pijn bij kanker pijn bij kanker

pijn pijnbij bijkanker kanker

Informatie voor artsen en verpleegkundigen

Informatie voor artsen en verpleegkundigen > behandeling van pijn bij kanker

Integraal Kankercentrum

Limburg

Behandeling van pijn bij kanker

pijn bij kanker

Informatie voor artsen en verpleegkundigen

Behandeling van pijn bij kanker

Inhoudsopgave > 4 Voorwoord Inleiding

Inhoudsopgave > 5 blz 7 9

Hoofdstuk 1 Pijndiagnostiek

13

Hoofdstuk 2 Wat is pijn? 2.1 Definities 2.2 Prevalentie van pijn bij kanker 2.3 Doorbraakpijn

17 17 19 27

Hoofdstuk 3 Causale behandeling 3.1 Direct tegen de tumor gerichte therapie 3.2 Behandeling van indirect door de tumor veroorzaakte pijnklachten

34 34 38

Hoofdstuk 4 Medicamenteuze behandeling 4.1 Fase 1: paracetamol/NSAID’s 4.2 Fase 2 en 3: opioïden 4.3 Neuropathische pijn

42 42 51 63

Hoofdstuk 5 Invasieve behandeling van pijn bij kanker

73

Hoofdstuk 6 De rol van de verpleegkundigen bij pijn

90

Hoofdstuk 7 Psychologische factoren 7.1 De invloed van medicamenteuze behandeling op psychosociale factoren 7.2 Psychosociale begeleiding van de patiënt 7.3 Psychofarmaca Bijlagen 1 Pijnanamnese/-evaluatie 2 Protocol subcutane infusie opioïden 3 Pijnkaartje IKL 2006 4 Samenvatting protocol: Spinale pijnbestrijding in de thuissituatie

96 96 98 99

102 110 116 121

Voorwoord > 7 NB: Het boekje en de bijlagen zijn te downloaden van

Voorwoord

www.ikcnet.nl/ikl

In de afgelopen decennia is de belangstelling voor het onderwerp pijn bij kanker en voor een interdisciplinaire benadering van deze pijn toegenomen. Door het Integraal Kankercentrum Limburg (IKL) wordt sinds 1986 een ’pijnkaartje’ uitgegeven, dat regelmatig wordt geactualiseerd. De herziening van het pijnkaartje in 2004 bleek echter nogal wat discussie en vragen op te roepen. Deze vragen en ook de antwoorden konden niet in het kaartje worden opgenomen. De IKL-werkgroep Oncologische pijn besloot daarom om de aanpassing van het pijnkaartje in 2006 te doen vergezellen met een boekje met toelichting en achtergronden voor de behandeling van pijn bij kanker. Voor u ligt nu het boekje ’Behandeling van pijn bij kanker: informatie voor artsen en verpleegkundigen’. Dit boekje is door de IKL-werkgroep Oncologische pijn geschreven als ondersteuning bij de behandeling van pijn tengevolge van kanker. Het boekje is een praktische handleiding voor zowel diagnostiek als behandeling van pijn bij kanker. De volgende onderwerpen komen aanbod: – Pijndiagnostiek, definities van pijn, prevalentie van pijn en doorbraakpijn. – Causale, medicamenteuze en invasieve behandelingen van pijn. – De rol van verpleegkundigen bij pijn. – Psychologische factoren bij pijn. – Bijlagen met praktische instrumenten voor de zorgverlener.

Voorwoord > 8

Inleiding > 9

Ik ga er van uit dat het boekje door alle betrokken zorgverleners gezien zal worden als waardevolle ondersteuning bij de behandeling van pijn ten gevolge van kanker.

Inleiding

Drs. S. Adema, directeur

IKL

In 1986 presenteerde de Wereld Gezondheids Organisatie (WHO) de pijnladder [1]. Op basis van deze pijnladder hebben de meeste Integrale Kankercentra in de loop van de jaren pijnboekjes en pijnkaarten uitgebracht. Desondanks blijkt echter dat veel patiënten met maligniteiten nog steeds onnodig pijn lijden, omdat de basisprincipes van de pijnladder in de praktijk niet worden geïmplementeerd. Controverse rond de pijnladder Bij haar introductie werd de pijnladder als controversieel beschouwd [1-3]. Er werd getwijfeld aan de effectiviteit en de veiligheid van het eenvoudige schema. De twijfel aan de effectiviteit werd vooral veroorzaakt door onervarenheid met opioïden. De twijfel aan de veiligheid van de pijnladder is een weerspiegeling van de opiofobie. Gedurende het grootste deel van de negentiende eeuw was morfinedrank te verkrijgen bij elke drogisterij. Het werd bovendien bij vele indicaties aanbevolen, zelfs voor kinderen. Tot dan toe had het zelden geleid tot verslaving. Dit veranderde echter met de invoering van de injectienaald. Het was juist de parenterale toedieningsvorm die tot verslaving leidde. Dat de traditionele, orale toediening zelden tot verslaving leidde, werd in 1982 bevestigd [4]. Toen werd geconstateerd dat de kans op verslaving bij gebruik van orale morfine minder is dan 1 op 1000. Als gevolg van de opiofobie kwam het, tot in de jaren zeventig, voor dat patiënten met eindstadium

Inleiding > 10

Inleiding > 11

kanker een adequate pijnbehandeling werd onthouden vanwege de angst voor de ernstige bijwerkingen en verslaving [5]. Inmiddels is het gebruik van opioïden bij de behandeling van pijn bij kanker gelukkig niet meer controversieel. En zelfs bij nietoncologische pijn is het gebruik van opioïden niet langer taboe.

maakten toen al geen gebruik meer van stap 2. Desondanks bleven zij stap 2 in de door hen uitgegeven pijnboekjes noemen. In 1996 is de meerwaarde van codeïne boven een NSAID onderzocht. In deze meta-analyse kon geen meerwaarde worden aangetoond [6]. Op grond hiervan is besloten om stap 2 uit de pijnladder in deze editie van het ’pijnboekje’ van het IKL bewust over te slaan.

Uitgangspunten van dit ’pijnboekje’ Zijn de principes uit 1986 ook nu nog van toepassing? Om deze vraag te beantwoorden, moet worden gekeken naar de wetenschappelijke ontwikkelingen die sindsdien hebben plaatsgevonden.

>

In 1986 bestonden er geen opioïden met gereguleerde afgifte. Er werd vooral gewerkt met morfinedrank of -tabletten. Vanwege de halfwaardetijd van drie tot vier uur was het nodig om deze middelen zes tot acht maal daags voor te schrijven om gedurende 24 uur per dag adequate analgesie te bereiken. Hierbij waren sterke schommelingen in plasmaconcentraties zichtbaar, met als gevolg dat er relatief veel bijwerkingen waren bij iedere piekconcentratie. Om de overgang van NSAID’s/ paracetamol soepeler te laten verlopen, was toepassing van stap 2 uit de pijnladder, in de vorm van codeïne, vrij essentieel. Vanaf de invoering van morfinesulfaat met gereguleerde afgifte, werd duidelijk dat het mogelijk was om stap 2 in veel gevallen over te slaan. In pijnboekjes uit begin jaren negentig werd hiervan al melding gemaakt. De meeste ervaren pijnbestrijders

>

Een tweede ontwikkeling met betrekking tot de principes van de pijnladder betreft de discussie over de veiligheid van klassieke NSAID’s [7]. Deze discussie gaat over de vraag of, enerzijds, kan worden volstaan met een niet-selectieve COX-remmer (die al dan niet wordt gecombineerd met een proton-pompremmer bij risico patiënten), of anderzijds, beter kan worden overgestapt op COX 2-remmers. Deze discussie is internationaal nog volop aan de gang. In deze editie van het ’pijnboekje’ laat de werkgroep een antwoord op deze vraag voorlopig in het midden, omdat er nog onvoldoende klinisch onderzoek naar is verricht.

>

Een derde ontwikkeling betreft botmetastases. Het advies uit de pijnladder om bij botmetastases in elk geval altijd een NSAID te geven, is niet bewezen [6]. Het is dan ook zeer de vraag of pijn door botmetastases wezenlijk anders is dan pijn die uitgaat van andere weefsels. Een NSAID, dan wel paracetamol, wordt hierbij derhalve wel geadviseerd, maar dit is niet anders dan in andere situaties. (Zie ook: hoofdstuk 4.1.)

Inleiding > 12

Hoofdstuk 1 > 13

In deze uitgave van het ’pijnboekje’ besteden we niet alleen aandacht aan de symptomatische benadering van pijn, maar ook aan de causale pijnbehandeling. Hiervoor hebben de auteurs, met toestemming, gebruik gemaakt van het pijnboekje van het IKR [8].

Pijndiagnostiek

Literatuur 1] World Health Organisation. Cancer Pain Relief; Geneva; 1986. 2] Ventafridda V, Tamborini M, Carceni A, et al. A validation of the WHO method for cancer pain relief; Cancer; 1987; 59: 850-6. 3] Meldrum ML. Opioids and Pain Relief. A historical Perspective. IASP Press. 4] Porter JH, Jik J. Addiction rare in patients treated with narcotics. Journal of Medicine. New England; 1980; 302:123. 5] Admiraal PV. Euthanasie en de Eed van Hippocrates. Amsterdam: Van Gennep; 1998. 6] Eisenberg E, Berkey CS, Carr DB, et al. Efficacy and Safety of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs for Cancer Pain: A Meta-Analysis. Journal of Clinical Oncology. 1994;12: 2756-2765. 7] Tramèr MR, Moore RA, Reynolds DJM, McQuay HJ. Quantative estimation of rare adverse events which follow a biological progression: a new model applied to chronic NSAID use.

Om de pijn van een patiënt goed te begrijpen is gedetailleerde kennis van diens ziektebeeld noodzakelijk. Waar zit de primaire tumor? Is er doorgroei? Is er zenuwcompressie? Zijn er metastasen op afstand? Zo ja, waar? Kan er obstructie zijn van darm, urinewegen of bloedvaten? Op grond van deze inzichten is het vaak mogelijk te kiezen voor een causale behandeling in plaats van of naast een symptomatische behandeling. Bij een patiënt met kanker kan pijn ontstaan als direct gevolg van de tumorgroei, maar ook als indirect gevolg (fractuurpijn, ulceratie, obstructie). In een aantal gevallen is de pijn het gevolg van de behandeling (littekenpijn, fibrose door radiotherapie, polyneuropathie ten gevolge van chemotherapie). Bij 10% van de patiënten staat de pijn niet in verband met het maligne proces. Om pijn effectief te kunnen behandelen is het daarnaast ook nodig onderscheid te maken tussen nociceptieve pijn en neuropathische pijn. Dit onderscheid is voor de behandeling vaak belangrijker dan het onderscheid tussen een maligne versus benigne oorzaak.

Pain 2000; 85: 169-182. 8] Behandeling van Pijn bij Kanker – Informatie voor Artsen. 5e herziene uitgave. Rotterdam: Integraal Kankercentrum Rotterdam; oktober 2003.

Pijnanamnese Adequate pijnbestrijding moet altijd beginnen met vaststelling van de pijn van de patiënt. Immers, alleen wanneer de ernst van de pijn juist wordt ingeschat kan een adequate behandeling worden ingesteld. De pijnanamnese is een hulpmiddel dat gebruikt kan worden om samen met de patiënt (en diens naasten) de aard en de ernst van de pijn in kaart te brengen, alsmede de factoren die de pijn

Hoofdstuk 1 > 14

Hoofdstuk 1 > 15

beïnvloeden. Met behulp van de pijnanamnese worden gegevens verzameld die betrekking hebben op het pijnprobleem van de patiënt, zoals de duur, het beloop, de plaats, de aard en de intensiteit van de pijn. De plaats waar de patiënt de pijn voelt kan worden vastgelegd met behulp van een lichaamsdiagram. De intensiteit van de pijn kan worden vastgesteld door middel van een pijnmeetinstrument. Er bestaan verschillende pijninstrumenten: de visuele analoge schaal (VAS), de numerieke beoordelingsschaal, de semantische schaal en de Smiley analogue Scale. De VAS bestaat uit een tien centimeter lange horizontale lijn die loopt van ’geen pijn’ tot ’ondraaglijke pijn’. De patiënt wordt gevraagd hierop een markering aan te brengen. De score wordt dan gemeten en uitgedrukt in millimeters of centimeters. De numerieke beoordelingsschaal is een variant van de VAS, met het verschil dat de horizontale lijn genummerd is van 0 tot 10. De semantische (beschrijvende) schaal bestaat uit woorden die de pijn beschrijven. De patiënt kiest hierbij een woord dat het beste bij zijn of haar pijn past. De Smiley analogue Scale wordt vooral bij kinderen gebruikt (bijlage 1). Op basis van de verkregen informatie uit de pijnanamnese kan een inventarisatie worden gemaakt van het pijnprobleem. Met deze gegevens kan dan een behandelplan opgesteld worden.

Pijnevaluatie Pijnevaluatie is gericht op het regelmatig vastleggen van de intensiteit van de pijn en de effecten van de genomen maatregelen, zodat een eventuele bijstelling van het pijnbehandelbeleid snel en adequaat kan plaatsvinden. De pijnevaluatie bevat onder andere de volgende gegevens: een overzicht van pijnmedicatie, bijwerkingen van de pijnmedicatie, overige pijnbestrijdingmethoden, psychische gesteldheid en een pijnscore. Het belang van pijnanamnese en evaluatie Pijn is geen statisch verschijnsel. Pijn verandert voortdurend, doordat de ziekte voortschrijdt of geneest, of doordat de psychologische beleving van de patiënt verandert. Dit laatste beïnvloedt het gedrag van de patiënt en daarmee diens pijnperceptie. Ook het meten van pijn moet regelmatig worden uitgevoerd. Onvoldoende meting draagt bij tot de onderbehandeling van pijn bij kanker (bijlage 1). Valkuilen Bij pijnbehandeling is het noodzakelijk bedacht te zijn op een tweetal fouten. Het kan gebeuren dat een patiënt met een maligniteit pijn ontwikkelt, waarbij uit automatisme wordt aangenomen dat het gaat om een metastase of om tumorprogressie. Bij 10% van de patiënten met pijn bij kanker gaat het echter om pijn die niet gerelateerd is aan kanker. Omgekeerd geldt dat patiënten die na een pijnvrij interval opnieuw pijn krijgen, vaak een recidief tumor hebben, ook al is de tumor nog niet door

Hoofdstuk 2 > 17

middel van beeldvormend onderzoek aan te tonen. Bij operatielittekens geldt dat pijn aansluitend aan tumorchirurgie meestal littekenpijn is, al dan niet neuropathisch van karakter. Na een pijnvrij interval blijkt in 70% van de gevallen dat er (uiteindelijk) sprake is van een recidief.

Wat is pijn?

Bronnen Management van pijn bij kanker. Handboek voor oncologie-

2.1

Hoofdstuk 1 > 16

verpleegkundigen. Zeist: Glaxo-Welcome B.V., 1997. Invoering Integraal pijnbeleid bij kankerpatiënten. Werkboek voor (wijk)verpleegkundigen. IKL/WOVL; 1998. Zuurmond WWA. Chronische pijn. Wormer: Immerc B.V., 2001.

> >

Definities [1] Pijn Pijn is een onaangename, sensibele en emotionele ervaring die primair wordt geassocieerd met echte of potentiële weefselbeschadiging, of die beschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging [2]. Voor de behandeling van pijn is het belangrijk om te weten welk mechanisme de pijn veroorzaakt. Pijn wordt verdeeld in nociceptieve en neuropathische pijn. Binnen elke categorie onderscheiden we enkele subcategorieën: Nociceptieve pijn

Neuropathische pijn

Somatische pijn

Nociceptieve zenuwpijn

Viscerale pijn

Deafferentiepijn

Nociceptieve pijn Pijn ten gevolge van prikkeling van nociceptoren. De pijn ontstaat door actieve of dreigende weefselschade die leidt tot activering van perifere nociceptoren. Nociceptieve pijn is een verzamelterm voor somatische pijn en viscerale pijn. Somatische pijn Pijn ten gevolge van prikkeling van nociceptoren in huid, bot en spierstructuren. Viscerale pijn Pijn die ontstaat door prikkeling van nociceptoren in de inwendige organen van buik of thorax.

>

>

Neuropathische pijn Pijn die wordt veroorzaakt door een primaire laesie of disfunctie van het zenuwstelsel. Neuropatische pijn is een verzamelterm voor nociceptieve zenuwpijn en deafferentiepijn. Nociceptieve zenuwpijn Pijn ten gevolge van prikkeling van nociceptoren in het bindweefsel van de zenuw, of pijn die ontstaat door disfunctie van een zenuw ten gevolge van actieve weefselschade. Voorbeelden van nociceptieve pijn zijn pijn door tumorgroei in de plexus brachialis en pijn als gevolg van ruggenmergcompressie door wervelmetastasen. Deafferentiepijn Pijn door een letsel van het perifere of centrale zenuwstelsel. Deze pijn ontstaat niet als gevolg van prikkeling van nociceptoren. De pijn ontstaat door gestoorde prikkelgeleiding of spontane impulsvorming in een langdurig beschadigde zenuw. Voorbeelden van deafferentiepijn zijn fantoompijn en post-dissectiepijn.

Hoofdstuk 2 > 19

2.2

Hoofdstuk 2 > 18

Prevalentie van pijn bij kanker In Nederland wordt per jaar bij ongeveer 60.000 mensen voor de eerste keer kanker gediagnosticeerd. Jaarlijks sterven ongeveer 37.000 mensen aan kanker [1]. Het aantal mensen bij wie kanker wordt of is geconstateerd neemt toe als gevolg van vroege opsporingsmethoden en betere behandelingsmethoden. De prevalentie van kanker in Nederland in 2001 wordt geschat op ruim 400.000 personen (2,5%) [2]. Voor de IKL-regio (Midden- en ZuidLimburg) wordt geschat dat er ruim 21.000 mensen wonen die kanker hebben of hebben gehad. De behandeling van pijn en andere fysieke symptomen bij kanker heeft de laatste jaren veel aandacht gekregen, evenals de oorzaken van onderbehandeling van pijn. Uit recente prevalentiestudies blijkt echter dat deze symptomen nog steeds frequent voorkomen en een negatieve invloed hebben op de kwaliteit van leven van patiënten met kanker.

Literatuur 1] Kleef M van, Weber W, Winter F, Zuurmond W (red). Handboek Pijnbestrijding. De Tijdstroom; 2000. 2] International Association for the Study of Pain; IASP; 1979.

Studies naar prevalentie van pijn bij kanker Prevalentiestudies naar pijn bij kanker worden verricht sinds eind jaren ’70. Deze studies laten een grote spreiding zien in prevalentie van pijn. De studies van vóór 1990, bijna allemaal afkomstig uit Engeland en de Verenigde Staten, laten een prevalentie van pijn zien van 30 – 50% bij patiënten die een behandeling ondergaan tegen kanker. Bij patiënten met een verder gevorderd stadium van de ziekte neemt het voorkomen van pijn toe naar 70 – 90%. De studies zijn onderling niet vergelijkbaar in verband met grote verschillen in

Hoofdstuk 2 > 20

Hoofdstuk 2 > 21

onderzoekspopulaties, definities van pijn en onderzoeksmethoden. Onderzoek uit de jaren ’90 toont een persisterend probleem van pijn bij kanker. Ook in deze studies worden echter zeer verschillende prevalenties gevonden (33 – 77%). Deze grote verschillen zijn het gevolg van de grote variatie in onderzoeksopzet. De studies zijn uitgevoerd in verschillende settings (oncologische centra, algemene ziekenhuizen, hospice-instellingen). De onderzoeksmethoden zijn zeer divers (interview, vragenlijst, statusonderzoek). En de studies zijn uitgevoerd onder verschillende betrokkenen (patiënten, familie, professionals). De meest recente studies, afkomstig uit verschillende landen in verschillende werelddelen, laten opnieuw een pijnprobleem zien bij patiënten met kanker: prevalentie 31 – 71%. En net als in het verleden zijn de studies onderling niet vergelijkbaar in verband met verschillende onderzoekspopulaties en methoden.

