NEUROPATHISCHE PIJN of ZENUWPIJN

Deze folder is bestemd voor patiënten met pijn vanuit zenuwen, zogenaamde

NEUROPATHISCHE PIJN of ZENUWPIJN (met dank aan Peter de Jong, anesthesioloog, Laurentius Ziekenhuis te Roermond) Inleiding De meeste mensen zijn gewend te denken aan pijn als een symptoom of teken van een onderliggende ziekte of beschadiging. Bij acute pijn is dit doorgaans ook het geval. Bij chronische pijn zijn echter de pijndrempel, de pijnverwerking en de pijnbeleving vaak afwijkend. In wezen kan men zeggen dat de pijn op zichzelf een ziekte is geworden en niet slechts een symptoom. Er is daarom ook een slechte overeenkomst tussen de bevindingen bij onderzoek enerzijds en de mate van pijn anderzijds. Hoe ontstaat neuropathische pijn? Neuropathische pijn ontstaat door een letsel van een zenuw. Vaak is niet zozeer de zenuw zelf beschadigd, maar de zenuwschede, die zorgt voor de voeding van de zenuw. Hierdoor ontstaat er een stoornis van de zenuwgeleiding, waarbij spontane pijnprikkels kunnen ontstaan. Een prikkel die normaal als weinig pijnlijk wordt ervaren wordt ineens hevig pijnlijk. De natuurlijk dempingmechanismen raken ontregeld en er kunnen verkeerde schakels in het ruggenmerg ontstaan, waardoor tastprikkels als pijnprikkels waargenomen. Ook kunnen er na zenuwletsels zenuwknobbels ontstaan in het litteken en vindt er ontregeling plaats van het sympathische (onwillekeurige) zenuwstelsel.

Maxima Medisch Centrum

-1-

Wat zijn de verschijnselen van neuropathische pijn? Soms ontstaan er verschijnselen die typisch zijn voor zenuwpijn. De pijndrempel is vaak zeer laag, hoewel de patiënt dit zelf niet zo ervaart. De pijn kan een branderig karakter krijgen. De pijn kan gepaard gaan met tintelingen of andere sensaties die onplezierig kunnen zijn. Ook kan de pijn een schietend karakter krijgen dat vaak als steken of elektrische schokken kan worden ervaren. Tastprikkels kunnen pijnlijk zijn en het schuren van kleding over de huid kan als schrijnend worden ervaren. Oorzaken? Er zijn vele oorzaken van neuropathische pijn. Deze pijn kan ontstaan na een gordelroosinfectie (met name als de gordelroosblaasjes genezen zijn). Soms ontstaat de pijn door chronische ziekte of vitaminegebrek zoals bij diabetes, langdurig alcoholmisbruik of blootstelling aan giftige stoffen, multipele sclerose of chemotherapie met cis-platinum. Veel patiënten hebben hun klachten gekregen naar aanleiding van een chirurgische ingreep of ongeval. Typisch voorbeelden zijn klieroperaties in de oksels (zoals na borstoperaties), hals of liezen. Maar ook de liesbreuk, rugoperatie, hartoperatie, (vooral bij gebruik van de LIMA of RIMA) en longoperaties zijn bekend. Ook bekend is de fantoompijn na amputaties. Maxima Medisch Centrum

-2-

pijn na een borstamputatie met verwijderen van okselklieren Een bijzondere vorm van neuropathische pijn is het complex regionaal pijnsyndroom type 1 (ook wel bekend als posttraumatische dystrofie of reflex sympathische dystrofie). Hierbij is meestal één ledemaat aangedaan. De pijn ontstaat meestal na een ongeluk of operatie. Veelal gaat dit gepaard met kleurs- en temperatuurverandering, zwelling en verandering in de doorbloeding (trofische veranderingen). Een ander verschijnsel is het overmatig veel zweten van de arm of been. (zie hiervoor de patiënteninformatie CRPS type 1). De trigeminus neuralgie is een bijzondere vorm van aangezichtspijn die ontstaat door druk op het ganglion van Gasseri. Prognose? De prognose van neuropathische pijn is over het algemeen somber. Uit zichzelf gaat de pijn zelden over. Wel kan de pijn sterk wisselen. Ook zijn er vele methodes om de pijn te onderdrukken.


