49
Neuropathische pijn na ingrepen in de mond-, kaak- en aangezichtsregio Prof dr. C. Politis
5.1
Inleiding - 50
5.2
Incidentie en prevalentie - 50
5.3
Definitie en terminologie - 51
5.4
Classificatie - 51
5.5
Diagnose - 51
5.6
Technische onderzoeken - 53
5.7
Neuropathische pijn bij MKA-ingrepen - 54
5.7.1
Orthognatische heelkunde - 55
5.7.2
Preprothetische heelkunde - 56
5.7.3
Implantologie - 56
5.7.4
Verwijdering van geïmpacteerde elementen - 58
5.7.5
Endodontie en chirurgische endodontie - 59
5.7.6
Cosmetische chirurgie - 61
5.7.7
Verwijdering pathologische laesies - 61
5.8
Natuurlijk verloop - 61
5.9
Behandeling - 62
5.10
Preventie - 63
5.11
Besluit - 64 Literatuur - 65
5
50
Hoofdstuk 5 • Neuropathische pijn na ingrepen in de mond-, kaak- en aangezichtsregio
5.1
Inleiding
Pijn is in de regel een waardevolle gewaarwording. Pijn helpt ons bij het lokaliseren van een laesie en het is in de postoperatieve fase gunstig om het behandelde gebied antalgisch te immobiliseren om zo de heling te bevorderen. Daar houden de voordelen ongeveer op. Zodra de voordelen van nociceptie niet meer bestaan, wordt pijn een te duchten klacht en kan deze de levenskwaliteit ernstig aantasten. Orofaciale pijn is een uitgebreid onderdeel van de mond-, kaak- en aangezichts (MKA)-pathologie. Dit is niet te verwonderen bij een prevalentie van orofaciale pijn van ongeveer 10%in de volwassen populatie (Kohlmann, 2002). Vrouwen worden er vaker mee geconfronteerd dan mannen (verhouding 2 : 1) en de prevalentie neemt afbij het stijgen van de leeftijd. Neuropathische pijn is in andere vakgebieden heel bekend, maar heeft in de MKA-literatuur een moeizame introductie gekend. Burchiel (1993) moest zo'n twintig jaar geleden de wetenschappelijke gemeenschap nog trachten te overtuigen dat er tussen trigeminusneuralgie en psychogene orofaciale pijn nog een andere afgebakende entiteit bestond, die het best omschreven werd als trigeminale neuropathische pijn. In hetzefde jaar 1993verscheen de term 'neuropathie pain' voor de eerste keer in het British Journalof Oral and Maxillofacial Surgery, waarin MacMahon de term gebruikte in een brief aan de hoofdredacteur ('letter to the Editor') in relatie met kaakgewrichtspijn. Dat operatieve ingrepen en traumata een belangrijke risicofactor vormen voor het ontstaan van chronische pijn, kwam duidelijk tot uiting in een onderzoek van Crombie et al. in 1998. Zij bestudeerden 5130 patiënten met chronische pijn en vonden dat in 22,5%een operatieve ingreep aan de chronische pijn voorafging en in 18,5% een trauma. Deze percentages variëren evenwel sterk naargelang de lichaamsregio. Met name in het gelaat en de mond ontstaat het minst vaak chronische postoperatieve of posttraumatische pijn (Crombie et al., 1998). Hoge percentages van postoperatieve neuropathische pijn worden beschreven na liesbreukoperaties, thoracotomieën, borstoperaties, galblaasverwijdering en na beenamputaties (Renton et al., 2012; Haroutiunian et al., 2013). Chronisch persisterende postoperatieve of posttraumatische pijn in de orofaciale streek is zeldzaam en varieert van 0,5-5%, naargelang de oorzaak en de omvang van het onderzoek (Benoliel en Eliav, 2008).
5.2
Incidentie en prevalentie
Sterk evoluerende taxonomie (Merskey, 2007), onduidelijke semiologie, het ontbreken van duidelijke definities hebben ertoe geleid dat we in het MKA-gebied geen duidelijk beeld hebben van incidentie en prevalentie van neuropathische pijn (Benoliel et al., 2012). Er is echter nog een andere reden waarom cijfers niet op de voorgrond treden. Over complicaties en medische fouten wordt in de MKA-litera tuur traditiegetrouw slechts schaars gerapporteerd. Onhoudbare pijn na electieve ingrepen (verstandskiesverwijdering, plaatsing van implantaten, orthognatische heelkunde, endodontie) wordt niet alleen als een complicatie gezien, maar krijgt al snel het etiket van medische fout opgeplakt. In een overzicht van oorzaken van patiëntenklachten tegen MKA-artsen wegens medische fouten, bleek postoperatieve pijn op de tweede plaats te staan , na infecties (Krause et al., 2001). Krause vermeldt
51 5.5 • Diagnose
hierbij dat in geval van pijn , dit zelden als énige klacht van de patiënt optreedt. Dit kan wijzen op neuropathische pijn, aangezien pijn hierbij gepaard gaat met sensorische stoornissen in het aangetaste innervatiegebied. In het overzicht van Gulati et al. (2012) staat 'onnodige pijn' zelfs op de eerste plaats wanneer het gaat over de oorzaken van medi sche schadeclaims tegen de behandelend arts/tandarts. Het lijdt dan ook geen twijfel dat de werkelijke incidentie van neuropathische pijn in de MKA-regio na tandheelkundige of mondheelkundige ingrepen veel groter is dan uit de literatuur kan worden afgeleid.
5.3
Definitie en terminologie
De meest recente definitie van neuropathische pijn van de Internationale Associatie voor het onderzoek naar Pijn (Neuropathie Pain Special Interest Group - IASP) dateert van 2011 en luidt als volgt: 'pijn veroorzaakt door een letsel of door een aandoening van het somatosensorische systeem' (Jensen et al., 2011). De huidige definitie is duidelijk meer beperkend dan de vorige (Merksey en Bogduk, 1997), want zowel fibromyalgie als het complex regionaal pijnsyndroom type I wordt uitgesloten, wat tot commentaar leidt (Oaklander et al., 2012; Horowitz 2012), maar voor het MKAgebied geen probleem oplevert.