Nederlandse studies naar prevalentie van pijn bij kanker Ook in Nederland zijn enkele studies verricht (tabel 1) naar de prevalentie van pijn bij patiënten met kanker. In haar proefschrift ’Pijn bij Patiënten met Kanker’ uit 1989, beschrijft Dorrepaal een pijnprevalentie van 45% bij 240 patiënten met kanker van het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis te Amsterdam. Bij de niet-klinische ambulante patiënten met kanker (n=914) werd een pijnprevalentie van 16% gevonden [3]. Volgens de auteur is dit, vrij lage, percentage waarschijnlijk het gevolg van patiëntenselectie. Patiënten met een prognose korter dan twee maanden werden uitgesloten. 65% van de geselecteerde patiënten had geen metastasen. In 1998 vonden Schuit et al. [4] een pijnprevalentie van 64% in een groep van 186 poliklinische patiënten van het Academisch Ziekenhuis Groningen. Opvallend in deze studie is dat een gematchte controlegroep van niet-kankerpatiënten een pijnprevalentie liet zien van 18%. Enting et al. [5] rapporteerden in 2003, naar aanleiding van een prevalentiestudie onder poliklinische patiënten met kanker in de Erasmus MC-Daniel den Hoed in Rotterdam, een prevalentie van pijn bij kanker en/of gebruik van analgetica van 27%.

Tabel 1 > Prevalentie van pijn bij kanker in Nederland populatie

aantal patiënten

methode

Dorrepaal, 1989

klinische patiënt oncologisch centra

240

interview

% pijn 45%

Dorrepaal, 1989 [6]

poliklinische patiënt en thuis

914

interview en vragenlijst per post

16%

Schuit, 1998[4]

poliklinische patiënt academisch ziekenhuis

187

vragenlijst en interview

64%

Enting, 2003[5]

poliklinische patiënt oncologisch centra

915

pijn-vragenlijst

27%

Puts, 2004[7]

dagbehandeling oncologisch centra

155

vragenlijst

37%

Hoofdstuk 2 > 22

Hoofdstuk 2 > 23

De meest recente studie is van Puts ’et al.’[7] Deze studie is ook uitgevoerd in het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis in Amsterdam. Puts ’et al’ ondervroegen een zeer specifieke groep van 155 patiënten die palliatief chemotherapie op het dagcentrum kregen. Hierbij bleek dat 24% van de patiënten pijnklachten had, gemeten op een 4-puntsschaal.

Greenwald [14] vergeleek long-, prostaat-, uterus- en pancreastumoren. In deze studie werden percentages van patiënten met pijn gevonden van respectievelijk 71%, 56%, 56% en 72%. Portenoy [12] vond geen verschillen in pijnintensiteit of pijnpatroon bij patiënten met colon- en longkanker.

Samenhang tussen vorm van kanker en pijn In verscheidene studies is gekeken naar het verband tussen het soort tumor en het voorkomen van pijn [8-17]. Deze studies vertonen een grote spreiding in gerapporteerde prevalentie van pijn per tumorlokalisatie. Lokalisaties van kanker met meer dan 70% pijn in de verschillende studies zijn hoofd/hals, genito-urethaal, oesophagus en prostaat (tabel 2). Eén van deze studies [18] rapporteert dat 100% van de patiënten met een sarcoom pijn heeft. Bij gemetastaseerde mamma-, prostaat- en colorectale tumoren liggen deze percentages op respectievelijk 64%, 75% en 47% [10]. Tabel 2 > Meest pijnlijke tumorlokalisaties lokalisatie

prevalentie (spreiding)

hoofd/hals

80% (67 – 91%)

genito-urethaal

77% (58 – 90%)

oesophagus

74% (71– 77%)

prostaat

74% (56– 94%)

Samenhang tussen demografische gegevens en pijn Ook over de samenhang van demografische gegevens en pijn bij kanker zijn meerdere studies verschenen [5,9-12,14,15,17,19-29]. Geslacht lijkt geen invloed te hebben op het al dan niet voorkomen van pijn bij kanker. Voor wat betreft de leeftijd zijn de resultaten conflicterend: volgens zes studies had leeftijd geen invloed; volgens zes studies hadden jongeren meer pijn; volgens één studie bleken juist ouderen meer pijnklachten te hebben. Er zijn vier studies waarbij ook naar etnische afkomst is gekeken. In drie van deze studies bleek dat patiënten uit een minderheidsgroepering meer pijn hebben. Opleidingsniveau, woonomstandigheden en huwelijkse status (in één studie onderzocht) hadden geen invloed op de pijn. Ten slotte blijkt er ook geen éénduidig verband tussen performance status (Karnofsky) en pijn. Bij drie studies bleek de Karnofskyscore geen invloed te hebben op de prevalentie van pijn. Bij vijf studies bleek er meer pijn voor te komen met het afnemen van de Karnofskyscore. Eén studie liet een toename van pijn zien tot een Karnofsky van 40, maar een afname bij Karnofsky 30, 20 en 10.

Hoofdstuk 2 > 24

Hoofdstuk 2 > 25

Literatuur

12] Portenoy RK, et al. Pain in ambulatory patients with lung or

1] Visser OCJ, Dijck JAAM van, Siesling S, ed. Incidence of Cancer

colon cancer. Prevalence, characteristics, and effect. Cancer 1992;

in the Netherlands 1998. Utrecht: Vereniging van Integrale

70(6): 1616-24.

Kankercentra; 2002.

13] Cleeland CS, et al. Pain and its treatment in outpatients with

2] Coebergh JWJM, Louwman M, Voogd A, ed. Cancer incidence,

metastatic cancer. N. Engl. J Med. 1994; 330(9): 592-6.

care and survival in the south of the Netherlands. 1955-1999.

14] Portenoy RK, et al. Symptom prevalence, characteristics and

Eindhoven: Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ); 2001.

distress in a cancer population. Qual. Life Res. 1994; 3(3): 183-9.

3] Dorrepaal KL, Aaronson NK, Dam FS van. Pain experience and

15] Vainio A, Auvinen A. Prevalence of symptoms among patients

pain management among hospitalized cancer patients. A clinical

with advanced cancer: an international collaborative study.

study. Cancer 1989; 63(3): 593-8.

Symptom Prevalence Group. J Pain Symptom Manage 1996; 12(1):

4] Schuit KW, et al. Symptoms and functional status of patients

3-10.

with disseminated cancer visiting outpatient departments. J Pain

16] Rustoen T, et al. The impact of demographic and disease-

Symptom Manage 1998; 16(5): 290-7.

specific variables on pain in cancer patients. J Pain Symptom

5] Enting RHOW, Sillevis Smitt PAE. The prevalence of cancer pain

Manage 2003; 26(2): 696-704.

and the quality of treatment in Dutch outpatients. Prague: EAPC

17] Lidstone V, et al. Symptoms and concerns amongst cancer

2003.

outpatients: identifying the need for specialist palliative care.

6] Dorrepaal KL. Pijn bij patiënten met kanker. Faculteit der

Palliative Medicine 2003; 17: 588-595.

geneeskunde Vrije Universiteit Amsterdam; 1989.

18] Simpson M. The use of research to facilitate the creation of a

7] Puts MTEVJ, Muller MJ, Dam FSAM van. De opinie over de

hospital palliative care team. Palliative Medicine 1991; 5: 122-129.

zorgverlening van patiënten met kanker die op de dagbehandeling

19] Peteet J, et al. Pain characteristics and treatment in an

een palliatieve behandeling ondergaan. Nederlands Tijdschrift voor

outpatient cancer population. Cancer 1986; 57(6): 1259-65.

Geneeskunde 2004; 148(6): 277-280.

20] Larue F, et al. Multicentre study of cancer pain and its

8] Foley KM. Pain syndromes in patients with cancer. In: Bonica JJ,

treatment in France. Bmj 1995; 310(6986): 1034-7.

Editor. Advances in pain research and therapy. New York: Raven

21] Higginson IJ, Hearn J, A multicenter evaluation of cancer pain

Press: 59-75.

control by palliative care teams. J Pain Symptom Manage 1997;

9] Daut RL, Cleeland CS. The prevalence and severity of pain in

14(1): 29-35.

cancer. Cancer 1982; 50(9): 1913-8.

22] Bernabei R, et al. Management of pain in elderly patients with

10] Greenwald HP, Bonica JJ, Bergner M. The prevalence of pain

cancer. SAGE Study Group. Systematic Assessment of Geriatric

in four cancers. Cancer 1987; 60(10): 2563-9.

Drug Use via Epidemiology. Jama 1998; 279(23): 1877-82.

11] Brescia FJ, et al. Hospitalized advanced cancer patients:

23] Beck SL, Falkson G. Prevalence and management of cancer

a profile. J Pain Symptom Manage 1990; 5(4): 221-7.

pain in South Africa. Pain 2001; 94(1): 75-84.

24] Cooley ME, Short TH, Moriarty HJ. Symptom prevalence, distress, and change over time in adults receiving treatment for lung cancer. Psychooncology 2003; 12(7): 694-708. 25] Potter JHI. Pain experienced by lung cancer patients: a review of prevalence, causes and pathophysiology. Lung Cancer 2004; 43: 247-257. 26] Bressler LR, Hange PA, McGuire DB. Characterization of the

Hoofdstuk 2 > 27

2.3

Hoofdstuk 2 > 26

pain experience in a sample of cancer outpatients. Oncol Nurs Forum 1986; 13(6): 51-5. 27] Lin CC, Lai YL, Ward SE. Effect of cancer pain on performance status, mood states, and level of hope among Taiwanese cancer

Doorbraakpijn Definitie Doorbraakpijn is een vertaling van de term ’breakthrough pain’ die in 1990 door Portenoy, et al. [1] voor het eerst uitvoerig werd beschreven. Hij omschreef doorbraakpijn als een plotselinge toename van pijn die door de langwerkende medicatie heen breekt. Het gaat hierbij om patiënten met een continue achtergrondpijn, die goed reageren op langwerkende opioïden, maar desondanks pijnepisodes beleven van kortere duur.

patients. J Pain Symptom Manage 2003; 25(1): 29-37. 28] Mercadante S, Casuccio A, Fulfaro F. The course of symptom frequency and intensity in advanced cancer patients followed at

>

home. J Pain Symptom Manage 2000; 20(2): 104-12. 29] Walsh D, Donnelly S, Rybicki L. The symptoms of advanced cancer: relationship to age, gender, and performance status in 1,000 patients. Support Care Cancer 2000; 8(3): 175-9.

>

>

Classificatie De belangrijkste doorbraakpijn is incidentpijn. Met incidentpijn bedoelen we pijnen die ontstaan naar aanleiding van een activiteit van de kant van de patiënt of van zijn omgeving. De aanleiding kan zijn: diep zuchten, hoesten, lopen, draaien in bed, overstappen van bed naar stoel, urineren, flatuleren, defaeceren, slikken, enzovoort. Incidentpijn treedt ook vaak op tijdens de verzorging. Binnen de categorie incidentpijnen bestaan twee groepen: voorspelbare incidentpijn en onvoorspelbare incidentpijn. Op de eerste groep is te anticiperen. Op de tweede groep incidentpijnen is dat niet mogelijk. Een tweede categorie doorbraakpijn is pijn die spontaan ontstaat, zelfs in rust. Deze pijn is volslagen onvoorspelbaar. Anticiperen op deze doorbraakpijn is niet mogelijk. Een derde, belangrijke, categorie doorbraakpijn is pijn die wordt aangeduid met de naam ’end of dose pain’. Deze pijn ontstaat aan het einde van

Hoofdstuk 2 > 28

Hoofdstuk 2 > 29

het dosisinterval van de langwerkende medicatie. Bij transdermaal fentanyl ontstaat deze pijn vooral op de derde dag na het plaatsen van de pleister. Bij orale morfinesulfaat en oxycodon met gereguleerde afgifte ontstaat die pijn 8 tot 12 uur na inname. Sommige deskundigen rekenen deze pijn niet tot de doorbraakpijn, omdat het gaat om een voortijdige terugkeer van achtergrondpijn doordat de concentratie van het medicament in het centrale zenuwstelsel langzaam afneemt. Toch wordt deze pijn vaak ervaren als doorbraakpijn omdat de aanleiding hetzelfde kan zijn. Oplettende patiënten leggen vaak zelf de relatie tussen de terugkeer van de pijn en hun dosisinterval.

geleidelijke aanloop van de pijn. Bij 29% van de patiënten trad de pijn uitsluitend op aan het einde van de dosisinterval. Bij 55% was er sprake van incidentpijn, waarbij de aanleiding zeer variabel was. In veel gevallen was de patiënt hierbij niet in staat om te voorkomen dat de pijn optrad. De pathofysiologie van de pijn was als volgt: 33% somatische pijn, 20% viscerale pijn, 27% neuropathische pijn en 20% gemengde pijn. figuur 1 > orale morfine IR 7 6 5 4 3 2 1

pijn

>

Bij de beoordeling van doorbraakpijn is het van belang bedacht te zijn op de mogelijkheid dat de achtergrondpijn toeneemt als gevolg van tumorprogressie. Indien de patiënt steeds meer ’rescue’medicatie nodig heeft, zal dit doorgaans een aanleiding zijn om de dosis langwerkende medicatie te verhogen.

0 1 2

3 4

5

6

7

8

tijd/uren > achtergrondpijn

Karakteristieken en prevalentie De prevalentie van doorbraakpijn wordt geschat op 64 tot 86% [1-5]. De patiënten die aangeven dat ze wel eens doorbraakpijn ervaren, rapporteren dat ze gemiddeld vier aanvallen krijgen per dag. De duur van een aanval varieert van enkele seconden tot enkele uren, met een gemiddelde van 30 minuten. In de studie van Portenoy bleek dat in bijna de helft van de gevallen de pijn plotseling komt opzetten, terwijl in de overige gevallen er sprake is van een

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

doorbraakpijn

21 22 23 24

overmedicatie

Behandeling: hedendaagse inzichten Verhoging van de dosering langwerkende opioïden is geen goede oplossing (zie figuur 1). In de meeste gevallen leidt het zelfs tot onaanvaardbare bijwerkingen gedurende de rest van de dag. Het ideale middel is een snel- en kortwerkend opioïd dat vrijwel onmiddellijk werkt en dat ophoudt te werken als de pijnepisode voorbij is. De beschikbare orale

Hoofdstuk 2 > 30

Hoofdstuk 2 > 31

middelen als Oramorph®, Oxynorm® en Palladon IR®, voldoen hieraan eigenlijk niet. Deze middelen hebben een ’onset’ van 30 tot 60 minuten (zie figuur 2). Parenterale toediening is niet de oplossing, ook al verkort dit de ’onset’. De ’onset’ van parenterale morfine is 15 tot 30 minuten, zelfs bij intraveneuze toediening. Dat komt doordat dit middel niet sneller de bloed-hersenbarrière kan passeren. Hoewel de intraveneuze toediening beter is dan de orale route, is het over het algemeen ongewenst en brengt bovendien een logistiek probleem met zich mee. Er is namelijk niet altijd iemand in de buurt die de injectie kan geven. Alleen patiënten die gebruikmaken van een PCA-pomp voor subcutane pijnbestrijding of intraveneuze pijnbestrijding kunnen zich dan redelijk helpen.

OTFC Een nieuwe ontwikkeling is de orale transmucosale fentanylcitraat (OTFC). Prospectief gerandomiseerde studies hebben aangetoond dat OTFC effectief is bij de behandeling van doorbraakpijn [6-14] (zie figuur 3). Het farmacokinetisch profiel is zodanig dat het eerder te vergelijken is met intraveneuze morfine dan met orale morfine. Het is daarentegen veel patiëntvriendelijker omdat er geen naald aan te pas komt. OTFC bestaat uit een stift die de patiënt bij zich kan dragen en kan nemen op het moment dat de pijn komt opzetten, door met de stift tegen de tong of het tandvlees te wrijven. De ’onset’ van dit preparaat is ongeveer 5 tot 10 minuten, en dus sneller dan intraveneuze morfine. figuur 3 > OTFC

figuur 2 > orale morfine IR 8 7

7

6

6

5 5 4 4 3 3 2 2

1

pijn

>

pijn

>

1

0 1 2

0 1 2

3 4

5

6

7

8

tijd/uren >

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

3 4

5

6

7

8

tijd/uren >

doorbraakpijn

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

21 22 23 24

21 22 23 24

achtergrondpijn achtergrondpijn

9

kortwerkend morfine

doorbraakpijn

OTFC

Hoofdstuk 2 > 32

Hoofdstuk 2 > 33

Gezien de ervaringen in andere landen zal er ongetwijfeld een plaats zijn voor OTFC zodra het in Nederland ter beschikking komt voor patiënten met pijn bij kanker. Het heeft immers een farmacokinetisch profiel dat veel beter voldoet aan de behoefte van de patiënt met kanker. Bovendien kan het de veel arbeidsintensievere, parenterale toediening van morfine minder vaak noodzakelijk maken.

8] Lichtor JL, Sevarino FB, Joshi GP, et al. The relative potency of oral transmucosal fentanyl citrate compared with intravenous morphine in the treatment of moderate to severe postoperative pain. Anesth Analg 1999; 89: 732. 9] Egan T, Sharma A, Ashburn MA, et al. Multiple dose pharmacokinetics of oral transmucosal fentanyl citrate in healthy volunteers. Anesthesiol 2000; 92: 665-673. 10] Farrar JT, Cleary J, Rauck R, et al. Oral transmucosal fentanyl citrate: randomized double-blinded, placebo-controlled trial for treatment of breakthrough pain in cancer patients. J Natl Cancer

Literatuur

Inst 1998; 90: 611-616.

1] Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain: definition,

11] Christie JM, Simmonds M, Patt R, et al. Dose-titration,

prevalence and characteristics. Pain 1990; 41: 273-281.

multicenter study of oral transmucosal fentanyl citrate for the

2] Fine PG, Busch MA. Characterization of breakthrough pain by

treatment of breakthrough pain in cancer patients using transdermal

hospice patients and their care givers. J Pain Symptom Manage

fentanyl for persistant pain. J Clin Onco 1998; 16: 3238-3245.

1998; 16(3): 179-183.

12] Colluzzi PH, Schwartzberg L, Conroy JD, et al. Breakthrough

3] McQuay HJ, Jadad AR. Incident Pain. Cancer Survey 1996;

cancer pain: a randomized trial comparing oral transmucosal

21: 17-24.

fentanyl citrate (OTFC) and morphine sulphate immediate release

4] Patt RB, Ellison NM. Breakthrough Pain in cancer patients.

(MSIR). Pain 2001; 91(1-2): 123-130.

Characteristics, prevalence, and treatment. Oncology 1998;

13] Burton AW, Driver LC, Mendoza TR, Syed G. Oral transmucosal

12(7): 1038-1046.

fentanyl citrate in the outpatient management of severe cancer

5] Simmonds MA. Management of breakthrough pain due to

pain crises: a retrospective case series. Clin J Pain 2004; 20 (3):

cancer. Oncology 1999; 13(8): 1103-1108.

195-197.

6] Portenoy RK, Payne R, Coluzzi P, et al. Oral transmucosal

14] Colluzzi PH, Schwartzberg L, Conroy JD, et al. Breakthrough

fentanyl citrate (OTFC) for the treatment of breakthrough pain

cancer pain: a randomized trial comparing oral transmucosal

in cancer patients: a controlled dose titration study. Reg Anesth

fentanyl citrate (OTFC) and morphine sulphate immediate release

Pain Med 1999; 79: 303-312.

(MSIR). Pain 2001; 91(1-2): 123-130.

7] Streisand J, Busch MA, Egan T, et al. Dose proportionality and pharmacokinetics of oral transmucosal fentanyl citrate. Anesthsiol 1998; 88: 305-308.

