ONDERVOEDING. bij patiënten met kanker

Landelijke Richtlijn 2011

ONDERVOEDING bij patiënten met kanker

Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 1 van 256

INHOUDSOPGAVE HOOFDSTUK 1: ALGEMEEN ................................................................................................................................. 3 HOOFDSTUK 2: WAT IS ONDERVOEDING BIJ KANKER EN HOE KAN DE AARD EN ERNST VAN ONDERVOEDING BIJ KANKER WORDEN VASTGESTELD? ............................................................................... 5

2.1 Begripsbepaling.............................................................................................................................. 5 2.2 Epidemiologie ................................................................................................................................. 6 2.3 Criteria voor ondervoeding ............................................................................................................. 9 HOOFDSTUK 3: GEVOLGEN VAN ONDERVOEDING BIJ PATIENTEN MET KANKER ..................................... 13 HOOFDSTUK 4: WAT IS DE MEERWAARDE VAN SCREENING OP TIJDIGE HERKENNING EN BEHANDELING VAN ONDERVOEDING BIJ PATIENTEN MET KANKER? ................................................................................... 18

4.1 Wat is de meerwaarde van screening op de voedingstoestand,complicaties, kwaliteit van leven en overleving an patiënten met kanker? ................................................................................................. 24 4.2 Welke instrumenten kunnen het beste worden gebruikt bij patiënten met kanker? .................... 25 4.2.1.Validiteit van de instrumenten ............................................................................................................... 25 HOOFDSTUK 5: LEIDT KANKER TOT EEN NORMALE, VERHOOGDE OF VERLAAGDE RUSTSTOFWISSELING EN WAT BETEKENT DIT VOOR HET VOEDINGSADVIES? ............................................................................... 30

5.1 Bestaat er verschil in ruststofwisseling tussen patiënten met diverse vormen van kanker en gezonde controle personen? .............................................................................................................. 31 Long ............................................................................................................................................................... 32 Pancreas ........................................................................................................................................................ 32

5.2 Bestaat er verschil in ruststofwisseling tussen de verschillende stadia van kanker? .................. 32 5.3 Bestaat er verschil in ruststofwisseling tussen patiënten met gewichtsverlies en patiënten zonder gewichtsverlies? ................................................................................................................................. 32 5.4 Hoe is het verloop van de ruststofwisseling gedurende verschillende vormen van behandeling?32 5.5 Hoe kan de ruststofwisseling worden bepaald en bestaat er verschil tussen gemeten ruststofwisselling en geschatte ruststofwisseling? ............................................................................. 35 5.6 Bestaat er een relatie tussen de ruststofwisseling en inflammatie? ............................................ 36 HOOFDSTUK 6: WAT IS HET EFFECT VAN VOORLICHTING EN VOEDINGSADVIEZEN OP ONDERVOEDING? .............................................................................................................................................................................. 39 HOOFDSTUK 7: WAT IS HET EFFECT VAN SONDEVOEDING EN PARENTERALEVOEDING OP ONDERVOEDING? ............................................................................................................................................... 44

7.1 Bij chirurgie ................................................................................................................................... 44 7.2. Bij radiotherapie (chemoradiatie) en chemotherapie .................................................................. 49 7.3 In de laatste levensfase ............................................................................................................... 53 HOOFDSTUK 8: WAT IS HET EFFECT VAN MEDICAMENTEUZE BEHANDELING OP ONDERVOEDING ? ... 58 HOOFDSTUK 9 SAMENVATTING ........................................................................................................................ 65 BIJLAGEN ............................................................................................................................................................. 69


Pagina 2 van 256

HOOFDSTUK 1: ALGEMEEN Aanleiding In 2001 heeft de Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC, thans IKNL locatie Utrecht) negentien Landelijke Verpleegkundige Oncologische richtlijnen uitgegeven. De richtlijnen zijn beschikbaar via www.oncoline.nl. Eén van de richtlijnen is de richtlijn Voedingstekort. In 2006 is besloten om de richtlijnen volgens prioritering in het verpleegkundig veld te herzien. De Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie (LWDO) en de Vereniging van Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN oncologie) hebben in 2007 het initiatief genomen om de verpleegkundige richtlijn Voedingstekort te herzien tot een multidisciplinaire richtlijn Ondervoeding bij patiënten met kanker volgens evidence based richtlijnmethodiek. Herziening van de richtlijn is nodig omdat de afgelopen jaren de inzichten op verschillende onderdelen veranderd zijn. Door middel van een enquête onder medisch specialisten, verpleegkundigen, diëtisten en patiënten is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste knelpunten in de dagelijkse praktijk. Doelstelling Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. De aanbevelingen berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming. Deze richtlijn beoogt een leidraad te zijn voor het handelen in de dagelijkse praktijk. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met kanker waarbij sprake is van ondervoeding of waarbij het risico op het ontstaan van ondervoeding speelt. Deze richtlijn geeft aanbevelingen over preventie, diagnose, behandeling en vormen van ondersteuning van patiënten met kanker met (het risico op) ondervoeding. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn. Doelgroep Zorg voor de voeding en voedingstoestand van de patiënt met kanker behoort tot het professioneel handelen van een groot aantal zorgverleners. Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de preventie, diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met (het risico op) ondervoeding, zoals diëtisten, chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, oncologieverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten en paramedici zoals fysiotherapeuten, logopedisten en mondhygiënisten. Tevens kan de richtlijn houvast bieden aan patiënten en hun naasten. De NFK en het CBO maken aan de hand van deze richtlijn in samenwerking met de richtlijnwerkgroep patiënteninformatiemateriaal. Samenstelling werkgroep Voor de ontwikkeling van de richtlijn is in september 2008 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De patiëntenvereniging was eveneens vertegenwoordigd. Een adviseur van het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO heeft de werkgroep geadviseerd en ondersteund ten aanzien van het formuleren van de uitgangsvragen volgens PICO-methodiek en het zoeken van de literatuur. Het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), locatie Leiden was verantwoordelijk voor de procesbegeleiding en secretariële ondersteuning. Werkwijze werkgroep In totaal hebben 85 personen uit verschillende disciplines een elektronische knelpuntinventarisatie compleet ingevuld (bijlage 1 knelpuntinventarisatie). Aangezien slechts door twee patiënten een complete knelpunten inventarisatie is ingevuld, is besloten om binnen een patiëntenfocusgroep een extra schriftelijke knelpunteninventarisatie te doen. In totaal hebben 15 patiënten deze tweede inventarisatie compleet ingevuld. Op basis van deze brede knelpunteninventarisatie zijn door de werkgroep zeven uitgangsvragen (bijlage 2: uitgangsvragen) geformuleerd. Elke uitgangsvraag werd toebedeeld aan twee of meer werkgroepleden. Het CBO heeft samen met de werkgroepleden uitgangsvragen geformuleerd volgens PICO-methodiek en vervolgens een literatuurzoekactie gedaan. De werkgroepleden maakten een eerste selectie van de literatuur op basis van abstracts. Daarna is op basis van geselecteerde artikelen in fulltext een tweede selectie gedaan. Als extra controle op de volledigheid van de literatuur is Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 3 van 256

gebruik gemaakt van kruisreferenties. De resultaten van de literatuur zijn samengevat in evidence tabellen. De conceptteksten zijn geschreven volgens het Oncoline format. De antwoorden op de uitgangsvragen zijn volgens de evidence based medicine methodiek uitgewerkt naar aanbevelingen. De teksten zijn op plenaire werkgroepvergaderingen besproken ter becommentariëring. Na verwerking van de commentaren door de aan de uitgangsvraag gekoppelde werkgroepleden zijn de teksten door de werkgroepleden geaccordeerd. De afzonderlijke teksten zijn samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document, de conceptrichtlijn. In de bijlagen wordt meer informatie gegeven over:  Leden van de werkgroep (bijlage 3);  Onafhankelijkheid werkgroepleden (bijlage 4);  Betrokken verenigingen (bijlage 5);  Wetenschappelijke onderbouwing (bijlage 6);  Literatuursearches en evidence-tabellen (bijlage 7 en 8);  Actualisatie (bijlage 9);  Houderschap richtlijn (bijlage 10);  Juridische betekenis (bijlage 11);  Verantwoording (bijlage 12);  Referenties (bijlage 13).


Pagina 4 van 256

HOOFDSTUK 2: WAT IS ONDERVOEDING BIJ PATIENTEN MET KANKER EN HOE KAN DE AARD EN ERNST VAN ONDERVOEDING BIJ PATIENTEN MET KANKER WORDEN VASTGESTELD? 2.1 Begripsbepaling Van oudsher wordt het beeld herkend van de patiënt met kanker, die slecht eet, ernstig vermagert en gedurende het ziektebeloop in korte of langere tijd ondervoed en in een slechte conditie raakt. Voor een adequate behandeling moet gedefinieerd worden wat onder ondervoeding bij patiënten met kanker wordt verstaan en hoe de ernst ervan kan worden vastgesteld. Vervolgens is het van belang inzicht te krijgen bij welke vormen van kanker, kankerbehandeling of stadia van de ziekte kankergerelateerde ondervoeding voorkomt. Ondanks dat ondervoeding een veelvoorkomend fenomeen is blijkt het lastig een goede definitie voor ondervoeding bij kanker te vinden. Als algemene definitie voor ondervoeding wordt gehanteerd: Ondervoeding kan worden beschouwd als een voedingstoestand waarbij sprake is van een tekort of disbalans van energie, eiwit en/of andere nutriënten, die leidt tot meetbare nadelige effecten op de lichaamsomvang en lichaamssamenstelling, op het functioneren en op klinische resultaten [Stratton 2003].. Voor een goed begrip en mogelijke adequate behandeling van ondervoeding bij kanker is het van belang onderscheid te maken tussen verschillende vormen van ondervoeding. Een aantal expertgroepen [Evans et al 2008; Jensen et al 2010; Muscaritoli et al 2010; Fearon et al 2011; Blum et al 2010) hebben zich over dit aspect van de definiëring gebogen en bevelen aan de volgende vormen van ondervoeding te onderscheiden: 1. Ondervoeding onafhankelijk van inflammatie door onvoldoende inname (ook hongeren dan wel starvation genoemd) zoals bij obstruerende tumoren, onvoldoende inname bij verhoogde behoefte of grote verliezen en onvoldoende inname door onvoldoende zelfzorg of tekortschietende hulp bij eten. Hierbij kan sprake zijn van een tekort aan macro- en micronutrienten dan wel van een partiële deficiëntie waarbij bij voldoende inname aan energie de inname aan eiwit, vitamines, mineralen en spoorelementen onvoldoende is. 2. Ondervoeding op basis van inflammatie (ontstekingsprocessen als reactie op prikkels zoals trauma, micro-organismen, tumorgroei, prikkels van chemische aard): a. met aanwezigheid van metabole afwijkingen (anorexie-cachexie syndroom) zoals bij progressieve kankerprocessen. b. met aanwezigheid van acute heftige inflammatie zoals bij grote infecties, trauma door operatie of belastende chemoradiatie. Door de expertgroepen wordt het anorexie-cachexie syndroom gedefinieerd als een multifactorieel syndroom als gevolg van onderliggende ziekte dat wordt gekenmerkt door voortschrijdend verlies van skeletspiermassa (met of zonder verlies van vetmassa) welke niet volledig kan worden behandeld door conventionele voedingsinterventie en leidt tot progressieve functionele beperkingen [Blum et al; Fearon et al]. Het anorexie-cachexie syndroom wordt gekarakteriseerd door een negatieve eiwit- en energiebalans door een complex samenspel van verminderde inname en ziektegerelateerde metabole veranderingen met toegenomen inflammatie, toegenomen spierafbraak en gestoord koolhydraat-, vet- en eiwitmetabolisme. De metabole ontregeling veroorzaakt tevens anorexie en snelle verzadiging waardoor de voedingsinname verslechtert en de beschikbaarheid van nutriënten vermindert. Het anorexie-cachexie syndroom kan leiden tot cachexie. Dit is een sterk verslechterde lichamelijke gesteldheid die zich kenmerkt door extreme vermagering en spieratrofie. Niet alle ondervoede patiënten zijn cachectisch, maar cachectische patiënten zijn wel altijd ondervoed. Een patiënt met overgewicht die fors is afgevallen maar nog steeds een te hoog gewicht heeft kan toch ondervoed zijn. Bij kanker (wanneer de tumor nog aanwezig is) kan zowel ondervoeding door onvoldoende inname als ondervoeding op basis van inflammatie voorkomen. Doorgaans is sprake van een combinatie van beide vormen van ondervoeding. Bij obstructies en functieverlies in het hoofdhalsgebied of maagdarmkanaal t.g.v. tumorvorming of behandeling staat een verminderde inname op de voorgrond. Bij long- en pancreastumoren en bij alle tumoren in een vergevorderd stadium heeft de inflammatie en metabole ontregeling de overhand. Na succesvolle behandeling van de tumor (waarbij de oorzaak van de cachexie wordt weggenomen), maar met blijvende stoornissen in de voedingsinname kan als gevolg van kanker ook ondervoeding zonder metabole ontregeling voorkomen.


Pagina 5 van 256

2.2 Epidemiologie Literatuurbeschrijving In de literatuur wordt de prevalentie van ondervoeding bij kanker beschreven bij verschillende vormen van kanker, in verschillende stadia en bij verschillende behandelingen. Bij de interpretatie van de gevonden prevalentie moet altijd worden gekeken naar de criteria die zijn gebruikt om ondervoeding vast te stellen. De hoogte van de prevalentie kan namelijk enorm variëren wanneer verschillende criteria zijn gebruikt of verschillende afkappunten. Dewys et al rapporteerden al in 1980 dat bij meer dan 50% van 3047 patiënten met verschillende tumoren gewichtsverlies optrad. De prevalentie van de volgende tumoren wordt door verschillende auteurs afzonderlijk beschreven:  hoofdhalsgebied;  slokdarm;  maag;  pancreas;  colon/rectum;  long;  gynaecologische tumoren. Een aantal auteurs keek naar de prevalentie in de verschillende stadia van kanker. Voor de prevalentie en de gebruikte criteria om ondervoeding vast te stellen zie Tabel 1. Auteur Bozetti et al [2009]

Criteria ondervoeding % gewichtsverlies t.o.v. het gebruikelijke lichaamsgewicht

Bovio et BMI al [2008] % gewichtsverlies in 6 mnd Triceps huidplooi Armomtrek

Tumorvorm/Stadium Slokdarm Pancreas Maag Dunne darm Colon-rectum Long Hoofdhals

Prevalentie 15.9 – 16.3% 15.1 – 16.4% 11.7 – 15.0% 4.1 – 5.0% 5.2 – 8.0% 6.6 – 9.5% 7.7 – 9.0%

Tumorstadium 0 Tumorstadium 1 Tumorstadium 2 Tumorstadium 3 Tumorstadium 4 Vergevorderde stadia heterogeen

2.1 – 2.0% 6.0 – 6.4% 7.4 – 9.4% 8.3 – 8.5% 6.9 – 9.4% BMI < 18.5

♀ 23% ♂ 13%

Gewichtsverlies >10% in 6 mnd ♀ 44% ♂ 63% e

Triceps huidplooi <5 percentiel ♀ 35% ♂ 14% e

Armomtrek < 5 percentiel 37%

♀ ♂

Correia [2007] Dewys et al [1980]

% gewichtsverlies PG-SGA TNFα % gewichtsverlies

Gupta et SGA-score Concept richtlijn Ondervoeding

Maagkanker, recent gediagnosticeerd

65% 30 tot 70% ondervoeding

Heterogene groep tumoren

Geen : 46% 0 - 5% : 22% 5 - 10% : 17% > 10% : 15% Ovariumkanker vooraf goed gevoed

50% Pagina 6 van 256

al [2008] Jager et al [2007]

aan behandeling ≥5% in 1 maand of ≥10% in 6 maanden

Hoofdhals

Laky et Gewichtsverandering laatste Gynaecologische al [2007] maand tumoren, recent Gewichtsverandering laatste 6 gediagnosticeerd maanden PG-SGA score

matig ondervoed 26.5% ernstig ondervoed 23.5% 19% Hoogste prevalentie: hypopharynx, oropharynx/mondholte, supraglottisch larynxcarcinoom Gewichtsverandering: laatste mnd laatste 6 mnd verlies 40% 40% stabiel 32% 33% toename 28% 27% PG-SGA score: goed gevoed matig ondervoed ernstig ondervoed

Lees et al [1999]

Gewichtsverlies niet gespecificeerd

Martin et Verandering BMI al [2007] (BMI 6 mnd pre-OK versus BMI 6 mnd post-OK)

Pacelli et al [2008]

% gewichtsverlies BMI

80% 20% 0%

Ovariumca meer ondervoed dan endometriumca Hoofdhals, vooraf en Gewichtsverlies vooraf aan RT: na radiotherapie zowel 57% van de patiënten; 31% curatief als palliatief gewicht stabiel; 12% in gewicht aangekomen Gemiddeld gewichtsverlies tijdens en na RT: -6.5 kg in 5.8 maanden Oesofagus, cardia Stabiel BMI : 14.6% >10% daling BMI : 63.7% >20% daling BMI : 20.4% Bij hoge BMI pre-OK grotere daling dan bij lage BMI pre-OK. Maag, preoperatief Gewichtsverlies: < 5% : 57.6% 5-10% : 26.5% >10% : 15.8% BMI: ≤18.5 : 8.7% 18.5-25 : 43.3% 25-30 : 33.2% >30 : 14.8%

Ravasco % gewichtsverlies et al BMI [2003]

Read et PG-SGA al [2006]


Bij aanvang RT: Hoofdhals I / II Hoofdhals III / IV Maag-slokdarm I / II Maag-slokdarm III/ IV Colon-rectum I / II Colon-rectum III / IV Vooraf aan behandeling: Colon-rectum

3% gewichtsverlies 15% gewichtsverlies 8% gewichtsverlies 19% gewichtsverlies 8% gewichtsverlies 18% gewichtsverlies

BMI=27 BMI=23 BMI=21 BMI=18 BMI=25 BMI=21

43% goed gevoed 55% matig 2% ondervoed

Long


Maag

0% goed gevoed 70% matig 30% ondervoed Pagina 7 van 256

Pancreas


Oesofagus


Hoofdhals Ross et Gewichtsverlies al [2004]

Long vooraf aan chemotherapie

Sarhill et % gewichtsverlies in 6 mnd al [2003]

Long gemetastaseerd

Segura et al [2005]

Gewichtsverandering

Gevorderde stadia heterogeen

van den Berg [2006]

Gewichtsverandering

55% goed gevoed 39% matig 6% ondervoed Gewichtsverlies: ♀ 57% ♂ 62% Mesothelioom vaker gewichtsverlies dan bij SCLC of NSCLC Gewichtsverlies in 6 mnd : 87% >10% gewichtsverlies in 6 mnd : 71% Bij mannen meer gewichtsverlies dan bij vrouwen. Totaal 52% ondervoed

Wie et al BMI [2010] Serum albumine (S-alb) Totaal lymfocyten (TLC) Voedingsinname Ernstig ondervoed: BMI <18.5 kg/m2 S-alb <2.8 g/dL Concept richtlijn Ondervoeding

Maag, lever, long, colon-rectum, borst, baarmoeder bij opname in ziekenhuis Stadium I, II, III en IV

n=47

n=15

n=19

n=10

n=3

-10.4 -1.1 -6.7

-0.6 -3.9 +0.7

-3.4 -0.4

-3.3

+1.6 +3.2

-0.5

-1.7 -0.5

-2.3

VR

BMI:

+2.0

ChRT

+0.4

C+RT

-0.2

RT

-1.5

C

-0.3

Total

LR

GB

GD

Gewichtsverandering: Toename : 21,2% Stabiel : 30.6% < 5% verlies : 26.1% 5-10% verlies : 15.5% > 10% verlies : 6.5% Hoofhals bij diagnose, Gemiddelde voor en na gewichtsverandering gedurende behandeling diagnose GD, gedurende Stadium II t/m IV behandeling GB en vroege/late revalidatie VR / LR (C=chirurgie; RT=radiotherapie; ChRT=chemoradiatie)

2

<18,5 kg/m 22.4% 2 18,5 - 20 kg/m 8.3% 2 ≥ 20 kg/m 69.3%

High risk of malnutrition Moderate risk of malnutrition

36.5% 24.8%

Pagina 8 van 256

TLC <1200 cells/mm3 Matig ondervoed: BMI 18.5 - 20 kg/m2 S-alb 2.8 - 3.3 g/dL TLC 1200 - 1500 cells/mm3 Tabel 1. Criteria voor ondervoeding en prevalentie van ondervoeding Conclusie Niveau 3

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat onbedoeld gewichtsverlies vaak voorkomt bij patiënten met een pancreas-, maag-, slokdarm-, ovarium-, long-, lever- of hoofdhals tumor. C: Dewys et al 1980; Berg van den et al 2006; Bozetti et al 2009; Bovio et al 2008; Correia et al 2007; Jager et al 2007; Segura et al 2005; Ravasco et al 2003; Laky et al 2007; Lees et al 1999; Pacelli et al 2008; Sarhill et al 2003; Ross et al 2004 Er zijn aanwijzingen dat naast onbedoeld gewichtsverlies een aantal criteria van ondervoeding zoals een laag of dalend BMI, onvoldoende inname, een laag serumalbumine dan wel een afwijkende huidplooi- of armomtrekmeting voorkomt bij patiënten met een hoofdhals-, slokdarm-, maag-, ovarium-, long- of levertumor. C: Wie et al 2010; Bovio et al 2008; Correia et al 2007; Gupta et al 2008; Martin et al 2007 ; Pacelli et al 2008; Ravasco et al 2003

Niveau 3

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat onbedoeld gewichtsverlies in een gevorderd stadium van kanker meer voorkomt dan in een vroeg stadium van kanker. C: Bozetti et al 2009; Ravasco et al 2003; Ah Wie et al 2008; Bovio et al 2008; Segura et al 2005; Sarhill et al 2003 Er zijn aanwijzingen dat naast onbedoeld gewichtsverlies een aantal criteria van ondervoeding zoals een laag of dalend BMI, onvoldoende inname, een hoge PG-SGA, een laag serumalbumine dan wel een afwijkende huidplooi- of armomtrekmeting voorkomt bij patiënten in een gevorderd stadium van kanker. C: Ah Wie et al 2010; Bovio et al 2008; Ravasco et al 2003; Sarhill et al 2003

2.3 Criteria voor ondervoeding Uit de literatuur komt naar voren dat het moeilijk is eensgezind vast te stellen welke criteria moeten worden gehanteerd om de aard en de ernst van ondervoeding vast te stellen. Als criteria worden gebruikt:  Antropometrische gegevens (gewicht, gewichtsverlies, body mass index (BMI), percentage ideaalgewicht((PIW), vet- en vetvrije massa);  Voedingsinname (verminderde c.q. onvoldoende inname);  Biochemische bepalingen. Antropometrie A. Onbedoeld gewichtsverlies Onbedoeld gewichtsverlies wordt door veel onderzoekers als criterium gehanteerd. Er blijkt echter geen consensus over de afkappunten (zie tabel 2). Blum [2010] Bokhorst van [1997] Bosaeus [2001] Evans [2008] Gudney [2008]

2 tot 20%, al dan niet in bepaalde tijd > 10% in voorgaande 6 mnd 5-10% van het gewicht voor ziekte  milde ondervoeding >10% van het gewicht voor ziekte  ernstige ondervoeding > 5% in 12 mnd > 5% in voorafgaande maand > 10% in voorafgaande 6 mnd


Pagina 9 van 256

Meijers [2010]

>10% >10% in 6 mnd 5% in 1 mnd 5% in 3 mnd 10% in 3-12 mnd 5 kg of 10% in 4 weken 3 kg in voorafgaande maand 6 kg in 6 voorgaande maanden ieder gewichtsverlies Muscaritoli [2010] ≥ 5% in 6 mnd Nourissat [2008] - ieder gewichtsverlies laatste 2 weken > 5% de laatste maand >10% de laatste 6 mnd >10% van het gewicht voor ziekte Tabel 2. Afkappunten onbedoeld gewichtsverlies B. Body Mass Index (BM), Percentage Ideaal Gewicht (PIW) en vetvrije massa De BMI (gewicht gedeeld door lengte in kwadraat) als maat voor ondervoeding wordt met verschillende 2 afkappunten gehanteerd en varieert van <18.5 kg/m [Bosaeus et al 2001; Nourissat et al 2008; Pacelli et 2 al 2008] tot <20 kg/m bij ziekte [Martin et al 2007; Evans et al 2008]. Anderen[van Bokhorst-de van der Schueren et al] hanteren als maat voor ondervoeding de PIW (huidig gewicht gedeeld door ideaal gewicht x 100%). Het ideaalgewicht is het gewicht dat past bij de lichaamsbouw. De lichaamsbouw kan worden bepaald aan de hand van de lichaamslengte en polsomtrek. Een PIW van 80-90% geldt als licht ondervoed, 70-80% als matig ondervoed en < 70% als ernstig ondervoed. Als maat voor ondervoeding wordt ook wel het verlies van vetvrije massa omschreven [Evans et al 2008] e een bovenarmspieromtrek < 10 percentiel voor leeftijd en geslacht of een appendicular skeletal muscle index (ASMI) van <5.45 kg/m2 bij vrouwen en een ASMI <7.25 kg/m2 bij mannen gemeten met behulp van dual energy X-ray absorptiometry (DEXA). Met een DEXA-scan wordt door röntgenstraling de botdichtheid en de vet- en vetvrije massa bepaald. Voedingsinname Veel onderzoekers beschrijven verminderde voedselinname als criterium voor ondervoeding, maar ook hier worden verschillende afkappunten gehanteerd. Een verminderde inname wordt omschreven als < 20 kcal/kg lichaamsgewicht of < 70% van de gebruikelijke inname of een slechte eetlust [Evans et al 2008; Blum et al 2010]. Zij memoreren de studies van de North Central Cancer Treatment Group (NCCTG) die verminderde inname definiëren als < 75% van de gebruikelijke inname of < 20 kcal/kg lichaamgewicht of anorexie met een VAS-score van groter dan drie op een schaal van 10, waarbij 0 geen klachten en 10 maximale klachten is (VAS = Visual Analogue Scale, een meetinstrument). In een review van Meijers et al [2010] wordt de relatie van verminderde inname tot ondervoeding beschreven als: geen inname, minder inname dan normaal, normale inname bij verhoogde behoefte en normale inname bij toegenomen verliezen. Muscaritoli et al [2010] hanteren een inname < 70% van de geschatte behoefte als onvoldoende. Biochemische bepalingen De review van Meijers et al [2010] omschrijft als belangrijk aspect voor ondervoeding het ziekte-effect uitgedrukt in verhoogd C-reactief protein (CRP) (niet gedefinieerd; als inflammatie marker) en hypoalbuminemie. Bokhorst van et al [1997] gebruikten zes parameters om ondervoeding vast te stellen waaronder albumine. Zij concluderen echter dat een hoog percentage patiënten met ondervoeding normale albumine niveaus hebben wat albumine tot een minder geschikte parameter voor ondervoeding maakt. Evans et al [2008] hanteren als parameters voor cachexie verhoogd CRP en IL-6 > 4.0 pg/ml, anemie en verlaagt serum albumine. Combinatie van criteria Gezien de complexiteit van ondervoeding bij kanker bepleiten alle onderzoekers het uitgangspunt dat niet kan worden volstaan met één enkele parameter. De expertgroep van Evans et al [2008] beschouwen als criterium voor cachexie bij onderliggende ziekte de combinatie van onbedoeld gewichtsverlies van tenminste 5% in 12 maanden van het gewicht voor ziekte plus tenminste drie van de volgende criteria:  verminderde spierkracht;  verminderde spiermassa; Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 10 van 256

 vermoeidheid;  anorexie;  biochemische veranderingen zoals anemie, verhoogde inflammatie markers en laag albumine. In een review van Blum et al [2010] wordt een overzicht gegeven van combinatieparameters voor ondervoeding van een aantal werkgroepen en richtlijnen. De North Central Cancer Treatment Group (NCCTG) gebruikt een combinatie van onbedoeld gewichtsverlies, anorexie of verminderde inname. Faeron et al [2006] stellen kankercachexie vast op basis van het gelijktijdig voorkomen van drie criteria: gewichtsverlies > 10%, voedingsinname < 1500 kcal/dag en CRP >10mg/l. Bozetti en de CRINIO Working Group [2009] definiëren vier stadia van ondervoeding namelijk gewichtsverlies, anorexie, snelle verzadiging en vermoeidheid. Deze stadia variëren van asymptomatisch risico op ondervoeding (precachexie) tot symptomatische ernstige ondervoeding. Laky et al [2007] gebruiken de PG-SGA om de mate van ondervoeding vast te stellen. De PG-SGA combineert de parameters gewichtsverloop, voedingsinname, functionele status, voedingsklachten, lichaamssamenstelling, comorbiditeit, leeftijd, tumorstadium, koorts en het gebruik van corticosteroïden. Muscaritoli et al [2010] hanteren twee stadia namelijk: cachexie en pre-cachexie, waarbij bij pre-cachexie al wel sprake is van onderliggende ziekte, aantoonbare inflammatie en anorexie met verminderde inname tot 70% van de behoefte, maar het gewichtsverlies nog gering is (≤ 5%). De expertgroep van Fearon et al [2011] beschrijft drie stadia: precachexie, cachexie en refractaire cachexie. De volgende criteria worden beschreven:  Pre-cachexie: gewichtsverlies ≤ 5%, anorexie en metabole veranderingen;  Cachexie: > 5% gewichtsverlies gedurende de laatste 6 maanden OF een BMI < 20 kg/m2 en gewichtsverlies > 2% OF sarcopenie (appendicular skeletal muscle index (ASMI) van <5.45 kg/m2 bij vrouwen en een ASMI <7.26 kg/m2 bij mannen) en gewichtsverlies > 2%;  Refractaire cachexie: cachexie met WHO score 3 of 4 en een levensverwachting minder dan drie maanden. Conclusie Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de oorzaak (ondervoeding door onvoldoende inname en/of ondervoeding op basis van inflammatie) en de ernst van ondervoeding bij kanker moet worden vastgesteld door een combinatie van verschillende criteria. Onbedoeld gewichtsverlies in een bepaalde tijd is het meest toegepaste criterium gevolgd door een verlaagde BMI en verlies van vetvrije massa (bovenarmspieromtrek of DEXA). Daarnaast geven criteria zoals, een verminderde voedselinname en biochemische bepalingen, zoals een verhoogd CRP en hypoalbuminemie, inzicht in de aard en ernst van de ondervoeding. Er is onvoldoende consensus over de afkappunten van deze criteria. C: Gudney et al 2008; Nourissat et al 2008; Bokhorst van – de van der Schueren et al 1997;Bossaus et al 2001; Pacelli et al 2008; Laky et al 2007 D: Evans et al 2008; Blum et al 2010; Meijers et al 2010; Muscaratoli et al 2010; Fearon et al 2011

Overige overwegingen: Wereldwijd ontbreekt een eensluidende definitie van ondervoeding bij kanker. De discussie over hoe ondervoeding dient te worden gediagnosticeerd is nog gaande. De Landelijke Prevalentie Zorgproblemen (LPZ) definieert ondervoeding op basis van een combinatie van gewichtsverlies, BMI en onvoldoende inname. Hoewel over afkappunten verschillend wordt gedacht, is recent gewichtsverlies de belangrijkste parameter van (acute) ondervoeding. Een patiënt met overgewicht die fors is afgevallen maar nog steeds een te hoog gewicht heeft kan toch ondervoed zijn. In de dagelijkse praktijk is wegen en meten een eenvoudige, weinig belastende bepaling, die geen grote professionele vaardigheden vergt. Naast recent gewichtsverlies (acute ondervoeding) zijn een verlaagde BMI (chronische ondervoeding) en verlies van spiermassa belangrijke parameters van ondervoeding. De BMI geeft naast recent gewichtsverlies aanvullende informatie. Patiënten met een BMI < 18.5 hebben een grote kans (chronisch) ondervoed te zijn en patiënten met een normale of hoge BMI kunnen door recent gewichtsverlies toch ondervoed zijn. Bij ouderen ≥ 65 jaar gelden vanwege een afnemende lichaamslengte andere afkapwaarden en wordt een BMI ≤ 20 als risicovol beschouwd. Om veranderingen in de vetvrije massa (spiermassa) vast te stellen zijn diverse metingen beschikbaar. Veranderingen in de vetvrije massa (spiermassa) kan worden vastgesteld door:


Pagina 11 van 256



De bovenarmspieromtrek welke wordt berekend m.b.v. de dikte van de triceps huidplooi en de bovenarmomtrek volgens de formule: bovenarmomtrek (mm) – (triceps huidplooi dikte (m)) * π;  De handknijpkrachtmeting, die een indruk geeft van de perifere spierkracht en waarvan in de literatuur is beschreven dat deze is gerelateerd aan de totale spiermassa in het lichaam;  Vetvrije massa index gehele lichaam bepaald met de Bio-electrische Impedantie Analyse (BIA). Deze analyse is gebaseerd op de elektrische geleiding of weerstand van het lichaam voor wisselstroom. Weefsels met veel water en elektrolyten, zoals bloed en spieren, geleiden goed. Vetmassa, lucht of bot daar en tegen geleiden nauwelijks stroom. De grootte van de vetvrije massa, het geleidend compartiment, bepaalt hoe hoog de gemeten weerstand is. Deze weerstand is omgekeerd evenredig met het volume van de vetvrije massa. Uit het gewicht en de vetvrije massa wordt de vetmassa berekend. Bio-elektrische Impedantie Analyse kan worden uitgevoerd met de "Single-frequency" BIA, de "Multi-frequency" BIA of de Bioelektrische impedantie spectroscopie (BIS) ;  De skeletspiermassa m.b.v. het appendicular skeletal muscle index (ASMI) bepaald d.m.v. DEXA meting (dual energy X-ray absorptiometry), waarbij door röntgenstraling de vet- en vetvrije massa wordt bepaald, gespecificeerd voor romp en ledematen;  De lumbale skeletspier index bepaald door CT-scan/MRI. Hoewel er gebrek is aan referentiewaarden en afkappunten is men het erover eens dat wanneer de e spiermassa en/of spierkracht onder de 5 percentiel voor gezonde personen daalt, er sprake is van e spiermassa depletie. De 5 percentiel wil zeggen dat in een normale gezonde niet ondervoede populatie, 95% van de populatie een hogere spiermassa heeft en 5% een lagere spiermassa. 5% van de gezonde populatie heeft dus een lagere spiermassa zonder ondervoed te zijn. Voor de Nederlandse populatie zijn er nog geen referentiewaarden beschikbaar. e

Tabel. Referentiewaarden voor spiermassa; 5 percentiel Mannen Bovenarmspieromtrek <23.9 cm Vetvrije massa index middels BIA <14,6 kg/m2 ASMI middels DEXA <7.26 kg/m2 Lumbale skeletspier index middels CT-scan <55 cm2/m2

Vrouwen <18.7 cm <11,4 kg/m2 <5.45 kg/m2 <39 cm2/m2

Bron: (Fearon et al Lancet Oncology 2011; Frisancho Am J Clin Nutr 1974)

Deze metingen geven aanvullende informatie omtrent het behoud dan wel verlies van vet- en vetvrije massa en spierkracht en zouden kunnen worden overwogen in de dagelijkse praktijk om de mate van ondervoeding verder te specificeren. In plaats van het beoordelen van de absolute waarden is het beter om naar het verloop van de gemeten waarden te kijken. Herhaalde metingen geven een goede indicatie over veranderingen in de lichaamssamenstelling. Nader onderzoek naar welke methode (waarschijnlijk een combinatie van methoden) de voorkeur verdiend is wenselijk. Biochemische bepalingen zoals een verhoogd CRP of verlaagd serumalbumine, wijzen op metabole ontregeling, maar deze parameters zijn weinig specifiek voor ondervoeding bij kanker. Daarnaast is er veel discussie over de te hanteren afkappunten. Biochemische parameters kunnen wel aanvullende informatie geven of de ondervoeding vooral door metabole ontregeling wordt veroorzaakt. Ondanks dat het moeilijk is vast te stellen of én in welke mate inflammatie en metabole ontregeling de oorzaak is van ondervoeding en er meestal sprake is van een combinatie van oorzaken, is dat toch van belang omdat bij een hoge mate van inflammatie ondervoeding, deze door voedingsinterventie alleen niet effectief kan worden behandeld. Naast het CRP en albumine, kunnen klachten die door metabole ontregeling ontstaan zoals aversie, snelle verzadiging, gebrek aan eetlust en smaakveranderingen een indicatie zijn van metabole ontregeling. Ook het optreden van gewichtsverlies zonder klachten of verminderde inname wijst op metabole ontregeling. Signalering van ondervoeding bij patiënten met kanker dient een vast aandachtspunt in de begeleiding van de patiënt met kanker tijdens alle behandelstadia te zijn en is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de betrokken hulpverleners. In hoofdstuk 4 wordt het vroeg signaleren van (risico op) ondervoeding middels screening uitgebreid beschreven. Indien de screeningsuitslag wijst op (risico op) ondervoeding moet vervolgens de aard en de omvang van de ondervoeding in kaart worden gebracht. Hierbij is aandacht voor de kwantiteit en kwaliteit van de voeding van belang om ook partiële voedingsdeficienties (zoals een tekort aan een bepaald vitamine) aan het licht te brengen. Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 12 van 256

De PG-SGA (Patiënt Generated-Subjective Global Assessment) is een diagnostisch instrument welke gebruik maakt van een combinatie van parameters voor ondervoeding. De PG-SGA is specifiek voor het vaststellen van ondervoeding bij kanker ontwikkeld. De PG-SGA geeft een oordeel over de mate van ondervoeding op basis van een waardering van de parameters gewicht en gewichtsverloop, voedingsinname, voedingsklachten, functionele status, kanker en/of comorbiditeit, metabole stressfactoren zoals koorts, en de lichaamssamenstelling. De PG-SGA is gevalideerd maar nog niet in het Nederlands vertaald. Het zou goed zijn als de PG-SGA voor de Nederlandse markt beschikbaar kwam (vertaald en gevalideerd). Aanbevelingen Er wordt geadviseerd voor het bepalen van de ernst van de ondervoeding bij kanker een combinatie van criteria te gebruiken:  Onbedoeld gewichtsverlies ≥ 5% in een maand en/of ≥10% in 6 maanden of/en;  Een BMI ≤ 18.5 (65 jaar en ouder ≤20) of/en;  Een BMI tussen de 18.5 en 20 (65 jaar en ouder tussen 21 en 23) in combinatie met een duidelijk verminderde inname (drie dagen niet of nauwelijks eten of meer dan een week minder eten dan normaal) of in combinatie met > 2% gewichtsverlies of/en; e  Verlies van spiermassa tot onder de 5 percentiel van de referentiewaarden in combinatie met > 2% gewichtsverlies.

Voor het screenen van ondervoeding bij patiënten met kanker wordt verwezen naar hoofdstuk 4

Er wordt geadviseerd om bij patiënten met kanker te bepalen of de ondervoeding wordt veroorzaakt door verminderde voedingsinname door obstructies of functieverliezen in het hoofdhalsgebied of maagdarmkanaal zoals slik- en passageproblemen of vooral door inflammatie en metabole ontregeling. Inflammatie en metabole ontregeling kan worden vastgesteld door het navragen van klachten die door metabole ontregeling kunnen worden veroorzaakt (zoals aversie, snelle verzadiging, gebrek aan eetlust, smaakveranderingen of gewichtsverlies zonder klachten), verlies van spiermassa en spierkracht en door de interpretatie van biochemische bepalingen (bv. CRP en albumine).

HOOFDSTUK 3: GEVOLGEN VAN ONDERVOEDING BIJ PATIENTEN MET KANKER Inleiding Het literatuur onderzoek werd beperkt tot de periode 1994-2009.In totaal werden 134 studies gevonden. Echter, bij verschillende searches werden sterk wisselende referenties verkregen. Hierbij lukte het niet om een aantal van tevoren geselecteerde sleutelartikelen consequent in de desbetreffende search opgenomen te krijgen. Bovendien werden bij de search nauwelijks systematische reviews over dit onderwerp gevonden. Na discussie is in de werkgroep besloten om de abstracts van de verschillende searches te screenen, daarvan een overzicht te maken en op basis daarvan conclusies te trekken. Bij de werkgroepleden bestaat grote twijfel over de volledigheid van de referenties. Een beoordeling van de volledige artikelen was gezien de grote aantallen niet haalbaar. Daarom wordt in dit hoofdstuk afgezien van gradering van de afzonderlijke artikelen en onderbouwing van de conclusies volgens de gebruikelijke EBRO-methodiek. Hoewel de gevolgde methodiek ter discussie kan worden gesteld, lijken de conclusies valide, mede gelet op de consistentie van de resultaten en klinische bevindingen en ervaring.

Literatuurbeschrijving Een overzicht van de gevonden studies staat weergegeven in tabel 3. Maligniteit

Aantal studies

Prospectief


Mediaan aantal patiënten (range)

Curatief (C)/ Palliatief (P)/ Gemengd/ Onbekend (GO)

Onderzoek van invloed van ondervoeding op:

Pagina 13 van 256

C

Kanker algemeen

4

4

Long

38

21

Maligne Mesothelioom Hoofdhals

4

4

15

11

T. digestivus

35

13

Pancreas/galwege n Nier/ureter

11

3

7

2

Prostaat

2

2

Gynaecologisch

5

1

Endocrien (ileum, pancreas 2x) Mamma

3

2

2

1

Maligne lymfoom

2

1

Ziekte van Waldenström Diversen (sarcoom, hepatocellulair ca. AML, CUP) Totaal

2

0

4

0

134

64

218 (150907) 253 (411635) 240 (51394) 135 (401010) 222 (381555) 100 (421020) 295 (841046) 320 (94, 546) 218 (67792) 59 (21180) 78 (48, 109) 2375 (87, 4681) 133 (122, 144) 96 (321470)

198 (384681)

6

P

GO

DFS of OS

QoL

3

1

3

1

18

14

34

4

Response op radioen/of chemotherapie

Complicaties van behandeling

2

4

1

4

10

1

4

10

5

4

1

23

5

7

31

4

4

4

2

7

2

10

5

2

7

2

2

2

1

1 1

2

2

3

1

2

2

1

1

1

2

2

2

1

2 2

2

54

19

4

61

114

12

14

10

Tabel 3. Overzicht van opgenomen studies. AML=acute myeloide leukemie. CUP=carcinoom van onbekende origine DFS=disease-free survival. OS=overall survival. QoL=quality of life Het grootste gedeelte (99/134) van de studies had betrekking op patiënten met:  longkanker,vooral niet-kleincellig;  kanker in het hoofdhalsgebied;  kanker van de tractus digestivus, hoofdzakelijk oesofagus, maag en colon;  kanker van de pancreas of de galwegen. In de studies werden verschillende criteria voor ondervoeding gehanteerd. Meestal werd gewichtsverlies (op diverse manieren of niet gedefinieerd) als variabele onderzocht, soms (ook) de body mass index (BMI), de voedingstoestand (op verschillende manieren gemeten) en/of het serumalbumine. In de meeste gevallen werd een multivariate analyse verricht van prognostische factoren in het algemeen waarbij ondervoeding als één van de factoren in het model is bekeken naast diverse andere factoren, die voor de desbetreffende patiëntengroep relevant werden geacht. Slechts bij 35 studies werd ondervoeding (of aspecten daarvan) specifiek in de onderzoeksvraag genoemd. Het grootste deel van de studies (114/134) onderzocht de invloed van ondervoeding op overleving (meestal overall overleving, soms ziektespecifieke of ziektevrije overleving). Bij 12 studies werd onderzoek gedaan naar de relatie tussen ondervoeding en kwaliteit van leven. Bij 14 studies was het onderzoek gericht op de relatie tussen ondervoeding en response op chemotherapie of radiotherapie en bij 10 studies naar de invloed van ondervoeding op bijwerkingen c.q. complicaties van behandeling. Ondervoeding en overleving In 108 studies (waarvan 43 bij patiënten met kanker in de curatieve fase) werd de relatie tussen gewichtsverlies en/of de BMI en de overleving onderzocht. De resultaten van deze studies zijn kort samengevat in Tabel 4. Maligniteit

Aantal studies

Multivariate

Invloed van gewichtsverlies op overleving Curatief


Palliatief of gemengd of onbekend

Pagina 14 van 256

(n)

Kanker algemeen (vergevorderde stadia) Long Maligne mesothelioom Hoofdhals T. digestivus Pancreas/galwe gen Nier/ureter Prostaat Gynaecologisch Endocrien Mamma Maligne lymfoom Ziekte van Waldenström Diversen (sarcoom, hepatocellulair ca. AML*, CUP*) Totaal

analyse

n

Significant multivariaat

Significant univariaat

2

1

34 4

33 3

5

3

2

9 29 9

8 27 8

6 22 1

4 13 1

1 4

7 2 2 2 1 1

6 2 2 2 1 1

5

2

3

2

2

4

4

2

1

1

108

100

43

25

11

*NS

n

Significant multivariaat

2

1

1

1 5

1

Significant uni-variaat

N S

2

29 4

22

7 4

3 7 8

3 5 6

2 2 1 2 1

1 1 1 1 1

1 1

2

1

1

2

1

1

65

43

22

2 2

1

1

7

0

Tabel 4. Invloed van ondervoeding (gewichtsverlies en/of lage BMI) op overleving. *AML=acute myeloïde leukemie. *CUP=carcinoom van onbekende origine. *NS=niet significant. Bij patiënten in de curatieve fase was er een statistisch significant verband tussen gewichtsverlies en/of een lage BMI en een kortere overleving bij 36 van de 43 studies. In circa één derde van deze 36 studies was dit verband alleen bij univariate analyse aantoonbaar, bij tweederde ook bij multivariate analyse. Bij patiënten in de palliatieve fase was er bij alle studies een statistisch significant verband tussen gewichtsverlies en/of een lage BMI en een kortere overleving. Ook hier was dit verband bij circa één derde van de studies alleen bij univariate analyse aantoonbaar en bij tweederde ook bij multivariate analyse. Bij een deel van de studies, waarbij het verband tussen ondervoeding en overleving werd onderzocht, werd ook of alleen gekeken naar de relatie tussen de score van de Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) [Capuano 2009] of de Subjective Global Assessment (SGA) [Gupta 2006 en 2008],diverse voedingsparameters en -scores [Aviles 1998; Dequanter 2004; Loprinzi 1994; Tian 2008; Van Bokhorst 1999] en het serumalbumine [Espnosa 1995; Hespanhol 1995; Kim 2003 en 2004; Liu 2006; Michel 2002; Salas 2008; Songur 2004; Tamura 1998;Tas 1999] enerzijds en de overleving anderzijds. In bijna alle gevallen was er een significant verband bij multivariate analyse, waarbij ondervoeding gecorreleerd was aan een kortere overleving. De relatie tussen ondervoeding en een slechtere prognose komt bij de meeste tumortypes zowel in de curatieve als in de palliatieve fase naar voren. De relatie lijkt in de palliatieve fase echter wel sterker. Dit is in overeenstemming met een systematische review, waarbij gewichtsverlies een belangrijke negatieve prognostische factor ten aanzien van de overleving bij patiënten met kanker in de palliatieve fase bleek te zijn [Vigano 2000]. Er zijn geen data die suggereren dat gewichtsverlies bij de vroege stadia van mamma- en prostaatcarcinoom een ongunstige prognostische factor is. Voor het mammacarcinoom is een hoge BMI zelfs een ongunstige prognostische factor [Rock 2002]. Bij het hormoonresistent prostaatcarcinoom [Bamias 2008; Oosterlinck 1995] en het gemetastaseerd mammacarcinoom [Li 2005] is gewichtsverlies wel een prognostisch ongunstige factor. Er zijn weinig data over de betekenis van gewichtsverlies bij patiënten met maligne lymfomen. De ongunstige prognostische betekenis van de aanwezigheid van zogenaamde B-symptomen (waarvan gewichtsverlies deel uitmaakt) staat echter vast. Het gevonden verband tussen gewichtsverlies en een kortere overleving impliceert vanzelfsprekend niet automatisch dat er een eenduidig oorzaakgevolg relatie is en dat voedingsinterventies en/of medicamenteuze interventies van invloed zullen zijn op de overleving. Hiervoor is prospectief, gerandomiseerd onderzoek vereist. Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 15 van 256

Conclusies: verwijdering terug zetten omdat hoofdstuk anders is dan andere!!!!!!! Gewichtsverlies en/of een lage BMI is geassocieerd met een kortere levensverwachting bij patiënten met longkanker, Mesothelioom, kanker in het hoofdhals gebied, kanker van het maag-darmkanaal, kanker van pancreas of galwegen, endocriene tumoren, nier- en uretercarcinoom, gevorderde stadia van prostaat- en mammacarcinoom, ovariumcarcinoom, acute myeloïde leukemie, maligne lymfomen en de ziekte van Waldenström. Alifano 2003; Andersson 2007; Ando 1999; Andreyev 1998; Argiris 2004; Aviles 1995; Bachman 2008; Bakaeen 2000; Bettiuni 2008; Borasio 2008; Bremnes 2003; Buccheri 1995 en 2001; Capuano 2008; Casas 2003; Christein 2002; Christodolou 2002; Colinet 2005; Conion 1995; Costa 2006; De Cos 2008; Deans 2007; Dequanter 2004; Di FF 2006 en 2007; Diculescu 2002; Dimopoulos 2003; Dubray 1996; Edwards 2000; Espinosa 1995; Ferrigno 1995; Florescu 2008; Fossa 1994; Gerhardt 2006; Gianotti 1995; Gobbi 1994; Grossmann 2002; Gough 1994; Gupta 2005, 2006 en 2008; Haferkamp 2008; Herndon 1998 en 2008; Hespanhol 1995; Hess 2007; Ikeda 2003; Jeremic 2003 en 2006; Jiao 2001; Julien 1999; Kama 1999; Kastritis 2007; Kim 2003, 2004 en 2006; Klatte 2007; Komaki 2000; Kong 2005; Kramer 2006; Krishnan 2006; Kycler 2006; Langendijk 2000; Langley 2002; Lehmann 2007; Lello 2007; Liu 2006; Lord 2002; Makela 2000; Maltoni 1995; Mani 1995; Marechal 2007; Martin-Ucar 2001 en 2003; Martins 1999; McKernan 2008; Michel 2002; Mitry 2004; Navarro 2006; Nguyen 2002; Palomares 1996; Papadoniou 2008; Pedruzzi 2008; Persson 2002; Polee 2008; Prat 1998; Ross 2004; Rotman 1994; Salas 2008; Sanchez 1998; Schea 1995; Sculier 1994; Socinsky 2004; Songur 2004; Stahl 2005; Stapley 2006; Tammemagi 2004; Tamura 1998; Tas 1999; Tvernier 2003; Terwee 2000; Tian 2008; Tomassetti 2006; Tonouchi 2008; Trigui 2000; Van Bokhorst 1999; Werner 1999; Yu 2002; Yueh 1998 Ondervoeding (gemeten met behulp van de (PG-)SGA, voedingsparameters en -scores en/of het serumalbumine) is geassocieerd met een kortere levensverwachting bij patiënten met longkanker, kanker in het hoofdhalsgebied, kanker van het maag-darmkanaal, niercarcinoom, ovariumcarcinoom en maligne lymfoom Aviles 1998; Dequanter 2004; Espinosa 1995; Gupta 2006 en 2008; Hespanhol 1995; Kim 2003 en 2004; Liu 2006; Loprinzi 1994; Michel 2002; Salas 2008; Songur 2004; Tamura 1998; Tas 1999; Tian 2008; Van Bokhorst 1999 Ondervoeding en kwaliteit van leven De studies naar de relatie tussen ondervoeding en kwaliteit van leven werden verricht bij patiënten met longkanker, kanker in het hoofdhalsgebied, kanker van het maag-darmkanaal en „kanker algemeen‟. De kwaliteit van leven werd gemeten met de EORTC QLQ-C30, de EORTC QLQ-H&N35, de Lung Cancer Symptom Scale, de Karnofsky Performance Status, de ECOG Performance Status of niet bij naam genoemde meetinstrumenten. Het betrof meestal univariate analyses, waarbij in alle gevallen gewichtsverlies of een slechtere score van de SGA of PG-SGA geassocieerd waren met een slechtere kwaliteit van leven. Uit de studies kan niet worden opgemaakt in hoeverre de slechtere kwaliteit van leven het directe gevolg is van de ondervoeding. Conclusie Gewichtsverlies is geassocieerd met een slechtere kwaliteit van leven bij patiënten met longkanker, kanker in het hoofdhalsgebied en kanker van het maag-darmkanaal. Andreyev 1998; van den Berg 2008; Capuano 2009; Nourissat 2008; O'Gorman 1999; Persson 2002; Petruson 2005; Ravasco 2004; Scott 2003; Svobodnik 2004 Ondervoeding vastgesteld met de (PG-)SGA bij patiënten met kanker in het hoofdhalsgebied en kanker van het maag-darmkanaal is geassocieerd met een slechtere kwaliteit van leven. Gupta 2006; Isenring 2003 Ondervoeding en response De invloed van ondervoeding op response op de behandeling met radio- of chemotherapie werd onderzocht bij patiënten met longkanker, kanker in het hoofdhalsgebied, kanker van het maagdarmkanaal, ovariumcarcinoom en endocriene tumoren van de pancreas. In bijna alle gevallen was gewichtsverlies gerelateerd aan lagere responsepercentages.


Pagina 16 van 256

Conclusie Gewichtsverlies gaat gepaard met een lagere kans op response op de behandeling met radio- of chemotherapie bij patiënten met longkanker, kanker in het hoofdhalsgebied, kanker van het maagdarmkanaal, ovariumcarcinoom en endocriene tumoren van de pancreas. Andreyev 1998; Argiris 2004; Borges 1996; Butturini 2009; Christodolou 2002; Di 2007; Kogo 2008; Moore 2009; Persson 2002; Rosenfeld 1997; Ross 2004; Salas 2008 Ondervoeding en kans op complicaties van behandeling Bij studies bij patiënten met longkanker, kanker in het hoofdhalsgebied, kanker van het maagdarmkanaal, pancreascarcinoom, gynaecologische maligniteiten en maligne lymfoom was gewichtsverlies en/of een slechte voedingstoestand geassocieerd met een grotere kans op complicaties c.q. bijwerkingen van operatie, radiotherapie of chemotherapie. Conclusie Gewichtsverlies en/of een slechte voedingstoestand gaat gepaard met een grotere kans op complicaties en bijwerkingen van operatie, radiotherapie en chemotherapie bij patiënten met longkanker, kanker in het hoofdhalsgebied, kanker van het maagdarmkanaal, pancreascarcinoom, gynaecologische maligniteiten en maligne lymfoom. Andreyev 1998; Argiris 2004; Aviles 2008; Bachman 2008; Capuano 2008; Grossman 2002; Santoso 2000; Schiesser 2008; Socinsky 2004; Tonouchi 2008


Pagina 17 van 256

HOOFDSTUK 4: WAT IS DE MEERWAARDE VAN SCREENING OP TIJDIGE HERKENNING EN BEHANDELING VAN ONDERVOEDING BIJ PATIENTEN MET KANKER? Inleiding Patiënten met kanker hebben een hoog risico om zowel tijdens het traject van diagnose tot primaire behandeling, als in de periode tijdens en na primaire behandeling of in de palliatieve fase ondervoed te raken. Gewichtsverlies en/of een lage BMI is geassocieerd met ondervoedinggerelateerde morbiditeit, verminderde overlevingskansen, een slechtere kwaliteit van leven en met een lagere kans op respons op radio- of chemotherapie bij patiënten met kanker (zie hoofdstuk 2). Screening op (risico op) ondervoeding heeft als doel het tijdig herkennen van (risico op) ondervoeding. De screening wordt uitgevoerd door de verpleegkundige, arts, nurse practitioner of andere hulpverlener waarna al of niet verwijzing naar een diëtist plaatsvindt. Idealiter volgt na de screeningsuitslag ondervoeding een nutritional assessment, waarbij de voedingstoestand uitgebreid door de diëtist wordt beoordeeld en vervolgens wordt bepaald of en welke voedingsinterventie is gewenst [Kondrup 2003; Huhmann 2008; Soeters 2008; Soeters 2009]. Vroegtijdige voedingsinterventie, dat wil zeggen zo vroeg mogelijk in het diagnose-behandeltraject, heeft als doel het reduceren van ondervoedinggerelateerde morbiditeit om daarmee de mogelijkheid tot het ondergaan van behandelingen te vergroten en verminderde overlevingkansen te reduceren. Onderzoek bij patiënten met grotendeels benigne ziekten heeft laten zien dat screening op ondervoeding inderdaad leidt tot een betere herkenning van ondervoeding en het eerder behandelen van ondervoeding [Kruizenga, 2005]. Onduidelijk is of ook bij patiënten met kanker screening op (risico op) ondervoeding een positief effect heeft op de vroege herkenning en behandeling van ondervoeding. Het routinematig screenen op (risico op) ondervoeding is echter alleen zinvol wanneer daardoor patiënten als risicopatiënten geïdentificeerd worden die zonder screening niet herkend zouden worden [Elia 2003]. Omdat de prevalentie van ondervoeding bij patiënten met kanker sterk verschilt per tumorlokalisatie, stadium en type behandeling, zal ook de meerwaarde van screening op (risico op) ondervoeding per doelgroep verschillen. Per doelgroep zal beoordeeld moeten worden of voedingsinterventie op basis van protocollaire verwijzing naar de diëtist plaatsvindt of op basis van screening. Binnen het programma “Zichtbare Zorg” van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) zijn er afspraken over het herkennen en behandelen van ondervoeding. Vanaf 2007 is screening op (risico op) ondervoeding opgenomen in de basisset van Kwaliteitsindicatoren (voorheen Prestatie-indicatoren genoemd). Hiertoe worden in principe alle patiënten bij opname in het ziekenhuis gescreend op (risico op) ondervoeding. Vanaf 2010 is ook voor de sector Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis (VV&T) het screenen op (risico op) ondervoeding een verplicht onderdeel geworden. Anno 2010 zijn er nog geen landelijke afspraken binnen het programma “Zichtbare Zorg” voor poliklinische patiënten en patiënten die de huisarts bezoeken. Daarentegen is in 2010 wel een Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak (LESA) Ondervoeding ontwikkeld vanuit het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) en de Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden (V&VN). De LESA geeft richtlijnen voor samenwerking tussen huisartsen, diëtisten en verpleegkundigen bij het vroegtijdig signaleren, diagnosticeren en verlenen van zorg aan volwassen patiënten met (risico op) ondervoeding in de eerste lijn. Tabel 6 geeft een overzicht van gevalideerde (screenings)instrumenten voor (risico op) ondervoeding.


Pagina 18 van 256

Screeningsinstrument + ontwikkelaar Subjective Global Assessment (SGA) Detsky et al 1987

Onderdelen percentage gewichtsverlies over afgelopen 6 mnd: < 5% of 5-10% of >10%

Setting waarin gevalideerd Detsky 1987: ziekenhuispatiënten, voorafgaand aan maagdarmchirurgie

gewichtsverloop laatste 2 weken: toename of geen verandering of afname

Patient-Generated Subjective Global Assessment (PGSGA) Ottery, 1994 Ottery, 2000 (scored PG-SGA)

extra items: -voedingsinname; -gastro-intestinale symptomen; -functionele capaciteit; -diagnose en mate van metabole stress; -beoordeling lichaamssamenstelling. door de hulpverlener in te vullen items: - percentage gewichtsverlies over de afgelopen maand of afgelopen 6 maanden: 4 schalen van 0 tot ≥10% in 1 maand 4 schalen van 0-≥20% in 6 maanden

Validiteit referentiemethode: sensitiviteit: specificiteit:PV (Predictive Value) +: PV(Predictive Value) -: -

Benodigde tijd Ca. 15 min.

PV van SGA om grote postoperatieve complicaties te voorspellen: Receiver operating characteristic (ROC) curve: area under curve: 0.64 (SE: 0.074); likelihood ratio van SGA class C: 4.44

Bauer 2002: oncologieafdeling van een ziekenhuis: 49% lymfoom, 13% borstkanker, 4% overig: prostaat-, slokdarm-, of longkanker, sarcoom, myeloom

referentiemethode: SGA sensitiviteit: 98% specificiteit: 82% PV+: PV-:

Persson 1999: (Zweedse versie) oncologische polikliniek Zweden, 62% gastro-intestinaal, 38% urologisch

Ca. 15 min.

-factoren die metabolisme beïnvloeden (diagnose en comorbiditeit); -mate van metabole stress; -beoordeling lichaamssamenstelling. door de patiënt in te vullen items: -gewicht, lengte en gewichtsverlies; -voedingsinname; -symptomen; -activiteitenpatroon, functionaliteit.

Malnutrition Action Group (MAG) Nutrition Screening Tool BAPEN (NST) British Association for Parenteral and Enteral Nutrition ( BAPEN)

BMI: <18,5, 18,5- 20, >20 kg/m2 percentage gewichtsverlies: <5%, 5-10% in afgelopen 3-6 maanden

Bauer, 2003: ziekenhuispatiënten: 50% lymfoom, 13% borstkanker

referentiemethoden: serumalbumine, prealbumine en survival sensitiviteit: specificiteit: referentiemethode: SGA sensitiviteit: 59% specificiteit: 75%

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Elia 2003

BMI: <18,5, 18,5- 20, >20 kg/m2 percentage gewichtsverlies: <5%,

Elia 2003 thuiszorg, acute zorg, long-term care, bij

in ziekenhuissetting: referentiemethode:


Pagina 19 van 256

< 5 min.

< 5 min.

5-10% of >10% in de laatste 3-6 maanden acuut ziekte-effect: > 5 dagen geen voedingsinname

volwassenen in verschillende leeftijden

alternatieven voor BMI: - Mid Upper Arm Circumference (MUAC): afkappunt 23,5 cm = 20 kg/m2; -knielengte; -demispan; -onderarmlengte.

Nutritional Risk Score sensitiviteit: specificiteit: PV+: PV-: Kappa: 0.775 referentiemethode: beoordeling diëtist sensitiviteit: specificiteit: PV+: PV-: Kappa: 0.771 referentiemethode: SGA sensitiviteit: specificiteit: PV+: PV-: Kappa: in eerste lijn: referentiemethode: Medical Resource Centre‟s (MeReC) tool sensitiviteit: specificiteit: PV+: PV-: Kappa: 0.893

Acuut ziekte-effect en inname alleen in ziekenhuissetting


Amaral 2008: ziekenhuispatiënten met kanker

Pagina 20 van 256

referentiemethode Hickson & Hill tool sensitiviteit: specificiteit: PV+: PV-: Kappa: 0.711 referentiemethode: MST en Nutritional Risk Screening-2002 (NRS)-2002 sensitiviteit: 97,3% specificiteit: 77,4% PV+: 63,2% PV-: 98,6% agreement: 83.1% kappa: 0.64

Malnutrition Screening Tool (MST) Ferguson 1999

percentage gewichtsverlies: 1-5 kg, 6-10 kg, 11-15 kg en >15 kg slecht gegeten door verminderde eetlust

Ferguson 1999: poliklinische patiënten met radiotherapie, n=106: 32% borst, 19% prostaat, 11% gastrointestinaal Amaral 2008: ziekenhuis, diverse typen kanker

Isenring 2006: polikliniek met chemotherapie, n=50 38% borstkanker, 28 % gastro-intestinaal

Nutritional Risk Screening (NRS-2002) Kondrup et al 2003

BMI: <18,5 en 18,5- 20,5 kg/m2 Gewichtsverlies: > 5% in afgelopen 3, 2 of 1 maand(en)

Kondrup 2003

inname uitgedrukt in % van behoefte afgelopen week: 50-75%, 25-60% en 0-25% ziekte-ernst

referentiemethode: SGA en beoordeling diëtist sensitiviteit: 100% specificiteit: 81% PV+: 40% PV-:100% referentiemethode: NRS-2002 sensitiviteit: 48,7 % specificiteit: 94,6% PV+: 78,3% PV-: 82,2% agreement: 81,5% kappa: 0.49 referentiemethode: PG-SGA sensitiviteit: 100% specificiteit: 92% PV+: 80% PV-: 100% referentiemethode: alle gepubliceerde RCT‟s waarin dieettherapie werd vergeleken met geen dieettherapie, waarbij werd onderzocht in hoeverre de NRS-2002 trials met een positieve uitkomst kon onderscheiden van trials met een negatieve uitkomst

< 3 min.

2-3 min.

likelihood ratio (echte positieven/vals positieven) bij studies met niet-ondervoede patiënten (n=53): 1.7 (95% CI: 2.3-1.2) likelihood ratio bij trials met parenterale voeding (n=71): 1.4 (95% CI: 1.9-1.0) likelihood ratio bij trials met enterale of orale voeding (n=56): 2.9 (95% CI: 5.9-1.4) Mini Nutritional Assessment (MNA)


6 vragen m.b.t. screening:

15 min.

Pagina 21 van 256

Nestlé 1991

BMI: <19, 19-21, 21-23 of > 23 kg/m2 Gewichtsverlies: geen, 1-3 kg of >3 kg in afgelopen maand

Read 2005 polikliniek oncologie: colorectaal, long, oesphagus, maag en pancreaskanker

referentiemethode: PG-SGA sensitiviteit: 97% specificiteit: 69% PV+: 59% PV-: -

Rubenstein 2001 ouderen, niet specifiek oncologische patiënten

referentiemethode: MNA (volledige versie)

eetlust: geen, gemiddeld of ernstig verlies eetlust mobiliteit fysieke stress/acute ziekte neuropsychologische problemen, (dementie, depressie) 12 vragen m.b.t. assessment: medische voorgeschiedenis voedingspatroon antropometrische bepalingen Mini Nutritional Assessment short-form (MNA-SF, tegenwoordig MNA©) Rubenstein 2001

BMI: <19, 19-21, 21- 23 of > 23 kg/m2 Gewichtsverlies: geen, 1-3 kg of >3 kg afgelopen maand

correlatie tussen MNA-SF en MNA: Pearson correlatiecoefficient r=0.945

eetlust: geen, gemiddeld of ernstig verlies eetlust mobiliteit fysieke stress/acute ziekte neuropsychologische problemen, (dementie, depressie)

Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) Kruizenga et al 2005

gewichtsverlies: > 6 kg in de laatste 6 maanden, >3 kg in de afgelopen maand

< 5 min.

Receiver operating characteristic (ROC) curve: area under curve=0.961 sensitiviteit: 0.978 specificiteit: 0.943 PV+: PV-: Kruizenga 2005: ziekenhuispatiënten op de chirurgische, oncologische en interne afdelingen

eetlust gebruik van drinkvoeding of sondevoeding

Validity (cross-validation) of SNAQ ≥2 points sensitiviteit: 79% specificiteit: 83% ROC area under curve: 0.85 (95% CI 0.79-0.90, p<0.0001)

< 3 min.

Validity (cross-validation) of SNAQ ≥3 points Sensitivity: 76% specificity: 83% ROC area under curve: 0.85 (95% CI 0.79-0.90, p<0.0001)

Short Nutritional Assessment Questionnaire residential care (SNAQ)


BMI: < 20, 20-22, 22-28 kg/m2 Gewichtsverlies: > 6 kg in de

Kruizenga 2009: ontwikkeld bij verpleeghuispatiënten, met

Pagina 22 van 256

sensitiviteit: 87% specificiteit: 82%

<3 min.

Kruizenga et al 2009

laatste 6 maanden, >3 kg in de afgelopen maand

kruisvalidatie bij patiënten in verpleeg- en verzorgingshuizen

hulpbehoevendheid bij eten eetlust

 0

PV +=Positive Predictive Value, PV- = Negative Predictive Value, ROC= Receiver operating characteristic

Tabel 6. Overzicht (screenings)instrumenten


Pagina 23 van 256

PV+: 59% PV-: 95%

4.1 Wat is de meerwaarde van screening op de voedingstoestand, complicaties, kwaliteit van leven en overleving van patiënten met kanker? Literatuurbeschrijving Er zijn geen studies beschikbaar waarin het effect van het vroegtijdig screenen op ondervoeding op de voedingstoestand, complicaties, kwaliteit van leven en overleving van patiënten met kanker is beschreven. De gevonden studies bij kankerpatiënten zijn voornamelijk studies waarin het screeninginstrument wordt gevalideerd [Amaral et al 2008; Bauer et al 2002; Bauer et al 2003; Ferguson et al1999; Isenring et al 2006; Laky et al 2008; Read et al 2005; Santoso et al 2004]. Wel is in geringe mate onderzoek gedaan naar het effect van screening op herkenning van ondervoeding en de opnameduur bij ziekenhuispatiënten in het algemeen. Kruizenga et al verrichten hiertoe een niet-gerandomiseerde gecontroleerde studie waarbij gescreend werd op ondervoeding bij opname in het ziekenhuis met behulp van de SNAQ [Kruizenga 2005]. Deze groep werd vergeleken met vergelijkbare patiënten (waarvan 19% met kanker) die in een eerdere periode waren opgenomen waarbij de SNAQ niet was afgenomen. Naast de BMI en het gewicht werd de handknijpkracht in beide groepen gemeten. Door de screening steeg het percentage ondervoede patiënten dat werd verwezen naar de diëtist tijdens opname van 46% in de controlegroep naar 76% in de interventiegroep. De opnameduur van de ondervoede patiënten uit de interventiegroep verschilde niet ten opzichte van de ondervoede patiënten uit de controlegroep. Uit een post-hoc analyse bleek dat ondervoede patiënten met een lage handknijpkracht uit de interventiegroep wel een significant kortere opnameduur hadden dan ondervoede patiënten met een lage handknijpkracht uit de controlegroep. De herkenning van patiënten met risico op ondervoeding is de laatste jaren toegenomen. In de Nederlandse ziekenhuizen is het aantal gescreende patiënten gestegen van 44,2% in 2008 naar 84% in 2010 (Landelijke Prevalentie cijfers Zorgproblemen (LPZ) 2010). Tegelijkertijd is de prevalentie van ondervoeding in de ziekenhuizen gedaald van 29,1% in 2004 naar 25,2% in 2010. In verpleeg- en verzorgingshuizen (woonvormen zorg en welzijn) en de thuiszorg is het percentage gescreende patiënten fors lager dan in de ziekenhuizen: respectievelijk 50% en 16% in 2010. In deze sectoren is echter wel een daling van de prevalentie van ondervoeding zichtbaar. In verpleeg- en verzorgingshuizen daalde de prevalentie ondervoeding van 31,5% in 2004 naar 20,7% in 2010 en bij de thuiszorgpatiënten daalde de prevalentie ondervoeding van 26,9% naar 17,1% in dezelfde periode. Het aantal patiënten dat met de screeningsuitslag ondervoeding in de ziekenhuizen wordt verwezen naar de diëtist steeg van 45,6% in 2009 naar 68,8% in 2010. Ook in de verpleeg- en verzorgingshuizen steeg dit percentage van 30,8% naar 47,2%. In de thuiszorg daalde dit percentage echter van 35,2% in 2009 naar 22,5% in 2010. De relatie tussen de toename van het aantal gescreende patiënten en de daling van de prevalentie ondervoeding is in de LPZ niet onderzocht. Bij de screening op ondervoeding wordt in het ziekenhuis in 87% gebruik gemaakt van een screeningsinstrument, tegenover 35% in verpleeg- en verzorgingshuizen en 5% bij de thuiszorg. In de thuiszorg wordt vaak alleen gebruik gemaakt van de klinische blik en het gewicht. Overige overwegingen De laatste jaren wordt in de praktijk een daling van de prevalentie van ondervoeding gezien. Het is echter onduidelijk in hoeverre de toegenomen aandacht als gevolg van het meedoen aan de LPZmeting en/of andere verbeterprogramma‟s zoals de „Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in Nederlandse ziekenhuizen‟ heeft bijgedragen aan deze daling van prevalentie van ondervoeding. In het algemeen kan screening op (risico op) ondervoeding leiden tot een betere herkenning van ondervoeding en een gerichte verwijzing naar de diëtist voor een individueel dieetadvies, wat zou kunnen leiden tot een positief effect op het gewichtsverloop en de kwaliteit van leven (zie hoofdstuk 6). Conclusie Niveau 4

De werkgroep is van mening dat het screenen op (risico op) ondervoeding een positief effect heeft op de vroege herkenning en behandeling van ondervoeding bij patiënten met kanker. D: mening van de wergroep Over de invloed van screening op (risico op) ondervoeding op de voedingstoestand,


Pagina 24 van 256

complicaties, kwaliteit van leven en overleving bij patiënten met kanker kan geen uitspraak worden gedaan. D: mening van de wergroep 4.2 Welke instrumenten kunnen het beste worden gebruikt bij patiënten met kanker? In dit hoofdstuk wordt gesproken over welk instrument gebruikt kan worden om te screenen op ondervoeding. In hoofdstuk 2 is ingegaan op de definitie van ondervoeding, de aard van de ondervoeding en cachexie. Screeningsinstrumenten hebben als screeningsuitslag ondervoeding of het risico op ondervoeding. Een screeningsinstrument dient valide (het instrument identificeert patiënten die daadwerkelijk ondervoed zijn/risico op ondervoeding hebben) en betrouwbaar (het instrument geeft bij herhaaldelijke metingen eenzelfde uitkomst) te zijn. Omdat een aanwezig risico op ondervoeding bij patiënten niet onopgemerkt mag blijven en een aanvullend nutritional assessment de patiënten met een vals positieve uitslag in tweede instantie eruit filtert, heeft een screeningsinstrument bij voorkeur een hoge sensitiviteit en een hoge negatief voorspellende waarde. Omdat in de valideringsstudies verschillende referentiemethoden worden gebruikt is het echter moeilijk om de screeningsinstrumenten onderling te vergelijken qua sensitiviteit, specificiteit en positief en negatief voorspellende waarde. Daarnaast dient een screeningsinstrument makkelijk toepasbaar, niet-invasief en kosteneffectief te zijn. In hoofdstuk 2 wordt een combinatie van indicatoren genoemd voor het vaststellen van de aard en de ernst van ondervoeding zoals beschreven in de literatuur. Bij de screening wordt geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende soorten ondervoeding, zoals daar zijn ondervoeding op basis van onvoldoende inname, ondervoeding op basis van inflammatie of een combinatie van beide. Onbedoeld gewichtsverlies in een bepaalde tijd is daarbij het belangrijkste criterium voor ondervoeding. Daarnaast geven criteria zoals de BMI, verlies van vetvrije massa (bovenarmspieromtrek of DEXA), een verminderde voedselinname en biochemische bepalingen, zoals een verhoogd CRP en hypoalbuminemie, inzicht in de aard en ernst van de ondervoeding. Omdat biochemische bepalingen diagnostisch van aard zijn en bovendien niet altijd gemakkelijk toepasbaar, worden screeningsinstrumenten waarin een enkele of meerdere biochemische bepalingen zijn opgenomen buiten beschouwing gelaten. 4.2.1.Validiteit van de instrumenten Het instrument is valide als het patienten identificeert die daadwerkelijk ondervoed zijn/risico op ondervoeding hebben. In de literatuur worden de volgende gevalideerde (screenings) instrumenten beschreven: Malnutrition Advisory Group (MAG), Nutritional Screening Tool (NST), Malnutrition Screening Tool (MST), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini Nutritional Assessment (MNA), Mini Nutritional Assessment short-form (MNA-SF), Nutritional Risk Screening 2002 (NRS2002), Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA), Short Nutritional Assessment (SNAQ) en Subjective Global Assessment (SGA) (tabel 6). De beschikbare (screenings)instrumenten zijn gevalideerd in heterogene patiëntenpopulaties en slechts in beperkte mate bij patiënten met kanker. De kwaliteit van de valideringsstudies van de verschillende (screenings)instrumenten is naar de mening van de werkgroep beperkt, omdat er geen algemeen geaccepteerde gouden standaard is voor het diagnosticeren van ondervoeding. Bovendien worden screeningsinstrumenten vaak gevalideerd met een referentiemethode waarbij een item ook deel uitmaakt van de screening (b.v. gewichtsverlies). In een aantal valideringsstudies worden de SGA of de PG-SGA als referentiemethode gebruikt. Met de SGA (Detsky et al1987) wordt de voedingstoestand bepaald op basis van het gewichtsverloop, de inname, de aanwezigheid van symptomen, de functionele capaciteit, de metabole stress en de lichaamssamenstelling. De voedingstoestand kan worden beoordeeld als A=goede voedingstoestand, B=matige (of risico op) ondervoeding of C=ernstige ondervoeding. De SGA is voor de oncologische populatie bewerkt tot de PG-SGA [Ottery et al1996]. De PG-SGA bestaat uit een onderdeel dat door de patiënt wordt ingevuld en een onderdeel dat door de clinicus/professional wordt ingevuld. In 2000 is een numerieke score toegevoegd aan de categorische score [Ottery et al 2000]. De numerieke score geeft de behoefte aan specifieke voedingsinterventie aan. Een score van ≥9 betekent een hoge behoefte aan voedingsinterventie of behandeling van klachten. De PG-SGA is gevalideerd voor patiënten met kanker [Bauer et al 2002]. In de Zweedse versie van de PG-SGA [Persson et al1999] ontbreekt het numerieke deel. Daarnaast verschilt de Zweedse versie van de originele versie ten aanzien van de referentieperiode voor gewichtsverlies (zes maanden en één jaar


Pagina 25 van 256

in plaats van één maand en zes maanden), de symptomen waarnaar wordt gevraagd en wordt de lichaamssamenstelling minder uitgebreid beoordeeld. De tijdsinvestering van de PG-SGA is relatief hoog. In de literatuur wordt een tijdsinvestering van ongeveer 15 minuten beschreven. Voor het gebruik van de SGA en PG-SGA zijn getrainde/ervaren diëtisten of andere professionals nodig. De PG-SGA is nog niet gevalideerd voor de Nederlandse situatie en een Nederlandstalige versie is nog niet beschikbaar. De werkgroep is van mening dat de SGA en PG-SGA op dit moment als beste referentiemethode naar voren komt, omdat deze vragenlijsten een groot aantal facetten van ondervoeding meenemen. Om deze reden worden alleen studies meegenomen waarbij het screeningsinstrument is vergeleken met de SGA of PG-SGA (construct validity). De PG-SGA is geassocieerd met de kwaliteit van leven [Isenring et al 2003] en de opnameduur [Amaral et al 2008; Bauer et al 2002] (predictive validity). De volgende screeningsinstrumenten zijn gevalideerd met de SGA of PG-SGA als referentiemethode:  MAG NST De MAG NST is oorspronkelijk gevalideerd voor de eerste lijn. Dit instrument bestaat uit de BMI en het percentage gewichtsverlies in de afgelopen 3-6 maanden. Voor gebruik in het ziekenhuis is acuut ziekte-effect toegevoegd als indicator voor ondervoeding, hetgeen heeft geresulteerd in de MUST. De sensitiviteit van de MAG NST ten opzichte van de SGA bij kankerpatiënten in het ziekenhuis was laag (59%) [Bauer et al 2003].  MST De MST is oorspronkelijk gevalideerd voor acute ziekenhuispatiënten. Dit instrument bestaat uit het percentage onbedoeld gewichtsverlies en verminderde inname ten gevolge van verminderde eetlust. De BMI ontbreekt, waardoor patiënten met risico op chronische ondervoeding kunnen worden gemist. Bij poliklinische radiotherapiepatiënten werd een goede sensitiviteit en specificiteit van de MST ten opzichte van de SGA [Ferguson et al1999] en de PG-SGA [Isenring et al 2006] gevonden. Ferguson et al vonden een sensitiviteit en Negative Predictive Value (PV-) van de MST van 100% bij poliklinische patiënten en bij patiënten met chemotherapie. Bij poliklinische patiënten met chemotherapie werd een Positive Predictive Value (PV+) van de MST van 80% gevonden, maar bij poliklinische patiënten met radiotherapie een PV+ van slechts 40%. De hoge sensitiviteit en PV- laten zien dat in een screeningsinstrument bij patiënten met kanker alleen de indicator onbedoeld gewichtsverlies al onderscheidend is voor de herkenning van ondervoeding. Het is niet bekend wat de bijdrage is van de indicator verminderde eetlust aan deze hoge sensitiviteit en PV-.  MNA De MNA bevat naast gewichtsverlies en de BMI aanvullende vragen over o.a. inname, stress en ziekte. Read et al vonden voor de MNA bij poliklinische kankerpatiënten een sensitiviteit van 97% en een lage PV+ van 59%. De auteurs concludeerden dat de MNA ten opzichte van. de PG-SGA geen geschikt screeningsinstrument is [Read et al 2005].  MUST De MUST is de opvolger van de MAG NST. Bij de ontwikkeling van de MUST is de vraag over ziekte-ernst in combinatie met 5 dagen geen inname toegevoegd aan de BMI en het percentage gewichtsverlies in de afgelopen 3-6 maanden. De MUST geeft alternatieven voor de bepaling van de BMI in situaties wanneer wegen of meten niet mogelijk is. In plaats van de sensitiviteit, specificiteit, PV+ en PV- is de overeenkomst tussen de MUST en de verschillende referentiemethoden bepaald, met behulp van kappa. De overeenkomst was goed. Conclusies Niveau 4 De werkgroep is van mening dat de SGA en de PG-SGA diagnostische screenings instrumenten zijn, die kunnen worden gebruikt voor het vaststellen van ondervoeding en als referentiemethode in valideringsstudies. De instrumenten zijn minder geschikt voor het op snelle en eenvoudige wijze screenen van (risico op) ondervoeding.

