shows an extraordinary capacity to evade the immune response. Over the last decade understanding of the immune response has improved; moreover, a number of Plasmodium derived proteins are in the process or on their way to clinical testing as a vaccine. The most recent activities focus on the delineation of the P. falciparum genome as well as on different strategies for vaccination.
11
12
13
1 2 3 4 5 6
7
8 9 10
literatuur World Health Organization. Severe and complicated malaria. 2nd ed. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1990;80 Suppl:1-50. White NJ. Antimalarial drug resistance: the pace quickens. J Antimicrob Chemother 1992;30:571-85. Curtis CF. Impregnated bednets, malaria control and child mortality in Africa. Trop Med Int Health 1996;1:137-8. Greenwood BM. What’s new in malaria control? Ann Trop Med Parasitol 1997;91:523-31. Miller LH, Hoffman SL. Research toward vaccines against malaria. Nat Med 1998;(4 Suppl):156-60. Hoffman SL. Malaria vaccine development: a multi-immune response approach. Washington, D.C.: American Society for Microbiology; 1996. Bouharoun-Tayoun H, Oeuvray C, Lunel F, Druilhe P. Mechanisms underlying the monocyte-mediated antibody-dependent killing of Plasmodium falciparum asexual blood stages. J Exp Med 1995; 182:409-18. Riley EM. Is T-cell priming required for initiation of pathology in malaria infections? Immunol Today 1999;20:228-33. Graves P, Gelband H, Garner P. The SPf66 vaccine: what is the evidence for efficacy. Parasitol Today 1998;4:218-20. Hoffman SL, Crutcher JM, Puri SK, Ansari AA, Villinger F, Franke ED, et al. Sterile protection of monkeys against malaria after administration of interleukin-12. Nat Med 1997;3:80-3.
14
15
16
17
18
19 20 21
Petersen E, Hogh B, Marbiah NT, David K, Hanson AP. Development of immunity against Plasmodium falciparum: clinical and parasitologic immunity cannot be separated. J Infect Dis 1991;164: 949-53. Snow RW, Omumbo JA, Lowe BS, Molyneux CS, Obiero JO, Palmer A, et al. Relation between severe malaria morbidity in children and level of Plasmodium falciparum transmission in Africa. Lancet 1997;349:1650-4. Donnelly JJ, Ulmer JB, Shiver JW, Liu MA. DNA vaccines. Ann Rev Immunol 1997;15:617-48. Wang R, Doolan DL, Le TP, Hedstrom RC, Coonan KM, Charoenvit Y, et al. Induction of antigen-specific cytotoxic T lymphocytes in humans by a malaria naked DNA vaccine. Science 1998;282:476-80. Stoute JA, Slaoui M, Heppner DG, Momin P, Kester KE, Desmons P, et al. A preliminary evaluation of a recombinant circumsporozoite protein vaccine against Plasmodium falciparum malaria. N Engl J Med 1997;336:86-91. Newbold CI, Craig AG, Kyes S, Berendt AR, Snow RW, Peshu N, et al . PfEMP1, polymorphism and pathogenesis. Ann Trop Med Parasitol 1997;91:551-7. Good MF, Kaslow DC, Miller LH. Pathways and strategies for developing a malaria blood-stage vaccine. Ann Rev Immunol 1998;16:57-87. Bull PC, Lowe BS, Kortok M, Molyneux CS, Newbold CI, Marsh K. Parasite antigens on the infected red cell surface are targets for naturally acquired immunity to malaria. Nat Med 1998;4:358-60. Kaslow DC. Transmission-blocking vaccines: uses and current status of development. Int J Parasitol 1997;27:183-9. Hoffman SL, Rogers WO, Carucci DJ, Venter JC. From genomics to vaccines: malaria as a model system. Nat Med 1998;4:1351-3. Sauerwein RW. Malaria: opnieuw een prioriteit. Mediator 1997;8:911. Aanvaard op 6 september 1999
De diagnostiek en behandeling van galsteenlijden j.j.g.h.m.bergman, m.j.bruno en g.p.van berge henegouwen Galsteenziekte is een belangrijk probleem in de gezondheidszorg van de westerse wereld. In Nederland worden jaarlijks 20.000 patiënten met symptomatisch galsteenlijden in ziekenhuizen opgenomen. Elk jaar worden er in ons land ongeveer 17.000 cholecystectomieën verricht en vinden er 4000 endoscopische behandelingen van galwegstenen plaats (bron: SIG Zorginformatie, Utrecht, 1994). galblaasstenen Symptomen. De meeste patiënten met galstenen (80%) hebben geen symptomen, noch ten tijde van de diagnose, noch tijdens follow-up. Indien patiënten met stenen, maar zonder symptomen worden gevolgd, blijkt ongeveer 10% symptomen te ontwikkelen binnen 5 jaar nadat de aanwezigheid van stenen is vastgesteld. Dit percentage stijgt tot 20 na 20 jaar follow-up.1 Consensus is
Academisch Ziekenhuis/Universiteit van Amsterdam, afd. Maag-, Darmen Leverziekten, Postbus 22.660, 1100 DD Amsterdam. Dr.J.J.G.H.M.Bergman en dr.M.J.Bruno, assistent-geneeskundigen. Academisch Ziekenhuis, Utrecht. Prof.dr.G.P.van Berge Henegouwen, gastro-enteroloog. Correspondentieadres: dr.J.J.G.H.M.Bergman.
