PERIODIEK TIJDSCHRIFT ACHT EN VIJFTIGSTE JAARGANG DECEmbER minimaal Invasieve Chirurgie SPONSOREN: Uniek in generiek

PERIODIEK TIJDSCHRIFT ACHT EN VIJFTIGSTE JAARGANG DECEmbER 2011-03

minimaal Invasieve Chirurgie

SPONSOREN:

eriek Uniek in gen

Periodiek tijdschrift Periodiek tijdschrift vijfenvijftigste jaargang acht en vijftigste jaargang no. 32 -- 2011 2008 no.

Omslagbeeld: De foto op de omslag laat een oude manier van desinfecteren zien. Het betreft een spiritusbrander, gebruikt met formaline, om in Nederland de TBC te bestrijden (jaren ‘50 en ‘60). Veel steden hadden hun “eigen” desinfectieunit, deze is afkomstig uit Apeldoorn. De inzet is een foto van een krachtige warmtevernevelaar, zoals anno 2008 nog steeds wordt gebruikt. Beide foto's zijn beschikbaar gesteld door Rob van Veldhuijzen, de auteur van Hoofdstuk 8.

eriek Uniek in gen

EEN GEZAMENLIJKE UITGAVE VAN:

ISSN ISSN 0417 0417--4631 4631

De DeStichting StichtingDiergeneeskundig DiergeneeskundigMemorandum, Memorandum, opgericht een zich onafhankelijke stichting opgerichtinin1953, 1953,isstelt ten doel aan dierenzonder winstoogmerk en stelt zich ten doel aan artsen in binnen- en buitenland voorlichting te geven dierenartsen in binnen- en voorlichting van wetenschappelijke enbuitenland commerciële aard op teveterinair geven van wetenschappelijke en commerciële gebied. aard op veterinair Ter uitvoering vangebied. haar doelstelling is zij uitgeefster Ter van “Diergeneeskundig haar doelstelling is Memorandum”. zij uitgeefster vanuitvoering het tijdschrift van het tijdschrift ,, Diergeneeskundig Memorandum” De exploitatie van dit tijdschrift wordt financieel De exploitatie van dit mogelijk gemaakt in tijdschrift Nederlandwordt, door: naast de abonnementen, financieel mogelijk B.V. gemaakt door : Alfasan Diergeneesmiddelen te Woerden. Alfasan Diergeneesmiddelen te Woerden en Intervet Nederland B.V. teB.V. Boxmeer Dechra Veterinary Products B.V. te Breda Elano Animal Health Het Tijdschrift wordt gratis beschikbaar gesteld aan VetZ B.V. te Sliedrecht de praktiserende dierenartsen in Nederland, Postdoctorale veterinaire studenten in Utrecht kunDe Beneluxverkrijgen wordt bij nenabonnementsbijdrage het tegen een kleine voor vergoeding jaarlijks geïnd via eenVoor automatische incasso.de mogehet Reductiebureau. anderen bestaat Voor het zich buitenland wordt een lijkheid te abonneren; de factuur kosten verzonden. van een abonDe abonnementstarieven zijn : nement bedragen: Benelux : exper BTW 6%BTW incl. BTW Voor Nederland € 28,00 jaargang. Automatische incasso€ 39,50 € 28,30 € 1,70 € 30,Voor het buitenland per jaargang. Factuur € 33,02 € 1,98 € 35,Extra exemplaren of oudere uitgaven kunnen Buitenland : € 2,24 à €€ 11,50 39,50 worden besteld d.m.v. €een37,26 overschrijving Extra exemplaren of oudere uitgaven kunnen worden per exemplaar voor Nederland of € 14,00 voor het besteld d.m.v. à rekeningen. € 20,- op onze rekening buitenland opeen eenbetaling van onze onder vermelding van het gewenste nummer. Redactiecommissie Redactiecommissie : J. Goudswaard, voorzitter J.J.Goudswaard, voorzitter Schrooyen, secretaris J.Mw. Schrooyen, secretaris A. Tolkamp (Alfasan Dierengeneesmiddelen B.V.) Mw. A. Tolkamp (Alfasan Diergeneesmiddelen) J. Vernooij (Intervet Nederland) Mw. C. de Mûelenaere (Elanco Animal Health) J.R. van Dongen (VetZ) Redactieen Administratieadres: J.Halderheiweg Hulsen (Vetvice) 11, 5282 SN Boxtel Mw. Overduin tel.: L.M. 0411-676822 G. Bosch (Dechra Vet. Products) fax: 0411-671595 e-m: [email protected] Redactieen Administratieadres: website: de-em.nl Halderheiweg 11, 5282 SN Boxtel Rabobank Boxtel 1688.49.674 tel.: BIC0411-676822 RABO NL2U IBAN NL50 RABO 0168 8496 74 fax: 0411-671595 e-m: [email protected] Verklaring: website: de-em.nl De Redactie en uitgeefster aanvaarden geen aanspraRabobank 1688.49.674 kelijkheid Boxtel voor schade, welke- direct of indirect- het BIC RABO NL2U IBAN NL50 RABO 0168 8496 gevolg mocht zijn van gebleken onjuistheden in de 74 inhoud van de in dit tijdschrift opgenomen artikelen. Verklaring: Niets uit dit tijdschrift mag worden verveelvoudigd De Redactie en uitgeefster aanvaarden geen aanspraen/of openbaar worden gemaakt door middel van kelijkheid voor schade, welkedirectwijze of indirectdruk, microfilm of op welke andere ook, het gevolg zijn van gebleken onjuistheden in de zonder mocht schriftelijke toestemming van de Redactie. inhoud van de in dit tijdschrift opgenomen artikelen. Niets uit dit mag worden verveelvoudigd Opmaak en tijdschrift druk: Bloembergen Santee bv Nijmegen en/of openbaar worden gemaakt door middel van druk, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder schriftelijke toestemming van de Redactie. Opmaak en druk: Leonard Nijmegen bv

Minimaal Invasieve Chirurgie: Laparoscopie en Thoracoscopie bij de Hond en de Kat onder eindredactie van Bart Van Goethem

XDR2 - De familie is compleet!

(1.280 x 1.024) • volwaardig toetsenbord met touch- of balpad • trolley handvat en draagband • geïntegreerd PACS en Image Processing Software • leverbaar in alle kleuren met individueel praktijklogo

Detector: 25 cm x 30 cm actief bereik • 2.040 x 2.520 pixel (5.14 megapixel) • 0,127 mm pixelgrootte 3,9 lijnparen per mm • Casium-Jodide (CsI:TI) scintillator • minder geruis • hogere kwantum effectiviteit • hogere gevoeligheid • revolutionaire Image Processing

VetZ BV • Middeldiepstraat 58 • 3361 VT Sliedrecht • Telefoon: +31 (0)184 820201 • [email protected] • www.myvetz.nl

Gestaltung: RpunktDESIGN Werbeagentur GmbH

XDR2-K: 45 cm x 50 cm x 26 cm (B x H x D) • 18 kg totaalgewicht • 19” capatief touchscreen

Van de Redactie De redactie van het Diergeneeskundig Memorandum tracht in de uitgaven een evenwichtige verdeling na te streven van enerzijds de beschrijving van diersoortspecifieke problematiek en anderzijds de behandeling van vakgebieden, waarin recente ontwikkelingen een DM uitgave rechtvaardigen. Daarnaast wordt er op toegezien, dat bepaalde diersoorten niet “oververtegenwoordigd” raken, omdat dan immers andere diersoorten te weinig aan de orde komen. De laatste uitgaven weerspiegelen dit beleid duidelijk: de lezer herinnert zich nog ongetwijfeld het nummer over hypocalcemie bij het rund, het fraaie nummer - bijna een boekwerk - “cardiologie paard” en daarna het nog niet lang geleden uitgekomen DM over medische beeldvorming bij huisdieren. In dit laatste nummer kwamen niet alleen de gezelschapsdieren aan de orde, maar werd ook uitgebreid stilgestaan bij het onderzoek van het paard, het rund, bijzondere dieren, etc. Wanneer een vakgebied (denk aan tandheelkunde, oogheelkunde, laboratoriumtechnieken) aan de orde komt, zal het veelal een “update” betreffen van eerder behandelde onderwerpen c.q. uitgaven van het DM. De uitgave, die nu voor U ligt, vormt hierop een uitzondering. De redactie liep al enkele jaren met het idee rond om een Diergeneeskundig Memorandum te publiceren over “endoscopie/laparoscopie”, een betrekkelijk nieuw vakgebied, dat zich, met name in het laatste decennium, zeer sterk heeft ontwikkeld, zowel in de geneeskunde als in de diergeneeskunde. De afdeling “Weke delen chirurgie” van de Vakgroep Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren van de Faculteit Diergeneeskunde Gent bleek bereid om de handschoen op te nemen, met

dit bijzonder fraaie nummer als resultaat. Uiteraard verscheen het nummer onder een meer wetenschappelijk verantwoorde titel: “Minimaal Invasieve Chirurgie: laparoscopie en thoracoscopie bij de hond en de kat”. Collega Van Goethem en zijn staf hebben zich - zo zult U bij het lezen van dit nummer - bijzonder overzichtelijk en wetenschappelijk van hun taak gekweten. In het nummer komen niet alleen alle technieken en mogelijkheden voor onderzoek en behandeling aan de orde, maar er wordt bijvoorbeeld ook een hoofdstuk gewijd aan anaesthesie (denk aan o.a. pulmonale veranderingen door een pneumoperitoneum!). De uitgave bevat veel verduidelijkende foto’s, niet alleen van de operaties, maar ook van het te gebruiken instrumentarium. U treft ook lijsten aan van benodigd instrumentarium: endoscoop, lichtbron, videoset, etc., kortom van “basissets” tot meer uitgebreide mogelijkheden. Er wordt voorts informatie gegeven over bijscholing, ook t.a.v. de benodigde motorische vaardigheden (dry lab training) en over reiniging en desinfectie van het instrumentarium. Zeer uitgebreid wordt ingegaan op het bereiken van hemostase na bloedingen. Ook andere mogelijke complicaties komen aan de orde. Aan het slot van dit DM gaat de eindredacteur nog in op alle nieuwe ontwikkelingen, met name op het gebruik van operatierobotten. De redactie is collega Van Goethem en het hele team van de Afdeling Weke Delen Chirurgie bijzonder erkentelijk voor al het werk, dat geïnvesteerd is in dit fraaie handboek over minimaal invasieve chirurgie. Het laat geen twijfel, dat dit DM nog heel veel jaren in de gezelschapsdierenpraktijk als naslagwerk gebruikt zal worden.

D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 3

NIEUWE EDITIE

Bestellen:  [email protected]  via veterinaire groothandel  Faculteit Diergeneeskunde via DSK en de VFFT D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 4

iek r e n e g n i k e i Un

Inhoudsopgave Hoofdstuk 1. Benodigdheden en werkingsprincipes

1.1. Inleiding en motivatie 1.2. Instrumentarium 1.3. Hemostase technieken 1.4. Anesthesie 1.5. Pneumoperitoneum 1.6. Thoracoscopie

9 9 17 27 36 41 46

Hoofdstuk 2. Laparoscopische procedures

54



54 61 64 68 72 78 81 85

2.1. Exploratie en bioptname 2.2. Plaatsen van voedingssonde 2.3. Profylactische gastropexie 2.4. Cholecystectomie 2.5. Ovariectomie/ovariohysterectomie 2.6. Verwijderen ovarieel restweefsel 2.7. Verwijderen cryptorche testis 2.8. Percutane cystoscopie

Hoofdstuk 3. Thoracoscopische procedures

3.1. Exploratie en bioptname 3.2. Pericardectomie 3.3. Long lobectomie 3.4. Doorsnijden persisterende rechter aortaboog 3.5. Ductus thoracicus ligatie 3.6. Doorsnijden patente ductus arteriosus 3.7. Toekomstige evoluties

90 90 93 98 102 105 108 110

D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 5

De Auteurs Bart Van Goethem studeerde in 1996 af aan de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Gent. Na een jaar als intern gewerkt te hebben bij de Vakgroep Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren combineerde hij gedurende drie jaar een deeltijdse baan als praktijkassistent op de Afdeling Weke Delen Chirurgie met een eigen dierenartsenpraktijk. Van 2000 tot 2003 werd een specialisatieopleiding in de chirurgie gevolgd aan de Universiteitskliniek Gezelschapsdieren van de Universiteit Utrecht (ECVS residency). Bij terugkomst in België werd samengewerkt met drie verschillende dierenklinieken om daar de chirurgieafdeling uit te bouwen of te versterken. In 2005 keerde hij terug naar de Universiteit Gent als voltijds wetenschappelijk medewerker op de Afdeling Weke Delen Chirurgie. In 2007 behaalde hij de titel van specialist in de chirurgie (ECVS Diplomate). In 2009 werd hij aangesteld als kliniekhoofd van de Afdeling Weke Delen Chirurgie waar hij verantwoordelijk is voor dienstverlening (kliniekwerking) en onderwijs (interns, residents en postuniversitair). Hij heeft diverse nationale en internationale publicaties op zijn naam staan, schreef verschillende hoofdstukken in chirurgieboeken, is een gevraagd spreker en verleent jaarlijks zijn medewerking aan een internationale opleidingscursus betreffende laparoscopische en thoracoscopische chirurgie. Ludo Stegen studeerde af in 2005 aan de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Gent. Na zijn studies werd hij uitgekozen om een Small Animal Rotating Internship te volgen. Hierbij lag voor hem voornamelijk de nadruk op de chirurgie. Hierna werkte hij gedurende twee jaar in een drukke privé-kliniek waar hij instond voor de chirurgische behandeling van eerste- en tweedelijnspatiënten. Hij volgde meer dan 30 nationale en internationale congressen en bijscholingen en vervolledigde cursussen in moderne chirurgietechnieken zoals TTA, SOP, arthroscopie en minimaal invasieve weke delen chirurgie. In 2008 begon hij als chirurg bij de Afdeling Weke Delen Chirurgie van de Faculteit Diergeneeskunde waar hij in 2009 kon starten met een opleiding tot specialist in de chirurgie bij gezelschapsdieren (ECVS residency). Het orthopedische luik van dit programma wordt gevolgd in een tweedelijnskliniek in Duitsland. Tijdens zijn opleiding heeft hij zich tevens verdiept in de minimaal invasieve chirurgie. Hij is medeauteur van artikels over minimaal invasieve chirurgie en was lesgever in een post-academische bijscholing over deze technieken. Hilde de Rooster studeerde in 1993 af aan de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Gent waarna ze aansluitend een Master opleiding volgde in het ‘Department of Veterinary Surgery’ van Glasgow University. Na haar terugkeer uit Schotland combineerde ze het drukke praktijkleven met het voorbereiden van een doctoraat aan de Universiteit Gent. In 2001 promoveerde ze met een proefschrift over kruisbandruptuur bij de hond aan de Vakgroep Medische Beeldvorming en Orthopedie van de Kleine Huisdieren. Twee jaar D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 6

later nam ze afscheid van de praktijk om voltijds aan de Universiteit Gent te gaan werken. Ze werd aangesteld als doctor-assistent op de Afdeling Weke Delen Chirurgie van de Vakgroep Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren. Even later startte ze haar specialistenopleiding als chirurg gezelschapsdieren. Ze nam in 2008 deel aan het Europees specialistenexamen van de European College of Veterinary Surgeons (ECVS) en werd zo ECVS Diplomate. Een jaar later werd ze aan de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Gent benoemd als Docent in de Weke Delen Chirurgie. Ze geeft theoretisch en praktijkgericht onderwijs in de Master jaren van de opleiding diergeneeskunde en ze verzorgt eveneens postuniversitaire bijscholingen. Ze begeleidt specialisten in opleiding (interns en residents) alsook enkele doctoraatsstudenten. Ze is auteur van verschillende hoofdstukken in Engelstalige chirurgieboeken en (co-)auteur van meer dan 50 (voornamelijk) internationale publicaties. Alejandro Rubio-Guzmán is in 1998 afgestudeerd aan de Faculteit Diergeneeskunde in Venezuela. Daarna heeft hij gedurende 4 jaar als algemeen dierenarts gewerkt in een privé praktijk in Caracas, Venezuela. In een avontuurlijke bui is hij naar Duitsland geëmigreerd, waar hij een Internship volgde aan de Chirurgie Kliniek van de Universiteit München (onder supervisie van Prof. Ulrike Matis en Prof. Roberto Koestlin). Nu hij de smaak voor chirurgie te pakken had, trok hij naar de Verenigde Staten van Amerika om daar gedurende een jaar te werken op de orthopedie afdeling van de Georgia State University (onder begeleiding van Dr. Dennis Aron). Hij keerde terug naar Duitsland en werkte daar twee en een half jaar als algemeen chirurg in Bayern. Er kwam een voorlopig einde aan zijn rondzwerven toen hij in oktober 2008 met een opleiding tot specialist chirurgie aan de Faculteit Diergeneeskunde in België. Ingeborgh Polis studeerde in 1994 af als dierenarts aan de Universiteit Gent en begon in 1995, na een jaartje in de praktijk, als assistent bij de Vakgroep Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine huisdieren. Ze werd er verantwoordelijk voor de discipline anesthesie en analgesie binnen de Gezelschapsdieren kliniek van de Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke. Haar opleiding in de anesthesie en analgesie gebeurde onder toezicht van Professoren Frank Gasthuys en Yves Moens. Ze verdedigde haar doctoraatsonderzoek over “sevofluraan anesthesie met zijn klinische implicaties (waaronder de anesthesie bij thoracoscopie) bij de hond” in 2002. In 2003 werd zij docent “Anesthesie bij de gezelschapsdieren” bij dezelfde vakgroep, verantwoordelijk voor kliniek, onderzoek, alsook klinisch en theoretisch onderwijs in deze discipline. Momenteel is ze hoofddocent. Onder haar supervisie gebeurt er onderzoek naar multimodale analgesie, anesthesie en analgesie bij kittens, invloed van anesthesie op de hersencirculatie bij hond en kat, alsook de interactie tussen het opiaat- en serotonine-receptorsysteem bij de hond. Als (co-)auteur verschenen meer dan 50 publicaties in wetenschappelijke vakbladen. D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 7

Alessandra Furcas beëindigde haar studie Diergeneeskunde in 1999 in Sassari (Italië). Tijdens haar studie legde ze reeds contacten met de Faculteit Diergeneeskunde te Luik (België) en daar vervolledigde ze in 2000 een internship optie paarden. Vervolgens keerde ze terug naar Rome (Italië) en heroriënteerde zich gedurende een periode van 3 jaar in de zachte weefsel chirurgie van kleine huisdieren in dierenkliniek Gregorio VII onder leiding van Matteo Tomassini. Nadien werkte ze gedurende enkele jaren als chirurg in verschillende privépraktijken in Cagliari (Italië). Ze verhuisde in 2007 naar Gent en startte enkele maanden later als deeltijds wetenschappelijk medewerker op de Afdeling Weke Delen Chirurgie van de Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke. Haar functie omvat dienstverlening (uitvoeren van consultaties en chirurgische ingrepen) en onderwijs (het begeleiden van laatstejaarsstudenten in de chirurgische practica en bij hun thesis en ondersteuning van de opleiding van de chirurgie residents). Adriaan M. Kitshoff is in 2005 afgestudeerd aan de Faculteit Diergeneeskunde in Onderstepoort (Zuid-Afrika). Na zijn studies combineerde hij zijn werk in een tweedelijns privépraktijk ten oosten van Pretoria met deeltijdse postgraduaat studies. In 2009 trad hij in dienst bij de Afdeling Gezelschapsdieren van de Faculteit Diergeneeskunde in Onderstepoort. Hij was verantwoordelijk voor de theoretische en praktische opleiding van studenten diergeneeskunde en dierenartsassistenten met betrekking tot het operatiekwartier en de algemene chirurgie. In juli 2011 verhuisde hij naar België om te starten met een specialistenopleiding in de chirurgie van gezelschapsdieren (ECVS residency) aan de Afdeling Weke Delen Chirurgie van de Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke. Hij is momenteel ook nog ingeschreven aan de Universiteit van Pretoria om zijn Master of Science graad te behalen.

D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 8

Hoofdstuk 1. Benodigdheden en werkingsprincipes 1.1. Inleiding en motivatie Bart Van Goethem Hoewel endoscopische procedures reeds lang geleden werden geïntroduceerd is hun populariteit toch pas een recent gegeven. De redenen hiervoor zijn verdere technologische ontwikkelingen, prijsdalingen van het instrumentarium en het overwaaien van humane trends naar de diergeneeskunde. Niet enkel de dierenarts komt met deze minimaal invasieve technieken in contact via bijscholingen, ook de diereneigenaar leert via moderne media (internet, facebook,…) van het bestaan van deze technieken en confronteert de dierenarts met vragen hierover. In dit werk wordt een overzicht gegeven van de verschillende mogelijkheden van minimaal invasieve chirurgie. Net zoals bij elke nieuwe chirurgische techniek vraagt het begin de aanschaf van een totaal nieuw instrumentarium en de noodzakelijke oefening ermee. Maar met de juiste informatie (tekstboek en bijscholingen) is deze drempel minder hoog dan soms wel gedacht wordt. Geschiedenis De eerste gedocumenteerde endoscopische procedure vond plaats in 1806 toen Phillip Bozzini, gebruik makend van een tinnen buis, de urologische tractus inspecteerde. Als lichtbron gebruikte hij een kaars, waarvan het licht met een spiegel in de buis werd gereflecteerd. In 1868 beschreef Adolf Kussmaul het gebruik van een rigide gastroscoop om de maag te inspecteren. De patiënten in de studiegroep waren, om voor de hand liggende redenen, degenslikkers. In 1879 ontwikkelde Nitze de eerste optische telescoop en gebruikte deze voor onderzoek naar blaaspathologieën. Georg Kelling gebruikte in 1902 een verbeterde versie van deze cystoscoop om de abdominale organen van een hond te inspecteren. Acht jaar later voerde Hans Christian Jacobaeus de eerste abdominale endoscopische ingreep uit

bij een mens. De term laparoscopie werd geïntroduceerd voor dit soort ingrepen en kort daarna werd tevens de eerste thoracoscopie beschreven. Toch duurde het nog tientallen jaren voordat technologische verbeteringen (endoscoop en camera met televisieaansluiting) zorgden voor het algemeen verspreide gebruik van deze technieken. Het huidige type endoscoop werd door Hopkins ontwikkeld in 1966 toen hij het ‘rod lens system’ introduceerde. Dit leverde een robuustere scoop op met een hogere resolutie, lichtkwaliteit, vergrotingsfactor en een breder gezichtsveld. Belangrijke mijlpalen zijn de eerste humane laparoscopische leverbiopsie in 1972, de eerste appendectomie in 1981 en cholecystectomie in 1987. Na deze eerste beschrijving van een cholecystectomie werden spoedig enkele modificaties op de techniek doorgevoerd en na twee jaar werden de meeste van deze ingrepen laparoscopisch gedaan. Op dat ogenblik waren de ‘evidence based’ studies die een eventueel voordeel moesten aantonen nog niet uitgevoerd. Maar de perceptie van een minder pijnlijke ingreep, in combinatie met kleinere littekens en een sneller herstel, waren doorslaggevend voor de meeste patiënten om voor deze techniek te kiezen. Zelfs wanneer daar een hogere kostprijs tegenover stond. Motivatie voor minimaal invasieve chirurgie in de diergeneeskunde Minimaal invasieve chirurgische technieken resulteren in kleinere incisies en minder weefseltrauma. Kleinere incisies leveren kleinere littekens op. Hoewel dit erg belangrijk is in de humane geneeskunde, speelt dit voor gezelschapsdieren een kleinere rol gezien de aanwezige lichaamsbeharing littekens van een chirurgische ingreep zal verbergen. Het argument van de weefselschade is wel belangrijk. Door het beperkte chirurgische trauma is er minder peri- en postoperatieve pijn. Het verschil in perioperatieve pijn werd vastgesteld door de hoeveelheid analgeD.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 9

EEN NIEUWE START

NIEUW

NIEUW: SPECIFIC® CED ENDOCRINE SUPPORT

Een ondersteunend dieet bij de behandeling van endocriene aandoeningen zoals o.a.de ziekte van Cushing en diabetes.

D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 10

EXCLUSIEF VERKRIJGBAAR BIJ DIERENARTSEN

sie, nodig om een ingreep probleemloos te laten verlopen, te vergelijken tussen de twee soorten ingrepen (minimaal invasief versus conventionele chirurgie). Om de pijn na de ingreep te bepalen, werden in diverse studies de eerste dagen na een minimaal invasieve of conventionele chirurgie pijnscores bepaald. Al deze studies bleken in het voordeel te zijn van de minimaal invasieve chirurgie. Ook in het bloed van operatiepatiënten kon een gunstig verschil worden gezien door het bepalen van stresshormonen en ontsteking geïnduceerde cytokines. De angst van de eigenaar (en dierenarts) voor chirurgie geïnduceerde pijn is vaak reden om bepaalde ingrepen, zowel electieve als levensnoodzakelijke, niet uit te voeren. Praktische voorbeelden hiervan zijn het uitvoeren van een electieve gastropexie bij een jonge hond en een palliatieve pericardectomie bij een oude hond. In beide gevallen zal er een afweging dienen te gebeuren om te bepalen of de ingreep gerechtvaardigd is. In het eerste geval is er de effectieve kans op een maagdilatatie en torsie ten opzichte van de invasieve chirurgie (middenlijn celiotomie). In het tweede geval moet er een afweging zijn tussen de resterende levensduur en de invasieve chirurgie (thoracotomie). Wanneer aan de klant een minimaal invasieve variant van deze ingrepen kan worden

aangeboden zal dit de beslissing vergemakkelijken. Het beperkte chirurgische trauma zorgt voor een sneller herstel, grotere beweeglijkheid postoperatief en een kortere hospitalisatie periode. Dit werd ondertussen gedocumenteerd voor verschillende ingrepen. Een ander gunstig gevolg van dit beperkte chirurgische trauma is dat er minder adhesies gevormd worden in het abdomen als reactie op de ingreep. Het grote voordeel voor de dierenarts is de betere zichtbaarheid, die ontstaat door de aanwezigheid van een sterke lichtbron rechtstreeks in de lichaamsholte. In combinatie met de vergrotingsfactor van de camera zorgt dit voor een hoge diagnostische accuraatheid. Wat ook weer de patiënt ten goede komt. Indicaties voor laparoscopie Laparoscopie werd in eerste instantie ontwikkeld als een minimaal invasieve techniek voor het bekijken van organen en weefsels in het abdomen. De belangrijkste historische indicaties waren het stageren van oncologische patiënten en inspectie en eventuele bioptname van organen. Tijdens een laparoscopische procedure kunnen de organen beter worden bekeken dan

[Figuur 1.] Laparoscopische procedures omvatten eenvoudige abdominale exploraties (A) maar ook gecompliceerde orgaanchirurgie (B). D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 11

[Figuur 2.] Laparoscopisch geassisteerd verwijderen van een abdominale testis. tijdens conventionele chirurgie. Beelden en videomateriaal kunnen worden opgenomen en gebruikt om de evolutie van een aandoening op te volgen, advies van collega’s te bekomen of te gebruiken in publicaties of voor onderwijsdoeleinden. Een palpatieprobe kan worden gebruikt om te compenseren voor het verlies van directe tactiele sensatie. Op die manier kan informatie worden verkregen over focale letsels op parenchymateuze organen. Naast visuele inspectie van de organen kunnen via laparoscopie ook weefselbiopten worden genomen (zie 2.1. EXPLORATIE EN BIOPTNAME). De diagnostische accuraatheid van laparoscopie is erg hoog. De biopten verkregen tijdens laparoscopische bioptnames zijn dan ook veel groter dan deze, verkregen tijdens andere weinig invasieve technieken (echogeleid dunne naald aspiraat of echogeleid ‘Tru-Cut’ biopt). Ook de locatie van de biopten kan beter worden gekozen. In vergelijking met conventionele chirurgie, waar dezelfde kwaliteit biopten wordt genomen, is er een tijdwinst (tijd nodig voor het openen en sluiten van een middenlijn celiotomie) en minder chirurgisch trauma. Bij laparoscopisch geassisteerde ingrepen wordt een laparoscopische exploratie gecombineerd met een miniceliotomie waarD.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 12

langs de eigenlijke ingreep gebeurt. De grote meerwaarde ten opzichte van het uitvoeren van uitsluitend de miniceliotomie is dat de laparoscopische exploratie zekerheid biedt dat er geen pathologieën over het hoofd worden gezien. Het kleinere gezichtsveld tijdens een miniceliotomie vergroot namelijk het risico op een onjuiste diagnose of onvolledige ingreep. Denken we maar aan het verwijderen van een vreemd voorwerp uit de maag, waarbij door de kleine benadering het tweede vreemde voorwerp in de darm wordt gemist. Laparoscopische ingrepen zijn uitermate geschikt om procedures te combineren. Het grootste voordeel ten opzichte van conventionele chirurgie is aanwezig wanneer er ingrepen nodig zijn zowel in het craniale als het caudale deel van het abdomen. Conventionele chirurgie zou hierbij een erg lange celiotomie nodig maken (xifoïd tot pubis), met het daarbij horende weefseltrauma, terwijl deze ingrepen vaak via eenzelfde minimaal invasieve benadering mogelijk zijn. Praktische voorbeelden hiervan zijn de combinatie van een profylactische gastropexie met een ovariectomie of de combinatie van een leverbiopt met het cystoscopisch verwijderen van urolieten. Indicaties voor thoracoscopie Thoracoscopie laat toe om de thorax te ex-

