medicamenteuze behandeling van heroïne- en crack-cocaïne afhankelijkheid

medicamenteuze behandeling van heroïne- en crack-cocaïne afhankelijkheid met agonisten

Peter Blanken

Parnassia Addiction Research Centre (PARC), Brijder Verslavingszorg Centrale Commssie Behandeling Heroïneverslaafden (CCBH)

GMC Richtlijnenmiddag Den Haag - 3 november 2015

Disclosure belangen spreker

Peter Blanken (potentiële) belangenverstrengeling

geen

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

geen

 Sponsoring of onderzoeksgeld  Honorarium of andere (financiële) vergoeding  Aandeelhouder  Andere relatie, namelijk …

 ministerie VWS; ZonMw  n.v.t. n vt  n.v.t. n vt  n.v.t.

1

overzicht •

introductie: verantwoord medisch handelen

•

farmacotherapie middelen-afhankelijkelijkheid

•

heroïne op medisch voorschrift

•

agonistische farmacotherapie cocaïne afhankelijkheid

•

conclusies & discussiepunten

verantwoord medisch handelen 

indien nodig  acute intoxicatie en onthoudingssyndroom  acute psychiatrische en/of medische co-morbiditeit



vervolgens  initiëren abstinentie

voorkomen van terugval (frekwentie en ernst)  of: reduceren of stabiliseren van middelengebruik  of: palliatie 

indien mogelijk  verbeteren p psychosociaal y functioneren

Gezondheidsraad 1995; American Psychiatric Association 2007

2

heroin-assisted treatment effective treatments for opioid dependence

detoxificatie: naltrexon + anesthesie Craving

Onthouding g ((subjectief) j )

geen verschil in craving en onthouding

Onthouding (objectief)

én ... geen verschil in druggebruik, een maand na detoxificatie

de Jong et al. 2005 Addiction


3

achtergrond: heroïne op medisch voorschrift 

26.000-30.000 heroïneverslaafden (jaren '90)  70% in behandeling (jaarbasis)  50% in methadon onderhoud (jaarbasis) (j )  8.000 niet-succesvol behandelde patiënten



Nationale Gezondheidsraad (1995): 

continuering veelomvattend, uitgebreid zorgsysteem



onderzoek naar: 

ultrasnelle detoxificatie, met/zonder anesthesie



hoge methadondoseringen




achtergrond: heroïne op medisch voorschrift  effectiviteit van een gecontroleerde behandeling met

orale methadon plus - injecteerbare of inhaleerbare - heroïne onder chronisch, behandel-resistente heroïneverslaafde patiënten in methadononderhoud behandeling  vooraf vastgestelde, g , multi-domein respons-index p respons: 40% verbetering in lichamelijke gezondheid en / of 40% verbetering in mentale gezondheid en / of 40% verbetering in sociaal functioneren én geen ernstige verslechtering (40% in elk ander domein) én geen toename in cocaïne (of ander drug-) gebruik

 secundaire onderzoeksvragen 6 vs. 12 maanden; gevolg beëindigen; patient-treatment patient treatment matching matching, kosten kosten-effectiviteit effectiviteit

4

heroin-assisted treatment efficacy of heroin assisted treatment: the Dutch trials

chronisch,, therapie-resistente p heroïne verslaafden patiënt karakteristieken (n = 549) leeftijd j vrouwen nederlands/westers

