21 november 2015
Farmacologische behandeling van neuropathische pijn
Dr. Ewa Brzezinska 1
3
Amitryptyline = Redomex Vermindering van de centrale presynaptische heropname van noradrenaline en serotonine
4
Amitryptyline = Redomex Nevenwerkingen
Anticholinergisch: droge mond, constipatie, urineretentie, sedatie Antihistamine: sedatie Alpha1-blokkade: orthostatische hypotensie Antidopaminergisch: dystonie
5
Amitryptyline = Redomex Contra-indicaties
HART: recente myocardinfarct, ernstige hartdecompensatie, belangrijke ritmestoornissen
OOG: Gesloten hoek-glaucoom BLAAS: Gevaar voor urineretentie MAO – I (2w stop, Fenelzine, Moclobemide) CAVE obesitas
6
Amitryptyline = Redomex Praktisch 6-8 weken proef behandeling ´s avonds 2-4 uur voor slapen
Begin met 10mg/avond, verhoog traag na 1-2 weken met 10mg/avond tot 75mg/avond Bij intolerantie, geen effect, geleidelijk afbouwen
Bij partiële effect evt combinatie
7
Nortryptyline=Nortrilen TCA – activerend, niet sederend (Cave suïcide)
Nevenwerkingen minder uitgesproken Contra-indicaties ~ amitriptyline
Praktisch: begin met 10mg (magistrale bereiding) 2/d, om de 7 d te verhogen met 10mg/d tot 75mg/d, vaak in combinatie met amitriptyline ´s avonds
8
9
Pregabaline = Lyrica Anti-epilepticum – calciumkanalen blokkade afgifte glutamaat, noradrenaline en substantie-P
10
Pregabaline = Lyrica Nevenwerkingen Slaperigheid, duizeligheid, vermoeidheid, concentratiestoornissen Perifeer oedeem, gewichtstoename Hypertensie Troebel zicht
Droge mond Verminderd libido
11
Pregabaline = Lyrica Contra-indicaties Dosisreductie bij ouderen en bij nierinsufficiëntie
CAVE CZS-onderdrukkende producten CAVE rijvaardigheden
12
Pregabaline = Lyrica Praktisch 6-8 weken proef behandeling Begin met 1*75mg ´s avonds na 4-7 d 2*75mg/d Om de 4-7d 75mg/d toevoegen, altijd eerst ´s avonds tot 2*150mg/d (max dosis 2*300mg/d)
Bij intolerantie, geen effect – geleidelijk afbouwen, bij partiële effect evt combinatie
13
14
Duloxetine = Cymbalta Selectieve serotonine en noradrenaline heropname inhibitor
15
Duloxetine = Cymbalta Nevenwerkingen Misselijkheid Droge mond Slapeloosheid / slaperigheid Hoofdpijn Darm motiliteit
Hypertensie Activatie / CAVE suïcide
16
Duloxetine = Cymbalta Contra-indicaties
Gestoorde leverfunctie Ernstige nierfunctiestoornis
(creatinineklaring < 30 ml/min) Ongecontroleerde hypertensie
17
Duloxetine = Cymbalta Praktisch
6-8 weken - (bij Fibro/CVS/CWP 3 maanden) begin met 30 mg/d ´s morgens 1 week
!met maaltijd ! nadien verhogen naar 60mg/d en evt bij partiële effect naar 120mg/d 2 de keuze bij Diabetische Polyneuropathie
18
Venlafaxine=Efexor SSNRI – effectief in pijnlijke polyneuropathie
Minder succesvol dan Duloxetine bij DPN Cave hart patiënten
(geleiding stoornissen, hypertensie) Begin met 37,5-75mg/d ´s morgens, na 1-2 weken verhogen 150mg 225mg
19
20
Carbamazepine = Tegretol 1ste – Trigeminus N Blokkeert spanningsafhankelijke natriumionkanalen
21
22
Carbamazepine = Tegretol Nevenwerkingen CNS: duizeligheid, ataxie, slaperigheid, vermoeidheid Huid: allergische huidreacties, urticaria Bloed: leuko/thobo-penie, eosynofilie Lever: gestoorde testen GI: nausea, braken, droge mond, motiliteit CV: geleidingsstoornissen; hyper/hypo-tensie oedeem, vochtretentie, gewichtstoename, hyponatriëmie
23
Carbamazepine = Tegretol Contraindicaties A-V - alle stadia
Antecedenten van beenmerg suppressie of van acute intermittente porfyrie MAO - I
24
Carbamazepine = Tegretol CAVE
enzym-inductor: plasmaspiegels van andere medicaties worden beïnvloed auto-inductor: dosis moeilijk te regelen plasmaspiegels bepalen (4-10à12mg/L) controle van de: leverfunctie, complet, ionogram
25
Carbamazepine = Tegretol Praktisch
Startdosis 100 mg 2/d Verhogen met 100-200mg/d om 3-7d
Meestal 3 tot 4 maal 200 mg per dag voldoende Maximale dosis 1600-2000 mg/d
Vroege doorverwijzing naar Neuroloog
26
27
Gelokaliseerde pijn
28
Lidocaïne pleister = Versatis Gelokaliseerde Na – kanalen blokkade
29
Lidocaïne pleister = Versatis Contra-indicaties
Overgevoeligheid voor amidetype lokale anesthetica Ontstoken of beschadigde huid, actieve herpes zoster-laesies, Eczeem of wonden ter plaatse
30
Lidocaïne pleister = Versatis Praktisch
12u aan, elke dag nieuwe pleister Mag geknipt worden
max. 3 pleisters tegelijk Niet op slijmvliezen aanbrengen!!!