3.1

Hoofdstuk 3 > 34

Hoofdstuk 3 > 35

Causale behandeling

De bestralingsdosis en het bestralingstempo hebben geen duidelijke relatie tot de pijnvermindering. Een éénmalige bestralingsdosis van 8 Gy heeft in vergelijkend onderzoek hetzelfde resultaat als zes fracties van 4 Gy voor wat betreft pijnlijke metastasen [1,2]. Wel moet hierbij rekening worden gehouden met een hoger percentage patiënten dat een herhaling van deze behandeling behoeft (25% en 7% voor respectievelijk de 1x8 Gy-behandeling en 6x4 Gy-behandeling). Voor beide behandelschema’s geldt dat herhaling van de palliatieve behandeling zonder verhoogd risico kan worden gerealiseerd. Opgemerkt moet worden dat vergelijkend onderzoek niet beschikbaar is voor andere palliatieve indicaties, zoals dreigende fracturen en neurologische complicaties. Het streven bij palliatieve behandeling is om de last van de behandeling zoveel mogelijk te beperken. Dat leidt tot zo min mogelijk fracties bij een grotere stralingsdosis. Daarom wordt gekozen voor een eenmalige behandeling met één fractie van 8 Gy in geval van pijnbestrijding. Zo nodig kan deze behandeling worden herhaald [8,10]. Bij indicaties waarbij echter ook een volumevermindering van de tumor wordt nagestreefd, wordt meestal gekozen voor een kort behandelschema met meerdere fracties, bijvoorbeeld vijf fracties van 4 Gy binnen één week of tien fracties van 3 Gy binnen twee weken, gezien het grotere radiobiologische effect.

Direct tegen de tumor gerichte therapie Bij direct tegen de tumor gerichte therapie zal in het algemeen een verkleining dan wel stabilisatie van de afwijking worden nagestreefd. De belangrijkste behandelmethoden die direct gericht zijn tegen de tumor zijn: – radiotherapie – chirurgie – hormonale therapie en chemotherapie. Radiotherapie Radiotherapie neemt de belangrijkste plaats in voor de causale behandeling van pijn bij kanker. De voornaamste indicatie voor radiotherapie is pijn ten gevolge van botmetastasen. Andere voorbeelden van indicaties zijn pijn ten gevolge van longtumoren met ingroei in de ribben, een recidief rectumcarcinoom, lymfekliermetastasen met druk op een plexus, en myelumcompressie. Uit onderzoek blijkt dat bij 70 – 80% van de patiënten met botmetastasen een sterke pijnvermindering optreedt die meestal drie maanden of langer aanhoudt. Meestal zal het palliatief effect van deze behandeling pas optreden in de week volgend op de radiotherapeutische behandeling. Naast de bestrijding van pijn is het bewerkstelligen van recalcificatie een belangrijke reden voor bestraling. Zo worden soms inzakkingen van lytische wervelmetastasen en fracturen in botten van extremiteiten voorkomen.

Bijwerkingen van een palliatief radiotherapeutische behandeling komen voort uit het bestraalde volume gezond weefsel. Bij bestraling van het hoofd,

Hoofdstuk 3 > 36

Hoofdstuk 3 > 37

bijvoorbeeld voor hoofdpijn bij hersenmetastasen, kan uitval van hoofdhaar plaatsvinden. Bij bestraling van slokdarm of darmen kunnen respectievelijk slikklachten en misselijkheid, of versnelde darmwerking en diarree optreden. Deze klachten zijn vaak van (zeer) beperkte en voorbijgaande aard en zijn symptomatisch goed medicamenteus te behandelen. Soms wordt tijdelijk een lichte toename van de pijn waargenomen kort na de (eerste fracties van de) bestraling. Een tijdelijke verhoging van de analgetica kan dan noodzakelijk zijn. Bij diffuse pijnklachten verspreid over het lichaam kan gekozen worden voor een zogenaamde ’half body’-bestraling. Met een tussenpauze van circa twee weken kunnen achtereenvolgens de onderste lichaamshelft en de bovenste lichaamshelft bestraald worden. Gezien de kortdurende, heftige bijwerkingen wordt de patiënt tijdens de bestraling van de bovenste lichaamshelft gedurende korte tijd opgenomen. Bij het gemetastaseerd prostaatcarcinoom kan gekozen worden voor een zogenaamde strontiumbehandeling. Dit betreft een nucleair-geneeskundige behandeling met het radioactieve strontium dat in de metastatische lokalisaties ophoopt en een plaatselijke hoge bestralingsdosis afgeeft. Bij de behandeling van prostaatcarcinoom is deze vorm van behandeling redelijk goed onderzocht. Bij ongeveer 70 – 80% van de patiënten treedt een palliatief effect op [4-7]. Voor andere maligniteiten is weinig onderzoek beschikbaar. Bij massale invasie van het beenmerg bestaat een risico op een ernstige beenmergdepressie.

Bij herhaalde toepassing van behandeling met strontium ligt het responspercentage lager en is de duur van het effect korter. Ook ontstaat vaker beenmergtoxiciteit. Eventuele gelokaliseerde pijn na deze behandeling kan met lokale radiotherapie worden behandeld. Chirurgie Chirurgie neemt geen grote plaats in bij de behandeling van pijn in de palliatieve setting. Er zijn echter een aantal specifieke situaties waarbij chirurgische behandeling de meest aangewezen methode is. Bij patiënten met ileus-verschijnselen zal chirurgische interventie met een beperkte resectie of bypassprocedure (aanleggen AP of entero-enterostomie) snel leiden tot een vermindering van de pijnklachten. Bij myelumcompressie met neurologische uitval en pijn kan een (neuro)chirurgische decompressie overwogen worden als radiotherapie niet mogelijk is. Een andere vorm van palliatief ingrijpen is het inspuiten van een soort botcement door de interventie radioloog [3]. Bij pathologische fracturen en dreigende fracturen door botmetastasen kan osteosynthese geïndiceerd zijn bij een levensverwachting van minimaal zes weken. Tevens kan beoordeeld worden of radiotherapie ter consolidatie is geïndiceerd [9]. Soms komt een geïsoleerd tumorrecidief voor chirurgische excisie in aanmerking. Hormonale therapie en chemotherapie Het doel van de behandeling met hormonale therapie of chemotherapie is tumorregressie.

3.2

Hoofdstuk 3 > 38

Hoofdstuk 3 > 39

Er is een positieve relatie tussen objectieve tumorregressie en het afnemen van pijnklachten. In een aantal gevallen kan behandeling resulteren in een goede pijncontrole, ook als er bij beeldend onderzoek geen duidelijke tumorverkleining is waar te nemen. De beslissing om al of niet te starten met hormonale therapie of chemotherapie wordt bepaald door de tumorsoort, de conditie van de patiënt en de voorafgaande behandelingen. Hormonale therapie wordt vooral gegeven bij het mamma- en het prostaatcarcinoom. Beide carcinomen veroorzaken vaak pijnlijke botmetastasen. De hormonale therapie heeft echter meestal geen snel effect op de pijn. Soms ontstaat zelfs een tijdelijke toename van de pijn voordat een verbetering merkbaar wordt. De werking van chemotherapie is over het algemeen sneller dan die van hormonale therapie, maar ze is sterk afhankelijk van de gevoeligheid van de tumor voor betreffende therapie. Tumoren met een goede of redelijke gevoeligheid voor chemotherapie zijn mammacarcinomen, gynaecologische carcinomen, longcarcinomen en coloncarcinomen.

herkenbaar (minifracturen). Toch kunnen ze pijnklachten veroorzaken. Deze pijnklachten verdwijnen meestal spontaan na enige dagen rust. Bij pathologische fracturen en dreigende fracturen door botmetastasen kan osteosynthese gevolgd door radiotherapie geïndiceerd zijn. Arteriële en veneuze obstructies door tumorgroei gaan vaak gepaard met trombo-embolische processen. Behandeling met anticoagulantia kan een goed palliatief effect hebben.

Behandeling van indirect door de tumor veroorzaakte pijnklachten Tumoren kunnen soms indirect de oorzaak zijn van pijnklachten. Bijvoorbeeld in het geval van infecties of fracturen in aangetast bot. Voor de behandeling van infecties komen antibiotica of antimycotica in aanmerking. Een goede wondverzorging is bij pijnlijke, ulcererende tumoren van grote waarde. Voor fracturen in aangetast bot geldt dat deze dikwijls klein zijn en röntgenologisch niet

Behandeling met bisfosfonaten Bisfosfonaten remmen de osteolyse en daarmee de turnover van de botombouw. Zij spelen een belangrijke rol in de pijnbestrijding bij patiënten met een Morbus-Kahler en bij patiënten met skeletmetastasen van een mammacarcinoom [11]. Ook patiënten met skeletmetastasen van een hormoonrefractair prostaatcarcinoom ondervinden baat bij behandeling met bisfosfonaten. Patiënten met een uitbehandeld ossaal gemetastaseerd prostaatcarcinoom met botpijnklachten zijn bijvoorbeeld gebaat bij een vierwekelijkse behandeling met een APD (pamidronaat) 90 mg in 2-uurs infusie. Bij patiënten met skeletmetastasen van andere tumoren is het effect nog onvoldoende aangetoond. Bisfosfonaten worden gegeven naast analgetica en naast eventuele tegen de tumor gerichte therapie (zie tabel 3 op pagina 40). Chronische toediening remt de escalatie van de pijn tijdens het ziektebeloop. Toediening gebeurt bij voorkeur intraveneus. Bij praktische bezwaren hiertegen is behandeling met clodronaat oraal een alternatief.

Hoofdstuk 3 > 40

Hoofdstuk 3 > 41 7] Jager PL, Kooistra A, Piers DA. Treatment with radioactive (89)

Tabel 3 > Bisfosfonaten

strontium for patients with bone metastases from prostate cancer.

totale dagdosis

frequentie van toediening

BJU Int. 2000; Nov 86(8): 929-34.

Pamidronaat i.v.

90 mg

om de 3 – 4 weken

8] Linden YM van der, Lok JJ, Steenland E, et al. Dutch Bone

Clodronaat*

1600 mg

dagelijks

Metastasis Study Group. Single fraction radiotherapy is efficacious:

*= (Bonefos®, capsule 400 mg, Ostac®, capsule 520 mg)

a further analysis of the Dutch Bone Metastasis Study controlling for the influence of retreatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys.

Literatuur

2004; Jun 1 59(2): 528-37.

1] Steenland E, Leer JW, Houwelingen H van, et al. The effect of

9] Linden YM van der, Kroon HM, Dijkstra SP, et al. Dutch Bone

a single fraction compared to multiple fractions on painful bone

Metastasis Study Group. Simple radiographic parameter predicts

metastases: a global analysis of the Dutch Bone Metastasis Study.

fracturing in metastatic femoral bone lesions: results from a

Radiother Oncol. 1999; Aug 52(2): 101-9.

randomised trial. Radiother Oncol. 2003; Oct 69(1): 21-31.

2] Uppelschoten JM, Wanders SL, Jong JM de. Single-dose

10] Linden Y van der, Lok J, Steenland E, et al. Re-irradiation

radiotherapy (6 Gy): palliation in painful bone metastases.

of painful bone metastases: a further analysis of the Dutch Bone

Radiother Oncol. 1995; Sep 36(3): 198-202.

Metastasis Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003; Oct 1

3] Chow E, Holden L, Danjoux C, et al. Succesful salvage using

57(2 Suppl): S222

percuteaneous vertebroplasty in cancer patients with painful

11] Rule S. Managing cancer-related skeletal events with

spinal metastases or osteoporotic compression fractures.

bisphosphonates. Hosp Med. 2004; Jun 65(6): 355-60.

Radiother Oncol. 2004; 70: 265-7. 4] Oosterhof GO, Roberts JT, Reijke TM de, et al. Strontium(89) chloride versus palliative local field radiotherapy in patients with hormonal escaped prostate cancer: a phase III study of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer, Genitourinary Group. Eur Urol. 2003; Nov 44(5): 519-26. 5] Soerdjbalie-Maikoe V, Pelger RC, Lycklama a Nijeholt GA, et al. Strontium-89 (Metastron) and the bisphosphonate olpadronate reduce the incidence of spinal cord compression in patients with hormone-refractory prostate cancer metastatic to the skeleton. Nucl Med Mol Imaging 2002; Apr 29(4): 494-8. 6] Windsor PM. Predictors of response to strontium-89 (Metastron) in skeletal metastases from prostate cancer: report of a single centre’s 10-year experience. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2001; 13(3): 219-27.

4.1

Hoofdstuk 4 > 42

Hoofdstuk 4 > 43

Medicamenteuze behandeling

Werkingsmechanisme van NSAID’s De werking van NSAID’s is inmiddels grotendeels opgehelderd sinds de ontdekking dat er minstens twee isovormen zijn [3]. Deze ontdekking leidde tot het inzicht dat COX 1 een rol speelt bij maagwandbescherming en thrombocytenaggregatie, en dat COX 2 betrokken is bij ontstekingsreacties. De klassieke NSAID’s zijn niet-selectief. Derhalve hebben ze dus een remmend effect op zowel COX 1 als COX 2. Inmiddels zijn er nieuwe middelen geïntroduceerd die wel selectieve invloed hebben op het COX 2-isoenzym.

Fase 1: paracetamol/NSAID’s Niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen, ofwel NSAID’s, zijn middelen waarvan de werking berust op remming van het enzym cyclo-oxygenase (COX). Dit enzym is noodzakelijk voor de omzetting van arachidonzuur in prostaglandines en is dus essentieel voor de totstandkoming van een ontstekingsreactie. Het oudste NSAID, acetylsalicylzuur, werd aan het eind van de negentiende eeuw al toegepast. Toen de WHO-pijnladder in 1986 werd geïntroduceerd [1-2] was het gebruik van NSAID’s nauwelijks problematisch. De veiligheid van opioïden werd in twijfel getrokken, maar de bijwerkingen van NSAID’s werden eerder gezien als hinderlijk dan gevaarlijk. Werkingsmechanisme van paracetamol Paracetamol is ook bekend vanaf het einde van de negentiende eeuw. Het werkingsmechanisme van paracetamol is nog steeds niet opgehelderd. Het zou een remmend effect hebben op cyclooxygenase, maar heeft weinig tot geen antiinflammatoire eigenschappen. Recentelijk is een derde cyclo-oxygenase ontdekt in het centrale zenuwstelsel. Hier blijkt paracetamol actief. Vermoedelijk ontstaat van hieruit een indirecte activatie van de descenderende serotinerge banen die een remmend effect op pijn hebben op spinaal niveau.

Bijwerkingen van NSAID’s De bijwerkingen van NSAID’s kunnen ernstig zijn [4,5]. Er gaat veel aandacht uit naar gastrointestinale complicaties. De meest voorkomende oorzaak van opnames in het ziekenhuis ten gevolge van NSAID gebruik blijkt echter decompensatio cordis te zijn. Daarnaast is verhoogde bloedingsneiging, vooral pre-operatief, een belangrijk probleem. Het aantal ziekenhuisopnames in Nederland ten gevolge van het gebruik van NSAID’s wordt geschat op 2.000. Het aantal sterfgevallen zou zelfs tussen de 200 en 300 liggen. De nauwkeurigheid van deze laatste cijfers wordt evenwel in twijfel getrokken. Ter vergelijking: dit aantal is groter dan het aantal patiënten dat overlijdt aan de gevolgen van cervixcarcinomen of astma.

Hoofdstuk 4 > 44 Plafondeffecten In het algemeen worden NSAID’s beschouwd als zwakke analgetica en opioïden als sterke. Evidencebased medicine heeft dit tot dusver echter niet kunnen bevestigen. De meeste NSAID’s lijken ongeveer even effectief te zijn als 5 tot 10 mg morfine. Het grootste verschil is dat bij NSAID’s een plafondeffect wordt bereikt bij een dosering die ongeveer anderhalf maal de gebruikelijke therapeutische dosering bedraagt. Bij opioïden is dit plafond, voor zover aantoonbaar, veel hoger. Bij zwakke opioïden (partiële mu-agonisten) geldt dit onderscheid niet. Recent is een conceptrichtlijn verschenen inzake en preventie van maagschade[6]. In deze conceptrichtlijn is vrijwel uitsluitend gekeken naar de gastro-intestinale bijwerkingen en complicaties. NSAID’s veroorzaken door hun inhibitie van COX 1 een vermindering van de doorbloeding van de maagwand. De prostaglandines hebben hier ook een beschermend effect tegen celbeschadiging door de inwerking van maagzuur. Hierdoor is er een verhoogde neiging tot ulceratie van de maag en duodenum. Dit kan leiden tot ernstige bloedingen en perforaties. De veelvuldig voorkomende dyspeptische klachten die worden waargenomen bij NSAID’s staan min of meer los van de ernstigere gastro-intestinale bijwerkingen. Dit betekent dat sommige patiënten maagklachten krijgen zonder aantoonbare afwijkingen, terwijl anderen ernstige ulceraties krijgen zonder vooraf klachten te hebben gehad. NSAID-gebruik

Hoofdstuk 4 > 45 Ten aanzien van de gastro-intestinale bijwerkingen zijn er een aantal risicofactoren gesignaleerd: – een leeftijd hoger dan 65 jaar – een voorgeschiedenis met ulcus of complicaties daarvan – het gebruik van corticosteroïden – het gebruik van coumarine derivaten of acetylsalicylzuur – het gebruik van een hoge dosering NSAID’s, of van meerdere NSAID’s tegelijkertijd – hartfalen, diabetes mellitus of ernstig invaliderende reumatoïde arthritis – een Helicobacter pylori-infectie.

>

Adviezen met betrekking tot risicofactoren Voor patiënten met deze risicofactoren is het raadzaam maatregelen te nemen om gastrointestinale complicaties te voorkomen. Deze maatregelen kunnen bestaan uit het gelijktijdig voorschrijven van misoprostol (of een protonpompremmer), of het overstappen op een selectieve COX 2-remmer. Op indicatie kan de Helicobacter pylori bestreden worden. Het voorschrijven van een antacidum of een H2-receptor antagonist is daarbij echter niet afdoende. Het CBO adviseert om bij patiënten zonder risicofactoren, op grond van de ruime ervaring en de lage kostprijs, vooralsnog de klassieke NSAID’s toe te passen (zie tabel 4 op pagina 48). De risico’s van gastro-intestinale complicaties zijn daarbij beduidend minder dan bij patiënten met risicofactoren.

>

> >

>

>

Hoofdstuk 4 > 46

Hoofdstuk 4 > 47

Bij patiënten die gelijktijdig acetylsalicylzuur gebruiken is het gebruik van een COX 2-remmer niet zinvol. Voor deze patiënten wordt een niet selectieve NSAID met een protonpompremmer geadviseerd. Bij patiënten die coumarine derivaten gebruiken wordt een COX 2-remmer geadviseerd. Wanneer patiënten corticosteroïden gebruiken is de additionele anti-inflammatoire werking van een NSAID niet zinvol. In dat geval wordt paracetamol geadviseerd. Bij patiënten met hartfalen in de anamnese of een bekende verminderde pompfunctie van het hart, zijn NSAID’s gecontraïndiceerd. COX 2-remmers kunnen de pompfunctie van het hart namelijk nadelig beïnvloeden. Voor deze groep patiënten is alleen paracetamol nog veilig. Voor de overige risicopatiënten kan worden gekozen voor een niet-selectieve NSAID met maagprotectie of een COX 2-remmer. Op grond van de kosten zou een COX 2-remmer de voorkeur genieten. Een rechtstreekse vergelijking tussen klassieke NSAID’s gecombineerd met een protonpompremmer en een COX 2-remmer is tot op heden nog nooit gedaan.

Oncologische pijn De literatuur over NSAID’s gaat zelden specifiek in op oncologische pijn. De werkgroep Oncologische Pijn gaat ervan uit dat wat bij de benigne oorzaak van toepassing is, geëxtrapoleerd kan worden naar oncologische pijn. Er is slechts één meta-analyse geweest over gebruik van NSAID’s bij pijn bij kanker [7,8]. Uit deze analyse kwamen twee interessante conclusies naar voren. Ten eerste blijkt er geen specifiek voordeel te zijn voor NSAID’s (ten opzichte van paracetamol) bij pijn door botmetastasen. Ten tweede blijkt de toevoeging van een zwak opioïd aan een NSAID niet zinvol. 24 NSAID’s Er zijn momenteel 24 NSAID’s in de handel in Nederland, waarvan er vier worden gezien als COX 2 selectief. Er zijn geen NSAID’s die op grond van hun effectiviteit de voorkeur genieten. Op grond van ruime klinische ervaring is een selectie gemaakt van klassieke NSAID’s en COX 2-remmers, die ook terug te vinden is op het pijnkaartje (zie tabel 4 op pagina 48).

