerkende medicatie heen breekt. Het gaat dus om patiënten met pijn bij kanker, die een continue achtergrond pijn hebben, die goed reageert op langwerkende morfine-achtige middelen, maar die desondanks pijnepisodes, vaak heftig, beleven van kortere duur. Classificatie De belangrijkste groep doorbraakpijn is de incidentpijn. Dit zijn pijnen die ontstaan naar aanleiding van een activiteit van de patiënt of van zijn omgeving. De aanleiding kan zijn diep zuchten, hoesten, lopen, draaien in bed, overstappen van bed naar stoel, urineren, flatuleren (winden laten), defaeceren (ontlasting) en slikken. Ook ziet men vaak dat de patiënt vooral pijn heeft tijdens de verzorging. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen incidentpijn die voorspelbaar is en pijn die de patiënt niet kan voorspellen of voorzien. Een tweede groep doorbraakpijn ontstaat aan het einde van het dosisinterval van de langwerkende medicatie. Voor fentanylpleisters (Durogesic® ) is dit vooral op de derde dag na het plaatsen van de pleister. Voor tabletten morfine sulfaat en oxycodon met gereguleerde afgifte is dit vooral 8 tot 12 uur na inname. Sommige deskundigen rekenen deze pijn niet tot de doorbraakpijn, omdat het in feite gaat om een voortijdige terugkeer van achtergrond pijn doordat de concentratie van het medicament in het centrale zenuwstelsel langzaam afneemt. Ook deze pijn wordt vaak ervaren als incident pijn omdat de aanleiding hetzelfde kan zijn. Oplettende patiënten leggen vaak 1
zelf de relatie tussen de terugkeer van de pijn en hun dosisinterval en passen hun aantal malen inname van de pijnstiller zelf aan. Het is dan ook een ontoereikende behandeling van de achtergrondpijn. Er is echter nog een belangrijke derde groep doorbraakpijn. Deze pijn ontstaat spontaan, zelfs in rust en is volslagen onvoorspelbaar; er is geen relatie met een activiteit. Het is dus niet mogelijk op deze pijn te anticiperen door op voorhand maatregelen te nemen om de pijn te voorkomen. Tenslotte moet men bedacht zijn op de mogelijkheid dat de achtergrond pijn toeneemt door tumorgroei. Indien de patiënt steeds meer ‘rescue’ medicatie (= kortwerkende morfine-achtig middel bij doorbraakpijn) nodig heeft, zal dit doorgaans een aanleiding zijn om de dosis langwerkende medicatie te verhogen. Karakteristieken Het vóórkomen van doorbraakpijn wordt geschat op 64% tot 86%. De patiënten die aangeven dat ze wel eens doorbraakpijn ervaren, rapporteren dat ze gemiddeld vier aanvallen krijgen per dag. De duur van een dergelijk aanval varieert van enkele seconden tot enkele uren, met een gemiddelde van 30 minuten. In de studie van Portenoy bleek dat in bijna de helft van de gevallen, de pijn plotseling komt opzetten terwijl in de overige gevallen er sprake is van een geleidelijke aanloop van de pijn. Bij 29% van de patiënten trad de pijn uitsluitend op aan het einde van de dosis interval. Bij 55% was er sprake van incidentpijn, waarbij de aanleiding zeer variabel was. In veel gevallen was de patiënt niet in staat om te voorkomen dat de pijn zou optreden. Behandeling Historisch gezien werd, bij de behandeling van pijn bij kanker vooral de nadruk gelegd op de achtergrond pijn. Toen de Wereld Gezondheids Organisatie (WHO) in 1986, de pijnladder propageerde, was er nog veel weerstand tegen het gebruik van 2
