Pijn bij kanker telt extra zwaar

palliatie CCO | Dingemans | 24 mei 2013

4


Pijnmeting: Visual Analogue Scale (VAS)

Palliatieve zorg: pijn

7

Zech et al. 1995, n=2118

100

Caraceni et al. 1999, n=1095 93 85

80 % Prevalence

Anne-Marie Dingemans

60 40 20 17

21 9 2

0

Prevalentie Oncologische Pijn Syndromen


2



5

Mevr A

Pijn bij kanker telt extra zwaar

Longkanker st IV

Angst voor pijn vaak groter dan de vrees te overlijden

100

Caraceni et al. 1999, n=1095

Prevalentie Oncologische Pijn Syndromen

% Prevalence

80

Komt in weekend Gaat niet meer

pijn bij kanker confronteert met naderend levenseinde

Pijn

60

65

40 35 32

20

pijn vaak opgevat als teken van progressie of recidief van de tumor

Wat doet u?

21 23

17 15 9

8

13 11 2

0


3


6

Prevalentie pijn per kankersoort

pijnanamnese

8

Zech et al. 1995, n=2118


4

?

9

Pijn bij kanker is totale pijn

70

continu / intermitterend

hoeveel soorten

wanneer erger

sinds wanneer

wanneer minder

in loop van tijd veranderd

welke medicatie

‘bekende’ pijn

helpt het

waar precies

hoe lang

karakter (stekend, zeurend etc.)

nachtrust

60

50

percentage

pijn ja/nee

40

severe (VAS 7-10) moderate (VAS 4-6) mild (VAS 1-3)

30

20

VAS 10

r

L

o

he ot

at

st

)H

em

(N

lu

ng ha

N

GE

H/

br ea

t os

ur o

pr

gy

n

0

Uit: Pain System 1992

1


10


13


16

Mevr A

Pijn bij longkanker: dat doen we goed! Retrospectief (ELVIS, MILES, GEMVIN) n= 1021, IIIb/IV NSCLC

Longkanker st IV

• Some pain:

74%

Gaat niet meer

• Moderate-severe pain:

31%

Pijn

Komt in weekend

– Affecting ADL 50% Wat doet u? VAS score 7

Di Maio, Br J Cancer, 2004: 90:2288

ESMO guideline 2012


11


14


17

Stapsgewijze benadering van pijn IV

Mevr. A

2

WHO pijn ladder werkt • Nociceptieve pijn

42 jaar is bekend met botmetastasen van een NSCLC (adeno) en matige nierfunctie door stuwing van een retroperitoneaal gelegen kliermassa. Zij klaagt over heftige

82% Onvoldoende behandeld

pijn rechts boven in de buik en blijkt inmiddels een fors vergrote lever te hebben. Een echo laat uitgebreide levermetastasen zien.

• Ongecompliceerde pijn • Enkelvoudige pijn • Minder bij – Combinaties van pijn – Speciale pijn syndromen

Wat gaat u doen?

– Complexe pijn: > domeinen betrokken dan enkel fysiek Nauwelijks effectief bij

Di Maio, Br J Cancer, 2004: 90:2288


12

• Neuropathische pijn


Stapsgewijze benadering van pijn III

15


18

U besluit te starten met morfine

WHO pijn ladder

2


19


22


25

23


26

Instellen op morfine

Welke 8 Basisprincipes kent u? Voorkeur orale/transdermale route

Startdosering:

Vast schema (ipv zo nodig)

-

Who-ladder

voorheen op non-opioid: voorheen op zwak opioid:

20-30 mg/24 uur 60 mg/24 uur

Oraal opiaat altijd slow release

- voorheen op ander sterk opioid: dagdosis omrekenen naar morfine en met 50%

Altijd icm snelwerkend opiaat

verhogen

Verhoog dosering, nooit verlagen dosisinterval

optitreren totdat voldoende analgetisch effect is

Geen combi-preparaten of combi verschillende opiaten

bereikt of onacceptabele bijwerkingen ontstaan.