Hoofdstuk 4 > 48

Hoofdstuk 4 > 49

Tabel 4 > Paracetamol en NSAID’s paracetamol

frequentie

dagdosis

route

4 dd

4000 mg

oraal/rectaal

2 – 3 dd

75 – 150 mg

oraal/rectaal

3 – 4 dd

1200 – 2400mg

oraal/rectaal

2 – 3 dd

500 – 1000 mg

oraal/rectaal

NSAID’s niet selectieve COX-remmers diclofenac (Voltaren ®) ibuprofen (Brufen ®, Nurofen ®, Advil ®, Ibosure ®, Actifen ®) naproxen (Naprosyne ®, Naprocoat ®, Aleve ®, Femex ® Naprovite ®, Nycopren ®) COX 2-remmers meloxicam (Movicox ®)

1 dd

7,5 – 15 mg

oraal/rectaal

celecoxib (Celebrex ®)

1 dd

200 – 400 mg

oraal

diclofenac (Voltaren ®) 100 ml NaCl 0,9% i.v.*

1– 2 dd

75 mg

intraveneus of intramusculair

paracoxib (Dynastat ®)

2 dd

40 mg

intraveneus of intramusculair

paracetamol (Perfalgan ®)

3 dd

1000 mg

intraveneus

oraal

Bij patiënten bij wie orale en rectale toediening niet mogelijk is:

maagbescherming esomeprazol (Nexium ®)

1 dd

20 mg

omeprazol (Losec ®)

1 dd

20 mg

oraal

pantoprazol (Pantozol ®)

1 dd

20 mg

oraal

rabeprazol (Pariet ®)

1 dd

20 mg

oraal

misoprostol (Cytotec ®)

3 – 4 dd

200 mg

oraal

*toevoeging van NaHCO3 wordt geadviseerd

Literatuur 1] World Health Organisation; Cancer Pain Relief Geneva 1986. World Health Organisation 2] Ventafridda V, Tamborini M, Carceni A, et al. A validation of the WHO method for cancer pain relief. Cancer 1987; 59: 850-6. 3] Sirois J, Richards JS. Purification and characterisation of a novel distinct isoform of prostaglandine peroxide synthase induced bupivacaïne human chorionic gonadotropin in granulosa cells of rat preovulatory follicles. J Biol Chem 1992; 267:6382-8.

Hoofdstuk 4 > 51

4.2

Hoofdstuk 4 > 50

Fase 2 en 3: opioïden Fase 2: zwakwerkende opioïden Het verdient aanbeveling om bij patiënten met kanker deze fase over te slaan. De meerwaarde van codeïne en tramadol is niet aangetoond bij patiënten met kanker. Deze zwakwerkende opioïden waren belangrijk in een tijd dat sterke opioïden niet overal beschikbaar waren. Inmiddels is dat veranderd.

4] Tramèr MR, Moore RA, Reynolds DJM, McQuay HJ. Quantitave estimation of rare adverse eventswhich follow a biological progression: a new model applied to chronic NSAID use. Pain 2000; 85: 169-82. 5] Bandolier. Evidence based thinking about health care. NSAIDs and adverse events. Beschikbaar via: www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/ booth/painpage/nsae/nsae.html 6] Conceptrichtlijn NSAID-gebruik en preventie van maagschade. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, september 2002. 7] Eisenberg E, Berkey CS, Carr DB, et al. Efficacy and Safety

Fase 3: sterkwerkende opioïden Opioïden worden aan de behandeling toegevoegd als sprake is van matige tot ernstige pijn, ondanks het gebruik van een adequate dosis paracetamol en/of NSAID. Met behulp van de WHO-ladder, mits goed gebruikt, kan 71–100% van de patiënten adequaat behandeld worden [1]. Gemiddeld wordt bij circa 80% van de patiënten met kankergerelateerde pijn acceptabele pijncontrole verkregen met uitsluitend analgetica [2].

of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs for Cancer Pain: A Meta-Analysis. Journal of Clinical Oncology 1994; 12: 2756-65. 8] Bandolier. Evidence based thinking about health care. Antiinflammatory drugs (NSAIDs) for cancer pain. Beschikbaar via: www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpage/Chronrev/Cancer/ CP082.html 9] Chandrasekharan nv, et al. COX 3, a cyclooxygenase-1 variant inhibited by acetaminophenand other analgesic/antipyretic drugs: cloning, structure and expression. PNAS 2002; 99: 13926-31.

Opioïden worden bij de patiënt opwaarts getitreerd totdat voldoende analgetisch effect bereikt is, of totdat er onacceptabele bijwerkingen optreden. Er wordt gebruikt gemaakt van opioïdreceptoragonisten, waarbij het analgetisch effect loglineair toeneemt met de dosisverhoging. Er is dus geen plafondeffect bij gebruikelijke doseringen. Partiële antagonisten (buprenorfine) en gemengde agonisten-antagonisten (pentazocine) zijn niet geschikt, omdat hierbij wel een plafondeffect optreedt.

Hoofdstuk 4 > 52

Hoofdstuk 4 > 53

Een belangrijke farmacokinetische parameter bij het voorschrijven is de halfwaardetijd. Dosisveranderingen zullen pas volledig effect hebben nadat de ’steady state’ is bereikt (na circa vier tot vijf keer de halfwaardetijd).

Opioïdrotatie Met opioïdrotatie [4-5] wordt het wijzigen van het type opioïd bedoeld. Wanneer er onvoldoende pijncontrole optreedt of er teveel bijwerkingen ontstaan, kan het zinvol zijn om van opioïd te veranderen. Er is weliswaar nog geen gecontroleerd onderzoek gedaan naar de effectiviteit van opioïdrotatie, maar in de praktijk blijkt het verbetering van analgesie op te leveren. Wanneer overgegaan wordt naar subcutane toediening van opioïden vanwege onvoldoende pijnstilling, wordt de dagdosering met 50% verhoogd. Wanneer naast de toedieningsroute (oraal of transdermaal naar subcutaan) ook het type opioïd wordt veranderd, mag de dosering niet met 50% verhoogd worden in verband met incomplete kruistolerantie.

Equianalgetische doses van veelgebruikte opioïden De onderstaande tabel is slechts een basis voor de omrekening. Het gaat om waarden bij benadering. Er wordt in de tabel ook geen rekening gehouden met individuele patiëntvariabelen. Tabel 5 > Omrekentabel opioïden [3] Morfine

Oxycodon

Fentanyl

Morfine

Oxycodon

oraal

oraal

transdermaal

intraveneus

intraveneus

of subcutaan

of subcutaan

mg/24 u mg/24 u

microgram/u mg/24 u

mg/24 u

30

12

7,5

15

10

60

30

25

20

15

120

60

50

40

30

180

90

75

60

45

240

120

100

80

60

+ 60

+ 30

+ 25

+ 20

+ 15

Dosisverhogingen opioïden Dosisverhogingen vinden plaats op geleide van de pijn met 30–50%, totdat de pijn onder controle is of totdat onacceptabele bijwerkingen ontstaan. Bij fentanyl transdermaal wordt aanvankelijk de dosis met 100% verhoogd (zie omrekentabel).

Doorbraakpijn Doorbraakpijn [1,6] en incidentpijn worden behandeld met een kortwerkend sterk opioïd. De dosis bedraagt 10 –15% van de 24-uurs dosis opioïd per gift en mag tot zesmaal daags gegeven worden. De keuze voor 10 –15% is enigszins arbitrair. Er worden doses gegeven die variëren van 30–100% van de 4-uurs dosis. Bij gebruik van fentanyl transdermaal moet eerst omgerekend worden naar een oraal opioïd (morfine of oxycodon).

Hoofdstuk 4 > 54 Parenterale toediening van opioïden Parenterale toediening van opioïden kan geschieden bij de volgende indicaties: – gastro-intestinale obstructie – persisterende misselijkheid en/of braken – slikklachten – (sub)coma. Indien wordt gekozen voor parenterale toediening van morfine, bedraagt de dosis toe te dienen morfine per 24 uur een derde van de orale dosis morfine per 24 uur. Bij parenteraal toe te dienen oxycodon is de dosis per 24 uur de helft van de orale dosis oxycodon per 24 uur. In beide gevallen is de dosis intraveneus gelijk aan de dosis subcutaan. Voor dosisverhogingen geldt: verhogingen met 30 –50% per keer en niet vaker dan tweemaal daags (bijlage 2). Opioïd-bijwerkingen en toxiciteit [7-10] Titreer opioïden op geleide van de pijn met als doel een maximaal pijnstillend effect bij minimale bijwerkingen. Treden bijwerkingen op terwijl de patiënt stabiel is ingesteld, denk dan aan nierinsufficiëntie, dehydratie, leverfunctiestoornissen en gewichtsverlies. Let op interacties, bijvoorbeeld met amitriptyline. Algemene regels en overwegingen: – behandel de bijwerkingen – verlaag de dosis opioïd indien mogelijk – roteer naar een ander opioïd – parenterale rehydratie kan helpen bij ernstige neuropsychiatrische toxiciteit (delier en myoclonieën) – kies eventueel voor invasieve pijnbestrijding.

Hoofdstuk 4 > 55

>

>

>

>

>

Opioïd bijwerkingen Opioïden kunnen verschillende bijwerkingen geven, zoals misselijkheid en braken, obstipatie, sedatie, hallucinaties en myoclonieën. De bijwerkingen misselijkheid en braken verdwijnen meestal na enkele dagen en reageren goed op bijvoorbeeld metoclopramide (Primperan®) 3 dd 10 mg oraal of 3 dd 20 mg rectaal, of haloperidol (Haldol®) 2–3 dd 1 mg oraal. Obstipatie verdwijnt niet vanzelf. Om deze bijwerking te voorkomen is het raadzaam preventief laxantia voorschrijven, bijvoorbeeld Movicolon® 1 dd 1 sachet als startdosis of een combinatie van lactulose en X praep®. De dosis laxans kan individueel worden aangepast aan de behoefte van de patiënt. Fentanyl transdermaal blijkt minder obstipatie te veroorzaken [11-13]. In geval van sedatie geldt dat dit meestal na enkele dagen verdwijnt. Bij aanhoudende sedatie kan worden geprobeerd de dosis te reduceren. Ook roteren naar een ander opioïd is een mogelijkheid. Soms helpt een lage dosis Methylfenidaat (Ritalin®) 1–2 dd 5–10 mg. Wanneer patiënten last hebben van hallucinaties of delier kan worden geprobeerd de dosis te reduceren. Ook roteren naar een ander opioïd is een mogelijkheid. Indien dit niet mogelijk is, kan er behandeld worden met haloperidol (Haldol®) 2 dd 1–2 mg oraal. De dosis moet hierbij worden aangepast op geleide van het klinisch beeld. In geval van myoclonieën is het zinvol om de dosis opioïd te reduceren en te starten met clonazepam (Rivotril®) 0,5–1 mg a.n. De dosis hiervan wordt opgehoogd op geleide van het klinisch beeld.

Hoofdstuk 4 > 56

Hoofdstuk 4 > 57

Opioïd-overdosering [8] In het geval van overdosering bepaalt de toestand van de patiënt de handelwijze. Indien de ademhalingsfrequentie groter of gelijk is aan achtmaal per minuut, en de patiënt is gemakkelijk wekbaar en niet cyanotisch, dan kan worden afgewacht. Overweeg dan om de volgende dosis opioïd te verlagen of weg te laten. Indien de ademhalingsfrequentie kleiner dan achtmaal per minuut is, en de patiënt is niet wekbaar en/ofwel cyanotisch, dan kan naloxon (Narcan®) worden toegediend. (Naloxon (Narcan®) 1 ml ampul = 400 µg) Hiertoe moet een ampul worden opgelost in fysiologisch zout voor injectie tot 10 ml. Dien vervolgens, elke 2 minuten, 0,5 ml (20µg) intraveneus toe totdat het gewenste effect bereikt is. Meerdere bolussen kunnen hierbij nodig zijn, omdat naloxon (Narcan®) kortwerkend is.

Lichamelijke afhankelijkheid treedt echter altijd op. Onthoudingsverschijnselen zijn te voorkomen door het gebruik van opioïden niet ineens te staken, maar door af te bouwen. Onthoudingsverschijnselen kunnen medicamenteus behandeld worden met clonidine (Catapresan®, Dixarit®) 0,2–0,5 mg per dag in twee tot vier doses. De dosis kan worden verhoogd op geleide van onthoudingsverschijnselen en bloeddruk tot maximaal 1,2 mg per dag. Na ongeveer een week uitsluipen [15]. De verschillende sterke opioïden [8,11-13,15-18] Morfine Tabel 6 > Morfine werkingsduur

aantal doses/dag

4 uur

6

Morfine retardtablet

8–12 uur

2–3

MS Contin® tablet

8–12 uur

2–3

Noceptin® tablet

8–12 uur

2–3

Kapanol® capsule

12–24 uur

1–2

Morfine kortwerkend Drank/zetpil/injectie FNA/ Oramorph® druppelvloeistof/

Gewenning en afhankelijkheid Ten aanzien van gewenning aan en afhankelijkheid van opioïden [14] bestaan nog altijd allerlei misverstanden. Een goede voorlichting is dan ook essentieel. Gewenning (tolerantie) betekent dat er een steeds hogere dosis nodig is om hetzelfde effect te bereiken. De angst dat morfine uiteindelijk niet meer zal helpen vanwege gewenning is ongegrond. Hogere doses opioïden zijn meestal nodig door groei van de tumor, druk op gevoelige structuren of door pijn die minder gevoelig is voor opioïden. Verslaving (psychische afhankelijkheid) treedt bij chronische toepassing van morfine bijna nooit op (0,04%) [15].

Unit Dose Vial (=drinkampul)/siroop Morfine retard

Biologische beschikbaarheid: 35% oraal, variërend van 15–64% en rectaal 25%. Werking kortwerkende preparaten; s.c./i.m. na 15–30 minuten en maximaal na 45–90 minuten; oraal maximaal binnen een uur. Let op: bij patiënten ouder dan 70 jaar en/of bij cachectische patiënten: altijd starten met een lagere dosis en voorzichtig optitreren.

Hoofdstuk 4 > 58

Hoofdstuk 4 > 59

Morfine wordt in de lever gemetaboliseerd tot morfine 3-glucuronide (M3G) en in geringere mate tot morfine 6-glucuronide (M6G). Eliminatie met de urine (90%) en de gal (circa 10%). Morfine 6-glucuronide bindt aan opioïdreceptoren en heeft een substantieel analgetisch effect. Het kan echter ook bijwerkingen veroorzaken. Bij nierinsufficiëntie is de halfwaardetijd voor morfine en M6G met een veelvoud verlengd met risico op toxiciteit bij gelijkblijvende dosis.

Een andere optie is het starten met een langwerkend preparaat. De dosis varieert afhankelijk van conditie en leeftijd van patiënt van 20–60 mg per 24 uur. Geef er altijd een kortwerkend preparaat bij voor de eerste dag en voor doorbraakpijn. Dosis 10–15% van de 24-uurs dosis per gift. Oxycodon Tabel 7 > Oxycodon werkingsduur

aantal doses/dag

4 – 6 uur

4–6

8 –12 uur

2–3

Oxycodon kortwerkend

>

>

>

Startdosis morfine oraal De startdosis morfine bij orale toediening is afhankelijk van de voorgeschiedenis met opioïden: voorheen geen opioïd gebruikt In dit geval kan worden gestart met 5 mg van een kortwerkend preparaat, elke vier uur. Bij doorbraakpijn kan zo nodig 5 mg extra worden toegediend. Na twee dagen kan de 24-uurs dosering worden berekend en worden omgezet in een langwerkend preparaat. voorheen is een zwakwerkend opioïd gebruikt Er kan worden gestart met 10 mg van een kortwerkend preparaat, elke 4 uur. Bij doorbraakpijn kan zo nodig 10 mg extra worden toegediend. Na twee dagen kan de 24-uurs dosering worden berekend en worden omgezet in een langwerkend preparaat. oude en/of cachectische patiënten die voorheen geen opioïden hebben gebruikt In dit geval kan worden starten met 2,5 mg van een kortwerkend preparaat, elke 4 uur. Bij doorbraakpijn kan zo nodig 2,5 mg extra worden toegediend. Na twee dagen kan de 24-uurs dosering worden berekend en worden omgezet in een langwerkend preparaat.

OxyNorm ® capsule/ drank/injectie Oxycodon retard OxyContin ® tablet

Biologische beschikbaarheid 75%, variërend van 60 – 87%.

Het langwerkende preparaat (OxyContin®) heeft een bifasische afgifte. Een snelle resorptiefase na 37 minuten en een langzamere fase van circa zes uur. Het wordt gemetaboliseerd tot noroxycodon en oxymorfon. Bij nier- en leverfunctiestoornissen is er een statistisch significante toename van de eliminatiehalfwaardetijd.

> >

Startdosis oxycodon oraal De startdosis oxycodon bij orale toediening is afhankelijk van de voorgeschiedenis met opioïden: voorheen geen opioïd: starten met 2–3 dd 5 mg oxycodon retard. voorheen zwakwerkend opioïd: starten met 2–3 dd 10 mg oxycodon retard.

Hoofdstuk 4 > 60

Hoofdstuk 4 > 61

Fentanyl transdermaal (Durogesic ®)

Literatuur

Tabel 8 > Fentanyl transdermaal

1] Hanks GW, Conno F de, Cherny N, et al. Morphine and

Durogesic® pleister

werkingsduur

alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations.

72 uur *

British Journal of Cancer 2001; 84(5):587-593.

Biologische beschikbaarheid: 92%

2] Hanks GW, Reid C. Contribution to variability in response to

De werking begint na 6–12 uur.

opioids. Support Care Cancer 2005; 13: 145-152.

Steady state na 24–48 uur.

3] Van den Beuken-van Everdingen MHJ, Janssen-Jongen MLE red.,

Werkingsduur 72 uur, echter bij een klein aantal patiënten 48 uur.

et al. Het palliatief formularium. Een praktische leidraad. Tweede

*In een klein aantal gevallen is het noodzakelijk om de pleister na

editie. Bohn Stafleu van Loghum, 2004.

48 uur te wisselen.

4] Indelicato RA, Portenoy RK. Opioid rotation in the management of refractory cancer pain. Journal of Clinical Oncology 2002;

Transdermale toediening van fentanyl is een goed alternatief voor patiënten bij wie, om welke reden dan ook, orale opioïden niet wenselijk of mogelijk zijn. Bij patiënten met nierinsufficiëntie is fentanyl transdermaal een veilige keuze [19]. Na verwijdering van de pleister kan gedurende 24 uur nog een significante bloedspiegel aanwezig zijn. De pleister moet elke 72 uur worden vervangen. Het is raadzaam om plakplaatsen te rouleren zodat de huid tot rust kan komen. Verhoog de dosis niet binnen de eerste 24 uur, omdat de steady state mogelijk nog niet is bereikt. Richtlijn voor dosisverhogingen: 12
25
37
50
75
100
150
200
300
400. Methadon Het gebruik van methadon wordt bij de behandeling van neuropathische pijn besproken.

20: 348-352. 5] Mercadante S. Opioid rotation for cancer pain: Rational and clinical aspects. Cancer 1999; 86:1856-1866. 6] Portenoy RK, Hagan NA. Breakthrough pain: definition, prevalence and characteristics. Pain 1990; 41: 273-281. 7] Back IN. Palliative Medicine Handbook. Third edition. BPM Books, 2001. 8] Twycross R, Wilcock A, Charlesworth S, Dickman A. Palliative Care Formulary. Second Edition. Radcliffe Medical Press, 2002. 9] Cherny N, Ripamonti C, Pereira J, et al. Strategies to manage the adverse effects of oral morphine: an evidence-based report. Journal of Clinical Oncology 2001; 19: 2542-2554. 10] Bernard SA, Bruera E. Drug interactions in palliative care. Journal of Clinical Oncology 2000; 18: 1780-1799. 11] Payne R, Mathias SD, Pasta DJ, et al. Quality of life and cancer pain: Satisfaction and side effects with transdermal fentanyl versus oral morphine. Journal of Clinical Oncology 1998; 16:1588-1593. 12] Ahmedzai SH, Brooks D. Transdermal fentanyl versus sustained- release oral morphine in cancer pain: preference, efficacy and quality of life. Journal of Pain and Symptom Management 1997; 13: 254-261.

