Lidmaatschapsnummer: ...............................................(in te vullen door de Service Afdeling)
AANMELDING LIDMAATSCHAP BOUWEND NEDERLAND NAAMGEGEVENS VAN HET BEDRIJF 1. 2.
Volledige statutaire naam * Handelsnaam *
* Conform de naam op het uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel. 3.
Op welke datum en jaar is uw bedrijf opgericht?…………………………………………………………
BEDRIJFSGEGEVENS 4.
Correspondentieadres/Factuuradres Postbusnummer Postcode + plaats Straatnaam + nummer Postcode + plaats Telefoonnummer Faxnummer Emailadres Homepage
5.
Bezoekadres (vestigingsadres) Straatnaam + nummer Postcode + plaats
1207-35859/JvdH Pagina 1 van 7
6. Onder welke holding ressorteert uw onderneming? Naam van de holding Postbusnummer Postcode + plaats Straatnaam + nummer Postcode + plaats Telefoonnummer Faxnummer 7.
Uw bedrijfsgegevens in relatie tot de lidmaatschapscriteria van Bouwend Nederland Omzetbelastingnummer
B
Loonheffingennummer Belastingen
L
Cordares ledennummer Inschrijfnummer Handelsregister Kamer van Koophandel * *Een (kopie van) uittreksel KVK, niet ouder dan 6 maanden, meesturen.
8.
9.
Hoeveel bedraagt de totaal gefactureerde bedrijfsomzet over het afgelopen jaar? Omzet bouw
EUR (excl. BTW)
Omzet infra
EUR (excl. BTW)
Omzet totaal
EUR (excl. BTW)
Wenst u de contributienota digitaal te ontvangen: ja/nee Indien ja: Naam contactpersoon/afdeling Emailadres contactpersoon/afdeling
1207-35859/JvdH Pagina 2 van 7
10. Hoeveel werknemers waren er in het afgelopen jaar gemiddeld in uw bedrijf werkzaam? Aantal Bouwplaats Aantal Uitvoerend Technisch en Administratief Aantal Railinfra-CAO Anders nl. 11. Wat is de juridische vorm van de onderneming? (a.u.b. aankruisen wat van toepassing is) Eenmanszaak Vennootschap onder firma (V.O.F.) Commanditaire Vennootschap (C.V.) Besloten Vennootschap (B.V.) Naamloze Vennootschap (N.V.) ZZP’er Anders, t.w. 12. Is uw bedrijf of bedrijfsproces gecertificeerd op basis van één van de navolgende normen? (a.u.b. aankruisen wat van toepassing is. Meerdere opties zijn mogelijk.) Nee Ja, t.w.* ISO 9001 ISO 14001 (milieu) OHS/AS 18001 VCA*
VCA** FSC BouwGarant Anders, nl.
13. Wat voor soort bedrijf heeft u? (a.u.b. aankruisen wat van toepassing is) Bouw Bouwbedrijf Utiliteitsbouw nieuwbouw Bouwbedrijf Utiliteitsbouw O & R Bouwbedrijf Utiliteitsbouw verbouw Bouwbedrijf Woningbouw nieuwbouw Bouwbedrijf Woningbouw O & R Bouwbedrijf Woningbouw verbouw Restauratie Timmerbedrijf Anders, nl.