samenvatting – De meeste patiënten met galblaasstenen zijn asymptomatisch en behoeven geen behandeling. De aanwezigheid van ‘biliaire kolieken’ is een indicatie voor laparoscopische cholecystectomie, de behandeling van keuze bij galblaasstenen. – Dyspeptische klachten zijn onvoldoende indicatie voor behandeling. Voor galsteenvergruizing en behandeling met orale galzouten bestaan nog nauwelijks indicaties. – Bij acute cholecystitis wordt de galblaas zo spoedig mogelijk verwijderd. Bij langer bestaande cholecystitis geniet cholecystectomie à froid de voorkeur. – Galwegstenen worden tegenwoordig voornamelijk endoscopisch behandeld met endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) en sfincterotomie. Pancreatitis, bloeding en perforatie zijn hierbij de belangrijkste complicaties. – Voorafgaand aan een cholecystectomie is ERCP geïndiceerd bij: cholangitis, ernstige pancreatitis, persisterende icterus, stenen in de galweg bij echografie, of de combinatie van uitgezette galwegen én abnormale leverfuncties. – Na endoscopische steenverwijdering bestaat er een indicatie voor cholecystectomie bij patiënten < 50 jaar, doch bij ouderen is een afwachtend beleid gerechtvaardigd.
dat deze categorie ‘patiënten’ met galstenen geen behandeling behoeft.2 Ned Tijdschr Geneeskd 2000 8 januari;144(2)
69
Het betrouwbaarste symptoom van galblaasstenen is de ‘biliaire koliek’, gedefinieerd als een heftige, aanhoudende pijn in de bovenbuik gedurende meer dan 30 min en korter dan 12 uur.3 Ook dyspepsie wordt wel als een symptoom van galsteenlijden genoemd. Dyspepsie omvat een heel scala aan verschillende bovenbuikklachten, die bij ongeveer 70% van de patiënten met galstenen worden gerapporteerd. De prevalentie is echter ook hoog in de doorsneepopulatie: 20-40%. Indien bij dyspeptische klachten nadere diagnostiek wordt ingesteld, wordt in 50% van de gevallen een organische afwijking gevonden en betreft dit slechts in 6-10% van de gevallen galstenen.4 Dyspeptische klachten worden daarom niet beschouwd als afdoende indicatie voor het verrichten van een cholecystectomie. Bij acute cholecystitis is er heftige pijn in de rechter bovenbuik in combinatie met misselijkheid, braken en koorts. Bij lichamelijk onderzoek bestaat er drukpijn in de rechter bovenbuik, waar vaak een gezwollen galblaas wordt gevoeld, soms met peritoneale prikkeling. De pijnklachten zijn vergelijkbaar met die bij biliaire koliek, doch houden langer aan. Diagnostiek. Echografie vormt de hoeksteen in de radiologische diagnostiek van galsteenlijden (figuur 1). De sensitiviteit en specificiteit zijn respectievelijk 90-98 en 94-98%, waarmee echografie superieur is aan de CTscan of het orale cholecystogram.5 Echografie biedt tevens belangrijke additionele informatie betreffende eventuele complicaties van het steenlijden. Zo kunnen stenen in de galwegen direct worden gevisualiseerd of kan de aanwezigheid hiervan aannemelijk worden gemaakt door dilatatie van de in- en extrahepatische galwegen. Verder bestaan er echografische criteria voor de aanwezigheid van acute cholecystitis.6 Behandeling. Profylactische behandeling van galblaasstenen zonder symptomen is niet geïndiceerd.2 Het grootste deel van de betreffende patiënten krijgt immers geen symptomen en het is niet mogelijk de subpopulatie die dat wel zal doen te onderscheiden van de totale groep. Indien het steenlijden in een later stadium manifest wordt, zijn de klachten over het algemeen gering,