39 jjaar 19 % 86 %

heroïne methadon cocaïne poly druggebruik

16 12 10 17

lichamelijke gezondheid psychische gezondheid sociale problematiek

66 % 60 % 72 %

j jaar jaar jaar (92%) jaar

26 29 18 29

dagen g dagen dagen (86%) dagen


behandel respons 12 mnd methadon

12 mnd methadon + heroïne

perce entage e respo onders s

100%

OR = 2.99

OR = 2.77

32

25

80% 60% 40% 20% 0%

56

injecteerbare heroïne

48

inhaleerbare heroïne van den Brink et al. 2003 BMJ

5


verandering onder responders lichamelijke gezondheid

psychische gezondheid 100

12 10

75

maand 12 50 33

6 5

25

0

0

30

24

24

aan ntal dagen n

aan ntal dagen n

illegale activiteiten 30

18 13 12 6

2

0

baseline

73

geen contact niet-drug niet drug gebruiker

18

16

12

11

cocaïne 30 aan ntal dagen n

15

SCL L-90

MAP-H HSS

20

24 18

16

12

6

6

0

0

11


einde heroïnebehandeling "completers" completers n 

completers heroïne behandeling na 12 (of 6) maanden



methadon dosering verhogen



na 2 maanden evaluatie gevolgen



b l it besluit:  

non-responder na heroïne: responder na heroïne, en

217

 geen heroïne 115



geen verslechtering verslechtering* na 2 mnd:  geen heroïne



verslechtering na 2 mnd:

 herstart heroïne op medisch voorschrift

94

* verslechtering: ≥ 20% van de baseline waarde op ten minste één

van de uitkomstdomeinen waarop de patiënt respondeerde

6


verandering onder "verslechterde responders" lichamelijke gezondheid

psychische gezondheid 100

15

13

11 10

SCL L-90

5

5

75

26

25 0

illegale activiteiten 30

30

24

24

18 12

12 8

aan ntal dagen n

aan ntal dagen n

baseline maand 12 maand 14

70

50

0

12

72

geen contact niet-drug niet drug gebruikers 21 16

18

12

12

cocaïne 30 aan ntal dagen n

MAP-H HSS

20

24 18 12

6

6

6

0

0

0

12

12 8

heroin-assisted treatment cost-effectiveness

heroïne op p medisch voorschrift: kosten-baten analyse y methadon + heroïne

methadon

verschil

Medicamenteuze behandeling

€ 18.234

€ 1.252

€ 16.982

Overige O i gezondd heidszorg

€ 1.160

€ 1.126

€

Justitieel

P liti vervolPolitie, l ging, gevangenis

€ 8.756

€ 12.885

€ 4.129

Schade

Slachtoffers: per personen, bedrijven

€ 9.617

€ 34.991

€ 25.374

€ 37.767

€ 50.560

Aard van de kosten Medisch

Totaal V Verschil hil

34

€ 12.793 12 793

 (gemiddeld) netto besparing per patiënt per jaar: € 12-13.000 ten gunste van heroïne op medisch voorschrift

Dijkgraaf et al. 2005 BMJ

7

heroin-assisted treatment: current situation in the Netherlands



registratie - injecteerbare en inhaleerbare - heroïne door College ter Beoordeling Geneesmiddelen 100 miles N = 16.500.000

50-70 patiënten 30-50 patiënten



centra: slots:

6 → 15 20 300 → 800 - 1.000

25-30 patiënten

agonistische farmacotherapie voor (crack ) cocaïne-afhankelijkheid (crack-) cocaïne afhankelijkheid

8

zorgvraag cocaïne in Nederland 20

2014

zorg gvraag ( 1 1.000)

18

primair probleemmiddel

16

man : vrouw leeftijd (gemiddeld) ≤ 25 jaar ≥ 55 jaar nederlandse c cult. lt herkomst prevalentie (per 1.000)

14 12 10 8 6 4 2

primair probleem

0 1995

2000

basen vs. snuiven

secundair probleem 2005

2010

7.516 81 : 19 38,3 jaar 9% 8% 72 % 0,45

2014

50 : 50

secundair probleemmiddel

7.984

heraanmelding eerste aanmelding

Ladis/IVZ 2015 Kerncijfers Verslavingszorg 2014

rationale agonistische farmacotherapie 

geen effectieve ff ti farmacotherapie f th i voor cocaïne ï in i termen t van abstinentie en/of terugval-preventie



gecontroleerd en (relatief) veilig gebruik versus

ongecontroleerd en (mogelijk) schadelijk gebruik 

stabilisering biologie, verslavingsgedrag, dagstructuur



motiverende ti d en aanvullende ll d (herstelondersteunende) (h t l d t d ) interventies i t ti



balans effectiviteit versus mogelijke schadelijkheid ...



