PERIODIEK TIJDSCHRIFT NEGEN EN VIJFTIGSTE JAARGANG maart mastitis bij melkkoeien SPONSOREN: Uniek in generiek

PERIODIEK TIJDSCHRIFT NEGEN EN VIJFTIGSTE JAARGANG mAART 2012-01

mastitis bij melkkoeien SPONSOREN:

eriek Uniek in gen

Periodiek tijdschrift Periodiek tijdschrift vijfenvijftigste jaargang negen en vijftigste jaargang no. 12 -- 2012 2008 no.

Coverafbeelding: Omslagbeeld: Koe Yava, metoude acrylmanier op linnen De foto op degeschilderd omslag laat een van des(80 cm x 80 cm)Het doorbetreft Tine van infecteren zien. een Houselt, spiritusbrander, melkveehoudster en kunstenares uit Laren (Gld). gebruikt voor met formaline, om in Nederland de TBC de Bezoek meer koeportretten en informatie te bestrijden (jaren ‘50 en ‘60). Veel steden hadden website van Tine: www.tinevanhouselt.nl

hun “eigen” desinfectieunit, deze is afkomstig uit Apeldoorn. De inzet is een foto van een krachtige warmtevernevelaar, zoals anno 2008 nog steeds wordt gebruikt. Beide foto's zijn beschikbaar gesteld door Rob van Veldhuijzen, de auteur van Hoofdstuk 8.

eriek Uniek in gen EEN GEZAMENLIJKE UITGAVE VAN:

ISSN ISSN 0417 0417--4631 4631

De DeStichting StichtingDiergeneeskundig DiergeneeskundigMemorandum, Memorandum, opgericht een zich onafhankelijke stichting opgerichtinin1953, 1953,isstelt ten doel aan dierenzonder winstoogmerk en stelt zich ten doel aan artsen in binnen- en buitenland voorlichting te geven dierenartsen in binnen- en voorlichting van wetenschappelijke enbuitenland commerciële aard op teveterinair geven van wetenschappelijke en commerciële gebied. aard op veterinair Ter uitvoering vangebied. haar doelstelling is zij uitgeefster Ter van “Diergeneeskundig haar doelstelling is Memorandum”. zij uitgeefster vanuitvoering het tijdschrift van het tijdschrift ,, Diergeneeskundig Memorandum” De exploitatie van dit tijdschrift wordt financieel De exploitatie van dit mogelijk gemaakt in tijdschrift Nederlandwordt, door: naast de abonnementen, financieel mogelijk B.V. gemaakt door : Alfasan Diergeneesmiddelen te Woerden. Alfasan Diergeneesmiddelen te Woerden en Intervet Nederland B.V. teB.V. Boxmeer Dechra Veterinary Products B.V. te Breda Elanco Animal Health Het Tijdschrift wordt gratis beschikbaar gesteld aan VetZ B.V. te Sliedrecht de praktiserende dierenartsen in Nederland, Postdoctorale veterinaire studenten in Utrecht kunDe Beneluxverkrijgen wordt bij nenabonnementsbijdrage het tegen een kleine voor vergoeding jaarlijks geïnd via eenVoor automatische incasso.de mogehet Reductiebureau. anderen bestaat Voor het zich buitenland wordt een lijkheid te abonneren; de factuur kosten verzonden. van een abonDe abonnementstarieven zijn : nement bedragen: Benelux : exper BTW 6%BTW incl. BTW Voor Nederland € 28,00 jaargang. Automatische incasso€ 39,50 € 28,30 € 1,70 € 30,Voor het buitenland per jaargang. Factuur € 33,02 € 1,98 € 35,Extra exemplaren of oudere uitgaven kunnen Buitenland : € 2,24 à €€ 11,50 39,50 worden besteld d.m.v. €een37,26 overschrijving Extra exemplaren of oudere uitgaven kunnen worden per exemplaar voor Nederland of € 14,00 voor het besteld d.m.v. à rekeningen. € 15,- op onze rekening buitenland opeen eenbetaling van onze onder vermelding van het gewenste nummer. Redactiecommissie Redactiecommissie : J. Goudswaard, voorzitter J.J.Goudswaard, voorzitter Schrooyen, secretaris J.Mw. Schrooyen, secretaris A. Tolkamp (Alfasan Dierengeneesmiddelen B.V.) Mw. A. Tolkamp (Alfasan Diergeneesmiddelen) J. Vernooij (Intervet Nederland) Mw. C. de Mûelenaere (Elanco Animal Health) J.RedactieHulsen (Vetvice) en Administratieadres: Mw. L.M. Overduin Halderheiweg 11, 5282 SN Boxtel G. Bosch (Dechra Vet. Products) tel.: 0411-676822 fax: 0411-671595 Redactieen Administratieadres: e-m: [email protected] Halderheiweg 11, 5282 SN Boxtel website: de-em.nl tel.: 0411-676822 Rabobank Boxtel 1688.49.674 fax: BIC0411-671595 RABO NL2U IBAN NL50 RABO 0168 8496 74 e-m: [email protected] website: de-em.nl Verklaring: Rabobank Boxtel 1688.49.674 De Redactie en uitgeefster aanvaarden geen aanspraBIC RABOvoor NL2U IBANwelkeNL50direct RABO 8496het 74 kelijkheid schade, of 0168 indirectgevolg mocht zijn van gebleken onjuistheden in de Verklaring: inhoud van de in dit tijdschrift opgenomen artikelen. De Redactie uitgeefster geen aanspraNiets uit dit en tijdschrift magaanvaarden worden verveelvoudigd kelijkheid voor schade, direct indirecten/of openbaar worden welkegemaakt doorofmiddel vanhet gevolg mocht zijnofvan gebleken onjuistheden druk, microfilm op welke andere wijze ook,in de inhoud de in dit toestemming tijdschrift opgenomen artikelen. zonder van schriftelijke van de Redactie. Niets uit dit tijdschrift mag worden verveelvoudigd en/of openbaar worden gemaakt door middel van Opmaak en druk: Bloembergen Santee bv Nijmegen druk, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder schriftelijke toestemming van de Redactie. Opmaak en druk: Leonard Nijmegen bv

Mastitis bij melkkoeien Dr. Tom Vanholder Dr. Marielle Melchior (eindredacteur)

D.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 1


Van de Redactie

Zolang als de veehouderij bestaat, is mastitis waarschijnlijk een van de meest voorkomende infecties bij het rund geweest. Het is merkwaardig, dat dit thema de laatste 40 jaar vrijwel niet aan bod is geweest als onderwerp voor een DM uitgave. Verder terug zien we wel een aantal artikelen, die in het Diergeneeskundig Memorandum zijn verschenen met mastitis als onderwerp: in 1954: mastitis door S. agalactiae, 1960: Gram-positive bacteriën als verwekker van mastitis bij het rund, 1960/1966: artikelen over de therapie van mastitis en in 1971: machinaal melken en mastitis van de hand van collega Grommers. Daarna werd meer aandacht besteed aan residuen in melk; zo verscheen in 1974 een artikel in het DM van collega Jan van Os (de beheerder van onze website) over antibiotica residuen in melk. Daarna is het dus bijna 40 jaar “stil gebleven” ten aanzien van DM uitgaven over mastitis. Derhalve alle reden om hier nu een uitgave aan te wijden. De redactie streeft er naar om haar abonnees zo veel mogelijk tegemoet te komen voor wat betreft de te behandelen onderwerpen. De laatste twee DM uitgaven (Minimaal invasieve chirurgie en Medische beeldvorming bij huisdieren) waren weliswaar niet specifiek gericht op gezelschapsdieren en bijzondere huisdieren, maar niet te ontkennen valt dat deze technieken toch meer worden toegepast bij deze dieren dan bij de grote huisdieren. Een extra reden derhalve om nu een DM te publiceren met mastitis bij het rund als onderwerp. En collegae uit gezelschapsdierenpraktijken zullen mogelijk verbaasd staan over de meest recente technische ontwikkelingen met betrekking tot sensoren voor mastitisdetectie (via geleidbaarheidsmeting en kleurmeting

en soms ook celgetalmeting) bij automatische melksystemen. De redactie was bijzonder verheugd dat collega Marielle Melchior (gepromoveerd op een typisch mastitis-onderwerp: “Biofilms: implications for the therapy of bovine Staphylococcus aureus mastitis”) bereid was om de handschoen op te nemen. Zij wist zich gesteund – voor wat betreft het hiervoor genoemde onderwerp over sensoren voor mastitis-detectie – door collega Tom Vanholder. In dit DM wordt niet alleen ingegaan op “te verwachten” onderwerpen als: diagnostiek, verwekkers van mastitis en de detectie daarvan, therapie, etc.., maar ook wetgeving en resistentie-problematiek, automatische melksystemen en sensoren voor mastitisdetectie (zie hiervoor), betrouwbaarheid hiervan, therapie-controle, antibioticum-gevoeligheidstests en de waarde hiervan voor de behandeling (er zijn vele “pitfalls”), droogzetten als therapie, combinatie van intramammaire behandeling en parenterale therapie en nog veel meer. Een heel belangrijk onderwerp betreft uiteraard het verminderde gebruik van antibiotica in de diergeneeskunde. Collega Melchior gaat uitgebreid in op het “formularium melkvee”. De redactie is van mening dat dit “MastitisDM” (zo zal het ongetwijfeld in de toekomst worden genoemd) de vele jaren “radiostilte” t.a.v. behandeling van dit onderwerp in het DM helemaal heeft goedgemaakt. Zij is beide auteurs bijzonder erkentelijk voor de vele uren, die zij hebben besteed aan de totstandkoming van deze waardevolle uitgave en hoopt, dat de vele adviezen ook daadwerkelijk in de diergeneeskundige praktijk en de veehouderij worden opgevolgd.


XDR2 – Digitale röntgen systemen

powered by

XDR2-S: voor stationaire digitale radiologie • wand gemonteerde High Impact Polystyrene casings • geïntegreerde controle PC met easyIMAGE PACS en Cuattro UNO image processing software • geïntegreerde 19” capatief ﬂat screen touch LCD voor snel en gemakkelijk werken met de vingertoppen vanuit elke hoek en positie • sensorgecontroleerde helderheidregeling • twee detector afmetingen XDR2-K: voor ultra compacte digitale radiologie in de paarden- en kleine huisdieren sector • 45 x 50 x 26 cm (B x H x D) • 18 kg totaal

gewicht • 19” TFT monitor met capatief touch screen (1,280 x 1,024) • volledig toetsenbord met touch pad of ball pad • uittrekbaar trolley handsvat en draag band • controle PC met easyIMAGE PACS en Cuattro UNO image processing software • verkrijgbaar in individueel design met eigen praktijk logo

Cuattro detectoren: casium-jodide (CsI:TI) scintillator voor een hogere graad van gevoeligheid, hogere kwantum efﬁciëntie en minder geluid • stationaire detector voor integratie in elke röntgen tafel: 43 x 43 cm actief bereik, 3,072 x 3,072 pixels (9.44 megapixels), pixel grootte 143 x 143 µ • mobiele detector voor gemende klinieken: 25 x 30 cm, 2,080 x 2,560 pixels (5.32 megapixels), pixel grootte 127 x 127 µ • revolutionaire image processing VetZ BV • Middeldiepstraat 58 • 3361 VT Sliedrecht • Telefoon: +31 (0)184 820201 • [email protected] • www.myvetz.nl

Inhoudsopgave De auteurs

7

Inleiding Mastitis bij melkkoeien

8 8

Diagnostiek mastitis Wetgeving waarnemen mastitis voor het melken Waarneming klinische mastitis in de praktijk Subklinische mastitis meten - Somatic Cell Count - Tankcelgetal - Koecelgetal gezond uier - Meten kwartiercelgetal

9 9 9 11 11 12 12 14

Bacteriologisch onderzoek Bacteriologische kweek - Antibiotica gevoeligheid Kwantitatieve PCR (qPCR) - qPCR in de praktijk

15 15 17 18 18

AMS en sensoren Inleiding Elektrische geleidbaarheid (EG) van melk Kleursensoren Celgetalbepaling (direct en indirect) L-Lactaat Dehyrogenase - Overzicht van verschillende mastitissensoren in verschillende AMS merken - Betrouwbaarheid van mastitis-uiergezondheidsattenties in AMS - Praktische interpretatie en bruikbaarheid van uiergezondsheidsattenties - Opstellen van protocollen en behandelplannen - Evaluatie van uiergezondheid, therapie-evaluatie en selectief droogzetten Toekomst: trends en verwachtingen

21 21 21 22 22 23 24 25 27 27 29 32

Belangrijkste mastitis verwekkers Streptococcen; S. uberis S. agalactiae S. dysgalactiae Staphylococcen; S. aureus Coagulase Negatieve Staphylococcen Escherichia coli Klebsiella spp.

34 34 35 35 35 37 38 39

Resistentie voor antibiotica bij mastitisverwekkers Gegevens uit de monitoring van Nederlandse bovine mastitis isolaten - Gram-positieven: Staphylococcen en Streptoccoccen - Gram-negatieven: E. coli, Klebsiella en andere coliforme bacteriën

40 40 40 40


Therapie Wenken voor therapie beslissingen: Wel of niet behandelen? - De dynamiek van een intramammaire infectie - Biofilm vorming en quorum sensing - Klassieke antibiotica gevoeligheid vs biofilm gevoeligheid - Van subklinisch naar klinisch en weer terug? - Het meten van effectiviteit van antibiotica - Effect van antibiotica therapie bij klinische mastitis - Effect van antibiotica bij subklinische mastitis - Mastitis behandelen volgens formularium melkvee - Droogzetten als therapie? - Behandelen: parenteraal of intramammair? - Ondersteunende therapie - Preventie van mastitis Tenslotte

45 45 45 48 49 51 51 52 52 53 55 56 57 57 57

Literatuurlijst

59


De Auteurs

Dr. Tom Vanholder Dr. Marielle Melchior

Dr. Tom Vanholder Technical consultant cattle, Elanco Animal Health Benelux Tom Vanholder studeerde in 2000 af als dierenarts met differentiatie herkauwers aan de Universiteit Gent, België, waarna hij in dienst trad op de Vakgroep Voortplanting, Verloskunde en Bedrijfsdiergeneeskunde van de Faculteit Diergeneeskunde te Gent voor een onderzoeksproject over vruchtbaarheidsstoornissen bij melkvee. In 2005 promoveerde hij met een proefschrift over de pathogenese van cysteuze ovariële follikels bij melkvee, waarna hij als rundveepracticus aan de slag ging bij het Veterinair Centrum Someren. Tot 2009 was hij werkzaam in de praktijk om vervolgens in dienst te treden als medewerker research bij de afdeling Farm Management Support, Lely Industries, met als hoofdtaken: sensorapplicaties en –ontwikkeling, training, praktijkgericht onderzoek over nieuwe ontwikkelingen en kennisoverdracht. Per 1 januari 2011 combineerde hij deze baan met een 40% functie als Technical consultant cattle voor de Benelux bij Elanco Animal Health. Vanaf 1 februari 2012 is hij volledig in dienst bij Elanco Animal Health. Dr. Marielle Melchior Consultant, MBM Veterinary Consultancy Marielle Melchior studeerde in 1995 af aan de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Utrecht waarna zij gedurende 5 jaar als landbouwhuisdieren practicus werkzaam was bij de praktijken Olst-Wijhe en Lochem. Na een kort intermezzo bij de RVV, begon zij in 2001 een promotietraject bij de Vakgroep Veterinaire Farmacologie Farmacotherapie en Toxicologie (VFFT) van de Faculteit Diergeneeskunde te Utrecht. Bij de Vakgroep VFFT was zij 6 jaar werkzaam als docent Farmacologie. In 2007 voltooide zij haar proefschrift met de titel: “Biofilms: implications for the therapy of bovine Staphylcoccus aureus mastitis”. Daarna is zij in dienst getreden als onderzoeker en projectleider bij het Centraal Veterinair Instituut van Wageningen UR te Lelystad bij de afdeling Bacteriologie en TSE’s. Daar was zij verantwoordelijk voor de monitoring van de scrapie gevoeligheid bij de schapen in de Nederlandse schapenhouderij. Bij het CVI behaalde zij in 2010 een Master Degree in Veterinary Epidemiology and Economics en is de opleiding tot Veterinair Microbioloog gevolgd. Sinds 1 oktober 2011 is zij als zelfstandig consultant werkzaam bij MBM Veterinary Consultancy.


Inleiding Mastitis bij melkkoeien Er zijn verschillende manieren waarop de dierenarts in aanraking kan komen met mastitis. Dit kan een individueel mastitis geval zijn of een algemeen probleem in de gehele koppel melkkoeien van de boer. In het eerste geval gaat het meestal om een klinische mastitis, die zich presenteert met afwijkende melk of zelfs een zieke koe. In het tweede geval gaat het veelal om een te hoog tankcelgetal, veroorzaakt door te veel dieren met een verhoogd koecelgetal of om te veel gevallen van klinische of subklinische mastitis. Het is belangrijk om hier vast te stellen dat de grens tussen klinisch en subklinisch niet altijd heel duidelijk is, dat subklinische gevallen klinisch kunnen worden en dat klini-


sche gevallen subklinisch en ook chronisch kunnen worden. Naar schatting worden voor elk klinisch mastitis geval 15 tot 40 subklinische mastitis gevallen gevonden in een koppel koeien. Klinische mastitis wordt gekenmerkt door zichtbaar afwijkende melk met vlokjes of klonters en mogelijk kleurafwijkingen. Daarnaast vindt men vaak typische symptomen van ontsteking bij de koe zoals pijn, roodheid, zwelling en een afwijkende temperatuur. Subklinische mastitis geeft geen zichtbare afwijkingen van de melk, hoewel afwijkingen in de samenstelling en een verhoogd aantal leukocyten (Somatic Cell Count = SCC) in de melk gemeten kunnen worden.