morfine-achtige middelen in het algemeen, zelfs bij kanker patiënten. Bij de acceptatie van deze behandeling werd vooral de nadruk gelegd op het feit dat medicatie volgens de klok gegeven moest worden en niet op zonodig basis. Hiertoe werden morfine preparaten ontwikkeld met gereguleerde afgifte, zodat men vaak kon volstaan met een 12-uurs dosisinterval. In de jaren ’90 werd duidelijk dat dit voor een belangrijk deel van de patiënten ontoereikend is. Na deze periode begon men pas na te denken over hoe men het beste doorbraakpijn kon behandelen. Het simpelweg verhogen van de dosering langwerkende morfine-achtige middelen is geen goede oplossing. Indien men de dosis zodanig verhoogt dat ook de doorbraakpijn onder controle is, leidt dit in de meeste gevallen tot onaanvaardbare bijwerkingen, mn sufheid, gedurende de rest van de dag. De oplossing moet gezocht worden in een snel- en kortwerkend morfine-achtig middel. Onder ideale omstandigheden zou het middel vrijwel onmiddellijk moeten kunnen werken en ook ophouden te werken als de pijnepisode voorbij is. Oramorph spuitflacons Palladon IR Hierbij doet zich een dilemma voor. De beschikbare orale middelen als Oramorph®, Oxynorm®, en Palladon IR®, hebben een ‘onset’ van 30 tot 60 minuten, dit is de tijd tot maximale werking c.q. pijnstilling. Indien men de pijn kan anticiperen, kan de patiënt deze middelen een halfuur tevoren innemen. Echter in een groot percentage van de gevallen van doorbraak pijn is er sprake van onvoorspelbare pijn. Gezien het feit dat de pijnepisodes gemiddeld slechts 30 minuten duren, loopt men telkens achter de feiten aan. Toediening via een injectie zou een oplossing kunnen zijn omdat de ‘onset’ dan korter wordt. Echter, in tegenstelling tot wat veel mensen denken is de onset van morfine, zelfs bij intraveneuze toediening nog altijd 15 tot 30 minuten, omdat dit middel niet snel de bloedhersen barrière kan passeren. Hoewel dit sneller is dan de werking van een tablet of drank, is toediening per injectie over het algemeen ongewenst en brengt bovendien een logistiek probleem met 3
zich mee. Er is niet altijd iemand in de buurt die de injectie kan geven. Alleen patiënten die voorzien zijn van PCA pompen (Patient Controlled Analgesia; pompen die men zelf kan bedienen) voor subcutane of intraveneuze pijnbestrijding kunnen zich redelijk helpen. Fentanyl Fentanyl wordt gebruikt als snelwerkend opioïd (morfinegelijkend middel). Fentanyl heeft een grote binding met de μreceptor. Na intraveneuze toediening treedt een snel (< 2–3 min), kortdurend pijnstillend effect op dat aanzienlijk sterker is dan dat van morfine. Vanwege de snelle en ook kortdurende werking van fentanyl is dit middel goed bruikbaar voor doorbraakpijn. Er is lange tijd gezocht naar toedieningsvormen waarbij geen injectie gegeven hoeft te worden. Dit kan bereikt worden door opname via het mondslijmvlies. Hiervoor zijn ontwikkeld een stift, neusspray en diverse zuigpastilles. Fentanyl stift Een ontwikkeling is de fentanyl stift. Diverse studies hebben al aangetoond dat de fentanyl stift effectief is bij de behandeling van doorbraak pijn. Dit middel is verkrijgbaar in Nederland onder de merknaam Actiq®. Dit preparaat bestaat uit een stift die de patiënt bij zich kan dragen, en kan nemen op het moment dat de pijn komt opzetten, door met de stift tegen de wang of tandvlees te wrijven. Het begin van de pijnstilling is na 5 tot 10 minuten, en is daarmee nog sneller dan intraveneus morfine. De werking is sneller dan de snelwerkende tabletten van morfine, Oxycontin en Palladon. De werkingsduur is eveneens korter. De fentanyl stift (Actiq®) is verkrijgbaar in doseringen van 200, 400, 600 en 800 microgram. in de bijsluiter staat dat de fabrikant adviseert om te starten met 200 microgram, maar de ervaring leert dat 400 microgram een betere keus is. Actiq® stift