Niveau 4

D: mening van de wergroep Een snel en eenvoudig screeningsinstrument specifiek gevalideerd bij patiënten met kanker ontbreekt. De werkgroep is van mening dat voor het herkennen van (het risico op) ondervoeding een screeningsinstrument met de indicatoren gewichtsverlies en BMI (of een alternatief voor situaties waarin het bepalen van de BMI een probleem is) de voorkeur heeft.


Pagina 26 van 256

D: mening van de wergroep Overige overwegingen Indicatoren voor het herkennen van (het risico op) ondervoeding. De meest gebruikte indicator voor ondervoeding in de screeningsinstrumenten is gewichtsverlies (in kilogram of percentage). Gewichtsverlies is een indicator voor acute ondervoeding. De BMI is daarentegen een indicator voor chronische ondervoeding. De BMI is opgenomen in de rc screeningsinstrumenten MUST, MST, NRS 2002, MNA, MNA-SF en SNAQ . Bij ouderen wordt bij voorkeur een hoger afkappunt gehanteerd dan voor volwassenen, om te corrigeren voor de veranderde lichaamssamenstelling (relatief lagere spiermassa en hogere vetmassa). Bij de MNA is 2 alleen een BMI van 19 kg/m al bepalend voor een positieve uitslag van het screeningsinstrument. 2 Wanneer er tevens sprake is van een andere risicofactor, wordt een BMI van 19-21 kg/m gehanteerd als afkappunt voor de screeningsuitslag ondervoeding. Er is nog geen internationale consensus over de afkappunten voor de BMI bij ouderen. In de Landelijke Samenwerkings Afspraak Ondervoeding (LESA ondervoeding, 2010) en bij de Landelijke Prevalentie Zorgproblemen (LPZ, 2 2010) wordt voor ouderen een BMI van 20 kg/m gehanteerd als afkappunt. Het screeningsinstrument MST heeft geen BMI als indicator, maar wel een hoge sensitiviteit en PVbij patiënten met radiotherapie en chemotherapie. In deze twee settingen lijkt de acute vorm van ondervoeding vooral voor te komen en in mindere mate de chronische vorm. Als voorspellende indicator voor het risico op ondervoeding worden verschillende aanvullende vragen gesteld. Zo wordt in de MUST een vraag gesteld over acute ziekte en geen inname van voeding gedurende 5 dagen, in de MNA worden vragen gesteld over o.a. neuropsychologische rc problemen, en in de SNAQ vragen over functionaliteit en benodigde hulp bij eten in verzorgings- of verpleeghuizen. In Nederland heeft de Stuurgroep Ondervoeding in de richtlijn „Screening en behandeling van ondervoeding‟ (2011), welke is geaccordeerd door de Stuurgroep en de werkgroep Diëtisten Ondervoeding Nederland (DON), aanbevelingen gedaan voor de drie grootste settingen. In het algemeen wordt in ziekenhuizen bij opname en op de polikliniek gebruik gemaakt van de SNAQ of rc de MUST. Voor verpleeg- en verzorgingshuizen is de SNAQ ontwikkeld. Voor de eerste lijn zijn de 65+ 6565+ SNAQ en Gewicht & Gewichtsverlies ontwikkeld. De SNAQ bevat naast gewichtsverlies de 65+ bovenarmomtrek, als alternatief voor de BMI. Daarnaast bevat de SNAQ aanvullende vragen over functionaliteit en eetlust, als voorspellende indicatoren voor het risico op ondervoeding. Door middel van een eenvoudige beslisboom wordt snel tot een screeningsuitslag gekomen. Gewicht & 65Gewichtsverlies heeft dezelfde afkappunten voor BMI en gewichtsverlies als de MUST zonder aanvullende vragen en is daardoor vergelijkbaar met de MAG NST. Omdat de validering van de 65+ 65SNAQ en Gewicht & Gewichtsverlies nog niet is beschreven in de literatuur, zijn deze twee instrumenten verder buiten beschouwing gelaten. Internationale aanbevelingen De European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) heeft in 2002 aanbevelingen gedaan voor screening op ondervoeding in verschillende sectoren, nl. volwassen patiënten in de thuissituatie, ziekenhuispatiënten en ouderen in verpleegof verzorgingshuizen en ouderen in de thuissituatie. In de aanbevelingen is geen specifiek onderscheid gemaakt tussen patiënten met of zonder kanker. ESPEN beveelt de MUST aan voor volwassen patiënten in de thuissituatie, de NRS2002 voor ziekenhuispatiënten en de MNA voor ouderen in verpleeghuizen, verzorgingshuizen en rc ouderen in de thuissituatie. Ten tijde van de ESPEN aanbeveling waren de SNAQ, SNAQ en 65+ SNAQ nog niet ontwikkeld. Terwijl de SGA en PG-SGA door de American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) worden gezien als screeningsinstrumenten, worden ze door ESPEN gezien als diagnostische instrumenten ter bepaling van de voedingstoestand, in plaats van screeningsinstrumenten die op snelle en eenvoudige wijze risicopatiënten identificeren. Toepasbaarheid van de instrumenten De MAG NST, MNA-SF, MUST, MST en SNAQ kunnen worden gezien als snelle en eenvoudige screeningsinstrumenten. De MUST is de opvolger van de MAG NST. De NRS-2002 is niet snel en eenvoudig, omdat in dit instrument de inname en voedingsbehoefte moeten worden beoordeeld, wat niet op een snelle en eenvoudige wijze kan worden gedaan. Meer dan tweederde van de patiënten met kanker is 60 jaar of ouder (Nederlandse Kankerregistratie 2008). Ouderen lopen extra risico om ondervoed te raken. Bij ouderen kan eerder spiermassadepletie ontstaan, als gevolg van de ouderdomsgerelateerde afname van de spiermassa Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 27 van 256

(sarcopenie). Sarcopenie gaat niet alleen gepaard met een afname van de spiermassa, maar ook van de spierkracht [Lang et al 2010], met als gevolg een verminderde functionaliteit. Doordat de lichaamslengte bij ouderdom afneemt, neemt de BMI bij een gelijkblijvend gewicht in de loop der jaren toe. Om te corrigeren voor de afgenomen lichaamslengte wordt aangenomen dat voor ouderen aangepaste afkappunten voor de BMI dienen te worden gehanteerd dan voor volwassen patiënten. Daarnaast gaat ouderdom gepaard met toegenomen comorbiditeit, wat een extra risicofactor is voor het ontwikkelen van ondervoeding. Kruizenga et al lieten zien dat ondervoede patiënten niet alleen ouder waren, maar tevens een hogere zorgcomplexiteit (gemeten m.b.v. de INTERMED-score hadden. Een andere extra risicofactor voor ondervoeding bij ouderen is hulpbehoevendheid. Screenings- en verwijsbeleid Ondervoeding is multifactorieel. Niet alleen de ziekte kanker zelf, maar ook de bijwerkingen van de behandeling en persoonlijke en omgevingsfactoren spelen een rol bij het ontstaan van ondervoeding. Hierdoor kan in elke fase van het diagnose-behandeltraject (risico op) ondervoeding ontstaan. Het screenen van (het risico op) ondervoeding in de verschillende settingen zorgt ervoor dat patiënten met risico op ondervoeding in alle fasen van het diagnose-behandeltraject worden geïdentificeerd en tijdig naar de diëtist kunnen worden verwezen. In de periode voorafgaand aan de behandeling wordt bij voorkeur herhaaldelijk gescreend, omdat in de periode tussen het bezoek aan de huisarts en het bezoek aan de specialist alsnog (risico op) ondervoeding kan ontstaan. Bovendien wordt in deze periode gestreefd naar optimalisering van de voedingstoestand, om de kans op ondervoedingsgerelateerde morbiditeit tijdens de behandeling te reduceren. Er zijn geen studies beschikbaar waarin het effect van screening op (risico op) ondervoeding in de palliatieve fase wordt beschreven. In de richtlijn Anorexie en gewichtsverlies, versie 2.0, van de Richtlijnen Palliatieve zorg 2010, Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) www.oncoline.nl/ www.pallialine.nl staat beschreven hoe bij het bepalen van het behandeldoel de levensverwachting een belangrijke rol speelt: “Naarmate de ziekte voortschrijdt en de levensverwachting korter wordt moet zowel door de behandelaar als door de patiënt en diens naasten worden geaccepteerd dat het verbeteren of handhaven van de voedingstoestand niet meer haalbaar is. Gewichtsverlies in deze fase is ziektegerelateerd en daardoor uiteindelijk onvermijdelijk”. Op basis van dit uitgangspunt vindt de werkgroep screening op (risico op) ondervoeding in de laatste levensfase bij een korte levensverwachting van dagen tot weken niet zinvol. Voeding en een voedingsadvies zijn in deze levensfase gericht op het maximaal welbevinden, het verlichten van klachten, op informatie over voeding in het veranderende perspectief en niet op het verbeteren van de voedingstoestand. Hulpverleners moeten daartoe wel blijven informeren of de patiënt voedingsgerelateerde klachten dan wel vragen over voeding heeft. Het risico op ondervoeding zoals vastgesteld met een screeningsinstrument is een belangrijke factor voor het al dan niet verwijzen naar de diëtist. Bij patiënten met kanker dient de screeningsuitslag echter altijd in de context van het hele diagnose-behandeltraject te worden geïnterpreteerd. In een aantal gevallen verdient het de voorkeur om verwijzing naar de diëtist protocollair vast te leggen, onafhankelijk van de screeningsuitslag. Zoals in de inleiding beschreven is het alleen zinvol wanneer door screening patiënten als risicopatiënten worden geïdentificeerd die zonder screening niet herkend zouden worden. Per doelgroep zal beoordeeld moeten worden of voedingsinterventie op basis van protocollaire verwijzing naar de diëtist plaatsvindt, of op basis van screening. Een voorbeeld hiervan is de diëtistische begeleiding bij patiënten met hoofdhalskanker die worden behandeld met radiotherapie of chemoradiatie, waarbij bekend is dat de patiënt in de loop van het behandelingstraject dusdanige bijwerkingen van de behandeling ondervindt dat het risico op ondervoeding erg groot is. Naast het risico op ondervoeding zijn vragen van de patiënt over voeding belangrijke argumenten om de patiënt, onafhankelijk van de screeningsuitslag, te verwijzen naar de diëtist. Aanbevelingen Er wordt geadviseerd patiënten met kanker tijdens het diagnose-behandeltraject herhaaldelijk te screenen op (het risico op) ondervoeding:  In de periode voorafgaand aan de behandeling: bij bezoek aan de huisarts (zie Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Ondervoeding) en/of bij het eerste poliklinische bezoek aan de specialist;  Tijdens de behandeling: bij opname in het ziekenhuis, bij dagbehandeling en bij bezoek aan een radiotherapeutisch instituut;  In de periode na behandeling: bij een consult op de polikliniek en bij de huisarts, bij Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 28 van 256

een intakegesprek met de thuiszorg/wijkverpleging en/of bij opname in een verpleegof verzorgingshuis. Er wordt geadviseerd patiënten in het palliatieve fase alleen te screenen op ondervoeding wanneer de ziekte min of meer stabiel is, de levensverwachting maanden tot jaren en/of als ondersteuning bij ziektegerichte behandeling. . Bij gebrek aan een snel en eenvoudig screeningsinstrument om ondervoeding te herkennen dat specifiek is ontwikkeld voor en is gevalideerd bij patiënten met kanker wordt aanbevolen een screeningsinstrument te gebruiken met minimaal de indicator gewichtsverlies. Een screeningsinstrument met als tweede indicator de BMI herkent tevens patiënten met chronische ondervoeding. Voor het herkennen van patiënten met een risico op ondervoeding hebben diverse screeningsinstrumenten extra items toegevoegd over eetlust, mobiliteit en fysieke stress. Zie hiertoe het overzicht van de screeningsinstrumenten. Bij de screening op (risico op) ondervoeding bij patiënten met kanker kunnen de reeds geïmplementeerde screeningsinstrumenten MUST, SNAQ (voor de diverse doelgroepen) worden gebruikt.Voor ouderen is een screeningsinstrument met aangepaste afkapwaarden voor de BMI nodig. Op dit moment wordt de MNA-SF bij oudere patiënten gebruikt. Er wordt geadviseerd patiënten met een screeningsuitslag 'ondervoeding' of 'hoog risico op ondervoeding' te verwijzen naar de diëtist. Bij patiënten met hoofd-halskanker of slokdarmkanker die radiotherapie of chemoradiatie ondergaan wordt geadviseerd de patiënt te verwijzen naar de diëtist onafhankelijk van de screeningsuitslag. Kijk voor de aanbevelingen over verwijzing en voedingsadviezen bij hoofdstuk 6


Pagina 29 van 256

HOOFDSTUK 5: LEIDT KANKER TOT EEN NORMALE, VERHOOGDE OF VERLAAGDE RUSTSTOFWISSELING EN WAT BETEKENT DIT VOOR HET VOEDINGSADVIES? Inleiding De uitgangsvraag was bij aanvang geformuleerd als: „Leidt kanker tot een normale, verhoogde of verlaagde voedingsbehoefte?‟ Onder voedingsbehoefte wordt verstaan de behoefte aan energie, aan macronutriënten zoals eiwit, vet, koolhydraten en vocht en aan micronutriënten zoals vitamines, mineralen en spoorelementen. Inzicht in de behoefte is het uitgangspunt dat nodig is voor een adequaat voedingsadvies. Er is zeer weinig literatuur beschikbaar over de behoefte van patiënten met kanker aan macro- en micronutriënten. Onderzoeken richten zich vrijwel alleen op de energiebehoefte. Hoewel het totale energieverbruik een optelsom is van het energieverbruik van de ruststofwisseling, de energie die nodig is voor spijsvertering en het energieverbruik door lichamelijke activiteit, beschrijft de literatuur over de energiebehoefte van patiënten met kanker over het algemeen alleen de invloed van kanker op de ruststofwisseling. In een beperkt aantal artikelen wordt de totale energiebehoefte gemeten of geschat op basis van de activiteiten die de patiënt per dag rapporteert. Een aantal buitenlandse organisaties hebben getracht tot een aanbeveling te komen zoals de Australische Cancer Cachexia Steering Commitee, de European Society of Parenteral and Enteral Nutrition and Metabolism (ESPEN) en de American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). De ASPEN richtlijn doet geen uitspraak over de energie- en/of eiwitbehoefte bij patiënten met kanker. De Australische richtlijn adviseert voor gewichtstabilisering bij patiënten met cachexie gedurende ondersteunende therapie of chemotherapie een inname van 120 kJ/kg/dag (28 Kcal/kg/dag) en 1,4g eiwit/kg/dag. De aanbevelingen van de Australische richtlijn zijn gebaseerd op drie studies [Bauer et al 2005; Davidson et al 2004; Bruera et al1984]. De studie van Bauer is een ongecontroleerde studie bij zeven patiënten met pancreas of niet-kleincellig longcarcinoom ter validering van de BIA (Bio-electrische Impedantie Analyse; meting ter bepaling van de lichaamssamenstelling op basis van de elektrische geleiding of weerstand van het lichaam voor wisselstroom). De studie van Davidson is een post-hoc analyse van patiënten met pancreascarcinoom waarbij eveneens gedurende acht weken intensieve diëtistische counseling plaatsvond aangevuld met EPA-verrijkte drinkvoeding. Er is een vergelijking gemaakt tussen de groep patiënten waarbij het gewichtsverlies voortduurde en de groep patiënten waarbij het gewicht stabiliseerde. De patiënten, die gewicht bleven verliezen, hadden een inname van 110 kJ/kg/dag (26 Kcal/kg/dag) terwijl patiënten waarbij het gewicht stabiliseerde een inname hadden van 141 kJ/kg/dag ((33 Kcal/kg/dag). De studie van Bruera et al [1984] vergeleek de inname van patiënten met vergevorderde solide tumoren gedurende chemotherapie, die in een slechte voedingstoestand waren, met patiënten in een goede voedingstoestand. De groep met een slechte voedingstoestand had een significant lagere energie-inname dan de groep met een normale voedingstoestand (1214 Kcal vs. 2088 Kcal per dag). De ESPEN richtlijn adviseert 20–25 Kcal/kg /dag voor bedlegerige patiënten en 25–30 Kcal/kg/dag voor ambulante patiënten. De ESPEN aanbeveling is op twee studies gebaseerd [Cereda et al 2007 en Bensini et al 2008] waarbij het totale energieverbruik is gemeten m.b.v. de Sense-Wear armband. Deze literatuur geeft echter geen onderbouwing voor de genoemde aanbevelingen. Omdat er te weinig studies over het totale energiegebruik zijn gevonden is de uitgangsvraag later versmald tot ‘Leidt kanker tot een normale, verhoogde of verlaagde ruststofwisseling en wat betekent dit voor het voedingsadvies?’. Literatuur bespreking De 31 relevante artikelen kunnen worden onderverdeeld in de volgende vraagstellingen:  Bestaat er verschil in ruststofwisseling tussen patiënten met diverse vormen van kanker en gezonde controlepersonen;  Bestaat er verschil in ruststofwisseling tussen de verschillende stadia van kanker;  Bestaat er verschil in ruststofwisseling tussen patiënten met gewichtsverlies en patiënten zonder gewichtsverlies;  Hoe is het verloop van de ruststofwisseling gedurende verschillende vormen van behandeling;  Hoe kan de ruststofwisseling worden bepaald en bestaat er verschil tussen de gemeten ruststofwisseling en de geschatte ruststofwisseling;  Bestaat er een relatie tussen de ruststofwisseling en inflammatie?


Pagina 30 van 256

In de literatuur wordt de ruststofwisseling (REE= Resting Energy Expenditure) vaak gecorrigeerd voor de vetvrije massa (FFM = Fat-Free Mass) omdat de vetvrije massa meer metabool actief is dan de vetmassa (FM). De belangrijkste onderdelen van de vetvrije massa zijn organen en spieren. De hoeveelheid spiermassa heeft hierdoor invloed op de hoogte van de ruststofwisseling. 5.1 Bestaat er verschil in ruststofwisseling tussen patiënten met diverse vormen van kanker en gezonde controle personen? Longcarcinoom Jatoi et al [2001] vergeleken patiënten met niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) met controlepersonen. De controlepersonen kwamen in de studie vanuit het Human Nutrition Research Center on Ageing uit Boston waarbij voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek wezen op een goede gezondheid zonder klinisch bewijs voor infectie, koorts, schildklierziekten of maligniteiten. De REE was niet significant verschillend tussen de twee groepen. Echter na correctie voor FFM hadden NSCLC patiënten een significant hogere REE dan de controlegroep. Staal-van den Brekel et al [1997] lieten een significant hogere REE/FFM zien bij patiënten met longkanker in vergelijking met gezonde controlepersonen met een stabiel gewicht en zonder afwijkingen bij lichamelijk onderzoek. Patiënten met SCLC hadden een hogere REE/kg FFM dan patiënten met NSCLC. Cao et al [2010] vergeleken patiënten met NSCLC (alle stadia) met controlepersonen met een niet maligne ziekte (zonder koorts, orgaan falen, behandeling met steroïden, diabetes, schildklierziekten of dialyse) en liet een hogere REE/kg FFM zien bij patiënten met NSCLC. Er was geen verschil in REE te zien wanneer deze niet was gecorrigeerd voor FFM. Fredrix et al [1997] vergeleken patiënten met NSCLC voor en één jaar na een in opzet curatieve operatie. Bij patiënten waar de tumor succesvol was verwijderd daalde de REE en steeg het gewicht, met name door toename van de vetmassa. Bij patiënten, waarbij de tumor niet succesvol was verwijderd, bleef de REE onveranderd en daalde het gewicht, met name door een daling van de vetvrije massa. Pancreascarcinoom Wigmore et al [1995] vergeleken patiënten met een niet operabel pancreascarcinoom in een gevorderd stadium met voor leeftijd gematchte controle patiënten, die voor een kleine operatie voor een niet-maligne aandoening kwamen. Deze studie liet een hogere REE, REE/kg lichaamsgewicht en REE/kg FFM zien bij patiënten met een pancreascarcinoom. Cao et al [2010] vergeleken patiënten met een pancreascarcinoom (alle stadia) met controlepersonen met een niet maligne ziekte (zonder koorts, orgaanfalen, behandeling met steroïden, diabetes, schildklierziekten of dialyse) en liet een hogere REE/FFM zien bij patiënten met pancreascarcinoom. Er was geen verschil in de ongecorrigeerde REE te zien. Overige tumoren Reeves et al [2006] lieten bij patiënten met een solide tumor (long, gastrointestinaal, blaas, cervix, testis; stadium niet beschreven) een hogere REE en REE/kg FFM zien in vergelijking met gezonde controlepersonen, echter dit verschil was niet significant. De controlegroep was afkomstig uit een groep vrijwilligers van het betreffende ziekenhuis, die naar hun eigen zeggen in goede gezondheid waren en geen voorgeschiedenis hadden van maligniteiten of ernstige endocriene ziekten. De voor vetvrije massa gecorrigeerde REE verschilde significant per tumorlokalisatie. De voor vetvrije massa gecorrigeerde REE was gelijk voor long- en gastrointestinale kanker en hoger in vergelijking met andere vormen van kanker. Cao et al [2010] vergeleken patiënten met een oesophaguscarcinoom, een maagcarcinoom en colorectaal kanker (alle stadia) met controlepersonen met een niet maligne ziekte (zonder koorts, orgaanfalen, behandeling met steroïden, diabetes, schildklierziekten of dialyse). Patiënten met een oesophagus- en maagcarcinoom hadden een hogere REE/FFM dan de controlepersonen. Patiënten met colorectaal kanker hadden geen verhoogde REE/FFM. Bij alle drie de groepen was er geen verschil in de ongecorrigeerde REE te zien. Weimann et al [1996] lieten bij patiënten met colorectaal kanker geen verschil in REE zien voor en na chirurgie van de primaire tumor. Conclusies Niveau 2

Het is aannemelijk dat patiënten met een longcarcinoom en patiënten met een pancreascarcinoom een hogere ruststofwisseling gecorrigeerd voor FFM hebben dan gezonde controlepersonen. Bij patiënten met een longcarcinoom wordt dit bevestigd door een daling van de ruststofwisseling na curatieve resectie.


Pagina 31 van 256

Niveau 3

Niveau 3

Long B: Jatoi et al 2001; Staal-van den Brekel et al 1997; Cao et al 2010 C: Fredrix et al 1997 Pancreas B: Wigmore et al 1995; Cao et al 2010 Er zijn aanwijzingen dat patiënten met een oesophaguscarcinoom en patiënten met een maagcarcinoom een hogere ruststofwisseling hebben dan gezonde controlepersonen. B: Cao et al 2010 Er zijn aanwijzingen dat patiënten met een colorectaalcarcinoom geen hogere ruststofwisseling hebben dan gezonde controlepersonen. B: Cao et al 2010 C: Weimann et al 1996

5.2 Bestaat er verschil in ruststofwisseling tussen de verschillende stadia van kanker? Weimann et al [1996] lieten bij patiënten met stadium IV colorectaal carcinoom geen verschil zien in REE tussen patiënten met en zonder levermetastasen na chirurgie van de primaire tumor. Cao et al [2010] vergeleken de REE bij diverse stadia van kanker van de oesophagus, maag, colon/rectum, pancreas en long (NSCLC). Patiënten met stadium IV tumoren hadden een significant hogere REE en REE/FFM dan patiënten met stadium I, II en III. Er was geen verschil in REE en REE/FFM tussen patiënten met stadium IV kanker met en zonder levermetastasen. De REE en REE/FFM waren voor stadium I, II en III gelijk. Conclusies Niveau 3

Niveau 2

Er zijn aanwijzingen dat patiënten met stadium IV tumoren een hogere ruststofwisseling hebben dan patiënten met stadium I, II of III tumoren. B: Cao et al 2010 Het is aannemelijk dat het al of niet aanwezig zijn van levermetastasen bij een stadium IV kanker geen invloed heeft op de ruststofwisseling. B: Cao et al 2010; Weimann et al 1996

5.3 Bestaat er verschil in ruststofwisseling tussen patiënten met gewichtsverlies en patiënten zonder gewichtsverlies? In twee onderzoeken [Johnson et al 2008; Simons et al 1999] werden bij patiënten met kanker een hoge mate van gewichtsverlies (>5% of >10% in de laatste 6 maanden) een hogere REE en REE/kg FFM gezien t.o.v. een groep met een lager niveau van gewichtsverlies (<5% of <10%). Echter het verschil was in beide studies niet significant. Zowel bij patiënten met solide tumoren [Bosaeus et al 2001] als bij patiënten met een slokdarm-, maag-, colorectale- pancreas- of longtumor [Cao et al 2010] met (ernstig) gewichtsverlies of ondergewicht werd een hogere REE of REE/kg FFM gezien in vergelijking met gewichtsstabiele patiënten en patiënten met een normaal gewicht. Patiënten met overgewicht hadden een lagere REE. [Bosaeus et al 2001]. Conclusie Niveau 2

Het is aannemelijk dat bij patiënten met kanker ernstig gewichtsverlies is geassocieerd met een hogere REE. B: Bosaeus et al 2001; Cao et al 2010

5.4 Hoe is het verloop van de ruststofwisseling gedurende verschillende vormen van behandeling? Adjuvante chemotherapie bij borstkanker Campbell et al [2007] lieten bij vrouwen met borstkanker gedurende adjuvante chemotherapie geen verandering in de REE zien. Hij vond een niet significante toename van het gewicht met een toename in FM en gelijkblijvende FFM.


Pagina 32 van 256

Diverse studies bij zowel menopauzale als pre-menopauzale vrouwen lieten een verlaging van de REE zien gedurende chemotherapie. Del Rio et al [2002] vergeleken bij menopauzale vrouwen die e adjuvante chemotherapie kregen (6 kuren CMF) de REE vlak voor de 1 kuur met de REE vlak na e e de 1 kuur; de REE daalde. Hetzelfde effect werd gezien vlak voor en vlak na de 6 kuur. Dit effect trad ook op bij zeven vrouwen die vooraf aan de adjuvante chemotherapie één placebo-infuus kregen. Tussen baseline en zes maanden werd gewichtstoename gezien met zowel toename van de FFM als toename van de FM. De REE steeg evenredig met de gewichtstoename echter de REE/FFM veranderde niet. Harvie et al [2004] lieten bij patiënten met borstkanker (76% premenopauzaal) die adjuvante chemotherapie ondergingen, zien dat de REE daalde gedurende de chemotherapie waarna deze na drie maanden postchemotherapie weer steeg tot dezelfde waarde als voor de chemotherapie. In deze studie werd gedurende en na de chemotherapie een gewichtstoename gezien met een stijging van de vetmassa en een daling van de vetvrije massa. Demark-Wahnefried et al [1997] volgden pre-menopauzaal vrouwen met borstkanker vanaf twee weken voorafgaand aan de chemotherapie tot direct na beëindiging van de chemotherapie. De REE daalde van baseline tot halverwege de chemotherapie waarna deze weer steeg aan het eind van de chemotherapie tot dezelfde waarde als bij baseline. Er werd geen verschil gezien in lichaamsgewicht, lichaamssamenstelling, met uitzondering van een trend in vermindering van de vetvrije massa. Een jaar na de chemotherapie werd een gewichtstoename van gemiddeld +3,8 kg gezien. Demark-Wahnefried et al [2001] onderzochten pre-menopauzaal vrouwen met borstkanker vanaf maximaal drie weken na diagnose tot één jaar na diagnose. De behandeling bestond uit chirurgie met of zonder radiotherapie en adjuvante chemotherapie of chirurgie met of zonder radiotherapie zonder chemotherapie. De REE veranderde niet significant gedurende één jaar follow-up en was ook niet verschillend tussen de chemotherapie en niet-chemotherapie groep. Resultaten van een studie van Kutynec et al [1999] vergeleken pre-menopauzaal vrouwen met borstkanker gedurende adjuvante chemotherapie en vrouwen met borstkanker gedurende adjuvante radiotherapie. De REE/kg FFM steeg significant gedurende beide behandelingen. Tussen de nulmeting en de meting na afronding van de behandeling werd in beide groepen geen verandering van het lichaamsgewicht en de FM gezien, de FFM verminderde. Chemotherapie bij gemetastaseerde borstkanker Harvie et al [2005] lieten bij vrouwen met gemetastaseerde borstkanker, waarbij de menopauzale status niet werd beschreven, geen verandering in de REE gedurende chemotherapie zien. Gedurende chemotherapie werd echter wel een gewichtsverandering gezien, met een significante toename van de FM en een trend in verlies van FFM. Conclusies Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat gedurende adjuvante chemotherapie bij borstkanker de ruststofwisseling onveranderd blijft dan wel tijdelijk daalt en na beëindiging van de chemotherapie weer op het niveau komt van voor de chemotherapie. C: Campbell et al 2007; Del Rio et al 2002; Harvie et al 2004; Demark-Wahnefried et al 1997; Demark-Wahnefried et al 2001; Harvie et al 2005

Chemotherapie bij actieve longkanker Staal-van den Brekel et al [1997] onderzochten nieuw gediagnosticeerde SCLC patiënten gedurende chemotherapie. Alle patiënten hadden een verhoogde REE voorafgaand aan de behandeling. De REE en REE/kg FFM daalden significant gedurende de chemotherapie. Lichaamsgewicht en lichaamssamenstelling bleven gelijk. Harvie et al [2003] onderzochten patiënten met vergevorderde NSCLC gedurende chemotherapie. Bij de mannen werd een significante daling in de REE gezien met een minimale gewichtstoename, een significante toename van de FM en een trend in verlies van FFM. Bij de vrouwen traden geen veranderingen op in de REE, de FM en de FFM.

Conclusie Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat gedurende chemotherapie voor actieve longkanker de ruststofwisseling daalt. C: Staal-van den Brekel et al 1997; Harvie et al 2003


Pagina 33 van 256

Radiotherapie en chemoradiatie bij actieve hoofdhalskanker Garcia-Peris et al [2005] lieten bij patiënten met hoofdhalskanker gedurende chemoradiatie zien dat de REE gemeten met indirecte calorimetrie een U-vorm volgde met een daling van de REE en REE/kg FFM tijdens therapie en een stijging aan het einde en na de therapie. De REE/kgFFM was 2 weken na beëindiging van de therapie hoger dan vooraf aan de behandeling. Silver et al [2007] vergeleken de REE (gemeten met indirecte calorimetrie) vooraf aan de chemoradiatie met de REE 1 maand na chemoradiatie bij patiënten met hoofdhalscarcinoom. De REE was op deze momenten niet veranderd, de REE/kg FFM was 1 maand na chemoradiatie hoger dan voor aanvang van de therapie. Ng et al. (2004) bepaalden de REE bij patiënten met een nasopharynx carcinoom voorafgaand aan de radiotherapie tot 6 maanden na het einde van de radiotherapie. Er werd een daling in de REE gezien aan het eind van de radiotherapie en twee en zes maanden na radiotherapie, geen daling voor de REE/kg lichaamsgewicht en een daling van de REE/kg FFM bij 2 en 6 maanden na radiotherapie. Van den Berg et al [2006] lieten bij patiënten met hoofdhalskanker gedurende radiotherapie zien dat bij een gemiddelde energie-inname van 30-35 kcal/ kg lichaamsgewicht patiënten toch nog afvallen tijdens de bestralingsperiode. Ondanks een stijging van de inname na de bestraling daalde het gewicht gedurende zes maanden na de bestraling alsnog. Jager-Wittenaar et al [2011] onderzochten bij patiënten met hoofdhalskanker veranderingen in de lichaamssamenstelling gedurende en na radiotherapie al of niet gecombineerd met chemotherapie. Tevens werd vóór en na de radiotherapie de energie- en eiwitinname bepaald. Resultaten lieten zien dat patiënten met een hogere energie- en eiwitinname minder gewicht en vetvrije massa verloren dan patiënten met een lagere energie- en eiwitinname. Na de behandeling trad alleen gewichtstoename en toename van de vetvrije massa op bij patiënten met een hogere energie- en eiwitinname. De auteurs schreven het gunstig effect op toename van gewicht en vetvrije massa vooral toe aan de hoge eiwitinname bij gelijktijdige hoge energieinname. Conclusies Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de ruststofwisseling gecorrigeerd voor vetvrije massa (REE/FFM) na beeindiging van de chemoradiatie hoger is dan voor aanvang van de behandeling. C: Garcia-Peris et al 2005; Silver et al 2007 Er kan geen uitspraak worden gedaan over het beloop van de ruststofwisseling tijdens en na radiotherapie voor hoofdhalskanker. C: Ng et al 2004 Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met hoofdhalskanker een hogere hoeveelheid energie en eiwit gedurende de bestralingsperiode een gunstiger effect heeft op ondervoeding dan een lagere hoeveelheid energie en eiwit. Er kan geen uitspraak worden gedaan over de benodigde hoeveelheid energie en eiwit die toereikend is voor behoud van gewicht en vetvrije massa gedurende de bestralingsperiode. B: Jager-Wittenaar et al 2011 C: Berg van den et al 2006

Radiotherapie voor gynaecologische maligniteiten Pia de la Maza et al [2001] onderzochten vrouwen voor en na bekkenbestraling voor actieve gynaecologische maligniteiten. De REE was verhoogd aan het begin van de behandeling maar daalde significant na vijf weken zonder verandering van de REE/kg FFM. Gedurende de bestraling daalde het lichaamsgewicht en de vetvrije massa significant waarbij de vetmassa stabiel bleef. Twee jaar na de bekkenbestraling zijn deze vrouwen opnieuw gemeten [Pia de la Maza et al 2004]. De resultaten lieten een toename van het lichaamsgewicht en de vetmassa zien en een daling van het percentage vetvrije massa. De REE en REE/FFM waren gedaald t.o.v. de situatie vooraf aan de bestraling, mogelijk als gevolg van verlaagde fysieke activiteiten. Fysieke (dagelijkse) activiteiten waren middels „recalls‟ nagevraagd. Conclusies Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat gedurende radiotherapie voor gynaecologische maligniteiten de


Pagina 34 van 256

ruststofwisseling gecorrigeerd voor FFM gelijk blijft.

Niveau 3

C: Pia de la Maza et al 2001 Er zijn aanwijzingen dat twee jaar na de radiotherapie de ruststofwisseling en de ruststofwisseling gecorrigeerd voor FFM is gedaald. C: Pia de la Maza et al 2004; dezelfde onderzoeksgroep als 2001

5.5 Hoe kan de ruststofwisseling worden bepaald en bestaat er verschil tussen gemeten ruststofwisseling en geschatte ruststofwisseling? De ruststofwisseling kan worden gemeten en geschat. De ruststofwisseling is in deze onderzoeken gemeten door indirecte calorimetrie via de ventilated-hood-methode. Hierbij wordt een kap over het hoofd van de patiënt geplaatst. Door bepaling van de hoeveelheid lucht die door de kap vloeit en 2 2 door meting van de O en CO concentraties van de in- en uitgaande lucht, kan het energieverbruik in rust worden berekend. De ruststofwisseling kan ook worden geschat. Hiervoor zijn verschillende formules ontwikkeld zoals de formule van Harris & Benedict (versie 1919 en de update van Roza en Shizgal versie 1984), , de formule van Wang, de formule van Owen, de Kcal/kg ratio methode, de Mifflin formule, de Cunningham formule en de Schofieldformule. Er zijn een drietal studies gevonden met als primair doel het vergelijken van de gemeten REE met de berekende REE. Verder wordt in een aantal studies de gemeten REE vergeleken met de geschatte REE om een uitspraak te kunnen doen over de mate van stijging van de ruststofwisseling. Bauer et al [2004] vergeleken de gemeten REE met de geschatte REE bij patiënten met een pancreascarcinoom. Op groepsniveau kwam de REE geschat met de formule van Wang het beste overeen met de gemeten REE gevolgd door de Harris & Benedict formule (versie 1919) zonder toeslag voor letsel en de formule van Owen. De Kcal/kg ratio methode, de Mifflin formule en de Cunningham formule neigen tot het onderschatten van de REE. De Harris & Benedict formule met 1.3 toeslag voor letsel en de Schofield formule neigen tot het overschatten van de REE. Individuele data laten zien dat de Cunningham formule en de formule van Wang het best in staat zijn de REE in te schatten binnen acceptabele limieten. Johnson et al [2008] vergeleken de gemeten REE met de Harris & Benedict formule bij patiënten met grootcellig long-, colon- of hoofdhalscarcinoom gepland voor chirurgie. De REE geschat met de Harris & Benedict formule was lager dan de gemeten REE voor zowel gewichtsstabiele patiënten als patiënten met gewichtsverlies (dit verschil was alleen voor patiënten met gewichtsverlies significant). Dit in tegenstelling tot de studie [Bauer et al 2004] waar de Harris & Benedict formule juist een overschatting van de ruststofwisseling gaf. Op groepsniveau viel het verschil, zowel bij gewichtstabiele als bij patiënten met gewichtsverlies binnen de klinisch acceptabele marges. Op individueel niveau was de variatie van het verschil tussen de gemeten en geschatte REE echter groot. De geschatte REE was slechts bij 61% van de patiënten met gewichtsverlies en bij 56% van de gewichtstabiele patiënten binnen de acceptabele marges. In het onderzoek bij patiënten met een solide tumor [Reeves et al 2006] kwam naar voren dat de REE bij iets meer dan 50% van de patiënten binnen de acceptabele limieten werd geschat door de formules van Harris & Benedict zonder toeslag en bij 56,3% bij gebruik van de formule van Owen, de formule van Mifflin en de Kcal/kg ratio methode. De andere formules waren niet in staat de REE te schatten binnen acceptabele limieten. Conclusies Niveau 2

Niveau 2

Het is aannemelijk dat bij patiënten met kanker op groepsniveau de ruststofwisseling geschat volgens de formule van Wang, de formule van Harris & Benedict zonder toeslag en de formule van Owen het beste overeenkomen met de gemeten ruststofwisseling. B: Bauer et al 2004; Johnson et al 2008; Reeves et al 2006 Het is aannemelijk dat bij patiënten met kanker op individueel niveau de geschatte ruststofwisseling bij een groot aantal patiënten niet binnen de acceptabele marges van de gemeten ruststofwisseling ligt. De afwijkingen ten opzichte van indirecte caloriemetrie zijn het grootst bij patiënten met gewichtsverlies. Hierbij is sprake van zowel over- als onderschatting van de ruststofwisseling. B: Bauer et al 2004; Johnson et al 2008; Reeves et al 2006


Pagina 35 van 256

5.6 Bestaat er een relatie tussen de ruststofwisseling en inflammatie? Inflammatie is een verzamelnaam voor ontstekingsprocessen als reactie op prikkels zoals trauma, micro-organismen, tumorgroei, prikkels van chemische aard. Kanker kan in een aantal vormen en stadia worden beschouwd als een chronisch ontstekingsproces met veranderde waarden aan bepaalde acute fase-eiwitten en cytokines. Afhankelijk van het type en stadium van kanker staat dit chronisch ontstekingsproces in meer of mindere mate op de voorgrond. Acute fase-eiwitten zijn eiwitten waarvan de concentratie in het bloed al in een vroeg stadium van inflammatie stijgt (positieve acute fase-eiwitten) of daalt (negatieve acute fase-eiwitten). De tumor zelf en/of het immuunsysteem van de patiënt, als reactie op tumorgroei, maken cytokines die vrijkomen in de bloedbaan. De lever reageert op deze cytokines door het maken van acute faseeiwitten. CRP en lipopolysaccharide-binding protein (LBP) zijn positieve acute fase-eiwitten welke toenemen bij inflammatie. Albumine is een negatief acute fase-eiwit welke afneemt bij inflammatie. Cytokines zijn eiwitten die een rol spelen in de immuunafweer. Er bestaan cytokines die de inflammatie stimuleren (pro-inflammatoire cytokines) en cytokines die de inflammatie remmen (antiinflammatoire cytokines). TNF-α (tumor necrose factor-alfa) stimuleert de ontstekingsreactie in het lichaam. sTNF-R55 (soluble tumour necrosis factor receptor) is de oplosbare vorm van één van de TNF-receptoren welke het effect van TNF reguleert. Literatuurbeschrijving Johnson et al [2008] rapporteerden bij een groep van patiënten met long-, colon- of hoofdhalskanker een hogere REE/kg FFM bij patiënten met CRP >10 mg/L in vergelijking met patiënten met een CRP<10 mg/L. Staal-van den Brekel et al [1995] lieten bij patiënten met NSCLC zien dat patiënten met een verhoogde REE, en patiënten met ≥10% gewichtsverlies ten opzichte van hun gewicht voor ziekte significant hogere waardes aan inflammatoire mediatoren en acute fase eiwitten (sTNF-R55, LBP en CRP) hadden, vergeleken met patiënten met een niet verhoogde REE en patiënten met <10% gewichtsverlies. Alle patiënten met ≥10% gewichtsverlies hadden een verhoogde REE. Uit onderzoek [Wigmore et al 1997] bleek dat patiënten met een CRP≥10 mg/l een significant hogere snelheid van gewichtsverlies hadden, een hogere REE/kg lichaamsgewicht en een lagere energieinname. Scott et al [2001] lieten bij patiënten met NSCLC zien dat de REE was gecorreleerd met CRP concentraties. Staal-van den Brekel et al [1997] lieten bij nieuw gediagnosticeerde patiënten met klein-cellig longcarcinoom (SCLC) gedurende chemotherapie geen correlatie zien tussen de daling in REE en de daling in CRP. Conclusie Niveau 2

Het is aannemelijk dat patiënten met kanker en een CRP>10 mg/L een hogere ruststofwisseling hebben dan patiënten met een CRP < 10 mg/L. B: Johnson et al 2008; Staal-van den Brekel et al 1995; Wigmore et al 1997; Scott et al 2001

Overige overwegingen Kanker en de behandeling ervan kunnen een effect op de ruststofwisseling hebben, maar dit effect is niet consistent. De ruststofwisseling kan onveranderd, verhoogd of verlaagd zijn. Op basis van de literatuur is het niet mogelijk een wetenschappelijk onderbouwde aanbeveling voor de energie- en eiwitinname te geven voor de individuele patiënt met kanker. Het totale energieverbruik, dat door de voeding zou moeten worden gedekt en moeten worden geadviseerd, bestaat uit de ruststofwisseling samen met het energieverbruik door lichamelijke activiteit. Het totale energieverbruik van patiënten met vergevorderde kanker is over het algemeen verlaagd in vergelijking met gezonde individuen. Deze lagere behoefte hangt vooral samen met de verminderde fysieke activiteit bij patiënten met kanker in een vergevorderd stadium. Voor het bepalen van de totale energiebehoefte ten behoeve van een voedingsadvies zal naast de energiebehoefte voor de ruststofwisseling en de energiebehoefte voor lichaamsbeweging en andere lichamelijke activiteit ook de extra benodigde energie voor toename van het gewicht en vetvrije massa moeten worden geschat. Verder is het onzeker of bij een hogere energiebehoefte, die door de tumor wordt veroorzaakt, een hogere voedingsinname daadwerkelijk zal leiden tot behoud van gewicht en vetvrije massa. Wanneer de hogere energiebehoefte samenhangt met een hoge mate van metabole ontregeling zijn de effecten van voedingsinterventie vaak teleurstellend. Naast de energiebehoefte is de behoefte aan eiwit van belang voor een adequaat voedingsadvies. De eiwitinname kan niet los worden gezien van de energie-inname. Omdat in de literatuur geen aanbevelingen bij kanker zijn te vinden, is een overweging om dezelfde aanbevelingen ten aanzien Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 36 van 256

van eiwit aan te houden, zoals bij andere ziekten. In de richtlijn Perioperatief Voedingsbeleid (2007) wordt aangehouden dat de aanbeveling voor de gezonde populatie van 0.8 g eiwit/kg/dag onvoldoende is om bij geopereerde patiënten de vetvrije massa te handhaven. Er zijn aanwijzingen dat bij ernstig zieken voor behoud van vetvrije massa 1.2 - 1.5 g eiwit/kg lichaamsgewicht nodig is waarbij wordt aangetekend dat bij zowel gezonde als ernstig zieken een inname van >1.5 – 1.7 g eiwit/kg/dag het maximale is, dat gesynthetiseerd kan worden [Perioperatief Voedingsbeleid (2007)]. Bij sepsis blijkt dit ook zo te zijn. Er zijn geen onderzoeken beschikbaar gericht op de eiwitbehoefte van zieken, zonder of met geringe inflammatie. Bij patiënten met overgewicht zou de eiwitinname te hoog worden geschat als het actuele gewicht als uitgangsmaat wordt genomen, omdat het hierbij om een verhoogde vetmassa gaat en dit weefsel minder metabool actief is. Om deze reden wordt bij deze groep teruggerekend naar een gewicht behorend bij een BMI van 27. Voor behoud dan wel opbouw van spiermassa is lichaamsbeweging essentieel om de voedingseiwitten te benutten. Bij immobiliteit neemt de vetvrije massa altijd af, ook bij ruime inname van eiwitten. Dit maakt het lastig om een precieze uitspraak te doen. De ruststofwisseling kan worden gemeten d.m.v. indirecte calorimetrie of worden geschat m.b.v. bepaalde formules. Op groepsniveau kan de ruststofwisseling met bepaalde formules redelijk worden geschat, echter op individueel niveau zijn de verschillen tussen de gemeten ruststofwisseling en de geschatte ruststofwisseling aanzienlijk. Of de ruststofwisseling hoger of lager is dan de geschatte ruststofwisseling en de mate waarin de gemeten en de geschatte ruststofwisseling van elkaar verschillen, kan voor de individuele patiënt niet worden voorspeld. Het meten van de ruststofwisseling is de meest nauwkeurige methode om de individuele energiebehoefte in rust te e bepalen. Het is echter in de dagelijkse ziekenhuis- of 1 lijnspraktijk nog niet haalbaar om bij iedere patiënt de ruststofwisseling te meten. Het meten van de ruststofwisseling is een arbeidsintensieve e handeling met evenredige kosten en niet ieder ziekenhuis- of 1 lijnspraktijk beschikt over meetapparatuur om de ruststofwisseling te meten. De ontwikkeling van handzame, betrekkelijk eenvoudige meetapparatuur is gaande, maar nog onvoldoende beschikbaar. Na meting van de ruststofwisseling moet een toeslag voor beweging en activiteit worden geschat. De mate van lichamelijke activiteit kan worden omschreven met de zogeheten PAL-waarde, waarbij PAL staat voor „Physical Activity Level‟. De PAL-waarde is de factor waarmee de ruststofwisseling moet worden vermenigvuldigd om het totale energieverbruik per dag te berekenen. De PAL-waarde varieert van 1,2 bij zeer inactieve personen tot 2,4 bij zeer actieve personen. Schatting van de individuele energiebehoefte met de Harris & Benedict-formule, die in Nederland veel wordt gebruikt en bij ruim de helft van de patiënten binnen de aanvaardbare marges blijft, kan een verdedigbaar uitgangspunt zijn bij de start van een voedingtherapie/voedingsinterventie. Vervolgens dient op geleide van de gewichtsontwikkeling het voedingsadvies ten aanzien van de inname aan energie te worden aangepast om zo goed mogelijk aan de behoefte aan energie te voldoen. De Kcal/kg ratio methode wordt in Nederland soms ook gehanteerd om de energiebehoefte van patiënten te schatten. De Kcal/kg ratio methode hanteert de formule 20 Kcal/kg lichaamsgewicht voor de ruststofwisseling en 25-35 Kcal/kg lichaamsgewicht voor zieken. Deze methode is echter erg grof en houdt geen rekening met individuele kenmerken zoals geslacht, lengte en leeftijd. Bovendien is deze methode bij overgewicht niet geschikt. De Harris & Benedict-formule verdient de voorkeur boven de Kcal/kg ratio methode, omdat bij de Harris & Benedict-formule wordt gecorrigeerd voor deze individuele kenmerken. Dit is niet onbelangrijk bij een populatie waarvan 40% ouder dan 70 jaar is. Omdat de Harris & Benedict uit de literatuur goed naar voren komt en deze formule in Nederland veelvuldig wordt gebruikt wordt deze formule verder uitgewerkt. Er zijn twee vormen van de Harris & Benedict formule, de originele uit 1919 en de herziene Harris en Benedict-formule van Roza en Shizgal uit 1984. Voor inflammatie wordt de synoniem metabole stress gehanteerd. 1. Harris & Benedict formule (1984): Mannen (kcal) : 88.362 + (13.397 x Wt) + (4.799 x Ht) – (5.677 x Age) Vrouwen (kcal) : 447.593 + (9.247 x Wt) + (3.098 x Ht) – (4.33 x Age) Wt = gewicht in kg Ht = lengte in cm Age = leeftijd in jaren 2. Berekening toeslagen (waarbij het maximum van 50% niet mag worden overschreden) voor: a. Activiteit: o bedlegerig Concept richtlijn Ondervoeding

+10% Pagina 37 van 256

o o

ambulant geringe activiteit

+20% +30%

b. Metabole stress: o Geen metabole stress +0% 0 o Geringe metabole stress en/of +1 C koorts 0 o Matige metabole stress en/of +2 C koorts 0 o Ernstige metabole stress en/of +3 C koorts

+10% +20% +30%

c.

Extra toeslag indien gewichtstoename is gewenst o Maximaal 30% Tabel 5. Harris & Benedict-formule van Roza en Sizgal 1984 Aanbevelingen Er wordt geadviseerd, indien mogelijk, de ruststofwisseling te meten met indirecte calorimetrie omdat dit de meest nauwkeurige methode is om de individuele energiebehoefte in rust te meten. Voor het bepalen van de totale energiebehoefte als uitgangspunt voor het voedingsadvies wordt geadviseerd uit te gaan van de gemeten ruststofwisseling van een patiënt met een toeslag voor het energieverbruik voor beweging en activiteit en zonodig voor gewichtstoename.

Wanneer meten van de ruststofwisseling niet haalbaar is wordt geadviseerd de behoefte aan energie van de individuele patiënt te schatten aan de hand van de Harris & Benedict formule, waarbij een toeslag wordt berekend voor lichamelijke activiteit en metabole stress. Wanneer gewichtstoename wordt nagestreefd wordt een extra toeslag berekend.

De werkgroep is van mening dat de energie inname niet los kan worden gezien van de eiwitinname. Er wordt geadviseerd dat de voeding bij ziekte tenminste 1.2 - 1.5 g eiwit/kg/dag dient te bevatten conform de richtlijn „Peri-operatief voedingsbeleid 2007‟.

De werkgroep adviseert het gewicht te vervolgen en bij onbedoeld gewichtsverlies de energieinname geleidelijk te verhogen, met aandacht voor handhaving van de aanbeveling voor eiwit.


Pagina 38 van 256

HOOFDSTUK 6: WAT IS HET EFFECT VAN VOORLICHTING EN VOEDINGSADVIEZEN OP ONDERVOEDING BIJ PATIËNTEN MET KANKER? Inleiding Eten en drinken zijn onderdeel van het sociale leefpatroon. Iedere patiënt maakt individuele keuzes en heeft eigen motivaties om producten en maaltijden al dan niet met een bepaalde frequentie te gebruiken. In tegenstelling tot enterale en parenterale voeding, die door medische hulpverleners wordt samengesteld en toegediend, is orale voeding een gemotiveerde keuze en inspanning van de patiënt zelf. Drinkvoeding is weliswaar in voedingssamenstelling sterk gelijkend op sondevoeding, maar valt in dit bestek toch onder de orale inname omdat het gebruik ook zo ervaren wordt door de patiënt. Voorlichting en voedingsadviezen kunnen de motivatie van de patiënt ten aanzien van eten en drinken sturen. Bij deze uitgangsvraag is bekeken of en in welke mate voorlichting en voedingsadviezen ten aanzien van orale voeding kunnen bijdragen aan het voorkomen dan wel bestrijden van ondervoeding. Uitkomstmaten zijn lichaamsgewicht, de inname van energie en eiwit, dekking van de voedingsbehoefte, voedingstoestand, en kwaliteit van leven (KvL). Literatuurbeschrijving Individuele voorlichting en advisering Verschillende studies bevestigen een positief effect van een individueel en op de patiënt toegesneden voedingsadvies door de diëtist. Dat effect is positiever dan een algemeen voedingsadvies of een voedingsadvies door andere hulpverleners zoals verpleegkundigen en artsen. Van den Berg et al [2010] vergeleken individueel voedingsadvies door de diëtist met algemeen voedingsadvies door de verpleegkundige aan patiënten met een hoofdhals tumor voor, tijdens en na radiotherapie al dan niet gecombineerd met chirurgie of chemotherapie. Bij individueel advies nam ondervoeding af en trad minder gewichtsverlies op na behandeling. Bij algemeen advies nam de ondervoeding toe en was er meer gewichtsverlies na behandeling. Isenring et al [2004] bestudeerden bij patiënten met een hoofdhals of gastro-enterologische tumor het gewichtsverloop bij radiotherapie. In de interventiegroep (individueel assessment en advies door de diëtist) was het gemiddeld gewichtsverlies van – 0.4 kg significant beperkter dan in de controlegroep (gebruikelijke zorg d.w.z. algemeen advies door andere hulpverleners en brochure) met een gemiddeld gewichtsverlies van – 4.7 kg. In de interventiegroep kwam 22% gewichtsverlies voor versus 43% in de controlegroep en in de interventiegroep was het gewichtsverlies ook minder groot. De voedingstoestand, uitgedrukt in de PG-SGA score, bleef op de verschillende meetmomenten in de interventiegroep beter dan in de controlegroep. Persson et al [2002] volgden patiënten met een maag- of colorectale tumor na diagnose, waarvan bij start 71-79% van de patiënten onbedoeld gewichtsverlies had; de helft >50%. Patiënten werden gerandomiseerd voor individueel advies, individueel + groepsadvies, groepsadvies of gebruikelijke zorg. Bij een individueel voedingsadvies en advies met groepsvoorlichting was de inname van energie en eiwit en de gewichtstoename na 3, 6, 12 en 24 maanden steeds groter dan bij patiënten, die alleen groepsvoorlichting of gebruikelijke zorg kregen. Ravasco et al [2005] bestudeerden in twee studies bij twee verschillende tumoren (hoofdhals en colorectaal) bij start, einde en drie maanden na radiotherapie de inname van energie en eiwit en de voedingstoestand, uitgedrukt in de PG-SGA-score. Zij vergeleken patiënten die wekelijks een individueel advies kregen op basis van gewone voedingsmiddelen (groep 1) met patiënten die alleen het advies kregen twee pakjes drinkvoeding per dag te gebruiken (groep 2) en met patiënten die geen advies kregen (groep 3). Bij groep 1 en 2 verbeterde de inname van energie en eiwit tijdens radiotherapie. In groep 1 bleef die verbetering na 3 maanden behouden, in groep 2 was dat effect na 3 maanden verdwenen en was de inname terug op het lage niveau bij start radiotherapie. Bij groep 3 was eind radiotherapie de inname gedaald van energie en eiwit en bleef ook na 3 maanden slechter dan bij start radiotherapie. Ireton-Jones [1995] vergeleek bij een interventie groep: patiënten die met radiotherapie werden behandeld en die bij de start en tijdens de radiotherapie een individueel dieetadvies door de diëtist kregen (interventiegroep) met een controlegroep die gebruikelijke zorg kreeg d.w.z. geen of algemene informatie. Gemeten vanaf de start van de behandeling trad in de interventiegroep bij 54% verbetering en bij 46% verslechtering van het gewicht op versus 29% verbetering en 71% verslechtering van het gewicht in de controlegroep. Hytlander et al [2005] ontwierpen een vervolgstudie bij patiënten met een maag-, slokdarm- of pancreascarcinoom, nadat zij in een eerdere studie hadden geregistreerd dat de spontane inname van deze patiënten in de postoperatieve periode ongeveer 1000 Kcal te laag was. Zij vergeleken aanvulling Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 39 van 256

van deze 1000 kcal in het postoperatieve traject d.m.v. een individueel dieetadvies door de diëtist (orale voeding inclusief drinkvoeding) met aanvulling van deze 1000 kcal via sondevoeding of parenterale voeding. Deze interventie duurde totdat het preoperatieve gewicht was bereikt. Zij concludeerden dat na 6 en 12 maanden er geen verschil was in gewichtsontwikkeling, vet- en vetvrije massa tussen de groep die 1000 kcal extra kregen middels een individueel advies van een dietist en de groep die 1000 kcal extra kreeg middels sondevoeding of parenterale voeding. . Conclusies Niveau 1 Het is aangetoond dat individueel voedingsadvies door de diëtist, gericht op de verbetering van de orale inname, aan patiënten met een hoofdhals of gastroenterologische tumor, voor, tijdens en na radiotherapie een positief effect heeft op de inname van energie en eiwit en op gewichtsbehoud dan wel gewichtsverbetering.

Niveau 2

Niveau 3

Niveau 3

A2: Isenring 2004; Ravasco 2005; Ravasco 2005 B: van den Berg 2010; Ireton-Jones 1995 Het is aannemelijk dat de inname van energie en eiwit door een individueel dieetadvies op basis van gewone voedingsmiddelen langduriger kan worden verbeterd dan door alleen suppletie met drinkvoeding bij patiënten met een hoofdhals of gastroenterologische tumor bij radiotherapie. A2: Ravasco 2005; Ravasco 2005 Er zijn aanwijzingen dat een individueel voedingsadvies door de diëtist gericht op de orale inname aan patiënten met een gastro-enterologische tumor postoperatief geen verschillend effect heeft als sondevoeding of parenterale voeding op de inname van energie, eiwit en het lichaamsgewicht. B: Hytlander 2005 Er zijn aanwijzingen dat een individueel voedingsadvies door de diëtist gericht op de orale inname aan patiënten met een gastro-enterologische tumor na diagnose een beter effect op gewichtsbehoud dan wel gewichtsverbetering heeft dan groepsvoorlichting of een algemeen (schriftelijk) advies. B: Person 2002

Proactieve systematische voedingsvoorlichting en dieetadvisering De dieetadvisering ter verbetering of behoud van de voedingstoestand kan worden ingezet op verwijzing van de arts als de patiënt klachten heeft of routinematig volgens protocol. Op basis van dit protocol wordt de patiënt proactief en systematisch wordt benaderd. Van den Berg et al [2010] constateerden dat bij een wekelijks gegeven individueel voedingsadvies voor en tijdens de behandeling met radiotherapie of chemoradiatie en gedurende twee maanden na de behandeling de voedingstoestand verbeterde en niet verslechterde en er minder gewichtsverlies optrad vergeleken met algemene voedingsadviezen op geleide van de klachten van de patiënt. Odelli et al [2005] vergeleken de effecten van een voedingsbehandelprotocol (Nutrition Pathway), waarbij bij iedere patiënt met een oesophaguscarcinoom, die met chemoradiatie werd behandeld, een individueel voedingsplan werd opgesteld, met de situatie voor invoering van dit protocol toen voedingsadvies alleen werd gegeven na verwijzing door arts of verpleegkundige op basis van klachten van de patiënt. Met de invoering van dit protocol steeg het percentage van de patiënten met een dieetconsult van 33% naar 96%. Er trad minder gewichtsverlies op. De behandeling kon vaker volledig worden gegeven en voor minder patiënten was ongeplande opname nodig die bovendien korter duurde. De studie van Wood [2005] liet zien dat na invoering van routinematige dieetadvisering volgens richtlijn bij patiënten met een hoofdhals-tumor bij radiotherapie er minder gewichtsverlies en meer gewichtstoename optrad dan voor implementatie van de richtlijn. Conclusie Niveau 2

Het is aannemelijk dat een voedingsbehandelprotocol, waarbij de patiënten met een hoofdhals- of oesophaguscarcinoom voor, tijdens en na radiotherapie systematisch en proactief worden benaderd met voedingsadviezen om de voedingsbehoefte te dekken, een positiever effect op gewichtsbehoud en gewichtverbetering heeft dan voedingsadviezen op basis van klachten van de patiënt.


Pagina 40 van 256

B: Berg van den 2010; Odelli 2005; Wood 2005 Kwaliteit van leven Om de voedingstoestand optimaal te houden of een slechte voedingstoestand te verbeteren is het noodzakelijk dat verbetering van de orale inname lang worden volgehouden. Het is voor een patiënt vaak niet eenvoudig zijn eetgewoonten en eetpatroon voor langere tijd te wijzigen. Als een patiënt positieve effecten bemerkt op zijn kwaliteit van leven van een dergelijke aanpassing of wijziging, draagt dat er aan bij om die wijziging toe te passen en ook vol te houden. Uit resultaten van een systematic review [Halfdanarson et al 2008] op basis van vijf RCT‟s (N=488) kwam naar voren dat patiënten met een gastro-enterologische of hoofdhals tumor, die met radiotherapie werden behandeld en systematisch individuele voedingsadviezen voor, tijdens en na de behandeling kregen, een significant positiever effect scoorden op de EORTC QOL-C30 dan patiënten die de gebruikelijke zorg kregen, waarbij voedingsadviezen niet of niet systematisch werden gegeven of waarbij algemene adviezen in de vorm van brochures werden verstrekt. Dit effect werd ook, maar niet significant, gevonden bij RCT‟s van andere vormen van kanker zoals long, ovarium, borst, gastro-enterologie, die met chirurgie, radiotherapie en/of chemotherapie werden behandeld. Verbetering van de kwaliteit van leven correleerde met de verbetering van de voedingstoestand. Conclusie Niveau 1

Het is aangetoond dat bij systematisch individuele voedingsadviezen door een diëtist gericht op de verbetering van de orale inname voor, tijdens en na radiotherapie bij hoofdhals- en gastro-enterologische tumoren de kwaliteit van leven meer wordt bevorderd dan bij algemene adviezen. A1: Halfdanarson, 2008

Effect van drinkvoeding Drinkvoeding is complete vloeibare voeding. Drinkvoeding heeft een vergelijkbare voedingssamenstelling als sondevoeding, maar is door de portieverpakking en toevoeging van smaakstoffen geschikt voor oraal gebruik. In de 2 studies van Ravasco et al [2005] verbeterden patiënten met een hoofdhals-tumor of met een gastro-enterologische tumor, die met radiotherapie werden behandeld, door dagelijks gebruik van twee porties drinkvoeding zonder verdere voedingsadvisering de inname van energie en eiwit. Deze hogere inname was echter drie maanden na radiotherapie gedaald tot het lage niveau voor aanvang van de radiotherapie en ook de voedingstoestand was niet blijvend verbeterd. In de studie van MacCarthy et al [1999] bij een heterogene groep patiënten (geen hoofdhals) tijdens radiotherapie, die allen een individueel dieetadvies kregen, bleek de inname van energie en eiwit hoger indien ook drie porties drinkvoeding per dag in het advies werden opgenomen. Elia et al [2006] lieten zien dat er weinig verdringing optrad van gewone voeding door drinkvoeding. In een systematic review (drie RCT‟s) van een heterogene groep patiënten bleek de inname van energie tijdens en na radiotherapie hoger te zijn bij het advies om extra drinkvoeding te gebruiken, vergeleken met patiënten die dit advies niet kregen. Redenen om minder drinkvoeding te gebruiken dan geadviseerde hoeveelheid of om er mee te stoppen bleek in alle studies vergelijkbaar: aversie, snelle verzadiging, smaakproblemen. Conclusie Niveau 2

Het is aannemelijk dat drinkvoeding op korte termijn de inname van energie en voedingsstoffen kan verhogen bij patiënten die worden behandeld met radiotherapie. A2: Ravasco 2005; Ravasco 2005 B: Elia 2006; McCarthy 1999

Palliatieve fase Zoals geschreven in hoofdstuk 2 zijn er aanwijzingen dat ondervoeding zich in een vergevorderd stadium van kanker meer voordoet dan in een vroeg stadium van kanker. Lundholm et al [2004] voerden een studie uit bij een heterogene groep patiënten in een palliatieve setting met een verwachte levensduur van minstens zes maanden. Alle patiënten kregen oraal indomethacine en op indicatie EPO. In de interventiegroep werd drinkvoeding geadviseerd als de inname op basis van de anamnese < 90% was van de berekende behoefte. Parenterale voeding Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 41 van 256

werd geadviseerd indien de inname < 70 – 80% was van de berekende behoefte. De controlegroep kreeg gebruikelijke zorg. Bij de intention-to-treat analyse bleek een positieve energiebalans in de interventiegroep, maar konden verder geen verschil tussen interventie- en controlegroep worden aangetoond in gewichtsontwikkeling. Djintinjana et al [2008] vergeleken bij patiënten met een gemetastaseerd colorectaal carcinoom tijdens chemotherapie de eetlust en het gewicht na invoering van een behandelschema waarbij patiënten zowel een proactief, individueel voedingsadvies, extra drinkvoeding als megesterolactetaat kregen met eetlust en gewicht voor invoering van deze interventie. Na invoering van het protocol rapporteerden minder patiënten verlies aan eetlust en hadden minder patiënten > 2 kg gewichtsverlies/maand maar het was onduidelijk of dit effect voornamelijk aan het voedingsadvies of voornamelijk aan de medicatie kon worden toegeschreven. Niveau 4

Er zijn onvoldoende aanwijzingen om op basis van deze studies conclusies te trekken over het effect van voorlichting en voedingsadviezen in de palliatieve fase. D Mening van de werkgroep

Overige overwegingen Meerdere studies tonen aan dat een positief effect op ondervoeding vooral wordt bereikt als de voorlichting en het advies wordt gegeven door de diëtist en is afgestemd op de individuele patiënt. Aanpassing van het voedingspatroon, wijziging van de orale inname vergt inspanning gedurende enige tijd van de patiënt en van de hulpverleners. Na anamnese en diëtistische diagnose kan niet worden volstaan met eenmalig advies, maar moet voorlichting en voedingsadvies worden herhaald en bijgesteld op geleide van individuele resultaten en veranderingen in ziekteverloop en behandelingen. Dieetadvisering gericht op preventie en behandeling van ondervoeding kan klinisch, poliklinisch, in de zelfstandige praktijk en in de thuissituatie plaatsvinden. Vooralsnog zijn er voldoende diëtisten om de individuele consulten te verlenen. Met ingang van 1 januari 2012 is dieetzorg echter niet meer in de basis zorgverzekering opgenomen hetgeen de toegankelijkheid van een individueel consult van de diëtist ernstig kan belemmeren. Continuïteit in de voedingszorg en dieetadvisering en multidisciplinaire afstemming is een voorwaarde om ondervoeding te behandelen of te bestrijden. Zorg voor de voedingstoestand hoort tot het professioneel handelen van de diëtist, arts, verpleegkundige, paramedici en andere zorgverleners. Bij ontslag uit het ziekenhuis naar elders (thuis, verpleeghuis, verzorgingshuis) is het van groot belang om het risico op ondervoeding te blijven monitoren en een ingezette behandeling te continueren. Daarbij is het nodig om herhaling van voorlichting en voedingsadviezen te bieden aangepast aan de mogelijkheden en wensen van de patiënt, de ziekteontwikkelingen en de plaats waar patiënt dan verblijft. Transmurale overdracht van klinische diëtisten naar instellings- en thuiszorgdiëtisten en vice versa is dan ook belangrijk voor het welzijn en de KvL van de patiënt. Indien de patiënt naar huis gaat of wordt opgenomen zal de arts zorg moeten dragen voor een verwijzing naar een diëtist om een behaald effect van een ingezette interventie niet verloren te laten gaan. Het aanbod van gewone voedingsmiddelen met een hoge dichtheid aan energie en nutriënten is ruim, veilig en gemakkelijk vrij verkrijgbaar. Drinkvoeding voor medisch gebruik met een hoog gehalte aan energie, eiwit en micronutriënten heeft daarnaast duidelijk een plaats om de voedingsbehoefte te dekken. Het aanbod aan deze drinkvoeding is groot, maar nog eenzijdig in smaak en consistentie. Ondervoeding en risico op ondervoeding is in de basis zorgverzekering een indicatie om drinkvoeding voor medisch gebruik te vergoeden. Het enkele advies om drinkvoeding te gebruiken volstaat echter niet om de voedingstoestand op langere termijn effectief te verbeteren. Indien drinkvoeding alleen wordt voorgeschreven zonder individuele aanpassing van en inpassing in de gebruikelijke voeding is het effect op de voedingstoestand beperkt en vaak kortdurend. Het aanbieden van voedingsvoorlichting en advisering op individueel niveau vergt organisatie van zorg met aandacht voor taken en verantwoordelijkheden van diëtist, verpleegkundige, arts en andere paramedische en ondersteunende hulpverleners. Aanbevelingen


Pagina 42 van 256

Men dient een patiënt met kanker met ( risico op) ondervoeding te verwijzen naar de diëtist voor individueel voedingsadvies. Algemene, schriftelijke voedingsadviezen of voedingsadviezen door andere hulpverleners kunnen een waardevolle aanvulling zijn, maar vervangen niet het individuele advies door de diëtist. Men dient bij vormen van kanker, die een voedingsproblematiek met groot risico op ondervoeding met zich meebrengen, zoals hoofdhals en gastro-enterologische tumoren, een individuele voedingsadvisering door de diëtist te geven. Dit behoeft een vaste plaats vroeg in de behandeling en er wordt niet afgewacht tot er klachten optreden. Er wordt geadviseerd om ondervoeding effectief te bestrijden of om een behaald resultaat te behouden de voorlichting en dieetadvisering gedurende langere tijd te herhalen. Een multidisciplinaire samenwerking tussen diëtist, arts, verpleegkundige en andere hulpverleners en een transmurale overdracht van klinische diëtisten naar diëtisten in verzorgings- en verpleeghuizen dan wel de thuissituatie en vice versa is vereist. Drinkvoeding voor medisch gebruik wordt alleen geadviseerd ingepast in en als onderdeel van een individueel voedingsadvies door de diëtisten niet als vervanging van een individueel voedingsadvies. Er kan geen aanbeveling gegeven worden over het effect van voorlichting en voedingsadviezen in de palliatieve fase.


