Behandeling van pijn bij kanker met systemisch toegediende opioïden

23

24

25

Fisher AJ, Gabbay E, Small T, Doig S, Dark JH, Corris PA. Cross sectional study of exhaled nitric oxide levels following lung transplantation. Thorax 1998;53:454-8. Cremona G, Higenbottam TW, Mayoral V, Alexander G, Demoncheaux E, Borland C, et al. Elevated exhaled nitric oxide in patients with hepatopulmonary syndrome. Eur Respir J 1995;8:1883-5. Schilling J, Holzer P, Guggenbach M, Gyurech D, Marathia K, Geroulanos S. Reduced endogenous nitric oxide in the exhaled air of smokers and hypertensives. Eur Respir J 1994;7:467-71.

26

27

Toorn LM van den, Prins JB, Overbeek SE, Hoogsteden HC, Jongste JC de. Adolescents in clinical remission of atopic asthma have elevated exhaled nitric oxide levels and bronchial hyperresponsiveness. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:953-7. Jatakanon A, Lim S, Barnes PJ. Changes in sputum eosinophils predict loss of asthma control. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:6472. Aanvaard op 1 december 2000

Capita selecta

Behandeling van pijn bij kanker met systemisch toegediende opioïden r.h.enting, c.c.d.van der rijt, e.b.wilms, p.j.lieverse, r.de wit en p.a.e.sillevis smitt Pijn komt frequent voor bij kanker. Van alle patiënten met kanker ervaart 55-70% pijn, en 40-70% van deze patiënten heeft zo ernstige pijn dat dit het functioneren belemmert.1 Opioïden worden aan de behandeling toegevoegd als er sprake is van matig ernstige tot ernstige pijn ondanks toepassing van zogenaamde stap-1-analgetica (paracetamol, acetylsalicylzuur en andere NSAID’s) uit de Wereldgezondheidsorganisatie(WHO)-ladder.2 Analgetica worden steeds gedoseerd op vaste tijden.2 Bij patiënten met kanker wordt stap 2 (zwak werkende opioïden) vaak overgeslagen. Deze richtlijnen zijn, mits goed gebruikt, bij 90% van de patiënten succesvol.2 3 In de praktijk blijkt echter toch dat 40-50% van de patiënten met pijn niet adequaat wordt behandeld.1 In dit artikel bespreken wij de behandeling van kankerpijn met opioïden. De continue intraveneuze of subcutane toediening is nog niet eerder in dit tijdschrift besproken. Wel werd eerder aandacht besteed aan spinale (intrathecale en epidurale) toediening van opioïden.4 5 Tevens wordt een aantal begrippen uit de palliatieve geneeskunde nader toegelicht, waaronder de meting van pijn, de behandeling van zogenaamde doorbraakpijn met kortwerkende opioïden, en de zogenaamde opioïdrotatie. Vanzelfsprekend dient men steeds te beoordelen of een oorzakelijke behandeling van de pijn door antitumortherapie mogelijk is, of adjuvante medicamenten voor neuropathische pijn geïndiceerd zijn, of het gebruik van aanvullende anxiolytica of antidepressiva zinvol is, en of er een indicatie bestaat voor een zenuwblokkade. In dit artikel gaan wij niet in op deze onderwerpen, en evenmin op de diagnostiek van kankerpijn. Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Daniel den Hoed Kliniek, Postbus 5201, 3008 AE Rotterdam. Afd. Neuro-oncologie: mw.dr.R.H.Enting en dr.P.A.E.Sillevis Smitt, neurologen. Afd. Interne Oncologie en Palliatieve Zorg Unit: mw.dr.C.C.D.van der Rijt, internist-oncoloog. Afd. Apotheek: drs.E.B.Wilms, ziekenhuisapotheker. Afd. Anesthesiologie: P.J.Lieverse, anesthesioloog. Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, afd. Pijnkenniscentrum, Rotterdam. Mw.dr.R.de Wit, gezondheidswetenschapper. Correspondentieadres: mw.dr.R.H.Enting ([email protected]).

