12-6-2013
Modern pain neuroscience in clinical practice: Classificatie van centrale sensitisatie pijn vs. neuropathische vs. nociceptieve pijn Jo Nijs, Mira Meeus, Paul C. van Wilgen, Kelly Ickmans, Jessica Van Oosterwijck, Filip Struyf, Linda Hermans, Margot De Kooning, Nathalie Roussel, Kevin Kuppens, Lennard Voogt & Liesbeth Daenen
www.paininmotion.be
BAMT 28 nov 2009 2
1
12-6-2013
België: chronische pijn kost 11,6 miljard euro per jaar (L. Annemans) = evenveel als kanker, diabetes en harten vaatziekten samen Volharden in het biomedisch denken en handelen Opportuniteit voor therapeuten om de handschoen op te nemen!
Inleiding
www.paininmotion.be www.facebook.com/paininmotion
2
12-6-2013
Chronische ‘onverklaarbare’ pijn & centrale sensitisatie: wat is het en hoe werkt het?
Klinisch belang van centrale sensitisatie: herkenning en diagnostiek
Behandeling van centrale sensitisatie: de fysiotherapeut als breintherapeut
Inhoud
Chronische ‘onverklaarbare’ pijn & centrale sensitisatie: wat is het en hoe werkt het?
Klinisch belang van centrale sensitisatie: herkenning en diagnostiek
Behandeling van centrale sensitisatie: de fysiotherapeut als breintherapeut
Inhoud
3
12-6-2013
‘disease’ = “a disorder of structure or function in a human, animal, or plant, especially one that produces specific symptoms.”
Is chronische pijn een syndroom of een ziekte? Tracey & Buschnell J Pain 2009;10:1113-1120.
spiercontrole tijdens nekbewegingen bewegingszin van de nek beweeglijkheid van de nek? spierspanning nekspieren dragen van een gordel mate van centrale sensitisatie
Wat bepaalt of iemand herstelt van een acute whiplash?
4
12-6-2013
5
12-6-2013
Herhaling titel van presentatie 11-6-2013 11
6
12-6-2013
Professor Peter Ward (University of Washington) over de nakende klimaatcatastrofe: Waar moeten de miljoenen Nederlanders naar toe als hun land onderloopt? België zal zelf niet verzuipen, maar de Belgen zullen wel miljoenen Nederlanders moeten opvangen.
Stress GABA neurotransmissie
Serotonergische activiteit Minder demping Centrale sensitisatie
Suarez-Roca et al. Behav Brain Res 2008
7
12-6-2013
STRESS
‘uitgeputte’ hormonale stress-as Van Houdenhove & Egle Psychother Psychosom 2004
BAMT 28 nov 2009
Simulatie whiplashtrauma bij ratten: bilaterale C6/C7 facetdistractie
toegenomen expressie van glutamaat ~ centrale sensitisatie
Dong et al. Brain Res 2012;1461:51-63.
8
12-6-2013
Long-term potentiation
9
12-6-2013
normale situatie
overgevoelig centraal zenuwstelsel
de pijnmatrix
pijn
11-6-2013
10
20
He r hali ng tite l van pre se n tati e
12-6-2013
katastroferen kinesiofobie emoties stress
depressie
Cognitief-emotionele sensitisatie
11
12-6-2013
11-6-2013
23
Her hali ng tite l van pre sen tati e
Puentedura & Louw 2012
12
12-6-2013
Demping
Versterking
De pijnmatrix vermindert concentratie, geheugen, rekenvermogen etc.
13
12-6-2013
De beweegmatrix 11-6-2013
27
De pijnmatrix beïnvloedt de beweegmatrix
14
12-6-2013
‘disease’ = “a disorder of structure or function in a human, animal, or plant, especially one that produces specific symptoms.”
Is chronische pijn een syndroom of een ziekte? Tracey & Buschnell J Pain 2009;10:1113-1120.
Chronische ‘onverklaarbare’ pijn & centrale sensitisatie: wat is het en hoe werkt het?
