5-5-2009
overzicht Kanker en cachexie Prof Dr Erik Van Limbergen Radiotherapie - Oncologie Prof Dr Martin Hiele Gastro- enterologie Leuvens Kanker Instituut LKI UZ Gasthuisberg Leuven
• • • •
Oorzaken van ondervoeding risico’s ondervoeding diagnose ondervoeding effecten voedingsondersteunende therapie – – – –
Oorzaken ondervoeding bij kanker • • • •
Multifactorieel Effecten van de ziekte: Effecten van therapie “metabole” veranderingen
Pre-operatief Post-operatief Supportief Palliatief
• besluit
1
5-5-2009
Effecten van de ziekte
Effecten van therapie
• verminderde inname/vertering – anorexie (o.m. smaakveranderingen) – directe effecten tumor op voedselinname of vertering • • • •
Slokdarm: dysfagie Maag: pijn, snel volheidsgevoel, braken Pancreas: slechte vertering, obstructie duodenum Peritoneale metastasen: obstructieklachten
– psychologisch
• Heelkunde • Radiotherapie • Chemotherapie en andere geneesmiddelen
Effecten van heelkunde • Bv wegname pharynx • Slokdarmresecties: dysfagie, vroegtijdige verzadiging, … • Gastrectomie: dumping, malabsorptie, vitamine B12 tekort • Na pancreasresectie: malabsorptie, evt diabetes • Na uitgebreide darmresecties: evt short bowel syndrome
2
5-5-2009
Effecten van bestraling
Metabole veranderingen Gevolgen van chemotherapie en andere medicatie • Relatieve toename “energy expenditure”
• Afhankelijk van bestralingsveld • Droge mond, op lange termijn problemen met tanden • Beschadiging slokdarm: slikproblemen • Beschadiging van darmmucosa: diarree,malabsorptie, obstructie, …
• chemotherapie: anorexia, braken, diarree • Corticosteroiden: – Problemen met vochtbalans – Stikstof en Calciumverlies – Hyperglycemie en diabetes
• Veranderingen in metabole processen – koolhydraten: toegenomen glucose productie, en insuline resistentie – eiwitten: negatieve N balans – vetten: toegenomen lipolyse niet geïnhibeerd door toediening glucose (insuline resistentie)
• samenvatting : “verminderde adaptatie aan vasten” • Deze metabole veranderingen zijn de reden waarom louter toediening van extra calorieën het probleem niet oplost!
3
5-5-2009
Risico’s van malnutritie • energy intake in absolute amounts was not different in weight-losing patients compared to weight-stable patients • weight-losing patients tended to have a higher intake per unit body weight • elevated resting energy expenditure (REE) showed a much stronger association to weight loss than energy intake did
• Algemeen • Bij patiënten met kanker
4
5-5-2009
Effecten van ondervoeding • Spierverlies (minder kracht, …) • Verminderde functie van vitale organen
– longen – hart • Hersenen: mentale veranderingen (depressieve neigingen, verminderde motivatie)
Risico’s van ondervoeding bij kankerpatiënten • Verminderde tolerantie voor de therapie • Verminderde overleving
• Minder goed functioneren van de gastro-intestinale tractus
• Verminderde levenskwaliteit
• Slecht functioneren van het immuunsysteem
• Meer langdurige hospitalisaties
Effect kankercachexie op prognose • Globaal : Ondervoeding : slechtere prognose (o.m. meer complicaties na operatie, minder snel herstel, …)
• Ondervoeding kan het verloop van de ziekte en het herstel ongunstig beïnvloeden (vertraagde wondheling)
5
5-5-2009
Effect kankercachexie op prognose Diagnose van ondervoeding
“malnutrion is risk factor” does not (automatically) mean that nutritional support is beneficial
• Retrospectieve Britse studie (Andreyev 1998): – retrospectieve studie bij 1555 patiënten met GI tumoren – pt met gewichtsverlies : minder chemotherapie, meer toxiciteit chemotherapie, slechtere overleving, slechtere levenskwaliteit
• Probleem : is ondervoeding onafhankelijke (beïnvloedbare) risicofactor, of louter merker van slechte prognose ??