13] Clark A, Ahmedzai SH, Allan LG, et al. Efficacy and safety of transdermal fentanyl and sustained- release oral morphine in patients with cancer and chronic non-cancer pain. Current Medical Research and Opinion 2004; 20(9): 1419-1428. 14] De Graeff A red., et al. Oncologieboek IKMN 2002 deel II, richtlijnen palliatieve zorg. Integraal Kankercentrum Midden Nederland, 2002.

Hoofdstuk 4 > 63

4.3

Hoofdstuk 4 > 62

Neuropathische pijn Neuropathische pijn is vaak moeilijker te behandelen dan nociceptieve pijn. Dit komt met name omdat neuropathische pijn minder goed reageert op de medicatie uit de WHO-pijnladder. Tabel 9 > Opioïd gevoeligheid

15] Farmacotherapeutisch Kompas 2004. College voor

type pijn

gevoeligheid

zorgverzekeringen, 2003.

somatisch

++++

16] Bannink M red., et al. Behandeling van pijn bij kanker.

visceraal

+++

Informatie voor artsen. Integraal Kankercentrum Rotterdam,

neuropathisch

++

vijfde herziene uitgave 2002.

incident

(+)

17] Bruera E, Belzile M, Pituskin E, et al. Randomized, double-

+ = de mate van gevoeligheid

blind, cross-over trial comparing safety and efficacy of oral controlled-release oxycodone with controlled-release morphine in patiens with cancer pain. Journal of Clinical Oncology 1998; 16:3222-3229. 18] Jones BJ, Finlay I. Oxycodone: alternative to morphine in cancer pain. Prescriber 2000; 5 October: 43-50. 19] Dean M. Opioids in Renal Failure and Dialysis Patients. Journal of Pain and Symptom Management Vol. 28 No 5 November 2004; 497-504.

Er zijn maar weinig studies die de effectiviteit van opioïden bij neuropathische pijn bekeken hebben. Rowbotham[1] toonde aan dat single-dose morfine i.v. dezelfde pijnstilling geeft als single-dose lidocaïne i.v. bij patiënten met postherpethische neuralgie. Raja [2] toonde bij 76 patiënten met postherpethische neuralgie aan dat opioïden (met name morfine) even effectief zijn als tricyclische antidepressiva. Dellemijn [3-4] toonde aan dat single-dose fentanyl i.v. een 25–30% pijnreductie geeft ten opzichte van placebo bij patiënten met verschillende neuropathische pijnen en dat fentanyl transdermaal bij 13 van de 48 patiënten met nietmaligne neuropathische pijn een substantiële pijnverlichting gaf. Tenslotte blijkt uit een studie van Watson [5] dat oxycodon een vergelijkbaar effect heeft als amitriptyline op allodynie en continue pijn, en op paroxysmale pijn bij post-herpethische neuralgie.

> > >

Hoofdstuk 4 > 64

Hoofdstuk 4 > 65

Methadon neemt wat betreft de neuropathische pijn een aparte plaats in bij de opioïden. Hoewel nooit is aangetoond dat methadon een NMDAreceptorantagonist is, gedraagt methadon zich wel als een NMDA-receptorantagonist (zie NMDAantagonisten, pagina 69).

Een systematische review van McQuay [6] over het gebruik van antidepressiva bij neuropathische pijn laat zien dat van de 100 patiënten die met antidepressiva behandeld worden voor neuropathische pijn, er 30 meer dan 50% pijnverlichting zullen ervaren. Het hardnekkige gerucht dat tricyclische antidepressiva met name werkzaam zouden zijn bij brandende pijn, in tegenstelling tot anti-epileptica die met name werkzaam zouden zijn bij stekende, schietende pijn, is door geen enkele publicatie onderbouwd.

Omdat neuropathische pijn vaak onvoldoende reageert op opioïden moet meestal gecombineerd worden met co-analgetica. De belangrijkste co-analgetica zijn: (tricyclische) antidepressiva, anti-epileptica en NMDA-receptor-antagonisten. Tricyclische antidepressiva

– Response tijd is 48–72 uur. – Dosering ± 1/5 van effectieve dosis voor depressie, gemiddeld 50 mg/dag. – Interactie met vele neurotransmitters: noradrenaline, acetyl-choline, histamine, serotonine, dopamine. – Door verhogen mono-amine concentratie in de afdalende mono-amine banen: blokkerende actie in de dorsale hoorn, alwaar zowel serotonine als noradrenaline een rol spelen. – Als één antidepressivum niet werkt heeft switchen geen zin. – Number needed to treat (NNT) = 3* *Number needed to treat = het aantal patiënten dat je moet behandelen om bij één patiënt 50% pijnverlichting te krijgen.

SSRI’s Over het gebruik van SSRI’s bij neuropathische pijn is veel minder bekend. Uit de review van McQuay [6] blijkt dat paroxetine en mianserine minder effectief zijn dan imipramine. Venlafaxine bleek bij 244 patiënten met diabetische neuropathie een NNT te hebben van 4,5 [7].

Hoofdstuk 4 > 66

Hoofdstuk 4 > 67 Anti-epileptica

Tabel 10 > Antidepressiva totale dagdosis

aantal doseringen/dag

10–150 mg

1x voor de nacht

tricyclische antidepressiva amitriptyline Tryptizol ®, Sarotex ® bijwerkingen droge mond,  darmmotiliteit, mydriasis, accommodatie stoornissen, urineretentie, tachycardie, sufheid, gewichtstoename, orthostatische hypotensie,  leverenzymen

*Number needed to treat = het aantal patiënten dat je moet

nortriptyline Nortrilen

®

10–150 mg

1x ’s ochtends

bijwerkingen zie bij amitriptyline SSRI venlafaxine Efexor ®

75–225 mg

– Werken allemaal op verschillende wijze, wel allemaal stabilisatie membraan potentiaal. – Effect binnen 2 dagen. – Normale anticonvulsieve dosering nodig. – Wanneer één anti-epilepticum niet werkt, wel zinvol om andere te proberen. – Kunnen gecombineerd worden met antidepressiva. – Number needed to treat = 3 à 4*

1à2

bijwerkingen abnormale dromen, misselijkheid, slaperigheid, duizeligheid, droge mond, slapeloosheid, nervositeit, anorexie, obstipatie, transpiratie, asthenie De tricyclische antidepressiva worden gebruikt met opbouwschema: start 10–25 mg a.n., op te hogen met 10–25 mg per 1 à 2 dagen. Venlafaxine: start met 75 mg, na 1 week ophogen.

behandelen om bij één patiënt pijnverlichting te krijgen.

Uit de Cochrane review van Wiffen [8] blijkt dat de NNT’s voor anti-epileptica liggen tussen 2,5 en 3,7. Er werd overigens maar één studie bij patiënten met kanker geïncludeerd. Er zijn geen studies bekend waarin de anti-epileptica onderling vergeleken worden. De resultaten qua pijnstilling van gabapentine en carbamazepine zijn vergelijkbaar. Gabapentine heeft momenteel echter de voorkeur omdat van dit middel geen interactie met andere medicatie bekend is.

Hoofdstuk 4 > 68

Hoofdstuk 4 > 69 – Carbamazepine: start met 2x 100 mg, per 2 dagen verdubbelen

Tabel 11 > Anti-epileptica

tot 800 mg/24 uur. totale dagdosis

aantal doseringen/dag

200–800 mg

3à4

carbamazepine Tegretol®, Carbymal®

– Gabapentine: bij volwassenen: start 300 mg, per dag met 300 mg verhogen tot 900 mg. Dan effect beoordelen: óf stoppen óf (zonodig) verder ophogen tot maximaal 3600 mg/24 uur. Bij

bijwerkingen

nierinsufficiëntie of ouderen (> 70 jaar) start 100 mg, per dag

> 10%: fluctuerende of persisterende leukopenie, ataxie,

verhogen tot 300 mg. Dan effect beoordelen: óf stoppen óf

duizeligheid, slaperigheid, moeheid, misselijkheid, braken. 1–10%: droge mond, accomodatiestoornissen, hoofdpijn, diplopie,

(zonodig) verder ophogen. – Pregabaline: in Nederland geregistreerd voor neuropatische pijn.

eosinofilie, trombocytopenie, oedeem, hyponatriëmie

Start met 150 mg, na 3–7 dagen verhogen tot 300 mg, zonodig na

gabapentine

1 week verhogen tot 600 mg.

Neurontin ®

300–3600 mg

3à4

bijwerkingen

N-M(ethyl)-D-A(spartaat)-receptor-antagonisten

slaperigheid, vermoeidheid, ataxie, tremoren, nystagmus,

Voor het gebruik van NMDA-receptor-antagonisten wordt overleg met een specialist pijn en/of palliatieve zorg geadviseerd. De NMDA-receptor is een receptor in het ruggenmerg die een belangrijke rol speelt bij de transmissie van neuropathische pijn, onder andere door het zogenaamde wind-up fenomeen (= bij gelijkblijvende pijnprikkel wordt de pijn steeds erger ervaren). In Nederland worden op dit moment twee middelen gebruikt: S-ketamine (Ketanest ®) en de mogelijke NMDA-receptorantagonist methadon (Symoron®).

duizeligheid, dysartrie clonazepam Rivotril ®

0,5–1 mg

1

bijwerkingen coördinatiestoornissen, spierzwakte, sedatie valproïnezuur Depakine ®, Convulex ®, Orfiril ®

500–1000 mg

2

bijwerkingen misselijkheid, braken, diarree,  of  eetlust, tremoren pregabaline Lyrica ®

150–600 mg

2à3

Tabel 12 > NMDA-receptor-antagonisten

bijwerkingen > 10%: slaperigheid, duizeligheid; 1–10%: vermoeidheid, (perifeer) oedeem, dronken gevoel, euforie, verwarring, afgenomen libido,

Ketanest ® 25 mg/ml

geïrriteerdheid, ataxie, concentratiestoornis, abnormale coördinatie,

methadon

geheugenstoornis, tremor, dysartrie, paresthesie, wazig zien,

Symoron ®

diplopie, vertigo, misselijkheid, braken, droge mond, obstipatie, flatulentie, erectiele dysfunctie,  eetlust, gewichtstoename

totale dagdosis

aantal doseringen/dag

50–200 mg

continu subcutaan of i.v.

10–… mg

2 à 3 oraal/rectaal

S-ketamine

Hoofdstuk 4 > 70

Hoofdstuk 4 > 71

Ketamine [9] is een stof afkomstig uit de anesthesie. Het wordt gebruikt bij de inleiding van narcose voor pijnstilling en sedatie. In Nederland is de S-variant van ketamine op de markt: S-ketamine. Het voordeel van deze variant is dat een beruchte bijwerking, hallucinaties, veel minder voorkomt. De begindosering is 50 mg/24 uur. Deze kan per keer met 50 mg/24 uur worden verhoogd tot 200 mg/24 uur. Hoewel S-ketamine niet geregistreerd is voor orale toediening, is het wel werkzaam per os. Hierbij dient de dosering ten opzicht van s.c./i.v. door drie gedeeld te worden. Oraal toegediende S-ketamine wordt namelijk grotendeels omgezet in het eveneens actieve norketamine. Een typische dosering is dan 3 dd 15 mg opgelost in jus d’orange, bijvoorbeeld voor pijnlijke wondverzorging. S-ketamine wordt niet vergoed. In Zuid-Limburg is een afspraak voor vergoeding in de terminale fase gemaakt met twee verschillende ziektekostenverzekeraars. Voor alle andere gevallen dient overlegd te worden met de desbetreffende verzekering.

methadon een moeilijk middel om te gebruiken. De kans op overdosering en ademhalingsdepressie is zeker in de instelfase groot.

Methadon [10] heeft naast zijn opioïde werking ook een NMDA-receptor-antagonistische werking. Het effect op de NMDA-receptor is ondergeschikt aan het effect op de µ-receptor (opioïdeffect). Gezien het zeer goede pijnstillende effect bij neuropathische pijnen wordt methadon meer en meer gebruikt. Behandeling met methadon dient echter in specialistische handen te blijven. In verband met de lange en variabele halfwaarde tijd (7–117 uur), het grote verdelingsvolume en de hoge eiwitbinding is

Literatuur

Praktische tips Patiënten met zuiver neuropathische pijn Maak een keuze uit amitriptyline, gabapentine of pregabaline. De keuze kan gemaakt worden op basis van de bijwerkingen. Bijvoorbeeld: als er sprake is van slecht slapen. Kies dan amitriptyline voor de nacht. Is sedatie ongewenst, kies dan gabapentine of pregabaline. Patiënten met gemengd nociceptive/ neuropathische pijn Gebruik een opioïd gecombineerd met amitriptyline of gabapentine óf methadon (alleen instellen door, of in overleg met een deskundige). Patiënten met slikproblemen Gebruik S-ketamine subcutaan, al dan niet gecombineerd met een opioïd.

1] Rowbotham MC, Reisner-Keller LA, Fields HL. Both intravenous lidocaine and morphine reduce the pain of postherpetic neuralgia. Neurology, 1991; 41(7): 1024-8. 2] Raja SN, et al. Opioids versus antidepressants in postherpetic neuralgia: a randomized, placebo-controlled trial. Neurology, 2002; 59(7): 1015-21. 3] Dellemijn PL, Vanneste JA. Randomised double-blind activeplacebo-controlled crossover trial of intravenous fentanyl in neuropathic pain. Lancet, 1997; 349(9054): 753-8.

Hoofdstuk 4 > 72

Hoofdstuk 5 > 73

4] Dellemijn PL, Duijn H van, Vanneste JA. Prolonged treatment

Invasieve behandeling van pijn bij kanker

with transdermal fentanyl in neuropathic pain. J Pain Symptom Manage, 1998; 16(4): 220-9. 5] Watson CP, Babul N. Efficacy of oxycodone in neuropathic pain: a randomized trial in postherpetic neuralgia. Neurology, 1998; 50(6): 1837-41. 6] McQuay HJ ’et al.’ A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. Pain, 1996; 68(2-3): 217-27. 7] Rowbotham MC ’et al.’ Venlafaxine extended release in the treatment of painful diabetic neuropathy: a double-blind, placebo-controlled study. Pain, 2004; 110(3): 697-706. 8] Wiffen P ’et al.’ Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev, 2000; (3): CD001133. 9] Bell RF, Eccleston C, Kalso E. Ketamine as adjuvant to opioids for cancer pain. A qualitative systematic review. J Pain Symptom Manage 2003; 26(3): 867-75. 10] Bruera E, Sweeney C. Methadone use in cancer patients with pain: a review. J Palliat Med 2002; 5(1): 127-38.

De invasieve behandeling van pijn bij kanker wordt vaak beschouwd als de vierde stap van de WHO pijnladder. Het is voornamelijk het werkterrein van de anesthesioloog. Voor niet-anesthesiologen is het vooral van belang om te weten wat de mogelijkheden zijn en voor welke indicaties. Het tijdstip waarop wordt besloten om over te gaan op invasieve pijnbehandeling wordt vooral bepaald door de manier waarop de patiënt reageert op medicamenteuze behandeling. De pijnbehandeling dient zo eenvoudig mogelijk te worden gehouden. Indien een patiënt goed reageert op medicamenteuze behandeling kan die worden voortgezet. Er is geen bovengrens voor opioïden waarboven verdere verhoging zinloos is. Indien de patiënt onaanvaardbare en onbehandelbare bijwerkingen ervaart kan worden overwogen de patiënt door te verwijzen naar een pijnpolikliniek (zie adressenlijst bijlage pijnkaartje). Telefonisch overleg met een pijnpolikliniek vooraf voorkomt onnodige wachttijden. De verwezen patiënten worden dan met voorrang behandeld. Binnen de invasieve pijnbestrijding bestaan twee categorieën: invasief medicamenteuze behandelingen en neuroablatieve behandelingen. De eerste groep omvat de epidurale en intrathecale pijnbestrijding en wordt samengevat met de verzamelnaam spinale pijnbestrijding. De neuroablatieve behandelingen bestaan uit chemische neurolyses (injecties met fenol of alcohol) en de radiofrequente thermoslaesies.

Hoofdstuk 5 > 74

Hoofdstuk 5 > 75

Spinale pijnbestrijding bij patiënten met kanker Bij deze vorm van pijnbestrijding worden patiënten behandeld door middel van een dunne katheter die vanuit de rug wordt ingebracht in de spinale ruimte of de epidurale ruimte. Via deze katheter kunnen pijnstillers worden toegediend door middel van een draagbare pomp. De behandeling is vooral geschikt bij pijn op één segmentaal niveau. Dit houdt in dat de pijn gelokaliseerd is in of de onderste lichaamshelft, of de bovenste lichaamshelft, of alleen de romp. De enige beperkingen bij deze behandeling is dat op de plaats waar geprikt moet worden geen uitgebreide rugoperaties hebben plaatsgevonden, dat de huid ter plekke niet geïnfecteerd is en dat eventuele tumoren of metastases zich op enige afstand bevinden.

werden toegediend, worden deze pijnstillers tegenwoordig uitsluitend toegediend door middel van pompen. In de thuissituatie wordt hiervoor een draagbaar pompje gebruikt dat op batterijtjes werkt. Deze pompjes zijn voorzien van een knop om extra analgetica toe te dienen op momenten dat de pijn het ergst is. De hoeveelheid en de frequentie van deze toediening wordt voorgeprogrammeerd, zodat de patiënt nooit teveel kan krijgen.

Bij zowel de epidurale als de intrathecale pijnbestrijding wordt vanaf de achterzijde geprikt. Als de katheter wordt ingebracht door de dura, spreken we van intrathecale pijnbestrijding of spinale pijnbestrijding. Als de katheter tot net buiten de dura wordt gebracht, hebben we het over epidurale pijnbestrijding of peridurale pijnbestrijding. In de praktijk wordt voor beide methodes de verzamelnaam spinale pijnbestrijding gebruikt. Toediening medicatie Meestal wordt hierbij een opioïd gebruikt als pijnstilling (doorgaans morfine of sufentanil) in combinatie met een lokaal anestheticum (bupivacaïne). Hoewel vroeger veelvuldig gebruik werd gemaakt van injecties die om de paar uur

De aanvangsdosis van morfine bedraagt bij epidurale toediening 1/20 van de orale dosering; bij spinale toediening 1/50. Het effect van de morfine kan versterkt worden door bupivacaïne toe te voegen. Op geleide van de pijn kan de dosering daarna verder omhoog worden getitreerd. De katheter kan op een eenvoudige wijze worden ingebracht via de rug en met een pleister over de rug worden vastgeplakt. Tegenwoordig wordt, indien de behandeling langere tijd gaat duren, deze katheter onderhuids getunneld naar de voorzijde (bijvoorbeeld bij een relatief korte levensverwachting) of er zal een poort worden ingebracht (Port-a-cath, Celsite). Deze poorten worden ingebracht door middel van een kleine operatie. Het inbrengen van de katheter Voor het inbrengen van een katheter moet de patiënt worden opgenomen. Ook het instellen op de juiste dosering kost vaak enkele dagen. Voor het inbrengen van eenvoudige katheters volstaat plaatselijke verdoving. Het inbrengen van poorten gebeurt veelal onder narcose.

Hoofdstuk 5 > 76

Hoofdstuk 5 > 77

Het inbrengen zelf kent weinig complicaties. Een goede positie van de katheter wordt soms getest door middel van inspuiten van plaatselijke verdoving. Als de anesthesist zeker is van een goede positie van de katheter zal gezocht worden naar een middel, of een combinatie van middelen, die de pijn voldoende kan onderdrukken zonder dat daarbij ongewenste bijwerkingen optreden. Indien de combinatie van morfine met bupivacaïne niet tot het gewenste resultaat leidt wordt soms als derde middel clonidine toegevoegd. Dit middel werkt op de
2-noradrenalinereceptor, die een belangrijke rol speelt bij de geleiding van pijn. Deze middelen worden door middel van een pomp toegediend. In de thuissituatie gebeurt dit door middel van een draagbare pomp. (Bijvoorbeeld: Pharmacia CADDPCA, CADD Legacy of CADD-plus pomp.)