waardoor electieve behandeling alsnog mogelijk is. Slechts bij een kleine minderheid van de patiënten zullen acute symptomen ontstaan (van acute cholecystitis, cholangitis of pancreatitis) of late complicaties van galblaasstenen (zoals galblaascarcinoom). – Niet-chirurgische behandeling van galblaasstenen. Voor het oplossen van galblaasstenen met orale galzouten, al dan niet in combinatie met extracorporele schokgolflithotripsie, bestaan nog nauwelijks indicaties. De behandeling is bij > 80% van de patiënten niet toepasbaar, dient vaak langdurig te worden doorgezet, heeft een succespercentage van maximaal zo’n 70% en wordt na het staken van de therapie vaak gecompliceerd door het optreden van steenrecidieven (50% in 5 jaar). De indicatie beperkt zich momenteel dan ook tot patiënten met een hoog operatierisico en patiënten die operatieve verwijdering van de galblaas afwijzen (figuur 2).3 7 – Chirurgische behandeling van galblaasstenen. Laparoscopische cholecystectomie is de behandeling van keuze bij patiënten met galblaasstenen en symptomen.7 De procedure vereist slechts enkele dagen ziekenhuisopname en is zelfs in dagopname mogelijk. Ten opzichte van de open cholecystectomie zijn er minder pulmonale complicaties, is er minder postoperatieve pijn, is de frequentie van postoperatieve ileus verlaagd, en is de herstelperiode na de ingreep aanmerkelijk korter. Ook het cosmetisch resultaat is beter na laparoscopische cholecystectomie. Complicaties na deze ingreep treden op in 2-10% van de gevallen, met een sterfte van 0,2%. De voornaamste complicaties zijn: wondinfectie, bloeding en cardiopulmonale complicaties.8 Belangrijk nadeel van de laparoscopische cholecystectomie is de hogere frequentie van galwegletsels (ongeveer 0,5%) ten opzichte van de conventionele operatie (ongeveer 0,1%). Bij extreme adipositas, verklevingen in de bovenbuik na eerdere abdominale ingrepen, een geschrompelde galblaas met littekenvorming in de leverhilus en acute cholecystitis bestaat er een verhoogde kans dat de chirurg de laparoscopische procedure moet omzetten naar een open procedure. Een dergelijke ‘conversie’ vindt bij 5% van de electieve en 15% van de acute laparoscopische
concrementen
slagschaduw
figuur 1. Echografische afbeelding van galblaas met multipele concrementen. Kenmerkend is de aanwezigheid van een ‘slagschaduw’ achter de stenen. De schaalverdeling is in cm (foto: dr.N.J.Smits, radioloog). 70
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 8 januari;144(2)
aanwijzingen galwegstenen?
ja
cholangitis ernstige biliaire pancreatitis persisterende icterus galwegstenen op echogram abnormale leverfuncties en dilatatie van ductus choledochus > 7 mm
ja ERCP; indien stenen: sfincterotomie
nee ja
andere symptomen van galwegstenen? nee
ja acute cholecystitis?
laparoscopische cholecystectomie met intraoperatief cholangiogram, indien positief: ERCP indien intraoperatief cholangiogram niet beschikbaar: laparoscopische cholecystectomie en bij persisterende symptomen ERCP
ja
cholecystectomie à froid (in principe laparoscopisch) indien complicaties tijdens afkoelingsfase: percutane cholecystostomie
nee
cholecystectomie à chaud (in principe laparoscopisch)
ja
orale galzouten eventueel met extracorporele schokgolflithotripsie
hoog operatierisico of langer dan 5 dagen bestaande cholecystitis?
nee
ja hoog operatierisico?