[Figuur 3.] Minimale incisieplaatsen bij een patiënt waarbij een ovariectomie (3 middenlijn canules) werd gecombineerd met een profylactische gastropexie (paracostale minilaparotomie). ploreren en zelfs interventionele procedures uit te voeren doorheen 5 of 10 mm canules in de thoracale ruimte. Een eerste voordeel is dat de visualisatie van thoracale structuren en pathologieën superieur is ten opzichte van conventionele chirurgie. De uitstekende verlichting van de thorax en de vergrotingsfactor van de camera zorgen ervoor dat kleine letsels die tijdens een conventionele ingreep mogelijk zouden kunnen worden gemist, nu wel duidelijk worden waargenomen. Een tweede voordeel is de bereikbaarheid van de structuren. Terwijl bij conventionele chirurgie toch vaak in de diepte zal worden gewerkt, worden de endoscoop en de instrumenten tot vlak bij de plaats van interesse gebracht. Op die manier kan een accurate dissectie gebeuren, perfecte hemostase worden verzorgd en is er minder collaterale schade doordat belangrijke structuren worden herkend en behouden. Het derde voordeel is de uitgesproken vermindering van peri- en postoperatieve stress voor de patiënt. De oudere hond die wordt aangeboden voor een palliatieve pericardectomie zal enkele uren na de ingreep reeds comfortabel ambulant zijn, in plaats van enkele dagen te moeten recupereren en te moeten worden ondersteund met zware pijnmedicatie. Thoracoscopische exploratie is aangewezen telkens wanneer meer informatie nodig is om een diagnose te stellen en minder invasieve beeldvormingstechnieken (echografie, CT-scan, MRI) deze informatie niet kunnen bezorgen. Tijdens een thoracoscopische ex-

ploratie wordt de volledige pariëtale pleura, mediastinum, longen, lymfeknopen, diafragma en pericardium rechtstreeks geëvalueerd. De bijkomende meerwaarde van thoracoscopie is dat, wanneer dit aangewezen is, er onmiddellijk biopten kunnen worden genomen voor histologisch onderzoek, bacteriologisch onderzoek en een schimmelkweek. Een thoracoscopische interventie is geïndiceerd wanneer conventionele chirurgie (thoracotomie of sternotomie) niet mogelijk of niet gewenst is. Indicaties voor thoracoscopische chirurgie zijn pericardiale effusie, restrictieve pericarditis, patente ductus arteriosus, chylothorax, spontane pneumothorax, longlob neoplasie, mega-oesofagus ten gevolge van persisterende rechter aortaboog en pyothorax. Contra-indicaties Het is verstandig om voorafgaand aan de eigenlijke ingreep de eigenaar te verwittigen dat er een minimaal invasieve ingreep is gepland, maar dat onvoorziene omstandigheden het nodig kunnen maken om de ingreep te converteren naar een conventionele chirurgie. Dit voorkomt problemen in die gevallen waar alsnog dient te worden geconverteerd. Vele ingrepen die via conventionele chirurgie worden uitgevoerd, kunnen ook via minimaal invasieve technieken gebeuren. Tegenindicaties om een patiënt voor conventionele chirurgie onder algehele anesthesie te brengen zullen ook gelden voor laparoscopische ingrepen. Patiënten met instabiele D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 13

© Janssen Animal Health. April 2010/DEXD/CA/ADV/2010/VL/010

Kies voor vooruitgang Kies voor vooruitgang

4 goede redenen 4 goede redenen voor het gebruik van voor het gebruik van • Betrouwbare doeltreffendheid • Vlotte recovery

• Betrouwbare doeltreffendheid • Verhoogde • Vlotte veiligheid recovery • Superieure farmacodynamiek • Superieure farmacodynamiek • Verhoogde veiligheid

omitor®, Domitor®, Antisedan® en Domosedan®, ontwikkeld en geproduceerd door Orion Corporation ® ® ® ® Dexdomitor , Domitor , Antisedan , ontwikkeld en geproduceerd door licentie Orion Corporation d, worden verdeeld door Janssen Animal Health, en eenDomosedan divisie van Janssen Pharmaceutica NV onder van Corporation.Finland, worden verdeeld door Janssen Animal Health, een divisie van Janssen Pharmaceutica NV onder licentie van Orion Corporation.

Dexdomitor®, Antisedan® en Domosedan®, ontwikkeld en geproduceerd door Orion Corporation Finland, worden verdeeld door Janssen Animal Health, een divisie van Janssen Pharmaceutica NV, België, onder licentie van Orion Corporation. n Benaming: DEXDOMITOR® 0,5 mg/ml oplossing voor injectie n Werkzaam bestanddeel: Een ml bevat 0,5 mg dexmedetomidine hydrochloride overeenkomend met 0,42 mg dexmedetomidine. n Doeldiersoorten: honden en katten n Indicaties: Niet-invasieve, matig tot gemiddeld pijnlijke procedures en onderzoeken waarbij immobilisatie, sedatie en analgesie vereist zijn bij honden en katten. Diepe sedatie en analgesie bij honden bij gelijktijdig gebruik van butorphanol voor medische en kleine chirurgische ingrepen. Premedicatie bij honden en katten voorafgaand aan inductie en handhaving van algehele aneasthesie n Dosering en toedieningsweg: Het product is bedoeld voor: - Hond: intraveneus of intramusculair gebruik - Kat: intramusculair gebruik. Het product is niet bedoeld voor herhaalde injecties. Dexdomitor, butorphanol en/of ketamine kunnen in dezelfde injectiespuit worden vermengd omdat is aangetoond dat ze farmaceutisch combineerbaar zijn. Dosering: de volgende doses worden aanbevolen: HONDEN: De dosering van dexmedetomidine is gebaseerd op het lichaamsoppervlak. Intraveneus: tot 375 microgram/vierkante meter lichaamsoppervlak. Intramusculair: tot 500 microgram/vierkante meter lichaamsoppervlak Wanneer voor diepe sedatie en analgesie gelijktijdig butorphanol (0,1 mg/kg) wordt toegediend, dan is de intramusculaire dosis dexmedetomidine 300 microgram/vierkante meter lichaamsoppervlak. De premedicatiedosis van dexmedetomidine is 125 - 375 microgram/vierkante meter lichaamsoppervlak, toe te dienen 20 minuten voorafgaande aan de inductie voor procedures waarvoor anesthesie noodzakelijk is. De dosis dient te worden aangepast aan het type chirurgie, de duur van de procedure en het temperament van het dier. Gelijktijdig gebruik van dexmedetomidine en butorphanol veroorzaakt sedatieve en analgetische effecten die na uiterlijk 15 minuten intreden. De piek van de sedatieve en analgetische effecten wordt binnen 30 minuten na toediening bereikt. De sedatie duurt ten minste 120 minuten na toediening en de analgesie duurt ten minste 90 minuten. Binnen 3 uur treedt spontaan herstel op. Premedicatie met dexmedetomidine zal de benodigde dosering van het inductiemiddel significant verminderen en zal de behoefte aan vluchtige anesthetica voor handhaving van de anesthesie verminderen. In een klinisch onderzoek was de benodigde hoeveelheid propofol en thiopental met 30% resp. 60% verminderd. Alle anesthetica die worden gebruikt voor inductie of handhaving van de anesthesie dienen te worden toegediend op geleide van het effect. In een klinisch onderzoek droeg dexmedetomidine voor 0,5 tot 4 uur bij aan postoperatieve analgesie. Deze duur is echter afhankelijk van verschillende variabelen. Er dienen meer analgetica te worden toegediend op basis van klinische beoordeling. De hiermee overeenkomende doses op basis van het lichaamsgewicht staan weergegeven in de tabel 1 en 2. Bij toediening van kleine volumes wordt gebruik van een injectiespuit met een geschikte schaal aanbevolen voor een nauwkeurige dosering. KATTEN: De dosering voor katten is 40 microgram dexmedetomidine hydrochloride/kg lichaamsgewicht overeenkomend met een toe te dienen volume van 0,08 ml Dexdomitor/kg lichaamsgewicht bij toepassing voor niet-invasieve, matig tot gemiddeld pijnlijke procedures waarbij immobilisatie, sedatie en analgesie vereist zijn. Wanneer dexmedetomidine wordt gebruikt voor premedicatie bij katten, wordt dezelfde dosis aangehouden. Premedicatie met dexmedetomidine zal de benodigde dosering van het inductiemiddel significant verminderen en zal de behoefte aan vluchtige anesthetica voor handhaving van de anesthesie verminderen. In een klinisch onderzoek was de benodigde hoeveelheid propofol met 50% verminderd. Alle anesthetica die worden gebruikt voor inductie of handhaving van de anesthesie dienen te worden toegediend op geleide van het effect. Anesthesie kan 10 minuten na premedicatie worden geïnduceerd door intramusculaire toediening van een doeldosis van 5 mg ketamine per kg lichaamsgewicht of door intraveneuze toediening van propofol op geleide van het effect. De dosering voor katten staat weergegeven in tabel 3. De verwachte sedatieve en analgetische effecten worden binnen 15 minuten na toediening bereikt en houden tot 60 minuten na toediening aan. De sedatie kan ongedaan gemaakt worden door toediening van atipamezole. Atipamezole dient niet eerder dan 30 minuten na de toediening van ketamine toegediend te worden. n Contra-indicaties: Niet gebruiken bij dieren met cardiovasculaire aandoeningen. Niet gebruiken bij dieren met ernstige systeemziekten of bij dieren in de stervensfase. Niet gebruiken bij bekende overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor een van de hulpstoffen. n Bijwerkingen: Op grond van zijn a2-adrenerge werking veroorzaakt dexmedetomidine verlaging van de hartfrequentie en de lichaamstemperatuur. Bij sommige honden en katten kan een vertraging van de ademhalingsfrequentie worden waargenomen. Er werden enkele zeldzame gevallen van pulmonair oedeem gemeld. De bloeddruk zal aanvankelijk stijgen en daarna terugkeren tot normaal of beneden normaal. Als gevolg van perifere vasoconstrictie en veneuze desaturatie, kan bij normale arteriële oxygenatie een bleke en/of blauwachtige verkleuring van de slijmvliezen worden waargenomen. Braken kan optreden 5-10 minuten na injectie. Sommige honden en katten kunnen ook braken bij ontwaken uit de narcose. Tijdens sedatie kunnen spiertremoren optreden. Tijdens sedatie kunnen bij katten vertroebelingen van het hoornvlies optreden. Als dexmedetomidine en ketamine met een interval van 10 minuten na elkaar worden gebruikt, kan bij katten soms een AV-blok of extrasystole optreden. Te verwachten ademhalingsproblemen zijn bradypneu, een ademhalingspatroon met onderbrekingen, hypoventilatie en apneu. In klinisch onderzoek kwam hypoxemie vaak voor, met name gedurende de eerste 15 minuten van de anesthesie met dexmedetomidine/ketamine. Na dergelijk gebruik zijn braken, hypothermie en nervositeit gerapporteerd. Bij gelijktijdig gebruik van dexmedetomidine en butorphanol bij honden kunnen de volgende bijwerkingen optreden: bradypneu, tachypneu, een onregelmatig ademhalingspatroon (20-30 sec apneu gevolgd door verscheidene snelle ademhalingen), hypoxemie, spiertrekkingen of tremor of fietsbeweging, excitatie, hypersalivatie, kokhalzen, overgeven, urinelozing, huiderytheem, een plotselinge opwinding of een langdurige sedatie. Ook is aritmie met brady- of tachycardie gemeld. Hieronder vallen mogelijk ook sinusbradycardie, 1e en 2e graads AV-blok , sinusarrest of –pauze en atriale, supraventriculaire en ventriculaire premature complexen. Bij gebruik van dexmedetomidine voor premedicatie bij honden kunnen bradypneu, tachypneu en braken optreden. Ook is aritmie met brady- en tachycardie gemeld, waaronder een uitgesproken sinusbradycardie, 1e en 2e graads AV blok en sinusarrest vallen. Supraventriculaire en ventriculaire premature complexen, sinuspause en 3e graads AV-blok kunnen in zeldzame gevallen worden waargenomen. Als dexdomitor gebruikt wordt als premedicatie bij katten, kunnen braken, kokhalzen, bleke slijmvliezen en een lage lichaamstemperatuur voorkomen. Een intramusculaire dosering van 40 mcg/kg (gevolgd door ketamine of propofol) had vaak sinus bradycardie en sinus aritmie tot gevolg, werd soms gevolgd door een 1ste graads atrioventriculair blok en werd zelden gevolgd door supraventriculaire premature depolarisaties, atriale bigeminus, sinus pauzes, 2de graads atrioventriculair blok, of “escape” slagen/ritmes. n Reg.: REG NL 10306 - UDD; EU/2/02/033/001-002 – Op diergeneeskundig voorschrift n Verantwoordelijke Onderneming: Orion Corporation, Orionintie 1, FIN-02200 Espoo, Finland. Verdere informatie is beschikbaar op aanvraag. Tabel 2: Doseringstabel hond in combinatie met butorphanol

Tabel 1: Doseringstabel hond Hond Gewicht (kg)

Dexmedetomidine 125 mcg/m2 (mcg/kg) (ml)

Dexmedetomidine 375 mcg/m2 (mcg/kg) (ml)

2-3 3-4 4-5 5-10 10-13 13-15 15-20 20-25 25-30 30-33 33-37 37-45 45-50 50-55 55-60 60-65 65-70 70-80 >80

9.4 8.3 7.7 6.5 5.6 5.2 4.9 4.5 4.2 4 3.9 3.7 3.5 3.4 3.3 3.2 3.1 3 2.9

Kat Gewicht (kg)

Dexmedetomidine 40 mcg/kg intramusculair (mcg/kg) (ml)

1-2 2-3 3-4 4-6 6-7 7-8 8-10

0.04 0.05 0.07 0.1 0.13 0.15 0.17 0.2 0.23 0.25 0.27 0.3 0.33 0.35 0.38 0.4 0.42 0.45 0.47

40 40 40 40 40 40 40

28.1 25 23 19.6 16.8 15.7 14.6 13.4 12.6 12 11.6 11 10.5 10.1 9.8 9.5 9.3 9 8.7

0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7

0.12 0.17 0.2 0.29 0.38 0.44 0.51 0.6 0.69 0.75 0.81 0.9 0.99 1.06 1.13 1.19 1.26 1.35 1.42

Dexmedetomidine 500 mcg/m2 (mcg/kg) (ml) 40 35 30 25 23 21 20 18 17 16 15 14.5 14 13.5 13 12.8 12.5 12.3 12

0.15 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9

Hond Gewicht (kg) 2-3 3-4 4-5 5-10 10-13 13-15 15-20 20-25 25-30 30-33 33-37 37-45 45-50 50-55 55-60 60-65 65-70 70-80 >80

Voor diepe sedatie en analgesie met butorphanol Dexmedetomidine 300 mcg/m2 intramusculair (mcg/kg) (ml) 24 23 22.2 16.7 13 12.5 11.4 11.1 10 9.5 9.3 8.5 8.4 8.1 7.8 7.6 7.4 7.3 7

0.12 0.16 0.2 0.25 0.3 0.35 0.4 0.5 0.55 0.6 0.65 0.7 0.8 0.85 0.9 0.95 1 1.1 1.2

Tabel 3 : Doseringstabel kat

a division of Janssen Pharmaceutica NV

D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 15

[Figuur 4.] Oefenen op een laparoscopische trainingsdoos helpt om de nodige motorische vaardigheden te bekomen (A). Bediening van de instrumenten wordt aangeleerd op een geopende doos waarin handelingen worden gesimuleerd (B). Nadien wordt de doos gesloten en moet de chirurg de handelingen op het beeldscherm volgen (C). cardiopulmonaire functie of ernstig nierfalen zijn slechte kandidaten. Hetzelfde voorbehoud bestaat tegenover patiënten met endocrinopathieën. Coagulopathieën worden bij voorkeur gecorrigeerd voorafgaande aan de ingreep. Doch gezien er minder weefseltrauma is bij minimaal invasieve chirurgie, is de kans op een nadelig effect van de coagulopathie kleiner. Het is niet verstandig voor minimaal invasieve chirurgie te kiezen wanneer deze techniek de ingreep nodeloos gecompliceerd maakt. Zo zal voor grote tumorresecties eerder de voorkeur worden gegeven aan de conventionele techniek (ruime middenlijn celiotomie of sternotomie). Patiënten met een hernia diafragmatica zijn geen goede kandidaat voor een laparoscopie gezien het pneumoperitoneum via de hernia zal resulteren in een tensie pneumothorax met desastreus effect op de cardiopulmonaire functie. Leercurve De belangrijkste contra-indicatie is het gebrek aan instrumentarium of aan ervaring van de chirurg. Het is dan ook belangrijk om na het aanschaffen van de toestellen de noodzakelijke training te volgen om met het D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 16

instrumentarium om te gaan. Deze training kan op verschillende manieren plaatsvinden. Er bestaan bijscholingen waarbij de chirurg vertrouwd kan raken met het instrumentarium en de aansluitingen terwijl er eveneens wordt werkt aan de nodige motorische vaardigheden (‘dry lab training’). Daarnaast bestaan er simulatoren die toelaten dat de chirurg de instrumenten bedient terwijl er op het scherm een oefening of demonstratie-operatie wordt gevolgd. Een volgende stap is het oefenen op een kadaver (plaatsen van de canules, exploratie en uitvoeren van procedures). Afhankelijk van de nationale wetgeving kunnen in sommige landen ook trainingen worden gegeven op proefdieren (Frankrijk) of asieldieren (Engeland, Verenigde Staten van Amerika). Door het bijwonen van een dergelijke training zal heel snel kunnen worden gestart met de basisingrepen: laparoscopische exploratie en laparoscopische ovariectomie. Deze twee procedures zijn prima geschikt om de handigheid verder te perfectioneren en zelfvertrouwen op te bouwen. Wanneer de chirurg comfortabel is met deze ingrepen en er slechts occasioneel moet worden geconverteerd naar de conventionele techniek, is de chirurg klaar om stap voor stap zijn reperto-

rium te beginnen uitbreiden. Op die manier ligt het gebruik van minimaal invasieve technieken voor velen binnen handbereik. Aangeraden literatuur

McCarthy TC, Monnet E: • Diagnostic and operative thoracoscopy. In: Veterinary Endoscopy for the Small Animal Practitioner, McCarthy TC (ed), Elsevier Saunders, St. Louis, 2005. Rawlings CA: • Laparoscopic surgery introduction: indications, instrumentation, techniques, and complications. In: Small Animal Endoscopy, Tams TR and Rawlings CR (ed), 3rd ed. Elsevier Mosby, St. Louis, 2011.

1.2. Instrumentarium Bart Van Goethem Vooraleer kan worden gestart met het uitvoeren van minimaal invasieve endoscopische ingrepen dient de chirurg te beschikken over

het benodigde instrumentarium. Uiteraard dient een endoscoop te worden aangeschaft, maar ook een lichtbron en een videoset zijn essentieel. Om ingrepen in het abdomen mogelijk te maken zullen via canules instrumenten worden ingebracht. Dit zijn instrumenten bekend uit de open chirurgie, die aangepast werden aan het gebruik doorheen canules (bv. Babcock weefselklem) of instrumenten specifiek ontwikkeld voor endoscopische ingrepen (bv. weefsel opvangzakjes). Endoscoop Endoscopen bestaan in diameters variërend van 1 tot 12 mm. Kleinere endoscopen veroorzaken minder trauma en kunnen worden gebruikt in kleinere lichaamsholten. Het voordeel van een scoop met grote diameter is echter dat er een groter beeld op de monitor ontstaat, er meer licht in de lichaamsholte wordt ingebracht en de scoop minder schadegevoelig is (buigkrachten). Een ander belangrijk onderscheid is de hoek aan het uiteinde van de endoscoop. Een rechte scoop (kijkrichting 0 graden) is het eenvoudigste om mee te werken. Het beeld op de monitor wordt namelijk niet beïnvloed door het draaien van de endoscoop. Maar een gebogen kijkrichting (30° of 70°) biedt de mogelijkheid een groter gebied te bekijken, simpelweg door rotatie van de scoop rond z’n lengteas en laat tevens toe vanuit een bovenliggend perspectief achter een orgaan te kijken. ‘Working’ of ‘operating’ laparoscoop Dit is een variatie op de standaard rigide endoscoop waarbij het lenzensysteem het beeld naar een zijkanaal stuurt waar ook de aansluiting voor het camerahoofd is gelegen. Dit maakt het mogelijk om centraal in de endoscoop een werkkanaal voor instrumenten vrij te maken. Het voordeel hiervan is dat er één (bijkomende) canule kan worden vermeden, vermits camera en werkinstrument tegelijkertijd worden binnengebracht.

[Figuur 5.] Een overzicht van de noodzakelijke onderdelen die vereist zijn om videoendoscopische procedures uit te voeren in het abdomen.

Het nadeel is evenwel dat er geen dieptezicht is omdat langsheen een instrument wordt gekeken en triangulatie onmogelijk wordt. Dit verhoogt het risico op ongewild trauma in de lichaamsholte en verlengt in vele gevalD.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 17

diameter

laparoscopie

thoracoscopie

arthroscopie

rhinoscopie

1,9

-

-

kleine hond

kat/kleine hond

2,3

fret/kat

-

hond

hond

2,7

kat/kleine hond

kat/hond

grote hond

grote hond

5

hond

hond (IC)

-

-

10

grote hond

hond (SX)

-

-

[Tabel 1.] Overzicht van de beschikbare rigide endoscopen en hun toepassingsgebied. IC: intercostaal, SX: subxifoïdaal.

[Figuur 6.] Endoscopen bestaan met een rechte of gebogen kijkrichting (A). De gebogen kijkrichting laat toe om achter organen te kijken (B).

[Figuur 7.] Bij de ‘operating’ laparoscoop worden de beeldoptieken via een hoek afgeleid, zodat een canule-opening ontstaat, waarlangs een instrument kan worden ingebracht (foto KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Duitsland). D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 18

[Figuur 8.] De 10 mm ‘operating‘ laparoscoop (links) vergeleken met een 10 mm, 5 mm en 2,7 mm endoscoop (foto KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Duitsland).

[Figuur 9.] Een 300W Xenon lichtbron is krachtig genoeg om ook het abdomen van een grote hond voldoende te verlichten (foto KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Duitsland). D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 19

len ook de duur van de ingreep. Een tweede nadeel is dat het verkregen beeld kleiner is. Gezien het instrumentenkanaal ruimte inneemt, zal de optiek voor een 10 mm endoscoop slechts 5 mm diameter bedragen. Het gebruik van deze scoop wordt voorbehouden aan gevorderde endoscopische chirurgen. Lichtbron De lichtbron wordt door middel van een flexibele glasvezelkabel aangesloten op de endoscoop. Op die manier wordt licht getransporteerd naar de te onderzoeken lichaamsholte. De effectieve hoeveelheid licht, die wordt bekomen, is afhankelijk van de sterkte van de lichtbron (wattage), het aantal uren dat de lamp reeds heeft gebrand (beperkte levensduur), de diameter en lengte van de glasvezelkabel en de diameter van de endoscoop. Tenslotte zal ook de lichtgevoeligheid van de camera een rol spelen bij de helderheid van het bekomen beeld. De twee meest gebruikte lichtbronnen zijn halogeen en Xenon lampen. De benodigde sterkte varieert van 25 W voor kleine lichaamsopeningen (rhinoscopie/arthroscopie) tot 300 W voor laparoscopische ingrepen bij een grote hond. Xenon lichtbronnen zijn witter en meer helder dan halogeen lampen waardoor de kleurreproductie via de videoset het meest natuurlijk is. Daarnaast is hun levensduur met 400-1.000 lampuren ook opvallend langer dan de 100 uren van een halogeen lamp. Een recente evolutie is de opkomst van LED lichtbronnen. Deze hebben een sterkte tot 250 W en hebben dezelfde kleurkarakteristieken als de Xenon lichtbron, terwijl ze met een levensduur tot 24.000 uren veel duurzamer zijn. Videoset Door een videoset op de endoscoop aan te sluiten hoeft niet langer rechtstreeks door de optiek te worden gekeken. De werkpositie van de operator is veel comfortabeler nu er afstand wordt gecreëerd tussen zijn hoofd en de endoscoop. Nog belangrijker is dat er een steriel operatieveld kan worden aangelegd en dat verschillende artsen tegelijkertijd het beeld kunnen bekijken. Dit alles laat toe dat er operatieve ingrepen kunnen worden verricht. D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 20

Een endoscopische videoset bestaat uit een aansluiting voor de endoscoop, een camerahoofd, de camerakabel, de camera controle eenheid en tenslotte een monitor. De mogelijkheid bestaat om het beeld verder naar opnameapparatuur te sturen. De adapter tussen de endoscoop en het camerahoofd bepaalt de mate van vergroting van het beeld. Sommige soorten beschikken over een zoomfunctie waarmee de mate van vergroting kan worden veranderd. De functie van het camerahoofd is om het binnenkomende optische beeld om te vormen tot een elektronisch signaal en dit voor verdere verwerking door te sturen naar de camera controle eenheid. Op basis van deze eigenschap worden camera’s opgedeeld in éénchip en drie-chip toestellen. Een één-chip gebruikt een mozaïsche filter om de kleuren om te zetten en later elektronisch weer samen te stellen. Hierdoor is de resolutie wat lager en is de kleurweergave niet steeds optimaal. Een drie-chip camera splitst het beeld door middel van een prisma in drie hoofdkleuren (rood, groen en blauw) en stuurt deze apart door. Er is geen kwaliteitsverlies en de kleurweergave is daardoor erg realistisch. Een nog hogere resolutie wordt bekomen met een ‘high definition (HD)’ camera. Daarnaast kan de focusafstand ter hoogte van het camerahoofd worden ingesteld zodat het beeld scherp is op de gewenste plaats. In de camera controle eenheid wordt het elektronische beeld omgevormd naar een standaard videosignaal dat verder kan worden doorgestuurd naar de monitor. De kleur van het licht kan worden aangepast met de zogenaamde witbalans functie. De monitor varieert in grootte en in resolutie. Meestal wordt, omwille van het gereduceerde gewicht, gebruik gemaakt van een ‘flat screen’ monitor met een schermdiagonaal tussen 13 en 20 inch. Optimale kwaliteit wordt bekomen wanneer de resolutie van de monitor overeenkomt met de resolutie van de camera: minimaal 500 lijnen voor een één-chip camera, minimaal 750 lijnen voor een drie-chip camera en 1080 lijnen voor een HD-camera. Het beeld afkomstig van een HD-camera heeft een 16:9 verhouding,

[Figuur 10.] Ter hoogte van de aansluiting van het camerahoofd op de endoscoop kan de vergrotingsfactor en de brandpuntsafstand worden bijgesteld (foto KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Duitsland).

[Figuur 11.] De camera controle eenheid (foto KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Duitsland). D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 21

Eenvoudig, betrouwbaar en stabiel – Software voor efficiënt praktijkbeheer

easyVET is de software voor eenvoudig en efficiënte informatiebewerking in de diergeneeskunde. Praktijkmanagement, zoals u het altijd al had willen hebben. Alle functies op de juiste plekken, intuïtief en eenvoudig te bedienen. Arbeidsstappen, processen en taken sluiten perfect op elkaar aan. All-inclusive-systeemkaarten maken de gehele behandelingsregistratie op een centrale plek mogelijk. Optimale workflow en de grootst mogelijke flexibiliteit staan voor een zeer efficiënte behandeling in alle bereiken: bij kleine dieren, grote dieren en paarden, in kleine praktijken en grote praktijken, stationair en onderweg.