Nierfunctiestoornis (klaring<50ml/min) • •

Geen NSAID Geen morfine/ oxycodon –

Omzetten van po naar iv of sc: - 24-uurs dosering door 3 delen

Wel fentanyl, hydromorfon of methadon


20


Opiaten - langwerkend

Behandeling doorbraakpijn Mevr. P

oraal

3 gevoelig voor primaire pijnbehandeling

• morfine slow release tabletten of capsules: voorkeur! • oxycodon slow release tabletten

42 jaar, is bekend met botmetastasen van een NSCLC (adeno) en matige nierfunctie door stuwing van een retroperitoneaal gelegen kliermassa. Daarnaast is zij bekend met viscerale pijn door levermetastasen, die goed reageert op morfine sr 2x 40 mg. Zij klaagt over heftige pijn

• hydromorfon slow release capsules

rectaal • morfine slow release tabletten of capsules

transdermaal • fentanylpleister

in intervallen rechts boven in de buik een tot twee maal per dag.

• buprenorfinepleister

Wat gaat u doen?


21


24

Doorbraakpijn

• geen dosisaanpassing bij gestoorde nierfunctie Argumenten tegen FP: • de lange halfwaardetijd • Loslaten (transpireren) • Hogere kosten (2-4x duurder)

Evalueer effekt op korte termijn • Monitor noodzaak dagelijks


27

Opiaten -snelwerkend

Argumenten voor FP: • minder obstipatie (en mogelijk ook minder sufheid)

1/8 dagmedicatie a 3 uur

• Pas onderhoud pijnmedicatie aan bij > 50% gebruik van maximale doorbraakpijn behandeling

Morfine SR vs fentanyl pleister?

• de toedieningsvorm (patientvoorkeur!)

• snelwerkend; middel en toegang (patient-driven)

= Periodiek extra pijn bij bekend pijnprobleem, goed ingesteld op pijnmedicatie

oraal • Morfinedrank en tabletten • oxycodoncapsules en tabletten • hydromorfoncapsules • methadontabletten en drank buccaal (via het wangslijmvlies) • oraal transmucosaal fentanylcitraat (OTFC) 200, 400, 600 en 800 µgram sublinguaal (onder de tong) • buprenorfine oromucosaal tablet 0,2 mg nasaal • fentanylcitraat neusspray 50, 100 of 200 µgram rectaal • morfinezetpillen à 10, 20 en 50 mg subcutaan/intraveneus • Morfine • fentanyl • sufentanil • oxycodon

3


28

Snelle morfine of snelle fentanyl?


31

Opiaat rotatie spelregels I


34

Opiaat rotatie spelregels II Gebruik tabellen bij rotatie (reken terug naar morfine)

Bewijs voor superioriteit is er niet (patient fentanyl?)

Wat is de indicatie voor opiaten bij deze patient

• 60-80 mg morfine oraal vervangt 25 mcg fentanyl t.c. • 25-30 mg morfine s.c. vervangt 25 mcg fentanyl t.c. • >100 mcg fentanyl: vervang tabellen zijn onpraktisch

Wat is de indicatie voor rotatie bij deze patient

Oraal, intranasaal of buccaal? Nasaal werkt sneller dan buccaal

Titreer morfine op indicatie / niet op vervangdosis

Buccaal onpraktisch (stomatitis/droge mond)

• Let op verschil in opiaat gevoeligheid individueel • Let op verschil in metabolisatie van opiaten • Let op verschil in (gevoeligheid voor) bijwerkingen


29


32


35

Opioïd-receptoren en effecten

De Mythes

Terug naar Mevr P

receptoren

5

– Een patiënt kan het best zo min mogelijk pijnstillers slikken – Aan pijnstillers raak je verslaafd – Pijnstillers neem je als de pijn op komt zetten

Cel – Morfine leidt tot snelle gewenning

mogelijk getriggerde effecten

– Morfine leidt tot ademhalingsdepressie – Morfine zal de dood versnellen – Morfine leidt altijd tot bijwerkingen

Mevr P

Analgesie

Analgesie?

Diurese

Anxiolyse?

Dysforie

Verminderde respiratoire depressie?

Constipatie Euforie Miose

Hallucinaties

Analgesie ? Anxiolyse? Hyperalgesie?

Hyperalgesie?

Emesis

– Veel mensen kunnen niet tegen morfine (allergisch)


Analgesie Respiratoire depressie

42 jaar is bekend met botmetastasen van een NSCLC (adeno) en matige nierfunctie door stuwing van een retroperitoneaal gelegen kliermassa. Haar conditie is matig door uitgebreide levermetastasen. Patiënte is opgenomen voor behandeling van symptomatische hersenmetastasen. Zij klaagt nu over toename van branderige pijnen in haar onderbenen die reeds bestaan sinds de chemotherapie met cisplatinum in het verleden. Nu zijn de klachten echter veel heftiger. Wat gaat u doen?

