Aanmelding behandeling

Afdeling Adres

Neuropsychiatrie| Franz Leharstraat 141 3069 MN Rotterdam

Fax

088 - 358 76 88 088 - 358 4013 / 010 - 2200 1226 / 0848365492

E-mail

[email protected]

Telefoon

Ons kenmerk Onderwerp

Behandelcentrum NEUROPSYCHIATRIE

aanmeldformulier

Rotterdam

Aanmelding behandeling Geachte verwijzer, Graag willen wij u danken voor uw belangstelling in ons behandelcentrum. . Wij zijn een centrum voor diagnostiek, behandeling, cognitieve en gedragsrevalidatie. Binnen ons centrum zijn er verschillende mogelijkheden. Wij hebben een opname afdeling met 30 bedden. Van deze 30 bedden zijn er 20 op een open afdeling en 10 op een gesloten afdeling. Naast opname bieden wij een deeltijdbehandeling aan en hebben wij een poli. Aan onze patiënten bieden wij (cognitieve) diagnostiek en behandeling aan. Voor een goede en efficiënte aanmelding willen wij u vragen de volgende gegevens mee te zenden: - kopie legitimatiebewijs - kopie pasje ziektekosten verzekering - evt kopie IBS / RM - kopie CIZ indicatie (indien aanwezig) Daarnaast is het belangrijk om beeldvormende informatie zoals uitslagen van MRI mee te zenden. Het is belangrijk om goed vast te stellen of er mogelijk sprake kan zijn van een Niet Aangeboren Hersenletsel. In het bijgevoegd formulier dient bij “Naam verwijzer” de naam en functie van een zelfstandig bevoegd behandelaar te staan. Ook dient het formulier ondertekend te zijn door deze Zelfstandig Bevoegd Behandelaar, inclusief datum en stempel. Zonder deze gegevens mogen wij uw patiënt niet in behandeling nemen. Mocht u vragen hebben dan kunt u contact met ons opnemen. Het telefoonnummer en het mailadres vindt u bovenaan deze brief.

Met vriendelijke groet, Namens de afdeling Neuropsychiatrie.

Frank de Jong Opname coördinator

Bavo Europoort

Divisie Neuropsychiatrie

Auteur en functie:

Versie: 3.0

08-05-2015

Godelieve de Sain / Frank de Jong

Soort document

Formulier

Eigenaar en functie:

Vastgesteld

Annemiek van der Gaag , Manager Bedrijfsvoering

Evaluatiedatum

07-05-2016

Verwijsbrief voor Generalistische Basis GGZ / Specialistische GGZ

Datum *

:

Naam verwijzer *

:

AGB-code verwijzer *

:

Verwijzende instelling

:

Geachte collega, Ondergenoemde patiënt verwijs ik naar de:

□ Generalistische Basis GGZ (BGGZ)

□ Specialistische GGZ (SGGZ) U dient een keuze te maken voor BGGZ of SGGZ (verplicht)

Naam patiënt *

:

Geboortedatum *

:

Adres *

:

Postcode en Woonplaats * : Telefoonnummer(s)

:

BSN

:

Contactpersoon + tel.nr.

:

Naam huisarts *

:

Adres huisarts *

:

Verzekering

:

Polisnummer:

:

Met vriendelijke groet,

Handtekening + stempel met NAW-gegevens:

* = verplicht invullen Aanmelding Neuropsychiatrie [email protected]

Pagina 2 van 5

V 2.0 /jr

Bavo Europoort


Auteur en functie:

Versie: 3.0

08-05-2015


Soort document

Formulier


Vastgesteld


Evaluatiedatum

07-05-2016

Voor deze verwijzing heb ik gebruik gemaakt van de screener: □ Ja □ Nee Wilt u de uitkomst van de screener meesturen? De Parnassia Groep vult de screener in Ik vermoed dat er sprake is van: □ Stemmingsstoornis/depressieve stoornis, nl. □ Verslavingsstoornis, nl.: □ Eetstoornis, nl.: □ Angststoornis/ paniekstoornis □ Dwangstoornis □ Posttraumatische stress-stoornis □ Stoornis in de impulsbeheersing □ Autisme □ Dissociatieve stoornis □ Fobie** □ Gecompliceerde Seksuele stoornis, nl.: □ Stoornis in de ontwikkeling, nl.: □ Anders, nl.:

□ □ □ □ □ □

AD(H)D Persoonlijkheidsstoornis Somatoforme stoornis Psychotische stoornis Cognitieve stoornissen/dementie Bipolaire stoornis

** Wanneer dit primaire problematiek is, wordt dit niet vergoed door de zorgverzekeraar, wel mogelijk vanuit de aanvullende verzekering

Aanvullende informatie, achtergronden/ klachten/ hulpvraag/ bijzonderheden:

□

Aanvinken wat van toepassing is

Aanmelding Neuropsychiatrie [email protected]

Pagina 3 van 5

V 2.0 /jr

Bavo Europoort


Auteur en functie:

Versie: 3.0

08-05-2015


Soort document

Formulier


Vastgesteld


Evaluatiedatum

07-05-2016

Anamnese Reden aanmelding

Heteroanamnese (verloop ziekteproces) Somatiek (vroeger letsel, operaties, ziekten,wat is er nog actueel?) ADL Sociaal / relaties / werk + benoemen stressoren Medicatie + welke veranderingen Alcohol Nicotine Drugs

(-,+,++,+++) (-,+,++,+++) (-,+,++,+++)

Onderzoekgegevens: / SVP onderzoek(s) uitslagen als bv. MRI en NPO meezenden

Psychiatrie

Neurologie

Lichamelijk onderzoek

Beeldgeving, bijv. CT scan

AUB bijvoegen!

Overig onderzoek (evt NPO) Wel/ niet bekend met agressie? Zo ja, laatste incident.

Behandelvraag Formuleer kort en bondig uw vraagstelling


Pagina 4 van 5

V 2.0 /jr

Bavo Europoort


Auteur en functie:

Versie: 3.0

08-05-2015


Soort document

Formulier


Vastgesteld


Evaluatiedatum

07-05-2016

Persoonlijke verzorging Douchen / wassen Aan- en uitkleden Mobiliteit Trappen lopen Transfer bed- stoel Eten Drinken Toilet bezoek Urine Ontlasting. Hoog- laag bed nodig

Geheel overnemen

Met hulp

Aansturing noodzakelijk

Zelfstandig

Mobiliteit SVP aankruizen wat van toepassing is.

ja/ nee

Eventueel aanvullende opmerkingen:


Pagina 5 van 5

V 2.0 /jr

Aanmelding behandeling

Recommend Documents