Infra Wegenbouwbedrijf Kabellegbedrijf Wegmarkeringbedrijf Funderingsbedrijf Railbedrijf Waterbouw Grondverzetbedrijf Stratenmakersbedrijf Civiele Betonbouw
1207-35859/JvdH Pagina 3 van 7
14. Wat zijn voor u de belangrijkste redenen voor het lidmaatschap? (a.u.b. aankruisen wat van toepassing is. Meerdere opties zijn mogelijk.) Belangenbehartiging Contacten met collega’s Informatievoorziening Ondersteuning en advies
Financiële ledenvoordelen Aansluiten bij collectief Overige
15. Door wie of op welke wijze bent u op het lidmaatschap geattendeerd? (a.u.b. aankruisen wat van toepassing is. Meerdere opties zijn mogelijk.) Een ander lidbedrijf Een opleidingsbedrijf Een leverancier van ledenvoordelen De website van Bouwend Nederland Een mailing van Bouwend Nederland
Een afdeling van Bouwend Nederland BouwGarant Een opdrachtgever Een advertentie/artikel in de vakbladen Overig
PERSONEELSGEGEVENS 16. Gelieve hieronder de gegevens van de ondernemer(s) te vermelden. Directielid 1 (statutair directeur)
Directielid 2
is tevens algemeen contactpersoon?: ja/nee
is tevens algemeen contactpersoon?: ja/nee
Dhr./Mw.(doorhalen wat niet van toepassing is)
Dhr./Mw.(doorhalen wat niet van toepassing is)
Titel:
Titel:
Voorletters:
Voorletters:
Tussenvoegsel(s):
Tussenvoegsel(s):
Achternaam:
Achternaam:
Achtertitel:
Achtertitel:
Geboortedatum:
Geboortedatum:
Functie:
Functie:
Telefoonnr. (doorkies):
Telefoonnr. (doorkies):
Mobiel nummer:
Mobiel nummer:
Emailadres:
Emailadres:
1207-35859/JvdH Pagina 4 van 7
Privé-gegevens:
Privé-gegevens:
Straatnaam + nummer:
Straatnaam + nummer:
Postcode + plaats:
Postcode + plaats:
Telefoonnummer:
Telefoonnummer:
Mobiel nummer:
Mobiel nummer:
Emailadres:
Emailadres:
Alleen invullen als uw bedrijf een rechtspersoon is: Als uw onderneming een rechtspersoon is (BV, NV), kent deze één of meerdere statutaire bestuurders. Dit kunnen natuurlijke personen zijn, maar ook andere rechtspersonen, zoals een holding. Geef hieronder weer welke natuurlijke persoon of personen rechtstreeks of indirect (via een of meerdere andere rechtspersonen) de rol van statutair bestuurder(s) vervult of vervullen. Directielid 1 Directie lid 2 Anders, namelijk: Dhr./Mw.(doorhalen wat niet van toepassing is)
Dhr./Mw.(doorhalen wat niet van toepassing is)
is) Titel:
Titel:
Voorletters:
Voorletters:
Tussenvoegsel(s):
Tussenvoegsel(s):
Achternaam:
Achternaam:
Achtertitel:
Achtertitel:
Geboortedatum:
Geboortedatum:
Dhr./Mw.(doorhalen wat niet van toepassing is)
Dhr./Mw.(doorhalen wat niet van toepassing is)
Titel:
Titel:
Voorletters:
Voorletters:
Tussenvoegsel(s):
Tussenvoegsel(s):
Achternaam:
Achternaam:
Achtertitel:
Achtertitel:
Geboortedatum:
Geboortedatum:
1207-35859/JvdH Pagina 5 van 7
17. Wilt u met uw bedrijf lid worden van een afdeling van Bouwend Nederland (a.u.b. aankruisen wat van toepassing is) Ja, wil lid worden van een afdeling en geeft toestemming mijn gegevens aan de betreffende afdeling toe te sturen Nee, wil geen lid worden van een afdeling
18. Het bedrijf heeft belangstelling voor deelname aan een vakgroep/platform (zie hiervoor de extra informatie over Bouwend Nederland. Deelname is alleen van toepassing op bedrijven die actief zijn in de sector Infra.) Ja, voor deelname aan Vakgroep/Platform Nee, geen belangstelling voor deelname aan vakgroep/platform
19. Strafrechtelijk verleden Is uw bedrijf, een lid van uw directie dan wel een van de bij vraag 15 ingevulde personen in de afgelopen 5 jaar strafrechtelijk veroordeeld voor een misdrijf, dat direct of indirect verband heeft met of voortvloeit uit de uitoefening van een onderneming? Nee Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging en wat de strekking van de veroordeling was. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden)
20. Faillissement Is uw bedrijf, een lid van uw directie dan wel een van de bij vraag 15 ingevulde personen in de afgelopen 5 jaar betrokken geweest bij een faillissement? Nee Zo ja, geef daarbij aan om welke natuurlijke of rechtspersoon het ging, de datum van het faillissement, en eventuele bijzonderheden.
1207-35859/JvdH Pagina 6 van 7
Ondertekening Ondergetekende verklaart hiermee dat zijn bedrijf in opdracht of voor eigen rekening werken uitvoert (doet uitvoeren) in de sectoren bouw en/of infrastructuur. Ondergetekende verklaart dat hij dit aanmeldingsformulier voor het lidmaatschap van Bouwend Nederland zorgvuldig en volledig naar waarheid heeft ingevuld. Onjuiste informatie op dit inschrijfformulier kan leiden tot onmiddellijke intrekking van het lidmaatschap. Ondergetekende verklaart voorts kennis te hebben genomen van de statuten en reglementen van Bouwend Nederland en zich daaraan te zullen houden. Naam persoon : Handtekening : Datum : Plaats :
U kunt dit formulier retourneren aan: Bouwend Nederland T.a.v. de Service Afdeling Postbus340 2700 AH ZOETERMEER
1207-35859/JvdH Pagina 7 van 7