Diagnostiek Mastitis Het diagnostische traject van mastitis kan ingedeeld worden in twee delen; een klinisch traject en een subklinisch traject (zie figuur 1). Het subklinische traject is het vaststellen van een diagnose zonder klinische symptomen en dit is mogelijk door bepaling van het celgetal (SCC) van de melk. Hierbij kan het gaan om een celgetal van alle kwartieren tezamen (koecelgetal) of een kwartiercelgetal van afzonderlijke kwartieren. Het diagnostische traject van mastitis zal uiteengezet worden aan de hand van deze indeling, waarna apart de specifieke uitdagingen van mastitis diagnostiek bij robotmelkende boeren besproken zal worden. Wetgeving waarnemen mastitis voor het melken Op basis van regels en reglementen betreffende melkkwaliteit en veiligheid is een evaluatie van de kwaliteit van de melk verplicht.

In de Europese Unie (EU) wordt op basis van EEC Directive 89/362/EEC de algemene hygiëne op melkveebedrijven voorgeschreven. Daarin is omschreven dat voor het melken van de individuele koe de melk geïnspecteerd moet worden, teneinde melk van klinisch afwijkende dieren te separeren en uit te sluiten van levering aan de fabriek. Waarneming klinische mastitis in de praktijk De inspectie van de melk kan in de praktijk plaatsvinden tijdens het voorbehandelen van het uier voor het melken door enige stralen melk weg te melken. Een nadeel van deze methode is dat hiermee de omgeving besmet wordt indien de melk bacteriën bevat. Dit kan ondervangen worden door inspectie van de melk in de doorzichtige melkklauw, doorzichtige lange melkslang of het melkglas voordat de melk doorgesluisd wordt naar de melktank. In dit geval hoeft visuele inspec-

[Figuur 1.] Schematische weergave van het diagnostisch en therapeutisch traject bij mastitis D.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 9

Je kunt er de klok op gelijk zetten

Alfaglandin ® C Alfaglandin ® C online bijsluiter Samenstelling, flacon 20ml: Per ml oplossing 0,250 mg cloprostenol. Alfaglandin C is geïndiceerd bij pyometra, suboestrus, oestrussynchronisatie, onderbreking van abnormale dracht bij runderen tot dag 150 van de dracht, luteaal cysten van het ovarium en partusinductie.

Diergeneesmiddel REG NL 10504 UDA Kuipersweg 9 NL - 3449 JA Woerden Tel. 0348 - 41 69 45 Fax. 0348 - 48 36 76 D.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 10 www.alfasan.nl [email protected]

tie door voorstralen niet plaats te vinden. Abnormale melk wordt herkend aan afwijkende kleur, geur, vlokken of waterigheid. Subklinische mastitis meten Bij een subklinische mastitis is de ontsteking van de melkklier niet klinisch waar te nemen, maar is aan de hand van een toename van het aantal ontstekingscellen in de melk vast te stellen. Het celgetal is een maat voor het aantal ontstekingscellen ofwel somatische cellen (neutrofielen, epitheelcellen en mononucleaire cellen) in de melk. Afwijkingen zijn niet altijd eenvoudig vast te stellen en er worden verschillende hulpmiddelen gebruikt om dit te ondersteunen. Het eenvoudigste hulpmiddel hierbij voor de boer is de California Mastitis Test (CMT test) met een vierkwartierenschaaltje (figuur 2). Hiermee kan in korte tijd met een beetje melk worden vastgesteld of de melk een verhoogd celgetal heeft. Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar de sensitiviteit en specificiteit van de CMT test als voorspeller van een bacteriële infectie. De meeste onderzoeken hebben hierbij koeien gebruikt die in de eerste dagen van de lactatie waren. Hierbij scoort de CMT test de reactie van de melk uit het uier als 0, 1, 2, of 3, waarbij 0 als negatief moet worden aangemerkt. De sensitiviteit geeft aan hoe goed de test geïnfecteerde kwartieren kan vinden. De sensitiviteit varieert van 20–80 %, waarbij opgemerkt moet worden dat dit geldt mits in de handen van ervaren personen. Hoe verder de sensitiviteit van 100% verwijderd is, hoe meer vals negatieve uitslagen de CMT test produceert. De specificiteit van de test geeft aan hoe betrouwbaar een positieve CMT test is en is een maat voor het aantal vals positieve uitslagen. De specificiteit varieert van 50–80%. Voor de voorgaande beoordeling van de sensitiviteit en specificiteit van deze test is een positieve bacteriologische kweek genomen als gouden standaard (er zijn geen gegevens bekend voor de qPCR als standaard van een positief melkmonster). Somatic Cell Count De hoogte van het SCC is een vrij betrouwbare indicatie voor de aanwezigheid van een infectie in het uier. In het algemeen reageert

[Figuur 2.] (a en b) Uitvoering van de CMT test voor semi-quantitatieve bepaling van het celgetal het immuunsysteem (de afweer) van de koe op een infectie in het uier met de influx van ontstekingscellen. Deze immunologische reactie is te meten aan de hand van de stijging van het SCC. Echter, er kan ook op basis van bijvoorbeeld stomp trauma een influx van afweercellen in het uier optreden. Het SCC van de koe wordt bij veel boeren (80% van de boeren in Nederland) routinematig gemeten door deelname aan de melkproductie registratie (MPR). De 3 – 6 wekelijkse MPR gegevens geven het celgetalverloop in de tank en van alle individuele koeien aan. De MPR- gegevens hebben als grenswaarde voor het individuele celgetal een waarde van > 150.000 cellen voor vaarzen en een waarde van > 250.000 cellen D.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 11

Relatie tussen tankcelgetal en % koeien met een koe SCC > 250.000 Gemiddeld tankcelgetal

% koeien met een koe SCC > 250.000

50

0

100

0-5

150

5-10

200

8-15

250

10-20

300

15-25

350

20-30

400

25-35

[Tabel 1.] Relatie tussen het tankcelgetal en het % koeien met een koe SCC > 250.000 Bron: Lievaart JDS 2007 Hypothetisch SCC geïnfecteerd kwartier voor verschillende SCC normale kwartieren SCC normaal kwartier

Koe SCC

SCC geïnfecteerd kwartier

25.000

150.000

596.429

300.000

1.445.833

500.000

2.595.588

700.000

3.677.941

150.000

507.143

300.000

1.341.667

500.000

2.485.292

700.000

3.567.647

50.000

[Tabel 2.] Inschatting van het SCC van een geïnfecteerd kwartier op basis van verschillende SCC van normale kwartieren. voor 2e kalfs en oudere koeien. Er is een goede relatie tussen het gemiddelde tankcelgetal en het aantal koeien dat een celgetal van > 250.000 heeft. Deze relatie is globaal aangegeven in tabel 1. Tankcelgetal Het tankcelgetal wordt vastgesteld door de fabriek die de melk ophaalt en het is een belangrijk kwaliteitscriterium voor de melk. Sinds de jaren negentig geldt in de EU een tankcelgetal grens van 400.000 cellen per milliliter; hierboven mag de melk niet voor humane consumptie geD.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 12

bruikt worden (EEC directive 92/46). Koecelgetal gezond uier Onderzoek van de Haas (2002) in Nederland heeft aangetoond dat het celgetal van vaarzen, die geen klinische of subklinische mastitis hebben, gedurende de hele lactatie onder de 100.000 cellen per ml blijft. Het celgetal van 2e en oudere kalfskoeien blijft zonder klinische of subklinische mastitis gedurende de hele lactatie onder de 150.000 cellen per ml. Op basis van het onderzoek van de Haas kan geconcludeerd worden dat de grenzen bij de MPR mogelijk wat ruim zijn.

[Figuur 3.] Individuele celgetalverloop gedurende een hele lactatie voor vaarzen. De rondjes geven het verloop aan bij vaarzen waar nooit een bacteriële infectie is vastgesteld, de kruisjes geven het celgetalverloop aan bij vaarzen waar alleen subklinische bacteriële infecties zijn vastgesteld en de blokjes geven het celgetalverloop aan bij vaarzen die een klinische bacteriële infectie hebben doorgemaakt tijdens de lactatie.(Bron: de Haas 2002)

[Figuur 4.] Gemiddelde individuele celgetalverloop gedurende een hele lactatie voor tweede kalfs- en oudere koeien (koeien). De rondjes geven het celgetalverloop aan bij koeien waar nooit een bacteriële infectie is vastgesteld, de kruisjes geven het verloop aan bij koeien waar alleen subklinische bacteriële infecties zijn vastgesteld en de blokjes geven het celgetalverloop aan bij koeien die een klinische bacteriële infectie hebben doorgemaakt tijdens de lactatie.(Bron: de Haas 2002) D.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 13

Andere onderzoeken geven aan dat een koecelgetal boven de 60.000 reeds een indicatie kan zijn voor een uierinfectie. Deze lagere grens wordt mede beïnvloed door het celgetal van de gezonde kwartieren en de verhoging van het celgetal in het afwijkende kwartier, zoals aangegeven in tabel 2. Meten kwartiercelgetal Het SCC van een gezond kwartier is in het algemeen lager dan 50.000 cellen. Het is tegenwoordig mogelijk dit te meten met handzame machines die met dezelfde techniek werken als de apparatuur in de melkfabriek. Door middel van directe flowcytometry zijn deze machines in staat om op zeer nauwkeurige wijze het celgetal van melkmonsters te bepalen. Deze metingen geven aan dat gezonde kwartieren vaak een celgetal lager dan 20.000 cellen hebben. Deze handzame apparaten zijn geschikt voor gebruik op een dierenartsenpraktijk, maar worden ook door boeren aangeschaft voor het nauwkeurig meten van het celgetal van individuele koeien en kwartieren. Vooral bij slechts mild verhoogde koecelgetal-waarden is het met de


[Figuur 5.] Voorbeelden van handzame apparaten die op de markt zijn om op de praktijk of op de melkveebedrijven het celgetal te meten zoals de DCC van DeLaval (links) en de Foss cell counter van Fossomatic (rechts). CMT test vaak niet mogelijk om het kwartier met een verhoogd celgetal te vinden. Met de moderne apparaten is dit wel goed mogelijk, zodat de melk van het geïnfecteerde kwartier geselecteerd kan worden voor verder bacteriologisch onderzoek. De kosten van dit onderzoek (in het algemeen minder dan €5 per monster) worden teruggewonnen met de verhoogde efficiëntie in de verdere diagnostiek.

Bacteriologisch onderzoek Naast het klassieke kweken van infectieuze agentia op agarplaten is het tegenwoordig ook mogelijk de melk door middel van qPCR (qPCR = quantitatieve polymerase chain reaction) te laten onderzoeken. De qPCR test is een moleculaire test die semi- kwantitief aantoont of er DNA van uierpathogenen aanwezig is in de melk. Bacteriologische kweek Voor de bacteriologische isolatie van bacteriën uit melk worden twee schapenbloedagar platen ingezet (één aeroob en één anaeroob) en een MacConkey plaat. De MacConkey plaat is specifiek voor isolatie van Gramnegatieve bacteriën en wordt aeroob bebroed. De platen worden bebroed bij 37°C en na 24 en 48 uur beoordeeld op de aanwezigheid van bacteriële groei. Als er bacteriële groei gevonden wordt kan het isolaat verder worden gedetermineerd door middel van biochemische technieken. Allereerst wordt er een gram preparaat gemaakt zodat de microscopische morfologie beoordeeld kan worden en vastgesteld kan worden of het om een Gram-positief of Gram-negatief isolaat gaat. Daarna zijn met enkele eenvoudige biochemische testen en de aanwezigheid van – en het type hemolyse – de belangrijkste bacteriële isolaten uit melk te onderscheiden (zie tabel 3).

[Figuur 6.] Groei van Staphylococcus aureus en Streptococcus. agalactiae op een bloedagar plaat. Bron: www.microbiologyinpictures.com.

Vereenvoudigde determinatie mastitis isolaten Gr pos coccen

Catalase pos

Fermentatie suikers pos en ß-hemolyse

Catalase neg

(CAMP test, typering Streptococcen hemolyse en kleur) Enterococcen

Gr pos staven

Catalase pos

Gr neg staven

Oxidase neg

Staphylococcen

Corynebact spp Groei op MacConkey E. coli Lactose Fermentatie Klebsiella (roze verkleuring)

[Tabel 3.] Vereenvoudigde tabel voor de determinatie van mastitis isolaten D.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 15

Voorkomt coccidiose bij alle kalveren en lammeren

Het enige drinkbaar anti-coccidiose middel geregistreerd voor melkkalveren, vleeskalveren en lammeren • Voor alle kalveren en lammeren - op stal en in de wei • Doodt alle stadia in één behandeling(5) • Wachttermijn van 0 dagen • Laat opbouw van natuurlijke weerstand toe(2,3,5)

Benaming: Vecoxan 2,5 mg/ml suspensie voor oraal gebruik voor lammeren en kalveren. Werkzaam bestanddeel: Diclazuril 2,5 mg per ml. Doeldiersoorten: Schaap (lammeren) en rund (kalveren). Indicaties: Bij lammeren: - Preventie van coccidiose veroorzaakt door Eimeria crandallis en Eimeria ovinoidalis. Bij kalveren: - Preventie van coccidiose veroorzaakt door Eimeria bovis et Eimeria zuernii. Indien er geen recente en vastgestelde voorgeschiedenis is van klinische coccidiose, moet de aanwezigheid van coccidia in het koppel bevestigd worden door mestonderzoek alvorens de behandeling te starten. Bijwerkingen: Geen bekend. Contra-indicaties: Geen bekend. Dosering: 1 mg diclazuril per kg lichaamsgewicht (dit is 1 ml van de suspensie voor oraal gebruik per 2,5 kg lichaamsgewicht), in een éénmalige orale toediening. Wachttijden: (orgaan) Vlees: Lammeren: nul dagen. Kalveren: nul dagen. Kanalisatiestatus: URA. Registratie Nr: REG NL 9660.Verdere informatie is beschikbaar op aanvraag.


2. Cieslicki M, Diclazuril (Vecoxan), ein neues produkt zur metaphylaxe und therapie der kokzidiose des schafes, Tierärztl Prax 2001; 29(G): 73-77. 3. Agneessens J, Goossens L, Louineau J, Daugschies A, Veys P, Build up of immunity after a diclazuril (Vecoxan) treatment in calves; poster at the World Buiatrics Congress,Nice, France, October 15-19, 2006. 5. Taylor M.A., et al., Dose response effects of diclazuril against pathogenic, species of ovine coccidia and the development of protective immunity. Submitted for publication Vet, Parasitol (2011). NLCTLMIS00004

Elanco Animal Health Postbus 379 3990 GD Houten www.elanco.com

[Figuur 8.] Bepaling antibiotica gevoeligheid met de disk diffusie methode volgens Kirby Bauer. (PBS) of bouillon tot een optische dichtheid van 0.5 McFarland standaard. Dit laatste betekent dat de suspensie ongeveer 1.5 x 10^8 cfu bevat en dit is belangrijk voor de betrouwbaarheid van de uitslag. Met deze suspensie wordt de hele oppervlakte van een agarplaat systematisch beënt met een wattenstok of een spatel. Daarna worden de antibiotica disks op de plaat aangebracht en kan de plaat weer overnacht geïncubeerd worden. De volgende dag kunnen de remmingszones gemeten worden. Voor elke antibioticum[Figuur 7.] Groei van E. coli (boven) en Klebsiella spp. bacteriën op MacConkey agar plaat. Door de fermentatie van lactose kleuren de koloniën roze. Antibiotica gevoeligheid Voor het bepalen van de antibioticagevoeligheid zijn verschillende technieken voorhanden. De disk diffusie methode (Kirby Bauer methode) wordt het meest gebruikt en is goed toepasbaar in de dierenartspraktijk (figuur 8). Daarnaast kan de Minimal Inhibitory Concentration (MIC) vastgesteld worden met de broth microdilution methode en de agar dilution methode en tenslotte kan de MIC bepaald worden met een E-test (PDM epsilometer striptest, figuur 9). Bij de disk diffusie methoden worden eerst enkele losliggende kolonies van de agarplaat geselecteerd; hiervan wordt een suspensie gemaakt in steriel Phosphate Buffered Saline

[Figuur 9.] Etest© antibioticum gradiënt strips voor de bepaling van MIC waarden en de antibioticumgevoeligheid voor een antibioticum. D.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 17

disk gelden specifieke grenswaarden voor de (semi-kwantitieve) bepaling van de antibioticagevoeligheid; voor de juiste interpretatie moet de literatuur geraadpleegd worden. Kwantitatieve PCR (qPCR) Met behulp van moleculaire technieken zoals de Polymerase Chain Reaction (PCR) kan de aanwezigheid van bacterieel DNA in melkmonsters vastgesteld worden. Het is belangrijk te realiseren dat hiermee ook DNA sporen van niet levende bacteriën gevonden kunnen worden. Binnen 24 uur kan vastgesteld worden of- en welke bacterie zich in het uier bevindt. Momenteel is er een commerciële test beschikbaar die 11 mastitis verwekkers kan detecteren en het gen voor penicillineresistentie. Daarnaast kan de test ook voor onderzoek van tankmelk gebruikt worden. De PCR techniek is gebaseerd op de enzymatische replicatie van een specifiek stukje DNA door middel van zogenaamde primers. Deze primers zijn zo gekozen dat ze alleen specifiek aan dat stukje DNA binden; hun nucleotide volgorde is precies complementair aan die van het te onderzoeken DNA. De primers worden door het toegevoegde taq polymerase enzym verlengd langs de originele DNA streng met een nieuwe complementaire streng. (zie figuur 10)

[Figuur 10.] Schematische voorstelling van het qPCR proces D.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 18

