23/11/2015
Trends en uitdagingen bij de medicamenteuze behandeling van kanker Apr Tine Van Nieuwenhuyse UZ Leuven
ACHTERGROND - Veelbelovende evolutie - Nieuwe uitdagingen: Multidiscipli naire werking Nieuwe innovatieve therapieën Verantwoor delijkheid bij de patiënt?
Organisatie van zorg? Kennis bij zorgverleners?
1
23/11/2015
INHOUD
Trends in de medicamenteuze behandeling van kanker Nieuwe uitdagingen
Conclusies & discussie
23/11/2015
3
Trends in behandeling van kanker Inleiding:
23/11/2015
4
2
23/11/2015
Trends in behandeling van kanker Enkele cijfers:
2014 • 59.010 bereidingen in de apotheek • 3.534 patiënten met een IV behandeling o 70 commercieel beschikbare IV behandelingen
• 1.500 patiënten op orale antikankertherapie o 54 commercieel beschikbare OAK (orale anti kankertherapieën)
23/11/2015
5
Trends in de behandeling van kanker Werking:
• •
•
Weinig selectieve werking Mechanisme: meestal via interferentie met de celcylus Vb paclitaxel
• •
•
Target specifieke werking Mechanisme: zeer specifieke werkingsmechanismen Vb imatinib
• • •
•
23/11/2015
Target specifieke werking Gebruik maken van eigen immuunsysteem Mechanisme: zeer specifieke werkingsmechanismen Vb ipilimumab
6
3
23/11/2015
Trends in de behandeling van kanker Werking:
23/11/2015
7
Trends in de behandeling van kanker Werking:
747 verschillende targets 87 moleculaire klassen Hanahan D et al Cell 2007, cosmic
23/11/2015
8
4
23/11/2015
Trends in de behandeling van kanker Nevenwerkingen:
•
• • • • • •
Remmen vaak ook de deling van gezonde (snel) delende cellen Haaruitval Gastro-intestinale NW Hematologische NW Vermoeidheid Smaakverandering …
Target specifieke Dermatologische NW Gastro-intestinale NW Pulmonale Hypertensie …
• • • • • •
• • •
Target specifieke Auto-immuun nevenwerkingen …
23/11/2015
9
Trends in de behandeling van kanker Toediening:
• •
Parenteraal >>> orale toediening Voornamelijk toediening in het ziekenhuis via (dag)opname
23/11/2015
• • •
Oraal >>> parenterale toediening Voornamelijk thuis in te nemen door patiënten Frequent langdurige toediening
10
5
23/11/2015
Trends in behandeling van kanker Enkele cijfers:
Aantal iv bereidingen in de apotheek (exclusief mAb) 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 2007 2007 58072
2008 2008 58596
2009
2010
2009 59434
2010 57934
2011 2011 58086
2012 2012 59987
2013
2014
2013 59146
2014 59010
Cijfers UZ Leuven, 2014 23/11/2015
11
Trends in behandeling van kanker Enkele cijfers:
Aantal patiënten op orale antikankerbehandeling
1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 2011
2012
2013
2014
Cijfers UZ Leuven, 2014 23/11/2015
12
6
23/11/2015
Trends in de behandeling van kanker Kostprijs:
•
Nieuwe behandeling hebben vaak een hoge kostprijs
23/11/2015
13
Trends in behandeling van kanker Enkele voorbeelden:
Prijs/vial
Dosis/gift
Prijs /gift
Prijs /volledige therapie
€4505/50 mg€18.020/200 mg