5.4
Classificatie
Moeilijker wordt het wanneer we een goede classificatie willen vinden. Er bestaat geen eensgezindheid over een te volgen classificatiesyssteem (Finnerup et al., 2013; Brasbaum en Bushnell, 2009; Okeson, 2005; De Leeuw, 200S; Lund et al., 2001. We volgen in a tabel 5.1 een zeer praktische en korte indeling die beantwoordt aan de meest recente definitie van neuropathische pijn (Magrinelli et al., 2013).
5.5
Diagnose
Anamnese en klinisch onderzoek blijven de hoeksteen van de diagnose. Neurologische testen zoals elektroneuromyografie en beeldvorming door middel van magnetische resonantie zijn noodzakelijk om letsels aan te tonen in het perifere of centrale zenuwstelsel (Haanpää et al., 2011). Er is een gebrek aan operationele en gevalideerde diagnostische criteria (Bouhassira en Attal, 2011). Kenmerkend is de aanwezigheid van persisterende of paroxismale pijn die onafhankelijk van een stimulus optreedt. Het karakter van deze pijn is dikwijls brandend, vandaar de vroegere benaming 'causalgie' Vaak blijven de klachten niet beperkt tot het aangetaste zenuwgebied. Daarnaast kan dikwijls ook een stimulusgebonden pijn aangetoond worden in de vorm van allodynie of hyperalgesie. Hyperalgesie is een overmatige pijnrespons op een pijnprikkel. Allodynie is een pijngewaarwording uitgelokt door een prikkel die normaal géén pijn veroorzaakt. De semiologie van de gebruikte termen wordt samengevat in a tabel 5.2.
5
52
Hoofdstuk 5· Neuropathische pijn na ingrepen in de rnond -, kaak- en aangezichtsregio
a
Tabel 5.1 Algemene neuropathische pijnsyndromen volgens de plaats van de schade in het somatosensorisch systeem (naar Magrinelli et al., 2013), niet beperkt tot het orofaciale gebied.
asymmetrische (focale en multifocale) laesies in het perifere zenuwstelsel
- compressiemononeuropathie (onder andere meralgia paraesthetica ingevolge schade aan de nervus cutaneus femoralis lateralis) posttraumatische en postoperatieve mononeuropathieën fantoompijn cervicale, thoracale en lumbosacrale radiculopathieën trigeminusneuralgie diabetische monoradiculopathieën en mononeuropathieën postherpetische neuralgie brachiale en lumbosacrale plexopathieën vasculitis multineuropathieën symmetrische laesies van het perifere zenuwstelel (pijnlijke polyneuropathieën)
- diabetes polyneuropathie metabole neuropathieën (alcoholgerelateerd, bij vitaminedeficiëntie) maligniteit-geassocieerde neuropathieën immuungemedieerde polyneuropathieën neuropathie na chemotherapie hiv/aids-gerelateerde polyneuropathie erfelijke sensorische neuropathieën, amyloïde neuropathieën neuropathie bij de ziekte van Fabry laesies in het centrale zenuwstelsel
- ruggenmerglaesies (verwonding, infarct, ontsteking, spondeolytisch) - centrale pijn na een beroerte - multipele sclerose-gerelateerde neuropathische pijn
a
Tabel5.2
Pijnterminologie (alfabetisch) .
allodynie
pijn ingevolge een stimulus die normaal géén pijn uitlokt
analgesie
afwezigheid van pijn in respons op een stimulus die normaal pijn opwekt
hyperesthes ie
verhoogde sensitiviteit bij een somatische niet-nociceptieve stimulus
hyperalgesie
overdreven pijngewaarwording van een normaal pijnlijke stimulus
hypo-esthesie
verminderde sensitiviteit bij een somatische niet-nociceptieve stimulus
hypoalgesie
verminderde pijngewaarwording in respons op een pijnlijke stimulus
neuropathische pijn
pijn di e veroorzaakt wordt door een letsel of een aando ening van het somatosensorisch systeem
nociceptieve pijn
pijn die veroorzaakt wordt door feitelijke of potentiële schade aan andere dan zenuwweefsels en te wijten is aan fysiologische activatie van nociceptoren
paresthesie
abnormale somatische sensatie, hetzij spontaan, hetzij uitgelokt
pijn
onprettige sensorische en emotionele gewaarwording geassocieerd met feitelijke of vermoede weefselschade of beschreven in termen van dergelijke schade
pijnlijke anesthesie
spontane pijn in een lichaamsgebied of in een regio die verdoofd is
53
5.6 · Techni sche onde rzoeke n
a Tabel5.3 Karakteristieke kenmerken van neuropathische pijn versus inflammatoire pijn (Kehlet et al., 2006). neuropathische pijn
inflammatoire pijn
positieve symptomen en tekens spontane pijn in het beschadigde gebied
ja
ja
hyperalgesie voor warmte
zelden
vaak
alldoynie voor koude
vaak
zelden
hyperpathie
vaak
nooit
nazinderende sensaties
vaak
zelden
paroxismale pijn
vaak
zelden
brandende pijn
vaak
zelden
kloppende pijn
zelden
vaak
sensorische deficiëntie in het beschadigd innervatiegebied
ja
neen
motorische deficiëntie in het beschadigd innervatiegebied
vaak
neen
negatieve symptomen en tekens
Er wordt vaak gerefereerd naar de 'paradox' van neuropathische pijn. Hiermee wordt aangegeven dat er enerzijds een sensorisch verlies bestaat (negatiefsymptoom) en anderzijds terzelfder tijd een sensorische overmaat waargenomen wordt (positief symptoom). Verlies van sensorische input in de innervatieregio betreft sensibiliteit, temperatuurszin, vibratie, tastzin. In het getroffen zenuwgebied kan ook motorische deficiëntie bestaan. De zogeheten positieve fenomenen behelzen spontane pijn, dysesthesie, allodynie, hyperalgesie, hyperpathie (explosieve, abnormale pijn die langer duurt dan de stimulus). Deze positieve fenomenen worden waargenomen buiten het beschadigde innervatiegebied waartoe de negatieve symptomen beperkt zijn. Kehlet et al. (2006) geven aan hoe neuropathische pijn van inflammatoire pijn kan worden onderscheiden (a tabel 5.3). De 'Neuropathie Pain Special Interest Group of the International Association for the Study of Pain' (IASP) gebruikt een algoritme van vier vragen om na te gaan of er sprake is van neuropathische pijn. Dit bayesiaanse algoritme is zeer pragmatisch en definieert vijf niveaus van waarschijnlijkheid (onwaarschijnlijk, mogelijk, waarschijnlijk, zeker en niet-bevestigd) dat er sprake is van neuropathische pijn (a tabel 5.4) (Magrinelli et al., 2013).
