Neuropathische pijn, wat is dat nu eigenlijk?
Prof dr Frank Huygen
Afdeling Anesthesiologie Pijngeneeskunde Erasmusmc Rotterdam
Definitie van pijn
Een onplezierige sensorische en emotionele gewaarwording geassocieerd met actuele of potentiële weefsel beschadiging, of beschreven in termen van beschadiging
Waarom hebben we pijn?
Vitale sensibiliteit
Cranenburgh 2000
Pijn volgens Descartes (1596-1650)
René Descartes
Gewaarwording
Van stimulus tot gewaarwording
Hersenschors Limbisch systeem Beleving en gedrag
Hersenstam
Ruggenmerg
Modulatie
Mediatoren Stimulus
Receptor
Impulsen
Pijnreceptoren Functionele indeling • mechanoreceptoren (high treshhold receptoren) thermoreceptoren
polymodale receptoren (mechanische, thermische en chemische stimuli)
Miller 1998
Perifere sensitisatie Triple Respons
Thomas Lewis
De weg naar het Centrale Zenuw Stelsel Tast
huid + bewegingsapparaat perifere zenuwen
Primaire pijn Secundaire pijn
hoofd hals hersenzenuwen Viscera sympatische routes (C8-L2) Parasympatische routes (S2-S4)
C-vezels
A delta-vezels
A alpha en beta-vezels
Modulatie Hersenschors Limbisch systeem
Hersenstam
Ruggenmerg
Stimulus
Receptor
Modulatie
Impulsen
Poort Theorie van Melzack en Wall
Willem Noordenbos
Patrick Wall en Ronald Melzack
Poort Theorie van Melzack en Wall
Willem Noordenbos
Patrick Wall en Ronald Melzack
Centrale sensitisatie
Clifford Woolf
Reorganisatie - Dorsale Hoorn
Wall and Melzack 1999
Pijnbanen naar centraal
Cranenburgh 2000
Sensibele cortex
Somatotopische representatie
Gray 1995
Pijn classificatie Gebaseerd op Duur (acuut versus chronisch) Locatie (bijvoorbeeld: lage rugpijn, hoofdpijn)
Benigne versus maligne Origine (bijvoorbeeld somatisch, visceraal, referred)
Pathophysiologie (nociceptief versus neuropathisch)
Nociceptieve pijn • Pijn na trauma of operatie (bijvoorbeeld postoperatieve pijn)
Merskey and Bogduk 1994
Neuropathische Pijn Pijn als direct gevolg van een laesie of ziekte die het somatosensorische systeem aantast
Treede et al 2008
Nociceptieve versus neuropathische pijn
Prikkel Nociceptieve pijn Impuls
Mixed pijn Neuropathische pijn
Gewaarwording
Oorzaken Perifeer
Centraal
Pijnlijke polyneuropathie
Post CVA pijn
•Diabetische polyneuropathie •HIV geinduceerde neuropathie •Chemotherapie geinduceerde neuropathie
Postherpetische neuralgie Trigeminus / Glossopharyngeus neuralgie Neuropathische pijn door kanker infiltratie Fantoom pijn Post surgical/post traumatische zenuw letsels Guillain Barre Meervoudige-etiologie neuropathische pijn •Complex Regionaal Pijn Syndroom •Radiculopathie •Ischemische neuropathie
Multipele sclerose Syringomyelie Ruggenmerg beschadiging
Epidemiologie Incidentie 8.2/1000 Persoonsjaren, 95% betrouwbaarheidsinterval: 8.08.4 (Nederland 17 miljoen inwoners: 130.000 nieuwe patiënten per jaar)
♀>♂ Piek> 70 jaar
Dieleman et al 2008
Incidentie/1000 Persoonsjaren
Mononeuropathie
4.3
Carpaal tunnel syndroom
2.3
Diabetische
0.72
polyneuropathie Post-herpetic neuralgie
0.42
Epidemiologie Aandoening
Prevalentie
Prevalentie per etiologie/ totaal in %
Diabetes mellitus
7-8% van de totale populatie