De kwantitatieve PCR techniek maakt het mogelijk om door middel van fluorescerende probes de vermeerdering van het specifieke stukje DNA te volgen. Als de probes het DNA binden, zenden ze een fluorescerend signaal uit, dat gemeten wordt in de qPCR machine. De toename van fluorescentie tijdens het replicatieproces is een maat voor de hoeveelheid DNA in het originele monster. Een belangrijke stap in het proces is de isolatie van DNA uit het monster. Deze stap stelt hoge eisen aan de laboratoriumomstandigheden omdat de qPCR techniek een zeer gevoelige techniek is. qPCR in de praktijk Ervaringen uit de praktijk met het toepassen van qPCR voor routinediagnostiek leren dat er belangrijke voordelen zijn aan het gebruik van deze techniek. Omdat alleen de aanwezigheid van DNA gemeten wordt, kunnen ook melkmonsters onderzocht worden van koeien die reeds onder antibiotica behandeling staan. Als de koe ernstig ziek is en men wil niet wachten met behandelen, of als de therapie niet goed lijkt aan te slaan, kan alsnog diagnostiek uitgevoerd worden. Het onderzoek van mengmonsters is geen probleem voor deze techniek; de uitslag geeft op semi- kwantitatieve wijze weer welke bacteriën in welke hoeveelheid voorkomen in het melkmonster. Tijd voor het rein kweken van bacteriën en voor determinatie is hiermee niet nodig. De gevoeligheid is ook een voordeel; vergelijking met BO geeft de indruk dat middels BO een deel van de laag-positieve monsters gemist wordt. Deze indruk wordt bevestigd door onderzoek uit Denemarken bij een grote hoeveelheid melkmonsters, waarbij parallel BO is uitgevoerd. Het ontbreken van de mogelijkheid om een antibiogram te maken wordt deels ondervangen door de detectie van het beta-lactamase gen, dat (genetische) resistentie voor penicilline meet. Daarnaast geeft, gezien het algemene resistentiepatroon van de verschillende mastitis kiemen in Nederland, een antibiogram slechts beperkt extra informatie voor een goede therapiekeuze. Een qPCR test geeft de boer de mogelijkheid een betrouwbaar antwoord te krijgen op de

vraag of een koe met subklinisch mastitis en dus met een verhoogd SCC nu wel of niet behandeld moet worden. Daarmee wordt ook regelmatig de keuze gemaakt om niet te behandelen omdat de test negatief is. Een belangrijk voordeel is dat de gevoeligheid van deze techniek het mogelijk maakt infecties reeds in een vroeg stadium waar te nemen, waardoor het mogelijk is om in dit stadium behandeling te beginnen met het doel genezing tot stand te brengen. Dit blijkt een cruciaal voordeel te zijn omdat de kans op genezing veel groter is bij vroegtijdige behandeling. Hierop wordt later teruggekomen in het hoofdstuk Therapie. De kosten voor qPCR liggen momenteel wat hoger dan voor standaard BO. Echter, de test die momenteel op de markt is biedt ook informatie over de penicilline gevoeligheid van Staphylococcen en Enterococcen. Dit spaart

een verder onderzoek naar de antibiotica gevoeligheid uit. Daarnaast zorgt de hoge sensitiviteit van de test ervoor dat het aantal negatieve uitslagen sterk afneemt, waarbij een uitstekende betrouwbaarheid aangetoond is. De voordelen in snelheid, sensitiviteit en specificiteit maken dat het een belangrijke aanvulling is voor de mastitis diagnostiek. Juist op een moment dat veel doelgerichter omgegaan moet worden met het gebruik van antibiotica is de qPCR een nuttig gereedschap hiervoor. Tenslotte geven de eerste ervaringen met deze techniek de indruk dat bepaalde kiemen een grotere rol spelen bij mastitis dan we eerst dachten; ofwel hun rol groeit op dit moment. Het aantal diagnoses met minder vaak voorkomende pathogenen zoals Klebsiella spp en de wrangbacteriën Peptococcus indolicus/Arcanobacterium pyogenes lijken hierbij aanzienlijk toe te nemen.


OOK KATTEN HEBBEN SOMS MAAGDARMKLACHTEN

Optimale verteerbaarheid door hoogwaardige ingredienten

Stimulering van de afweer door toegevoegde bèta-glucanen en y-globulines Ondersteuning van het maag-darmkanaal door fermenteerbare vezels, zeoliet en psyllium husk Effectieve geurcontrole door de toevoeging van yucca

NIEUW

NIEUW: SPECIFIC® FID DIGESTIVE SUPPORT Probleemoplossend bij chronische en acute gastro-intestinale aandoeningen


AMS en sensoren Inleiding Met de opkomst van automatische melksystemen (AMS), is de interesse in sensoren voor automatische mastitisdetectie sterk toegenomen. Daarnaast zorgt de huidige trend in schaalvergroting er ook voor dat traditionele melkstallen meer en meer worden uitgerust met dit type sensoren om de arbeidsefficiëntie te vergroten. Aangezien het melkproces plaatsvindt zonder menselijke controle, moeten de sensoren in een AMS ervoor instaan dat abnormale melk, zoals bij gevallen van mastitis, automatisch wordt gesepareerd. Dit vanwege de Europese Milk Hygiene Directive (89/362/ EEC (EU), waarin wordt aangegeven dat bij aanvang van het melken, de melk geïnspecteerd moet worden op fysische afwijkingen. Hiermee wordt duidelijk gemaakt dat automatische systemen gelijke resultaten moeten behalen in het detecteren van organoleptische of fysische-chemische afwijkingen in melk als een melker in een klassieke melkstal. De aanwezigheid van bloed in melk kan betrouwbaar door sensoren worden waargenomen, maar het detecteren van vlokjes of andere afwijkingen blijkt echter moeilijk te automatiseren. De grenswaarden voor de sensitiviteit en specificiteit van automatische detectie zijn nochtans vastgelegd op respectievelijk 80 en 99 %

(ISO/FDIS 20966). Dit houdt in dat ten minste 8 op 10 melkingen met afwijkende melk als dusdanig worden geclassificeerd en dat ten minste 99 van de 100 normale melkingen ook als normaal worden gelabeld. In dit hoofdstuk zal eerst dieper worden ingegaan op de verschillende sensoren die momenteel worden gebruikt in AMS, om vervolgens de praktische interpretatie en bruikbaarheid te bespreken. Elektrische geleidbaarheid (EG) van melk Het meten van de elektrische geleidbaarheid van melk is een makkelijk toepasbare sensortechniek om mastitis op te sporen. Ionen bepalen samen met onder andere lactose de osmolariteit van melk en bij afwezigheid van een ontsteking of een infectie is de Na+/ K+ verhouding in de melk 1:3. In het bloed is deze verhouding 30:1, maar door de bloedmelk barrière worden deze verschillen gehandhaafd. De secretoire epitheelcellen in het uier regelen door actief en passief transport de ionenconcentraties in de melk. Naast de Na+concentraties zijn ook die van Cl- in bloed veel hoger dan in de melk. Wanneer door ontsteking of infectie de bloed-melk barrière wordt beschadigd (toegenomen permeabiliteit van de bloedcapillairen, beschadiging van de tight junctions, verminderd actief transport) zal de concentratie

[Figuur 11.] Binnendringen van Staphylococcus aureus bacteriën in een uieralveool (aangepast uit Rainard, Nature Biotechnology 2005, 23, 430-432) D.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 21

men aan de hand van kleursensoren gedetecteerd kan worden. De sensor meet de lichtreflectie of – transmissie (afhankelijk van AMS type) bij verschillende golflengtes licht (rood, groen, blauw) en bij mastitismelk veranderen de lichtpatronen voor alle drie de golflengtes in vergelijking met voorgaande melkingen en gezonde kwartieren. Echter, onderzoek in de praktijk toont aan dat de sensitiviteit van 68% redelijk is, maar wel met een erg hoog percentage vals-positieve resultaten (78%).

[Figuur 12.] Door bacteriële vermeerdering treedt er weefselschade op waardoor er een efflux is van Na+ en CL- vanuit de bloedbaan naar het lumen van het uieralveool (aangepast uit Rainard, Nature Biotechnology 2005, 23, 430-432). van ionen in de melk veranderen: Na+ en Clstromen vanuit het extracellulair vocht massaal in de melk, terwijl K+ juist naar het extracellulair vocht gaat. Deze veranderingen veroorzaken een verhoogde geleidbaarheid, zonder verandering in osmotische waarde. Het grote nadeel van het gebruik van EG voor mastitisdetectie, is de variatie ervan door andere factoren. Zo veroorzaken een hogere temperatuur en een langer melkinterval een toename in de EG, terwijl een hoger vet % geassocieerd is met een lagere EG. Ook andere factoren zoals oestrus of de melkfractie (voor- of namelk) beïnvloeden de EG van melk. Analyse van verschillende wetenschappelijke publicaties geeft aan dat EG voor mastitisdetectie een gemiddelde sensitiviteit van 66% en een gemiddelde specificiteit van 94% heeft. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat in de beoordeelde studies de gebruikte gouden standaard voor diagnose van een mastitis het celgetal is en dit destijds nog door middel van de California of Wisconsin Mastitis Test getest is. Kleursensoren Een van de methodes die de melker gebruikt voor het evalueren van de melkkwaliteit is de visuele beoordeling op kleur. Bij afwijkende melk (bv. colostrum of mastitis) zal de kleur dusdanig veranderen dat dit in AMS systeD.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 22

Daarentegen is de voorspellende waarde van kleurafwijkingen voor het opsporen van mastitis erg klein, in vergelijking met elektrische geleidbaarheid . Daarom worden kleursensoren steeds in combinatie met andere sensoren gebruikt voor automatische detectie van afwijkende melk. Celgetalbepaling (direct en indirect) De cellen die onder normale omstandigheden aanwezig zijn in melk, zijn voornamelijk macrofagen en in mindere mate neutrofielen. Bij infectie zal er door de ontstekingsreactie een massale influx van polymorfonucleaire leukocyten, met name neutrofielen, vanuit de bloedbaan naar het uierweefsel plaatsvinden. Dit leidt tot een enorme stijging in het celgetal wat nog steeds geldt als de gouden standaard voor de definitie van mastitis. Celgetalbepaling wordt routinematig uitgevoerd bij de MPR controle en kan vervolgens met goede betrouwbaarheid gebruikt worden om de uiergezondheid op een bedrijf te monitoren. Op koeniveau is het een goede parameter om het verloop van de uiergezondheid tijdens de lactatie en mogelijk therapiesucces te beoordelen. Echter, door de lage frequentie van de bepaling is het vaak een laattijdige parameter om de uitkomst van een behandeling te beoordelen. In AMS wordt celgetalbepaling direct of indirect uitgevoerd. Bij directe celgetalbepaling worden de cellen in de melk gekleurd en vervolgens geteld met een automatische camera. De indirecte celgetalbepaling is gebaseerd op het principe van de California Mastitis Test (CMT): door een chemische reactie met het

DNA van de cellen in de melk treedt er gelvorming op in melk met een celgetal hoger dan 200.000 cellen. De betrouwbaarheid van de directe bepaling is gelijk aan de betrouwbaarheid van de analyses die standaard in gespecialiseerde laboratoria worden uitgevoerd en biedt dus een accuraat antwoord op de vraag: “hoe hoog is het celgetal in de melk?”. De indirecte methode is daarentegen wat minder betrouwbaar, vooral bij waarden onder 200.000 cellen/ml, maar geeft wel aan of het celgetal sterk verhoogd is. Ook het feit dat meerdere bepalingen op korte termijn (elke melking) kunnen worden uitgevoerd biedt een duidelijke meerwaarde: de “overall” nauwkeurigheid neemt toe en het geeft snel inzicht in het verloop van het celgetal. Bijkomend voordeel van een celgetalbepaling in een AMS is de bepaling op kwartierniveau bij bepaalde modellen. L-Lactaat Dehyrogenase Naast een verhoogde geleidbaarheid, een stijging van het celgetal en vele andere veranderingen in de melk, wordt mastitis ook geken-

merkt door stijging van het gehalte L-Lactaat Dehyrogenase (LDH). Dit enzyme is in alle lichaamscellen aanwezig en speelt een rol in de glycolyse. Bij mastitis zal het LDH gehalte in de melk sterk toenemen als gevolg van de ontstekingsreactie en de celbeschadiging die optreedt. De stijging van het LDH gehalte in melk vertoont een sterke correlatie met het celgetal en zowel onder in vitro omstandigheden als in simulatiemodellen lijkt deze parameter een goede indicator voor mastitis te kunnen zijn. De sensortechniek voor het detecteren van deze molecule is echter nog maar sinds kort beschikbaar voor melkveebedrijven waardoor de praktijkervaring nog gering is. Momenteel zijn er in Nederland een 12-tal melkveebedrijven die deze techniek gebruiken en hun ervaringen tonen aan dat de betrouwbaarheid van deze sensortechniek voor het opsporen van mastitis erg hoog is. Gemiddeld merkt deze sensortechniek een mastitisgeval twee dagen eerder op dan de veehouder. Dit biedt de mogelijkheid om op dat moment reeds een ondersteunende therapie (uiermintzalf, afweerverhogende middelen, etc.) in te stellen en een melkmonster te nemen voor bacteriologisch onderzoek (kweek of PCR). Zo kan er een gerichte the-

[Figuur 13.] Na binnendringen van bacteriën zal de lokale ontstekingsreactie leiden tot diapedese van witte bloedcellen doorheen de bloed-melk barriere tot in de melk (bron: www.infodairy.com) D.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 23

rapie worden toegepast, wat in het kader van een correct en verminderd antibioticagebruik een pluspunt is. Overzicht van verschillende mastitissensoren in verschillende AMS merken Alle huidige, op de markt zijnde AMS modellen bieden standaard geleidbaarheidsmeting aan, op kwartierniveau. Daarnaast is ook kleurmeting door lichtsensoren aanwezig op alle modellen om de melkkwaliteit te be-

oordelen. Echter, de meeste merken doen dit op kwartierniveau (Delaval, Gea, Insentec, Lely) terwijl anderen de meting op koeniveau uitvoeren (Boumatic, Fullwood, SAC). Celgetalmeting wordt tot op heden alleen als optie aangeboden door twee merken: Delaval en Lely. Delaval maakt gebruik van directe celgetalmeting, terwijl Lely hiervoor de indirecte methode gebruikt. Bij beide merken wordt deze meting uitgevoerd op kwartier-

[Figuur 14.] De glycolytische reactieketen waarin LDH de omzetting van pyruvaat naar lactaat moduleert. D.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 24

mastitis. Dit houdt in dat op kwartierniveau er slechts 36,8% van alle uierontstekingen door het systeem wordt gedetecteerd en dat er dus meerdere klinische gevallen worden gemist. Daarnaast hebben deze modellen een specificiteit van 97,9% wat inhoudt dat er 2,1% vals positieve uiergezondheidsattenties worden gegeven. Dit lijkt niet slecht, maar voor een gemiddeld 2-robot bedrijf met 180 melkingen per robot per dag, houdt dit dagelijks 7 vals positieve meldingen voor uiergezondheid in.

[Figuur 15.] zowel de Delaval VMS als de Lely Astronaut A4 bieden celgetalmeting aan. niveau, hoewel Lely dit op de recente Lely Astronaut A4 slechts in mengmelk meet. Betrouwbaarheid van mastitis-uiergezondheidsattenties in AMS Zoals eerder is aangegeven is de betrouwbaarheid van individuele sensordata voor de detectie van mastitis niet al te hoog. Een attentie voor een verhoogde geleidbaarheid zal gemiddeld 6% vals positieve meldingen geven en daarnaast wordt 34% van de mastitis gevallen niet opgemerkt als alleen naar geleidbaarheid wordt gekeken. Hierbij moet nogmaals worden opgemerkt dat de gouden standaard in deze studies betwistbaar is, waardoor de betrouwbaarheid van EG voor mastitisdetectie in de praktijk anders kan zijn. De mastitis-attentie modellen of algorithmes die momenteel beschikbaar zijn in de meeste AMS merken, hebben slechts een sensitiviteit van 36,8% voor de detectie van klinische

Echter, door het combineren van de data van verschillende sensoren in algorithmes of biologische modellen, kan de sensitiviteit en specificteit van de mastitisattenties wel worden verhoogd. Zo werkt Lely met een mastitis-attentie die het resultaat is van een combinatie van factoren zoals kleur, geleidbaarheid, melkvolume en dode melktijd (tijd tussen aankoppelen tepelbekers en detectie van melkstroom). Deze vernieuwde mastitis-attentie detecteert 9 van de 10 mastitis gevallen en classificeert 99 uit 100 normale melkingen ook als normaal, wat aldus voldoet aan de eerder genoemde ISO-normen. Ook Delaval combineert verschillende data in een Mastitis Detectie Index, maar gepubliceerde gegevens over sensitiviteit en specificiteit zijn niet beschikbaar. Daarnaast maakt Delaval in de Herd Navigator gebruik van een biologisch model gebaseerd op het LDH-concentraties, wat met een sensitiviteit van 82% en een specificiteit van 99% voor mastitisdetectie ook aan de ISOnormen voldoet. De conclusie is echter dat in de huidige praktijksituatie de meeste AMS systemen nog onderdoen voor de veehouder wat mastitisdetectie betreft. Kritisch punt hierin is de terminologie en het bepalen van de grenswaarden. Een verhoging van de geleidbaarheid en aldus generatie van een attentie kan wel degelijk correct zijn en wijzen op een mastitis. Echter, als dit een milde mastitis is, die de koe zelf de baas kan en aldus geen actie vereist van de veehouder, dan wordt dit ervaren als een vals positieve attentie. Vooral dit type attenties wordt door veehouders als storend gezien, aangezien controle van deze dieren tijd en arbeid vraagt. D.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 25

XDR2 - De familie is compleet!