5.6
Technische onderzoeken
Belangrijk in de indieatiestelling voor behandeling is de aanwezigheid van zenuw schade bij objectieve neurosensorische testen en controle van de pijn door middel van het toedienen van een lokaal anestheticum. Pijn zonder afwijkende neurosensorische testen en lokale anesthesie die de pijn niet doet verdwijnen vormen een contra-indicatie om chirurgisch in te grijpen (Bagheri et al., 2010).
5
54
Hoofdstuk 5· Neuropathische pijn na ingrepen in de rnond- , kaak- en aangezichtsregio
a
Tabel5.4
Diagno st isch algorit me (Magrine lli et al., 2013).
1 Heeft de pijn een aannemelijke neuroanatomische verspre iding?
ja
neen
2 Doet de voorgeschiedenis een relevant letsel of een relevante aandoening vermoeden in het somat osensorisch gebied?
ja
neen
3 Zij n er negatieve of positieve tekens terug te vinden, binnen het innervat iegebied van de beschadigde zenuwstructuur?
ja
neen
4 Werd bij een techn isch onderzoek een letsel of een aandoening bevestigd die een verkl aring kan bieden voor de neuropathische pijn?
ja
neen
vraag 7
vraag 2
neuropathische pijn
ja
ja
mogelijk, ga verder naar vraag 3 en 4
ja
neen
onwaarschijnlijk
neen
neen
onwaarschijnlijk
neen
ja
onwaarschijnlijk
vraag 7
vraag 2
vraag 3
vraag 4
neuropathische pijn?
ja
ja
neen
neen
onbevestigd
neen
ja
waarschijnlijk
ja
neen
waarschijnlijk
ja
ja
zeker
Hoewel er een zekere graad van axonale schade aanwezig moet zijn om neuropathische pijn uit te lokken, is er géén verband tu ssen de classificatie van Sunderland en het optre den van neuropa th ische pijn. Zo wordt bijn a geen neurop ath ische pijn vastgesteld bij volledige transsectieletsels zonder neuromaontwikkelin g (TeerijokiOksa et al., 2011; Bagheri et al., 2010).
5.7
Neuropathische pijn bij MKA-ingrepen
Er is een aanta l aandoen ingen die neuropath ishe pijn kunnen genereren in het MKA-gebied: postherp etische neur algie, trigeminusneuralgie, acute herp es zoster. Ook traumata kunnen neuropathische pijn ind uceren. Zo beschreef Egyedi in 1963 een causalgie in het gebied van de nervus buccalis na een condylusfractuur waarbij het condylaire fragment op de nervus trigeminus drukte. De pijn verdween na een condylectomie. Gelet op de definitie, moet vooral gezocht word en naar ingrepen die gepaard kunnen gaan met zenuwschade. Tegen deze achtergrond moeten de volgende ingrepen onderzocht worden op een verband met neuropathische pijn: orthognatische heelkunde, preprothetische heelkunde, implantologie, endodontie, verwijdering van geïmpacteerde elementen, verwijdering of resectie van pathologische processen, cosmetische chirurgie.
5.7 · Neuropathi sche pijn bij MKA-ingrepen
55
5
a
Figuur 5.1 Persisterende postoperatieve pijn rechts na een sagittale splijtingsosteotomie. Een bracket hindert de nervus aan de ingang van het foramen mandibulare recht s (zie CBCT-beeld).Verwijdering van de bracket deed de klachten verdwijnen. De panoramische röntgenopname is genomen ná afloop van de orthodontische behandeling. Alleen de retentiedraden in boven- en onderfront zijn nog zichtbaar evenals de osteosyntheseplaten.
a
Figuur 5.2 Patiënte ontwikkelde na een sagittale splijtingsosteotomie progressief een pseudartrose links met indraaien van het proximale fragment. Tegelijkertijd traden er sensibiliteitsstoornissen op in de linkeronderl ip en onhoudbare pijn met hyperalgesieverschijnselen. Een re-interventie met stabilisatie van de osteotomie en een botgreffe uit de crista iliaca herstelde de pseudartrose en de pijn verdween volledig in de daaropvolgende weken.
5.7.1
Orthognatische heelkunde
Orthognatische heelkunde kan om tal van redenen zenuwdeficiëntie veroorzaken met neuropathische pijn: mechanische en/of thermische beschadiging (instrumenten, boren, coagulatie, schroeven), pseudartrose, compressie (tussen botstukken, vreemd voorwerp) (a figuur 5.', a figuur 5.2). Panula et al. (2001) vermelden een 'storende' neurosensorische deficiëntie bij 3% van de patiënten na een orthognatische ingreep. Borstlap et al. vermelden dat twee jaar na sagittale splijtingsosteotomie 1% van de patiënten de sensibiliteitsstoornis van de onderlip nog als problematisch ervaart, terwijl 5% van de patiënten nog hinder ondervindt van gevoelsvermindering in de onderlip. Wanneer diezelfde groep met objectieve testen gemeten wordt na 24 maanden, wordt bij 1% van de patiënten hyperesthesie aangetroffen, bij 1% anesthesie, bij 12,6% paresthesie in het verzorgingsgebied van de nervus mentalis (Borstlap et al., 2004). Er wordt géén gewag gemaakt van neuropathische pijn. Dat is wel het geval bij Jääskeläinen et al. (2004), die bij 5% van de patiënten neuropathische pijn terugvinden na een bilaterale sagittale splijtingsosteotomie van de mandibula. Dat hoge cijfer van 5% staat in contrast met de meeste auteurs, die van deze aandoening zelfs geen melding maken na orthognatische heelkunde. In een reeks
56
Hoofdstuk 5· Neuropathische pijn na ingrepen in de mond-, kaak- en aangezichtsregio
van 982 opvolgende bilaterale sagittale splijtingsosteotomieën vinden Politis et aL (2013) neuropathische pijn terug bij slechts 0,51% van de patiënten. Bij de beschreven vijf patiënten betrof het telkens een onhoudbare situatie met ernstige gevolgen voor het psychosociaal welzijn van deze patiënten. De gemiddelde leeftijd van de patiënten met neuropathische pijn was 43 jaar tegenover een gemiddelde leeftijd van 26,3 jaar voor de volledige osteotomiegroep. Er is géén verband tussen de ernst van het zenuwletsel en het optreden van neuropathische pijn. Bagheri et aL (2010) onderzochten 54 patiënten met zenuwschade na orthognatische heelkunde. Van hen hadden 20 (37%) pijn én gevoelsstoornissen. In hun patiëntenbestand was pij~ de hoofdklacht bij patiënten ouder dan 45 jaar, bij wie er een compressie of een gedeeltelijke discontinuïteit bestond van de nervus alveolaris inferior en bij wie de pijn al meer dan twaalf maanden bestond. Ook een neuroma van de nervus lingualis na een discontinuïteitsletsel veroorzaakt pijn. De periode drie maanden postoperatiefis een kritische fase, aangezien de meeste zenuwletsels na een sagittale splijtingsosteotomie na die tijd significante verbetering vertonen (Teerijoki-Oksa et aL, 2004).