30

4


Indicatie opiaat rotatie II

33


36

Neuropatische pijn Definitie?

42 jaar, is bekend met botmetastasen van een NSCLC (adeno) en matige nierfunctie door stuwing van een retroperitoneaal gelegen kliermassa. Daarnaast is zij bekend met viscerale pijn door levermetastasen, die goed reageert op morfine sr 2x 40 mg en 5 mg morfine drank voor doorbraakpijn zonodig a 3 uur.

Bijwerkingen bij opiaat gevoelige pijn? • Bv: misselijkheid bij oraal morfine: over naar fentanyl tc

Gouden standaard diagnose ontbreekt Praktische afspraak:

• Typische spectrum van klachten “Grens” aan verder ophogen van primaire middel? Indicatie tot wijzigen toegangsweg?

• Voorgeschiedenis wijzend op potentieel zenuw letsel (perifeer en of centraal)

Sinds zij dit echter meer dan 3x gebruikt is zij erg misselijk geworden.

Verandering van metabole klaring bij patient?

• Lichamelijk onderzoek

Wat gaat u doen?

Nieuw pijnprobleem niet gevoelig voor 1e middel?

• Nierinsufficientie, leverinsufficientie

Standaard behandeling ontbreekt Geen wetenschappelijk onderzoek bij kanker

4


37

Behandeling neuropathische pijn (symptomatisch)


40


43

Stepwise approach neuropathic pain

Gebruiksadvies anti-epileptica bij NP cave nierfunctie

gabapentine: • startdosis 1 dd 300 mg (1 dd 100 mg bij oudere patiënten), • dagelijks verhogen met 100-300 mg per dag tot 3 dd 300 mg • Daarna om de dag met 300 mg verhogen tot voldoende effect optreedt of tot maximaal 3600 mg per 24 uur.

Anti-depressiva (amitriptyline, nor-) Anti-epileptica (gabapentin, pregabalin) Opiaten (methadon, dextromethorphan) Ketamine

Cure the curable • Opiods ? • (step 1) Tricyclic AD or anti-epileptic • (step 2) Tricyclic AD and anti-epileptic

lokaal anesthetica

pregabaline: • startdosis 2 dd 75 mg, • op te hogen per twee dagen met 150 mg per dag • tot maximaal 2 dd 300 mg.

benzodiazepines etcetera


38


• (step 3) ad NMDA-receptor-channel blocker

41

Opiaten bij NP

Echter...


44

Samenvattend bij pijn Diagnostiek

Alleen pregabaline is geregistreerd voor de behandeling van neuropathische pijn bij kanker in Nederland.

Nociceptive pijn

-

effectief

• analyse van iedere pijnklacht afzonderlijk

Neuropathisch pijn

-

controversial

• anamnese

methadon tramadol


39

(NMDA receptor channel blocker)

• lichamelijk onderzoek (incl. neurologisch onderzoek)

?

(beinvloed adrenerge en serotonerge neurotransmissie)?


• op indicatie: aanvullend (beeldvormend) onderzoek

42


45

Samenvattend Beleid Gebruiksadvies amitriptylin • nortriptylin

Methadon Aandacht voor total pain concept.

Start slow, keep slow =?

Experienced hands only!

startdosis 10-25 mg p.o. voor de nacht

Half life initially 15, chronic 40 hours

Waarom voor de nacht?

Not affected by renal impairment Initial dose 3x 5-10mg

Sufheid en droge mond!

Start 6-3x daily;

Ophogen met stappen van 25 mg per 3-7 dagen tot maximaal 75 mg voor de nacht

after 3th day 3-2x daily 50% (Conversion morphine: afh dosering 1:4 a 8)

Bevorder de therapietrouw door: • optimale voorlichting over de pijn, de behandeling ervan (inclusief zelfmedicatie) en • mogelijke bijwerkingen van de behandeling • bespreken van verwachtingen en weerstanden;

benoem dat verslaving niet optreedt duidelijkheid over wie de hoofdbehandelaar • adequate rapportage, coördinatie en communicatie tussen alle betrokken hulpverleners.

5


46

Samenvattend Behandeling Oorzakelijk Niet-medicamenteus Medicamenteus • Onderscheid tussen nociceptief, neuropathisch of gecombineerd • Doorbraakpijn Adjuvante medicatie Invasieve methodes


47

Opiaten en autorijden? Mag dat? Ja, mits 14 dagen een stabiele dosering


48

6

Pijn bij kanker telt extra zwaar

Recommend Documents