•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• •
Aanmeldformulier ouders voor behandeling van ernstige enkelvoudige dyslexie
Voorafgaand aan aanmelding behandeling ernstige enkelvoudige dyslexie (EED) Uw kind heeft al een dyslexieverklaring voor ernstige enkelvoudige dyslexie 1. Met dit aanmeldingsformulier meldt u als ouder uw kind rechtstreeks aan voor een behandeltraject voor ernstige enkelvoudige dyslexie. Dit betekent dat uw kind bij een andere instantie al een dyslexieverklaring heeft ontvangen voor ernstige enkelvoudige dyslexie met daarbij een indicatie voor behandeling zoals de zorgverzekeraar deze vergoedt.
Verantwoordelijk voor de aanmelding 2. Als ouder bent u de aanmelder (en daarmee verantwoordelijk voor de aanmelding) van uw kind voor ons behandeltraject. Vanuit school heeft u aanvullende gegevens nodig om uw aanmelding compleet te kunnen maken. Hiervoor hebben wij ook een ‘Aanmeldformulier school voor behandeling van ernstige enkelvoudige dyslexie’, zoals op onze website www.dyslexie-advies.nl weergegeven is. 3. Wij vragen u onderstaand aanmeldformulier volledig in te vullen en met behulp van de bijbehorende checklist uw aanmelding compleet te maken.
Screening van aanmeldformulieren en –documenten 4. E-vizier werkt volgens het Protocol Dyslexie Diagnose en Behandeling 2.0 en is aangesloten bij het Kwaliteitsinstituut Dyslexie. E-vizier behoudt zich het recht voor om een directe aanmelding voor dyslexiebehandeling aan te nemen of af te wijzen. Besluit hiervoor wordt genomen na een grondige screening van de aanmeldgegevens. Alleen complete aanmeldingen kunnen wij in behandeling nemen. Hiervoor hebben wij een checklist toegevoegd aan onderstaand aanmeldformulier. Heeft u vragen? Neemt u dan gerust contact met ons op.
2015-006 botoe.makle, versie september 2015
1
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• •
Aanmeldformulier ouders voor behandeling van ernstige enkelvoudige dyslexie
Gegevens kind
Voorletters Voornaam (voluit) Achternaam Geslacht Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Huidige leeftijd Burger Service Nummer Adres kind Postcode kind Woonplaats kind Is Nederlands de moedertaal? Is Nederlands de meest gebruikte taal binnen het gezin? Gebruikte taal in het gezin
jongen
meisje
ja ja
nee nee
Gegevens school
Naam Adres Postcode Plaats Telefoonnummer E-mailadres In welke groep zit uw kind Welke opeenvolgende groepen heeft uw kind doorlopen? (1-2-3-4, indien blijven zitten bijvoorbeeld: 1-2-3-3-4)
Naam van de huidige leerkracht Het soort onderwijs
(bijvoorbeeld. Basisschool, Speciaal Basisonderwijs, etc.)
Contactpersoon school
(degene die deze aanmelding ondersteund heeft)
2015-006 botoe.makle, versie september 2015
2
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• •
Aanmeldformulier ouders voor behandeling van ernstige enkelvoudige dyslexie
Gegevens thuissituatie
Gezinssamenstelling (denk ook aan situatie als pleeggezin, etc.) Indien ouders gescheiden zijn, wat is de woonsituatie van uw kind? 1
éénoudergezin meeroudergezin anders, namelijk: bij moeder bij moeder en nieuwe partner bij vader bij vader en nieuwe partner deels bij vader en deels bij moeder
(Bijvoorbeeld door de week bij moeder en in het weekend bij vader)
meerdere kinderen in het gezin anders, namelijk:
Gegevens moeder Voorletters Achternaam Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Burgerlijke staat
Telefoonnummer Mobiel E-mailadres Adres
Gehuwd Weduwe
Samenwonend Hertrouwd
Gescheiden Ongehuwd
Gehuwd Weduwe
Samenwonend Hertrouwd
Gescheiden Ongehuwd
(indien niet gelijk aan kind)
Postcode Plaats
Gegevens vader Voorletters Achternaam Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Burgerlijke staat
Telefoonnummer Mobiel E-mailadres Adres
(indien niet gelijk aan kind)
Postcode Plaats
1
Meerdere antwoorden zijn mogelijk.