(1.280 x 1.024) • volwaardig toetsenbord met touch- of balpad • trolley handvat en draagband • geïntegreerd PACS en Image Processing Software • leverbaar in alle kleuren met individueel praktijklogo

Detector: 25 cm x 30 cm actief bereik • 2.040 x 2.520 pixel (5.14 megapixel) • 0,127 mm pixelgrootte 3,9 lijnparen per mm • Casium-Jodide (CsI:TI) scintillator • minder geruis • hogere kwantum effectiviteit • hogere gevoeligheid • revolutionaire Image Processing D.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 26

VetZ BV • Middeldiepstraat 58 • 3361 VT Sliedrecht • Telefoon: +31 (0)184 820201 • [email protected] • www.myvetz.nl

Gestaltung: RpunktDESIGN Werbeagentur GmbH

XDR2-K: 45 cm x 50 cm x 26 cm (B x H x D) • 18 kg totaalgewicht • 19” capatief touchscreen

Schematisch voorbeeld van hoe enkelvoudige en algorithmische mastitisattenties worden gegenereerd. Bij enkelvoudige attenties zal de veehouder bijkomende informatie gebruiken om de attentie te evalueren. Bij een algorithme/biologisch model wordt deze informatie al (deels) meegenomen, waardoor een veehouder bij het opmerken van een attentie sneller tot actie kan overgaan. Praktische interpretatie en bruikbaarheid van uiergezondheidsattenties Gezien de lage sensitiviteit en de matige specificiteit van geleidbaarheid en kleur voor mastitisdetectie zal er steeds een aantal koeien met een uierontsteking niet op de lijst staan terwijl een aantal gezonde dieren wel op de attentielijst voorkomt. Hoe ga je hier mee om bij het opstellen van protocollen en behandelplannen? En wat kan je als dierenarts uit het systeem halen aan nuttige informatie om de uiergezondheid op koe- en bedrijfsniveau te evalueren? In dit hoofdstuk wordt hier dieper op ingegaan. Opstellen van protocollen en behandelplannen Een eerste stap is om samen met de veehouder te bespreken wat zijn doelstelling is mbt uiergezondheid en hoe hij dagelijks werkt. Advies vanuit de AMS fabrikanten en het UGCN is om 2x daags de attentielijst voor uiergezondheid na te kijken. Maar wordt dit

ook gedaan? Dit is van belang om tijdig een koe met mastitis op te sporen. En welke dieren wil hij op de attentielijst zien? Door enkele aanpassingen in de attentieinstellingen, kan het rapport overzichtelijker worden gemaakt zodat de dieren die moeten worden gecontroleerd er meer uitspringen en die dieren, die geen actie behoeven, niet getoond worden. Sorteer de attentielijst, indien mogelijk, steeds op productiedaling, zodat de belangrijkste dieren (met een sterke daling) steeds bovenaan staan. Neem hiervoor in overleg met de veehouder eventueel contact op met de adviseur van de AMS fabrikant. Een volgende stap is het opstellen van protocollen en het invoeren van behandelplannen in het managementsysteem. Door gebruik te maken van bijkomende koe-informatie, beschikbaar in het managementsysteem, kan het aantal vals positieve dieren verder gereduceerd worden. Dit is iets wat momenteel D.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 27

[Figuur 16.] Voorbeeld van een uiergezondheidsrapport uit het Time 4 Cows management programma van Lely Industries. Per dier wordt er op kwartierniveau weergegeven wat de oorzaak is van de attentie. Daarnaast bevat dit rapport ook informatie over andere koedata zoals gemiddelde productie, productiedaling, dagen in lactatie. nog door de veehouder moet gebeuren, maar door verdere ontwikkeling van goede algorithmes en biologische modellen zal dit in de (nabije) toekomst automatisch gebeuren. Hieronder staan enkele voorbeeldprotocollen die als leidraad kunnen dienen. Indien celgetalbepaling aanwezig is op het AMS, dan is dit een goed hulpmiddel om een geleidbaarheids- of kleurattentie te evalueren. Het celgetal zal niet verhoogd zijn indien het een vals positieve melding betreft. Voorbeeldprotocollen (de gekozen grenswaarden en interventies zijn fictief gekozen) a. Koe met geleidbaarheidsattentie en/of kleurattentie: i. Geen productiedaling (<10%) laatste 24u t.o.v. gemiddelde ii. 1ste attentie in laatste 10 dagen Nummer noteren, in groep “vaker melken*”, en volgende controleronde opnieuw evaluatie. * in het managementsysteem wordt doorgaans standaard een groep “vaker melken” aangemaakt. De melkinstellingen voor deze groep laten toe dat een koe bvb. 10 maal daags kan gemolken worden. D.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 28

b. Koe met geleidbaarheidsattentie en/of kleurattentie: i. Geen productiedaling (<10%) van laatste 24u tov gemiddelde ii. ≥ 2 attenties op zelfde kwartier laatste 10 dagen Koe ophalen en uier controleren (zwelling kwartier, vlokjes, CMT of monster voor celgetal nemen, eventueel reeds bemonsteren). Indien afwijkend, ondersteunen met bv. uiermint en in groep “vaker melken”. Geleidbaarheid 3 dagen opvolgen en als nog steeds geleidbaarheids– of kleurattenties, dan bemonsteren, melkseparatie in systeem invoeren en behandelen volgens behandelplan “milde mastitis”. Indien uier initieel niet afwijkend, nummer noteren, in groep “vaker melken”, en volgende controleronde opnieuw evaluatie. c. Koe met een geleidbaarheids-/kleur-/mastitis-attentie en productiedaling: Koe ophalen, uier en temperatuur controleren. Indien afwijkend, melkseparatie invoeren, bemonsteren voor BO of PCR, behandelen volgens behandelplan “mastitis” en in groep “vaker melken”. Geleidbaarheid 7 dagen na begin behandeling evalueren.

Indien geen daling en nog steeds attenties, behandeling/beslissing aan hand van uitslag melkonderzoek ism DAP. Indien initieel geen afwijking aan uier: overleg met DAP. Koeien met een ernstige acute mastitis (erge E.coli of Klebsiella infectie) zullen vaak niet op de attentielijst staan aangezien er bij hun laatste melking nog geen afwijkingen werden waargenomen. Deze dieren worden doorgaans door de veehouder opgemerkt tijdens het schoonmaken van de ligboxen of omdat ze plots op de lijst “koeien te laat voor melken” staan. Advies is dan ook om naast de twee controlerondes waarbij de attentielijsten in de PC worden nagelopen, nog twee kleine rondes in de stal uit te voeren om dergelijke gevallen op te merken. Behandelplannen kunnen digitaal worden geregistreerd in de managementsoftware van de AMS. Hierdoor hoeft de veehouder bij het toepassen van een bepaalde uiergezondheidsbehandeling slechts het behandelplan te selecteren waardoor medicijnen, frequentie van toediening en wachttijden automatisch worden geregistreerd op die datum voor die koe. Evaluatie van uiergezondheid, therapieevaluatie en selectief droogzetten De management-software van het AMS bevat een schat aan informatie, maar helaas

is de focus van de meeste managementsystemen gericht op dagelijkse acties en beslissingen en de informatie die de veehouder hiervoor nodig heeft. Hierdoor ontbreekt het nog aan een overzichtelijke presentatie van de gegevens voor een makkelijke retrospectieve analyse. Analyse vraagt dus enige tijd en inspanning, tenzij via een koppeling met een extern managementprogramma de data kunnen worden geëxporteerd. Een snelle manier om de uiergezondheid op een AMS bedrijf te evalueren is nagaan hoeveel dieren er op de uiergezondheidsattentie lijst staan. Als grenswaarde wordt hier 15% gehanteerd, waarbij alleen nieuwe attentiekoeien en chronische attentie-koeien worden meegenomen. Dieren die eventueel op de lijst staan vanwege melkseparatie worden dus niet meegeteld. Indien ook celgetalbepaling aanwezig is, dan kunnen de zelfde grenswaarden gelden als voor de standaard MPR (5% nieuw verhoogd, 10% verhoogd). De grote meerwaarde van AMS managementprogramma’s zit hem in de historische data die zowel op koppel- als op koeniveau voorhanden zijn. Door samen met de veehouder maandelijks de dieren, die behandeld zijn voor mastitis te controleren in het managementsysteem, kan er snel inzicht verkregen worden in therapie-succes. Na een mastitisbehandeling zou binnen 7-10 dagen de ge-

[Figuur 17.] Voorbeeld van het verloop van de geleidbaarheid op kwartierniveau waarbij de geleidbaarheid na een mastitisbehandeling snel daalt naar het normale niveau. D.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 29

klaar voor gebruik wanneer het nodig is (antibiogram)

Advertentie pagina

Ceftiosan® voor rund en varken Samenstelling, flacon 100ml: Per ml 50,0 mg Ceftiofur HCL Indicaties: (rund)

online bijsluiter

- Behandeling van bacteriële luchtweginfecties die geassocieerd zijn met Mannheimia haemolytica, Pasteurella multocida en Haemophilus somnus. - Behandeling van acute interdigitale necrobacillose (panaritium, die geassocieerd is met Fusobacterium necrophorum en Bacteroides melaninogenicus (Porphyromonas asaccharolytica). - Behandeling van de bacteriële component van acute postpartummetritis (puerperale metritis) die binnen 10 dagen na het afkalven optreedt en geassocieerd is met voor ceftiofur gevoelige Escherichia coli, Arcanobacterium pyogenes en Fusobacterium necrophorum.

Diergeneesmiddel REG NL 107101 UDA Kuipersweg 9 NL - 3449 JA Woerden Tel. 0348 - 41 69 45 Fax. 0348 - 48 36 76 D.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 30 www.alfasan.nl [email protected]

[Figuur 18.] Voorbeeld van het verloop van de geleidbaarheid op kwartierniveau waarbij na een eerste mastitisbehandeling de geleidbaarheid gedurende meerdere weken verhoogd blijft. leidbaarheid terug naar het pre-mastitis niveau moeten zakken. Is dit niet het geval, dan is er sprake van therapie falen. In de koekaarten wordt de informatie van een behandeling opgeslagen, zodat de verschillende behandelplannen kunnen geëvalueerd worden. Ook kan je hiermee evalueren of de veehouder (of zijn personeel) inderdaad de vooropgestelde protocollen volgt: zet hij inderdaad tijdig een behandeling in zoals overeengekomen of wacht hij te lang af. In de onderstaande voorbeelden wordt op koeniveau het verloop van de geleidbaarheid op kwartierniveau weergegeven, in combinatie met bezoekgedrag en productie. In het eerste voorbeeld (figuur 17) heeft dit dier op 29/7 een mastitisattentie gekregen welke vervolgens adequaat is behandeld (aangeduid met [M] van melkseparatie) gezien het feit dat de geleidbaarheid daalde naar het normale niveau binnen 7-10 dagen na behandeling. In het tweede voorbeeld (figuur 18) is er sprake van een eerste mastitisattentie op 7/05 wat pas resulteerde in een behandeling op 11/05. Deze behandeling was echter niet succesvol gezien de geleidbaarheid nadien niet naar het normale niveau daalde. Vervolgens zien we dat naast attenties voor geleidbaarheid, er ook attenties worden gegeven voor afwijkende melkkleur, maar dat het vervolgens nog

een hele tijd duurde vooraleer er actie werd ondernomen. Deze koe ontwikkelde aldus een chronische mastitis, wat mogelijk had kunnen worden voorkomen door een vroege evaluatie en adequater ingrijpen. Naast de therapie-evaluatie, kan je ook inventariseren in welke fase van de lactatie de meeste mastitisgevallen optreden, bij welke pariteiten, en welke kwartieren. Dit moet helaas allemaal nog handmatig gebeuren. Alleen SAC presenteert reeds in zijn nieuwe Total Integrated Management System op de MR-S1 melkrobot al deze data op een overzichtelijke, analytische manier. Dit is hopelijk de aanzet voor de andere AMS fabrikanten om dit ook te doen. Daarnaast kunnen geleidbaarheidsprofielen ook gebruikt worden om de juiste droogstandtherapie voor een koe te bepalen. Ook al is dit nog niet uitvoerig in een praktijkproef getest, potentieel is er wel. Zo zou je kunnen beslissen om een dier wat in de laatste 90 dagen voor de droogstand geen uiergezondheidsattentie heeft gehad, alleen droog te zetten met een teat-sealer (zie figuur 19). In het tegenovergestelde geval kan dan worden gekozen voor een droogstandsbehandeling met een antibioticum (en eventueel teatsealer) (zie figuur 20). Hierbij kan dan ook reeds vóór het droogzetten het uier bemonsterd D.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 31

[Figuur 19.] Voorbeeld van een koe zonder geleidbaarheidsattenties tijdens de laatste 90 dagen voor de droogstand. worden, zodat op het moment van droogzetten bekend is welke uierpathogenen er aanwezig zijn en wat dus de geschikte therapie is. Toekomst: trends en verwachtingen Doordat steeds meer sensoren uit andere industrieën en sectoren hun weg vinden naar de diergeneeskunde en agrarische bedrijven, zal de “automatisering” alleen maar verder

toenemen. Sensoren worden steeds goedkoper en zullen steeds meer worden toegepast ter vervanging van de menselijke zintuigen voor het waarnemen, controleren en monitoren. Met betrekking tot automatische mastitisdetectie zullen er niet zozeer nieuwe sensoren worden gebruikt, maar zal de sensitiviteit

[Figuur 20.] Voorbeeld van een koe met meerdere geleidbaarheidsattenties tijdens de laatste 90 dagen vóór de droogstand. D.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 32

en specificiteit van de systemen toenemen door verdere ontwikkeling van algorithmes en biologische modellen. Door hierin meer en andere koedata mee te nemen zullen de systemen zelf het aantal vals positieve meldingen verminderen, zodat de veehouder dit niet meer hoeft te doen. Daarnaast is het ook te verwachten dat binnen enkele jaren een mastitismelding wordt gespecificeerd met het type kiem. Uit een recent promotie-onderzoek over automatische mastitisdetectie bleek dat door analyse van de geleidbaarheidsprofielen het enigszins mogelijk is om een onderscheid te maken tussen door Gram-positieve en Gram-negatieve bacteriën veroorzaakte mastitis. Vermoedelijk dat door het gebruik van meer koedata en melk-technische gegevens in algorithmes dit verder kan ontwikkeld worden in de komende jaren. Daarnaast zijn ontwikkelingen van bio-sensoren in volle gang en als die kunnen

ontwikkeld worden voor de detectie van mastitiskiemen voor een betaalbare prijs, dan zal dit een duidelijke meerwaarde zijn voor automatische detectiesystemen. Ook is het misschien mogelijk dat op langere termijn het resistentieprofiel van een kiem kan worden getoond, zodat de veehouder onmiddellijk weet hoe en waarmee hij moet behandelen. Gezien de kostprijs van deze sensoren is dit zeker nog niet voor de nabije toekomst. Kortom, steeds meer informatie zal er tot beschikking komen op het bedrijf zelf. Dit zal de rol van de dierenarts nog verder doen verschuiven naar adviseur en coach. Dit vraagt echter ook een inspanning van de dierenarts om op de hoogte te blijven van nieuwe ontwikkelingen en de verschillende managementsystemen van de AMS. De meeste AMS fabrikanten bieden, standaard of op aanvraag, training aan adviseurs aan waarin het managementsysteem wordt uitgelegd.


Belangrijkste mastitis verwekkers Met behulp van epidemiologische onderzoeken wordt het vóórkomen en de verspreiding van mastitis onderzocht. Hoewel de epidemiologie zich niet met diagnostische methoden bezighoudt maakt ze er wel gebruik van voor de bestudering van de prevalentie van verschillende soorten uier infecties. Daarom worden de uitkomsten van het epidemiologische onderzoek wel beïnvloed door de sensitiviteit en specificiteit van de gebruikte diagnostische methoden. Zoals hiervoor beschreven wordt de diagnostiek van mastitis uitgevoerd door het onderzoeken van melkmonsters van de betreffende koe of het betreffende kwartier. De aanwezigheid en uitscheiding van de bacteriën in de melk, die beïnvloed wordt door het pathogenetische proces van de bacteriële infectie in het uier, heeft ook invloed op de epidemiologie en verspreiding van mastitis. Hierna volgt een beknopte uiteenzetting over de epidemiologie en verspreiding van de meest voorkomende mastitis verwekkers. Daarnaast wordt, per verwekker, ook beschreven wat er bekend is over de pathogenese en het klinische beeld. Van oudsher zijn de belangrijkste mastitisverwekkers: de streptococcen, Staphylococcus aureus, en E. coli. Rond 1950 was Streptococcus agalactiae met 64% de belangrijkste mastitisverwekker in Nederland. Twintig jaar later was Staphylococcus aureus met 54% de belangrijkste geworden en er werden meer infecties met Arcanobacterium pyogenes (de ‘wrangbacterie’) gevonden dan E. coli infecties. Rondom de eeuwwisseling hebben de coagulase negatieve staphylococcen (CNS) zich toegevoegd aan het rijtje belangrijkste mastitisverwekkers en ondertussen was het aantal S. uberis infecties ook toegenomen tot 20% van het totaal. Niet onbelangrijk: in het algemeen schommelt het aantal positieve kweken gedurende deze tijd tussen de 20– 60% van het aantal ingezette onderzoeken. Daarbij is in de loop der tijd een daling van het aantal positieve testen te zien (Sol, thesis 2002). Omdat de techniek hetzelfde is gebleD.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 34

ven zou dit kunnen liggen aan een verandering van de aard van de melkmonsters die ingezonden worden. Er lijkt een trend gaande om meer subklinische melkmonsters in te zenden voor bacteriologisch onderzoek. De subklinische melkmonsters bevatten in het algemeen minder bacteriën dan de klinische monsters, daarom zal een BO met standaard kweektechnieken eerder negatief testen. Een BO met de qPCR techniek kan hier uitkomst bieden. De laatste jaren is er ook meer aandacht voor de infecties veroorzaakt door Klebsiella spp. Voor de practicus die zelf BO uitvoert is het diagnostisch onderscheid tussen E. coli en Klebsiella infecties een uitdaging, echter met behulp van PCR techniek is dit een stuk eenvoudiger. Streptococcen; S. uberis S. uberis is typisch een dierpathogeen, die specifiek voorkomt bij uierinfecties. Bij het typeren van isolaten, zowel binnen een koppel koeien als tussen verschillende bedrijven, wordt een grote variatie aan S. uberis isolaten gevonden. Deze grote variatie wordt ook in de leefomgeving van de koe gevonden. Echter, bij een langdurige infectie van een kwartier wordt wel altijd één type S. uberis gevonden en dit ene type kan soms ook teruggevonden in een ander kwartier van dezelfde koe of bij andere koeien. Op basis van deze onderzoeken noemen we S. uberis een omgevingskiem; echter er kan spreiding plaatsvinden vanuit één bron en dat kan een (chronisch) geïnfecteerde koe zijn. De infecties met S. uberis zijn vaak subklinisch en als ze niet spontaan genezen en niet behandeld worden kunnen ze persisteren en overgaan in een chronische infectie. Klinische infecties komen wel voor. Er lijkt een relatie te zijn tussen het type S. uberis en het chronische en persistente karakter van de infectie; echter dit wordt niet in alle onderzoeken bevestigd. Onderzoek naar de virulentie eigenschappen van S. uberis heeft aangetoond dat ze