950

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 19 mei;145(20)

samenvatting – De richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie geven, mits goed gebruikt, een adequate pijnstilling bij 90% van de patiënten met kankerpijn. – De intensiteit van de pijn zoals de patiënt die aangeeft, staat centraal bij de behandeling. – Bij het beginnen van een behandeling met opioïden wordt gekozen voor een preparaat met een gereguleerde afgifte. Daarnaast wordt ‘zo nodig’ een kortwerkend opioïd voorgeschreven om doorbraakpijn (een episodische toename van pijn bij een overigens goed gereguleerde achtergrondpijn) te voorkomen of te behandelen, en om de uiteindelijk benodigde dosis opioïden te kunnen berekenen. – Bij een ongunstige balans tussen pijnstilling en bijwerkingen zijn er, naast een medicamenteuze behandeling van de bijwerkingen, de volgende mogelijkheden. – Er kan een opioïdrotatie worden uitgevoerd; dat is een wijziging van het type opioïd. Opioïdrotatie is effectief gebleken bij zo’n 50-70% van de patiënten. – Een verandering in de route van toediening is effectief bij 70-95% van de patiënten. Als voor een invasieve techniek gekozen wordt, verdient een continue subcutane toediening de voorkeur. Spinale analgesie is een alternatief. – Om deze maatregelen te kunnen uitvoeren heeft men kennis nodig over de equianalgetische dosis en de biologische beschikbaarheid van de verschillende opioïden.

pijnmeting Het is noodzakelijk om patiënten specifiek te vragen naar de ernst van de pijn. Er is een aanzienlijke onderrapportage van pijn door onvoldoende kennis en aandacht van artsen en verpleegkundigen, maar ook door weerstand bij patiënten om pijn te melden.6 7 De intensiteit van de pijn zoals de patiënt die zelf aangeeft, staat centraal bij de behandeling.2 Omdat geen enkele methode om pijnintensiteit te meten superieur is gebleken kan een eenvoudige meetmethode volstaan.8 In de Daniel den Hoed Kliniek wordt de numerieke pijnintensiteitsschaal gebruikt, waarbij de patiënt een cijfer aan de pijn dient te geven; de schaal loopt van 0-10, waarbij 10 staat voor de ergste pijn die de patiënt zich kan voorstellen. Het op deze wijze beoordelen van de pijn kan zowel mondeling als schriftelijk gebeuren, de beoordeling is valide en betrouwbaar, houdt verband

doorbraakpijn en achtergrondpijn Pijn door kanker is meestal continu aanwezig, maar kent wel fluctuaties. ‘Doorbraakpijn’ is een episodische toename van pijn bij een overigens goed gereguleerde achtergrondpijn.12 Doorbraakpijn die door beweging wordt opgewekt heet ‘incidentpijn’. Doorbraakpijn komt voor bij 50% van de patiënten, is invaliderend en kan leiden tot stemmingsstoornissen en angst.12 Als het uitlokkende moment bekend is, kan tevoren een kortwerkend opioïd worden gegeven.12

drukt als oraal morfine-equivalent), waarna men met de toediening stopt.15 Een toenemende behoefte aan opioiden berust veel vaker op een toename van pijn dan op tolerantie voor het analgetische effect.2 15 Tolerantie voor bijwerkingen treedt wel op: misselijkheid en sufheid kunnen verminderen of zelfs verdwijnen na enkele dagen tot weken. Halfwaardetijd en biologische beschikbaarheid. Belangrijke farmacokinetische parameters bij het voorschrijven van opioïden zijn de halfwaardetijd (t1/2) en de biologische beschikbaarheid. Veranderingen in een dosering zullen pas volledig effect hebben nadat een evenwichtstoestand (‘steady state’) is bereikt (na ongeveer 4 à 5 × t1/2). In geval van morfine (t1/2 = 3 h) zal dit ongeveer 12 h na de dosisverandering zijn. De meeste opioïden hebben een relatief korte halfwaardetijd. Methadon heeft echter een lange en onvoorspelbare halfwaardetijd (t1/2 = 12-48 h), waardoor vele dagen na de dosisverhoging nog bijwerkingen kunnen ontstaan. De biologische beschikbaarheid wordt uitgedrukt als de intraveneus:per os(IV:PO)-ratio (tabel 1). De IV:POratio voor morfine is 1:3.