geschikt voor galzoutdissolutie eventueel met extracorporele schokgolflithotripsie? nee
expectatief beleid? percutane cholecystostomie? toch laparoscopische cholecystectomie?
nee
ja
conventionele (open) cholecystectomie
nee
laparoscopische cholecystectomie
contraïndicaties voor laparoscopie?
figuur 2. Stroomdiagram van de diagnostiek en de behandeling bij galblaasstenen die symptomen geven. ERCP = endoscopische retrograde cholangiopancreatografie.
galblaasverwijderingen plaats.8 De rol van de open cholecystectomie in de behandeling van symptomatisch galsteenlijden is dus relatief beperkt. – Behandeling van acute cholecystitis. Bij de cholecystectomie à chaud vindt de operatie acuut plaats. Hierbij bestaat een grotere kans op complicaties dan bij een electieve verwijdering van een niet-ontstoken galblaas. Doordat de galblaas echter direct wordt verwijderd, komen de complicaties van een afwachtend beleid, zoals galblaasperforatie en sepsis, minder vaak voor. Alternatief is een cholecystectomie à froid, waarbij men het ziekteproces laat afkoelen en men pas in een later stadium de galblaas verwijdert. Gerandomiseerde onderzoeken hebben aangetoond dat de morbiditeit en sterfte van beide strategieën elkaar weinig ontlopen, maar dat de
operatie à chaud uiteindelijk resulteert in een kortere ziekteduur.9 Indien mogelijk, wordt dan ook bij acute cholecystitis de galblaas zo spoedig mogelijk verwijderd. Hierbij is het van belang zo kort mogelijk na het ontstaan van de cholecystitis tot operatie over te gaan om te voorkomen dat de ingreep bemoeilijkt wordt door het infiltraat dat om de galblaas wordt gevormd. Indien de cholecystitis langer dan 5-7 dagen bestaat, is het raadzamer om voor een conservatieve behandeling te kiezen en in een later stadium à froid de galblaas te verwijderen. Indien de patiënt tijdens deze afwachtende fase toch complicaties krijgt die drainage van de galblaas vereisen (galblaasempyeem, pericholecystitisch abces, sepsis), verdient percutane drainage van de galblaas onder echografische geleide de voorkeur boven cholecystectomie.10 Ned Tijdschr Geneeskd 2000 8 januari;144(2)
71
galwegstenen Symptomen. De symptomen van galwegstenen worden veroorzaakt, doordat de stenen de galwegen afsluiten, meestal ter plaatse van de papil van Vater (papilla duodeni major). Hierbij ontstaan koliekpijnen, gekenmerkt door een peracuut begin, bewegingsdrang en een abrupt einde. Dergelijke kolieken worden vooral bij jongere patiënten waargenomen; oudere patiënten presenteren zich soms met opvallend geringe pijnklachten. De galwegobstructie is vaak intermitterend en incompleet, waardoor icterus en ontkleurde ontlasting niet altijd aanwezig zijn. De klassieke presentatie van een acute cholangitis bestaat uit koorts, icterus en pijn in de rechter bovenbuik. Het ziektebeeld ontstaat door de aanwezigheid van bacteriën in het galwegsysteem in combinatie met obstructie van galafvoer. Als door de galwegobstructie de druk in het biliaire systeem toeneemt, kunnen bacteriën en endotoxinen in de bloedbaan terechtkomen. Gram-negatieve bacteriën worden het frequentst gevonden. Hoewel Gram-positieve en anaërobe bacteriën frequent in geïnfecteerde gal aanwezig zijn, worden ze slechts zelden uit het bloed gekweekt. Bij de behandeling van cholangitis staat drainage van de galwegen voorop en worden antibiotica ter ondersteuning gegeven. Voor de pathogenese, klinische verschijnselen, diagnostiek en behandeling van biliaire pancreatitis wordt verwezen naar een recent overzichtsartikel.11 Diagnostiek. Transabdominale echografie is de initiële stap in de beeldvormende diagnostiek van galwegstenen. De sensitiviteit voor het direct aantonen van galwegstenen is beperkt (27-49%), doordat de distale galweg door overliggende luchthoudende darmlissen moeilijk kan worden beoordeeld. De specificiteit is echter hoog (99-100%).12 Naast directe visualisatie van stenen is ook dilatatie van de galwegen een