Ondervoeding bij Ouderen Nog te Weinig Onderkend

VoedingsMagazine - nummer 3, juni 2004, 17e jaargang

pagina 1 van 5

VoedingsMagazine nummer 3, juni 2004, 17e jaargang

NZO-VLAG visiting Professor John Morley over fysiologische anorexia

Ondervoeding bij Ouderen Nog te Weinig Onderkend Bij ouderen wordt de voedselinneming minder adequaat gereguleerd en is de immuunfunctie verslechterd. Door fysiologische anorexia lopen ouderen een verhoogd risico om ondervoed te raken wanneer ze door ziekte - vooral in combinatie met depressie - worden getroffen. Veel oorzaken van onbedoeld gewichtsverlies zijn in principe reversibel. De uitdaging voor de ouderenzorg én de voedingsmiddelenindustrie is om zo lang mogelijk ziekten te voorkómen en de kwaliteit van leven van ouderen te verbeteren. 'Gewichtsverlies bij mensen ouder dan 65 jaar betekent een verhoogde kans op sterfte. In verzorgings- en verpleeghuizen heeft ongeveer een op de drie mensen te maken met gewichtsverlies en tekorten aan vitaminen en mineralen. Toch is er in de ouderenzorg vaak veel te weinig aandacht voor gewichtsverlies en ondervoeding bij ouderen (1)'. Dat zegt John E. Morley, dit jaar de NZO-VLAG visiting professor, die een week in Nederland was voor de 'Masterclass Geriatric Nutrition' en het aansluitende symposium ter gelegenheid van het afscheid van professor Wija van Staveren (zie vorige editie van VoedingsMagazine en elders in dit nummer). Verwijzend naar een uitspraak van Kofi Anan (oktober 1998): 'Life is becoming less like a short sprint and more like a marathon' attendeert hij erop dat miljoenen mensen te maken zullen krijgen met allerlei verschijnselen die inherent zijn aan het verouderingsproces. Volgens Morley kunnen deze ouderen baat hebben bij onze toegenomen kennis over verouderingsprocessen. Op zijn bevlogen wijze houdt hij een krachtig pleidooi voor meer alertheid in de ouderenzorg op gewichtsverlies en ondervoeding. 'Omgevingsfactoren en de voedselinname zijn in principe te beïnvloeden. Ook op hoge leeftijd is gewichtsverlies in veel gevallen te voorkómen'. Morley is als hoogleraar gerontologie verbonden aan de Universiteit van Saint Louis, Missouri (Health Sciences Center en Veterans Affairs Medical Center). Hij genoot zijn medische opleiding aan de Universiteit van Witwatersrand, Johannesburg. Professor Morley schreef diverse boeken, publiceerde meer dan 850 wetenschappelijke artikelen en is editor van meerdere vaktijdschriften. Hij ontving diverse prijzen, onder meer voor zijn werk op het terrein van eetlustregulatie en de klinische geriatrie. Ondervoeding en ziekte:oorzaak én gevolg Op basis van diverse epidemiologische studies, waaronder (2,3), concludeert Morley dat gewichtsverlies de sterftekans 2 tot 3 maal verhoogt. Een uitzondering hierop vormen de resultaten van het SENECA onderzoek. In deze multicenterstudie bij mannen en vrouwen afkomstig uit 9 Europese steden was het sterfterisico bij de vrouwen die gewicht verloren niet verhoogd (het gemiddelde relatieve risico was 1,3), terwijl voor de mannen wel een relatief risico van 2,5 werd gevonden (4). Met het ouder worden neemt de energie-inname geleidelijk af, zoals duidelijk is geworden in diverse epidemiologische onderzoeken. Bij mannen daalt de energie-inname met ongeveer 1000-1200 kcal, bij vrouwen is de daling ca. 600-800 kcal (5). Bij ouderen treden veranderingen in de stofwisseling op, waardoor de voedselinneming minder adequaat wordt gereguleerd. Dit fenomeen waarmee alle ouderen te maken krijgen, is door Morley en zijn collega's in 1988 voor het eerst benoemd als fysiologische anorexia. Deze fysiologische anorexia maakt dat ouderen een hoog risico lopen om ondervoed te raken als ze een ziekte onder de leden krijgen. Vooral in combinatie met emotionele problemen (zoals depressie) kan het voor ouderen dan allemaal teveel worden. Ziekte leidt tot een spontane afname van de voedselinname. Volgens Morley is dit bij de meeste species een gebruikelijke respons, maar wel een paradoxale, gezien de toegenomen nutriëntenbehoefte. Dit brengt hem tot zijn uitspraak dat voldoende eten - voor zover er geen sprake is van obesitas en insulineresistentie - voor ouderen een beschermend effect heeft. Onderzoek heeft aangetoond dat bij oudere vrouwen die gewicht hadden verloren het risico van een heupfractuur is verdubbeld, onafhankelijk van hun huidige lichaamsgewicht of de intentie om gewicht te verliezen. Volgens de onderzoekers duiden deze resultaten erop dat zelfs gewenst gewichtsverlies bij oudere vrouwen met overgewicht het fractuurrisico verhoogt (6). Behalve tot heupfracturen leidt ondervoeding tot cognitieve achteruitgang (onder meer door uitdroging), decubituswonden, vermoeidheid en verslechterde immuunfunctie (7). Omgekeerd kan ziekte in dezelfde mate ondervoeding tot gevolg hebben. Morley concludeert: 'zoals zo vaak bij ouderen is er geen simpel antwoord op de vraag of ziekte ondervoeding veroorzaakt of omgekeerd.' Gewichtsverlies: anorexia, sarcopenia of cachexie