3 mg/kg
€ 22.525
€ 90.100
Prijs/tablet
Dosis/dag
Prijs /dag
Prijs /maand
Sorafenib (Nexavar)
€ 35/200 mg
2 x 400 mg/dag
€140
€ 3.565
Lenalidomide (Revlimid)
€ 264/25 mg
25 mg/dag
€ 264
€ 5.544
Pomalidomide (Imnovid)
€ 494.5 /4 mg
4 mg/dag
€ 494,5
€ 10.377
Ipilimumab (yervoy)
BCFI, via www.bcfi.be, 26/02/2015; RIZIV, via www.riziv.be, 26/02/2015 23/11/2015
14
7
23/11/2015
Trends in de behandeling van kanker Samenvattend:
• • • • •
Opkomst van innovatieve behandelingen Confrontatie met specifieke nevenwerkingen Meer orale therapieën Meer ambulante therapieën Nieuwe behandeling met vaak een hoge kostprijs
23/11/2015
15
Uitdagingen in oncodiëtetiek
Omgaan met nevenwerkin gen Levenskwaliteit
Voedingscoach
kanker ,,,
cachexie mucositis Smaak verandering Multidiscipli naire zorg
23/11/2015
16
8
23/11/2015
Uitdagingen in oncodiëtetiek
Omgaan met nevenwerkin gen
Omgaan met innovatieve therapieën
Levenskwaliteit
Voedingscoach
kanker
Organisatie van zorg
,,,
cachexie mucositis
Verantwoord elijkheid bij de patiënt
Smaak verandering
Alternatieve behandelingen
Kennis bij zorgverleners
Multidiscipli naire zorg
interacties Slikproblemen
Rol van voeding
23/11/2015
17
MAG Pletten bij slikproblemen? Is er een rol van voeding bij inname orale antikankertherapieën? …
23/11/2015
18
9
23/11/2015
Farmacokinetiek (PK) • DEFINITIE: • Het proces van absorptie, distributie, metabolisatie en excretie • “wat het lichaam met het geneesmiddel doet”
D
A Opname
Verdeling in het lichaam
(absorptie)
(distributie)
MOmzetting E door het lichaam
Uitscheiding (excretie)
(metabolisme)
19 Widmer et al, Leveque et al, Paci et al, Bannah et al
23/11/2015
19
Mag pletten bij slikproblemen? Een voorbeeld:
pazopanib (votrient)
capecitabine (xeloda)
Fig adapted from Heat et al invest New Drugs 2012
Fig adapted from Chaigneau L et al Ann Oncol 2008
• • •
Snellere meer uitgesproken absorptie Hogere Cmax bij geplette tabletten Geen significant verschil in AUC
Chaigneau L et al Ann Oncol 2008; Heat et al Invest New Drugs 2012
23/11/2015
• • • •
Oplossen is cruciale stap bij absorptie pazopanib Hogere Cmax bij geplette tabletten Significant verschil in AUC Meer nevenwerkingen, meer verstoorde leverfunctie
20
20
10
23/11/2015
Farmacodynamiek (PD)
•
Definitie – De interactie van het geneesmiddel en de receptoren verantwoordelijk voor het effect in het lichaam – “wat het geneesmiddel met het lichaam doet”
Hanahan et al Cell 2011
21
23/11/2015
21
Farmacodynamiek (PD)
•
Receptoren – Target/site voor het effect van geneesmiddelen
•
Sleutel/slot of induced-fit model – Dynamische en flexibele interactie – Agonisme (faciliteren van effect) – Antagonisme (remmen van effect)
•
Affiniteit: mate van binding aan de receptor
•
Selectiviteit: specifieke affiniteit voor bepaalde receptoren (vs andere)
23/11/2015
22
11
23/11/2015
Geneesmiddelen interacties
MYTHE ?
REALITEIT?