2015-006 botoe.makle, versie september 2015
3
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• •
Aanmeldformulier ouders voor behandeling van ernstige enkelvoudige dyslexie
Gegevens zorgverzekeraar Naam zorgverzekeraar Polisnummer kind
Gegevens huisarts Naam Naam praktijk Adres Postcode Plaats Telefoonnummer
2015-006 botoe.makle, versie september 2015
4
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• •
Aanmeldformulier ouders voor behandeling van ernstige enkelvoudige dyslexie
Verklaring van toestemming
Wij geven als gezaghebbende ouder(s)/verzorger(s) toestemming aan E-vizier: • om indien nodig aanvullende/relevante informatie bij de school op te vragen ten behoeve van het onderzoek. • voor het uitveren van een dyslexieonderzoek indien het dossier op basis van de aanmeldgegevens ontvankelijk wordt verklaard voor onderzoek. • voor het opnemen van de persoonsgegevens in de bestanden van E-vizier. Wij geven als gezaghebbende ouder(s)/verzorger(s) toestemming aan E-vizier: om gegevens op te vragen bij andere instanties waar ons kind geobserveerd, onderzocht of begeleid is. Instantie Toestemming Contactpersoon Telefoonnummer Logopedie ja nee Bureau Jeugdzorg ja nee Medisch specialist ja nee Psycholoog / orthopedagoog ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee E-vizier is gecertificeerd bij het Kwaliteitsinstituut Dyslexie. E-vizier werkt volgens het Protocol Dyslexie Diagnose en Behandeling 2.0. Het Kwaliteitsinstituut heeft zich ten doel gesteld de dyslexiezorg conform dit protocol te monitoren op beheersbaarheid en kwaliteit. Hiertoe is een databank ontwikkeld waarbij de hoogste eisen gesteld worden aan privacy. E-vizier levert (toets)gegevens aan voor deze databank om bij te dragen aan de kwaliteit van dyslexiezorg en verantwoording af te leggen voor haar werkzaamheden. E-vizier verklaart dat deze gegevens zorgvuldig en strikt vertrouwelijk zullen worden behandeld conform de geldende privacywetgeving. Om de aanmelding in behandeling te kunnen nemen dienen beide gezaghebbende ouder(s) (verzorger(s)/voogd)te ondertekenen. Vader/anders:
Datum
Moeder/anders:
Datum
2
2
Plaats
Naam
Handtekening
Plaats
Naam
Handtekening
Svp invullen wat van toepassing is
2015-006 botoe.makle, versie september 2015
5
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• •
Aanmeldformulier ouders voor behandeling van ernstige enkelvoudige dyslexie
Aanvullende gegevens
Wij verzoeken u onderstaand aanmeldformulier zo volledig mogelijk in te vullen en bijbehorende kopieën, zoals weergegeven in de afsluitende ‘checklist’, toe te voegen. Uiteraard gaan wij zorgvuldig met deze vertrouwelijke informatie om. Voorafgaand aan het invullen van dit aanmeldformulier verwijzen wij u naar ‘Onze Werkwijze’ zoals omschreven op onze website www.dyslexie-advies.nl Wij vinden het hierbij belangrijk om te vermelden dat u als ouder de aanmelder en daarmee onze contactpersoon bent. Vanuit school wordt uw aanmelding ondersteund door het aanleveren van benodigde gegevens.
Diagnose ernstige dyslexie en indicatie voor behandeling
• Wij ontvangen van u een kopie van het verslag van het onderzoek naar ernstige enkelvoudige dyslexie bij uw kind. Dit verslag dient expliciet te vermelden en te onderbouwen op grond van welke criteria de diagnose ernstige enkelvoudige dyslexie gesteld is. • Wij ontvangen een kopie van de dyslexieverklaring van uw kind.
Geboden hulp
1.1. Wordt er momenteel, of is er in het verleden, extra hulp geboden op school? nee ja 1.2. Wordt er in de klas of buiten de klas met uw kind geoefend? 1.3.
Door wie wordt er met uw kind geoefend?
2.1 Op welke manieren heeft u tot op heden met uw kind thuis geoefend op het gebied van lezen en mogelijk ook spellen (denk aan: frequentie, intensiteit, manier waarop)? 2.2
Kreeg u hiervoor materiaal mee vanuit school of zocht u zelf materiaal?