basisprincipes van farmacotherapie met opioïden Het succes van de behandeling met opioïden is sterk individueel bepaald: opioïden worden bij de individuele patiënt opwaarts getitreerd tot een voldoende analgetisch effect is bereikt of tot onacceptabele bijwerkingen optreden. De vereiste dagdosis voor een goed analgetisch effect kan enorm variëren, maar meestal is een dagdosis morfine tot 200-300 mg per os voldoende.13 Er wordt bij de behandeling van kankerpijn steeds gebruikgemaakt van volledige µ-opioïdreceptoragonisten waarbij het analgetische effect loglineair toeneemt met dosisverhoging. Partiële agonisten (bijvoorbeeld buprenorfine) en gemengde agonisten-antagonisten (bijvoorbeeld pentazocine) zijn niet geschikt, omdat bij een bepaalde dosis verdere verhoging niet leidt tot meer pijnstilling (het ‘plafondeffect’). Gemengde agonisten-antagonisten kunnen niet worden gecombineerd met volledige agonisten; dit kan namelijk leiden tot onthoudingsverschijnselen en toename van de pijn.13 Pethidine is ongeschikt omdat bij hogere doseringen agitatie en convulsies kunnen ontstaan. In de praktijk blijkt dat de individuele patiënt soms beter reageert op het ene opioïd dan op het andere. De vorming van metabolieten met een lange halfwaardetijd, en een onvolledige kruistolerantie tussen de verschillende opioïden spelen hierbij een rol.14 Dit gegeven wordt benut bij de zgn. opioïdrotatie, waarover verder meer. Verslavingsgedrag. Verslavingsgedrag ontstaat zelden bij patiënten die opioïden gebruiken voor pijn bij kanker.15 Wel bestaat er lichamelijke afhankelijkheid, blijkend uit onthoudingsverschijnselen bij abrupt staken van het gebruik. Bij verminderde opioïdbehoefte kan het volgende afbouwschema worden gehanteerd: dag 1: 50% van de oorspronkelijke dosis; dag 2: 25%; dag 3 en 4: 15-20%; dag 5 en 6: 10-15%; enzovoort, tot patiënt gedurende 2 dagen 30 mg per dag heeft gebruikt (uitge-

niet-invasieve toediening van opioïden Morfine, methadon en fentanyl als onderhoudsbehandeling. In Nederland zijn de volgende opioïden geschikt voor orale, rectale of transdermale toediening voor pijn bij kanker: morfine, methadon en fentanyl. In de nabije toekomst zal hydromorfon beschikbaar komen als kortwerkend preparaat en als preparaat met een gereguleerde afgifte. Patiënten met continu aanwezige pijn dienen op regelmatige tijden analgetica te krijgen. Orale morfine met een gereguleerde afgifte of transdermaal fentanyl verdient de voorkeur boven kortwerkende morfine die elke 4 h (dus ook ’s nachts) ingenomen dient te worden.16 17 Een gebruikelijke aanvangsdosis van orale langwerkende morfine is 10-30 mg 2 dd. De laagste dosis die beschikbaar is van de fentanylpleister is 25 µg/h. Dit komt overeen met 60-90 mg orale morfine per dag. Als morfine rectaal wordt toegediend kan de orale dosis worden aangehouden.13 Kortwerkend opioïd ernaast. Vaak is het nodig om naast deze onderhoudsdosering van opioïden een kortwerkend opioïd voor te schrijven (voor bepaalde situaties: ‘zo nodig’) om doorbraakpijn te behandelen of te voorkomen en om de opioïddosering te kunnen titreren. Bij een goed gereguleerde pijn zal de patiënt geen of weinig ‘zo nodig’-medicatie gebruiken. Kortwerkende morfine is beschikbaar in de vorm van tabletten van 10 of 20 mg en begint na 30 min te werken. Morfinedrank en eventueel morfinezetpillen vormen een alternatief. Van fentanyl bestaan er ook toedieningsvormen die geschikt zijn voor doorbraakpijn, maar deze zijn in Nederland nog niet beschikbaar.18 De effectiviteit van kortwerkend fentanyl voor doorbraakpijn is in placebogecontroleerd onderzoek aangetoond.18 Als vuistregel geldt dat 5-15% van de dagdosis ‘zo nodig’ als orale kortwerkende morfine wordt gegeven.19 Wij geven meestal 1/6 dagdosis tot 6 dd. Uit onderzoek is gebleken dat de dosis van de ‘zo