58e jaargang - No. blz. 22 VetZD.M. BV • Middeldiepstraat 58 •3 3361 VT Sliedrecht • Telefoon: +31 (0)184 820201 • [email protected] • www.myvetz.nl

[Figuur 12.] De elektronische insufflator regelt en behoudt de druk tussen vooraf ingestelde parameters. in plaats van de standaard 4:3 verhouding en dient daardoor op een breedbeeldscherm te worden weergegeven. Dit panoramische beeld komt beter overeen met het menselijke laterale gezichtsveld en is daardoor meer natuurlijk en minder vermoeiend. Insufflator Om laparoscopie mogelijk te maken dient er een pneumoperitoneum te worden gecreëerd zodat er ruimte ontstaat om de camera in het abdomen binnen te brengen en daar veilig te manipuleren (zie 1.5. PNEUMOPERITONEUM). Het gas is afkomstig van een drukfles of drukleiding die aan de achterzijde op de insufflator wordt aangekoppeld. Aan de voorzijde is een uitgang voorzien. Hierop kan, indien gewenst, nog een bijkomende bacteriefilter worden geplaatst. Nadien wordt een slang aangesloten die naar het steriele veld loopt en aan de Veress naald of canule wordt gekoppeld om zo het pneumoperitoneum te creëren en te behouden. Naargelang hun werking worden insufflatoren opgedeeld in mechanische en digitale toestellen. Op de toestellen kan worden ingesteld welke druk er gewenst is. Zolang deze niet is behaald wordt er gas ingeblazen. Zo-

dra de druk wordt gehaald, wordt de insufflatie gestopt. Wordt de druk overschreden dan volgt een alarmsignaal. Naast de druk kan ook worden ingesteld aan welk debiet er gas wordt ingeblazen. Daarnaast is er ook een signaal wanneer de druk in de gasfles een kritiek niveau bereikt. Videotrolley De voorgaande toestellen worden op een verrijdbare tafel (trolley) gezet zodat ze tijdens een ingreep elegant van plaats kunnen worden veranderd en ook na een ingreep veilig kunnen worden opgeborgen. Canule-trocart De endoscoop wordt bij endoscopische ingrepen niet rechtstreeks doorheen de lichaamswand gestoken, maar door middel van een canule-trocart combinatie. Dit heeft als belangrijk voordeel dat endoscopen met een kleine diameter beschermd zijn tegen buigkrachten. Anderzijds laat dit ook toe de endoscoop uit een lichaamsholte te verwijderen en weer in te brengen zonder bijkomend trauma voor de patiënt. Wanneer verschillende canules worden gebruikt kan de endoscoop van plaats verwisseld worden met een instrument. D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 23

[Figuur 13.] Het TelePack is een klein (12 inch monitor), mobiel toestel bruikbaar voor onderwijs- of demonstratiedoeleinden maar ook prima geschikt voor oto- of rhinoscopie (A). In de operatiekamer worden alle benodigde toestellen op een verrijdbare tafel geplaatst en spreekt men van een videotrolley (B)(foto KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Duitsland). Canules bestaan in verschillende soorten. Naast herbruikbare zijn er ook wegwerpvarianten beschikbaar. De diameter wordt gekozen op basis van de te gebruiken endoscoop en instrumenten. De meest gebruikte diameters zijn: 3 mm (kat, kleine hond), 5 mm (standaard), 10-12 mm (grote hond). Wanneer canules met een grote diameter worden

gebruikt voor laparoscopie is het belangrijk dat ze over een reduceerkap beschikken, zodat ook instrumenten met een kleinere diameter kunnen worden gebruikt zonder verlies van druk. Gezien het tijdens een laparoscopie noodzakelijk is de druk in het abdomen te behouden, is in de hiervoor bestemde canules eveneens een terugslagklep aanwezig die zorgt dat er geen verlies van druk optreedt wanneer de endoscoop wordt teruggetrokken. Vaak is ook een aansluiting voor de slang naar de insufflator aanwezig. Een geribbelde wand zal helpen om de canule op z’n plaats te houden tijdens het manipuleren van de endoscoop. Om de canule doorheen de lichaamswand te plaatsen dient het holle werkkanaal opgevuld te worden met een trocart. Ook hiervan bestaan veel verschillende soorten op basis van de manier waarop ze door de lichaamswand dringen: met stompe punt, met scherpe punt, met een terugverend mes, enz. Al deze modificaties dienen om te vermijden dat organen beschadigd raken bij het inbrengen. Een speciale vermelding verdient de Ternamian Endo TIP canule (KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Duitsland) die geen trocart behoeft, maar door middel van de aan-

[Figuur 14.] Canule-trocart combinaties bestaan in vele verschillende soorten (herbruikbaar/wegwerp, stompe punt/scherpe punt, gladde schacht/schroefdraad). D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 24

[Figuur 15.] Autoclaveerbare canule-trocart combinaties in diverse soorten (glad/schroefdraad, 5/10 mm, korte en lange trocartpunt)(foto KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Duitsland). wezige schroefdraad doorheen de buikwand wordt gedraaid. Instrumenten Instrumenten voor laparoscopische ingrepen dienen een diameter te hebben die toelaat dat ze doorheen de canules worden gebruikt. Voor katten en honden worden respectievelijk 3 mm en 5 mm instrumenten gebruikt. De lengte van de instrumenten dient voldoende lang te zijn om vanuit één vast punt

(de canule) toch alle plaatsen in het abdomen te kunnen bereiken. De gebruikelijke lengte van de instrumenten is dan ook 30-45 cm. Instrumenten bestaan vaak zowel in een herbruikbare als een wegwerpvariant. Een basisset voor diagnostische en laparoscopisch geassisteerde ingrepen bestaat uit een biopsietang, een dissectieschaar, een weefselklem, een grijptang en een palpatieprobe. Scharen en dissectieklemmen hebben

[Figuur 16.] Enkele veelgebruikte endoscopische, niet-autoclaveerbare, wegwerpinstrumenten: grijptang, dissectieklem en dissectieschaar (A). Variaties op voorgaande instrumenten (B). D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 25

[Figuur 17.] Een basisset voor laparoscopische ingrepen. vaak een aansluiting voor monopolaire elektrocoagulatie (zie 1.3. HEMOSTATISCHE TECHNIEKEN). Een volledige set voor laparoscopische ingrepen omvat bijkomende weefselklemmen, een suctie- en irrigatieapparaat, laparoscopische naaldhouders, een draadschaar, een waaiervormige weefselretractor, vasculaire staplerapparatuur en een hemostatisch instrument. Reinigen en sterilisatie van het instrumentarium Endoscopen en endoscopische instrumenten dienen met dezelfde zorgen te worden behandeld als ander delicaat chirurgisch instrumentarium om een optimale levensduur te verzekeren. Onmiddellijk na het gebruik worden instrumenten gereinigd met een enzymatisch product. Hiervoor is het nodig sommige instrumenten, zoals herbruikbare canules en instrumenten, gedeeltelijk te demonteren. Nadien wordt het instrumentarium gesteriliseerd voor toekomstig gebruik. Hierbij dienen de instructies van de fabrikant nauwgezet te worden opgevolgd om de levensduur van de instrumenten te optimaliseren. Sterilisatie kan op verschillende manieren gebeuren. D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 26

De autoclaaf (stoomsterilisatie) wordt gebruikt om herbruikbare instrumenten en canules te steriliseren. Sommige camera’s kunnen eveneens worden geautoclaveerd, voor andere wordt gebruik gemaakt van koude sterilisatie. Als alternatief voor het steriliseren van de camera kan deze ook worden ingepakt in een steriele plastic mouw die de camera en camerakabel omhult en wordt vastgekleefd op de steriele endoscoop. Voor koude sterilisatie worden de camera, lichtkabel en andere instrumenten ondergedompeld in een 70% alcohol of 2% formaldehyde oplossing. Andere sterilisatiemethoden die kunnen worden aangewend, wanneer voorradig, zijn ethyleenoxide gas of plasma. Ethyleenoxide heeft als nadeel dat de instrumenten gedurende lange tijd moeten verlucht worden vóór gebruik en dat er een strenge reglementering is in verband met de belasting voor het milieu. Plasmasterilisatie (geïoniseerd waterstofperoxidegas) is een snelle en instrumentvriendelijke manier van steriliseren die deze nadelen niet kent. Aangeraden literatuur

Chamness CJ: • Instrumentation. In: BSAVA Manual of Canine and Feline Endoscopy and Endosurgery, Lhermette P and Sobel D (ed), Britisch Small Animal Veterinary Association, Quedgeley, 2008. Chamness CJ: • Endoscopic instrumentation

and documentation for flexible and rigid endoscopy. In: Small Animal Endoscopy, Tams TR and Rawlings CR (ed), 3rd ed. Elsevier Mosby, St. Louis, 2011.

1.3. Hemostatische technieken Bart Van Goethem Tijdens endoscopische chirurgische procedures worden organen gemanipuleerd en weefsels vrijgeprepareerd, zodat de plaats van interesse kan worden bereikt. Het is niet ongewoon dat er hierdoor bloedingen ontstaan. Het bereiken van hemostase is dan ook essentieel voor het succesvol afronden van een ingreep. Wanneer dit niet lukt zal conversie naar een conventionele ingreep noodzakelijk zijn.

[Figuur 18.] Na bioptname van een miltnodule wordt de palpatieprobe gebruikt om via tegendruk hemostase te bekomen. Tegendruk Net zoals bij conventionele chirurgie de eerste actie in geval van een bloeding is

om digitale druk uit te oefenen, kan dit ook tijdens minimaal invasieve chirurgie worden aangewend. Directe mechanische druk is mogelijk door gebruik te maken van een instrument (bijvoorbeeld de palpatieprobe). Deze techniek is uiteraard niet geschikt voor arteriële bloedingen, maar kan wel met goed resultaat worden aangewend bij bloeding van parenchymateuze organen (bijvoorbeeld na bioptname). Voorwaarde voor succesvolle hemostase op deze manier is een patiënt met ongestoorde bloedstolling. Een indirecte methode om tegendruk uit te oefenen is om de druk in het pneumoperitoneum op te voeren. In experimentele omstandigheden werd waargenomen dat de stollingstijd van een laceratie in de milt bij een druk van 25 mm Hg en 15 mm Hg opvallend kleiner was dan bij 5 mm Hg. Uiteraard dienen de negatieve cardiopulmonaire effecten van een dusdanig tensie pneumoperitoneum in overweging te worden genomen. Maar in geselecteerde gevallen kan dit principe als tijdelijke maatregel wel nuttig zijn. Het effect van de tegendruk kan worden opgewaardeerd door het inbrengen van hemostase bevorderende producten (cellulose en collageen). Stukjes hiervan kunnen doorheen de canule in het abdomen worden gebracht en met een instrument tegen het orgaan worden geduwd. Ligaturen Ligaturen aanbrengen rond een bloedvat of weefselstomp kan door de ligatuur buiten het lichaam te knopen en op te schuiven naar de gewenste plaats (extracorporale knooptechniek) of door de draad in de lichaamsholte zelf

[Figuur 19.] Een hemostatische spons kan in stukjes worden geknipt en doorheen de canule intra-abdominaal worden gebracht (A). Het endoscopische instrument brengt de spons naar de plaats van bloeding (B) en wordt er tegenaan geduwd (C). D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 27

[Figuur 20.] Een Endo Stitch naaldhouder bestaat als een standaard en een roterend instrument (A). Hechttechnieken worden vergemakkelijkt doordat de naald gefixeerd zit in één been van de bek van de naaldhouder en kan worden doorgegeven aan het andere been (B) (foto Covidien, Elancourt, Frankrijk).

[Figuur 21.] De Surgitie lusligatuur wordt doorheen een canule ingebracht en opgespannen door het uiteinde van de plastic schacht af te breken en de draad ermee op te spannen, terwijl het voorste stuk van de plastic huls de knoop op zijn plaats duwt (Foto Covidien, Elancourt, Frankrijk). te knopen (intracorporale knooptechniek). Vermits intracorporaal knopen technisch gecompliceerd is, door de afwezigheid van dieptezicht, wordt meestal gebruik gemaakt van extracorporaal geknoopte ligaturen. Intracorporale knooptechnieken De diameter van de canule zal bepalen of de naald-draadcombinatie hierlangs naar binnen kan worden gebracht of dit percutaan zal dienen te gebeuren. Om overmatige bewegingen in de lichaamsholte te vermijden worden steeds korte draden gebruikt. Knopen gebeurt met endoscopische naaldvoerders. De techniek om de knopen aan te leggen is in principe dezelfde als bij standaard chirurgische ingrepen, met die bijkomende moeilijkheid dat dit wordt uitgevoerd terwijl de chirurg naar een monitor kijkt (geen dieptezicht). De diepte, de lengte van de instrumenten en de coördinatie tussen het zicht en de handen zijn in de beginfase elementen die de snelheid van het hechten negatief kunnen beïnvloeden. Naast variaties op de knooptechniek, gebruik D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 28

makend van de mogelijkheid om de naaldhouder om zijn as te draaien, bestaan er ook naaldhouders die het knopen en het hechten vereenvoudigen door de naald alternerend in één van de benen van de naaldhouder te fixeren (Endo Stitch, Covidien, Elancourt, Frankrijk). Om deze technisch moeilijke handelingen op voorhand onder de knie te krijgen zijn simulatietoestellen absoluut aan te raden. Extracorporale knooptechnieken Het plaatsen van een knoop buiten de lichaamsholte die vervolgens naar intraabdominaal wordt opgeschoven is een betrouwbaar systeem voor hemostase. De hechtdraad wordt via de canule aangebracht in het abdomen, rond de vasculaire structuur gebracht en opnieuw via de canule naar buiten gebracht. Deze twee draaduiteinden worden nu geknoopt en met behulp van een ‘knot pusher’ of laparoscopische Babcock weefselklem intracorporaal geschoven. Door het openen van de bek van de Babcock klem wordt de knoop opgespannen. De Bab-

[Figuur 22.] Een 5 en 10 mm vasculaire stapler (A). Met dit type kunnen verscheidene nietjes worden geplaatst zonder het instrument telkens uit de lichaamsholte te moeten brengen (B).

[Figuur 23.] Gesimuleerde weergave van de verschillende stappen tijdens het plaatsen van een vasculaire clip. De clip wordt loodrecht op het bloedvat aangebracht (A). Tijdens het dichtknijpen maken de uiteinden contact om te vermijden dat het bloedvat wegglipt (B). De clip is volledig gesloten en belet bloeddoorstroming (C). Het bloedvat kan nu veilig worden doorgeknipt (D). cock klem wordt weer naar buiten gebracht en de volgende worpen worden op dezelfde manier aangelegd. Lusligaturen zijn commercieel beschikbare vasculaire ligaturen bestaande in verschillende diameters (0-2/0) en uit verschillende resorbeerbare materialen. De lus wordt over het bloedvat gelegd en de draad wordt aangetrokken terwijl de plastic huls tegelijkertijd wordt gebruikt om de knoop op de juiste plaats te begeleiden. Nadien wordt het draaduiteinde met een draadschaar ingekort. Vasculaire clips en staples Bekend van hun gebruik in de conventionele chirurgie zijn vasculaire clips ook beschikbaar voor endoscopische ingrepen. De Cvormige clips worden door middel van een instrument rond een vasculaire structuur geplaatst en aangedrukt tot een gesloten Vvorm die voor hemostase zorgt. Het voordeel van de C-vorm is dat de tippen als eerste sluiten en zo verhinderen dat weefsel uit de clip wegglijdt tijdens het aanbrengen. De clips zijn meestal gemaakt uit titanium, maar er

bestaan ook varianten uit chirurgisch staal, plastic of resorbeerbaar materiaal. Afhankelijk van de diameter van de schacht van het instrument (5- of 10 mm) zijn ze beschikbaar in verschillende lengtes. Verder bevat het instrument een weergave van het aantal overblijvende clips (transparante zijkant of LED weergave op display). Het bloedvat wordt eerst met een dissectieschaar vrijgeprepareerd. De clipmaat wordt zodanig gekozen dat het bloedvat volledig wordt omvat. Vervolgens wordt de clip loodrecht op het bloedvat aangebracht. Het algemene principe is om twee clips aan te brengen op de zijde van het bloedvat dat in het lichaam blijft en 1 clip aan de zijde die wordt verwijderd. Het bloedvat wordt doorgeknipt op minimaal 1 cm afstand van de clip om afschuiven te vermijden. Voordelen zijn de technisch gemakkelijke toepassing van het instrument waardoor erg snel hemostase wordt verkregen, de mogelijkheid om multipele clips te plaatsen op verschillende bloedvaten, de afwezigheid D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 29

Een- of tweemaal daags behandelen en ze is weer helemaal de oude.

Felimazole® 2,5 mg en 5 mg tabletjes kunnen worden gecombineerd in éénmaal daagse of tweemaal daagse doseringen om de behandeling van hyperthyroïdie bij katten te optimaliseren. Met negen verschillende doseringsmogelijkheden geeft Felimazole® alle flexibiliteit om een optimale behandeling van iedere individuele kat mogelijk te maken. Met Felimazole® wordt iedere kat weer helemaal de oude.

Omdat iedere kat anders is FELIMAZOLE® 2,5 mg en 5 mg. Samenstelling: 1 tablet bevat respectievelijk 2,5 en 5 mg thiamazole. Doeldier: kat. Indicatie: Behandeling van hyperthyreoidie. Contraindcatie: niet gebruiken bij dieren met primaire leveraandoening. Voornaamste bijwerkingen: braken, anorexie, lethargie, pruritus en excoriaties aan kop en nek, hematologische veranderingen. Registratie: Reg NL 103369/10211. Kanalisatie UDA.

D.M. 58e jaargang - No. blz. 30 - [email protected] - tel +31 76 579 81 00 Informatie: Dechra Veterinary Products B.V. 3 - www.dechra.nl

[Figuur 24.] De Endo GIA stapler (Covidien, Elancourt, Frankrijk) bestaat uit een universeel handstuk (B) dat verschillende keren opnieuw kan worden gesteriliseerd (ethyleenoxide of plasma). Dit handstuk kan worden geladen met verschillende individuele cassetten met nietjes (A) die telkens drie rijen nietjes afvuren en daartussen het weefsel doorsnijden (C). van collaterale thermische schade en het bekomen van een betrouwbare hemostase. Studies konden vaststellen dat de druk nodig om een endoscopische clip te laten loskomen 660 mm Hg bedraagt, wat vele malen hoger ligt dan de fysiologische bloeddruk (120 mm Hg). Het nadeel van vasculaire clips is de beperkte lengte. En doordat de hoeveelheid weefsel die één enkele clip kan dichtklemmen beperkt is, zullen voor een grote vasculaire stomp erg veel clips nodig zijn. Zo bleken voor een laparoscopische ovariectomie bij een hond gemiddeld 31 clips nodig te zijn. De helft van deze clips bevindt zich aan de uteruszijde van de stomp en verlaten terug het lichaam wanneer ze met de uterus worden verwijderd. Na het aanbrengen van de clip is nog steeds een tweede instrument nodig om het weefsel door te knippen, wat invloed heeft op de chirurgietijd. Staplers horen bij de duurste verbruiksinstrumenten tijdens een endoscopische procedure. Voor sommige ingrepen zijn ze absoluut essentieel, in andere situaties wordt enkel tijdswinst bekomen. Endoscopische staplers bevatten twee of drie dubbele rijen met daarin kleine titanium nietjes die na afvuren een B-vorm aannemen. Het weefsel wordt in het midden tussen deze rijen doorgesneden. De B-vorm laat microvasculaire perfusie van de resectielijn toe waardoor necrose, met afvallen van de nietjes en bloeding tot gevolg, niet optreedt. De staplers bestaan in verschillende lengten (30, 45 en 60 mm) en met verschillende nietjes (2,0-4,8 mm). De 10 mm stapler met brede cassette (groen–4,8 mm) wordt ingebracht via een 15 mm canule. Deze staplers worden gebruikt op parenchymateuze organen (milt, lever,...)

of luminale organen (urineblaas, galblaas, darm,...). Het instrument bestaat zowel met een rechte als een kantelbare bek. Hoewel de kantelbare bek de correcte plaatsing van het instrument vergemakkelijkt is de bijkomende lengte van het scharnierpunt een probleem wanneer er onvoldoende ruimte is in de lichaamsholte. Elektrocoagulatie De allereerste generator werd ontwikkeld in 1920 door Cushing en Bovie. Sindsdien heeft vooruitgang in software en elektronica gezorgd voor een betrouwbaarder weefseleffect in combinatie met veiligheid voor de patiënt. Deze eigenschappen hebben ervoor gezorgd dat elektrocoagulatie de voorkeursmethode voor hemostase is in vele operatiekamers. Het principe van elektrocoagulatie is volledig verschillend van elektrocauterisatie. Bij dit laatste wordt elektriciteit gebruikt om metaal warm te maken en hiermee het weefsel dicht te schroeien. Bij elektrocoagulatie wordt elektriciteit via een metalen probe doorheen weefsel geleid. Door de plotse toename in weerstand (weefsel is een slechtere geleider dan metaal) zal het weefsel hierdoor opwarmen. Door dit toenemende thermisch effect zal weefsel reageren met opwarmen (37-60° C), coaguleren (60-65° C), eiwitdenaturatie (65-90° C), uitdroging (90-100° C) en tenslotte vaporisatie of carbonisatie (>100° C). De elektrische stroom die hiervoor wordt gebruikt heeft een frequentie hoger dan 100 kHz, zodat spieren en zenuwen er niet op reageren (200 kHz - 3,3 MHz). Monopolaire elektrocoagulatie Hierbij wordt gebruik gemaakt van een actieve handelektrode (het endoscopische inD.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 31

strument) en een neutrale plaat die in contact staat met de patiënt en de stroom terugvoert naar de generator. Afhankelijk van de golfvorm van het elektrisch signaal (sinusoïdaal of geblokt) wordt een weefseleffect bekomen dat varieert tussen snijden en coaguleren. Softwarematige veiligheidssystemen garanderen stilvallen van het toestel wanneer het contact met de neutrale plaat niet optimaal is. De modernste toestellen meten voortdurend de weefselweerstand (200x/seconde) en bepalen zo de noodzakelijke spanning (voltage) en stroomsterkte (ampère).

[Figuur 25.] Het Force Triad toestel (Covidien, Elancourt, Frankrijk) combineert monopolaire, bipolaire en ‘vessel sealing’ technologie in één toestel. Door het feit dat de monopolaire elektrocoagulatie tegelijkertijd kan snijden en coaguleren hoeft geen bijkomende instrumentencanule worden voorzien. Om de snijfunctie

te optimaliseren wordt gebruik gemaakt van een dissectiehaak. Voor de coagulatiefunctie kunnen verschillende handinstrumenten worden gebruikt: zo kan coaguleren en knippen worden gecombineerd door de generator aan te sluiten op een dissectieschaar. Nadelen van deze techniek zijn de beperkte effectiviteit wanneer het chirurgisch veld niet droog is, de kans op het ontstaan van brandwonden (indien de isolatie rond de schacht van het instrument verslijt), collaterale schade aan omliggende weefsels, het ontstaan van chirurgische rook die het zicht belemmert en een langere operatieduur vermits het weefsel in kleine stukjes moet worden onderverdeeld. Bipolaire elektroagulatie Bij bipolaire elektrocoagulatie loopt de elektrische stroom vanuit de ene tip van het handstuk doorheen het weefsel naar de andere tip van het handstuk, waarlangs de stroom het lichaam verlaat. Enkel het weefsel dat zich tussen de punten van het handstuk bevindt zal worden gecoaguleerd. Hierdoor ontstaat een snelle en betrouwbare coagulatie die minder energie vereist en veiliger is voor de patiënt. Herbruikbare bipolaire tangen hebben een groot grijpoppervlak waarmee per keer een relatief grote hoeveelheid weefsel kan worden gecoaguleerd. Een nadeel is evenwel dat hierbij een tweede instrument nodig is

[Figuur 26.] Door monopolaire elektrocoagulatie aan te sluiten op het endoscopische instrument kan coagulatie worden gecombineerd met de oorspronkelijke functie van het instrument (in dit geval een dissectieschaar). D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 32

[Figuur 27.] Met de herbruikbare TAKE APART Bipolaire klem (KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Duitsland) kan per keer een aanzienlijke hoeveelheid weefsel worden vastgenomen en gecoaguleerd.

[Figuur 28.] De HotBlade klem (Patton Surgical, Austin, Verenigde Staten van Amerika) combineert bipolaire coagulatie met een snijfunctie. om het weefsel na coagulatie door te knippen. Naast tijdverlies predisponeren deze bijkomende manipulaties voor abdominaal trauma. Dit kan eventueel opgevangen worden door via een bijkomende canule permanent een schaar in het abdomen aanwezig te hebben. Nieuwere toestellen zoals de herbruikbare Remorgida (KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Duitsland) of de wegwerp-

versie HotBlade (Patton Surgical, Austin, Verenigde Staten van Amerika) combineren de bipolaire coagulatie met een snijfunctie door de aanwezigheid van een ingebouwd mes. Het wegwerp toestel kan een beperkt aantal keren worden hergebruikt (gas of plasma sterilisatie) en is een goede economische keuze. De efficiëntie is echter afhankelijk van de ervaring van de chirurg die zelf dient te bepalen wanneer de coagulatie voldoende is en het mes naar voren mag komen. D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 33

[Figuur 29.] Een 5 mm endoscopisch LigaSure instrument (Covidien, Elancourt, Frankrijk) dat bloedvaten tot 7 mm kan dichtkleven door geavanceerde bipolaire elektrocoagulatietechnologie. ‘Vessel sealing’ technologie Een gespecialiseerde versie van de bipolaire elektrocoagulatie is erop gericht om verkleving te bekomen van bloedvaten. Hierbij wordt het weefsel samengedrukt in de klem (klikmechanisme) terwijl laag energetische stroom het collageen en elastine in de bloedvatwand smelt en zo een doorzichtige afsluiting vormt. Met deze technologie kunnen bloedvaten tot een diameter van 7 mm veilig worden verkleeft zodat een afsluiting ontstaat die enkele malen hoger ligt dan de fysiologische bloeddruk (450-600 mm Hg). Een bijkomend voordeel is dat bloedvaten niet hoeven te worden vrijgemaakt uit omringend vetweefsel. De coagulatiecyclus wordt elektronisch gestuurd op basis van de weerstandsbepaling van het vastgenomen weefsel en geeft door middel van een audiosignaal aan wanneer de cyclus is afgelopen. Hierop

zal de chirurg het ingebouwde mes activeren om het weefsel door te snijden. Er blijkt dan ook geen leercurve te zijn met dit instrument. Ultrasone energie Op plaatsen waar het gebruik van elektrocoagulatie niet aangewezen is (omwille van het risico op ongewilde neurologische stimulatie) kan gebruik worden gemaakt van ultrasone coagulatie. Hierbij zal een generator wisselstroom naar een omvormer brengen die dit door vibratie van ceramische plaatjes omzet in geluidsgolven. Deze geluidsgolven creëren frictie waardoor het weefsel opwarmt en de cellen uiteindelijk exploderen en evaporeren. Deze zogenaamde cavitatie gaat gepaard met erg weinig laterale thermische schade. In vergelijking met ‘vessel sealing’ technologie levert ultrasone coagulatie minder rookproductie en minder laterale schade op, maar dit

[Figuur 30.] Het 5 mm handvat van een ultrasoon dissectietoestel (Harmonic Ace, Ethicon Endo-Surgery, Europa). D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 34

gaat ten koste van een wat trager proces en een zwakkere afsluiting. Laser De meeste laser golflengten in het zichtbare en infrarode licht spectrum kunnen worden geleid doorheen endoscopische instrumenten. De overdracht van CO2-laser energie vereist

een holle buis, terwijl de diode- en Nd:YAGlaser gebruik maken van een geleidende draad van kwartskristallen. Deze is erg flexibel en kan doorheen het werkkanaal van een rigide endoscoop worden ingebracht. Alternatieven zijn het gebruik doorheen een bijkomende canule, maar gezien de geringe omvang kan ook een percutane naald worden gebruikt.

