Niet-medicamenteuze behandeling

Niet medicamenteuze behandeling •

Maarten Kuethe Wim van Aalderen

allergie preventie • primair

Niet-medicamenteuze behandeling

– – – – – –

Hygiëne hypothese

boerderijen huisstofmijtreductie creche borstvoeding huisdieren vaccinaties

• secundair • tertiair – huisdieren – huisstofmijt

•

griep vaccinatie

•

tabaksrook

genetica

Allergische Mars

Allergiepreventie

geboorte seizoen

Primair allergenen

Preventie van sensibilisatie

Secundair

sensibilisatie

virale infecties

symptomen

sigarettenrook

Tertiair Ziekteverschijnselen aanwezig Voorkomen van recidief Min of meer synoniem met behandeling

remodelling

I

Sensibilisatie is al opgetreden Preventie van ziekteverschijnselen

II

I

II

III III

Siblings, day-care and the risk of asthma

HSM isolerende matrashoes? primaire preventie

Ball TM et al NEJM 2000;343:538-43

1

First Year

Placebo-controlled Trial of House Dust Miteimpermeable Matress Covers. Effect on Symptoms in early Childhood.

AOR

IS-Placebo

Allergic pregnant Woman (n= 2949)

Recurrent Wheezing

IS-Placebo

Randomized (n=1327)

Night cough without cold

IS-Placebo

Runny nose without cold

IS-Placebo

Any Respiratoiry Symptom

IS-Placebo

Atopic Dermatitis

IS-Placebo

Allocated to 2nd controle group (NHS n=472)

Allocated to IS (n=855)

Allocated to Active group (n=416)

Study Wheezing at least once

Allocated to Placebo group (n=394)

No Allocation (n=45)

IS –Active NHS

IS –Active NHS

IS –Active NHS

IS –Active NHS

IS –Active NHS

IS –Active NHS

1.00 0.97 1.20

Third Year

Second Year

95 % CI

AOR

0.7 – 1.4 0.8 – 1.7

1.00 0.98 0.80

1.00 1.57 1.77

0.8 – 3.0 1.0 – 3.2

1.00 0.87 0.77

95 % CI

AOR

95 % CI

0.6 – 1.4 0.5 – 1.2

1.00 0.96 1.04

0.6 – 1.6 0.6 – 1.7

1.00 0.96 0.61

0.5 – 1.7 0.3 – 1.1

1.00 1.83 1.28

0.6 – 5.3 0.4 – 3.7

0.6 – 1.3 0.5 – 1.1

1.00 0.65 0.69

0.4 – 1.0 0.4 – 1.0

1.00 0.65 0.63

0.3 – 1.2 0.3 – 1.3

1.00 0.90 0.61

0.6 – 1.2 0.4 – 0.8

1.00 0.82 0.80

0.5 – 1.2 0.5 – 1.1

1.00 0.80 0.52

0.5 – 1.2 0.3 – 0.8

1.00 0.81 0.78

0.6 – 1.1 0.6 – 1.1

0.5 – 1.1 0.5 – 1.0

1.00 0.78 0.74

0.5 – 1.0 0.5 – 1.0

1.00 1.05 ND

ND 0.6 – 1.7 ND

1.00 0,76 0.74

ND ND ND

ND ND ND

ND ND ND

ND ND ND

Koopman et al. AJRCCM2002;166: 307

La Mano de Dios

Wereldkampioenschap voetbal 1986

Astma/hooikoorts/atopie en expositie aan stallen

Exposure to farming in early life and development of asthma and allergy: a cross-sectional survey

40 35

% kinderen

30 25

pre+postnataal postnataal geen expositie

20 15 10 5 0 astma

Riedler et al Lancet 2001; 358:1129

hooikoorts

atopie

Riedler et al Lancet 2001; 358:1129

2

Wat is het ideale huisdier ?