Pagina 43 van 256

HOOFDSTUK 7: WAT IS HET EFFECT VAN SONDEVOEDING EN PARENTERALEVOEDING OP ONDERVOEDING BIJ PATIËNTEN MET KANKER? Inleiding Als orale voeding, ook na individuele advisering en aanpassing, niet of onvoldoende mogelijk is, kunnen sondevoeding en parenterale voeding (industrieel bereide, zogenaamde klinische voedingen) een mogelijkheid zijn om ondervoeding te bestrijden. Omdat het alleen lijkt te gaan om energie en voedingsstoffen die via een andere dan de orale route worden toegediend lijkt het vreemd om orale voeding en klinische voeding te splitsen in 2 hoofdstukken. Maar de beslissing al dan niet klinische voeding in te zetten is meer dan alleen voeding via een andere route. Eten en drinken van maaltijden en voedingsproducten zijn een keuze en handeling naar voorkeur en inzicht van de patiënt zelf. Toediening van sondevoeding en/of parenterale voeding is een medische keuze, handeling en verantwoordelijkheid. Voor de toediening van deze voedingen zijn invasieve technieken nodig, die complicaties kunnen veroorzaken. Bij sondevoeding of parenterale voeding is de patiënt doorgaans zieker en zijn er meer en complexere ziekteproblemen. Klinische voedingen, gericht op bestrijden van ondervoeding, kunnen de ziektelast ook vergroten. Het is bovendien niet onaannemelijk dat macro- en micronutriënten in industrieel bereide voedingen een andere werking en effect hebben dan ogenschijnlijk dezelfde voedingsstoffen in natuurlijke voedingsmiddelen. Het is bijvoorbeeld bekend dat vitamines in supplementen zich fysiologisch anders gedragen dan vitamines in voeding. In dit hoofdstuk wordt de inzet van sondevoeding en parenterale voeding besproken en hun effect op ondervoeding bij behandelingen (chirurgie, radiotherapie en chemoradiatie, chemotherapie) en in de laatste levensfase. 7.1 Sondevoeding en parenterale voeding bij chirurgie Preoperatieve voeding Hoewel ondervoeding een onafhankelijk risicofactor is op het ontwikkelen van postoperatieve complicaties, is daarmee nog niet aangetoond dat voedingsinterventies deze risico‟s verminderen. De conclusies over preoperatieve voeding in de CBO richtlijn “Perioperatief voedingsbeleid” zijn voornamelijk gebaseerd op twee reviews van respectievelijk Klein et al [1997] en van Heyland et al [2001]. Klein et al publiceerden de uitkomsten van een initiatief van de “National Institutes of Health”, de “American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)” en de “Society of Clinical Nutrition” allen uit de Verenigde Staten, om een kritische review van de literatuur uit te voeren op basis van randomized controlled trials (RCT‟s) over parenterale en sondevoeding in de klinische praktijk. Onderdeel van dit initiatief was een kritische review m.b.t. perioperatieve voeding. De wijze waarop en de periode waarover artikelen werden gezocht werd niet aangegeven. Er waren wel duidelijke selectiecriteria opgesteld. De review van Klein et al [1997] over preoperatieve voeding viel uiteen in drie delen: parenterale voeding (PV), sondevoeding (SV) en een vergelijking tussen PV en SV. Dertien RCT‟s met in totaal 1250 patiënten werden geïncludeerd in een meta-analyse naar het effect op postoperatieve complicaties van preoperatieve PV versus normale voeding. PV werd preoperatief toegediend gedurende 7-10 dagen en bevatte gemiddeld 1,43 g eiwit/kg lichaamsgewicht per dag en 39 noneiwit calorieën/kg lichaamsgewicht per dag. Het grootste deel van de patiënten had een gastrointestinale maligniteit en de meerderheid was ondervoed. De gepoolde data lieten zien dat PV gedurende 7-10 dagen preoperatief de postoperatieve morbiditeit (complicaties) verminderde van 40% naar 30%. Er was geen effect op de mortaliteit. In deze meta-analyse was de duur van preoperatieve voeding min of meer constant. Er kunnen dus geen uitspraken gedaan worden over het effect van korter of langer preoperatief voeden. In de review van Klein et al werden ook twee RCT‟s geïdentificeerd met patiënten waarbij preoperatieve SV werd vergeleken met normale voeding en standaardzorg. Het merendeel van de patiënten had kanker van het maagdarmkanaal. De interventiegroep kreeg gedurende 10 dagen preoperatief SV. Het voorkomen van postoperatieve complicaties tendeerde naar minder in de groep die met sondevoeding (12%) werd gevoed in vergelijking met patiënten die een wensdieet hadden (30%), maar het verschil was niet significant. In één RCT bij patiënten met een oesofaguscarcinoom, Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 44 van 256

werden PV en SV vergeleken. Er kon geen verschil worden aangetoond op morbiditeit (complicaties) en mortaliteit. Heyland et al [2001] deden een systematische review naar het effect van studies die preoperatief of postoperatieve PV gaven versus standaard zorg bij chirurgische patiënten.Na beoordeling werden 27 RCT‟s geïdentificeerd die PV vergeleken met standaardzorg bij in totaal 2907 patiënten. Het betrof patiënten bij wie in veel gevallen de voedingsstatus niet bekend was en waarin een grote variëteit aan chirurgische patiënten was geïncludeerd. Er werd geen effect gezien van preoperatieve PV op de mortaliteit. In de groep patiënten die preoperatief PV kreeg bleek de kans op ernstige complicaties lager dan in de groep die standaardzorg kreeg. Echter, dit verschilde niet significant van patiënten die postoperatief PV kregen. Een en ander bleek te wijten aan heterogeniteit van de gerapporteerde studies, in die zin dat in de studies die voor 1988 gepubliceerd waren er wel een significant verschil in complicaties gerapporteerd werd, terwijl dit voor studies die na 1988 gepubliceerd waren niet het geval was. Een tweede analyse werd verricht om beide behandelingsstrategieën te vergelijken bij ondervoede patiënten. Er werd wederom geen invloed van preoperatieve PV op de mortaliteit gevonden. Bij ondervoede patiënten bleek echter de kans op ernstige complicaties significant kleiner te zijn in de PV groep. Opgemerkt moet worden dat dit verschil hoofdzakelijk werd veroorzaakt door studies van minder goede kwaliteit. Gezien de heterogeniteit van de geïncludeerde studies moet de conclusie dat preoperatieve PV de kans op complicaties verkleint bij ondervoede patiënten, met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. De studies van Klein et al en Heyland et al verschilden met betrekking tot de geïncludeerde studies. In 2001 publiceerden Koretz et al een systematische review over PV. Onderdeel daarvan was de preoperatieve voeding. De resultaten komen in grote lijnen overeen met die van Heyland et al, hoewel het positieve effect op ernstige complicaties in de meta-analyse kleiner was. Wel bleek duidelijk dat preoperatieve PV bij patiënten met een oesofagus- of maagcarcinoom de kans op ernstige complicaties verkleinde. In 2009 verschenen de ASPEN clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation” [August et al 2009]. Op basis van de literatuur stellen de auteurs dat perioperatieve voedingsondersteuning van waarde kan zijn bij matig tot ernstig ondervoede (volgens SGA, PGSGA of NRI) patiënten, indien deze 7-14 dagen voor de operatie toegediend wordt (aanbeveling niveau A). Deze aanbeveling die gebaseerd is op RCT‟s wordt ondersteund door bovenstaande literatuur en is in overeenstemming met de aanbevelingen van de CBO richtlijn”Perioperatieve voeding”. Na het verschijnen van de richtlijn “Perioperatief voedingsbeleid” zijn nog twee RCT‟s verschenen over voeding bij operaties voor kanker. In 2006 werd een onderzoek gepubliceerd waarin patiënten met een maag- of colorectaalcarcinoom die matig tot ernstig ondervoed waren (gewichtsverlies >10%), gerandomiseerd werden in twee groepen [Wu et al, 2006]. De voedingstoestand werd bepaald door middel van de SGA. Eén groep kreeg zeven dagen voor en na de operatie enterale of parenterale voeding. Controle patiënten kregen geen preoperatieve voedingsondersteuning maar kregen postoperatief 600±100 kcal non-protein energie, terwijl een deel 62 ± 16 g aminozuur oplossing kreeg toegediend. De postoperatieve mortaliteit in de voedingsinterventiegroep was significant lager dan in de “niet”gevoede groep. Ook de postoperatieve morbiditeit in de voedingsinterventiegroep was significant lager dan in de “niet”gevoede groep. In 2009 beschreven [Ryu et al] de resultaten van een PRCT waarin sondevoeding via een neusmaagsonde werd vergeleken met PV in de postoperatieve fase bij patiënten die werden geopereerd vanwege een larynx of farynxcarcinoom en die tevoren niet bestraald waren. Er werden tussen beide groepen geen verschillen aangetoond, hoewel klachten van de bovenste luchtweg vaker voorkwamen bij patiënten met een neus-maagsonde, in de eerste week na operatie. Conclusies Niveau 1

Niveau 1

Het is aangetoond dat het routinematig geven van sondevoeding of parenterale voeding aan patiënten die geopereerd moeten worden in verband met een maligne tumor geen invloed heeft op de mortaliteit. A1: Klein 1997; Heyland 2001a; August 2009 Het is aangetoond dat optimalisatie van de preoperatieve voedingstoestand met parenterale voeding bij ondervoeding (gewichtverlies >10%) tot minder postoperatieve morbiditeit (complicaties) leidt als 7-10 dagen voor de operatie wordt gestart met voeding. A1: Klein 1997; Heyland 2001a; A1 August, 2009


Pagina 45 van 256

Niveau 2

A2: Wu 2006 Het is aannemelijk dat optimalisatie van de preoperatieve voedingstoestand met parenterale voeding bij ondervoeding (gewichtverlies >10%) tot een lagere mortaliteit leidt als 7-10 dagen voor de operatie wordt gestart met parenterale voeding. A2: Wu 2006

Overige overwegingen Er zijn geen meta-analyses gepubliceerd, die gekeken hebben naar verschillen in effectiviteit en/of bijwerkingen van parenterale en sondevoeding voor het optimaliseren van de preoperatieve voedingstoestand. Parenterale voeding heeft als grootste nadeel de complicaties van de centraal veneuze lijn. Dit vertaalt zich in meer infecties. Toediening van sondevoeding geeft vaker problemen van misselijkheid en braken, waardoor de kans bestaat dat patiënten minder voeding krijgen dan voorgeschreven is, een mogelijkheid [Braunschweig et al 2001] die bij parenterale voeding veel minder voorkomt. Aanbevelingen Voor operatie dienen matig tot ernstig ondervoede (gewichtsverlies >10%) patiënten gedurende tenminste 7-10 dagen volwaardig te worden gevoed met sondevoeding en/of parenterale voeding. Dit advies geldt voor alle patiënten met kanker, maar zal in de praktijk meestal patiënten met maligne tumoren in het KNO-gebied of het maagdarmkanaal betreffen. Er wordt geadviseerd bij het optimaliseren van de preoperatieve voedingstoestand uiterste aandacht te geven aan het dagelijks toedienen van de volledige hoeveelheid voorgeschreven voeding. Sondevoeding heeft daarbij de voorkeur boven parenterale voeding. Post-operatieve voeding Direct postoperatief enteraal voeden na grote buikoperaties is veilig, wordt goed getolereerd en heeft een gunstig resultaat op het genezingsproces van de anastomose [Braga et al 2002b; Senkal et al 2004]. Het geeft tevens een verminderd eiwitkatabolisme [Hochwald et al1997], blijkt geassocieerd te zijn met minimale postoperatieve insulineresistentie [Soop et al 2004], geeft minder wondcomplicaties en een betere wondgenezing [Farreras et al 2005; Schroeder et al1991; Daly et al1992; Lewis et al 2001]. Ook worden bij het vroeg starten van postoperatieve enterale voeding minder infecties gezien [Farreras et al 2005; Schroeder et al1991; Daly et al 1992; Lewis et al 2001;Beier-Holgersen et al 1996; Beale et al1999; Heyland et al 2001; Heys et al1999; Dervenis et al 2003], treedt een vermindering van het gewichtsverlies op [Beattie et al 2000; Keele et al1997; Bisgaard et al 2002], wordt een verbeterde immuunrespons waargenomen [Chen et al 2005] evenals een kortere ziekenhuisopnameduur [Lewis et al 2001; Heys et al 1999; Bisgaard et al 2002; Neumayer et al 2001]. Het blijkt niet alleen zinvol om patiënten met ernstig gewichtsverlies vroeg postoperatief te voeden. Ook patiënten met een preoperatief goede voedingstoestand die peri- en postoperatief gevoed werden, bleken minder infectieuze complicaties en een vermindering van het gewichtsverlies te hebben, alsook een kortere ziekenhuisopnameduur.Toediening van PV heeft in tegenstelling tot SV duidelijk negatieve effecten op de darm hetgeen tot uiting komt in een sterke reductie van de mucosale enzymactiviteit, een reductie van de bloedstroom door het darmstelsel en een snelle afname van het resorberend oppervlak. Onderzoek heeft uitgewezen dat bij ondervoede patiënten na resectie van een maagdarmtumor vroeg gegeven postoperatieve SV geassocieerd is met een significant kortere opnameduur, in tegenstelling tot PV [Bozzetti 2001]. Andere onderzoeken bevestigen dit [Braga et al 2002a; Beier-Holgersen et al1996; Braga et al 2001]. De review van Klein et al over postoperatieve voeding viel uiteen in twee delen: PV en SV. Het effect op morbiditeit (complicaties) en mortaliteit van het geven van PV postoperatief werd vergeleken met een beleid waar geen ondersteuning met PV werd gegeven. De meeste patiënten hadden een gastro-intestinale maligniteit, waren tenminste matig ondervoed, op basis van plasmaeiwitconcentratie of prognostische indices, en kregen geen preoperatieve voedingsondersteuning. Pooling van de data liet zien dat de postoperatieve morbiditeit (complicaties) in de PV groep 10% hoger was dan in de controle groep (40% versus 30%), terwijl geen effect op de mortaliteit werd waargenomen. Het effect van postoperatieve SV via een jejunostomie werd Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 46 van 256

onderzocht bij patiënten, van wie het merendeel een gastro-intestinale maligniteit had. De patiënten werden 5-10 dagen postoperatief gevoed via de jejunostomie. De controle groep kreeg geen voedingsondersteuning. Er werd geen invloed gezien op de morbiditeit (complicaties) en de mortaliteit. In 2006 publiceerden Goonetilleke et al [2006] een systematische review over voedingsondersteuning bij patiënten die een pancreatico-duodenectomie ondergingen. Een metaanalyse van de gepoolde data was niet mogelijk vanwege de grote heterogeniteit van de studies. Uit de gegevens werd geconcludeerd dat het routinematig toedienen van PV postoperatief de incidentie van complicaties deed toenemen en dat SV de kans op infectieuze complicaties verkleinde. Een Cochrane review [Andersen et al 2006, update van 2001] over de effecten van vroeg enteraal voeden (oraal en/of per sonde) (binnen 24 uur) na gastro-intestinale chirurgie wees in de richting (niet significant) van een effect op een reductie van postoperatieve complicaties. In 2007 publiceerden Koretz et al een systematische review over de effecten van SV. Zij deden een meta-analyse op het gebied van perioperatieve voedingsinterventie door middel van SV of PV. In geen enkele analyse kon een effect op mortaliteit worden aangetoond. SV bleek in vergelijking met geen voedingsinterventie geen invloed te hebben op de overall morbiditeit (complicaties), het optreden van ernstige (“major”) complicaties, wondcomplicaties en pneumonieën, hoewel in de SV groep wel significant minder infecties voorkwamen met een tendens naar minder infecties in het operatiegebied . Vergelijking van perioperatieve SV met PV viel uit ten gunste van SV. In beide groepen was de mortaliteit gelijk maar de overall morbiditeit en overall infectieuze complicaties vielen uit in het voordeel van de groep die SV kreeg. De resultaten van deze meta-analyse moeten met voorzichtigheid worden gebruikt vanwege de heterogeniteit van de studies en de onduidelijkheid hoeveel van deze patiënten kanker hebben. In 2009 publiceerden Anderson et al een systemic review over hervatting van enterale voeding, hetzij per os of SV, na gastro-intestinale operaties. Zij vonden dat er een tendens was naar minder ernstige complicaties zoals pneumonie, wondinfectie en naadlekkage. Ook de mortaliteit was lager in de groep die binnen 24 uur na operatie voeding kreeg, hetzij per os of via een sonde. Echter de auteurs zijn onzeker of dit een effect is van het geven van vroege enterale voeding. Nadelen van vroege enterale voeding zijn de complicaties van de voedingssondes en braken. Minig et al [2009] publiceerden een studie naar vroege enterale voeding na gynaecologisch oncologische operaties en zagen geen belangrijke verschillen met een traditioneel postoperatief voedingsbeleid. In 2009 beschreven Ryu et al de resultaten van een RCT waarin sondevoeding via een neusmaagsonde werd vergeleken met PV in de postoperatieve fase bij patiënten die werden geopereerd vanwege een larynx of farynxcarcinoom en die tevoren niet bestraald waren. Er werd tussen beide groepen geen verschillen aangetoond, hoewel klachten van de bovenste luchtweg vaker voorkwamen bij patiënten met een neus-maagsonde, in de eerste week na operatie. Conclusie Het is aangetoond dat vroeg postoperatief voeden met behulp van orale voeding of sondevoeding het risico op postoperatieve complicaties vermindert. Niveau 1

Routinematige toediening van PV verhoogt de kans op postoperatieve complicaties. A1: Lewis 2001; Bozetti 2001; Anderson 2009

Overige overwegingen Indien preoperatief duidelijk is dat de patiënt postoperatief afhankelijk zal zijn van klinische voeding, is het noodzakelijk om pre/per-operatief na te denken over de toedieningsweg (bijvoorbeeld een zelfmigrerende sonde, jejunostomie), zodat direct postoperatief met enterale voeding gestart kan worden. Aanbeveling De chirurgische patiënt dient postoperatief zo snel mogelijk te starten met voeding. Wanneer de gewenste inname oraal niet mogelijk is of niet binnen 4-5 dagen bereikt wordt dan is (aanvulling met) SV of PV geïndiceerd. Immunonutritie Met immunonutritie wordt medische voeding aangeduid, die bestaat uit een combinatie van de basisvoedingsstoffen aangevuld met stoffen die een positieve invloed zouden kunnen hebben op het Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 47 van 256

immuunsysteem (minder infecties en een betere wondgenezing) zoals glutamine, arginine, nucleotiden en omega-3 vetzuren (Tepaske, 2007; Richtlijn immunonutritie. http://www.nvic.nl/download.php?id=83). Er is veel literatuur verschenen over immunonutritie, inclusief een aantal systematische reviews (Beale 1999, Heyland 2001, Waitzberg 2006, Drover 2011). Alle studies die in de eerdere systematische reviews waren opgenomen werden ook opgenomen in die van Drover. In de systematische review van Drover (2011) werden 35 studies uit de periode 1990-2009 opgenomen bij in totaal 3487 volwassen patiënten (waarvan 80% met kanker), die electieve chirurgie ondergingen. Omdat bij de studies geen uitkomstmaten ter beoordeling van de voedingstoestand zijn gehanteerd zoals verandering in gewicht en lichaamssamenstelling (vetvrije (spier-)massa en vetmassa) is het niet duidelijk of en in welke mate immunonutritie ondervoeding beïnvloedt. In 21 studies was mortaliteit een eindpunt. Er was geen invloed van immunonutritie op mortaliteit (RR 1.08, 95%-betrouwbaarheidsinterval 0.65-1.80). In de 28 studies, waarin dit werd onderzocht, leidde immunonutritie tot een significante afname van postoperatieve infectieuze complicaties (RR 0.59, 95%-betrouwbaarheidsinterval 0.50-0.70). In de 29 studies, waarin dit werd onderzocht, leidde immunonutritie ook tot een significante afname van de verblijfsduur in het ziekenhuis (weighted mean difference -2.38 dagen, 95%-betrouwbaarheidsinterval -3.39 - -1.36) In van tevoren afgesproken subgroepanalyses werd de invloed van het soort operatie, het type immunonutritie en pre- versus peri- versus postoperatieve interventies onderzocht. Het positieve effect van immunonutritie op postoperatieve infectieuze complicaties werd zowel bij gastro-intestinale chirurgie (25 studies, RR 0.61) als bij andere operaties (10 studies, RR 0.51) gevonden. Immunonutritie had in beide groepen ook een significante gunstige invloed op verblijfsduur in het ziekenhuis (weighted mean difference -2.11 bij gastro-intestinale chirurgie en 3.68 bij andere operaties). De invloed van immunonutritie op postoperatieve infectieuze complicaties en verblijfsduur in het ziekenhuis was alleen significant in de meta-analyse van de studies (n=23) waarin gebruik werd van één soort immunonutritie (IMPACT, een sonde- of drinkvoeding verrijkt met arginine, omega-3 vetzuren en nucleotiden in de vorm van RNA). Het gunstige effect van immunonutritie op postoperatieve complicaties werd zowel bij preoperatieve voeding (7 studies, RR 0.57) als bij perioperatieve voeding (13 studies, RR 0.46) en bij postoperatieve voeding (18 studies, RR 0.78) gezien. De positieve invloed van immunonutritie op verblijfsduur in het ziekenhuis was alleen significant voor peri- en postoperatieve voeding en niet bij uitsluitend preoperatieve voeding. In 2010 werden twee gerandomiseerde studies gepubliceerd, die niet werden opgenomen in de systematische review van Drover. Klek et al [2010] onderzochten het effect van postoperatieve glutamine en arginine verrijkte sondevoeding bij ondervoede patiënten die een operatie i.v.m. pancreas of maagkanker moesten ondergaan na 14 dagen preoperatieve parenterale voeding. Er werd een positief effect gevonden op de opnameduur, het optreden van infectieuze complicaties, overall morbiditeit en mortaliteit. Er werd echter geen verschil gezien in het optreden van andere dan infectieuze complicaties ten gevolge van de operatie, de orgaanfuncties en de tolerantie van de behandeling. Sodergen et al [2010] voerden een RCT uit bij patiënten die een grote gastrointestinale operatie moesten ondergaan, waarbij niet werd beschreven of en hoeveel patiënten met kanker waren geïncludeerd. In deze studie werd sondevoeding verrijkt met glutamine, arginine en omega-3 vetzuren vergeleken met een isonitrogene isocalorische sondevoeding zonder deze componenten. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de twee groepen in inflammatoire parameters, ligduur, het optreden en de ernst van postoperatieve complicaties en de mortaliteit wat mogelijk kan zijn veroorzaakt door te kleine patiënten aantallen. De richtlijn “perioperatief voedingsbeleid” baseert haar conclusies op drie meta-analyses [Beale 1999; Heyland 2001b; Waitzberg 2006], een vijftal studies over patiënten die werden geopereerd in verband met een gastro-intestinale maligniteit [Gianotti 2002; Braga 2002a; Braga 2002b; Senkal 1999; Braga 1999] en één studie over patiënten met een maligne tumor in het hoofdhalsgebied [Snyderman 1999]. In deze studies werd aangetoond dat preoperatief voeden met een voedingsupplement verrijkt met immunonutriënten gedurende 5 tot 10 dagen (eventueel postoperatief gecontinueerd) resulteerde in minder postoperatieve complicaties en kortere postoperatieve opnameduur. De gevonden positieve effecten waren onafhankelijk van de preoperatieve voedingstatus, hoewel de positieve effecten groter waren bij ondervoede chirurgische patiënten. Alle in de review van Drover opgenomen studies hadden een niveau B. Daarom is (ondanks het feit dat er een meta-analyse is verricht) bij de conclusies gekozen voor niveau 2. Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 48 van 256

Conclusies

Niveau 2

Over de invloed van immunonutritie (een voedingsupplement verrijkt met arginine, omega-3 PUFAs en nucleotiden) op de voedingstoestand rond electieve oncologische chirurgie kan geen uitspraak worden gedaan. Het is aannemelijk dat pre-, peri- en postoperatieve toediening van immunonutritie aan patiënten die electieve oncologische chirurgie ondergaan leidt tot een afname van het optreden van postoperatieve infectieuze complicaties en tot een vermindering van de verblijfsduur in het ziekenhuis.

Niveau 2

A1: Drover 2011 A2: Klek 2010 Het is aannemelijk dat de invloed van immunonutritie op het optreden van postoperatieve infectieuze complicaties en verblijfsduur onafhankelijk is van het type chirurgie.

Niveau 2

A1: Drover 2011 Het is aannemelijk dat de invloed van immunonutritie op het optreden van postoperatieve infectieuze complicaties en verblijfsduur afhankelijk is van het type immunonutritie.

Niveau 2

Niveau 2

A1: Drover 2011 Het is aannemelijk dat de invloed van immunonutritie op het optreden van postoperatieve infectieuze complicaties zowel bij pre- als bij peri- en postoperatieve toediening wordt gezien (RR resp. 0.57, 0.46 en 0.78). Invloed op de verblijfsduur wordt alleen gezien bij peri- en postoperatieve voeding. A1: Drover 2011 Het is aannemelijk dat toediening van immunonutritie aan patiënten die electieve oncologische chirurgie ondergaan niet leidt tot een afname van de postoperatieve mortaliteit. A1: Drover 2011 A2: Sodergen 2010

Overige overwegingen Vanuit het veld zijn verschillende opmerkingen geplaatst bij de conclusie dat immunonutritie van voordeel zou zijn. Samengevat luiden deze opmerkingen als volgt. Ten eerste is het werkingsmechanisme nog onvoldoende duidelijk. Omdat het meeste onderzoek is uitgevoerd met combinaties van stoffen is het bij het beoordelen van de waarde van immunonutritie onduidelijk welk van de toegevoegde nutriënten verantwoordelijk is voor de positieve resultaten. Ten tweede zijn de preoperatief gebruikte supplementen niet isonitrogeen met de voeding in de controlegroep, waardoor de interventiegroep vaak meer eiwit heeft gekregen dan de controlegroep. Dit probleem is echter in de praktijk niet oplosbaar door de grote hoeveelheid stikstofatomen, dat arginine bevat. De werkgroep vindt derhalve de mate van bewijs onvoldoende om een aanbeveling op het niveau A te doen. Aanbeveling De werkgroep is van mening dat bij patiënten waar een indicatie bestaat voor perioperatieve voeding het gebruik van een voeding verrijkt met arginine, omega-3- PUFA‟s en nucleotiden overwogen moet worden, omdat er aanwijzingen zijn dat hiermee het optreden van postoperatieve infectieuze complicaties en de opnameduur verminderd kunnen worden in vergelijking met standaardvoedingen. 7.2. Sondevoeding en parenterale voeding bij radiotherapie, chemoradiatie en chemotherapie Inleiding Radiotherapie (RT), chemotherapie (CT) en chemoradiatie (CRT) kunnen de voedingstoestand negatief beïnvloeden door bijwerkingen van de behandelingen zoals misselijkheid, anorexie, smaakverlies, slik- en passageklachten en maagdarmproblemen, die een verminderde voedingsinname tot gevolg hebben. Dit effect is per behandeling heel verschillend en, met een grote Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 49 van 256

individuele spreiding, afhankelijk van dosis, fractionering en doelvolume bij RT en aard en dosering bij CT. Bij CRT worden deze behandelingen gecombineerd en gelijktijdig of na elkaar gegeven, waarbij de cytostatica vooral een radiotherapieversterkend effect hebben. De bijwerkingen zijn bij gelijktijdige CRT doorgaans heftiger dan bij toediening na elkaar. Deze behandelingen worden toegepast bij tumoren met zowel een hoge als lage prevalentie van ondervoeding bij diagnose en start van de behandeling. Zij worden ook toegepast in (ver)gevorderde stadia, waarbij ondervoeding bij alle soorten tumoren in toenemende mate voorkomt. Een verminderde inname door de behandelingen zou de voedingstoestand kunnen verslechteren. Een slechte voedingstoestand heeft een negatief effect op de behandelresultaten. Daarmee is niet gezegd dat toediening van voeding de voedingstoestand en de behandelresultaten verbetert. De vraag is of voedingstherapie met klinische voedingen zoals sondevoeding (SV) en parenterale voeding (PV), die toegediend worden met invasieve technieken, effect hebben op de ernst en de duur van de ondervoeding, bijwerking van de behandelingen, kwaliteit van leven (KvL) en effect van de behandeling bij radiotherapie, chemoradiatie of chemotherapie. Vervolgens is de vraag of er daarbij verschil is tussen SV en PV. Studies waarbij geen onderscheid gemaakt kon worden tussen klinische voeding en voedingsadviezen met voedingssupplementen zijn buiten beschouwing gelaten. Er zijn weinig gerandomiseerde studies die het effect van SV en PV evalueren. Deze studies zijn vaak matig van kwaliteit en met kleine patiënten aantallen. Daarom zijn ook retrospectieve vergelijkende studies opgenomen en een aantal richtlijnen in de overwegingen betrokken. Vanwege het specifieke effect op de mond-keelproblemen van RT en CRT bij hoofdhalstumoren is aan deze groep apart aandacht besteed.

Literatuurbeschrijving Effect bij radiotherapie/chemoradiatie August et al [2006] vergeleken bij patiënten met gastrointestinale (GE) of hoofdhalstumoren, die met RT of CRT werden behandeld, de routinematige inzet van SV of PV voor en tijdens de behandeling met controles met standaardzorg, waarbij SV en PV alleen bij klachten werden ingezet. Bij GEtumoren was er minder gewichtsverlies en onderbreking van de behandeling; bij hoofdhals tumoren was er geen verschil in gewichtsverlies vergeleken met controles. SV en PV hadden bij beide soorten tumoren geen invloed op de respons op de behandeling en overleving . Dat was anders bij patiënten die voor aanvang van de behandeling ondervoed waren. Bij ondervoede patiënten met gastrointestinale of hoofdhalstumoren, leidde de inzet van SV of PV bij de start van de behandeling tot minder gewichtsverlies vergeleken met ondervoede patiënten, die geen of later in de behandeling voedingsondersteuning met klinische voeding kregen. Elia et al [2006] constateerden zowel bij radiotherapie als bij chemotherapie geen voordeel van routinematige PV en SV op de mortaliteit boven orale voedingsondersteuning. McCough et al [2004] voerden een systematic review uit over het effect van voedingsondersteuning op complicaties bij radiotherapie op het bekken. Zij zagen een verbetering van de inname van energie en eiwit, maar geen effecten van deze voedingsinterventies op darmschade. Koretz et al [2001] zagen geen verschil in mortaliteit, in respons op de behandeling en toxiciteit. Bij PV was het infectierisico hoger dan bij geen PV. Conclusies Niveau 1

Niveau 3

Het is aangetoond dat bij radiotherapie en chemoradiatie de voedingstoestand, toxiciteit en overleving niet verbetert bij routinematige toediening van sondevoeding of parenterale voeding. A: Elia 2006; Koretz 2001 B: McCough 2004; August 2006 Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten in een slechte voedingstoestand bij aanvang van de radiotherapie of chemoradiatie, toediening van sondevoeding het gewichtsverlies stabiliseert. B: August 2006

Effect bij hoofdhals tumoren


Pagina 50 van 256

Diverse studies tonen aan dat profylactisch aanleggen van een PEG-katheter en toediening van SV leidt tot een significant hogere kwaliteit van leven [Salas et al 2009], een hogere BMI [Morton et al 2009] en minder gewichtsverlies [Chen et al 2009] bij patiënten met een hoofdhalstumor die behandeld worden met CRT. Chen et al [2009] bestudeerden retrospectief een groep van 120 patiënten met een hoofdhalstumor waarvan 50% profylactisch een PEG-katheter had gekregen versus controles die een PEG-katheter kregen op geleide van klachten tijdens CRT. Bij de profylactische PEG-katheter was het gewichtsverlies minder. Piquet et al [2002] bestudeerden patiënten met een orofarynxcarcinoom die met RT werden behandeld en door de diëtist werden begeleid. Sondevoeding via een PEG-katheter werd protocollair 2 gestart bij een gewichtsverlies >10%, BMI < 20 kg/m of leeftijd >70 jaar. De resultaten werden vergeleken met een historische vergelijkbare controlegroep van patiënten. In de interventiegroep werd vaker een PEG-katheter aangelegd en gebruikt (74% versus 11%). Het gewichtsverlies was significant minder en er waren minder opnames voor dehydratie dan in de controlegroep. McLaughlin et al [2009] beschreven in een retrospectieve studie dat bij intensieve dieetbegeleiding bij 40% van de patiënten SV via een PEG-katheter gebruikt werd vanwege bijwerkingen en onvoldoende orale inname bij chemoradiatie bij hoofdhals tumoren. De mediane verblijfsduur van de PEG-katheter was 5.8 maanden. Na 2 jaar was 8% van de overlevenden nog sondevoedingsafhankelijk. Beer et al [2005] keken bij patiënten met een hoofdhals-, long- of oesofaguscarcinoom, die behandeld werden met CRT en een PEG-katheter kregen, naar het effect op gewichtsverlies tussen het vroegtijdig of later plaatsen van een PEG-katheter. Patiënten met mucositis kregen vroegtijdig een PEG-katheter (binnen 2 weken na start van CRT) en patiënten zonder mucositis kregen een PEG-katheter tussen 2 weken tot 3 maanden na start van de CRT. Bij het later plaatsen van de PEG-katheter was het gemiddelde gewichtsverlies hoger en waren er significant meer onderbrekingen van de behandeling. August et al [2006] liet zien dat bij patiënten met hoofdhalstumoren, waarbij tijdens de behandeling gedurende enige tijd geen of onvoldoende inname van voeding mogelijk was, met inzet van SV of PV het onbedoeld gewichtsverlies beperkt blijven. Onder „enige tijd‟ werd in meerdere studies een periode van ≥7 – 14 dagen verstaan.

Conclusie Niveau 3

Niveau 2

Er zijn aanwijzingen dat toediening van sondevoeding voorafgaand aan of vroeg in de behandeling leidt tot minder gewichtsverlies dan toediening op geleide van klachten en gewichtsverlies bij patiënten met een hoofdhalstumor, die met radiochemotherapie worden behandeld. B: Salas 2009 C: McLaughlin 2009; Morton 2009; Piquet 2002; Chen 2009 Het is aannemelijk dat bij patiënten in een slechte voedingstoestand en met onvoldoende orale inname bij aanvang van radiotherapie of chemoradiatie of bij wie een periode van meer dan 7-14 dagen van onvoldoende orale inname wordt verwacht, toediening van sondevoeding of parenterale voeding de inname verbetert en het gewichtsverlies beperkt. B: August 2006; Salas 2009; Morton 2009; Beer 2005; Piquet 2002

Voorkeur voor toedieningsweg Voor patiënten met een hoofdhalstumor die behandeld werden met radiotherapie of chemoradiatie werd in verschillende studies geen verschil gevonden t.a.v. complicaties, infecties, kwaliteit van leven [Corry et al 2008], gewicht [Lees et al 1997; Magne et al 2001] en verschil in BMI [Magne et al 2001] tussen SV via een neussonde en via een PEG-katheter. Gemak en cosmetiek werden in de PEG-katheter groep als beter ervaren. Het risico op een infectie door een PEG-katheter (peritonitis, buikwandabces) varieerde in drie studies van 7 to 13% [Chen; Schurink; Lawson]. Conclusie Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met een hoofdhalstumor, die worden behandeld met radiotherapie of chemoradiatie, er geen verschil in effect op de voedingstoestand is tussen sondevoeding via een neussonde of sondevoeding


Pagina 51 van 256

via een PEG-katheter. B: Corry 2008, C: Lees 1997; Magne 2001 Effect bij chemotherapie August et al [2006] concludeerden dat bij patiënten, die met chemotherapie werden behandeld, de routinematige inzet van SV en PV voorafgaand aan de behandeling geen verbetering liet zien ten aanzien van de toxiciteit en tumorrespons op de behandeling, vergeleken bij patiënten die standaardzorg kregen d.w.z. zonodig klinische voeding op geleide van klachten. Bij patiënten die voor aanvang van de chemotherapie waren ondervoed of waarbij werd verwacht dat gedurende enige tijd de inname van voeding werd verstoord, droeg de inzet van SV of PV wel bij aan behoud van de voedingstoestand en beperking van het gewichtsverlies, doch niet aan de overleving vergeleken met ondervoede patiënten, die geen of alleen orale voedingsondersteuning kregen. Omdat bij PV gedurende chemotherapie meer tumorprogressie werd waargenomen veronderstelden de onderzoekers dat PV daarop van invloed zou kunnen zijn. Ook Elia et al [2006] constateerden in een systemic review geen voordeel op de mortaliteit van routinematige PV en SV boven orale voedingsondersteuning. Shang et al [2006] randomiseerden ondervoede patiënten met heterogene tumoren en incurabele stadia IIIB-IV tussen een interventiegroep (SV+PV) en een controlegroep met alleen SV. De SV+PVgroep had na 48 weken een significant betere BMI, een betere vetvrije massa na zes weken, een hoger serum albumine en een betere kwaliteit van leven. De mediane overleving was ook significant beter dan de controlegroep. Koretz et al [2001] onderzochten in een systematic review het effect van PV op chemotherapie . Zij zagen geen verschil in mortaliteit, behandelingsresponse en toxiciteit. Bij PV traden meer infecties en andere complicaties op. Bij een studie van Koretz et al [2007] was geen verschil aantoonbaar in voedingstoestand en behandelcomplicaties tussen SV en standaard zorg. Conclusies Niveau 1

Niveau 2

Het is aangetoond dat routinematige toediening van sondevoeding of parenterale voeding bij chemotherapie de voedingstoestand, toxiciteit en overleving niet verbetert. A: Elia 2006; Koretz 2001 B: Koretz 2007; August 2006 Het is aannemelijk dat bij patiënten in een slechte voedingstoestand en onvoldoende orale inname bij aanvang van chemotherapie toediening van sondevoeding of parenterale voeding bijdraagt aan een verbetering van het gewicht. B: August 2006; Shang 2006

Sondevoeding versus parenterale voeding Braunschweig et al [2001] vergeleken in een systematic review met meta-analyse SV en PV met elkaar en met standaardzorg (orale voedingsondersteuning bij klachten). Bij PV werden meer infecties geconstateerd dan bij SV. Er was geen verschil in andere complicaties en mortaliteit. Bij ondervoede patiënten traden echter meer infecties op en was de mortaliteit hoger bij standaardzorg dan bij PV. De studies waren heterogeen, omvatten zowel patiënten met kanker als zonder kanker, maar bij een subgroep analyse in de kankergroep veranderden de bevindingen niet. Conclusie Niveau 1

Het is aangetoond dat bij sondevoeding minder infecties optreden dan bij parenterale voeding. Het is aangetoond dat bij parenterale voeding voor ondervoede patiënten minder infecties optreden dan bij standaardzorg, waarbij alleen orale voeding wordt gegeven. A1: Braunschweig 2001


Pagina 52 van 256

Overwegingen Een aantal richtlijnen ondersteunt de conclusies. De ESPEN guidelines [Arend et al 2006] zijn het resultaat van consensusbijeenkomsten van experts. In deze richtlijnen wordt aanbevolen om sondevoeding of parenterale voeding niet routinematig toe te dienen bij patiënten die niet ondervoed zijn voor aanvang van de behandeling. Aanbevolen wordt SV te starten bij ondervoede patiënten die met radiotherapie, chemoradiatie of chemotherapie worden behandeld en die gedurende enige tijd onvoldoende orale voeding kunnen gebruiken. PV is voorbehouden bij ernstige intestinale schade ten gevolge van chemotherapie of radiotherapie waardoor sondevoeding onvoldoende mogelijk is. Als klinische voeding wordt ingezet verdient sondevoeding de voorkeur boven parenterale voeding vanwege het geringere risico op infecties. De Australische „Evidence based practice guidelines of the nutritional management of patients receiving radiation therapy‟ bevelen aan sondevoeding in te zetten als de orale inname als gevolg van radiotherapie of chemoradiatie gedurende meer dan zeven dagen onvoldoende is bij hoofdhalstumoren en slokdarmtumoren. In de CBO-richtlijn Hypofarynxcarcinoom (2007) wordt aanbevolen om een proactief individueel voedingsondersteuningsbeleid te voeren bij hoofdhalstumoren met inzet van klinische voeding volgens protocol. In veel Nederlandse centra wordt profylactisch een PEG-katheter geplaatst bij curatieve chemoradiatie voor locally advanced hoofdhalstumoren waarbij ernstige slikklachten verwacht worden. Het voordeel van een prophylactische PEG-katheter is de afwezigheid van locale mucosale irritatie die bij een neussonde in bestraald gebied kan optreden en het cosmetisch voordeel van een PEG-katheter. Nadelen van profylactische PEG-katheter plaatsing zijn de beschreven langere periode van sonde afhankelijkheid en het kleine risico op complicaties. Als echografische geleide PEG-katheter plaatsing mogelijk is, kan ook gewacht worden met plaatsing tot patiënt voedingsproblemen krijgt, waarmee een klein deel van de patiënten een PEG-katheter bespaard kan worden. Aanbevelingen Er dient sondevoeding en /of parenterale voeding te worden gegeven aan patiënten, die bij start van radiotherapie, chemoradiatie of chemotherapie ondervoed zijn, en aan patiënten bij wie de orale inname, ondanks individuele advisering en aanpassingen, onvoldoende mogelijk is. Er wordt geadviseerd sondevoeding en/of parenterale voeding te geven aan patiënten die tijdens radiotherapie, chemoradiatie en chemotherapie gedurende ≥ 7 dagen ondanks individuele advisering en aanpassingen onvoldoende orale voeding gebruiken. Er wordt geadviseerd bij patiënten met een hoofdhalstumor die worden behandeld met radiotherapie of chemoradiatie een proactief voedingsbeleid in te zetten, met behulp van sondevoeding. Er wordt geadviseerd bij een voldoende functionerend maagdarmkanaal sondevoeding te geven. Dit heeft de voorkeur boven parenterale voeding.

7.3 In de laatste levensfase In deze paragraaf komt de rol aan de orde van sondevoeding (SV) en parenterale voeding (PV) bij patiënten met kanker in de palliatieve fase, waarbij er geen mogelijkheden (meer) zijn voor antitumortherapie. De rol van SV en PV bij patiënten die behandeld worden met palliatieve chemotherapie is eerder besproken. Het gaat bijna altijd om patiënten met een levensverwachting van weken tot maanden. Er is dan vaak sprake van een verslechter(en)de voedingstoestand die enerzijds veroorzaakt wordt door symptomen die leiden tot een verminderde inname van nutriënten en/of verhoogd verlies of verbruik ervan en anderzijds door metabole stoornissen, samenhangend met het gevorderde stadium van de ziekte, leidend tot het zgn. anorexie-cachexiesyndroom [De Graeff et al 2010]. Vragen over de rol van SV en/of PV doen zich vooral voor in de volgende situaties:  patiënten met een passagestoornis van oesofagus of maag;  patiënten met een ileus, die conservatief wordt behandeld;  patiënten met het anorexie-cachexiesyndroom. Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 53 van 256

Het doel van SV en/of PV in de laatste levensfase is het verbeteren of handhaven van de kwaliteit van leven, het verlengen van het leven, of beide. SV wordt meestal toegediend met behulp van een neussonde of een PEG-katheter, meestal in de maag, soms (met name bij ontledigingsstoornissen van de maag of obstructie van de maaguitgang of proximale duodenum) in het duodenum. Een enkele keer wordt de SV toegediend via een chirurgische fistel van de dunne darm. Voorwaarde voor de toepassing van SV is een goed functionerend darmstelsel. PV wordt meestal toegepast bij een niet functionerend darmstelsel, bijv. bij een ileus. Hiervoor is een centraal veneuze katheter noodzakelijk. Literatuurbeschrijving Vier recente reviews geven een overzicht van de rol van SV en PV in de laatste levensfase: een Cochrane Review [Good et al 2008], de ASPEN guidelines [August et al 2009] en de ESPEN guidelines voor voedingssupplementen en SV [Arends et al 2006] en voor PV [Bozzetti et al 2009]. Verder werd een retrospectieve analyse van patiënten die thuis behandeld werden met PV gevonden [Hoda et al 2005]. Twee richtlijnen geven adviezen over SV en PV bij deze patiëntengroep: een Franse richtlijn van de Fédération National des Centres de Lutte Contre le Cancer [Bachmann et al 2002] en een richtlijn van het Integraal Kankercentrum Nederland [De Graeff et al 2010]. De Cochrane Review beschrijft de effecten van SV en PV in de laatste levensfase op kwaliteit van leven en overleving. Geen enkele prospectieve gecontroleerde trial (een a-priori inclusiecriterium) kon worden geïdentificeerd. Daarom werden alleen prospectieve niet-gecontroleerde studies besproken in de review. Drie studies includeerden kankerpatiënten [Bozzetti et al 2002; Orreval et al 2005 en Pironi et al 2007]. De studie van Orreval was een kwalitatieve studie bij 13 patiënten met een vergevorderd stadium van kanker die behandeld werden met PV in de thuissituatie. De indicatie voor de PV werd niet vermeld. De meeste patiënten hadden een overleving van 3-6 maanden. De patiënten ervoeren enerzijds een betere kwaliteit van leven (geruststelling dat er voeding binnenkwam, minder druk om te eten, meer energie) en anderzijds een verminderde kwaliteit van leven door het optreden van misselijkheid, overgeven, sufheid en hoofdpijn en beperkingen in het gezinsleven en sociale contacten als gevolg van het toedienen van de voeding. In de studie van Bozzetti waren 69 ondervoede patiënten met een vergevorderd stadium van kanker opgenomen die thuis behandeld werden met PV.58 patiënten hadden een ileus. De mediane overleving was vier maanden. De kwaliteit van leven na één maand nam toe bij 40%, bleef stabiel bij 10% en verslechterde bij 50%. De Karnofsky Performance status verslechterde vanaf drie maanden voorafgaande aan het overlijden. In de studie van Pironi werden 6838 patiënten met een vergevorderd stadium van kanker die opgenomen waren in een thuiszorgprogramma gescreend op indicaties voor SV of PV aan de hand van drie criteria: hypofagie (<50% van berekende benodigde intake), levensverwachting >6 weken en wens van de patiënt/voldoende mantelzorg. Uiteindelijk startten 135 patiënten met SV en 29 met PV. 93% van de patiënten met sondevoeding had een passagestoornis van oesofagus of maag en 58% van de patiënten met PV had een ileus. De mediane overleving was 17 weken voor de patiënten met SV en 12 weken voor de patiënten met PV; 29% was overleden binnen 6 weken. De overleving was statistisch significant langer bij patiënten met hoofdhalscarcinomen en gastrointestinale tumoren en bij patiënten met een Karnofsy Performance Status >40%. Het lichaamsgewicht en de Karnofsy Performance status na 1 maand namen toe bij 43 resp. 13 patiënten en nam af bij 21 resp. 19 patiënten. De belasting van de voedingsinterventies werd door de stafleden van het team beoordeeld als gering ('well accepted') bij 124 patiënten, matig ('annoyance') bij 30 patiënten en groot ('scarcely tolerated) bij 10 patiënten. De auteurs van de Cochrane Review concluderen dat onvoldoende wetenschappelijk bewijs aanwezig is om een advies te kunnen geven over SV en/of PV in de laatste levensfase. De ASPEN guidelines van 2009 includeerden negen studies: historische cohorten (retrospectief en prospectief) en één RCT waarbij naast PV ook EPO en een COX-remmer werden toegediend [Lundholm 2004]. De studie van Lundholm was (om niet duidelijke redenen) niet opgenomen in de Cochrane review en de bovengenoemde studie van Pironi niet in de ASPEN guidelines. In de studie van Lundholm werden 309 patiënten met uitbehandelde vormen van kanker en gewichtsverlies (35% in drie maanden) en een ingeschatte levensverwachting >6 maanden gerandomiseerd tussen wel of geen 'nutritional support', bestaande uit PV in combinatie met aanvullende orale voeding (Lundholm 2004]. Alle patiënten kregen indometacine en erythropoietine. Bij een intention-to-treat analyse waren er geen verschillen in gewicht of overleving. Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 54 van 256

De auteurs van de ASPEN guidelines concluderen dat er slechts zelden een indicatie is voor SV of PV bij patiënten in de laatste levensfase. De ESPEN guidelines adviseren het gebruik van SV bij een patiënt die niet kan eten en een levensverwachting heeft van minimaal 2-3 maanden [Arends et al 2006] en PV bij hypofagie of ileus bij patiënten met een redelijke performance status, waarbij verwacht wordt dat ze eerder zullen overlijden aan ondervoeding dan aan progressie van hun ziekte [Bozzetti et al 2009]. In een retrospectieve analyse werden 52 patiënten met een vergevorderd stadium van kanker beschreven, die thuis werden behandeld met PV [Hoda et al 2005]. De indicatie was meestal een ileus, short bowel-syndroom/malabsorptie of fistels. Vijftien patiënten werden nog behandeld met chemotherapie na de start van de PV. De mediane overleving na de start van PV was 5 maanden (range 1-154). Zestien patiënten hadden een overleving >1 jaar; hierbij waren relatief veel patiënten met relatief zeldzame tumortypes (5x carcinoïde tumor, 1x cystadenocarcinoom van de appendix, 2x amyloïdose bij de ziekte van Kahler, 1x lymfoom, 1x esthesioneuroblastoom) en relatief veel patiënten met short bowel-syndroom/malabsorptie (9x). Complicaties waren 18x katheterinfectie, 4x trombose, 3x pneumothorax en 2x leverfunctiestoornissen. De richtlijn van Bachmann adviseert SV bij patiënten met hoofdhals tumoren en PV bij een ileus bij patiënten met een levensverwachting >3 maanden en een Karnofsky Performance Status van >50% [Bachmann et al 2002]. De richtlijn van De Graeff adviseert sondevoeding bij mechanische of neurologische passagestoornissen hoog in de tractus digestivus en PV bij een ileus alleen ter overbrugging van korte periodes tot herstel van de passage, bijv. na chirurgie of chemotherapie [De Graeff et al 2010]. Het literatuuronderzoek levert weinig wetenschappelijke onderbouwing op voor het gebruik van SV of PV in de laatste levensfase. De klinische praktijk suggereert dat SV een zinvolle interventie kan zijn om de kwaliteit van leven te vergroten en mogelijk ook het leven te verlengen bij geselecteerde patiënten met een obstructie hoog in de tractus digestivus. Dit wordt ondersteund door de studie van Pironi [Pironi et al 1997] en de adviezen van bovengenoemde richtlijnen [Arends et al 2006; Bachmann et al 2002; De Graeff et al 2010]. De klinische praktijk en de literatuur laten zien dat PV slechts uiterst zelden worden toegepast bij patiënten met een ver gevorderd stadium van kanker met een ileus, waarbij er geen mogelijkheden (meer) zijn tot operatie en behandeling van de ziekte. Dit hangt vermoedelijk samen met de matige algehele conditie en de korte levensverwachting (die meestal in dagen tot weken wordt uitgedrukt). Een algemene uitspraak over de effectiviteit van PV in deze situatie kan dan ook niet worden gedaan. Op grond van de klinische praktijk en de literatuur lijkt het aannemelijk dat SV en PV geen effect hebben bij ondervoeding als gevolg van metabole afwijkingen in het kader van het anorexiecachexie syndroom bij ver voortgeschreden ziekte. In dat geval is medicamenteuze behandeling (zie paragraaf 7.2) aangewezen. Conclusies Niveau 4

Niveau 4

De werkgroep is van mening dat sondevoeding de kwaliteit van leven handhaaft of verbetert en het leven kan verlengen bij patiënten in de laatste levensfase (die niet (meer) actief worden behandeld) met een obstructie hoog in de tractus digestivus (oesofagus of maag) bij patiënten in een goede algehele conditie en met een ingeschatte levensverwachting van minimaal 2-3 maanden. D: Mening van de werkgroep, Arends 2006; Bachmann 2002; De Graeff 2010; Pironi 1997 Over het effect van parenterale voeding bij patiënten in de laatste levensfase (die niet (meer) actief worden behandeld) met een ileus kan geen uitspraak worden gedaan. De werkgroep is van mening dat sondevoeding en parenterale voeding geen invloed hebben op kwaliteit van leven of overleving bij patiënten in de laatste levensfase (die niet (meer) actief worden behandeld) met ondervoeding als gevolg van metabole afwijkingen in het kader van het anorexie-cachexie-syndroom. D: Mening van de werkgroep, Bozzetti 2009

Overige overwegingen Bij de afweging om al dan niet te starten met SV of PV bij deze patiëntengroep spelen de levensverwachting en algemene toestand van de patiënt, de mogelijke nadelen van de interventies Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 55 van 256

en de wensen en emoties van patiënten, naasten en hulpverleners een belangrijke rol bij de besluitvorming. De nadelen en bijwerkingen van SV en PV spelen natuurlijk altijd een rol bij de indicatiestelling, maar wegen bij deze patiëntengroep extra zwaar vanwege de beperkte levensverwachting en de vaak matige algehele conditie. Een voorwaarde voor het toepassen van SV of PV in deze situatie is een redelijke levensverwachting (minimaal 2-3 maanden) en een goede algehele conditie van de patiënt waarbij een Karnofsky Performance status van 50% vaak als minimum wordt aangehouden. Op grond van deze voorwaarden zal PV slechts uiterst zelden kunnen worden toegepast bij patiënten met een ileus, waarbij er geen mogelijkheden voor chirurgie of chemotherapie (meer) zijn. Bij SV kan gebruikt gemaakt worden van een neussonde, een PEG-katheter of (zelden) een chirurgische fistel. Een neussonde heeft belangrijke cosmetische bezwaren en wordt door sommige patiënten als uiterlijk hinderlijk (met name door irritatie van de keel) ervaren. Een PEG-katheter mist deze nadelen grotendeels, maar kan niet altijd worden ingebracht en er is een kans op (soms levensbedreigende) complicaties bij het inbrengen. Hetzelfde geldt voor een chirurgische fistel. Bij alle toedieningswegen kan obstructie van de gebruikte sonde optreden. Voor PV is een centraal veneuze katheter (bijv. een PICC-lijn, een Volledig Implanteerbaar Toedieningssysteem (VIT) of een Hickmankatheter) een vereiste. Deze wordt vrijwel altijd klinisch ingebracht. Het inbrengen is belastend voor de patiënt en brengt risico met zich mee op complicaties, zoals bloedingen en pneumothorax. Andere complicaties bij het gebruik van centraal veneuze lijnen zijn infecties, trombose en/of obstructie van de lijn, infecties en metabole ontregelingen (m.n. leverfunctiestoornissen, hypokaliëmie en hyperglykemie). Voor zowel SV als PV geldt dat het gebruik hiervan vaak de inzet van verpleegkundigen in de thuissituatie vereist (hetgeen ook een belangrijke inbreuk op de thuissituatie van de patiënt impliceert), kosten met zich meebrengt en tijd en energie vereist van patiënten en naasten in een toch al zware en belastende periode. Anorexie en gewichtsverlies zijn een bron van zorgen, niet alleen voor patiënten en hun naasten, maar soms ook voor professionele zorgverleners (Poole et al 2002]. Dit laatste brengt het potentiële risico met zich mee dat gestart wordt met SV of PV vanuit de behoefte om iets te doen voor de patiënt. Starten met SV/PV is veel gemakkelijker dan stoppen met deze voeding, ook al is inmiddels duidelijk geworden dat naast het leven ook het lijden wordt verlengd. Het moeten stoppen van SV of PV gaat over het algemeen abrupt en kan worden ervaren als een handeling die de dood dichterbij brengt. De besluitvorming over voedingsinterventies in deze situaties wordt mede beïnvloed door wensen, gedachtes (al dan niet reëel) en emoties van alle betrokkenen. Inventarisatie hiervan en goed informatie over haalbare en onhaalbare doelen is van groot belang bij de besluitvorming. SV en PV worden gezien als medische handelingen. Een wens van de patiënt om daarmee te starten is een voorwaarde, maar wordt alleen ingewilligd als deze behandeling onder de gegeven omstandigheden medisch zinvol wordt geacht, waarbij de verwachte invloed op de kwaliteit van leven de primaire overweging is. Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat het besluit om te starten met sondevoeding of parenterale voeding bij een patiënt met kanker in de palliatieve fase, waarbij er geen mogelijkheden (meer) zijn voor antitumortherapie, een zorgvuldige besluitvorming vergt, waarbij de wens van de patiënt, de lichamelijke toestand en levensverwachting, de verwachte invloed op de kwaliteit van leven en de nadelen en mogelijke bijwerkingen van de interventie moeten worden afgewogen.

Er wordt geadviseerd dat indien er sprake is van een obstructie hoog in de tractus digestivus, bij deze patiëntengroep, sondevoeding kan worden toegepast met als doel de kwaliteit van leven te bevorderen en mogelijk de overleving te verlengen, mits de Karnofsky Performance status minimaal 50% is en de ingeschatte levensverwachting minimaal 2-3 maanden bedraagt. Indien er sprake is van een conservatief behandelde ileus, kan parenterale voeding bij deze patiëntengroep worden toegepast met als doel de kwaliteit van leven te bevorderen en mogelijk de overleving te verlengen, mits de Karnofsky Performance status minimaal 50% is en de ingeschatte levensverwachting minimaal 2-3 maanden bedraagt. In de praktijk is dit slechts zelden het geval.


Pagina 56 van 256

Indien er sprake is van een verslechter(en)de voedingstoestand op basis van metabole afwijkingen bij een anorexie-cachexiesyndroom, wordt de toepassing van sondevoeding of parenterale voeding bij deze patiëntengroep niet aanbevolen.


Pagina 57 van 256

HOOFDSTUK 8: WAT IS HET EFFECT VAN MEDICAMENTEUZE BEHANDELING OP ONDERVOEDING BIJ PATIËNTEN MET KANKER? Inleiding Gewichtsverlies en ondervoeding bij patiënten met kanker ontstaan door een ingewikkeld samenspel van enerzijds door ziekte en behandeling veroorzaakte symptomen, die leiden tot een verminderde voedselinname en soms ook tot verhoogd verbruik of verlies van nutriënten, en anderzijds door metabole veranderingen [De Graeff et al 2010]. Deze metabole veranderingen kunnen leiden tot het zgn. anorexie-cachexie-syndroom, bestaande uit een combinatie van anorexie (gebrek aan eetlust), asthenie (algehele zwakte) en cachexie (een complex metabool syndroom als uiting van een onderliggende ziekte, gekenmerkt door ernstig gewichtsverlies en een toenemend katabole toestand met verlies van spiermassa en spierkracht, al dan niet in combinatie met verlies van vetweefsel). De metabole stoornissen kunnen al vroeg in het verloop van de ziekte ontstaan en voorafgaan aan de klinische manifestaties van cachexie. De precieze mechanismen hiervan zijn niet geheel bekend. De huidige literatuur suggereert dat in het lichaam en door de tumor geproduceerde cytokines (o.a. Tumour Necrosis Factor-α (TNF-α), interleukine-1 (IL-1), interleukine-6 (IL-6) en interferon-γ) belangrijke mediatoren zijn van cachexie bij kanker en anorexie veroorzaken. Productie van cytokines leidt tot een chronisch ontstekingsproces, waarbij mediatoren vrijkomen die direct invloed hebben op het metabolisme van koolhydraten, vetten en eiwitten en op de eetlust. Medicamenteuze behandeling van ondervoeding bij patiënten met kanker kan zich enerzijds richten op symptomen (bijv. behandeling van pijn, slikstoornissen of misselijkheid) die leiden tot of bijdragen aan anorexie en gewichtsverlies en anderzijds op bovengenoemde metabole stoornissen. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de medicamenteuze behandeling die gericht is op de metabole stoornissen bij patiënten met kanker en gewichtsverlies c.q. cachexie. Literatuurbeschrijving Er zijn verschillende systematische reviews [Berenstein et al 2005; Brown et al 2002; Colomer et al 2007; Dewey et al 2007; Elia et al 2006; Lesniak et al 2008; Lopez et al 2004; Maltoni et al 2001; Mazzotta et al 2008; Yavuszen et al 2005; twee richtlijnen [Desport 2003, De Graeff 2006] en 69 gerandomiseerde studies gepubliceerd over de medicamenteuze behandeling van anorexie en gewichtsverlies bij patiënten met kanker. Het meeste onderzoek is gedaan naar het effect van progestativa (megestrolacetaat en medroxyprogesteronacetaat). Andere medicamenten die zijn onderzocht zijn corticosteroïden (dexamethason, methylprednisolon en prednisolon), visolie c.q. eicosapentaeenzuur (EPA), hydralazine, cyproheptadine, pentoxifylline, thalidomide, melatonine, erytropoietine, ghreline, nandrolon, cannabis, ATP, etanercept en infliximab. Progestativa Er zijn één Cochrane [Berenstein et al 2005] analyse en verschillende systematische reviews [Brown et al 2002; Lesniak et al 2008; Lopez et al 2004; Maltoni et al 2001; Yavuszen et al 2005] gewijd aan de rol van megestrolacetaat en/of medroxyprogesteronacetaat. Bij de Cochrane analyse en de systematische review van Lopez et al [2004] werden ook studies bij patiënten met andere aandoeningen (AIDS en COPD) geïncludeerd en bij de review van Yavuszen et al [2005] werd ook aandacht besteed aan andere medicamenten dan progestativa. Er zijn 18 gerandomiseerde studies gepubliceerd, waarbij het effect van megestrolacetaat op eetlust en gewicht werd vergeleken met placebo bij volwassen patiënten met kanker. De studies werden verricht bij diverse soorten kanker in meestal vergevorderde stadia. Bij 14 van deze 18 studies werd na behandeling met megestrolacetaat een significante verbetering gezien van de eetlust en bij 11 studies een significante verbetering van gewicht. In sommige studies werd ook verbetering van misselijkheid, spieromvang, vermoeidheid, performance status en kwaliteit van leven gezien. In de meta-analyse van Lopez et al [2004] werd bij patiënten met kanker een significant verhoogde kans op verbetering van anorexie gezien na behandeling met megestrolacetaat t.o.v. placebo, een significant verhoogde kans op gewichtstoename en een significant verhoogde kans op verbetering van de Karnofsy performance status t.o.v. placebo. Zowel in de Cochrane analyse van Berenstein et al [2005] als de systematische review van Lesniak et al [2008] werd bij patiënten met kanker een significante verbetering van anorexie gezien van megestrolacetaat t.o.v. placebo en een significant verhoogde kans op gewichtstoename. In de review van Lesniaket al [2008] werd de kans op verbetering van eetlust geschat op 30% en de kans op toename van gewicht op 10-15%. Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 58 van 256

Het effect van megestrolacetaat treedt binnen enkele weken op [Lesniak et al 2008]. In bovengenoemde studies varieerde de dosering van megestrolacetaat van 160 tot 1600 mg/dag; de mediane dosis was 480 mg/dag. In de studie van Loprinzi et al [1993] waarbij vier doseringen met elkaar werden vergeleken (160, 480, 800 en 1280 mg/dag) werd een significante relatie tussen dosis en anorexie (minder anorexie bij 800 mg/dag dan bij lagere doseringen) gezien en een trend voor een relatie tussen dosis en gewichtstoename. Gezien de verschillende doseringen die in de andere studies werden vergeleken en verschillen in resultaten zijn geen eenduidige conclusies te trekken. Hogere doseringen lijken effectiever t.a.v. anorexie en gewichtsverlies dan lagere doseringen [Beller et al1997; Gebbia et al 1996; Heckmayr et al1992; Ulutkin et al 2002; Vadell et al 1998] en doseringen van 1280 en 960 mg/dag hebben geen meerwaarde t.o.v. respectievelijk doseringen van 800 en 480 mg/dag [Loprinzi et al1993; Schmoll et al 1991 en 1992]. Het effect van de dosis op het gewicht lijkt groter dan het effect van de dosis op de eetlust [lesniak et al 2008]. Zes studies vergeleken megestrolacetaat met andere middelen: cisapride [Chen et al1997], dronabinol [Jatoi et al 2002], eicosapentaeenzuur [Jatoi et al 2004], prednisolon [Lai et al1994], dexamethason en fluoxymestrone [Loprinzi et al1999] en eicosapentaeenzuur, carnitine en thalidomide [Mantovani et al 2010]. De meeste studies lieten een significant verschil t.a.v. eetlust en/of gewicht zien ten voordele van megestrolacetaat dan wel een trend voor een verschil. Er zijn zes gerandomiseerde studies gepubliceerd, waarbij bij volwassen patiënten met kanker het effect van medroxyprogesteronacetaat (300-1200 mg/dag) op eetlust en gewicht werd vergeleken met placebo of geen behandeling. De studies werden verricht bij diverse soorten kanker in meestal vergevorderde stadia. Drie studies [Downer et al1993; Simons et al1996;Tominaga et al1994] lieten een significant verschil in eetlust zien en drie studies [Neri et al1997; Simons et al1996; Tominaga et al1994] een significant verschil in gewicht ten voordele van medroxyprogesteronacetaat. In één van de studies [Simons et al1998] werd een toename van vetmassa en een afname van ruststofwisseling (REE) gezien in de groep die behandeld werd met medroxyprogesteronacetaat. In de studie van Neri [Neri et al1997] verbeterde de performance status in de groep die met medroxyprogesteronacetaat werd behandeld. In de studie van Komek [Komek et al1996] leidde toediening van medroxyprogesteronacetaat tot een significant betere kwaliteit van leven. In de review van Maltoni, waarin studies met megestrolacetaat en studies met medroxyprogesteronacetaat werden gecombineerd, werd een significante kans op verbetering van eetlust van progestativa t.o.v. placebo gezien en een significante kans op gewichtstoename [Maltoni et al 2001]. Als bijwerkingen van progestativa worden in de verschillende studies genoemd impotentie, vaginale bloedingen, enkeloedeem, dyspnoe, diepe veneuze trombose/longembolie en gastrointestinale klachten. In de reviews van Berenstein en Lopez [Berenstein et al 2005; Lopez et al 2004] kwam alleen enkeloedeem significant vaker voor bij progestativa dan bij placebo; in de review van Lesniak et al[2008] werd daarnaast ook diepe veneuze trombose/longembolie genoemd. Bij het effect van progestativa (megestrolacetaat en medroxyprogesteronacetaat) moeten een aantal kanttekeningen worden geplaatst:  De studies zijn verricht bij heterogene populaties van patiënten met kanker, waarbij de bijdrage van de metabole stoornissen aan het gewichtsverlies naar alle waarschijnlijkheid zeer wisselend zal zijn geweest;  Bij slechts een deel van de studies was gewichtsverlies c.q. cachexie een inclusiecriterium;  Door de combinatie van vaak lage aantallen geïncludeerde patiënten en een relatief hoge uitval was het aantal evalueerbare patiënten (en daarmee het vermogen om significante verschillen aan te tonen) in de meeste studies laag;  Het effect op het gewicht is beperkt (gemiddelde gewichtstoename 3.56kg, 95%betrouwbaarheidsinterval 1.27-5.85) [Berenstein 2005];  De gewichtstoename t.g.v. progestativa zou ten dele ook verklaard kunnen worden door vochtretentie;  Het is aannemelijk dat toename in gewicht vooral veroorzaakt wordt door toename van vetweefsel [Loprinzi 1993,Simons 1998]. Er is onvoldoende onderzoek gedaan in een gerandomiseerde studie naar het effect op de vetvrije massa c.q. de spiermassa;  Het effect op de globale kwaliteit van leven is niet met zekerheid aangetoond. Globale kwaliteit van leven werd slechts bij een deel van de studies en met behulp van verschillende instrumenten onderzocht. De resultaten van de studies waren sterk wisselend;  Er zijn geen studies die een invloed van behandeling met progestativa op de overleving laten zien [Lesniak 2008].


Pagina 59 van 256

Een Cochrane analyse [Berenstein et al 2005] en vijf systematische reviews concludeerden dat progestativa (megestrolacetaat en medroxyprogesteronacetaat) een significante positieve invloed hebben op eetlust en gewicht. Twee richtlijnen [Desport 2003; De Graeff 2010] adviseren het gebruik van progestativa bij de behandeling van anorexie en gewichtsverlies bij patiënten met vergevorderde stadia van kanker. Conclusies Niveau 1

Het is aangetoond dat behandeling met progestativa (megestrolacetaat of medroxyprogesteronacetaat) leidt tot een toename van eetlust, een toename van gewicht c.q. een vermindering van gewichtsverlies en een verbetering van de performance status bij patiënten met een vergevorderd stadium van kanker. A1: Berenstein 2005; Brown 2002; Lesniak 2008; Lopez 2004; Maltoni 2001; Yavuszen 2005 A2: Beller 1997; Bruera 1990 en 1998; De Conno 1998; Downer 1993; Feliu 1992; Fietkau 1997; Loprinzi 1990; McQuellon 2002; Neri 1997; Rowland 2006; Simons 1996 en 1998; Tchekmedyan 1992; Vadell 1998; Westman 1999 B: Chen 1997; Erkurt 2000; Kornek 1996; Lai 1994; McMillan 1994; Schmoll 1991 en 1992; Tominaga 1994 Over de invloed van progestativa op kwaliteit van leven kan geen uitspraak worden gedaan. A1: Berenstein 2005; Lesniak 2008; Lopez 2004; Yavuszen 2005

Niveau 2

Het is aannemelijk dat de optimale dosis van megestrolacetaat voor de behandeling van anorexie en gewichtsverlies 480-800 mg/dag bedraagt. A2: Beller 1997; Gebbia 1996; Loprinzi 1994; Vadell 1998 B: Schmoll 1991 en 1992; Heckmayr 1992; Ulutkin 2002

Corticosteroïden Zes gerandomiseerde studies vergeleken het effect van corticosteroïden met placebo. Vijf van deze studies werden voor 1990 gepubliceerd. De studies werden verricht bij diverse soorten kanker in meestal vergevorderde stadia. Vijf studies [Bruera et al1985; Della Cuna et al1989; Moertel et al1974; Popiela et al1989; Willox et al1984] lieten een significant verschil zien in eetlust tussen corticosteroïden en placebo en drie studies een significant verschil in welbevinden [Della Cuna et al1989; Popiela et al1989; Willox et al1984] ten gunste van de corticosteroïden. Het effect was meestal kortdurend (4-8 weken). In geen van de studies werd een verschil in gewicht gevonden. Twee systematische reviews [Brown et al 2002 en Yavuszen et al 2005] concludeerden dat corticosteroïden een significant positief, maar kortdurend effect hadden op eetlust en welbevinden, maar niet op gewicht. Twee studies vergeleken corticosteroïden met megestrolacetaat. In de studie van Lai et al[1994] had 160 mg/dag megestrolacetaat een significant beter effect op eetlust dan prednisolon 30 mg/dag. In de studie van Loprinzi et al [1999] was er een niet-significante trend voor een betere eetlust en gewicht met 800 mg/dag megestrolacetaat in vergelijking met 3 mg/dag dexamethason. Conclusie Niveau 1

Het is aangetoond dat behandeling met corticosteroïden (methylprednisolon, prednisolon of dexamethason) leidt tot een kortdurende (4-8 weken) toename van eetlust en welbevinden bij patiënten met kanker. A1 : Brown 2002; Yavuszen 2005 A2 : Bruera 1985; Della Cuna 1989; Popiela 1989; Willox 1984 B : Inoue 2003; Moertel 1974

Eicosapentaeenzuur (EPA) Eicosapentaeenzuur (EPA) is een omega-3 vetzuur, afkomstig uit visolie. Dierexperimenteel suggereert een effect van EPA op lipolyse en spierafbraak en pro-inflammatoire cytokineproduktie bij tumor-geïnduceerde cachexie. Niet-vergelijkend onderzoek bij patiënten met kanker lieten gunstige effecten van EPA zien op het lichaamsgewicht.


Pagina 60 van 256

In acht gerandomiseerde studies werd het effect van 2- 4,9 g/dag EPA op eetlust, gewicht, vetvrije massa, kwaliteit van leven en/of overleving onderzocht bij patiënten met een vergevorderd stadium van kanker. Er is één Cochrane analyse gewijd aan EPA ([Dewey et al 2007] en vier systematische reviews [Colomer et al 2007; Elia et al 2006; Mazzotta et al 2008; Yavuzsen et al 2005]. Bij drie studies [Fearon et al 2003; Guarcello et al 2007; v.d. Meij et al 2010] werd drinkvoeding met EPA vergeleken met dezelfde drinkvoeding zonder EPA .Bij drie andere studies werd gebruik gemaakt van capsules met EPA en placebo [Gogos et al1998; Bruera et al 2003; Fearon et al 2006]. Guarcello [2007] beschreef een significante toename van het lichaamsgewicht, de energie- en eiwitinname en de eetlust. In de controlegroep werd geen of een niet-significante toename gezien. Echter, de EPA groep werd niet direct vergeleken met de controlegroep zodat onduidelijk is in welke mate deze verschillen op toeval berustten. In de studie van Gogos [1998] werd uitsluitend gekeken naar de invloed van EPA op de immuunstatus en de overleving. Geen van de studies liet significante verschillen zien ten aanzien van eetlust, gewicht, vetvrije massa en kwaliteit van leven met uitzondering van de studie van v.d. Meij. In deze studie werd in de interventiegroep (n=20) gedurende de studieperiode van 5 weken een beperkt positief effect gezien op het behoud van gewicht/vetvrije massa (verschil met controlegroep alleen significant na 2 en 4 weken) en de voedingsinname. Dit is echter de enige studie waarbij EPA werd gegeven naast een anti-tumor behandeling en er werd in de analyse geen verschil gemaakt tussen responders en non-responders op chemotherapie en hoe deze responders over de interventie- en controlegroep zijn verdeeld. Hierdoor is onduidelijk of het positief effect is veroorzaakt door de EPA of door een scheve verdeling van de responders over de EPA en controlegroep. Vanwege slechte compliance heeft Fearon et al [2003] een dosis-response analyse uitgevoerd waarbij een positieve relatie werd gevonden tussen de hoeveelheid geconsumeerde EPA en toename in gewicht, vetvrije massa en kwaliteit van leven. Ook in de studie van v.d. Meij wordt een sterker positief effect gevonden bij patiënten met verhoogde plasma EPA concentraties. Omdat deze resultaten zijn gebaseerd op een post-hoc analyses moeten de bevindingen echter worden bevestigd door prospectieve studies. Van de drie studies [Gogos et al 1998; Fearon et al 2003 en 2006] die naar overleving hebben gekeken vond alleen Gogos een significante verbetering van de overleving in de visolie groep in vergelijking met de placebo groep. Het aantal patiënten in deze studie was echter laag. Twee gerandomiseerde studies, waarbij EPA in drinkvoeding [Moses 2004] of als capsule [Zuijdgeest 2000] werd vergeleken met drinkvoeding zonder EPA resp. placebo zijn niet opgenomen in deze review omdat daarbij het effect van EPA op eetlust, gewicht, vetvrije massa, kwaliteit van leven en/of overleving niet werd onderzocht. In de studie van Jatoi [2004] werd drinkvoeding met EPA vergeleken met megestrolacetaat (600 mg/dag) en met de combinatie van EPA en megestrolacetaat bij ondervoede patiënten met kanker. Het primaire eindpunt was ≥ 10% gewichtstoename t.o.v. het baseline gewicht. Dit eindpunt werd door 6% van de patiënten in de EPA groep gehaald, 18% in de megestrol acetaat groep en 11% in de groep met EPA en megestrol acetaat. Toediening van megestrolacetaat leidde tot een significant grotere toename van gewicht en een trend tot meer verbetering van de eetlust dan toediening van EPA. Behandeling met de combinatie had geen meerwaarde boven behandeling met alleen megestrolacetaat. In de studie van de Luis et al [2005] werd drinkvoeding met EPA vergeleken met drinkvoeding met arginine bij patiënten met een hoofdhalscarcinoom na operatie zonder gewichtsverlies. Er werd een significante toename gezien van het gewicht, de vetmassa en de dikte van de tricepshuidplooi in de EPA groep over een periode van 3 maanden. Het artikel beschrijft echter niet of de verschillen tussen de EPA- en argininegroep significant zijn waardoor de vergelijking met de controlegroep ontbreekt. In de studie Persson et al [2005] werden visolie capsules vergeleken met toediening van melatonine. Er werd geen significant verschil gevonden voor gewichtstabilisatie, kwaliteit van leven en eetlust tussen de twee groepen. Er was een significante vermindering in fysiek functioneren in de visolie groep. Zowel de Cochrane analyse [Dewey et al2007] als drie systematische reviews [Elia et al 2006; Yavuszen et al 2005; Mazzotta et al 2008] concluderen dat er geen bewijs is dat EPA effectief is bij de behandeling van anorexie en gewichtsverlies bij patiënten met kanker. Kanttekeningen die in deze reviews worden gemaakt zijn slechte compliance en de korte duur van toediening. De vierde systematische review [Colomer et al 2007] concludeert dat orale supplementen met n-3 vetzuren invloed hebben op gewichtsverlies bij patiënten met een vergevorderd stadium van kanker. Deze conclusie is echter gebaseerd op niet-vergelijkende studies met EPA die in eerste instantie veelbelovende resultaten lieten zien, welke echter in gerandomiseerde studies niet werden Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 61 van 256

bevestigd. Geen enkele gerandomiseerde studie die in de review van Colomer is opgenomen liet een significante invloed van EPA op gewicht zien. Conclusie Niveau 1

Het is aangetoond dat eicosapentaeenzuur (EPA) niet bewezen effectief is bij de behandeling van anorexie en gewichtsverlies bij patiënten met kanker. A1: Dewey 2007; Elia 2006; Mazzotta 2008; Yavuszen 2005 A2: Bruera 2003 ; Fearon 2003 en 2006 ; Jatoi 2004 B: Persson 2005; Van der Meij 2010

Andere middelen Eenentwintig studies vergeleken andere dan de hiervoor genoemde middelen met placebo of geen behandeling .Vrijwel alle studies werden verricht bij patiënten met een vergevorderd stadium van kanker. Vijf gerandomiseerde studies vergeleken hydralazine (een remmer van de gluconeogenese) met placebo. Een studie liet een significante verbetering in eetlust en gewicht zien van hydralazine t.o.v. placebo [Chlebowski et al1987], alle andere studies lieten geen verschillen in eetlust en gewicht zien tussen hydralazine en placebo . Twee gerandomiseerde studies vergeleken cyproheptadine (een antiserotonerg middel) met placebo. Eén studie liet een significante verbetering zien van eetlust en gewicht na behandeling met cyproheptadine t.o.v. placebo [Pawlowski et al 1975]. Een tweede studie liet een gering, maar significant verschil in eetlust zien van cyproheptadine in vergelijking met placebo, maar geen verschil in gewicht [Kardinal et al1990]. Eén gerandomiseerde studie liet geen verschil zien tussen 1200 mg/dag pentoxifylline (een remmer van TNF-α) en placebo [Goldberg et al1995]. Eén gerandomiseerde studie liet een significante positieve invloed zien na 4 en 8 weken behandeling met thalidomide (eveneens een remmer van de productie van TNF-α) t.o.v. placebo op lichaamsgewicht en armspiermassa [Gordon et al 2005]. Twee gerandomiseerde studies [Lissoni et al1996 en 2003] onderzochten het effect van melatonine (een remmer van de productie van TNF-α) in vergelijking met een onbehandelde controlegroep. Beide studies lieten een positieve invloed van melatonine op het gewicht zien. Eén gerandomiseerde studie vergeleek de combinatie van megestrolacetaat en ibuprofen met een combinatie van megestrolacetaat en placebo [McMillan et al1999]. De groep die behandeld werd met ibuprofen had een mediane gewichtstoename van 2.3 kg na 12 weken t.o.v. een mediane gewichtsafname van 2.8 kg in de placebogroep. In beide groepen trad een vergelijkbare toename van eetlust op. Eén studie [Daneryd et al 1998] vergeleek behandeling met een COX-2 remmer gecombineerd met erytropoiëtine met een behandeling met alleen een COX-2 remmer. Er was een positieve invloed van de toevoeging van erytropoiëtine aan een COX-2 remmer op het gewicht, maar niet op de voedingsinname. In twee studies werd het effect van ghreline (een cytokine-remmer) in verschillende doseringen onderzocht. In de eerste studie [Neary et al 2004] was er een hogere energie-intake bij gebruik van ghreline t.o.v. placebo. De tweede studie [Strasser et al 2008] liet geen verschil in inname van nutriënten zien tussen ghreline (ongeacht de dosis) en placebo; de invloed op eetlust en gewicht werd niet gerapporteerd. Behandeling met 200 mg/week nandrolon (een anabool steroïd) had geen significante invloed op gewicht [Chlebowski et al1986]. In een drie-armige studie werden cannabisextract en tetrahydrocannabinol vergeleken met placebo. Er werden geen significante verschillen in eetlust of gewicht gezien tussen de groepen [Strasser 2006].