Hemostasetechniek

Methode

Indicatie

Voordeel

Nadeel

Tegendruk

Mechanische tegendruk met instrument

Bloeding na bioptname

Kan met palpatieprobe

Niet voor grotere bloedingen

Hemostatisch materiaal

Via de canule Bloeding na inbrengen en ter bioptname plaatse houden met instrument

Cellulose of col- Niet voor grolageen materiaal tere bloedingen

Ligeren

Ligatuur aanleg- Ovariectomie, gen rond een ectopische vasculaire testis,… stomp

mogelijk bij kleine en grote bloedvaten

Kans op collaterale schade, technisch moeilijker

Vaatclips / Staplers

Plaatsen van (metalen) vaatclips rond een kleine vasculaire stomp

Mesovarium kat, zaadstreng, bijnier,…

Betrouwbaar, snel toepasbaar, geen thermische schade

Clips beperkt in lengte, risico brandletsels in combinatie met MEC

Elektrocoagulatie

Monopolaire dissectie weinig vasculair weefsel

Vergroeiingen, galblaasdissectie,…

Snel en gemakkelijk

Kans op collaterale schade, niet in nat chirurgisch veld

Bipolaire dissectie van sterk vasculair weefsel

Middelgrote bloedvaten (ovarium, zaadstreng,…)

Betrouwbare techniek, effectief in nat chirurgisch veld

Beperkte kans op collaterale schade, oudere toestellen geen snijfunctie

‘Vessel sealing’

Bipolaire coagulatie en doorsnijden van sterk vasculair weefsel

Grote bloedvaten (milt, ovarium, zaadstreng,…)

Praktisch, snel en precies, zeer grote bloedvaten

Kostprijs wegwerphandvat en generator

Laser

Bipolaire dissectie van sterk vasculair weefsel

Middelgrote bloedvaten

Thermische schade, goed in vetrijk gebied

Kostprijs, brandgevaar, rookontwikkeling

[Tabel 2.] Overzicht van de beschikbare hemostasemogelijkheden met hun toepassingsgebied. MEC: monopolaire elektrocoagulatie D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 35

Hoewel de CO2-laser erg precies is, is hij minder efficiënt bij gebruik in een vloeistofrijke omgeving of weefsel. Om die reden wordt de CO2-laser voornamelijk gebruikt tijdens otoscopische en rhinoscopische procedures. De diode- en Nd:YAG-laser hebben een veel lagere waterabsorptie coëfficiënt waardoor ze uitermate geschikt zijn voor gebruik in de thorax of het abdomen. De diodelaser wordt tijdens endoscopische procedures meestal gebruikt in de contact instelling. Hierbij wordt een hoge temperatuur gegenereerd aan de tip en is coagulatie en weefselresectie mogelijk zonder dat er fotonen in dieper gelegen weefsel doordringen, wat resulteert in een bijzonder gering perifeer effect (< 0,1 mm).

wordt het abdomen opgeblazen met CO2gas, zodat een pneumoperitoneum ontstaat dat een gepaste werkruimte en gezichtsveld creëert (zie 1.5. PNEUMOPERITONEUM). Dit gaat echter gepaard met een aantal cardiopulmonaire nevenwerkingen waarvan de dierenarts zich bewust moet zijn.

Aangeraden literatuur

Ook de arteriële CO2 spanning (PaCO2) zal (erg) toenemen als gevolg van hypoventilatie (weerspiegeld in een hoge eind tidale CO2 op capnografie). Wanneer CO2 gebruikt wordt als insufflatiegas, zal de hypercapnie zelfs nog meer uitgesproken zijn. Dit kan worden verklaard door de transperitoneale absorptie van CO2. Subcutane of retroperitoneale CO2 wordt nog sneller opgenomen in de bloedbaan. Koolstofdioxide stimuleert het sympathisch zenuwstelsel tot de vrijstelling van endogene catecholamines. Bij hypercapnie stijgt bloeddruk, hartfrequentie en hartdebiet.

Landman J, Kerbl K, Rehman J, Andreoni C, Humphrey PA, Collyer W, Olweny E, Sundaram C, Clayman RV: • Evaluation of a vessel sealing system, bipolar electrosurgery, harmonic scalpel, titanium clips, endoscopic gastrointestinal anastomosis vascular staples and sutures for arterial and venous ligation in a porcine model. J Urol. 2003;169:697-700. Lamberton GR, His RS, Jin DH, Lindler TU, Jellison GC, Baldwin DD: • Prospective comparison of four laparascopic vessel ligation devices. J Endourol. 2008;22(10):2307-2312.

Pulmonaire veranderingen Door stijging van de druk in het abdomen (intra-abdominale druk of IAD), neemt de druk op het diafragma toe, waardoor de ademhaling wordt beïnvloed. Bij spontaan ademende dieren wordt een afname van het tidaal volume en het ademminuutvolume gezien, terwijl de ademfrequentie meestal constant blijft.

Fysiologische aspecten bij laparoscopie

Een duidelijke afname in arteriële zuurstofspanning (PaO2), mogelijks leidend tot hypoxie, wordt gezien bij hoge intra-abdominale druk. Bij mechanische ventilatie met hoge inspiratoire O2 concentratie (100%), heeft deze afname echter weinig klinische gevolgen. De afname in PaO2 is te wijten aan een ‘right-toleft’ intrapulmonaire shunt veroorzaakt door mechanische compressie en longatelectase. Onderdrukking van de ademhaling neemt toe met stijgende IAD en een IAD van minder dan 20 mm Hg is te verkiezen. Intubatie, gecontroleerde ventilatie waarbij normocapnie (35-45 mm Hg) wordt nagestreefd en zuurstofsupplementatie in combinatie met een goede monitoring van de ademhalingsparameters aan de hand van capnografie en pulse-oximetrie is zeker aan te raden.

Insufflatie Voor het uitvoeren van een laparoscopie

Cardiovasculaire veranderingen Bij toename van de IAD boven de 15 mm

1.4. Anesthesie Ingeborgh Polis Vanuit anesthetisch standpunt wordt de reductie van postoperatieve pijn als een groot voordeel van minimaal invasieve chirurgie beschouwd. Beperkt weefseltrauma leidt tot een verminderde behoefte aan narcotische analgetica in de postoperatieve periode, alsook tot een spoedig herstel van de lichamelijke activiteit van de patiënt. De anesthetische aanpak bij laparoscopie en thoracoscopie verschilt van elkaar, waarbij telkens rekening moet worden gehouden met een aantal fysiologische aspecten.

D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 36

Hg daalt de veneuze retourcirculatie naar het rechterhart (‘preload’). Bovendien is er een duidelijke toename van de perifere vasculaire weerstand (‘afterload’). Ondanks de toename van de hartfrequentie ter compensatie, is er hierdoor toch een duidelijke afname van het hartdebiet aanwezig. Het gedaalde hartdebiet beïnvloedt de weefselperfusie, waardoor een verminderde orgaanperfusie (lever, nieren, darmen,..) ontstaat. Ook hier moet het beperken van de IAD geadviseerd worden.

aangehaald voor de continue monitoring van het respiratoire systeem, verder is bloeddrukmeting zeker aan te raden. Bij meer kritieke patiënten kan een invasieve bloeddrukmeting gebeuren, terwijl niet-invasieve technieken (Doppler of oscillometrie) perfect bruikbaar zijn bij gezonde patiënten. Het is erg belangrijk om de abdominale insufflatiedruk op te volgen. De regel van 15 kan hierbij worden gehandhaafd: maximaal IAD 15 mm Hg en maximale positiekanteling 15°.

Invloed van de lichaamspositie Veranderingen in lichaamspositie kunnen complicaties uitlokken tijdens anesthesie, zeker in combinatie met abdominale insufflatie. Inhalatie-anesthetica onderdrukken de baroreceptorreflex; hierdoor beantwoordt de circulatie niet meer adequaat aan eventuele veranderingen in lichaamspositie. Bij laparoscopische ingrepen wordt de chirurgietafel vaak gekanteld om een beter zicht op het interessegebied te krijgen. Men spreekt van Trendelenburg positie (waarbij de kop naar beneden gekanteld is bij een dier in dorsale ligging) of van omgekeerde Trendelenburg, ook wel Fowler positie genoemd (waarbij de kop naar boven wordt gekanteld). De Trendelenburg positie wordt gebruikt om een caudaal operatieveld te creëren, de omgekeerde Trendelenburg voor een craniaal operatieveld.

Fysiologische aspecten bij thoracoscopie

De Trendelenburg positie heeft een grotere invloed op pulmonaire en cardiovasculaire parameters, met o.a. een gedaald ademminuutvolume en hartdebiet. De arteriële bloeddruk stijgt meestal. De omgekeerde Trendelenburg positie geeft vooral een reflex vasoconstrictie waardoor hartfrequentie en bloeddruk toenemen. Pulse-oximetrie en capnografie werden reeds

Eén-long versus twee-long ventilatie Wanneer een chirurgisch instrument geplaatst wordt in de thorax, vervalt de negatieve druk in de borstholte (semi-open pneumothorax). Vaak wordt de long aan de operatiezijde opzettelijk gecollabeerd om het operatieveld te vergroten. Twee verschillende ventilatietechnieken kunnen hierbij worden aangewend. Eén-long ventilatie kan worden bekomen door selectieve intubatie van één enkele bronchus, door het gebruik van een bronchiaal ‘blocker’ of door het gebruik van dubbel-lumen tubes. Selectieve intubatie gebeurt blind of aan de hand van bronchoscopie en vergt een grote technische vaardigheid. Bij de meer conventionele twee-long ventilatie gebeurt er een standaard endotracheale intubatie in combinatie met gecontroleerde ventilatie aan de hand van kleine tidaal volumes. Bij twee-long ventilatie kan de anesthesietijd sterk worden beperkt omdat er geen selectieve intubatie nodig is (tijdrovend). Met deze techniek kan er vaak echter geen totale longcollaps worden bekomen, omdat bij iedere inspiratie de bovenliggende long deels

[Figuur 31.] De drie verschillende posities van de operatietafel tijden endoscopische ingrepen: neutraal (A), Trendelenburg (B) en omgekeerde Trendelenburg (C). D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 37

Meeting the challenges... ...now and in the future

De unieke vaccinformulering van Duvaxyn IE Plus T omvat de volledige verzameling virale antigenen, met inbegrip van het geconserveerde nucleoproteïne, waarmee het een brede

®

Erkende paardenvaccinatie

immuunrespons tegen de verschillende virusstammen van paardeninfluenza biedt. Met zijn bewezen kruisbescherming tegen stammen van de recent geherclassificeerde Floridasublijn, clade 11,2,3, zou Duvaxyn uw eerste keus moeten zijn voor vaccinatie tegen paardeninfluenza... nu en in de toekomst.

1. Daly, J et al. Equine influenza: A review of an unpredictable virus. Vet J. 2010. 2. Geregistreerde indicatie. 3. Paillot, R. et al. Efficacy of a whole inactivated EI vaccine against a recent EIV outbreak isolate and comparative detection of virus shedding. Vet Immunol Immunopathol. 2010 15;136(3-4):272-83. Duvaxyn IE Plus T is een geregistreerd handelsmerk. POM-V LJ272011 Duvaxyn®IE Plus T; REG NL 9966; Kanalisatie: UDD Samenstelling: Werkzame bestanddelen per dosis van 1,5 ml: Geïnactiveerd influenzavirus, stammen: A/equi 1/ Praag 56, A/equi 2/Suffolk 89, A/equi 2/Newmarket 93, elk HAR >16, en Tetanustoxoïd 150 IE. Adjuvantia: Aluminiumhydroxyde en Carbomeer 934 P. Indicatie: Actieve immunisatie van paarden vanaf de leeftijd van 5 maanden tegen tetanus en aandoeningen veroorzaakt door paarden-influenza stammen A/equi/1/Praag/56 (H7N7), A/ equi/2/Newmarket/1/93 (H3N8), A/equi/2/Suffolk/89 (H3N8) en A/equi/2/South Africa/4/03. Toedieningsweg: Het vaccin dient intramusculair toegediend te worden. De flacon goed schudden voor gebruik. Dosering: Per dier 1 dosis (= 1,5 ml) vaccin per enting gebruiken. Basis vaccinatie: Vanaf de leeftijd van 5 maanden een viervoudige enting met telkens één dosis per dier met een interval van 4-6 weken tussen de eerste en de tweede enting en met een interval van 6 maanden tussen de tweede en de derde, respectievelijk derde en vierde enting. Herhalingsvaccinatie: Jaarlijks een enkelvoudige enting met 1 dosis. Bijwerkingen: Een lokale entreactie kan voorkomen.

Voor nadere inlichtingen Tel. klantenservice: +31 (0)30 - 60 25 955

Fax: +31 (0)30 - 60 25 99

Grootslag 1-5, 3991 RA Houten, Postbus 379, 3990 GD Houten

[Figuur 32.] Selectieve ventilatie van één long kan worden bekomen door een endotracheale tube met bronchiaal ‘blocker’ te gebruiken. Doorheen de endotracheale tube wordt een cuff in de hoofdbronchus geplaatst (B). (Lichtblauw: doorgankelijke luchtweg; Rood: nietgeventileerde bronchus; Paars: tracheale cuff; Donkerblauw: bronchiale cuff.)

[Figuur 33.] Het gebruik van een dubbel-lumen endotracheale tube (B) laat niet alleen toe één bronchus af te sluiten, maar kan, door het gebruik van negatieve druk aan deze kant, de long atelectatisch maken om zo meer ruimte in de thorax te creëren (C). (Lichtblauw: geventileerde bronchus/long; Rood: niet-geventileerde bronchus/long; Paars: tracheale cuff; Donkerblauw: bronchiale cuff.) D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 39

meebeweegt. Toch blijkt deze techniek het meest eenvoudig en haalbaar onder klinische omstandigheden.

is vanzelfsprekend dat alle patiënten worden geventileerd (IPPV) en dat er zuurstof wordt gesupplementeerd.

Bij thoracoscopie, ongeacht de ventilatietechniek, treden vaak problemen van gasuitwisseling en oxygenatie op door het ontstaan van longatelectase en een toegenomen shuntfractie in de niet-geventileerde long (= gecollabeerde bovenliggende long). Hierdoor wordt vaak een duidelijke afname van de arteriële zuurstofspanning gezien (bloedgas-analyse), alsook een afname van de perifere zuurstofsaturatie (pulse-oximetrie). De invloed van een thoracoscopie op cardiopulmonaire parameters werd vooral onderzocht bij gezonde dieren. Patiënten, die in aanmerking komen voor een thoracoscopie, hebben meestal een cardiopulmonaire aandoening waardoor ze nog minder goed kunnen reageren op de negatieve impact van deze ingreep. Conversie tot een thoracotomie moet dan ook steeds tot de mogelijkheden behoren. Ook onvoldoende longcollaps en visualisatie, inherent aan de techniek, kunnen tot een conversie naar thoracotomie leiden.

Anesthetische aspecten bij laparoscopie en thoracoscopie

Insufflatie Thoracoscopie kan al dan niet met CO2 insufflatie worden uitgevoerd. Insufflatie van de thorax, om het gezichtsveld te verbeteren, moet echter met hoge alertheid en slechts gedurende een korte periode worden uitgevoerd. Het is niet aan te raden om een intrathoracale druk hoger dan 3 mm Hg (bv. voor het nemen van een pleurabiopt) langer dan enkele minuten te handhaven, omdat dit gepaard gaat met een uitgesproken afname van het hartdebiet. Men kan er eventueel voor opteren om enkel gasinsufflatie te gebruiken om de werkruimte te creëren en daarna zonder bijkomende gasinsufflatie verder te werken. Voor een diagnostische thoracoscopie wordt de insufflatie vaak achterwege gelaten. Voor de monitoring van de patiënt is het belangrijk om vooral de ventilatie (capnografie) en de perifere zuurstofsaturatie (pulse-oximetrie) goed op te volgen. Daarnaast dient ook de arteriële bloeddruk en het ECG te worden gecontroleerd. Indien voorhanden, is bloedgas-analyse zeker aan te raden. Het D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 40

Voorbereiding van de patiënt De algemene conditie en eventuele onderliggende aandoeningen van de patiënt dienen op voorhand te worden onderzocht en indien mogelijk behandeld, om aldus het anesthesierisico (ASA-classificatie) beter in te schatten en eventueel te beperken. Zieke dieren kunnen slechts in beperkte mate compenseren om bovenstaande invloeden van de minimaal invasieve techniek op te vangen. Premedicatie Premedicatie voor laparoscopie en thoracoscopie is niet verschillend van premedicatie bij andere chirurgische ingrepen. Naast sedatieve eigenschappen, moet de premedicatie voldoende analgesie (‘preemptive analgesia’) voorzien. Dit kan onder andere via de lokale, parenterale of epidurale toediening van opiaten, ontstekingsremmers (niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen of NSAID’s), alfa2-agonisten, lokale anesthetica alleen of in combinatie. Inductie en onderhoud van de anesthesie Intraveneuze inductie (propofol, alfaxan, midazolam-ketamine) en inhalatie anesthesie (isofluraan, sevofluraan) genieten de voorkeur, gezien endotracheale (eventueel endobronchiale) intubatie, zuurstofsupplementatie en zelfs gecontroleerde ventilatie van de patiënt tot aanbeveling strekt bij zowel laparoscopie als thoracoscopie. De gecontroleerde ventilatie gebeurt aan de hand van intermitterende positieve druk ventilatie (IPPV) waarbij er wordt gestreefd naar normocapnie. Bij thoracoscopie kan er aan het einde van de ingreep en na het manueel terug opblazen van de longen (enkele seconden een druk van 20 cm H2O aanhouden via de ademballon van het anesthesietoestel), worden overgeschakeld op positieve eind-expiratoire druk ventilatie (PEEP 5 cm H2O) om de aanwezige longatelectase te verminderen. Verder dient men vooral rekening te houden met de toegenomen stress bij de patiënt in de vorm

van abdominale of thoracale insufflatie, positieverandering, geïnduceerde pneumothorax zoals hierboven uitvoerig werd beschreven. In tegenstelling tot wat de naam ‘minimaal invasieve ingrepen’ doet vermoeden, mag de monitoring van de patiënt niet te licht worden opgevat. De patiënt dient voortdurend te worden opgevolgd vanaf de premedicatie tot in de postoperatieve periode. Zoals eerder beschreven kan dit aan de hand van capnografie (ETCO2, beoordeling van het capnogram en eventueel ademhalingsfrequentie), pulse-oximetrie (SpO2 en hartfrequentie), bloeddrukmeting en ECG. Na thoracoscopie is het soms aan te raden om zolang als nodig, monitoring van de perifere zuurstofsaturatie, zuurstof te supplementeren via een nasale sonde. Analgetische aspecten bij laparoscopie en thoracoscopie Postoperatief dient men voldoende aandacht aan een verdergezet analgesiebeleid te geven. Gedurende de eerste 24 uren kan dit aan de hand van opiaten in combinatie met een NSAID, de volgende 3 dagen zal de dagelijkse toediening van deze laatste volstaan. De reductie van postoperatieve pijn wordt als een groot voordeel van minimaal invasieve chirurgie beschouwd. Het beperkte weefseltrauma leidt tot een verminderde behoefte aan narcotische analgetica in de postoperatieve periode, alsook tot een spoedig herstel van de lichamelijke activiteit van de patiënt. Aangeraden literatuur

Bailey JE, Pablo LS: • Anesthetic and physiologic considerations for veterinary endosurgery. In: Veterinary endosurgery, Freeman L (ed). Elsevier Mosby, USA, 1999. Duke T, Steinacher SL, Remedios AM: • Cardiopulmonary effects of using carbon dioxide for laparoscopic surgery in dogs. Vet Surg. 1996;25(1):77-82.

1.5. Pneumoperitoneum Bart Van Goethem Op plaatsen in het lichaam waar natuurlijke holten aanwezig zijn kan de endoscoop rechtstreeks worden ingebracht, denken we maar

aan otoscopie en rhinoscopie. In luminale organen zoals het gastro-intestinaal stelsel of het urogenitaal stelsel wordt het lumen gedilateerd met respectievelijk lucht en spoelvloeistof, om zo ruimte voor de endoscoop te creëren. Bij arthroscopie wordt de bestaande gewrichtsruimte ook bijkomend gedilateerd met spoelvloeistof om interventies toe te laten. Bij laparoscopie is het nodig eerst een virtuele ruimte te creëren tussen de buikwand en de abdominale organen, zodat er plaats wordt bekomen waarin de endoscoop kan manoeuvreren. Koolstofdioxidegas Van alle verschillende medische gassen die kunnen worden gebruikt (lucht, zuurstof, stikstofgas,...) is eigenlijk enkel koolstofdioxidegas geschikt voor insufflatie van een lichaamsholte. Het grote voordeel van CO2 is dat het vlot wordt opgenomen in het bloed waardoor het risico op gasembolie minimaal is. Tevens wordt het snel via de longen uit het lichaam verwijderd. Het is kleurloos, fysiologisch inert, beïnvloedt de zuur-base status niet en is niet ontvlambaar (belangrijk in verband met brandgevaar in combinatie met thermische methoden van coagulatie zoals elektrocoagulatie en laser). Tenslotte blijkt het ook nog relatief goedkoop. Pneumoperitoneum technieken Algemeen De patiënt wordt ruim geschoren zodat conversie naar een conventionele benadering in geval van problemen mogelijk is. Voor het plaatsen van canules in de middenlijn betekent dit scheren van het xifoïd tot aan pubis, doch niet breder dan de breedte van de tepels. Voor paramediane benaderingen wordt het gehele ventrale abdomen geschoren. Benaderingen via de flank vereisen het scheren van het gehele laterale abdomen. Er wordt een steriel operatieveld gecreëerd en de blaas wordt geledigd om het risico op het aanprikken door een trocart te verkleinen en om ongehinderde inspectie van het caudale abdomen toe te laten. Veress naald Dit is een holle naald met binnenin een afD.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 41

[Figuur 34.] Veress naald. Het detail van de tip laat zien hoe de binnencanule kan terugschuiven. gerond stilet voorzien van een veermechanisme. Er wordt een kleine huidincisie (1-2 mm) gemaakt, enkele centimeters craniaal van de navel. De naald wordt ingebracht onder een hoek van 45° richting de pelvis. Zolang de naald doorheen de buikwand dringt is er weerstand en zal het stilet in de naald worden gedrukt. Zodra de buikwand is doorprikt valt de weerstand weg, wat te merken is aan een duidelijk ‘klikje’. De afgeronde tip zal nu het scherpe naalduiteinde vervangen en zo beschermen tegen het onopzettelijk beschadigen van abdominale structuren. Er bestaan verschillende variaties gebaseerd op de plaats waar de naald wordt ingebracht: middenlijn, paramediaan, paraxifoïd, via laatste intercostaalruimte, enz. Alvorens over te gaan tot insufflatie van het abdomen dient de juiste intra-abdominale plaatsing te worden gecontroleerd. Vaak

voorkomende problemen zijn namelijk het subcutaan of retroperitoneaal plaatsen van de naald, het plaatsen van de naald in het omentum of het falciform vet en zelfs het perforeren van organen is mogelijk. De intra-abdominale positie kan worden gecontroleerd door via de naald te aspireren (bloed of darminhoud wijzen of foutieve positie), door de naald zorgvuldig heen-en-weer te kantelen of door de insufflator aan te sluiten. Wanneer na de correcte intra-abdominale plaatsing en de insufflatie van CO2 aan 1 liter/minuut de intraperitoneale druk via de Veress naald wordt gemeten, dan zal deze, in tegenstelling tot bij een foutieve plaatsing in de subcutis, praktisch niet stijgen. Na verificatie wordt de gastoevoer dan verhoogd naar 6 liter/minuut en het abdomen wordt opgeblazen. Voor een kat volstaat meestal 6 mm Hg, voor een hond wordt routinematig 8 mm gebruikt.

[Figuur 35.] Plaatsen van een Veress naald: de naald wordt via een steekincisie tegen de opgetilde buikwand gebracht zodat door de tegendruk de binnencanule terugschuift en een rode streep zichtbaar wordt (A), zodra de naald door de buikwand steekt komt de binnencanule weer tevoorschijn en verdwijnt de rode streep (B), de insufflator wordt aangesloten en het abdomen gevuld met CO2 (C). D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 42

Nu het abdomen opgeblazen is wordt een canule voor de endoscoop geplaatst en indien nodig één of meer canules voor de instrumenten. De locatie van deze canules is afhankelijk van de geplande ingreep. De huidincisie wordt steeds groter gemaakt dan de diameter van de canule zodat bij eventuele lekkage van lucht langsheen de opening in de buikwand geen subcutaan emfyseem ontstaat. Om dezelfde reden wordt de opening in de buikwand dan weer net iets kleiner gemaakt dan de diameter van de canule zodat deze goed ter plaatse blijft en er geen lekkage van lucht vanuit de buik kan optreden. Daarna wordt de canule met een scherpe trocart door de buikwand geduwd. Er wordt nauw op gelet dat de scherpe trocart niet te ver doorschiet wanneer de buikwand wordt gepenetreerd. Hasson techniek Hierbij wordt zonder voorafgaande insufflatie van het abdomen rechtstreeks een canule geplaatst. De huid wordt geopend over ruim 2-3 cm en het subcutaan vetweefsel

wordt opzij gelegd zodat de buikwand zichtbaar wordt. Er worden hechtingen (teugels) geplaatst om de buikwand op te tillen en zo de buikwand weg te trekken van de onderliggende organen. Met een scalpelmes wordt een steekincisie in de buikwand aangebracht. Om te verifiëren of de interne fascie wel werd ingesneden kan een arterieklem in de opening worden geduwd tot in het abdomen. De canule met daarin een trocart wordt in de opening gebracht en door de steekopening op te rekken tot in het abdomen opgeschoven. De richting waarin de canule met trocart doorheen de buikwand wordt geduwd is steeds weg van de milt of van het falciform vet. Verificatie van de juiste positie gebeurt door de canule aan te sluiten op de insufflator (zie hoger). Zodra het pneumoperitoneum is aangelegd wordt de regio direct onder de canuleplaats geïnspecteerd op eventuele iatrogene schade. De bijkomende canules voor de instrumenten worden onder visuele inspectie geplaatst: vanuit het abdomen wordt de juiste

[Figuur 36.] Gemodificeerde Hasson techniek. Er wordt een kleine huidincisie gemaakt en de buikwand wordt opgetild met een teugel (A). Met een scalpel wordt een steekincisie doorheen de buikwand gemaakt (B). Door deze steekincisie wordt een canule met scherpe trocart ingebracht (C). Zodra de canule in de buikholte zit, wordt de trocart teruggetrokken (D). D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 43

De gemodificeerde Hasson techniek maakt gebruik van een huidincisie net groot genoeg voor de canule en plaatst de tractiehechting om de buikwand naar boven op te spannen percutaan. Als alternatief kan hiervoor ook een scherpe doekklem worden gebruikt.

[Figuur 37.] Canules met een uitwendige schroefdraad worden geleidelijk doorheen de buikwand gedraaid en hebben geen scherpe trocart nodig.

[Figuur 38.] Het principe van triangulatie met één en met twee instrumentencanules. plaats bekeken zodat geen bloedvaten of falciform vet wordt geraakt. De huid en buikwand worden met een scalpelmes ingesneden en de canule met trocart wordt tijdens hun invoeren doorheen de buikwand bekeken met de scoop. De insufflatie-aansluiting wordt verplaatst naar een instrumentencanule vermits insufflatie langs de scoop condensatie op het uiteinde van de scoop kan veroorzaken.