Terugbetaling voor post-herpetische neuralgie Na 2–4 weken het resultaat beoordelen
31
Capsaicine ‘Defunctionalisatie' van nociceptive vezels via TRPV1
Capsaicine crème 0.025%-0.075%
Zostrix (0,025%), Axsain (0,075%) - UK Zacin (0,025%) – Nederland
Voorschrift voor 0,075%: Capsici extractum liquidum normatum (2 % capsaïcine) 3.75 g Cetomacrogolcrème tot 100 g
32
Capsaicine crème 0.025%-0.075% Breng 4/d kleine dosis op het gevoelige plaats
Na 2-4 weken volledige effect Handschoenen Droge, onbeschadigde huid Geen systemische bijwerkingen Contact met slijmvliezen vermijden!! Warm, stekend, branderig gevoel na aanbrengen Roodheid tot paar uur nadien
33
34
Capsaicine 8% = Qutenza
35
Capsaicine 8% = Qutenza Perifere neuropathische pijn, niet DM
Enkel onder toezicht van arts (pijnkliniek) – dagopname, Contraindicaties: ongecontroleerde hypertensie recente myocard infarct DM Gezicht, haarlijn, slijmvliezen of beschadigde huid
36
Capsaicine 8% = Qutenza Betrokken gebied eerst lokaal verdoven
Niet-beschadigde, niet-geïrriteerde droge huid Meestal bijkomend pijnstilling toegediend
30 (voeten) - 60 min aanbrengen Effect pas na 3-10d
Effect tot 12 weken
37
Opioïden !!!Nooit als eerste lijn medicatie!!! Mu agonisten in CZS – alle opioïden
Tramadol – serotonino/noradrenerge inhibitie Oxycodone – Kappa agonist
Buprenorfine – Kappa en Delta agonist Methadone – NMDA antagonist
38
Opioïden !!!Nooit als eerste lijn medicatie!!! In eerste lijn overweeg enkel Tramadol als rescue medicatie tot max 400mg/d Voorkeur - traag werkende preparaten
Cave rijvaardigheden, ouderen Nooit plotseling stoppen, altijd traag opbouwen, minimaal werkzaam dosis
Actieve behandeling van constipatie Methadone – EKG controle, QT verlenging
39
40
Ketamine=Ketalar NMDA-receptor antagonist
Dissociatief anestheticum Voor intraveneuze toediening: flacons (Ketamine infusen in pijnkliniek) Voor thuis therapie siroop-vorm PO tot 10mg/kg/d of hydrofiele zalf ‘magistrale bereidingen’ – lokale pijn
Kan niet in pil-vorm – voor NMDA reactieve pijn wordt vaak Mathadone gebruikt
41
Ketamine=Ketalar Contra-indicaties
Acuut of chronisch leverlijden – medicamenteuze hepatitis – leverfunctie co/3m
Ongecontroleerde AHT Verhoogde intra-oculaire druk
Verhoogde intracraniële druk Epilepsie, psychosen
42
Ketamine=Ketalar Nevenwerkingen (overdosering)
Hallucinaties, nachtmerries, verwarring, irrationeel gedrag Verhoogde bloeddruk en pols Diplopie/nystagmus/Tonisch-clonische bewegingen Salivatie
43
Linisol infusen Na – kanalen blokkade
Contra-indicaties: allergie voor amide – LA, ritmestoornissen Dag-opname, EKG controle, ionogram 1uur 5mg/kg IV effect 3-6 weken
44
Nuttige adressen https://www.nice.org.uk/guidance/cg173 - UK
www.britishpainsociety.org - UK http://www.iasp-pain.org/ - INT http://www.efic.org/ - EU www.ampainsoc.org - USA www.apsoc.org.au – AUS
http://www.belgianpainsociety.org/ - BE http://www.dutchpainsociety.nl/ - NL
21 november 2015
BEDANKT