verschillende capaciteiten hebben om te overleven in het uier. Ten eerste blijkt ongeveer 40% van de mastitis isolaten in staat een beschermend polysaccharide kapsel van hyaluronzuur om zich heen te produceren. De productie van hyaluronzuur neemt toe in melk. De beschermende functie van dit kapsel is ingenieus; hyaluronzuur is ook onderdeel van de huid en het bindweefsel van de gastheer en speelt een belangrijke rol bij de regulatie van het ontstekingsproces bij weefselschade. Het is een perfect afleidingsmechanisme voor het immuunsysteem. De S. uberis isolaten die geen hyaluronzuur produceren blijken op hun beurt beter in staat om aan het uierepitheel te hechten en dit epitheel vervolgens ook binnen te dringen. Ook hier blijken verschillende stoffen in de melk, zoals caseïne en lactoferrine, de hechting en invasie van het epitheel te ondersteunen. S. uberis kan langdurig intracellulair overleven. Recent is aangetoond dat het eiwit caseïne, een belangrijk onderdeel van melk, de vorming van bacteriële biofilms bij S. uberis stimuleert. Het vrijkomen van eiwit afbrekende enzymen zoals serine protease, een eiwit dat S. uberis zelf kan produceren, maakt de biofilm vorming nog sterker. Tezamen met de stimulatie van een polysacchariden kapsel door de bacterie blijken ook de eiwitten uit de melk bij te dragen aan de vorming van een beschermende laag rondom de bacteriën. Deze beschermingslaag, de bacteriële biofilm, zorgt ervoor dat de bacteriën afgeschermd zijn van het immuunsysteem en beschermd zijn tegen de effecten van antibiotica. S. agalactiae Zoals reeds aangegeven, was S. agalactiae de belangrijkste veroorzaker van mastitis in het pre-antibiotica tijdperk. Door de in het algemeen goede gevoeligheid voor antibiotica zijn ze op zich eenvoudig te behandelen; echter nog steeds komt S. agalactiae voor en regionaal neemt de prevalentie toe. Op bedrijfsniveau kan de bacterie soms hardnekkig zijn; dit hangt vooral samen met het aanleren van de juiste hygiënische technieken. In Denemarken wordt deze toename gerelateerd

aan de aanwezigheid van een AMS op de bedrijven. Onderzoek naar de virulentie eigenschappen van de bovine mastitis isolaten van S. agalactiae heeft niet uitgebreid plaatsgevonden, vanwege de goede gevoeligheid voor antibiotica en de lagere prevalentie ten opzicht van andere uierpathogenen. In het algemeen kan gesteld worden dat de bacterie zorgt voor chronische subklinische infecties. Omdat S. agalactiae niet lang buiten de koe kan leven zijn directe overdracht tijdens het melken, via handen, melkdoeken en de melkmachine de belangrijkste transmissie routes. De aanwezigheid van S. agalactiae in de tankmelk is sterk gecorreleerd met de aanwezigheid van besmette koeien. Omdat de bacterie niet groeit beneden 27°C is er ook een sterke associatie tussen de hoeveelheid S. agalactiae in de tank en het aantal besmette koeien. S. dysgalactiae De uierinfecties met S. dysgalactiae kunnen zowel chronisch als voorbijgaand van aard zijn. Daarbij lijkt meestal één dominant type een rol te spelen binnen een bedrijf, echter meerdere typen kunnen naast elkaar voorkomen binnen één bedrijf. Hoewel het aantal onderzoeken niet groot is lijkt het dat S. dysgalactiae zowel van dier op dier kan overgaan als via de omgeving tot infecties te leiden. De uitscheiding van bacteriën kan wisselen in de tijd, maar andere publicaties geven aan dat deze infecties leiden tot voordurend hoge aantallen bacteriën in de melk. Daarmee geven ze een sterk wisselend beeld qua verspreiding en virulentie. Staphylococcen; S. aureus In het algemeen kan S. aureus gezien worden als een algemeen voorkomend pathogeen dat gezien wordt bij vele verschillende diersoorten en de mens. Op rundvee bedrijven komt vaak slechts één isolaat voor op een bedrijf, eventueel enkele isolaten. Dit dominante type wordt dan bij verschillende dieren aangetroffen, hetgeen het besmettelijke karakter van S. aureus illustreert. Transmissie van koe tot koe is in het algemeen moeilijk helemaal te vermijden en wordt bemoeilijkt door de goede overleving van deze bacteriën D.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 35

22 SOORTEN DERMATITIS SOORTEN DERMATITIS 2 SOORTEN DERMATITIS ONTELBARE HONDENRASSEN 2 SOORTEN DERMATITIS ONTELBARE HONDENRASSEN ONTELBARE HONDENRASSEN 11 OpLOSSINg! ONTELBARE HONDENRASSEN OpLOSSINg!

1 OpLOSSINg! 1 OpLOSSINg!

o Antibacterieel en antifungaal o antifungaal o Antibacterieel Chloorhexidineen + Miconazol o Antibacterieel en antifungaal o Miconazol o Chloorhexidine Ter behandeling+en controle van seborroeïsche dermatitis bij de hond o Chloorhexidine o Antibacterieel Miconazol en +antifungaal o Ter behandeling en controle van seborroeïsche dermatitis bij de hond (geassocieerd met Malassezia pachydermatis en Staphylococcus intermedius) o Ter behandeling o Chloorhexidine en controle van seborroeïsche dermatitis bij de hond + Malassezia Miconazol (geassocieerd met pachydermatis en Staphylococcus intermedius) o Als hulpmiddel bij de behandeling van Microsporum Canis infecties bij (geassocieerd meten Malassezia pachydermatis en Staphylococcus intermedius) o Ter behandeling controle van seborroeïsche dermatitis bij de hondbij o Als hulpmiddel bij de behandeling van Microsporum Canis infecties o Als hulpmiddel (geassocieerd met Malassezia pachydermatis StaphylococcusCanis intermedius) bij de behandeling vanenMicrosporum infecties bij

de kat de kat de kat Malaseb®shampoo: UDA REG.NL. 101936. Werkzame bestanddelen: chloorhexidine 2% w/v, miconazol 2% w/v. o Als 579 81 00 Informatie: Dechra Veterinary Products B.V. [email protected] tel +31 (0) 76 531 79 77 ®shampoo: UDA REG.NL.bij Malaseb 101936. Werkzame bestanddelen: chloorhexidine 2% w/v, miconazol 2% w/v. hulpmiddel de behandeling van Microsporum Canis infecties bij de kat ®shampoo: Malaseb UDAVeterinary REG.NL. 101936. Werkzame bestanddelen: chloorhexidine 2%-w/v, 579 79 81 77 00 Informatie: Dechra Products B.V. - [email protected] telmiconazol +31 (0)2% 76 w/v. - 531 579 79 81 77 00 Informatie: Dechra Veterinary Products B.V. - [email protected] - tel +31 (0) 76 - 531


Malaseb®shampoo: UDA REG.NL. 101936. Werkzame bestanddelen: chloorhexidine 2% w/v, miconazol 2% w/v. adv.indd 1

579 79 81 77 00 Informatie: Dechra Veterinary Products B.V. - [email protected] - tel +31 (0) 76 - 531

adv.indd 1 AdvA5_MalasebShampoo.indd

1

17-01-12 14:22 17-01-12 14:22 14-02-12 10:44

in de omgeving. S. aureus kan teruggevonden worden op de (uier) huid, in de stal, in de boxen, in insecten, bij mensen en in de lucht. Opmerkelijk is dat S. aureus –in tegenstelling tot bij mensen- bij volwassen koeien niet in de neus gevonden wordt. Primair is het een extracellulair pathogeen dat bij infecties hecht aan de extracellulaire matrix van de gastheercel. De hechtingseiwitten die S. aureus gebruikt zijn belangrijke virulentie factoren. Naast hechting aan de gastheercel is S. aureus ook in staat om deze daarna binnen te dringen. De capaciteit voor invasie wisselt sterk bij isolaten. Daarbij is er een sterke relatie tussen de capaciteit om te hechten aan de gastheercel en de capaciteit tot invasie. Eenmaal binnen in een gastheercel zijn de bacteriën beschermd tegen de immuniteit van de gastheer en kunnen zij langdurig overleven. S. aureus isolaten die minder goed zijn in hechting zijn vaak beter in staat een polysaccharide kapsel te vormen. Dit beschermt tegen opname in fagocyterende cellen en afbraak via het immuunsysteem. Naast verschillende genen om een polysaccharide kapsel te vormen kunnen deze bacteriën ook zichzelf beschermen door hechting aan elkaar en aan hun omgeving door de vorming van een biofilm. Deze zelfgevormde biofilmmatrix kan bestaan uit polysacchariden, oppervlakte eiwitten en afbraakproducten uit de naaste omgeving. Deze afbraakproducten kunnen eiwitten zijn maar bv. ook losse stukken DNA. De biofilm beschermt zowel tegen de afweercellen van de gastheer als tegen de invloeden van antibiotica. Er zijn verschillende indirecte aanwijzingen dat er een verschil is in de virulentie eigenschappen tussen penicillinegevoelige en penicillineresistente S. aureus isolaten. Penicillineresistente isolaten lijken een sterkere verhoging van het celgetal te veroorzaken en zijn beter in staat om intracellulair te komen in de gastheer cellen. Bestrijding van S. aureus op melkveebedrijven kan wel succesvol zijn. Daarbij is het belangrijk dat na het falen van een therapie besloten wordt om het betreffende kwartier

uit te schakelen voor melkproductie om zo verdere verspreiding op het bedrijf te voorkomen. In de praktijk blijkt het herhalen van antibiotica behandelingen bij recidiverende S. aureus infecties een heilloze weg, die niet gaat leiden tot bacteriële genezing van de (chronisch) geïnfecteerde kwartieren. Coagulase Negatieve Staphylococcen Er is de laatste jaren veel nuttig onderzoek verricht naar CNS infecties bij mastitis. Er worden wel 15 verschillende CNS soorten gevonden bij mastitis, maar op dit moment lijken S. chromogenes, S. simulans, S. epidermidis en S. haemolyticus de belangrijkste. In het Nederlandse onderzoek van Sampimon (2009) werden in een steekproef van melkmonsters van de Gezondheidsdienst voor Dieren ook redelijke aantallen S. xylosus, S. warneri en S. hyicus gevonden; echter 50% van deze steekproef bevatte S. chromogenes (36%), S. epidermidis (14%). De prevalentie van CNS mastitis is hoger onder vaarzen dan onder oudere koeien. Vaarzen zijn vaak al besmet vanaf het begin van de lactatie, waarbij koeien in het algemeen later in de lactatie besmet raken. Vervolgens blijken infecties met CNS vaker voor te komen op bedrijven met een laag tankcelgetal (<150.000) dan op bedrijven met een hoger tankcelgetal. In vergelijking met S. aureus is er weinig bekend over de virulentiefactoren van CNS, en omdat het zo’n enorm heterogene groep is zal dit verschil in kennis niet eenvoudig in te halen zijn. Het onderzoek naar virulentiefactoren, dat voorhanden is, laat zien dat CNS net zoals S. aureus kunnen hechten aan gastheercellen en dat de mate van invasie erg wisselend is. In het algemeen veroorzaken CNS subklinische mastitis; echter, klinische infecties komen ook voor. De infecties kunnen chronisch zijn, met name S. chromogenes, maar ook S. epidermidis en S. simulans lijken hiertoe goed in staat. Ongeveer vijftig procent van de CNS infecties verdwijnen zonder behandeling en ongeveer vijftig procent wordt persistent. In klinische studies worden vooral bij hoge infectiedoses klinische symptomen D.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 37

waargenomen, bij lagere infectiedoses worden alleen subklinische infecties gezien. Het effect van CNS infecties op het kwartiercelgetal is mild; gemiddeld hebben de dieren een kwartiercelgetal van 137.000 (25e-75e percentiel: 74.000 – 298.000) volgens Supré. Er lijkt wel een verschil te zijn tussen de mate van celgetal verhoging onder de verschillende CNS; S. chromogenes, S. simulans en S. xylosus verhogen het celgetal wat sterker. Tenslotte wijzen epidemiologische studies op verschillen in de wijze van voorkomen en verspreiding van CNS in de omgeving. Van S. chromogenes wordt weinig variatie gevonden binnen een bedrijf en ze wordt voornamelijk aangetroffen bij besmette dieren (in en op het uier) en weinig in de omgeving. Daarom lijkt besmetting van koe op koe de belangrijkste route van transmissie. Ook S. epidermidis wordt relatief weinig gevonden in de omgeving van koeien en wordt typisch wel aangetroffen bij mensen. Op melkveebedrijven zijn dezelfde typen S. epidermidis aangetroffen in melk als op de handen van de melkers. Omdat mensen in het algemeen S. epidermidis op de huid hebben en deze bacterie in het algemeen niet op de huid van koeien voorkomt, moet hier de rol van de mens bij de verspreiding altijd goed bekeken worden. Echter binnen een bedrijf met S. epidermidis infecties worden in het algemeen slechts één of enkele typen gevonden, zodat transmissie van koe naar koe, mogelijk door een op het uier aangepast type, niet uitgesloten kan worden. Bij S. simulans is een grote variatie gevonden aan verschillende typen in de leefomgeving van koeien. De omgeving lijkt hier dan ook de belangrijkste bron van besmetting. Ook hier zijn wel bedrijven gevonden waarbij meerdere dieren besmet zijn met eenzelfde type S. simulans, dat dan kennelijk succesvol is bij de transmissie van koe naar koe. Tenslotte blijkt S. haemolyticus ook veel voor te komen in de omgeving van de koe en op de uierhuid van koeien. De variatie in de omgeving is ook hier groter dan wat in de koeien wordt gevonden; echter, de typen die uit het uier worden gevonden, worden ook weer uit het stalmateriaal gekweekt. Blijkbaar gaat D.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 38

het hier om omgevingsbacteriën die succesvol zijn in het overgaan van koe op koe, eventueel via de leefomgeving van de koe. Helaas is de diagnostiek van de verschillende typen CNS vooral voorbehouden aan onderzoeksinstituten in het kader van onderzoek, hoewel sinds kort ook de mogelijkheid bestaat om een speciesbepaling te laten uitvoeren bij de GD voor dieren. Escherichia coli Klassiek worden E. coli mastitis infecties gezien als heftige, soms fatale, mastitis infecties met ernstige algemene verschijnselen. Echter, het blijkt dat E. coli infecties ook milder kunnen zijn met alleen locale symptomen. Een adequate diagnostiek biedt hier uitkomst. In het algemeen kan gesteld worden dat E. coli infecties spontaan –zonder antibiotica therapie- genezen. Echter, persistente infecties worden ook waargenomen en deze bevindingen worden mogelijk gemaakt door de moderne moleculaire technieken. Nederlands onderzoek geeft aan dat 4-9 % van de klinische E. coli infecties veroorzaakt wordt door persistente infecties. Met name koeien die vroeg in de lactatie zijn, blijken gevoelig voor (ernstige) E. coli infecties. De belangrijkste oorzaak hiervoor ligt bij de koe zelf. Het immuunapparaat is op dat moment niet zo goed in staat een E. coli infectie slagvaardig te couperen. Bij infectiemodellen worden ook ernstiger infecties gezien bij koeien vroeg in de lactatie, dan bij koeien die later in de lactatie geïnfecteerd worden. Dat de koe met name zelf “bepaalt” wat de uitkomst van de infectie met E. coli is ligt in lijn met de waarneming dat het type van de E. coli geen rol speelt bij de ernst van een infectie. Een echte bacteriëmie wordt niet vaak waargenomen maar komt met name voor bij koeien met ernstige klinische verschijnselen. Het is vooral het vrijkomen van LPS en ontstekingsmediatoren dat zorgt voor de algemene verschijnselen. De primaire bron voor de infecties zijn de besmetting vanuit de omgeving, en met name de ligplaatsen, via mest. Daarmee is een goede stalhygiëne de belangrijkste methode om besmetting te voorkomen.