Beleving en kwaliteiten van het kind 3.
Hoe beleeft uw kind het schoolgaan?
4.
Hoe ervaart uw kind het leesprobleem en (indien van toepassing) het spellingprobleem?
5.
Hoe omschrijft u de motivatie voor het lezen en oefenen van spelling (dicteewoorden) van uw kind?
6.
Wat vindt uw kind ervan dat het dyslexie heeft?
7.
Wilt u een omschrijving geven van uw kind en hierbij zijn of haar sterke kanten noemen?
2015-006 botoe.makle, versie september 2015
6
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• •
Aanmeldformulier ouders voor behandeling van ernstige enkelvoudige dyslexie
Tot slot 8.
Heeft u aanvullende informatie over uw kind die u voor ons van belang acht?
9.
Wat zijn uw verwachtingen (ten aanzien van de resultaten) van de behandeling?
10. Welke tips of aandachtspunten die gebruikt kunnen worden bij de begeleiding van uw kind, wilt u als ouder, op grond van uw ervaringen met uw kind, meegeven aan de behandelaar?
11.
Hoe bent u bij ons terecht gekomen?
In het behandeltraject wordt er van ouder(s)/verzorger(s) verwacht dat er thuis intensief (6 dagen per week) geoefend wordt met het kind. U vindt meer informatie over onze dyslexiebehandeling op onze website www.dyslexie-advies.nl . Bij aanmelding van uw kind voor ons behandeltraject gaan wij ervan uit dat u zich bewust bent van de intensiteit van het traject en uw verantwoordelijkheid hierin!
2015-006 botoe.makle, versie september 2015
7
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• •
Aanmeldformulier ouders voor behandeling van ernstige enkelvoudige dyslexie
Checklist voor benodigde aanvullende gegevens bij de aanmelding!
Bij uw aanmeldformulier ontvangen wij: Het volledig ingevulde aanmeldformulier (door beide gezaghebbende ouders ondertekend) Een volledig ingevulde en ondertekende ‘Verklaring van toestemming’ Een kopie van het identiteitsbewijs van uw kind Een kopie van het verslag van het dyslexieonderzoek bij uw kind Een kopie van de dyslexieverklaring van uw kind Indien er bij uw kind een diagnose AD(H)D is gesteld en de symptomen hiervan onder controle zijn middels medicatie en/of therapie, hebben wij hiervan een verklaring nodig van de behandelend arts. Het ingevulde, en door de directeur ondertekende, aanmeldformulier voor school. Indien mogelijk zouden wij graag de volgende documenten ontvangen: • een uitdraai van het leerlingvolgsysteem • een overzicht van geboden hulp met handelingsplannen en de evaluatie hiervan.
Controleert u alstublieft zorgvuldig uw aanmelding aan de hand van de checklist. Uw aanvraag wordt in behandeling genomen indien de gegevens compleet zijn! Wilt u het ingevulde aanmeldformulier uitprinten, ondertekenen en het formulier met originele handtekeningen samen met eventuele verslagen en met de documenten van school opsturen naar: E-vizier Professor Bronkhorstlaan 10 Berg en Bosch gebouw 102 3723 MB Bilthoven Digitale handtekeningen mogen we niet accepteren in verband met de rechtsgeldigheid.
2015-006 botoe.makle, versie september 2015
8
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• •
Aanmeldformulier ouders voor behandeling van ernstige enkelvoudige dyslexie
Ondertekening voor aanmelding door beide gezaghebbende ouders • Ondergetekende verklaart bovenstaande vragenlijst naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld te hebben. • Ondergetekende verklaart de werkwijze van E-vizier, zoals omschreven op de website, gelezen te hebben en hiermee akkoord te gaan. Naam + voorletters vader/verzorger 3 ............................................................................. Plaats ........................................................................................................................ Datum ....................................................................................................................... Handtekening
Naam + voorletters moeder/verzorger2 .................................................................................................................................. Plaats ........................................................................................................................ Datum ....................................................................................................................... Handtekening
Dank u wel voor het invullen van de vragenlijst. Aan de hand van voorgaande checklist zorgt u ervoor dat wij alle benodigde aanvullende gegevens ontvangen.
3
doorhalen wat niet van toepassing is
2015-006 botoe.makle, versie september 2015
9