Het effect van ATP werd bij patiënten onderzocht met een vergevorderd stadium van niet-kleincellig bronchuscarcinoom [Agteresch 2000 en 2002]. In de ATP-groep bleven de eetlust, gewicht, vet- en vetvrije massa gelijk terwijl deze in de controlegroep daalden (verschil tussen de groepen significant). Beijer et al [2009] vond bij patiënten met een preterminale vorm van kanker geen verschil in eetlust en lichaamsgewicht tussen de ATP- en controlegroep. Behandeling met etanercept (een antilichaam tegen TNF-α) had in vergelijking met placebo geen invloed op eetlust en gewicht [Jatoi et al 2007]. Twee studies vergeleken infliximab (een ander antilichaam tegen TNF-α) bij patiënten met pancreascarcinoom en cachexie, die behandeld werden met gemcitabine [Wiedenmann et al 2008] en bij patiënten met niet-kleincellig longcarcinoom [Jatoi Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 62 van 256

et al 2010] met placebo. Er werden geen verschillen gevonden in eetlust [Jatoi et al 2010], verandering in gewicht [Jatoi et al 2010; Wiedenmann et al 2005] of vetvrije massa [Wiedenmann et al 2008], performance status [Wiedenmann et al 2008] of overleving [Jatoi et al 2010; Wiedenmann et al 2008]. Mantovani verrichte een vijfarmige studie bij 332 patiënten met het anorexie-cachexie syndroom, waarbij progestativa (megestrolacetaat of medroxyprogesteronacetaat) werd vergeleken met EPA, carnitine, thalidomide en een combinatie van alle genoemde middelen [Mantovani et al 2010]. Een post-hoc analyse liet zien dat de gecombineerde behandeling superieur was t.o.v. alle andere behandelingen t.a.v. lean body mass, eetlust, totale energieverbruik, resting energy expenditure (REE), vermoeidheid en performance status. Bij bovengenoemde studies kunnen een aantal kanttekeningen geplaatst worden:  Door de combinatie van vaak lage aantallen geïncludeerde patiënten en een relatief hoge uitval was ook hierbij het aantal evalueerbare patiënten (en daarmee het vermogen om significante verschillen aan te tonen) in de meeste studies laag;  Een aantal middelen (ghreline, ATP, thalidomide) is in Nederland niet geregistreerd;  Geen van de onderzochte middelen is geregistreerd voor de behandeling van ondervoeding c.q. cachexie;  Voor de meeste middelen is onvoldoende (goed) onderzoek gedaan en/of zijn de resultaten te inconsistent om een uitspraak te doen over de effectiviteit bij de behandeling van anorexie en gewichtsverlies.

Conclusies Niveau 1

Het is aangetoond dat hydralazine niet effectief is bij de behandeling van anorexie en gewichtsverlies bij patiënten met kanker A2: Chlebowski 1990; Kosty 1994; Loprinzi 1994-1 en 1994-2 B: Chlebowski 1989 Er kan geen uitspraak gedaan worden over de effectiviteit van cyproheptadine, thalidomide, melatonine, erytropoiëtine, ghreline, nandrolon, cannabis, tetrahydrocannabinol, ATP, etanercept en infliximab bij de behandeling van anorexie en gewichtsverlies bij patiënten met kanker. A2: Goldberg 1995; Jatoi 2007 en 2010; Kardinal 1990; Strasser 2006, Wiedenmann 2008 B: Agteresch 2000 en 2002; Beijer 2009; Chlebowski 1986; Daneryd 1998; Gordon 2005; Lissoni 1996 en 2003; Neary 2004; Pawlowski 1975; Strasser 2008

Overige overwegingen Gelet op de resultaten van gerandomiseerd onderzoek is er voldoende reden om behandeling met progestativa te starten bij patiënten met vergevorderde stadia van kanker en het anorexie-cachexie syndroom en een niet al te korte (minstens enkele maanden) levensverwachting. Gezien de veel grotere hoeveelheid onderzoek en ervaring met megestrolacetaat bestaat een voorkeur voor dit middel boven medroxyprogesteronacetaat. Dit is in overeenstemming met twee richtlijnen [Desport et al 2003; De Graeff et al 2010]. Hoewel het niet door onderzoek is onderbouwd, lijkt het aannemelijk dat het zinvol is om behandeling met progestativa te combineren met energie- en eiwit verrijkte voeding. Bij patiënten met een kortere levensverwachting kan behandeling met corticosterosteroïden (prednison of dexamethason) worden overwogen. Het doel hiervan is om anorexie te behandelen en het algehele welbevinden te vergroten; er mag geen effect worden verwacht op gewicht en voedingstoestand. Er is geen wetenschappelijke onderbouwing voor het gebruik van andere middelen bij de behandeling van anorexie en gewichtsverlies bij patiënten met kanker. Aanbevelingen Er wordt geadviseerd bij patiënten met vergevorderde stadia van kanker met anorexie en gewichtsverlies c.q. cachexie en een levensverwachting van >2-3 maanden kan behandeling met megestrolacetaat 1 dd 480-800 mg in combinatie met energie- en eiwitverrijkte voeding worden gestart ter behandeling van anorexie en gewichtsverlies. Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 63 van 256

Bij een kortere levensverwachting kan behandeling met corticosteroïden (bijv. dexamethason 1 dd 3-8 mg) worden gestart ter behandeling van anorexie en ter verbetering van de kwaliteit van leven.


Pagina 64 van 256

HOOFDSTUK 9 SAMENVATTING Inleiding Kanker is een veel voorkomende ziekte. In Nederland zal het aantal mensen bij wie de diagnose kanker voor de eerste keer wordt gesteld toenemen van 91.400 in 2009 tot naar verwachting 95.000 in 2015. Het aantal mensen dat leeft met kanker, of de psychische, fysieke en sociale gevolgen, zal toenemen van 366.000 in 2000 tot ruim 690.000 in 2015 [NKR 2010]. Patiënten met kanker hebben een hoog risico om zowel tijdens het traject van diagnose tot behandeling, als in de periode tijdens en na behandeling of in de palliatieve fase ondervoed te raken. Gewichtsverlies en/of een lage BMI is geassocieerd met ondervoedingsgerelateerde morbiditeit, verminderde overlevingskansen, een slechtere kwaliteit van leven en met een lagere kans op respons op radio- of chemotherapie bij patiënten met kanker. De richtlijn „Ondervoeding‟ is vooral gericht op het voorkomen van ondervoeding en/of het risico op ondervoeding bii patiënten met kanker. De richtlijn beschrijft:  Definitie;  Diagnostiek;  Prevalentie;  Gevolgen van ondervoeding;  Meerwaarde van screening en het gebruik van screeningsinstrumenten;  Voedingsbehoefte;  Interventies. De richtlijn richt zich op;  Patiënten die ouder zijn dan 18 jaar met een oncologische aandoening;  Voor, tijdens of na afronding van de in opzet curatieve behandeling van kanker en tijdens de palliatieve fase. Zorg voor de voeding en voedingstoestand van de patiënt met kanker behoort tot het professioneel handelen van een groot aantal zorgverleners. Deze richtlijn is daarom bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de preventie, diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met (het risico op) ondervoeding, zoals diëtisten, chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, oncologieverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en paramedici zoals fysiotherapeuten, logopedisten en mondhygiënisten. Uitgangsvragen De meest relevante knelpunten zijn uitgewerkt tot de volgende zeven uitgangsvragen: 1. Wat is ondervoeding bij kanker en hoe kan de aard en ernst van ondervoeding worden vastgesteld? 2. Wat zijn de gevolgen van ondervoeding bij patiënten met kanker? 3. Leidt kanker tot een normale, verhoogde of verlaagde ruststofwisseling en wat betekent dat voor het voedingsadvies? 4. Wat is de meerwaarde van screening op tijdige herkenning en behandeling van ondervoeding bij patiënten met kanker? 5. Wat is het effect van voorlichting en voedingsadviezen op ondervoeding bij patiënten met kanker? 6. Wat is het effect van sondevoeding en parenterale voeding op ondervoeding bij patiënten met kanker? 7. Wat is het effect van medicamenteuze behandeling op ondervoeding bij patiënten met kanker? Voor deze uitgangsvragen zijn de volgende aanbevelingen geformuleerd op basis van een zo hoog mogelijke graad van wetenschappelijk bewijs of consensus.


Pagina 65 van 256

Aanbevelingen Vaststellen van ondervoeding

   

Er wordt geadviseerd voor het bepalen van de ernst van de ondervoeding bij kanker een combinatie van criteria te gebruiken waarbij er sprake is van ondervoeding bij: Onbedoeld gewichtsverlies ≥ 5% in een maand en/of ≥10% in 6 maanden of/en; Een BMI ≤ 18.5 (65 jaar en ouder ≤20) of/en; Een BMI tussen de 18.5 en 20 (65 jaar en ouder tussen 21 en 23) in combinatie met een duidelijk verminderde inname (drie dagen niet of nauwelijks eten of meer dan een week minder eten dan normaal) of in combinatie met > 2% gewichtsverlies of/en; e Verlies van spiermassa tot onder de 5 percentiel van de referentiewaarden in combinatie met > 2% gewichtsverlies. * methoden om spiermassa te meten en referentiewaarden zie hoofdstuk 2

Voor het screenen van ondervoeding bij patiënten met kanker wordt verwezen naar hoofdstuk 4

Er wordt geadviseerd om bij patiënten met kanker te bepalen of de ondervoeding wordt veroorzaakt door verminderde voedingsinname door obstructies of functieverliezen in het hoofdhalsgebied of maagdarmkanaal zoals slik- en passageproblemen of vooral door inflammatie en metabole ontregeling. Inflammatie en metabole ontregeling kan worden vastgesteld door het navragen van klachten die door metabole ontregeling kunnen worden veroorzaakt (zoals aversie, snelle verzadiging, gebrek aan eetlust, smaakveranderingen of gewichtsverlies zonder klachten), verlies van spiermassa en spierkracht en door de interpretatie van biochemische bepalingen (bv. CRP en albumine).

Meerwaarde van screening op tijdige herkenning en behandeling

  

Er wordt geadviseerd patiënten met kanker tijdens het diagnose-behandeltraject herhaaldelijk te screenen op (het risico op) ondervoeding: In de periode voorafgaand aan de behandeling: bij bezoek aan de huisarts (zie Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Ondervoeding) en/of bij het eerste poliklinische bezoek aan de specialist; Tijdens de behandeling: bij opname in het ziekenhuis, bij dagbehandeling en bij bezoek aan een radiotherapeutisch instituut; In de periode na behandeling: bij een consult op de polikliniek en bij de huisarts, bij een intakegesprek met de thuiszorg/wijkverpleging en/of bij opname in een verpleegof verzorgingshuis. Er wordt geadviseerd patiënten in het palliatieve fase alleen te screenen op ondervoeding wanneer de ziekte min of meer stabiel is, de levensverwachting maanden tot jaren en/of als ondersteuning bij ziektegerichte behandeling. . Bij gebrek aan een snel en eenvoudig screeningsinstrument om ondervoeding te herkennen dat specifiek is ontwikkeld voor en is gevalideerd bij patiënten met kanker wordt aanbevolen een screeningsinstrument te gebruiken met minimaal de indicator gewichtsverlies. Een screeningsinstrument met als tweede indicator de BMI herkent tevens patiënten met chronische ondervoeding. Voor het herkennen van patiënten met een risico op ondervoeding hebben diverse screeningsinstrumenten extra items toegevoegd over eetlust, mobiliteit en fysieke stress. Zie hiertoe het overzicht van de screeningsinstrumenten. Bij de screening op (risico op) ondervoeding bij patiënten met kanker kunnen de reeds geïmplementeerde screeningsinstrumenten MUST, SNAQ (voor de diverse doelgroepen) worden gebruikt.Voor ouderen is een screeningsinstrument Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 66 van 256

met aangepaste afkapwaarden voor de BMI nodig. Op dit moment wordt de MNA-SF bij oudere patiënten gebruikt. Er wordt geadviseerd patiënten met een screeningsuitslag 'ondervoeding' of 'hoog risico op ondervoeding' te verwijzen naar de diëtist. Bij patiënten met hoofd-halskanker of slokdarmkanker die radiotherapie of chemoradiatie ondergaan wordt geadviseerd de patiënt te verwijzen naar de diëtist onafhankelijk van de screeningsuitslag. Kijk voor de aanbevelingen over verwijzing en voedingsadviezen bij hoofdstuk 6

Ruststofwisseling Er wordt geadviseerd, indien mogelijk, de ruststofwisseling te meten met indirecte calorimetrie omdat dit de meest nauwkeurige methode is om de individuele energiebehoefte in rust te meten. Voor het bepalen van de totale energiebehoefte als uitgangspunt voor het voedingsadvies wordt geadviseerd uit te gaan van de gemeten ruststofwisseling van een patiënt met een toeslag voor het energieverbruik voor beweging en activiteit en zonodig voor gewichtstoename.

Wanneer meten van de ruststofwisseling niet haalbaar is wordt geadviseerd de behoefte aan energie van de individuele patiënt te schatten aan de hand van de Harris & Benedict formule, waarbij een toeslag wordt berekend voor lichamelijke activiteit en metabole stress. Wanneer gewichtstoename wordt nagestreefd wordt een extra toeslag berekend.

De werkgroep is van mening dat de energie inname niet los kan worden gezien van de eiwitinname. Er wordt geadviseerd dat de voeding bij ziekte tenminste 1.2 - 1.5 g eiwit/kg/dag dient te bevatten conform de richtlijn „Peri-operatief voedingsbeleid 2007‟.

De werkgroep adviseert het gewicht te vervolgen en bij onbedoeld gewichtsverlies de energieinname geleidelijk te verhogen, met aandacht voor handhaving van de aanbeveling voor eiwit.

Voorlichting en voedingsadvies Men dient een patiënt met kanker met ( risico op) ondervoeding te verwijzen naar de diëtist voor individueel voedingsadvies. Algemene, schriftelijke voedingsadviezen of voedingsadviezen door andere hulpverleners kunnen een waardevolle aanvulling zijn, maar vervangen niet het individuele advies door de diëtist. Men dient bij vormen van kanker, die een voedingsproblematiek met groot risico op ondervoeding met zich meebrengen, zoals hoofdhals en gastro-enterologische tumoren, een individuele voedingsadvisering door de diëtist te geven. Dit behoeft een vaste plaats vroeg in de behandeling en er wordt niet afgewacht tot er klachten optreden. Er wordt geadviseerd om ondervoeding effectief te bestrijden of om een behaald resultaat te behouden de voorlichting en dieetadvisering gedurende langere tijd te herhalen. Een multidisciplinaire samenwerking tussen diëtist, arts, verpleegkundige en andere hulpverleners en een transmurale overdracht van klinische diëtisten naar diëtisten in verzorgings- en verpleeghuizen dan wel de thuissituatie en vice versa is vereist.


Pagina 67 van 256

Drinkvoeding voor medisch gebruik wordt alleen geadviseerd ingepast in en als onderdeel van een individueel voedingsadvies door de diëtisten niet als vervanging van een individueel voedingsadvies. Er kan geen aanbeveling gegeven worden over het effect van voorlichting en voedingsadviezen in de palliatieve fase.

Sondevoeding en parenterale voeding Voor operatie dienen matig tot ernstig ondervoede (gewichtsverlies >10%) patiënten gedurende tenminste 7-10 dagen volwaardig te worden gevoed met sondevoeding en/of parenterale voeding. Dit advies geldt voor alle patiënten met kanker, maar zal in de praktijk meestal patiënten met maligne tumoren in het KNO-gebied of het maagdarmkanaal betreffen. Er wordt geadviseerd bij het optimaliseren van de preoperatieve voedingstoestand uiterste aandacht te geven aan het dagelijks toedienen van de volledige hoeveelheid voorgeschreven voeding. Sondevoeding heeft daarbij de voorkeur boven parenterale voeding. De chirurgische patiënt dient postoperatief zo snel mogelijk te starten met voeding. Wanneer de gewenste inname oraal niet mogelijk is of niet binnen 4-5 dagen bereikt wordt dan is (aanvulling met) SV of PV geïndiceerd. De werkgroep is van mening dat bij patiënten waar een indicatie bestaat voor perioperatieve voeding het gebruik van een voeding verrijkt met arginine, omega-3- PUFA‟s en nucleotiden overwogen moet worden, omdat er aanwijzingen zijn dat hiermee het optreden van postoperatieve infectieuze complicaties en de opnameduur verminderd kunnen worden in vergelijking met standaardvoedingen. Er dient sondevoeding en /of parenterale voeding te worden gegeven aan patiënten, die bij start van radiotherapie, chemoradiatie of chemotherapie ondervoed zijn, en aan patiënten bij wie de orale inname, ondanks individuele advisering en aanpassingen, onvoldoende mogelijk is. Er wordt geadviseerd sondevoeding en/of parenterale voeding te geven aan patiënten die tijdens radiotherapie, chemoradiatie en chemotherapie gedurende ≥ 7 dagen ondanks individuele advisering en aanpassingen onvoldoende orale voeding gebruiken. Er wordt geadviseerd bij patiënten met een hoofdhalstumor die worden behandeld met radiotherapie of chemoradiatie een proactief voedingsbeleid in te zetten, met behulp van sondevoeding. Er wordt geadviseerd bij een voldoende functionerend maagdarmkanaal sondevoeding te geven. Dit heeft de voorkeur boven parenterale voeding. De werkgroep is van mening dat het besluit om te starten met sondevoeding of parenterale voeding bij een patiënt met kanker in de palliatieve fase, waarbij er geen mogelijkheden (meer) zijn voor antitumortherapie, een zorgvuldige besluitvorming vergt, waarbij de wens van de patiënt, de lichamelijke toestand en levensverwachting, de verwachte invloed op de kwaliteit van leven en de nadelen en mogelijke bijwerkingen van de interventie moeten worden afgewogen.

Er wordt geadviseerd dat indien er sprake is van een obstructie hoog in de tractus digestivus, bij deze patiëntengroep, sondevoeding kan worden toegepast met als doel de kwaliteit van leven te bevorderen en mogelijk de overleving te verlengen, mits de Karnofsky Performance status minimaal 50% is en de ingeschatte levensverwachting minimaal 2-3 maanden bedraagt. Indien er sprake is van een conservatief behandelde ileus, kan parenterale voeding bij deze patiëntengroep worden toegepast met als doel de kwaliteit van leven te bevorderen en mogelijk de


Pagina 68 van 256

overleving te verlengen, mits de Karnofsky Performance status minimaal 50% is en de ingeschatte levensverwachting minimaal 2-3 maanden bedraagt. In de praktijk is dit slechts zelden het geval. Indien er sprake is van een verslechter(en)de voedingstoestand op basis van metabole afwijkingen bij een anorexie-cachexiesyndroom, wordt de toepassing van sondevoeding of parenterale voeding bij deze patiëntengroep niet aanbevolen.

Medicamenteuze behandeling Er wordt geadviseerd bij patiënten met vergevorderde stadia van kanker met anorexie en gewichtsverlies c.q. cachexie en een levensverwachting van >2-3 maanden kan behandeling met megestrolacetaat 1 dd 480-800 mg in combinatie met energie- en eiwitverrijkte voeding worden gestart ter behandeling van anorexie en gewichtsverlies. Bij een kortere levensverwachting kan behandeling met corticosteroïden (bijv. dexamethason 1 dd 3-8 mg) worden gestart ter behandeling van anorexie en ter verbetering van de kwaliteit van leven.


Pagina 69 van 256

BIJLAGEN Bijlage 1: Knelpunt inventarisatie Algemene informatie Door een voorbereidingsgroep zijn aspecten geformuleerd die betrekking hebben op ondervoeding bij kanker. Hiervan is een digitale enquête gemaakt via „Survey monkey‟. Professionals zijn per mail benaderd om deel te nemen met een link naar deze online enquête. In de enquête werd algemene informatie gevraagd, er was een mogelijkheid om open vragen in te vullen en er werd gevraagd de hier bovengenoemde aspecten te scoren. De enquête stond 2 maanden open. De analyse is uitgezet onder: - professionals uit de IKW regio; - landelijk verspreid naar: o V&VN oncologie. o Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie (LWDO) o Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) o Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO) o Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) o Vereniging van Specialisten in Ouderengeneeskunde,Verenso (voorheen NVVA) o Nederlandse Verening voor Heelkunde (NVvH) o Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) Kenmerken respondenten  Aantal respondenten: 92, hiervan hebben 85 personen de vragenlijst volledig ingevuld. 

Beroepsgroepen van de deelnemers 40

aantal deelnemers

35 30 25 20 15 10 5

be le id sa dv is eu rs

ov er ig m ed is ch

hu is ar ts

di et is t

ve rp le eg ku nd i

ge

0

Van de deelnemers waren de verpleegkundigen de grootste beroepsgroep (n=36), gevolgd door de diëtisten (n=29). De medici waren vertegenwoordigd met 26 deelnemers (10 huisartsen en 16 overig). De overige medische disciplines betroffen voornamelijk: internisten, oncologen, chirurgen, radiotherapeuten. Behalve de diëtisten heeft niemand deelgenomen uit de paramedische beroepsgroep. 

Het merendeel van de respondenten is werkzaam in het ziekenhuis (80,4%). Een aantal respondenten is werkzaam in een eigen praktijk/groepspraktijk (9,8%). De thuiszorg en de sector verzorgingshuis/verpleeghuis/hospice was vertegenwoordigd met respectievelijk 2,2 en 4,4%.


Pagina 70 van 256

Knelpunten ten aanzien van ondervoeding Scoren aspecten De voorbereidingsgroep heeft 16 aspecten geformuleerd met betrekking tot ondervoeding bij patiënten met kanker. De respondenten konden per persoon maximaal 8 aspecten aangeven die zij het belangrijkst vonden voor de dagelijkse praktijk. In onderstaande tabel is per beroepsgroep aangegeven in welke mate de aspecten als belangrijk ervaren zijn.

totaal (n=92)

verpleeg kundige (n=36)

diëtist (n=29)

huisarts (n=10)

medisch overig (n=16)

Wat zijn de gevolgen van ondervoeding bij kankerpatiënten.

1 (n=56)

2

6

11

1

Wat is het voedingsbeleid voor de palliatieve fase.

2 (n=53)

5

1

1

4

Wat zijn kenmerken van ondervoeding bij kanker.

3 (n=52)

1

10

2

5

Welke voorlichting over problemen met betrekking tot eten ten gevolge van ziekte en behandeling zou gegeven moeten worden.

4 (n=48)

3

9

6

6

Wat zijn verwijscriteria en wat is het verwijsbeleid bij ondervoeding.

5 (n=46)

11

3

3

2

Wat is de rol van psychische en sociale componenten op omgang met voeding door patiënt met kanker.

6 (n=45)

4

7

7

9

Wat is de beste samenwerking en rolverdeling van de verschillende disciplines.

7 (n=44)

6

2

12

7

Wat zijn risicofactoren voor het ontstaan van ondervoeding bij kanker.

8 (n=40)

8

4

8

10

Welke patiënten komen in aanmerking voor screening op ondervoeding.

9 (n=38)

12

8

4

8

Welke behandeling betreffende het voedingsbeleid dient te worden uitgevoerd door de verschillende disciplines.

10 (n=38)

7

5

13

11

Wat is de definitie van ondervoeding.

11 (n=35)

14

12

5

3

Wat is de beste verslaglegging van het voedingsbeleid.

12 (n=33)

10

11

14

12

Wat is de invloed van comorbiditeit op voedingstoestand.

13 (n=30)

9

13

9

13

Wat zijn de financiële consequenties voor de patiënt.

14 (n=23)

13

15

10

14


Pagina 71 van 256

Wat is de anamnese voor de verschillende disciplines.

15 (n=16)

16

14

15

15

Wat is het beleid met betrekking tot activiteiten van de patiënt.

16 (n=13)

15

16

16

16

Nummer 1 is het meest afgevinkte aspect. De top 4 is steeds vetgedrukt aangegeven, de top 8 is gearceerd aangegeven. Knelpunten van hulpverlener De volgende knelpunten zijn door de hulpverleners aangegeven bij de open vraag naar “welke knelpunten ervaart u ten aanzien van ondervoeding bij patiënten met kanker?”. De knelpunten die een plek zouden kunnen krijgen in een richtlijn, zijn weergegeven. o Tijdig inventariseren/signaleren van (dreigend) voedingstekort; o Voedingstekort zowel in de preklinische periode als in de periode van nazorg een plek in de zorg geven; o Kennis- en bewustzijnstekort ten aanzien van voeding bij ziekenhuismedewerkers waarbij vooral de verpleegkundigen genoemd worden, waardoor te laat actie wordt ondernomen; o Informatie met betrekking tot de voedingsstatus moet gedegen gerapporteerd worden; o Voedingsinterventie levert niet altijd resultaat op vanwege het actieve ziekteproces; o Aandacht voor patiënt en familie ten aan zien van psychische component van voeding (“moeten” eten, terwijl patiënt misselijk is); o Bij medewerkers in de palliatieve setting is niet veel wens / behoefte iets te doen aan ondervoeding; o Het moment van verwijzen naar een diëtist is niet duidelijk in de ziekenhuizen; o Terughoudendheid van medici ten aanzien van parenterale of intraveneuze (bij-) voeding. Knelpunten van patiënt De volgende knelpunten zijn door de hulpverleners aangegeven bij de open vraag naar “welke knelpunten ervaren patiënten ten aanzien van ondervoeding bij kanker volgens u?”. De knelpunten die een plek zouden kunnen krijgen in een richtlijn, zijn weergegeven. o Eten is moeilijk vanwege de lichamelijke gebreken ten gevolge van de behandeling (misselijkheid, eetlustvermindering, energiegebrek, pijnlijke mond); o Psychische druk van naasten en zichzelf “eten moet”; o Reactie van hulpverleners en vanuit patiënt zelf: “gewichtsverlies hoort erbij”; o Belang en noodzaak van goede voeding wordt niet ingezien door patiënt. Patiënt lijkt onvoldoende kennis te hebben en is niet op de hoogte van diverse mogelijkheden t.a.v. voeding en het voorkomen/behandelen van ondervoeding; o Patiënt krijgt verschillende adviezen van diverse hulpverleners waar hij vaak te laat naar door is verwezen; o In het ziekenhuis is te weinig mogelijkheid om variatie aan te brengen in de maaltijden en adequaat te reageren op wensen van patiënt.


Pagina 72 van 256

Knelpunten inventarisatie ondervoeding voor patiënten Medewerkers in de gezondheidszorg gebruiken in hun werk landelijke richtlijnen. Deze bestaan ook voor het werkveld van de zorg voor kankerpatiënten. Er zijn verschillende onderwerpen zoals pijn, infectiegevaar en voedingstekort. Momenteel worden deze richtlijnen herzien. Bij deze herziening is het van belang de mening van patiënten hierin te betrekken. Daarom aan u de vraag: van welke van de hieronder vermelde zaken m.b.t. voedingstekort moeten medewerkers in de gezondheidszorg in ieder geval op de hoogte zijn? Hiermee geeft u aan welke van de hieronder vermelde zaken u belangrijk vindt om op te nemen in een landelijke richtlijn voedingstekort. U kunt de mate van belangrijkheid aangeven door een nummering van 1 - 11



Kenmerken van voedingstekort bij kanker



Gevolgen van voedingstekort voor patiënten met kanker



Voorlichting aan patiënten / naasten over problemen met betrekking tot voeding ten gevolge van ziekte en behandeling



Risicofactoren voor het ontstaan van voedingstekort bij kanker



Criteria voor doorverwijzen als een voedingstekort wordt vermoed



Meetinstrumenten om ondervoeding te signaleren



Taakverdeling „arts – verpleegkundige – diëtist‟ bij voedingstekort



Beleid met betrekking tot activiteiten van de patiënt met een voedingstekort



Psychische invloeden op het eten bij patiënten met kanker



Invloed van de familie / anderen op het eten bij patiënten met kanker



Financiële consequenties voor de patiënt


Pagina 73 van 256

Resultaat Knelpunten inventarisatie patiënten Resultaat: 19 vragenlijsten retour van patiënten, waarvan 4 niet te gebruiken. Aantal te gebruiken reacties staan hieronder aangegeven. Vraag was: van welke zaken moeten medewerkers in de gezondheidszorg in ieder geval op de hoogte zijn? Aan te geven in mate van belangrijkheid van 1-11, waarbij 1 het meest en 11 het minst belangrijk is. Iedere score kreeg een aantal punten toegedeeld, die bij elkaar opgeteld zijn. In volgorde van belangrijkheid, is dit het resultaat:



Kenmerken van voedingstekort bij kanker 110 punten



Risicofactoren voor het ontstaan van voedingstekort bij kanker 105 punten



Voorlichting aan patiënten / naasten over problemen met betrekking tot voeding ten gevolge van ziekte en behandeling 103 punten



Psychische invloeden op het eten bij patiënten met kanker 97 punten



Gevolgen van voedingstekort voor patiënten met kanker 88 punten



Meetinstrumenten om ondervoeding te signaleren 88 punten



Taakverdeling „arts – verpleegkundige – diëtist‟ bij voedingstekort 83 punten



Criteria voor doorverwijzen als een voedingstekort wordt vermoed 77 punten



Invloed van de familie / anderen op het eten bij patiënten met kanker 75 punten



Beleid met betrekking tot activiteiten van de patiënt met een voedingstekort 70 punten



Financiële consequenties voor de patiënt 46 punten


Pagina 74 van 256

Bijlage 2: Uitgangsvragen Wanneer is er sprake van ondervoeding bij patiënten met kanker? - Definitie; - Kenmerken; - Welke vormen van ondervoeding worden onderscheiden (micro/macronutriënten); - Hoe vaak komt het voor; - In de curatieve en palliatieve fase; - Risicofactoren. Wat zijn de gevolgen van ondervoeding bij patiënten met kanker? - Lichamelijk; - Psychosociaal; - Bij chemotherapie, radiotherapie, chirurgie; - In de curatieve en palliatieve fase. Wat is de meerwaarde van screening op tijdige herkenning en behandeling van ondervoeding bij patiënten met kanker op voedingstoestand, overleving, comorbiditeit, kwaliteit van leven en welke instrumenten kunnen bij patiënten met kanker het beste worden gebruikt? - Door wie wordt gescreend; e e - In welke fase (poliklinisch en/of klinisch, 1 en 2 lijn); - Hoe/hoe vaak; - Wat zijn de verwijscriteria; In de curatieve en palliatieve fase. Leidt kanker tot een normale, verhoogde of verlaagde behoefte aan macro- en/of micronutriënten? - Verschillende vormen van kanker; - Verschillende stadia van kanker; - Chirurgie; - Radiotherapie; - Chemotherapie. Wat is het effect van voorlichting en voedingsadviezen op ondervoeding bij patiënten met kanker? (hieronder valt ook orale drinkvoeding) - Bij chemotherapie; - Bij radiotherapie; - Bij chirurgie; - Bij geen actieve behandeling; - In de curatieve en palliatieve fase. Wat is het effect van sondevoeding en/of parenterale voeding op ondervoeding bij patiënten met kanker? - Bij chemotherapie; - Bij radiotherapie; - Bij chirurgie (meenemen CBO richtlijn peri-operatieve voeding); - Bij geen actieve behandeling; - In de curatieve en palliatieve fase. Wat is het effect van medicamenteuze behandeling op ondervoeding bij patiënten met kanker? (o.a. EPA, progestiva, corticosteroïden, cannabis, ATP, anti-TNF) - Bij chemotherapie; - Bij radiotherapie; - Bij chirurgie; - Bij geen actieve behandeling; - In de curatieve en palliatieve fase.


Pagina 75 van 256

Bijlage 3: Leden van de werkgroep Mw. M. Agterbos, oncologieverpleegkundige, NKI-AvL Mw. dr. S. Beijer, diëtist/epidemioloog, Integraal Kankercentrum Zuid, Eindhoven, Sector Onderzoek, Lid LWDO Prof. dr. J.J. van Binsbergen, UMC Radbout Nijmegen Prof. dr. R. Bleichrodt, chirurg UMC Radboud Nijmegen Mw. drs. J. Chua-Hendriks, verpleegkundige expert, LUMC Leiden Mw. N. Doornink , diëtist AMC, lid LDWO Mw. J.van Esch, verpleeghuisarts Stichting Laurens, regio Zuidoost, locatie Antonius Ysselmonde, Rotterdam Dr. A. de Graeff, internist-oncoloog UMC Utrecht Dr. M. Hulshof, Radiotherapeut AMC Mw. dr. H. Jager-Wittenaar, diëtist-onderzoeker, UMC Groningen Prof. dr. E. Kampman, epidemioloog Hoogleraar Voeding en Kanker Wageningen Universiteit en Researchcentrum, Vrije Universiteit Amsterdam Mw. S. Kattemolle, diëtist Verian Apeldoorn/ voorzitter IKST werkgroep Mw. T. Klein, oncologieverpleegkundige, Diakonessenhuis, Utrecht Mw. M. Kroeze, procesbegeleider IKNL,locatie Leiden Mw. C. van der Laan, secretaresse, IKNL,locatie Leiden Dhr. B. Lukkien, patiëntvertegenwoordiger NSvG Mw. M. Schoonderwoerd, procesbegeleider, IKNL,locatie Leiden Mw. J. Vogel, diëtist Instituut Verbeeten, IKZ


Pagina 76 van 256

Bijlage 4: Onafhankelijkheid werkgroepleden Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.


Pagina 77 van 256

Bijlage 5: Betrokken Verenigingen Initiatief Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie Organisatie Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), locatie Utrecht (voorheen VIKC) Mandaterende verenigingen Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN afdeling oncologie) Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie (LWDO) Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO) Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) Vereniging van Specialisten in Ouderengeneeskunde,Verenso (voorheen NVVA) Nederlandse Verening voor Heelkunde (NVvH) Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)


Pagina 78 van 256

Bijlage 6: Wetenschappelijke Onderbouwing De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties door een informatiespecialist in Medline, Cinahl, Pubmed en in Cochrane Library en Embase. De zoektermen en het resultaat van het literatuuronderzoek zijn opgenomen in bijlage 7. De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) Engels-, Duits-, Frans- of Nederlandstalige publicaties (b) gepubliceerd als „full paper' en (c) artikelen vanaf 1994, artikelen over volwassenen (>18 jaar). Als extra controle op de volledigheid van de literatuur is gebruik gemaakt van kruisreferenties. De kwaliteit van de artikelen werd door de werkgroepleden beoordeeld. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij een indeling van het CBO is gebruikt. Niveau van bewijskracht van de conclusie Niveau van bewijs Conclusie gebaseerd op. 1 Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2. 2 1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. 3 1 onderzoek van niveau B of C. 4 Mening van deskundigen. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies Diagnostisch onderzoek A1 Vergelijkend onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten of onderzoek, waarbij met behulp van besliskundige modellen of multivariate analyses de toegevoegde informatie wordt beoordeeld van de te onderzoeken test ten opzichte van een referentietest. A2 Vergelijkend onderzoek waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een beschrijving van de onderzochte klinische populatie; bovendien moet het een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden van de test en de gouden standaard onafhankelijk zijn beoordeeld. B Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en van de onderzochte populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd. C Niet-vergelijkend onderzoek. D Mening van deskundigen. Interventies A1

A2 B

C D

Meta-analyses die tenminste enkele gerandomiseerde onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn. Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en met voldoende omvang en consistentie. Gerandomiseerde klinische trials van mindere kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (nietgerandomiseerd: cohort studies, case-control studies). Niet-vergelijkend onderzoek. Mening van deskundigen.


Pagina 79 van 256

Bijlage 7: Literatuursearches Vraag 1: Wanneer is er sprake van ondervoeding bij patiënten met kanker? Eerste search Op 19 januari 2009 wordt in aanwezigheid van het werkgroeplid N. Doornink gezocht in de databases Medline en Embase. Hierbij wordt de eerste P (zoekstrategie voor de patiëntenpopulatie) gebruikt. In het kort komt de P hierop neer:  zoektermen voor voedingstekort: trefwoorden Weight Loss, Malnutrition, Nutritional Support, body mass index, enz. aangevuld met zoekwoorden als undernourish*, malnutrit*, underweight, cachexi* (allen in titel of abstract) enz.;  deze worden met AND gecombineerd met zoektermen voor kanker: trefwoorden Neoplasms aangevuld met zoekwoorden als cancer*, tumo(u)r*, oncolog*, neoplasm*, malignan*, carcinom* (allen in titel of abstract). Tijdens de search wordt het voedingstekort-deel van de P aangepast door toevoeging van de trefwoorden Body Composition, Anorexia, nutrition assessment en de zoekwoorden dietary naast (counselling or counseling) in titel of abstract. Het resultaat is set P. Artikelen met de trefwoorden Terminally Ill, Palliative Care, aangevuld met zoekwoorden (curative of palliative) naast care worden verzameld in set C. Het zoekfilter „cbo filter systematic reviews‟ (voor Medline) of „filter systematic reviews voor embase‟ (voor Embase) wordt gedraaid. Dit zijn opgeslagen zoekstrategieën om systematische reviews en meta-analyses te vinden. Het resultaat is set F. Limiteringen: geen artikelen uitsluitend over dieren, artikelen in het Nederlands, Duits, Engels of Frans, artikelen vanaf 1994, artikelen over volwassenen (>18 jaar). Resultaten van deze search (artikelen zijn niet opgeslagen in Reference Manager): aantal bestandsnaam treffers combinatie: set P AND set C AND set F Medline 106 med090119 vraag 1 Embase 139 emb090119 vraag 1 database

Tweede search Omdat de P bij de eerste search veel aanpassingen behoefde (in Medline en Embase) besluit de informatiespecialist de search van 19 januari opnieuw uit te voeren met een aangepaste P voor het voedingstekort-deel. Deze search wordt op 23 januari 2009 uitgevoerd. De search in de CINAHLdatabase wordt op 27 en 30 januari 2009 uitgevoerd. Bij beide searches is niemand van de werkgroep „Voedingstekort bij kanker‟ aanwezig. Toegevoegd worden:  de trefwoorden Nutrition Disorders, appetite en nutrition in titel, malnourish* in titel of abstract. Het resultaat is set P. Artikelen met de trefwoorden Palliative Care, Terminal Care, Terminally Ill en de zoekwoorden curative of palliatieve naast treatment* of care of caring in titel of abstract worden verzameld in set C. De zoekfilters voor systematische reviews en meta-analyses „cbo filter systematic reviews‟ (voor Medline), „filter systematic reviews voor embase‟ (voor Embase) en „filter sysrev CBO sensitief‟ (voor CINAHL) en de zoekfilters voor randomized controlled trials „CBO filter rct‟ (voor Meldine) en „filter voor rct‟ (voor Embase) en „Filter voor rct NICE 071204‟ en „Filter voor rct SIGN 071204‟ (beiden voor CINAHL) worden gedraaid. Dit resulteert in set F(sysrev) of set F(rct). Alle artikelen met als subheading diagnosis en met de zoekwoorden presented of presenta* of occur* of appear* of manifest* in titel of abstract worden verzameld in set I.


Pagina 80 van 256

Artikelen met de trefwoorden Risk, Risk Factors en het zoekwoord risk in de titel worden verzameld in set R. Limiteringen: geen artikelen uitsluitend over dieren, artikelen in het Nederlands, Duits, Engels of Frans, artikelen vanaf 1994, artikelen over volwassenen (>18 jaar). Resultaten van deze search (alle artikelen zijn opgeslagen in Reference Manager-bestand voedingstekort vraag 1): aantal bestandsnaam treffers combinatie: set P AND set F(sysrev) Medline 48 med090123 vraag 1 herhaling sysrev Embase 41 emb090123 vraag 1 herhaling sysrev CINAHL 31 cin090127 vraag 1 sysrev combinatie: set P AND set C AND set F(rct) Medline 18 med090123 vraag 1 herhaling rct palliat or curat Embase 41 emb090123 vraag 1 herhaling rct palliat or curat CINAHL 29 cin090127 vraag 1 rct SIGN palliat or curat en en cin090127 vraag 1 rct NICE palliat or 32 curat combinatie: set P AND set I AND set F(rct) Medline 189 med090123 vraag 1 herhaling rct voorkomen Embase 1073 vanwege het grote aantal zijn deze referenties niet gedownload CINAHL 130 cin090130 vraag 1 rct risk en (SIGN) voorkomen zoekstrategie en 166 (NICE) set P AND set R AND set F(rct) Medline 95 med090123 vraag 1 herhaling rct risk Embase 1376 vanwege het grote aantal zijn deze referenties niet gedownload CINAHL 80 cin090130 vraag 1 rct risk en (SIGN) voorkomen zoekstrategie en 182 (NICE) database

Reference Manager trefwoord med090123 vraag 1 herhaling sysrev emb090123 vraag 1 herhaling sysrev cin090127 vraag 1 sysrev med090123 vraag 1 herhaling rct palliat or curat emb090123 vraag 1 herhaling rct palliat or curat cin090127 vraag 1 rct SIGN palliat or curat en cin090127 vraag 1 rct NICE palliat or curat med090123 vraag 1 herhaling rct voorkomen nvt cin090130 vraag 1 rct SIGN voorkomen en cin090130 vraag 1 rct NICE voorkomen med090123 vraag 1 herhaling rct risk nvt cin090130 vraag 1 rct SIGN risk en cin090130 vraag 1 rct NICE risk

Derde search Omdat de tweede search volgens de vraagverantwoordelijke van vraag 1 (Niki Doornink) te weinig opleverde wordt een nieuwe search in aanwezigheid van Niki op 6 maart 2009 uitgevoerd. Hierbij wordt voor Medline een versie van de P gebruikt (med090203) waarin de trefwoorden voor het onderdeel „voedingstekort‟ met focus genomen zijn (major MeSH). Dit betekent dat het trefwoord een hoofdonderwerp van het artikel is. Vervolgens wordt de leeftijdlimitering eruit gehaald omdat een bepaald sleutelartikel niet in de P gevonden wordt. Na het weglaten van de leeftijdlimitering wordt het sleutelartikel wel gevonden. Het resultaat van deze aangepaste P is set P. De database Medline is bijgewerkt tot en met 5 maart 2009 en de database Embase tot en met week 9 2009.


Pagina 81 van 256

Om het aantal relevante artikelen nog meer in te perken wordt gezocht op malnutririon* of nutrition* of cachexi* of weight of anorex* in de titel. Dit is set T. De zoekfilters voor systematische reviews en meta-analyses „cbo filter systematic reviews‟ (voor Medline), „filter systematic reviews voor embase‟ (voor Embase) en „filter sysrev CBO sensitief‟ (voor CINAHL) leveren set F. Artikelen met het trefwoord Palliative Care en de zoekwoorden palliative naast care in titel of abstract worden verzameld in set C(1). Artikelen met de zoekwoorden curative naast care in titel of abstract worden verzameld in set C(2). Artikelen met de trefwoorden Micronutrients, Energy Intake en Dietary Proteins en de zoekwoorden micronutrient* of vitamin* of trace element* of mineral* of (energy of protein*) naast diet* in titel of abstract worden verzameld in set N. Limiteringen: geen artikelen uitsluitend over dieren, artikelen in het Nederlands, Duits, Engels of Frans, artikelen vanaf 1994. Resultaten van deze search (alle artikelen zijn opgeslagen in Reference Manager-bestand voedingstekort vraag 1 herhaling): aantal bestandsnaam treffers combinatie: set P AND set T AND set F Medline 51 med090306 2e herh sysrev Embase 61 emb090306 2e herh sysrev CINAHL 24 cin090306 herh sysrev zoekstrategie combinatie: set P AND set T AND set C(1) Medline 95 med090306 2e herh palliative Embase 70 emb090306 2e herh palliative CINAHL 47 cin090306 herh palliative zoekstrategie combinatie: set P AND set T AND set C(2) Medline 1 med090306 2e herh curative Embase 1 emb090306 2e herh curative CINAHL 0 nvt combinatie: set P AND set T AND set N Medline 373 med090306 2e herh micro en macronutrienten Embase 419 emb090306 2e herh micro en macronutrienten CINAHL 65 cin090306 herh nutrienten zoekstrategie database

Reference Manager trefwoord med090306 2e herh sysrev emb090306 2e herh sysrev cin090306 herh sysrev med090306 2e herh palliative emb090306 2e herh palliative cin090306 herh palliative

nvt (artikel was al aanwezig) nvt (artikel was al aanwezig) nvt med090306 2e herh micro en macronutrienten emb090306 2e herh micro en macronutrienten cin090306 herh nutrients

Het aantal referenties in Reference Manager én daardoor ook in de literatuurlijsten wijkt af van het aantal treffers doordat bij het importeren in Reference Manager de artikelen die al in het bestand staan zoveel mogelijk niet geïmporteerd worden.


Pagina 82 van 256

Vraag 2: Wat zijn de gevolgen van ondervoeding bij patiënten met kanker? Eerste search Op 22 januari 2009 wordt op het CBO in aanwezigheid van het werkgroeplid T. Klein gezocht in de database Medline. Hierbij wordt deze P (zoekstrategie voor de patiëntenpopulatie) gebruikt:  zoektermen voor voedingstekort: trefwoorden Weight Loss, Malnutrition, Nutritional Support, body mass index, Anorexia, nutrition assessment enz., aangevuld met zoekwoorden als undernourish*, malnutrit*, underweight, cachexi*, dietary naast (counselling or counseling) (allen in titel of abstract) enz.;  deze worden met AND gecombineerd met zoektermen voor kanker: trefwoorden Neoplasms aangevuld met zoekwoorden als cancer*, tumo(u)r*, oncolog*, neoplasm*, malignan*, carcinom* (allen in titel of abstract). Omdat de P gecombineerd met set O (zie verder) veel te veel niet-relevante artikelen oplevert wordt de P aangepast door bij de trefwoorden voor het onderdeel voedingstekort aan te geven dat deze met focus (d.w.z. het trefwoord is een hoofdonderwerp van het artikel) voorkomen. Er verandert niets aan de zoekwoorden en de trefwoorden voor het onderdeel kanker. Het resultaat is set P. De database Medline is bijgewerkt tot en met 21 januari 2009. Artikelen met de trefwoorden Mortality, Fatigue, Muscle Fatigue, Survival, Recurrence Patient Readmission, "Length of Stay", Hospitalization, "Quality of Life", Mobility Limitation en de zoekwoorden recurren, mortalit*, fatigue, survival, readmission*, length of stay en hospitaliation (allen in titel of abstract) resulteren in set O. Artikelen met de trefwoorden Chemotherapy, Adjuvant, Antineoplastic Agents, Antineoplastic Protocols, Radiotherapy en Neoplasms/su (Surgery) resulteren in set I. Artikelen met de trefwoorden palliative care, terminal care, Terminally Ill en de zoekwoorden curative naast treatment* of care of caring en palliative naast treatment* of care of caring (allen in title of abstract) worden gezocht. Dit resulteert in set C. De zoekfilter voor systematische reviews en meta-analyses „cbo filter systematic reviews‟ en de zoekfilter voor randomized controlled trials „CBO filter rct‟ worden gedraaid. Dit resulteert in set F(sysrev) of set F(rct). De combinatie set P AND set O AND set F(sysrev) levert 34 artikelen op maar wordt afgewezen (niet-aanwezige sleutelartikelen en veel niet-relevante titels). De combinatie set P AND set I levert ruim 2000 artikelen op. In overleg wordt besloten dat de informatiespecialist de search opnieuw gaat doen met een aangepaste P en met de ervaring opgedaan tijdens deze search. Doel is om een behapbare hoeveelheid relevante artikelen te vinden. Vervolgens worden ook de andere databases doorzocht. Deze eerste search is opgeslagen onder de naam med090122 vraag 2 oud niet gebruikt. Tweede search Op 29 januari 2009 doorzoekt de informatiespecialist de databases Medline, Embase en CINAHL. De database Medline is bijgewerkt tot 28 januari 2009, de database Embase tot week 4 2009, en de database CINAHL tot 23 januari 2009. Bij de laatste zoekactie geeft de CINAHL-database performance-problemen waardoor de search voor deze database niet afgemaakt kan worden. De P wordt als volgt aangepast:  voor wat betreft het onderdeel voedingstekort: de zoekwoorden weight loss, nutrition, appetite, body mass index en BMI komen alleen in de titel voor;  voor Embase worden de trefwoorden die horen bij het onderdeel voedingstekort met focus (d.w.z. het trefwoord is een hoofdonderwerp van het artikel) gezocht;  voor wat betreft het onderdeel kanker: de zoekwoorden cancer*, tumo?r*, oncolog*, neoplasm*, malignan*, carcinoma*, en sarcoma* komen alleen in de titel voor.


Pagina 83 van 256

De trefwoorden en zoekwoorden van set O van de eerste search worden aangevuld met de zoekwoorden quality naast life en limit* naast mobility (allen in titel of abstract). Dit resulteert in set O. Artikelen met de trefwoorden Chemotherapy, Adjuvant, Antineoplastic Agents, Antineoplastic Protocols, Radiotherapy, Neoplasms/su (Surgery) worden gezocht. Dit resulteert in set I. Artikelen met de trefwoorden Palliative Care, Terminal Care, Terminally Ill en de zoekwoorden curative naast treatment* of care of caring in titel of abstract worden gezocht. Dit resulteert in set C. De zoekfilters voor systematische reviews en meta-analyses „cbo filter systematic reviews‟ (voor Medline), „filter systematic reviews voor embase‟ (voor Embase) en „filter sysrev CBO sensitief‟ (voor CINAHL) en de zoekfilters voor randomized controlled trials „CBO filter rct‟ (voor Meldine) en „filter voor rct‟ (voor Embase) en „Filter voor rct NICE 071204‟ en „Filter voor rct SIGN 071204‟ (beiden voor CINAHL) worden gedraaid. Dit resulteert in set F(sysrev) of set F(rct). Limiteringen: geen artikelen uitsluitend over dieren, artikelen in het Nederlands, Duits, Engels of Frans, artikelen vanaf 1994. Voor Medline is van deze laatste limiet afgeweken omdat er te veel artikelen gevonden worden. Dan wordt gezocht naar artikelen vanaf 2000 (d.i. aangegeven in de resultatentabel). Bij Embase leverde deze limitering bij dezelfde combinatie (set P AND set O AND set F(rct)) nog steeds 439 artikelen op. Resultaten van deze search (alle artikelen zijn opgeslagen in Reference Manager-bestand voedingstekort vraag 2): aantal database bestandsnaam Reference Manager trefwoord treffers combinatie: set P AND set O AND set F(sysrev) Medline 19 med090129 vraag 2 ab sysrev med090129 vraag 2 ab sysrev Embase 6 emb090129 vraag 2 ab sysrev emb090129 vraag 2 ab sysrev CINAHL 8 cin090129 vraag 2 search history cin090129 vraag 2 ab sysrev combinatie: set P AND set O AND set F(rct) Medline 191 med090129 vraag 2 ab rct va 2000 med090129 vraag 2 ab rct va 2000 (v.a. 2000) Embase 439 vanwege het grote aantal zijn deze nvt (v.a. 2000) referenties niet gedownload CINAHL 208 (SIGN) vanwege het grote aantal zijn deze nvt en referenties niet gedownload 238 (NICE) combinatie: set P AND set I AND set F(sysrev) Medline 4 med090129 vraag 2 c sysrev med090129 vraag 2 c sysrev Embase 4 emb090129 vraag 2 c sysrev emb090129 vraag 2 c sysrev CINAHL 13 cin090129 vraag 2 search history cin090129 vraag 2 c sysrev combinatie: set P AND set I AND set F(rct) Medline 200 med090129 vraag 2 c rct va 2000 med090129 vraag 2 ab rct va 2000 (v..a. 2000) Embase 480 vanwege het grote aantal zijn deze nvt referenties niet gedownload CINAHL ? (niet vanwege het grote aantal zijn deze nvt opgeslagen) referenties niet gedownload combinatie: set P AND set C AND set F(sysrev) Medline 2 med090129 vraag 2 d sysrev nvt (geen unieke artikelen) Embase 2 emb090129 vraag 2 d sysrev nvt (geen unieke artikelen) CINAHL 2 cin090129 vraag 2 search history nvt (geen unieke artikelen) combinatie: set P AND set C AND set F(rct) Medline 18 med090129 vraag 2 d rct med090129 vraag 2 d rct Embase 44 emb090129 vraag 2 d rct emb090129 vraag 2 d rct


Pagina 84 van 256

Het aantal referenties in Reference Manager én daardoor ook in de literatuurlijsten wijkt af van het aantal treffers doordat bij het importeren in Reference Manager de artikelen die al in het bestand staan zo veel mogelijk niet geïmporteerd worden. Vraag 3: Leidt kanker tot een normale, verhoogde of verlaagde behoefte aan macro- en/of micronutriënten? Op 30 januari 2009 wordt op het CBO in aanwezigheid van het werkgroeplid S. Beijer gezocht in de database Medline. Hierbij wordt deze P (zoekstrategie voor de patiëntenpopulatie) gebruikt:  zoektermen voor voedingstekort: o.a. de trefwoorden Weight Loss, Malnutrition, Nutritional Support, body mass index, Body Composition, Anorexia, nutrition assessment aangevuld met zoekwoorden als undernourish*, malnutrit*, underweight, cachexi*, dietary naast (counselling or counseling) (allen in titel of abstract) en de zoekwoorden weight loss, nutrition, appetite, body mass index en BMI (alleen in de titel);  deze worden met AND gecombineerd met zoektermen voor kanker: trefwoorden Neoplasms aangevuld met zoekwoorden als cancer*, tumo(u)r*, oncolog*, neoplasm*, malignan*, carcinom* (allen in de titel). Het resultaat is set P. Op het moment van de search is de database Medline tot en met 29 januari 2009, de database Embase tot en met 2009 week 4 en de database CINAHL tot en met 23 januari 2009 bijgewerkt. Artikelen met de trefwoorden Basal Metabolism, Nutritional Requirements, Calorimetry, en de zoekwoorden hypermetabolis*, energy naast (expenditure of balance of metabolism*), calorimetry, nutritional naast (need* of requirement*), metabolism*, REE, RMR, metabolic naast rat$* (allen in titel of abstract) worden gezocht. Het resultaat is set O. De zoekfilter voor systematische reviews en meta-analyses „cbo filter systematic reviews‟ (voor Medline), en de zoekfilter voor randomized controlled trials „CBO filter rct‟ (voor Meldine) worden gedraaid. Dit resulteert in set F(sysrev) of set F(rct). Limiteringen: geen artikelen uitsluitend over dieren, artikelen in het Nederlands, Duits, Engels of Frans, artikelen vanaf 1994, en artikelen over volwassenen (> 18 jaar). De combinatie set P AND set O AND F(rct) levert in Medline 80 treffers op, maar de inhoudelijke beoordeling van de titels van de artikelen is niet bevredigend. Hoewel de combinatie set P AND set O in Medline uit wel 397 artikelen bestaat worden zo goed als alle sleutelartikelen hierin teruggevonden. Sandra wil deze hele set downloaden en op relevante artikelen bekijken. Afgesproken wordt dat deze zoekstrategie ook gebruikt zal worden in de databases Embase en CINAHL. De informatiespecialist voert deze searches later op de dag in afwezigheid van Sandra uit. Resultaten van deze search (alle artikelen zijn opgeslagen in Reference Manager-bestand voedingstekort vraag 3): aantal database bestandsnaam Reference Manager trefwoord treffers combinatie: set P AND set O AND set F(sysrev) Medline 2 med090130 vraag 3 sysrev niet geïmporteerd in RefMan combinatie: set P AND set O AND F(rct) Medline 80 zie med090130 vraag 3 niet geïmporteerd in RefMan combinatie: set P AND set O Medline 397 med090130 vraag 3 med090130 vraag 3 Embase 245 emb090130 vraag 3 emb090130 vraag 3 CINAHL 82 cin090130 vraag 3 zoekstrategie cin090130 vraag 3


Pagina 85 van 256

Het aantal referenties in Reference Manager én daardoor ook in de literatuurlijsten wijkt af van het aantal treffers doordat bij het importeren in Reference Manager de artikelen die al in het bestand staan zo veel mogelijk niet geïmporteerd worden. Vraag 4: Wat is de meerwaarde van screening op tijdige herkenning en behandeling van ondervoeding bij patiënten bij kanker op voedingstoestand, overleving, comorbiditeit, kwaliteit van leven en welke instrumenten kunnen bij patiënten met kanker het beste worden gebruikt? Op 5 februari 2009 wordt op het CBO in aanwezigheid van het werkgroeplid J. Chua-Hendriks gezocht in de database Medline en Embase. Hierbij wordt deze P (zoekstrategie voor de patiëntenpopulatie) gebruikt:  zoektermen voor voedingstekort: o.a. de trefwoorden Weight Loss, Malnutrition, Nutritional Support, body mass index, Body Composition, Anorexia, nutrition assessment. De trefwoorden worden met major (Medline en CINAHL) of met focus (Embase) genomen. Dit betekent dat het trefwoord een hoofdonderwerp van het artikel is. De zoektermen worden aangevuld met losse zoekwoorden als undernourish*, malnutrit*, underweight, cachexi*, dietary naast (counselling or counseling) (allen in titel of abstract) en de losse zoekwoorden weight loss, nutrition, appetite, body mass index en BMI (alleen in de titel);  deze worden met AND gecombineerd met zoektermen voor kanker: trefwoorden Neoplasms aangevuld met losse zoekwoorden als cancer*, tumo(u)r*, oncolog*, neoplasm*, malignan*, carcinom* (allen in de titel). Het resultaat is set P(focus). Op het moment van de search is de database Medline tot en met 3 februari 2009, de database Embase tot en met 2009 week 5 bijgewerkt. Artikelen met de losse zoekwoorden nutritional risk screening, mini nutritional assessment, snaq (maar niet Sinonasal Questionnaire*), short nutritional assessment questionnaire, malnutrition universal screening tool, SGA (maar niet small gestational age) en subjective global assessment (allen in de tekst) worden gezocht. Dit resulteert in set S. Bij de combinatie set S AND F(sysrev) zijn artikelen met antipsychotic* in titel of abstract uitgesloten. Artikelen met de losse zoekwoorden disease naast related naast malnutrition, screen* naast nutrition*, screen* naast malnutrition*, assessment naast nutrition*, assessment naast malnutrition* (allen in titel of abstract) worden gezocht. Het resultaat is set A. De zoekfilters voor systematische reviews en meta-analyses „cbo filter systematic reviews‟ (voor Medline), „filter systematic reviews voor embase‟ (voor Embase) en „filter sysrev CBO sensitief‟ (voor CINAHL) en de zoekfilters voor randomized controlled trials „CBO filter rct‟ (voor Meldine) en „filter voor rct‟ (voor Embase) en „Filter voor rct NICE 071204‟ en „Filter voor rct SIGN 071204‟ (beiden voor CINAHL) worden gedraaid. Dit resulteert in set F(sysrev) of set F(rct). Limiteringen: bij combinatie set P(focus) AND set S geen artikelen uitsluitend over dieren, artikelen in het Nederlands, Duits, Engels of Frans, artikelen vanaf 1994, en artikelen over volwassenen (> 18 jaar). Bij de andere combinaties geen artikelen uitsluitend over dieren, artikelen in het Nederlands, Duits, Engels of Frans en artikelen vanaf 1994. Zoals afgesproken met Jolanda voert de informatiespecialist dezelfde searches in CINAHL de volgende dag in afwezigheid van Jolanda uit. Resultaten van deze search (alle artikelen zijn opgeslagen in Reference Manager-bestand voedingstekort vraag 4): aantal bestandsnaam treffers combinatie: set P(focus) AND set S database


Reference Manager trefwoord

Pagina 86 van 256

database Medline

aantal treffers 49

bestandsnaam

Reference Manager trefwoord

med090205 vraag 4 P met med090205 vraag 4 P met screenmethodes screenmethodes Embase 43 emb090205 vraag 4 P met emb090205 vraag 4 P met screenmethodes screenmethodes CINAHL 16 cin090206 vraag 4 P met cin090206 vraag 4 P met screenmethodes screenmethodes combinatie: set S AND set F(sysrev) Medline 10 med090205 vraag 4 med090205 vraag 4 screenmethodes screenmethodes algemeen algemeen Embase 8 emb090205 vraag 4 emb090205 vraag 4 screenmethodes screenmethodes algemeen algemeen CINAHL 4 cin090206 vraag 4 screenmethodes cin090206 vraag 4 screenmethodes algemeen algemeen combinatie: set A AND set F(sysrev) Medline 42 med090205 vraag 4 alleen med090205 vraag 4 alleen screening screening sysrev sysrev Embase 33 emb090205 vraag 4 alleen emb090205 vraag 4 alleen screening screening sysrev sysrev CINAHL 32 cin090206 vraag 4 alleen screening cin090206 vraag 4 alleen screening sysrev sysrev Het aantal referenties in Reference Manager én daardoor ook in de literatuurlijsten wijkt af van het aantal treffers doordat bij het importeren in Reference Manager de artikelen die al in het bestand staan zo veel mogelijk niet geïmporteerd worden. Vraag 5: Wat is het effect van medicamenteuze behandeling op ondervoeding bij patiënten met kanker? Op 10 februari 2009 wordt op het CBO in aanwezigheid van werkgroeplid A. de Graeff gezocht in de databases Medline en Embase. Hierbij wordt de P (zoekstrategie voor de patiëntenpopulatie) aangepast omdat 2 sleutelartikelen (Herdman: Systematic review of megestrol en Maltoni: Progestins for the treatment of…) er niet in gevonden worden. In de P (voor Medline en zonder focus) wordt de leeftijdslimitering verwijderd en voor het kanker-deel van de P wordt niet alleen gezocht met de zoekwoorden cancer*, tumo(u)r*, oncolog*, neoplasm*, malignan*, carcinom* in de titel maar ook in het abstract. De 2 sleutelartikelen worden nu wel gevonden. De P omvat verder:  zoektermen voor voedingstekort: o.a. de trefwoorden Weight Loss, Malnutrition, Nutritional Support, body mass index, Body Composition, Anorexia, nutrition assessment, aangevuld met zoekwoorden als undernourish*, malnutrit*, underweight, cachexi*, dietary naast (counselling or counseling) (allen in titel of abstract);  deze worden met AND gecombineerd met zoektermen voor kanker: trefwoorden Neoplasms. Het resultaat is set P. Daarnaast is er nog een set P(o) met daarin artikelen vanaf 1980 i.p.v. vanaf 1994. Door performance-problemen met CINAHL wordt de search in deze database door de informatiespecialist op 12 en 13 maart 2009 uitgevoerd. Op 12 maart werd de P met focus gebruikt, op 13 maart de P zonder focus. Door performance-problemen van CINAHL lukte het op 13 maart niet de searches van 12 maart te herhalen met de P zonder focus. Eventueel kan in een later stadium (als de performance-problemen opgelost zijn) de searches van 12 maart herhaald worden. Artikelen met de trefwoorden Progestins, dexamethasone, methylprednisolone, methylprednisolone hemisuccinate, prednisolone, prednisone, Eicosapentaenoic Acid, Metoclopramide, Hydralazine, Cyproheptadine, Pentoxifylline, Melatonin, fluoxymesterone, nandrolone, Ghrelin, cannabinoids, tetrahydrocannabinol, Thalidomide, anti-inflammatory agents, non-steroidal, cyclooxygenase inhibitors, Adenosine Triphosphate, Oxandrolone. Van deze trefwoorden ook de zoekwoorden aangevuld met de zoekwoorden megestrol*, medroxyprogesterone, EPA, THC, dronabinol, nsaid*, ATP, infliximab, oxymetholone, carnitine, anti interleukin 6, en nabilone. Het resultaat is set I.


Pagina 87 van 256

Artikelen met de trefwoorden dexamethasone, methylprednisolone, methylprednisolone hemisuccinate, prednisolone, prednisone en de zoekwoorden dexamethasone, methylprednisolo*, prednisolo* en fluoxymesterone resulteren in set I(c). De zoekfilters voor systematische reviews en meta-analyses „cbo filter systematic reviews‟ (voor Medline), „filter systematic reviews voor embase‟ (voor Embase) en „filter sysrev CBO sensitief‟ (voor CINAHL) en de zoekfilters voor randomized controlled trials „CBO filter rct‟ (voor Meldine) en „filter voor rct‟ (voor Embase) en „Filter voor rct NICE 071204‟ en „Filter voor rct SIGN 071204‟ (beiden voor CINAHL) worden gedraaid. Dit resulteert in set F(sysrev) of set F(rct). Limiteringen: geen artikelen uitsluitend over dieren, artikelen in het Nederlands, Duits, Engels of Frans, artikelen vanaf 1994. Resultaten van deze search (alle artikelen zijn opgeslagen in Reference Manager-bestand voedingstekort vraag 5): aantal bestandsnaam Reference Manager trefwoord treffers combinatie: set P AND set I AND set F(sysrev) Medline 16 med090210 vraag 5 sysrev med090210 vraag 5 sysrev Embase 63 emb090210 vraag 5 sysrev emb090210 vraag 5 sysrev CINAHL 13 cin090312 vraag 5 sysrev cin090312 vraag 5 sysrev (P met focus) combinatie: set P(o) AND set I(c) set F(rct) Medline 18 med090210 vraag 5 rct med090210 vraag 5 rct corticosteroids corticosteroids Embase 78 emb090210 vraag 5 rct emb090210 vraag 5 rct corticosteroids corticosteroids CINAHL 7 cin090313 vraag 5 corticosteroids rct cin090313 vraag 5 corticosteroids rct (P zonder SIGN SIGN focus) en en en 8 cin090313 vraag 5 corticosteroids rct cin090313 vraag 5 corticosteroids rct NICE NICE combinatie: set P AND set I AND set F(rct) Medline 146 med090210 vraag 5 rct med090210 vraag 5 rct Embase 197 emb090210 vraag 5 rct emb090210 vraag 5 rct CINAHL 66 cin090312 vraag 5 rct SIGN cin 090312 vraag 5 rct SIGN (P met focus) Het aantal referenties in Reference Manager én daardoor ook in de literatuurlijsten wijkt af van het aantal treffers doordat bij het importeren in Reference Manager de artikelen die al in het bestand staan zo veel mogelijk niet geïmporteerd worden. database


Pagina 88 van 256

Vraag 6: Wat is het effect van sondevoeding en/of parenterale voeding op ondervoeding bij kanker?  bij chemotherapie  bij radiotherapie  bij chirurgie (meenemen CBO richtlijn peri-operatieve voeding)  bij geen actieve behandeling  in de curatieve en palliatieve fase Voor deze vraag werd van 8 tot 11 januari 2010 door informatiespecialist mp zelfstandig gezocht nadat door werkgroeplid M. Hulshof op 5 januari 2010 trefwoorden en sleutelartikelen waren aangeleverd. Via de interface OVIDSP werd gezocht in Medline en Embase. Via interface Ebscohost werd gezocht in CINAHL. Vóór de search werd deze PICO geformuleerd: P

zoekstrategie voor patiëntenpopulatie zoals al aanwezig. P aanvullen met termen voor chemotherapie, radiotherapie, chirurgie, curatieve en palliatieve fase: chemotherapie en radiotherapie: (radiochemo$ or chemotherap$).ti,ab. (radioth$ or radiat$ or irradiat$).ti,ab. exp Radiotherapy/ chirurgie: su als floating subheading exp neoplasms/su surgical.ti,ab.; palliatieve fase: palliative care/ or exp terminal care/ Terminally Ill/ (palliative adj (treatment$ or care or caring)).ti,ab. (advanc$ adj2 (cancer or tumo?r or neoplasm$ or carcino$ or leuk?emi$ or sarcoma$ or adenocarcino$ or lymphom$ or oncolog$)).tw. Bovenstaande verzamelen en combineren met AND met set voor kanker; curatieve fase: exp treatment outcome/ ((cancer or tumo?r or neoplasm$ or carcino$ or leuk?emi$ or sarcoma$ or adenocarcino$ or lymphom$ or oncolog$) adj3 treat$).tw. (curative adj3 (treatment$ or care or caring)).ti,ab. Bovenstaande verzamelen en combineren met AND met set voor kanker;

I

alle soorten bekende interventies (hier sonde- en parenterale voeding): enteral nutrition: this includes oral feeding, sip feeding, and tube feeding using nasogastric, gastrostomy, and jejunostomy tubes. Parenteral nutrition: verschil total of home?

C O

trefwoorden "Quality of Life", Mortality, Survival Rate, Recurrence en treatment outcome aangevuld met de zoekwoorden quality of life, mortality, survival, survivor*, beneficial, benefit en treatment outcome en mortality als floating subheading. Ook gebruiken: fatigue, physical function/activity, body mass, fat-free mass, symptom$, pain.


Pagina 89 van 256

Van de opgeslagen zoekstrategie voor de P 'med090123 P voedingstekort bij kanker 6' worden verschillende delen gebruikt. Dit zijn de zoekstrategieën: P 1: alleen kanker

2: voedingstekort bij kanker

zoektermen exp Neoplasms/pc, di, ph, pa, ai, sn, ep, nu, dt, mo, me, rt, rh, co, dh, cl, pp, th, su (Prevention & Control, Diagnosis, Physiology, Pathology, Antagonists & Inhibitors, Statistics & Numerical Data, Epidemiology, Nursing, Drug Therapy, Mortality, Metabolism, Radiotherapy, Rehabilitation, Complications, Diet Therapy, Classification, Physiopathology, Therapy, Surgery) OR (cancer$ or tumo?r$ or oncolog$ or neoplasm$ or malignan$ or carcinoma$ or sarcoma$).ti. exp Weight Loss/ OR Thinness/ OR Wasting Syndrome/ OR Malnutrition/ OR ProteinEnergy Malnutrition/ OR Starvation/ OR nutritional requirements/ or nutritional status/ OR exp Nutritional Support/ OR Muscular Atrophy/ OR (undernourish$ or undernourish$).ti,ab. OR (undernutrit$ or under-nutrit$).ti,ab. OR malnutrit$.ti,ab. OR (underweight or under-weight or (under adj3 weight)).ti,ab. OR (leanness or thinness).ti,ab. OR cachexi$.ti,ab. OR (nutrit$ adj3 (status or deficien$ or support or screen$ or assess$ or deteriora$ or issue$)).ti,ab. OR starv$.ti,ab. OR body mass index/ OR exp Body Composition/ OR Anorexia/ OR nutrition assessment/ OR (dietary adj3 (counselling or counseling)).ti,ab. OR (weight adj3 loss).ti. OR ((dietary or nutritional) adj3 manag$).ti,ab. OR malnourish$.ti,ab. OR (dietetic adj3 manag$).ti,ab. OR nutrition.ti. OR Nutrition Disorders/ OR appetite.ti. OR (body mass index or BMI).ti. AND exp Neoplasms/pc, di, ph, pa, ai, sn, ep, nu, dt, mo, me, rt, rh, co, dh, cl, pp, th, su (Prevention & Control, Diagnosis, Physiology, Pathology, Antagonists & Inhibitors, Statistics & Numerical Data, Epidemiology, Nursing, Drug Therapy, Mortality, Metabolism, Radiotherapy, Rehabilitation, Complications, Diet Therapy, Classification, Physiopathology, Therapy, Surgery) OR (cancer$ or tumo?r$ or oncolog$ or neoplasm$ or malignan$ or carcinoma$ or sarcoma$).ti.

Voor de I interventie, worden deze zoekstrategieën opgesteld: I 1: sonde- en parenterale voeding

zoektermen enteral nutrition/ or exp parenteral nutrition/ OR Gastrostomy/ exp Nutritional Support/ OR (artificial$ adj3 nutrition).ti,ab. OR (active$ adj3 (fed or feeding)).ti,ab. OR (nutritional$ adj3 interven$).ti,ab. OR ((oral$ or sip) adj3 (fed or feeding)).ti,ab. OR (nasogastric$ or jejunostom$ or gastrostom$).ti,ab. OR (nutrition$ adj3 support$).ti,ab. OR ((parenteral or enteral) adj3 (nutrition or feeding)).ti,ab. OR (tube adj3 (fed or feeding or nutrition)).ti,ab. 2: radioen exp Radiotherapy/ OR (radiochemo$ or chemotherap$).ti,ab. OR (radioth$ or radiat$ chemotherapie or irradiat$).ti,ab. 3: palliatieve fase 4: chirurgie

palliative care/ or exp terminal care/ OR Terminally Ill/ OR (palliative adj (treat$ or care)).ti,ab. OR (advanc$ adj3 (cancer or tumo?r or neoplasm$ or carcino$ or leuk?emi$ or sarcoma$ or adenocarcino$ or lymphom$ or oncolog$)).tw. exp Surgical Procedures, Operative/ OR (preoperati$ or perioperati$ or postoperati$).ti,ab. OR su.fs. OR surgical$.ti,ab.

Voor de O outcome, hier o.a. quality of life, overleving en ondervoeding, wordt deze zoekstrategie opgesteld: O 1

zoektermen Nutritional Status/ OR Malnutrition/ OR nutrition assessment/ OR "Quality of Life"/ OR Survival/ OR Survival Rate/ OR (nutrition$ adj3 (status or assess$)).ti,ab. OR survival.ti,ab. OR (malnutrition or malnourish$).ti,ab. OR quality of life.ti,ab.


Pagina 90 van 256

Om de resultaten specifieker te maken en het aantal treffers te beperken is gecombineerd met deze titelwoorden: S zoektermen 1 (cancer or tumo?r or neoplasm$ or carcino$ or leuk?emi$ or sarcoma$ or adenocarcino$ or lymphom$ or oncolog$).ti. Om artikelen van bepaalde studietypen te vinden worden methodologische zoekfilters gebruikt. De zoekstrategieën voor systematic reviews en meta-analyses (sysrev) med091027 CBO filter sysrev & meta Medline en voor randomised controlled trials (rct) med091027 CBO filter rct Medline zijn als volgt: F 1: sysrev

zoektermen meta analysis.pt. OR (meta-anal$ or metaanal$).af. OR (quantitativ$ adj10 (review$ or overview$)).tw. OR (systematic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. OR (methodologic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. OR medline.tw. and review.pt. OR (pooled adj3 analy*).tw.

2: rct

randomized controlled trial/ OR randomized-controlled-trial.pt. OR controlled-clinical-trial.pt. OR randomi?ed controlled trial?.tw. OR random-allocation.af. OR double-blind-method.af. OR single-blind-method.af. OR (random adj8 (selection? or sample?)).tw. OR random$.tw.

Resultaten van deze search alle artikelen zijn opgeslagen in Reference Manager-bestand „Voedingstekort vraag 6 - sonde- en parenterale voeding' met de bestandsnaam als trefwoord: aantal bestandsnaam treffers combinatie: P1 AND I1 AND O AND F1 Medline 7 jan. 2010 23 med100108 sysrev Embase week 1 2010 64 emb100111 sysrev CINAHL 11 dec. 2009 21 cin100111 sysrev combinatie: P1 AND I1 AND O AND F2 Medline 7 jan. 2010 176 med100108 rct CINAHL 11 dec. 2009 198 cin100111 rct combinatie: P2 AND I1 AND O AND F2 Embase week 1 2010 175 emb100111 rct combinatie: P2 AND I1 AND I2 AND O AND S Medline 7 jan. 2010 162 med100108 radiotherapie, chemotherapie en cancer in ti Embase week 1 2010 189 emb100111 radiotherapie, chemotherapie en cancer in ti CINAHL 11 dec. 2009 60 cin100111 radiotherapie, chemotherapie en cancer in ti combinatie: P2 AND I1 AND O AND I3 Medline 7 jan. 2010 130 med100108 palliatief Embase week 1 2010 124 emb100111 palliatief combinatie: P2 AND I1 AND O AND I3 AND S CINAHL 11 dec. 2009 98 cin100111 palliatief en cancer in ti combinatie: P2 AND I1 AND O AND I4 AND S (zonder al gedownloade artikelen) Medline 7 jan. 2010 105 med100108 chirurgie en cancer in ti Embase week 1 2010 124 emb100111 chirurgie en cancer in ti CINAHL 11 dec. 2009 5 cin100111 chirurgie en cancer in ti database

bijgewerkt tot

Limiteringen: geen artikelen uitsluitend over dieren, alleen artikelen in de Nederlandse, Engelse, Duitse of Franse taal en alleen artikelen vanaf 1994 tot en met heden. Algemene opmerkingen: 1. Het aantal referenties in Reference Manager én daardoor ook in de literatuurlijsten wijkt af van het aantal treffers doordat bij het importeren in Reference Manager de artikelen die al in het bestand staan zo veel mogelijk niet geïmporteerd worden; 2. De in dit verslag genoemde trefwoorden zijn MeSH-trefwoorden. Voor andere databases zijn trefwoorden gebruikt die qua betekenis zo dicht mogelijk bij de genoemde trefwoorden liggen; Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 91 van 256

3. In de bestanden zijn de gebruikte zoekstrategieën opgeslagen.


Pagina 92 van 256

Vraag 7: Wat is het effect van voorlichting en voedingsadviezen op ondervoeding bij patiënten met kanker? Eerste search Op 18 februari 2009 wordt op het CBO in aanwezigheid van werkgroeplid J. Vogel gezocht in de database Medline en Embase. Hierbij wordt deze P (zoekstrategie voor de patiëntenpopulatie) gebruikt:  zoektermen voor voedingstekort: o.a. de trefwoorden Weight Loss, Malnutrition, Nutritional Support, body mass index, Body Composition, Anorexia, nutrition assessment. De trefwoorden worden met major (Medline en CINAHL) of met focus (Embase) genomen. Dit betekent dat het trefwoord een hoofdonderwerp van het artikel is. De zoektermen worden aangevuld met zoekwoorden als undernourish*, malnutrit*, underweight, cachexi*, dietary naast (counselling or counseling) (allen in titel of abstract) en de zoekwoorden weight loss, nutrition, appetite, body mass index en BMI (alleen in de titel);  deze worden met AND gecombineerd met zoektermen voor kanker: trefwoorden Neoplasms aangevuld met zoekwoorden als cancer*, tumo(u)r*, oncolog*, neoplasm*, malignan*, carcinom* (allen in de titel). Voor deze search worden de trefwoorden Dietary Supplements, Food Fortified, Food Formulated toegevoegd aan het voedingstekort-gedeelte van de P, en vervolgens met AND gecombineerd met de zoektermen voor kanker. Het resultaat is set P(focus). Op het moment van de search is de database Medline tot en met 17 februari 2009, de database Embase tot en met 2009 week 5 bijgewerkt. Artikelen met de zoekwoorden nutrition* naast (support* of counsel* of interventi* of advi* of educat*), manag* naast nutrition*, education* naast interventi*, diet* naast (pattern* of counsel* of advi* (allen in titel of abstract) en diet therapy als floating subheading (d.w.z. alle artikelen die diet therapy als subheading van een willekeurig trefwoord hebben worden meegenomen) worden gezocht. Dit resulteert in set I. Artikelen met de trefwoorden "Quality of Life", Mortality, Survival Rate, Recurrence en treatment outcome aangevuld met de zoekwoorden quality of life, mortality, survival, survivor*, beneficial, benefit en treatment outcome en met mortality als floating subheading worden gezocht. Dit resulteert in set O. Limiteringen: geen artikelen uitsluitend over dieren, artikelen in het Nederlands, Duits, Engels of Frans, artikelen vanaf 1994, en artikelen over volwassenen (> 18 jaar). Resultaten van deze search (alle artikelen zijn opgeslagen in Reference Manager-bestand voedingstekort vraag 7): aantal bestandsnaam treffers combinatie: set P(focus) AND set I AND set O Medline 169 med090218 vraag 7 focus Embase 153 emb090218 vraag 7 database

Reference Manager trefwoord med090218 vraag 7 focus emb090218 vraag 7

Tweede search Op 24 februari is door de informatiespecialist de search in Medline en Embase herhaald omdat Jeanne Vogel aangaf weinig sleutelartikelen in de eerste search te vinden. Jeanne Vogel was niet bij deze search aanwezig. Ook de literatuursearch in de CINAHL-database, uitgevoerd op 6 maart 2009, is uitgevoerd zonder aanwezigheid van Jeanne Vogel. De CINAHL-database is op dat moment tot 27 februari 2009 bijgewerkt. Op het moment van de search is de database Medline tot en met 23 februari 2009, de database Embase tot en met 2009 week 8 bijgewerkt. Bij deze search is dezelfde P (met aanvullingen) én dezelfde set O gebruikt als bij de eerste search. Ook zijn dezelfde limiteringen gebruikt. Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 93 van 256

Set I is voor de herhaling van de search op 6 maart aangepast. Om specifiekere artikelen te vinden wordt nu gezocht naar artikelen met de zoekwoorden nutrition* naast (support* of counsel* of interventi* of advi* or educat*), manag* naast nutrition*, education* naast interventi*, diet* naast (pattern* of counsel* of advi*) maar nu allen alleen in de titiel. Dit resulteert in set I(a). Resultaten van deze search (alle artikelen zijn opgeslagen in Reference Manager-bestand voedingstekort vraag 7 herh): aantal bestandsnaam Reference Manager trefwoord treffers combinatie: set P(focus) AND set I(a) AND set O Medline 112 med090224 vraag 7 focus herh med090224 vraag 7 focus herh Embase 100 emb090224 vraag 7 herh emb090218 vraag 7 herh CINAHL 56 cin090306 focus cin090306 vraag 7 focus Het aantal referenties in Reference Manager én daardoor ook in de literatuurlijsten wijkt af van het aantal treffers doordat bij het importeren in Reference Manager de artikelen die al in het bestand staan zo veel mogelijk niet geïmporteerd worden. database


Pagina 94 van 256

1

Bijlage 8 : Litertuursearches en evidencetabellen

2 3

Uitgangsvraag 1 Wanneer is er sprake van ondervoeding bij patiënten met kanker Study

Methods

Pa-tients

Intervention

Criteria

Results

Blum 2010

The ongoing development of a new classification system for cancer cachexia, which is based on literature reviews and Delphi processes within the European Palliative Care Research Collaborative.The purpose of this clinical assessment instrument is to really guide practice decisions in clinics.

