Endoscopische ingrepen in de plastische chirurgie M.R. Fechner, plastisch en reconstructief chirurg
Inleiding Alhoewel in vele chirurgische vakken endoscopische ingrepen al geruime tijd bestaan, zijn deze ingrepen in de plastische chirurgie relatief nieuw en worden deze nog maar sporadisch toegepast. Een van de redenen hiervoor is dat een al dan niet kunstmatig aangelegde holte door middel van gasinsufflatie vaak niet mogelijk is en ook vloeistofspoeling zoals bijvoorbeeld bij de knie meestal niet kan worden aangelegd. Hierdoor is men afhankelijk van uitwendige hulpmiddelen om de weefsels op te tillen met een soort speculum. De meest voorkomende ingreep is thans waarschijnlijk de endoscopisch uitgevoerde wenkbrauwlift, gevolgd door de endoscopische release van de carpale tunnel. Ook is het mogelijk om met endoscopische technieken kleinere tumoren, bijvoorbeeld een dermoïdcyste, zoals die vaak voorkomt bij de wenkbrauw, te verwijderen en de fasciereving van de buik uit te voeren ter correctie van diastase van de rectusmusculatuur. Minder frequent worden de Musculus Latissimus Dorsi en de Musculus Gracilis voor reconstructieve doeleinden op deze wijze verwijderd of wordt voor microchirurgische doeleinden de nervus suralis uit het been geprepareerd. Sporadisch worden de endoscopische release van het eerste exosoren compartiment ter behandeling van de Quervain, zoals recentelijk beschreven door Braam, uitgevoerd, of worden de schedelnaden bij craniostenose, met deze technieken losgemaakt. Enkele van deze technieken worden thans beschreven.
Wenkbrauwlift Vele patiënten melden zich met klachten van huidsurplus van de bovenoogleden waarbij bij nauwkeurige inspectie primair sprake blijkt van ptosis van de wenkbrauwen. Doordat vaak de laterale wenkbrauwen worden geëpileerd, kan het beeld hiervan worden gemaskeerd. Indien toch een blefaroplastiek ter correctie wordt uitgevoerd, recidiveren de klachten snel of worden deze totaal niet verholpen. Beter is het dus primair de wenkbrauwen weer op goede hoogte te brengen waarna een eventueel restant surplus met een blefaroplastiek, al dan niet in dezelfde zitting, wordt verwijderd. Vroeger werd de wenkbrauwlift uitgevoerd via een coronaire incisie, waarna het gehele voorhoofd werd losgeprepareerd tot aan de bovenste orbitaranden (figuur 1a en 1b). Het betrof een zeer bloedige en uitgebreide operatie. Bovendien worden de sensibele zenuwen die verantwoordelijk zijn voor de sensibiliteit op het behaarde hoofd hierbij doorgesneden, zodat sensibiliteitsstoornissen ontstaan. Alhoewel het litteken wegvalt in de haren, kan het litteken toch openvallen bij zwemmen of als het litteken breder uitvalt, terwijl bij kalende mannen het litteken duidelijk zichtbaar zal zijn. Dit is de reden waarom rond 1993 endoscopische technieken werden ontwikkeld voornamelijk aanvankelijk door Margac en Ramirez. Hierbij worden enkele kleine huidsneden gemaakt in het behaarde hoofd (figuur 2) waardoor de endoscoop wordt ingebracht. Door middel van een extra aangebracht spateltje wordt optische ruimte gecreëerd
Figuur 1a. Snede in het haar bij de oude methode.
Figuur 1b. De overtollige huid werd zo verwijderd.
119
Medisch Journaal, jaargang 31, no. 3
Figuur 2. Zo wordt de plaats van de sneetjes bepaald.
Figuur 5. Nervus supra-orbitalis en Nervus supratrochlearis (Re.)
Figuur 3. Met de camera kan het botvlies onder direct zicht worden opgelicht. Figuur 6a. Voor de operatie.
Figuur 4. Via de kleine openingen kan het botvlies onder het hele voorhoofd worden losgemaakt.
Figuur 6b. Na de operatie.