met functiebeperking en kan ook in de eindfase van ziekte vaak nog goed plaatsvinden.9 Streven naar een pijnscore  4. De definitie van een adequate pijnbehandeling is niet eenduidig. Het is belangrijk om te weten dat tevredenheid van de patiënt geen goede maat hoeft te zijn, omdat patiënten veelal lage eisen stellen aan de behandeling.10 Omdat een pijnscore  5 interfereert met de dagelijkse activiteiten, is het streven een pijnscore  4.9 Het is belangrijk om pijn frequent te evalueren, bijvoorbeeld met behulp van een dagboekje.11

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 19 mei;145(20)

951

TABEL

1. Equianalgetische dosis (EAD) van diverse opioïden

opioïd

EAD parenteraal

IV:PO-ratio EAD oraal halfwaardetijd opmerkingen

volledige µreceptoragonisten alfentanil codeïne dextromoramide dextropropoxyfeen fentanyl

1 mg 120 mg

1:1,5

0,1 mg (= 100 µg)

1-2 h 180 mg 2,5-3 h 5-10 mg 1,5-2 h 300-450 mg 12-15 h intraveneus: 1-4 h pleister: 20 h

hydromorfon methadon

2-3 mg 1:3 3 mg bij lage dagdosis morfine* 1:2 1,5 mg bij hoge dagdosis morfine†

morfine met langzame afgifte 10 mg met snelle afgifte

1:3

6-9 mg

2-3 h

6 mg

12-50 h

3 mg 30 mg

8-12 h 2,5-3 h

15 mg 15 mg 75-100 mg

3:4 1:3

piritramide sufentanil tramadol

15-20 mg 0,01 mg (= 10 µg) 100 mg

2-12 h 2-3 h 1:1 of 1:1,5 100-150 mg 6 h

0,3-0,6 mg

agonisten-antagonisten nalbufine 10 mg pentazocine 45-60 mg

6-10 h 20 mg 3h 225-300 mg 3 h

1:1,3‡

1:4

empirisch intraveneus:transdermaal = 7:10 als vuistregel geldt: een pleister met 25 µg/h = 60-90 mg orale morfine/ dag in Nederland nog niet beschikbaar

alleen voorschrijven bij ervaring met dit opioïd

nicomorfine oxycodon pethidine

partiële µ-receptoragonisten buprenorfine

obsoleet op grond van bijwerkingen

orale dosis = rectale dosis; morfine heeft actieve metabolieten heeft actieve metabolieten nadelen: neurotoxische metabolieten en (fatale) interacties met MAOremmers

3-5 h 7h 180-240 mg 2-3 h

IV:PO = intraveneus:per os; MAO = monoamineoxidase. *Lage dagdosis morfine = tot 30 mg intraveneus. †Hoge dagdosis morfine = meer dan 30 mg intraveneus. ‡Intraveneus:sublinguaal-ratio.