http://www.voedingsmagazine.nl/artikel.asp?print=true&id=539&uitgaveid=37

21-6-2009


pagina 2 van 5

Een bijkomende ziekte kan bij ouderen interfereren met de geneigdheid tot anorexie, met ernstig gewichtsverlies als resultaat. Hierbij worden drie vormen van gewichtsverlies onderscheiden: anorexia, sarcopenia en cachexie (zie tabel 1). Anorexia, afgeleid van het Griekse ανορεκτος (zonder eetlust) kan zowel fysiologische als emotionele oorzaken hebben (zie onder). Sarcopenia, afkomstig van σαρξ (vlees) en πενια (verlies), verwijst naar het verlies van spiermassa dat zich vaak voordoet bij het ouder worden. Sarcopenia leidt tot verminderde spierkracht, fragiliteit en invaliditeit. Vooral ouderen die spiermassa verliezen maar wel obees blijven lopen een sterk verhoogd ziekte- en sterfterisico. Morley spreekt van een 'total disaster' voor de zogenoemde 'fat frail' mensen, die geen spieren hebben om het vet te dragen. Bij mannen lijkt verminderd testosteron een belangrijke factor te zijn bij het optreden van sarcopenia. Ook interleukine-6 speelt hierbij waarschijnlijk een rol. Cachexie, een samenvoeging van κακος en εξις (slechte conditie), is een situatie van chronische inflammatie (ontsteking), waarbij onder meer eiwitverlies uit de spieren optreedt en de circulatie van zogenoemde acute fase eiwitten is verhoogd. Cachexiepatiënten hebben een verhoogde ruststofwisseling, maar de lichamelijke activiteit is verminderd (8).

Tabel 1. Kenmerken van anorexia (hongeren), sarcopenia (spierverlies) en cachexie (slechte gesteldheid) (8) -: daling +: toename Lichaamsgewicht Vetvrije massa Lichaamsvet Voedselinname Ruststofwisseling Lichamelijke activiteit Eiwitafbraak Insulineresistentie Cortisol Triglyceriden Cytokines Leptine