(figuur 3). Met speciale voorgebogen dissectoren wordt vervolgens het periost onder direct zicht losgemaakt van het schedeldak tot aan de orbitaranden en lateraal tot circa een vingerbreedte van de arcus zygomaticus (figuur 4). Lateraal wordt strikt genomen niet onder het periost geprepareerd, maar tussen de oppervlakkige en diepe temporalis fascie, diep ten opzichte van de zogenaamde subgaleale fascie. Endoscopisch worden vervolgens de uitreedplaatsen van de nervus supra-orbitalis en de nervus supra-trochlearis geïdentificeerd, waarna deze zenuwen worden vrijgelegd voor zover nodig (figuur 5). Hierna wordt een contra-incisie in het periost naar subcutaan gegeven en temporaal wordt de zogenaamde sentinel vene opgezocht, die als markering dient voor de uitreedplaats van de nervus zygomatico temporalis (Nervus: V). Caudaal hiervan kan bovendien de temporale tak van de nervus facialis gemakkelijk worden gelaedeerd, zodat men in dit gebied niet verder prepareert tenzij noodzakelijk. Nadat ook hier aan de laterale orbitaranden een contra-incisie is gegeven, komen door
tractie aan het periost de wenkbrauwen omhoog. De haarlijn schuift hierbij enigszins omhoog en het surplus aan weefsel op het hoofd wordt vervolgens naar achteren toe verdeeld, door ook hier de behaarde hoofdhuid enigszins los te prepareren van het bot. Nadat de juiste hoogte van de wenkbrauwen is bepaald, wordt het periost tijdelijk in geëleveerde stand gefixeerd met enkele pds-hechtingen, bij het voorhoofd gefixeerd aan pds-ankertjes in de tabula externa, en temporaal door een hechting tussen oppervlakkige en diepe temporalis fascie. Diverse fixatietechnieken zijn hierbij beschreven (figuur 6a en 6b). Ook is het mogelijk de spiertjes die depressoractiviteit veroorzaken van de wenkbrauw (Musculus Depressor Corrugator, Musculus Procerus, een deel van de Musculus Orbicularis Oculi) te verzwakken door middel van myotomie of myectomie. Hierbij wordt echter ook de mimische activiteit gereduceerd zodat dit de laatste tijd meer en meer ter discussie is komen te staan. Na korte tijd is het weefselsurplus van het behaarde hoofd niet meer zichtbaar. Door tractie aan de eerder
Medisch Journaal, jaargang 31, no. 3
120
Figuur 7. Nervus supra-orbitalis, diepe tak.
genoemde zenuwen is er in het begin meestal sprake van hyposensibiliteit van het geëlimineerde gebied. Na circa één week wordt meestal al weer sensibiliteit aangegeven op het voorhoofd en temporaal terwijl ook de spieractiviteit weer is hersteld. De sensibiliteit op het behaarde hoofd zelf echter is bij de meeste patiënten gedurende langere tijd gestoord ondanks dat de endoscopische techniek juist het tegendeel beloofde. Waarschijnlijk is dit het gevolg van tractie of beschadiging bij het prepareren van de diepe tak van de nervus supra-orbitalis, aangezien door Knize in een uitgebreide anatomische studie beschreven is dat deze zenuw nogal oppervlakkig over het periost verloopt. De resultaten van deze operaties zijn bijzonder goed en het aantal complicaties gering.
studie in het anatomisch laboratorium van de Universitair Medisch Centrum St. Radboud, te Nijmegen, hebben wij getracht het verloop van de diepe tak van de nervus supra-orbitalis nader te preciseren en trachten wij tegenwoordig deze zenuw zo veel mogelijk te sparen (figuur 7). Alhoewel de klachten van jeuk en steken sindsdien zijn afgenomen, is de sensibiliteit echter nog steeds langere tijd gestoord. Dit is dan ook thans bij ons een onderwerp van nadere studie. De resultaten in onze kliniek zijn dermate goed dat vele mensen die aanvankelijk ook een facelift wilden, voor een frisser uiterlijk, na de ingreep hiervan afzagen. Het herstel ervan is opmerkelijk snel. Er wordt wel gesteld dat de wenkbrauwlift de belangrijkste ‘rejuvenation’ techniek is van het gelaat, aangezien de ogen het belangrijkste onderdeel vormen van het menselijke contact (it opens the face). Indien nodig kan de techniek worden uitgebreid met een zogenaamde mid-facelift waarbij subperiostaal de weefsels endoscopisch worden gemobiliseerd. Deze techniek wordt in de Amerikaanse literatuur vaak beschreven. Aangezien echter een lange periode mogelijk is van persisterende zwelling en motorisch zenuwuitval, wordt deze techniek in onze kliniek maar zelden toegepast. Wel is opmerkelijk dat de techniek ook eenzijdig kan worden toegepast bij wenkbrauwptosis door facialisverlamming waarmee in onze kliniek fraaie resultaten worden bereikt. Deze zullen binnenkort worden gepubliceerd (figuur 8a en 8b).