nodig’-medicatie beter apart getitreerd kan worden op geleide van het effect.20 Als blijkt dat patiënten vaker dan 3 maal per dag een kortwerkend opioïd gebruiken, betekent dit meestal dat de onderhoudsdosis te laag is; deze wordt dan verhoogd met de som van de gebruikte ‘zo nodig’-medicatie in 24 uur. Een alternatief is om de dagdosis te verhogen met 25-50%. subcutane en intraveneuze toediening van opioïden Morfine, fentanyl, sufentanil en alfentanil. Uit prospectief, niet-vergelijkend onderzoek is gebleken dat het in geval van een ongunstige balans tussen pijncontrole en bijwerkingen bij 70-95% van de patiënten zinvol is een proefbehandeling te geven met continue intraveneuze of 952

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 19 mei;145(20)

subcutane toediening van opioïden.21 22 Hiervoor zijn de volgende opioïden beschikbaar in Nederland: morfine, fentanyl, sufentanil en alfentanil.23-25 Alfentanil wordt in ons centrum hiervoor niet gebruikt. Hydromorfon is een goed alternatief.24 Bij subcutane toediening is er een beperking in het maximaal toe te dienen volume per uur (ongeveer 2 tot 3 ml/h). Individuele pomp. Soms is het mogelijk om een patiënt opnieuw in te stellen op orale of transdermale opioïdtoediening na succesvolle parenterale behandeling. Zo niet, dan is een continue parenterale pijnbehandeling mogelijk met een door de patiënt gecontroleerde pomp (‘patient-controlled analgesia’-pomp).22 Deze geeft een continue hoeveelheid opioïd af en heeft de mogelijkheid om ‘zo nodig’ een dosis extra te geven.

Als ‘zo nodig’-dosis is de uurdosis geschikt. De patiënt kan zelf bepalen wanneer hij de extra dosis nodig heeft. De basisstand, de hoeveelheid per extra dosis, het maximale aantal extra doses per uur en het minimale interval tussen 2 extra doses worden door de behandelend arts ingesteld. Voor deze zorg is een gespecialiseerd thuiszorgteam wenselijk. equianalgetische dosis Met de ‘equianalgetische dosis’ wordt de hoeveelheid van opioïd ‘X’ bedoeld die evenveel pijnstilling geeft als 10 mg intraveneus toegediende morfine. Er zijn hiervoor tabellen beschikbaar.13 19 De onderzoeken waarop deze tabellen gebaseerd zijn, berusten op vergelijkingen van één keer toegediende doses en zijn dan ook slechts een beginpunt voor de titratie.19 In het algemeen wordt dezelfde dosis aangehouden voor subcutane en voor intraveneuze toediening (zie tabel 1). opioïdrotatie ‘Opioïdrotatie’ is de wijziging van het type opioïd als er niet alleen bijwerkingen zijn, maar ook onvoldoende pijncontrole, waardoor verlagen van de dosis opioïden niet mogelijk is. Omdat er een onvolledige kruistolerantie bestaat tussen de verschillende opioïden, dient men te beginnen met 50-75% van de equianalgetische dosis uit tabel 1 om intoxicatieverschijnselen te voorkomen.19 De eenvoudigste vorm van opioïdrotatie is die van morfine met een gereguleerde afgifte naar de fentanylpleister of omgekeerd; hierbij wordt dus zowel het type opioïd als de route gewijzigd. Deze handelwijze is niet geëvalueerd in gerandomiseerd onderzoek. In een prospectief gevolgde groep van 49 patiënten leidde opioïdrotatie tot vermindering van de bijwerkingen bij 5372%; bij de helft van de patiënten was de uiteindelijke dosis aan opioïden, uitgedrukt in equianalgetische dosis, hoger.26 Een opioïdrotatie kan leiden tot een gunstiger bijwerkingenprofiel voor de individuele patiënt. Het is echter niet zo dat het ene opioïd steeds een gunstiger bijwerkingenprofiel heeft dan het andere. Bij rotatie naar methadon geldt dat grote voorzichtigheid moet worden betracht vanwege de lange en onvoorspelbare t1/2 en onvoldoende kennis over de equianalgetische dosis bij chronische toediening.27 Onzes inziens dient pijnbehandeling met methadon alleen te gebeuren door artsen die ervaring hebben met dit middel. bijwerkingen Alle opioïden geven even vaak bijwerkingen. Een uitzondering is fentanyl, dat minder vaak obstipatie geeft dan morfine.16 23 De overige bijwerkingen en behandelingsmogelijkheden worden genoemd in tabel 2. Als bijwerkingen persisteren ondanks adequate maatregelen om deze tegen te gaan, is dosisverlaging, opioïdrotatie of een andere toedieningsroute aangewezen. spinale analgesie De plaats van spinale behandeling met opioïden voor pijn bij kanker staat ter discussie. Spinale behandeling