meestt b beloftevol: l ft l dex-amfetamine d f t i (vertraagde ( t d afgifte) f ift ) Herin et al. 2010 Annals NY Academy Sciences Shearer 2008 Drug Alcohol Review Grabowski et al. 2004 Addictive Behaviors

9

CATCH behandeling en onderzoeksopzet 

"treatment as usual"  doorlopende behandeling met

h heroïne ï op medisch di h voorschrift h ift  multi-center: Amsterdam,

D H Den Haag, R Rotterdam tt d 

"add on" farmacotherapie p  dubbel-blind, placebo gecontroleerd  dexamfetamine, vertraagde afgifte (SR): 60 mg/dag  12 weken, dagelijkse inname onder supervisie



additionele inclusie criteria  ≥ 25 jaar & cocaïne afhankelijk ≥ 5 jaar  ≥ 2 eerdere eerdere, niet succesvolle behandelingen voor cocaïne



planning  ffirst patient in: September S 2014  last patient out: Juni 2015

Nuijten et al. 2011 BMC Psychiatry

CATCH proces resultaat 

patiënten  73 patiënten geïncludeerd en gerandomiseerd  dexamfetamine-SR: d f t i SR n = 38

placebo: n = 35 

medicatie-inname  91% van voorgeschreven g medication ingenomen g  4 patiënten stopten medicatie vanwege "bijwerkingen" (AEs)  84% van de patiënten volledige inname in laatste 4 weken



studie deelname  72 van de 73 week 12 interviews (98 (98,6%) 6%)  516 van de 584 urine-monsters ingeleverd (88,4%)



conclusie l i  studie is succesvol uitgevoerd  onderzoeksvragen kunnen beantwoord worden Nuijten et al. 2000in voorbereiding

10

CATCH resultaten: patiënt karakteristieken t.t.v. baseline studie 1 studie 2 studie 3 topiramaat modafinil dexamfetamine CGT CGT + CGT CGT + heroïne heroïne topi moda + plac. + dex. (n = 38) (n = 36) (n = 35) (n = 30) (n = 38) (n = 35) demografie leeftijd (jaren) geslacht (man) culturele achtergrond (Westers) dakloos

41,3 81,6 % 60,5 % 7,9 %

43,3 81,6 % 66,7 % 5,6 %

45,3 77,1 % 51,4 % 8,6 %

47,1 83,3 % 50,0 % 6,7 %

48,4 92,1 % 68,4 %

49,0 88,6 % 65,7 %

13,8 84,2 84 2% 19,2 28,9 % 31,6 % 57,9 % 36 8 % 36,8

11,9 77,8 77 8% 20,0 40,0 % 27,8 % 50,0 % 36 1 % 36,1

11,9 77,1 77 1% 17,2 34,3 % 22,9 % 57,1 % 37 1 % 37,1

11,0 93,3 93 3% 20,9 36,7 % 10,0 % 63,3 % 23 3 % 23,3

19,1 100,% 100 % 23,5 34,2 % 100 % 55,3 % 100 %

19,9 97,1 97 1% 23,7 34,3 % 100 % 37,1 % 100 %

middelengebruik cocaïne (jaren regelmatig gebruik) cocaïne positieve urine cocaïne (# dagen afgelopen maand) alcohol (≥ 5 gl./dag afgelopen maand) heroïnegebruik (afgelopen maand) cannabis (afgelopen maand) methadonbehandeling

CATCH resultaat: effectiviteit

aanta al dagen / percen ntage

dexamfetamine SR placebo

Uitkomstmaten 1

dagen cocaïne abstinent gehele studieperiode

2a dagen langst ononderononder broken cocaïne abstinentie 2b ononderbroken cocaïne abstinentie >21 dagen 2c dagen cocaïne abstinent in laatste 4 weken 3

