Farmacologische behandeling van doorbraakpijn bij kanker
Dr. M.J.M.M. Giezeman, Anesthesioloog, Isala klinieken Zwolle 19 november 2014 Isala
Agenda • Epidemiologie van doorbraakpijn • Behandeling van doorbraakpijn •
Welke preparaten
• Kenmerken van Rapid Onset Opioïden (ROO) • Vervolg behandeling doorbraakpijn •
Keuze van preparaten
• Aanbevelingen
Isala | Doorbraakpijn bij kanker 19-11-2014
pagina 2
Stelling 1
Doorbraakpijn onstaat meestal geleidelijk, dwz in 15 minuten of meer
Isala Doorbraakpijn bij kanker 19-11-2014
pagina 3
Stelling 2
Doorbraakpijn is nooit te voorspellen
Isala Doorbraakpijn bij kanker 19-11-2014
pagina 4
Stelling 3
Doorbraakpijn wordt in de regel behandeld met IR opioïden
Isala Doorbraakpijn bij kanker 19-11-2014
pagina 5
Stelling 4
Doorbraakpijn kan ook “te weinig” voorkomen
Isala Doorbraakpijn bij kanker 19-11-2014
pagina 6
Stelling 5
Er zijn belangrijke verschillen in snelheid van werking tussen de verschillende snelwerkende fentanyl-preparaten (ROO’s)
Isala Doorbraakpijn bij kanker 19-11-2014
pagina 7
Stelling 6
Snelwerkende fentanyl-preparaten (ROO’s) geven een hogere kans op verslaving
Isala Doorbraakpijn bij kanker 19-11-2014
pagina 8
Definitie van doorbraakpijn
“Een voorbijgaande exacerbatie van pijn die spontaan optreedt, of optreedt in relatie met een specifieke voorspelbare of onvoorspelbare uitlokkende factor, ondanks relatief stabiele en voldoende gereguleerde achtergrondpijn”
Davies, Eur. J. Pain, 2009
Isala | Doorbraakpijn bij kanker 19-11-2014
pagina 9
Herkennen van doorbraakpijn • Is er achtergrondpijn? • Is deze goed onder controle? • Zijn er tijdelijke verergeringen van deze pijn? • Allen ja >> doorbraakpijn
Isala | Doorbraakpijn bij kanker 19-11-2014
pagina 10
Kenmerken doorbraakpijn • Plotseling begin • Hoge piekintensiteit, welke snel (5-15 min) wordt bereikt • Gemiddeld aantal episoden: 4 x per dag • Komt voor bij ca. 59% van patiënten met kanker en pijn • Intensiteit: 4% mild, 37% matig, 62% ernstig
Zeppetella J. Pain Symp. Manag. 2000 Isala | Doorbraakpijn bij kanker 19-11-2014
pagina 11
Vormen van doorbraakpijn • Incident pijn (44%) als gevolg van een bekende uitlokkende factor
• Spontane pijn (41,5%) geen bekende oorzaak
• Combinatie (14,5%)
Davies, J. Pain Symp. Manag. 2013 Isala | Doorbraakpijn bij kanker 19-11-2014
pagina 12
END OF DOSE – PIJN?
Isala | Doorbraakpijn bij kanker 19-11-2014
pagina 13
Duur van doorbraakpijn • < 15 min: 46% • 15-30 min: 29% • 30-60 min: 23% 23% 17% 15%
14% 12%
12%
Zeppetella J. Pain Symp. Manag. 2000; Davies J. Pain Symp. Manag. 2013 Isala Doorbraakpijn bij kanker 19-11-2014
pagina 14
Snelheid van ontstaan
Davies, J. Pain Symp. Manag. 2013 Isala Doorbraakpijn bij kanker 19-11-2014
pagina 15
Hoe te behandelen • Incident pijn • • •
Probeer oorzaak te behandelen of te voorkomen Probeer pijn voor te zijn gebruik niet-farmacologische interventies
• Spontane pijn
? Isala | Doorbraakpijn bij kanker 19-11-2014
pagina 16
De ideale behandeling • • • •
Is effectief Werkt snel en heeft een korte werkingsduur Heeft minimale bijwerkingen Is gebruiksvriendelijk
Isala Doorbraakpijn bij kanker 19-11-2014
pagina 17
Orale opioïden met directe afgifte • Komt niet overeen met profiel typische doorbraakpijn episode • Start van werking na 20-30 min (betekenisvol na 30-40 min) • Werkingsduur tot 4 uur
Isala Doorbraakpijn bij kanker 19-11-2014
pagina 18