Anorexia -----0 ± 0 ± -

Sarcopenia -0 0 + 0 ± 0 + 0

Cachexie ------++ -++ + ++ ++ +++ +

Reversibele oorzaken van onbedoeld gewichtsverlies Zowel fysiologische als psychische factoren kunnen ten grondslag liggen aan gewichtsverlies en eiwitenergie ondervoeding. Belangrijke fysiologische factoren zijn verminderde smaak en minder reukvermogen, veranderde dynamiek van de maagontlediging, malabsorptie, verhoogde circulatie van cholecystokinine en verhoogde productie van leptine. Veel mensen van middelbare en oudere leeftijd hebben een chronische toename van cytokines die kunnen leiden tot anorexia, spierafbraak en hypoalbuminemie. Naast fysiologische oorzaken spelen vooral ook emotionele problemen (depressie, isolatie) en ziektestatus een rol. Bij oudere mannen bij wie vaak een sterkere anorexia wordt gezien dan bij oudere vrouwen, houdt verlies van spiermassa ook verband met een verminderde afgifte van testosteron. Volgens Morley is het vooral van belang om de in principe reversibele oorzaken van ongewild gewichtsverlies te onderkennen en zoveel mogelijk weg te nemen. Hij ontwikkelde een geheugensteun (de beginletters van MEALS-ON-WHEELS; zie tabel 2) voor de ouderenzorg om beter alert te kunnen zijn op oorzaken van gewichtsverlies (9). Depressies en het gebruik van eetlustverlagende medicijnen zijn volgens Morley de meest voorkomende oorzaken (1,10). 'Behandeling van depressie kan gewichtsverlies verhelpen. Onderzoek heeft ook laten zien dat de voedselinname toeneemt als de maaltijd in gezelschap van anderen wordt gebruikt of door verbetering van de ambiance waarin de maaltijd wordt gebruikt. Ook het gebruik van smaakversterkers verhoogt de voedselinname' (zie elders in dit nummer). Het volgen van een zout- of cholesterolbeperkt dieet kan een andere oorzaak zijn van een te lage voedselinname. Volgens Morley kan meer lichaamsbeweging de voedselinname van ouderen verhogen (11). Calorische suppletie of eetlustopwekkende middelen kunnen in sommige gevallen de ondervoeding verhelpen. Onderzoek van de groep van Morley heeft uitgewezen dat vloeibare supplementen effectiever de energie-inname verhogen, wanneer ze 60 minuten vóór een maaltijd worden gegeven dan wanneer ze aan de maaltijd worden toegevoegd (12). Een recente meta-analyse van 31 onderzoeken bij bijna 2500 mensen (op basis van de Cochrane database) leidde tot de conclusie dat energiesuppletie een kleine gewichtstoename teweeg kan brengen en de sterftekans kan verkleinen (het relatieve risico was 0,67; betrouwbaarheidsinterval 0,52 tot 0,87). Ook lijkt de duur van de ziekenhuisopname verminderd te kunnen worden, met gemiddeld 3,4 dagen. Volgens de onderzoekers is meer grootschalig onderzoek nodig om de betekenis van deze resultaten naar waarde te kunnen schatten. Ook zijn er nog onvoldoende gegevens om een conclusie te kunnen trekken over een effect op het algemeen functioneren en de kwaliteit van leven (13).


21-6-2009


pagina 3 van 5

Tabel 2: Geheugensteun voor onderkennen van in principe reversibele oorzaken van gewichtsverlies bij ouderen (9): Medications Emotional (depression) Alcoholism,anorexia tardive, abuse (elder) Late life paranoia Swallowing problems Oral problems Nosocomial infections,no money (poverty) Wandering/dementia Hyperthyroidism,hypercalcemia,hypoadrenalism Enteric problems (malabsorption) Eating problems (eg. Tremor) Low salt, low cholesterol diet Shopping and meal preparation problems, Stones (cholecystitis)