0 1

2a

2b

2c

cocaïne-negatieve ï ti urines i

3

11

CATCH resultaat: effectiviteit

# cocaïne abstinente dagen in voorgaande vier weken 18

# cocaïne "basejes" per gebruiksdag in voorgaande vier weken 10

dexamfetamine SR

dexamfetamine SR

placebo

15

placebo 8

aantal a

aantal a

12 9

6 4

6 2

3 0

0 baseline

week 12

baseline

time x treatment: ti t t t F=8.99; df=1; p<0.01

week 12

time x treatment: ti t t t F=5.98; df=1; p = 0.02

CATCH resultaat: effectiviteit - sensitiviteitsanalyse # cocaïne abstinente dagen in laatste vier studie weken 28

dexamfetamine SR placebo

aa antal dag gen

21

d = 0,xx 0 xx

d = 0,xx 0 xx

oorspronkelijk

gecorrigeerd

14

zelfrapportage – urine-analyse overeenstemming = 89.2% kappa pp = 0.64 zelfrapportage "nee" en urineanalyse "positief": 47% sensitiviteitsanalyse corrigeren g zelfrapportage pp g o.b.v. urine-analyse in laatste 4 weken

7

0

12

agonistische farmacotherapie voor andere verslavingen

agonistische farmacotherapie drug g criteria

opiaten

nicotine

benzo's

cannabis stimulantia

alcohol

farmacologie g agonistische werking











x

farmacologisch g stabiliteit







x

x

x

dosis-respons













niet toxisch







?

x

x

psychiatrische gevolgen









x

x

cognitieve gevolgen





x

?



x

craving





?



x

x

saillantie





?



x

x

8

8

5

5

3

1

neuropsychologie

aantal criteria

Darke & Farrell 2015 Addiction

13

agonistische farmacotherapie: nicotine BACKGROUND: Smoking is the leading preventable cause of illness and premature death worldwide. OBJECTIVES: How do nicotine replacement therapy (NRT), bupropion and varenicline compare with placebo and with each other in achieving l long-term t abstinence b ti ( i months (six th or longer)? l )? METHODS: METHODS The Th overview i i restricted is ti t d to Cochrane reviews, all of which include randomised trials. MAIN RESULTS: We identified 12 treatment-specific reviews. The analyses covered 267 studies, involving 101,804 participants. Both NRT and bupropion were superior to placebo (odds ratios (OR) 1.84; 95% credible interval (CredI) 1.71 to 1.99, and 1.82; 95% CredI 1.60 to 2.06 respectively). ti l ) Varenicline V i li i increased d the th odds dd off quitting itti compared d with ith placebo l b (OR 2.88; 95% CredI 2.40 to 3.47). Head-to-head comparisons between bupropion and NRT showed equal efficacy (OR 0.99; 95% CredI 0.86 to 1.13). Varenicline was superior to single forms of NRT (OR 1.57; 95% CredI 1.29 to 1.91), and to bupropion (OR 1.59; 95% CredI 1.29 to 1.96). Varenicline ... was not more effective than combination NRT (OR 1.06; 1 06; 95% CredI 0.75 0 75 to 1.48). 1 48) Cytisine (a nicotine receptor partial agonist) returned positive findings (risk ratio (RR) 3.98; 95% CI 2.01 to 7.87), without significant adverse events or SAEs. ( ). Nicotine vaccines are not yet licensed for use as an aid to smoking cessation or relapse prevention.

AUTHORS' CONCLUSIONS: CONCLUSIONS Nicotine Replacement Therapy (NRT), bupropion varenicline and cytisine bupropion, have been shown to improve the chances of quitting. Combination NRT and varenicline are equally effective as quitting aids.