2. Behandelingsmogelijkheden van opioïdgerelateerde bijwerkingen17 21

TABEL

bijwerking

mogelijke maatregelen

obstipatie

dieetmaatregelen, altijd lactulose, eventueel bisacodyl, sennapreparaten of klysma’s misselijkheid of braken metoclopramide, domperidon, ondansetron sufheid methylfenidaat 5 of 10 mg 2 dd, laatste dosis ’s middags verwardheid neurolepticum, bijvoorbeeld haloperidol 0,5-2,0 mg tot 3 dd myoklonieën clonazepam 0,25-0,5 mg tot 3 dd jeuk antihistaminica ademdepressie naloxon 40 µg/min intraveneus tot effect optreedt; nota bene: 1 ampul à 1 ml = 400 µg

geeft een adequate pijnstilling bij 75-90% van de patiënten, maar het is vaak onduidelijk of deze patiënten niet ook geholpen hadden kunnen worden met continue intraveneuze of subcutane toediening.5 28 Er is slechts één klein vergelijkend onderzoek dat geen verschil toonde tussen epidurale en subcutane toediening.29 Het aantal technische complicaties (43%) en ernstige infecties (12%) kan groot zijn bij epidurale katheters.28 Dit ligt mogelijk iets gunstiger bij intrathecale pijnstilling, maar een vergelijkend onderzoek naar subcutane en intrathecale toediening is niet beschikbaar.30 Een voordeel van spinale analgesie is de mogelijkheid om bijvoorbeeld lokale anaesthetica toe te voegen. In ons centrum wordt spinale analgesie gereserveerd voor patiënten bij wie de pijn onvoldoende reageert op systemische parenterale opioïden. conclusie en aanbevelingen De laatste jaren is er een aantal ontwikkelingen geweest die de behandeling van pijn bij kanker hebben verbeterd. Doordat men specifiek vroeg naar de ernst van de pijn is gebleken dat veel patiënten onderbehandeld worden. De langwerkende preparaten van morfine en de fentanylpleister zijn effectief en de patiënt heeft hierbij het voordeel van een ononderbroken slaap. De kortwerkende preparaten zijn geschikt voor ‘zo nodig’-toediening. Bij onvoldoende pijnstilling in combinatie met bijwerkingen, is het zinvol om deze bijwerkingen krachtig te bestrijden. Als deze maatregelen onvoldoende effect sorteren, is er een aantal mogelijkheden. Allereerst kan een opioïdrotatie worden geprobeerd. Vervolgens kan met subcutane of intraveneuze toediening worden begonnen. Spinale pijnbestrijding is de volgende stap. De effectiviteit en toxiciteit van subcutane/intraveneuze versus spinale pijnbestrijding zijn onvoldoende onderzocht. Ook is onvoldoende duidelijk wat het optimale moment in het ziektebeloop is voor spinale analgesie. Na falen van spinale analgesie en bij ontbreken van andere mogelijkheden tot pijnstilling kan sedatie aangeNed Tijdschr Geneeskd 2001 19 mei;145(20)

953

wezen zijn met bijvoorbeeld midazolam, zoals recentelijk in dit tijdschrift werd beschreven.31