allergie preventie • primair – – – – – –


Hygiene hypothese blijft hypothese Geen causaal bewijs


Veronderstelde mechanismen hygiëne hypothese

•

griep vaccinatie

•

tabaksrook

Hygiene hypothesis • immunologic basis is still controversial

• expositie aan endotoxinen. • endotoxinen zijn afkomstig van Gram – bacteriën in omgeving vee. • stimuleren IL 2 en INFγ & α TNF • stimuleert TH 1 respons en remt TH 2 response

• initial interpretation “missing immune deviation” lack of shift of allergen-specific responses from Th2 to Th1 fenotype • recently “reduced immune suppression” reduced activity of T-regulatory cells

Atopic disease is characterized by an imbalance between effector and regulatory T cells Th1 Tr Th2

M. Akdis et al JEM 2004

3

Mag een poes ook bij een kind met astma?

Huisdieren en een kind dat asthma heeft ? The relationships among environmental allergen sensitization, allergen exposure, pulmonary function, and bronchial hyperresponsiveness in the Childhood Asthma Management Program. Nelson HS, Szefler SJ, Jacobs J, Huss K, Shapiro G, Sternberg AL. J. Allergy Clin Immunol. 1999 Oct;104(4 Pt 1):775-85 Pets and childhood asthma--how should the pediatrician respond to new informationthat pets may prevent asthma? Bacharier LB, Strunk RC. Pediatrics. 2003 Oct;112(4):974-6 Adult asthmatics sensitized to cats and dogs: symptoms, severity, and bronchial hyperresponsiveness in patients with furred animals at home and patients without these animals. Plaschke P, Janson C, Balder B, Lowhagen O, Jarvholm B. Allergy. 1999 Aug;54(8):843-50. Severe asthma due to household pets: a form of child abuse or neglect. Franklin W, Kahn RE. Allergy Unit, Massachusetts General Hospital, Boston. Children may suffer severe asthma as a result of exposure to household pets. Failure of parents or other caretakers to remove pets from the home environment may be considered child abuse or neglect. Physicians caring for such children may be required to report those cases to the state government. N Engl Reg Allergy Proc. 1987 Jul-Aug;8(4):259-61.

Childhood asthma and continuous exposure to cats since the first year of life with cats allowed in the child's bedroom. Oberle D, von Mutius E, von Kries R. Allergy 2003;58:1033

Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD002989. Pet allergen control measures for allergic asthma in children and adults. Kilburn S, Lasserson TJ, McKean M.

Huisdieren en een kind dat astma heeft ?

• Slechts 2/34 studies, die aan inclusie criteria voldeden. • Studies betreffen luchtfilters ter vermindering van huisdieren epitheel concentraties. • Er zijn géén kwalitatief goede studies over huisdier eliminatie of het wassen van huisdieren. • Niet voldoende gegevens voor het maken van een meta-analyse. • Geen “evidence” voor effect. 1. Van der Heide, van Aalderen, Kaufmann, Dubois, de Monchy, Clinical effect of air cleaners in homes of asthmatic children

Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD002989. Pet allergen control measures for allergic asthma in children and adults. Kilburn S, Lasserson TJ, McKean M.

sensitized to pet allergen, JACI 1999;104(2):447-51 2. Wood, Johnson, van Natta, Hua Chen, Egglestone. A placebo-controlled trial of HEPA air cleaners in the treatment of cat-allergy. Am J. Respir Crit Care Med 1998;158:115-20

Huisdieren en een kind dat asthma heeft ? tertiaire preventie


allergie preventie • primair

• er is geen adequate literatuur over verwijderen van huisdieren en beloop van astma bij kinderen • “Expert opinion” = Evidence level V. • reden voor terughoudendheid met maatregelen betreffende verwijderen van huisdieren. • adviserend m.b.t. plannen tot aanschaf van een huisdier, zowel bij kinderen met als zonder aangetoonde positieve RAST voor huisdieren.

– – – – – –




•

griep vaccinatie

•

tabaksrook

Geen statistisch voordeel

4

“CARA kinderen moeten een Griepprik !”