23/11/2015
23
Geneesmiddelen interacties Soorten interacties:
• •
Chemische interacties Fysische interacties
23/11/2015
•
Belangrijke metabole ‘sites’ van interacties : • Cytochroom P450 enzymes • Pgp (= p-glycoproteine, =ABCB1) • BCRP (= breast cancer resistant protein) • OATP (organic anion transporting polypeptide)
• • •
Additief effect Synergistisch effect Antagonisme
24
12
23/11/2015
Geneesmiddelen interacties
Gevolg van interacties: • Toename therapeutisch effect en/of nevenwerkingen • Afname therapeutisch effect en/of nevenwerkingen • Unieke respons die niet optreedt als GM alleen toegediend wordt
Interacties tussen: • GM - GM • GM – voeding • GM – voedingssupplement/kruiden belang van een volledig thuistherapie overzicht (inclusief OTC (over the counter) medicatie, voedingssupplementen en kruiden)
23/11/2015
25
Geneesmiddelen interacties
Oncologische patiënten zijn risicopatiënten
23/11/2015
•
GM met nauw therapeutisch-toxisch venster
•
Polymedicatie
•
Patiënten met nierfalen en/of leverfalen
•
Ouderen
•
Co-morbiditeiten
26
13
23/11/2015
Mogen kruiden? Wat met voedingssuplementen? …
23/11/2015
27
Stjanskruid
Groene thee
maretak
Aloe Vera curcuma Omega 3
knoflook soja
quercetine Q10 Betaglucanen …
14
23/11/2015
Alternatieve therapieën Enkele begrippen:
• • • • •
Fytotherapie Kruiden Homeopathie Voedingssupplementen …
23/11/2015
29
Alternatieve therapieën Een casus: •
Man 47j
•
VG: 1974 Wilms tumor 2015 Papillair RCC
•
September 2015 start sunitinib (Sutent)
23/11/2015
30
15
23/11/2015
Alternatieve therapieën Een casus:
• Qing Hao 1x/d • Bromelaïne 2x/d • Mandoor vasma 1x/d 200 mg • Wietolie 4 dr voor slapen
23/11/2015
31
Alternatieve therapieën Een casus: Qing Hao 1x/d = Artemisa annua Herba • Artemisine (= afgeleide hiervan w gebruikt bij malaria) • Geen bewezen effectiviteit bij kanker • 1 studie bij mensen • enkel in vitro studies • Natuurlijke vorm is niet sterk genoeg • Artesinate = synthetische afgeleide • Nevenwerkingen !!!
Bron:.Das AK et al, Ann Med Health Sci Res 2015, Esu E et am Cochrane database syst rev 2014 Krishna S et al EBIOMedicine 2 2015
23/11/2015
32
16
23/11/2015
Alternatieve therapieën Een casus: Bromelaïne • Enzym uit ananas • Interactie via CYP3A4 toename effect sunitinib mogelijk • Risico toxiciteit
23/11/2015
33
Alternatieve therapieën Een casus:
Mandoor vasma •
Swertia chirayita 10.10 mg, Navasadar 10.10 mg Sweta parpati 10.10 mg, Zingiber officinale 10.10 mg Picrorhiza kurroa 10.10 mg, Ticoma undulata 10.10 mg, Trifala 10.10 mg, Cyperus rotundus 10.10 mg Emblica officinalis 10.10 mg, Mandoor vasma 9.09 mg
•
Combinatie van verschillende kruiden • verschillende interacties, zowel inhiberende, inducerende • hypertensie als nevenwerking
23/11/2015
34
17
23/11/2015
Alternatieve therapieën Een casus:
Wietolie • •
THC (tetrahydocannabinol) en CNB (cannabidiol) Claims: o o o o
Eetlust stimuleren Werkzaam tegen misselijkheid en braken Antikanker effect …
•
Geen overtuigend bewijs bij kanker
• • •
Wietolie is actieve bestanddelen in olie Nevenwerkingen ! Geneesmiddeleninteracties ! Oorsprong: in België (nog) niet legaal beschikbaar
o
Geen studies bij mens, enkel in vitro studies
Bron:Abrams DI et al Clin Pharmacol Ther 2015. Cancer,orf, Cannabisbureau, Sarfaraz S et al Cancer Res 2005
23/11/2015
35
36
18
23/11/2015
Conclusies
• • • •
Veel nieuwe innovatieve behandelingen Multidisciplinaire samenwerking Goede organisatie van zorg nodig Veel (nieuwe) uitdagingen
23/11/2015
37
Vragen ?
Apotheek UZ Leuven 23/11/2015
38
19