See results

None

See results

-

-

-

-


NCI Common Toxicity Criteria: weight loss with cut points of: 5% loss for Grade 1; 10% loss for Grade 2; 20% loss for Grade 3 and Grade 4 (life-threatening) not defined; NCCTG-studies: Cancer cachexia was defined as weight loss (involuntary weight loss of 2% in 2 months or 5% in 6 months), anorexia (VAS >3/10; 0 no problem; 10 maximal problem) or impaired oral nutritional intake (<75% than normal or <20 kcal/kg body weight). These definitions are simple but might not depict the highly complex dimensions of cancer cachexia notably the composition of the weight loss, functional consequences of wasting, and underlying factors contributing to weight loss; The Patient-Generated Subjective Global Assessment is a more extensive consideration of cachexia-related variables (weight history, amount and type of food intake, functional status score, symptoms related to food intake, physical examination focusing on body composition, comorbid conditions, age, cancer stage, the presence of fever, and corticosteroid use); A generic definition for cachexia/wasting disease associated with any form of chronic illnesses including cancer was recently composed in a consensus meeting of international experts on this topic: weight loss with or without fat loss, and as additional criteria (three required for diagnosis) decreased muscle strength, reduced muscle mass, fatigue, anorexia, or biochemical alterations (anemia, inflammation, and low albumin) (Evans). Based on a study in 170 weight-losing cancer patients Pagina 95 van 256

Remarks

The development of a new classification system for cancer cachexia is still ongoing.

Level of evidenc e D?

-

Fearon proposed a definition for cancer cachexia based on the simultaneous presence of three factors: (1) weight loss >10%, (2) low food intake <1,500 kcal/day, and (3) systemic inflammation, CRP >10 mg/l.; Bozetti and the SCRINIO Working Group recently proposed a cancer cachexia classification after examining a database of 1,307 cancer outpatients. They defined a four different stages of severity based on weight loss of more than 10% or less than 10% and on the presence of the three symptoms: anorexia, early satiety, or fatigue. The stages range from asymptomatic pre-cachectic (or patients “at risk for cachexia”) to symptomatic cachectic.

The preceding attempts to define or clinically classify cancer cachexia have some evident limitations. They are notably heterogeneous in the number and type of included variables. Assessment of weight loss is a common point, but rather disparate cut points (2%, 5%, 10%, 20%, or other) are used without any statistical justification; some address bodycomposition and others do not. Symptoms, such as anorexia, anemia, early satiety, or fatigue may appear; however, these are not consistently included. For cancer cachexia, the value of fatigue to diagnose cachexia seems questionable and anemia has a high prevalence in cancer patients owing to antineoplastic therapy. van Bokh orst– de van der Schue ren 1997

Transversal observational study


n= 64 (44 previously untreated tumour; 20 recurrenc e after previous radiothera

None

- Percent weight loss during the past six months (PWL). For this purpose, actual weight was

Weight loss >10%, previous 6 months

20 (31%)

Pagina 96 van 256

Aim: To define the usefulness of six different parameters in scoring malnutrition

C

py) Mean age: 61 ± 10 years Inclusionc riteria: T2–T4 histologic ally proven squamous cell carcinoma s of the oral cavity, larynx, oropharyn x, or hypophar ynx who were eligible for surgery. Recruitme nt: patients admitted to the departme nt of Otolaryng ology/Hea d and Neck Surgery of the Free Concept richtlijn Ondervoeding

-

measured, and usual body weight, defined as the body weight of 6 months prior, was requested; Percent ideal body weight (PIW) (length and wrist circumferenc e were used to work out frame size). PIW computed as the midpoint of the weight range for a given height and frame size from the 1983 Metropolitan Life Insurance Tables. The PIWs 80% to 90%, 70% to 79%, and <69% can be interpreted as mild malnutrition,

PIW ≥ 90% PIW 80% 89% PIW 70% 79% PIW <80% Alb ≥35 Alb 27–34 Alb 21–26 Alb <21 NI ≥1.31 NI <1.31 TLC ≥1800 TLC 1500– 1799 TLC 900– 1499 TLC <900

49 (77%) 11 (17%) 2 (3%) 2 (3%)

51 (80%) 12 (19%) 1 (2%) 21 (33%) 43 (67%) 28 (44%) 16 (25%) 17 (27%) 10 (2 %)

Conclusion: The different nutritional parameters used in the literature do not accurately reflect the nutritional status of the head and neck cancer patient, because malnutrition can vary between 20% and 67%, depending on the parameter used.

Pagina 97 van 256

University Hospital, The Netherlan ds -

-


moderate malnutrition, and severe malnutrition, respectively. Nutritiona l index (NI). NI=(0.14 × Alb (g/L)) + (0.03 × PIW (%)) + (0.73 × TLC (109/mm3)) − 8.90. An outcome less than 1.31 was considered to be deviating from a normal nutritional status. Serum albumin (Alb). Albumin levels between 27 and 35 g/L reflect mild depletion; between 21 and 27 g/L, moderate depletion; and <21 g/L, severe Pagina 98 van 256

-

-

Bosae us 2001

Cross-sectional study


n= 297 M: 160, F: 137 Mean age: 67 years (range: 30–90 years) Tumour localizatio n: Colorectal (n= 82), Pancreati c (n=71), Upper

None

depletion. Total lymphocyte count (TLC). TLC of 1500–1800 mm3 is considered to reflect mild depletion; 900–1500 mm3, moderate depletion; and <900 mm3, severe depletion. Body fat (BF) and lean body mass (LBM). Dietary intake of energy and protein from a 4-day food record Height, weight and weight loss

BMI:

2

< 18,5 kg/m 2 18,5-25 kg/m 2 > 25 kg/m - Weight-stable (actual weight within 5% of habitual weight before the onset of disease) - Weight gain (actual weight > 5% above habitual weight) - Moderate weight loss (5-10% of pre-illness weight) - Severe weight loss (> 10% of of pre-illness weight) Energy intake: kcal/day Mean (SD) (no sign. differences between weightlosing or in underweight patients) Pagina 99 van 256

10% 62% 28% 29% 5% 24% 43%

248 - 4,650 1,716 (627)

Aim: To investigate whether changes in dietary intake could explain reported weight loss in unselected patients with generalized malignant disease of solid tumour type.

C

gastrointe stinal (n=66), Biliary (n=48), Other (n=32) Inclusionc riteria: generalize d malignant disease (tumour spread to local or distant lymph nodes), with a solid tumour type; no other efficient or establishe d tumour treatment; and expected survival of 6 months or more.

kcal/kg.day Mean (SD) (underweight cancer patients (n=29) had a higher energy intake compared to cancer patients of normal weight (n=184) and patients with >10% weight loss (n=127) had a higher energy intake per unit weight compared with weightstable cancer patients (n=85) Protein intake: g/day Mean (SD) (no sign. differences between weightlosing or in underweight patients) g/kg.day mean (SD) (no sign. differences in protein intake per unit body weight in weightlosing cancer patients compared to weightstable cancer patients; protein intake per unit body weight in underweight cancer patients was higher compared to normal-weight cancer patients)

Recruitme nt: Departme nt of Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 100 van 256

4 – 77 26 (10)

17 - 197 66 (24)

0.2 – 3.1 0.99 (0.39)

Bovio 2008

Case serie

Surgery, University Hospital Go¨teborg , Sweden n= 144 Male: 92, Female: 52 Mean age: 67 years (range 2990 years) Data about weight loss: Male: 83, Female: 45 Inclusion criteria: advanced cancer without treatment options, admitted to the Palliative Care Unit of the Maugeri foundatio n in Pavia (Italy)


None

Criteria for malnutrition : BMI<18,5 2 kg/m Weight loss > 10% in the last 6 months ArmFatArea e (ARA) < 5 percentile compared to the reference value ArmMuscleAr ea (AMA) < e 5 percentile compared to the reference value

2

BMI<18,5 kg/m Weight loss > 10% in the last 6 months Triceps Skinfold e Thickness < 5 percentile compared to the reference value Arm circumference < e 5 percentile compared to the reference value e ARA < 5 percentile compared to the reference value e AMA < 5 percentile compared to the reference value

Female 23% 44%

Male 13% 63%

35%

14%

37%

65%

38%

23%

19%

63%

Pagina 101 van 256

Aim: to compare different methods of measurement for malnutrition. Percentages depend on the used criteria. In this study be aware of referral bias and exclusion.

C

Bozet ti 2009

Multicentre case serie


Exclusion criteria: patients receiving artificial nutrition, noncooperativ e patients and patients not able to undergo anthropo metric measure ments 1000 patients from January 2004 till July 2007 Italy Mean age: 64 years (range 1892 years) Gender ratio  M:F = 1:8

None

See Table: Mean weight loss per tumour type and tumour Aim: to assess the stage prevalence of malnutrition in Primary tumor % weight loss nutritional score esophagus 15.9/16.3(-16.2 to 40.l) 3.0/3.6 (0.0-6.0) patients with different pancreas 15.1/16.4(-3.8 to 36.9) 3.0/2.9 (0.0-6.0) types of cancer. stomach 11.7/15.0(-9.6 to 43.0) 2.0/2.5 (0.0-6.0) Differences in weight are reported, not smallbowel 4.1/5.0 (-8.9 to 22.0) 1.0 (0.0-4.0) differences in Colon-rectum 5.2/8.0 (-20.0 to 43.0) 1.0 (0.0-6.0) lung 6.6/9.5(-22.5 to 42.9) 2.0/2.3(0.0-5.0) prevalence. Head-neck 7.7/9.0 (-22.7 to 32.2) 2.0/2.1 (0.0-5.0) tumorstage 0 2.1/2.1 (-5.9 to 5.0) 0.0/0.0 (0.0-0.3) 1 6.0\6.4 (-8.9 to 32.5) 1.0/1.0(0.0- 5.0) 2 7.4/9.4 (-8.4 to 37.3) 2.0/2.0 (0.0-5.0) 3 8.3/8.5 (-16.2 to 43.0) 2.0/2.0 (0.0-5.0 4 6.9/9.4 (-22.7 to 40.1) 1.0/1.0 (0.0-5.0) ECOG perf. score 0 3/1/3.3 (-22.7-32.5) 1.0/1.0 (0.0-5.0) I 8.3/8.6 (-20.0 to 43.0) 2.0/2.0 (0.0- 5.0) Pagina 102 van 256

C

II III IV therapy Never done/complet ed One ongoing Two/three ongoing

Correi a 2007

Case serie


44 patients with gastric cancer December 2003 November 2004 Inclusion criteria: recent (<4 weeks) diagnose gastric cancer Exclusion criteria: patients receiving artificial nutrition or

None

14.3/14.4 (-11.6 to 43.0) 15.9/16.2 (-2.9 to 42.9) 21.4/22.3 (17.8 to 35.0)

3.0/3.0 (0.0-6.0)

7.9/10.1 (-20.0 to 43.0)

2.0/1.1(0.0-6.0)

7.3/7.3 (-22.7 to 43.0) 8.6/11.3 (-8.2 to 27.5)

1.0/1.1 (0.0-5.0) 2.0/1.7(0.0-5.0)

4.0/4.0 (0.0-6.0) 4.5/4.5 (4.0-5.0)

Criteria voor cachexia: weight loss > 5% in the past months OR weight loss >10% in the past 6 months PG-SGA (well-nourished, mild malnutrition and severe malnutrition) Prevalence of malnutrition dependent of the method of measurement, in gastric cancer patients between 30 and 70% TNF-α and IL-1 can be used as proxy for PG-SGA TN-α correlates with all Quality of Life dimensions

Pagina 103 van 256

Aim: : to evaluate whether TNF-α could be used as early prognostic indicator for increased risk of malnutrition. Small number of patients. Only one type of cancer.

B/C (compar ing different measur es of weight loss related to TNFα)

submitted to major surgery, radiothera py or chemothe rapy in the year prior to assessme nt, as well as with chronic and cachetizin g conditions other than gastric cancer


Pagina 104 van 256

Dewy s 1980

Reanalysis of the data derived from case records of patients who participated in 12 prospective chemotherapy trials of the Eastern Cooperative Oncology Group

N=3047 Exclusion: no informatio n about weight loss available

None

Correi a 2007

Case serie

44 patients with gastric cancer December 2003 November 2004 Inclusion criteria:

None


Criteria voor cachexia: weight loss > 5% in the past months OR weight loss >10% in the past 6 months PG-SGA (well-nourished, mild malnutrition and severe malnutrition) Prevalence of malnutrition dependent of the method of measurement, in gastric cancer patients between 30 and 70% TNF-α and IL-1 can be used as proxy for PG-SGA Pagina 105 van 256

Aim: to assess the prevalence of malnutrition in patients with different types of cancer. Differences in weight are reported, not differences in prevalence.

C

Aim: : to evaluate whether TNF-α could be used as early prognostic indicator for increased risk of malnutrition. Small number of patients. Only one type of cancer.

B/C (compar ing different measur es of weight loss related to TNFα)

recent (<4 weeks) diagnose gastric cancer Exclusion criteria: patients receiving artificial nutrition or submitted to major surgery, radiothera py or chemothe rapy in the year prior to assessme nt, as well as with chronic and cachetizin g conditions other than gastric cancer Evans 2008

Consensus conference


Conferenc e with 25 participant s

TN-α

None

correlates with all Quality of Life dimensions

Table 1. Diagnostic criteria for wasting disease (cachexia in adult Weight loss of at leat 5%* in 12 months or less in presence of underlying illness**, plus THREE of the following criteria: - Fatigue*** Pagina 106 van 256

Aim: to formulate criteria for cachexia

D

Anorexia**** Low fat-free mass index abnormal biochemistry o increased finflammatory markers CRP(>5.0mg/l) Il-6 >4.0pg/,;) o aneamia (<12g/dl) o low serum albumin (,3.2g/dl) * edema-free ** in cases where weight loss cnnot be documents a BMI < 20.0 kg/m2 sufficient ***fatigue is defined as pshysical and/or mental weariness resulting from exertion;inablitity to continue exercise at the same intensity with a resultant deterioration in performance ****limited food intake(i.e total caloric intake <20 kcal/kg body weight/d: 70% of usual food intake) or poor appetite Lean tissue depletion(i.e mid upeer arm muscle th circumference,10 percentile for age and gender; appendicle skeletal muscle index bij DEXA (kg/m2) bij DXA , 5.45 in females and,7.25 in males The following outcome measurements have been compared: BMI, triceps skinfold thickness, mid-arm muscle circumference, serum albumin, serum prealbumin, total lymphocyte count and unintentional weight loss of more than 5% within the preceding month or 10% or more within the previous 6 months -

Gudn y 2008

Case serie


30 patients from 79 invited patients Mean age: 55 years (range 2972) M=9; F=21 Inclusion criteria: patients receiving chemothe rapy for cancer of

None

According to the full nutritional assessment, six of the 30 (20%) cancer patients in chemotherapy were diagnosed as malnourished. The SSM identified seven of 30 patients (23%) as malnourished. The SSM had a sensitivity of 0.83 and the specificity was 0.96.

Pagina 107 van 256

Aim: To develop and test a screening tool voor cachexia. Be careful with the interpretation of the sensitivity and specificity and take the study population into account. Low number of patients.

C

the lungs, colon or breast Gupta 2008

Case serie retrospective


132 ovarian cancer patients treated at Cancer Treatment Centres of America at Midwester n Regional Medical Centre (MRMC) between January 2001 and May 2006. None of these patients had received any treatment at MRMC when enrolled in this investigati on.

None

SGA A: 50% (well nourished) SGA B: 26,5% (moderately malnourished) SGA C: 23,5% (severely malnourished) Multivariate Cox Proportional Hazard Model Inde Unit RR 95% Ppen of CI valu dent incr e Vari ease able Mod erate ly maln ouris hed

Well- 2.1 nouri shed as refer ent

1.23.6

0.00 8

Seve rely maln ouris hed

Well- 3.4 nouri shed as refer ent

1.95.8

<0.0 01

Stag e at Diag nosi s

Stag 2.1 eI and II as refer ent

1.14.0

0.02

Pagina 108 van 256

Aim: to investigate the prognostic role of the Subjective Global Assessment Limitation: just one type of cancer

C

median age: 54.4 years (range 25.5 – 82.5 years)

Jager 2007

Case serie

447 patients screened; data of 40 patients not complete n= 407 (head and neck cancer) M: 302 F: 105 Mean age: 63.3±13.8

Trea tmen t Histo ry

None

Critical weight loss defined as ≥5% in 1 month or ≥10% in 6 months

Newl 4.8 y Diag nose d as refer ent

2.49.7

Univariate and multivariate survival analyses found that low SGA scores (i.e. wellnourished status) are associated with better survival outcomes. Prevalence critical weight loss: 19% Highest prevalence: cancer in the hypopharynx, oropharynx/oral cavity and supraglottic larynx. Loss of appetite, dysphagia/passage difficulties and loss of taste/aversion were significantly associated with critical weight loss.

Inclusionc riteria: newly diagnosed tumour in the head and neck region, either a (second) Concept richtlijn Ondervoeding

<0.0 01

Pagina 109 van 256

Aim: to assess the prevalence of critical weight loss and to analyze the risk factors for critical weight loss before treatment in head and neck cancer patients

C

primary or a recurrent tumour.

Jense n 2010

An International Guideline Committee was constituted to develop a consensus approach to defining malnutrition syndromes for adults in the clinical setting. Consensus was achieved through a series of meetings held at the A.S.P.E.N. and


Recruitme nt: referred to the ear, nose and throat departme nt of the University Medical Centre Groninge n (UMCG) between November 2001 and August 2004, -

None

-

Definitions: Starvation-related malnutrition: When there is chronic starvation without inflammation. Examples of this syndrome include medical conditions like anorexia nervosa. Chronic disease-related malnutrition: When inflammation is chronic and of mild to moderate degree. Examples of this syndrome include organ failure, pancreatic cancer, rheumatoid arthritis or sarcopenic obesity. Acute disease or injury-related malnutrition When inflammation is acute and of severe degree. Examples of this syndrome include major infection, burns, Pagina 110 van 256

Definition not specified for cancer.

D

Laky 2007

ESPEN Congresses. Case serie

trauma or closed head injury. n= 145 Benign conditions : n=44 (30%) Ovarian tumours of LMP: n=8 (6%) Histologic ally proven gynaecolo gical malignanc y: n=93 (64%) Mean age: 59.1 ± 14.7 years (range 2091 years)

None

Scored patientgenerated subjective global assessment (PG-SGA) and serum albumin

128 patients recalled their weight 1 month ago: - weight loss n=51 (40%) - no weight change n=41 (32%) - weight gain n=36 (28%) 126 patients remembered their weight 6 months ago: - weight loss n=50 (40%) - no weight change n=42 (33%) - weight gain n=34 (27%) PG-SGA class A (well nourished) 116 (80%) PG-SGA class B (moderately malnourished) (20%) PG-SGA class C (severely malnourished) 0

: : 29 :

Patients with endometrial cancer higher weight and BMI than patients with ovarian cancer (P=0.05). Ovarian cancer patients had significantly lower serum albumin levels (P=0.003) and higher PG-SGA scores (P<0.001) than patients with other types of cancer.

Inclusionc riteria: suspected or proven gynaecolo gical cancer Exclusion criteria: recurrent cancer, Concept richtlijn Ondervoeding

Aim: To assess the nutritional status of patients with gynaecological cancer

Pagina 111 van 256

C

treatment for another cancer less than 5 years ago, cognitive impairme nts (e.g. schizophr enic, dementia) and nonEnglishspeaking patients.

Lees 1999

Case serie


Recruitme nt: Queensla nd Centre for Gynaecol ogical Cancer, Brisbane, Australia; a tertiary referral centre for gynaecolo gical cancer n= 100 M: 71, F: 29 Mean age: 64

None

Weight, BMI

Prior to starting RT: Weight loss : 57% Stable weight : 31% Weight gain : 12%

Pagina 112 van 256

Aim: to investigate the incidence of weight loss in head and neck cancer patients prior to

C

years (range: 32-89)

Mean weight loss: -6.5 kg in a mean period of 5.8 months

radiotherapy treatment

Tumour localizatio n: Larynx (n=33) Inclusionc riteria: patients with head and neck cancer undergoin g commenci ng radical or palliative radiothera py

Lisbo a 2008

Cross-sectionele studie met controles


Recruitme nt: Clatterbrid ge Centre for Oncology Groep 1: 29 vrouwen Inclusie: nog onbehand elde cervixkan

geen Test

Onbe Contr P hand oles elde cervi x ca

Pagina 113 van 256

Doel: nagaan of veranderde vetstofwisseling een rol speelt bij cachexie (risico) Geen info over matchingsprocedure. Kleine serie. Op zoek

B/C

ker bij eerste diagnose Gem leeftijd 46 (29-60) jaar. Gem aantal kinderen: 4 (1-12) Stagering: IIa: 4; IIb: 10; IIIb: 15;

Gewic htsafn ame t.o.v. 6 maan den geled en Calori e intake volge ns 24 uurs recall metho de Ratio verza digd 18.0 en mono onver zadig d 18.1 vetzu ur

Groep 2: 25 gezonde vrouwen. Gem leeftijd 44 (28-63) jaar Gem aantal kinderen 2 (0-12)

Martin 2007

Prospective population-based cohort study


430 patients eligible: - 89

None

Before and six months after surgery: weight,

3,6 (sd 5,6) kg

0,2 (sd 2,2) kg

<0.01 (te verwa chten)

1087 (sd 496) kcal/d ag

1493 (sd 471) kcal/d ag

<0,01 (te verwa chten)

1,84 (sd 0.39)

2,27 (sd 0,36)

<0.00 1

Symptomen in groep 1: 58,6% constipatie 44,8% anorexia 34,5% misselijkheid of braken 3,4% diarree Six months after operation: 14.6% of patients had a stable or increased BMI 63.7% had lost more than 10 per cent of their preoperative BMI Pagina 114 van 256

naar aanknopingspunten op het gebied van vetzuren.

Aim: to estimate weight change after surgery in a population-based

C

(20,7%) died - 38 (8,8%) no radical resection - 43 (14,2%) no response to the questionn aire - 27 (8,9%) questionn aire not in time for the followup

height, BMI Six months after surgery: questionnaire about healthrelated quality of life (QLQ-C30 en QLQ-OES18)

20.4% had lost more than 20 per cent of their preoperative BMI Weight loss was more pronounced among patients with higher preoperative BMI. Appetite loss, eating difficulties and odynophagia were significantly linked to postoperative weight loss, whereas dysphagia or reflux did not correlate with malnutrition.

233 patients left for analyses (7 missing values for weight or height) Mean age: 65 years Male: 180; Female: 53 Inclusionc riteria: Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 115 van 256

setting and to identify nutritional problems that might correlate with weight loss

Patients with oesophag eal or cardia cancer who underwen t radical tumour resection between April 2001 and October 2004

Meijer s 2010

Delphi study with three phases: phase 1 - literature


Recruitme nt: Data were collected through the Swedish Esophage al and Cardia Cancer Register, a nationwid e registry of oesophag eal cancer surgery Twentytwo experts

None

See results

No full agreement among experts on the elements defining and operationalism of malnutrition.

Pagina 116 van 256

-

D

review; phase 2 questions for semistructured interviews; phase 3 - final list of elements for defining and operationalism of malnutrition (developed from the results of the semistructured interviews) was sent to 30 nutritional experts. These experts were asked to provide feedback by ranking the elements.

from nine different countries (response 73.3%); of the 22 participati ng experts, 14 responde nts were working as physician s or scientists and 8 were nutritionist s or research dietitians in the malnutritio n field.

In phase 2, three elements (deficiency of energy, deficiency of protein, decreased fat-free mass) were selected for the definition of malnutrition. Respondents ranked all three elements (deficiency of energy, deficiency of protein, decreased fat-free mass) as relevant but they disagreed on the level of importance of the elements. Experts remarked that they missed function, lack of other nutrients (e.g., micronutrients), and inflammatory activity in the presented list. In addition, eight elements (involuntary weight loss, body mass index (BMI), no nutritional intake, acute disease effect, less nutritional intake than normal, normal intake but increased demands, normal intake but increased losses, and age) were selected in phase 2 for the operationalism of malnutrition. Elements mentioned to be important in operationalism of malnutrition were involuntary weight loss, BMI, and no nutritional intake. Opinions on cutoff points regarding these elements differed strongly among experts (weight loss varied from >10% overall , >10% in 6 mo, 5% in 1 mo, 5% in 3 mo, 10% loss over 3/12 mo, 5 kg or 10% in 4 wks, 3 kg in previous month or 6 kg in 6 mo, any weight loss; BMI cutoff point ranged from <18 to 21 kg/m2; the time span for no nutritional intake ranged from 3 to >10 d). Another important element mentioned in the operationalism of the definition of malnutrition was the acute disease effect but the experts‟ views varied greatly as to how this disease effect should be defined (inflammatory activity such as elevated C-reactive protein, hypoalbuminic status, physical immobilization, and disease categories according to the Nutritional Risk Scale). Experts missed loss of body mass and physical activity/function in the presented list.

Conclusion A definition of malnutrition should include at least the elements deficiency of energy, deficiency of protein, and decrease in fat-free mass. Also, function and inflammation Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 117 van 256

Musc aritoli 2010

The Special Interest Group (SIG) on cachexiaanorexia in chronic wasting diseases was created within ESPEN and developed a consensus paper about the definition of cachexia, precachexia and sarcopenia as well as the criteria for the differentiation between cachexia and other conditions associated with sarcopenia.

-

None

-

are suggested to be important for defining malnutrition. The operationalism of the definition should at least include the elements involuntary weight loss, BMI, and nutritional intake. However, no consensus was reached on the cutoff points for these measurements. Malnutrition is a state of nutrition in which a deficiency or excess (or imbalance) of energy, protein, and other nutrients causes measurable adverse effects on tissue/body form (body shape, size and composition) and function, and clinical outcome. Sarcopenia is a condition characterized by loss of muscle mass and muscle strength. Diagnosis of sarcopenia:  A low muscle mass: percentage of muscle mass ≥ 2 standard deviations below the mean measured in young adults of the same sex and ethnic background;  Low gait speed: walking speed <0.8 m/s in the 4-m walking test. Cachexia may be defined as a multifactorial syndrome characterized by severe body weight, fat and muscle loss and increased protein catabolism due to underlying disease(s). Cachexia is to be considered the result of the complex interplay between underlying disease, diseaserelated metabolic alterations (i.e. increased inflammatory status, increased muscle proteolysis, impaired carbohydrate, protein and lipid metabolism) and, in some cases, the reduced availability of nutrients (because of reduced intake, impaired absorption and/or increased losses, or a combination of these). Remark: not all malnourished patients are cachectic, all cachectic patients are invariably malnourished. Diagnosis of cachexia: see article Evans et al 2008. Pre-cachexia is defined based on the presence of all the following criteria:  underlying chronic disease;  unintentional weight loss 5% of usual body weight


Pagina 118 van 256

Article not specified for cancer.

D

 

during the last 6 months; chronic or recurrent systemic inflammatory response (indicated by elevated serum levels of inflammatory markers like C-reactive protein); anorexia (revealed by visual analogue scales; specific questionnaires (a score 24 on the FAACT questionnaire); reduced nutrient intake below <70% estimated needs).

Anorexia is defined as the reduction/loss of appetite. The pathogenesis of secondary anorexia (due to chronic disease) is complex and multifactorial:  inflammation-driven resistance of the hypothalamus to appropriately respond to orexigenic (i.e. appetite stimulating) and anorexigenic (i.e. satiety stimulating) signals;  symptoms which are related to changes in the physiological mechanisms controlling eating behavior, depression and psychological discomfort;  pain, difficulty in swallowing, nausea/vomiting, meat aversion, early satiety, changes in taste and smell. Diagnosis of anorexia:  visual analogue scale;  Functional Assessment of Anorexia/Cachexia Therapy (FAACT) questionnaire;  North Central Cancer Treatment Group (NCCTG) Anorexia/Cachexia questionnaire. Sarcopenic obesity is defined by increased body mass index associated with depleted lean body mass and function. It may be the consequence of insulin resistance, physical inactivity, overfeeding and aging. Nouri ssat 2008

Transversal observational study


n= 907 M: 441, F: 459 Mean age: 62.3 years (range: 18

None

Criteria for malnutrition: - weight loss since the start of illness or onset

BMI<18,5 2 kg/m Weight loss last 2 wks

8.6% 21.9%

Pagina 119 van 256

Aim: To investigate the association between weight loss and impaired QoL. Very heterogeneous patient population (tumour location and

C

to 90 years) Tumour localizatio n: Breast (n=197), colorectal (n=164), lung (n=138), prostate (n=67), ovary (n=33) Tumour stage at diagnosis (n = 888): Local (n=327), locoregion al (n=314), metastatic (n=247) Inclusionc riteria: > 18 years old, with an evolving cancer at different managem ent stages.


of initial symptoms (primary outcome) - weight loss over the last two weeks - weight loss over the last month - weight loss over the last 6 months - body mass index - Nutrition Risk Index (NRI) Subjective classification using Worksheet 5 of the PatientGenerated Subjective Global Assessment (PG-SGA)

Weight loss >5% last months or >10% last 6 months Weight loss >10% of preillness weight Moderate or severe malnutrition using Worksheet 5 of PG-SGA NRI

23.7%

29.7%

43.4%

not analysed because only a few patients had albuminaemia

Pagina 120 van 256

stage of disease)  prevalence of malnutrition not described per tumour or per stage of disease.

Exclusion criteria: primary skin, ocular, or CNS tumour, malignant haemopat hy, patients not been treated in the last 2 years or not informed about their diagnosis or unable to answer the questionn aire.

Pacell

Retrospective


Recruitme nt: 23 departme nts in six universityhospitals in Clermont Ferrand and Saint Etienne, France Eligible:

None

Preoperative

Preoperative percentage weight loss: Pagina 121 van 256

0-5

113

Aim: evaluating the

C

i 2008

cohort study

223 patients Excluded:  11 receiv ed preop erative neoadj uvant chemo or radiochemo therap y  9 were treate d with hypert hermic intraop erative intrape ritonea l chemo therap y  7 receiv ed both proced ures.

percentage weight loss, serum albumin levels and body mass index.

(57.6%) 5.1-10 52 (26.5%) >10 (15.8%) Serum albumin:

<3.0 37 (18.9%) 3.0-3.4 45 (23%) ≥3.5 114 (58.1)

BMI:

17 (8.7%) 85 (43.3%) 65 (33.2%) 29 (14.8%)

< 18.5 18.5-24.9 25-29.9 ≥30

Included: n= 196 M: 120, F: Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 122 van 256

31

incidence of mortality and major and minor postoperative complications in patients who underwent surgery for gastric cancer stratified according to the preoperative percentage weight loss, serum albumin levels and BMI

76 Mean age: 65.5 ± 11.6 (range 3291) Inclusionc riteria: patients with gastric cancer who underwen t surgery (all stages). Exclusion criteria: Preoperati ve neoadjuva nt chemo or radiochemothe rapy and/or hyperther mic intraopera tive intraperito neal chemothe rapy. Recruitme Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 123 van 256

Ravas co 2003

Case serie (prospective, crosssectional study) Patients with tumour stage I and II have been compared to patients with tumour stage III and IV.

nt: Division of Digestive Surgery of the Catholic University of Rome between January 2000 and December 2006 205 consecuti ve cancer patients from Portugal M=133;V= 72 Mean age: 53 ± 12 years (range 3386 years) Inclusion criteria: patients with head and neck, gastrooesophag eal, colon and rectum cancer, referred


None

By using a general linear model, with nutritional status as the dependent variable, the patients‟ nutritional deterioration was related to the following variables:  cancer stage (P=0.0001)  location of the primary tumour (P=0.001)  duration of the disease (P=0.002)  energy intake (P=0.003)  protein intake (P=0.003)  surgery (P=0.01)  chemotherapy (P=0.02) The PG-SGA had a very high sensitivity and specificity, and a strong capacity for detecting patients at nutritional risk compared with body mass index.

Pagina 124 van 256

Aim: to evaluate the relative contributions of cancer staging, duration and diet on patients‟ nutritional deterioration. No data about Oddsratios. Nutritional depletion is multifactorial, dependent mainly on the stage of disease and the location of the primary tumour.

C

Read 2006

Case serie Comparing three groups of patients on the basis of the filled-in PG-SGA. The PG-SGA classifies patients into three distinct categories: A = well nourished B = suspected of malnutrition C = malnourished

for radiothera py (primary, adjunctive to surgery, combined with chemothe rapy or with palliative intent) 141 consecuti ve patients attending the medical oncology day centres in Sidney between April 2002 and November 2004. Exclusion criteria: earlier treatment with radiothera py or chemothe


None Nu 1. T umo mbe r ur type

Col orec tal Lun g Sto mac h Pan crea s Eso fagu s

A (well nour ishe d)

47

B (sus pect ed of mal nutri tion) 43% 55%

32

31% 59% 10%

10

0%

70% 30%

15

0%

73% 27%

4

0

75% 25%

Pagina 125 van 256

C (mal nour ishe d)

2%

Aim: Using the PGSGA to calculate the prevalence of malnutrition in patients with different tumour types. Malnutrition seems to depend on the tumour type. However, the prevalence of malnutrition strongly depends on the stage of disease of which no information is available.

C

rapy M= 87; F= 54 Mean age: 66 years (SD 12.4; Range: 22-91 years)

Hea 33 d and neck

55% 39% 6%

A = well nourished (n=48) B= suspected of malnutritio n (n=79) C= malnouris hed (n=14)

Ross 2004

Longitudinal observational study (prospectively)


n= 780 Tumour localizatio n: Small cell lung cancer (SCLC; n=290), stages III and IV nonsmall-cell lung

None

Patients with weight loss greater than 10% of preillness weight at the time of presentation were compared to those with weight loss less than 10% of

- No difference in the incidence of weight loss among men (62%) compared to women (57%; P=0.2). - Weight loss more frequently in patients with mesothelioma (76%) than with SCLC (59%; P=0.01) or NSCLC (58%; P=0.005) NSCLC; weight loss is associated with: - fewer patients completing at least three cycles of chemotherapy - more treatment delays - increased incidence of anaemia as a toxicity (No differences in other toxicities from chemotherapy) - more symptoms at presentation - fewer symptomatic responses Pagina 126 van 256

Aim: To examine whether weight loss at presentation influences outcome in patients who received chemotherapy for lung cancer or mesothelioma

C

cancer (NSCLC; n=418), and mesotheli oma (n=72) Median age: 63 years (range 27–85 years) Male: 64%; Female: 36% Inclusionc riteria: patients with SCLC, stage III or IV NSCLC, or mesotheli oma treated with chemothe rapy.

preillness weight

- no significant difference in response rate Mesothelioma; weight loss was associated with: - fewer patients completing at least three cycles of chemotherapy - fewer symptomatic response - lower response rate SCLC: Weight loss neither affected the number of patients completing at least three cycles of chemotherapy, the incidence of toxicity nor the response rate. Weight loss: - independent predictor of shorter overall survival for patients with SCLC (P=0.003, relative risk (RR)=1.5), NSCLC (P=0.009, RR=1.33) and mesothelioma (P=0.03, RR=1.92) independent predictor of progression-free survival in patients with SCLC (P=0.01, RR=1.43).

Exclusion criteria: weight loss status at Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 127 van 256

presentati on unknown; not receiving a standard chemothe rapy regimen within 2 months of presentati on; prior radiothera py, prior adjuvant or palliative chemothe rapy.

Sarhil l 2003

Case serie


Recruitme nt: Patients at the Lung Unit of the Royal Marsden between 1994 and March 2001 451 consecuti ve patients screened

None

Weight; weight loss, BMI; triceps skinfold (TSF)

- 87% lost weight in the 6 months before assessment - 71.6% lost more than 10% of pre-illness weight - The most common factor identified which contributed to weight loss was hypophagia (n=275/307) - Men had lost weight more often and to a greater extent Pagina 128 van 256

Aim: Evaluation nutritional status

C

 99 ineligible (confusion and altered mental status (n=35), actively dying (n=28), patient refusal (n=20), language barrier (n=11), and hearing or communic ation impairme nt (n=5). n= 352 Median age: 61 years (range 22–94 years) Male: 180; Female: 172

thickness, mid-arm circumferenc e, arm muscle area (AMA), bioelectrical impedance; biochemical data (Hb, albumin, CRP)

than women - BMI normal or high: 87% (from this group: 11% had AMA values consistent with severe muscle mass reduction). - AMA (measured in 349 pts): Severe muscle mass reduction was seen in 30%, and in 78% of these BMI was either normal or increased - TSF thickness (measured in 337 pts): evidence of severe fat storage deficiency in 51%, and amongst these BMI was usually (86%) either normal or increased - anemic (hemoglobin <12 g/dl in females and <13.5 g/dl in males; (measured in 106 pts):): 72% - hypoalbuminemic (albumin measured in 103 pts): 66% - CRP (measured in 50 pts): 74% high CRP - Most common gastrointestinal symptoms: weight loss (n=307), anorexia (n=285), and early satiety (n=243) - 47% received corticosteroids; 7% megestrol acetate - 3% received enteral nutrition; 2% pareneteral nutrition; 1% other supplements

Tumour localizatio n: Lung Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 129 van 256

(n=18); Colorectal (n=11); Breast (n=8); Prostate (n=6); Kidney (n=6); Multiple myeloma (n=4); Unknown primary (n=4); Head and neck (n=4); Esophagu s (n=4); Pancreas (n=3); Others (n=32) Inclusionc riteria: patients with advanced (metastati c) cancer Recruitme nt: Patients presentin g to the Palliative Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 130 van 256

Segur a 2005

Observational cross-sectional multi-centred study (the sample is representative from the whole of Spain)


Medicine Program of the Cleveland Clinic Foundatio n between November 1998 and August 1999. n= 781; M: 490, F: 268 (dropout: 23?) Median age: 62 years (range: 19 to 92 years) Tumour localizatio n: Most common diagnosis was lung cancer (22.9%), colo-rectal cancer (13.2%), breast cancer (13%). Metastatic phase: 56% of patients

None

Scored PatientGenerated Subjectice Global Assessment (PG-SGA)

2

BMI<18,5 kg/m Weight: increase no change weight loss <5%, weight loss 5–10%, weight loss >10% current weight less than usual weight weight loss in the previous 2 weeks food intake lower-than-usual over the previous month moderate decrease in intake practically no intake

Pagina 131 van 256

6.5% 21.2% 30.6% 26.1 % 15.5% 6.5% 70.4% 37%

48% 56.3% 14%

Aim: To determine the prevalence of malnutrition in cancer patients with advanced disease. Serious diseased population selected. Information about the stage of disease is lacking.

C

Inclusionc riteria: Patients >18 years of age with tumours staged as locally advanced, metastatic and/or locoregional relapse, receiving hospitalis ed attention or attending outpatient clinics or receiving homebased care. Exclusion criteria: Patients with concomita nt diseases such as AIDS or other cachexiaConcept richtlijn Ondervoeding

Factors impeding intake: loss of appetite pain lack of taste in food sensation of early satiation dryness of the mouth constipated nausea problems of swallowing vomiting mouth ulcers food smells are disagreeable diarrhoea other factors PG-SGA indicating moderately or severely malnourishment

42.2% 22.3% 21.6% 21.5% 20.2% 19.2% 17.9% 16.3% 9.6% 9% 9% 6.7% 9.6%

52%

Tumours with the greater percentageof weight loss in the previous 2 weeks were those of the oesophagus (57.7%), stomach (50%) and larynx (47.1%) and the least were those of the prostate (17.6%). Tumours with locoregional relapse where those with the greater frequency of weight loss (40%). The higher numbers of symptoms related to foodintakedifficulties were in patients with tumours of the pancreas, stomach and prostate.

Pagina 132 van 256

inducing diseases and those who were unable to respond to the selfevaluation questionn aire, or those who chose not to provide consent to participati on in the study. Recruitme nt: recruited in medical oncology, radiation oncology, palliative care and homebased healthcar e departme nts in Spain between October 2001 and April 2002. Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 133 van 256

Wie 2010

Cross-sectional study

n= 14972 admitted; screening examinati ons in 12112 pts; nutritional status assessed in 8895 pts. M: 4947, F: 3948 Mean age: 55.3 years Tumour localizatio n: Stomach (n=2069), Liver (n=1497), Lung (n=1747), Colorectu m


None

Nutritional status was defined on the basis of body mass index (BMI), serum albumin (Salb), total lymphocyte count (TLC), and type of diet. High risk of malnutrition: BMI <18.5 kg/m2; S-alb <2.8 g/dL; TLC <1200 cells/mm3 or no oral intake requiring enteral or parenteral nutrition.

2

BMI: <18,5 kg/m 2 18,5 - 20 kg/m 2 BMI: ≥ 20 kg/m

22. 4% 8.3 % 69. 3%

High risk of malnutrition Moderate risk of malnutrition

36. 5% 24. 8%

The prevalence of malnutrition was higher in male patients with longer hospital stays and readmitted patients. Patients with liver and lung cancer (86.6% and 60.5%, respectively) and patients with advanced cancer stage (60.5%, III or IV) had a higher prevalence of malnutrition than other patients.

Moderate risk of

Pagina 134 van 256

Aim: To investigate the prevalence and risk factors of malnutrition in hospitalized cancer patients in Korea according to tumour location and stage.

C

(n=1778), Breast (n=877), Uterus (n=927) Cancer stage: I (n=1096), II (n=913), III (n=1530), IV (n=2087)

malnutrition: BMI 18.5 - 20 kg/m2, S-alb 2.8 - 3.3 g/dL, TLC 1200 - 1500 cells/mm3 or diet tolerated. Low risk of malnutrition: other subjects

Inclusionc riteria: hospitaliz ed cancer patients admitted to the National Cancer Centre of Korea 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13


Pagina 135 van 256

14 15 16 17 18 19


Pagina 136 van 256

20 21 22

Uitgangsvraag 2 Wat zijn de gevolgen van ondervoeding bij patiënten met kanker?

Author + year Prospective (P) or Retrospective (R) Categories: 1:nutritional parameter as primary endpoint 2:unspecified analysis of prognostic factors 3:primary endpoint not nutritional

N

Diagnosis and treatment

Curative (C) Adjuvant (A) Palliative (P)

Multivariate analysis (MV) or univariate analysis (UV)

Influence of nutritional parameters on survival, quality of life, response or other outcomes WL MN NuS C SA OS DFS QoL UV MV S NS PD

= weight loss = malnutrition = nutritional status = cachexia = serum albumin = overall survival = disease-free survival = quality of life = univariate analysis = multivariate analysis = significant = not significant = progressive disease

Survival LUNG CANCER Alifano, 2003 R 2

67

Ando 1999 R 2 Borges 1996 P 2

158

Bremnes 2003 P 2

436

Buccheri

388

945

Remarks PS=performance status

QoL

Response

Other

Superior sulcus tumor (lung) Surgery St. IV NSCL (lung) Chemotherapy Unresectable NSCLC (lung cancer) Chemotherapy SCLC (lung cancer) Chemotherapy

C

MV

WL in MV NS for OS

Radical resection and comorbidity in MV S for OS

P

MV

WL in UV S for OS (at 8 and 12 wk), in MV NS

P

MV

PS en number of organs with metastases in MV S for OS Age and platelet count in MV S for response

P

MV

NSCLC (lung

?

MV


WL in MV NS for response WL: in UV S for OS, in MV only S for OS in pat. with extensive disease WL: in MV S for OS Pagina 137 van 256

Gender, extent of disease, PS, hemoglobin, WBC and platelet count en NSE in MV S for OS WL defined in several

2001 P 1 Buccheri 1995 P 2 Casas 2003 P 3

128

51

cancer) Treatment not specified Lung cancer

Mixed C and P

MV

WL: in MV S for OS

Lung cancer (NSLC and SCLC) Concurrent radio- and chemotherapy erythropoietin SCLC (lung cancer)

Mixed C and P

MV

WL: in MV S for OS

P

MV

WL in MV NS for OS?

Christodolou 2002 P/R? 2

516

Colinet 2005 R in 735 pat P in 136 pat 3

735/ 136

NSCLC (lung cancer)

C/P

MV

In retrospectieve analysis WL in MV S for „poor prognosis‟ (OS?), in prospective MV NS?

De Cos 2008 P 2

102 7

Lung cancer

?

MV?

WL: S for OS

Espinosa 1995 R 2

292

Advanced NSCLC (lung cancer) Chemotherapy

P

MV

WL en SA: in MV S voor OS


Pagina 138 van 256

ways Stage of disease and PS in MV S for OS Difficulty doing work or housework and stage of disease in MV S for OS Nadir Hb, final Hb improvement and pathologic findings in MV S for OS

WL in MV S for response

Stage, PS, superior caval vene syndrome, site of metastases, serum-AP and –LDH and thoracic irradiation in MV S for OS Stage, PS, gender, age, site of metastases and serum-AF in MV S for response Nieuw comorbiditeit score, stadium, PS, histologie, leuco- en lymfocyten, LDH en CYFRA21-1 in prospectieve MV S for „poor prognosis‟ Early TNM stage, surgical treatment, asymptomatic status at diagnosis and cardiovasculair disease were S for OS PS, lymfocyte count, number of metastases and presence of bone metastasen in MV S for

Ferrigno 1995 R 2 Florescu 2008 P 2

388

Lung cancer Treatment?

?

MV

WL in MV S for OS

?

NSCLC (lung cancer) Erlotinib

P

MV

WL in MV S for OS

Herndon 2008 P 3

157 7

NSCLC st. III/IV and SCLC (lung cancer)

P

MV

WL in MV S for OS

Hespanhol 1995 R 2

411

P

MV

WL and SA in MV S for OS

Jeremic 2006 P? 2

116

Advanced NSCLC (lung cancer) Radiotherapy and/or chemotherapy NSCLC (lung vancer) stage I and II Radiotherapy

C

MV

WL in MV S for OS and distant metastasis-free S

Jeremic 2003 P 2 Julien 1999 P/R? 3 Komaki 2000

285

NSCLC (lung cancer) stage IV Chemotherapy

P

MV

WL in MV S for OS

120

NSCLC (lung cancer) Chemotherapy

P

MV

WL in MV S for OS in metastatic patients

143

Superior sulcus tumors (lung

C

MV

WL in MV S for OS


Pagina 139 van 256

OS Stage, PS, gender, alpha1-acid glycoprotein and histology in MV S for OS Smoking history, PS, anemia. Serum-LDH, response to previous chemotherapy, time from diagnosis, number of prior regimens, EGFR-receptor copy and ethnicity were in MV S for OS Gender, PS, dyspnea, liver, adrenal or bone metastases, marital status and serum-Ap IN mv s FOR os PS, stage, serum=LDH lymphocytes and hoarseness in MV S for OS

PS, site, histology and reason for not undergoing surgery in MV S for OS PS in MV S for distant metastases-free S Gender, PS, number of metastatic sites, liver and brain metastases in MV S for OS Response to chemotherapy in MV S for OS Supraclavicular fossa or vertebral body

R 2 Kong 2005 P/R? 3

106

Kramer 2006 P? 3 Langendijk 2000 P 3 Lord 2002 P 3 Martin-Ucar 2003 R 2 Martins 1999 R? 2

266

Palomares 1996 P 1 Rosenfeld 1997 P 3 Ross 2004 P

cancer) Multidisciplinary approach Inoperable NSCLL (lung cancer) Radiotherapy NSCLC (lung cancer) Treatment?

involvement, stage and surgical treatment in MV S for OS Radiation dose in MV S for OS

C/P

MV

WL in MV S for OS

?

MV

WL in UV S for OS, in MV NS

Stage (defined by PET) and PS in MV S for OS

Inoperable NSCLC (lung cancer) Radiotherapy NSCLC stage II and IV Chemotherapy

C/P

MV

WL in MV S for OS

N-stage, PS and global QoL in MV S for OS

P

MV

WL in MV S for OS

ERCC1 expression and PS in MV S for OS

NSCLC En-bloc chest wal land lung resection NSCLC st I-IV (lung cancer) Surgery, RT and chemotherapy

C

UV

Preoperative low BMI in UV S for 60-day mortality

Age >75 yrs and low preoperative FEV1 in UV S for 60-day mortality

C/P

MV

WL in MV S for OS in stage III and IV

152

NSCLC (lung cancer)

C/P

MV

WL in MV S for OS

Superior caval vene syndrome, PS, type, dyspnoea, N-status in stage III/IV and treat-ment in MV S for OS Stage and gender in MV S for OS

170

SCLC (lung cancer) Chemotherapy Lung cancer (NSCLC/SCLC) and

C/P

MV

P

MV

198

56

41

163 5

418/ 290/ 72


WL in MV S for OS

Pagina 140 van 256

WL in MV S for response WL in NSCLC and meso-

Serum-LDH and stage in MV S for response

1

mesothelioma Chemotherapy

Schea 1995 R 3 Scott 2003 P 1

81

Sculier 1994 R 2 Socinsky 2004 P 2 Songur 2004 P 1 Svobodnik 2004 P 2 Tammemagi 2004 R 2

71

Tamura 1998 P 2

thelioma S for response to CT

SCLC limited disease (lung cancer) Chemoradiation Inoperable NSCLC (lung cancer)

C

MV

P

MV

105 2

Advanced NSCLC (lung cancer)

P

MV

WL in UV S for long term S, in MV NS

694

Unresectable NSCLC (lung cancer Radiotherapy Advanced NSCLC Treatment?

P

MV

WL in MV NS for OS

P?

MV

MN, SA and serum-IL6 in MV S for OS

650

Lung cancer survivors

C

UV

115 4

Lung cancer

?

MV

WL in MV S for OS

253

SCLC (lung cancer)

C/P

MV

WL and SA in MV S for OS limited desease with WL: S= 13,5 month

106


WL in UV NS for OS

WL related to PS, QoL and symptom scores

G?

Limited disease and response to chemotherapy in MV S for OS WL in MV S for gr. 3 oesophagitis Serum-LDH in MV S for OS

WL related to QoL

Pagina 141 van 256

Gender, PS, stage and histology related to QoL

Hoarseness, hemoptysis, dyspnea, chest pain, neurological symptoms and weakness/fatigue in MV S for OS Stage, number of metastatic sites and serum-LDH in MV S for OS

Tas 1999 R 2 Werner 1999 P 2

207

SCLC, extensive disease (lung cancer)

P

UV/MV?

WL and SA S for OS

PS, gender, stage and serum-LDH S for OS

NSCLC (lung Cancer) Chemotherapy and/or radiotherapy MALIGNANT MESOTHELIOMA Borasio 2008 394 Malignant R pleural 2 mesothelioma 27 pat. resection + chemotherapy Edwards 142 Malignant 2000 mesothelioma R 2 Herndon 337 Malignant 1998 mesothelioma P 2

P

MV

WL in MV S for OS

PS, N-stage and use of chemotherapy in MV S for OS

P

MV

WL: in UV S for OS, in MV NS

PS, platelet count, histology and degree of pleural involvement in MV s for OS

P

MV


Cell type, Hb, WBC, PS and gender in MV S for OS

P

MV


Martin-Ucar 51 Malignant 2001 mesothelioma P Palliative 2 resection HEAD AND NECK CANCER Argiris 2004 399 Recurrent or P metastatic 2 carcinoma of head and neck Chemotherapy

P

UV

WL in UV S for OS

Pleural involvement, serum-LDH, PS chest pain, platelt count, histology and age in MV S for OS Type in UV S for OS

P

MV

WL in MV S for OS

Van den Berg 2008

C

UV

682

47

Head and neck ca


WL in MV S for response

WL related to QOL Pagina 142 van 256

PS, differentiation, site and priot RT in MV S for OS PS, residual disease, site and differentiation in MV S for response

P 1 Capuano 2008 P 1

40

Surgery and/or radiotherapy Head and neck ca Chemoradiotherapy

C

UV

WL in UV S for OS

WL related to treatment interruption, infections, hospital readmissions and early mortality

Capuano 2009 P 1 Dequanter 2004 R 2

61

Head and neck ca

C

UV

135

C

MV

Nutritional score: in MV S for OS

Involved lymph nodes, positive resectionmargins, loco-regional relapse and metastases inMV S for OS

Dubray 1996 P 3 Isenring 2003 P 1 Liu 2006 R 1 Nguyen 2002 R 1

217

Advanced laryngopharynge al cancer 60: primary surgical treatment 75: surgical salvage following RT Squamous cell ca of the head and neck Radiotherapy Head and neck ca, rectal ca and abdominal ca Radiotherapy Oral ca Treatment?

C

MV

WL: in MV S for OS and locoregional failure

Stage, site, gender and anemia in MV S for OS

C/A

UV

C?

MV

BMI and SA in MV S for OS

Oral cavity and oropharyngeal carcinomas (recurrent,

C/P

MV

WL in MV S for OS

60

101 0

97


WL related to QOL

SGA related to QoL during treatment

Pagina 143 van 256

Stage en previous radiotherapy in MV S for OS

Pedruzzi 2008 R 2 Petruson 2005 P 1 Ravasco 2004 P 1 Salas 2008 P 1

361

Van Bokhorst 1999 P 1 Yueh 1998 R 2

64

49

271

72

persistent and secondary) oropharyngeal Oropharyngeal carcinoma RT/RT + chemo Head and neck ca

Head and neck, oesophagus, stomac and colorectal ca Unresectable head and neck ca Chemoradiotherapy Head and neck ca st T2-4

308

Recurrent, persistent and secondary ca of the oral cavity and oropharynx GASTROINTESTINAL CANCER Andreyev 1555 Locally 1998 advanced and R metastatic 1 esophagus, stomach, pancreas, colon and rectum ca Chemotherapy Bakaeen 2000 101 Duodenal Concept richtlijn Ondervoeding

C

MV

WL in MV S for OS

?

UV

?

MV

C

MV

SA in UV S for OS, in MV NS

C

MV

Nutritional parameters in MV only for men S for OS

C/P

MV

WL in MV S for OS

P

MV

WL in MV S for OS

C/P

MV

WL in MV S for OS

Age, PS, comorbidity, symptoms and dose of RT in MV S for OS WL associated with poor QoL WL related to QoL

Site, nutritional intake and chemotherapy related to QoL SA, WL and BMI in UV S for response, in MV NS

Response to chemoradiation in MV S for OS CRP in MV S for OS

N-stage, radicality of resection and postoperative complications in MV S for OS Constrictor invasion and stage in MV S for OS

WL related to QoL

Pagina 144 van 256

WL in UV S for response

WL related to toxicity of chemotherapy

PS, site and presence of liver metastases in MV S for OS

Stage and resection

R 2 Christein 2002 R 2

adenoca

margins in MV S for OS

222

Eesophagus ca Resection

C

MV

WL: in UV S for OS, in MV NS

Conion 1995 R 2 Costa 2006 R 2

38

Primary gastrointestinale sarcomas

C

UV?

WL: in UV S for OS

230

Gastric ca Surgery

C

MV

WL; in MV S for OS

Deans 2007 P? 2 Di FF 2007 R 1

220

Oesophageal or gastric ca Surgery Locally advanced esophageal ca Chemoradiation

C

MV

WL in MV S for OS

C

MV

BMI in MV S for OS, WL and SA NS

Di FF 2006 R 2

116

Locally advanced squamous cell esophageal ca Chemoradiation

C

MV

WL in MV S for OS

105

23 24 25 26 27 28


Pagina 145 van 256

Positive lymph nodes, tumor location, intraoperative blood transfusion and adjuvant treatment in MV S for OS Pain at presentation, grade, completeness of resection and site in UV S for OS Sex, lymfocyte count, nodal metastases lymphadenectomy and lymph node ratio in MV S for OS Stage, PS and CRP in MV S for OS SA in MV S for response, WL and BMI NS

Retrospective WL not defined (gedefinieerd) NG? Clinical CR and WHO in MV S for OS

29 30

Uitgangsvraag 3 Leidt kanker tot een normael, verhoogde of verlaagde behoefte aan macro- en/of micronutriënten?

I Study ID

II Method

III Patient characteristics

IV Intervention(s)

V Results primary outcome

Amaral Journal of Human Nutrition and dietetics 2008

Prospective validation study

Men: n=73 (30.9%) Women: n=57 (69.1%) Mean age 57.1±13.5 years (range 22–97)

MUST MST Reference method: NRS-2002

Validity MUST and MST: MUST Sensitivity: 97.3 % Specificity:77.4 % Positive predictive value: 63.2 % Negative predictive value: 98.6 % Agreement with NRS-2002: 83.1%, kappa: 0.64

Aim of the study: (1) MUST and MST to predict NRS2002 (reference) (2) MUST, MST and NRS-2002 to predict length of stay A probalistic sample of 50% inpatients of an oncology hospital, between March and June 2005 Portugal N=130 The first of every 2 admitted patients who met the inclusion criteria was consecutively included in the study, until half the departments‟ available beds were allocated. All measurements were performed on the second day of


Tumor localizations: Head and neck: n=27 Peritoneal and gastro-intestinal: n=25 Breast: n=23 Genital-urinary system: n=17 Lymph ganglia: n=10 Divers: n=28

MST Sensitivity: 48.7 % Specificity: 94.6 % Positive predictive value: 78.3 % Negative predictive value: 82.3 %

Pagina 146 van 256

VI Results secondary and other outcomes Predictive validity: The odds of having a longer length of stay (≥7 days) were higher for MUST estimates (odds ratio corrected for sex and age = 3.24, 95% CI = 1.5-7.00; p=0.038) than for NRS-2002 (corrected odds ratio=2.47, 95% CI=1.05-5.8; p=0.003) Agreement: 81.5% Kappa: 0.49

VII Critical appraisal of study quality Level of evidence: B NRS-2002 is a screening tool instead of an assessment tool and NRS-2002 is no gold standard. Confounding factors: not completely controlled comorbidities. Due to the numerous non-nutritional factors that influence length of stay, its use as a screening outcome can be criticized. Interobserver reliability was not assessed.

hospital admission excluding surgical patients who were evaluated on the first day because they were operated on the second day of hospital stay. Eligibility criteria: Age ≥18 years, not pregnant, able to provide informed consent and a planned LOS in hospital longer than 24 h Excluded: paediatric, intensive care and intermediate care units, bone marrow transplant unit and brachytherapy departments

Bauer European Journal of Clinical Nutrition 2002

All data were collected by one interviewer, who was not involved in the patients‟ care. Cross-sectional validation study Aim of the study: PG-SGA to predict SGA (reference).


Men: n=40 (56%) Women: 31 (44%). Mean age: 57.6±15.4 years. Types of cancer: 49 % lymphoma,

Scored PG-SGA Reference method: SGA Compared with weight loss in the previous 6 months

PG-SGA: Sensitivity: 98% Specificity: 82% False positive: 4% False negative: 1%

Pagina 147 van 256

Predictive validity: Median length of stay of SGA A patients was significantly lower (7 days, range 1-24 days) than that of

Level of evidence: B Interobserver reliability was not assessed.

Eligibility criteria: All patients ≥18 y admitted to an oncology ward of a tertiary private hospital over a period of 3 months Australia N=71

13% breast cancer 4% cancer of the prostate, oesophagus, lung, sarcoma and myeloma,

and BMI

SGA B+C (13 days, range 1-40 days); p=0.024. The median length of stay of wellnourished patients (SGA A) was 7.0 (range 1 – 24) days which was significantly lower than that of malnourished (SGA B+C) patients (13.0 days, range 1 – 40 days; p=0.024). Significant correlation between PG-SGA and length of stay (r=0.3, p=0.034).

A dietitian experienced in performing SGA and PG-SGA assessed all patients.

No significant differences in mortality within 30 days after discharge between the SGA groups was found. Regression analysis determined that PGSGA, % weight loss, BMI and were no significant predictors of length of stay or mortality within 30 days of Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 148 van 256

discharge. Bauer Asia Pacific J Clin Nutr 2003

Cross-sectional validation study. Aim of the study: To assess sensitivity and specificity of MAG nutrition screening tool against SGA.

Men: n=39 (60%) Women: n=26 (40%) Mean age 56.4±15.2 years.

MAG NST Reference method: SGA

MAG nutrition screening tool: Sensitivity: 59% Specificity: 75% False positive: 31% False negative: 6% Positive predictive value: 88% Negative predictive value: 38%

SGA (classes A, B or C)

Correlation between SGA and albumin

The major diagnoses were 49% lymphoma and 13% breast cancer.


All patients admitted to an oncology ward of a tertiary private hospital over a period of three months N=65 Australia Eligibility criteria: all patients ≥18 years admitted to an oncology ward A dietitian experienced in performing SGA performed SGA assessments. An independent experienced dietitian performed assessments with the MAG nutrition screening tool. Detsky J Parenteral Enteral

Validation study


Mean age of patients at Toronto

Pagina 149 van 256

Predictive validity: Predictive value of

Level of evidence: B

Nutrition 1987

2 teaching hospitals Toronto Canada: Toronto General Hospital: n=106 Toronto Western Hospital: n=96 Period: 2 years Inclusion criteria: planned major gastrointestinal surgery Exclusion criteria: patient being senile or comateuse, having been under study before, not speaking English, being on continuos ambulatory peritoneal dialysi, being psychiatric patient, fulfillment of ‟study quota‟ (the research staff could handle only a limited number of patients at one time)

General Hospital = 47.75 years Mean age of patients at Toronto Western Hospital = 56.0 years (p<0.05)

Reference methods: anthropometry: % ideal weight, % ideal lean body weight, % body fat, creatinine-height index, prognostic nutritional index score (PNI, based upon albumin, transferrin, triceps skinfold and delayed cutaneous hypersensitivity)

(mean albumin of SGA class C = 32.1 ±1.6 g/l): kendall‟s tau = -0.33 Correlation between SGA and transferrin (mean transferrin of SGA class C 150±15.9 mg/dl): kendall‟s tau = -0.22 Correlation between SGA and creatinineheight index (mean of SGA class C 65.0±9.0 %): kendall‟s tau =-0.20 All comparisons: p< 0.005 Transferrin, creatinine-height index, % ideal weight, % body fat and total lymphocyte count were not useful in predicting complications.

Each patient had a nutritional assessment on admission or prior to the surgical procedure. In 109 patients, Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 150 van 256

SGA to predict major postoperative complications: area under curve ROC 0.64 (SE: 0.074); likelihood ratio of SGA class C: 4.44 High degree of interobserver agreement (n=109): Kappa=0.784 (SE=0.08;95% confidence interval 0.624 to 0.944)

Study problems: - the rate of major complications was unexpectedly much lower (8.9%) than expected (30% to 40%) - many patients refused the delayed cutaneous hypersensitivity test - 24-hr urine collection for creatinine-height index was difficult due to short preoperative hospitalization period

Elia MUST report (BAPEN) 2003

SGA was scored by 2 observers (clinicians) Studies that investigated agreement with other tools: MUST vs SGA: medical wards, n=50 MUST vs nutritional risk score: medical wards, n=75 MUST vs dietitian‟s opinion: medical/surgical wards, n=100

MUST Reference methods: - SGA  only first 2 steps of MUST (BMI and weight loss) were compared with SGA in which SGA class B + and class C were combined to one category

Hospital: MUST (BMI and weight loss) vs SGA (class A, class B+C): kappa = 0.783

- nutritional risk score

MUST vs dietitian‟s opinion: kappa 0.771

MUST vs nutritional risk score: kappa = 0.775.

- dietitian‟s opinion

Predictive validity: On orthopaedic wards (elective + trauma) (n=194) length of stay of patients with high risk of malnutrition (MUST≥2) was significantly higher than with low risk (MUST<1) (median 8 vs 5 days; Rank ANCOVA, controlled for age: p<0.006). In medical/elderly wards (n=100) length of stay of high risk patients was also significantly higher than of those with low risk (median 8 vs 4 days, Rank ANCOVA, controlled for age: p<0.014). In elderly wards (n=118) length of stay of high risk patients was significantly higher than of those with low risk (median 23 vs 13 days, Rank


Pagina 151 van 256

Level of evidence: C The full version MUST (including BMI, weight loss and acute disease effect+intake) has not been validated against SGA, in neither the hospital setting nor the community. In the community, the unfamiliar methods „MeReC tool‟ (Medical Resource Centre‟s) and the „Hickson& Hill tool‟ were used.

ANCOVA, controlled for age: p<0.008). Length of stay was calculated after excluding 28 patients who had died. In elderly wards (n=147) mortality was significantly higher for high risk patients than for low risk patients (32% vs 8%, logistic regression analysis, controlled for age: p<0.001). Ferguson Nutrition 1999

Validation study Wesley Hospital Brisbane Australian hospital All patients admitted to the hospital excluding pediatric, maternity, and psychiatric patients

Men: n=201 (49,3%) Women: n=207 (50,7%) Mean age 57.7 Average length of stay: 6.0 days

MST Reference method: SGA

MST: Sensitivity: 93% Specificity: 93% Positive predictive value: 98.4% Negative predictive value: 72.7%

Period of 3 months N=408

Predictive validity: Patients classified as at risk of malnutrition according to MST had a significant longer length of stay (9.5 ±11.6 days) than patients not at risk of malnutrition (4.9±8.2 days); p<0.001 The interrater reliability of the malnutrition screening tool was high (93–97%). Agreement on MST


Pagina 152 van 256


by two dieticians=96% (kappa=0.88, p<0.01) Ferguson Australasian Radiology 1999

Validation study Aim of the study: to validate the MST in oncology patients undergoing radiotherapy. Cancer center Non-consecutive 5day study period Australia N=106 Eligibility criteria: All outpatients undergoing radiotherapy Each patient was interviewed by 2 dieticians: 1 dietician used the SGA and the other used the MST.

Isenring European Journal of Clinical Nutrition 2003

Prospective observational study. Aim of the study: to assess the relationship between PG-SGA and quality of life


Men: 43% Women: 57% Mean age: 59.9±13.5 (range 15–89) years.

MST Reference method: SGA and nutritional status

MST: Sensitivity: 100% Specificity: 81% False positive: 17% False negative: 0% Positive predictive value: 40% Negative predictive value: 100%

PG-SGA

Predictive validity: Correlation between PG-SGA and QoL (EORTC QLQ-C30): PG-SGA score at baseline significantly predicted 16% of

Types of cancer: 31% breast cancer, 19% prostate cancer, 11% cancer of the gastrointestinal tract 9% cancers of the head and neck. Other sites included the back, arm, leg, eye, cervix, vagina, uterus and bladder.


14 patients declined to participate.

Baseline: Men: n=51 (85%) Women: n=9 (15%) Mean age: 61.9±14.0 years Tumor localizations: Head and neck:

Pagina 153 van 256

The PG-SGA score at baseline was significantly correlated with baseline BMI (r=-0.34, p=0.008) and with percentage weight loss

Level of evidence: B A potential limitation in the current study was the exclusion of subjects with physical, cognitive, language or

(EORTC QLQ-C30). Two radiation oncology centres, Australia 4 week study: assessment at baseline (prior to RT) and after 4 weeks of RT treatment N= 60 Eligibility criteria: ambulatory patients ≥18 year commencing at least 20 fractions of RT to the head, neck, abdominal or rectal area

88% (parotid: 15%, oesophagus: 13%, neck: 13%, mouth: 10%, vocal cords: 8%, other head and neck areas: 29%) Abdominall/rectal area: 12%

the variation in global QoL four weeks after commencing radiotherapy (F(1,55)=4.9, p=0.032).

Cross-sectional validation study.

Post-operative radiotherapy: 47% Pre-operative RT: 3% Primary radiotherapy: 50%

Aim of the study: (1) to determine the relative validity of


Men: n=18 (36%) Women: n=32 (64%) Mean age: 59.1± 3.8 years

emotional problems that prevented them from completing the PG-SGA. However, it was noted that no one was excluded on this basis.

Agreement: 90% (kappa=0.83; p<0.001).


A significant correlation between the change in PGSGA score and change in global QoL after 4 weeks of radiotherapy (r=-0.55, p<0.001) was found.

A researcher experienced in using the scored PGSGA assessed all subjects.

Isenring Support Care Cancer 2006

(transformed) in the previous 6 months (r=0.53, p<0.001).

MST Reference method: PG-SGA

Regression analysis determined that 26% of the variation of change in QoL was explained by change in PG-SGA score (F(1,55)=11.6, P¼0.001). Regression analysis showed that a change in PG-SGA score of 9 resulted in a change of 17 in the QoL score. MST: Sensitivity: 100 % Specificity: 92 % False positives: n=3 False negatives: n=0 Pagina 154 van 256

A limitation of the study is the convenience sample used;

the MST compared to PG-SGA (2) to assess interrater reliability. Chemotherapy unit at public hospital, Australia A convenience sample of consecutive outpatients over 8 weeks in May–June 2005.

Positive predictive value: 80% Negative predictive value: 100%

Tumor localizations: Breast: n=19 Gastrointestinal: n=14 Lymphoma: n=7 Head and neck: n=3 Ovarian: n=2 Lung: n=2 Other (leukaemia, multiple myeloma, cervical): n=3

however, the size of the error band for the 95% CI for sensitivity and specificity of the MST relative to the PG-SGA were clinically tolerable, indicating that the sample size was sufficient for this study. Inter-rater reliability was assessed in a subsample of 20 patients , comparing the MST-scores of the researcher with the MST scores completed by nursing staff/administration staf for the patients themselves.

N=50 Eligibility criteria: age >18 years Exclusion criteria: acute medical concerns or cognitive impairment and non-Englishspeaking subjects. Each subject was interviewed by 2 researchers: the first one used the MST, the other used the PG-SGA. Kondrup Clinical Nutrition 2003

Retrospective analysis of controlled trials


Hospitalized and out-patients studies

NRS 2002

Positive outcome >3 versus outcome <3 Pagina 155 van 256

Only 45% of the studies were agreed by all 4 authors to

Level of evidence: C

Development of NRS-2002: Degrees of severity of disease and undernutrition were defined as absent, mild, moderate or severe from data sets in a selected number of randomized controlled trials (RCTs) and converted to a numeric score. Validation: The NRS-2002 was validated against against 128 RCTs of nutritional support vs spontaneous intake to investigate whether the NRS2002 could distinguish between trials with a positive outcome and trials with no effect on outcome. In each trial, the group of patients was classified with respect to nutritional status and severity of disease, and it was determined whether the effect Concept richtlijn Ondervoeding

Studies excluded: duplicates, preliminary to later publication, nonEnglish and inadequate nutritional preparation

Sensitivity: 75% specificity: 55% Among 75 studies of patients classified as being nutritionally at-risk, 43 showed positive effect of nutritional support on clinical outcome. Among 53 studies of patients not considered to be nutritionally atrisk, 14 showed a positive effect (P=0.0006).This corresponded to a likelihood ratio (true positive/false positive) of 1.7 (95% CI: 2.3-1.2). For 71studies of parenteral nutrition, the likelihood ratio was 1.4 (1.9-1.0), and for 56 studies of enteral or oral nutrition the likelihood ratio was 2.9 (5.9-1.4). The screening system appears to be able to distinguish between trials with a positive effect vs no effect, and it can therefore probably also Pagina 156 van 256

have a total score >3

of nutritional intervention on clinical outcome was positive or absent.

identify patients who are likely to benefit from nutritional support.

Blind research by four authors

Kruizenga Clin Nutr 2005

128 RCTs N= 8944 Validation study VU University medical centre, The Netherlands 291 patients (56/291 oncologic) on the mixed internal and surgery/oncology wards were screened on nutritional status (according to weight loss and BMI). All patients were asked 26 questions related to eating and drinking difficulties, defecation, condition and pain. Odds ratio, binary and multinomial logistic regression were used to determine the


SNAQ Reference method: severely malnourished: - BMI<18.5 or - unintentional weight loss >5% in 1 m or >10% in 6 m moderately malnourished = 5-10% unintentional weight loss in 6 m

Validity (crossvalidation) of SNAQ ≥2 points Sensitivity: 79% Specificity: 83% Validity (crossvalidation) of SNAQ ≥3 points Sensitivity: 76% specificity: 83% ROC area under curve SNAQ ≥2 points: 0.85 (95% CI 0.79-0.90, p<0.0001) ROC area under curve SNAQ ≥3 points: 0.85 (95% CI 0.79-0.90, p<0.0001)

Pagina 157 van 256

Reproducibility for nurse-nurse: Kappa 0.69 (95% Cl:0.45-0.94) Reproducibility for nurse-dietitian: Kappa 0.91 (95% Cl:0.80-1.03)


set of questions that best predicts the nutritional status. Based on the regression coefficient a score was composed to detect moderately (≥2 points) and severely (≥3 points) malnourished patients. The validity, the nurse–nurse reproducibility and nurse–dietitian reproducibility was tested in another but similar population of 297 patients (67/297 oncologic). Excluded: patients who could not give informed consent, could not be weighted and patients aged <18 years Kruizenga Am J Clinc Nutr 2005

Controlled trial VU University medical centre, The Netherlands Intervention with historical control


Intervention group: screening with SNAQ at admission; patients with SNAQ score ≥2 received energy- and protein enriched meals and

In the intervention group, 76% of the malnourished patients were referred to a dietitian on the basis of their SNAQ

Pagina 158 van 256

Predictive validity: In the total group (intervention + control group), nutritional intervention had no significant effect on


group. Intervention group: n=297, from mixed internal ward (general internal medicine, gastroenterology, dermatology, rheumatology, nephrology) and mixed surgical ward (general surgery, surgical oncology), admitted from Feb – June 2003 Oncologic patients in intervention group: 23% (67/297) Historical control group: n= 291 comparable patients admitted on same wards from April – October 2002 Oncologic patients in control group: 19% (56/291) Excluded: patients who could not give informed consent, could not be weighted and patients aged <18 years


2 in-between meals per day (in total: +600 kcal/+12 gram protein p/d) patients with SNAQ score ≥3 received energy- and protein enriched meals and 2 in-between meals per day (in total: +600 kcal/+12 gram protein p/d) plus treatment by dietitian Control group: usual hospital nutritional care, no routine screening for nutritional risk Nutritional status was assessed in all patients as well: severely malnourished BMI<18.5 or - unintentional weight loss >5% in 1 m or >10% in 6 m moderately malnourished = 5-10% unintentional weight loss in 6 m

scores. In the control group, the nurse or physician referred 46% of the malnourished patients to a dietitian.