Influenza Vaccination in Children with Asthma, Randomized Double blind Placebo Controlled Trial

687 randomized

?

Excluded protocol violation

347 vaccin

349 placebo

3 dagboekjes kwijt

5 dagboekjes kwijt 344

344

Bueving et al.AJRCCM 2004;169:488

Influenza Vaccination in Children with Asthma, Randomized Double blind Placebo Controlled Trial


allergie preventie • primair – – – – – –




•

griep vaccinatie

•

tabaksrook

Geen statistisch voordeel Geen bewijs bij kinderen met astma

Bueving et al.AJRCCM 2004;169:488

Invloed van ROKEN

5

Drie Niveaux A. Welke rol speelt de kinderarts bij roken 1. 2. 3. 4. 5.

• Antenatale expositie

een rol bij alle verwezen kinderen een rol bij alle kinderen verwezen met luchtwegklachten een rol bij public health campagnes een ondersteunende rol voor de huisarts die is (mede) verantwoordelijk voor alle kinderen

• Passief roken = ETS = tweedehands rook • Niet starten & Stoppen

Nadelige effecten van passief roken op het (ongeboren) kind.

Nadelige effecten van passief roken op het (ongeboren) kind. Vervolg

W. Hofhuis et al Ned. Tijdschr. Geneeskunde 2002 23 feb; 146(8)

W. Hofhuis et al Ned. Tijdschr. Geneeskunde 2002 23 feb; 146(8)

Bewezen effecten;

Afname geboortegewicht. Afname schedelomtrek. Toename frequentie wiegendood. Toename frequentie menigococcen ziekte. Toename incidentie van acute luchtweginfecties Toename van incidentie van piepende ademhaling (0-5 jaar) Meer astmatische symptomen (5-16 jaar) Meer “volzitten / hoesten” (5-16 jaar) afname van de longfunctie toename van de incidentie van otitis media.

B. Vraagt u bij alle kinderen met luchtwegklachten aan de ouders of ze roken Ja/nee Als het antwoord ja is, wat doet u dan? 1. komt u daar bij ieder consult op terug? Ja/nee 2. verwijst u de ouders daarvoor naar de huisarts? 3. adviseert u de ouders om onder de afzuigkap te roken? 4. weigert u het kind verder te behandelen? 5. Denkt u dat het voor de behandeling niet uit maakt 6. Geeft u de ouders een recept voor Zyban mee?

Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee

Waarschijnlijk maar niet bewezen effecten; Afname en verstoring intra-uteriene longgroei. Bijdrage aan ontstaan van gedrags- en ontwikkelingsstoornissen.

Geen effect. Allergische sensibilisatie.

C. Wat doet u met een peuter met “episodic wheezing” waarvan de ouders roken? 1. 2. 3. 4.

begint u met beïnvloeding van het rookgedrag begint u direct met inhalatietherapie doet u niets omdat de prognose gunstig is niets anders dan bij kinderen waarvan de ouders niet roken

6

Asthma Management and Environmental Tobacco Smoke Reduction in Latino Children: A Controlled Trial.

Reduction of Environmental Tobacco Smoke Exposure Among Asthmatic Children: A Controlled Trial.

Hovell et al PEDIATRICS Vol. 110 No 5 Nov 2002 946-956 Hovell et al Chest / 106 / 2 / august 1994 440 - 446

Reduction of Environmental Tobacco Smoke Exposure in Asthmatic Children. A 2- Year Follow-up.

Adolescenten. Preventie & Interventie.

Wahlgren et al Chest / 111 / january 1997 81-88

Op welke leeftijd gaat u voor het eerst met een kind met luchtwegklachten over roken praten ? 1. 3 tot 5 jarigen 2 6 tot 8 jarigen 3. 9 tot 11 jarigen 4. 12 tot 14 jarigen 5. helemaal niet

Bij hoeveel sigaretten dreigt de nicotineverslaving? 1.. 2. 3. 4.