-3-

De behandeling van neuropathische pijn De behandeling van neuropathische pijn is meestal niet door middel van priktechnieken zoals deze vaak door de anesthesioloog-pijnbehandelaar wordt toegepast. Hier zijn een aantal uitzonderingen op. Als het sympathisch zenuwstelsel betrokken is kan een sympathicus blok overwogen worden. Ook kan soms de pijn onderdrukt worden door inspuiting met corticosteroïden (bijnierschorshormoon). De trigeminus neuralgie kan door een priktechniek volgens Sweet (met radiofrequente stroom) behandeld worden. Veel meer zal het accent van de behandeling liggen op het langdurig gebruik van medicamenten of pijnreductie door middel van TENS. De medicamenten die hiervoor worden toegepast zijn niet de klassieke pijnstillers maar middelen die normaal gesproken worden gebruikt bij de behandeling van epilepsie (anti-convulsiva) of depressiviteit (anti-depressiva). Ook tramadol en morfineachtige middelen kunnen soms effectief zijn. Deze middelen werken doorgaans niet meteen, maar men moet enige tijd het middel innemen om te beoordelen of ze werkzaam zijn. Meestal ondervindt men een gedeeltelijk effect. Anti-convulsiva De meest bekende anti-epilepsie middelen die gebruikt worden zijn Lyrica® (pregabalin), Neurontin® (gabapentine), Tegretol® (cabamazepine) en Trileptal® (oxcarbazepine). Neurontin® is sinds begin 2000 in de handel in Nederland. Op dit moment is Neurontin® alleen geregistreerd voor behandeling van epilepsie, maar in sommige andere landen van Europa heeft registratie voor behandeling van pijn reeds plaatsgevonden. In de Nederlandse bijsluiter vindt u dus niets over pijn.


-4-

Bij de meeste patiënten wordt gestart met een lage dosis te weten: drie maal daags 400 mg. Een enkele keer is het nodig met een nog lagere dosering te starten. Het is verstandig dit in enkele dagen tijd op te bouwen (b.v. de eerste twee dagen alleen ‘s avonds, daarna twee dagen ‘s morgens en ‘s avonds en dan pas drie maal daags). Op geleide van het effect en de eventuele bijwerkingen kan binnen enkele weken de dosering verhoogd worden tot maximaal vier maal daags 800 mg. Bij het opbouwen van de dosering van Neurontin kan het zinvol te zijn tussentijds te bellen met het secretariaat van de pijnpoli. U hoeft dus niet te wachten op de volgende afspraak. Na telefonische overleg kan de dosering worden aangepast op geleide van het effect en de eventuele bijwerkingen. Dit middel is niet zozeer beter als de al langer bestaande middelen tegen zenuwpijn maar heeft aanzienlijk minder bijwerkingen. Ook lijkt Neurontin® niet alleen effectief te zijn bij schietende pijn, maar ook bij branderige pijn en pijn bij aanraken. Als er bijwerkingen optreden dan zal dit vaak zijn in de vorm van duizeligheid, slaperigheid, hoofdpijn, en gewichtstoename Lyrica® is sinds 2005 in het geneesmiddel vergoedingssysteem. Het is geregistreerd voor zenuwpijn.


-5-

Lyrica® werkt op dezelfde wijze als Neurontin®, de bijwerkingen verschillen per persoon. Ook als U minder goede ervaring hebt gehad met Neurontin®, kan Lyrica soms een uitkomst bieden. Bij Lyrica® is de startdosis tweemaal daags 75 milligram. Al na een week kan men beoordelen of dit de juiste dosering is of dat de dosering omhoog moet. Indien U niet veel bijwerkingen hebt en de pijn is nog niet voldoende verzacht, dan wordt de dosering verhoogd tot tweemaal daag 150 mg. Dit kan een week later verhoogd worden tot tweemaal daags 300 mg. Dit is de maximum dosis; verder verhogen heeft geen zin. De bijwerkingen die het vaakst worden genoemd zijn slaperigheid, duizeligheid en vocht vasthouden. Tegretol® kwam oorspronkelijk in de handel voor behandeling van aangezichtspijn. Pas later werd ontdekt dat het ook geschikt was ter behandeling van epilepsie. De dosering is zeer variabel (200 - 1200 mg per dag). De dosering moet langzaam worden opgebouwd. Bij hogere doseringen treden veel bijwerkingen op, met name bij patiënten op hogere leeftijd. De bekendste zijn sufheid, duizeligheid, droge mond, dubbelzien en leverfunctie stoornissen. Trileptal® heeft een effect dat vergelijkbaar is met dat van Tegretol® maar lijkt wat minder vaak bijwerkingen te hebben. De dosering varieert tussen de 600 en 1200 mg per dag. Deze beide middelen zijn het meest effectief tegen pijn die aanvalsgewijs optreedt (schietende pijn) ongeacht de oorzaak van de zenuwpijn. Bij Tegretol wordt éénmaal per halfjaar uit bloedonderzoek de leverfunctie gecontroleerd. Beide middelen kunnen de rijvaardigheid beïnvloeden. Anti-depressiva Middelen tegen depressiviteit zijn niet geregistreerd voor pijnbehandeling. Daarom vindt u hier niets over in de bijsluiter. Het zijn vooral de ouderwetse anti-depressiva (de zogenaamde tricyclische anti-depressiva) die effectief kunnen zijn zoals amitriptyline (Tryptizol®, Sarotex®), anafanil (Tofranil®) en desipramine (Pertofran®). De modernere middelen uit de groep SSRI’s zijn niet of nauwelijks effectief tegen pijn. De middelen mirtazapine (Remeron®) en venlafaxine (Efexor®) nemen een tussen positie in en lijken wel effectief te zijn maar hebben minder bijwerkingen dan de tricyclische anti-depressiva.