Klinisch belang van centrale sensitisatie: herkenning en diagnostiek
Behandeling van centrale sensitisatie: de fysiotherapeut als breintherapeut
Inhoud
15
12-6-2013
fibromyalgie CVS chronische whiplash prikkelbare darmsyndroom RA Artrose (sub)acute whiplash chronische lage rugpijn / bekkenpijn hoofdpijn temporomandibulaire dysfuncties carpaal tunnel syndroom
Medische diagnose ~ centrale sensitisatie
Centrale sensitisatie pijn (n=106; 23%)
Nociceptieve pijn (n=256)
of perifere neuropathische pijn (n=102)
Differentieel diagnose – CS pijn model toegepast bij lage rugpijn Smart et al. Manual Therapy 2012;17: 119-25
16
12-6-2013
CS:*
CS vs. nociceptieve pijn/neuropathische pijn: #
◦ ↓ HRQoL ◦ ↓ fysiek functioneren ◦ ↓ psychologisch welbevinden
◦ ↑ ernstige pijn ◦ ↓ fysiek en mentale HRQoL ◦ ↑ functionele beperking ◦ ↑ mate van angst en depressie
Discriminant validiteit *Macfarlane et al. 2009. Annals of Rheumatic Diseases 68: 690-5 ; al. 2012b. Manual Therapy 17: 119-25
Subacute chronische lage rugpijn Baliki et al. Nature Neurosci 2012
Acute chronische whiplash
Het brein medieert transitie acute naar chronische pijn
17
#
Smart et
12-6-2013
Murphy et al. The role of the central nervous system in osteoarthritis pain and implications for rehabilitation. Curr Rheumatol Rep (2012) 14:576–582
Chronische whiplash
Chronische tenniselleboog
(Jull et al. Pain 2007)
Centrale sensitisatie medieert revalidatie-effect
18
12-6-2013
Chronische pijn betekent niet per definitie centrale sensitisatie
(Sub)acute pijn betekent niet automatisch de afwezigheid van centrale sensitisatie
Herkenning centrale sensitisatie Nijs, Van Houdenhove & Oostendorp. Manual Therapy 2010;15:135-141
Nociceptieve pijn
Neuropathische pijn
Centrale sensitisatie pijn
19
12-6-2013
Applying modern pain neuroscience in clinical practice: Criteria for the classification of central sensitization pain Jo Nijs, Rafael Torres-Cueco, C. Paul van Wilgen, Enrique Lluch Girbés, Filip Struyf, Nathalie Roussel, Jessica Van Oosterwijck, Liesbeth Daenen, Kevin Kuppens, Luc Vanderweeën, Linda Hermans, David Beckwée, Lennard Voogt, Niamh Moloney, and Mira Meeus
Neuropathische pijn
Niet-neuropathische CS pijn
bewijs schade zenuwstelsel
≠ bewijs schade zenuwstelsel
medische oorzaak
≠ medische oorzaak
neuro-anatomisch logisch
neuro-anatomisch nietlogisch
brandend, stekend, prikkend
≠ brandend, stekend, schietend
locatie sensorische dysfunctie logisch
↑sensitiviteit in nietsegmentaal gerelateerde zones
20
12-6-2013
Criterium 1: Disproportionele pijn?
Ernst van pijn en gerelateerd dysfunctioneren (intolerantie voor dagelijkse activiteiten) disproportioneel tot de hoeveelheid en/of ernst van weefselschade
21
12-6-2013
Criterium 2: Diffuse pijnverdeling? Bilaterale pijn / mirror pain (i.e. symmetrisch pijn patroon) Pijn variërend in (anatomische) locatie Hemilaterale pijn Groot pijngebied met niet-segmentale verdeling Allodynie buiten segmentaal gebied van primaire nociceptie
Criterium 3: Hypersensitiviteit niet-MSK gerelateerde prikkels? ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
Reuk Smaak Licht Geluid Tast Medicatie Koude/warmte
22
12-6-2013
Meten van overgevoeligheid voor allerlei prikkels:
- Bepaalde geuren, zoals parfums, maken me duizelig en misselijk - Mijn benen voelen ongemakkelijk en rusteloos wanneer ik ’s avonds wil gaan slapen - Stress verergert mijn lichamelijke klachten - Ik ben gevoelig voor fel licht
Enkel deel A Cutoff = 40
Mayer et al. Pain Practice 2012 Neblett et al. Journal of Pain 2013
Central Sensitization Inventory
Criterium 4: Abnormale therapeutische respons?
Niet-responders Inconsistent / onvoorspelbare respons Intolerantie voor behandelingen Miraculeus verloop behandelingsrespons Plotse toename hypersensitiviteit voor verschillende prikkels als reactie op (nieuwe) behandeling
Abnormale therapeutische respons bij minimaal 2 eerdere of huidige behandelingen tijdens de afgelopen 3 maanden
23
12-6-2013
Bijkomende tekens en symptomen Abnormaal pijnverloop Slaapstoornissen Geheugen- en concentratiestoornissen Vermoeidheid Spierzwakte Allodynia of hyperalgesie huid Gevoel van gezwollen lidmaat Verstoorde tactiele lokalisatie Dyskinesthesie
24
12-6-2013
Maladaptieve psychosociale en emotionele factoren Negatieve emoties Pijnkatastroferen Hypervigilantie Depressieve gedachten Stress
Cognitief-emotionele sensitisatie Niet-specifiek voor centrale sensitisatie
Lees casus: Jan van Ongevallen ◦ Criteria voor diagnose van centrale sensitisatie? ◦ Tekens/symptomen centrale sensitisatie? ◦ Differentiaaldiagnostiek neuropathische vs. nociceptieve vs. centrale sensitisatiepijn
Opdracht casus
25
12-6-2013
Rxn, MRI: geen letsels Aanhoudende pijnklachten Klachten = aanhoudend Geen wandelingen meer Huishoudelijke taken: ↓ ↓
Pijn thv nek en schouders Hoofdpijn Drukpijn thv paravertebrale nekspieren
26
12-6-2013
Overgevoeligheid voor geluid, drukte (stress) CSI = 48
Toename klachten na fysiotherapie (mobilisaties, warmte en oefentherapie)
27
12-6-2013
Beperkende vermoeidheid
Geheugenproblemen
Concentratiestoornissen
Abnormaal pijnverloop
Bijkomende tekens en symptomen?