Bij de eerste sigaret Na een half jaar experimenteel roken Na 3 pakjaren Adolescenten raken nog niet verslaafd

7

Rookprofiel Adolescenten

Behandelt u een kind met astma dat rookt anders dan een kind met astma dat niet rookt? 1. 2. 3.

%

80 70 60 50 40 30 20 10 0

4

10

11

12

13

14

15

16

17

18

nee, dat maakt voor de behandeling niet uit die behandel ik niet die probeer ik van het roken af te krijgen a. met de MIS b. via de huisarts c. zelf die geef ik geen inhalatiesteroïden

19

leeftijd ooit gerookt

afgelopen maand

dagelijks

Cigarette Smoking Impairs the Therapeutic response to Oral Corticosteroids in Chronic Astma

Motivational interviewing

“it is dancing, not wrestling

Chaudhuri, Livingstone, McMahon, Thomsom, Borland, Thomson, Am J Perspir Crit Care Med Vol 168 1308-1311 2003

Is motiverende gespreksvoering voor iedereen geschikt • Patiënten

• hulpverleners

8

Fasen van gedragsverandering (Prochaska en DiClemente 1992)

Terugval Relapse

Voorbeschouwing Pre contemplator

Nieuw gedrag Maintenance

Hier gaat het filmpje vertoond worden

Overpeinzing Contemplator I

Besluitvorming Contemplator II

Actie Action Voorbereiding Preparation

M.I.S.

Blijf positief Zaai twijfel terugval voorbeschouwing Zie terugval aankomen

Nieuw gedrag

overpeinzing

Prijs & herbevestig

Minimal Intervention Strategy

Laat balans doorslaan actie

besluitvorming

Begeleid stappen

voorbereiding

Help met strategie

ambivalentie Geen verandering Voordelen van niet veranderen

+

Veranderen(van levensstijl)

verandering

belangrijkheid

Nadelen van niet Veranderen

Nadelen van Verandering

Voordelen van Verandering

_

_

+

Ik wil wel…………en ik wil niet

totaal

vertrouwen

1….2….3....4….5….6....7….8….9….10

1….2….3….4….5….6….7….8….9….10

1….2….3….4….5….6….7….8….9….10

Ja…………..maar

9

Uitgangspunten MI(1) • Motivatie tot verandering komt vanuit de patiënt en wordt niet van buitenaf opgelegd. • Het is de taak van de patiënt en niet van de hulpverlener, om uitdrulling te geven aan en een oplossing te zoeken voor de eiegen ambivalentie. • Proberen iemand te overtuigen is geen effectieve strategie om iemand’s ambivatentie te laten oplossen.

Uitgangspunten MI(2) • De stijl en de sfeer is over het algemeen kalm en uitnodigend van karakter • De hulpverlener is directief in het bijstaan van de patiënt, die zijn/haar eigen ambitie onderzoekt en oplost. • De bereidheid tot gedragverandering is niet een vaststaande eigenschap van de patiënt, maar een wisselend product van de interactie tussen patiënt en hulpverlener

Uitgangspunten MI(3) • De verhouding tussen beiden is meer een gelijkwaardig partnership dan een rolverdeling als tussen deskundige en onwetende

weerstand • Vier soorten weerstand

De Vijf Basis- Technieken • • • • •

Stel open vragen. Luister reflectief. Ondersteun, bevestig. Geef samenvattingen. Ontlok zelfmotiverende uitspraken.

Motiverende gespreksvoering • En of hoe het niet moet.

– argumenteren – onderbreken – ontkennen – negeren

10

Literatuur en verdere informatie • www.motivationalinterview.nl • www.motivationalinterview.org • Motiverende gespreksvoering Miller, Rollinick isbn 90-75569-39-4 • www.diabetesacademy.nl

Literatuur en verdere informatie • www.motivationalinterview.nl • www.motivationalinterview.org • Motiverende gespreksvoering Miller, Rollinick isbn 90-75569-39-4 • www.diabetesacademy.nl

11

Niet-medicamenteuze behandeling

Recommend Documents