Complicaties Bij spinale pijnbestrijding kunnen enkele technische complicaties optreden, waaronder het afknikken van de katheter en het verschuiven van de katheter. Bij katheters die spinaal worden ingebracht, kan de eerste dagen post-spinale hoofdpijn voorkomen door lekkage van liquor. Deze hoofdpijn neemt toe bij rechtop zitten. Meestal is de hoofdpijn mild. Hij verdwijnt in de meeste gevallen vanzelf en behoeft geen speciale behandeling. Eén van de meest vervelende complicaties is een infectie. In het algemeen blijkt dat uiteindelijk 5–10% van de katheters een keer infecteert. Doorgaans betekent dit dat de katheter verwijderd moet worden. Eventueel kan deze na behandeling met antibiotica opnieuw geplaatst worden in een iets andere ligging. In zeldzame gevallen kan de infectie leiden tot een meningitis of een epiduraal abces. Deze laatste zal vaak door middel van een operatie ontlast moeten worden.

Bijwerkingen De bijwerkingen van de opioïden die via de katheter worden toegediend, zijn dezelfde als die bij toediening van oraal morfine, te weten obstipatie, misselijkheid en slaperigheid. Doorgaans zijn deze bijwerkingen minder ernstig dan bij medicamenten die in tabletvorm worden ingenomen. Een extra bijwerking die bij spinale toediening kan optreden is urineretentie. Bij epidurale toediening is jeuk de voornaamste bijwerking. Bij hoge dosis opioïden is ook spinale myoclonus beschreven. De toevoeging van een middel voor plaatselijke verdoving kan in hoge dosering leiden tot vermindering van spierkracht en verminderd gevoel. Clonidine kan leiden tot bloeddruk daling.

Behandeling thuis Om met deze vorm van pijnstilling thuis verder behandeld te worden, is een goede samenwerking nodig tussen ziekenhuis, huisarts, wijkverpleegkundige en apotheek. Hiervoor zijn uitgebreide instructies nodig. Ondersteuning voor familieleden is wenselijk. Veelal komt deze ondersteuning vanuit particuliere bedrijven (Farma-Domo, Medifacil, Tefa Portanje). Zij verhuren de pompen aan ziektekostenverzekeraars, of zij beheren de pompen die eigendom zijn van de ziektekostenverzekeraars. Deze bedrijven

Hoofdstuk 5 > 78

Hoofdstuk 5 > 79

zorgen alleen voor technische ondersteuning. De eindverantwoordelijkheid voor de medische aspecten ligt bij de huisarts en de anesthesioloog.

figuur 4 > plexus coeliacus

Voor Limburg bestaat een protocol Spinale pijnbestrijding in de thuissituatie: een transmuraal logistiek zorgmodel in de provincie Limburg (bijlage 4). Neurolytische Plexus Coeliacus Blok Bij een Neurolytische Plexus Coeliacus blokkade betreft het een blokkade van een zenuwnetwerk in de bovenbuik. De plexus coeliacus bevindt zich aan de voorzijde van de aorta met uitlopers naar weerskanten op de hoogte van de eerste lumbale wervel. Deze behandeling kan worden toegepast bij ernstige pijnklachten ten gevolge van kanker van de organen in de bovenbuik, zoals de pancreas, de maag en de lever. De behandeling kan in principe plaatsvinden onder plaatselijke verdoving, onder een spinale anesthesie of onder een lichte algehele narcose. De keuze kan gemaakt worden in overleg met de anesthesist. Soms kan de behandeling in dagopname plaatsvinden. Toch is het vaak nodig om één nacht in het ziekenhuis door te brengen. De behandeling (zie figuur 4) duurt ongeveer een half uur. Er wordt hierbij een contrastvloeistof ingespoten om de positie van de naald te controleren. Vervolgens wordt de behandelvloeistof (bijvoorbeeld 72% medicinaal alcohol) rondom het zenuwnetwerk gespoten.

Bijwerkingen en complicaties Het tijdelijk optreden van diarree is een vaak voorkomende bijwerking van deze behandeling. Verder moet de patiënt rekening houden met de kans op orthostatische hypotensie en duizeligheid. Ook kunnen allergische reacties optreden door gebruik van röntgencontrastvloeistof. In zeldzame gevallen kan dit leiden tot een anafylactische reactie. Een complicatie die zeer zelden voorkomt is de dwarslaesie. Dit kan optreden door letsel van de spinaal arteriën (arterie van Adamkiewicz). De kans hierop is uitermate gering. Resultaat Het resultaat van de blokkade is pas één of twee dagen na de behandeling duidelijk. Bij de meerderheid van de patiënten treedt na de blokkade een goede pijnvermindering op.

Hoofdstuk 5 > 80

Hoofdstuk 5 > 81

Bij pancreaskopcarcinoom wordt een succespercentage genoemd van 80–90%. Bij overige bovenbuiktumoren ligt dit percentage rond de 50%. Het effect van de behandeling houdt gemiddeld enkele maanden aan en kan zonodig herhaald worden. In een aantal gevallen zal een aanvullende behandeling nodig zijn.

De behandeling De behandeling (zie figuur 5) vindt plaats door middel van een prik laag in de rug tussen de onderste lendenwervels. Hij duurt slechts enkele minuten. De behandeling moet in zittende houding worden uitgevoerd. Bij patiënten met pijn in dit gebied kan dit nogal eens moeilijkheden opleveren. Bij de behandeling wordt een zeer kleine hoeveelheid vloeistof ingespoten (0,5 ml hyperbare fenol in glycerol) die afzakt naar de onderste zenuwen. Voor optimaal resultaat is het van belang dat de patiënt na de behandeling nog zo’n twee uur in een zittende positie blijft. Dit blijkt meestal geen problemen op te leveren, omdat de pijn veelal onmiddellijk minder wordt.

Intrathecale Neurolyse (lower end block) Indien de pijn is gelokaliseerd in het perineum of in de uitwendige geslachtsdelen, bestaat de mogelijkheid om de pijn te bestrijden door middel van intrathecale neurolyse. Ook pelvische viscerale pijn, blaaspijn en rectale tenesmus kunnen behandeld worden met deze methode. De behandeling kan echter alleen onder bepaalde omstandigheden plaatsvinden. De betreffende zenuwen zijn namelijk betrokken bij de functie van de blaas en de anus. De behandeling kan dus leiden tot functiestoornissen van deze twee organen. Daarom wordt de behandeling alleen toegepast bij twee groepen patiënten: patiënten met een stoma en patiënten met een blaasstoornis die het noodzakelijk maakt dat zij een permanente blaaskatheter of een nefrostomie katheter hebben. De behandeling wordt vooral toegepast bij patiënten met kanker die een beperkte levensverwachting hebben.

figuur 5 > intrathecaal fenol blok

Hoofdstuk 5 > 82

Hoofdstuk 5 > 83

Complicaties Het kan wel eens voorkomen dat er een lichte verzwakking van de spierkracht van de benen optreedt. Dit leidt doorgaans niet tot loopstoornissen. Over het algemeen herstelt de spierkracht zich grotendeels in de eerste weken na de behandeling. Verder bestaat er een kans op postspinale hoofdpijn.

Bij levermetastasen gaat het vaak om druk op de ribben aan de rechterzijde. Hierbij kan ook worden gekozen voor een intercostaal blok met depot corticosteroïden, zoals Kenakort. Deze middelen blijven enkele weken aanwezig, maar het effect op de pijn kan veel langer zijn. Een enkele keer wordt de methode toegepast zonder röntgendoorlichting. Die werkwijze is echter minder exact. Er wordt de voorkeur gegeven aan een korte opname (enkele uren), zodat de behandeling in een daarvoor bestemde behandelruimte, met röntgendoorlichting, kan plaatsvinden. De naald(en) wordt geplaatst net onder de onderrand van de rib, bij voorkeur tien cm vanuit de middenlijn van de rug. Als de pijn uitsluitend aan de voorzijde zit kan de prikplaats ook wel eens in de flank zijn.

Resultaat Het effect van de behandeling houdt doorgaans enkele maanden aan. De behandeling kan zonodig herhaald worden. Na de behandeling zal het in veel gevallen mogelijk zijn om gebruikte pijnmedicatie te verminderen of te staken. Hierbij is het van belang acht te slaan op de soort medicatie die werd gebruikt. In geval van opioïden kunnen immers ontwenningsverschijnselen ontstaan. Bij patiënten met neuropathische pijn blijkt dat de behandeling soms beduidend minder effectief is, zodat, ondanks een volledig gevoelloos gebied rondom de anus, de pijn toch blijft bestaan. Hiervoor zijn andere behandelingen noodzakelijk. Intercostaal Blok Deze behandeling wordt in een aantal gevallen toegepast wanneer er sprake is van pijn in de flank en borstkast, zoals dit het geval is bij ribmetastasen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van fenol 6% om de zenuw gedurende langere tijd uit te schakelen. Bij ribmetastasen moeten zowel het niveau onder de laesie, als het niveau boven de laesie worden behandeld.

Complicatie Een complicatie die kan optreden bij deze behandeling is dat de pleura wordt geraakt. Als gevolg hiervan kan een pneumothorax optreden. De kans op deze complicatie wordt geschat op 1 à 2%. Na de behandeling wordt altijd een controle thoraxfoto gemaakt. Vaak is thoraxdrainage bij een pneumothorax niet nodig. Ten slotte is het van belang bedacht te zijn op röntgencontrastallergie. Chordotomie De chordotomie is geschikt voor patiënten met ondragelijke pijn in één lichaamshelft. Het wordt uitsluitend toegepast bij patiënten met een beperkte levensverwachting (bijvoorbeeld minder dan zes tot twaalf maanden).

Hoofdstuk 5 > 84

Hoofdstuk 5 > 85

Bij deze behandeling wordt de pijnbaan in het ruggenmerg (de tractus spinothalamicus) opgezocht. De baan wordt vervolgens onderbroken door middel van warmte (door radiofrequente stroom). De behandeling vindt plaats in de nek, vlak onder het oor (C1/2). Hier wordt de huid plaatselijk verdoofd. Voor het prikken kan de patiënt kortdurend gesedeerd worden. Als de naald getest wordt, moet de patiënt echter weer wakker zijn. Omdat de pijnbaan gekruist verloopt, vindt de behandeling niet plaats aan de lichaamshelft waar de pijn zich bevindt, maar juist aan de tegenoverliggende lichaamshelft. Het gevoel voor warmte en koude verloopt via dezelfde baan. Na behandeling zal het gevoel voor warmte en koude verdwenen zijn aan de lichaamshelft waar de pijn zat.

Na ongeveer zes maanden bestaat er een geringe kans op het optreden van een neuropatisch pijnsyndroom dat gepaard kan gaan met branderige pijn of dysesthesie in het oorspronkelijke pijngebied (hemianesthesia dolorosa). Op grond van dit risico dient deze behandeling dan ook beperkt te worden tot patiënten met een beperkte levensverwachting. Resultaat De kans op succes van deze behandeling is vrij groot (80–90%). Enkele uren na de behandeling is het effect van de behandeling merkbaar. Bronnen 1] Gourlay GK, Plummer JL, Cherry DA, Onley MM, Parish KA, Wood MM, Cousins MJ. Comparison of intermittent bolus with continuous infusion of epidural morphine in the treatment

Complicaties In sommige gevallen kan als gevolg van deze behandeling een stoornis in de blaasfunctie optreden, zodat een blaaskatheter noodzakelijk wordt. In een aantal gevallen treedt hypotensie op en het syndroom van Horner. In zeldzame gevallen kan er krachtverlies optreden aan de kant van de blokkade. Dit herstelt zich veelal vanzelf. Deze stoornissen treden op door een tijdelijke vochtophoping rond de behandelde plaats in het ruggenmerg. Het herstel kan worden bespoedigd met orale corticosteroïden. Een vrij zeldzame complicatie is de respiratoire disfunctie of zelfs slaapapnoe (Syndroom van Ondine). Ook bij deze behandeling is het van belang bedacht te zijn op röntgencontrastallergie.

of severe cancer pain. Pain 1991; 47:135-140. 2] Hogan Q, Haddox JD, Abram S, Weissman D, Taylor ML, Janjan N. Epidural opiates and local anesthestics for the management of cancer pain. Pain 1991; 46: 271-279. 3] Van Dongen RTM, Crul BJP, de Bock M. Long-term intrathecal infusion of morphine and morphine/bupivacaine mixtures in the treatment of cancer pain: a retrospective analysis of 51 cases. Pain 1993; 55: 163-169. 4] Du Pen SL, Kharash ED, Williams A, Peterson DG, Sloan DC, Hasche-Klunder H, Krembs AW. Chronic epidural bupivacaine -opioid infusion in intractable cancer pain. Pain 1992; 49: 293-300. 5] Boersma FP, ten Kate-Ananias A, Blaak HB, Touw-Otten F. Effects of epidural sufentanil and a sufentanil/bupivacaine mixture on the quality of life for chronic cancer pain patients. Pain Clin 1993; 6: 163-169.

Hoofdstuk 5 > 86

Hoofdstuk 5 > 87

6] Åkerman B, Arweström E, Post C. Local anesthetics potentiate

16] Ludwig CU, Obrecht JP. Pumpen und subkutan implantierbare

spinal morphine antinociception. Anesth Analg 1988; 67: 943-948.

Kathetersysteme als Hilfsmittel in der ambulanten Behandlung von

7] Crul BJP, Delhaas EM. Technical complications during long-term

Tumorpatienten. Ther Umsch 1989; 46: 709?714.

subarachnoid or epidural administration of morphine in terminally

17] Zenz M, Piepenbrock S, Tryba M. Epidural opiates: long-term

ill cancer patients: a review of 140 cases. Reg Anesth 1991; 16:

experiences in cancer pain. Klin Wochenschr 1985; 63: 225-229.

209-213.

18] Downing JE, Busch EH, Stedman PM. Epidural morphine

8] Du Pen SL, Peterson DG, Williams A, Bogosioan AJ. Infection

delivered by a percutaneous epidural catheter for outpatient

during chronic epidural catheterisation: diagnosis and treatment.

treatment of cancer pain. Anesth Analg 1988; 67: 1159-1161.

Anesthesiology 1990; 73: 905-909.

19] Erdine S, Aldemir T. Long-term results of peridural morphine

9] Crul BJP, Delhaas EM. Technical complications during long-term

in 225 patients. Pain 1991; 45: 155-159.

subarachnoid or epidural administration of morphine in terminally

20] DuPen SL, Kharash ED, Williams A, Peterson DG, Sloan DC,

ill cancer patients: a review of 140 cases. Reg Anesth 1991; 16:

Hasche-Klunder H, Krembs AW. Chronic epidural bupivacaine-

209-213.

opioid infusion in intractable cancer pain. Pain 1992; 49: 293-300.

10] Hogan Q, Haddox JD, Abram S, Weissman D, Taylor ML,

21] De Jong PC, Kansen PJ. A comparison of epidural catheters

Janjan N. Epidural opiates and local anesthestics for the

with or without subcutaneous injection ports for treatment of

management of cancer pain. Pain 1991; 46: 271-279.

cancer pain. Anesth Analg 1994; 78: 94-100.

11] Findler G, Olschwang D, Hadani M. Continuous epidural

22] Baxter DW, Schacherl,U. Experimental studies on the

morphine treatment for intractable pain in terminal cancer patients.

morphological changes produced by intrathecal phenol.

Pain 1982; 14: 311-315.

Canad M A J 86 (1962): 1200.

12] Cherry DA, Gourlay GK, Cousins MJ, Gannon BJ. A technique

23] Berry K, Olszewski J. Pathology of intrathecal phenol injection

for the insertion of an implantable portal system for the long-term

in man. J Am Acad Neurology 13 (1963): 152-4.

epidural administration of opioids in the treatment of cancer pain.

24] Cousins MJ. Chronic pain and neurolytic neural blockade.

Anaesth Intens Care 1985; 13: 145-152.

In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO, eds. Neural blockade in

13] Plummer JL, Cherry DA, Cousins MJ, Gourlay GK, Onley MM,

Clinical Anesthesia and Management of Pain. 2nd edition.

Evans KHA. Long-term spinal administration of morphine in cancer

Philadelphia: Lippencott, 1988: 739-90.

and non-cancer pain: a retrospective study. Pain 1991; 44: 215-220.

25] Gerbershagen HU. Neurolysis. Subarachnoid neurolytic

14] Boersma FP, Noorduin H, Vanden Bussche G. Epidural sufentanil

blokkade. Acta Anaesthesiol Belgica. (1981) No.1: 45-57.

for cancer pain control in outpatients. Reg Anesth 1989; 14:

26] Jain S. Role of neurolytic procedures in cancer pain

293-297.

management. In: Jain S, Foley KM, Portenoy RK, Weinberger ML,

15] Boersma FP, Blaak HB, ten Kate-Ananias A, Zuurmond WWA,

eds. Current Concepts in Cancer and Acute Pain Management.

de Lange JJ. Technical complications and sequelae of long-term

New York, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, 1991:

epidural cancer pain control: a review of 206 cases. Pain Clinic

159-179.

1993; 6:121-127.

Hoofdstuk 5 > 88

Hoofdstuk 5 > 89

27] Maher RM. Neurone selection in the relief of pain: further

38] Petriccione di Vardi R, Wedley JR. The use of celiac plexusblock

experience with intrathecal injections. Lancet 1 (1957): 76-80.

in abdominal cancer pain: A review. Pain Clinic 1990; 3: 223-7.

28] Mark VH, White JC, Zervas NT, Ervin FR, Richardson EP.

39] Lipton S. McLennan JE. Percutaneous spinothalamic tractotomy.

Intrathecal use of phenol for the relief of chronic severe pain.

The prototype of neurosurgical pain control. In Cousins MJ,

New Eng J Medicine 267 (1962): 589-93.

Bridenbaugh PO, eds. Neural Blockade, Philadelphia: JB

29] Montero A. Is there any future for the use of neurolytic blocks?

Lippencott Company: 1980; 679-90.

In: Highlights in Regional Anaesthesia and Pain Therapy. III. A.

40] Lipton S. Percutaneous cordotomy. In: Wall PD, Melzack R,

Van Zundert, ed. European Society for Regional Anaesthesia

eds. Textbook of Pain. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1989;

1994: 289-98.

382-9.

30] Morgan RJ, Steller PH. Acute paraplegia following intrathecal

41] Rosomoff HL. Bilateral percutaneous cervical radiofrequency

phenol block in the presence of occult epidural malignancy.

cordotomy. J Neurosurgery 1969; 31: 41-6.

Anesthesia 49 (1994): 142-4.

42] Tranmer BI, Tucker WS, Bilbao JM. Sleep induced apnoea

31] Nagaro T, Amakawa K, Yamauchi Y. Tabo E, Kimura S, Arai T.

followin percutaneous cervical cordotomy. Can J Neurol Sci 1987;

Percutaneous cervical cordotomy and subarachnoid phenol block

24: 262-7.

using fluoroscopy in pain control of costopleural syndrome.

43] Sanders M, Zuurmond W. Safety of unilateral and bilateral

Pain 58 (1994): 325-30.

percutaneous cervical cordotomy in 80 terminally ill cancer pain

32] Nathan PW, Intrathecal phenol for intractable pain: safety

patients, J Clin Oncology 1995; 13: 1509-12

and dangers of method. Lancet 1 (1958): 76-80. 33] Nathan PW, Sears TA. Effects of phenol to nerve conduction. J Physiol 150 (1960): 565-80. 34] Porges P, Zdrahal F. Die intrathekale Alkoholneurolyse der unteren sakralen Wurzeln beim inoperablen Rectumkarzinom. Anaesthesist 34 (1985): 627-9. 35] Prithvi Raj P. Neurolytic agents. In: Practical management of Pain. Prithvi Raj P, ed. Yearbook Medical Publishers, Chicago. 1986: 557-65. 36] Swarm RA, Cousins MJ. Anesthetic techniques for pain control. In: Oxford Textbook of Palliative Medicine. Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N, eds. Oxford University Press. 1993: 121-3. 37] Eisenberg E, Carr DB, Chalmers TC. Neurolytic coeliac plexus block for treatment of cancer pain: a meta-analysis. Anesth Analg. 1995; 80: 290-5.