-6-

De meeste ervaring heeft men met amitriptyline. Dit middel is vooral effectief tegen branderige pijn en pijn met aanraken en moet langzaam worden opgebouwd. Meestal begint men met 10 mg per dag en bouwt dat in één of twee weken op tot 50 mg (b.v. 3 dagen 10 mg; 3 dagen 20 mg; drie dagen 30 mg en vervolgens 50 mg). Indien er bijwerking en optreden, die vervelend zijn kan de dosering weer teruggebracht worden tot een lager niveau om eventueel later weer langzamer op te bouwen. Een duidelijk effect kan men meestal pas na één of twee weken verwachten. Omdat de sufheid soms te hevig wordt, wordt het middel alleen ‘s avonds ingenomen ongeacht de totale dag dosis (in de psychiatrie wordt dit juist drie maal daags gegeven). De overige bijwerkingen die regelmatig optreden zijn droge mond, moeite met scherp zien (van dichtbij), duizeligheid, hartritmestoornissen en vasthouden van vocht. Ook de rijvaardigheid kan beïnvloed worden. De effectieve dosis varieert tussen de 10 en 150 mg. Met mirtazapine (Remeron®) wordt nu ervaring opgedaan. De dosering varieert van 15 tot 45 mg éénmaal per dag. Bij het opbouwen van de dosering van zowel amitriptyline als mirtazapine kan het zinvol zijn tussentijds te bellen met het secretariaat van de pijnpoli. U hoeft dus niet te wachten op de volgende afspraak. Na telefonische overleg kan de dosering worden aangepast op geleide van het effect en de eventuele bijwerkingen. Tramadol en opioïden (morfineachtigen) Tramadol (Tramal®, Tramagetic®) is een pijnstiller die vaak wordt gerangschikt bij de zwakke opioïden (morfineachtigen). Tramadol heeft echter ook een tweede werking die vergelijkbaar is met die van amitriptyline waardoor het zinvol kan zijn deze toe te passen bij zenuwpijn. Ook hier is er een grote variatie in effectieve dosis van 20 tot

300 mg per dag. Het is te krijgen als capsule, bruistablet, druppels, zetpil en tablet met vertraagde afgifte. Bekendste bijwerkingen zijn sufheid, duizeligheid, maagklachten en verstopping. Tramal


-7-

Morfine met vertraagde afgifte (MS Contin®, Kapanol®) en fentanyl pleisters (Durogesic®) worden steeds vaker toegepast bij “goedaardige pijn”. Een aantal jaren geleden werd beweerd dat neuropathische pijn morfine-resistent was. Dit is slechts ten dele waar. Het kan soms de moeite waard zijn om een proefbehandeling met één van deze middelen te doen. Bij een gunstig resultaat kan overwogen worden hiermee door te gaan. In deze vorm van toediening is verslaving vrijwel nooit een probleem. (Zie hiervoor de patiënten informatie Behandeling van Chronisch Benigne Pijn door middel van Opioïden). Bij behandeling van neuropathische pijn met welk medicament ook is het de bedoeling dat de pijn minder wordt d.w.z. tot een dragelijk niveau wordt teruggebracht. Dit mag niet ten koste gaan van te veel bijwerkingen. Het voordeel moet dus groter zijn dan het nadeel. Mocht U onverhoopt toch nog bijwerkingen krijgen die voor U onaanvaardbaar zijn, terwijl U nog onvoldoende pijnstilling ervaart, dan is het beter dat U stopt. Dit zal dan bij de volgende poliklinische controle met U worden besproken. TENS

Behandeling door middel van TENS kan een verlichting geven van de neuropathische pijn. Zie hiervoor de patiënten informatie over TENS. Effectiviteit Het effect van al deze middelen is sterk wisselend. Vaak wordt het verder verhogen van de dosering beperkt door de bijwerkingen. Indien U na ongeveer één tot twee weken geen noemenswaardige bijwerkingen heeft maar ook onvoldoende verbetering van de pijnklachten dan kunt U bellen voor een recept met een hogere dosis. U kunt vast starten met zelf de dosis te verhogen binnen de grenzen die door de behandelende arts zijn aangegeven.


-8-

NEUROPATHISCHE PIJN of ZENUWPIJN

Recommend Documents