5.7.2
Preprothetische heelkunde
Dysesthesie na vestibulumplastiek al dan niet met een vrije mucosa- of huident komt relatief frequent voor (Hillerup, 1994;Steinhauser, 1971), maar neuropathische pijn wordt zelden gerapporteerd en ligt in een orde van grootte van 1%(Steinhauser, 1971).
5.7.3
Implantologie
Neuropathische pijn na plaatsing van implantaten is zeldzaam en kan zowel in de mandibula als in de maxilla voorkomen (Renton et aL, 2012). In de gevalsbeschrijvingen valt op dat de pijn bijna direct optreedt en soms al peroperatief tot een pijngewaarwording aanleiding geeft. Het gaat hierbij niet alleen om het implantaat dat de nervus kan beschadigen in het canalis mandibulae, maar vaker om de boor die het kanaal penetreert. Bij de lengtebepaling moet men er rekening mee houden dat de boor dieper gaat dan het implantaat. Wanneer de nervus gevangen raakt in de roterende tip van de boor is .de schade véél uitgebreider dan bij compressie van de nervus door het implantaat (a figuur 5.3). Indien na plaatsing van implantaten in de mandibula beschadiging van de nervus alveolaris inferior optreedt, dan is de kans groot dat zich nadien neuropathische pijn ontwikkelt (Renton et al., 2012). Renton et aL vermelden dat neuropathische pijn zich bij 30% van de patiënten met zenuwschade na implantaatplaatsing in de mandibula ontwikkelde en dat bij deze patiënten een mechanische en thermische allodynie kon worden uitgelokt. Uit eigen niet-gepubliceerde cijfers leiden we af dat neuropathische pijn na plaatsing van implantaten zeldzaam is en bij minder dan 0,5% van de implantaatbehandelingen optreedt. Bovendien gaat het niet altijd om de posterieure mandibula, maar kan neuropathische pijn ook optreden in de anterieure mandibula voor het foramen mentale en in de maxilla. In de praktijk wil het nogal eens voorkomen dat te lang gewacht wordt met het verwijzen van een
57 5.7 • Neuropathische pijn bij MKA-ingrepen
a
5
Figuur 53 Bij deze patiënte ontstond neuropathische pijn in de rechter mandibula na het plaatsen van implantaten (al. Onderzoek wees uit dat één implantaat compressie uitoefende op de nervus alveolaris inferior (b) , Na operatieve decompressie en vrijmaken van de nervus zonder verwijdering van het implantaat, verdwenen de klachten (cl.
patiënt, waardoor het verwijderen van het implantaat dat compressie van de nervus veroorzaakt, veel moeizamer verloopt, vanwege osseo-integratie. Verder moet men ermee rekening houden dat neuropathische pijn kan ontstaan ter hoogte van de donorplaats van bot (D figuur 5.4).
58
Hoofdstuk 5· Neuropathische pijn na ingr epen in de mond -, kaak- en aangezichtsregio
a
Figuur 5.4 Na afname van een botgreffe uit de buccale cortex van de mandibula met inbegrip van de onderrand kwam de nervus in zicht. Dit defect werd verder niet bedekt. Er ontstond postoperatieve pijn die vele jaren na de ingreep aanhield . Patiënt werd onmiddellijk na de ingreep arbeidsongeschikt en is dit sind sdien geb leven.
5.7.4
Verwijdering van geïmpacteerde elementen
Renton .et aL (2012) maken melding dat in een groep van 120 patiënten die werden verwezen vanwege zenuwschade (nervus alveolaris inferior, nervus lingualis) na verwijdering van de verstandskiezen uit de mandibula, bij 70% neuropathische pijn aanwezig was. Ook in het universiteitsziekenhuis in Leuven ervaren we dat een tertiair centrum vooral die patiënten verwezen krijgt die behalve een storende hypoesthesie of anesthesie pijnklachten ontwikkelen. Dit soort verstoring van de onderzoeksresultaten is niet uitgesloten. Anderzijds is het zo dat er géén patiënten zijn die na verwijdering van de derde molaren neuropathische pijn ontwikkelen zonder dat er duidelijke zenuwschade opgetreden is, hetzij van de nervus lingualis, hetzij van de nervus alveolaris inferior. Ierjes et aL (2010) analyseerden prospectief de risicofactoren van zenuwschade na verwijdering van derde molaren bij 3236 patiënten. Deze groep vermeldt een incidentie van 1,5% paresthesie van de ner vus alveolaris inferior en 1,8% paresthesie van de nervus lingualis één maand postoperatief. Deze cijfers dalen tot respectievelijk 0,6% (nervus alveolaris inferior) en 1,1% (nervus lingualis) 24 maanden na de ingreep . Risicofactoren die schade aan de nervus alveolaris inferior kunnen bepalen, zijn: hogere leeftijd (> 26 jaar), horizontale impactie, radiografische proximiteit tussen wortel en canalis mandibularis en expertise van de chirurg. Risicofactoren die bepalend kunnen zijn voor schade aan de nervus lingualis: mannelijk geslacht, distoangulaire impactie, radiografische proximiteit tussen wortel en canalis mandibularis (a figuur 5.5) en expertise van de chirurg. In het Verenigd Koninkrijk werden in 2000 de NICE-richtlijnen (National Institute for Health and Clinical Excellence) van kracht die preventieve verwijdering van derde molaren ontraden. Men zou verwachten dat hiermee het aantal nervusletsels
5.7 . Neuropathische pijn bij MKA-ingrepen
a
59
5
Figuur 5.5 Wanneer de radices van de derde molaar in nauw contact staan met de nervus (a) en de nervus tijdens de ingreep zichtbaar is (b), vormt dit een risicofactor voor zenuwschade en het ontstaan van neuropathische pijn. Indien mogelij k worden derde molaren bij voorkeur in het kiemstadium verwijderd . Wanneer radices tijdens de verwijdering van derde molaren achterblijven of afbreken, moet men ze niet tegen elke prijs trachtente verwijderen.