belangrijke echografische bevinding, waarvoor de echografie wel een hoge sensitiviteit heeft. De normale diameter van de ductus choledochus is < 5 mm, doch neemt toe met stijgende leeftijd (boven de 50 jaar: ongeveer 1 mm per 10 jaar).13 Ook na een cholecystectomie zou de ductus choledochus in diameter toenemen, doch de literatuur is hierover niet eenduidig.14 Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) wordt momenteel beschouwd als de gouden standaard in de diagnostiek van galwegstenen. Nadelen zijn de invasiviteit van het onderzoek en de kans op complicaties. Recente onderzoeken hebben aangetoond dat een diagnostische ERCP een morbiditeit heeft van 3% (voornamelijk post-ERCP-pancreatitis) en een sterfte van 0,2%.15 Ook is het niet altijd mogelijk een canule in de galwegen in te brengen; afhankelijk van de ervaring van de endoscopist kunnen de galwegen in 90-95% van de gevallen worden afgebeeld. Groot voordeel van de techniek is de mogelijkheid tot het verwijderen van de stenen nadat deze zijn gediagnosticeerd. MRI-cholangio- en pancreatografie (MRCP) is recentelijk geïntroduceerd als non-invasieve techniek voor het afbeelden van de galwegen en het pancreas. Door middel van T2-gewogen opnamen is nauwkeurige af72
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 8 januari;144(2)
beelding van het biliaire systeem en de ductus pancreaticus mogelijk. Ten opzichte van de transabdominale echografie schuilt de winst vooral in de verbetering van de sensitiviteit waarmee galwegstenen kunnen worden aangetoond (sensitiviteit > 90%). Ten opzichte van ERCP zijn vooral non-invasiviteit en de afwezigheid van complicaties van belang. Ook kan met MRCP nagenoeg altijd het biliaire systeem in beeld gebracht worden, terwijl bij de diagnostische ERCP canulatie van de galwegen in 5-10% van de gevallen faalt en endoscopische benadering van de galwegen soms onmogelijk is (maagresecties, hepaticojejunostomie). Verdere ontwikkeling van de MRCP zal er waarschijnlijk toe leiden dat het belang van de indicatie voor ERCP als diagnosticum zal afnemen en dat de endoscopische benadering van de galwegen zich voornamelijk tot therapie zal gaan beperken. Behandeling. Galwegstenen worden tegenwoordig voornamelijk endoscopisch behandeld met ERCP en endoscopische sfincterotomie. Hierbij wordt de sphincter Oddii (M. sphincter ampullae hepatopancreaticae) door middel van elektrocoagulatie gekliefd en kunnen stenen onder röntgendoorlichting worden verwijderd. Soms is het noodzakelijk stenen eerst te vergruizen door middel van mechanische lithotripsie. Met deze techniek kan 90-95% van alle galwegstenen worden verwijderd. Een veelheid van andere lithotripsiemethoden, zoals laserlithotripsie, elektrohydraulische lithotripsie en extracorporele schokgolflithotripsie, is beschreven in de literatuur. In Nederland zijn deze echter niet beschikbaar of ze worden slechts op bescheiden schaal (extracorporele schokgolflithotripsie) toegepast. In het algemeen zal bij galwegstenen die niet endoscopisch kunnen worden verwijderd een endoprothese worden geplaatst. Dit is een goede tijdelijke oplossing in afwachting van hernieuwde endoscopische dan wel chirurgische behandeling. Als definitieve therapie dienen endoprothesen echter gereserveerd te worden voor die patiënten bij wie verdere behandeling gecontraïndiceerd is of bij wie er sprake is van een korte levensverwachting (< 2 jaar).16 Prospectieve multicentrische onderzoeken hebben recentelijk aangetoond dat endoscopische sfincterotomie samenhangt met acute complicaties in 5,4-8,1% van de gevallen en met een sterfte van 0,5%.15 17 De endoscopische expertise is een belangrijke factor in de preventie van complicaties. Pancreatitis, de meest frequente en gevreesde complicatie, treedt vaker op bij jongere patiënten, bij moeizame canulatie van de galweg, bij overvulling van de ductus pancreaticus, en na ‘precut’-sfincterotomie (een techniek waarbij met een diathermisch naaldje ter plaatse van de veronderstelde toegang tot de galweg een incisie wordt gemaakt in een poging de galweg te canuleren).17 De behandeling van post-ERCP-pancreatitis verschilt niet van andere behandelingen van acute pancreatitis.11 Bloeding na sfincterotomie wordt meestal pas na uren tot dagen manifest. Het risico van een bloeding na sfincterotomie is verhoogd bij cholangitis, bij het gebruik van heparine of cumarinederivaten binnen 3 dagen na de procedure en bij preëxistente stollingsstoornissen. Bepaling van het aantal trombocyten, de protrombinetijd