Canule met schroefdraad De Ternamian Endo TIP (foto KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Duitsland) is een metalen canule in de vorm van een schroefdraad. Deze wordt na het maken van een steekincisie doorheen huid en buikwand geleidelijk doorheen de buikwand gedraaid zonder de kans om plots door te schieten. De incisie in de buikwand moet zeker de interne fascie bevatten omdat anders het risico bestaat dat deze wordt weggeduwd in plaats van geperforeerd, wat na insufflatie resulteert in een pneumoretroperitoneum. Triangulatie van instrumenten Laparoscopische procedures produceren realistische en kwalitatief hoogstaande beelden dankzij de uitstekende verlichting van de weefsels, de vergrotingsfactor en de videoset. Een nadeel in vergelijking met conventionele chirurgie is dat het beeld weergegeven op een monitor tweedimensionaal is, wat manipulaties van instrumenten en technische handelingen in een driedimensionale ruimte uiteraard bemoeilijkt. Dieptezicht kan worden gesimuleerd door gebruik te maken van een HD-camera met een panoramisch gezichtsveld (16:9) en/of door het strategisch plaatsen van de endoscoop ten opzichte van de instrumenten. Bij het gebruik

[Figuur 39.] Het triangulatieprincipe toegepast tijdens laparoscopische procedures: ovariectomie (A) en cholecystectomie (B). D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 44

van een endoscoop met werkkanaal zal het gezichtsveld steeds evenwijdig zijn aan de richting van het instrument. Er is dan geen dieptezicht en de chirurg zal zijn toevlucht moeten nemen tot tactiele prikkels, wat het risico op iatrogeen trauma vergroot. Wanneer twee canules worden gebruikt en het instrument wordt ingebracht onder een hoek ten opzichte van de endoscoop, zodat zijwaarts op het instrument wordt gekeken, dan is het wel mogelijk in te schatten hoe diep de tip van het instrument zich bevindt. Dit principe heet triangulatie en is een essentieel onderdeel van alle minimaal invasieve chirurgie. Wanneer met twee canules wordt gewerkt zal de cameracanule zodanig worden geplaatst dat de regio van interesse optimaal in beeld kan worden gebracht. De instrumentencanule wordt dan onder een hoek op deze lijn geplaatst. Wanneer er onvoldoende ruimte is om de twee canules ver uit elkaar te plaatsen kan een endoscoop met schuin gezichtsveld

worden gebruikt. Op deze manier wordt vermeden dat de instrumenten parallel lopen en elkaar hinderen (‘zwaardvechten’) en wordt het principe van de triangulatie behouden. Wanneer met drie instrumenten wordt gewerkt zal de camera opnieuw een rechte lijn vormen richting het interessegebied en de instrumenten zullen rechts en links van deze lijn onder een schuine hoek richting het interessegebied worden geplaatst. Doordat de cameracanule iets achter de instrumentencanules is gelegen worden instrumenten direct gevisualiseerd bij het inbrengen. Dit verkleint het risico op iatrogene schade aan intra-abdominale structuren. Bij vier of meer instrumenten blijft dit principe gehandhaafd en zullen de instrumenten in een cirkelvormige opstelling worden geplaatst. Opstelling van de apparatuur In vergelijking met conventionele operaties wordt de operatietafel lager gezet. Dit is no-

[Figuur 40.] De operatietafel dient, omwille van het langere instrumentarium, lager te worden gezet in vergelijking met conventionele ingrepen. Een foutieve tafelhoogte leidt tot oncomfortabele schouderpositie (A). Correcte hoogte en houding (B). D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 45

staan (ingrepen in het craniale abdomen), aan het voeteinde (ingrepen in het caudale abdomen) of zijdelings naast de patiënt (ingrepen in het midabdomen).

[Figuur 41.] De ideale opstelling wordt verkregen wanneer de patiënt tussen de laparoscopische chirurg en de monitor is gelegen. De assistent aan de andere kant van de tafel, heeft dan een tweede monitor nodig. dig om in een comfortabele positie te kunnen werken met het veel langere instrumentarium. Tijdens conventionele chirurgie worden organen die het zicht belemmeren manueel of met een retractor uit de weg gehouden. Vermits de tactiele sensatie via laparoscopische procedures minder gevoelig is houdt dit tijdens laparoscopische ingrepen echter een zeker risico in op ongewild trauma. Om die reden wordt de operatietafel gekanteld zodat organen onder invloed van de zwaartekracht uit de weg vallen. Bij de Trendelenburg positie wordt het hoofd omlaag gebracht en de achterzijde omhoog. De intestinale organen schuiven naar craniaal in het abdomen zodat de bereikbaarheid van structuren in het caudale abdomen wordt vergroot. Omgekeerde Trendelenburg is de tegengestelde positie en creëert ruimte in het craniale abdomen. Zijwaarts kantelen wordt dan weer gebruikt om laterale structuren zichtbaar te maken. De positie van de videotrolley is zodanig dat de patiënt zich tussen de toren en de chirurg bevindt. Wanneer met slechts één monitor wordt gewerkt dan is het belangrijk deze optimaal te positioneren zodat de chirurg tegelijkertijd zowel de canules en instrumenten als de monitor in de gaten kan houden. Afhankelijk van de aard van de ingreep zal de videotrolley aan het hoofd van de patiënt D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 46

Beëindigen van een laparoscopische procedure Wanneer de laparoscopische ingreep of inspectie voltooid is, worden de instrumenten en de endoscoop verwijderd. De CO2-toevoer wordt stopgezet en losgekoppeld. Het pneumoperitoneum wordt tenietgedaan door de kleppen van de canules open te zetten zodat via deze weg CO2 uit het abdomen kan ontsnappen. Wanneer praktisch alle CO2 uit het abdomen weg is, worden de canules verwijderd. Door voorzichtige druk op het abdomen kan nog resterend CO2 worden verwijderd. Buikwandincisies groter dan 5 mm worden gehecht met een traag resorbeerbaar, monofilament hechtmateriaal. De subcutis wordt gesloten met een enkelvoudige hechting snel resorbeerbaar hechtmateriaal en de huidincisies worden gesloten met behulp van weefsellijm. Aangeraden literatuur

Rawlings CA: • Laparoscopic surgery introduction: indications, instrumentation, techniques, and complications. In: Small Animal Endoscopy, Tams TR and Rawlings CR (ed), 3rd ed. Elsevier Mosby, St. Louis, 2011. Van Goethem B, Bosch M, Stegen L: • Laparoscopie in de gezelschapsdierenpraktijk. Deel 1: instrumentarium en basisprincipes. Vlaams Diergen Tijds. 2009;78:365-371.

1.6. Thoracoscopie Hilde de Rooster Thoracoscopie is een waardevolle aanvulling op andere diagnostische technieken vermits het weinig invasief is. Daarenboven kan via thoracoscopie meer van de thoraxholte en zijn inhoud worden bekeken dan via een conventionele thoracotomie. Na identificatie van intrathoracale letsels kunnen uiteraard meteen ook biopten voor microbiologisch en/ of histologisch onderzoek worden genomen. Traditioneel werden veralgemeende longaandoeningen meestal via bronchoscopie onderzocht, al dan niet aangevuld met echo-

geleide bioptname. Ook bij dergelijke patiënten biedt de minimaal invasieve thoracoscopie opvallende voordelen. Biopten kunnen gericht worden genomen, de weefselstalen zijn groter en hemostase is vlot te bekomen. Naarmate de ervaring en het beschikbaar instrumentarium zal toenemen, wint therapeutische thoracoscopie aan belang. Meer en meer thoracoscopische interventies worden dan mogelijk (zie Hoofdstuk 3). Voorbereiding van de thoracoscopische patiënt Een uitgebreid preoperatief onderzoek van de patiënt is noodzakelijk. Naast bloed- en urineonderzoeken moet de thorax, en bij voorkeur ook het abdomen, grondig worden gescreend. Dit gebeurt in de praktijk meestal aan de hand van radiografie en/of echografie, maar uiteraard kunnen CT-scan of MRI beelden van grote waarde zijn bij de verdere planning. De aanwezigheid van pleurale effusie bemoeilijkt de klassieke diagnostische procedures. Het vocht wordt op voorhand aangeprikt en microscopisch, biochemisch en bacteriologisch onderzocht. Daarnaast zullen patiënten met veel pleurale effusie baat hebben bij het verwijderen van het aanwezige vocht, omdat hierdoor hun ademhaling vlotter zal verlopen. Bij sommige longpathologieën kan de thoracoscopie voorafgegaan worden door een bronchoscopie. Het operatieveld is steeds voldoende groot om het plaatsen van bijkomende intercostale

canules of van een thoraxdrain toe te laten. Soms zal een geplande thoracoscopische ingreep moeten worden geconverteerd naar een conventionele thoracotomie. Om die reden worden thoracoscopische procedures enkel uitgevoerd door chirurgen met kennis en ervaring van de conventionele ingrepen. Om conversie mogelijk te maken, moet er ook voor worden gezorgd dat de patiënt desgevallend snel kan worden losgemaakt uit zijn positie, zonder de steriliteit te doorbreken. De patiënt wordt zeer ruim geschoren en de chirurgische scrub reikt van de borstingang tot 5 cm caudaal van het xifoïd. Instrumentarium voor diagnostische en therapeutische thoracoscopie Het basisinstrumentarium overlapt grotendeels met dat voor laparoscopische ingrepen. Voor een diagnostische thoracoscopie is slechts een zeer beperkt instrumentarium nodig. Voor een therapeutische thoracoscopie daarentegen bestaat een breed scala aan instrumenten. Naast dit laparoscopisch instrumentarium moet ook een volledig instrumentarium voor open thoracotomie voorhanden zijn. In de thorax kunnen endoscopen in verschillende diameters en met verschillende gezichtshoeken worden gebruikt. De meeste chirurgen verkiezen een 5 of 10 mm 30° endoscoop. Ook met een 0° endoscoop kan een thoracoscopie worden uitgevoerd, hoewel het moeilijker is om de gehele thorax te in-

[Figuur 42.] Voor thoracoscopische ingrepen worden korte laparoscopische canules gebruikt (A) of specifieke korte en flexibele canules met een stompe trocart (B). D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 47

[Figuur 43.] Voorbeelden van twee types retractoren: 10 mm waaierretractor met drie of vijf vingers (A) en de 5 mm flexibele retractor (B). specteren. Bij zeer kleine dieren kan beter de kortere 2,7 mm endoscoop worden gebruikt. Zeker bij deze kleinere endoscopen is het belangrijk dat ze kwalitatief goed zijn, omdat de diameter omgekeerd evenredig is met de hoeveelheid licht die wordt doorgelaten. Scherpe trocarts zijn ten zeerste af te raden, om iatrogene beschadiging van het longweefsel te voorkomen. Bij intercostale plaatsing zijn flexibele canules te verkiezen boven rigide: ze kunnen op lengte worden geknipt en ze kunnen indien gewenst worden vastgehecht aan de patiënt zodat ze niet loskomen tijdens instrumentenwissels. Indien men niet beschikt over flexibele canules kunnen ook canules met een schroef-

draad worden geplaatst. De gebruikte canules zijn eerder kort (5-tal cm) en hoeven niet voorzien te zijn van terugslagklepjes, vermits voor de meeste thoracoscopische procedures geen insufflatie nodig is, en dus evenmin een luchtdichte afsluiting. Het is ook mogelijk om instrumenten intercostaal in te brengen zonder gebruik te maken van canules. Stompe en waaiervormige retractoren worden gebruikt voor het opmeten van letsels en bij het manipuleren van, onder andere, de longen. Verder zijn biopsie- en grijptangen alsook endoscopische scharen nuttig. Voor therapeutische thoracoscopieën is de aanwezigheid van een videocamera en monitor onontbeerlijk zodat alle teamleden de stand van zaken kunnen volgen. Daarenboven vormen monopolaire en/of bipolaire instrumenten een belangrijke meerwaarde. Pleurale of pericardiale effusie komt relatief frequent voor. Het vocht kan manueel worden geaspireerd onder visuele begeleiding (via een percutaan ingebrachte spinale naald of sonde) of er kan een endoscopisch suctieen irrigatie-apparaat worden gebruikt.

[Figuur 44.] Het endoscopisch suctie- en irrigatie-instrument wordt enerzijds aangesloten op een infuuszak onder druk en anderzijds op een vacuümpomp; zo wordt, door een simpele druk op de betreffende knop, afwisselend spoelen en zuigen mogelijk. D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 48

Thoracoscopische anatomie Een goed driedimensionaal inzicht van de thorax en de inhoud ervan is een minimumvereiste voor een succesvolle thoracoscopie. Vooral de hilaire bronchopulmonaire anatomie is belangrijk. In principe worden dezelfde structuren waargenomen als bij een thoracotomie. Het gezichtsveld is echter aanzienlijk ruimer en er wordt onder vergroting gekeken.

[Figuur 45.] Detailbeeld van emfysemateuze pneumonie met een opengebroken bleb aan de periferie. Aan de binnenzijde van de thoraxwand kan de pariëtale pleura worden bekeken. Een gezonde pleura is glad, glanzend en doorschijnend zodat de onderliggende ribben met hun neurovasculaire bundels en intercostaalspieren eveneens in beeld kunnen worden gebracht. Zowel de n. phrenicus als de n. vagus kunnen vlot worden herkend. De grote bloedvaten alsook de trachea en slokdarm zijn vlot te identificeren. Het longoppervlak is in beeld en zelfs oppervlakkige alveoli kunnen worden gevisualiseerd. Thoracoscopische techniek Pneumothorax Het aanleggen van een pneumothorax is essentieel omdat hierdoor de longen deels collaberen en hun contact met de thoraxwand verliezen. Hiervoor kan, naar analogie met het abdomen, een Veress naald worden gebruikt. Deze wordt blind doorheen de thoraxwand ingebracht met een open afsluitkraantje waarbij spontaan lucht zal worden aangezogen. Het risico bestaat dat de punt van de Veress naald intrathoracaal trauma veroorzaakt. Anderzijds kan de Veress naald bij onvoldoende penetratie retropleuraal in plaats van intrapleuraal zitten waardoor geen pneumothorax wordt opgewekt. Het is dan ook veiliger om via een minithoracotomie een stompe canule-trocart in te brengen waarlangs lucht in de thorax kan. Hierbij wordt de huid ingesneden, de spieren worden in het midden van een intercostaalruimte stomp gekliefd met een klem en het pariëtaal

[Figuur 46.] Overzichtsbeeld van de linker hemithorax waarbij de ruimte die ontstaat door de collaps van de longen (pneumothorax) duidelijk opvalt (suctie- en irrigatieinstrument aanwezig). blad van de pleura wordt op het moment van uitademen ingeknipt. Er zal onmiddellijk lucht worden aangezogen waardoor de longen collaberen, zodat de trocart veilig kan worden ingebracht. Algemeen De thoracoscopische benadering zal uiteraard afhangen van het doel van de thoracoscopie en/of de aanwezige pathologie. De meest populaire technieken zijn de paraxifoïdale transdiafragmatische- en de intercostale benadering. Voor een exploratieve thoracoscopie van beide hemithoraxen wordt de patiënt in rugligging gepositioneerd en door het diafragma benaderd. Dit is vooral nuttig indien het probleem niet exact werd gelokaliseerd of een veralgemeende pathologie wordt verwacht. Anderzijds is het moeilijker om via deze benadering dorsaal gelegen processen in beeld te brengen. In deze gevallen zal een intercostale benadering bij de patiënt in zijligging handiger zijn. Bij gelokaliseerde letsels is het belangrijk dat de camerapoort op voldoende afstand van het letsel wordt aangelegd zodat een panoramisch beeld kan worden verkregen. Zodra de camera is ingebracht zal de thoraxholte nauwgezet en systematisch worden geïnspecteerd. Van verdachte letsels kan daarna een gericht biopt worden genomen. Door het kantelen van de tafel kan de zichtbaarheid in grote mate worden beïnvloed. Hart en longen D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 49

Maandelijks 1 tablet 1 eenvoudige manier om klanten tevreden te houden

Het NIEUWE middel Comfortis® werkt SNEL: het doodt 100% van de vlooien binnen 4 UUR Nu kunt u uw klanten vertellen over deze nieuwe, eenvoudig toe te dienen preventieve behandeling tegen vlooien

• Begint al na 30 minuten vlooien te doden en blijft een maand werkzaam

GNBCACCMF 00002

• Niet nodig de hond uit de buurt te houden van gezin en meubels • Kan niet worden afgewassen ©2011 Elanco, onderdeel van Eli Lilly and Company Limited Comfortis is een geregistreerd handelsmerk van Eli Lilly and Company Limited WE/CAC/CMF/00001/000043/0811

1. BENAMING VAN HET DIERGENEESMIDDEL Comfortis 270 mg kauwtabletten voor honden, Comfortis 425 mg kauwtabletten voor honden, Comfortis 665 mg kauwtabletten voor honden, Comfortis 1040 mg kauwtabletten voor honden, Comfortis 1620 mg kauwtabletten voor honden, Spinosad 2. INDICATIE(S) Honden: Behandeling en preventie van vlooienbesmetting (Ctenocephalides felis). Het preventieve effect tegen nieuwe besmettingen is een resultaat van de activiteit tegen volwassen vlooien en de reductie van hun productie aan vlooieneitjes. Deze activiteit werkt door tot 4 weken na een eenmalige toediening van het product. Het veterinaire medicinale product kan gebruikt worden als onderdeel van een behandelingsstrategie voor de beteugeling van Vlooienallergie Dermatitis (FAD). 3. CONTRA-INDICATIE(S) Niet gebruiken bij honden jonger dan 14 weken. Niet gebruiken bij overgevoeligheid voor de werkzame bestanddelen of een van de hulpstoffen. 4. DIERSOORT(EN) WAARVOOR HET DIERGENEESMIDDEL BESTEMD IS Honden. 5. DOSERING VOOR ELKE DOELDIERSOORT, WIJZE VAN GEBRUIK EN TOEDIENINGSWEG(EN) Voor oraal gebruik. Het diergeneesmiddel moet in overeenstemming met de onderstaande tabel worden toegediend. om zeker te zijn van een dosering van 45 – 70 mg/kg lichaamsgewicht. Lichaamsgewicht (kg) hond* Aantal tabletten en sterkte van tablet (mg spinosad) 3,9 - 6,0 = 1x 270 mg, 6,1 - 9,4 = 1x 425 mg, 9,5 - 14,7 = 1x 665 mg, 14,8 - 23,1 = 1x 1040 mg, 23,2 - 36,0 = 1x 1620 mg, 36,1 - 50,7 + 1x 1620 mg tablet + 1x 665 mg tablet, 50,8 - 72,0 = 2x 1620 mg tabletten. De overblijvende insectendodende eigenschappen van het product blijven doorgaan tot wel 4 weken na een enkele toediening. Als vlooien terugkomen in de vierde week, kan het behandelingsinterval met 3 dagen verkort worden. Raadpleeg uw dierenarts voor informatie voor de optimale tijd om te beginnen met de behandeling met dit product. 6. BIJWERKINGEN De vaakst waargenomen bijwerking is braken, dat het meest gewoonlijk voorkomt in de eerste 48 uur na dosering. Dit braken wordt het waarschijnlijkste veroorzaakt door een lokaal effect op de dunne darm. Op de dag van, of de dag volgend op de toediening van spinosad met een dosis van 45 – 70 mg/kg lichaamsgewicht, was het voorkomen van braken bij de veldonderzoeken 5,6%, 4,2% en 3,6% na respectievelijk de eerste, tweede en derde maandelijkse behandeling. Het voorkomen van braken na de eerste en tweede behandeling was hoger (8%) bij honden met een dosering aan de bovenkant van de doseringsband. Bij het merendeel van de gevallen was braken van voorbijgaande aard, mild en vereiste geen symptomatische behandeling. Andere bijwerkingen waren ongewoon en zelden voorkomend en wel sloomheid, anorexie, diarree, ataxie en epileptische aanvallen. Indien u ernstige bijwerkingen of andersoortige reacties vaststelt die niet in deze bijsluiter worden vermeld, wordt u verzocht uw dierenarts hiervan in kennis te stellen. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING(EN) VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN EU/2/10/115/001 - 010 Registratienummers NL: 270 mg: REG NL 106815, 425 mg: REG NL 106816, 665 mg: REG NL 106817, 1040 mg: REG NL 106818, 620 mg: REG NL 106819 (UDA)

Voor nadere inlichtingen Nederland Tel. klantenservice: +31 (0)30 - 60 25 952

Fax: +31 (0)30 - 60 25 999

Eli Lilly Nederland B.V. Postbus 379, 3990 GD Houten [email protected]

Fax: +31 14 61 17 21

S.A. Eli Lilly Benelux N.V. Antwerpsesteenweg 51 bus 1, 2350 Vosselaar [email protected]

Voor nadere inlichtingen België Tel. klantenservice: +32 14 75 13 35

D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 50

hangen door de zwaartekracht naar beneden af. Wanneer er echter vocht aanwezig is in de thorax, zullen de longen daarop drijven. Het is dan ook belangrijk om eventuele pleurale effusie vroeg te verwijderen. Massa’s die niet zichtbaar zijn aan het longoppervlak zullen thoracoscopisch vaak niet opgemerkt worden, omdat palpatie van het parenchym slechts in zeer beperkte mate kan gebeuren. Er wordt steeds getracht om via triangulatie te werken en dus moet worden opgelet dat instrumenten niet te dicht bij elkaar of bij de endoscoop worden aangebracht om interferentie te vermijden. Het plaatsen van bijkomende canules en het inbrengen van instrumenten gebeurt steeds onder directe visuele controle. Het is belangrijk dat het instrument niet loodrecht maar wel parallel met het longoppervlak wordt gehouden om iatrogene schade te vermijden. Op het einde van een thoracoscopische ingreep wordt getest op luchtlekkage door het inbrengen van fysiologisch oplossing en het observeren van luchtbelletjes. Tevens wordt een thoraxdrain geplaatst onder visuele controle. Deze wordt subcutaan getunneld en met een ‘Chinese fingertrap’ aan de huid gefixeerd. Daarna wordt ook de endoscoop verwijderd. De canuleplaatsen worden in 2 tot 3 lagen door middel van hechtingen luchtdicht gesloten (spieren, eventueel subcutis, en huid). Dan wordt de thorax via de drain leeggezogen en verdere productie van lucht en vocht wordt opgevolgd in de postoperatieve fase. Paraxifoïdale transdiafragmatische thoracoscopie De videotrolley wordt aan het hoofdeinde van de tafel gepositioneerd. Bij de patiënt in rugligging wordt rechts lateraal van het xifoïd een huidincisie gemaakt. De buikwand wordt stomp geopend en er wordt een canule ingebracht. Onder visuele inspectie wordt de canule dorsaal tegen het diafragma gebracht. De endoscoop wordt vervangen door een trocart en door het diafragma geduwd. Op die manier wordt endoscopische inspectie van de rechter hemithorax mogelijk. Om ook de andere thoraxhelft te beoordelen dient het mediastinum te worden geopend. Hiervoor wordt, onder visuele controle, een instrument (dis-

sectieschaar, monopolaire coagulatie haak of bipolair instrument) ingebracht rechts intercostaal. Bijkomende poorten worden eveneens onder directe visuele controle geplaatst en met respect voor triangulatie. Hun positie wordt bepaald door druk van buiten uit ter lokalisatie van de meest geschikte intercostaalruimte. Als alternatief kan eerst een canule worden aangelegd in de intercostale regio waardoor de camera tijdelijk wordt ingebracht. Hierna kan de paraxifoïdale transdiafragmatische poort onder directe visuele controle worden

[Figuur 47.] Plaatsing van de canules bij een paraxifoïdale benadering. 1. Cameracanule, 2 en 3 . Instrumentencanules. aangelegd. Daarna wordt de camera van positie gewisseld en wordt de eerst aangelegde intercostale canule het werkkanaal. Intercostale thoracoscopie De patiënt wordt in zijligging gepositioneerd met de te onderzoeken hemithorax bovenaan. De chirurg staat aan de rugzijde naast de patiënt en de videotrolley wordt dan opgesteld langs de tegenoverliggende kant aan het voeteinde. De positie van de eerste canule is belangrijk: deze moet enerzijds volledige inspectie van de thorax toelaten en anderzijds moet triangulatie bij het invoeren van bijkomende canules mogelijk zijn. De meest gebruikte locatie voor de cameracanule voor inspectie van het craniaal en middelste deel van de thorax is ter hoogte van de zesde of de zevende intercostaalruimte, ter hoogte van het middelste derde van de ribben. De thoraxhelft wordt geëxploreerd en latere canules worden onder visuele controle ingebracht. Een klassieke locatie voor een instruD.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 51

[Figuur 48.] Plaatsing van de canules bij een laterale intercostale benadering. 1. Cameracanule, 2. Instrumentencanules. mentencanule is de vierde of vijfde intercostaalruimte ter hoogte van de costochondrale overgang. Indien een extra canule nodig is, wordt deze aangelegd in dezelfde intercostaalruimte, maar dan vlak onder de ruggenstrekkers. De meest gebruikte locatie voor de cameracanule bij inspectie van de caudale thorax is ter hoogte van de vierde of de vijfde intercostaalruimte, dorsaal van de costochondrale overgang. Klassieke locaties voor de instrumentencanules zijn de zevende intercostaalruimte ter hoogte van de costochondrale overgang en de zesde intercostaalruimte ter hoogte van het midden van de thorax. Thoracoscopie via de borstingang Deze benadering wordt weinig gebruikt maar kan, indien gewenst, worden gecombineerd met een intercostale thoracoscopie. De patiënt wordt in rugligging gepositioneerd. De videotrolley worden best langs de linkerzijde aan het hoofdeinde van de tafel gepositioneerd. Het is wenselijk om de eerste canule inD.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 52

tercostaal aan te leggen. De endoscoop wordt tijdelijk ingebracht. Onder directe observatie kan dan de canule doorheen de borstingang worden aangelegd, zodat beschadiging van grote vasculaire structuren vermeden wordt. Lateraal van de trachea wordt een huidincisie gemaakt waarlangs een canule met stompe trocart wordt geleid. Daarna zal via deze canule de endoscoop worden ingebracht terwijl de intercostale canule de instrumentencanule wordt. Aangeraden literatuur

Radlinsky MAG: • Complications and need for conversion from thoracoscopy to thoracotomy in small animals. Vet Clin Small Anim. 2009;39(5):977-984. Schmiedt C: • Exploratory thoracoscopy. Vet Clin Small Anim. 2009;39(5):953-964.

Anatomische structuren

Patiënt in ruglig

Patiënt in zijlig R hemithorax L hemithorax

Pleura

+

+

+

Intercostaalruimten

+

+

+

Ribben, ribkraakbeen

+

+

+

Sternebrae

+

-

-

Vertebrae

+

+

+

Diafragma

+

+

+

Longen en vascularisatie

+

+

+

Hoofdbronchen

-*

+

+

Lymfeknopen thv hilus

-*

+

+

Sternale lymfeknopen

+

-

-

Pericard

+

+

+

Slokdarm

+

+

+

Trachea

+

+

+

Thymus

(+)

-

-

Aorta

+

-

+

A. en v. thoracica interna

+

+

+

V. cava cranialis

+

+

-

V. cava caudalis

+

+

-

V. azygos

-*

+

-

Lig/ductus van Botalli

+

+

-

Ductus thoracicus

-*

-

+

N. vagus

+

+

+

N. phrenicus

+

+

+

N. symphaticus

-*

+

+

N. laryngeus recurrens

+

-

+

[Tabel 3.] Thoracoscopische anatomie. * soms mogelijk met fikse retractie in combinatie met kantelen operatietafel. Bovenstaande tabel geeft een overzicht van de normale thoracoscopische anatomie in relatie tot de gekozen benadering (paraxifoïdaal, intercostaal rechts of intercostaal links).

D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 53

Hoofdstuk 2. Laparoscopische procedures 2.1. Exploratie en bioptname Ludo Stegen Laparoscopische exploratie van lichaamsholten en bioptname van weefsels begint meer en meer de conventionele chirurgie te vervangen. Dank zij de vergrotingsfactor worden subtiele afwijkingen gemakkelijker herkend. De grootte en kwaliteit van de op deze manier genomen biopten is uitstekend. De minimale invasiviteit en morbiditeit verlaagt de drempel om over te gaan tot deze procedures en maakt minimaal invasieve chirurgie een populaire techniek in de hedendaagse praktijk. De meeste abdominale organen kunnen relatief eenvoudig laparoscopisch worden benaderd, waardoor het stellen van een specifieke diagnose mogelijk wordt. Ook kunnen oncologische patiënten op deze manier worden gestageerd (bioptname primaire tumor en controle op metastasen). Indicaties Exploratie van een lichaamsholte is raadzaam indien veranderde bloedwaarden wijzen op een afwijkende orgaanfunctie, indien er verdachte zones worden vastgesteld bij een radiografisch of echografisch onderzoek of wanneer aanvullende diagnostiek is gewenst. Hierbij kunnen biopten worden genomen van verschillende weefsels om de onderliggende pathologie te diagnosticeren. Sommige organen zoals de rechter bijnier, de linker pancreaslob, bepaalde lymfeknopen, de prostaat en de ‘volledige’ darmtractus zijn moeilijk te beoordelen via een routinematige laparoscopische techniek. Om deze organen in beeld te krijgen zijn namelijk bijkomende canules en instrumenten nodig. Voor organen zoals maag, darm en blaas is het noodzakelijk deze extracorporaal te brengen vooraleer men ze, zonder risico op abdominale contaminatie, kan biopteren. Deze laparoscopisch geassisteerde techniek biedt echter nog steeds behoorlijk wat voordelen ten opzichte van de conventionele techniek (zichtbaarheid, volledigheid, minimaal weefseltrauma). D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 54

Een laparoscopische exploratie is technisch gemakkelijk uit te voeren en dus geschikt voor een chirurg met nog weinig ervaring met minimaal invasieve chirurgie.