Verminderde voedselinname door snel optredend verzadigingsgevoel De voedselinneming wordt onder meer gereguleerd door zeer complexe interacties van vele boodschapperstoffen, neuropeptiden en neurotransmitters of hormonen, die zoweal perifeer als in de hersenen hun invloed uitoefenen. In de afgelopen jaren is veel onderzoek gedaan bij oudere mensen en proefdieren naar factoren die betrokken zijn bij de eetlustregulatie. Bij ouderen nemen de concentraties van het verzadigingshormoon cholecystokinine in de circulatie toe. De belangrijkste reden voor een snel optredend verzadigingsgevoel is volgens Morley gelegen in verandering in de voedselverwerking in de maag. Energierijke maaltijden vertragen de maagontlediging. Bij het ouder worden neemt de capaciteit van de maagfundus om grote hoeveelheden voedsel op te nemen af. De hypothese is dat dit verband houdt met een verminderde afgifte van stikstofoxide in reactie op het voedsel in de maagfundus, met als resultaat dat het maagantrum snel gevuld is en verzadigingssignalen afgeeft (1,7,8). Neurotransmitters die de eetlustregulatie via complexe interacties beïnvloeden (zie figuur 1) zijn onder meer het eetlustopwekkende neuropeptide Y (NPY), leptine en ghreline. Leptine, een peptide hormoon dat wordt geproduceerd door de vetcellen, resulteert in een verminderde voedselinname en verhoging van de stofwisseling. Volgens Morley zou een verhoogde afgifte van leptine bij oudere mannen samen kunnen hangen met een verminderd testosteronniveau. Met het ouder worden kan zich leptineresistentie ontwikkelen (7). Een interessante recente theorie is dat triglyceriden via een verminderd transport van leptine door de bloed-hersenbarrière een belangrijke oorzaak zijn van het ontstaan van leptineresistentie. Verlaging van triglyceriden zou kunnen bijdragen aan vermindering van de leptineresistentie (14). De rol van ghreline, een peptide dat wordt geproduceerd in de maagfundus, bij de ontwikkeling van anorexia bij ouderen is nog niet zeker. Ghreline leidt tot afgifte van groeihormoon, dat met succes is toegepast bij de behandeling van ondervoeding bij ouderen. Wel waarschuwt Morley dat langetermijn toediening van groeihormoon waarschijnlijk niet de levensduur zal kunnen verlengen (7).

Figuur 1. Cytokines en de regulering van de voedselinname


21-6-2009


pagina 4 van 5

Verminderde immuunfunctie en Cytokine Aging Related Process Op hogere leeftijd is de immuunfunctie verminderd. Als een oudere ondervoed raakt verslechtert de immuunfunctie nog verder, waardoor de infectiekans toeneemt. Volgens Morley hebben mensen met eiwitenergie ondervoeding een immuunprofiel dat vergelijkbaar is aan AIDS patiënten. Omgekeerd kan het immuunsysteem anorexia en cachexie veroorzaken en het verouderingsproces versnellen. Cytokines als de Tumor Necrose Factor TNFα en de interleukines IL-1 en IL-6 spelen een belangrijke rol bij het verouderingsproces. Bij ouderen neemt de productie van sommige cytokines toe (vooral IL-6) en van anderen af. Zowel IL-6 als C-reactief eiwit zijn geassocieerd met een verhoogd ziekte- en sterfterisico. Cytokines kunnen een heel scala aan ongunstige effecten teweeg brengen, zoals verlies van spieren botmassa, anemie, hypoalbuminemie, cognitieve achteruitgang, anorexia, ziektegedrag, cachexie en hypocholesterolemie. Dit heeft de gedachte doen postvatten dat er een Cytokine Aging Related Process bestaat dat fragiliteit en invaliditeit in de hand werkt. Multivitaminen- en spoorelementensuppletie zou infecties kunnen verminderen. Volgens Morley zijn er ook aanwijzingen dat suppletie van vitamine E en zink bij oudere patiënten de immunocompetentie kan verbeteren. Uitdagingen voor de ouderenzorg en de voedingsmiddelenindustrie 'Gewichtsverlies is een belangrijke barometer van dreigende fragiliteit van ouderen. Vroege opsporing van eiwit-energie ondervoeding en adequate voedingsmaatregelen - zonodig suppletie - kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan het voorkómen van ziekte en het verbeteren van de kwaliteit van leven van ouderen', zo concludeert Morley. Hij adviseert in de ouderenzorg een regelmatige screening uit te voeren, aan de hand van een eenvoudige vragenlijst om de eetlust in kaart te brengen. 'De uitdaging is om de lange periode van fragiliteit die we nu bij veel ouderen - vooral vrouwen - zien zoveel mogelijk te bekorten'. Uitdaging voor de voedingsmiddelenindustrie is volgens Morley om de toegenomen kennis over voedingsbehoeften van ouderen toe te passen bij de ontwikkeling van producten, gericht op gezond oud worden. Zijn advies is te zoeken naar vloeibare producten gericht op mensen van 45 tot 90 jaar, die voorzien in voldoende calorieën en vitaminen, bescherming bieden tegen vrije radicalen en mogelijk een gunstig effect kunnen hebben op het cognitief functioneren. Hij maakt daarbij wel onderscheid tussen de huidige generatie van de 'boomers' en ouderen. Een adequate nutriëntenvoorziening via gewone voedingsmiddelen geniet de voorkeur, zeker bij de 'boomers'. Morley toont zich geen voorstander van een ruim gebruik van voedingssupplementen, al kan dit voor ouderen (75+) wel noodzakelijk zijn. Hij beklemtoont de noodzaak van verrijking van producten met vitamine D, gezien het duidelijke verband tussen een tekort aan vitamine D en fragiliteit van ouderen (15). Marianne Stasse-Wolthuis