4
Fentanyl neusspray (Instanyl®) Fentanyl kan ook toegediend worden via een neusspray. De werking treedt snel in, meestal binnen 10 minuten na toediening en de werking houdt ongeveer een uur aan. De fentanyl neusspray is verkrijgbaar in drie sterktes, 50, 100 en 200 microgram per dosis. Indien er onvoldoende pijnverlichting is na een dosis kan na 10 minuten een tweede dosis (spray) genomen worden. Instanyl® neusspray, diverse doseringen Gebruik van neusspray Effentora® Verkrijgbaar in tabletvorm; voor oromucosaal gebruik 100, 200, 400, 600 en 800 microgram. De werkzame stof, fentanyl, wordt snel geabsorbeerd via het mondslijmvlies. De tablet wordt in zijn geheel geplaatst achter in de mond dichtbij een kies tussen de wang en het tandvlees. Deze tablet kan soms ook onder de tong worden geplaatst. De tablet moet tussen de wang en het tandvlees worden gehouden totdat het is opgelost, wat gewoonlijk ongeveer 14 tot 25 minuten duurt. Indien er na 30 minuten nog stukjes van de tablet achterblijven, mogen deze met een glas water worden doorgeslikt. Let op: niet zuigen op de tablet, niet bijten en niet doorslikken. Titratiemethode: • Als tijdens de titratie niet binnen 30 minuten na aanvang van de toediening van een enkele tablet een adequate analgesie is bereikt, mag een tweede tablet Effentora van dezelfde sterkte worden gebruikt. • Als voor de behandeling van een episode van doorbraakpijn meer dan één tablet noodzakelijk is, kan voor het behandelen van de volgende episode van doorbraakpijn een verhoging van de dosis naar de volgende hogere beschikbare sterkte worden overwogen. Abstral® Tablet voor sublinguaal gebruik 100, 200, 300, 400, 600 en 800 microgram.
5
De tablet Abstral moet onder de tong in het diepste gedeelte worden gelegd waar deze snel oplost. Hierdoor kan de fentanyl snel via het mondslijmvlies in het bloed worden opgenomen. Het is belangrijk dat u niet zuigt of kauwt op de tablet, en deze niet inslikt. Titratiemethode Als bij Effentora. Algemeen Van alle bovengenoemde medicaties krijgt u van uw behandelend arts uitgebreid uitleg. Ook de apotheek geeft u veel informatie mee. Op internet is eveneens veel informatie betreffende het door u gebruikte medicament voor doorbraakpijn te vinden. Doorbraakpijn is nog steeds een belangrijk probleem bij patiënten met pijn bij kanker. Voor zover de doorbraakpijn voorspelbaar is kan men volstaan met de middelen die momenteel in de handel zijn. Elk medicament heeft zijn eigen gebruiksaanwijzing en kan aangepast en ingesteld worden naar de voorkeuren van de patiënt. Vragen? Heeft u na het lezen van deze folder nog vragen, dan kunt u die altijd met uw behandelend specialist bespreken. U kunt contact opnemen met het Centrum voor Pijngeneeskunde via telefoonnummer: 040-8885121.
Notities Heeft u vragen over uw behandeling? We raden u aan ze hier op te schrijven. Zo weet u zeker dat u ze niet vergeet.
6
Máxima Medisch Centrum www.mmc.nl Locatie Eindhoven: Ds. Th. Fliednerstraat 1 Postbus 90 052 5600 PD Eindhoven
Locatie Veldhoven: de Run 4600 Postbus 7777 5500 MB Veldhoven
De informatie in deze folder is van algemene aard en is bedoeld om u een beeld te geven van de zorg en voorlichting die u kunt verwachten. In uw situatie kunnen andere adviezen of procedures van toepassing zijn. Deze folder is dan ook slechts een aanvulling op de specifieke (mondelinge) voorlichting van uw specialist of behandelaar. © MMC.165.211_10_12