afneemt. Het blijkt echter dat er niet veel minder derde molaren worden verwijderd (McArdle en Renton, 2012), maar wel dat ze nu op een latere leeftijd worden verwijderd, met meer complicaties van dien. De wortels zijn intussen afgevormd en de derde molaren kunnen niet meer in het veilige kiemstadium worden verwijderd. Vooralsnog is geen enkele richtlijn inzake derde molaren de enig juiste. Vele problemen kunnen worden voorkomen wanneer een chirurg met de vereiste bekwaamheid derde molaren verwijdert en rekening houdt met het feit dat de nervus lingualis vaak een hoog verloop kent of tegen de botplaat van de M3 aanligt, zodat deze snel beschadigd kan raken wanneer de linguale weefsels niet beschermd worden (a figuur 5.6) (Kiesselbach en Chamberlain, 1984).
5.7.5
Endodontie en chirurgische endodontie
Met de incidentiecijfers van neuropathische pijn na endodontie moet men voorzichtig zijn, omdat vaak endodontische behandelingen worden uitgevoerd bij patiënten met neuropathische pijn in de hoop hiermee de pijn te verlichten (Oshima et al., 2009). Toch komen Nixdorf et al. (2010) in een goed uitgevoerde meta-analyse tot de conclusie dat 5,3%van de patiënten na een kanaa lbehandeling of na een apexresectie chronische pijn ontwikkelt die langer dan zes maanden duurt. Uit deze meta-analyse bleek - eigenaardig genoeg - dat pijn minder frequent voorkwam na chirurgische endodontie dan na niet-chirurgische endodontie. Er is geen aanwijzing over de aard van de pijn, zodat niet zonder meer sprake kan zijn van neuropathische pijn. Bij een belangrijke subgroep komt door overinstrumentatie voorbij de apex, vullingsmateriaal in het canalis mandibulae terecht (Grötz et al., 1998) (a figuur 5.7). In de reeks van elf patiënten die Grötz et al. (1998) beschrijven, werd de pijn bij tien van de elf patiënten onder controle gebracht dankzij operatief ingrijpen. Slechts é én van de elf patiënten bleef neuropathische pijn houden. Onze eigen ervaringen met caustische schade aan de nervus alveolaris inferior na endodontie zijn tamelijk somber bij drie patiënten met persisterende neuropathische pijnklachten, zelfs ná volledig uitruimen van het canalis mandibulae en decompressie van de nervus. De incidentie van deze complicatie is niet bekend, maar deze is zeldzaam na kanaalbehandelingen (Givol et al., 2011). We vermoeden een incidentie van < 0,1% na endodontie.
60
Hoofdstuk 5 • Neuropathische pijn na ingrepen in de mond-, kaak- en aangezichtsregio
a Figuur 5.6 Bij deze pati ënte onts tond een neurin oom van de nervus lingualis na verwijderin gvan de derde molaar in de recht er mand ibula (48), waarbij te ver naar lin guaal werd gewerk t. Het neurinoom werd gereseceerd en de nervu s we rd weer geanastomoseerd. Ondan ks dat de operatie te chn isch go ed ver liep, blij ft de pati ënt klagen over dezelfde neuropathische pijn die voor de ingreep best ond.
a Figuur 5.7 Tijdens een kanaalbehandeling kwam door overinstrumentatie kanaalvullingsmateriaal (AH26) voorbij de apicale constrictie in het canalis mandibulae terecht. De schade aan de nervus, hoewel geen sprake was van transsectie, is aanzienlijk door de hitte van de guttapercha en de neurotoxiciteit van AH26. De pijn ontstond onmiddel lijk na de ing reep en is niet meer weggegaa n, zelfs niet na t wee ingrepe n. Bij de eerste ingreep werd de nervus gedecomp rimeerd en ontdaan van alle vreemd materiaa l en bij een twee de ingreep werd het gelaedeer de gedee lte van de nervus gereseceerd en overbrugd.
61 5.8 . Natuurlijk verloop
a
Figuur 5.8 Vaak wordt over het hoofd gezien dat een verstandskies niet, maar een geïmpacteerde tweede molaar wel geretineerd kan zitten in de cortex van de onderrand van de mandibula. Hierbij is er in de regel een zeer nauw contact met het canalis mandibulae en is er een groot risico op zenuwschade. Bij dergelijke impacties kan het verstandig zijn om alleen de kroon te verwijderen en de radices in situ te laten.
5.7.6
Cosmetisc(he chirurg ie
Neuropathische pijn na cosmetische chirurgie in het aangezicht is slechts anekdotisch gerapporteerd (Canter et al., 2006; Konior, 2013), maar bestaat wel degelijk.
5.7.7
Verwijdering pathologische laesies
Bij tal van pathologische laesies wordt de nervus alveolaris inferior of de nervus lingualis gelaedeerd, dan wel gereseceerd. Beschrijving van neuropathische pijn, hetzij als gevolg van het letsel, hetzij als gevolg van de ingreep ter verwijdering of behandeling van het letsel is zeldzaam (Akal et al., 2000). Hierbij gaat het veelal om caldwell-lucingrepen, behandeling van goedaardige of agressieve cysten, cysten op geïmpacteerde molaren (D figuur 5.8), oncologische resecties. Indien de zenuwbeschadiging opgemerkt wordt, moet de nervus waar en wanneer mogelijk in dezelfde zitting hersteld worden (D figuur 5.9).