Kanker
11-26 33
HIV
35-53
Mastectomie
20-43
Chronisch lage rugklachten
37
CVA
8
Ruggenmergbeschadiging
75
Multiple sclerose
55
Herpes Zoster
Torrance et al 2006, Sadosky et al 2008, Davis et al 2004, So et al 1988, Schifitto et al 2002, Morgello et al 2004, Stevens et al.1995, Smith et al 1999, Freynhagen et al 2006, Andersen et al.1995, Siddall et al 2003, Rae-Grant et al1999
7-27
Pathofysiologie
Perifere factoren Centrale factoren
Een voorbeeld: Neuroom
Stokvis 2010
Diagnostiek neuropathische pijn
Circels van Loeser
Gewaarwording Nociceptie
Gedrag Beleving
Diagnostiek neuropathische pijn Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn hoekstenen voor correcte diagnose Vragenlijsten Laboratoriumtechnieken Electro Myo Grafie
Quantitative sensory testing
Nociceptie Waar Uitstraling Ernst Karakter Oorzaak Verloop in tijd Verergerende en verlichtende factoren Voorgeschiedenis Medicatiegebruik Familie anamnese
Gewaarwording
Pijn
Negatieve symptomen
Sensorische stoornis
Spontane sensaties
Geprovoceerde sensaties
Negatieve symptomen
Hypo-esthesie
Hypo-algesie
definitie
test
Pathologische respons
Gereduceerde sensatie op niet pijnlijke stimulus
Kwast, katoen, wat of gaas
Gereduceerde perceptie, doofheid
Gereduceerde sensatie op vibratie
Stemvork
Gereduceerde perceptie
Gereduceerde sensatie op koude of warmte
Koude of warmte object
Gereduceerde perceptie
Gereduceerde sensatie op pijnlijke stimulus
Eenmalige pin prik
Gereduceerde perceptie, doofheid
Spontane sensaties definitie
test
Paresthesie
Niet pijnlijke continuerende tintelingen
Schaal (0-10) oppervlak
Paroxysmale pijn
Schietend, elektrisch in aanvallen van seconden
Aantal per tijdseenheid schaal (0-10), drempel voor provocatie
Oppervlakkige pijn
Pijnlijke continuerende sensatie, vaak brandend
Schaal (0-10), oppervlak
Geprovoceerde sensaties
Allodynie
definitie
test
Pathologische respons
Pijnrespons op normaal niet pijnlijke stimulus
Kwast, katoen, wat, gaas
Scherp, brandende pijn
Pijnrespons op normaal niet pijnlijke statische druk op huid
Manuale zachte druk op de huid
Doffe pijn
Pijn respons op normaal niet pijnlijke pinprik
Pinprik of von Frey haar
Scherpe oppervlakkige pijn
Geprovoceerde sensaties
Hyper-algesie
Temporale summatie
definitie
test
Pathologische respons
Pijnrespons op normaal niet pijnlijke koude
Koud object (20°C)
Pijn, vaak brandend
Pijnrespons op normaal niet pijnlijke warmte
Warm object (40°C)
Brandende pijn
Pijnrespons op normaal niet pijnlijke druk op diep somatisch weefsel
Manuele lichte druk op gewricht of spier
Diepe pijn
Toenemende pijnsensatie van repetitieve applicatie van pijnlijke stimulus
Pinprik met intervallen van < 3 sec gedurende 30 seconden
Scherpe oppervlakkige pijn van toenemende intensiteit
DN4 Neuropathische pijn ≥ 4
Bouhassira et al 2005
Paindetect
Freynhagen et al 2006
Elektromyografie
Aβ vezels en achterstrengen
Quantitative Sensory Testing Vaststellen detectie en pijn drempels Von Frey haren of Semmes Weinstein monofilamenten Temperatuur probe Vibratie