Of een E. coli infectie persisterend kan worden lijkt wel samen te hangen met virulentie factoren. De aanwezigheid van S- en F-fimbrae en specifieke cytotoxische factoren bleken significant gerelateerd te zijn met de persistentie van de infectie. Deze fimbrae ondersteunen de aanhechting aan en invasie in gastheercellen. Dit staat los van het risico op het opdoen van een infectie en is niet gerelateerd met de ernst van de infectie. Persisterende infecties resulteren in herhaalde klinische symptomen door een E. coli infectie bij dezelfde koe in hetzelfde kwartier. Vervolgens blijkt dit E. coli isolaat dan ook tot infectie van andere kwartieren bij dezelfde koe of besmetting van andere koeien te kunnen leiden. Tijdens de droogstand is de koe in het midden van de droogstand het minste gevoelig voor E. coli infecties. In het begin van de droogstand –tijdens de involutie van het uier-, en aan het eind van de droogstand –tijdens de transitie naar melkgift-, is de koe gevoeliger voor E. coli infecties. Klebsiella spp. Infecties met Klebsiella zijn berucht om hun heftige verloop en het risico op een fataal verloop voor de koe. In veel opzichten zijn de symptomen te vergelijken met een ernstige E. coli infectie, waarbij de koe ernstig ziek is met soms fatale afloop. Wat betreft de pathogenese is er nog niet zo heel erg veel bekend, maar de ernst van de besmetting en het gebrek aan goede therapeutische mogelijkheden maakt dat deze infecties vooral voorkòmen moeten worden omdat kans op genezing voorlopig beperkt lijkt. Omdat de infecties doorgaans veel ernstiger zijn en het risico voor het kwartier en de koe groter zijn dan bij E. coli infecties is de schade voor de boer veel groter. Daarnaast kan de slechte genezing zorgen voor chronische uitscheiding van deze bacteriën in de leefomgeving van koeien, wat een risico is voor het ontstaan van meer nieuwe infecties. Incidenteel zijn chronische en persisterende infecties met Klebsiella waargenomen. Bij koeien wordt Klebsiella-mastitis in het algemeen veroorzaakt door Klebsiella pneu-

moniae en Klebsiella oxytoca isolaten. Tot voor kort werden deze infecties vooral gerelateerd aan het gebruik van besmet zaagsel in de boxen op melkveebedrijven; echter deze infecties blijken ook op bedrijven zonder zaagsel een probleem te kunnen zijn. Over Klebsiella mastitis is de laatste jaren met name epidemiologisch onderzoek gedaan. Dit heeft nieuwe inzichten opgeleverd over de spreiding en transmissie, en geeft indicaties over hoe preventie eruit zou moeten zien. Bij mensen is aangetoond dat bij ongeveer 5% van de mensen Klebsiella spp gevonden kan worden in de ontlasting. In ziekenhuizen kan dit percentage oplopen tot bijna 80% van de patiënten. In navolging hiervan is onderzoek gedaan op melkveebedrijven naar het voorkomen van deze bacterie in de mest van koeien. Een langdurig onderzoek op een melkveebedrijf in de Verenigde Staten met Klebsiellaproblematiek heeft aangetoond dat bijna 80% van de mestmonsters positief was. Daarnaast werd deze bacterie niet gevonden in de monsters van het schone boxmateriaal (zand), maar was bijna 80% van de zandmonsters uit de boxen wel positief. Hierbij werd een grote hoeveelheid verschillende isolaten aangetroffen. De Klebsiellae blijken hier frequente passanten van de darmen van de koeien te zijn. Ze leiden niet tot voordurende, maar wel tot intermitterende uitscheiding. De variatie aan typen blijkt hierbij erg groot te zijn. Of dit in Nederland ook zo speelt, of dat deze bacterie zich hier alleen beperkt tot incidentele uitbraken is niet duidelijk. Het onderzoek uit de VS geeft aan dat de aantallen Klebsiella die gevonden worden op de tepelhuid zijn gecorreleerd met de aantallen in het beddingmateriaal in de boxen. In het algemeen kan gesteld worden dat deze bacteriën zich goed vermenigvuldigen in zaagsel, maar ook in zand en verschillende andere materialen kunnen ze goed in leven blijven en vermeerderen. Ze zijn minder gevoelig voor zonlicht dan E.coli. Vuil en mest op de uiers zijn duidelijke risicofactoren voor de aanwezigheid op de tepelhuid ná het voorbehandelen. D.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 39

Resistentie voor antibiotica bij mastitisverwekkers Gegevens uit de monitoring van Nederlandse bovine mastitis isolaten In Nederland worden gegevens over de antibiotica gevoeligheid van de belangrijkste Nederlandse melkvee mastitis isolaten gemeten door het Centraal Veterinair Instituut (CVI van Wageningen UR). Vanaf 2002 zijn deze data verwerkt in de MARAN rapportages zodat een duidelijke trend is waar te nemen in de antibiotica gevoeligheid van deze isolaten. Gram-positieven: Staphylococcen en Streptoccoccen Aan de hand van de MARAN gegevens is te zien dat bij S. aureus zeer weinig resistentie wordt waargenomen (figuur 21). Door eerder onderzoek is bekend dat de resistentie voor penicilline in Nederland is afgenomen. Tussen de jaren zeventig en tachtig lag het resistentiepercentage rond de 40-50%, sinds 2002 ligt de resistentie steeds rond de 10%. Daarnaast is enige resistentie waar te nemen voor verschillende overige antibiotica uit de groep van de macroliden en lincosamiden en voor spectinomycine. Al deze antibiotica werken op de ribosomen en zijn bacteriostatische middelen. Het is bekend dat bij S. aureus mastitis isolaten de resistentie voor overige antibiotica eigenlijk altijd voorkomt naast penicillineresistentie. Daarom is het testen van penicilline gevoeligheid een belangrijke screeningsstap bij de diagnostiek van S. aureus mastitis. Bij CNS is te zien dat penicillineresistentie veel vaker voorkomt en daarnaast komt ook resistentie voor andere antibiotica vaker voor. De prevalentie voor penicillineresistentie is sterk gerelateerd aan het soort CNS en de prevalentie van typen CNS zijn sterk bedrijfsgebonden. Daarom is het meten van de resistentie voor antibiotica bij CNS erg belangrijk. In het geval dat oxacilline resistentie voorkomt moet bedacht worden dat het hier om Methicilline Resistente Staphylococcen kan gaan (MRSA of MRSI). Dit zijn infecties die men niet moet behandelen maar eenvoudig moet verwijderen van het bedrijf, ter voorkoming van verspreiding van deze resistente bacteriën over een D.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 40

melkveebedrijf. De prevalentie van MRSA besmettingen bij melkvee zijn laag en dat willen we graag zo houden. De resistentie bij streptococcen is onderverdeeld in S. uberis en S. dysgalactiae isolaten; S. agalactiae wordt in Nederland weinig gevonden (figuur 22). In principe zijn alle streptococcen ongevoelig voor aminoglycosiden, daarom worden zij niet onderzocht op resistentie tegen deze antibiotica. Het is belangrijk om vast te stellen dat eigenlijk alle streptococcen gevoelig zijn voor gewone small-spectrum penicilline. Dit maakt het uitvoeren van een antibiogram, als vastgesteld is dat het om streptococcen gaat, vrijwel overbodig. Daarnaast komt er zeker wel resistentie voor bij streptococcen en die is vooral voor de macrolide,- en lincosamide typen antibiotica. De resistentie percentages zijn in het algemeen hoger voor S. uberis, met uitzondering van de tetracycline resistentie bij S. dysgalactiae. Gram-negatieven: E. coli, Klebsiella en andere coliforme bacteriën Zoals te zien is in figuur 23 is de antibioticaresistentie bij E. coli’s uit mastitis in het algemeen kleiner dan 20%. Resistentie wordt waargenomen tegen ampiciline, aminoglycosiden, cefuroxime, trimethoprim/sulfa en verschillende andere bacteriostatische middelen en wordt in 10–20% van de isolaten gevonden. Omdat in het algemeen Gramnegatieven efficiënter zijn in het doorgeven van resistentie is het belangrijk om antibioticagevoeligheid hier goed te monitoren tijdens de diagnostiek. Bij de groep coliforme bacteriën, die voornamelijk bestaat uit Klebsiella en Enterobacter spp, is de resistentie tegen ampicilline en amoxycilline/clavulaanzuur veel hoger. Daarnaast wordt ook beduidend meer resistentie gevonden tegen cefuroxime (een tweede generatie cefalosporine), maar de resistentie voor de bacteriostatische middelen en de aminoglycosiden is enigszins vergelijkbaar.

[Figuur 21.] Trend in de resistentie-percentages voor S. aureus en CNS geisoleerd uit Nederlandse melkmonsters tussen 2002 en 2008. Bron: MARAN 2008. D.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 41

OVUPLANT

®

Voorspelbare ovulatie-inductie bij de merrie

Ovuplant® geeft u de controle. Ovuplant® vermindert het aantal benodigde onderzoeken en scans. Ovuplant® verhoogt het drachtigheidspercentage. Ovuplant® helpt u uw tijd beter en efficiënter te plannen tijdens het drukke dekseizoen.

Product: Ovuplant 2,1 mg implantatietabletten voor merries. Werkzaam bestanddeel: per implantaat 2,1 mg desloreline (als deslorelineacetaat). Doeldier: paard. Indicaties: induceren van ovulatie binnen 48 uur, bij merries met normale cyclus en een ovariële follikel groter dan 30 mm. Wijze van gebruik en toedieningswijze: lees voor gebruik de bijsluiter. Subcutaan gebruik. Eén implantaat dient subcutaan in de hals van de merrie te worden geplaatst wanneer een follikel > 30 mm aanwezig is. Slechts 1 implantaat per cyclus implanteren. Het implantaat wordt geresorbeerd en hoeft niet verwijderd te worden. Contraindicaties: niet gebruiken tijdens de dracht. Bijwerkingen: gelokaliseerde zwelling op de injectieplaats die gevoelig kan zijn bij aanraking. Sommige merries kunnen na gebruik een verlengde di-oestrus vertonen. Speciale waarschuwing: niet gebruiken als de folieverpakking gebroken is. Uitsluitend voor subcutaan gebruik bij merries. Niet gebruiken bij paarden bedoeld voor de productie van melk of vlees voor humane consumptie. Implantatie-naald niet opnieuw gebruiken. Speciale voorzorgsmaatregelen: niet toe te dienen door zwangere vrouwen. Na aanraking met de huid blootgestelde plaats onmiddelijk reinigen met water en zeep. Bewaren bij 2 - 8 Cº. Kanalisatiestatus: UDD. Registratienummer: REG NL 100289


Informatie: Dechra Veterinary Products B.V. – www.dechra.nl – [email protected] – tel +31 (0) 76 - 579 81 00

[Figuur 22.] Trend in de resistentie-percentages voor S. uberis en S. dysgalactiae geïsoleerd uit Nederlandse melkmonsters tussen 2002 en 2008. Bron: MARAN 2008 D.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 43

[Figuur 23.] Trend in de resistentie-percentages voor E. coli en coliforme bacteriën geïsoleerd uit Nederlandse melkmonsters tussen 2002 en 2008. Bron: Maran 2008 D.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 44

Therapie Wenken voor therapie beslissingen: Wel of niet behandelen? De opleiding tot dierenarts gaat in het algemeen uit van eenvoudige basale principes met betrekking tot de behandeling van bacteriële infecties. De farmacologie en de bacteriologie komen samen bij een antibiotica gevoeligheidstest (ABG). Als het ABG, uitgevoerd volgens gestandaardiseerde richtlijnen, aangeeft dat een bacterie gevoelig is voor een antibioticum, dan zal dit antibioticum leiden tot een succesvolle genezing. Als de bacterie resistent is zal een therapie hiermee falen. De praktijk wijst uit dat het niet zo simpel is. Met name de succesvolle genezing na inzet van het ‘juiste’ antibioticum blijft nogal eens uit. Vanuit onderzoek is er veel kennis over het hoe en waarom van therapie falen. Het effect van een therapie met antibiotica is afhankelijk van veel factoren. Het is belangrijk te realiseren dat resistentie voor een antibioticum een behandeling zinloos maakt, maar gevoeligheid voor een antibioticum garandeert geen therapie succes. Naast de antibioticum gevoeligheid zijn de specifieke eigenschappen van de bacterie en met name het stadium van de bacteriële infectie zeer belangrijk voor de uitkomsten. De dynamiek van een bacteriële infectie, de interactie met de gastheer en de interactie van de bacteriën met elkaar blijken veel invloed te hebben op de effectiviteit van antibiotica. Daarnaast hebben specifieke bacteriële species variatie in hun overlevingsstrategieën en zijn er ook binnen bacteriële species verschillende overlevingsstrategieën. Deze overlevingsstrategieën bieden mogelijkheden tot voorwaardelijke resistentie. Deze voorwaardelijke resistentie is afhankelijk van het aanpassingsvermogen van de bacteriën op dat moment. Dit in tegenstelling tot het soort resistentie dat gemeten wordt met een ABG, dat in het algemeen onder alle omstandigheden aanwezig is. Het is goed om nader te kijken hoe een standaard ABG tot stand komt en dit te vergelijken met de in vivo situatie. Hoe gedragen de bacteriën zich in een standaard ABG en wat weten we van hun reactie op andere omstan-

digheden die we in het laboratorium kunnen nabootsen? Daarbij is met name de efficiëntie van antibiotica onder deze omstandigheden van belang. Als op deze wijze de situatie bekeken wordt, is resistentie in een ABG mogelijk slechts het puntje van de ijsberg. De dynamiek van een bacteriële infectie in het uier en de diagnostiek die we gebruiken voor identificatie van infectie en genezing bepalen dat deze waarnemingen slechts een afgeleide zijn van wat er ondertussen in het uier gebeurt met de al dan niet aanwezige bacteriën. Dit is een beperking die ons soms op het verkeerde been zet bij de beoordeling van infectie en genezing. De gegevens uit wetenschappelijk onderzoek kunnen anders beoordeeld worden als we dit voor ogen houden. Het wetenschappelijk onderzoek naar therapie-resultaten bij klinische en subklinische infecties is in het algemeen uitgevoerd onder bepaalde omstandigheden en met een bepaald doel. Samen met de diagnostische randvoorwaarden komen daar, van bepaalde bacteriële mastitis infecties, duidelijke trends in voor. Deze gegevens bieden wat houvast voor de praktijk. Echter, we zullen zien dat de ene subklinische infectie niet te vergelijken is met de andere. Daarnaast is van enkele regelmatig voorkomende mastitis veroorzakers weinig bekend over de effecten van therapie. Tenslotte, wat kun je met al deze kennis als je bij een boer staat voor zijn mastitis problemen of voor die ene koe waarvoor hij uw advies vraagt? Bij de beantwoording van deze vraag wordt anno 2012 niet alleen verlangd dat we het beste voor de koe en de boer doen, maar ook dat we zuinig omgaan met antibiotica. De veehouderij moet, opgelegd vanuit de overheid, in 2013 maar liefst 50% minder antibiotica gaan gebruiken en dit is in de melkveehouderij geen eenvoudige opgave. De dynamiek van een intramammaire infectie Het proces van een intramammaire infectie volgt, onafhankelijk van de bacterie, altijd D.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 45

Vertrouw op Tylan® 200 en win de race tegen mastitis

Tylan® 200 De injecteerbare oplossing die niet mag ontbreken in uw uitrusting.

Tylan® 200 – werkt waar het moet werken: • Komt snel in de uier terecht door de unieke formulatie van de tylosine-molecule1 • Meer dan 80% van het actieve ingrediënt concentreert zich in het geïnfecteerde weefsel2 • Concentreert zich in de afweercellen en doodt intracellulaire bacteriën1,3 • Is doelgericht – werkzaam tegen Staphylococcus aureus (inclusief b-lactamase producerende stammen), Streptococcus uberis en andere voor tylosine gevoelige bacteriën

Tylan 200 Injectie, Reg. NL 10100. Actieve stof: tylosine. Indicaties: Runderen en kalveren: Pneumonie veroorzaakt door Corynebacterium pyogenes; metritis veroorzaakt door Corynebacterium pyogenes; mastitis veroorzaakt door streptokokken en stafylokokken. Varkens: Artritis veroorzaakt door Mycoplasma hyosynoviae en stafylokokken; pneumonie veroorzaakt door Corynebacterium pyogenes, Mycoplasma en Pasteurella multocida; vlekziekte veroorzaakt door Erysipelothrix rhusiopathiae. Doeldier: Rund, kalf en varken. Contra-indicaties: Niet toedienen aan kippen of kalkoenen. Intramusculaire injectie bij deze dieren kan dodelijk zijn. Bijwerkingen: Een ontstekingsreactie op de injectieplaats kan voorkomen. Dosering: Rund en kalf: Eenmaal daags intramusculair in de bilspier gedurende 3-4 opeenvolgende dagen 5-10 mg tylosine per kg lichaamsgewicht, met een maximaal injectievolume van 15 ml per injectieplaats; Varken: Eenmaal daags intramusculair gedurende 3-5 opeenvolgende dagen 5-10 mg tylosine per kg lichaamsgewicht, met een maximaal injectievolume van 1,3 ml per injectieplaats. Wachttijd: Rund: (Orgaan)vlees: 28 dagen, Melk: 5 dagen. Kalf: (Orgaan)vlees: 28 dagen. Varken: (Orgaan)vlees: 9 dagen. Kanalisatiestatus: Uitsluitend voor diergeneeskundig gebruik - UDA Naam en adres registratiehouder: Eli Lilly Nederland B.V./Elanco Animal Health, Grootslag 1-5, 3991 RA Houten.


References: 1. Chamberland, 1993. Université Laval, Canada, Elanco Report; 2. Bovine Respiratory Disease Source Book for the Veterinary Surgeon 1996: Page 46, table 1; 3. Stein, 2005. Tilmicosin: Die Fakten. Tilmicosin: Die Fakten. http://www.animal-health-online.de/lunge/tilmicosin.html.