en de cefalinetijd is dan ook geïndiceerd voor elke therapeutische ERCP.15 17 Indien de bloeding niet met conservatieve standaardmaatregelen en transfusies kan worden gecontroleerd, is hernieuwde endoscopie noodzakelijk met injectie van epinefrine in de bloedingsplaats. Als hierbij de bloeding niet tot staan wordt gebracht, is angiografie geïndiceerd met embolisatie van de desbetreffende tak van de A. gastroduodenalis of laparotomie met conversie van de sfincterotomie in een chirurgische sfincteroplastiek dan wel onderbinding van de bloedende arterie. Perforatie na sfincterotomie wordt meestal tijdens de ERCP onderkend door lekkage van contrast en/of lucht buiten de contouren van de galweg. Na het plaatsen van een endoprothese dient de procedure te worden beëindigd. In de meerderheid der gevallen volstaan vervolgens conservatieve maatregelen (niets per os, intraveneuze vochttoediening en breedspectrumantibiotica). Na 1-2 weken kan de endoprothese dan worden verwijderd, evenals eventuele resterende stenen. timing van de ercp en laparoscopische cholecystectomie Of er vóór een geplande laparoscopische cholecystectomie een indicatie bestaat voor ERCP, hangt af van de ernst van het vermoeden van galwegstenen. Op basis van anamnese, laboratoriumonderzoek en echografie kunnen grofweg 3 groepen worden onderscheiden (zie figuur 2). De eerste en grootste groep bestaat uit patiënten die geen symptomen van galwegstenen hebben. De lage frequentie van ‘stille’ galwegstenen in deze categorie patiënten (< 2%) rechtvaardigt niet het risico van complicaties van een diagnostische preoperatieve ERCP.18 De tweede groep bestaat uit patiënten met een hoge kans op galwegstenen. Het betreft patiënten met cholangitis, ernstige biliaire pancreatitis, persisterende icterus, echografisch vastgestelde galwegstenen, of de combinatie van uitgezette galwegen bij echografie én cholestatische leverfuncties.12 Bij deze patiënten is een preoperatieve ERCP wel geïndiceerd. De derde groep bestaat uit patiënten bij wie de kans op galwegstenen tussen die van de 2 genoemde groepen ligt. Over de indicatie voor een preoperatieve ERCP in de groep patiënten tussen deze extremen van het spectrum bestaat veel controverse. Verschillende benaderingen zijn mogelijk, doch in het algemeen zal een ERCP niet preoperatief dienen te geschieden, daar slechts een minderheid (< 25%) van deze patiënten galwegstenen heeft. Tijdens de laparoscopische cholecystectomie kan de galweg met een intraoperatief cholangiogram worden afgebeeld. Indien hierbij galwegstenen worden aangetoond, kan endoscopische steenverwijdering postoperatief plaatsvinden. De kans dat steenverwijdering hierbij niet mogelijk blijkt en er een tweede chirurgische behandeling dient te volgen, is gering (< 5%). is na ercp en steenverwijdering een cholecystectomie noodzakelijk? Na de endoscopische verwijdering van galwegstenen vormt de aanwezigheid van een galblaas met stenen een