[Figuur 49.] Inspectie van de rechter bijnier. De weefselklem duwt de nier naar caudaal zodat de ervoor gelegen bijnier in beeld komt (1. nier, 2. bijnier, 3. lever). Voorbereiding Meestal betreft het patiënten met een onderliggende pathologie. Afhankelijk van de afwijkingen en de algemene toestand van de patiënt zal het anesthetisch protocol moeten worden aangepast. Aangezien het hier dikwijls korte ingrepen betreft is dit echter meestal geen beperkende factor. Patiënten worden tijdens de ingreep zeer goed gemonitord. Bij leveraandoeningen of bij aanwijzingen voor een gestoorde hemostase dient men rekening te houden met mogelijke coagulopathieën. Bij deze aandoeningen wordt dan ook aangeraden een ‘mucosal bleeding time’ uit te voeren en de stollingsfactoren in het bloed te bepalen. Om reflux te vermijden en een goede visualisatie van de organen mogelijk te maken is het belangrijk dat patiënten gedurende minimaal 12 uur heeft gevast. Instrumentarium De meest gebruikte endoscoop is deze met een diameter van 5 mm en een kijkrichting

[Figuur 50.] Set voor laparoscopische exploratie en bioptname: 5 mm canule (1), 5 mm 30° endoscoop (2), weefselklem (3), Babcock weefselklem (4), biopsietang (5) en waaierretractor (6). van 30°, waarmee ‘achter’ organen kan worden gekeken. Een tweede en eventueel derde canule van 5 mm dienen voor het inbrengen van een weefseltang, een waaierretractor (voor het opzij houden van organen), palpatieprobe of biopsietang. De biopsietangen zijn van het type cup of punch en hebben al dan niet een naald in de bek (‘gewapend’). Chirurgische techniek Algemeen De patiënt wordt meestal in rugligging gepositioneerd. De canules worden ingebracht afhankelijk van het te biopteren orgaan. Voor standaard exploratie wordt de eerste canule in de ventrale middenlijn aangebracht, net caudaal van de umbilicus. De organen worden, zoals bij de conventionele methode, steeds in een vaste volgorde bekeken waarbij craniaal wordt gestart en naar caudaal wordt gegaan. De tafel kan worden gekanteld om laterale organen makkelijker in beeld te brengen. Soms is het nodig organen te verplaatsen (palpatieprobe, waaierretractor) of

op te tillen (grijpinstrument, Babcock weefselklem). Leverbiopt Laparoscopische bioptname van de lever is de voorkeursmethode voor het verkrijgen van kwalitatief en kwantitatief goede biopten. Focale letsels kunnen worden geïdentificeerd en op de meest geschikte plaats gebiopteerd. Voor een juiste diagnose zijn voldoende biopten nodig zodat stalen worden verkregen voor histologisch onderzoek, bacteriologisch onderzoek en de bepaling van zware metalen (bijvoorbeeld koper bij chronische hepatitis). De patiënt ligt in rugligging met twee (of eventueel drie) canules gelokaliseerd net caudaal van de umbilicus en wat paramediaan geplaatst zodat het falciform ligament de exploratie niet hindert. Alternatief wordt de patiënt in linker zijligging geplaatst met de canules in de rechter flank. Dit maakt het mogelijk de rechter pancreaslob goed te beoordelen maar inspectie van de linker leverlobben is op deze manier moeilijker. De palpatieprobe wordt gebruikt om de consistentie D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 55

de naald te vermijden dat er gal in het abdomen belandt, wordt de galblaas steeds aangeprikt doorheen een stukje leverweefsel. Complicaties treden zelden op. Bloeding is het meest voorkomende probleem maar dit kan meestal zonder bijkomende maatregelen worden opgelost. Postoperatieve zorgen worden verstrekt naargelang de klinische toestand van de patiënt.

van weefsel te beoordelen en om leverlobben of het falciform ligament opzij te houden.

Pancreasbiopt Diagnose van acute of chronische pancreatitis wordt meestal gemaakt op basis van klinisch onderzoek, aanvullend bloedonderzoek (sPLi test) en diagnostische beeldvorming. Bioptname is echter zinvol wanneer er twijfel bestaat in subklinische gevallen of wanneer een neoplasie wordt vermoed. Cystes en abcessen kunnen eveneens op deze manier worden gediagnosticeerd.

Tenzij centraal een duidelijke focale pathologie wordt waargenomen worden biopten zoveel mogelijk aan de rand genomen om grote bloedvaten te vermijden. Een 5 mm cup biopsietang wordt op de rand geplaatst, dichtgeknepen gedurende 30 seconden en vervolgens met een draaiende beweging weggetrokken. De resulterende capillaire bloeding is meestal zelflimiterend. Indien nodig kan de palpatieprobe manuele druk geven of kan er een hemostatisch product (bv. collageenspons) worden ingebracht.

De rechter pancreaslob is makkelijk in beeld te krijgen. Om het linker deel te evalueren moet het omentum worden geopend en moeten darmlussen worden geretraheerd. De palpatieprobe kan hier worden gebruikt om het duodenum en eventueel omentum op te heffen en opzij te houden. Een rechter laterale benadering geniet de voorkeur voor een goede visualisatie van de pancreas. Deze benadering kan men dan tegelijk gebruiken voor het nemen van leverbiopten en het plaatsen van een duodenale of jejunale voedingssonde.

[Figuur 51.] Opstelling en plaatsing van de canules voor het nemen van een leverbiopt.

Meestal wordt gebruik gemaakt van een 5 mm ovale cup of punch biopsietang. Deze laatste geniet de voorkeur omdat deze het weefsel snijdt in plaats van scheurt. De biopsieplaats wordt aan de periferie gekozen (om de centraal gelegen afvoergangen niet te beschadigen) en zoveel mogelijk aan het distale uiteinde (om de doorbloeding van het centrale deel niet te verstoren). Verder wordt dezelfde techniek als bij het nemen van leverbiopten toegepast. [Figuur 52.] De cup biopsietang in actie aan de periferie van een leverlob. Cholecystocentesis gebeurt door een lange spinaalnaald percutaan in te brengen en de gal te draineren. Om na het terugtrekken van D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 56

Bij aanwezigheid van acute pancreatitis kan lokale peritonitis en de aanwezigheid van vergroeiingen het zicht belemmeren. Bloeding na bioptname is zeldzaam en meestal zelflimiterend. Bij atraumatische techniek is er geen risico voor het optreden van iatrogene

In iedere hond met Cushing wacht zijn "oude ik" om er weer uitgelaten te worden.

Hypercortisolisme (ziekte van Cushing) is een vervelende ziekte voor hond en eigenaar. Overmatig urineren, ongeremde eetlust, haaruitval, sloomheid en veelvuldig hijgen zorgen ervoor dat de geliefde huisgenoot nog slechts een schaduw is van zijn “oude ik”. Een behandeling met Vetoryl® kan al binnen 12 dagen een duidelijke verbetering geven van deze klinische symptomen, terwijl de meer chronische fysieke veranderingen binnen 6 maanden geheel zullen verdwijnen. Vetoryl® stelt u daardoor in staat de levenskwaliteit van de hond met Cushing en van zijn eigenaar spectaculair te verbeteren.

Resultaten spreken voor zichzelf VETORYL® 10 mg, 30 mg en 60 mg capsules. Samenstelling: 1 capsule bevat respectievelijk 10 mg, 30 mg en 60 mg trilostane. Doeldier: hond. Indicatie: Behandeling van de ziekte van Cushing. Contra-indicatie: Niet gebruiken bij dieren met primaire leveraandoening en/of nierinsufficiëntie. Niet gebruiken bij drachtige, melkgevende of fokdieren. Voornaamste bijwerkingen: Lethargie, braken, diarree en verminderde eetlust. Symptomen zijn meestal omkeerbaar na stoppen met de behandeling. Registratie: Reg NL 10438. Kanalisatie: UDA.

Informatie: Dechra Veterinary Products B.V. - www.dechra.nl - [email protected] - tel +31 76 579 81 00

D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 57

renale proteïnurie achterhalen en zijn ze nuttig bij aangeboren afwijkingen of om de aanwezigheid van een neoplasie te bevestigen. Het voordeel om deze biopten via de laparoscopische techniek te nemen is dat de Tru-Cut biopsienaald visueel kan worden begeleid naar de meest geschikte locatie. Nierfunctie en hydratatietoestand worden preoperatief gestabiliseerd. Osmotische diuretica die de doorbloeding van de nier verbeteren worden 2-4 uur voor aanvang van de chirurgie stopgezet om het risico van nabloeden te vermijden. [Figuur 53.] Detailbeeld van een laparoscopische bioptname aan de periferie van de rechter pancreaslob. pancreatitis. Goede postoperatieve analgesie is wel aan te raden. Nierbiopt De meest voorkomende indicatie voor nierbiopten is om de uitgebreidheid van nierschade vast te stellen bij patiënten met nierinsufficiëntie. Zo kunnen biopten de oorzaak van

Voor het biopteren van de nier wordt een 1416 Gauge Tru-Cut biopsienaald percutaan in het abdomen gebracht onder visuele controle van de endoscoop. Er wordt aangeraden slechts 1 nier te biopteren. Indien er geen specifieke indicatie is voor een welbepaalde nier, dan geniet de rechter nier de voorkeur omdat deze minder beweeglijk is en aldus makkelijker te biopteren. Een rechter midabdominale benadering, zoals bij het nemen van leverbiopten is aangera-

[Figuur 54.] Tru-Cut biopsienaald met detail van de tip van het instrument in open en gesloten toestand. D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 58

[Figuur 55.] Plaatsing canules en biopsienaald voor het nemen van nierbiopten (1. Tru-Cut biopsienaald, 2. instrumentencanule met palpatieprobe, 3. cameracanule met endoscoop). den. In de 2e canule wordt een palpatieprobe ingebracht. Deze wordt gebruikt om de nier te fixeren en manuele druk uit te oefenen ter hoogte van de biopsieplaats. De beste locatie voor de naald is dorsaal ter hoogte van de rechter midabdominale wand, vlakbij de nier. De naald kan op deze manier

de niercortex onder de juiste hoek penetreren en geen nabije structuren beschadigen. De naald wordt na het maken van een kleine huidincisie (2 mm) dwars op de buikwand ingebracht. Nadien wordt de naald loodrecht op de nier ingebracht (vertikaal) zodat enkel corticaal weefsel wordt gebiopteerd. Op die manier worden zoveel mogelijk glomeruli meegenomen en toch de arteriae arcuata vermeden. Er worden 1 of 2 biopten genomen. De belangrijkste complicatie is bloeding van de biopsieplaats. Om die reden wordt het gebruik van diuretica best vermeden. Indien de biopsienaald het diafragma doorprikt, kan er pneumothorax ontstaan. Gedurende 12 tot 24 uur postoperatief kan er hematurie aanwezig zijn.

[Figuur 56.] Intra-abdominaal beeld tijdens de percutane bioptname met een Tru-Cut biopsienaald.

Vloeistoftherapie wordt, na afloop van de ingreep, verdergezet om een milde diurese te bevorderen. Postoperatieve analgesie wordt verstrekt. Niet-steroïdale ontstekingsremmers dienen te worden vermeden omwille van hun potentieel nadelig effect op de nierfunctie. D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 59

[Figuur 57.] Bioptname van een miltnodule (1. ulceratieve nodule, 2. cup biopsietang, 3. milt). Miltbiopt Biopten van de milt worden niet zo frequent genomen. De belangrijkste indicaties zijn afwijkingen in het bloedonderzoek (zoals immuungemedieerde hemolytische anemie) of wanneer bij een beeldvormingstechniek een splenomegalie werd opgemerkt. Verdachte tumorale massa’s worden bij voorkeur verwijderd door het uitvoeren van een totale splenectomie. Preoperatief dient zeker de bloedstolling te worden gecontroleerd aangezien de biopsieplaatsen nogal sterk kunnen nabloeden. Verder moet het gebruik van anesthetica die splenomegalie bevorderen (zoals acepromazine) worden vermeden. Er wordt gebruik gemaakt van een 5 mm cup biopsietang of een 14-16 Gauge Tru-Cut biopsienaald. De techniek is identiek aan het nemen van leverbiopten. Na het nemen van het biopt wordt steeds een hemostasebevorderend product aangebracht of tegendruk met een palpatieprobe uitgeoefend. De milt wordt geëxploreerd via een ventrale of linker laterale benadering. Indien er splenomegalie aanwezig is dient veel zorg te worden besteed aan het plaatsen van de canules, daar de milt dan vlak onder de incisieplaatsen is gelegen. De meest voorkomende complicatie naast bloeding van de biopsieplaats is dan ook iatrogeen trauma aan de milt tijdens het plaatsen van de canules. Lymfeknoopbiopt Wanneer een vergrote lymfeknoop wordt D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 60

[Figuur 58.] Bioptname van een mesenteriale lymfeknoop. vastgesteld bij echografisch onderzoek of tijdens exploratieve laparoscopie kan deze worden gebiopteerd. Dit is belangrijk in de opwerking (stagering) van oncologische patiënten: bioptname van de primaire tumor en het opsporen van metastasen. Maar ook het biopteren van macroscopisch niet afwijkende lymfeknopen heeft zijn diagnostisch nut (aan te raden bij patiënten verdacht van lymfoom). De 5 mm cup biopsietang wordt gebruikt voor het nemen van de biopten. Aangezien de meeste lymfeknopen moeilijk bereikbaar zijn, is dikwijls een 3e canule nodig om organen opzij te houden. Complicaties zijn uiterst zeldzaam. Bloeding ter hoogte van de biopsieplaats is uitzonderlijk en meestal zelflimiterend. Maag- en darmbiopt Endoscopische biopten, via luminale weg bekomen, geven in vele gevallen correcte informatie over de betreffende maag- en darmpathologie. De biopten zijn echter klein (2-tal mm) en beperkt tot de (oppervlakkige) mucosalagen. Chirurgische biopten omvatten wel de volledige dikte van de maag- en darmwand en resulteren in een meer betrouwbare histologische interpretatie. Van deze organen kunnen via laparoscopisch geassisteerde techniek biopten worden genomen. Hiervoor wordt de gewenste biopsieplaats laparoscopisch opgezocht en vervolgens wordt deze plaats via een minilaparotomie (2-3 cm) extra-abdominaal gebracht om zo via de standaard techniek te worden gebiopteerd.

[Figuur 59.] Laparoscopisch geassisteerd darmbiopt. Onder endoscopische begeleiding wordt het gewenste stuk darm extra-abdominaal gebracht (A). De biopsieplaats wordt gesloten waarna de darm weer in het abdomen kan worden gebracht (B). Na sluiten van de incisieplaats kan het orgaan terug in de buikholte worden gebracht en worden gecontroleerd op bloeding of lekkage. De laparotomie incisie wordt routinematig gesloten. Aangeraden literatuur

Cosford KL, Shmon CL, Myers SL, Taylor SM, Carr AP, Steiner JM, Suchodolski JS, Mantovani F: • Prospective evaluation of laparoscopic pancreatic biopsies in 11 healthy cats. J Vet Intern Med. 2010;24(1):104-113. Rawlings CA, Howerth EW: • Obtaining quality biopsies of the liver and kidney. J Am Anim Hosp Assoc. 2004;40:352.

2.2. Plaatsen voedingssonde Ludo Stegen Een adequate voedselopname zorgt voor een betere intestinale motiliteit, verbeterde afweer en snellere wondheling. Daarbij geniet enterale voeding de voorkeur op parenterale voeding omdat zo de darmfunctie behouden blijft, de permeabiliteit voor bacteriën en toxines wordt verlaagd en de immunoglobuline secretie aanwezig blijft. Abdominale voedingssondes kunnen zowel in de maag (gastrostomiesonde) als in de dunne darm (duodenostomie- of jejunostomiesonde) worden geplaatst. Indicaties Voedingssondes zijn belangrijk voor de nutritionele en metabole ondersteuning bij patiënten die een zware ingreep ondergingen,

zwaar ziek zijn (hoge metabole vraag), gedurende enige tijd anorexie vertonen of preventief wanneer chemotherapie wordt opgestart. Nutritionele ondersteuning moet worden overwogen wanneer de patiënt reeds 5 dagen oraal geen voedsel heeft opgenomen, in geval van een acuut gewichtsverlies van 5% van het normale lichaamsgewicht of bij een chronisch gewichtsverlies van 10%. Voedingssondes worden principieel steeds geplaatst caudaal van de pathologie. Voor de maag wordt gekozen bij orale of oesophageale problemen. Het plaatsen van een voedingssonde in de dunne darm is een manier om patiënten voedsel toe te dienen zonder de maag te moeten passeren. Dit is dan weer aangewezen bij gastrische-, hepatobiliaireof pancreasaandoeningen. Het laparoscopisch geassisteerd plaatsen van voedingssondes is tegenaangewezen bij patiënten die geen anesthesie of pneumoperitoneum aankunnen. Patiëntenselectie Voorheen werden voedingssondes geplaatst via conventionele chirurgische ingrepen of door het percutaan plaatsen van een PEG katheter (ingebracht via een metalen stylet in de oesofagus of met endoscopische technieken). Sondes geplaatst via deze laatste methoden worden niet aan de buikwand gefixeerd en lopen daardoor het risico op voortijdig loskomen met lekkage van maaginhoud in het abdomen. De laparoscopisch geassisteerde techniek heeft hetzelfde voordeel wat miniD.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 61

[Figuur 60.] Voorbeelden van twee atraumatische endoscopische klemmen: een Babcock weefselklem (bovenaan) en een longklem (onderaan). male invasiviteit betreft, gecombineerd met de gunstige eigenschappen van een conventionele chirurgie (overzicht, gastropexie). Goede kandidaten voor laparoscopisch geassisteerde voedingssondes zijn patiënten waarbij tegelijk ook biopten van de maag, darm, lever, nieren of andere organen moeten worden genomen, aangezien hiervoor slechts 1 of 2 extra canules moet worden geplaatst. Het nemen van deze biopten gebeurt dan eerst, omdat het pneumoperitoneum wegvalt bij het laparoscopisch geassisteerd plaatsen van een voedingssonde. Voorbereiding Aangezien het meestal om erg zieke patiënten gaat of patiënten met een negatieve energiebalans is het noodzakelijk dat ze preoperatief cardiorespiratoir stabiel zijn. Het anesthetisch protocol zal moeten worden aangepast aan de specifieke afwijkingen van elk individu. Een uitgebreid bloedonderzoek en volledig klinisch onderzoek zijn noodzakelijk. De patiënten zijn best minimum 12 uur nuchter voor de ingreep. Instrumentarium Het basisinstrumentarium bestaat uit een 0° of 30° endoscoop die wordt geplaatst doorheen een 5 mm canule. Een tweede en eventueel derde canule van 5 (of 10 mm) dient voor het inbrengen van een of twee Babcock weefselklemmen waarmee de maag of dunne darm wordt gemanipuleerd. De derde canule D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 62

wordt dikwijls ook gebruikt voor het nemen van orgaanbiopten. Chirurgische techniek Algemeen De patiënt wordt in rugligging gepositioneerd met de tafel in horizontale positie. Een eerste canule wordt ingebracht in de ventrale middenlijn, 2 tot 3 cm caudaal van de umbilicus en er wordt een pneumoperitoneum gecreëerd. Hierlangs wordt de endoscoop ingebracht en wordt het abdomen geïnspecteerd. De maag kan op deze wijze in beeld worden gebracht. Gastrostomiesonde Er wordt een tweede, paracostale canule ingebracht 2 cm caudaal van de laatste rib en 5-7 cm naar links lateraal (dus voorbij de m. rectus abdominis en de melklijst). Via deze canule wordt een Babcock weefselklem ingebracht. De fundus van de maag wordt vastgegrepen halverwege tussen de curvatura minor en major. De maag tegen de buikwand brengen mag slechts gepaard gaan met een lichte spanning. De instrumentencanule wordt uit de linker buikwand teruggetrokken. Hierdoor is er verlies van pneumoperitoneum en valt ook de spanning op de maag weg. De huidincisie ter hoogte van de canule wordt verlengd in ver-

patiënt

kat, kleine hond

middelgrote hond

grote hond

diameter katheter

3,5 Fr

5 Fr

8 Fr

[Tabel 4.] Aangeraden diameters van de duodenale of jejunale voedingssonde (1 French = 0,33 mm). ticale richting tot ongeveer 6 cm en ook de verschillende lagen van de buikspier worden geopend zodat een minilaparotomie ontstaat. De maag wordt nu tegen deze opening getrokken waardoor het pneumoperitoneum wordt hersteld.

[Figuur 61.] De weefselklem komt via de linker buikwand binnen (1), grijpt de fundus van de maag vast (2) en trekt deze tegen de buikwand aan. Van buitenaf worden vier teugels geplaatst doorheen de maagwand (monofilament, traag resorbeerbaar materiaal met diameter 2/0) zodat de maag niet in het abdomen terugvalt wanneer de grijptang wordt losgemaakt. Er wordt een beursnaad geplaatst in de maagwand (monofilament resorbeerbaar materiaal diameter 2/0 of 3/0) en in het midden daarvan wordt de maagwand met een steekincisie geperforeerd. De voedingssonde (PEG sonde, Foley-katheter, of andere; diameter 20 French) wordt percutaan in de maag gebracht waarna de beursnaad lichtjes wordt aangetrokken. De vier teugels worden nu gebruikt om de maag aan de buikwand vast te hechten (gastropexie). De verschillende lagen van de buikwand worden doorlopend gesloten. De voedingssonde komt naar buiten naast de incisieplaats. De endoscoop controleert nadien lokale hemostase en het intra-abdominale beeld van

de plaatsing van de voedingssonde en de uitgevoerde gastropexie (correcte positie, afwezigheid van een torsie). Nadien wordt het pneumoperitoneum stopgezet, de canules verwijderd en de canule-incisies gesloten. Duodeno- of jejunostomie sonde Om het duodenum beter in beeld te brengen wordt de tafel 45° naar links gekanteld. Een 2e canule wordt in het midden van de rechter flank, lateraal van de m. rectus abdominis geplaatst. Door middel van een Babcock weefselklem wordt het gewenste deel van de dunne darm (distaal duodenum of proximaal jejunum) vastgegrepen en tot tegen de canule getrokken. De buikwand wordt beperkt geopend (minilaparotomie), waarbij het doorschemerende licht van de endoscoop wordt gebruikt om aanwezige bloedvaten zichtbaar te maken. Wanneer nodig kunnen op dit moment biopten van de dunne darm worden genomen. De insufflatie van CO2-gas kan op dit moment worden gestopt. Er worden 4 hechtingen (monofilament, traag resorbeerbaar hechtmateriaal, diameter 3/0 of 4/0) geplaatst tussen het darmsegment en de buikspieren. Twee ervan worden op de antimesenteriale rand geplaatst (1 oraal en 1 aboraal van de te plaatsen voedingssonde), de 2 andere worden lateraal en mediaal geplaatst. Er wordt een beursnaad aangelegd (monofilament, resorbeerbaar materiaal, diameter 3/0 of 4/0). Doorheen een steekincisie in het midden van de beursnaad wordt een katheter (met opening op het uiteinde) in het darmlumen gebracht en ruim 20 cm aboraal opgeschoven. Het correct plaatsen van de sonde wordt gecontroleerd met de endoscoop nadat het pneumoperitoneum wordt hersteld. Daarna wordt de beursnaad aangetrokken en de sonde gefixeerd aan de buitenzijde van de patiënt. Alle lagen van de incisieplaats worden enkelvoudig gesloten. D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 63

Potentiële intraoperative complicaties Intraoperatieve complicaties komen niet vaak voor en zijn tevens zelden ernstig. Knikken van de voedingssonde of het postoperatief verschuiven van de sondes wanneer deze onvoldoende aan de patiënt zijn gefixeerd is mogelijk. Een technische fout bij het plaatsen van een duodenale of jejunale voedingssonde is het doorvoeren van de sonde in orale richting (naar de maag toe). Daarom wordt er aangeraden dit steeds intraoperatief te controleren. Bloeding rond de pexieplaats komt voor wanneer bij het vergroten van de steekopening laceratie van bloedvaten optreedt. Om dit te vermijden is het belangrijk een goede hemostase te verzekeren alvorens de pexie incisie te hechten. Lekkage van maag- of darminhoud kan optreden wanneer de beursnaad onvoldoende is aangetrokken. Zolang de pexiehechtingen ervoor zorgen dat de maag of darm voldoende tegen de buikwand gefixeerd zijn, zal dit geen peritonitis veroorzaken. Wel kan hierdoor een peristomale, subcutane wondinfectie optreden, die met medicatie dient te worden behandeld. Postoperatieve nazorg Postoperatieve analgesie bestaat uit het toedienen van opioïden gedurende de eerste 6 tot 10 uur. Aangezien het meestal kritieke patiënten betreft, moet de intensieve nazorg meer aan de individuele patiënt en aandoening worden aangepast dan aan de procedure zelf. Gastro-intestinale ileus komt postoperatief frequent voor. Het is essentieel deze vroegtijdig te behandelen met vloeistoftherapie, elektrolyten, metoclopramide en analgetica. Vloeistof en elektrolyten kunnen reeds enkele uren na plaatsen via de voedingssonde worden toegediend. Voedsel wordt continu toegediend door de voedingssonde op een infuuspomp aan te sluiten of pulsatiel door manueel toedienen op welbepaalde tijdstippen. Door de frequentie en/of de hoeveelheid per tijdseenheid op te voeren wordt dit stelselmatig D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 64

opgebouwd. De diameter van maagsondes is voldoende groot om de toediening van gemixt commercieel voedsel toe te laten. Darmsondes hebben een kleinere diameter en zijn gevoeliger voor verstopping. Het voedsel dat hierdoor wordt toegediend dient dan ook veel fijner van korrel en vloeibaarder te zijn. Indien voedsel te snel wordt toegediend in de darm, kan reflux naar de maag optreden. Patiënten dienen de eerste dagen nauwkeurig te worden opgevolgd aangezien een eventuele peritonitis levensbedreigend is. De stomaplaats dient minstens 1 maal per dag te worden schoongemaakt met een antiseptische oplossing. Een antiseptische of antibacteriële zalf wordt rond de opening geplaatst en deze wordt afgeschermd met steriele kompressen en een verband. De sondes worden voor en na het toedienen van voedsel gespoeld met warm water. Een sonde moet minstens 10-14 dagen ter plaatse blijven vooraleer ze kan worden verwijderd. Aangeraden literatuur

Freeman LJ: • Gastrointestinal laparoscopy in small animals, feeding tube placement. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2009;39(5):903-924. Hewitt SA, Brisson BA, Sinclair MD, Foster RA, Swayne SL: • Evaluation of laparoscopic-assisted placement of jejunostomy feeding tubes in dogs. J Am Vet Med Assoc 2004;225(1):65-71.

2.3. Profylactische gastropexie Bart Van Goethem Een gastropexie kan om verschillende redenen worden uitgevoerd. De meest voorkomende indicatie is het preventief vastzetten van het antrum pylori tegen de rechter buikwand om maagtorsie te voorkomen (profylactische gastropexie). De fundus regio van de maag wordt vastgezet aan de linker buikwand wanneer er een percutane voedingssonde dient te worden geplaatst (zie 2.2. PLAATSEN VOEDINGSSONDE). Bij patiënten met een hiatale hernia wordt na de herniorafie eveneens aangeraden om de fundus van de maag vast te zetten en optioneel ook het antrum pylori.

Indicaties Patiënten met een maagdilatatie-torsie ondergaan als onderdeel van hun spoedeisende behandeling een gastropexie. Daardoor daalt de grote kans op recidive van 60-80% tot slechts 4%. Maagdilatatie kan echter wel nog optreden. Maagdilatatie kan worden behandeld door het sonderen van de maag in combinatie met medicamenteuze nazorg. De mortaliteit van een maagdilatatie (<1%) is dan ook verwaarloosbaar ten opzichte van deze van maagdilatatie-torsie (15-27%).

Chirurgische techniek Er bestaan verschillende technieken om laparoscopisch een gastropexie uit te voeren. De minst invasieve techniek met uitsluitend drie canules en gebruik makend van intracorporale hechttechnieken is technisch veeleisend. Om die reden werd gezocht naar variaties die sneller en gemakkelijker zijn uit te voeren. Het nadeel is evenwel dat deze variaties bijkomende incisies vereisen en, in geringe mate, invasiever zijn voor de patiënt.