Ervaringen in het Máxima Medisch Centrum In ons ziekenhuis hebben wij met deze techniek al sinds 1993, het begin van het ontstaan van deze techniek, ervaring. Sindsdien zijn 270 patiënten geopereerd. Alle patiënten werden na 10 dagen, na 6 weken, na 3 maanden, na 6 maanden en na één jaar gecontroleerd, waarna de resultaten werden gemeten. Bij 98% van de patiënten waren de oorspronkelijke klachten verdwenen en waren de patiënten tevreden. In 1% van de gevallen trad een complicatie op in de zin van hematomen en infecties. Bij 1% van de patiënten trad binnen het jaar een recidief, meestal aan één zijde, op, waarvoor eenmaal een redo-operatie werd uitgevoerd. Deze resultaten zijn beter dan gemiddeld, waarschijnlijk door de uitgebreide laterale mobilisatie. In vrijwel alle gevallen trad enige mate van sensibiliteitstoornissen op, waarbij die in het behaarde hoofd pas na vele maanden normaliseerden. In een enkel geval werd een persisterende sensibiliteitstoornis aangegeven. Door een nadere anatomische
Endoscopische carpale-tunnelrelease Het carpale-tunnelsyndroom komt in een hoog percentage voor. De eenvoudige open techniek waarbij het carpale ligament wordt doorsneden via een interthenaire incisie, wordt thans het meest hiervoor toegepast. Dit ligament heeft echter een soort katrolfunctie waardoor de buigpezen bij flexie van de pols op hun plaats worden gehouden en luxatie wordt voorkomen. Na een dergelijke operatie worden veelvuldige klachten van pijn, zwelling, roodheid en krachtsverlies aangegeven, waardoor een postoperatieve morbiditeit van minstens 6 weken optreed, terwijl zelfs langdurige klachten tot circa één jaar worden beschreven. Dit lijdt dan ook tot een aanzienlijk werkverzuim. Doordat de structuren die na doorsnijding van het carpale ligament de pezen nog enigszins op de plaats houden, eveneens moeten worden doorsneden om het ligament à vue te krijgen, wordt deze situatie verergerd. Bovendien worden ook de origo’s van thenar- en hypothenarspieren doorsneden en worden de zenuwuiteinden beschadigd in het vetweefsel van de handpalm.
Figuur 8a. Voor de operatie.
Figuur 8b. Na de operatie.
121
Medisch Journaal, jaargang 31, no. 3
Al vele jaren wordt getracht het postoperatieve beloop gunstig te beïnvloeden door de release van het carpale tunnelligament endoscopisch uit te voeren. Hierbij kan voor een biportale (Chow) en een uniportale methode (Agee) worden gekozen. Aanvankelijk waren de resultaten zeer lovend en bleek dat de postoperatieve morbiditeit aanzienlijk kon worden gereduceerd. Al spoedig echter bleek dat in grote series in een klein percentage (circa 2%) ernstige complicaties optraden in de zin van beschadiging van de nervus medianus, terwijl ook in een hoger percentage hyposensibiliteit in het derde web voorkwam door beschadiging en/of tractie van de nervus digitalis communis. Bovendien blijkt de leercurve aanzienlijk. Dit was voor vele specialisten reden de ingreep niet meer toe te passen, terwijl ook steeds meer aan het nut ervan ten opzichte van de open methode werd getwijfeld. Ervaringen in het Máxima Medisch Centrum Na bestudering van de literatuur bleek al snel dat er een grote variatie in nabehandeling bestond bij die studies waarbij open en endoscopische methodes werden vergeleken. Zo werden vaak intensieve handtrainingsprogramma’s toegepast, terwijl ook de follow-up perioden vaak zodanig lang waren dat van enig gunstig effect geen sprake zou kunnen zijn. Dit was reden voor ons voor een nadere evaluatie. Nadat we de potentiële risico’s goed in kaart hadden gebracht, was het mogelijk eigen apparatuur te ontwikkelen in samenwerking met de medisch technische dienst uit ons ziekenhuis. Hierdoor konden we zowel de risico’s verkleinen als ook de kosten enorm te reduceren, aangezien geen disposable materiaal meer behoefde te worden gebruikt. Met deze uniportale methode zijn thans circa 500 patiënten behandeld met goed resultaat. Vrijwel nooit bleek postoperatief meer fysiotherapie noodzakelijk en het herstel van de activities of daily living (ADL) verliep snel. Zelfs was het mogelijk om dubbelzijdig tegelijkertijd beide handen te opereren, hetgeen bij de open methode als kunstfout wordt beschouwd. In minder dan 1% trad Sudeckse dystrofie op en in circa 3% van de gevallen een recidief. Ernstige complicaties zoals boven beschreven hebben zich in onze serie gelukkig niet voorgedaan. De postoperatieve, lokale klachten van plaatselijke pijn en tijdelijk krachtsverlies kunnen met deze periode qua morbiditeitsduur wel worden gereduceerd maar zijn bij de patiënten niet afwezig.