NLCTLTY200001

Verdere informatie is op aanvraag beschikbaar bij Elanco Animal Health, tel. 030-6025952

[Figuur 24.] Schematisch weergave van het verloop van een mastitis infectie bij de koe. In lichtblauw de subklinische infectie die alleen door middel van een verhoogd celgetal waar te nemen is. In oranje de momenten met een klinische mastitis die ook zichtbaar worden door afwijkende melk en/ of een ontsteking. In roze therapie momenten met in groen de optie voor genezing. Naarmate de infectie langer duurt wordt de kans op genezing kleiner en het risico op een persistente infectie groter. Daarmee neemt de effectiviteit en het rendement van een therapie gedurende een infectie af. een algemeen patroon. Bacteriën komen het uier binnen via het tepelkanaal. Afhankelijk van de aantallen bacteriën, hun groei–mogelijkheden en het effect van de lokale afweer, zal deze infectie voortduren en zich in het uier kunnen vestigen of zal de infectie spontaan genezen (zie figuur 24). Hierbij gaat het

in eerste instantie om een subklinische infectie. Deze initiële fase van een mastitis is alleen door middel van een immunologische reactie van de gastheer waar te nemen. Op dat moment zijn er, afhankelijk van de immunogene eigenschappen van de bacterie en de reactie van de gastheer, celgetal verhoginD.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 47

gen waar te nemen in de melk. Bij bijvoorbeeld CNS zullen dit zeer milde verhogingen zijn, bij E. coli en Klebsiella spp. kan het celgetal in korte tijd heel hoog worden. Afhankelijk van de soort bacterie kan deze subklinische fase enige tijd duren, waarbij spontane genezing nog steeds kan plaatsvinden. Bij CNS wordt beschreven dat pas na drie maanden gesproken kan worden van een persistente infectie; daarvoor lijkt nog steeds spontane genezing mogelijk. Bij E. coli en Klebsiella spp. kan de subklinische fase in een tijdsduur van enkele uren overgaan in een heftige klinische infectie. Van streptococcen en S. aureus is hier bekend dat ze ook langdurig subklinisch kunnen voorkomen, maar de celgetal toename is hier vaak wat duidelijker, wat tot uiting komt in een significant verhoogd koecelgetal. Op het moment dat spontane genezing nog mogelijk is, is het therapeutisch ingrijpen natuurlijk overbodig en ongewenst. Buiten het feit dat deze infectie wel tot nieuwe infecties bij andere koeien kan leiden, is dit met name vanwege de beperking van antibioticumgebruik. De literatuur geeft echter niet duidelijk aan op welk moment bij welke bacterie spontane genezing niet meer zal plaatsvinden en dus ingrijpen gewenst is. Het feit is dat we dat ook niet zo goed weten. Het beste is dit per bedrijf op maat bij te sturen, aan de hand van therapie evaluaties en het voorkomen van mastitis. Subklinische infecties met staphylococcen en streptococcen kunnen overgaan in klinische infecties. Daarnaast kunnen chronische of persistente infecties, van E. coli, staphylococcen of streptococcen, periodiek en recidiverend klinisch worden. Er is weinig bekend over de oorzaken van de overgang van subklinische naar klinische uierinfecties. Incidenteel is beschreven dat ze voorkomen in relatie met de oestrus cyclus van de koe, of het voorkomen van virusinfecties. Hoewel het niet beschreven is in relatie met mastitis, leert bacteriologisch onderzoek dat bacteriën op minimale veranderingen in de concentraties van stoffen in hun omgeving kunnen reageren met de productie van virulentie-eiwitten. Deze eiwitten lokken een immunoloD.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 48

gische reactie uit van de gastheer, waarmee een ontstekingsreactie op gang komt. De stoffen waarop bacteriën kunnen reageren zijn net zo basaal als de stoffen waar ook de lichaamscellen van de gastheer op reageren, zoals bijvoorbeeld glucose, lactose, vluchtige vetzuren (zoals bv. ß-hydroxy-boterzuur), ethanol, insuline en (weefsel-) hormonen van de gastheer. Omdat bacteriën ook reageren op temperatuursverandering is het effect van bv. virusinfecties op mastitis dan ook om verschillende redenen verklaarbaar. Biofilm vorming en quorum sensing We kunnen intramammaire infecties bekijken vanuit de koe als gastheer en dit beoordelen aan de hand van de immunologische reacties van de koe. Met behulp van het koecelgetal of het kwartiercelgetal kunnen we dit in de praktijk evalueren. We kunnen de intramammaire infecties ook bekijken vanuit het oogpunt van de bacterie. De laatste jaren zijn modellen ontwikkeld die het gedrag en antibioticum gevoeligheid van bacteriën in een biofilm beoordelen. Belangrijke aanleiding voor het onderzoek naar bacteriële biofilms was de discrepantie tussen het ABG en de therapie-uitkomsten voor veel verschillende infecties. In het algemeen wordt het gedrag van bacteriën in een biofilm gezien als een meer natuurlijk gedrag vergeleken met de groeiwijze in een ABG –test. Het blijkt dat het samenleven van bacteriën in biofilmgroepen leidt tot een uitgebreide samenwerking en een hoog ontwikkelde interactie met de omgeving waarin de bacteriën leven. Behalve dat prikkels vanuit de gastheer een overgang van subklinisch naar klinisch kunnen veroorzaken, reageren de bacteriën ook op hun eigen en elkaars aanwezigheid. Door middel van quorum-sensing signaal-peptiden kunnen bacteriën waarnemen welke, en hoeveel, bacteriën aanwezig zijn in de omgeving. Deze informatie, samen met de informatie over de hoeveelheid voedingstoffen en afvalstoffen in hun omgeving, kan aanleiding geven tot een signaal voor verspreiding van bacteriën. In plaats van rustig – lokaal – bij elkaar te blijven zitten, maken de bacteriën zich los van de groep (figuur 25). Hiertoe produceren ze virulentie-eiwitten. Deze eiwitten zorgen voor het vrijkomen van

is alleen een toename van het aantal vrijkomende bacteriën en een toename van het celgetal te meten. Klassieke antibiotica gevoeligheid vs biofilm gevoeligheid In een klassieke antibioticum gevoeligheidstest wordt een gestandaardiseerde hoeveelheid bacteriën aangebracht in of op een vers groeimedium. Hier kunnen de bacteriën volop gaan groeien. Alle bacteriën doorlopen vervolgens hetzelfde groeitraject, zoals weergegeven in figuur 26.

[Figuur 25.] Schematisch overzicht van een mastitis infectie model. Na infectie hechten de bacteriën aan het uierepitheel. De bacteriën kunnen zichzelf beschermen tegen de afweer van de gastheer door de productie van een extracellulair polysaccharide laag of kapsel. De afweer kan ook ontweken worden door invasie van de gastheercellen. Ook intracellulair kunnen zij zich omhullen met een polysaccharide laag. Juist omdat ze afgeschermd zijn van de afweer zijn deze infecties vaak subklinisch; het immuunapparaat reageert beperkt op hun aanwezigheid. Na reactivatie van deze infecties neemt de uitscheiding van bacteriën toe en kan een klinische episode ontstaan. De uitscheiding van bacteriën bevordert zowel de uitbreiding van de infectie binnen de gastheer als buiten de gastheer naar andere gastheren (bv. koeien). de bacteriën uit de groep en voor het vrijkomen van voedingstoffen door de enzymatisch afbraak van gastheer- eiwitten in hun omgeving. Daarnaast maakt dit de weg vrij voor verspreiding in de gastheer en via de melk, naar buiten de gastheer. De productie van deze virulentie-eiwitten leidt niet altijd tot een heftige reactie van de gastheer, soms

Omdat de bacteriën allemaal exponentieel gaan groeien is de stofwisseling van deze bacteriën hoog. Tijdens deze snelle groeifase zijn de bacteriën goed gevoelig voor antibiotica. De remming ofwel inhibitie van bacteriegroei door antibiotica zal waar te nemen zijn door bv. een zone zonder bacteriegroei om een antibioticum disk heen. De minimale concentratie antibiotica, waarbij inhibitie plaatsvindt wordt de MIC waarde genoemd (Minimale Inhibitoire Concentratie). In een biofilm antibiotica gevoeligheidstest worden bacteriën gebracht na minimaal 24 uur groei, echter, langer is ook mogelijk. De bacteriën zitten dan als groep bij elkaar, waarbij de exponentiële groei al eerder heeft plaatsgevonden. Bij deze test krijgen de bacteriën elke 24 uur vers medium, zodat bacteriën kunnen blijven groeien en niet afsterven. De groei van deze biofilm bacteriën is niet voor alle bacteriën hetzelfde. Bacteriën die goed de beschikking hebben tot voedings-

[Figuur 26.] Schematische voorstelling van de bacteriële groei zoals dat plaatsvindt in de klassieke antibioticum gevoeligheidstest D.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 49

Eenvoudig, betrouwbaar en stabiel – Software voor efficiënt praktijkbeheer

easyVET is de software voor eenvoudig en efficiënte informatiebewerking in de diergeneeskunde. Praktijkmanagement, zoals u het altijd al had willen hebben. Alle functies op de juiste plekken, intuïtief en eenvoudig te bedienen. Arbeidsstappen, processen en taken sluiten perfect op elkaar aan. All-inclusive-systeemkaarten maken de gehele behandelingsregistratie op een centrale plek mogelijk. Optimale workflow en de grootst mogelijke flexibiliteit staan voor een zeer efficiënte behandeling in alle bereiken: bij kleine dieren, grote dieren en paarden, in kleine praktijken en grote praktijken, stationair en onderweg.

59e jaargang -58 No. 1 blz. VetZ BVD.M. • Middeldiepstraat • 3361 VT50 Sliedrecht • Telefoon: +31 (0)184 820201 • [email protected] • www.myvetz.nl

stoffen en hun afvalstoffen goed kwijt kunnen, groeien beter dan bacteriën die weinig voedingstoffen krijgen en hun afvalstoffen moeilijk kwijt kunnen. De groei van biofilm bacteriën kan weergegeven worden door een Normale verdeling (zie figuur 27). Als bacteriën in een biofilm worden blootgesteld aan antibiotica zal dit het meest effectief zijn bij snel groeiende bacteriën. De langzaam groeiende bacteriën of bacteriën die zich in een rustfase bevinden zullen weinig hinder ondervinden van antibiotica en zullen daardoor deze stressvolle omstandigheden relatief eenvoudig kunnen overleven. De biofilm antibiotica gevoeligheidstesten laten zien dat er een positieve correlatie is tussen de leeftijd van de biofilm en de resistentie voor antibiotica; hoe ouder de biofilm, des te hogere concentraties antibiotica de bacteriën kunnen overleven. Overigens overleven zeker niet alle bacteriën in de biofilm de antibiotica, alleen een deel overleeft en deze lagere infectiedruk kan zorgen voor een tijdelijke vermindering van de symptomen van de infectie. Bij mastitis kan dit tot uiting komen in een tijdelijke verlaging van het celgetal.

[Figuur 27.] Schematische weergave van de groeisnelheid van bacteriën in een biofilm. De bacteriën groeien zeer langzaam als ze weinig toegang hebben tot voedingsstoffen en hun afvalstoffen slecht kwijt kunnen; dit zal het geval zijn als ze veel concurrentie hebben van andere bacteriën in hun omgeving. Bij een goede beschikbaarheid van voedingstoffen zullen ze sneller groeien.

Van subklinisch naar klinisch en weer terug? Op het moment dat er een klinische mastitis ontstaat is de kans op bacteriologische genezing zonder therapeutisch ingrijpen met antibiotica sterk afhankelijk van de bacterie. Verschillende onderzoeken bij E. coli mastitis geven aan dat het toedienen van antibiotica niet tot significant meer bacteriologische genezing leidt dan een behandeling zonder antibiotica. Het effect van de antibiotica is enigszins te meten in lagere aantallen bacteriën tijdens de infectie en een iets sneller herstel van de koe. Toch is het in Nederland momenteel algemeen geaccepteerd dat een –vermoedelijke– E. coli infectie behandeld wordt met antibiotica, met name vanwege het risico op een bacteriële sepsis. Vanuit een klinische infectie met E. coli kan een bacteriologische genezing plaatsvinden, bijvoorbeeld met behulp van een antibioticatherapie, òf de infectie keert terug naar een subklinische situatie. In het laatste geval zijn de klinische symptomen van de infectie wel verdwenen, maar kan bij bacteriologisch onderzoek de bacterie vroeg of laat weer gevonden worden. Bij CNS lijken de kansen op genezing na een klinische mastitis veel gunstiger te liggen, zoals hieronder beschreven blijkt uit verschillende onderzoeken. Daarmee zullen dan niet alleen de klinische symptomen verdwijnen, maar ook de bacteriële infectie uit het uier verdwijnen. Het meten van effectiviteit van antibiotica Bij het meten van het effect van een antibioticatherapie bij wetenschappelijk onderzoek komt de diagnostiek weer om de hoek kijken. In vrijwel alle onderzoeken wordt 2-3 weken na de therapie éénmalig of meerdere keren een melkmonster genomen van het geïnfecteerde kwartier. Als bij dit onderzoek de bacterie, die in eerste instantie is aangemerkt als de veroorzaker van de mastitis, niet wordt aangetroffen wordt gesteld dat het kwartier genezen is. De beperkingen van deze wijze van handelen liggen in de sensitiviteit en specificiteit van de gebruikte technieken. In de praktijk wordt zelden op deze manier aan therapiecontrole gedaan. In het algemeen D.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 51

wordt het effect van de therapie beoordeeld, als hier sprake van is, aan de hand van het celgetal van de koe. Deze methode heeft natuurlijk een nog lagere sensitiviteit en specificiteit; een ander kwartier kan besmet zijn geraakt, de schade in het kwartier kan te groot zijn voor spoedig herstel, of het celgetal is wel sterk gedaald maar niet alle bacteriën zijn verdwenen uit het uier. Effect van antibiotica therapie bij klinische mastitis Hierna volgen gegevens uit wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van antibiotica therapie bij mastitis. Er is veel onderzoek gedaan naar het effect van antibiotica behandeling bij S. aureus. Bij klinische infecties met S. aureus heeft Sol (Sol et al. 2000) genezingspercentages van gemiddeld 52% gevonden. De genezing van penicillinegevoelige S. aureus was 59% en van penicillineresistente S. aureus was significant lager met 41%. Gezien de verschillen in virulentie eigenschappen tussen penicillinegevoelige en penicillineresistente S. aureus, hetgeen tot uiting komt in een grotere celgetalstijging na infectie, blijken penicillineresistente S. aureus dus ook moeilijker te genezen. Hogere genezingspercentages kunnen worden verkregen door bijvoorbeeld langer te behandelen. Een andere mogelijkheid is vroeger behandelen, als de infectie nog niet zo lang aanwezig is. Van S. uberis infecties zijn geen goede gegevens voorhanden over de genezing van klinische mastitis. Vanuit onderzoek met experimentele infecties, en onderzoek waarbij ook andere bacteriën werden geïsoleerd, komt naar voren dat tussen de 60–80% bacteriologisch geneest. Ook bij S. uberis worden hogere genezingspercentages bereikt door langer of intensiever te behandelen. In het algemeen is bij S. agalactiae het effect van antibiotica zeer goed. Echter slechts heel zelden geeft S. agalactiae een klinische mastitis. Verder zijn er weinig gegevens over S. dysgalactiae; in de meeste veldstudies komen ze onvoldoende frequent voor om apart te noemen en vallen ze onder de categorie ‘overige D.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 52

streptococcen’. De klinische verschijnselen zijn bij S. dysgalactiae ook meestal weinig opvallend. Bij CNS worden bacteriële genezingspercentages tussen de 85–89% gevonden, en hierbij zijn er geen significante verschillen tussen klinische en subklinische mastitis gevallen volgens het onderzoek van Taponen. Overigens zijn de klinische verschijnselen in het algemeen erg mild. Wel wordt ook hier een significant verschil in genezing gevonden tussen penicillinegevoelige (89%) en penicillineresistente isolaten (67%). Effect van antibiotica bij subklinische mastitis Het effect van antibiotica bij subklinische mastitis is afhankelijk van de bacterie en ook sterk afhankelijk van het stadium van de infectie. In een vroeg stadium, als de infectie nog maar kort aanwezig is, zijn de resultaten beter dan wanneer de infectie reeds langdurig aanwezig is. Als de infectie nog maar kort aanwezig is zijn de aantallen bacteriën in het uier lager, is de celschade aan het uierweefsel minder en zijn de bacteriën minder diep in het uierweefsel gepenetreerd. Het effect van de infectieduur op de genezingskans is met name onderzocht bij S. aureus. In epidemiologische studies is gevonden dat, hoe hoger het celgetal is voor behandeling, des te lager de kans op genezing is. Omdat het celgetal bij S. aureus infecties gedurende een infectie langzaam toeneemt geeft dit ook het verband weer met de duur van de infectie. Dit fenomeen is in vitro onderzocht door de antibiotica gevoeligheid van bacteriën in een biofilm te onderzoeken. Hoe ouder de S. aureus in een biofilm zijn, des te minder gevoelig de bacteriën zijn voor antibiotica. Deze relatie kan mede geassocieerd zijn met de aantallen bacteriën die aanwezig zijn; immers naast de langzame groei in de biofilm zitten er steeds meer bacteriën bijeen. In vitro onderzoek heeft aangetoond dat ook andere bacteriën zoals E. coli’s en streptococcen minder gevoelig zijn voor antibiotica als ze in een biofilm groeien. Recent klinisch onderzoek heeft aangetoond dat het vervroegen van een antibiotica behan-

deling van een recente S. aureus uierinfectie met een maand leidt tot significant betere therapieresultaten. Dergelijk onderzoek is in vitro nog niet uitgevoerd voor andere bacteriën die mastitis veroorzaken. In het algemeen wordt er weinig onderzoek gedaan naar chronische infecties en omdat wetenschappelijk onderzoek in het algemeen gericht is op positieve resultaten zal dit mogelijk niet snel veranderen.

tibioticum gebruik en het terugdringen van het voorkomen van antibioticaresistentie, wordt er op het moment van het schrijven van dit memorandum, een nieuw formularium-melkvee gemaakt. Omdat het nog niet helemaal duidelijk is hoe de richtlijnen zullen worden, en deze richtlijnen mogelijk in de toekomst nog aangepast zullen worden, zal een globaal overzicht van de nieuwe situatie gegeven worden.

Praktijkervaring leert dat het selectief behandelen van de koeien met de ernstigste celgetalverhogingen op een bedrijf met celgetal problemen in het algemeen leidt tot teleurstellende resultaten. Retrospectief onderzoek van de celgetal historie van deze koeien laat zien dat deze dieren vaak langdurig met een verhoogd celgetal rondlopen. Voor een succesvolle behandeling van subklinisch geïnfecteerde koeien is het belangrijk zich te richten op dieren met een goed perspectief op genezing. Hoewel duidelijke data hierover ontbreken bestaat de indruk dat, afhankelijk van de bacterie, deze liefst minder dan 3-9 maanden besmet mogen zijn.

De indeling in eerste-, tweede-, en derde keuze antibiotica wordt gewijzigd. Hierdoor zullen slechts enkele eerste keuze middelen voor de behandeling van mastitis beschikbaar blijven. Met name voor de behandeling van infecties met Gram-negatieven levert dit mogelijk knelpunten op.

Mastitis behandelen volgens formularium melkvee Met het oog op de vermindering van het an-

Alleen eerste keuze antibiotica mogen gebruikt worden zonder bacteriologisch onderzoek en mogen vermeld worden op het bedrijfs-behandelplan. Tweede keuze antibiotica mogen alleen toegepast worden als er een bedrijfshistorie aanwezig is. Derde keuze antibiotica mogen alleen gebruikt worden in individuele gevallen, waarbij door middel van een BO en het antibiogram resistentie is aangetoond voor eerste en tweede keuze antibiotica.

[Figuur 28.] Schematisch overzicht van de besluitvorming van mastitis therapie volgens de richtlijnen van het formularium melkvee. D.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 53

Als toenadering noodzakelijk is...