• Gewicht! • Klinische (en verpleegkundige) evaluatie, berustend op anamnese en klinisch onderzoek! Bv NRS
• outcome of disease depends on many other factors than nutritional status (severity and extent underlying disease, skill of surgeon, ...) • cost-effectiveness considerations
6
5-5-2009
Effecten van voedingsondersteunende therapie bij oncologische patiënten • Peri-operatieve nutritionele support • Parenterale voeding bij medische behandeling kankerpatiënten • Enterale voeding (bij medische behandeling) • Palliatieve situatie
Enterale en parenterale voeding bij heelkundige behandeling kankerpatiënten
Parenterale voeding bij medische behandeling kankerpatiënten
• Pre-operatieve voedingsondersteuning: nuttig bij zwaar ondervoede patiënten die moeten geopereerd worden en bij wie de operatie 10-14 dagen kan uitgesteld worden (zo mogelijk enteraal, zo nodig parenteraal) • Post-operatief
• Ondervoeding : slechte prognose • Dus : voedingsondersteuning leidt tot betere prognose ???? • “AGA technical review on parenteral nutrition” (Gastroenterology 2001;121:970-1001) – 19 RCT : TPN bij pten behandeld met chemotherapie – 3 RCT : TPN bij pten behandeld met RT – 4 RCT : TPN bij beenmergtransplantatie
– Enteraal/oraal: zo snel mogelijk starten na heelkunde (mogelijk voordeel van speciale producten met arginine en n-3 vetzuren) – Parenteraal: veel minder nuttig (en zelfs meer nadeel dan voordeel tenzij patiënt langdurig niet kan eten, en reeds ernstig ondervoed is)
7
5-5-2009
Meta-analysis of oncologic trials Gastroenterology 2001;121:970-1001
Meta-analysis of oncologic trials Gastroenterology 2001;121:970-1001
• PN does not alter survival in patients receiving radiation or chemotherapy • PN was associated with increases in total and infectious complication rates. • PN was associated with an impaired tumor response to chemotherapy, which may be related to exogenous nutrients stimulating tumor growth
Important remarks (meta-analysis)
• Virtually all of the trials excluded patients who were severely malnourished. • It is not known if the results of these RCTs can be applied to severely malnourished patients
• data cannot exclude the possibility that PN will favorably affect survival in patients undergoing bone marrow transplantation • In all other aspects, the use of PN in cancer patients receiving chemotherapy, radiation therapy, or bone marrow transplantation was clearly associated with net harm
8
5-5-2009
Parenterale voeding bij medische behandeling kankerpatiënten
TPN mogelijks nuttig bij • pten met nog redelijke levensverwachting die zo ondervoed zijn dat ze behandeling niet kunnen verdragen • zeer invasieve behandeling zodat langduring niet kan gegeten worden (beenmergtransplantatie) • eerder bij pten die niet kunnen eten (omwille van gastro-intestinale oorzaak), dan bij “metabool inflammatoire” cachexie
Enterale voeding bij medische behandeling kankerpatiënten
• Belangrijk bij bepaalde indicaties (cfr PEG-sonde bij hoofd/hals tumoren • Veelal veiliger dan parenterale voeding • Meestal weinig of geen effect (in weinige studies) van enterale voeding (oudere studie bij 200 pten met colon of longtumor)
Palliatieve TPN (1) • Zeer omstreden • door sommige auteurs afgeraden • Frequentie kankerpatiënten bij home-TPN: – USA : 1/3 (In Mayo clinic slechts 52 patiënten over 20 jaar, of 15 % van alle TPN patiënten) – Italië : meer dan de helft (in Napels 88 %) – Groot-Brittannië : 5 %
• sterke nationale en culturele verschillen • Ook in ons eigen ziekenhuis: zeer verschillend van dienst tot dienst
9
5-5-2009
Palliatieve TPN (2) • Wordt levensduur en/of levenskwaliteit beïnvloed ? • Geen gecontroleerde studies • paar niet-gecontroleerde studies (o.m. Bozzetti et el., Clin Nutr 2002)
Besluit • Ondervoeding is frequent bij kankerpatiënten (40-80 % !) • Ondervoeding heeft negatieve invloed op de prognose (overleving, levenskwaliteit, …) • Screenen en herkennen van ondervoeding: belangrijke taak voor alle verzorgenden • Kunstmatige voeding is soms onmisbaar, maar is geen wondermiddel in de oncologie • In palliatieve situaties kan parenterale voeding soms beperkt nuttig zijn, maar pas op voor overdreven verwachtingen • Belangrijk: stimuleren en advies geven (counseling) en “eenvoudige” maatregelen nemen om symptomen te verlichten: best gedocumenteerde effect op levenskwaliteit
10