therapeutisch dilemma. Enerzijds is de galblaas een potentieel gevaar in de toekomst, omdat complicaties zoals acute cholecystitis, cholangitis en pancreatitis zouden kunnen optreden. Anderzijds is er na verwijdering van de galwegstenen in principe sprake van galblaasstenen zonder symptomen, waarvoor geen behandeling is geïndiceerd. In afwachting van de resultaten van lopende gerandomiseerde onderzoeken lijkt een expectatief beleid gerechtvaardigd bij met name oudere patiënten (> 70 jaar). Bij relatief jonge patiënten (< 50 jaar) lijkt een electieve laparoscopische cholecystectomie wel geïndiceerd. De sterfte bij deze ingreep is nagenoeg nihil en de lange levensverwachting van deze categorie patiënten maakt dat er een gerede kans (> 25%) is op hernieuwde klachten en/of complicaties bij een afwachtend beleid met een galblaas in situ.19 abstract Diagnosis and treatment of chololithiasis – Most patients with gallbladder stones are asymptomatic and do not require treatment. Biliary colics are the main indication for laparoscopic cholecystectomy: the treatment of choice for gallbladder stones. – Dyspepsia is not an indication for treatment of gallstones. The indications for bile salt therapy and extracorporeal lithotripsy are limited. – Acute cholecystitis should be treated with cholecystectomy à chaud whereas longstanding cholecystitis is preferably treated with cholecystectomy à froid. – Bile duct stones are mainly treated endoscopically during endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): pancreatitis, bleeding and perforation are the main complications. – Prior to cholecystectomy, an ERCP is indicated in case of cholangitis, severe pancreatitis, persisting jaundice, bile duct stones on ultrasonography, or the combination of dilated ducts and abnormal liver function tests. – After endoscopic stone removal, a cholecystectomy is indicated for patients < 50 years but a ‘wait and see’ policy is justified in elderly patients.
1
2
3 4
5
6 7 8 9
literatuur Thistle JL, Cleary PA, Lachin JM, Tyon MP, Hersh T. The natural history of cholelithiasis: the National Cooperative Gallstone Study. Ann Intern Med 1984;101:171-5. Ransohoff DF, Gracie WA, Wolfenson LB, Neuhauser D. Prophylactic cholecystectomy or expectant management for silent gallstones. A decision analysis to assess survival. Ann Intern Med 1983; 99:199-204. American College of Physicians. Guidelines for the treatment of gallstones. Ann Intern Med 1993;119(7 Pt 1):620-2. Talley NJ, Zinsmeister AR, Schleck CD, Melton 3d LJ. Dyspepsia and dyspepsia subgroups: a population-based study. Gastroenterology 1992;102(4 Pt 1):1259-68. Muller MF, Stehling MK, Wegmann A. Radiologische und ultrasonographische Abklarung von Gallensteinen. Ther Umsch 1993;50: 547-52. Carroll BA. Preferred imaging techniques for the diagnosis of cholecystitis and cholelithiasis. Ann Surg 1989;210:1-12. NIH consensus conference. Gallstones and laparoscopic cholecystectomy. JAMA 1993;269:1018-24. The Southern Surgeons Club. A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies. N Engl J Med 1991;324:1073-8. Norrby S, Herlin P, Holmin T, Sjodahl R, Tagesson C. Early or delayed cholecystectomy in acute cholecystitis? A clinical trial. Br J Surg 1983;70:163-5.
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 8 januari;144(2)
73
10
11 12
13 14
15
VanSonnenberg E, D’Agostino HB, Goodacre BW, Sanchez RB, Casola G. Percutaneous gallbladder puncture and cholecystostomy: results, complications, and caveats for safety. Radiology 1992;183: 167-70. Baron TH, Morgan DE. Acute necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 1999;340:1412-7. Abboud PA, Malet PF, Berlin JA, Staroscik R, Cabana MD, Clarke JR, et al. Predictors of common bile duct stones prior to cholecystectomy: a meta-analysis. Gastrointest Endosc 1996;44:450-5. Kaude JV. The width of the common bile duct in relation to age and stone disease. An ultrasonographic study. Eur J Radiol 1983;3:115-7. Niederau C, Muller J, Sonnenberg A, Scholten T, Erckenbrecht J, Fritsch WP, et al. Extrahepatic bile ducts in healthy subjects, in patients with cholelithiasis, and in postcholecystectomy patients: a prospective ultrasonic study. J Clin Ultrasound 1983;11:23-7. Loperfido S, Angelini G, Benedetti G, Chilovi F, Costan F, De Berardinis F, et al. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 1998;48:1-10.