Snelwerkende fentanylpreparaten (Rapid Onset Opioïds, ROO’s) Beschikbare vormen in Nederland: • Oromucosaal: >Sublinguale tablet >Buccale film >Buccale tablet >Buccale stick • Intranasaal >Neusspray >Pectine neusspray Isala Doorbraakpijn bij kanker 19-11-2014
pagina 19
Pijnafname door ROO Type
10 min
15 min
neusspray
2.6
3.9
pectine neusspray
1.3
2.0
2.7
sublinguale tab
1.2
2.0
3.0
sublinguale tab
0.7
1.6
2.6
3.5
3.8
buccale film
0.8
1.4
2.5
3.0
3.3
0.9
2.3
3.3
4.0
1.4
2.3
2.9
3.2
1.7
2.5
3.1
3.5
buccale tab buccale tab buccale stick
0.9
30 min
45 min
60 min
4.4
4.6
3.2
3.6 3.5
PID = verschil in NRS tussen baseline en xx min. Isala Doorbraakpijn bij kanker 19-11-2014
pagina 20
Pijnafname in vergelijking type
10 min
15 min
30 min
45 min
60 min
neusspray
1.3
1.7
2.0
2.0
1.9
pectine neusspray
0.4
0.6
1.1
1.3
1.6
sublinguale tab
ns
ns
0.8
0.9
0.9
sublinguale tab
0.2
0.5
0.8
1.0
1.1
buccale film
ns
ns
0.6
0.7
0.9
buccale tab
0.4
0.5
1.0
1.4
1.7
buccale tab
ns
0.4
buccale stick
0.5
1.0
0.8 1.3
1.5
Verschil in PID op elk moment tussen preparaat en placebo Isala Doorbraakpijn bij kanker 19-11-2014
pagina 21
Voorkeur patiënten
t.o.v. IR morfine en oxycodon 1 = zeer positief; 7 = zeer negatief
England, BMJ Supp & Palliat Care 2011 Isala Doorbraakpijn bij kanker 19-11-2014
pagina 22
Bijwerkingen • • • • •
Sufheid (1-27%) Duizeligheid (0-22%) Misselijkheid (1-22%) Braken (2-14%) Obstipatie (1-10%)
• Vergelijkbaar met andere opioïden • Onvoldoende aanwijzingen voor relevante verschillen Isala Doorbraakpijn bij kanker 19-11-2014
pagina 23
Dosis • Geen relatie tussen effectieve dosis voor snel werkend fentanyl en dosis van onderhoudsbehandeling • Advies voor alle ROO’s om te starten met de laagste dosering en te titreren aan de hand van het effect • IR preparaten: 1/6 van dagdosering
Mercadante: Crit. Rev. Oncol. Hematol. 2011 Isala Doorbraakpijn bij kanker 19-11-2014
pagina 24
Misbruik • Case reports m.b.t. misbruik bij pijn bij kanker (Passik 2010, Nunez-Olarte 2011)
• In studies met lange follow-up geen melding van misbruik • Geen systematische onderzoeken • Op theoretische gronden wel mogelijk
Isala Doorbraakpijn bij kanker 19-11-2014
pagina 25
Aanbevelingen • Probeer doorbraakpijn of oorzaak te voorkomen • Standaard medicatie voor doorbraakpijn voorschrijven • Keuze bij voorspelbare pijn: IR preparaat of snelwerkend fentanylpreparaat • Keuze bij onvoorspelbare pijn: • •
kortdurend effect: snelwerkend fentanylpreparaat langdurig effect: IR opioïd
• Bij de keuze rekening houden met gebruiksgemak en voorkeur patiënt Isala | Doorbraakpijn bij kanker 19-11-2014
pagina 26
CASUS 1 • • • • • •
Patiënt N., man, 67 jaar Gemetastaseerd longcarcinoom Ingroei in thoraxwand Pijn in thorax bij verzorging 2 x per dag pijnaanval in re flank Med: fentanyl 75 mcg/h; pregabaline 2dd 150 mg; oxycodon IR z.n. 15 mg
• Wat wilt u weten? • Hoe behandelt u de pijn? Isala | Doorbraakpijn bij kanker 19-11-2014
pagina 27
CASUS 2 • Vrouw, 67 jaar • Gemetastaseerd ovariumcarcinoom • Intra-abdominaal • Wervel L4 • Pijn in buik, bij lopen pijn in de rug (15 min) • Med: oxycodon 2 dd 40 mg; oxycodon IR z.n. 5 mg
• Hoe behandelt u de pijn?
Isala | Doorbraakpijn bij kanker 19-11-2014
pagina 28
CASUS 2 (vervolg) • Bedlegerig tgv ascites • Bij verzorging en verliggen pijn in de rug • Med: oxycodon 2 dd 80 mg; oxycodon IR z.n. 30 mg • Rescue-medicatie werkt niet.
• Wat zijn uw overwegingen?
Isala | Doorbraakpijn bij kanker 19-11-2014
pagina 29
Isala