Cahill et al. 2013 Cochrane

agonistische farmacotherapie: alcohol AUTHORS' CONCLUSIONS: The lack of evidence does not allow for a conclusion regarding g g the efficacy y of Managed g Alcohol Programmes g ((MAP)) on their own, or as compared to brief inter-vention, moderate drinking, no intervention or 12-step variants. ( ). Aiming to reduce harmful or antisocial behaviour in vulnerable individuals through g the regulation g of daily y alcohol intake,, rather than reducing harmful alcohol intake over time, provides considerable difficulty in developing measures of success from self-reported data, monitoring long-term long term efficacy or establishing causal links between programme admission and a reduction in targeted behaviours, owing to the fact that prolonged participation in the programme is likely to indicate a willingness in the individual to change their behaviour patterns. patterns Muckle et al. al 2012 Cochrane AUTHORS' CONCLUSIONS: Gamma-hydroxyboterzuur y y ((GHB)) 50mg g is effective compared to placebo in the treatment of Alcohol Withdrawal Syndrome (AWS), and in preventing relapses in previously detoxified alcoholics at 3 months follow follow-up, up, but the results of this review do not provide sufficient evidence in favour of GHB compared to benzodiazepines (BZD) and chlormethiazole for AWS prevention. GHB is better than Naltrexon (NTX) and Disulfiram in maintaining abstinence and it has a better effect on craving than placebo and Disulfiram. Side effects of GHB are not statistically different from those with BZD, NTX or Disulfiram. However, concern has been raised regarding the risk of developing addiction, addiction misuse or abuse, abuse especially in polydrug abusers. Leone et al. 2012 Cochrane

14

agonistische farmacotherapie: cannabis BACKGROUND: There are currently no pharmacotherapies approved for treatment of cannabis use disorders. OBJECTIVES: To assess the effectiveness and safety of pharmacotherapies as compared with each other, placebo or supportive care for reducing d i symptoms t off cannabis bi withdrawal ithd l and d promoting ti cessation ti or reduction d ti off cannabis use. SEARCH METHODS: CENTRAL, MEDLINE, EMBASE and PsycINFO. SELECTION CRITERIA: Randomised and quasi-randomised controlled trials involving the use of medications to reduce the symptoms and signs of cannabis withdrawal or to promote cessation or reduction of cannabis use, or both... in participants ti i t diagnosed di d as cannabis bi dependent d d t or who h were likely lik l to t be b dependent. d d t DATA COLLECTION AND ANALYSIS: We used standard methodological procedures expected by The Cochrane Collaboration. MAIN RESULTS: We included 14 randomised controlled trials involving 958 participants. Diversity in the medications and the outcomes reported limited the extent that analysis was possible. Insufficient data were available to assess the utility of most of the medications to promote cannabis abstinence at the end of treatment.There was moderate quality evidence that completion of treatment was more likely with preparations containing THC compared to placebo (RR 1.29, 95% CI 1.08 to 1.55; 2 studies, 207 participants, P = 0.006). There was some evidence that treatment with preparations containing THC was associated with reduced cannabis withdrawal symptoms and craving, craving but this latter outcome could not be quantified.

AUTHORS' CONCLUSIONS: There is incomplete evidence for all the pharmacotherapies investigated ( ). ) Preparations containing THC are of potential value but, given the limited evidence, this application of THC preparations should be considered still experimental. Marshall et al. 2014 Cochrane

conclusies

15

conclusies 

heroïne op medisch voorschrift  effectief, effectief veilig, veilig doelmatig  doorlopende behandeling



dexamfetamine voor crack-cocaïne afhankelijkheid  indicaties effectiviteit en veiligheid g



effectieve en mogelijke effectieve agonisten voor overige i verslavingen l i  nicotine-vervangers  THC/cannabidol voor cannabis

 alcohol - benzodiazepines? 

balans: effectiviteit - schadelijkeid é ook: én k gevolgen l niet i t iinterveniëren t ië

16

medicamenteuze behandeling van heroïne- en crack-cocaïne afhankelijkheid

Recommend Documents