Handgrip strength appeared to be an effect modifier for length of hospital stay in the malnourished group (interaction of intervention group x handgrip strength (lower than standard), P= 0.012). Analyses of the effect of screening and nutritional intervention on the length of hospital stay were, therefore, stratified by handgrip strength (lower or higher than the standard). No other interactions were present. Malnourished patients in the intervention group with low

Pagina 159 van 256

length of hospital stay (p=0.13).

handgrip strength (n= 59) had a shorter length of hospital stay than did the malnourished patients in the control group with low handgrip strength (n =35) (no p-value shown). Weight change during hospital stay was not significantly different between the intervention (-0.1 ±7.9%) and control groups 0.3±5.9% (P= 0.6). The incremental costs of SNAQ treatment to reduce the length of hospital stay by 1 d were €76.10 (US$91.32). Kruizenga J Nutr Health Aging 2009

Multi-center, crosssectional observational study Community-dwelling persons 65 years and older Netherlands


Development screening tool: N=308 Mean age; 83.9 Cross validation: nursing home N=476

SNAQrc Reference methods: - MNA - MNA-SF - MUST - SNAQ

MNA: Sensitivity: 95% specificity: 90% MNA-SF: Sensitivity: 98% specificity: 18%

Pagina 160 van 256


mean age: 81.7

MUST: Sensitivity: 53% specificity: 94%

N= 1128 Residential home N=308 mean age: 85.3

SNAQ: Sensitivity: 50% specificity: 85% SNAQrc: Sensitivity: 78% specificity: 56%

Laky American Journal of Clinical Nutrition 2008

Validation study

Mean age: 58.7

A tertiary referral centre for gynaecological cancer Australia Period: March 2004 until December 2006

Types of cancer: Benign controls (n (%)) 60 (31) LMP (n (%)) 14 (7) Endometrial cancer (n (%)) 48 (25) Ovarian cancer (n (%)) 48 (25) Other gyn. cancer (n (%)) 24 (12)

Assessment before primary cancer treatment N = 194

PG-SGA Reference methods: - SGA - serum albumin - triceps skinfold thickness (TSF) - total body potassium - body density measurement

ROC area under the curve (SGA as reference): PG-SGA: 0.92 (95% CI: 0.83, 1.01; P< 0.001) Albumin: 0.92 (95% CI: 0.84, 1.01; P<0.001 - TSF: 0.70 (95% CI: 0.53, 0.88; P= 0.041) Total-body potassium: 0.77 (95% CI: 0.61, 0.94; P = 0.005

Eligibility criteria: All women with suspected or proven primary gynecologic cancer Exclusion criteria: recurrent cancer, received treatment for other cancers Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 161 van 256


within the past 5 y, psychological or cognitive impairments (eg, schizophrenia or dementia), non-Englishspeaking Persson Clinical Nutrition 1999

Prospective study

Outpatient unit of the department of oncology. Sweden February to December 1996 N = 87 Assessment by employed physician and dietitian

Male: 61 Female: 26 Mean age: 65 Tumor localization: Colectoral n=31 Gastric n=9 Pancreas n=8 Bile duct n=5 Anal n=1 Testis n=10 Prostate n=23

73 no treatment 11 chemotherapy 3 hormonal therapy

PG-SGA Reference methods: - biochemical measurement: serum albumin and prealbumin

Concordance between nutritional status assessed by the PG-SGA and levels of nutritional serum markers: serum albumin and prealbumin and weight loss correlated significantly with serum albumin and prealbumin. SGA class B and C had lower s-alb and prealb (SGA class B: s-alb 37.0, prealb 0.18; p<0.01) SGA class C: s-alb 37.2 and prealb: 0.22; p<0.01. Significant difference in survival between SGA class A and SGA class B+C, P < 0.01, with no difference between SGA class B and


Pagina 162 van 256

90% agreement in classification into SGA class A,B or C between doctors and dietician. There was a statistically significant difference in survival between SGA class A and SGA class B+C, with no difference between SGA class B and SGA class C.

Level of evidence: C

SGA class C Read Nutrition and cancer 2005

Comparison analysis Medical oncology day centres in two Sydney teaching hospitals 12 weeks N=157 Initial consultation with diagnoses Assessment and repeated: after 4-6 after 8-12 wk

All patients attending the hospital for initial consultation with diagnosis colorectal, lung, esophageal, gastric or pancreatic cancer.

MNA Reference method: PG-SGA

Male: 99 Female: 58 Mean age: 65

Baseline: Sensitivity: 97% Specificity: 69% PPV: 59%

The PG-SGA measures change more sensitively than the MNA.

At 4-6 wk: Sensitivity: 79% Specificity: 69% PPV: 54%

The PG-SGA takes more time to administer and requires a well trained person MNA is a simple tool and relatively easy

At 8-12 wk: Sensitivity: 93% Specificity: 82% PPV: 66%

Level of evidence: B Difficulties interpreting MNA because points are deducted for 3 or more medications, full meals, no specify taking nutritional supplements by cancer patients

Tumor localization: Colectoral n= 78 Lung n= 44 Esophagus n=7 Gastric n=12 Pancreas n=16 Not treated: 52 (33%) Treatment intent/ % Adjuvant 45 (29) Palliative 112 (71)

Rubenstein 2001

Development of MNA-SF, based upon reanalysis of data that were used from France, to develop the original MNA. These data were combined with data collected in


Overall, 73.8% were community dwelling, and mean age was 76.4 years.

MNA Items were chosen for the MNA-SF on the basis of item correlation with the total MNA score and with clinical nutritional status, internal consistency,

After testing multiple versions, identified are an optimal six-item MNA-SF total score ranging from 0 to 14. The cut-point score for MNA-SF was calculated using Pagina 163 van 256


Spain and New Mexico.

reliability, completeness, and ease of administration.

Combined data: N = 881; 151 were from France, 400 were from Spain, and 330 were from New Mexico

Santoso Int J Gynecol cancr 2004

Prospective cohort study

Gynaecological cancer patients

Parkland Memorial Hospital, Dallas,Texas

Cancer distribution: Cervical:39 Endometrial: 16 Ovarian: 11 Vulvar: 1

SGA Reference method: standard objective nutritional assessment (PNI)

N=67 Mean age: 51.5 years

Thoresen

Palliative medicine


Racial distribution: African Americans: 26 Hispanic: 20 Caucasians: 17 Asians: 4 Patients with

SGA

clinical nutritional status as the gold standard (n = 142) and using the total MNA score (n = 881). The MNA-SF was strongly correlated with the total MNA score (r = .945). Using an MNA-SF score of > or = 11 as normal, sensitivity was 97.9%, specificity was 100%, and diagnostic accuracy was 98.7% for predicting undernutrition. Agreement between the two methods of assessing nutritional status is fair to moderate (weighted kappa =0.435; 95%Cl 0.28-0.59) Agreement is exact in 57%

SGA: Pagina 164 van 256

In 21% the difference in ratings differed by two points on the ordinal scale; all had a normal SGA score except severe malnourishment on the PNI rating


The SGA correlated


Palliative Medicine 2002

unit university hospital Trondheim Norway 3 months N= 46

advanced cancer Male: 26 Female: 20 Mean age: 68

Reference method: objective nutritional assessment: - anthropometry: % weight loss, BMI, TSF, MAMC - serum albumin and serum prealbumin Malnutrition, according to the objective method, was defined as having two or more of six nutritional variables below the reference range.

Sensitivity: 96% Specificity:83%

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46


Pagina 165 van 256

highly to the objective nutritional criteria and the mean values of TSF, MAMC, BMI

47 48 49

Uitgangsvraag 4 Wat is de meerwaarde van screening op tijdige herkenning en behandeling van ondervoeding bij patiënten met kanker op voedingstoestand, overleving,comorbiditeit, kwaliteit van leven en welke instrumenten kunnen bij patiënten met kanker het beste worden gebruikt? Study ID Method Patient Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other characteristics outcome(s)

Barber 2000

Bauer 2004

Case-control study N=16

Cross-sectional study to investigate the difference between predicted and measured REE N=8

Patients with unresectable pancreatic adenocarcinoma with ongoing weight loss -no prior chemo/RT -no surgery in preceding 4 wks M/F: 10/6 Mean age: 63 (56–66) Patients with pancreatic cancer stage II (local spread) - IV (meta‟s) -palliative treatment ->5% weight loss last 6 mo M/F: 5/3 Mean age: 62

-indirect calorimetry by ventilated hood Control group: Weight stable healthy controls (n=6)

-Indirect calorimetry -Harris-Benedict with no injury factor; HarrisBenedict with 1.4 injury factor; Schofield; Owen; Mifflin; Cunningham; Wang equations; 20 kcal/kg ratio

Cancer pts vs controls: REE (kJ/day): 5690 vs 6170 (p>0.1) REE (kJ/day/kg body weight): 100.4 vs 78.7 (p<0.005) REE (kJ/day/kg lean body mass): 141.4 vs 120.1 (p<0.05) REE (kJ/day/kg body cell mass): 262.3 vs 229.3 (p<0.05)

-Baseline: No diff in overall REE between ca pts and C; REE per kg body weight, per kg LBM, per kg BCM sign. greater in cancer patients compared with controls

No significant difference between mean measured and predicted REE from the HarrisBenedict (no injury factor), Schofield, Owen, Mifflin, Cunningham, and Wang equations and the 20 kcal/kg ratio method. The Harris-Benedict equations with an injury factor of 1.3 resulted in a significantly higher (P<0.001) mean predicted REE as compared to measured REE.

Individual data indicates that the limits of agreement for each of the prediction equations are wide, with the narrowest limit evident with the Cunningham and Wang equations (1,280 kJ for both) and the widest limits with the Schofield equations (2,134 kJ) and Harris-Benedict equations with an injury factor of 1.3 (2,105 kJ).

The smallest bias was observed with the Wang equation (15 kJ) followed by the Harris-Benedict equations alone (22 kJ) and Owen equations (60 kJ). The 20 kcal/kg ratio method, Mifflin and Cunningham equations tended to underestimate REE values, while the Schofield equations and Harris-Benedict equations with an injury factor of 1.3 tended to Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 166 van 256

Nine (60%) measurements of REE were within ±10% of REE predicted by the Harris-Benedict equations, three measurements (20%) were classified as hyper-metabolic (REE greater than

overestimate REE values.

Bosaeus 2001

Cross-sectional study N=297

Solid tumor types spread to local or distant lymph nodes, mainly gastrointestinal tumors, undergoing a palliative care program (indomethacin, erythropoietin, dietary advice)

-indirect calorimetry by ventilated hood system -dietary intake by 4-day food record - body weight -BMI

-Mean REE=1533 kcal/day (930-2410) and 23 kcal/kg.day (13-36) -Severe weight loss (n=126): REE=24 kcal/kg.day -Weight stable (n=85):REE=22.5 kcal/kg.day -BMI<18.5 -BMI 18.5-25 -BMI>25

: REE=27.0 kcal/kg.day : REE=23.6 kcal/kg.day : REE=20.5 kcal/kg.day

M/F: 160/137 Mean age: 67 (30-90)

Mean energy intake: 1716 kcal (248-4650 kcal) 26 kcal/day/kg body weight (4-77)

Campbell Longitudinal 2007 study N=12 Evaluable: 10 Duration: pretill end of treatment

Female with breast cancer with adjuvant chemotherapy, stage I-IIIA

Underweight pts: 1739 kcal Normal weight pts: 1765 kcal Weight losing pts: 1689 kcal Weight-stable pts: 1732 kcal Hypermetabolic pts: 1723 kcal Normometabolic pts: 1712 kcal Baseline: REE=1190  80.3 kcal/day End of treatment: REE= 1206  56.7 kcal/day (NS)

Cao 2010

Patients with newly detected cancer, no previous treatment with chemotherapy, radiotherapy or high doses of steroids

Cross-sectional study N=714 Esophageal (n=150)

2

-REE by K4b portable metabolic cart (Italy) -Baseline, end of treatment

110% of the Harris-Benedict-predicted value) and three measurements (20%) were classified as hypometabolic (REE less than 90% of the Harris-Benedict-predicted value). -no sign diff. in energy intake between tumor types, in weight losing pts, or in underweight cancer pts - dietary intake not different between normo- and hypermetabolic pts -underweight cancer pts had a higher energy intake per kg body weight and overweight pts a lower energy intake/kg body weight compared to normal weight pts - pts with weight loss of more than 10% had a higher energy intake per kg body weight compared to weight-stable pts - Measured vs predicted: 48% elevated REE (>110% of predicted) n=143

No change in REE from baseline to end of chemotherapy

Mean age: 47


Indirect calorimetry with ventilated hood

Cancer vs controls REE: 1471 vs 1448 (ns) REE/FFM: 31.56 vs 30.31 (p<0.001)

Controls (n=642): no malignant disease, no Esophagus: 1480 kcal – 32.38 REE/FFM fever, organic dysfunction, Gastric cancer: 1474 kcal – 31.57 REE/FFM Pagina 167 van 256

- Patients with esophageal, gastric, pancreatic, NSCLC showed higher REE/FFM whereas patients with colorectal cancer showed no sign diff. - Stage IV higher REE and REE/FFM

Gastric (n=154) Colorectal M/F: 477/237 (n=148) Mean age: 56 Pancreatic (n=128) NSCLC (n=134)

Del Rio 2002

Longitudinal study N=30 Evaluable: 23 Duration: 6 months

Demark- Longitudinal Wahnefri study ed 1997 N=20 Evaluable: 18 Duration: from start till end of chemotherapy

Women with breast cancer: -menopauzaal -stage I-II - 6 courses of adjuvant CMF Mean age: 55 Female with breast cancer with adjuvant chemotherapy - premenopausal -stage I or II Mean age: 40 (27-52)


treatment with steroids, diabetes, hyper/hypothyroidism, dialysis, fluid replacement

Colorectal: 1446 kcal – 30.31 REE/FFM Pancreatic: 1479 kcal – 31.66 REE/FFM NSCLC: 1478 kcal – 31.91REE/FFM Controls: 1448 kcal – 30.31 REE/FFM Stage I – II – III – IV REE: 1465 – 1446 – 1459 – 1515 REE/FFM: 30.97 – 31.23 – 31.44 – 32.40

-Indirect calorimetry -0, 3, 6 months - Placebo (n=7)

-Indirect calorimetry by ventilated hood -physical activity: Stanford Five-City Project Questionnaire -baseline (1-2 wks before chemo), midtreatment, treatment completion

than stage I, II, III - No diff in REE and REE/FFM in stage iV with and without livermeta‟s - WL cancer patients showed higher REE and REE/FFM than WS patients.

WL vs WS REE: 1459 vs 1477 REE/FFM: 32.27 vs 31.28 REE before chemo vs after chemo: decrease REE before placebo vs after placebo: decrease REE baseline vs 6 mo: increased progressively with weight gain; REE/FFM no change (T0: 35.2  0.8 kcal/kg FFM.day; 6 months: 35.9  0.7 kcal/kg FFM.day RMR (kJ/day) BL vs midtreatment vs study end: 5665  975 vs. 5343  895 vs. 5544  971 (p<0.01) Physical activity (kJ/day): 2159  490 vs. 1937  347 during complete treatment (p=0.04)

Pagina 168 van 256

RMR decreased sign. from baseline to midtreatment and rebounded to levels similar to those on baseline on completion of chemotherapy. Levels of physical activity decreased sign. during treatment

Demark- Longitudinal Wahnefri study ed 2001 N=60 Evaluable: 53 Duration: 1 year

Female with newly diagnosed operable breast cancer undergoing chemotherapy (n=36) or localized treatment (n=17) -premenopausal -stage I to III

-indirect calorimetry (ventilated hood system) -physical activity: Stanford Five-City Project Questionnaire -baseline (within 3 wks of diagnosis), 2 mo, 6 mo, 1 year

No difference between groups in the linear across time. Significant difference in physical activity (p=0.01) (reduced in chemo group compared to localized treatment group.

Mean age: 41.5

Dickerso n 1995

Fredrix 1997

Cross-sectional N=61

Longitudinal study N=53 Evaluable=39 for repeated measurement Duration: 12 months

Female with ovarian Indirect calorimetry cancer (N=31) and cervical cancer (N=30) Mean age: cervical 55; ovarian 58 Patients with newly detected untreated NSCLC and surgical resection M/F: 28/11 Mean age: 65.5


- indirect calorimetry by ventilated hood system - energy intake by diet history - body weight - body composition by BIA -before tumor resection (n=53) -3, 6, 12 mo after tumor resection (n=39)

REE (kcal/day): Cervical: REE 1179 Ovarian: REE 1332 (p=0.01)

Ovarian cancer more hypermetabolic than cervical cancer H& B formula unreliable estimate

BL: group no tumor recurrence vs tumor recurrence: REE (kcal/day): 1671  277 vs 1731  372 REE/FFM (kcal/kg): 32.6  3.1 vs 32.4  3.6 Change after one year no recurrence vs recurrence: REE (kcal/day): -71  174 vs -132  178 (NS) REE/FFM (kcal/kg): -1.1  3.3 vs –1.1 1.6 (NS) Before resection vs 6 mo vs 12 mo after resection in patients without tumor recurrence (n=30): REE (kcal/day): 1676 vs 1607 vs 1608 (p<0.05 compared to BL Before resection vs 3 mo vs 6 mo vs 12 mo after

- 68% of patients hypermetabolic - Mean REE/HB = 114% (n=53) - Hypermetabolic patients undergoing curative resection show a decrease in REE - REE in pts with tumor recurrence was unchanged - After curative tumor resection increase in body weight over 1 year (+3.5 kg; +0.5 kg FFM; +3.4 kg FM) - pts with tumor recurrence lost weight (3.6 kg; -2.2 kg FFM; -1.4 kg FM) - In hypermetabolic patients energyintake increased after curative

Pagina 169 van 256

GarciaPeris 2005

Harvie 2004

Harvie 2005

Longitudinal N=18 Evaluable: 18 Duration: start of treatment till 2 wks after treatment

\Longitudinal study N=21 Evaluable:17 Duration: prechemotherapy till 6 mo after commencing chemotherapy

Longitudinal study N=83

Patients with head and neck cancer stage III and IV without distant metastasis undergoing radiotherapy and concurrent chemotherapy (Cisplatinum) M/F: 15/3 Mean age: 57 (30-71) Female with newly diagnosed breast cancer, 76% premenopausal, undergoing adjuvant RT +chemo (n=9) or chemo (n=8) Mean age: 46

Patients with: - Stage III or IV NSCLC (N=19)


-Indirect calorimetry (ventilated hood system) -before treatment, 2, 4, 6 wks during treatment, end of treatment, 2 wks after treatment -

- indirect calorimetry (ventilated hood system) rd - prior to chemo, prior 3 cycle, 1 mo after final chemo, 9, 12 mo after start chemo Control group: Healthy age and weight matched women (n=21) recruited from hospital staff - indirect calorimetry by ventilated hood system nd -before chemo, prior 2

resection in hypermetabolic patients without recurrence (n=20): REE (kcal/day): 1764 vs 1653 vs 1660 vs 1650 (p<0.05 compared with T0) REE/FFM (kcal/kg): 34.3 vs 31.9* vs 32.5 vs 32.0 (*p<0.01 compared with T0) Before resection vs 3 mo vs 6 mo vs 12 mo after resection in normometabolic patients without recurrence (n=10): REE (kcal/day): 1484 vs 1564* vs 1502 vs 1502 (*p<0.01 compared with T0) REE/FFM (kcal/kg): 29.5 vs 30.9* vs 30.5 vs 29.6 (NS) Before vs 2 wk vs 4 wk vs end vs after treatment: REE (kcal/24h): 1563 vs 1437 vs 1380 vs 1430 vs 1480 REE (kcal/kg bw): 23.8 vs 22.3 vs 21.8 vs 24.2 vs 25.4 REE (kcal/kg FFM): 33.1 vs 31.3 vs 29.7 vs 33.3 vs 34.3

tumorresection

Prechemo: REE= 5893 kJ/day; 134 kJ/kgFFM Change from prechemo: Midchemo: -391 kcal/day; -11.2 kJ/kgFFM Postchemo: -151 kcal/day (p<0.05); –1.8 kJ/kgFFM NS 3 mo postchemo: -183 kcal/day; -2.0 kJ/kgFFM 1 year postchemo: -8.3 kcal/day; 5 kJ/kgFFM (NS)

- Patients awaiting chemo sign. higher REE than controls

Advanced NSCLC: Prechemo: 7250 kJ/day; 100 kJ/kg; 138 kJ/kg FFM

REE higher in NSCLC compared to controls REE melanoma/breast cancer

Pagina 170 van 256

REE (kcal/24h) significantly changed during chemoradio-therapy. It was higher before treatment, at the end of treatment, and 2 wks after treatment (Ushaped curve)

Evaluable: 41 Duration: before till 1 month after treatment

- Metastatic melanoma (N=12) - Metastatic breast cancer (N=10) undergoing chemotherapy

cycle, 1 mo after end chemo (4-6 cycles) Control group: Healthy controls recruited from hospital staff matched for age and sex

M/F: 24/17 Mean age: 56

Harvie 2003

JagerWittenaa r 2010

Longitudinal study N=50 Evaluable: 21 Duration: before and 1 month after chemotherapy

Patients with newly diagnosed advanced NSCLC (stage III and IV) undergoing chemotherapy (5 months)

Prospective cohort study N=35 Evaluable: 29 Duration: from 1 week before treatment till 4 months after treatment

Patients with primary or recurrent head and neck cancer with curative radiotherapy either alone, or in combination with chemotherapy or following surgery; receiving individual dietary counseling (with or without tube

-indirect calorimetry by ventilated hood -FM and FFM by skinfolds -energy intake: 4-day weighed food diaries -before and 1 month after chemotherapy

M/F: 15/6 Mean age: 59


- Body height, body weight, lean mass, fat mass, dietary intake - 1 week before, 1 month and 4 months after end of treatment

Change from prechemo: -334 kJ/day; -5.9 kJ/kg; -3 kJ/kg FFM (NS) Melanoma: Prechemo: 7217 kJ/day; 89 kJ/kg; 129 kJ/kg FFM Change from prechemo: 66 kJ/day; 0 kJ/kg; -0.8 kJ/kg FFM (NS) Breast cancer: Prechemo: 5887 kJ/day; 78 kJ/kg; 129 kJ/kg FFM Change from prechemo: 15 kJ/day; 0.4 kJ/kg; 5 kJ/kg FFM (NS) Baseline vs postchemo in men : REE (kcal) : 1934 vs 1806 REE % HB : 113 vs 105 Weight (kg) : 77.7 vs 78.2 FFM (kg) : 57.6 vs 55.6 FM (kg) : 20.0 vs 22.9 CRP (g/l) : 32 vs 9 Energy intake (kcal) : 2733 vs 2713 Baseline vs postchemo in women : REE (kcal) : 1289 vs 1311 REE % HB : 104 vs 105 Weight (kg) : 63.5 vs 62.8 FFM (kg) : 40.8 vs 41.4 FM (kg) : 22.2 vs 21.4 CRP (g/l) : 19 vs 24 Energy intake (kcal) : 2014 vs 1902 - During treatment, body weight significantly declined (-3.6±5.3 kg, p=0.019). - Sixty-two percent of weight loss was loss of lean mass (-2.4±2.8 kg, p=0.001). - Between first and second post-treatment assessment: no significant changes in body weight, BMI and lean mass. - Energy and protein intake did not change over time. - Patients with sufficient intake (≥35 kcal and Pagina 171 van 256

comparable to controls No sign. overall changes in REE over the course of chemotherapy

During chemo: - minimal weight change in both men and women - men sign increase in % body fat and a tendency for decrease in FFM, sign decrease REE -women FM, FFM and REE unchanged - no change in energy intake in both groups

feeding or liquid dietary supplements) to meet nutritional objectives of 35 kcal/kg body weight and 1.5 gram protein/kg body weight.

Jatoi 2001

Case-control study N=24 Evaluable:18

M/F: 23/6 Mean age: 61 Patients with NSCLC (stage I-IIIB) P-group: Age mean: 65 M/F: 10/8 BMI mean: 25 C-group: Age mean: 66 M/F: 10/8 BMI mean: 24

Johnson 2008

Cross-sectional N=36

Patients with lung (NSCLC) n=11, colon n=11, head and neck n=14 planned for surgery -stage II (local spread) -WL: >5% last 6 mo (n=18) -WS <2% last 6 mo (n=18) M/F: 28/8 Mean age:


-

-indirect calorimetry with ventilated hood system Healthy controls matched for age, BMI and gender N=18 All subjects had undergone a history and physical examination and were found to be in good health with no clinical evidence of infection, fever, thyroid disease, or malignancy -Indirect calorimetry - Harris-Benedict

≥1.5 gram protein/kg body weight) lost less body weight and lean mass than patients with insufficient intake (mean difference 4.0±1.9 kg, p=0.048 and -2.1±1.0 kg, p=0.054 respectively). After treatment, only patients with sufficient intake gained body weight (2.3±2.3 kg) and lean mass (1.2±1.3 kg).

Cancer vs control: Unadjusted: 1546 vs. 1476 kcal/day (70 higher; p=0.22) Adjusted LBM: 1581 vs 1441 kcal/day (140 higher; p=0.001) Adjusted BCM: 1621 vs 1449 kcal/day (173 higher; p=0.032) Adjusted TBW: 1550 vs 1468 kcal/day (82 higher; p=0.103)

LBM by DEXA BCM by potassium-40 TBW by tritiated water dilution

Weight stable vs weight loosing cancer patients: Unadjusted: 1677  273 vs 1521  305 kcal/d (NS) Adjusted FFM: 1609  53 vs 1589  53 kcal/d (NS) Weight loosing with high (CRP>10mg/L;n=9) vs low APR (CRP<10mg/L;n=9): Unadjusted: 1624  308 vs 1418  283 kcal/d (p=0.11) Adjusted FFM: 1666  64 vs 1376  64 kcal/d (p=0.006)

No difference in REE between WL vs WS. In WL patients FFM-adjusted REE correlated with CRP (r=0.47, p=0.048)

Pagina 172 van 256

Prior weight loss added as covariate  similar sign. differences in REE between cancer patients and controls

Harris-Benedict equation tend to underestimate REE in both groups

Kutynec 1999

Longitudinal study N=18 Evaluable: 13 Duration: 12 weeks

Ng 2004

Longitudinal N=38 Evaluable: 38 Duration: preRT till 6 months post-end-RT

Pia de la Maza 2001

Pia de la Maza 2004

WL: 61 WS: 59 Female with early stage breast cancer, premenopausal undergoing chemotherapy (n=8) or RT (n=10) Mean age: 43 Patients with nasopharynx cancer undergoing curative intent RT: -no distant meta‟s -without chemo or other oncological therapy

M/F: 30/8 Mean age: 46 (33-71) Longitudinal Female undergoing N=19 pelvic RT for Evaluable: 15 gynecological Duration: malignancies pre/treatment till -cervix 10 post/treatment -endometrial 3 -rabdomiosarcoom1 -vaginal 1 Longitudinal Female with no tumor study recurrence after pelvic follow-up study RT: Pia de la Maza -cervix 10 2001 (see -endometrial 3 above) -rabdomiosarcoom1 -vaginal 1 Duration: 2 years after

-indirect calorimetrie

Before vs after chemotherapy: REE (kcal/day): 1196 vs 1244 REE(kcal/kg): 20 vs 21 REE (kcal/FFM): 37 vs 39 Before vs after radiotherapy: REE (kcal/day): 1294 vs 1344 REE(kcal/kg): 20 vs 20 REE (kcal/FFM): 35 vs 37 -Indirect calorimetry with T0 vs T1 vs T2 vs T4: ventilated hood BMR : 1406  204 vs 1230  190* vs 1220  -before RT, end-RT, 2 and 195* vs 1199  168* kcal (* p<0.001 vs T0) 6 mo after RT BMR/body weight : 22.5  2.6 vs 22.1  2.9 vs 22.3  3.0 vs 22.0  2.5 kcal/kg (all NS vs T0) BMR/lean body mass: 30.7  3.0 vs 30.0  3.4 vs 28.7  3.6* vs 28.0  2.4** kcal/kg(* p<0.01 vs T0; ** p<0.001 vs T0, p<0,01 vs T1)

Total group: REE/FFM increased sign over time during therapy; a tendency for increase in REE (kcal/day) and REE/kg body weight during treatment

-REE: canopy system -before and immediately after pelvic RT

Before vs after: REE (kcal/day): 1673  488 vs 1585  275 (p=0.05) REE/FFM (kcal/kg): 44.4  12.0 vs 43.3  4.1 (p=0.22)

REE was elevated prior to treatment (125% of predicted by H&B) and declined sign after 5 weeks, without changes in REE/LBM

-REE: canopy system -TEE = REE x energy costs of activities (daily physical activity recalls)

2 years after pelvic radiation: REE (kcal/day): 1282  174 (p<0.01) REE/FFM (kcal/kg): 33.2  2.8 (p<0.01) TEE (kcal/day): 1680  334 (p<0.01) TEE before pelvic RT: 2247  344; TEE after pelvic RT: 2126  352

REE and REE/FFM decreased sign. in this third evaluation compared with previous measurements. Physical activity classified as sedentary throughout the study and the calculated TEE declined progressively

Mean age: 49


Pagina 173 van 256

-Sign. reduction in BMR at all post-RT time points. -BMR corecte for body weight did not change sign. among the 4 time points -BMR‟s corrected for lean body mass were at 2 and 6 mo after RT sign. lower than at T0 (p<0.01)

Reeves 2006

pelvic radiation Cross-sectional N=18

Patients with solid tumors: -lung n=8 -gastrointestinal n=7 bladder/cervical/testic ular n=3

Male with locally advanced NSCLC (stage III) without weight loss

17 healthy subjects matched for gender,age, height, weight recruited from purposive volunteer sample of individuals from the affiliated institutions. Healthy subjects were in self-reported good health with no history of cancer or severe endocrine abnormalities, no surgery within 1 mo of the study, not treated with high-dose steroid medication. -indirect calorimetry with ventilated hood system -baseline within 1 mo after diagnosis; 8 wks later

P-group: Mean age: 68 Weight:: 72 kg BMI: 24.6

Control group: Healthy male subjects not further described (N=7)

M/F: 11/7 Mean age: 65

Scott 2001

Silver 2006

Case-control and longitudinal study N=12 Evaluable for case-control: 12 Evaluable for longitudinal study: 6 Duration: 8 weeks

Longitudinal N=17 Evaluable: 17

Indirect calorimetry by breath-by-breath respiratory gas exchange

C-group: Mean age: 30 Weight:: 83 kg BMI: 24.0 P and C-group not well comparable Patients with head - Indirect calorimetry with and neck cancer stage open-circuit system III and IVa with -Total physical activity


Cancer vs healthy controls: Unadj. REE (kJ/d): 6660  376 vs 5979  303 (NS) FFM-adj REE (kJ/d): 6595  276 vs 6024  259 (NS) FFM-adjusted REE: Lung: 6825  306 kJ Gastro: 6584  331 kJ Other: 3774  736 kJ With surgical removal of tumor > 1 mo (n=4): 7575  514 kJ Tumor in situ: 6326  310 kJ

-No sign difference in REE and FFM adj. REE between cancer and healthy C -FFM adj. REE differed sign. between tumor sites; adj. REE similar in patients with lungca and gastroint. cancer and lower in those with other cancers. - H&B, Owen, Mifflin, 20 kcal/kg method predicted within acceptable limits for just over 50% of the sample of cancer pts, remaining prediction methods failed to estimate REE within acceptable limits

Baseline healthy vs NSCLC: REE (kcal/day): 1854 vs 1612 (p<0.05) REE (kcal/kg perday): 21.8 vs 21.0 (NS) REE (kcal/mol per K per day): 447 vs 540 (p<0.01) REE (% predicted): 103 vs 117 (p<0.01) REE BL and after 8 weeks: (n=6) Weight (kg): 74.9  change -0.9 (p<0.05) REE (kcal/day): 1612 change 16 (NS) REE (kcal/mol per K per day): 517 change 38 (NS)

REE adj for metabolically active tissue was 15% higher in the NSCLC (P<0.01). REE correlated with CRP concentrations (r=0.753,p<0.01) Increase in REE maintained in pts with weight loss (healthy subjects  REE falls with weight loss)

Baseline vs 1-mo post CCR: REE (kcal/day): 1667  238 vs 1646  210 (p=0.74)

-unadjusted REE:no sign. diff between pre- and posttreatment -measured REE did not differ from

Pagina 174 van 256

C- group: REE measured = REE predicted P-group: REE measured > REE predicted

Duration: baseline till 1 months after chemoradiation

Simons 1999

Cross-sectional study N=20

Staal-van Case-control den study Brekel N=87 1995

REE/predicted: 0.98  0.11 vs 1.12  0.22 (p=0.10) REE/FFM (kcal/kg): 30.58  3.22 vs 34.92  6.6 (p=0.019) PAL: 5.33  4.58 vs 1.64  1.55 (p=0.003) Correlatie IL-10 and PAL: r=-0.63, p=0.01

predicted -REE was significantly increased when adj for FFM -total physical activity level declined significantly

-indirect calorimetry by ventilated hood system -BCM by DEXA

≥10% weight loss vs <10% weight loss: REE/BCM (kJ/kg/day): 243  33 vs 222  26 (p=0.16)

-pts with weight loss ≥10% higher levels of sTNF-R55 and lower levels of albumin compared to pts with weight loss < 10% -sTNF-R55 correlated with REE/BCM (r=0.54, p=0.03)

-indirect calorimetry by ventilated hood system

NSCLC: Mean REE/HB = 118%  12%

-sign. increased levels of sTNF-Rs, sICAM-1, LBP and CRP in lung cancer pts compared to healthy controls -77% of pts increased REE - increased REE sign. related to increased levels of sTNF-R55, sEselectin, LBP, CRP compared to normometabolic pts -all weight-losing pts were hypermetabolic (REE/HB = 124%)

concurrent level (PAL) by Modified chemoradiation (CRR) Baecke Questionnaire after low dose -baseline, 1 mo post CCR induction chemotherapy M/F: 15/2 Mean age: 59 (51-69) Males with lung cancer, newly diagnosed; ≥10% weight loss (n=10) compared to <10% weight loss (n=10) Mean age: 67 Patients with primary untreated NSCLC -stage I and II: 35 -stage III: 31 -stage IV: 21 Patients: M/F: 68/19 Mean age: 67

Control group: healthy age matched controls for control values inflammatory mediators (N=26)

Controls: M/F: 13/13 Mean age: 59 Staal-van Case-control den study Brekel N=66 1997

Patients with Lung cancer, untreated -33 SCLC -33 NSCLC SCLC: Mean age: 63 M/F: 24/9


-indirect calorimetry with ventilated hood system

Lungcancer vs healthy controls: REE: 1691  255 vs 1546  248 kcal/day (p<0.01) Control group: REE/FFM: 1857  213 vs 1643  138 kcal/day Healthy controls (by (p<0.001) physical examination) with REE (%HB): 120  14 vs 105  9 (p<0.001) a stable weight > 1 year, SCLC vs NSCLC: BMI <30 matched for sex, Pagina 175 van 256

-increased REE/FFM in lung cancer patients vs healthy controls -REE/FFM was sign higher in SCLC vs NSCLC -no diff in REE limited disease vs extensive disease -increased concentrations of sTNF-R75 and cortisol in SCLC compared to

FFM: 48.6

age, FFM (N=33)

NSCLC: Mean age: 65 M/F: 24/9 FFM: 48.7

Staal-van den Brekel (1997)

Longitudinal study N=12 Evaluable: 12 Duration: start treatment – 1 month after treatment

C-group: Mean age: 66 M/F: 24/9 FFM: 51.0 Patients with newly diagnosed small cell lung cancer undergoing 5 courses of chemotherapy Mean age: 62 M/F: 10/2 Mean weight loss: 4.0 kg


- indirect calorimetry by ventilated hood system - body composition by BIA - dietary intake by diet history method -before and 1 month after chemotherapy

REE: 1758  270 vs 1624  224 kcal/day (p<0.025) REE/FFM: 1925  238 vs 1789  162 kcal/day (p<0.01) REE (%HB): 124  14 vs 116  14 (p<0.01)

NSCLC -no differences in sTNF-R55, LBP en CRP

Before vs after chemotherapy: REE (kcal/day): 1628 vs 1475 (p=0.01) REE / FFM (kcal/day): 1807 vs 1629 (p<0.005) Weight (kg): 63.7 vs 65.5 (NS) FFM (kg): 48.2 vs 49.1 (NS) FM (kg): 15.5 vs 16.4 (NS) Energy intake (kcal/day): 2156 vs 2154 (NS)

-all pts hypermetabolic before treatment -all pts showed tumor reduction after chemotherapy -sign reduction in REE - body weight and body composition remained stable -decrease in acute-phase proteins (CRP and LBP) -no correlation between decrease REE and decrease acute-phase proteins

Pagina 176 van 256

C- group: REE measured = REE predicted P-group: REE measured > REE predicted

Van den Berg 2006

Observational longitudinal study N=68 Evaluable: 47 Duration: from diagnosis till 6 months after treatment

Weimann Longitudinal 1996 study N=32 Duration: 10 days pre- and postoperatively Wigmore Case-control 1995 study N=16

Patients with primary tumour stage II–IV in oral cavity, oropharynx, hypopharynx and primary curative treatment intentions

- Weight - Energy intake by a Food Frequency Questionnaire - at the first visit, the end of treatment and 6 months after treatment

M/F: 28/19 Mean age: 60 (30–83)

Patients with colorectal carcinoma undergoing surgery for the primairy tumor: stage I-III: 18 stage IV: 14 Patients with irresectable pancreatic cancer with weight loss M/F: 10/6 Mean age: 60


-indirect calorimetry - BIA - 10 days pre- and postoperatively

Mean weight change during diagnosis, treatment and revalidation Total Surger Radiothera Surgery + Chemoradiati py radiotherap on (n=47 y (n=19) y ) (n=15) (n=3) (n=10) During -0.3 -1.5 -0.2 +0.4 +2.0 diagnosis During -2.3 -0.5 -3.3 -0.6 -10.4 treatment Early -1.7 +1.6 -3.4 -3.9 -1.1 revalidation Late -0.5 +3.2 -0.4 +0.7 -6.7 revalidation Mean change in energy intake during treatment and revalidation Total Surger Radiothera Surgery + Chemoradiati py radiotherap on (n=47 y (n=19) y ) (n=15) (n=3) (n=10) During -122 -2 -267 +307 -1233 diagnosis and treatment Early and late +322 +171 +498 -31 +1141 revalidation No diff in REE between patients with and without liver metastases before and after surgery of the primary tumor

-indirect calorimetry by ventilated hood system

Pancreatic cancer vs controls: REE (kcal/day): 1499 vs 1377 (p<0.02) REE (kcal/kg BW): 25.58 vs 19.15 (p<0.001) Control group: Age-related REE (kcal/kg FFM): 35.0 vs 26.2 (p<0.001) subjects (n=17) comprising preoperative elective admissions for Pagina 177 van 256

-BL: REE sign. elevated in pancreatic pts vs controls

Wigmore Crossectional 1997 study N=35

Newly diagnosed adenocarcinoma pancreas

minor surgery with nonmalignant disease -indirect calorimetry by ventilated hood system -TEE: REE + reported physical activity level

CRP<10 (n=16) mg/l vs CRP 10 (n=19): REE (kcal/kg.day): 23.3 vs 26.6 (p<0.002) Estimated TEE (kcal/day): 2272 vs 2265 (NS)

Mean age: 65.5 (5472) 50 51


Pagina 178 van 256

52 53 54

Uitgangsvraag 5 Wat is het effect van medicamenteuze behandeling op ondervoeidng bij patienten met kanker?

PRIMARY STUDIES - MEGESTROL ACETATE (MA) VERSUS PLACEBO (P) Study ID

Method

Patient characteristics

Intervention(s)

Beller 1997

Randomised doubleblind, P-controlled clinical trial N= 240 (174 evaluable) Duration: 12 weeks

Patients with endocrine resistent tumors and >5% weight loss, partly receiving chemotherapy 159 male, 81 female 12% <50 years, 63% 51-70 years, 25% >70 years

Intervention: MA 160 or 480 mg/day Control: P

Bruera 1990

Randomised doubleblind, P-controlled crossover clinical trial N= 40 (31 evaluable) Duration: 2 weeks

Malnourished patients with advanced nonhormone responsive tumors with >10% weight loss Mean age 62 yrs

Intervention: MA 480 mg/day Control: P Crossover after 1 week


Results primary outcome Appetite: 480 mg MA significantly better than P, 160 mg MA NS Weight: NS for both doses

Appetite: significant change with MA vs P at 9 AM (15% vs 12%, p=.03) and at 4 PM (14% vs 5%,p=.015) Weight: significant change with MA vs (0,2 kg vs -0,8 kg, p=.0,8, p=.03) Preference for MA vs P by patients 66% vs

Pagina 179 van 256

Results secondary and other outcome(s) Mood and overall quality of life: 480 mg MA significantly better than P No significant differences in triceps skinfold, mid-arm circumference, fat area and muscle area Side-effects: 2 pulmonary embolism, 4 mild edema, all in the lowdose MA group; differences not significant Significant differences favouring MA for energy, triceps skinfold, calf circumference and caloric intake, no significant differences for nausea, wellbeing and arm circumference. Side-effects: mild

Critical appraisal of study quality A2

A2

Bruera 1998

Randomised doubleblind, P-controlled crossover clinical trial N= 84 (53 evaluable) Duration: 3 weeks

Patients with advanced nonhormone responsive tumors and anorexia 47 male, 37 female Mean age 62+11 yrs

Intervention: MA 480 mg/day Control: P Crossover after 10 days and 2-day washout

Chen 1997


Patients with head and neck cancer receiving radiotherapy 66 male, 22 female Mean age 51 years

Intervention: MA 160 mg/day or cisapride 15 mg/day Control: P

De Conno 1998

Randomised doubleblind, P-controlled

Patients with faradvanced non-

Intervention: MA 320 mg/day


25% (p=.023) and by investigators 92% vs 6% (p <.001) Appetite: significant difference in score with MA vs P (-1.07 vs .24, p=.0005) Weight: no significant difference. Patient preference for MA vs P 30 vs 15 patients (p=.001)

Appetite: less decrease for MA than for cisapride or P at 2 4, 6 and 8 weeks (all p-values.0001) Weight: less loss of body weight at 2, 4, 6 and 8 weeks with MA than with cisapride or P (p=.045, p=.024, p=.006 and p=.003); weight loss at 8 weeks 1.71 kg (MA), 5.41 kg (cisapride) and 3.99 kg (P) Appetite: significant difference in change of

Pagina 180 van 256

edema in 3 patients with MA and in 2 patients with P Significant differences favouring MA for activity, fatigue and wellbeing. No significant differences for nausea, overall QOL, mid-arm circumference, triceps skinfold, ECOG or Karnofsky performances tatus and energy intake. Side-effects: 1 edema with MA, 1 fatal acute pulmonary embolism with P No significant differences in serum albumine between groups Side-effects in two patinets with MA: mild peripheral edema and generalized pruritis with erythematous papules

Differences in food intake NS at 7 days,

A2

B

A2

clinical trial N= 42 (33 evaluable) Duration: 2 weeks for randomized part, 76,5 weeks for openlabel study

hormone responsive tumors and loss of appetite 31 male, 11 female Mean age 60 yrs

Control: P Double-blind phase during 2 weeks, open-label treatment with MA (titrated to response) for 76 days

Erkurt 2000

Randomised doubleblind, P-controlled clinical trial N= 100 Duration: 12 weeks

Patients with advanced cancer receiving radiotherapy 83 male, 17 female, Mean age 57 years

Intervention: MA 480 mg/day Control: P

Feliu 1992



Appetite: significant difference favouring MA (p <.01) Weight: more patients with weight gain >2 kg with MA (p <.001)

Fietkau 1997


Patients with advanced nonhormone responsive tumors and >10% weight loss and/or anorexia Mean age 57,5 yrs Patients with head and neck cancer receiving (chemo)radiotherapy with weight loss >5% in 6 weeks or >10% in


Appetite: not reported Weight: increased weight in 45% of patients with MA and 20% of patients with P (p=.034)


scores between MA and P at 7 days (2.0 vs 0, p=.0023) and 14 days (3.0 vs 0, p=.0064) Weight: no significant change in weight for MA and P after 7 days 0.59 vs -.06 kg, p=NS), signficant difference after 14 days (1.06 vs -.34 kg, p=.015) Patient preference for MA vs P at 7 days 70% vs 12% (p=.0009) and at 14 days 88% vs 25% (p=.0003) Appetite: significant differences favouring MA (p=.000) Weight: More weight gain in MA group (3 to 5 kg vs -3,7 to -5,9 kg (p=.000)

Pagina 181 van 256

significant at 14 days. No significant differences in performance status, mood and quality of life Side-effects: no differences between MA and P

Significant changes favouring MA for performance status, malnutrition, loss of taste and smell qualities No side-effects of MA observed. No differences in performance status Side-effects: no differences

B

No significant differences in quality of life, triceps skinfold thickness or upper arm circumference

A2

A2

6 months Evaluable patients: 49 male, 12 female, median age 50 years Lai 1994


Patients with cervical (n=41), endometrial or colorectal cancer receiving whole pelvis external rradiation 4 male, 48 female Median age 60 years

Intervention: MA 160 mg/day or prednisolone 30 mg/day Control: P

Loprinzi 1990


Patients with advanced hormoneinsensitive tumors with >5 lb weight loss 88 male, 45 female Median age 68 yrs


McMillan 1994



Appetite: not reported Weight: no significant change in either group

McQuellon 2002


Patients with gastrointestinal cancer and >5% weight loss 17 males, 9 females Mean age 71 years Patients with head and neck and lung cancer receiving (chemo)radiotherapy 36 male, 20 female Mean age 62 years


Rowland 2006

Randomised doubleblind, P-controlled

Patients with Extensive small cell

Intervention: MA 800 mg/day

Appetite: Significant differences at 4 (p=.03) and 8 (p=.001) weeks for lung cancer patients Weight: weight loss 2.7 lb with MA and 10.6 lb with P (p=.02) Appetite: better with MA (p=.03)


Appetite: 11 patients with improvement with MA, 6 with prednisolone and 4 with P (p=.024 for MA vs P, NS for prednisolone vs P) Weight: no significant differences between groups Appetite: improved in patients with MA (p=.003) Weight: gain of 15 lb in 16% of patients with MA and 2% of patients with P (p=.003)

Pagina 182 van 256

Side-effects: impotence in one patient with MA and diarrhoea in one patient with P No significant differences in wellbeing and Karnofsky performance status between groups. Side effects not reported.

B

Significant differences favouring MA for nausea, vomiting and food intake. No significant sideeffects reported except mild edema Side-effects nausea in 1 patient with MA and 1 with P

A2

No differences in overall QOL Side-effects: less nausea and more dyspnoea and cough with MA

A2

Significant differences in

A2

B

clinical trial N= 243 Duration: 104 weeks

lung cancer receiving chemotherapy Mean age not reported

Control: P

Weight: increased nonfluid weight gain with MA (p=.004)

Schmoll 1991


Patients with advanced cancer and cachexia


Schmoll 1992


Patients with advanced cancer and >5% weight loss Mean age 59 yrs


Tchekmedyan 1992



Vadell 1998

Randomised doubleblind, P-controlled clinical trial

Patients with advanced hormoneinsensitive tumors with anorexia and weight loss >5% receiving radioand/or chemotherapy Evaluable patients: 46 males, 19 females, Median age 63.5 yrs Patients with progressive, symptomatic

Appetite: no significant difference between groups Weight: trend for less weight loss with MA than with placebo Appetite: improvement in 71% of high-dose MA group, 82% of lowdose MA group and 35% of P-group Weight: 43% weight gain with high-dose MA, 30% weight gain with low-dose MA and 24% with P (nonsignificant trend for increased weight with high-dose MA) Appetite: significant difference between MA and P (p=.02) Weight: weight gain in 56% of patients with MA and 40% of patients with P (p=.06)



Appetite: no significant differences Weight: weight gain in

Pagina 183 van 256

nausea and vomiting with MA No differences in overall QOL Side-effects: more thromboembolic events in MA-group Increase of fat and lean body mass in high-dose MA group, decrease in low-dose MA and P-group

B

Side-effects mild in both dose groups

B

Side-effects: edema, dyspnoea and thrombosis in both arms

A2

Significant increase in triceps skinfold thickness with high-

A2

Westman 1999

N= 150 (107 evaluable) Duration: 12 weeks

,untreatable cancer 111 male, 39 female Mean age 65 yrs


Patients with advanced hormoneinsensitive tumors with anorexia and/or weight loss, partly receiving radioand/or chemotherapy 141 male, 114 female Median age 70 yrs


68% of patients with high-dose MA, 38% of patients with low-dose MA and 37% of patients with P (p <.03). Mean weight change with high dose MA 5.41 kg, with lowdose MA -2.60 kg and with P 1.34 kg Appetite: significant difference at 4 weeks favouring MA(p<.0001), no significant differences at 8 and 12 weeks Weight: no significant weight change with MA, significant weight loss with P (p=.0048)

dose MA Non significant differences in midarm circumference, performance status, QOL and serum albumine Side-effects: minimal and reversible Significant differences favouring MA in mean global QOL at 12 weeks (p=.028) Side-effects mild

A2

Results secondary and other outcome(s) Significant improvement of serum-prealbumine with MPA No significant changes in anthropometric measurements, performance status, energy, mood or pain in either group No differences in

Critical appraisal of study quality

PRIMARY STUDIES - MEDROXYPROGESTERONE ACETATE (MPA) VERSUS PLACEBO (P) OR NO TREATMENT (NT) Study ID

Method


Intervention(s)

Downer 1993


Patients with advanced malignant disease and anorexia, partly receiving chemotherapy Mean age 61 yrs

Intervention: MPA 300 mg/day Control: P


Results primary outcome Anorexia: significant improvement with MPA at 3 weeks (p=.0002) and 6 weeks (p=.015) Weight: no significant changes in either group

Pagina 184 van 256

A2

Kornek 1996


Patients with advanced gastrointestinal cancer and weight loss >5% Median age 64 yrs


Neri 1997

Randomised comparative clinical trial N=279 (246 evaluable) Duration:12 weeks

Cancer patients receiving radiotherapy and/or chemotherapy Median age 61 yrs

Intervention: MPA 1000 mg/day Control: NT

Simons 1996


Patients with incurable, nonhormone sensitive tumors 150 males, 56 females Median age 64 years


Simons 1998 Subgroup of study of Simons 1996

Randomised doubleblind, P-controlled clinical trial N= 54 (33 evaluable) Duration:12 weeks

Patients with nonhormone sensitive tumors 45 males, 9 females Median age 65 years



Appetite: no signifcant differences Weight: median weight change at 3 months with MPA 3 kg and with P -2,5 kg ; weight gain >10% with MPA 20% and with P 0% (p=.06) Appetite: not reported Weight:significant difference between MPA and P (p=.001)

Appetite: significant difference at 6 weeks (p=.008) and 12 weeks (p=.01) Weight: weight change at 12 weeks 0,6 kg with MPA and -1.4 with P (p=.04) Appetite: not reported Weight: less weight loss with MPA (p <.001)

Pagina 185 van 256

side-effects 'Partial responses in quality of life' in 40% of patients with MPA and in 14% with P No significant differences in performance status

B

Improvement of performance status with MPA Side-effects: water retention (20 episodes), hypertension (20), tremor 15, perspiration (11), vaginal spotting (6), thrombosis (1), Cushing syndrome (1) No benificial effects of MPA on QOL Side-effects: trend towards peripheral edema (17% of patients with MPA, 4% with P)

A2

Significant increase with MPA in energy intake (p=..01), fat mass (p=.009) and REEat 6 weeks (p=.009) No significant changes in fat-free

A2

A2

Tominaga 1994


Patients with advanced or recurrent breast cancer receiving chemotherapy

Intervention: MPA 1200 mg/day Control: NT

Appetite: improvement with MPA (p=.04) Weight: less weight loss with MPA (p<.001)

mass and REE at 12 weeks Less nausea with MPA Higher response rate with MPA (p=.04) Side-effects: moon face, edema and vaginal bleeding

B

PRIMARY STUDIES - MEGESTROL ACETATE (MA) IN DIFFERENT DOSAGES Study ID

Method


Intervention(s)

Beller 1997


Patients with endocrine resistent tumors and >5% weight loss, partly receiving chemotherapy 159 male, 81 female 12% <50 years, 63% 51-70 years, 25% >70 years


Gebbia 1996

Randomised clinical trial N=122 Duration: 30 days

Patients with advanced cancer, resistant to chemotherapy 84 males, 38 females Mean age 64 years

Interventions: MA 160 and 320 mg/day


Results primary outcome Appetite: 480 mg MA significantly better than P, 160 mg MA NS Weight: NS for both doses

Appetite; notsignificant trend (p=.305) for better appetite with higher dose Weight loss: notsignificant trend (p=.242) for more weight gain (45% vs 31%) with higher

Pagina 186 van 256

Results secondary and other outcome(s) Mood and overall quality of life: 480 mg MA significantly better than P No significant differences in triceps skinfold, mid-arm circumference, fat area and muscle area Side-effects: 2 pulmonary embolism, 4 mild edema, all in the low-dose MA group; differences not significant Side-effects: peripheral edema in 18% with low dose and 15% with high dose; venous thrombosis in 6% with low dose and 5% with high dose


A2

Heckmayr 1992

Randomised clinical trial N=66 Duration: 16 weeks

Patients with therapyresistent lung cancer with weight loss >10% 51 male, 15 female Mean age 67 years

Interventions: MA 160 and 320 mg/day

Loprinzi 1994

Randomised clinical trial N=342 (334 evaluable) Duration: 18 weeks

Advanced incurable cancer (no breast or endometrial cancer) with weight loss >2 lb in 2 months 226 male, 116 female Median age 67 years

Interventions: MA 160, 480, 800 and 1280 mg/day

Schmoll 1991


Patients with advanced cancer and cachexia

Interventions: MA 480 or 960 mg/day Control: P

Schmoll 1992


Patients with advanced cancer and >5% weight loss Mean age 59 yrs



dose Appetite:improvement in both groups (difference NS) Weight: mean weight gain 3 kg with high dose and 2 kg with low dose MA Appetite: Greatest improvement with 800 mg MA/day (p<.02) Weight: percentages of patients with >10 weight gain: 8% (160 mg/day), 8% (480), 15% (800) and 13% (1280), p=.31 Appetite: no significant difference between groups Weight: trend for less weight loss with MA than with placebo Appetite: improvement in 71% of high-dose MA group, 82% of lowdose MA group and 35% of P-group Weight: 43% weight gain with high-dose MA, 30% weight gain with low-dose MA and 24% with P (nonsignificant trend for increased weight with high-dose MA)

Pagina 187 van 256

B

No significant differences in nausea, vomiting, edema, impotence or irregular menses

A2

Increase of fat and lean body mass in high-dose MA group, decrease in low-dose MA and P-group

B

Side-effects mild in both dose groups

B

Ulutin 2002

Randomised clinical trial N=119 Duration: 12 weeks

Patients with advanced non-small cell lung cancer 95 male, 24 female Mean age 57 years

Interventions: MA 160 or 320 mg/day

Vadell 1998


Patients with untreatable cancer with weight loss >5% 111 male, 39 female Mean age 65 yrs


PRIMARY STUDIES - MEGESTROL ACETATE (MA) VERSUS OTHER DRUGS Chen 1997 Randomised double- Patients with head and Interventions: MA blind, placeboneck cancer receiving 160 mg/day or controlled clinical radiotherapy cisapride 15 trial 66 male, 22 female mg/day N= 129 (128 Mean age 51 years Control: P evaluable) Duration: 8 weeks

Jatoi 2002

Randomised clinical trial N=485 (469


Patients with advanced, nonhormone sensitive

Interventions: MA 800 mg or dronabinol 5

Appetite: no differences Weight: weight gain at 3 months higher with high-dose MA (p=.038) Appetite: no significant differences Weight: weight gain in 68% of patients with high-dose MA, 38% of patients with low-dose MA and 37% of patients with P (p <.03). Mean weight change with high dose MA 5.41 kg, with low-dose MA -2.60 kg and with P 1.34 kg Appetite: less decrease for MA than for cisapride or P at 2 4, 6 and 8 weeks (all p-values.0001) Weight: less loss of body weight at 2, 4, 6 and 8 weeks with MA than with cisapride or P (p=.045, p=.024, p=.006 and p=.003); weight loss at 8 weeks 1.71 kg (MA), 5.41 kg (cisapride) and 3.99 kg (P) Appetite:improvement with MA in 75% of patients, with

Pagina 188 van 256

B

Significant increase in triceps skinfold thickness with highdose MA Non significant differences in mid-arm circumference, performance status, QOL and serum albumine Side-effects: minimal and reversible

A2

No significant differences in serum albumine between groups Side-effects in two patinets with MA: mild peripheral edema and generalized pruritis with erythematous papules

B

No differences in QOL between arms Side-effects: 18% with

A2

evaluable) Duration: >4 weeks

incurable cancer and weight loss >5 lb in 2 months and/or estimated caloric intake <20 kcal/kg/day 312 male, 157 female Mean age 67 years

mg/day or MA + dronabinol

Jatoi (2004)

Randomised doubleblind trial N=429 (421 evaluable) Duration: treatment as long as patient and oncologist considered it beneficial

Patients with incurable cancer and selfreported 2-month weight loss ≥2.3 kg and/or caloric intake <20 kcal/kg.day and/or appetite problem 293 male, 128 female Mean age 66 years

Interventions: 2 cansof EPA supplement (600 kcal, 32 g protein, 2.2 g EPA, 0.9 g DHA) + placebo, megestrol acetate (MA) : 600 mg/d + isocaloric, isonitrogenous placebo cans or combination

Lai 1994

Randomised doubleblind, placebocontrolled clinical trial N= 52 Duration: 3 weeks

Patients with cervical (n=41), endometrial or colorectal cancer receiving whole pelvis external irradiation 4 male, 48 female Median age 60 years

Interventions: MA 160 mg/day or prednisolone 30 mg/day Control: P


dronabinol in 49% (p=.0001, compared to MA) and with combination in 66% (p=.17, compared to MA) Weight: >10% physician-reported weight gain with MA in 14% of patients, with dronabinol in 5% (p=.009) and with combination in 11% (NS, compared to MA) Appetite:improvement by NCCTG: EPA: 63%, MA: 69% (p=0.004), EPA+MA: 66% (NS) Appetite by FAACT: EPA: 40, MA: 55 EPA+MA: 55 (p=0 .004). (higher score = better appetite) Weight gain ≥ 10% of baseline weight: EPA: 6%, MA: 18% (p=0.004) EPA+MA: 11% (NS)

MA and 4% with dronabinol (p=.02); no significant differences for other side-effects

No differences in overall QOL Side-effects: with the exception of increased impotence in MA-treated patients, toxicity was comparable

A2

Appetite: 11 patients with improvement with MA, 6 with prednisolone and 4 with P (p=.024 for MA vs P, NS for prednisolone vs P)

No significant differences in wellbeing and Karnofsky performance status between groups. Side effects not reported.

B

Pagina 189 van 256

Loprinzi 1999

Randomised doubleblind, placebocontrolled clinical trial N= 475 (455 evaluable) Duration: 4 weeks

Patients with advanced, nonhormone sensitive, incurable cancer and weight loss >5 lb in 2 months and/or estimated caloric intake <20 kcal/kg/day 310 male, 165 female Median age 68 years

Interventions: MA 800 mg/day or dexamethasone 3 mg/day or fluoxymesterone 20 mg/day

Mantovani 2010

Randomized openlabel clinical trial N=332 Evaluable: 290 Duration:16 weeks

Patients with cancer, treated with curative or palliative intent with weight loss >5% in the previous 3 months and/or abnormal values of proinflammatory cytokines 170 male, 120 female Mean age: 62

Interventions: 1. Medroxyprogesterone acetate 500 mg/day or megestrol acetate 320 mg/day 2. EPA 2-2.2 g/day as addition to protein / energy dense supplement 3. L-carnitine 4 g/day 4. Thalidomide 200 mg/day 5 All of the above

Study ID

Method


Intervention(s)


Weight: no significant differences between groups Appetite: improved with MA in 66% of patients, with dexamethasone in 70% and with fluoxymesterone in 44% (p=.001) Weight: weight gain>10% with MA 10%, with dexametha-sone 7% (p=.42, compared to MA) and with fluoxymesterone 4% (p=.08, compared to MA); median weight gain 0.46 kg, 0.15 kg and 0.39 kg, resp. Significant difference between arms. Post-hoc analysis: Appetite: significantly improved in arm 5 Weight: significant increase in lean body mass in arm 5

Results primary

Pagina 190 van 256

Side-effects: more venous thrombosis with MA (5%) than with dexamethasone (1%); higher rate of drug discontinuation because of toxicity and/or patinet refusal with dexamethasone (36%) than with MA (25%)

A2

Significant improvement of performance status in arm 3, 4 and 5 Significant decrease of REE and fatigue in arm 5 Toxicity negligible and comparable between arms

B

Results secondary and other

Critical appraisal of

Bruera 1985

Randomized, double-blind crossover trial N=40 Evaluable: 31 Study period: 14 days

Terminally ill cancer patients Male: 18 Female: 22 Mean age: 54

Methylprednisolone 32 mg (MP) or placebo for 5 days; days 5-7 treatment free; day 8-12 crossover

Della Cuna 1989

Double-blind, placebo-controlled, multicenter study N=403 (150 completed 8week study period)

Patients with advanced, preterminal carcinoma no longer candidate for aggressive anticancer therapy Male/Female: 196/207 Mean age: 62.7 (1691)

125 mg/day intravenous methylprednisolone sodium succinate (MPSS) versus placebo

Inoue 2003

Randomized placebo controlled trial N=70 Evaluable: 68 Study period: 6 days

Dexamethasone (Dex: 8 mg/day i.v. on days 2–4), or placebo (normal saline i.v. on days 2–4).

Study ID

Method

Patients with advanced gastric or colorectal cancer scheduled to receive chemotherapy (irinotecan) Male/female: 44/24 Median age: Dex: 60 (31-78); placebo: 58 (28-76) Patient characteristics


Intervention(s)

outcome Appetite increased in 24 of 31 patients (77%) with MP (baseline VAS 26.5; placebo VAS 29.5; MP VAS 40.1; p<0.05) Food intake increased in MP patients (baseline 43% of each meal; placebo 50%; MP 65%; p<0.01) No change in nutritional status No statistically significant differences between groups in body weight

outcome(s) No serious toxicity was found at the dose of MP used

study quality A2

QoL: MPSS significant more effective than placebo Side-effects: significantly more in MPSS-treated (38.2%) than placebotreated (28.1%) patients (P < 0.05).

A2

No significant differences in acute emesis or fatigue between the two groups, significant improvements in delayed emesis (P=0.004) and anorexia (P=0.028) for the Dex patients. Results primary

Side effects: Mild or moderate adverse effects in four (11.4%) patients receiving Dex and eight (24.2%) receiving placebo.

B

Results secondary and other

Critical appraisal of

Pagina 191 van 256

Moertel 1974

Randomized controlled double blind study N= 116 Evaluable: ? Study period: 4 weeks

Far-advanced gastrointestinal cancer; unresectable and unsuitable for chemotherapy Male/female: ? Mean age: ?

Dexamethasone (0.75 and 1.5 mg four times daily) versus placebo

Popiela 1989

Randomized, prospective, doubleblind, placebocontrolled, multicenter trial N= 173 Evaluable: ? Study period: 8 weeks

Terminal cancer patients with no further anticancer therapy Male/female: 0 / 173 Mean age: MPSS: 64.9; placebo: 65.8

Daily 125 mg infusions of methylprednisolone sodium succinate (MPSS) or placebo


outcome Improved appetite and sense of wellbeing in dexa-group compared to placebo no weight gain or improved performance status

Significant improvement in quality of life , feeling of weakness, appetite, nausea, anxiety, sense of wellbeing, and alertness in the steriod group compared to placebo No significant differences across time with regard to weight

Pagina 192 van 256

outcome(s) Survival of the steroid treated patients identical to placebo treated patients Side effects: one placebo patient gastrointestinal hemorrhage; 36% dexamethasonegroup experienced edema or increase in pre-existent edema compared to 30% in the placebogroup. Overall mortality rates or time to death: no significant differences between treatment groups Side effects: - infectious complications comparable between treatment groups - 145 medical events reported by 63.5% MPSS patients and 53.4% placebo patients. - significantly more gastrointestinal and cardiovascular side-effects reported in the

study quality B

A2

Study ID

Method


Intervention(s)

Willox 1984

Double blind crossover trial; order of treatment was randomised N=61 Evaluable: 41 Study period: 5 wks

Patients with solid tumors (gastrointestinal tumors being most common) with or without chemotherapy 16 Male; 25 female Mean age: 60 years

Prednisolone: 5 mg thrice daily for two weeks; third week reduced dosage placebo: one tablet thrice daily for two weeks ; third week when the dosage was reduced

Results primary outcome Prednisolone was significantly better than placebo (p< 0.001) in improving appetite Weight did not change in either group

steroid group. Results secondary and other outcome(s) When taking prednisolone the patients showed a trend towards increased intake and a significant increase in wellbeing (p < 0001). No side effects reported


PRIMARY STUDIES - EICOSAPENTANOIC ACID (EPA) VERSUS PLACEBO (P) OR NO TREATMENT (NT) Study ID

Method


Intervention(s)

Gogos 1998

Prospective randomized controlled trial N=64 (60 evalauble) Duration: 40 days

Patients with generalized solid tumors, no tumor treatment available anymore 36 male, 24 female Mean age 58 years

Intervention: 18 g fish oil/day (3.1 g EPA; 2.1 g DHA) Control: P (sugar tablets)

Fearon 2006

Randomised doubleblind, P-controlled randomized trial N=518

Patients with advanced gastrointestinal or lung cancer, age 18-80

Intervention: EPA diethyl ester 2 g (n=175) or 4 g daily


Results primary outcome Appetite: not reported Weight: no differences

Appetite, weight and lean body mass: no significant differences

Pagina 193 van 256

Results secondary and other outcome(s) Fish oil group increase in survival compared to P (p=0.025) No effect serum albumin and serum transferrin In malnourished group increase in Karnofsky performance score with EPA No serious toxicity except for mild abdominal discomfort and transient diarrhea Sign. improvement in physical function with EPA No differences


A2

Duration: 8 weeks

years, ≥5% loss of preillness stable weight 355 male, 163 female Median age 67 years

Control : P

Fearon 2003

Multicentre, randomised, P-controlled doubleblind trial N= 200 Duration: 8 weeks

Patients with advanced pancreatic cancer who lost >5% of their pre-illness stable weight over the previous six Months 110 male, 90 female Neab age 67 years

Appetite: Weight: no significant differences Post hoc: if taken insufficient quantity, only the EPA enriched supplement results in net gain of weight, lean tissue, and improved QoL

Bruera 2003

Randomised Pcontrolled doubleblind trial N=91 (60 evaluable) Duration: 2 weeks

Patients with advanced, locally recurrent and/or metastatic cancer with anorexia, loss of >5% preillness body weight, ability to maintain oral food intake 17 male, 43 female Mean age 64 years

Intervention: protein / energy dense supplement enriched with n-3 fatty acids (480 ml, 620 kcal, 32 g protein, 2.2 g EPA) N=95 Control: isocaloric isonitrogenous supplement without EPA N=105 Intervention: 18 fish-oil capsules (3.2 g EPA, 2.2 g DHA Control: P (olive oil)

Guarcello 2007

Randomised doubleblind trial N=46 Duration: 60 days

Patients with lung cancer eligible for chemotherapy, weight loss >10% vs usual weight previous 6 mo.

Intervention: 2 cans EPA-enriched energy dense oral supplement (590 kcal, 32 g protein)

Appetite: not reported Weight: significant increase with EPA at 60 days


Appetite and weight: no significant differences

Pagina 194 van 256

between groups for CRP, albumin or Karnofsky performance status, EPA and P well tolerated; no difference in adverse events between the groups No differences in QOL Both supplements well tolerated. The mean consumption was 1.4 cans in both groups (EPA-arm: 1.5 g EPA/day

No differences in tiredness, nausea, well-being, caloric intake, nutritional status, or function. Majority of patients were not able to swallow >10 fish oil capsules per day (burping and aftertaste). Significant increase of energy/protein intake and QOL with EPOA, significant decrease of CRP

A2

A2

B

43 male, 3 female Mean age 67 years

N=26 Control: 2 cans isocaloric isonitrogenous supplement without EPA (550 kcal, 30 g protein) N=20 Interventions: 2 cansof EPA supplement (600 kcal, 32 g protein, 2.2 g EPA, 0.9 g DHA) + P, megestrol acetate (MA) : 600 mg/d + isocaloric, isonitrogenous P cans or combination

Jatoi 2004



Bruera 2003

Randomised Pcontrolled doubleblind trial N=91 (60 evaluable) Duration: 2 weeks

Patients with advanced, locally recurrent and/or metastatic cancer with anorexia, loss of >5% preillness body weight, ability to maintain oral food intake 17 male, 43 female Mean age 64 years

Intervention: 18 fish-oil capsules (3.2 g EPA, 2.2 g DHA Control: P (olive oil)

Guarcello 2007

Randomised doubleblind trial N=46

Patients with lung cancer eligible for chemotherapy, weight

Intervention: 2 cans EPA-enriched energy dense oral


Both supplements well tolerated.

Appetite:improvement by NCCTG: EPA: 63%, MA: 69% (p=0.004), EPA+MA: 66% (NS) Appetite by FAACT: EPA: 40, MA: 55 EPA+MA: 55 (p=0 .004). higher score = better appetite Weight gain ≥ 10% of baseline weight: EPA: 6% MA: 18% (p=0.004) EPA+MA: 11% (NS) Appetite and weight: no significant differences

Appetite: not reported Weight: significant increase with EPA at

Pagina 195 van 256


A2

No differences in tiredness, nausea, well-being, caloric intake, nutritional status, or function. Majority of patients were not able to swallow >10 fish oil capsules per day (burping and aftertaste). Significant increase of energy/protein intake and QOL with EPOA,

A2

B

Jatoi 2004

Duration: 60 days

loss >10% vs usual weight previous 6 mo. 43 male, 3 female Mean age 67 years



PRIMARY STUDIES - HYDRAZINE VERSUS PLACEBO Chlebowski 61 consecutive Patients with 1987 patients (including all advanced cancer; 30 patients given weight loss > 10% placebo and 3 1 from given hydrazine) usual body weight, were randomly prior to chemotherapy assigned treatment Male: I :61% in a double-blind P:65% fashion Median age: 40 patients received I :56 hydrazine sulfate P:59 and represented a Concept richtlijn Ondervoeding

supplement (590 kcal, 32 g protein) N=26 Control: 2 cans isocaloric isonitrogenous supplement without EPA (550 kcal, 30 g protein) N=20 Interventions: 2 cansof EPA supplement (600 kcal, 32 g protein, 2.2 g EPA, 0.9 g DHA) + P, megestrol acetate (MA) : 600 mg/d + isocaloric, isonitrogenous P cans or combination

60 days

significant decrease of CRP Both supplements well tolerated.

Appetite:improvement by NCCTG: EPA: 63%, MA: 69% (p=0.004), EPA+MA: 66% (NS) Appetite by FAACT: EPA: 40, MA: 55 EPA+MA: 55 (p=0 .004). higher score = better appetite Weight gain ≥ 10% of baseline weight: EPA: 6% MA: 18% (p=0.004) EPA+MA: 11% (NS)


A2

Hydrazine (60 mg, 3 times/d) oral administration versus placebo

83% of hydrazine and 53% of placebo patients maintained or increased their weight (P < 0.05). Appetite improvement was more frequent in the hydrazine group (63% versus 25%, P < 0.05).

71% of patients reported no toxic effects

B

Pagina 196 van 256

Chlebowski 1990

Study ID

consecutive series of patients N=101 Evaluable: 58 Study period: 30 days Randomised prospective placebocontrolled clinical trial N=65 Evaluable: ? Study period: follow up for intake, albumin and weight: 28 days Method

Patients with advanced unresectable NSCLC Male: I :56% P:69% Median age: I :59 P:58

Chemotherapy (cisplatin, vinblastine) with three times daily oral hydrazine sulfate (60 mg) or placebo capsules

Hydrazine compared to placebo resulted in sign. greater caloric intake and albumin maintenance (p<0.05) Change in kcal/day: +223 in I-group vs -152 in P-group.

Hematologic and gastrointestinal toxicity comparable between the groups (nausea somewhat higher in placebo group)

A2


Intervention(s)

Results primary outcome No differences between the two groups for degree of anorexia, weight gain of loss, overall nutritional status.

Results secondary and other outcome(s) QoL significantly worse in hydrazine group Sensory neuropathy or motor neuropathy was sign. higher in the hydrazine group; other toxicity no differences between the groups


Slightly faster weight loss in hydrazine group (not sign.) Trend for more anorexia in hydrazine arm

Poorer survival and poorer QoL in hydrazine group

A2

Kosty 1994

Randomised placebo-controlled double blind clinical trial N=291 Evaluable: 266 Study period: measurements at 2month intervals

Patients with stage IIIB or IV NSCLC Intervention group: Male: 67% Female: 33% Mean age: 61 Placebo: Male: 77% Female: 23% Mean age: 61

Chemotherapy (cisplatin, vinblastine, bleomycin) with three times daily oral hydrazine sulfate (60 mg) or placebo capsules

Loprinzi 1994

Randomised placebo-controlled double blind study N=128 Evaluable: 127 Study period: hydrazine sulfate/placebo

Patients with advanced colorectal cancer resistant to chemotherapy Intervention group: Male: 57% Female: 43% Placebo:

60 mg hydrazine sulfate capsules, one capsule per day for 4 days, 4-9 days: two capsules per day; thereafter 3 capsules per day or


Pagina 197 van 256

Loprinzi 1994

continued indefinitely; measurements at 1month intervals Randomised placebo-controlled double blind study N=243 Evaluable: 237 Study period: monthly evaluated (3 months)

Male: 59% Female: 41%

placebo capsules

Patients with newly diagnosed, unresectable nonsmall-cell lung cancer treated with cisplatin and etoposide

Hydrazine sulfate 60 mg/day or placebo

Response rates were similar in the two treatment arms; trends for worse time to progression and survival in the hydrazine sulfate arm.

No significant differences in the two study arms with regard to toxicity or quality of life

A2

Intervention(s)

Results primary outcome Mean appetite rating scores after 2 months higher in I-group than in placebogroup (P<0.05)

Results secondary and other outcome(s)

Critical appraisal of study quality B

Patients assigned to cyproheptadine had less nausea (P = 0.02), less emesis (P = 0.11), more sedation (P = 0.07), and more dizziness (P = 0.01) than placebo patients

A2

PRIMARY STUDIES - CYPROHEPTADINE VERSUS PLACEBO Study ID

Method

Pawlowski 1975

Randomised placebo-controlled study Evaluable: 51 Study period: 2 months

Kardinal 1990

Randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial N=293 Evaluable: 251 Study period: 3 months



Cyproheptadine (12 mg/day) versus placebo

Patients with advanced malignant disease Intervention group: Male: 51% Female: 49% Placebo: Male: 61% Female: 39% Mean age: 65

Cyproheptadine, 8 mg orally three times a day versus placebo

Weight gain after 2 months in I-group versus placebo (P<0.05) Appetite mildly enhanced by cyproheptadine No significantly progressive weight loss in cyproheptadine patients; patients assigned to cyproheptadine lost an average of 4.5 pounds per

Pagina 198 van 256

month compared to 4.9 pounds per month for placebo patients (P = 0.72). PRIMARY STUDIES - PENTOXIFYLLINE VERSUS PLACEBO Goldberg 1995 Randomized, Patients with placebo-controlled, advanced malignancy double-blind with weight loss or trial intake less than 20 N=70 kcal/kg/day Evaluable: 70 for Intervention group: weight gain; 43 for Male: 66% appetite Female: 34% Study period: 2 Mean age: 65 months Placebo: Male: 63% Female: 37% Mean age: 67 PRIMARY STUDIES - THALIDOMIDE VERSUS PLACEBO Study ID Method Patient characteristics Gordon 2005

Single centre double blind randomised controlled trial N=50 Evaluable: 33 patients at four weeks; 20 patients at eight weeks Study period: 24 weeks


Patients with advanced pancreatic cancer with at least 10% weight loss Intervention group: Male: 12 Female: 11 Mean age: 69 Placebogroup: Male: 13 Female: 11 Mean age: 71

Pentoxifylline 400 mg or placebo tablets three times daily

No appetite improvement by pentoxifylline % weight gain not different in both groups

Intervention(s)

Thalidomide 200 mg daily or placebo

Results primary outcome 4 wks: thalidomide patients gained 0.37 kg in weight and 1.0 cm3 in arm muscle mass (AMA) compared with a loss of 2.21 kg (absolute difference -2.59 kg (p = 0.005) and 4.46 cm3 (absolute difference -5.6 cm3 (p = 0.002) in the placebo group 8 wks: thalidomide patients lost 0.06 kg in weight and 0.5 cm3 in AMA

Pagina 199 van 256

Similar frequencies of nausea, vomiting, fluid retention, abdominal pain and heartburn in both groups; no other toxicity reported

A2

Results secondary and other outcome(s) No significant difference in global health score or physical functioning between the two groups Survival 148 days in the thalidomide group (95% CI 67–171) compared with 110 days in the placebo group (95% CI 75– 136) (p=0.45) Thalidomide well tolerated


compared with a loss of 3.62 kg (absolute difference -3.57 kg (p = 0.034) and 8.4 cm3 (absolute difference -7.9 cm3 (p = 0.014) in the placebo group PRIMARY STUDIES – MELATONINE VS UNTREATED CONTROLGROUP Study ID Method Patient Intervention(s) characteristics Lissoni 1996

Randomised controlled trial N=100 Evaluable: 86 Study period: 3 months

Patients with metastatic solid tumours for whom no other effective treatment was available Intervention group: Male: 29 Female: 16 Mean age: 66 Control group: Male: 27 Female: 14 Mean age: 64

Supportive care alone, or supportive care plus melatonine (MLT) (20 mg per day orally in the evening)

Lissoni 2003

Randomised controlled trial N=100 Evaluable: 100 Study period: 60-72 months

untreated metastatic non-small cell lung cancer patients Intervention group: Male: 28 Female: 21 Mean age: 61 Control group: Male: 31 Female: 20 Mean age: 59

Chemotherapy alone or chemotherapy and melatonin - four cycles of cisplatin (20 mg/m/day, i.v.) and etoposide (100 mg/m/day, i.v.) for three consecutive days repeated at 21-day


Results primary outcome Weight loss > 10% in 13 of 41 (32%) pts treated by supportive care alone, and in 2 of 45 (4%) patients concomitantly treated by MLT (P < 0.01). Mean weight loss was significantly higher in patients treated by supportive care alone than in patients who received MLT (16 vs 3, P < 0.001) No difference in food intake Melatonin significantly reduced the percentage of weight loss greater than 10% (3 of 49 versus 21 of 51, P < 0.001)

Pagina 200 van 256

Results secondary and other outcome(s) Mean serum levels of TNF progressively increased in the supportive care group (NS); TNF mean concentrations significantly decreased (P < 0.05) in patients concomitantly treated by MLT No MLT-related toxicity observed


Overall tumor regression rate and 5year survival were significantly higher in patients concomitantly treated with melatonin Chemotherapy was better tolerated in patients treated with melatonin

B

intervals. - melatonin – orally everyday without interruption 7 days prior to chemotherapy – at 20 mg/day in the evening PRIMARY STUDIES – MEGESTROL ACETATE + IBUPROFEN VERSUS MEGESTROL ACETATE + PLACEBO Study ID

Method


Intervention(s)

McMillan 1999

Randomised controlled trial N=73 Evaluable: 41 Study period: 12 weeks

Patients with locally advanced or metastatic gastrointestinal cancer with >5% weight loss, receiving supportive care only and expected survival >2 months Intervention group: Male: 13 Female: 22 Median age 69 years Control group: Male 17 Female: 21 Median age: 72

Megestrol acetaat 480 mg/day in combination with ibuprofen 1200 mg/day or placebo

Results primary outcome Weight gain at 4-6 wks (n= 41) and at 12 weeks (n=27) 1,0 (ibuprofen) versus -1.5 (placebo) (p<.01) and 2.3 vs -2.8 kg,(p<.001), respectively. Change in appetite score at 4-6 and 12 wks 2.0 vs 3.0 (NS) and 1.0 vs 1.0 (NS)

Results secondary and other outcome(s) Change in mid-upper arm circumference at 4-6 and 12 weeks 0,1 (ibuprofen) versus 0,6 (placebo) (p<.01) and 0 and -1.0 (p<.05), respectively. No significant differences in change in biceps and triceps skinfold thickness or in serum albumine. Significant change in EuroQol-EQ-5D score in ibuprofen group.


