chirurgische behandeling van kanker

chirurgische behandeling van kanker

p1

chirurgische behandeling van kanker

p2

geen “how I do it”

p3

“wet van de afnemende meeropbrengst”

2009

p4

chirurgische oncologie trends laatste 100 jaar

meer is beter less is more meer is beter!!

p5

chirurgische oncologie trends

meer was beter mag het iets minder? meer is beter!!

p6

Meer was beter

marge

p7

Meer was beter

voorbeeld:

Halsted-principe p8

The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins hospital from June 1889 to January 1894

Halsted WS

Ann Surg 1894

p9


n=50

3/50 recidieven

p 10

Halsted-principe

Als borstkanker eerst uitzaait naar de lymfeklieren en vandaar naar elders.....

p 11


dan: Amputatie van de mamma en bloc- met de regionale lymfeklieren / banen

= radicale mastectomie p 12


Halsted WS

Ann Surg 1894

p 13

Halsted paradigma: niet alleen bij borstkanker

oesofaguscarcinoom

tumor-en bloc met lymfadenectomie

p 14

Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. Hulscher, NEJM 2002

TTE vs THE 114 vs 106

p 15

THE

TTE p 16


TTE vs THE 5 jrs overleving 70 vs 60%

p 17


Is meer echt beter?

Zo compleet mogelijke verwijdering van de regionale lymfeklieren p 18

Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissection: five year results of an international cooperative study Lacour, Cancer 1976

ook lymfeafvloed

p 19


n=1580

morbiditeit >>

p 20


n=1580

overall survival =

p 21


Is meer echt beter?

Mwah!

p 22


TTE vs THE 5 jrs overleving 70 vs 60%

p 23

Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. Hulscher, NEJM

TTE morbiditeit >>

p 24

Is meer beter?

morbiditeit neemt toe

opbrengst van “maximale” chirurgie beperkt

p 25


n=50

3/50 recidieven (anno1895)

p 26

A study of the results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins hospital from 1889 to 1931 Lewis, Ann Surg 1932

n=950

5-jrs overall survival 22%

p 27

Is meer beter?

effect van chirurgie is “begrensd”

p 28


meer ≠ beter kan het ook met minder? meer is beter!!

p 29

Mag het iets minder?

Als meer chirurgie geen gunstig effect …..

p 30


………dan geeft zuiniger chirurgie misschien wel minder ellende

p 31

A study of the results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins hospital from 1889 to 1931 Lewis, Ann Surg 1932

n=950 5-jrs overall survival 22% (78% overleden)

p 32

The radium treatment of carcinoma of the breast Keynes J, Br J Surg 1931

n=171 lokale excisie en radium–naalden 3 jaar FU:

77% in leven (cNo) 46% in leven (cN1)

p 33

Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast

Veronesi, NEJM 1981

349 vs 352

p 34

Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast Veronesi, NEJM 1981

p 35

Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast Veronesi, NEJM 1981

lokaal recidief

3/349 vs 1/352*

*in 1981

2002 p 36

Less is more? Borstkanker I

Mammasparende therapie: cosmetisch superieur

p 37

Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Giuliano, Ann Surg 1994

p 38

Less is more? Borstkanker II

Mammasparende therapie: cosmetisch superieur Schildwachtklierprocedure: morbiditeit oksel <<

p 39

Less is more? schildwachtklierprocedure

………bespaart ca. 50% van de vrouwen met borstkanker een okselklierdissectie

p 40

Less is more? Maligne melanoom

• 1 vs 3 cm excision of /Meirion Thomas

p 41

Less is more? laparosopie

Systematic review on the short-term outcome of laparoscopic resection for colon and rectosigmoid cancer J. J. Tjandra and M. K. Y. Chan

p 42

Mag het iets minder? colonchrirurgie

Laparoscopie: sneller herstel

p 43

Less is more? colonchirurgie

Sneller herstel

…… een beetje een troostprijs

p 44

Lacy 2002 (Lancet)