5.8
Natuurlijk verloop
Er is weinig bekend over het verloop van postoperatieve neuropathische pijn. Er is een onderzoek van Sandblom et al. (2010) dat wijst op een natuurlijke recessie van de pijn gedurende een periode van vele jaren bij een aantal patiënten. De overige patiënten blijven zelfs zeven jaar postoperatief kampen met dezelfde pijnklachten. Deze dualiteit is ook in het orofaciale gebied terug te vinden.
5
62
Hoofdstuk 5· Neuropathische pijn na ingrepen in de mond-, kaak- en aangezichtsregio
-·';~f
· -,
T(?,
t ...
. Fr-.,
~-'~,.- .....
l "I? .,~~L (I" ~'
.....,.
' .
I
~
.s-
. 'A
a
Figuur 5.9 Tijdens de verwijdering van een cyste in de rechte r mandibula werd een transsect ie van de nervus lingua lis veroorzaakt. De nervus lingualis kan hoog verlopen en in de regio van de M3 snel geraakt w orden. Na onmiddellijk microchirurg isch herstel kw am de sensibil it eit van de ton g zonder postoperatieve pijn terug . Volled ige zenuw tr anssecties leiden zelden t ot neuropathische pijn .
5.9
Behandeling
De behandeling van postoperatieve neurop athi sche pijn in het MKA-gebied is in essentie niet -chirurgisch. Chirurgie kan aangewezen zijn, mits rekening wordt ge/ houden met enkele randvoorwaarden: 1. Bij de indicatiestelling moet lokale anesthesie de pijn kortstondig kunnen elimineren. 2. De locatie van de schade moet goed aanwijsbaar zijn: na orthognatische ingrepen is de precieze locatie van de zenuwschade vaak niet aanwijsbaar in tegenstelling tot laesies na implantaatplaatsing of endo dontie of verwijdering van derde molaren. 3. Hoe korter de periode na de zenuwschade, hoe groter de kans op herstel. 4. Een directe reanastomose van de nervus geeft een betere prog nose dan herstel door middel van een interpositie van een natuurlijke of allogreffe: een letsel in het canalis mandibulae is veel moeilijker te herstellen dan een neurinoom ter hoogte van de nervus lingua lis, waar de stompen zich meesta l goed laten mobiliseren (a figu ur 5.6, a figuur 5.1 0). 5. Wanneer eenmaal centrale sensitisatie is opgetreden, is de kans op gunstige beïnvloeding van de neuropathische pijn door middel van een ingreep in het perifere zenuwstelsel gering. Wanneer neuropathische pijn zich genesteld heeft, is de kans op verbetering door een operatieve ingreep zeer gering . Politis et al. (2013) melden dat vroegtijdig opnieuw ingrijpen alleen zinvol bleek bij een opgetreden pseudartrose na sagittale splijtingsosteotomie van de mandibula, wanneer het gaat om ' herstel op een laat tijdstip . Yates (2009) onderzocht 41 patiënten na neurochirurgisch herstel en kwam tot de bevinding dat de patiënten met neuropathische pijn voor de ingreep (11/41) ook neuropathische pijn bleven hebben ná de ingreep. Yatesen Zuniga (2012) onderzochten zeventien patiënten bij wie microchirurgisch zenuwherstel werd uitgevoerd vanwege neuropathische pijn. De gemiddelde leeftijdsgroep van hun patiënten is
63 5.10 · Prevent ie
a
Figuur 5.10 Een stukje nervus suralis is een ideaal autoloog zenuwtransplantaat om een gelaedeerd zenuwfragment te vervangen in het canalis mandibulae. De prognose voor herstel is evenw el minder goed dan een directe reanastomose met één helingsfront, omdat een ent een
du bbel helingsfront heeft.
ongeveer 43 jaar, en dit komt overeen met onze bevindingen (Politis, 2013). Yatesen Zuniga (2012) vonden dat alléén vroegtijdig herstel, gemiddeld vier maanden na het optreden van het letsel, en niet het type microchirurgisch zenuwherstel, bepalend was voor een eliminatie van de pijnklachten. Belangrijk bij de indicatiestelling tot microneurochirurgisch herstel is een tijdelijke opheffing van de pijn na toediening van een lokaal anestheticum in de getroffen zenuw (Bagheri, 2012).
5.10
Preventie
Er is een aantal algemene en een aantal specifieke maatregelen die genomen kunnen worden om de kans op het ontwikkelen van postoperatieve neuropathische pijn te verminderen (Sharav en Benoliel, 2008). Als algemene maatregelen noemen we: 1. grondige postoperatieve pijnbestrijding met inbegrip van niet-steroïdale anti-
flogistica, steroïden (Wu en Raja, 2011; Chandrakantan en Glass, 2011); 2. peroperatief gebruik van lokale anesthetica; 3. vroegtijdig opstarten van tricyclische antidepressiva, pregabaline, gabapentine. Als specifieke maatregelen noemen we: 1. In het geval van orthognatische heelkunde het opheffen van een eventuele pseudartrose of bij aanwijsbare zenuwlaesies, vroegtijdig herstel (bijvoorbeeld verwijderen neurinoom, verwijderen van een schroef die op de ner vus drukt).