12

naschrift Recentelijk kwam in Nederland, naast morfine en methadon, oxycodon als oraal preparaat beschikbaar. Oxycodon is in klinische trials onderzocht.32 33

14

13

15

16

abstract Treatment of cancer pain with systemically administered opioids – The World Health Organisation guidelines for cancer pain relief have been proven efficacious in 90% of the patients with cancer pain. – The patient’s self-report of pain is the focus of treatment. – When initiating treatment, controlled-release preparations of opioids are generally favoured, and are combined with immediate release morphine to prevent or treat ‘breakthrough’ pain and to enable the optimum opioid dosage to be calculated. (Breakthrough pain is a transient increase in pain in a patient who has stable, persistent pain treated with opioids.) – In patients with an unfavourable balance between analgesia and side effects, the following strategies may be useful, together with appropriate treatment of the side effects: – Sequential opioid trials (so-called opioid rotation) is an approach which is effective in 50-70% of the patients. – Changing the route of opioid administration is successful in 70-95% of the patients. When selecting an invasive technique, continuous subcutaneous infusion is medically preferred. Spinal analgesia is an alternative. – Knowledge of the relative potency of opioid drugs and of their biologic availability is needed to guide changes in drugs or routes of administration.

17

18

19 20

21

22

23

24

25 1

2 3

4

5

6

7

8

9

10 11

literatuur Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, Edmonson JH, Blum RH, Stewart JA, et al. Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer. N Engl J Med 1994;330:592-6. World Health Organization (WHO). Cancer pain relief. Genève: WHO; 1986. Zech DF, Grond S, Lynch J, Hertel D, Lehmann KA. Validation of World Health Organization guidelines for cancer pain relief: a 10year prospective study. Pain 1995;63:65-76. Ende N van der. Continue epidurale infusie van opiaten; een nieuwe vorm van pijnbestrijding bij patiënten in het terminale stadium van ziekte. Ned Tijdschr Geneeskd 1984;128:446-9. Wagemans MFM, Spoelder EM, Zuurmond WWA, Lange JJ de. Continue intrathecale pijnbestrijding bij terminale kankerpatiënten in de transmurale zorg. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:1553-7. Ward SE, Goldberg N, Miller-McCauley V, Mueller C, Nolan A, Pawlik-Plank D, et al. Patient-related barriers to management of cancer pain. Pain 1993;52:319-24. Von Roenn JH, Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, Pandya KJ. Physician attitudes and practice in cancer pain management. A survey from the Eastern Cooperative Oncology Group. Ann Intern Med 1993;119:121-6. Wit R de, Dam F van, Abu-Saad HH, Loonstra S, Zandbelt L, Buuren A van, et al. Empirical comparison of commonly used measures to evaluate pain treatment in cancer patients with chronic pain. J Clin Oncol 1999;17:1280-7. Serlin RC, Mendoza TR, Nakamura Y, Edwards KR, Cleeland CS. When is cancer pain mild, moderate or severe? Grading pain severity by its interference with function. Pain 1995;61:277-84. Ward SE, Gordon D. Application of the American Pain Society quality assurance standards. Pain 1994;56:299-306. Wit R de, Dam F van, Zandbelt L, Buuren A van, Heijden K van der, Leenhouts G, et al. A pain education program for chronic cancer pain patients: follow-up results from a randomized controlled trial. Pain 1997;73:55-69.

954

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 19 mei;145(20)