Results primary outcome Body weight and resting energy expenditure

Results secondary and other outcome(s) No statistical difference in survival between study and


PRIMARY STUDIES – COX-2 INHIBITOR VS COX-2 INHIBITOR WITH ERYTROPOIETINE Study ID

Method


Intervention(s)

Daneryd 1998

Randomised controlled trial N=108

Patients with solid, mainly gastrointestinal tumors with

Oral indomethacin alone (50 mg twice a day) or the


Pagina 201 van 256

Evaluable: ? Study period: 30 months

PRIMARY STUDIES – GHRELINE VS PLACEBO Study ID Method

progressive cachexia with an expected patient survival time of >6 months Intervention group: Male: 26 Female: 24 Mean age: 65 Control group: Male: 27 Female: 31 Mean age: 67

combination of indomethacin (50 mg twice a day) and s.c. injections of rhEPO; range, 12.000-30,000 units per week) injected three times a week until blood hemoglobin concentration was normalized within reference values for healthy individuals

significantly lower among control patients; food intake, body fat, and lean body mass not different between the two groups

control patients


Intervention(s)

Results primary outcome Energy intake from the buffet increased by 31% (P = 0.005) during ghrelin infusion compared to saline. Total energy intake (24-h period) 9,270 KJ after ghrelin treatment vs. 6,854 KJ after saline (P = 0.09). Significant increase of 23% in perceived pleasantness of the meal after ghrelin compared to saline (P = 0.02). Nutritional intake and eating-related symptoms did not

Results secondary and other outcome(s) No side effects were observed


Drug-related adverse events did not differ between ghrelin and

B

Neary 2004

Randomised, placebo-controlled, double blind, crossover clinical trial N=7 Evaluable: 7 Study period: 3 hours

Patients with metastatic cancer who reported loss of appetite Male: 1 Female:6 Mean age: 54

Ghrelin (5 pmol/ kg.min) or saline infusion over a 90min period before lunch-buffet. Subjects were randomized to receive ghrelin then saline (four patients) or saline then ghrelin (three patients).

Strasser 2008

Randomised, placebo-controlled, double-blind, double-

Patients with advanced incurable cancer who had loss

Ghrelin on days 1 and 8 and placebo on days 4 and 11


Pagina 202 van 256

crossover study N=21 (1 immediately dropped out) Evaluable:18 Study period: 17/18 days

PRIMARY STUDIES – NANDROLON Study ID Method

Chlebowski 1986

Randomized controlled trial N=37 Study period: 4 weeks

of appetite and weight Male:17 Female: 3 Range age: 45-80

or vice versa, given intravenously over a 60-min period before lunch: 10 pts received 2 ug -1 kg (lower-dose) ghrelin; 11 -1 received 8 ug kg (upper-dose) ghrelin

differ between ghrelin and placebo

placebo. No grade 3/4 toxicity or stimulation of tumour growth was observed.


Intervention(s)

Patients with inoperable, non-small cell lung cancer who received no prior chemotherapy Intervention group: Male: 8 Female: 9 Mean age: 56 Control group: Male: 13 Female: 7 Mean age: 59

The defined chemotherapy regimen alone or in conjunction with a 4-week course of nandrolone decanoate given as a weekly intramuscular 200-mg injection

Results primary outcome Less severe weight loss in nandrolone decanoate arm (average weight loss 0.8 kg versus 0.21 kg, respectively, niet significant), with half as many patients experiencing weight loss on nandrolone decanoate (25% versus 12%).

Results secondary and other outcome(s) Nandrolone decanoate group, longer median survival (8.2 months versus 5.5 months; NS) Virilizing effects of nandrolone decanoate were not seen


Results secondary and other outcome(s) No differences in toxicity between the 3 arms


PRIMARY STUDIES – CANNABIS VS PLACEBO Study ID

Method


Intervention(s)

Strasser 2006

Multicenter randomized doubleblind placebocontrolled clinical trial N=243 Evaluable:164

Patients with advanced incurable cancer with ≥5% weight loss in 6 months Male: 54% Female: 46%

Cannabis extract (CE) or delta-9tetrahydrocannabinol (THC) 2.5 mg or placebo orally, twice daily for 2 weeks


Results primary outcome No significant difference between the three arms for appetite, body weight, weight loss and QoL. Increased appetite: CE: 75%

Pagina 203 van 256

Study period: 6 weeks PRIMARY STUDIES – ATP VS USUAL CARE Study ID Method

Mean age: 61


Intervention(s)

Agteresch 2000

Randomised controlled trial N=58 Evaluable: 50 for body weight Study period: 28 weeks

Patients with NSCLC stage IIIB or IV and a Karnofsky index of 60% or higher Intervention group: Male:20; Female:8 Mean age:64 Control group: Male:18; Female:12 Mean age:61

10 intravenous 30-hour ATP infusions, at 2- to 4-week intervals, vs no ATP

Agteresch 2002

Randomised controlled trial N=58 Evaluable: 50 for antropometry Study period: 28 weeks

Patients with NSCLC stage IIIB or IV and a Karnofsky index of 60% or higher Intervention group: Male:20 Female:8 Mean age:64 Control group: Male:18 Female:12 Mean age:61

10 intravenous 30-hour ATP infusions, at 2- to 4-week intervals, vs no ATP

Beijer 2009

Randomised controlled trial N=99 Evaluable: 83 Study period: 8 weeks

Preterminal cancer patients with mixed tumour types Male: 66% Female: 34% Mean age: 66

8 weekly 8-10 hour ATP infusions vs no ATP


THC: 60% PL: 72% (p=0.068) Results primary outcome Mean weight changes per 4-week period were −1.0 kg in the control group and 0.2 kg in the ATP group (P =.002). Muscle strength declined in the control group but remained stable in the ATP group (P = .01). No change in body composition in the ATP group, whereas, per 4 weeks, the control group lost 0.6 kg FM (P =.004), 0.5 kg FFM (P = .02) and decreased 568 KJ/d in energy intake (P= .0001). Appetite also remained stable in the ATP group but decreased sign. in the control group (P = .0004). Triceps skinfold thickness: between group difference per 8 weeks: 1.76 mm; p=0.009. No differences

Pagina 204 van 256

Results secondary and other outcome(s) QOL score changes per 4-week period in the ATP group showed overall less deterioration than in the control group 64% of ATP courses without side effects, Most common side effects: chest discomfort, urge to take a deep breath 64% of ATP courses without side effects, Most common side effects: chest discomfort, urge to take a deep breath; side effects were transient and resolved within minutes after lowering the ATP dose


63% of ATP courses without side effects, Most common side effects: dyspnoea, chest discomfort, urge to take a deep breath;

B

B

between groups for appetite, body weight, mid-upper arm circumference and nutritional intake

side effects were transient and resolved within minutes after lowering the ATP dose

Results primary outcome No patient gained ≥10% of their baseline weight; 27% of the etanercepttreated patients and 3% of the placebo-exposed patients gained 0–4% of their baseline weight, and 17% and 9%, respectively, gained 5% to 9% of their baseline weight (NS) The NCCTG Anorexia/Weight Loss Questionnaire and the FAACT questionnaire found no significant diff. in appetite over time in the 2 treatment groups

Results secondary and other outcome(s) Patients treated with etanercept had higher rates of neurotoxicity (29% vs 0%) but lower rates of anemia (0% vs 19%) and thrombocytopenia (0% vs 14%). Infection rates were negligible in both groups


Results primary outcome Mean change LBM at 8 weeks: +0.4 kg for

Results secondary and other outcome(s) No difference in change Karnofsky


PRIMARY STUDIES – ETANERCEPT VS PLACEBO Study ID

Method


Intervention(s)

Jatoi 2007

Randomized Placebo-Controlled Double Blind Trial N=66 Evaluable: 63 Study period: 24 weeks

Patients with incurable malignancy with a history of weight loss of ≥2.27 kg over the preceding 2 months and/or an estimated caloric intake of <20 kcal/kg/day Intervention group: Male:17 Female:16 Mean age:64 Control group: Male:14 Female:16 Mean age:68

Etanercept at a dose of 25 mg subcutaneously twice weekly versus a comparably administered placebo. Etanercept at a dose of 25 mg subcutaneously twice weekly for a possible total of 24 weeks or identical placebo administered subcutaneously twice weekly for a possible total of 24 weeks

PRIMARY STUDIES – INFLIXIMAB VS PLACEBO Study ID Method Patient characteristics Wiedenmann 2008

Multicenter randomized, double-


Patients with stage II– IV pancreatic cancer

Intervention(s)

Placebo or 3 mg/kg or 5 mg/kg of

Pagina 205 van 256

Jatoi 2010

blinded, placebocontrolled study N=89 Evaluable: 51 Study period: 8 weeks for LBM

and weight loss ≥10% compared with premorbid weight or ≥5% within 90 days before randomization Male: 48 Female: 41

Randomized, double-blinded, placebo-controlled study N=61 Study period: assessment at 1month intervals

NSCLC with no curative options Intervention group: Male:84% Female:16% Median age:71 Control group: Male:69% Female:31% Median age:75

infliximab at weeks 0, 2, and 4 and then every 4 weeks to week 24; patients also received 1,000 mg/m2 of gemcitabine weekly from weeks 0–6 and then for 3 of every 4 weeks until their disease progressed Infliximab/docetaxel versus placebo/docetaxel (infliximab 5mg/(kg day) intravenously on day 1 and weeks 1, 3, and 5 during the first 8week cycle followed by day 1 on weeks 1 and 5 of every 8-week cycle thereafter)

placebo, +0.3 kg for 3 mg/kg of infliximab, and +1.7 kg for 5 mg/kg of infliximab Mean total weight and BMI of patients in all groups were comparable at 8 weeks

performance between placebo and 5 mg/kg of infliximab, with no patients improving in either group Overall QOL less favorable in patients receiving 3 mg/kg of infliximab compared with placebo Safety findings were similar in all groups

No patient in either arm achieved 10% or greater weight gain; a 5% or greater weight decline was observed in 5 (21%) infliximab/ docetaxel patients and in 10 (38%) placebo/docetaxel patients (p = 0.17). No significant differences in appetite over time between Groups

More fatigue and lower levels of functional and physical well-being in infliximab/docetaxel group Adverse events were not statistically different between groups

55


Pagina 206 van 256

A2

56 57

Study

August 1 , 2009

Uitgangsvraag 6 Wat is effect van sondevoeding en/of parenterale voiding op ondervoeding bij kanker? Study design

Sour ces of fundi ng

Search perio d

databa ses

Clinical guidelin e in accorda nce with Institute of Medicin e reccome nations as syste maticall y develop ed stateme nts

NS

NS

M,C and other

include d study design s SR, RCT‟s and other

Number of included studies

Eligibility criteria

A priori patients characteri stics

Inter venti ons

Control / Compar ators

Perioperati ve nutrition support (26 RCT‟s, 1 Syst Rev)

PN vs control (n=11), PN vs EN (n=12), EN vs control (n=5)

Mostly GI cancer patients, malnouris hed and wellnourished

See eligib ility criteri a

See eligibility criteria

Periop nutr support in severely malnourish ed patients (8 RCT‟s)

Nutr support as adjunct to chemothera py (14 RCT‟s, 13 of Concept richtlijn Ondervoeding

PN vs control (n=7), PN vs EN (n=1)

Mostly GI cancer patients

Different types of cancer PN vs control (n=11), Pagina 207 van 256

Effect size primary outcome parameters Effect size secondary parameters Conflicting outcomes on morbidity or mortality

No differences in mortality: 3 studies, Lower mortality: 2 studies No differences in morbidity: 1 study Fewer complications; 6 studies

Mostly no differences in toxicity, response rate

Effect size all other paramet ers

Results critical appraisal

Level of evidence

-

No metaanalyses performed

No improved outcomes with routine use of EN/PN in all patients undergoing major cancer surgery: A1

Periop nutrition may be beneficial in malnourished patients if given 714 preop, however benefits must be weighed against risks: A1

Nutr support should not be used routinely as

moderate quality) Nutr support as adjunct of RT (1 RCT, 2 non RCT‟s)

Nutr support in malnourish ed patients receiving anti-cancer treatment (7 RCT‟s of moderate quality, 1 RCT of good quality, 3 non-RCT‟s) Nutr support in palliative care (6 nonrandomized trials, 1 RCT)


EN vs control (n=3)

or survival GI cancer (n=1), H&N cancer (n=2)

EN (n=2) or EN/PN (n=1) prior/durin g RT

PN vs control (n=6), EN vs control (n=6)

Different types of cancer, 1 RCT of good quality on > 1000 H&N cancer patients

an adjunct to CT: B

GI cancer: less weight loss, fewer treatment interruptions. H&N cancer: no reduced weight loss; worse survival for PN patients

Best and largest RCT limited to H&N cancer patients

No survival benefit of nutr support. Improvements in weight and N-balance

Mostly studies with historical controls

Advanced cancer Home PN improves survival (n=2), QOL in selected patients/respo nders (n=3). Responders have a good performance

Home PN

Pagina 208 van 256

Less diarrhea , less hypergly

Nutr support should not be used routinely in patients undergoing H&N, abdominal or pelvic irradiation: C

Nutr support is appropriate in patients receiving active anticancer treatment who are malnourished and who are expected not to be able to eat for a polonged period of time: B

The palliative use of nutrition support therapy in terminally ill cancer patients is hardly indicated: C

Hematolo gic and solid malignanc ies

Parenteral Nutrition in Hematopoi etic Cell Transplanta tion (1 RCT of good quality, 6 RCT‟s of moderate quality, 5 non-RCT‟s)

EN peritransplant HCT (2 RCT‟s of moderate quality, 3 historical cohorts) Nutr support in patients with GVHD after HCT (2 RCT‟s, 2 non-RCT‟s)


PN vs oral (n=4), PN vs EN (n=3) or vs intraveno us fluids (n=4)

cemia in EN group

PN vs EN: increased morbidity, but less weight loss, no differences in severity of GVHD Hematolo gic and solid malignanc ies

EN vs PN

PN vs oral or intraveno us fluids, PN vs EN

status, minimal disease symptoms or indolent disease progression

Pts with GVHD after HCT

PN vs intravenous fluids: no differences in morbidity, no difference in GVHD

Possible decreased risk of GVHD in EN group

PN does not decrease the incidence of Pagina 209 van 256

PN is appropriate in patients undergoing HCT who are malnourished and expected not to be able to eat for a prolonged period of time: B

Small number of patients included, different study designs,

EN should be used in pts with a functioning GI tract in whom oral intake is inadequate: B

Nutrition support is appropriate for patients with GVHD after HCT accompanied by

GVHC. No data of impact of nutritional support on the resolution of GVHD

Brauns chweig 2 , 2001

Metaanalysis

NS

1966 1999

M

Prospe ctive RCT‟s

27 Studies: 20 studies PN vs EN and 7 studies PN vs standard care. 13 Studies included cancer patients


Prospecti ve RCT‟s comparin g PN with EN or standard care with outcomes on morbidity or mortality

4 Sources for heterogen eity defined a priori: 1. studyquality, 2. year of publicatio n, 3. nutritional status, 4. percentag e patients with cancer (<50%,  50%)

PN

EN

PN

Standar d care

Pagina 210 van 256

PN vs EN: EN sign lower risk of infections (RR 0.66); this remained significant in subgroup analysis for cancer patients: No favourable outcomes of EN vs PN on mortality or other complications PN vs standard care: lower risk of infection (RR 0.77) and trend towards fewer other complications (RR 0.87) to standard care vs PN. No significant

poor oral intake and/or malabsorption: C

-

Only half of the studies were on cancer patients. These could not be seperated from other studies. Metaanalysis and test for heterogenei ty performed.

Tube feeding and standard care are associated with a lower risk than is parenteral nutrition: A1 Mortality is higher and the risk of infection tends to be higher with standard care than with parenteral nutrition in patients with malnutrition: A1

differences in mortality. In studies with high % of PEM standard care was associated with higher risk of mortality (RR 3.0) and trend toward higher risk of infection (RR 1.117).

Brauns chweig 3 , 2004

Review of 4 metaanalyse s

NS

-

-

4 Metaanalys es

4 Metaanalyses 1. Heyland, 2. Heyland, 3. Braun schweig, 4. Koretz including 113 prospective


1. Critically ill, 2. surgical, 3. pts with marginal GI function, 4. any prospectiv

PN

Pagina 211 van 256

After removing events of removing catheter sepsis risk of infection remained lower in EN (RR 0.7) and standard care (RR 0.79) compared with PN PN does not affect mortality; PN does not reduce complications in normally nourished patients; PN is associated

Most of the RCT‟s included poor quality

For outcome parameters as described the level of evidence is: A

RCT‟s

Corry, 4 2008

RCT

NS

-

-


e RCT

Adult pts with squamou s cell carcinom a of the Head & Neck, planned for curative RT of chemorad iation who were anticipate d to require EN

PEG tube (n=1 5)

Nasaga stric tube (n=18)

Pagina 212 van 256

with reduced mortality and a trend for reduced infections and complication rates in malnourished patients; PN reduces postop complications in patients having surgery for cancer of the esophagus or stomach No sign differences in nutritional status, overall complication rates, chest infection rates, unscheduled treatment breaks

Costs for PEG 10 times as high as costs for NG feeding tube. PEGs were used signifant ly longer than were NG tubes

Planning: inclusion of 150 patients. Due to poor accrual, the study was closed after 3 yrs with only 42 pts included, 33 pts eligible for analysis. Bias through missing data. Distribution of tumour sites was different in

No superiority of PEG tubes over NG tubes; balance of benefit towards NG tube: B

CBO Richtlij n periop eratief voedin gsbelei d, 5 2007

Evidenc e based guidelin e

NS

1999 2005

C, M, E, guideli nes from countri es outsid e the Nether lands

All kinds of studies were include d. Quality of studies was assess ed before drawin g conclu sions

Preoperativ e nutrition (1 review, 1 metaanalysis, 2 RCT‟s)

Perioperati ve nutrition (preop and postop) (4 RCTS, 1 review)

PN or EN

Surgical patients, not exclusivel y cancer patients

PN or EN

Both malnouris hed and well nourished patients included

PN or EN

Standar d care

Preop PN in malnourished patients reduces complications. Preop EN no effects on complications

EN

PN or control EN Postop EN or PN, 5 studies and 2 metaanalyses

Most complications in malnourished pts not receiving nutritional support. Periop EN or PN reduces compl ications with 20-36% Early postop EN reduces weight loss, improves immune response, reduces infections, reduces LOS.

EN shorter LOS than PN Concept richtlijn Ondervoeding

In malnourished patients, optimalisation of nutritional status with PN is useful: A. This should take 7-10days: D

Standar d care

PN Postoperati ve enteral nutrition, 15 studies, quality of studies not rated.

each of the two groups. Preop nutrition: only 2 studies on EN, making drawing of conclusions impossible

Pagina 213 van 256

More abdomin al side effects in EN patients

Perioperative EN or PN is useful for malnourished cancer patients requiring surgery: A This may include delay of operation with 10-15 days: B Early postop nutrition reduces postop morbidity, also in wellnourished patients: A. EN favours PN: A

Elia, 6 2006

SR

NS

2004

P, C, T, CE, NEL, NSF

47 RCT‟s en 16 CCT‟s

Chemother apy or radiotherap y and BMT

Surgery

Enteral nutrition, oral nutritional support (EPA suppleme ntention, not further summariz ed)

Adults, well nourished or malnouris hed, all kinds of cancer, all kinds of treatment, any therapy, hospital or communit y setting

EN/ ONS

Routine care

2 CCT‟s reported improved intake 4CCT‟s reported significant benefits with regard to reducing weight loss

EN/ ONS

Routine care

4 RCT‟s and 1 CCT: no sign effect on mortality (OR 1,0 (0.62, 1.11) Complications: no effect

EN


PN

Pagina 214 van 256

4 RCT‟s: perop nutrition no effects on mortality (OR 2.44 (0.75, 7.95)). 5 RCT‟s: periop nutrition no effects in LOS (0.40 days,(-0.9, 1.82)) 3 RCT‟s: no differences in

Most studies of methodogic ally poor quality. Enteral nutrional support studies and oral nutritional support studies were not separated in the metaanalyses

In patients undergoing cancer surgery EN, compared to PN, reduces complication rate and length of stay: A Enteral nurition has no benefit over parenteral nutrition or routine care with regard to mortality, neither for surgical, chemotherapy or radiotherapy patients: A

infectious complications (OR 1.36 (0.86,2.13)) Improved QOL in 2 RCT‟s using preop EN vs routine care 8 RCT‟s: shorter LOS (1.72 fewer days (0.9, 254)) 4 RCT‟s: lower incidence any complications (OR 0.62 (1.5. 0.77)) 11 RCT‟s: lower incidence infectious complications (OR 0.67 (0.55, 0.82)) 2 RCT‟s: lower sepsis scores (2.21 points (1.49, 2.92))

Good, Cochr

System atic

C, M, E,

Medlin e


RCT‟s or

4 Prospective

Advanced cancer

Palliative care

PN or

-

Pagina 215 van 256

Mortality: no differences EN vs PN (OR 0.72 (0.4, 1.29)) Survival: Cochrane

No RCT‟s or

Decision making based on

ane Revie w2008

Review

7

Goone tilleke, 8 2006

SR

NS

Cina hl, Canc erlit, Care searc h, Diss ertati on abstr acts, Scie nce citati on index , refer ence lists

19662008,

M, E

19942004

Embas e 19802008

prospe ctive control led trials

noncontrolled trials (Bozzetti 2002, Meier 2001, Orrevall 2005 – qualitative study - and Pirone 1997) and 1 Cochrane review (Langmore 2006).

(Results of the study by Meier and Langmore not further described because they didn‟t address cancer patients)

The studies by Bozzetti, Orrevall and Prironi included only participants with advanced cancer


RCT‟s and other, (n=10)

Perioperati ve (7 RCT‟s, 2 non-RCT‟s, 1 study was not on EN or PN),

participan ts who received medically assisted nutrition, palliative care, incurable cancer or dementia or neurodegi nerative diseases, HIV, chron heart failure, chronic airway limitations , > 18 y of age

EN

Pancreati c resection (n=4), gastrointe stinal cancer incl pancreati c cancer

review: conflicting results. Bozzetti mean survival time on HPN 4 months. Pironi 12.2 wks (HPN) resp 17.2 wks (HEN)

QOL: no improvement (Bozzetti, Langmore). Perceived benefit in qualitative study (Langmore). Performance score stable until progressive decline of disease (Bozzetti) Routine TPN has no clinical benefit and may be associated with greater risk of morbidity. Enteral

Pagina 216 van 256

prospective controlled trials were identified. No studies were suitable for statistical analyses. Only prospective noncontrolled studies included

perceived benefits and harm: D

Insufficient good quality studies to make any recommend ations.

Pooled analysis unfeasible because of wide disparity in study protocols

Routine PN is not beneficial; EN reduces infective complications: A

(n=5)

Koretz, 9 2001

SR

NS

IM, C, E, man ual searc h

1974 ?

RCT‟s

82 RCT‟s. 9 RCT‟s involved PN in patients with upper GI cancer.

26 RCT‟s involved PN in patients undergoing oncologic therapy. (Other not summarize d)


Esophage al or stomach cancer

Patients receiving CT (19 RCT‟s), Radiother apy (3 RCT‟s) or BMT (4RCT‟s)

PN

Standar d care

PN

Standar d care

Pagina 217 van 256

nutrition associated with lower incidence of infective complications Decrease of major postop complications (absolute risk difference 18% (-34%, 2%). Other outcomes (complications, LOS), trends in favour of PN

Increase of total complication rate (+40%) and infectious complication rate (+16%) with PN. Decrease in tumorresponse rate (to chemotherapy in particular), 7% (-12%, 1%) No significant effects on mortality 0% (5%, +5%) or

-

Metaanalyses were performed when data were available form at least 3 trials

Periop PN is indicated in patients undergoing surgery for esophageal or stomach cancer: A

Most RCT‟s included wellnourished patients

Inadequate data to assess efficacy of PN in patients who are severely malnourish ed

PN does not influence survival in patients receiving chemotherapy or radiotherapy: A. Possible favorable effect of in-hospital PN during BMT: A In all other aspects PN in cancer patients receiving CT, PN causes net harm (increase in total

treatment toxicity (bone marrow toxicity +22% (-10%, +54), GI toxicity (-9%, +11%).

Koretz, 10 2007

SR

NS

1975 -? (thre e deca des)

NS

RCT‟s

Perioperati ve (not all cancer): 44

Nonsurgical cancer treatment: 8

Periopera tive patients

Hospitalis ed or non – hospitalis ed patients. Patients were not severely malnouris hed

EN

No nutrition treatme nt

EN PN

Nonsurgical cancer treatment (othe r not


Pagina 218 van 256

Trend for improved survival for PN during BMT (9% (22%,+4%) Periop: EN vs control (n=13): no differences in mortality or other complications, sign. less postop infections (11%, 95% CI 20 to -1%)

and infectious complications, impaired tumor response to CT): A

More diarrhoe a

Negative: search dates missing, searched databases missing. Not all periop trials included cancer patients

EN vs PN (N=16): less complications (all kinds), 8%, 95% CI 13 to -3%

Positive: Metaanalyses performed when 3 or more RCT‟s were available

Non-surgical cancer treatment: EN

Nonsurgical cancer

-

Periop: EN associated with less postop complications compared with standard care: A1 EN associated with less infectious complications than PN: A1

Non -surgical cancer treatment: No significant

Lewis, J 11 2009

Mc Gough , 12 2006

SR

SR

NS

NS

NS

1966 2003

C, P, M, L

M, E, C


13 RCT‟s

14 RCT‟s, 12 prospe ctive cohort s, 4 retrosp

(other groups not summarize d)

(other groups not summariz ed)

sum mariz ed)

8 RCT‟s lower GI surgery, 3 RCT‟s predominan tly lower GI surgery, 1 RCT uppert GI surgery, 1 trial surgery site not reported

Patients undergoin g elective GI surgery for a wide variety of GI conditions

EN start ed withi n 24 h after surg ery

36, of which 4 RCT‟s on enteral nutrition and 2 RCT‟s on parenteral nutrition

Patients with gynaecolo gical, urological or rectal cancer undergoin g radical

EN

vs control (n=2): No significant benefits nor harm No postop EN or EN started > 24 h after surgery

No enteral nutrition

Pagina 219 van 256

Mortality: reduction in early EN group, RR 0.42 (0.18, 0.96) (6 RCT‟s) Length of hospital stay reduced in early EN group: -0.89 (1.58,-020) (12 RCT‟s) No sign differences with regard to wound infections, intraabdominal sepsis, pneumonia Improved energy and protein intake. No outcome measures as toxicity, survival, etc. reported

Increase d vomiting in early EN group (RR 1.23)

treatment: only 2 studies on EN included

benefits nor harm of EN vs standard care: B

Quality of studies, adequacy of concealme nt and blinding assessed. Metaanalyses performed and heterogenei ty tested.

Early pospoperative enteral nutrition, started within 24 h after GI surgery, decreases length of hospital stay and reduces mortality: A

This review did not differentiate between cancer and non-cancer patients

-

Different intervention s and endpoints. Most studies weak in methodolog y.

No evidence base for EN or PN to prevent sideeffects of RT: B

ective studies , 2 qualita tive studies ,1 validati on study, 1 pilot study, 2 case reports

Ryu, 13 2009

RCT

NS

-

-


-

pelvic radiothera py

(other nutritional intervention s not summarize d) -

PN Oral nutrition

(othe r interv entio ns not sum mariz ed)

-

Pts with laryngeal or pharynge al cancer undergoin g surgery

EN, n=44 , 3 drop outs

PN, n=40, no dropout s

Pagina 220 van 256

Overall no evidence base for nutritional intervention to prevent side-effects of RT

Less sideeffects of treatment, however strong bias towards severely malnourished patients in TPN arm

No sign differences between group with regard to LOS, complications, nutritional status

EN group more subjecti ve discomf ort and diminish ed swallowi ng at 1 week . At two weeks or more no differenc es. PN much more

No differences in objective postoperative outcomes between EN and PN group: B

expensi ve than EN Salas, 14 2009

Shang, 15 2006

Random ized open multicen ter trial

NS

RCT

NS

-

-

-

-


-

-

-

-

-

Patients with advanced incurable cancer. Goals 95100% of calorie and protein intake by either feeding strategy

Pts with H&N cancer stage III or IV with radiochemothe rapy, age ≥18 y, BMI ≥20, weight loss < 10%/6mo, Karnofski ≥70

Prop hylac tic gastr osto my (n=2 1)

No systema tic gastrost omy (n=19)

All patients malnouris hed and receiving palliative chemothe rapy or chemoradiation therapy, n=152 (colorecta l cancer n = 55,

inten sified oral enter al nutriti on + over night PN n=72 (PN+ )

Intensifi ed oral enteral nutrition, no PN, n=80 (PN-)

QoL at 6 months was sign. higher in the gastrostomy group than in the control group (p=10 3). Also higher Karnofsky index at baseline and higher initial BMI were related to a higher QoL at 6 mo Survival 12.5 mo (PN+) vs 9 mo (PN-), p<0.001, cumulative survival rate p<0.0001

(intensifi ed oral enteral = normal nutrition + oral

Statistically sign difference in mean BMI by week 48, in mean body cell mass by week 6, mean

Pagina 221 van 256

No differences in mortality or BMI.

Results of improved QoL may have been influenced by other potential predictive factors, such as higher initial BMI or higher Karnofski score. Only wellnourished patients included

Feeding goals reached in both groups, no sign differenc es in mean daily nuritiona l intake between groups

Prophylactic gastrostomy may improve postchemoradiation QoL: B but does not affect nutritional status or mortality: B

Wu, 16 2006

58 59 60 61 62 63

RCT

-

-

-

-

-

Gastric or colorectal cancer

esophage al cancer n = 38 and gastric cancer n = 24, other (pancreas /ovarian/b reast n=35)) Moderatel y or severely malnouris hed (SGA)

7 days preo p and posto p EN or PN , 24.6 ± 5.2 kcal/ kg/d and 0/23 ± 0.04 gN/k g/day (n=2 35)

sipfeeds )

albumin by week 6, and mean QOL by week 6 ,all in favour of PN+ group

Control group, no preop nutrition, postop 600 ± 100 kcal nonprotein kcal and 62 ± 16 g aminoac ids (n=233)

Sign reduction in complications (p=0.012) and mortality (p=0.003), length of hospital stay (p=0.014 ) and postoperative stay (p=0.000). No sign differences in septic complications between EN and PN patients

NS = not stated RCT= randomized controlled trial CCT= controlled clinical trial SR = systemic review EN = Enteral nutrition PN = Parenteral nutrition Concept richtlijn Ondervoeding

Pagina 222 van 256

Large RCT in malnourish ed patients only

Periop nutritional support decreases the incidence of postop complications and is effective in reducing LOS and mortality: A2

64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80

PEM = protein energy malnutrition HCT = hematologic cell transplantation GVHD = graft versus host disease

Search Databases: Pubmed = P Medline = M Cochrane = C Embase = E Index Medicus = IM LILACS = L Turning Research into practice = T Clinical Evidence = CE National Electronic Library of Health guidelines finder= NEL National Service Framework = NSF


Pagina 223 van 256

81 82 83

Uitgangsvraag 7 Wat is het effect van voorlichting en voedingsadviezen op ondervoeding bij patienten met kanker? I Study ID

II Method

III Patients characteristics

IV Internevention

V Results, primary outcome

van den Berg British Journal of Nutrition 2010

CCT Radboud University Medical Centre N = 38 (20 ICD, 18 SC) 20 weeks (diagnosis, treatment, early rehabilitation, rehabilitation)

Inclusion: patients with head and neck cancer stage II-IV, treated with radiotherapy, combined surgery or chemo radiation. Age 62

IDC showed a significant decrease in weight loss 2 months after treatment compared with SC IDC showed decrease of malnutrition. SC showed increase of malnutrition.

Dintinjan a Coll. Antropol ogy 2008

CCT Clinical Hospital Centre Rijeka, Croatia N = 388 (215 Group I, 173 Group II) Baseline and 12 visits conform chemo schedule.

Inlcusion: patients with locally advanced or metastatic colorectal cancer during chemotherapy. Age: 67

Elia Internati onal

Systematic review with meta-analysis Pubmed, Cochrane,

Eligibility criteria: neoplasm, cancer, tumor, nutrition,

Individual dietetic counselling (IDC, optimal energy and protein requirement) compared with standard nutritional counselling (SC) on weight loss, BMI and malnutrition before, during and after treatment. Group I: data collected prospectively with nutritional support (nutritional counselling, enteral food supplement and 400 mg megasterol acetate dd) Group II: data collected retrospectively without nutritional support. At start compatible inf weightgain, appetite (NTS) and Karnofsky Perfomance Status Oral supplement vs no supplement.


VI Results secondary and other outcomes No difference in BMI between IDC and SC. No difference between de T stages.

VII Critical appraisal of study quality Level of evidence B

After chemotherapy completion: Group I vs Group II: BMI < 20: 33% vs 53% NTS ≥5: 34 vs 58% Loss of appetite: 37 vs 90% Decreasing in weight gain > 2kg/month: 26 vs 80%)

No implications and no changes in KPS

Level of evidence B Dropouts unknown Weakness in retrospective

In patients undergoing radiotherapy, meta analysis showed that ONS significantly

No effect shown on QoL, treatment

Level of evidence B Weakness in

Pagina 224 van 256

journal of oncolog y 2006

Turning research into practice,Clinical Evidence, National Electronic Library for Health Guidelines, National Service Framework.

Halfdan arson Journal of Supporti ve Oncolog y 2008

Systematic review with meta analysis Medline, Embase, Central, Cinahl, We Science Only RCT‟s included focused on dietary counselling and standard QoL. 5 RCT‟s


supplement, sip, feed, formula, liquid, clinical trial. Adult persons, with any cancer, any nutritional status, any setting, nutritional support with liquid oral nutrition support (ONS) Excluded: only dietary counselling Eligibility criteria: RCT, neoplasm, cancer, chemotherapy, radiotherapy, dietitian, dietary service, counsel, energy intake, body composition, body weight, weight loss, cachexia, malnutrition, nutritional status, nutritional assessment, nutritional support, nutrition physiology, QoL. 3 trials included patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy, or colorectal cancer,, 1 trial with cancer of breast, lung and ovary treated with

Intervention: dietary counselling at the beginning of therapy or time of diagnosis, all reported QoL Comparator: No individual dietary counselling or standard care.

increase dietary intake (381 kcal/day, 95% CI 193 tot 569 in 3 RCT‟s) compared to routine care.

respons or mortality

RTC‟s

The stadaridized mean difference in QoL scores among patients who received dietary counselling was 0.56 (95% confidence interval, 0.01-1.14; P = 0.06.. In trials radiotherapy head and neck showed a positive effect on QoL. In the trail with chemotherapy and surgery was no effect shown.

There is a trend toward benefit for QoL.

Level of evidence A1

Pagina 225 van 256

Hytlande r Clin.Gat sroenter ology and hepatolo gy, 2005

RCT Funding: public research funds, non gouvernemental organisations Department of surgery Sahlgrenska University Hospital, Sweden N = 80 ( 26 EN + oral, 27 PN + oral, 26 oral) 12 months

IretonJones Clinical Nutrition 1995

CCT 2 outpatient cancer clinics, Clinical Nutrition Network and Texas Oncology Center, Dallas. N = 103 ( 74 Group I, 29 Group II) Baseline and week 5 RCT Funding: non governmental organisation, Abbot Australia, Mead Johnson Queensland University, Wesley Hospital, radiation department N = 60 ( 29 Nutritional Intervention NI, 31

Isenring British Journal of Cancer, 2004


chemotherapy, 1 trail stomac or colorectum cancer treated with surgery, Inclusion: patients with esophagus, stomach or pancreas cancer referred for resection Exclusion: impaired renal or hepatic function, disseminated disease, corticosteroid treatment Male: 82, female 44, age ± 63 P value: < .05 Inclusion: Outpatients with heterogeneous types of cancer. Exclusion unkown Male 55, Female 48 Age ±63

Inclusion: outpatients with head and neck (88%) or GI (12%) treated with radiation (RT) at least 20 fractions Exclusion: < 18 y, hospitalstay > 5 days Male 51, female 9, Age 61.9

Intervention: EN or PN till preoperative weight was gained or patient wished to stop. 1) EN group: oral + 1000 Kcal by tubefeeding 2) PN group: oral + 1000 Kcal by PN Comparator 3) OR group: oral supportive care + enriched formulas

No difference in all groups concerning survival, hospital stay, body weight, whole body fat, lean body mass, recovery food intake.

Group I: patients with nutritional risk referred to the registered dietitian for Nutritional Assessment (NA) and instruction. Group II: no nutritional instruction NI: intensive, individualised nutrition counselling by a dietitian using standard protocol and if required oral supplements UC: usual care: general advice and booklet

Group I vs group II: NA improved or maintained: 54 – 29%. NA decreased: 46 vs 71 %.

NI group had smaller deteriorations in weight (p<0.001) nutritional status (p = 0.020) and global QoL. (p = 0.009). NI: 24 % weight stable, 22% weight loss UC: 6% weight stable, 43% weight loss PG-SGA score: 0-4-8-12 weeks:

Pagina 226 van 256

PN was associated with more nutritionrelated complications. EN reduced most extensively quality of life.

Level of evidence B Dropouts: 1 vs12 months EN-groep 3 vs 11 PN-group 7 vs 15 Oral-group 3 vs 12

Level of evidence B Dropout unknown Weakness by different groups

No significant differences in fatfree mass and physical function

Level of evidence A2 Dropouts: 6 in follow up

Luis, de Ann Nutr Metab 2005

Lundhol m Cancer, 2004

McCarth y Oncolog y

Usual Care UC) Baseline, 4, 8, 12 weeks RCT N= 73 ambulant postsurgical patiens omega3 fatty acidenhanced supplement (group 1) or an arginine-enhanced supplement (group 2) no controlle group 12-week period

RCT Funding: public research funds Department of surgery, Sahlgrenska University Hospital N = 309 (139 Nutritional Support NS, 170 Control Group CG) From start till death (024 months)

CCT Funding: public research fund University Hospital,


NI: 6.4-8.0-6.8-4.8 UC: 5.3-11.8-9.7-8.4 ambulatory postsurgical patients with oral and laryngeal cancer were enrolled after discharge from hospital

patients were asked to consume two units per day of either a specially designed omega3 fatty acidenhanced supplement (group 1) or an arginineenhanced supplement (group 2) for a 12-week period no controle group

Differences were detected in weight with a significant increase in fat mass in group

Inclusion: malignant disease solid tumours with progressive cachexia. No treatment useful. Expected survival < 6 months. Exclusion: brain metastases, survival > 6 months, impairment of kidney function, fever. Male 160, female 146 Inclusion cancer outpatients (no head and neck) treated with first course of

NS: idomethacin + EPO + nutrition focused patient care (counselling, oral support if intake was < 90% and home TPN if the intake was <70-80% of the estimate need ) Comparator: CG: idomethacin + EPO without nutritional support Experimental group: weekly dietary counselling plus a liquid nutritional

Intention-te-treat analysis: NS: improvement of weight gain and food intake. No statistically significant difference in survival, body composition, exercise tests.

Experimental group increased their total caloric and protein intake above that of the control group

Pagina 227 van 256

The postoperative infectious complications were similar in both groups (0 in group 1 and 8.57% in group 2; nonsignificant). No local complications were detected in the surgical wound. Gastrointestinal tolerance (diarrhea and vomiting episodes) of both formulas was good. As treated analysis: NS improvement of survival, improved intake and energy balance, greater maximum exercise capacity

No reduce of the food-derived caloric or protein intake by the use

Level of evidence B Dropouts: all by death A part of the CG received nutritional oral support or HPN

Level of evidence B Dropout 8

Nursing Forum, 1999

Madison N = 40 (14 experimental group, 18 control group) Baseline and 4 x weekly

radiotherapy. Exclusion: former radiation or other treatment, head and neck cancer Male 9, female 23, 57 y

supplement daily. Control Group: weekly dietary counselling only.

Odelli Clinical oncolog y 2005

Case control Newcastle Mater Misericodiae Hospital, New South Wales, Australia N = 48 ( 24 after Nutrition Pathway (NP), 24 before implementation of the NP

Inclusion: patients with oesophageal cancer treated with chemo radiation. Exclusion Male 33, female 15, 70 y

Person Nutrition and Cancer 2002

RCT Funding: public research fund Department of oncology, University Hospital, Uppsala N = 142: 45 Individual support (IS) 25 IS + Group rehabilitation (ISGR) 28 Group Rehabilitation (GR) 44 Standard Care (SC) Baseline, 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24 months

Inclusion: Patients with colorectal (N=105) or gastric cancer (N=37) after diagnosis. Exclusion: KPS <40, earlier cancer diagnosis, no Swedish language.

NP group: prospectively, nutritional support according the NP protocol after classification: low moderate or high risk. Control group: retrospectively, treated before the implementation of the NP protocol: referred for nutritional support if problems arose. IS: individual nutrition support, intensified primary health care, problem-focused individual psychological support. GR: eight-session group rehabilitation intervention ISGR: combination of IS and GR SC IS and ISGR contacted the dietitian and collected dietary intake, weight


of supplements

NP group vs Control group: Referred for dietitian: 96% vs 33% Weight loss: -4.2 vs – 8.9 kg

NP vs Control: Completing treatment: 92% vs 50% Unplanned hospital admission: 46% (3.2 d) vs 75% (13.5 d)

Level of evidence B Dropout unknown Weakness by retrospection

IS and ISGR had significantly more rapidly and greater extent weight gain compared with GR and SC after 12 and 24 months. No difference in QoL but a positive correlation between weight development and QoL and a negative correlation between fatigue and weight development.

There was an indication, not statistically significant, of shorter survival in GR and SC

Level of evidence B Dropout by death Blinding not clear.

Pagina 228 van 256

Ravasco Head & Neck 2005

RCT Public research fund Center of Nutrition and Metabolism, Radiotherapy Department Santa Maria University Hospital N = 75 (25 group 1, 25 group 2, 25 group 3) Baseline, end of RT, 3 months after RT

Inclusion: Patients with head and neck cancer stage I/II and II/IV referred for RT 70 Gy in 35 fractions Exclusion: renal disease, diabetes mellitus Male 60, Female 15, Age 60 y.

Ravasco Journal of Clinical Oncolog y 2005

RCT Public research fund Center of Nutrition and Metabolism, Radiotherapy Department Santa Maria University Hospital N = 111 (37 group 1, 37 group 2, 37 group 3) Baseline, end of RT, 3 months after RT

Inclusion: patients with colorectal cancer all stages referred for RT of 50 Gy in 28 fractions Exclusion: renal disease and diabetes mellitus. Male 66, female 45, Age 58 y

Wood Journal of

Case control. Nutrition & Dietetic department, Royal Free

Inclusion: patients with head and neck cancer treated with


and QoL GR and SC collected weight and QoL. Group 1: weekly dietary counselling with regular foods Group 2: usual diet plus daily 2 high protein energy-dens supplements Group 3: intake ad lib. Evaluation of nutritional intake, SGA and EORTC QlQ-C30 at baseline, end RT and 3 months after RT Group 1: weekly dietary counselling with regular foods Group 2: usual diet plus daily 2 high protein energy-dens supplements Group 3: intake ad lib. Evaluation of nutritional intake, SGA and EORTC QlQ-C30 at baseline, end RT and 3 months after RT

Prospective group: all patients were routinely referred to

During RT in groups 1 and 2 energy and protein intake increased. And decreased in group 3. After 3 months group 1 maintained intakes, whereas groups 2 and 3 returned to or below baseline levels. At 3 months reduction of RT symptoms was different: 90% in group 1, 67% in group 2, 51% in group 3.

During RT trend for less RT toxicity in group 1 After RT QoL function improved in group 1 and worsened in groups 2 and 3

Level of evidence A2 No dropouts

During RT in groups 1 and 2 energy and protein intake increased. And decreased in group 3. After 3 months group 1 maintained intakes, whereas groups 2 and 3 returned to or below baseline levels. After RT and at 3 months rates of symptoms were higher in group 3. Group 1 maintaines or improved function, symptoms and sigleitem scores, group 2 improved only a few functions and symptoms, group 3 remained poor.

QoL correlated in all groups with better or poorer intake or nutritional status.

Level of evidence A2 No dropouts

In the prospective group after implementation of the guidelines fewer patients lost

Implementation is more likely if the dietitian is

Level of evidence B Dropouts in follow

Pagina 229 van 256

Human Nutrition and Dietetics 2005

Hospital, London N = 62 (32 prospective group, 30 retrospective group) Baseline till 4-6 weeks post-radiotherapy


radiotherapy or chemo radiation. Exclusion: other cancers Male : female: 2:1, 63.6 years

the dietitian for weekly dietary advice. Retrospective group: nutritional data were collected from history.

weight and there were no admission for feeding. Weight loss: 19 vs 31% Weight gain 28 vs 0%.

Pagina 230 van 256

present in the head and neck clinic.

up: 40%.

84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99

Bijlage 9: Actualisatie De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op 3 jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit het programma bureau Integraal Kankercentrum Nederland bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. LWDO toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. Uiterlijk in 2013 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een herziene versie van de richtlijn.

Bijlage 10: Houderschap richtlijn De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. De VIKC is financieel verantwoordelijk en draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Bijlage 11: Juridische betekenis

100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125

Een richtlijn is geen wettelijk voorschrift, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts (eindverantwoordelijk), de dietist, de verpleegkundig specialist of physician assistent.

126 127



Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt;

128 129



Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien;

130



Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn;

131 132



Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn;

133 134 135 136



Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

Bijlage 12: Verantwoording Het Integraal Kankercentrum Nederland bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod. Het IKNL is opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft zij een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg. Het IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert het IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen. De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten. Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:  Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn, de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is;


Pagina 231 van 256

137 138

Bijlage 13: Referenties 1.

Achteresch HJ, Dagnelie PC, van der Gaast A et al. Randomised clinical trial of adenosine 5‟triphosphate in patients with advanced non-small-cell lung cancer. Journal of the National Cancer Institute 2000;92: 321-328.

2.

Achteresch HJ, Rietveld T, Kerkhofs LGM et al. Beneficial effects of adenosine triphosphate on nutritional status in advanced lung cancer patients: a randomised clinical trial. Journal of Clinical Oncology 2002;20: 371-378.

3.

Alifano M, D'Aiuto M, Magdeleinat P, Poupardin E, Chafik A, Strano S, et al. Surgical treatment of superior sulcus tumors: results and prognostic factors. Chest 2003;124(3), 996-1003.

4.

Alves A, Panis Y, Mathieu P, Mantion G, Kwiatkowski F, Slim K. Postoperative mortality and morbidity in French patients undergoing colorectal surgery: results of a prospective multicenter study. Arch Surg 2005;140:278–83.

5.

Amaral TF, Antunus A, Cabral S, Alvest P, Kent-Smith L. An evaluation of three nutritional screening tools in a Portugese oncology centre. J Hum Nutr Diet 2008;21;575-583.

6.

Andersen HK, Lewis SJ, Thomas S. Early enteral nutrition within 24h of colorectal surgery versus later commencement of feeding for postoperatieve complications. Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4): CD004080.

7.

Andersson BA. Gemcitabine treatment in pancreatic cancer - Prognostic factors and outcome. Annals of Gastroenterology 2007;20(2).

8.

Ando MA. Prognostic factors for short-term survival in patients with stage IV non-small cell lung cancer. Japanese Journal of Cancer Research 1999;90(2), 249-253.

9.

Andreyev HJ, Norman AR, Oates J, Cunningham D, Andreyev HJ, Norman AR, et al.Why do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies? European Journal of Cancer 34(4), 503-509, 1998.

10.

Arends J, Bodoky G, Bozzetti F et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutrition 2006; 25: 245-259.

11.

Argiris AL. Prognostic factors and long-term survivorship in patients with recurrent or metastatic carcinoma of the head and neck: An analysis of two Eastern Cooperative Oncology Group randomized trials. Cancer 2004;101(10), 2222-2229.

12.

August DA, Huhmann MB. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33(5):472-500.

13.

Aviles A, Yanez J, Lopez T, Garcia EL, Guzman R, Diaz-Maqueo JC, et al. Malnutrition as an adverse prognostic factor in patients with diffuse large cell lymphoma. Archives of Medical Research 1995;26(1), 31-34.

14.

Bachmann J, Heiligensetzer M, Krakowski-Roosen H, Buchler MW, Friess H, Martignoni ME, et al. Cachexia worsens prognosis in patients with resectable pancreatic cancer. Journal of Gastrointestinal Surgery 2008;12(7), 1193-1201.

15.

Bachmann P, Marti-Massoud C, Blanc-Vincent MP et al. Summary version of the standards, options and recommendations for palliative or terminal nutrition in adults with progressive cancer. British Journal of Cancer 2003; 89 (Suppl 1): S107-110.

16.

Bakaeen FG, Murr MM, Sarr MG, Thompson GB, Farnell MB, Nagorney DM, et al. What prognostic factors are important in duodenal adenocarcinoma? Archives of Surgery 2000;135(6), 635-641.

17.

Baldwin C, Parsons TJ. Dietary advice and nutritional supplements in the management of illnessrelated malnutrition: systematic review. Clin Nutr 2004;Dec.23(6):1267-79.

18.

Bamias A, Bozas G, Antoniou N, Poulias I, Katsifotis H, Skolarikos A, et al. Prognostic and predictive factors in patients with androgen-independent prostate cancer treated with docetaxel and estramustine: a single institution experience. European Urology 2008;53(2),323-331.


Pagina 232 van 256

19.

Bauer J, Capra S, Ferguson M. Use of the scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) as a nutrition assessment tool in patients with cancer. European J Clin Nutr 2002;56:779785.

20.

Bauer J, Capra S. Comparison of a malnutrition screening tool with subjective global assessment in hospitalized patients with cancer – sensitivity and specificity. Asia Pacific J Clin Nutr 2003;12(3):257260.

21.

Bauer J, Reeves MM, Capra S. The agreement between measured and predicted resting energy expenditure in patients with pancreatic cancer: a pilot study. JOP 2004;Jan.5(1):32-40.

22.

Bauer JD, Capra S. Nutrition intervention improves outcomes in patients with cancer cachexia receiving chemotherapy--a pilot study. Support Care Cancer 2005;Apr.13(4):270-4.

23.

Beale RJ, Bryg DJ, Bihari DJ. Immunonutrition in the critically ill: a systematic review of clinical outcome. Crit Care Med. 1999;27:2799-805.

24.

Beattie AH, Prach AT, Baxter JP, Pennington CR. A randomised controlled trial evaluating the use of enteral nutritional supplements postoperatively in malnourished surgical patiënts. Gut 2000; 46(6): 813-8.

25.

Beer KT, Krause KB, Zuercher T, Stanga Z. Early percutaneous endoscopic gastrostomy insertion maintains nutritional state in patients with aerodigestive tract cancer. Nutr Cancer 2005;52(1):29-34.

26.

Beier-Holgersen R, Boesby S. Influence of postoperative enteral nutrition on postsurgical infections. Gut 1996;39(6):833-835.

27.

Beijer S, Hupperets PS, van den Borne BE, Eussen SR, van Henten AM, van den Beuken-van Everdingen M, de Graeff A, Ambergen TA, van den Brandt PA, Dagnelie PC. Effect of adenosine 5'triphosphate infusions on the nutritional status and survival of preterminal cancer patients. Anticancer Drugs 2009;20:625-33.

28.

Beller E, Tattersall M, Lumley T, Levi J, Dalley D, Olver I, et al.

29.

Berenstein EG, Ortiz Z, Berenstein EG, Ortiz Z. Megestrol acetate for the treatment of anorexiacachexia syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;2:CD004310.

30.

Berg van den MG, Rasmussen-Conrad EL, Gwasara GM, Krabbe PF, Naber AH, Merkx MA. A prospective study on weight loss and energy intake in patients with head and neck cancer, during diagnosis, treatment and revalidation. Clin Nutr 2006;Oct;25(5):765-72.

31.

Berg van den MG, Rasmussen-Conrad EL, Wei KH, Lintz-Luidens H, Kaanders JH, Merkx MA. Comparison of the effect of individual dietary counselling and of standard nutritional care on weight loss in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy. Br J Nutr Sep;04(6):872-7.

32.

Berg van den MG, Rasmussen-Conrad EL, van Nispen L, van Binsbergen JJ, Merkx MAW. A prospective study on malnutrition and quality of life in patients with head and neck cancer. Oral Oncol 2008;44: 830-837.

33.

Bettini R, Boninsegna L, Mantovani W, Capelli P, Bassi C, Pederzoli P, et al.Prognostic factors at diagnosis and value of WHO classification in a mono-institutional series of 180 non-functioning pancreatic endocrine tumours.Annals of Oncology 19(5), 903-908, 2008.

34.

Bisgaard T, Kehlet H. Early oral feeding after elective abdominal surgery – what are the issues? Nutrition 2002;18(11-12):944-948.

35.

Blum D, Omlin A, Fearon K, Baracos V, Radbruch L, Kaasa S, et al. Evolving classification systems for cancer cachexia: ready for clinical practice? Support Care Cancer 2010 Mar;18(3):273-9.

36.

Bokhorst van-de van der Schuer, van Leeuwen PA, Kuik DJ, Klop WM, Sauerwein HP, Snow GB, Quak JJ. The impact of nutritional status on the prognoses of patients with advanced head and neck cancer. Cancer 1999;86(3):519-27.

37.

Bokhorst van-de van der Schueren MA, van Leeuwen PA, Sauerwein HP, Kuik DJ, Snow GB, Quak JJ. Assessment of malnutrition parameters in head and neck cancer and their relation to postoperative complications. Head Neck 1997;Aug.19(5):419-25.


Pagina 233 van 256

38.

Borasio P, Berruti A, Bille A, Lausi P, Levra MG, Giardino R, et al.

39.

Borges M, Sculier JP, Paesmans M, Richez M, Bureau G, Dabouis G, Lecomte J, Michel J, Van Cutsem O, Schmerber J, Giner V, Berchier MC, Sergysels R, Mommen P, Klastersky J. Prognostic factors for response to chemotherapy containing platinum derivatives in patients with unresectable nonsmall cell lung cancer (NSCLC). Lung Cancer 1996;16(1):21-33.

40.

Bosaeus I, Daneryd P, Lundholm K, Bosaeus I, Daneryd P, Lundholm K. Dietary intake, resting energy expenditure, weight loss and survival in cancer patients. Journal of Nutrition 2002;132(11 Suppl):3465S-3466S.

41.

Bosaeus I, Daneryd P, Svanberg E, Lundholm K. Dietary intake and resting energy expenditure in relation to weight loss in unselected cancer patients. Int J Cancer 2001;Aug.1:93(3):380-3.

42.

Bovio G, Bettaglio R, Bonetti G, Miotti D, Verni P. Evaluation of nutritional status and dietary intake in patients with advanced cancer on palliative care. Minerva Gastroenterol Dietol 2008;Sep.54(3):243-50.

43.

Bozzetti F, Amadori D, Bruera E, Cozzaglio L, Corli O, Filiberti A, et al. Guidelines on artificial nutrition versus hydration in terminalcancer patients. European Association for Palliative Care. Nutrition1996;12(3):163–7.

44.

Bozzetti F, Arends J, Lundholm K et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: non-surgical oncology. Clinical Nutrition 2009; 28: 445-454.

45.

Bozzetti F, Braga M, Gianotti L, Gavazzi C, Mariani L. Postoperative enteral versus parenteral nutrition in malnourished patiënts with gastrointestinal cancer: a randomised multicentre trial. Lancet 2001;358(9292):1487-1492.

46.

Bozzetti F, Cozzaglio L, Biganzoli E, Chiavenna G, De Cicco M, Donati D, et al. Quality of life and length of survival in advanced cancer patients on home parenteral nutrition. Clinical Nutrition 2002;21(4):281–8.

47.

Bozzetti F. Rationale and indications for preoperative feeding of malnourished surgical cancer patients. Nutrition 2002;18:953-9.

48.

Bozzetti F. Screening the nutritional status in oncology: a preliminary report on 1,000 outpatients. Support Care Cancer 2009;Mar.17(3):279-84.

49.

Braga M, Gianotti L, Gentilini O, Parisi V, Salis C, Di Carlo V. Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared with total parenteral nutrition. Crit Care Med 2001;29(2):242-248.

50.

Braga M, Gianotti L, Nespoli L, Radaelli G, Di C, V. Nutritional approach in malnourished surgical patiënts: a prospective randomized study. Arch Surg 2002b;137:174-80.

51.

Braga M, Gianotti L, Radaelli G et al. Perioperative immunonutrition in patiënts undergoing cancer surgery: results of a randomized double-blind phase 3 trial. Arch.Surg. 1999;134:428-33.

52.

Braga M, Gianotti L, Vignali A, Carlo VD. Preoperative oral arginine and n-3 fatty acid supplementation improves the immunometabolic host response and outcome after colorectal resection for cancer. Surgery 2002a;132:805-14

53.

Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral compared with parenteral nutrition: a metaanalysis. Am J Clin Nutr 2001; 74(4):534-542.

54.

Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral compared with parenteral nutrition: a metaanalysis. Am J Clin Nutr 2001;74(4):534-542.

55.

Braunschweig CL, Liang H, Sheean PM. Indications for administration of parenteral nutrition in adults. Nutr Clin Pract 2004;19:255-262.

56.

Bremnes RM, Sundstrom S, Aasebo U, Kaasa S, Hatlevoll R, Aamdal S, et al. The value of prognostic factors in small cell lung cancer: results from a randomised multicenter study with minimum 5 year follow-up. Lung Cancer 2003;39(3),303-313.

57.

Brown JK. A systematic review of the evidence on symptom management of cancer-related anoresxia and cachexia. ONF 2002;29:517-531.


Pagina 234 van 256

58.

Bruera E, Ernst S, Hagen N, Spachynski K, Belzile M, Hanson J, et al. Effectiveness of megestrol acetate in patients with advanced cancer: a randomized, double-blind, crossover study. Cancer Prevention & Control 1998;2:74-78.

59.

Bruera E, Macmillan K, Kuehn N, Hanson J, MacDonald RN. A controlled trial of megestrol acetate on appetite, caloric intake, nutritional status, and other symptoms in patients with advanced cancer. Cancer 1990;66:1279-1282.

60.

Bruera E, Roca E, Cedaro L et al. Action of oral methylprednisolone in terminal cancer patients: a prospective randomised trial. Cancer Treatment Reports 1985;69:751-754.

61.

Bruera E, Strasser F, Palmer JL et al. Effect of fish oil on appetite and other symptoms in patients with advanced cancer and anorexia/cachexia: a double-blind, placebo-controlled study. Journal of Clinical Oncology 2003;21:129-134.

62.

Buccheri G, Ferrigno D. Importance of weight loss definition in the prognostic evaluation of non-smallcell lung cancer. Lung Cancer 2001;34(3): 433-440.

63.

Buccheri GF, Ferrigno D, Tamburini M, Brunelli C et al.The patient's perception of his own quality of life might have an adjunctive prognostic significance in lung cancer. Lung Cancer 12(1-2), 45-58, 1995. Butturini G, Bettini R, Missiaglia E, Mantovani W, Dalai I, Capelli P, et al.Predictive factors of efficacy of the somatostatin analogue octreotide as first line therapy for advanced pancreatic endocrine carcinoma. Endocrine-Related Cancer 13(4), 1213-1221, 2006.

64.

65.

Campbell KL, Lane K, Martin AD, Gelmon KA, McKenzie DC. Resting energy expenditure and body mass changes in women during adjuvant chemotherapy for breast cancer. Cancer Nurs 2007;MarAp.30(2):95-100.

66.

Cannabis-In-Cachexia-Study-Group, Strasser F, Luftner D, Possinger K, Ernst G, Ruhstaller T, et al. Comparison of orally administered cannabis extract and delta-9-tetrahydrocannabinol in treating patients with cancer-related anorexia-cachexia syndrome: a multicenter, phase III, randomized, doubleblind, placebo-controlled clinical trial from the Cannabis-In-Cachexia-Study-Group. Journal of Clinical Oncology 2006;24:3394-3400.

67.

Cao DX, Wu GH, Zhang B, Quan YJ, Wei J, Jin H, et al. Resting energy expenditure and body composition in patients with newly detected cancer. Clin Nutr Feb:29(1):72-7.

68.

Capuano G, Gentile PC, Bianciardi F, Tosti M, Palladino A, di Palma M. Prevalence and influence of malnutrition on quality of life and performance status in patients with locally advanced head and neck cancer before treatment. Supp Care Cancer 2009;18(4):433-437.

69.

Capuano G, Grosso A, Gentile PC, Battista M, Bianciardi F, Di PA, et al. Influence of weight loss on outcomes in patients with head and neck cancer undergoing concomitant chemoradiotherapy. Head & Neck 2008;30(4): 503-508.

70.

Casas F, Vinolas N, Ferrer F, Farrus B, Gimferrer JM, Agusti C, et al. Improvement in performance status after erythropoietin treatment in lung cancer patients undergoing concurrent chemoradiotherapy. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 2003;55(1):116-124.

71.

Casas-Rodera P, Gómez-Candela C, Benítez S, Mateo R, Armero M, Castillo R, Culebras JM. Immunoenhanced enteral nutrition formulas in head and neck cancer surgery: a prospective, randomized clinical trial. Nutr Hosp. 2008; 23(2):105-10.

72.

Chen AM, Li BQ, Lau DH, Farwell DG, Luu Q, Stuart K, Newman K, Purdy JA, Vijayakumar S. Evaluation the role of prophylactic gastrostomy of tube placement prior to definitive chemoradiotherapy for head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;15:78(4):1026-32.

73.

Chen da W, Wei Fei Z, Zhang YC, Ou JM, Xu J. Role of enteral immunonutrition in patiënts with gastric carcinoma undergoing major surgery. Asian J Surg 2005;28(2):121-124.

74.

Chen HC, Leung SW, Wang CJ, Sun LM, Fang FM, Hsu JH, et al. Effect of megestrol acetate and prepulsid on nutritional improvement in patients with head and neck cancers undergoing radiotherapy. Radiotherapy & Oncology 1997;43:75-79.

75.

Chlebowski RT, Bulcavage L, Grosvenor M, Oktay E, Block JB, Chlebowski JS, Ali I, Elashoff R. Hydrazine sulfate influence on nutritional status and survival in non-small-cell lung cancer. Journal of Clinical Oncology 1990;8:9-15.


Pagina 235 van 256

76.

Chlebowski RT, Bulcavage L, Grosvenor M, Tsunokai R, Block JB, Heber D, Scrooc M, Chlebowski JS, Chi J, Oktay E, et al. Hydrazine sulfate in cancer patients with weight loss. A placebo-controlled clinical experience. Cancer 1987;59:406-410.

77.

Chlebowski RT, Herrold J, Ali I, Oktay E, Chlebowski JS, Ponce AT, Heber D, Block JB. Influence of nandrolone decanoate on weight loss in advanced non-small cell lung cancer. Cancer 1986;58:183186.

78.

Christein JD, Hollinger EF, Millikan KW, Christein JD, Hollinger EF, Millikan KW. Prognostic factors associated with resectable carcinoma of the esophagus. American Surgeon 2002;68(3):258-262.

79.

Christodolou C, Pavlidis N, Samantas E, Fountzilas G, Kouvatseas G, et al. Prognostic factors in Greek patients with small cell lung cancer (SCLC). A Hellenic Cooperative Oncology Group study. Anticancer Res 2002;22(6B):3749-57.

80.

Colinet B, Jacot W, Bertrand D, Lacombe S, Bozonnat MC, Daures JP, et al. A new simplified comorbidity score as a prognostic factor in non-small-cell lung cancer patients: description and comparison with the Charlson's index. British Journal of Cancer 2005;93(10):1098-1105.

81.

Colomer R, Moreno-Nogueira JM, Garcia-Luna PP et al. N-3 Fatty acids, cancer and cachexia : a systematic review of the literature. Br J Nutr 2007;97:823-831.

82.

Conlon KC, Casper ES, Brennan MF, Conlon KC, Casper ES, Brennan MF. Primary gastrointestinal sarcomas: analysis of prognostic variables. Annals of Surgical Oncology 1995;2(1):26-31.

83.

Conno de FM, Martini C, Zecca E, Balzarini A, Venturino P, Groff L, et al. Megestrol acetate for anorexia in patients with far-advanced cancer: a double-blind controlled clinical trial. European Journal of Cancer 1998;34:1705-1709.

84.

Copland L, Liedman B, Rothenberg E, Bosaeus I. Effects of nutritional support longtime after total gastrectomy. Clin Nutr 2007; Oct.26(5):605-13.

85.

Correia M, Cravo M, Marques-Vidal P, Grimble R, Dias-Pereira A, Faias S, et al. Serum concentrations of TNF-alpha as a surrogate marker for malnutrition and worse quality of life in patients with gastric cancer. Clin Nutr 2007; Dec.26(6):728-35.

86.

Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital. Stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr 2003;22:235-9.

87.

Corry J, Poon W, McPhee N, Milner AD, Cruickshank D, Porceddu SV et al. Randomized study of percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tubes for enteral feeding in head and neck cancer patients treated with (chemo)radiation. J Med Imaging Radiat Oncol 2008; 52(5):503-510.

88.

Cos de JS, Miravet L, Abal J, Nunez A, Munoz FJ, Garcia L, et al. Lung cancer survival in Spain and prognostic factors: a prospective, multiregional study. Lung Cancer 2008;59(2):246-254.

89.

Costa ML, de Cassia Braga RK, Machado MA, Costa AC, Montagnini AL, Costa MLV, et al. Prognostic score in gastric cancer: the importance of a conjoint analysis of clinical, pathologic, and therapeutic factors. Annals of Surgical Oncology 2006;13(6):843-850.

90.

Daly JM, Lieberman MD, Goldfine J, Shou J, Weintraub F, Rosato EF, et al. Enteral nutrition with supplemental arginine, RNA, and omega-3 fatty acids in patiënts after operation: immunologic, metabolic and clinical outcome. Surgery 1992;112(10):56-67.

91.

Daneryd P, Svanberg E, Korner U, Lindholm E, Sandstrom R, Brevinge H, et al. Protection of metabolic and exercise capacity in unselected weight-losing cancer patients following treatment with recombinant erythropoietin: a randomized prospective study. Cancer Research 1998;58:5374-5379.

92.

Davidson W, Ash S, Capra S, Bauer J. Weight stabilisation is associated with improved survival duration and quality of life in unresectable pancreatic cancer. Clin Nutr 2004;Apr.23(2):239-47.

93.

Davies AA, Davey Smith G, Harbord R, Bekkering GE, Sterne JA, Beynon R, et al. Nutritional interventions and outcome in patients with cancer or preinvasive lesions: systematic review. J Natl Cancer Inst 2006;Jul.19:98(14):961-73.


Pagina 236 van 256

94.

De Graeff A, Leermakers J, Hesselmann GM. Richtlijn anorexie en gewichtsverlies. In: De Graeff A, van Bommel JMP, van Deijck RHPD, van den Eynden BRLC, Krol RJA, Oldenmenger WH, Vollaard EH (red). Palliatieve zorg: richtlijnen voor de praktijk. Heerenveen, Jongbloed bv, december 2010, pp 61-82.

95.

De Luis DA, Izaola O, Cuellar L, Terroba MC, Martin T, Aller R. High dose of arginine enhanced enteral nutrition in postsurgical head and neck cancer patients. A randomized clinical trial. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2009;13(4):279-83.

96.

Deans DA, Wigmore SJ, de Beaux AC, Paterson-Brown S, Garden OJ, Fearon KC. Clinical prognostic scoring system to aid decision-making in gastro-oesophageal cancer. Br J Surg 2007;94(12):1501-8.

97.

Deitrick JE, Whedon GD, Shorr E. Effects of immobilization upon various metabolic and physiologic functions of normal men. Am J Med 1948;Jan.4(1):3-36.

98.

Del Rio G, Zironi S, Valeriani L, Menozzi R, Bondi M, Bertolini M, et al. Weight gain in women with breast cancer treated with adjuvant cyclophosphomide, methotrexate and 5-fluorouracil. Analysis of resting energy expenditure and body composition. Breast Cancer Res Treat 2002;Jun.73(3):267-73.

99.

Della Cuna GR, Pellegrina A, Piazzi M. Effect of methylprednisolone sodium succinate on quality of life in preterminal cancer patients: A placebo-controlled multicenter study. European Journal of Cancer and Clinical Oncology 1989;25:1817-1821.

100.

Demark-Wahnefried W, Hars V, Conaway MR, Havlin K, Rimer BK, McElveen G, et al. Reduced rates of metabolism and decreased physical activity in breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy. Am J Clin Nutr 1997;May.65(5):1495-501.

101.

Demark-Wahnefried W, Peterson BL, Winer EP, Marks L, Aziz N, Marcom PK, et al. Changes in weight, body composition, and factors influencing energy balance among premenopausal breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy. J Clin Oncol 2001;May 1:19(9):2381-9.

102.

Dequanter D, Lothaire P, Comblain M, Philippart J, De Wan J, Deraemacker R, Andry G. Pharyngolaryngectomy for advanced and recurrent cancer: prognostic factors and complications). Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 2004;125(2):93-101.

103.

Dervenis C, Avgerinos C, Lytras D, Delis S. Benefits and limitations of enteral nutrition in the postoperative period. Langenbecks Arch Surg 2003;387(11-12):441-449449.

104.

Desport JC, Gory-Delabaere G, Blanc-Vincent MP, et al. Standards, options and recommendations for the use of appetite stimulants of onology (2000). Br J Cancer 2003;89 (Suppl 1)S98-S100.

105.

Detsky AS, Baker JP, O'Rourke K, Johnston N, Whitwell J, Mendelson RA, Jeejeebhoy KN. Predicting nutrition-associated complications for patients undergoing gastrointestinal surgery. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987;11:5:440-6.

106.

Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition: the short nutritional assessment questionnaire (SNAQ). Clin Nutr 2005;Feb.24(1):75-82.

107.

Dewey A, Baughan C, Dean T, Higgins B, Johnson I. Eicosapentaenoic acid (EPA, an omega-3 fatty acid from fish oils) for the treatment of cancer cachexia (Review). Cochrane Database of Systematic reviews 2007;1:CD004597.

108.

Dewys WD, Begg C, Lavin PT, Band PR, Bennett JM, Bertino JR, et al. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Med 1980;Oct.69(4):491-7.

109.

Di FF, Lecleire S, Pop D, Rigal O, Hamidou H, Paillot B, et al. Baseline nutritional status is predictive of response to treatment and survival in patients treated by definitive chemoradiotherapy for a locally advanced esophageal cancer. American Journal of Gastroenterology 2007;102(11):2557-2563.

110.

Di FF, Lecleire S, Rigal O, Galais MP, Ben SE, David I, et al. Predictive factors of survival in patients treated with definitive chemoradiotherapy for squamous cell esophageal carcinoma. World Journal of Gastroenterology 2206;12(26):4185-4190.

111.

Dickerson RN, White KG, Curcillo PG, 2nd, King SA, Mullen JL. Resting energy expenditure of patients with gynecologic malignancies. J Am Coll Nutr 1995;Oct.14(5):448-54.


Pagina 237 van 256

112.

Diculescu M, Iacob R, Iacob S, Croitoru A, Becheanu G, Popeneciu V, et al. The importance of histopathological and clinical variables in predicting the evolution of colon cancer. Romanian Journal of Gastroenterology 2002;11(3):183-189.

113.

Dimopoulos MA, Hamilos G, Zervas K, Symeonidis A, Kouvatseas G, Roussou P, et al. Survival and prognostic factors after initiation of treatment in Waldenstrom's macroglobulinemia. Annals of Oncology 2003;14(8):1299-1305.

114.

Dintinjana RD, Guina T, Krznaric Z, Radic M, Dintinjana M. Effects of nutritional support in patients with colorectal cancer during chemotherapy. Coll Antropol 2008;Sep.32(3):737-40.

115.

Dobrila Dintinjana R, Guina T, Krznaric Z. Nutritional and pharmacologic support in patients with pancreatic cancer. Coll Antropol 2008;Jun.32(2):505-8.

116.

Downer S, Joel S, Allbright A, Plant H, Stubbs L, Talbot D, Slevin M. A double blind placebo controlled trial of medroxyprogesterone acetate (MPA) in cancer cachexia. British Journal of Cancer 1993;67:1102-1105.

117.

Dubray B, Mosseri V, Brunin F, Jaulerry C, Poncet P, Rodriguez J, et al. Anemia is associated with lower local-regional control and survival after radiation therapy for head and neck cancer: a prospective study. Radiology 1996;201(2):553-558.

118.

Edwards JG, Abrams KR, Leverment JN, Spyt TJ, Waller DA, O'Byrne KJ. Prognostic factors for malignant mesothelioma in 142 patients: validation of CALGB and EORTC prognostic scoring systems. Thorax 2000;55(9):731-5.

119.

Elia M, Van Bokhorst-de van der Schueren MA, Garvey J, Goedhart A, Lundholm K, Nitenberg G et al. Enteral (oral or tube administration) nutritional support and eicosapentaenoic acid in patients with cancer: a systematic review. Int J Oncol 2006;28(1):5-23.

120.

Elia M, Zellipour L, Stratton RJ. To screen or not to screen for adult malnutrition? Clin Nutr 2005;24:6:867-84.

121.

Elia M. The „MUST‟ report. Nutritional screening of adults: a multidisciplinary responsibility. Development and use of the „Malnutrition Universal Screening Tool‟ („MUST‟) for adults. BAPEN 2003.

122.

Erkurt E, Erkisi M, Tunali C. Supportive treatment in weight-losing cancer patients due to the additive adverse effects of radiation treatment and/or chemotherapy. Journal of Experimental & Clinical Cancer Research 2000;19:431-439.

123.

Espinosa E, Feliu J, Zamora P, Gonzalez BM, Sanchez JJ, Ordon eA, et al. Serum albumin and other prognostic factors related to response and survival in patients with advanced non-small cell lung cancer. Lung Cancer 1195;12(1-2):67-76.

124.

Evans WJ, Morley JE, Argiles J, Bales C, Baracos V, Guttridge D, et al. Cachexia: a new definition. Clin Nutr 2008;Dec.27(6):793-9.

125.

Farreras N, Artigas V, Cardona D, Rius X, Trias M, González JA. Effect of early postoperative immunonutrition on wound healing in patiënts undergoing surgery for gastric cancer. Clin Nutr 2005;24(1):55-65.

126.

Fearon KC, Barber MD, Moses AG, Ahmedzai SH, Taylor GS, Tisdale MJ, et al. Double-blind, placebocontrolled, randomized study of eicosapentaenoic acid diester in patients with cancer cachexia. Journal of Clinical Oncology 2006;24:3401-3407.

127.

Fearon KC, Voss AC, Hustead DS. Definition of cancer cachexia: effect of weight loss, reduced food intake, and systemic inflammation on functional status and prognosis. Am J Clin Nutr 2006 Jun;83(6):1345-50.

128.

Fearon KC, Cancer cachexia: developing multimodal therapy for a multidimensional problem. Eur J Cancer 2008;May.44(8):1124-32.

129.

Fearon KCH, von Meyenfeldt MF, Moses AGW et al. Effect of a protein and energy dense n-3 fatty acid enriched oral supplement on loss of weight and lean tissue in cancer cachexia: a randomised double blind trial. Gut 2003;52:1479-1486.


Pagina 238 van 256

130.

131.