Stress (werk – thuis) Angst Depressieve gevoelens ↑ aandacht voor pijn (“pijn niet meer uit gedachten”) Negatieve gedachten/verwachtingen (“zal nooit meer beter gaan”) Emoties (frustratie, boosheid)
Maladaptieve psychosociale en emotionele factoren?
28
12-6-2013
Motorische controle CWK: verminderde activiteit en uithouding diepe nekflexoren
De huisarts verwees Jan wel door naar een manueel therapeut. Die stelde vast dat er een duidelijk stabiliteitsprobleem is ter hoogte van de nek.
Motorische dysfuncties klinisch relevant of secundair fenomeen?
De pijnmatrix beïnvloedt de beweegmatrix
29
12-6-2013
Nociceptieve pijn
Neuropathische pijn
Centrale sensitisatie pijn
Chronische ‘onverklaarbare’ pijn & centrale sensitisatie: wat is het en hoe werkt het?
Klinisch belang van centrale sensitisatie: herkenning en diagnostiek
Behandeling van centrale sensitisatie: de fysiotherapeut als breintherapeut
Inhoud
30
12-6-2013
Na succesvolle behandeling: Dikkere dorsolaterale prefrontale cortex (DLPFC) ~ pijn↓ Dikkere primaire motorische cortex ~ fysieke beperkingen↓ Normalisatie activatie DLPFC tijdens cognitieve taak
Seminowicz et al. J Neurosci 2011;31:7540-7550.
pijn
Pijneducatie
31
12-6-2013
verbetering gezondheidstoestand
na 3 maanden activatie pijndemping
cognitieve gedragstherapie vermindert centrale hypersensitiviteit
Kan pijneducatie over sensitisatiemodel endogene pijnstilling activeren bij fibromyalgie?
Jessica Van Oosterwijck et al. Clinical Journal of Pain 2013 Ang DC et al. Arthritis Care & Research 2010
de pijnmatrix
pijn
11-6-2013
32
64
He r hali ng tite l van pre se n tati e
12-6-2013 de ‘uitgedoofde’ pijnmatrix
11-6-2013
Behandeling centrale sensitisatie
33
65
Her hali ng tite l van pre sen tati e
12-6-2013
Pijneducatie: praktische handleiding voor (para)medici C.P. van Wilgen & J. Nijs voorwoord door G.L. Moseley
www.bsl.nl
Verminderde corticale prikkelbaarheid
Activate endogene opioïde pijnstilling
Mylius et al. Exp Rev Neurotherapeutics 2012
Transcraniële magnetische hersenstimulatie
34
12-6-2013
Klein & acuut effect op endogene pijnstilling
Lange-termijn effect? Effect meerdere sessies?
Tobbackx et al. Eur J Pain 2013
Does acupuncture activate endogenous analgesia in chronic whiplash? A randomized cross-over trial.
mindfulness, meditatie & autogene training
verandering painmatrix
minder pijn
Chiesa & Serretti. Psychol Med 2010;40:1239-52. Zeidan et al. J Neurosci 2011;31(14):5540 –5548. Naglatzki et al. Eur J Pain 2012;16:1293-1301.
35
12-6-2013
Fysieke activiteit & de pijnmatrix McLoughlin et al. J Pain 2011;12:640-651.
Brain-derived neurotrophic factor (BDNF)
36
12-6-2013
Volledig revalidatieprogramma chronische pijn
Centrale sensitisatie betekent dat het brein in de fout gaat: ◦ Pijnstilling dysfunctioneel ◦ Pijnversterking te actief ◦ Overactieve pijnmatrix
Centrale sensitisatie is klinisch herkenbaar
Centrale sensitisatie is klinisch van belang
Centrale sensitisatie is behandelbaar
Take home messages
37
12-6-2013
Chronische pijn & revalidatie: thinking beyond muscles and joints Bijscholing donderdag 19 september 13u-18u te Brussel, België www.paininmotion.be
38