16
17
18
19
Bergman JJ, Rauws EA, Tijssen JG, Tytgat GN, Huibregtse K. Biliary endoprostheses in elderly patients with endoscopically irretrievable common bile duct stones: report on 117 patients. Gastrointest Endosc 1995;42:195-201. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, Haber GB, Herman ME, Dorsher PJ, et al. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med 1996;335:909-18. Neuhaus H, Feussner H, Ungeheuer A, Hoffmann W, Siewert JR, Classen M. Prospective evaluation of the use of endoscopic retrograde cholangiography prior to laparoscopic cholecystectomy. Endoscopy 1992;24:745-9. Keulemans YC, Rauws EA, Huibregtse K, Gouma DJ. Current management of the gallbladder after endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones. Gastrointest Endosc 1997;46:514-9.
Aanvaard op 27 september 1999
Oorspronkelijke stukken
Cervixuitstrijkjes afgenomen door doktersassistentes van mindere kwaliteit dan uitstrijkjes afgenomen door huisartsen, maar bijna even goed als het landelijk gemiddelde m.h.voordijk-van der ben en f.buntinx Sinds vele jaren vinden discussies plaats over de vraag welke taken op preventief gebied de huisarts tot zijn takenpakket moet rekenen. Geregeld wordt ook de vraag gesteld welke taak de doktersassistente of praktijkverpleegkundige hierbij kan vervullen.1 Het preventief bevolkingsonderzoek naar voorstadia van cervixcarcinoom door middel van een uitstrijkje wordt sinds 1989 door de huisarts verricht. De laatste jaren wordt hierbij steeds vaker de doktersassistente ingeschakeld. Daarbij rijst uiteraard ook de vraag of uitstrijkjes gemaakt door de doktersassistentes kwalitatief voldoen en in welke mate de persoon van de doktersassistente als uitstrijkster voor de patiënten aanvaardbaar is. Wij willen ons hier toespitsen op de eerste vraag. Uit onderzoek is gebleken dat er een duidelijke samenhang bestaat tussen de kwaliteit van uitstrijkjes en de kans op het vinden van afwijkingen. De aanwezigheid van endocervicale cellen is daarbij de belangrijkste kwaliteitsindicator.2-5 De afname van uitstrijkjes door paramedisch personeel is niet nieuw. In de aanvang van het bevolkingsonderzoek naar cervixcarcinoom werden de uitstrijkjes uitgevoerd door speciaal getraind paramedisch personeel.6 Van de uitstrijkjes die zij maakten, be-
Universiteit Maastricht, vakgroep Huisartsgeneeskunde, Postbus 616, 6200 MD Maastricht. Mw.M.H.Voordijk-van der Ben, huisarts in opleiding; dr.F.Buntinx, huisarts. Correspondentieadres: dr.F.Buntinx.
74
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 8 januari;144(2)
Zie ook het artikel op bl. 86. samenvatting Doel. Vergelijken van de kwaliteit van cervixuitstrijkjes afgenomen door doktersassistentes met die van uitstrijkjes afgenomen door de huisartsen van dezelfde praktijken. Opzet. Retrospectief. Methoden. Gegevens werden verzameld over de 1672 uitstrijkjes die in het kader van het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker waren afgenomen en waren geregistreerd in 13 huisartspraktijken in Limburg gedurende het jaar 1997. De uitslagen van uitstrijkjes gemaakt door doktersassistentes werden vergeleken met die gemaakt door huisartsen op de kwaliteitsindicatoren ‘aanwezigheid van endocervicale cellen’ en ‘afwezigheid van Pap-0’. Resultaten. In 481 uitstrijkjes afgenomen door 17 doktersassistentes ontbraken endocervicale cellen bij 12,3%. Dit is meer dan in 1191 uitstrijkjes afgenomen door 22 huisartsen (7,2%); relatief risico: 1,70 (95%-betrouwbaarheidsinterval: 1,23-2,70). Gelijkaardige, maar niet statistisch significante verschillen werden gevonden voor Pap-0-uitslagen en pathologische uitslagen. De doktersassistentes hadden veelal 1-2 jaar ervaring. Het percentage uitslagen zonder endocervicale cellen van de uitstrijkjes gemaakt door doktersassistentes was behoorlijk in vergelijking met het gemiddelde van 10% voor heel Nederland. Conclusie. De cervixuitstrijkjes verricht door doktersassistentes waren van mindere kwaliteit dan de uitstrijkjes verricht door de huisartsen, maar de kwaliteit was bijna even goed als het landelijk gemiddelde.
