Dokter, de pijn werkt op mijn zenuwen Behandeling van neuropathische pijnklachten anno 2015 Situatieschets, definitie en diagnostiek

21.11.2015

“Dokter, de pijn werkt op mijn zenuwen” Behandeling van neuropathische pijnklachten anno 2015 Situatieschets, definitie en diagnostiek Dr. Carol Spaas

2

Situatieschets, definitie en diagnostiek  Soorten pijn  Definitie IASP  Pathofysiologie en mechanismen  Epidemiologische cijfers  Diagnostiek

3


4

 Nociceptieve pijn = pijn als gevolg van weefselschade of aandoening, in aanwezigheid van een intact zenuwstelsel  Psychogene pijn = pijn zonder aanwijsbare somatische oorzaak  Neuropathische pijn  Gemengde pijn = combinatie van bovenstaande

5

 Nociceptieve pijn = pijn als gevolg van weefselschade of aandoening, in aanwezigheid van een intact zenuwstelsel  Psychogene pijn = pijn zonder aanwijsbare somatische oorzaak  Neuropathische pijn  Gemengde pijn = combinatie van bovenstaande

6

≠ soorten pijn

≠ aanpak !!!

7


8

 IASP = International Association for the Study of Pain  Neuropathische pijn = “ pain arising as a direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system either at peripheral or central level”

Disease ipv dysfunction <-> neuroplasticiteit als reactie op sterke nociceptieve stimuli SSS ipv nervous system <-> ook andere delen van het zenuwstelsel; bv spasticiteit tgv letsel in centrale motorische pathways

9

 Anatomische indeling:  Perifere neuropathische pijn: radiculopathie, PHN (postherpetische neuralgie), DPN (diabetische polyneuropathie), HIV-gerelateerde neuropathie, CPSP (chronische postoperatieve pijnklachten),... Centrale neuropathische pijn: post-CVA of post-spinal cord injury, MS, ...  Etiologische indeling: degeneratief, traumatisch, infectieus, metabool, toxisch, etc....

10


11

Pathofysiologie van NP Lestel of ziekte van SSS

Veranderingen in het ZS om de synaptische transmissie te proberen herstellen

Modificatie op plaats van letsel maar ook op alle meer rostraal gelegen niveaus

Mogelijk ontstaan van NP

12

Onderliggende mechanismen  Perifere mechanismen: Letsel  afwijkingen in axon of myeline-schede  zenuwimpulsen kunnen niet verder geleid worden  “negatieve” symptomen als hypo-esthesie Letsel  ectopic discharge  “positieve” symptomen als paresthesieën, dysesthesieën en pijn Perifere sensitisatie:hyperexcitabiliteit en daling van activatie-drempels van primair afferente neuronen

!!! Er zijn een aantal factoren die bepalen of dit fenomeen al dan niet optreedt, waaronder genetische predispositie !!!

13

 Centrale mechanismen centrale sensitisatie: toegenomen respons op perifere prikkel door een soort “misprocessing” op centraal niveau, door enerzijds toegenomen excitatie en anderzijds disinhibitie  hyperalgesie : verhoogde pijnrespons op een normaal pijnlijke prikkel  allodynie: pijnrespons op een normaal niet pijnlijke prikkel

14

- Eenzelfde aandoening kan zich op verschillende manieren uiten, tgv verschillende mechanismen - Verschillende pijnmechanismen kunnen in één en dezelfde pijnpatiënt aanwezig zijn

15


16

Prevalentiecijfers  Tot 7 -8% van de volwassen populatie wereldwijd heeft chronische pijnklachten met neuropathische kenmerken  Duitse studie: 37% van de pten met lage rugpijn die huisartsen raadplegen hebben NP  UK: 26% van alle diabetici heeft NP  35% van HIV-pten heeft NP  Noorwegen: 40% met CPSP, waarvan 25% met NP  20% van alle kankerpatiënten heeft NP

17 The annual incidence of neuropathic pain conditions (per 10,000 person-years) between 2006 and 2010 in UK

Hall et al. BMC Family Practice 2013, 14:28;

18

Impact van neuropathische pijn  NP is meestal ernstiger en wordt geassocieerd met “slechtere gezondheid” dan andere types pijn

 80% scoort matige tot ernstige pijn  QOL wordt even laag gescoord als mensen met klinische depressie, coronair lijden, recent MI en slecht gecontroleerde DM  UK studie: 17% van patiënten met NP scoort QOL als “worse than death” !!

19

Beter bewustzijn van NP

Betere preventie en behandeling

Daling incidentie, prevalentie en impact

Daling van socio-economische gevolgen

20

21


22

Grading system

23

Anamnese  Pijnlocatie : neuro-anatomisch logisch?

24

 Intensiteit: VAS of NRS

 Tijdsprofiel: continu, intermittent, nachtelijk, spontaan, uitlokbaar, etc...  Karakter: tintelend, prikkelend, stekend, schietend, brandend

25

 Beïnvloedende factoren: temperatuur, activiteit, aanraking, etc...