Hoofdstuk 6 > 90

Hoofdstuk 6 > 91

De rol van verpleegkundigen bij pijn

niet-farmacologische interventies en in de verpleegkundige aspecten van pijnbehandeling. Bij de verpleegkundige aspecten van pijnbehandeling horen zaken als: zorgen voor comfort (signaleren van bronnen van ongemak, comfort bevorderende maatregelen, creëren van prettige sfeer, enzovoort) het bieden van afleiding (muziek, lezen, bezoek, enzovoort) het bewaken van de energiebalans (slaappatroon, nachtrust, beperken van omgevingsprikkels, aanmoedigen van perioden van rust en activiteit, enzovoort) huidstimulering (massage, warmte/koude, enzovoort) aanbieden/toepassen van ontspanningsoefeningen (muziektherapie, meditatie, progressieve spierontspanning).

In veel gevallen hebben verpleegkundigen regelmatiger en frequenter contact met patiënten dan andere zorgverleners en dat plaatst hen in een unieke positie. Zo zijn zij beter in staat om de pijnklachten van de patiënt te signaleren en daar adequaat op in te spelen. In 1994 heeft de Verpleegkundige Wetenschappelijke Raad (VWR), samen met het Centraal Begeleidingsorgaan voor de intercollegiale toetsing (CBO), een rapport opgesteld over verpleegkunde en pijn (VWR/CBO, 1994). In dit rapport wordt gesteld dat de verpleging de zorg van de patiënt met pijn dient te coördineren. Op basis van kennis en extra vakinhoudelijke expertise kan de verpleegkundige een bijdrage leveren aan gesprekken over de totale zorg met andere leden van het behandelteam. Taken bij pijnbestrijding De belangrijkste taken van verpleegkundigen bij het bestrijden van pijn zijn onder andere: – signaleren – observeren – registreren – voorlichten – begeleiden. Om bovenstaande taken goed te kunnen uitvoeren moet de verpleegkundige beschikken over ruime kennis van pijnproblematiek en pijnbehandeling. Dit vereist inzicht in de fysiologie van pijn, in de farmacologische aspecten van pijnbestrijding, in de

> > >

> >

Verpleegkundigen moeten op de hoogte zijn van pijnmeetinstrumenten. Daarnaast moeten ze aandacht hebben voor andere factoren die van belang zijn voor het inschatten van de pijnklachten van de patiënt. Tevens moet de verpleegkundige in staat zijn patiënten en hun naasten uitleg te geven over pijn en pijnbehandeling. Signaleren, observeren en registreren van pijn Voor optimale pijnbestrijding is het belangrijk de pijn van de patiënt systematisch in kaart te brengen. Methoden die hierbij gehanteerd kunnen worden zijn observatie en signalering, en het afnemen van een pijnanamnese en -evaluatie (bijlage 1).

Hoofdstuk 6 > 92

Hoofdstuk 6 > 93

De pijnanamnese is een hulpmiddel dat gebruikt wordt om samen met de patiënt het pijnprobleem te concretiseren. Met behulp van de pijnanamnese wordt een aantal factoren bekeken die mogelijk een rol spelen in het probleem pijn. Tevens worden gegevens verzameld met betrekking tot het pijnprobleem van de patiënt. Om een beeld te krijgen van het effect van de pijnreducerende interventie zal er geëvalueerd moeten worden. Aan de hand van de gegevens van deze evaluatie kunnen zowel de hulpverlener als de patiënt meer inzicht krijgen in de dagelijkse schommelingen in de pijn(beleving). Tevens kan beter worden beoordeeld in hoeverre de pijnreducerende interventie voldoet en eventueel moet worden bijgesteld.

over en weerstanden tegen deze medicatie blijken in de praktijk helaas nog veel voor te komen. Dit gebrek aan kennis bestaat zowel bij patiënten en hun naasten, als ook bij hulpverleners. In het geval van patiënten en hun naasten is het dan ook essentieel dat er goede (duidelijke en begrijpelijke) voorlichting gegeven wordt. Dit bevordert de therapietrouw en kan daarmee dus het effect van de pijnbehandeling positief beïnvloeden.

Voorlichten De voorlichting over pijn en de pijnbehandeling geschiedt veelal door de behandelend arts. Vervolgens toetst de verpleegkunde of deze informatie is begrepen, geeft zo nodig verduidelijking of aanvullende informatie. Verder ziet de verpleegkundige toe op het gebruik van de voorgeschreven medicatie en motiveert de patiënt om de voorgestelde behandeling nauwkeurig te volgen. Goede voorlichting wordt afgestemd op de informatiebehoefte van de patiënt. Het aanbieden van schriftelijke informatie ondersteunt de voorlichting. Verder is het belangrijk om de naasten van de patiënt bij de voorlichting te betrekken. Onvoldoende kennis over de werking en bijwerkingen van pijnmedicatie, en over de misverstanden

In het algemeen dient de voorlichting betrekking te hebben op: – het begrip pijn en hoe pijn bij kanker ontstaat – de soorten pijn – de factoren die de pijn beïnvloeden – de mogelijkheden om de pijn te verlichten – het belang van het diagnosticeren van pijn – de behandelmogelijkheden van pijn – het gebruik, de werking, de bijwerkingen en de beoogde resultaten van de voorgeschreven pijnbehandeling – het belang van therapietrouw – de hulpverleners die (wanneer en hoe) ingeschakeld kunnen worden bij onvoldoende pijnbehandeling. Aanvullende voorlichting bij opioïden Bij het starten met opioïden zouden de begrippen gewenning, verslaving en afhankelijkheid altijd aan de orde moeten komen. Inhoudelijk zijn deze begrippen reeds besproken in hoofdstuk 4.2. Voor de volledigheid nemen we ze hier nog eens op.

Hoofdstuk 6 > 94 >

Gewenning (tolerantie) betekent dat een steeds hogere dosis nodig is om hetzelfde effect te bereiken. Patiënten zijn nogal eens bevreesd dat morfine uiteindelijk niet meer zal helpen. Deze angst is ongegrond. Hogere doses opioïden zijn meestal nodig door groei van de tumor, druk op gevoelige structuren of door pijn die minder gevoelig is voor opioïden. In de praktijk blijkt het optreden van gewenning bij opioïden geen relevant probleem. > Met verslaving wordt psychische afhankelijkheid bedoeld. Bij adequaat gedoseerd opioïd gebruik is afhankelijkheid te verwaarlozen. Lichamelijke afhankelijkheid treedt echter altijd op. Als gevolg van lichamelijke afhankelijkheid kunnen onthoudingsverschijnselen ontstaan. Om die verschijnselen te voorkomen kan niet opeens worden gestopt met het gebruik van opioïden, maar dient het te worden afgebouwd. > In het geval van opioïden zou verder ook aandacht besteed moeten worden aan zaken als: – wat de patiënt en de naasten weten en denken over pijnbestrijding met opioïden – de vooroordelen die hierover bestaan, zoals angst voor verslaving, gewenning, ’door morfine wordt het overlijden bespoedigd’ – de te verwachten bijwerkingen en wat hieraan gedaan kan worden – de verschillen tussen kort- en langwerkende opioïden en hoe deze te gebruiken.

Hoofdstuk 6 > 95 Begeleiding van patienten De begeleiding van patiënten door verpleegkundigen bestaat voornamelijk uit: – actief luistergedrag – aanwezig zijn/begrip tonen/serieus nemen van de (pijn)klachten – het bieden van emotionele ondersteuning – het wegnemen van angst – het bieden van hoop – het bieden van ondersteuning bij de besluitvorming inzake de pijnbehandeling – het geven van eerlijke voorlichting – het ondersteunen van de naasten van de patiënt – het corrigeren van onjuiste informatie. Bronnen 1] Management van pijn bij kanker. Handboek voor oncologieverpleegkundigen. Zeist: Glaxo-Welcome B.V., 1992. 2] Graeff A de, et al. Palliatieve zorg: Richtlijnen voor de praktijk. Vereniging van integrale kankercentra, 2006. 3] Schulkes, Pol JA vd (red.). Pijn en pijnbehandeling bij de patiënt met Kanker. Nederlandse vereniging ter bestudering van pijn, 2003. 4] www.oncoline.nl

7.1

Hoofdstuk 7 > 96

Hoofdstuk 7 > 97

Psychologische factoren

figuur 7 > totale pijn concept

De invloed van medicamenteuze behandeling op psychosociale factoren Psychologische en sociale factoren beïnvloeden de beleving en het gedrag van de patiënt met pijn. Ze beïnvloeden ook zijn omgeving. Een zorgvuldige anamnese waarin aandacht wordt gegeven aan zoveel mogelijk factoren die de pijn beïnvloeden is van belang (figuur 6 en figuur 7). Dit geeft de patiënt, diens naasten en de hulpverleners meer inzicht in de situatie. In de praktijk komt het voor dat er op de gegeven medicatie opvallend veel of opvallend weinig verlichting optreedt. In deze situaties kunnen ook andere dan primair fysiologische factoren een rol spelen. Het is van belang om die factoren in kaart te brengen. figuur 6 > cirkel van Loeser 1980

[1]

pijngedrag

pijnbeleving

pijngewaarwording

nociceptie

fysiek

psychologisch totale pijn sociaal

spiritueel

Opvallend goede reactie op kleine doses medicatie Soms reageert een patiënt opvallend goed op lage doses medicatie. Die reactie kan worden veroorzaakt doordat deze lage dosis vermindering van onrust en (anticipatie-)angst heeft teweeggebracht en zo de pijn heeft verminderd of de tolerantie voor pijn heeft doen toenemen. Opvallend slechte reactie op hoge doses medicatie Wanneer een patiënt opvallend slecht reageert op hoge doses medicatie kan er sprake zijn van progressie van het tumorproces. Toch kunnen ook de volgende factoren een rol spelen: – angst – depressie, delier of andere psychiatrische toestandsbeelden – een niet verbale aandacht- of verzorgingsvraag – de problematiek van (ex-)verslaafden – de betekenis van pijn.

Hoofdstuk 7 > 99

De betekenis van pijn Sommige mensen verbinden een speciale betekenis aan pijn. Zo kan pijn bijvoorbeeld als zinvol worden ervaren binnen een religieus perspectief. Pijn wordt onbewust vaak als bliksemafleider gehanteerd, waarmee bedreigingen, zoals het bewust worden van een levenseinde, als het ware kunnen worden afgeweerd. Psychosociale begeleiding van de patiënt Pijn heeft invloed op de psychische gesteldheid van een patiënt. Omgekeerd is de psychische gesteldheid van een patiënt van invloed op diens pijnbeleving en pijngedrag. Acute pijn gaat vooral gepaard met angst, terwijl chronische pijn meer samenhangt met depressieve gevoelens. Van belang is de betekenis die patiënt hecht aan de pijn. Indien de patiënt veronderstelt dat pijn een teken is van tumorprogressie, dan heeft dit een negatieve invloed op zijn welbevinden. Wanneer de patiënt er vanuit gaat dat de pijn door iets anders wordt veroorzaakt, zal de beleving van deze pijn mogelijk anders zijn. Angst voor tumorprogressie leidt niet zelden tot dissimuleren. Ook de ervaring van eerdere episoden met pijn en het toenmalige beloop, beïnvloedt de manier waarop een patiënt met pijn omgaat. Geruststelling, afleiding en plezier kunnen de pijn minder intens maken. Wanneer een patiënt zelf mogelijkheden heeft om zijn pijn te beïnvloeden, heeft dat een duidelijk gunstig effect op zijn pijnbeleving.

Het gedrag van een patiënt met pijn hangt af van verschillende dingen, waaronder: – zijn persoonlijkheid – de ernst van de door hem beleefde pijn – hetgeen hij er mee wil zeggen of bereiken (medeleven van familie of behandeling van de arts) – sociale of levensbeschouwelijke invloeden. Om te zien of er sprake is van psychische factoren die de pijnbeleving beïnvloeden, is tijdig overleg met de psycholoog of psychiater nodig. Deze kan helpen bij het zoeken naar mogelijkheden voor de patiënt om de pijnklachten zo draaglijk mogelijk te maken. Indien de psycholoog of psychiater pas in consult wordt gevraagd aan het eind van een reeks tekortschietende, somatische interventies, is het voor de patiënt en de consulent een stuk moeilijker om een goede werkrelatie op te bouwen.

7.3

7.2

Hoofdstuk 7 > 98

Psychofarmaca Antidepressiva Bij aanwijzingen voor een depressie zijn antidepressiva geïndiceerd. Bij het voorkomen van een depressie, maar ook bij het voorkomen van neuropathische pijn, wordt gekozen voor een tricyclisch antidepressivum, zoals amitriptyline. Bij een depressie in de terminale fase kan methylfenidaat worden gebruikt, omdat de inwerkingsduur van de gebruikelijke antidepressiva twee tot drie weken is. Het effect van methylfenidaat is al binnen 24–48 uur te beoordelen.

Hoofdstuk 7 > 100 Slaapmiddelen In sommige gevallen worden slaapmiddelen voorgeschreven. Voordat hiertoe wordt overgegaan, is het van belang om na te gaan wat het normale slaappatroon is van de patiënt. Ook problemen als pijn, benauwdheid en een volle blaas moeten worden uitgesloten of afdoende worden bestreden. Tevens moet worden nagegaan of de patiënt de gebruikelijke slaaphygiënische maatregelen neemt. (Bijvoorbeeld geen cafeïnehoudende dranken ’s avonds; geen inspannende activiteiten vlak voor het slapengaan.) Het is tenslotte van belang om zich te realiseren dat het effect van medicatie beperkt is en veelal kortdurend. Anxiolytica Pijn bij patiënten met kanker gaat soms gepaard met angst. Om die angstgevoelens te verminderen kunnen anxiolytica worden gegeven. Bronnen 1] Loeser ’et al.’ Perspectives on Pain, Proceedings of First World Conference in Clinical Pharmacology and Therapeutics London. MacMillan Publishers, 1980. Behandeling van pijn bij kanker, Integraal Kankercentrum Rotterdam, oktober 2002, 5e herziene uitgave.

Bijlagen > 101

Bijlage 1 > 102 Pijnanamnese/-evaluatie [1] Pijnanamnese, evaluatieformulier en de handleidingen zijn te downloaden van www.ikcnet.nl/ikl

1] Pijnanamnese is ontwikkeld door Landelijk Verpleegkundig Pijnnetwerk, Werkgroep pijnanamnese. Pijnevaluatie is ontwikkeld door de Werkgroep Oncologie Verpleging Limburg.

Bijlage 1 > 103 Handleiding pijnanamnese/-evaluatie Definities De definities met betrekking tot pijn waarin deze pijnanamnese van uitgegaan wordt zijn: – ’Pijn is wat degene die pijn heeft, zegt dat het is. En het bestaat telkens als hij zegt dat het bestaat.’ (McCaffery, 1979) – Acute pijn: wordt veroorzaakt door weefselbeschadigingen gekenmerkt door een relatief duidelijke relatie tussen de schadelijke prikkel en de pijn. – Chronische pijn: pijn die langer bestaat dan de verwachte hersteltijd van de oorspronkelijke weefselbeschadiging. De pijnanamnese is een hulpmiddel bij het verhelderen van het pijnprobleem, het stellen van (verpleegkundige) diagnoses en het afspreken van interventies. Wanneer pijnanamnese afnemen – volwassenen – patiënten met matige tot ernstige pijn en/of gebruik pijnmedicatie – chronische pijn, volgens bovenstaande definitie – bij langdurige pijn kan het raadzaam zijn de anamnese na verloop van tijd te herhalen. Tevens kan de pijnanamnese gebruikt worden wanneer de patiënt gedurende de opname of zorgvraag thuis pijn ontwikkelt. De pijnanamnese wordt, aan de hand van de volgende aanwijzingen, ingevuld door de verpleegkundige in samenwerking met de patiënt.

Bijlage 1 > 104

Bijlage 1 > 105

Probleem 1 Locatie van de pijn Laat de patiënt op het plaatje aan geven waar hij de pijn voelt. Indien hij op meer dan 1 plaats pijn heeft: Geef middels cijfers aan welke pijn het voornaamst is (1) en welke minder (2, 3, etc.). Indien de pijn uitstraalt, geef dit aan d.m.v. arceren. 2 Hoelang deze pijn? Laat de patiënt aangeven hoe lang hij al last heeft van deze pijn. 3 en 4 Zie pijnanamnese. 5 Omschrijving van de pijn De manier waarop de patiënt zijn pijn omschrijft kan inzicht geven in de aard en de oorzaak van de klachten. Noem telkens de drie onder elkaar staande termen op en vraag de patiënt of zijn pijn op dit moment zodanig voelt. Patiënten herkennen meestal meteen de omschrijving die past bij hun pijn. Als er in een groepje twee of meer woorden op de pijn van toepassing zijn, dan kiest u dat woord dat het beste aangeeft wat voor pijn de patiënt heeft. Als er in een groepje helemaal geen woorden zitten die op de pijn van toepassing zijn, dan hoeft u niets in te vullen, en gaat u gewoon verder naar het volgende groepje woorden. Per groepje woorden kan er maximaal 1 worden aangekruist. Het is niet de bedoeling dat van elke groepje een woord wordt aangekruist. 6 Hoeveel pijn is draaglijk Bij welk cijfer is de pijn nog acceptabel en belemmert de pijn de patiënt niet teveel.

Etiologie 7 Oorzaak Laat de patiënt uitleggen wat hij denkt dat de oorzaak van zijn pijn is. 8 Verergerende factoren Pijn kan door vele factoren verergeren. Er staan slechts een aantal genoemd. Probeer te achterhalen wat de pijn bij deze patiënt verergert. Noteer ook als de patiënt zegt dat de pijn zonder aanleiding erger wordt. 9 Pijnverlichtende factoren Ga na wat de patiënt zelf doet of nalaat om de pijn te verlichten. Symptomen Neem de verschillende symptomen met de patiënt door en geef aan of en in welke mate de patiënt hinder heeft van onderstaande symptomen. Geef ook aan indien het antwoord ’nee’ is. 10 Invloed van pijn op slaap Ga na of de pijn of pijnbehandeling van invloed is op het slaappatroon. 11 Invloed van pijn op andere aspecten van het dagelijks leven Ga na of de pijn of pijnbehandeling van invloed is op genoemde aspecten van het dagelijks aspecten van dagelijks leven en een probleem vormt voor het welzijn van de patiënt. 12 Invloed van pijn op stemmingen Pijn is vaak van invloed op stemmingen en emoties. Ga na of dat bij de patiënt van toepassing is. 13 Medicijnen Vraag de patiënt op te noemen welke medicijnen hij daadwerkelijk slikt. Vraag tevens wanneer hij deze slikt (tijden) en de dosering. Deze vraag is bedoeld om na te gaan wat de patiënt weet van zijn pijnbehandeling. Wees bewust dat dit niet het voorschrift van de arts hoeft te zijn.

Bijlage 1 > 106

Bijlage 1 > 107

14 Last van bijwerkingen Vraag per item of de patiënt daar last van heeft en vul, indien van toepassing, in hoeveel last. 15 Opmerkingen Wanneer gesprek niet met patiënt gevoerd is, vermeld dan hier wie de gegevens verstrekt heeft. Tevens kunnen hier andere relevante opmerkingen worden vermeld.

Stappenplan voor gebruik evaluatieformulier Stap 1 De dag dat de pijnanamnese afgenomen wordt is ook de eerste dag van de pijnevaluatie. Voor het invullen van het evaluatieformulier kunnen de gegevens uit de pijnanamnese gebruikt worden. Stap 2 Vervolgens wordt het evaluatieformulier samen met de patiënt ingevuld. Aanvankelijk dagelijks (1 maal per dag dan wel vaker en bij voorkeur op hetzelfde tijdstip). Stap 3 De dagelijkse evaluatie wordt voortgezet totdat de patiënt de pijn gedurende tenminste 3 dagen als aanvaardbaar beschouwd. Vanaf dat moment kan de frequentie, in overleg met de patiënt, worden afgebouwd. Stap 4 Bij toename van pijnklachten en/of een wijziging in de behandeling of pijnreducerende interventie wordt de evaluatie herhaald vanaf stap 2.