RCT: lap. vs. open colonchirurgie single institution n=219

p 45

Lacy 2002 (Lancet) RCT: lap. vs. open colonchirurgie

Laparoscopisch = beter dan open

HR overlijden = 0.48 (0.23-1.01) HR recidief ziekte = 0.38 (0.19-0.82)

p 46

Lacy 2008 (Lancet Oncol) RCT: lap. vs. open colonchirurgie

zelfde trial, 8 jaar FU

idem

p 47

= veelbelovend

p 48

,echter

RCT: lap. vs. open colonchirurgie multicentre, (o.a. Barcelona) n=1200

p 49

Buunen 2009 (Lancet oncology) RCT: lap. vs. open colonchirurgie

Laparoscopisch ≠ beter dan open

OS: 82 vs 84% (p=0.45) DFS, etc vergelijkbaar

p 50

Buunen 2009 (Lancet oncology) RCT: lap. vs. open colonchirurgie

Laparoscopisch ≠ beter dan open “…. cannot rule out difference in favour of open colectomy. ……..however, difference in dfs between groups justifies implementation of laparosopic surgery into daily practice” p 51

Less is more? colonchirurgie

Hm!

p 52

Vgl. "We are in possession of what I think to be compelling evidence that Saddam Hussein has, and has had for a number of years, a developing capacity for the production and storage of weapons of mass destruction.", December 2002 p 53


meer ≠ beter mag het iets minder? meer is beter!!

p 54


zuiniger chirurgie geeft minder ellende

p 55


……, maar daar wordt nog wel een prijs voor betaald.

p 56

voorbeeld 1 Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast Veronesi, NEJM 1981

*

2002 p 57

Voorbeeld 2 Schildwachtklierprocedure niet 100% sensitief

3.5% van alle patienten met een “schone” SWK heeft toch lymfogene metastasen, ………..en dat accepteren we

p 58

chirurgische oncologie

meer ≠ beter

kan vaak met minder net zo goed

p 59


meer was niet beter mag het iets minder? meer toch beter!!!

p 60

meer is beter

volume vs. uitkomst

p 61

meer is beter

Invloed van ziekenhuis- en chirurg volume 1. morbiditeit / mortaliteit 2. overleving

p 62

a systematic review of the impact of volume of surgery and specialization om patient outcome. Chowdhury Br J Surg 2007

long, pancreas, oesofagus, colorectaal, lever, schildklier, ..

p 63

meer is beter probleem:

wat is “high”, wat is “low”

p 64

meer is beter oplossing?

regionalisering van zorg? “oncocentra”

p 65


“politiek gevoelig”

p 66


concentratie van zorg is een probleem spelers: IKC’s, UMC’s, alg. ziekenhuizen, patienten, ziektekostenverzekeraars

p 67

chirurgische oncologie

meer ≠ beter minder vaak net zo goed

vaker doen is echt beter

p 68

chirurgisch oncologie

veranderende rol voor de chirurg

p 69

grootste rek is eruit

2009

p 70

chirurgisch oncoloog

grens aan de opbrengst van eigen handelen recente winst vooral op niet chirurgische terreinen

p 71


grens aan de opbrengst van eigen handelen recente winst vooral op andere terreinen besef belang multidisciplinaire aanpak

p 72

Combination chemotherapy as an adjuvant treatment in operable breast cancer Bonadonna, NEJM 1976

CMF vs. – n=386

5% vs 24% recidief ziekte (FU=27 mnd)

p 73


belangrijke rol in multidisciplinair team

p 74

chirurgisch oncoloog in multidisciplinair team

TME trial + preoperatieve RT

p 75

chirurgisch oncoloog in multidisciplinair team

TME trial + preoperatieve RT 6 vs 2% lokaal recidieven

p 76

grootste rek is eruit

2009

p 77


rol in multidisciplinair team verantwoordelijk voor volume

p 78

chirurgische behandeling van kanker

Recommend Documents