XYLASAN ® 2% VOOR RUND EN HOND XYLASAN ® pro inj. Samenstelling, flacon 30 ml: Per ml oplossing 20mg xylazine (als hydrochloride).

online bijsluiter

Xylazine werkt sedatief, analgetisch en als spierrelaxans. De sedatieve eigenschappen, gecombineerd met spierrelaxatie, worden veroorzaakt door stimulatie van de alfa-2-receptoren in het centrale zenuw-stelsel. Diergeneesmiddel REG NL 10253 UDD


Kuipersweg 9 NL - 3449 JA Woerden Tel. 0348 - 41 69 45 Fax. 0348 - 48 36 76 www.alfasan.nl [email protected]

Een bedrijfshistorie voor mastitis kan worden opgebouwd door het uitvoeren van BO en antibiogrammen voor mastitis isolaten van dat bedrijf. Op dit moment is het niet duidelijk hoe deze bedrijfshistorie-opbouw in de praktijk moet worden ingevuld. Een schematische weergave van een opbouw van een bedrijfshistorie is weergegeven in figuur 28. Bij subklinische mastitis heeft therapie geen haast, zodat eerst BO en een antibiogram uitgevoerd kan worden. Bij een milde klinische mastitis kan in eerste instantie een eerste keuze therapie ingezet worden, waarna eventueel op basis van BO en antibiogram een tweede (of derde) keuze therapie ingezet kan worden. Bij heftige klinische mastitis is men afhankelijk van een goede opbouw van bedrijfshistorie om een tweede keuze therapie direct te kunnen geven. Juist omdat de antibiotica voor Gram-negatieve infecties onder het tweede en derde keuze antibiotica vallen, is voor ernstige klinische infecties de opbouw van een bedrijfshistorie belangrijk. Zowel bij het opstellen van bedrijfs-behandelplannen als bij het maken van individuele therapie beslissingen zullen telkens de historie van de koe en de bedrijfshistorie voor mastitis meegenomen moeten worden. Het routinematig uitvoeren van deze evaluaties zal automatisch leiden tot meer inzicht in het effect van de therapieën. Hiermee kan het therapeutisch plan steeds geoptimaliseerd worden voor het bedrijf en de specifieke situatie waarin dat bedrijf of de koe zich nu bevindt. Droogzetten als therapie? Onderzoek bij S. aureus heeft aangetoond dat bij het droogzetten van besmette koeien nogal eens een betere genezing optreedt dan bij een antibiotica behandeling tijdens de lactatie. Vanuit farmacologisch oogpunt zijn belangrijke verschillen bij droogzetten (ten opzichte van een lactatie-therapie) de dosis en de duur van de antibioticabehandeling. De significant hogere dosis en de langere blootstelling aan antibiotica zorgen voor betere therapieresultaten en een grotere kans op genezing. Uiteraard moet de bacterie niet resistent zijn voor het middel en zullen ook hier

chronische infecties slechter genezen. Vanuit deze theoretische basis kan men er vanuit gaan dat alle intramammaire bacteriële infecties een betere kans op genezing hebben bij een droogzet-therapie. Omdat het duidelijk werd dat de kans op genezing steeds lager wordt naarmate een kwartier langer besmet is, wordt de droogzet-therapie ook wel toegepast bij één kwartier, waarna de andere kwartieren worden doorgemolken. Op deze manier wordt er niet gewacht met behandelen van het kwartier totdat de koe drooggezet wordt. Omdat de infectie sneller behandeld wordt en met een hogere dosis antibiotica, is de kans op genezing beter. Hierbij gaat het om off-label gebruik van droogzetters. Omdat de zalfbasis van de droogzetter ertoe bijdraagt dat de antibiotica vooral lokaal in het uier blijven, wordt de melk uit de andere kwartieren in het algemeen slechts tot 24 uur na toediening van de droogzetter uit de melktank gehouden. Echter, omdat het om een off-label behandeling gaat, is het volgens de wet niet toegestaan en is er geen wettelijke wachttijd. Een belangrijk praktisch risico, bij het droogzetten van één kwartier tijdens de lactatie, is het risico dat het kwartier met droogzetter toch wordt aangesloten tijdens het melken. Hierdoor zal een hele tank melk weggegooid moeten worden door de boer en dat is een grote schadepost. Bovendien bestaat er kans op een schadeclaim vanuit de fabriek. Met name op bedrijven met verschillende melkers is dit risico groot. Een betere kans op genezing kan in zekere mate ook bereikt worden door een verlengde therapieduur tijdens de lactatie met een lactatie preparaat. Hierbij gaat het om een behandelingsduur van 5-7 dagen ipv de voorgeschreven 2-3 dagen volgens de bijsluiter. Bij deze verlengde therapieduur gaat het om een off-label behandeling zodat de dierenarts dit officieel zal moeten voorschrijven. Bij het voorschrijven van een verlengde therapieduur vindt er een opmerkelijke wrijving plaats tussen de weten regelgeving, het voortschrijdend wetenschappelijke inzicht en de praktijk. Alle partijen willen dat de koe geneest maar volgens de bijsluiter zou dit met een therapie van enkele dagen moeten gebeuD.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 55

ren; de wetenschap weet dat de kans op genezing hoger is als de koe langer behandeld wordt en de regelgeving is nog zoals die altijd was en die bepaalt dat behandeling volgens bijsluiter moet gebeuren. Als argument voor het risico van langer behandelen wordt vaak naar voren gebracht dat de wachttijden niet meer betrouwbaar zijn maar, omdat het van de intramammaire lactatiepreparaten niet bekend is dat zij accumuleren tijdens de therapieduur, lijkt dit geen steekhoudend argument. Echter, in strikte zin valt een langere therapieduur onder off-label gebruik. Eenzelfde wrijving tussen regelgeving en praktijk doet zich voor bij het droogzetten van een chronisch besmet -en niet met antibiotica te genezen- kwartier van de koe met andere middelen zoals een Jodiumoplossing. Deze methode is onderzocht en beschreven door Middleton in 2002 en sinds die tijd in Nederland toegepast. De ervaringen in de praktijk wijzen uit dat op deze manier chronisch besmette kwartieren van koeien uit productie genomen kunnen worden waarmee de infectiedruk op een bedrijf zichtbaar afneemt. Dit laatste is waar te nemen door een duidelijke afname in het aantal nieuwe infecties vanaf het moment dat deze interventie heeft plaatsgevonden (mits alle chronische dieren op deze wijze behandeld worden). De ervaring van de boeren leert dat ze het eerst wel ‘lastig’ vinden om verschillende dieren als driespeen te moeten melken, maar dat ze later erg enthousiast worden van de resultaten. De boeren zien dat de driespeen-koeien even goed blijven produceren, maar nu met een laag celgetal, merken dat de dieren rustiger zijn in de melkput (het pijnlijke kwartier wordt niet meer aangesloten) en zien ook het aantal nieuwe infecties afnemen. Dit heeft ertoe geleid dat boeren deze ‘behandeling’ ook zelf zijn gaan toepassen waarvan verslag gedaan werd in ‘de Boerderij’ in 2011. Opmerkelijk was de vermelding in dit artikel dat de nieuwe Voedsel en Waren Autoriteit (nVWA) stelt dat deze behandeling mag. De publicatie in het Tijdschrift voor Diergeneeskunde, die daar later op volgde, met de stelling dat deze behandeling (wettelijk) ontoelaatbaar zou zijn, is eveneens opmerkelijk. In dit geval lijkt de controlerende instantie al aan te geven dat dit gedoogd D.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 56

wordt, vermoedelijk omdat dit past binnen het streven om minder antibiotica te gebruiken. Behandelen: parenteraal of intramammair? Een veel gestelde vraag bij mastitis therapie is of een intramammaire behandeling al dan niet ondersteund moet worden met een parenterale behandeling. Het doel van deze parenterale ondersteuning is het bereiken van een betere bacteriële genezing. Op basis van onderzoek is er geen uitsluitsel te geven over het effect van deze parenterale ondersteuning. Dit betekent dat het ‘spuiten aan de hals’ niet duidelijk leidt tot betere genezing. Bij het toepassen van de combinatie van intramammaire en parenterale behandeling moet men ook altijd goed opletten dat de juiste combinaties van antibiotica ingezet worden. Bij het gebruik van verkeerde combinaties zullen de effecten negatief uitvallen. Voor meer informatie over de juiste antibiotica combinaties willen we graag verwijzen naar de farmacologische literatuur. Naast het ontbreken van een wetenschappelijke basis om altijd intramammair èn parenteraal te behandelen, is er wel een wetenschappelijke basis om niet parenteraal, en zo mogelijk alleen intramammair te behandelen. Met het oog op het voorkomenen de verspreiding van resistentie heeft het duidelijk de voorkeur om alleen lokaal te behandelen. Een parenterale behandeling resulteert ook in antibioticaspiegels in het maagdarmkanaal, resulterend in een selectieve druk op de bacteriën in het maagdarmkanaal. Bij lokale behandeling in het uier ontstaan er geen selectieve antibioticaspiegels in het maagdarmkanaal, daarom is het risico op de inductie van resistentie beduidend kleiner. Daarnaast wordt voor parenterale therapie ook veel meer antibioticum gebruikt, omdat de ‘hele koe’ behandeld wordt. Dit is de belangrijkste reden dat (alleen) lokale behandeling, mits de patiënt dit toelaat, de voorkeur heeft boven parenterale behandeling. Een indicatie om wel parenteraal te behandelen is natuurlijk een ernstige klinische mastitis waarbij de koe ook systemische verschijnselen van de infectie heeft. Met name

bij infecties met Gram-negatieven is er een risico op sepsis en is parenterale behandeling nodig. Ondersteunende therapie Naast behandeling met antibiotica ter bestrijding van een bacteriële infectie moet ook altijd een juiste ondersteunende therapie voorgeschreven worden. Dit betekent het toedienen van pijnstilling met NSAIDs en het geven van vloeistoftherapie (hypertone infusen) ter behandeling en preventie van uitdrogingsverschijnselen. Vooral bij een ernstige klinische mastitis is dit erg belangrijk voor het welzijn van de koe en een vlot herstel. In het geval dat de koeien niet meer eten en/ of staan vanwege een mastitis is een goede ondersteunende therapie waarschijnlijk belangrijker voor de prognose van de koe, dan de bestrijding van de infectie. Naast de juiste therapie heeft de koe op zo’n moment ook veel baat bij de juiste verpleging en verzorging en hiervoor zal de boer moeten zorgen, zo nodig op aanwijzing van de dierenarts. Overigens moet men bij heftige uierinfecties, met een duidelijke ontstekingsreactie in het uier, geen wonderen verwachten van antibiotica. Antibiotica kunnen ervoor zorgen dat de bacteriën succesvol bestreden worden, echter ze zijn niet in staat om de weefselschade, als bij toverslag, te laten verdwijnen. Nog te vaak wordt er gevraagd om een andere antibioticum therapie omdat het uier-weefsel niet snel genoeg herstelt (het uier blijft te ‘hard’). Voor het herstel na een heftige ontstekingsreactie heeft het lichaam tijd nodig en een antibioticum therapie heeft daar geen effect op. Voor het beperken van weefselschade bij mastitis moeten NSAIDs en eventueel corticosteroïden voorgeschreven worden; echter, deze middelen zullen het herstel van de reeds aanwezige schade niet versnellen. Preventie van mastitis Mastitis preventie begint en eindigt met hygiëne. Waar geen bacteriën zijn, is ook geen mastitis. Met het oog hierop zou het hele verhaal over mastitis eigenlijk moeten beginnen met een stuk over preventie en hygiëne. Hier vormt het de afsluiting en graag voeg ik hier een

persoonlijk noot aan toe. Achteraf gezien had ik gedurende mijn eerste jaren in de praktijk, na mijn afstuderen, geen goed besef van hygiëne. Pas met het doen van bacteriologisch onderzoek kwam er goed inzicht in hygiëne, desinfectie en preventie van de verspreiding van bacteriën. Dit ondanks het feit dat ik, net zoals veel van mijn collega’s prima in staat was operaties uit te voeren, waarbij de patiënten zonder infecties genazen. Omdat we in de veterinaire sector significant minder antibiotica moeten gaan gebruiken zal iedereen, boeren en dierenartsen, de preventieve maatregelen beter moeten toepassen. Dus schoon en netjes werken om te zorgen dat er zo min mogelijk infecties plaatsvinden. Zorgen dat koeien schoon blijven, schoon in de melkput komen en hygiëne betrachten tijdens het melken. In het algemeen kan men stellen dat, waar zichtbaar vuil is, er heel erg veel bacteriën aanwezig zijn; waar het schoon is, is aan een eerste stap voor hygiëne voldaan. Pas daarna kan men succesvol met desinfectie aan de gang. Er is een elegante manier om tijdens de droogstand nieuwe infecties in het uier te voorkomen, namelijk door middel van een teatsealer. Echter er zijn twee voorwaarden voor gebruik van deze toepassing zonder tegelijk antibiotica in het uier te doen. Ten eerste mag er geen infectie in het uier aanwezig zijn en ten tweede moet de sealer aangebracht worden zonder een infectie in het uier te brengen. Vooral dit laatste blijkt voor velen geen eenvoudige opgave. Hier blijkt het succesvol toepassen van hygiëne en desinfectie een knelpunt. Tenslotte In de praktijk ervaren dierenartsen dat de genezing van mastitis bij koeien niet verloopt zoals dat volgens de antibioticumgevoeligheid van de verwekkers zou moeten gaan. Het wetenschappelijk onderzoek van de laatste jaren biedt enig inzicht in de redenen waarom bacteriële infecties soms moeilijk te bestrijden zijn. Deze kennis heeft er toe geleid dat er in de praktijk sneller tot behandeling wordt overgegaan en dat verlengde antibioticum theraD.M. 59e jaargang - No. 1 blz. 57

pieën worden toegepast. Hiermee is ondermeer het moment van behandeling van een uierinfectie vervroegd naar een eerder stadium van de infectie wat leidt tot betere therapie-resultaten. Het huidige beleid om minder antibiotica te gebruiken staat echter op gespannen voet met de verlengde antibioticumtherapieën. Het toepassen van een verlengde antibioticum therapie is alleen verdedigbaar als hiermee de kans op genezing goed is. De kans op genezing van recidiverende en chronische uierinfecties is in het algemeen slecht. De kans op genezing van uierinfecties die reeds eerder behandeld zijn, is waarschijnlijk nog slechter. Om pragmatische redenen is het daarom belangrijk een strakke koers te varen bij het behandelen van mastitis. Alleen daar waar antibiotica kunnen bijdragen aan een bacteriële genezing is het nuttig ze in te zetten en dan moet het gebruik ook voldoende lang zijn om het beoogde resultaat te bereiken; in alle andere gevallen moet men naar andere oplossingen zoeken. Om deze keuzes goed te kunnen maken is adequate diagnostiek onmisbaar en moet de bedrijfshistorie en de koehistorie telkens geraadpleegd worden.


Vanuit het oogpunt van verspreiding van uierinfecties is het belangrijk het aantal geïnfecteerde dieren zo laag mogelijk te houden. Het aantal nieuwe uierinfecties is immers sterk gerelateerd aan het aantal geïnfecteerde koeien. Daarom is het belangrijk om wel maatregelen te nemen bij chronisch geïnfecteerde dieren, echter het gebruik van antibiotica heeft hier weinig zin. Daarnaast is en blijft algemene hygiëne enorm belangrijk voor de preventie van uierinfecties. Het is de taak en de uitdaging voor dierenartsen, die melkveebedrijven begeleiden, om de boer te ondersteunen de juiste koers te varen bij het gebruik van antibiotica. Met behulp van de juiste diagnostiek en hun diergeneeskundige kennis zijn zij hiervoor de aangewezen professionals om de melkveehouder hierin te ondersteunen. Voor elk bedrijf en elke specifieke situatie zullen hiervoor beslissingen op maat genomen moeten worden. Hiervoor kan geen standaard procedure aangegeven worden. We hopen dat de informatie, geboden in dit DM, bijdraagt aan de benodigde kennis voor dierenartsen om dit proces optimaal te begeleiden.

Literatuurlijst Voor een uitgebreide literatuurlijst kunt u contact opnemen met de auteurs. Voor dierenartsen die graag op de hoogte blijven over onderzoek naar melkvee willen we graag een abonnement op de Journal of Dairy Science aanbevelen, een digitale optie is ook mogelijk (http://journalofdairyscience.org/ ). Veel van de artikelen, waarop de hier geboden informatie gebaseerd is, zijn hierin gepubliceerd. Aanbevolen literatuur, thesis en boeken: - Borne, B.v.d., 2010. Impact of bovine subclinical mastitis and effect of lactational treatment. - Döpfer, D., 2000. Recurrent clinical Escherichia coli mastitis in dairy cows. - Haas, Y.d., 2003. Somatic cell count patterns. Improvement of udder health by genetics and management. - Haveri, M., 2008. Staphylococcus aureus in bovine intramammary infection: molecular, clinical and epidemiological characteristics. - Hensen, S., 2000. Bovine Staphylococcus aureus mastitis bacterial adhesion and invasion in relation to pathogenesis and antimicrobial sensitivity. - Hovinen, M., 2009. Udder health of dairy cows in automatic milking. - Lehtolainen, T., 2004. Escherichia coli mastitis. Bacterial factors and host response. - Melchior, M.B., 2007. Biofilms: implications for the therapy of bovine Staphylococcus aureus mastitis. - Melchior, M.B., 2011, Bovine mastitis and biofilms, In: Percival, S.L. (Ed.) Biofilms and Veterinary Medicine. - Nielen, M., 1994, Detection of bovine mastitis based on milking parlour data. - Piepers, S., 2010. Intramammary infections and innate immunity in early lactating dairy heifers. - Piessens, V., 2011. Epidemiology and characterization of coagulase-negative Staphylococcus species from dairy farms. - Sampimon, O., 2009. Coagulase-negative staphylococci mastitis in Dutch dairy herds. - Simojoki, H., 2011. Bovine mastitis caused by coagulase-negative staphylococci: host response and bacterial factors. - Sol, J., 2002. Cure of Staphylococcus aureus mastitis in Dutch dairy herds. - Suojala, L., 2010. Bovine mastitis caused by Escherichia coli -clinical, bacteriological and therapeutic aspects. - Supre, K., 2011. Intramammary infections with coagulase-negative Staphylococcus species in bovines.


- Taponen, S., 2008. Bovine mastitis caused by coagulase-negative staphylococci. - Varhimo, E., 2010. Inducible mutagenesis and biofilm formation in Streptococcus uberis. - Vliegher, S.D., 2004. Udder health in dairy heifers. Some epidemiological and microbiological aspects. - Zadoks, R.N., 2002. Molecular and Mathematical Epidemiology of Staphylococcus aureus and Streptococcus uberis Mastitis in Dairy herds.


SPONSOREN:

eriek Uniek in gen

PERIODIEK TIJDSCHRIFT NEGEN EN VIJFTIGSTE JAARGANG maart mastitis bij melkkoeien SPONSOREN: Uniek in generiek

Recommend Documents