5
64
Hoofdstuk 5· Neuropathische pijn na ingrepen in de mond-, kaak- en aangezichtsregio
2. In het geval van preprothetische heelkunde verdient het aanbeveling géén bijkomende chirurgie uit te voeren, tenzij bedoeld om vreemde partikels te verwijderen die op een nervus drukken. 3. In het geval van implantologie dient het implantaat binnen de eerste 24 uur onmiddellijk verwijderd te worden indien schade aan de nervus alveolaris inferior vermoed wordt, al dan niet gepaard gaand met decompressie; voorkómen doo r een juiste lengtebepaling te doen is de beste remedie. Hierbij wordt rekening gehouden met de daadwerkelijke boringsdiepte en niet alleen met de implantaatlengte; een veiligheidsmarge van minimaal 2 mm tussen implantaat en ner vus alveolaris inferior dient in acht te worden genomen. 4. In het geval van geïmpacteerde elementen moet het chirurgisch principe gehandhaafd blijven dat de radices tijdens de verwijdering weg moeten blijven van het canalis mandibulae; indien er alsnog zenuwletsel optreedt, dient minstens zes maanden een afwachten de houding aangenomen te worden, aangezien deze letsels vaak spontaan herstellen, waarna een exploratieve ingreep verantwoord kan zijn. 5. In het geval van endodontie dient het canalis mandibulae zo snel mogelijk geopend te worden om débri s en vreemd materiaal te evacueren, en steroïden aan te brengen. 6. In het geval van cosmetische heelkunde dient verdere chirurgie achterwege gelaten te worden. 7. In het geval van resectie/behandeling van pathologische processen is een individuele benadering aangewezen. Als specifiek preoperatieve maatregelen vermelden we: 1. lokalisatie van de nervus alveolaris inferior op cone beam CT en aanpas sen van de techn iek van de sagittale splijtingsosteotomie, naargel ang de afstand van de nervus tot de buccale plaat en de onderr and van de mandibula; ook het gebruik van een botent bij grote voorwaartse bewegingen van de mandibula bij volwassenen is aangewezen; 2. lengtebepaling en behoud van een veilige marge van 2 mm tussen onderrand implantaat en canalis mandibulae en voorkómen dat de pilootboor tot in het canalis man dibulae komt en vermijden van operatieve technieken waarbij de nervus wordt opgezoch t; 3. zo mogelijk verwijderen van derde molaren in het kiemstadium en te allen tijde intact ho uden van het linguale periost, het zij door middel van een bescher mend instrument, hetzij door middel van louter een vestibulaire toegang; 4. herhaalde lengtebepaling tijdens de instrumentatie van een endodontische behandeling.
5.11
Besluit
On danks de anatomische uitgebreidheid van het trigeminale somatosensorische systeem is neuropathische pijn zeldzaam; dit in tegenstelling tot andere anatomische regio's van het menselijk lichaam . Het optreden van neuropathische pijn staat niet in verhouding tot de klassiek gebruikte classificaties van zenuwlaesies, want de graad van het zenuwletsel staat niet in verhouding tot het optreden van neuropathische
65
Literat uur
pijn. Wanneer centrale sensitisatie is opgetreden, is de neuropathische pijn moei lijk te bestrijden en zullen operatieve ingrepen in de perifere zenuwen hierop geen invloed hebben. Zenuwherstel moet in een vroeg stadium gebeuren, wil dit een preventief effect hebben op het ontstaan van neuropathische pijn, bij voorkeur bin nen de eerste drie maanden na het ontstaan van het zenuwletsel. Medicam enteu ze therapie blijft de hoeksteen van de behandeling, maar preventieve maatregelen mo eten de incidentie van postoperatieve neuropathische pijn zoveel mogelijk beperken.
Lit erat uur Akal UK, Sayan NB, Aydogan 5, Yaman Z. Evaluation of the neurosensory deficiencies of ara I and maxillofacial region following surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 2000 Oct;29(5):331-6. Bag heri SC, Meyer RA, Khan HA, Wallace J, Steed MB. Microsurgica l repair of the peripheral trigeminal nerve after mandibular sagittal split ramus osteotomy; original research article. J Oral Maxillofacial Surg. November 2010;68(11):2770-82. Bag heri SC, Meyer RA, Cho SH,Thoppay J, Khan HA, Steed MB. Microsurgical repair of the inferior alveolar nerve: success rate and factors that adversely affect outcome. J Oral Maxillofacial Surg. 2012Aug;70(8):1978-90 . Benoli el R, Eliav E. Neuropathic orofacial pain. Oral Maxillofacial Surg Clin NAm . 2008;20:237-54. Beno liel R, Kahn J, Eliav E. Peripheral painful traumatic trigeminal neuropathies. Oral Diseases. 2012;18:317-32. Borst lap WA, Stoelinga PJW, Hoppenreijs TJM, Hof MA van't. Stabilisation of sagittal split advancement osteotomies with miniplates: a prospective, multicentre study with two-year follow-up. Part I Clinical parameters. Int J Oral Maxillofacial Surg. 2004;33:433-41. Bouhassira D, Attal N. Diagnosis and assessment of neuropathic pain: the saga of clinical tools. Pain. 2011 Mar;152(3Suppl):S74-83. Brasbaum AI, Bushnell Me. Science of pain . Academie Press.2009:868-9. Burchiel KJ. Trigemina l neur opathic pain. Acta neurochirurgica. 1993:58(Suppl):145-9. Cant er Hl, Yilmaz B, Gurunlu oglu R,Aigan H. Use of gabapentine (neurantin) for relief of intractable pain deve loped after face-lift surgery. Aesthetic Plast Surg. 2006 Nov-Dec;30(6) :709-11. Chandrakantan A, Glass PS. Multimodal therapies for postoperative nausea and vomiting, and pain . Br J Anaesth . 2011 Dec;107SuppI1):i27-40. Crom bie IK, Davies HT, Macrae WA. Cut and thrust: antecedent surgery and trauma among patients attending a chronic pain clinic. Pain. 1998;76:167-71. De Leeuw R.Orofacial pain . Guidelines for Assessment, Diagnosis, and Management. 4th Ed. Chicago : Quintessence Books, 2008:83-99. Egyedi P. Causalgiform discomfort in the innervation area of the long buccal nerve after a fracture of the condylar head.ln: Reichenbach E (Hrsg). Deutsche Zahn -, Mund-, und Kieferheil kunde. Leipzig: Johann Ambrosius Barth Verlag Bd. 1963;39:457-60. Finn erup NB, Scholz J, Attal N, Baron R, Haanpää M, Hansson P, Raja SN, Rice AS, RiefW, Rowbotham MC, Simpson DM, Treede RD. Neuropath ic pain needs systematic c1assification. Eur J Pain. 2013 Aug ;17(7):953-6. Givol N, Rosen E, Bjerndal L,Taschieri 5, Ofec R,Tsesis I. Medico-Iegal aspects of alte red sensation following endodontic treatment: a retrospective case series. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod . 2011 Jul;112(l):126-31. Gr ötz KA, AI-Nawas B, de Aguiar EG, Schulz A, Wagner W.Treatment of injuries to the inferior alveolar nerve after endodontic procedures. Clin Orallnvestig. 1998 Jun;2(2):73-6. Gulati A, Herd MK, Nimako M, Anand R, Brennan PA. Litigation in National Health Service oral and maxillofacial surgery: review of the last 15years. Br J Oral & Maxillofacial Surg. 2012;50(5):385-8. Haanpää M, Attal N, Backonja M, Baron R, Bennett M, Bouhassira D, Cruccu G, Hansson P, Haythornthwaite JA, lannetti GD, Jensen TS, Kauppila T, Nurmikko TJ, Rice AS, Rowbotham M, Serra J, Sommer C, Smith BH, Treede RD, Neu PSIG guidelines on neuropathic pain assessment. Pain. 2011 Jan;152(l):14-27. Harouti unian 5, Nikolajsen L, Finnerup NB, Jensen TS.The neuropathic component in persistent postsurgical pain: a systematic Iiterature review. Pain. 2013Jan;154(l):95-102.