26

27

28

29

30

31 32

33

Portenoy RK, Payne D, Jacobsen P. Breakthrough pain: characteristics and impact in patients with cancer pain. Pain 1999;81:129-34. Levy MH. Pharmacologic treatment of cancer pain. N Engl J Med 1996;335:1124-32. Mercadante S. Opioid rotation for cancer pain: rationale and clinical aspects. Cancer 1999;86:1856-66. US Department of Health and Human Services. Management of cancer pain. AHCPR publication nr 94-0592. Clinical practice guideline nr 9. Rockville, Md.: US Department of Health and Human Services; 1994. Ahmedzai S, Brooks D. Transdermal fentanyl versus sustainedrelease oral morphine in cancer pain: preference, efficacy, and quality of life. The TTS-Fentanyl Comparative Trial Group. J Pain Symptom Manage 1997;13:254-61. Hanks GW, Twycross RG, Bliss JM. Controlled release morphine tablets: a double-blind trial in patients with advanced cancer. Anaesthesia 1987;42:840-4. Farrar JT, Cleary J, Rauck R, Busch M, Nordbrock E. Oral transmucosal fentanyl citrate: randomized, double-blinded, placebo-controlled trial for treatment of breakthrough pain in cancer patients. J Natl Cancer Inst 1998;90:611-6. Portenoy RK, Lesage P. Management of cancer pain. Lancet 1999;353:1695-700. Portenoy RK, Payne R, Coluzzi P, Raschko JW, Lyss A, Busch MA, et al. Oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) for the treatment of breakthrough pain in cancer patients: a controlled dose titration study. Pain 1999;79:303-12. Drexel H, Dzien A, Spiegel RW, Lang AH, Breier C, Abbrederis K, et al. Treatment of severe cancer pain by low-dose continuous subcutaneous morphine. Pain 1989;36:169-76. Swanson G, Smith J, Bulich R, New P, Shiffman R. Patient-controlled analgesia for chronic cancer pain in the ambulatory setting: a report of 117 patients. J Clin Oncol 1989;7:1903-8. Hunt R, Fazekas B, Thorne D, Brooksbank M. A comparison of subcutaneous morphine and fentanyl in hospice cancer patients. J Pain Symptom Manage 1999;18:111-9. Miller MG, McCarthy N, O’Boyle CA, Kearney M. Continuous subcutaneous infusion of morphine vs. hydromorphone: a controlled trial. J Pain Symptom Manage 1999;18:9-16. Paix A, Coleman A, Lees J, Grigson J, Brooksbank M, Thorne D, et al. Subcutaneous fentanyl and sufentanil infusion substitution for morphine intolerance in cancer pain management. Pain 1995;63:2639. Ashby MA, Martin P, Jackson KA. Opioid substitution to reduce adverse effects in cancer pain management. Med J Aust 1999;170:6871. Ripamonti C, Groff L, Brunelli C, Polastri D, Stavrakis A, De Conno F. Switching from morphine to oral methadone in treating cancer pain: what is the equianalgesic dose ratio? J Clin Oncol 1998; 16:3216-21. Sillevis Smitt PAE, Tsafka A, Teng-van de Zande F, Holt R van der, Elswijk-de Vries I, Bent MJ van den, et al. Outcome and complications of epidural analgesia in patients with chronic cancer pain. Cancer 1998;83:2015-22. Kalso E, Heiskanen T, Rantio M, Rosenberg PH, Vainio A. Epidural and subcutaneous morphine in the management of cancer pain: a double-blind cross-over study. Pain 1996;67:443-9. Nitescu P, Sjöberg M, Appelgren L, Curelaru I. Complications of intrathecal opioids and bupivacaine in the treatment of ‘refractory’ cancer pain. Clin J Pain 1995;11:45-62. Verhagen EH, Eliel MR, Graeff A de, Teunissen SCCM. Sedatie in de laatste levensfase. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:2601-3. Mucci-LoRusso P, Berman BS, Silberstein PT, Citron ML, Bressler L, Weinstein SM, et al. Controlled-release oxycodone compared with controlled-release morphine in the treatment of cancer pain: a randomized, double-blind, parallel-group study. Eur J Pain 1998;2: 239-49. Bruera E, Belzile M, Pituskin E, Fainsinger R, Darke A, Harsanyi Z, et al. Randomized, double-blind, cross-over trial comparing safety and efficacy of oral controlled-release oxycodone with controlledrelease morphine in patients with cancer pain. J Clin Oncol 1998; 16:3222-9. Aanvaard op 28 december 2000