Aβ vezels, Aδ vezels, c vezels en hogere systemen Leffler et al 2000, 2002, Waylett – Rendall 1988, Fruhstorfer et al 1976, Claus et al 1987, Yarnitsky et al 1995
Quantitative Sensory Testing Vezels
Sensatie
Test
QST
Aβ
Tast
Watten, kwast
von Frey filamenten
Vibratie
Stemvork (68128hz)
Vibrameter
Pinprik
Houten cocktail prikker
Gewogen naalden
Koude
Koud object (20°C)
Temperatuur test
Warmte
Warm object (40°C)
Temperatuur test
Branden
Geen
Temperatuur test
Aδ
C
Cruccu et al 2010
Toename sensitiviteit voor een gecontroleerde stimulus
Sensatie
Toename sensitiviteit
Normaal
Hyperalgesie
Pijn
Allodynie Geen Pijn Thermo stimulus
Svendsen et al, 2007
Normale detectie drempel
Normale pijn drempel
Beleving en gedrag
Psychometrische instrumenten( angst depressie
catastropheren
Oorzaak
Gevolg
Management neuropatische pijn
Stap 1 Diagnosticeer aard en ernst neuropathische pijn Stel vast de oorzaak van neuropathische pijn Identificeer relevante comorbiditeit Leg uit aan patient diagnose en behandelplan en verkrijg
overeenstemming over verwachtingen Indien onzeker: verwijzing naar pijnspecialist of neuroloog
Dworkin et al 2007
Management neuropathische pijn Stap 2 Initieer therapie voor aandoening Initieer symptomatische therapie met eerste keuze farmaca Alpha 2 delta ligand (gabapentine of pregabaline) TCA (amitriptyline ) of SSNRI (duloxetine) Gelocaliseerde neuropathische pijn: topicaal lidocaine Acute neuropathische pijn: zwak of sterk opioid Evalueer patiënt voor niet-farmacologische behandeling en initieer zo nodig Dworkin et al 2007
Management neuropathische pijn Stap 3 Herbeoordeel pijn en kwaliteit van leven frequent Indien substantieel pijn vermindering en tolerabele bijwerkingen, continueer behandeling Indien partiele pijn vermindering voeg toe een van de andere eerste keuze farmaca Indien geen of inadequate pijn vermindering switch naar een alternatief eerste keuze farmacon
Indien een trial van eerste keuze famacon alleen en of in combinatie faalt overweeg 2e of 3e keuze farmacon
Verwijs naar pijnspecialist Dworkin et al 2007
Number needed to treat
Finnerup et al 2010
Number needed to treat bij verschillende etiologieen
Finnerup et al 2010
Number needed to harm
Finnerup et al 2010
Nieuwe definitie neuropathische pijn
Pijn geïnitieerd of veroorzaakt door een primaire laesie of dysfunctie van het perifere en of centrale zenuwstelsel
Pijn als direct gevolg van een laesie of ziekte die het somatosensorische systeem aantast
Treede et al 2008
Gradering neuropathische pijn Pijn pijn distributie neuro-anatomisch mogelijk + relevante laesie of ziekte in voorgeschiedenis
ja
Zeker neuropathische pijn
Onwaarschijnlijk neuropathische pijn
Mogelijk neuropathische pijn
Testen ter bevestiging -negatieve of positieve sensorische stoornissen -Diagnostische test die laesie of ziekte aantoont
beide
nee
geen
één
Waarschijnlijk neuropathische pijn
Treede et al, 2008
Niet bevestigde neuropathische pijn
Beleving en gedrag Psychometrische instrumenten (angst, depressie, catastropheren) Oorzaak
Gevolg
Bio-psycho-sociale model Handicap = beschadiging + beperking
Hartelijk dank voor de aandacht Vragen?