Figuur 9 Fasciereving abdomen Mm. recti. Medisch Journaal, jaargang 31, no. 3
Een belangrijk nadeel is de langere voorbereidingstijd die voor deze ingreep noodzakelijk is alsmede de hoeveelheid benodigde apparatuur. Bovendien vereist de techniek een bijzondere ervaring en een hoge oplettendheid waardoor deze niet geschikt is om routinematig door (opleidings-) assistenten te worden toegepast. Andere endoscopische ingrepen en ervaringen Endoscopische fasciereving voor rectusdiastase (figuur 9) Voor het uitvoeren van deze ingrepen werden in samenwerking met de medisch technische dienst meerdere specula ontwikkeld. Het probleem is echter dat door het schuine zicht het zien van diepte lastig is en een goede fascieplastiek ingewikkeld. Daarom wordt thans een zogenaamde periumbilicale opentechniek toegepast, waarbij alleen een incisie rond de navel wordt gebruik met een hulpincisie ter hoogte van de pubis. De endoscoop wordt dan nog slechts gebruikt voor het mobiliseren van de periferie en als hulpmiddel bij coagulatie op moeilijk bereikbare plaatsen. De fascieplastiek zelf wordt onder direct zicht uitgevoerd. Door het ontbreken van circulatiestoornis is het herstel opmerkelijk en is de complicatiegraad veel geringer dan van de traditionele abdominoplastiek. Er komen echter alleen die patiënten in aanmerking bij wie geen duidelijk huidsurplus of elasticiteitsverlies van de buikhuid wordt vastgesteld. Endoscopische verwijdering van tumoren (figuur 10) Er is enige ervaring met het verwijderen van dermoïdcysten ter hoogte van de wenkbrauw. Hiervoor wordt een incisie in de behaarde hoofdhuid gemaakt in de temporale regio. Hierdoor wordt het litteken volledig aan het oog onttrokken. Dit is zowel bij zeer jonge kinderen als bij ouderen mogelijk, zodat een zichtbaar litteken bij de wenkbrauw wordt vermeden. De technische uitvoering van de operatie is echter lastig. Endoscopische verwijdering van de musculus latissimus dorsi Ook met deze methode bestaat in ons ziekenhuis enige ervaring. Doordat de bestaande scopen met grotere doorsnede (circa 10 mm) veel te lang zijn en er te weinig apparatuur te koop is om het dissectievlak open te houden, is de technische uitvoering hier-
Figuur 10. Endoscopische verwijdering dermoïdcyste wenkbrauw.
122
van zeer lastig en tijdrovend. Indien de apparatuur echter verder kan worden doorontwikkeld zal het in de nabije toekomst zeker mogelijk zijn de latissimus dorsi endoscopisch te verwijderen, maar ook te transponeren zodat het grote en ontsierende litteken op de rug bij borstreconstructies kan worden vermeden. Nabeschouwing De endoscopische technieken in de plastische chirurgie staan nog in de kinderschoenen en een grote vlucht hiervan wordt voorspeld als de opleidingsassistenten, die door de vooropleiding algemene heelkunde vertrouwd zijn geraakt met deze technieken, meer zijn doorgedrongen in de plastisch chirurgische
123
opleidingen, en de opleiders van het verder ontwikkelen van deze technieken meer zijn overtuigd. Het vermijden van een groot litteken, en het snelle herstel dat bij vele chirurgische specialismen is bereikt, zal ook in ons vakgebied mogelijk zijn. Mede doordat in ons ziekenhuis door de afdelingen gynaecologie en orthopedie een speerpunt in de endoscopie werd gevestigd, was het mogelijk voor de plastische chirurgie al in een vroeg stadium endoscopische technieken te gaan uitvoeren en mee te gaan ontwikkelen, zodat een leidende rol voor ons ziekenhuis op dit overigens klein gebied kon worden gevestigd. Hiervoor zijn wij dan ook Hans Brölmann veel dank verschuldigd. Wij hopen dat hij ook in zijn nieuwe functie een stimulerende rol zal vervullen.
Medisch Journaal, jaargang 31, no. 3