Laparoscopische gastropexie is geschikt als profylactische techniek om het optreden van maagdilatatie-torsie bij daarvoor gepredisponeerde honden te voorkomen. Patiëntenselectie Profylactische gastropexie wordt uitgevoerd ter preventie van maagdilatatie-torsie, een aandoening die veel voorkomt bij grote- en reuzenrassen. Het risico om tijdens het leven een maagtorsie te krijgen bedraagt 42% voor de Duitse dog, 25% voor de Ierse setter, 25% voor de koningspoedel, 19% voor de Weimaraner en 7% voor een Rottweiler. Het risico verdubbelt wanneer een ouder of nakomeling reeds een opgezette maag ontwikkelde. Andere risicofactoren zijn: toenemende leeftijd (gemiddeld ouder dan 7 jaar), toenemend gewicht, grote borsthoogte/breedte verhouding. Rekening houdend met deze factoren zal de dierenarts dan bepalen of deze profylactische ingreep aangeraden is bij een specifieke patiënt. Voorbereiding Vermits het hier een preventieve ingreep betreft zijn de meeste patiënten in goede gezondheid. Een grondig klinisch onderzoek dient uit te maken of ze een volledige anesthesie veilig kunnen ondergaan. De patiënt dient ruim 12 uur nuchter te zijn voor de ingreep. Instrumentarium Het basisinstrumentarium bestaat uit een 0° of 30° endoscoop die doorheen een 5 mm canule wordt geplaatst. Een tweede canule van 5 of 10 mm dient voor het inbrengen van een Babcock weefselklem waarmee de maag wordt gemanipuleerd. Voor het intracorporaal hechten zijn aangepaste laparoscopische naaldhouders of staplers nodig.

[Figuur 62.] Laparoscopisch geassisteerde gastropexie. Na de abdominale exploratie wordt de pexieplaats geïdentificeerd en wordt hier een instrumentencanule geplaatst. Algemeen De hond wordt in rugligging gepositioneerd met de tafel in horizontale positie. Een eerste canule wordt ingebracht in de ventrale middenlijn, 2 tot 3 cm caudaal van de umbilicus. Hierlangs wordt de endoscoop ingebracht en wordt het abdomen geïnspecteerd. De positie van de maag wordt bekeken, het antrum pylori geïdentificeerd alsook de plaats van de pexie tegen de rechter buikwand. Laparoscopisch geassisteerde techniek Er wordt een tweede paracostale canule ingebracht 5 cm caudaal van de laatste rib en 5-7 cm naar lateraal (dus voorbij de m. rectus abdominis en de melklijst). Via deze canule wordt een Babcock weefselklem ingebracht. Het antrum pylori wordt vastgegrepen 5 tot 7 cm oraal van de pylorussfincter en halverwege tussen de curvatura minor en major. De instrumentencanule wordt uit de buikwand teruggetrokken. Hierdoor is er verD.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 65

[Figuur 63.] De buikwand wordt geopend langsheen de instrumentencanule. De maag wordt bijkomend gefixeerd met een weefselklem vooraleer er teugels in de maagwand worden geplaatst (A). De incisie in de spierlaag van het antrum pylori wordt gehecht aan de m. transversus abdominis (B). De schuine buikspieren worden doorlopend gesloten (C). lies van pneumoperitoneum. De huidincisie ter hoogte van de canule wordt verlengd in verticale richting tot ongeveer 6 cm. Ook de verschillende lagen van de buikspier worden geopend zodat een minilaparotomie ontstaat. De maag wordt tegen deze opening getrokken, waardoor het pneumoperitoneum wordt hersteld. Via de endoscoop wordt dan geverifieerd dat het antrum wel degelijk in een correcte positie tegen de buikwand aanligt. Van buitenaf worden nu twee teugels (monofilament, niet resorbeerbaar materiaal, diameter 0) doorheen de maagwand geplaatst zodat de maag niet in het abdomen terugvalt wanneer de grijptang wordt losgemaakt. Tussen de twee teugels wordt in de lengterichting van de maag een minimaal 4 cm lange incisie in de maagwand aangebracht zodat de spierlaag openvalt en de submucosa zichtbaar wordt. De muscularis van het antrum pylori wordt nu doorlopend gehecht aan de binnenste spierlaag van de buikwand (m. transversus abdominis) met resorbeerbaar monofilament materiaal, diameter 2/0 of 0. Hiervoor wordt één circulaire hechting of twee vertikaal georiënteerde, aparte hechtingen gebruikt. Indien de buikwandincisie groter is dan de incisie in de maagwand wordt het overblijvende deel van de buikwand met enkele afzonderlijke hechtingen gesloten. D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 66

De binnenste en buitenste schuine buikspier worden doorlopend appositioneel gesloten. Daarna worden subcutis en huid routinematig gesloten. De endoscoop controleert hemostase en het intra-abdominale beeld van de gastropexie. Nadien wordt het pneumoperitoneum stopgezet, de canules verwijderd en de steekincisie gesloten. Laparoscopische techniek In de ventrale middenlijn wordt een tweede canule geplaatst 4 cm caudaal van het xifoïd en een derde canule tussen beide vorige ca-

[Figuur 64.] Eindresultaat na laparoscopisch geassisteerde gastropexie.

nules in. Beide worden zo geplaatst dat de canule uitkomt aan de rechter kant van het ligamentum falciforme (dus rechts paramediaan). Met een laparoscopische schaar of een monopolaire dissectiehaak wordt een incisie aangebracht in het antrum en in de buikwand. De incisie in het antrum is gelegen tussen curvatura minor en major en 5 cm oraal van de pylorus. De incisie bedraagt de volledige diepte van de seromusculaire laag. De incisie in de buikwand is doorheen de volledige dikte van de m. transversus abdominis en is dwars georiënteerd op het vezelverloop (dus horizontaal). Eerst wordt een percutane teugel geplaatst om tijdens het hechten de maagwand tot tegen de buikwand te brengen en spanning op de hechtingen te vermijden. Hiervoor wordt een grote naald percutaan in de buik ingebracht (draaduiteinde blijft buiten het lichaam). Met een naaldhouder wordt de naald doorheen de maagwand gestoken en nadien weer door de buikwand naar buiten het lichaam gebracht. Daar wordt de teugel op de juiste spanning gebracht. Met behulp van twee laparoscopische naaldhouders wordt de incisionele gastropexie gehecht met twee doorlopende appositionele hechtingen. Als alternatief kan ook gebruik worden gemaakt van intracorporale ‘suture assist’ systemen (bv. Endo Stitch, Covidien, Elancourt, Frankrijk) of laparoscopische staplers (Endo GIA, Covidien, Elancourt, Frankrijk). Potentiële intraoperatieve complicaties De laparoscopisch geassisteerde techniek is technisch relatief gemakkelijk. Intraoperatieve complicaties komen niet vaak voor en zijn meestal niet ernstig. Omwille van de positionering en de ligging van de organen is het mogelijk dat het antrum pylori niet zichtbaar is doordat het bedekt wordt door dundarm lussen of omentum. In dit geval wordt de grijptang gebruikt om de organen in caudale richting weg te duwen van de maag. Kantelen van de tafel naar omgekeerde Trendelenburg en zijwaarts naar links kunnen ook een oplossing bieden. Bloeding rond de gastropexie-opening bij de laparoscopisch geassisteerde techniek komt

voor wanneer bij het vergroten van de paracostale steekopening laceratie van bloedvaten optreedt. Om dit te vermijden is het belangrijk een goede hemostase te verzekeren alvorens de gastropexie incisie te hechten. Wanneer de maagwand niet tot tegen de buikwand kan worden gebracht dan kan dit te wijten zijn aan een onjuiste keuze van incisieplaats in de buikwand (te ver naar caudaal), een foutieve incisieplaats in de maag (het corpus in plaats van het antrum pylori) of aan een overmatige druk van het pneumoperitoneum waardoor de buikwand teveel naar lateraal wordt weggeduwd. Een ongewilde perforatie van de maagwand tot in het lumen kan bij beide technieken voorkomen. Bij de laparoscopisch geassisteerde techniek bevindt de maag zich extra-abdominaal en is het risico op intraabdominale lekkage gering. De mucosa en submucosa worden dan doorlopend appositioneel gehecht met resorbeerbaar monofilament hechtmateriaal alvorens de ingreep verder te zetten. Perforatie van een intraabdominaal gelokaliseerde maag wordt opgelost door de geperforeerde mucosa en submucosa intracorporaal te hechten of door de opening met een stapler dicht te maken. Indien contaminatie optrad dient een suctie- en irrigatie-instrument te worden ingebracht om de maag lokaal te spoelen alvorens de gastropexie uit te voeren. Postoperatieve nazorg Gezien het een minimaal invasieve ingreep betreft kan adequate analgesie worden bekomen door de patiënten enkele dagen NSAID’s toe te dienen. Hoewel de operatieduur van de intracorporale hechttechniek het dubbele bedraagt van de laparoscopisch geassisteerde techniek (respectievelijk 54 versus 28 min) heeft deze eerste, door het vermijden van de minilaparotomie, de geringste impact op de postoperatieve activiteit van de patiënt. Om dilatatie te vermijden wordt aangeraden om het rantsoen over verschillende keren per dag te verdelen, de wateropname onmiddellijk na de maaltijd te beperken en geen inspanningen te leveren na de maaltijd. D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 67

Voor werkhonden (gehoorzaamheid, behendigheid, beveiliging, reddingswerk,...) dient een rustperiode van drie weken in acht te worden genomen waarbij intensief werk moet worden vermeden. Controle van de gastropexieplaats is mogelijk door een echografisch onderzoek uit te voeren 6 tot 12 maanden na de ingreep. Hierbij kan, indien gewenst, de kwaliteit van de pexie worden beoordeeld. Aangeraden literatuur

Hardie RJ, Flanders JA, Schmidt P, Credille KM, Pedrick TP, Short CE: • Biomechanical and histological evaluation of a laparoscopic stapled gastropexy technique in dogs. Vet Surg. 1996;25(2):127-133. Mayhew PD, Brown DC: • Prospective evaluation of two intracorporeally sutured prophylactic laparoscopic gastropexy techniques compared with laparoscopic-assisted gastropexy in dogs. Vet Surg. 2009;38(6):738-746.

2.4. Cholecystectomie Adriaan Kitshoff Laparoscopische cholecystectomie is een van de meest frequent uitgevoerde laparoscopische procedures bij mensen. De grote populariteit van deze techniek wordt verklaard door minder postoperatieve pijn en een sneller herstel van de patiënt. Aandoeningen waarbij resectie van de galblaas is aangewezen komen, in tegenstelling tot bij de mens, niet zo frequent voor bij gezelschapsdieren. Indicaties Cholecystectomie is aangewezen in geval van: necrotiserende cholecystitis, symptomatische cholelithiasis, galblaas mucocoele, galblaastorsie, galblaastrauma of galblaas neoplasie. Een galblaas mucocoele, waarbij de galblaas zich vult met overmatig dikke, gelatineuze gal, wordt in vergelijking met vroeger vaker waargenomen bij gezelschapsdieren. De reden voor deze afwijkende inhoud is een cysteuze hyperplasie van de galblaas mucosa met opstapeling van mucine. Dit kan uiteindelijk resulteren in ruptuur van de D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 68

galblaas (23-61%) of van obstructie van de ductus choledochus (30%). Maar zelfs een niet-perforatieve of niet-obstructieve galblaas mucocoele kan verantwoordelijk zijn voor klachten als braken, sufheid en partiële anorexie. Cholelithiasis zonder de aanwezigheid van stenen in de ductus choledochus of galblaas neoplasieën zijn zeldzaam voorkomende indicaties voor laparoscopische cholecystectomie. Een ruptuur van de galblaaswand te wijten aan stomp abdominaal trauma kan in het acute stadium worden hersteld. Cholecystectomie is aangewezen wanneer deze diagnose pas laattijdig wordt gesteld. Echter op dat tijdstip zullen de aanwezige vergroeiingen de laparoscopische procedure ernstig bemoeilijken en een conventionele cholecystectomie is dan vaak te verkiezen. Patiëntenselectie Voor deze ingreep geldt een strikte patiëntenselectie. De aanwezigheid van stenen in de ductus choledochus, die leiden tot een extrahepatische galgangobstructie, dient absoluut voorafgaande aan de ingreep echografisch te worden uitgesloten. Humaan wordt dit, tijdens de ingreep, geverifieerd door de ductus met een flexibele endoscoop retrograad te spoelen en tijdens een conventionele cholecystectomie bij de hond kan dit gebeuren met een katheter geplaatst via duodenale enterotomie. Maar op dit ogenblik zijn er geen technieken die dit laparoscopisch mogelijk maken. Vandaar het belang om een extrahepatische galgangobstructie voorafgaande aan de ingreep uit te sluiten. Patiënten met klinische aanwijzingen of resultaten in het bloedonderzoek die wijzen op een ongecontroleerde coagulopathie, zijn geen goede kandidaten. Hemostase van het dissectievlak tussen galblaas en leverparenchym is namelijk moeilijker laparoscopisch te bekomen dan tijdens conventionele chirurgie. Tegenindicaties zijn aandoeningen zoals congestief hartfalen, pleuroperitoneale hernia, hydrothorax of pneumonie, die de patiënt ongeschikt maken voor het creëren van een pneumoperitoneum.

Voorbereiding Patiënten dienen ten minste 12 uur voor de ingreep nuchter te worden gehouden. Preoperatieve onderzoeken bestaan uit een grondig klinisch onderzoek, een volledig bloedonderzoek met aandacht voor de coagulatieparameters en een echografisch onderzoek van het abdomen. Scheren gebeurt zoals voor een celiotomie (van 2 cm voor het xifoïd tot aan de pubis en lateraal tot halverwege de flank). Het volledige operatieveld dient routinematig te worden gewassen en voorbereid. Peroperatieve antibiotica zijn gebaseerd op de resultaten van het bacteriologisch onderzoek en het antibiogram verkregen bij eerdere stalen van het hepatobiliaire stelsel. Wanneer deze niet beschikbaar zijn wordt gekozen voor een antibioticum met effectiviteit tegen de meest voorkomende bacteriën, namelijk cefazolin (22 mg/kg q12h), cefoxitin (22 mg/ kg q12h) of metronidazole (10 mg/kg q12h). Instrumentarium De laparoscopische techniek maakt meestal gebruik van 4 canules: één 10 mm canule waarlangs de endoscoop (5 of 10 mm), maar ook 10 mm instrumenten kunnen worden ingebracht en drie bijkomende 5 mm canules. Meestal wordt gebruik gemaakt van een 5 mm endoscoop met 0° of 30° kijkrichting voor de abdominale exploratie. Benodigde instrumenten zijn: een 5 mm waaierretractor, een dissectieklem, een laparoscopische naaldhouder, een dissectieschaar, verschillende instrumenten voor hemostase (monopolaire dissectiehaak, een ‘vessel sealing’ instrument of een vasculaire clip instrument). Een suctie- en irrigatie-instrument om te spoelen en overmatige bloedstolsels weg te zuigen is eveneens onmisbaar. Om de galblaas uit het abdomen te verwijderen wordt gebruik gemaakt van een laparoscopische weefsel opvangzak.

[Figuur 65.] Specifieke instrumenten nodig voor deze ingreep: een 5 mm monopolaire coagulatiehaak (A) en een 10 mm weefsel opvangzak (B). brengen. De chirurg staat aan de rechter zijde van de patiënt en de monitor wordt aan het hoofdeinde van de tafel of aan de linkerzijde van de patiënt geplaatst.

Chirurgische techniek Algemeen Patiënten worden in rugligging geplaatst met de voorpoten naar voren en de achterpoten naar achteren vastgemaakt. In sommige gevallen wordt het zicht op de galblaas verbeterd door de tafel in Trendelenburg positie te

[Figuur 66.] De locatie van de vier canules in het ventrale abdomen is zodanig dat maximale triangulatie ten opzichte van de galblaas wordt bekomen. D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 69

[Figuur 67.] De leverlobben en galblaas worden door een waaierretractor naar ventrocraniaal geduwd om de ductus cysticus te kunnen inspecteren. Het pneumoperitoneum wordt aangelegd door middel van een Veress naald, de gemodificeerde Hasson techniek of de Hasson techniek. De druk in het abdomen dient de 10-12 mm Hg niet te overschrijden. De cameracanule waarlangs ook 10 mm instrumenten kunnen worden ingebracht wordt 1 cm subumbilicaal geplaatst. Een 5 mm camera wordt ingebracht en een grondige exploratie van het abdomen wordt uitgevoerd. De drie bijkomende 5 mm canules worden geplaatst afhankelijk van de grootte van de individuele patiënt: 3-5 cm craniaal van de umbilicus en 5-8 cm paramediaan links, 3-5 cm lateraal van de umbilicus naar rechts en 5-8 cm lateraal van de umbilicus naar rechts. Laparoscopische techniek De endoscoop wordt verplaatst van de subumbilicale 10 mm canule naar de paramediane rechter 5 mm canule. Retractie van de galblaas naar cranioventraal is noodzakelijk om de ductus cysticus in beeld te brengen en wordt bekomen door een retractor in te brengen via de meest laterale linker canule. Hierbij is voorzichtigheid geboden gezien het afwijkende lever- en galblaasweefsel erg fraD.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 70

giel kan zijn en een ruptuur van de galblaaswand of het leverparenchym dient te worden vermeden. De assistent neemt nu zowel de endoscoop als de retractor over. De chirurg heeft dan zijn handen vrij om via de meest laterale rechter canule en de subumbilicale canule instrumenten in te brengen die toe laten de galblaas los te maken. Daarnaast volgt deze positie van canules de principes van triangulatie met centrum over de galblaas regio. De dissectie start met het vrijmaken van de ductus cysticus met de dissectieklem en wordt voortgezet tot aan de eerste ductus hepaticus. Zodra de tip van de dissectieklem kan worden gevisualiseerd aan de andere kant kan de ductus cysticus worden afgeklemd. Hiervoor kan gebruik worden gemaakt van ligaturen of vasculaire clips. De keuze hiertussen hangt af van de grootte van de ductus. Bij een grotere diameter van de ductus bestaat de kans dat de vasculaire clips deze niet volledig kunnen sluiten. Wanneer vasculaire clips worden gebruikt dan worden er vier geplaatst op de ductus zodat na doorknippen van de ductus er twee achterblijven in het lichaam en er twee aanwezig blijven

[Figuur 68.] Fasen tijdens de operatie. Het weefsel rond de ductus cysticus wordt losgemaakt (A). Plaatsen van ligaturen op de ductus cysticus (B). Doorknippen van de ductus en verdere manipulatie via het uiteinde van de ligatuur (C). om leeglopen van de galblaas te vermijden. Ligaturen kunnen intracorporaal (geknoopt met naaldhouders in het abdomen) of extracorporaal (buiten het lichaam geknoopt en met zogenaamde ‘knot pushers’ opgeschoven naar de gewenste plaats) worden aangelegd. Voor deze ligaturen wordt PDSII 2/0 of 0 gebruikt en er worden drie ligaturen geplaatst (2 proximaal en 1 distaal van de transsectieplaats). Het uiteinde van de ligatuur aan de zijde van de galblaas kan lang worden gelaten zodat hierlangs de galblaas kan worden gemanipuleerd. In geval er vasculaire clips werden geplaatst kan een palpatieprobe worden gebruikt voor de manipulatie van de galblaas. Door middel van monopolaire of bipolaire elektrocoagulatie wordt de galblaas vrijgeprepareerd van het leverparenchym. Hoewel de monopolaire dissectiehaak hiervoor frequent wordt gebruikt, bestaat hierbij wel het risico op iatrogene laceratie van omliggende organen of leverparenchym. Bipolaire elek-

trocoagulatie wordt daarom geprefereerd en kan worden uitgevoerd door ‘vessel sealer’ instrumenten. Met de fijne tippen van dit instrument wordt dissectie van het parenchym bekomen en galgangen en bloedvaten worden verkleefd met de bipolaire elektrocoagulatie. Ook ultrasone instrumenten werden hiervoor beschreven. Zodra het vrijprepareren is voltooid, wordt een weefsel opvangzak ingebracht via de 10 mm canule. De galblaas wordt hierin gelegd en de plastic zak wordt gesloten door de beursnaad sluiting op te spannen. De canule wordt verwijderd en de opening van de opvangzak wordt door de buikwandincisie naar extracorporaal gebracht. Daar wordt de opvangzak geopend, de galblaaswand geperforeerd en een suctietip ingebracht zodat de inhoud van de galblaas kan worden weggezogen. Hierbij dient erop te worden gelet de plastic zak niet te perforeren. De opvangzak wordt opnieuw gesloten en door de buikwandopening naar

[Figuur 69.] Fasen tijdens de operatie. De galblaas wordt losgemaakt uit zijn fossa door stompe dissectie (A). Dissectie gebruik makend van de monopolaire dissectiehaak (B). Het scheidingsvlak tussen galblaas en leverparenchym wordt regelmatig schoongespoeld met het suctie- en irrigatie-instrument om de hemostase te controleren (C). D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 71

buiten gebracht. De incisie wordt gesloten in drie lagen (buikwand, subcutis en huid). Tijdens deze procedure is het steeds aangeraden om ook leverbiopten te nemen, vermits een groot percentage van deze patiënten gelijktijdig een leverpathologie heeft. Ook de galblaas wordt uiteraard ingestuurd voor histologisch en bacteriologisch onderzoek. De fossa waarin de galblaas gelegen was, wordt geïnspecteerd op aanwijzingen voor bloedingen en uitvoerig gespoeld (waarbij alle vloeistof opnieuw wordt geaspireerd). Alle CO2 wordt verwijderd uit het abdomen en de buikwandopeningen worden gesloten zoals eerder gemeld. Het abdomen en de buikwandopeningen worden gesloten zoals eerder gemeld. Potentiële intraoperatieve complicaties Het waarnemen van gal ter hoogte van de dissectieplaats wijst op een ruptuur van de ductus cysticus of galblaaswand en is reden voor conversie naar conventionele chirurgie. In de humane geneeskunde bedraagt de kans op conversie bij patiënten met cholecystitis 2,7%. Overmatige bloeding of anesthesie gerelateerde problemen kunnen eveneens een reden zijn voor conversie. Postoperatieve nazorg Analgesie blijft een belangrijk aandachtspunt in de postoperatieve periode. Opiaten, meer specifiek mu-agonisten, worden bij voorkeur niet gebruikt vermits zij contractie veroorzaken van de sfincter van Oddi. Dit kan de evacuatie van gal doorheen de ductus choledochus naar het duodenum bemoeilijken waardoor de druk in de extrahepatische galgangen zal stijgen. NSAID’s worden routinematig aangeraden gedurende 5 dagen postoperatief. Voorzichtigheid is echter geboden bij het gebruik van NSAID’s bij patiënten met de ziekte van Cushing als oorzaak van de galblaas mucocoeles. Biochemische parameters (AF, ALT, GGT en bilirubine) worden opgevolgd gedurende 7 dagen postoperatief, waarbij het niet ongewoon is om onmiddellijk na de ingreep een tijdelijke stijging van deze enzymen terug te vinden. Afhankelijk van D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 72

de aanwezigheid van een leveraandoening is het ook mogelijk dat deze waarden verstoord blijven na de ingreep (reden leverbiopt). Het is aan te raden 3-4 dagen na de cholecystectomie het echografische onderzoek te herhalen zodat de aanwezigheid van extrahepatische galgangobstructie of galperitonitis ten gevolge van lekkage kan worden opgespoord. De patiënten dienen een rustperiode in acht te nemen van 14 dagen waarna een controlebezoek kan plaatsvinden. Aangeraden literatuur

Mayhew PD, Mehler SJ, Radhakrishnan A: • Laparoscopic cholecystectomy for the management of uncomplicated gallbladder mucocele in six dogs. Vet Surg. 2008;37:625-630. Mayhew PD: • Advanced laparoscopic procedures (hepatobilliary, endocrine) in dogs and cats. Vet Clin Small Anim. 2009;39:925-939.

2.5. Ovariëctomie/ovariohysterectomie Alejandro Rubio-Guzmán In Europa bestaat de consensus om routinematig ovariectomie (OVE) uit te voeren bij de hond en de kat. Studies over 20 jaar die het verschil in complicaties bekeken met ovariohysterectomie (OVH) konden bij de hond namelijk geen nadelen aantonen. De kleinere incisie tijdens een OVE met minder chirurgisch trauma past in de filosofie van minder invasieve chirurgie. Vooral bij de hond werd, onder druk van gerechtelijke argumenten, in de Verenigde Staten van Amerika toch vaak OVH de standaard. Sinds het verspreid raken van laparoscopische ovariectomie (eerste in 1985) en gezien ook recente studies geen wetenschappelijk bewijs vinden voor de noodzaak tot het verwijderen van de baarmoeder bij een gezonde jonge teef wordt OVE stilaan de wereldwijde trend. Net als elke laparoscopische techniek is er een leercurve vooraleer deze techniek wordt beheerst. Echter, gezien levensbedreigende complicaties zelden voorkomen, is dit vaak één van de eerste ingrepen die beginners onder de knie krijgen.

Indicaties Naast het verhinderen van de voortplanting of de symptomen die daarmee gepaard gaan, zijn er ook medische argumenten om ovariectomie uit te voeren. Ovariectomie wordt bij jonge dieren aanbevolen om de kans op het ontwikkelen van een mammatumor te verminderen. Mammatumoren zijn de meest voorkomende tumoren bij vrouwelijke honden (incidentie 3,4%) en de derde meest voorkomende tumor bij de kat (2,5%). Seksueel intacte teven of kattinnen hebben een 7x groter risico op het ontwikkelen van een mammatumor. Afhankelijk van het tijdstip waarop de OVE wordt uitgevoerd is het risico 200x kleiner (voor de eerste oestrus), 12,5x kleiner (tussen de eerste en tweede oestrus) en 4x kleiner (tussen de tweede oestrus en de leeftijd van 2,5 jaar). Een tweede indicatie voor castratie is het voorkomen van een pyometra. De kans dat een intacte teef tussen de leeftijd van 4 en 10 jaar namelijk een pyometra ontwikkelt, bedraagt 15-24%; wat voor een levensbedreigende aandoening erg hoog is.

te rassen, obese honden of honden met een diepe thorax de ovaria steeds vrij gemakkelijk laparoscopisch worden bereikt. De toegenomen bloedtoevoer van het geslachtsstelsel tijdens de oestrus heeft geen invloed op het veilig en succesvol verloop van de procedure. Wel dient er rekening mee te worden gehouden dat castratie na de ovulatie, omwille van de plotse daling van progesteron, kan leiden tot een schijnzwangerschap. Tegenindicaties voor de procedure zijn de aanwezigheid van een pleuroperitoneale hernia (aangeboren of traumatische hernia diafragmatica). Bij deze patiënten zal het creëren van een pneumoperitoneum leiden tot een tensie pneumothorax met ernstige gevolgen voor de ventilatie van de patiënt. Een tweede tegenindicatie is de aanwezigheid van een pyometra. Hierbij bestaat het risico de uteruswand te perforeren tijdens het inbrengen van de canule met trocart, maar ook tijdens de manipulatie met laparoscopische instrumenten.

Een laparoscopisch OVE is minder invasief en daardoor minder pijnlijk in vergelijking met de conventionele techniek. Ook worden de weefsels minder gemanipuleerd en resulteert de ingreep in kleinere littekens. Het intra-abdominale overzicht is veel beter, waardoor het risico op complicaties (bloeding, achterblijven ovarieel weefsel, abusievelijk ligeren van een ureter) afneemt. Vermits er geen buikwand incisie moet worden gesloten is de tijdsduur vergelijkbaar of zelfs sneller dan de conventionele ingreep. De patiënt herstelt sneller van de procedure en kan sneller haar normale activiteiten hervatten (trappen, in en uit auto,…). Patiëntenselectie De laparoscopische OVE kan worden toegepast bij een teef of kattin van elke leeftijd. Vermits er verschillende maten canules en instrumenten bestaan kan de ingreep ook ongeacht het lichaamsgewicht worden toegepast (1-100 kg). Wordt uitsluitend naar het weefseltrauma en de pijnlijkheid gekeken dan zal deze ingreep vooral zijn nut hebben bij honden boven de 15 kg. In tegenstelling tot de conventionele techniek kunnen bij gro-

[Figuur 70.] Een patiënt geschoren voor middenlijn laparoscopische ovariectomie. D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 73

patiënt

lichaamsgewicht

kat/kleine hond hond

endoscoop

instrumenten

verwijderen ovarium

< 10 kg

2,7

2,7

2,7-5

10 – 40 kg

5

5

5-10

> 40 kg

10

5-10

10-15

grote hond

[Tabel 5.] De diameter (in mm) van het laparoscopische instrumentarium in functie van de grootte van de patiënt. Voorbereiding Elke patiënt die onder algemene anesthesie wordt gebracht, ondergaat een volledig klinisch onderzoek. Bij patiënten ouder dan 6 jaar wordt door de auteur steeds een standaard bloedonderzoek (hematologie en biochemie) uitgevoerd. Bij risicorassen wordt de mucosale bloedingstijd of de stollingsfactoren preventief getest. Om een correcte intraoperatieve evaluatie van de uterus toe te laten dient informatie over het tijdstip in de cyclus bekend te zijn. In sommige gevallen kan een vaginale cytologie aangewezen zijn. Instrumentarium Het basisinstrumentarium bestaat uit een 0° of 30° endoscoop die geplaatst wordt doorheen een 5 mm canule. Een tweede en derde canule van 5 of 10 mm dienen voor het inbrengen van een weefsel- en een dissectieklem. Ook is een instrument voor hemostase nodig dat via de canule kan worden ingebracht. Vele verschillende technieken werden reeds met succes toegepast: ligeren met laparoscopische naaldhouder, het plaatsen van vasculaire clips (resorbeerbare of titanium), het gebruik van mono- of bipolaire elektrocoagulatie instrumenten, al dan niet met snijdende functie, een ‘vessel sealing’ instrument of een Nd:YAG LASER. (Voor meer informatie zie 1.3. HEMOSTATISCHE TECHNIEKEN.) Chirurgische techniek Algemeen De patiënt wordt in rugligging geplaatst met de tafel in een horizontale positie. Voor de middenlijn benadering wordt geschoren vanaf het xifoïd tot aan de pubis (zodat geconD.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 74

verteerd kan worden naar een exploratieve celiotomie in geval van problemen), maar slechts de breedte van de tepels. Vermits bij de techniek met slechts één of twee canules de buikwand ook paramediaan wordt geperforeerd, dient er een breder veld te worden geschoren. De huid wordt aseptisch voorbereid en het operatieveld met een steriele doek afgedekt. Wanneer een pneumoperitoneum is ontstaan, worden de patiënten in een Trendelenburg positie (maximaal 15°) gebracht. De tafel wordt alternerend naar links of rechts gekanteld tot een hoek van ongeveer 45°. Hiervoor is het noodzakelijk dat de 4 ledematen van de patiënt vastgebonden worden om te vermijden dat de patiënt van de operatietafel zou vallen.