Literatuur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

J.E.Morley (1997) Anorexia of aging: physiologic and pathologic. Am.J.Clin.Nutr.66,760-73 M.W.Reynolds, L.Fredman, P.Langenberg et al. (1999) Weight, weight change, mortality in a random sample of older community-dwelling women. J.Am.Geriatr.Soc. 47:1409-14 A.B.Newman, D.Yanez, T.Harris et al. (2001) Weight change in old age and its association with mortality. J.Am.Geriatr.Soc.49(10),1309-18 C.P.de Groot, G.Enzi, C.Matthys et al. (2002) Ten-year changes in anthropometric characteristics of elderly Europeans. J.Nutr.Health Aging 6(1):4-8 P.Wakimoto, G.Block (2001) Dietary intake, dietary patterns, and changes with age: an epidemiological perspective. J.Gerontol.Med.Sci.56 Spec No 2:65-80 K.E.Ensrud, S.K.Ewing, K.L.Stone et al. (2003) Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Intentional and unintentional weight loss increase bone loss and hip fracture risk in older women. J.Am.Geriatr.Soc. 51(12):1740-7 J.E.Morley (2003) Anorexia and weight loss in older persons. J.Gerontol.Med.Sci.58A:131-7 J.E. Morley, R.Baumgartner Cytokine Related Aging Process J Gerontol Med Sci In press 2004 The vitamin ref I would use Willet WC Stamper MJ What vitamins should I be taking doctor? NEJM 365:1819 -29,2001. J.E.Morley, A.J.Silver (1995) Nutritional issues in nursing home care. Ann.Intern.Med. 123:850-9 D.R.Thomas, C.D.Zdrowski, M.M.Wilson et al. (2002) Malnutrition in subacute care. Am.J.Clin.Nutr.75(2):308-13. J.E.Morley (2001) Decreased food intake with aging. J.Gerontol.Med.Sci.56(spec.2),81-8 M.M.Wilson, R.Purushothaman, J.E.Morley (2002) Effect of liquid dietary supplements on energy intake in the elderly. Am.J.Clin.Nutr.75(5):944-7 A.C.Milne, J.Potter, A.Avenell (2002) Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database Syst.Rev.(3):CD003288


21-6-2009


14. 15. 16.

pagina 5 van 5

W.A.Banks, A.B.Coon, S.M.Robinson et al. (2004) Triglycerides induce leptin resistance at the blood-brain barrier. Diabetes.53(5),1253-60 P. Lips (2001) Vitamin D deficiency and secondary hyperparathyroidism in the elderly: consequences for bone loss and fractures and therapeutic implications. Endocr.Rev. 22(4),477-501 J.E.Morley (2004) The top 10 hot topics in aging. J.Gerontol.Med.Sci.59(1):24-33 PRINT - TERUG


21-6-2009

Ondervoeding bij Ouderen Nog te Weinig Onderkend

Recommend Documents