 Voorgeschiedenis, medicatiegebruik, familiale anamnese  Impact: psychologisch, functioneel, QOL (vragenlijsten)

26

Klinisch Onderzoek  Doel om eventuele sensorische afwijkingen te linken aan een bepaald letsel in het SSS

 Voortgaande op informatie uit anamnese  Steeds vergelijken met contralaterale zijde bij unilaterale pijn of bij polyneuropathie een proximodistale aflijning maken  Testen en hertesten

27

Type perifere zenuwvezel

Sensatie

Test instrument

Aβ

Aanraking

Vingers, watje, zacht borsteltje

vibratie

Stemvork (128 Hz)

Pinprik

Tandenstoker

Koude

Koud object (20°)

Warmte

Warm object (40°)

Aδ

C

28

Sensorische stoornis

negatieve symptomen spontane sensaties

geprovokeerde sensaties

29

Negatieve symptomen

Hypo-esthesie

Hypo-algesie

Definitie

Test

Pathologische respons

Gereduceerde sensatie op niet pijnlijke stimulus

Kwast, wat, gaas

Gereduceerde perceptie, doofheid

Gereduceerde sensatie op vibratie

Stemvork

Gereduceerde perceptie

Gereduceerde sensatie op koude of warmte

Koude of warmte object

Gereduceerde perceptie

Gereduceerde perceptie op pijnlijke stimulus

Pinprik

Gereduceerde perceptie, doofheid

30

Spontane sensaties Definitie

test

Paresthesie

Niet pijnlijke continuerende tintelingen

Schaal (0-10), oppervlak

Paroxysmale pijn

Schietend, electrisch Aantal per in aanvallen van tijdseenheid, seconden drempel voor provocatie

Oppervlakkige pijn

Pijnlijk continuerende sensatie, vaak brandend

Schaal, oppervlak

31

Geprovokeerde sensaties Definitie

Test

respons

Allodynie

Pijnrespons op normaal niet pijnlijke stimulus

Wat, druk, von frey haar

pijn

Hyperalgesie

Verhoogde pijnrespons op normaal licht pijnlijke stimulus

Koude, warmte, druk

Meer pijn dan verwacht

Temporele summatie

Toenemende pijnsensatie van repetitieve applicatie van pijnlijke stimulus

Pinprik met intervallen van <3 sec gedurende 30 sec

Pijn van toenemende intensiteit

32

Klinisch Onderzoek  Vaak negatief teken op één bepaalde stimulus en positief op ander

 Er bestaat geen enkel pathognomonisch symptoom of combinatie van symptomen  Allodynie en hyperalgesie komen ook frequent voor bij nociceptieve pijn, bv inflammatie  Negatieve symptomen komen ook voor bij nietneuropathische pijn, bv musculaire pijn

 Hypo-algesie op pinprik, hypo-esthesie op aanraking, allodynie op brush en koude en temporele summatie komen vaker voor bij neuropathische pijn

33

Screening tools 

Op basis van symptomen +/- klinische observaties



Ontwikkeld door diverse groepen in verschillende contexten, voor verschillende subgroepen



Geen enkele is gevalideerd in alle belangrijkste talen



Vals negatief bij ongeveer 10-20% van de pten met een klinisch vastgestelde diagnose van NP



Geen gouden standaard!

34



LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) en s-LANSS



NPQ (Neuropathic Pain Questionnaire)



IDpain



PainDETECT



DN4 (Douleur Neuropathic en 4 questions)

35

DN4: 83% sensitiviteit en 90% specificiteit

36

PainDETECT:85% sensitiviteit en 80% specificiteit

37

Diagnostische testen  Neurofysiologie  Huidbioptie  QST  Functional Neuro Imaging: PET, fMRI

38

Neurofysiologie en huidbioptie

39

QST  Quantitative Sensory Testing  Niet-invasieve, psychophysiologische tool om perceptiedrempels te bepalen van de respons op verschillende stimuli  Onderzoekt functie van zenuwbanen en geen structurele veranderingen  Zowel Aβ, Aδ en C-vezel dysfunctie  Vooral voor research en om “treatment effects” op allodynie en hyperalgesie in kaart te brengen

40

Grading system

41

Take Home Messages  NP is een zeer frequent voorkomend gezondheidsprobleem, dat vaak niet herkend wordt.  vroege diagnostiek en adequate behandeling is cruciaal.  screeningsvragenlijsten zoals DN4 of PainDETECT zijn praktisch zeer toepasbaar.  grondige anamnese en klinisch onderzoek blijven de hoeksteen van uiteindelijke diagnosestelling.  enkel gespecialiseerde diagnostische testen kunnen een zekerheidsdiagnose geven, maar een aantal daarvan zijn vaak enkel voorhanden in gespecialiseerde research-centra

42

Voornaamste bronnen  NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment; Haanpaa M. et al; PAIN (2010), doi:10.1016/j.pain.2010.07.031  EFNS guidelines on neuropathic pain assessment: revised 2009; G. Cruccu et al.; European Journal of Neurology 2010. 17: 1010-1018  Assessment of neuropathic pain in primary care; Haanpaa M. et al.; Am J Med , vol 122, No 10A; october 2009  Fact sheets of IASP ikv Global Year Aainst Neuropathic Pain

43

Bedankt

Dokter, de pijn werkt op mijn zenuwen Behandeling van neuropathische pijnklachten anno 2015 Situatieschets, definitie en diagnostiek

Recommend Documents