Feliu J, González-Barón M, Berrocal A, Artal A, Ordóñez A, Garrido P, Zamora P, García de Paredes ML, Montero JM. Usefulness of megestrol acetate in cancer cachexia and anorexia. A placebocontrolled study. American Journal of Clinical Oncology 1992;15:436-440. Ferguson M, Capra S, Bauer J, Banks M. Development of a valid and reliable malnutrition screening tool for adult acute hospital patients. Nutrition 1999;15(6):458-64.

132.

Ferguson ML, Bauer J, Gallagher B, Capra S, Christie D, Mason B. Validation of a malnutrition screening tool for patients receiving radiotherapy. Australasian Radiology 1999;43;325-327.

133.

Ferrigno DB. Prognosis and lung cancer: The contribution of plasma proteins. Oncology Reports 1995;2(4).

134.

Fietkau R. Principles of feeding cancer patients via enteral or parenteral nutrition during radiotherapy. Strahlentherapie und Onkologie 1998;174(Suppl 3):75-79.

135.

Florescu MH. A clinical prognostic index for patients treated with erlotinib in National Cancer Institute of Canada clinical trials group study BR.21. Journal of Thoracic Oncology 2008;3(6):590-598.

136.

Fossa SD, Kramar A, Droz JP. Prognostic factors and survival in patients with metastatic renal cell carcinoma treated with chemotherapy or interferon-alpha. European Journal of Cancer 1994;30A(9):1310-1314.

137.

Frankenfield DC, Muth ER, Rowe WA. The Harris-Benedict studies of human basal metabolism: history and limitations. J Am Diet Assoc. 1998 Apr;98(4):439-45.

138.

Fredrix EW, Staal-van den Brekel AJ, Wouters EF. Energy balance in nonsmall cell lung carcinoma patients before and after surgical resection of their tumors. Cancer 1997;Feb.15:79(4):717-23.

139.

Gallagher-Allred CR, Voss AC, Finn SC, McCamish MA. Malnutrition and clinical outcomes: The case for medical nutrition therapy. Journal of the American Dietetic Association 1996;96:361-9.

140.

Garcia-Peris P, Lozano MA, Velasco C, de La Cuerda C, Iriondo T, Breton I, et al. Prospective study of resting energy expenditure changes in head and neck cancer patients treated with chemoradiotherapy measured by indirect calorimetry. Nutrition 2005;Nov-Dec:21(11-12):1107-12.

141.

Gebbia V, Testa A, Gebbia N. Prospective randomised trial of two dose levels of megestrol acetate in the management of anorexia-cachexia syndrome in patients with metastatic cancer. British Journal of Cancer 1996;73:1576-1580.

142.

Gerhardt T, Milz S, Schepke M, Feldmann G, Wolff M, Sauerbruch T, et al. C-reactive protein is a prognostic indicator in patients with perihilar cholangiocarcinoma. World Journal of Gastroenterology 2006;12(34):5495-5500.

143.

Gianotti L, Braga M, Nespoli L, Radaelli G, Beneduce A, Di C, V. A randomized controlled trial of preoperative oral supplementation with a specialized diet in patiënts with gastrointestinal cancer. Gastroenterology 2002;122:1763-70.

144.

Gianotti L, Braga M, Radaelli G, Mariani L, Vignali A, Di C, V, et al. Lack of improvement of prognostic performance of weight loss when combined with other parameters. Nutrition 1995;11(1):12-16.

145.

Gibney E, Elia M, Jebb SA, Murgatroyd P, Jennings G. Total energy expenditure in patients with smallcell lung cancer: results of a validated study using the bicarbonate-urea method. Metabolism. 1997 Dec;46(12):1412-7.

146.

Gobbi PG, Bettini R, Montecucco C, Cavanna L, Morandi S, Pieresca C, et al. Study of prognosis in Waldenstrom's macroglobulinemia: a proposal for a simple binary classification with clinical and investigational utility. Blood 83(10), 2939-2945, 1994.

147.

Goldberg RM, Loprinzi CL, Mailliard JA et al. Pentoxifylline for treatment of cancer anorexia and cachexia? A randomised, double-blind, placebo controlled trial. Journal of Clinical Oncology 1995; 13: 2856-2859.

148.

Gomez-Roel X, Arrieta O, Leon-Rodriguez E. Prognostic factors in gallbladder and biliary tract cancer. Medical Oncology 24(1), 77-83, 2007.

149.

Good P, Cavenagh J, Mather M, Ravenscroft P. Medically assisted nutrition for palliative care in adult patients. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD006274.


Pagina 239 van 256

150. 151.

Goonetilleke SK, Siriwardena AK. Systematic review of peri-operative nutritional supplementation in patients undergoing pancreaticoduodenectomy. JOP 2006; 7(1):5-13. Gordon JN, Trebble TM, Ellis RD, Duncan HD, Johns T, Goggin PM, et al. Thalidomide in the treatment of cancer cachexia: a randomised placebo controlled trial. Gut 2005; 54: 540-545.

152.

Gough DB, Donohue JH, Schutt AJ, Gonchoroff N, Goellner JR, Wilson TO, et al.Pseudomyxoma peritonei. Long-term patient survival with an aggressive regional approach. Annals of Surgery 219(2), 112-119, 1994.

153.

Graeff de A, Leermakers J, Hesselmann GM. Richtlijn anorexie en gewichtsverlies. In: De Graeff A, Van Bommel JMP, Van Deijck RHPD, Van den Eynden B, Krol RJA, Oldenmenger WH, Vollaard EH. Palliatieve zorg. Richtlijnen voor de praktijk. Heerenveen: Jongbloed bv, 2010. Zie ook www.pallialine.nl.

154.

Green CJ. Existence causes and consequences of disease related malnutrition in the hospital and the community, and clinical and financial benefits of nutritional intervention. Clinical Nutrition 1999;18:3-28.

155.

Grossmann EM, Longo WE, Virgo KS, Johnson FE, Oprian CA, Henderson W, et al.Morbidity and mortality of gastrectomy for cancer in Department of Veterans Affairs Medical Center. Surgery 131(5), 484-490,2002.

156.

Guarcello M, Riso S, Buosi R, D‟Andrea F. EPA-enriched oral nutritional support in patients with lung cancer: effects on nutritional status and quality of life. Nutr Ther Metab. 2007;25:25–30.

157.

Gudny Geirsdottir O, Thorsdottir I. Nutritional status of cancer patients in chemotherapy; dietary intake, nitrogen balance and screening. Food Nutr Res. 2008;52.

158.

Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Mini Nutritional Assessment: a practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts Res Gerontol. 1994;4(Suppl 2):15-59.

159.

Gupta D, Lammersfeld CA, Vashi PG, Burrows J, Lis CG, Grutsch JF, et al Prognostic significance of Subjective Global Assessment (SGA) in advanced colorectal cancer. European Journal of Clinical Nutrition 59(1), 35-40, 2005.

160.

Gupta D, Lammersfeld CA, Vashi PG, Dahlk SL, Lis CG. Can subjective global assessment of nutritional status predict survival in ovarian cancer? J Ovarian Res. 2008;1(1):5.

161.

Gupta D, Lammersfeld CA, Vashi PG, Dahlk SL, Lis CG. Can subjective global assessment of nutritional status predict survival in ovarian cancer? J Ovarian Res. 2008;1(1):5.

162.

Gupta D, Lis CG, Granick J, Grutsch JF, Vashi PG, Lammersfeld CA, et al Malnutrition was associated with poor quality of life in colorectal cancer: a retrospective analysis. Journal of Clinical Epidemiology 59(7), 704-709, 2006.

163.

Haferkamp A, Pritsch M, Bedke J, Wagener N, Pfitzenmaier J, Buse S, Hohenfellner M. The influence of body mass index on the long-term survival of patients with renal cell carcinoma after tumour nephrectomy. BJU Int. 2008 May;101(10):1243-6.

164.

Halfdanarson TR, Thordardottir E, West CP, Jatoi A. Does dietary counseling improve quality of life in cancer patients? A systematic review and meta-analysis. J Support Oncol. 2008 May-Jun;6(5):234-7.

165.

Harris JA, Benedict FG. A biometric study of basal metabolism in man. The Carnegie Institute, Washington, 1919.

166.

Harvie MN, Campbell IT, Baildam A, Howell A. Energy balance in early breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy. Breast Cancer Res Treat. 2004 Feb;83(3):201-10.

167.

Harvie MN, Campbell IT, Thatcher N, Baildam A. Changes in body composition in men and women with advanced nonsmall cell lung cancer (NSCLC) undergoing chemotherapy. J Hum Nutr Diet. 2003 Oct;16(5):323-6.

168.

Harvie MN, Howell A, Thatcher N, Baildam A, Campbell I. Energy balance in patients with advanced NSCLC, metastatic melanoma and metastatic breast cancer receiving chemotherapy--a longitudinal study. Br J Cancer. 2005 Feb 28;92(4):673-80.

169.

Heckmayr M, Gatzemeier U. Treatment of cancer weight loss in patients with advanced lung cancer. Oncology 1992; 49 (Suppl 2): 32-34.


Pagina 240 van 256

170.

Herndon II JEK. Patient education level as a predictor of survival in lung cancer clinical trials. Journal of Clinical Oncology 26(25), 4116-4123, 2008.

171.

Herndon JE, Green MR, Chahinian AP, Corson JM, Suzuki Y, Vogelzang NJ. Factors predictive of survival among 337 patients with mesothelioma treated between 1984 and 1994 by the Cancer and Leukemia Group B. Chest. 1998;113(3):723-31.

172.

Hespanhol V, Queiroga H, Magalhaes A, Santos AR, Coelho M, Marques A, et al Survival predictors in advanced non-small cell lung cancer. Lung Cancer 13(3), 253-267, 1995.

173.

Hess LM, Barakat R, Tian C, Ozols RF, Alberts DS, Hess LM, et al Weight change during chemotherapy as a potential prognostic factor for stage III epithelial ovarian carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study.Gynecologic Oncology 107(2), 260-265, 2007.

174.

Heyland DK, Montalvo M, MacDonald S, Keefe L, Su XY, Drover JW. Total parenteral nutrition in the surgical patiënt: a meta-analysis. Can J Surg 2001a; 44:102-111.

175.

Heyland DK, Novak F, Drover JW, Jain M, Su X, Suchner U. Should immunonutrition become routine in critically ill patiënts? A systematic review of the evidence. JAMA 2001b;286:944-53.

176.

Heys SD, Walker LG, Smith I, Eremin O. Enteral nutritional supplementation with key nutrients in patiënts with critical illness and cancer. A meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Ann Surg 1999;229(4):467-477.

177.

Hill D, Hart K. A practical approach to nutritional support for patients with advanced cancer. Int J Palliat Nurs. 2001 Jul;7(7):317-21.

178.

Hochwald SN, Harrison LE, Heslin MJ, Burt ME, Brennan MF. Early postoperative enteral feeding improves whole body protein kinetics in upper gastrointestinal cancer patiënts. Am J Surg 1997;174(3):325-330.

179.

Hoda D, Jatoi A, Burnes J, et al. Shoud patients with advanced, incurable cancers ever be sent home with total parenteral nutrition? A single institution's 20-year experience. Cancer 2005; 103: 863-868.

180.

Huhmann MB, August DA. Review of American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) Clinical Guidelines for Nutrition Support in Cancer Patients: nutrition screening and assessment. Nutr Clin Pract. 2008;23:2:182-8.

181.

Hyltander A, Bosaeus I, Svedlund J, Liedman B, Hugosson I, Wallengren O, et al. Supportive nutrition on recovery of metabolism, nutritional state, health-related quality of life, and exercise capacity after major surgery: a randomized study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005 May;3(5):466-74.

182.

Ikeda M, Natsugoe S, Ueno S, Baba M, Aikou T, Ikeda M, et al Significant host- and tumor-related factors for predicting prognosis in patients with esophageal carcinoma. Annals of Surgery 238(2), 197202, 2003.

183.

Improved quality of life with megestrol acetate in patients with endocrine-insensitive advanced cancer: a randomised placebo-controlled trial. Australasian Megestrol Acetate Cooperative Study Group. Annals of Oncology 1997; 8: 277-283.

184.

Inoue A, Yamada Y, Matsumura Y, Shimada Y, Muro K, Gotoh M, Hamaguchi T, Mizuno T, Shirao K. Randomized study of dexamethasone treatment for delayed emesis, anorexia and fatigue induced by irinotecan. Supportive Care in Cancer 2003; 11: 528-532.

185.

Ireton-Jones C, et, al. Nutrition intervention in cancer patients: Does the registered dietitian make a difference? Top Clin Nutr. 1995;104 (4):42-8.

186.

Ireton-Jones C, Jones JD. Improved equations for predicting energy expenditure in patients: the IretonJones Equations. Nutr Clin Pract. 2002 Feb;17(1):29-31.

187.

Isenring E, Bauer J, Capra S. The scored Patient-generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) and its association with quality of life in ambulatory patients receiving radiotherapy. European J Clin Nutr 2003; 57;305-309.

188.

Isenring E, Capra S, Bauer J. Patient satisfaction is rated higher by radiation oncology outpatients receiving nutrition intervention compared with usual care. J Hum Nutr Diet. 2004 Apr;17(2):145-52.


Pagina 241 van 256

189.

Isenring E, Cross G, Daniels L, Kellett E, Koczwara B. Validity of the malnutrition screening tool as an effective predictor of nutritional risk in oncology outpatients receiving chemotherapy 2006; 14;11521156.

190.

Isenring E. Bauer J, Capra S. The scored patient-generated subjective global assessment (PG-SGA) and its association with quality of life in ambulatory patients receiving radiotherapy. European Journal of Clinical Nutrition 57(2), 305-309, 2003.

191.

Isenring EA, Bauer JD, Capra S. Nutrition support using the American Dietetic Association medical nutrition therapy protocol for radiation oncology patients improves dietary intake compared with standard practice. J Am Diet Assoc. 2007 Mar;107(3):404-12.

192.

Isenring EA, Capra S, Bauer JD. Nutrition intervention is beneficial in oncology outpatients receiving radiotherapy to the gastrointestinal or head and neck area. Br J Cancer. 2004 Aug 2;91(3):447-52.

193.

Jager-Wittenaar H, Dijkstra PU, Vissink A, Langendijk JA, van der Laan BF, Pruim J, et al. Changes in nutritional status and dietary intake during and after head and neck cancer treatment. Head Neck. in press.

194.

Jager-Wittenaar H, Dijkstra PU, Vissink A, van der Laan BF, van Oort RP, Roodenburg JL. Critical weight loss in head and neck cancer--prevalence and risk factors at diagnosis: an explorative study. Support Care Cancer. 2007 Sep;15(9):1045-50.

195.

Jatoi A, Dakhil SR, Nguyen PL, Sloan JA, Kugler JW, Rowland KM Jr, Soori GS, Wender DB, Fitch TR, Novotny PJ, Loprinzi CL. A placebo-controlled double blind trial of etanercept for the cancer anorexia/weight loss syndrome: results from N00C1 from the North Central Cancer Treatment Group. Cancer 2007; 110: 1396-1403.

196.

Jatoi A, Daly BD, Hughes VA, Dallal GE, Kehayias J, Roubenoff R. Do patients with nonmetastatic nonsmall cell lung cancer demonstrate altered resting energy expenditure? Ann Thorac Surg. 2001 Aug;72(2):348-51.

197.

Jatoi A, Ritter HL. Dueck A, Nguyen PL, Nikoevitch DA, Luyon RF et al. A placebo-controlled, doubleblind trial of infliximab for cancer=associated weight loss in elderly and/or poor performance non-small cell lung cancer patinets (N01C9). Lung Cancer 2010; 68: 234-239.

198.

Jatoi A, Rowland K, Loprinzi CL et al. An eicosapentaenoic acid supplement versus megestrol acetate versus both for patients with cancer-associated wasting: a North Central Cancer Treatment Group and National Cancer Institute of Canada collaborative effort. Journal of Clinical Oncology 2004; 22: 24692476.

199.

Jatoi A, Windschitl HE, Loprinzi CL et al. Dronabinol versus megestrol acetate versus combination therapy for cancer-associated anorexia: a North Central Cancer Treatment Group study. Journal of Clinical Oncology 2002; 20: 567-573.

200.

Jeevanandam M, Lowry SF, Horowitz GD, Legaspi A, Brennan MF. Influence of increasing dietary intake on whole body protein kinetics in normal man. Clin Nutr. 1986 Feb;5(1):41-8.

201.

Jensen GL, Mirtallo J, Compher C, Dhaliwal R, Forbes A, Grijalba RF, et al. Adult starvation and disease-related malnutrition: a proposal for etiology-based diagnosis in the clinical practice setting from the International Consensus Guideline Committee. JPEN J Parenter Enteral Nutr. Mar-Apr;34(2):156-9.

202.

Jeremic B, Milicic B, Dagovic A, Acimovic L, Milisavljevic S, Jeremic B, et al. Pretreatment prognostic factors in patients with early-stage (I/II) non-small-cell lung cancer treated with hyperfractionated radiation therapy alone.International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 65(4), 1112-1119, 2006.

203.

Jeremic B, Milicic B, Dagovic A, Aleksandrovic J, Nikolic N, Jeremic B, et al. Pretreatment clinical prognostic factors in patients with stage IV non-small cell lung cancer (NSCLC) treated with chemotherapy. Journal of Cancer Research & Clinical Oncology 129(2), 114-122, 2003.

204.

Jiao X, Krasna MJ, Sonett J, Gamliel Z, Suntharalingam M, Doyle A, et al. Pretreatment surgical lymph node staging predicts results of trimodality therapy in esophageal cancer. European Journal of CardioThoracic Surgery 19(6), 880-886, 2001.

205.

Jin D, Phillips M, Byles JE. Effects of parenteral nutrition support and chemotherapy on the phasic compostion of tumorcells in gastro intestinal cancer. J Parenter Enter Nutrition 1999;23(4),237-241.


Pagina 242 van 256

206.

Johnson G, Salle A, Lorimier G, Laccourreye L, Enon B, Blin V, et al. Cancer cachexia: measured and predicted resting energy expenditures for nutritional needs evaluation. Nutrition. 2008 May;24(5):44350.

207.

Julien S, Jacoulet P, Dubiez A, Westeel V, Depierre A, Julien S, et al. [Non-small-cell bronchial cancers: long-term survival after single drug chemotherapy with vinorelbine). Revue de Pneumologie Clinique 55(4), 205-210,1999.

208.

Kama NA, Coskun T, Yuksek YN, Yazgan A, Kama NA, Coskun T, et al. Factors affecting postoperative mortality in malignant biliary tract obstruction. Hepato-Gastroenterology 46(25), 103-107, 1999.

209.

Kardinal CG, Loprinzi CL, Schaid DJ et al. A controlled trial of cyproheptadine in cancer patients with anorexia and/or cachexia. Cancer 1990; 65: 2657-2662.

210.

Kastritis E, Bamias A, Bozas G, Koutsoukou V, Voulgaris Z, Vlahos G, et al. The impact of age in the outcome of patients with advanced or recurrent cervical cancer after platinum-based chemotherapy. Gynecologic Oncology 104(2), 372-376, 2007.

211.

Keele AM, Bray MJ, Emery PW, Duncan HD, Silk DB. Two phase randomised controlled clinical trial of postoperative oral dietary supplements in surgical patiënts. Gut 1997;40(3):393-9.

212.

Kelsen DP, Ginsberg R, Pajak TF, et al. Chemotherapy followed by surgery compared with surgery alone for localized esophageal cancer. N Engl J Med 1998;339:1979–84.

213.

Kim HL, Belldegrun AS, Freitas DG, Bui MH, Han KR, Dorey FJ, et al. Paraneoplastic signs and symptoms of renal cell carcinoma: implications for prognosis.Journal of Urology 170(5), 1742-1746, 2003.

214.

Kim HL, Han KR, Zisman A, Figlin RA, Belldegrun AS, Kim HL, et al. Cachexia-like symptoms predict a worse prognosis in localized t1 renal cell carcinoma. Journal of Urology 171(5), 1810-1813, 2004.

215.

Kim RD, Kundhal PS, McGilvray ID, Cattral MS, Taylor B, Langer B, et al. Predictors of failure after pancreaticoduodenectomy for ampullary carcinoma. Journal of the American College of Surgeons 202(1), 112-119, 2006.

216.

Klatte T, Pantuck AJ, Riggs SB, Kleid MD, Shuch B, Zomorodian N, et al. Prognostic factors for renal cell carcinoma with tumor thrombus extension. Journal of Urology 178, 1189-1195, 2007.

217.

Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, Alpers D, Hellerstein M, Murray M, Twomey P. Nutrition support in clinical practice: review of published data and recommendations for future research directions. Am J Clin Nutr 1997; 66:683-706.

218.

Klek S, Kulig J, Sierzega M, Szybinski P, Szczepanek K, Kubisz A, Kowalczyk T, Gach T, Pach R, Szczepanik AM. The impact of immunostimulating nutrition on infectious complications after upper gastrointestinal surgery: a prospective, randomized, clinical trial. Ann Surg. 2008;248(2):212-20.

219.

Klek S, Sierzega M, Szybinski P, Szczepanek K, Scislo L, Walewska E, Kulig J. The immunomodulating enteral nutrition in malnourished surgical patients – A prospective, randomized, double-blind clinical trial. Clin Nutr. 2010.

220.

Kogo M, Suzuki A, Kaneko K, Yoneyama K, Imawari M, Kiuchi Y, et al. Scoring system for predicting response to chemoradiotherapy, including 5-Fluorouracil and platinum, for patients with esophageal cancer. Digestive Diseases & Sciences 53(9), 2415-2421, 2008.

221.

Komaki R, Roth JA, Walsh GL, Putnam JB, Vaporciyan A, Lee JS, et al. Outcome predictors for 143 patients with superior sulcus tumors treated by multidisciplinary approach at the University of Texas M. D. Anderson Cancer Center. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 48(2), 347354, 2000.

222.

Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M; Educational and Clinical Practice Committee, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr. 2003;22:4:415-21.

223.

Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z; Ad Hoc ESPEN Working Group. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr. 2003;22:3:321-36.


Pagina 243 van 256

224.

Kong FM, Ten Haken RK, Schipper MJ, Sullivan MA, Chen M, Lopez C, et al. High-dose radiation improved local tumor control and overall survival in patients with inoperable/unresectable non-small-cell lung cancer: long-term results of a radiation dose escalation study. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 63(2), 324-333, 2005.

225.

Koretz RL, Avenell A, Lipman TO, Braunschweig CL, Milne AC. Does enteral nutrition affect clinical outcome? A systematic review of the randomized trials. Am J Gastroenterol 2007; 102(2):412-429.

226.


227.


228.

Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology 2001; 121(4):970-1001.

229.

Kornek GVS. Placebo-controlled trial of medroxy-progesterone acetate in gastrointestinal malignancies and cachexia. Onkologie 1996; 19: 164-168.

230.

Kosty MP, Fleishman SB, Herndon JE et al. Cisplatin, vinblastine and hydrazine sulfate in patients with advanced non-small lung cancer: A randomised, placebo-controlled, double-blind phase III study of the Cancer and leukemia Group B. Journal of Clinical Oncology 1994; 12: 1113-1120.

231.

Kramer H, Post WJ, Pruim J, Groen HJ, Kramer H, Post WJ, et al. The prognostic value of positron emission tomography in non-small cell lung cancer: analysis of 266 cases. Lung Cancer 52(2), 213217, 2006.

232.

Krishnan S, Rana V, Janjan NA, Abbruzzese JL, Gould MS, Das P, et al. Prognostic factors in patients with unresectable locally advanced pancreatic adenocarcinoma treated with chemoradiation . Cancer 107(11), 2589-2596, 2006.

233.

Kruizenga HM, de Jonge P, Seidell JC, Neelemaat F, van Bodegraven AA, Wierdsma NJ, van Bokhorst-de van der Schueren MA. Are malnourished patients complex patients? Health status and care complexity of malnourished patients detected by the Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ). Eur J Intern Med. 2006;17:189-94.

234.

Kruizenga HM, de Vet HC, Van Marissing CM, Stassen EE, Strijk JE, Van Bokhorst-de Van der Schueren MA, Horman JC, Schols JM, Van Binsbergen JJ, Eliens A, Knol DL, Visser M. The SNAQ(RC), an easy traffic light system as a first step in the recognition of undernutrition in residential care. J Nutr Health Aging. 2009;14:83-9.

235.

Kruizenga HM, Seidell JC, de Vet HC, Wierdsma NJ, van Bokhorst-de van der Schueren MA. Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition: the short nutritional assessment questionnaire (SNAQ). Clinical Nutrition. 2005 ; 24 : 75–82

236.

Kruizenga HM, Van Tulder MW, Seidell JC, Thijs A, Ader HJ, Van Bokhorst-de van der Schueren MA. Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients. Am J Clin Nutr 2005;82:1082–9.

237.

Kutynec CL, McCargar L, Barr SI, Hislop TG. Energy balance in women with breast cancer during adjuvant treatment. J Am Diet Assoc. 1999 Oct;99(10):1222-7.

238.

Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Richtlijn perioperatief voedingsbeleid. 2007.

239.

Kycler WT. Prognostic factors for patients with gastric cancer after surgical resection. Reports of Practical Oncology and Radiotherapy 11(5), 2006.

240.

Lai YL, Fang FM, Yeh CY. Management of anorexic patients in radiotherapy: A prospective randomized comparison of megestrol and prednisolone. Journal of Pain and Symptom Management 1994; 4: 265268.

241.

Laky B, Janda M, Cleghorn C, Obermair A. Comparison of different nutritional assessments and bodycomposition measurements in detecting malnutrition among gynaecologic cancer patients. Am J Clin Nutr 2008;87:1678-1685.

242.

Lang T, Streeper T, Cawthon P, Baldwin K, Taaffe DR, Harris TB. Sarcopenia: etiology, clinical


Pagina 244 van 256

consequences, intervention, and assessment. Osteoporos Int. 2010; 21:543-59. 243.

Langendijk H, Aaronson NK, de Jong JM, ten Velde GP, Muller MJ, Wouters M, et al. The prognostic impact of quality of life assessed with the EORTC QLQ-C30 in inoperable non-small cell lung carcinoma treated with radiotherapy.Radiotherapy & Oncology 55(1), 19-25, 2000.

244.

Langley SM, Alexiou C, Bailey DH, Weeden DF, Langley SM, Alexiou C, et al. The influence of perioperative blood transfusion on survival after esophageal resection for carcinoma. Annals of Thoracic Surgery 73(6), 1704-1709, 2002.

245.

Larsson M, Hedelin B, Johansson I, Athlin E. Eating problems and weight loss for patients with head and neck cancer: a chart review from diagnosis until one year after treatment. Cancer Nurs. 2005 NovDec;28(6):425-35.

246.

Lawson JD, Gaultney J, Saba N et al. Percutaneous feeding tubes in patients with head and neck cancer: Tethinking prophylactic placement for patients undergoing chemoradiation. Am J otolaryngol 2009;30:244-249.

247.

Lees J. Incidence of weight loss in head and neck cancer patients on commencing radiotherapy treatment at a regional oncology centre. Eur J Cancer Care (Engl). 1999 Sep;8(3):133-6.

248.

Lees J. Nasogastric and percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in head and neck cancer patients receiving radiotherapy treatment at a regional oncology unit: a two year study. Eur J Cancer Care 1997;6(1)45-49.

249.

Lehmann J, Suttmann H, Kovac I, Hack M, Kamradt J, Siemer S, et al. Transitional cell carcinoma of the ureter: prognostic factors influencing progression and survival. European Urology 51(5), 1281-1288, 2007.

250.

Lello E. Furnes. Short and long-term survival from gastric cancer. A population-based study from a county hospital during 25 years. Acta Oncologica 46(3), 308-315, 2007.

251.

Lesniak W, Bala M, Jaeschke R, Krzakowski M. Effects of megestrol acetate in patinets with cancer anorexia-cachexia syndrome - a systematic review and meta-analysis. Pol Arch Med Wewn 2008; 118: 636-44.

252.

Lewis SJ, Andersen HK, Thomas S. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg 2009; 13(3):569-575.

253.

Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. Early enteral feeding versus "nil by mouth" after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. Bmj 2001;323(7316):773-6.

254.

Li X-PM. Treatment for liver metastases from breast cancer: Results and prognostic factors. World Journal of Gastroenterology 11(24), 28, 2005.

255.

Liang B, Wang S, Ye YJ, Yang XD, Wang YL, Qu J, Xie QW, Yin MJ. Impact of postoperative omega-3 fatty acid-supplemented parenteral nutrition on clinical outcomes and immunomodulations in colorectal cancer patients. World J Gastroenterol. 2008 Apr 21;14(15):2434-9.

256.

Lisboa AQ, Rezende M, Muniz-Junqueira MI, Ito MK. Altered plasma phospholipid fatty acids and nutritional status in patients with uterine cervical cancer. Clin Nutr. 2008 Jun;27(3):371-7.

257.

Lissoni P, Chilelli M, Villa S, Cerizza L, Tancini G. Five year survival in metastatic non-small cell lung cancer patients treated with chemotherapy alone or chemotherapy and melatonin: a randomized trial. Journal of Pineal Research 2003; 35: 12-15.

258.

Lissoni P, Paolorossi F, Tancini G, Barni S, Ardizzoia A, Brivio F, et al. Is there a role for melatonin in the treatment of neoplastic cachexia? European Journal of Cancer 1996; 32A: 1340-1343.

259.

Liu S-AT. Nutritional factors and survival of patients with oral cancer. Head and Neck 28(11), 998-1007, 2006.

260.

Lobo DN, Williams RN, Welch NT, Aloysius MM, Nunes QM, Padmanabhan J, CroweJR, Iftikhar SY, Parsons SL, Neal KR, Allison SP, Rowlands BJ. Early postoperative jejunostomy feeding with an immune modulating diet in patients undergoing resectional surgery for upper gastrointestinal cancer: a


Pagina 245 van 256

prospective, randomized, controlled, double-blind study. Clin Nutr. 2006;25(5):716-26. 261.

Lopez AP, Figuls MR, Cuchi GU, et al. Systematic review of megestrol acetate in the treatment of anorexia-cachexia syndrome. Journal of Pain and Symptom Management 2004; 27: 360-369.

262.

Loprinzi 1990, Ellison NM, Schaid DJ, Krook JE, Athmann LM, Dose AM, et al. Controlled trial of megestrol acetate for the treatment of cancer anorexia and cachexia. Journal of the National Cancer Institute 1990; 82: 1127-1132.

263.

Loprinzi CL, Bernath AM, Ellison NM, et al. Phase III evaluation of four doses of megestrol acetate as therapy for patients with cancer anorexia and/or cachexia. Oncology 1994 (Suppl. 1): 2-7.

264.

Loprinzi CL, Goldberg RM, Su JQ, et al. Placebo-controlled trial of hydrazine sulfate in patients with newly diagnosed non-small lung cancer. Journal of Clinical Oncology 1994; 12: 1126-1129.

265.

Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA, et al. Randomized comparison of megestrol acetate versus dexamethasone versus fluoxymesterone for the treatment of cancer anorexia/cachexia. Journal of Clinical Oncology 1999; 3299-3306.

266.

Loprinzi CL, Kuross SA, O‟Fallon JR, et al. Randomised placebo-controlled evaluation of hydrazine sulfate in patients with advanced colorectal cancer. Journal of Clinical Oncology 1994; 12: 1121-1125.

267.

Loprinzi CL, Laurie JA, Wieand HS, Krook JE, Novotny PJ, Kugler JW, et al. Prospective evaluation of prognostic variables from patient-completed questionnaires. North Central Cancer Treatment Group. Journal of Clinical Oncology 12(3), 601-607, 1994.

268.

Loprinzi CL, Schaid DJ, Dose AM, Burnham NL, Jensen MD. Body-composition changes in patients who gain weight while receiving megestrol acetate. J Clin Oncol 1993; 11: 152-154.

269.

Lord RV, Brabender J, Gandara D, Alberola V, Camps C, Domine M, et al. Low ERCC1 expression correlates with prolonged survival after cisplatin plus gemcitabine chemotherapy in non-small cell lung cancer. Clinical Cancer Research 8(7), 2286-2291, 2002.

270.

Lorenzo Ponce JSH. Carcinoma of unknown primary site: Development in a single institution of a prognostic model based on clinical and serum variables. Clinical and Translational Oncology 9(7), 2007.

271.

Lundholm K, Daneryd P, Bosaeus I, Korner U, Lindholm E. Palliative nutritional intervention in addition to cyclooxygenase and erythropoietin treatment for patients with malignant disease: Effects on survival, metabolism, and function. Cancer. 2004 May 1;100(9):1967-77.

272.

Maas HAAM, Janssen-Heijnen MLG, Olde Rikkert MGM, Wymenga ANM. Comprehensive Geriatric assessment and its clinical impact in oncology. Eur J Cancer 2007;2170-2178.

273.

Magne N, Marcy PY, Foa C, Falewee NM, Schneider M, Demard F, et al. Comparison between nasogastric tube feeding and percutaneous fluoroscopic gastrostomy in advanced head and neck cancer patients. Eur Arch Oto Rhino Laryng 2001;258(2):89-92.

274.

Makela JT, Kiviniemi H, Laitinen S, Makela J, Kiviniemi H, Laitinen S. Prognostic factors predicting survival in the treatment of retroperitoneal sarcoma. European Journal of Surgical Oncology 26(6), 552555, 2000.

275.

Makela JT, Kiviniemi H, Wiik H, Laitinen S, Makela JT, Kiviniemi H, et al. Survival after surgery for gastric cancer in patients over 70 years of age. Annales Chirurgiae et Gynaecologiae 89(4), 268-272, 2000.

276.

Malignant pleural mesothelioma: clinicopathologic and survival characteristics in a consecutive series of 394 patients. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 33(2), 307-313.2008.

277.

Malone DL, Genuit T, Tracey JK, Gannon C, Napolitano, LM. Surgical site infections: reanalysis of risk factors. J Surg Res, 2002; 103: 89-95.

278.

Maltoni M, Nanni O, Scarpi E, et al. High-dose progestins for the treatment of cancer anorexia-cachexia syndrome: a systematic review of randomised clinical trials. Annals of Oncology 2001; 12: 289-300.

279.

Maltoni M, Pirovano M, Scarpi E, Marinari M, Indelli M, Arnoldi E, et al. Prediction of survival of patients terminally ill with cancer. Results of an Italian prospective multicentric study. Cancer 75(10), 2613-


Pagina 246 van 256

2622, 1995. 280.

Mangar S, Slevin N, Mais K, Sykes A. Evaluating predictive factors for determining enteral nutrition in patients receiving radical radiotherapy for head and neck cancer: a retrospective review.Radiother Oncol. 2006;78(2):152-158.

281.

Mani S, Todd MB, Katz K, Poo WJ, Mani S, Todd MB, et al. Prognostic factors for survival in patients with metastatic renal cancer treated with biological response modifiers.(see comment). Journal of Urology 154(1), 35-40, 1995.

282.

Mantovani G, Maccio A, Madeddu C, et al. Randomized phase III clinical trial of five different arms of treatment in 332 patients with cancer cachexia. Oncologist 2010; 15: 200-211.

283.

Maréchal R, Demols A, Gay F, De Maertelaere V, Arvanitaki M, Hendlisz A, Van Laethem JL. Prognostic factors and prognostic index for chemonaïve and gemcitabine-refractory patients with advanced pancreatic cancer. Oncology. 2007;73(1-2):41-51.

284.

Marin Caro MM, Laviano A, Pichard C. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clin Nutr. 2007 Jun;26(3):289-301.

285.

Marinho LA, Rettori O, Vieira-Matos AN, Marinho LA, Rettori O, Vieira-Matos AN. Body weight loss as an indicator of breast cancer recurrencet alcta Oncologica 40(7), 832-837, 2001.

286.

Martin L, Lagergren J, Lindblad M, Rouvelas I, Lagergren P. Malnutrition after oesophageal cancer surgery in Sweden. Br J Surg. 2007 Dec;94(12):1496-500.

287.

Martins SJ, Pereira JR, Martins SJ, Pereira JR. Clinical factors and prognosis in non-small cell lung cancer. American Journal of Clinical Oncology 22(5), 453-457,1999.

288.

Martin-Ucar AE, Edwards JG, Rengajaran A, Muller S, Waller DA, Martin-Ucar AE, et al. Palliative surgical debulking in malignant mesothelioma. Predictors of survival and symptom control. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 20(6), 1117-1121, 2001.

289.

Martin-Ucar AE, Nicum R, Oey I, Edwards JG, Waller DA, Martin-Ucar AE, et al. En-bloc chest wall and lung resection for non-small cell lung cancer. Predictors of 60-day non-cancer related mortality. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 23(6), 859-864, 2003.

290.

Mazzotta P, Jeney CM. Anorexia-cachexia syndrome: a systematic review of the role of dietary polyunsaturated fatty acids in the management of symptoms, survival and quality of life. J Pain Symptom Manage 2008; 37: 1069-1077.

291.

McCarthy D, Weihofen D. The effect of nutritional supplements on food intake in patients undergoing radiotherapy. Oncol Nurs Forum. 1999 Jun;26(5):897-900.

292.

McGough C, Baldwin C, Frost G, Andreyev HJ. Role of nutritional intervention in patients treated with radiotherapy for pelvic malignancy. Br J Cancer. 2004 Jun 14;90(12):2278-87.

293.

McKernan M, McMillan DC, Anderson JR, Angerson WJ, Stuart RC, McKernan M, et al. The relationship between quality of life (EORTC QLQ-C30) and survival in patients with gastro-oesophageal cancer. British Journal of Cancer 98(5), 888-893, 2008.

294.

McLaughlin Gokhale AS, Shuai Y, Diacopoulos J, Carrau R, Heron DE, Smith RP, Gibson MK, Ferris RL, Grandis JR, Johnson JT, Argiris A. Management of patients treated with chemoradiotherapy for head and neckcancer without prophylactic feeding tube. Laryngoscope. 2010 Jan;120(1):71-5.

295.

McMillan DC, Simpson JM, Preston T, Watson WS, Fearon KC, Shenkin A, et al. Effect of megestrol acetate on weight loss, body composition and blodd screen of gastrointestinal cancer patients. Clinical Nutrition 1994; 13: 85-89.

296.

McMillan DC, Wigmore SJ, Fearon KC, O'Gorman P, Wright CE, McArdle CS, et al. A prospective randomized study of megestrol acetate and ibuprofen in gastrointestinal cancer patients with weight loss. British Journal of Cancer 1999; 79: 495-500.

297.

McQuellon RP, Moose DB, Russell GB, Case LD, Greven K, Stevens M, et al. Supportive use of megestrol acetate (Megace) with head/neck and lung cancer patients receiving radiation therapy. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 2002; 52: 1180-1185.


Pagina 247 van 256

298.

Meij van der BS, Langius JA, Smit EF, et al. Oral nutritional supplements containing (n-3) polyunsaturated fatty acids affect the nutritional status of patinets with stage III non-small cell lung cancer during multimodality treatment. J Nutr 2010; 140: 1744-1780.

299.

Meijers JM, van Bokhorst-de van der Schueren MA, Schols JM, Soeters PB, Halfens RJ. Defining malnutrition: mission or mission impossible? Nutrition. Apr;26(4):432-40.

300.

Meuric J. (Good clinical practice in nutritional management in cancer patients: malnutrition and nutritional assessment). Nutr Clin Metabol. 2002;16:97-124.

301.

Michel P, Magois K, Robert V, Chiron A, Lepessot F, Bodenant C, et al. Prognostic value of TP53 transcriptional activity on p21 and bax in patients with esophageal squamous cell carcinomas treated by definitive chemoradiotherapy. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 54(2), 379-385, 2002.

302.

Minig L, Biffi R, Zanagnolo V, Attanasio A, Beltrami C, Bocciolone L, Botteri, E, Colombo N, Iodice S, Landoni F, Peiretti M, Roviglione G, Maggioni A. Early oral versus "traditional" postoperative feeding in gynecologic oncology patients undergoing intestinal resection: a randomized controlled trial. Ann Surg Oncol. 2009 Jun;16(6):1660-8.

303.

Mitry E, Douillard JY, Van Cutsem E, Cunningham D, Magherini E, Mery-Mignard D, Awad L, Rougier P. Predictive factors of survival in patients with advanced colorectal cancer: An indiviual data analysis of 602 patients included in irinotecan phase III trials. Ann Oncol. 2004 Jul;15(7):1013-7.

304.

Moertel CG, Schutt AJ, Reitemeier RJ, et al. Corticosteroid therapy of preterminal gastrointestinal cancer. Cancer 1974; 33: 1607-1609.

305.

Moore FA. Effects of immune-enhancing diets on infectious morbidity and multiple organ failure. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001;25(2 suppl):S36-S42.

306.

Moore KN, Frank SG, Alward EK, Landrum LM, Myers TK, Walker JL, et al. Adjuvant chemotherapy for the "oldest old" ovarian cancer patients: can we anticipate toxicity-related treatment failure in a vulnerable population? Cancer 115(7), 1472-1480, 2009.

307.

Morbidity and mortality of gastrectomy for cancer in Department of Veterans Affairs Medical Centers. Surgery 131(5), 484-490, 2002.

308.

Morton RPC. Elective gastrostomy, nutritional status and quality of life in advanced head and neck cancer revieing chemoradiotherapy. ANZ J Surgery 2009; 79 (10) 713-18.

309.

Moses AW, Slater C, Preston T, Barber MD, Fearon KC. Reduced total energy expenditure and physical activity in cachectic patients with pancreatic cancer can be modulated by an energy and protein dense oral supplement enriched with n-3 fatty acids. Br J Cancer. 2004 Mar 8;90(5):996-1002.

310.

Muscaritoli M, Anker SD, Argiles J, Aversa Z, Bauer JM, Biolo G, et al. Consensus definition of sarcopenia, cachexia and pre-cachexia: joint document elaborated by Special Interest Groups (SIG) "cachexia-anorexia in chronic wasting diseases" and "nutrition in geriatrics". Clin Nutr. Apr;29(2):154-9.

311.

Naber TH. Lean body mass depletion is associated with an increased length of hospital stay. Am J Clin Nutr 2004;79:527-8.

312.

Navarro WH, Loberiza FR, Jr., Bajorunaite R, van BK, Vose JM, Lazarus HM, et al. Effect of body mass index on mortality of patients with lymphoma undergoing autologous hematopoietic cell transplantation. Biology of Blood & Marrow Transplantation 12(5), 541-551, 2006.

313.

Neary NM, Small CJ, Wren AM, Lee JL, Druce MR, Palmieri C, et al. Ghrelin increases energy intake in cancer patients with impaired appetite: acute, randomized, placebo-controlled trial. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2004; 89: 2832-2836.

314.

Neri B, Garosi VL, Intini C. Effect of medrosxyprogesterone acetate on the quality of life of the oncologic patient: a multicentre cooperative study. Anticancer drugs 1997; 8: 459-465.

315.

Neumayer LA, Smout RJ, Horn HGS, Horn SD. Early and sufficient feeding reduces length of stay and charges in surgical patiënts. J Surg Res 2001;95(1):73-77.


Pagina 248 van 256

316.

Ng K, Leung SF, Johnson PJ, Woo J. Nutritional consequences of radiotherapy in nasopharynx cancer patients. Nutr Cancer. 2004;49(2):156-61.

317.

Nguyen TV, Yueh B, Nguyen TV, Yueh B. Weight loss predicts mortality after recurrent oral cavity and oropharyngeal carcinomas. Cancer 95(3), 553-562, 2002.

318.

Nourissat A, Vasson MP, Merrouche Y, Bouteloup C, Goutte M, Mille D, et al. Relationship between nutritional status and quality of life in patients with cancer. Eur J Cancer. 2008 Jun;44(9):1238-42.

319.

Nourissat A, Vasson MP, Merrouche Y, Bouteloup C, Goutte M, Mille D, et al. Relationship between nutritional status and quality of life in patients with cancer. European Journal of Cancer 44(9), 12381242. 2008.

320.

Oates J, Clark J, Read J, Reebes N, Gao K, O‟Brien C. Integration of prospective quality of life and nutritional assessment as routine components of multidisciplinary care of patients with head and neck cancer. ANZ J Surg 2008; 78;34-41 .

321.

Odelli C, Burgess D, Bateman L, Hughes A, Ackland S, Gillies J, et al. Nutrition support improves patient outcomes, treatment tolerance and admission characteristics in oesophageal cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2005 Dec;17(8):639-45.

322.

O'Gorman P, McMillan DC, McArdle CS, O'Gorman P, McMillan DC, McArdle CS. Longitudinal study of weight, appetite, performance status, and inflammation in advanced gastrointestinal cancer. Nutrition & Cancer 35(2), 127-129, 1999.

323.

Oosterlinck W, Mattelaer J, Derde MP, Kaufman L, Oosterlinck W, Mattelaer J, et al. Prognostic factors in advanced prostatic carcinoma treated with total androgen blockade. Flutamide with orchiectomy or with LHRH analogues. A Belgian multicentric study of 546 patients. Acta Urologica Belgica 63(3), 1-9, 1995.

324.

Orrevall Y, Tishelman C, Permert J, Cederholm T. Nutritional support and risk status among cancer patients in palliative home care services. Support Care Cancer. 2009 Feb;17(2):153-61.

325.

Orrevall Y, Tishelman C, Permert J. Home parenteral nutrition: a qualitative interview study of the experiences of advanced cancerpatients and their families. Clinical Nutrition 2005;24(6):961–70.

326.

Ottery FD. Definition of standardized nutritional assessment and interventional pathways in oncology. Nutrition. 1996;12(1 Suppl):S15-9.

327.

Ottery FD. Patient-Generated Subjective Global Assessment. In: The Clinical Guide to Oncology Nutrition ed. PD McCallum & CG Polisena, pp 11-23, Chicago: The American Dietetic Association, 2000.

328.

Ottery FD. Rethinking nutritional support of the cancer patient: the new field of nutritional oncology. Sem. Oncol 1994: 21, 770 – 778.

329.

Ottery FD. Supportive nutrition to prevent cachexia and improve quality of life. Semin Oncol. 1995 Apr;22(2 Suppl 3):98-111.

330.

Pacelli F, Bossola M, Rosa F, Tortorelli AP, Papa V, Doglietto GB. Is malnutrition still a risk factor of postoperative complications in gastric cancer surgery? Clin Nutr. 2008 Jun;27(3):398-407.

331.

Palomares MR, Sayre JW, Shekar KC, Lillington LM, Chlebowski RT, Palomares MR, et al. Gender influence on weight-loss pattern and survival of nonsmall cell lung carcinoma patients. Cancer 78(10), 2119-2126, 1996.

332.

Papadoniou N, Kosmas C, Gennatas K, Polyzos A, Mouratidou D, Skopelitis E, et al. Prognostic factors in patients with locally advanced (unresectable) or metastatic pancreatic adenocarcinoma: a retrospective analysis. Anticancer Research 28(1B), 543-549, 2008.

333.

Pascual LA, Figuls M, Urrutia CG, Berenstein EG, Almenar PB, Balcells AM, et al. Systematic review of megestrol acetate in the treatment of anorexia-cachexia syndrome. Journal of Pain & Symptom Management 2004; 27: 360-369.

334.

Pawlowski GJ. Cyproheptadine: weight-gain and appetite stimulation in essential anorexic adults. Curr Ther Res Clin Exp 1975; 18: 673-678.


Pagina 249 van 256

335.

Pedruzzi PA, Kowalski LP, Nishimoto IN, Oliveira BV, Tironi F, Ramos GH, et al. Analysis of prognostic factors in patients with oropharyngeal squamous cell carcinoma treated with radiotherapy alone or in combination with systemic chemotherapy. Archives of Otolaryngology -- Head & Neck Surgery 134(11), 1196-1204. 2008.

336.

Persson C, Glimelius B. The relevance of weight loss for survival and quality of life in patients with advanced gastrointestinal cancer treated with palliative chemotherapy. Anticancer Res. 2002 NovDec;22(6B):3661-8.

337.

Persson C. The Swedish version of the patient-generated subjective global assessment of nutritional status: gastrointestinal vs urological cancers. Clin Nutr. 1999;18(2):71-7.

338.

Persson CR, Johansson BB, Sjoden PO, Glimelius BL. A randomized study of nutritional support in patients with colorectal and gastric cancer. Nutr Cancer. 2002;42(1):48-58.

339.

Petruson KM, Silander EM, Hammerlid EB. Quality of life as predictor of weight loss in patients with head and neck cancer. Head and Neck 27(4), 302-310, 2005.

340.

Pia de la Maza M, Agudelo GM, Yudin T, Gattas V, Barrera G, Bunout D, et al. Long-term nutritional and digestive consequences of pelvic radiation. J Am Coll Nutr. 2004 Apr;23(2):102-7.

341.

Pia de la Maza M, Gotteland M, Ramirez C, Araya M, Yudin T, Bunout D, et al. Acute nutritional and intestinal changes after pelvic radiation. J Am Coll Nutr. 2001 Dec;20(6):637-42.

342.

Pichard C, Kyle UG, Morabia A, Perrier A, Vermeulen B, Unger P. Nutritional assessment: lean body mass depletion at hospital admission is associated with an increased length of stay. Am J Clin Nutr 2004;79:613-8.

343.

Piquet MA, Oszahin M, Larpin I, Zouhair A, Coti P, Monney M, et al. Early nutritional intervention in oropharyngeal cancer patients undergoing radiotherapy. Supp Care Cancer 2002;10(6):502-504.

344.

Piquet MA, Ozsahin M, Larpin I, Zouhair A, Coti P, Monney M, Monnier P, Mirimanoff RO, Roulet M. Early nutritional intervention in oropharyngeal cancer patients undergoing radiotherapy. Support Care Cancer 2002;10(6):502-4.

345.

Pironi L, Ruggeri E, Tanneberger S, Giordani S, Pannuti F, Miglioli M. Home artificial nutrition in advanced cancer. Journal of the Royal Society of Medicine 1997;90(11):597–603.

346.

Polee MB, Hop WC, Kok TC, Eskens FA, van der Burg ME, Splinter TA, et al. Prognostic factors for survival in patients with advanced oesophageal cancer treated with cisplatin-based combination chemotherapy. British Journal of Cancer 89(11), 2045-2050, 2003.

347.

Poole K, Froggatt K. Loss of weight and loss of appetite in advanced cancer: a problem for the patient, the carer or the health professional? Palliat Med 2002; 16: 499-506.

348.

Popiela T, Lucchi R, Giongo F. Methylprednisolone as palliative therapy for female terminal cancer patients. European Journal of Cancer and Clinical Oncology 1989; 25: 1823-1829.

349.

Prat F, Chapat O, Ducot B, Ponchon T, Fritsch J, Choury AD, et al. Predictive factors for survival of patients with inoperable malignant distal biliary strictures: a practical management guideline. Gut 42(1), 76-80, 1998.

350.

Rabinovitch R, Grant B, Berkey BA, Raben D, Ang KK, Fu KK, et al. Impact of nutrition support on treatment outcome in patients with locally advanced head and neck squamous cell cancer treated with definitive radiotherapy: a secondary analysis of RTOG trial 90-03. Head Neck. 2006 Apr;28(4):287-96.

351.

Rand WM, Pellett PL, Young VR. Meta-analysis of nitrogen balance studies for estimating protein requirements in healthy adults. Am J Clin Nutr. 2003 Jan;77(1):109-27.

352.

Ravasco P, Monteiro Grillo I, Camilo M. Cancer wasting and quality of life react to early individualized nutritional counselling! Clin Nutr. 2007 Feb;26(1):7-15.

353.

Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Camilo ME. Does nutrition influence quality of life in cancer patients undergoing radiotherapy? Radiother Oncol. 2003 May;67(2):213-20.

354.

Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Marques Vidal P, Camilo ME. Impact of nutrition on outcome: a prospective randomized controlled trial in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy.


Pagina 250 van 256

Head Neck. 2005 Aug;27(8):659-68. 355.

Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Vidal PM, Camilo ME, Ravasco P, Monteiro-Grillo I, et al. Cancer: disease and nutrition are key determinants of patients' quality of life.Supportive Care in Cancer 12(4), 246-252, 2004.

356.

Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Vidal PM, Camilo ME. Dietary counseling improves patient outcomes: a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy. J Clin Oncol. 2005 Mar 1;23(7):1431-8.

357.

Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Vidal PM, Camilo ME. Nutritional deterioration in cancer: the role of disease and diet. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2003 Dec;15(8):443-50.

358.

Read J, Crockett N, Volker H, MacLennan P, Choy S, Beale P, Clarke S. Nutritional assessment in cancer: Comparing the Mini-Nutritional Assessment (MNA) with the Scored Patient-Generated Subjective Global assessment (PGSGA). Nutriton and Cancer 2005;53(1);51-56.

359.

Read JA, Choy ST, Beale PJ, Clarke SJ. Evaluation of nutritional and inflammatory status of advanced colorectal cancer patients and its correlation with survival. Nutr Cancer. 2006;55(1):78-85.

360.

Reeves MM, Battistutta D, Capra S, Bauer J, Davies PS. Resting energy expenditure in patients with solid tumors undergoing anticancer therapy. Nutrition. 2006 Jun;22(6):609-15.

361.

Richtlijn perioperatief voedingsbeleid. http://www.cbo.nl/Downloads/114/rl_periovoed_07.pdf.

362.

Rivadeneira DE, Evoy D, Fahey TJ, 3rd, Lieberman MD, Daly JM. Nutritional support of the cancer patient. CA Cancer J Clin. 1998 Mar-Apr;48(2):69-80.

363.

Rock CL, Demark-Wahnefried W. Nutrition and survival after the diagnosis of breast cancer: a review of the evidence. J Clin Oncol. 2002 Aug 1;20(15):3302-16.

364.

Rosenfeld MR, Malats N, Schramm L, Graus F, Cardenal F, Vinolas N, et al. Serum anti-p53 antibodies and prognosis of patients with small-cell lung cancer. Journal of the National Cancer Institute 89(5), 381-385, 1997.

365.

Ross PJ, Ashley S, Norton A, Priest K, Waters JS, Eisen T, et al. Do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for lung cancers? British Journal of Cancer 90(10), 1905-1911, 2004.

366.

Rotman N, Pezet D, Fagniez PL, Cherqui D, Celicout B, Lointier P, et al. Adenocarcinoma of the duodenum: factors influencing survival. French Association for Surgical Research. British Journal of Surgery 81(1), 83-85, 1994.

367.

Rowland KM, Jr., Loprinzi CL, Shaw EG, Maksymiuk AW, Kuross SA, Jung SH, et al. Randomized double-blind placebo-controlled trial of cisplatin and etoposide plus megestrol acetate/placebo in extensive-stage small-cell lung cancer: a North Central Cancer Treatment Group study. Journal of Clinical Oncology 1996; 14: 135-141.

368.

Roza AM, Shizgal HM. The Harris Benedict equation reevaluated: resting energy requirements and the body cell mass. Am J Clin Nutr. 1984 Jul;40(1):168-82.

369.

Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for undernutrition in geriatric practice: developing the short-form Mini-Nutritional Assessment (MNA-SF). J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56:M366-M372.

370.

Rufenacht U, Ruhlin M, Wegmann M, Imoberdorf R, Ballmer PE. Nutritional counseling improves quality of life and nutrient intake in hospitalized undernourished patients. Nutrition. Jan;26(1):53-60.

371.

Ryu J, Nam BH, Jung YS. Clinical outcomes comparing parenteral and nasogastric tube nutrition after laryngeal and pharyngeal cancer surgery. Dysphagia 2009; 24(4):378-386.

372.

Salas S, Baumstarck-Barrau K, Alfonsi M, Digue L, Bagarry D, Feham N et al. Impact of the prophylactic gastrostomy for unresectable squamous cell head and neck carcinomas treated with radiochemotherapy on quality of life: Prospective randomized trial. Radiother Oncol 2009; 93(3):503-509.

373.

Salas S, Deville JL, Giorgi R, Pignon T, Bagarry D, Barrau K, et al. Nutritional factors as predictors of response to radio-chemotherapy and survival in unresectable squamous head and neck carcinoma.


Pagina 251 van 256

Radiotherapy & Oncology 87(2), 195-200, 2008. 374.

Sanchez-Bueno F, Garcia-Marcilla JA, Perez-Flores D, Perez-Abad JM, Vicente R, Aranda F, et al. Prognostic factors in a series of 297 patients with gastric adenocarcinoma undergoing surgical resection. British Journal of Surgery 85(2), 255-260, 1998.

375.

Santoso J, Cannada T, O‟Farrel B Alladi K, Colemans R. Subjective versus objective nutritional assessment study in women with gynecolical cancer: a prespective cohort trial. Int J Gynecol cancer 2004 ;14 ;220-223.

376.

Santoso JT, Canada T, Latson B, Aaaadi K, Lucci JA, III, Coleman RL, et al. Prognostic nutritional index in relation to hospital stay in women with gynecologic cancer. Obstetrics & Gynecology 95(6 Pt 1), 844-846, 2000.

377.

Sarhill N, Mahmoud F, Walsh D, Nelson KA, Komurcu S, Davis M, et al. Evaluation of nutritional status in advanced metastatic cancer. Support Care Cancer. 2003 Oct;11(10):652-9.

378.

Sauerwein HP, Strack van Schijndel RJ. Perspective: How to evaluate studies on peri-operative nutrition? Considerations about the definition of optimal nutrition for patients and its key role in the comparison of the results of studies on nutritional intervention. Clin Nutr. 2007 Feb;26(1):154-8.

379.

Schea RA, Perkins P, Allen PK, Komaki R, Cox JD, Schea RA, et al. Limited-stage small-cell lung cancer: patient survival after combined chemotherapy and radiation therapy with and without treatment protocols. Radiology 197(3), 859-862, 1995.

380.

Schiesser M, Müller S, Kirchhoff P, Breitenstein S, Schäfer M, Clavien PA. Assessment of a novel screening score for nutritional risk in predicting complications in gastro-intestinal surgery. Clinical Nutrition 27(4), 565-570, 2008.

381.

Schmoll E, Wilke H, Thole R, Preusser P, Wildfang I, Schmoll HJ. Megestrol acetate in cancer cachexia. Seminars in Oncology 1991; 18 (Suppl 2): 32-34.

382.

Schmoll E. Risks and benefits of various therapies for cancer anorexia. Oncology 1992; 49 (Suppl 2): 43-45.

383.

Schroeder D, Gillanders L, Mahr K, Hill GL. Effects of immediate postoperative enteral nutrition on body composition, muscle function, and wound healing. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1991;15(4):376-383.

384.

Schurink CA, Tuynman H, Scholten P, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy: Complications and suggestions to avoid them. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:819-23.

385.

Scott HR, McMillan DC, Brown DJ, Forrest LM, McArdle CS, Milroy R, et al. A prospective study of the impact of weight loss and the systemic inflammatory response on quality of life in patients with inoperable non-small cell lung cancer. Lung Cancer 40(3), 295-299, 2003.

386.

Scott HR, McMillan DC, Watson WS, Milroy R, McArdle CS. Longitudinal study of resting energy expenditure, body cell mass and the inflammatory response in male patients with non-small cell lung cancer. Lung Cancer. 2001 Jun;32(3):307-12.

387.

Sculier JP, Paesmans M, Libert P, Bureau G, Dabouis G, Thiriaux J, et al. Long-term survival after chemotherapy containing platinum derivatives in patients with advanced unresectable non-small cell lung cancer. European Lung Cancer Working Party. European Journal of Cancer 30A(9), 1342-1347, 1994.

388.

Segura A, Pardo J, Jara C, Zugazabeitia L, Carulla J, de Las Penas R, et al. An epidemiological evaluation of the prevalence of malnutrition in Spanish patients with locally advanced or metastatic cancer. Clin Nutr. 2005 Oct;24(5):801-14.

389.

Senesse P, Assenat E, Schneider S, Chargari C, Magne N, Azria D, et al. Nutritional support during oncologic treatment of patients with gastrointestinal cancer: who could benefit? Cancer Treat Rev. 2008 Oct;34(6):568-75.

390.

Senkal M, Haaker R, Deska T, Hummel T, Steinfort C, Zumtobel V, et al. Early enteral gut feeding with conditionally indispensable pharmaconutrients is metabolically safe and is well tolerated in postoperative cancer patiënts – a pilot study. Clin Nutr 2004;23(5):1193-1198.

391.

Senkal M, Zumtobel V, Bauer KH, et al. Outcome and cost-effectiveness of perioperative enteral


Pagina 252 van 256

immunonutrition in patiënts undergoing elective upper gastrointestinal tract surgery: a prospective randomized study. Arch.Surg. 1999;134:1309-16.

392.

Sevette A, Smith RC, Aslani A, Kee AJ, Hansen R, Barratt SM, et al. Does growth hormone allow more efficient nitrogen sparing in postoperative patients requiring parenteral nutrition? A double-blind, placebo-controlled randomised trial. Clin Nutr. 2005 Dec;24(6):943-55.

393.

Shang E, Weiss C, Post S, Kaehler G. The influence of early supplementation of parenteral nutrition on quality of life and body composition in patients with advanced cancer. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006; 30(3):222-230.

394.

Shaw JH, Wildbore M, Wolfe RR. Whole body protein kinetics in severely septic patients. The response to glucose infusion and total parenteral nutrition. Ann Surg. 1987 Mar;205(3):288-94.

395.

Shetty P, Nocito FM. Human energy requirements. Scientific background papers of the Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Public Health Nutrition. 2005;8(7A):929-1228.

396.

Sikora SS, Ribeiro U, Kane JM, Landreneau RJ, Lemberksky, Posner MC, et al. Role of Nutrition support during induction chemoradiation therapy in esophageal cancer. J. Parenter Enter Nutrition 1998;22(1):18-21.

397.

Silver HJ, Dietrich MS, Murphy BA. Changes in body mass, energy balance, physical function, and inflammatory state in patients with locally advanced head and neck cancer treated with concurrent chemoradiation after low-dose induction chemotherapy. Head Neck. 2007 Oct;29(10):893-900.

398.

Simons JP, Aaronson NK, Vansteenkiste JF, ten Velde GP, Muller MJ, Drenth BM, et al. Effects of medroxyprogesterone acetate on appetite, weight, and quality of life in advanced-stage non-hormonesensitive cancer: a placebo-controlled multicenter study. Journal of Clinical Oncology 1996; 14: 10771084.

399.

Simons JP, Schols AM, Buurman WA, Wouters EF. Weight loss and low body cell mass in males with lung cancer: relationship with systemic inflammation, acute-phase response, resting energy expenditure, and catabolic and anabolic hormones. Clin Sci (Lond). 1999 Aug;97(2):215-23.

400.

Simons JP, Schols AM, Hoefnagels JM, Westerterp KR, ten Velde GP, Wouters EF, et al. Effects of medroxyprogesterone acetate on food intake, body composition, and resting energy expenditure in patients with advanced, nonhormone-sensitive cancer: a randomized, placebo-controlled trial. Cancer 1998; 82: 553-560.

401.

Snyderman CH, Kachman K, Molseed L, Wagner R, D‟amica F, Bumpous J, Rueger R. Reduced postoperative infections with an immune-enhancing nutritional supplement. Laryngoscope 1999;109(6):915-21.

402.

Socinski MA, Zhang C, Herndon JE 2nd, Dillman RO, Clamon G, Vokes E, Akerley W, Crawford J, Perry MC, Seagren SL, Green MR. Combined modality trials of the Cancer and Leukemia Group B in stage III non-small-cell lung cancer: analysis of factors influencing survival and toxicity. Ann Oncol. 2004 Jul;15(7):1033-41.

403.

Sodergren MH, Jethwa P, Kumar S, Duncan HD, Johns T, Pearce CB. Immunonutrition in patients undergoing major upper gastrointestinal surgery: a prospective double-blind randomised controlled study. Scand J Surg. 2010;99(3):153-61.

404.

Soeters PB, Reijven PL, van Bokhorst-de van der Schueren MA, Schols JM, Halfens RJ, Meijers JM, van Gemert WG. A rational approach to nutritional assessment. Clin Nutr. 2008;27:5:706-16.

405.

Soeters PB, Schols AM. Advances in understanding and assessing malnutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009;12:5:487-94.

406.

Songur N, Kuru B, Kalkan F, Ozdilekcan C, Cakmak H, Hizel N, et al. Serum interleukin-6 levels correlate with malnutrition and survival in patients with advanced non-small cell lung cancer. Tumori 90(2), 196-200, 2004.

407.

Soop M, Carlson GL, Hopkinson J, Clarke S, Thorell A, Nygren J, et al. Randomized clinical trial of the effects of immediate enteral nutrition on metabolic responses to major colorectal surgery in an enhanced recovery protocol. Br J Surg 2004;91(9):1138-45.


Pagina 253 van 256

408.

Staal-van den Brekel AJ, Dentener MA, Schols AM, Buurman WA, Wouters EF. Increased resting energy expenditure and weight loss are related to a systemic inflammatory response in lung cancer patients. J Clin Oncol. 1995 Oct;13(10):2600-5.

409.

Staal-van den Brekel AJ, Schols AM, Dentener MA, ten Velde GP, Buurman WA, Wouters EF. Metabolism in patients with small cell lung carcinoma compared with patients with non-small cell lung carcinoma and healthy controls. Thorax. 1997 Apr;52(4):338-41.

410.

Staal-van den Brekel AJ, Schols AM, Dentener MA, ten Velde GP, Buurman WA, Wouters EF. The effects of treatment with chemotherapy on energy metabolism and inflammatory mediators in small-cell lung carcinoma. Br J Cancer. 1997;76(12):1630-5.

411.

Stahl M, Wilke H, Stuschke M, Walz MK, Fink U, Molls M, et al. Clinical response to induction chemotherapy predicts local control and long-term survival in multimodal treatment of patients with locally advanced esophageal cancer. Journal of Cancer Research & Clinical Oncology 131(1), 67-72, 2005.

412.

Stapley S, Peters TJ, Sharp D, Hamilton W. The mortality of colorectal cancer in relation to the initial symptom at presentation to primary care and to the duration of symptoms: A cohort study using medical records. British Journal of Cancer 95(10), 1321-1325, 2006.

413.

Strack van Schijndel R, Weijs P, Sauerwein H, de Groot S, Beishuizen A, Girbes A. An algorithm for balanced protein/energy provision in critically ill mechanically ventilated patients. Espen Eur E-J Clin Nutr Metabolism. 2007. doi:10.1016/j.eclnm.2007.05.001.

414.

Strasser F, Lutz TA, Maeder MT, Thuerlimann B, Bueche D, Tschop M, et al. Safety, tolerability and pharmacokinetics of intravenous ghrelin for cancer-related anorexia/cachexia: a randomised, placebocontrolled, double-blind, double-crossover study. British Journal of Cancer 2008; 98: 300-308.

415.

Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease related malnutrition: an evidence-based approach to treatment. Cambridge: CABI Publishing 2003:1-34.

416.

Sun LC, Shih YL, Lu CY, Hsieh JS, Chuang JF, Chen FM, Ma CJ, Wang JY. Randomized, controlled study of branched chain amino acid-enriched total parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer undergoing surgery. Am Surg. 2008;74(3):237-42.

417.

Svobodnik A, Yang P, Novotny PJ, Bass E, Garces YI, Jett JR, et al.Quality of life in 650 lung cancer survivors 6 months to 4 years after diagnosis. Mayo Clinic Proceedings 79(8), 1024-1030, 2004.

418.

Sykorova A. Horacek J, Zak P, Kmonicek M, Bukac J, Maly J et al. A randomized double blind comparative study of prophylactic parenteral nutritional support with or without glutamine in autologous stem cell transplantation for haematological malignancies-three years follow up. Neoplasma 2005;52(6),476-482.

419.

Tammemagi CM, Neslund-Dudas C, Simoff M, Kvale P. Lung carcinoma symptoms--an independent predictor of survival and an important mediator of African-American disparity in survival. Cancer. 2004;101(7):1655-63.

420.

Tamura M, Ueoka H, Kiura K, Tabata M, Shibayama T, Miyatake K, Gemba K, Hiraki S, Harada M. Prognostic factors of small-cell lung cancer in Okayama Lung Cancer Study Group Trials. Acta Med Okayama. 1998;52(2):105-11. Acta Med Okayama. 1998 Apr;52(2):105-11.

421.

Tas F, Aydiner A, Topuz E, Camlica H, Saip P, Eralp Y, et al. Factors influencing the distribution of metastases and survival in extensive disease small cell lung cancer. Acta Oncologica 38(8), 10111015, 1999.

422.

Tavernier E, Le QH, Elhamri M, Thomas X, Tavernier E, Le QH, et al. Salvage therapy in refractory acute myeloid leukemia: prediction of outcome based on analysis of prognostic factors.Leukemia Research 27(3), 205-214, 2003.

423.

Tchekmedyian NS, Hickman M, Siau J, Greco FA, Keller J, Browder H, Aisner J. Megestrol acetate in cancer anorexia and weight loss. Cancer 1992; 69: 1268-1274.

424.

Tchekmedyian NS. Costs and benefits of nutrition support in cancer. Oncology (Williston Park). 1995 Nov;9(11 Suppl):79-84.

425.

Terwee CB, Nieveen Van Dijkum EJ, Gouma DJ, Bakkevold KE, Klinkenbijl JH, Wade TP, van


Pagina 254 van 256

Wagensveld BA, Wong A, van der Meulen JH. Pooling of prognostic studies in cancer of the pancreatic head and periampullary region: the Triple-P study. Triple-P study group. Eur J Surg. 2000 Sep;166(9):706-12. 426.

Tian J, Chen ZC, Hang LF, Tian J, Chen Zc, Hang Lf. The effects of nutrition status of patients with digestive system cancers on prognosis of the disease. Cancer Nursing 31(6), 462-467, 2008.

427.

Tomassetti P, Campana D, Piscitelli L, Casadei R, Nori F, Brocchi E, et al. Endocrine tumors of the ileum: factors correlated with survival.Neuroendocrinology 83(5-6), 380-386, 2006.

428.

Tominaga T, Abe O, Ohshima A, Hayasaka H, Uchino J, Abe R, Enomoto K, Izuo M, Watanabe H, Takatani O, et al. Comparison of chemotherapy with or without medroxyprogesterone acetate for advanced or recurrent breast cancer. European Journal of Cancer 1994; 30A: 959-964.

429.

Tonouchi H, Ohmori Y, Tanaka K, Mohri Y, Kobayashi M, Kusunoki M, et al. Postoperative weight loss during hospital stays in patients with gastric cancer undergoing surgical resection. HepatoGastroenterology 55(82-83), 803-806, 2008.

430.

Trigui BB, Barrier A, Flahault A, Huguier M. Prognostic factors in advanced pancreatic carcinoma. Multivariate analysis and predictive score of survival. Annales de Chirurgie 125(7), 625-630, 2000.

431.

Tyldesley S, Sheehan F, Munk P, Tsang V, Skarsgard D, Bowman CA, Hobenshield SE. The use of radiologically placed gastrostomy tubes in head and neck cancer patients receiving radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;36(5):1205-9.

432.

Ulutin HC, Arpaci F, Pak Y, Ulutin HC, Arpaci F, Pak Y. Megestrol acetate for cachexia and anorexia in advanced non-small cell lung cancer: a randomized study comparing two different doses. Tumori 2002: 88: 277-280.

433.

Vadell C, Segui MA, Gimenez-Arnau JM et al. Anticachectic efficacy of megestrol acetate at different doses and versus placebo in patients with neoplastic cachexia. American Journal of Clinical Oncology 1998; 21: 347-351.

434.

Van Bokhorst-De Van Der Schueren MA, Quak JJ, von Blomberg-van der Flier BM, et al. Effect of perioperative nutrition, with and without arginine supplementation, on nutritional status, immune function, postoperative morbidity, and survival in severely malnourished head and neck cancer patiënts. Am.J.Clin.Nutr. 2001;73:323-32.

435.

Van Bokhorst-de van der Schueren MA, van Leeuwen PA, Sauerwein HP, Kuik DJ, Snow GB, Quak JJ. Assessment of malnutrition parameters in head and neck cancer and their relation to postoperative complications. Head Neck 1997; 19(5):419-425.

436.

Vellas B, Garry PJ, Guigoz Y. Mini Nutritional Assessment (MNA): Research and practice in the elderly. Nestlé Nutrition Workshop Series, Vevey, Switzerland: Nestlé Ltd. 1999;1:3-11.

437.

Viganó A, Bruera E, Jhangri GS, Newman SC, Fields AL, Suarez-Almazor ME. Clinical survival predictors in patients with advanced cancer. Arch Intern Med. 2000 Mar 27;160(6):861-8.

438.

Von Meyenfeldt MF, Meijerink WJHJ, Rouflart MMJ, Buil-Maassen MTHJ, Soeters PB. Perioperative nutritional support: a randomised clinical trial. Clinical Nutrition 1992;11:180-186.

439.

Waitzberg DL, Saito H, Plank LD, Jamieson GG, Jagannath P, Hwang TL, Mijares JM, Bihari D. Postsurgical infections are reduced with specialized nutrition support. World J Surg. 2006 Aug;30(8):1592-604.

440.

Weijs PJ, Kruizenga HM, van Dijk AE, van der Meij BS, Langius JA, Knol DL, et al. Validation of predictive equations for resting energy expenditure in adult outpatients and inpatients. Clin Nutr. 2008 Feb;27(1):150-7.

441.

Weijs PJM, Kruizenga HM. Wat is de energiebehoefte van mijn patiënt? Nederlands Tijdschrift voor Voeding en Dietetiek. 2009;64(5).

442.

Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ transplantation. Clin Nutr 2006;25:224-44.

443.

Weimann AR. Perioperative changes in body composition and metabolism in patients with colorectal cancer according to tumor stage. Onkologie. 1996;19(5).


Pagina 255 van 256

444.

Wells M, Donnan PT, Sharp L, Ackland C, Fletcher J, Dewar JA. A study to evaluate nurse-led ontreatment review for patients undergoing radiotherapy for head and neck cancer. J Clin Nurs. 2008 Jun;17(11):1428-39.

445.

Werner-Wasik M, Scott C, Graham ML, Smith C, Byhardt RW, Roach M, III, et al. Interfraction interval does not affect survival of patients with non-small cell lung cancer treated with chemotherapy and/or hyperfractionated radiotherapy: a multivariate analysis of 1076 RTOG patients.International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 44(2), 327-331, 1999.

446.

Westman G, Bergman B, Albertsson M, Kadar L, Gustavsson G, Thaning L, et al. Megestrol acetate in advanced, progressive, hormone-insensitive cancer. Effects on the quality of life: a placebo-controlled, randomised, multicentre trial. European Journal of Cancer 1999; 35: 586-595.

447.

Wie GA, Cho YA, Kim SY, Kim SM, Bae JM, Joung H. Prevalence and risk factors of malnutrition among cancer patients according to tumor location and stage in the National Cancer Center in Korea. Nutrition. Mar;26(3):263-8.

448.

Wiedenmann B, Malfertheiner P, Friess H, Ritch P, Arseneau J, Mantovani G et al. A multicenter, phase II study of infliximab plus gemcitabine in pancreatic cancer cachexia. J Support Oncol 2008; 6: 18-25.

449.

Wigmore SJ, Falconer JS, Plester CE, Ross JA, Maingay JP, Carter DC, et al. Ibuprofen reduces energy expenditure and acute-phase protein production compared with placebo in pancreatic cancer patients. Br J Cancer. 1995 Jul;72(1):185-8.

450.

Wigmore SJ, Plester CE, Ross JA, Fearon KC. Contribution of anorexia and hypermetabolism to weight loss in anicteric patients with pancreatic cancer. Br J Surg. 1997 Feb;84(2):196-7.

451.

Willox JC, Corr J, Shaw J, et al. Prednisolone as an appetite stimulant in patients with cancer. British Medical Journal 1984; 288: 27.

452.

Wood K. Audit of nutritional guidelines for head and neck cancer patients undergoing radiotherapy. J Hum Nutr Diet. 2005 Oct;18(5):343-51 .

453.

Wu GH, Liu ZH, Wu ZH, Wu ZG Perioperative artificial nutrition in malnourished gastrointestinal cancer patients. World J Gastroenterol 2006 April 21; 12(15):2441-2444.

454.

Xu J, Zhong Y, Jing D, Wu Z. Preoperative enteral immunonutrition improves postoperative outcome in patients with gastrointestinal cancer. World J Surg. 2006;30(7):1284-9.

455.

Yau T, Yao TJ, Chan P, Ng K, Fan ST, Poon RT, et al. A new prognostic score system in patients with advanced hepatocellular carcinoma not amendable to locoregional therapy: implication for patient selection in systemic therapy trials. Cancer 113(10), 2742-2751, 2008.

456.

Yavuzsen T, Davis MP, Walsh D, LeGrand S, Lagman R. Systematic review of the treatment of cancerassociated anorexia and weight loss. Journal of Clinical Oncology 2005; 23: 8500-8511.

457.

Yu W, Seo BY, Chung HY. Postoperative body-weight loss and survival after curative resection for gastric cancer. British Journal of Surgery 89(4), 467-470, 2002.

458.

Yueh B, Feinstein AR, Weaver EM, Sasaki CT, Concato J. Prognostic staging system for recurrent, persistent, and second primary cancers of the oral cavity and oropharynx. Archives of Otolaryngology -Head & Neck Surgery 124(9), 975-981, 1998.

459.

Zogbaum AT, Fitz P, Duffy VB. Tube feeding may improve adherence to radiation treatment schedule in head and neck cancer: an outcome study. Topics in Clinical Nutrition 2004;19(2):95-106.

460.

Zuijdgeest-van Leeuwen SD, SD, Dagnelie PC, Wattimena JLD, van den Berg JW, van der Gaast A, Swart GR, et al. Eicosapentaenoic acid ethyl ester supplementation in cachectic cancer patinets and healthy subjects: effects on lipolysis and lipid oxidation. Clinical Nutrition 2000; 19: 417-423.

139


Pagina 256 van 256

ONDERVOEDING. bij patiënten met kanker

Recommend Documents