Pijnevaluatie Om een beeld te krijgen van het effect van de behandeling van pijnreducerende interventies moet er geëvalueerd worden. Dit kan met behulp van het pijnevaluatieformulier. Het pijnevaluatieformulier wordt toegepast in combinatie met de pijnanamnese. Bij het evaluatiegesprek zijn, naast wat de patiënt vertelt, ook de observaties van de verpleegkundige van belang. In het geval dat er een discrepantie bestaat tussen wat de patiënt vertelt en wat de verpleegkundige observeert, dient dit gedocumenteerd te worden. Aan de hand van de evaluatiegegevens wordt het beleid zonodig bijgesteld.

Bijlage 1 > 108

Bijlage 1 > 109

Methoden van pijnmeting Er bestaan verschillende instrumenten om pijn te meten: – de visuele analoge schaal – de numerieke beoordelingsschaal – de semantische schaal – de Smiley analogue Scale.

De semantische schaal De semantische (beschrijvende) schaal bestaat uit woorden die de pijn beschrijven. De patiënt kiest hierbij een woord dat het beste bij zijn of haar pijn past: 0 geen pijn 2 draaglijke pijn 4 onbehaaglijke pijn 6 sterke pijn 8 afschuwelijke pijn 10 ondraaglijke pijn

Visuele analoge schaal (VAS) De VAS bestaat uit een tien centimeter lange horizontale lijn die loopt van ’geen pijn’ tot ’ondraaglijke pijn’. De patiënt wordt gevraagd hierop een markering aan te brengen. De score wordt dan gemeten en uitgedrukt in millimeters of centimeters.

Smiley analogue scale De Smiley analogue Scale wordt vooral bij kinderen gebruikt.

Visuele analoge schaal (op schaal)

Smiley analogue Scale

.. < geen pijn

ondraaglijke pijn >

Numerieke beoordelingschaal De numerieke beoordelingsschaal is een variant van de VAS, met het verschil dat de horizontale lijn genummerd is van 0 tot 10. Numerieke beoordelingsschaal (op schaal) 0

1

< geen pijn

2

3

4

5

6

7

8

9

10

ondraaglijke pijn >

..

..

..

..

Bijlage 2 > 110 Protocol subcutane infusie opioïden Startdosering Subcutane infusie van opioïden wordt gestart wanneer dit op basis van slikproblemen van de patiënt of in het kader van opioïd-rotatie geïndiceerd is. Opioïd-rotatie is het overgaan van één sterk opioïd naar een ander sterk opioïd omdat een patiënt onvoldoende reageert op of (te veel) bijwerkingen heeft van het eerste opioïd. Het roteren van een opioïd kan ook nodig zijn wanneer een andere toedieningsweg gewenst is.

>

>

Bij morfine De startdosis per 24 uur is 1/3 van de totale orale dosis morfine per 24 uur. Voorbeeld: 2x 30 mg langwerkend morfine (MS Contin®) per dag per os = 20 mg morfine subcutaan per 24 uur. Bij oxycodon De startdosis per 24 uur is 1/2 van de totale orale dosis oxycodon per 24 uur. Voorbeeld: 2x 30 mg langwerkend oxycodon (Oxycontin®) per dag per os = 30 mg oxycodon (Oxynorm®) subcutaan per 24 uur óf 2x 30 mg langwerkend oxycodon (Oxycontin®) per dag per os = 2x 60 mg langwerkend morfine (MS Contin®) per dag per os = 40 mg morfine subcutaan per 24 uur.

Bijlage 2 > 111 >

Bij fentanyl Bij het berekenen van de startdosis voor subcutane infusie vanuit fentanyl wordt eerst de dosis fentanyl transdermaal m.b.v. de omrekentabel omgezet naar equivalente dosis morfine per os. De startdosering van de morfine subcutaan is vervolgens weer 1/3 van de orale dosering. Voorbeeld: 125 µg (microgram)/uur fentanyl (Durogesic®) komt overeen met 300 mg morfine per os per 24 uur. Subcutaan wordt dit dus: 1/3 van 300 mg = 100 mg morfine per 24 uur. De fentanylpleister (Durogesic®) dient direct verwijderd te worden (werkt nog 12 uur na), tenzij uitdrukkelijk anders afgesproken door de behandelend arts. Roteren Wanneer overgegaan wordt naar subcutane toediening van opioïden gebeurt dit vaak in het kader van opioïd-rotatie vanwege onvoldoende pijnstilling. Wanneer je behalve van toedieningsroute (oraal of transdermaal –> subcutaan) ook verandert van opioïd, moet de dosering niet met 50% worden opgehoogd! (incomplete kruistolerantie). Voorbeeld 1: patiënt heeft 2x 30 mg langwerkend morfine (MS Contin®) per os, heeft nog pijn en kan moeilijker slikken. Subcutane dosering wordt: 60 mg + 50% = 90 mg morfine per os per 24 uur = 30 mg morfine subcutaan per 24 uur.

Bijlage 2 > 112

Bijlage 2 > 113

Voorbeeld 2: patiënt heeft 25 µg/uur fentanyl (Durogesic®) transdermaal, heeft nog pijn en er wordt besloten tot subcutane toediening morfine. Subcutane dosering wordt: 25 µg/uur fentanyl (Durogesic®) transdermaal = 60 mg morfine per os = 20 mg morfine subcutaan per 24 uur. Dus nu geen 50% ophoging in verband met verandering van opioïd.

Ophoging Op geleide van de pijn moet worden opgehoogd met 50% van de totale dagdosis. Voorbeeld: 30 mg morfine subcutaan per 24 uur wordt opgehoogd naar 30+15 = 45 mg per 24 uur. Ophogen kan 2x per 24 uur, met een minimale tussenpose van 12 uur.

NB. Voor alle thuisklaargemaakte spuiten met genoemde middelen, geldt een maximale houdbaarheid van 24 uur, zowel chemisch als microbiologisch. Let op: spuit moet klaargemaakt worden direct voor gebruik.

Omrekentabel opioïden Morfine

Oxycodon

Fentanyl

Morfine

Oxycodon

oraal

oraal

transdermaal

intraveneus

intraveneus

of subcutaan

of subcutaan

mg/24 u mg/24 u

microgram/u mg/24 u

mg/24 u

30

12

7,5

15

10

60

30

25

20

15

120

60

50

40

30

180

90

75

60

45

240

120

100

80

60

+ 60

+ 30

+ 25

+ 20

+ 15

Bolus Een bolus (doorbraakdosering) kan gegeven worden wanneer er sprake is van doorbraakpijn, bijvoorbeeld: – wanneer een patiënt door de dag pijnvrij is maar bij verzorging wel pijn aangeeft – wanneer een patiënt door de dag pijnvrij is maar 2 à 3x/dag extra pijn aangeeft. Een bolus is 10–15% van de totale dagdosis. Voorbeeld: patiënt heeft 2x 30 mg langwerkend morfine (MS Contin®) per os, de totale dagdosis = 60 mg per os, de bolus bedraagt 2–3 mg subcutaan per keer. Bij 60 mg morfine per os/24 uur is de orale doorbraak dosering 6–9 mg per keer, wanneer je dit subcutaan geeft: delen door 3. Bolussen blijven niet iedere dag hetzelfde. Wanneer de basis pijnstilling wordt verhoogd, moet de bolus worden aangepast. De bolus wordt via het bijspuitpunt of via de vleugelnaald (bij Graseby® pomp even de lijn afkoppelen) gegeven, óf apart gespoten. Een bolus voor verzorging dient 15–30 minuten vóór geplande verzorging subcutaan te worden gespoten.

Bijlage 2 > 114 Algemeen De dosering subcutane opioïd kan worden afgerond op 5 mg. Voorbeeld: 37 mg afronden naar 35 mg, 39 mg afronden naar 40 mg. Opmerkingen – Na indicering door het CIZ wordt het opstarten van het subcutane infuus geregeld door verpleegkundigen/coördinatoren van het technische thuiszorg team van de thuiszorgorganisatie in de regio. Met de verpleegkundigen/coördinatoren van het technische thuiszorg team kan eveneens worden overlegd over ophogen van dosering opioïd. Opmerking: alle thuiszorgorganisaties starten ook op zonder CIZ indicering en vragen dan zelf de zorg d.m.v. spoedindicatie bij het CIZ aan. – Het subcutane infuus kan binnen 6 uur opgestart worden. – De startdosering, ophoging en bolus dosering worden besproken met de eigen of dienstdoende huisarts van de patiënt en geregistreerd in het zorgdossier. – De thuiszorgorganisatie kan, indien wordt afgeweken van bovenstaand protocol, besluiten om de zorg terug te geven aan de huisarts. Dit gebeurt in overleg met de betrokken huisarts.

Bijlage 2 > 115 Telefoonnummers Thuiszorgorganisaties (24 uur bereikbaar) – Groenekruis Domicura (043) 369 06 70 – Zorggroep Thuis (Oostelijk Zuid-Limburg) (045) 561 61 61 – Thuiszorg Westelijke Mijnstreek 0900–8806 – Thuiszorg Midden-Limburg (Roermond/Weert) (0475) 35 62 76 > Telefoonnummers pijnspecialisten – Heerlen, Atrium MC Parkstad, poli pijnbestrijding (045) 576 66 50 – Maastricht, Academisch Ziekenhuis, poli pijnbestrijding (043) 387 72 00 – Roermond, Laurentiusziekenhuis, pijnpoli (0475) 38 21 28/38 27 94 – Sittard, Maaslandziekenhuis, pijnkliniek (046) 457 52 81 – Venlo, VieCuri, poli anesthesiologie (077) 320 54 22 – Weert, St. Jans Gasthuis, secretariaat anesthesiologie (0495) 57 23 88 – Regionaal consultatieteam palliatieve zorg (043 387 53 84 (maandag t/m vrijdag 9–23 uur, zaterdag en zondag 9–18 uur.

>

1

2

Pijnkaartje IKL 2006 Nociceptieve pijn Fase 1 Paracetamol en NSAID’s – paracetamol 3 – 4 dd 1000 mg oraal/rectaal

Bijlage 3 > 117

3

Bijlage 3 > 116

Fase 3 Sterk werkende opioïden De medicijnen uit fase 1 gecombineerd met een sterk werkend opioïd. werkingsduur

aantal doses/dag

4 uur

6

Morfine kortwerkend

Niet selectieve COX-remmers – diclofenac (Voltaren®) 75 –150 mg/dag in 2–3 doses oraal/rectaal – ibuprofen (Brufen®) 1200 – 2400 mg/dag in 3–4 doses oraal/rectaal – naproxen (Naprosyne®) 500 –1000 mg/dag in 2–3 doses oraal/rectaal Het gebruik van niet selectieve COX-remmers kan gepaard gaan met morbiditeit op o.a. gastrointestinaal gebied. Het verdient aanbeveling deze middelen bij risico-patiënten te combineren met een protonpompremmer of gebruik te maken van een COX 2-remmer. COX 2-remmers – meloxicam (Movicox®) 1 dd 7,5–15 mg oraal of rectaal (15 mg zetpil) – celecoxib (Celebrex®) 1 dd 200 – 400 mg

Drank/zetpil/injectie FNA/ Oramorph® druppelvloeistof/ Unit Dose Vial (=drinkampul)/siroop Morfine retard Morfine retardtablet

8–12 uur

2–3

MS Contin ® tablet

8–12 uur

2–3

Noceptin ® tablet

8–12 uur

2–3

Kapanol ® capsule

12–24 uur

1–2

4–6 uur

4–6

8–12 uur

2–3

Oxycodon kortwerkend OxyNorm ® capsule/ drank/injectie Oxycodon retard OxyContin ® tablet Fentanyl transdermaal Durogesic ® pleister

Fase 2 Zwak werkende opioïden Het verdient aanbeveling fase 2 bij pijn door kanker over te slaan.

72 uur *

*In een klein aantal gevallen is het noodzakelijk om de pleister na 48 uur te wisselen.

Bijlage 3 > 118

Bijlage 3 > 119

Gebruik van methadon in overleg met pijnspecialist/consulent palliatieve zorg. Startdosering na non-opioïd: 30–60 mg morfineequivalent oraal per 24 uur. Voor het wijzigen van toedieningsvorm of van preparaat dient men rekening te houden met de relatieve sterktes c.q. de biologische beschikbaarheid van de verschillende middelen.

Opmerkingen – Bij gebruik van opioïden altijd preventief laxantia voorschrijven. – Opioïden kunnen misselijkheid veroorzaken, die meestal na enkele dagen verdwijnt. Dit kan behandeld worden met o.a. metoclopramide (Primperan®) 3 dd 10 mg oraal of 3 dd 20 mg rectaal, of haloperidol (Haldol®) 2–3 dd 1 mg oraal. – Bij patiënten ouder dan 70 jaar en/of bij cachectische patiënten met een lagere dosis starten en voorzichtig optitreren.

Morfine

Oxycodon

Fentanyl

Morfine

Oxycodon

oraal

oraal

transdermaal

intraveneus

intraveneus

of subcutaan

of subcutaan

mg/24 u mg/24 u

microgram/u mg/24 u

mg/24 u

30

15

12

10

7,5

60

30

25

20

15

120

60

50

40

30

180

90

75

60

45

240

120

100

80

60

+ 60

+ 30

+ 25

+ 20

+ 15

Doorbraakpijn Behandelen met een kortwerkend, sterk opioïd. De dosis bedraagt 10–15 % van de 24-uurs dosis per gift.

4

Omrekentabel opioïden

Fase 4 Invasieve pijnbestrijding Overleg met de regionale polikliniek pijnbestrijding (bv. coeliacus blokkade, spinale catheter, chordotomie etc.) Telefoonnummers – Heerlen, Atrium MC Parkstad, poli pijnbestrijding (045) 576 66 50 – Maastricht, Academisch Ziekenhuis poli pijnbestrijding (043) 387 72 00 – Roermond, Laurentiusziekenhuis pijnpoli (0475) 38 21 28/38 27 94 – Sittard, Maaslandziekenhuis pijnkliniek (046) 457 52 81 – Venlo, VieCuri poli anesthesiologie (077) 320 54 22 – Weert, St. Jans Gasthuis secretariaat anesthesiologie (0495) 57 23 88

> >

> >

>

Bijlage 3 > 120

Bijlage 4 > 121

Neuropatische pijn Opioïden zie fase 3 amitriptyline (Tryptizol®) Opbouwschema: start 10–25 mg a.n., op te hogen met 10–25 mg per 1 à 2 dagen tot maximaal 150 mg per dag venlafaxine (Efexor®) start met 75 mg na 1 week ophogen. Maximaal 225 mg per dag gabapentine (Neurontin®): 3 dd 300–1200 mg Opbouwschema: dag 1: 300 mg dag 2: 2dd 300 mg dag 3: 3dd 300 mg dag 4–14: 900–1800 mg/dag vanaf dag 14: 1800–3600 mg/dag [1] pregabaline (Lyrica®) 50–150–600 mg per dag in 2 tot 3 doses [1]

Samenvatting protocol: Spinale pijnbestrijding in de thuissituatie

Bij onvoldoende resultaat overleg met pijnspecialist/consulent palliatieve zorg. Het regionaal consultatieteam palliatieve zorg voor de IKL-regio is te bereiken via telefoonnummer (043) 387 53 84. Het pijnkaartje is te bestellen bij het IKL, telefoonnummer (043) 325 40 59 of is te downloaden van www.ikcnet.nl/ikl 1] bij nierinsufficiëntie lager doseren, zie ’Behandeling van pijn bij kanker’ (pagina 54)

> > >

Een transmuraal logistiek zorgmodel in de provincie Limburg De regionale werkgroep ’Thuisbehandeling Spinale Pijnbestrijding’ heeft in maart 2002 een transmuraal logistiek zorgmodel ontwikkeld voor spinale pijnbestrijding in de thuissituatie. Naast medicamenteuze pijnbestrijding houden anesthesiologen zich ook bezig met invasieve pijnbestrijding. Bij invasieve oncologische pijnbestrijding moet met name worden gedacht aan: pijnbestrijding door middel van intrathecale en epidurale infusie middels katheters chordotomieën chemische neurolyses, zoals plexus coeliacus blokkade, lower end blok en plexus hypogastricus superior blokkade. Onder spinale pijnbestrijding worden zowel intrathecale pijnbestrijding als epidurale pijnbestrijding verstaan. Middels een informele inventarisatie onder de ’Limburgse anesthesiologen’, bleek dat beperkte logistieke ondersteuning voor de spinale pijnbestrijding een beperkende factor is in het gebruik van deze vorm van oncologische pijnbestrijding. Voorts bleek dat per centrum de jaarlijkse aantallen te behandelen patiënten te gering waren om, per centrum, structurele personele inzet te rechtvaardigen ter ondersteuning van de logistiek.

Bijlage 4 > 122

Bijlage 4 > 123

Een oplossing voor dit probleem is een goede afstemming tussen eerstelijns (huisarts, wijkverpleegkundige en apotheker) en tweedelijns hulpverleners. Om dit mogelijk te maken is op provinciaal niveau een infrastructuur opgezet die de bovengenoemde logistieke ondersteuning van spinale pijnbestrijding waarborgt. Een meer structurele organisatie van dit zorgproces kan inderdaad leiden tot een optimalisering van de pijnbestrijding rondom de oncologische patiënt.

Het zorgmodel is het resultaat van een aantal bijeenkomsten met de werkgroep ’Thuisbehandeling Spinale Pijnbestrijding’. In de werkgroep hadden intra- en extramuraal werkende hulpverleners zitting die betrokken zijn bij de spinale pijnbestrijding in de thuissituatie.

Onderwerpen in het zorgmodel Het zorgmodel omvat de volgende onderwerpen: – intrathecale/epidurale pijnbestrijding in de thuissituatie – de zorgorganisatie – selectie van de patiënt – ziekenhuisopname – voorbereiding thuisbehandeling – overdracht en communicatie – coördinatie van de zorg – thuisbehandeling – taken bij de thuisbehandeling – einde behandeling – achtergronden spinale pijnbestrijding – procedure thuisbehandeling spinale pijnbestrijding – telefoon/faxnummers – vooraankondiging – checklist overdracht.

Het protocol is te downloaden van www.ikcnet.nl/ikl

Colofon > 124 Colofon Uitgave Integraal Kankercentrum Limburg Parkweg 20, 6212 XN Maastricht Postbus 2208, 6201 HA Maastricht telefoon (043) 325 40 59 fax (043) 325 24 74 [email protected] www.ikcnet.nl/ikl Datum Maart 2006 Auteurs – E.H.J. van den Berken, verpleegkundig specialist, Maaslandziekenhuis Sittard/verpleegkundig consulent Transmuraal Palliatief Adviesteam Sittard – Drs. M.H.J. van den Beuken-van Everdingen, consulent Palliatieve zorg/internist, academisch ziekenhuis Maastricht – Drs. M.L.E. Janssen-Jongen, verpleeghuisarts Ouderenzorg G.O.Z.L./consulent palliatieve zorg IKL en Atrium Medisch Centrum Parkstad – Drs. P.C. de Jong, anaesthesioloog, Laurentius Ziekenhuis Roermond – Dr. C.J. Lawrence, anaesthesioloog Maastricht – C.H.P. Lenssen, Stafmedewerker patiëntenzorg/ verpleegkundig consulent palliatieve zorg, Integraal Kankercentrum Limburg – Drs. S.L. Wanders, radiotherapeut-oncoloog, MAASTRO clinic Maastricht

Colofon > 125 Referenten – H. Boersma, apotheker, academisch ziekenhuis Maastricht – Dr. P.S.G.J. Hupperets, internist-oncoloog, academisch ziekenhuis Maastricht – A.W.H. Krings, ziekenhuisapotheker Atrium Medisch Centrum Parkstad – Drs. G.G.M.C. Wolfs, huisarts Maastricht Vormgeving Weijsters & Kooij vormgevers, Grave Bureau redactie Woordwerk Tilburg Drukwerk Drukkerij SchrijenLippertzHuntjens, Stein/Voerendaal Illustraties pagina 79 en 81: Itilla Jeuken, ’s-Hertogenbosch Secretariaat IKL Paula Last Audrey van Haasen Carin Janssen De auteurs en referenten zijn allen leden van IKL-werkgroep Oncologische pijn.

Aantekeningen > 126

Aantekeningen > 127

pijn pijnbij bijkanker kanker

Informatie voor artsen en verpleegkundigen

Informatie voor artsen en verpleegkundigen > behandeling van pijn bij kanker

Integraal Kankercentrum

Limburg

Behandeling van pijn bij kanker