5
66
Hoofdstuk 5 • Neuropathische pijn na ingrepen in de mond-, kaak- en aangezichtsregio
Hillerup S. Preprosthetic surgery in the elderly. J Prosthet Dent. 1994;72:551-8. Horowitz, SH. Response to commentary: A new definition of neuropathic pain. Pain. 2012;153(4):935. Jääskeläinen SK,Teerijoki-Oksa T,Virtanen A, Tenovuo 0, ForsselI H. Sensory regeneration following intraoperatively verified trigeminal nerve injury. Neurology. 2004 Jun 8;62(11):1951-7. Jensen TS, Baron R, Haanpää M, Kalso E, Loeser JD, Riee AS,Treede RD.A new definition of neuropathic pain. Pain. 2011 Oct;152(10):2204-5. Jerjes W, Upile T, Shah P, Nhembe F, Gudka D, et al. Risk factors associated with injury to the inferior alveolar and Iingual nerves following third molar surgery-revisited. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radial Endad. 2010 Mar;109(3):335-45. Kehlet H, Jensen TS,Woolf CJ.Persistent postsurgieal pain: risk factors and prevention. Lancet. 2006 May 13;367(9522):1618-25. Kiesselbach JE,Chamberlain JG. Clinical and anatomic observations on the relationship of the Iingual nerve to the mandibular third molar region. J Oral Maxillofac Surg. 1984 Sep;42(9):565-7. Kohlmann T. Epidemiologie orofazialer Schmerzen. Schmerz. 2002;16:339-45. Konior RJ. Complications in hair-restoration surgery. Facial Plast Surg Clin North Am . 2013 Aug;21(3):505-20. Krause HR, Bremerich A, Rustemeyer J. Reasans for patients' discontent and Iitigation. J Craniomaxillofacial Surg. 2001;29(3):181-3. Lund JP, Lavigne GJ, Dubner R,Sessie BJ.Orofacial pain. From basic science to clinical management. Chicago: Quintessence Books, 2001:8. MacMahon SH.TMJ dysfunction.The surgical dilemma. Br J Oral and Maxillofacial Surg. 1993;31:336-7. Magrinelli F,Zanette G,Tamburin S. Neuropathic pain: diagnosis and treatment. Pract Neurol. 2013 Oct;13(5):292-307. McArdle LW, Renton T. The effects of NICE guidelines on the management of third molar teeth. Br Dent J. 2012Sep;213(5):E8. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. Seattle, WA: IASP Press,1997:205-13. Merskey H, The taxonomy of pain . Med Clin NAm. 2007;91 :13-20. Nixdorf DR, Moana-Filho EJ, Law AS, McGuire LA, Hodges JS,John MT. Frequency of persistent tooth pain after root canal therapy: a systematic review and meta-analysis. J Endad. 2010 Feb;36(2):224-30. Oaklander AL, Wilson PR, Moskovitz PA,Manning DC, Lubenow T, et al. Response to'A new definition of neuropathic pain'. Pain. 2012;153(4):934-5. Okeson JP. Bell's orofacial pains . The clinical management of orofacial pain. 6th Ed. Chicago: Quintessence Books, 2005:178. Oshima K, Ishii T, Ogura Y,Aoyama Y,Katsuumi I. Clinical investigation of patients who develop neuropathic tooth pain after endodontic procedures. J Endad. 2009 Jul;35(7):958-61. Panuia K, Finne K, Oikarinen K.lncidence of complications and problems related to orthognathic surgery: A review of 655 patients. J Oral Maxillofac Surg. 2001;59:1128-36. Politis C, Lambrichts I, Agbaje JO. Neuropathic pain after orthognathic surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radial. 2013Oct 10;pii:S2212-4403. Renton T, Dawood A, Shah A, Searson L, Yilmaz Z. Post-implant neuropathy of the trigeminal nerve. A case series. Br Dent J. 2012Jun 8;212(11):E17. Sandblom G, Kalliomäki M-L, Gunnarsson U, Gordh T. Natural course of long-term postherniorrhaphy pain in a population-based cohort. Scandin J Pain. 2010;1:55-9. Sharav Y,Benol iel R.Orofacial pain & headache. Edinburgh: Mosby, 2008. Steinhauser EW.Vestibuloplasty - skin grafts. J Oral Surgery. 1971 November;29(11):777-85. Teerijoki-Oksa T, Jääskeläinen SK, Forsseli K, ForsselI H. Recovery of nerve injury after mandibular sagittal split osteotomy. Diagnostic value of clinical and electrophysiologic tests in the followup. Int J Oral Maxillofac Surg. 2004 Mar;33(2):134-40. Teerijoki-Oksa T, Jääskeläinen SK,Soukka T, Virtanen A, ForsselI H. Subjective sensory symptoms associated with axonal and demyelinating nerve injuries after mandibular sagittal split osteo tomy. J Oral Maxillofac Surg. 2011 Jun;69(6):e208-13. Wu CL, Raja SN.Treatment of acute postoperative pain . Lancet. 2011 Jun 25;377(9784):2215-25. Yates DM, Zuniga J. Risk factors associated with neuropathic pain following trigem inal nerve repair. J Oral and Maxillofacial Surg. 2009 September;67(9 Suppl) :52-3. Yates DM, Zuniga J. Factors associated with the recurrence or resolution of neuropathie pain following trigeminal nerve repair for neuropathic pain. J Oral Maxillofac Surg. 2012 September;70(9Suppl. 2):e15-e16.