[Figuur 71.] De patiënt wordt stevig gefixeerd op de operatietafel zodat kantelen van de tafel niet resulteert in een patiënt die op de grond belandt. Laparoscopisch geassisteerde techniek (twee canules) Er wordt gestart met het plaatsen van een caudale canule halverwege tussen de umbilicus en het os pubis. Via deze canule wordt een camera ingebracht waarlangs het abdomen wordt geïnspecteerd. Onder ca-

Maak van een kleine ingreep geen haastwerk

Ketamine 10% VOOR HOND EN KAT KETAMINE oplossing voor injectie Samenstelling: Per ml oplossing: 100 mg ketamine (als -hydrochloride). Ketamine is een snelwerkend algemeen anestheticum. De door ketamine teweeg gebrachte wijziging in de staat van bewustzijn, gepaard gaande met een diepe analgesie, wordt dissociatieve anesthesie genoemd. De anesthesieduur is ca. 10-30 minuten.; het ontwaken duurt ca. 30-60 minuten. Diergeneesmiddel REG NL 5811 UDD

Kuipersweg 9 NL - 3449 JA Woerden Tel. 0348 - 41 69 45 Fax. 0348 - 48 36 75 D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 75 www.alfasan.nl [email protected]

merabegeleiding wordt een tweede canule geplaatst 1 cm caudaal van de umbilicus. Via deze canule wordt een grijpinstrument ingebracht om het ovarium op te zoeken. Deze canule wordt verwijderd en het ovarium wordt doorheen de buikwandopening (eventueel vergroot tot een miniceliotomie) naar extra-abdominaal gebracht. Gezien de beperkte lengte van het mesovarium bij de hond, in tegenstelling tot de kat, is dit pas mogelijk nadat het pneumoperitoneum wordt opgeheven. Het mesovarium wordt extra-abdominaal geligeerd of met een hemostatisch instrument doorgenomen. Door afdekken van de buikwandopening wordt het pneumoperitoneum hersteld en kan de stomp ter plaatse worden gecontroleerd op nabloeden. Het tweede ovarium wordt op dezelfde manier verwijderd. Laparoscopische OVE techniek (drie capsules) Er wordt gestart met het plaatsen van een caudale canule halverwege tussen de umbilicus en het os pubis. Via deze canule wordt een camera ingebracht waarlangs het abdomen wordt geïnspecteerd. Onder camerabegeleiding wordt een tweede canule geplaatst 1 cm caudaal van de umbilicus en een derde canule 1 cm craniaal van de umbilicus (net paramediaan omwille van het falciform vet). De endoscoop wordt verplaatst naar de middelste canule. In de craniale canule wordt een grijptang ingevoerd, terwijl de caudale canule in eerste instantie een dissectieklem bevat en later het instrument voor hemostase. Het ovarium kan op verschillende manieren worden teruggevonden. Rechtstreekse

[Figuur 72.] Er worden drie canules geplaatst in de ventrale middenlijn: een 10 mm canule halverwege tussen de umbilicus en het os pubis, een 5 mm canule 1 cm caudaal van de umbilicus en een 5 mm canule 1 cm craniaal van de umbilicus. visualisatie ter hoogte van de nierpool is de meest voor de hand liggende methode. Echter dit wordt bemoeilijk door de aanwezigheid van de milt (links) en het dundarmpakket (rechts). Met inbrengen van een waaiervormige retractor kan het ovarium echter alsnog worden teruggevonden. Een tweede mogelijkheid is om vanuit de inwendige liesring het ronde ligament van de uterus (lig. teres uteri) te volgen tot zijn aanhechting aan de overgang ovarium/uterus (lig. proprium ovarii). Tenslotte kan de uterus ook worden geïdentificeerd ter hoogte van de blaas en de respectievelijke uterushoornen gevolgd worden tot aan het ovarium. Ondertussen gebeurt de inschatting of er geen afwijkingen aanwezig zijn aan het vrouwelijke voortplantingsstelsel. De craniale grijptang neemt het ovarium vast met de tip gedeeltelijk in de opening

[Figuur 73.] Fixatie van het ovarium via de bursa (A). Doornemen van het ligamentum proprium met behulp van een ‘vessel sealing’ instrument (B). Transsectie van het mesovarium (C). Losgemaakt ovarium klaar voor extractie uit het abdomen (D). (1. ovarium in bursa ovaricae, 2. ligamentum suspensorium, 3. mesovarium, 4. ligamentum proprium, 5. uterushoorn). D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 76

van de bursa ovaricae en positioneert het mesovarium aan het hemostatisch instrument. De uterushoorn wordt ter hoogte van het ligamentum proprium doorgesneden en het mesovarium net onder de bursa ovaricae. Na transsectie wordt de stomp gecontroleerd op hemostase en wordt het ovarium naast de blaas gelegd (zodat het niet verloren kan geraken tussen de darmlussen). De tafel wordt naar de andere kant gekanteld en het contralaterale ovarium wordt op dezelfde manier losgemaakt.

Laparoscopische OVE techniek (één canule) De techniek met één canule gebruikt een 10 mm ‘operating’ laparoscoop met een 5 mm instrumentenkanaal (Operating laparoscope with working channel, HOPKINS Optik, KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Duitsland) die geplaatst wordt caudaal van de umbilicus. Het ovarium wordt tegen de laterale buikwand percutaan gefixeerd (zie hoger).

De ovaria worden nu één voor één doorheen de meest caudale canule verwijderd met de grijptang. Indien dit niet mogelijk is, wordt de canule verwijderd en de buikwandopening zoveel als nodig vergroot. Extra-abdominaal worden de ovaria zorgvuldig gecontroleerd op volledigheid. Laparoscopische OVE techniek (twee capsules) In plaats van het ovarium te fixeren door middel van een grijptang doorheen een craniale canule wordt het ovarium opgehangen aan een percutaan geplaatste hechting of een zware metalen haak (Tankersley Ovariectomy Hook, KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Duitsland). Dit heeft als voordeel dat er slechts twee canules moeten worden geplaatst en vermits er maar met twee instrumenten wordt gewerkt (endoscoop en hemostatisch instrument) is geen chirurgische assistent nodig. Nadelen zijn trauma paramediaan in de buikwand, ruimer operatieveld nodig (scheren) en het ovarium dat op een vast punt is gefixeerd (kan niet worden gedraaid of gekanteld).

[Figuur 74.] De zware metalen Tankersley ovariumhaak wordt percutaan doorheen het ovarium gestoken, zodat gebruik makend van zijn gewicht het ovarium naar boven (ventraal) wordt opgespannen.

[Figuur 75.] Afbeelding van een ‘operating’ laparoscoop: het werkkanaal loopt rechtdoor zodat instrumenten (in deze afbeelding een biopsietang) kunnen worden gebruikt en de optiek voor aansluiting van het camerahoofd is zijwaarts geplaatst. De lichtbronaansluiting bevindt zich op het rechte deel. Laparoscopisch geassisteerde OVH De ingreep start met het plaatsen van drie canules in de ventrale middenlijn. Wanneer tijdens de inspectie van het abdomen afwij-

[Figuur 76.] Na het coaguleren van de mesovaria en het mesometrium wordt de steekopening van de laatste canule vergroot zodat de ovaria en uterus langs daar naar buiten kunnen worden gebracht. De cervix wordt dan extracorporaal afgebonden. D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 77

kingen worden vastgesteld waardoor een ovariohysterectomie noodzakelijk is, kan dit eenvoudig door de techniek aan te passen naar een laparoscopisch geassisteerde ovariohysterectomie. Na transsectie van het mesovarium wordt het mesometrium doorgescheurd of eveneens met het instrument voor hemostase doorgenomen tot aan de cervix. De canules worden verwijderd en de caudale buikwandincisie wordt vergroot zodat de ovaria en uterushoornen langs daar naar extraabdominaal kunnen worden gebracht. Hier worden de cervix volgens de conventionele techniek geligeerd. Na terugplaatsen in het abdomen kan het pneumoperitoneum worden hersteld en alle stompen gecontroleerd. Laparoscopische OVH In plaats van de uterus extra-abdominaal te brengen kan deze ook intra-abdominaal worden doorgesneden. Voorwaarden zijn dan uiteraard de afwezigheid van inhoud in het lumen en de mogelijkheid deze regio te spoelen indien nodig. De arteriae uterina worden intra-abdominaal geligeerd of met een ‘vessel sealing’ instrument gecoaguleerd. Na het plaatsen van een (lus)ligatuur of door monopolaire elektrocoagulatie aan te sluiten op de dissectieschaar wordt de uterus dan op die plaats doorgesneden. Om de uterus en ovaria extra-abdominaal te brengen is het nodig de caudale incisie in het abdomen te vergroten. Potentiële intraoperatieve complicaties De meest voorkomende complicatie is een iatrogene punctie van de milt of lever tijdens het plaatsen van de Veress naald of de canule met scherpe trocart. De tweede meest voorkomende complicatie is een punctie van de a. ovarica of de a. uterina tijdens het inbrengen van een instrument. Bloedingen te wijten aan intredeperforaties zijn vaak zelflimiterend (positieve druk pneumoperitoneum), bloedingen te wijten aan manipulaties of dissecties kunnen meestal met een hemostatisch instrument worden bedwongen. Indien echter identificatie van de bloeding niet mogelijk is (stolsels kunnen niet worden weggezogen met suctie) zal converteren naar exploratieve celiotomie noodzakelijk zijn. Postoperatieve nazorg In tegenstelling tot de conventionele ingreep D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 78

is hier geen risico op het ontstaan van een hernia abdominalis wanneer de patiënt (of eigenaar) zich niet houdt aan de voorgeschreven rustperiode. Laaggradige pijnstilling gedurende 3-5 dagen wordt aangeraden. Aangeraden literatuur

Brad Case J, Martell SJ, Boscan P, Monnet EL: • Surgical time and severity of postoperative pain in dogs undergoing laparoscopic ovariectomy with one, two, or three instrument cannulas. J Am Vet Med Assoc. 2011;239:203–208. Mayhew PD, Cimino Brown D: • Comparison of three techniques for ovarian pedicle hemostasis during Laparoscopic-Assisted Ovariohysterectomy. Vet Surg. 2007; 36:541–547.

2.6. Verwijderen ovarieel restweefsel Alejandro Rubio-Guzman Ovarieel restsyndroom is de aandoening waarbij er na een uitgevoerde ovariectomie of ovariohysterectomie nog functioneel ovariumweefsel aanwezig blijft in de patiënt. Ectopisch ovarieel weefsel is bij katten beschreven maar enkel ter hoogte van het ligamentum proprium. De oorzaak voor het achterblijven van ovarieel weefsel is dus bijna steeds te wijten aan een onzorgvuldig uitgevoerde ingreep. Vermits gonadectomie wordt uitgevoerd om niet enkel reproductie onmogelijk te maken, maar ook om ongewenste oestrusverschijnselen te beletten en om het risico op bepaalde levensbedreigende pathologieën te verminderen (pyometra, gonadale-, uterieneen mammaire tumoren), zal de patiënt een nieuwe ingreep moeten ondergaan om alsnog alle ovarieel weefsel te verwijderen. Hierbij komen de voordelen van de laparoscopische techniek, namelijk minimale invasiviteit in combinatie met maximaal detail, uitstekend van pas. Indicaties Wanneer een deel van het ovarium in het abdomen wordt achtergelaten met een intacte bloedtoevoer, zal dit zijn hormonale functie opnieuw opnemen. Maar ook ovarieel weefsel dat met verstoorde bloedtoevoer wordt achtergelaten in het abdomen kan revasculariseren en later opnieuw actief worden.

Voorbeelden hiervan zijn het openbarsten van een ovarium door foutieve plaatsing van een weefselklem of zelfs het kwijtraken van een ovarium in het abdomen. De patiënt zal dan weer de klassieke oestrusverschijnselen vertonen: zwelling en uitvloei van de vulva (soms met bloed) en aantrekkelijk zijn voor de reuen. Het tijdstip waarop deze symptomen terugkomen is variabel en kan tot 300 dagen bedragen. Dit probleem komt vaker voor naarmate de chirurg minder ervaring heeft met de diersoort of met de specifieke ingreep, de patiënt obese is, wanneer het een groot ras betreft, of wanneer de neiging bestaat een te kleine incisie te maken. Patiëntenselectie Elke gecastreerde teef of kattin die nog tekenen van oestrus vertoont, moet worden onderzocht op de aanwezigheid van achtergebleven ovarieel weefsel. Dit kan op verschillende manieren gebeuren. Bloedonderzoek De mogelijkheid patiënten met ovarieel restsyndroom correct te diagnosticeren hangt af van de cyclische activiteit van dit weefsel. Oestradiol waarden hoger dan 20 pg/ml wijzen op folliculaire activiteit. LH waarden hoger dan 1 ng/ml en een progesteron niveau hoger dan 2 ng/ml wijzen op de aanwezigheid van een corpus luteum. Wanneer het weefsel echter inactief is (anoestrus fase) dan zijn de basaalwaarden van deze hormonen echter dezelfde als van geovariëctomiseerde honden. Bij die patiënten is het aangewezen om een GnRH stimulatietest uit te voeren. De hormoonbepaling (LH en oestradiol) 10 en 60 minuten na injectie van 10 µg GnRH (Fertagyl, Intervet International GmbH, Unterschleissheim, Duitsland) zal in de aanwezigheid van resterend ovarieel weefsel een duidelijke stijging tonen. Bij patiënten met hyperadrenocorticisme kan hypersecretie van progesteron door de bijnieren de oorzaak zijn van lichamelijke- en/of gedragsveranderingen. Echografisch onderzoek Deze techniek is gebaseerd op de identifica-

tie van afwijkend weefsel, ongeachte de fase van de cyclus. De aanwezigheid van veel vetweefsel (obese honden), reactie op hechtmateriaal (granulomen) en dergelijke kunnen evenwel misleidende beelden opleveren en resulteren in het voorkomen van zowel vals negatieve als vals positieve diagnosen. Exploratieve laparotomie Om bij verdachte patiënten het gehele abdomen grondig te kunnen bekijken en voldoende overzicht en licht te bekomen ter hoogte van de caudale nierpool zal een voldoende grote incisie moeten worden gemaakt. Vooral bij grote rassen met een diepe thorax of bij behoorlijk obese honden, is er veel weefselmanipulatie nodig om het ovarieel restweefsel te identificeren en verwijderen. Het gebruik van een loupebril wordt aangeraden om de kleine hoeveelheid weefsel correct op te merken. Voorbereiding Bij jongere patiënten volstaat een grondige anamnese (met uitgebreide vragen naar de alertheid, eetlust, de respiratoire en gastrointestinale status, urine productie en uithoudingsvermogen) en een klinisch onderzoek (hart- en longauscultatie, abdominale palpatie). Bij patiënten ouder dan 6 jaar wordt door de auteur een preanesthetisch bloedonderzoek aangeraden. Het ventrale abdomen wordt geschoren (zoals voor laparoscopische ovariectomie techniek met drie canules) van het xifoïd tot de pubis met een breedte beperkt tot de breedte van de tepelrij. Instrumentarium Het basisinstrumentarium bestaat uit een 0° of 30° endoscoop die geplaatst wordt doorheen een 5 of 10 mm canule (afhankelijk van het gewicht van de patiënt). Een tweede en derde canule van 5 of 10 mm dient voor het inbrengen van een grijptang en een weefselklem. De instrumenten voor hemostase worden in de canule van de weefselklem ingebracht. Verschillende technieken en instrumenten kunnen worden gebruikt: ligeren met laparoscopisch naaldhouder, het plaatsen van vasculaire clips (resorbeerbare of titanium), mono- of bipolaire elektrocoagulatie D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 79

instrumenten met snijdende functie, ‘vessel sealing’ instrument (LigaSure of Enseal) of LASER (Nd:YAG). Chirurgische techniek Laparoscopische techniek Het pneumoperitoneum wordt aangelegd via een Veress naald of rechtstreeks via een caudale canule, geplaatst in het midden tussen

van verdacht weefsel. Indien dit aanwezig is, wordt via de caudale canule een hemostatisch instrument binnengebracht en wordt het afwijkende weefsel losgemaakt. Het wordt dan via de caudale canule verwijderd en opgestuurd voor histologisch bevestiging. Wanneer gebruik wordt gemaakt van moderne coagulatietechnieken, zoals ‘vessel sealing’, die gepaard gaan met erg weinig collaterale warmteontwikkeling (1-2 mm) dan kan afwijkend weefsel dicht bij het nierkapsel of de caudale vena cava zonder risico worden weggenomen. Analoog aan de ovariectomie technieken bestaan er variaties met twee canules of slechts 1 canule. Deze technieken zijn echter enkel mogelijk wanneer het achtergebleven weefsel voldoende mobiel is om het percutaan te fixeren.

[Figuur 77.] Beeld van ovarieel restweefsel caudaal van de nier. Er zijn adhesies met de buikwand (1), een duidelijk herkenbaar ligamentum teres uteri (2) en cysteus ovarieel weefsel (3) herkenbaar. de umbilicus en het os pubis. De endoscoop wordt in het abdomen gebracht en er volgt een uitgebreide inspectie. Hierna worden onder camerabegeleiding een tweede canule geplaatst 1 cm caudaal van de umbilicus en een derde canule 1 cm craniaal van de umbilicus. De endoscoop wordt naar de middelste canule overgebracht zodat de craniale en caudale canule kunnen worden gebruikt om instrumenten via de triangulatietechniek binnen te brengen. De operatietafel wordt in Trendelenburg positie (maximaal 15°) gebracht en de tafel wordt lateraal gekanteld weg van de te onderzoeken zijde (15 tot 30°). Gebruik makend van grijptangen, dissectieklemmen en eventueel retractoren wordt de regio caudaal van de nierpool in detail onderzocht. De mesovariumstomp en ook de stompen van de uterushoorn worden geïdentificeerd en beoordeeld op de aanwezigheid D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 80

Potentiële intraoperatieve complicaties Net zoals bij elke laparoscopische ingreep bestaat het risico op orgaanbeschadiging tijdens het inbrengen van de Veress naald en/of canule-trocart combinaties. Dezelfde complicaties zoals besproken bij ovariectomie kunnen worden verwacht (onvolledig verwijderen, bloeding). Wanneer geen afwijkend weefsel kan worden geïdentificeerd en de diagnose ondubbelzinnig suggestief is voor de aanwezigheid van ovarieel weefsel dan wordt het aanbevolen om alle weefselstompen (mesovarium en uterushoorn) in te korten en het weefsel op te sturen voor histologisch onderzoek. Door de aanhoudende hormonale stimulatie is het mogelijk dat veranderingen in de uterus leiden tot een stomppyometra. In dit geval moet worden vermeden dat dit weefsel ruptureert en er inhoud in het abdomen belandt. Hierbij kan een weefsel opvangzak (commercieel of zelfgemaakt door de vinger van een operatiehandschoen af te knippen) nuttig zijn om het weefsel te isoleren van de rest van het abdomen. Afwijkend uterusweefsel en inhoud moeten worden verwijderd en indien nodig moet de ingreep worden geconverteerd naar een laparoscopisch geassisteerde techniek of zelfs naar een conventionele operatie.

[Figuur 78.] Het resterend ovarieel weefsel kan duidelijk herkenbaar zijn als een grotendeels intact ovarium (links) of als kleine cysteuze structuren waarvoor histologische bevestiging nodig is (rechts). Postoperatieve nazorg De aandacht voor pijnpreventie wordt voortgezet door de patiënt gedurende een drietal dagen opiaten of NSAID’s toe te dienen. Automutilatie van de operatieplaats dient te worden vermeden. Bibliografie

Buijtels JJ, de Gier J, Kooistra HS, Naan EC, Oei CH, Okkens AC: • The pituitary-ovarian axis in dogs with remnant ovarian tissue. Theriogenology. 2011;75:742–751. Ball RL, Birchard SJ, May LR, Threlfall WR, Young GS: • Ovarian remnant syndrome in dogs and cats: 21 cases (2000–2007). J Am Vet Med Assoc. 2010;236:548-553.

2.7. Verwijderen testis Ludo Stegen

cryptorche

Cryptorchidie is de meest voorkomende congenitale aandoening van de testes bij de hond. De prevalentie bij volwassen honden loopt op tot 10%. Deze erfelijke aandoening komt meestal unilateraal voor, met een voorkeur voor de rechter testis. Wanneer de niet ingedaalde testis niet duidelijk in de inguin-

ale regio kan worden gepalpeerd, wordt aangeraden een laparoscopische exploratie uit te voeren. Tijdens de ingreep kan men dan controleren of de testis zich intra-abdominaal of inguinaal/prescrotaal bevindt door de inguinale ring te bekijken. Bij bevestiging van de intra-abdominale locatie kan de testis tegelijkertijd worden verwijderd. Vermits er een kleine structuur dient te worden gezocht in het caudale abdomen is minimaal invasieve chirurgie hier uitermate geschikt om het trauma voor de patiënt te verminderen. Indicaties Een abdominale cryptorche testis is door zijn afwijkende locatie gevoeliger aan zowel een torsie als aan tumoraal ontaarden. Het voorkomen van een testiculaire neoplasie ligt 13,6 keer hoger dan bij normaal ingedaalde testis. Castratie van de ectopische testis is daarom sterk aan te raden. Bij unilateraal aangetaste patiënten dient men rekening te houden met de erfelijke overdracht van de aandoening. De normaal ingedaalde testis kan tegelijkertijd worden verwijderd of er kan een vasectomie worden uitgevoerd. Patiëntenselectie Het lokaliseren van een cryptorche testis met D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 81

palpatie alleen is soms moeilijk. In de inguinale regio kan de ectopische testis worden verward met het daar aanwezige inguinale vet of de lymfeknoop. Intra-abdominale testis die niet tumoraal vergroot zijn, zijn door hun kleine omvang niet te palperen. Medische beeldvorming (o.a. echografie, CT-scan) of abdominale exploratie zijn noodzakelijk om de abdominale locatie te bevestigen. Laparoscopische exploratie biedt hierbij het voordeel dat het tevens kan dienen om de testis te verwijderen. Voorbereiding De patiënten die worden aangeboden voor preventieve castratie zijn meestal in goede gezondheid. Patiënten met een testistorsie of een testistumor vereisen een uitgebreider opwerken (volledig bloedonderzoek, stagering met controle op metastasen) en eventuele stabiliserende therapie (een sertoliceltumor kan door hyperoestrogenisme leiden tot beenmergsuppressie) alvorens over te gaan tot een ingreep. Preoperatief vasten is noodzakelijk 12 uur voor de ingreep. De urineblaas moet volledig geledigd worden net voor de procedure om een betere zichtbaarheid te verschaffen. Dit gebeurt door manuele druk of katheterisatie. Instrumentarium Het basisinstrumentarium bestaat uit een 0° of 30° endoscoop die wordt geplaatst doorheen een 5 mm canule. Een tweede en eventueel derde canule van 5 (of 10 mm) dient voor het inbrengen van een dissectieklem en een hemostatisch instrument, vasculaire stapler of bipolair instrument, om de zaadstreng respectievelijk af te binden dan wel te coaguleren.

Chirurgische techniek Algemeen De hond wordt in dorsale decubitus gepositioneerd met de tafel in Trendelenburg positie. Een eerste canule wordt ingebracht in de ventrale middenlijn, tussen umbilicus en preputium waarna een pneumoperitoneum wordt gecreëerd. De endoscoop wordt ingebracht zodat het abdomen kan worden geïnspecteerd. Om de cryptorche testis terug te vinden wordt de tafel lichtjes naar lateraal gekanteld zodat de liesring kan worden geïnspecteerd. Indien de ductus deferens en plexus pampiniformis de liesring binnengaan betekent dit dat de cryptorche testis extra-abdominaal gelegen is. Er zal dan een paramediane incisie nodig zijn tussen de inguinale ring en het scrotum om de testis te verwijderen. Indien de ductus deferens en plexus pampiniformis echter niet te zien zijn ter hoogte van de liesring betekent dit dat de testis intra-abdominaal gelegen is. De cryptorche testis kan zich theoretisch ergens bevinden tussen zijn aanlegplaats aan de caudale nierpool en de liesring. Meestal echter is hij terug te vinden lateraal van de blaashals. Wanneer de testis niet wordt herkend, kan de blaas worden opgetild om de ductus deferens te volgen naar de vaak atrofische testis. Ook kan de arterie of vena testicularis worden gevolgd vanaf de aorta of vena cava/ vena renalis sinistra tot aan de testis. Laparoscopisch geassisteerde cryptorchidectomie Om de testis te verwijderen wordt een tweede canule ingebracht parapreputiaal aan de zijde van de cryptorche testis. De testis wordt met

[Figuur 79.] Inspectie van de linker inguinale ring toont een duidelijke ductus deferens (pijl) en plexus pampiniformis (driehoek) die binnengaan in de binnenste liesring. Aan de rechter zijde is dit afwezig en kan een ectopische abdominale testis worden teruggevonden (B en C). D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 82

[Figuur 80.] De ectopische testis wordt vastgegrepen en na het terugtrekken van de canule kan de testis via de steekincisie naar extra-abdominaal worden gebracht om daar te ligeren. een weefselklem vastgegrepen ter hoogte van de epididymis voor een goede en veilige greep. Door de canule terug te trekken kan de testis naar extra-abdominaal worden gebracht. Wanneer een 5 mm canule werd gebruikt zal de incisieplaats wat moeten worden verlengd. De zaadstreng wordt nu geligeerd als bij een prescrotale techniek (dubbel ligeren, monofilament resorbeerbaar hechtmateriaal, dikte 2/0 of 3/0). De zaadstreng wordt doorgesneden en de stomp wordt opnieuw intra-abdominaal gebracht. Daar kan de stomp worden gecontroleerd nadat het pneumoperitoneum is hersteld. In geval van een bilaterale cryptorch volgt dezelfde procedure waarbij uiteraard de reeds bestaande opening wordt benut om de testis naar extra-abdominaal te brengen. De minilaparotomie en de incisieplaats van de canule worden routinematig in 3 lagen doorlopend gesloten (buikwand-subcutishuid) zoals reeds eerder besproken. Laparoscopische cryptorchidectomie Hierbij worden twee parapraeputiale canules geplaatst: één voor de dissectieklem en een tweede instrumentencanule voor het hemostatisch instrument. Na optillen van de intraabdominale testis wordt de zaadstreng afgesloten (vasculaire clips, bipolaire coagulatie, ‘vessel sealing’ instrument). De hemostase wordt gecontroleerd, het pneumoperitoneum wordt opgeheven en ter hoogte van één van de canules wordt de incisie voldoende vergroot om de testis uit het abdomen te verwijderen (alternatief doorheen 10 mm canule). Indien er 2 intra-abdominale testes aanwezig zijn, wordt bij elk eerst de zaadstreng afgesloten en doorgesneden alvorens ze beurtelings uit het abdomen te verwijderen. De incisies worden routinematig gesloten.

[Figuur 81.] Door het inbrengen van een tweede instrumentencanule parapraeputiaal, kan de zaadstreng van de ectopische testis intra-abdominaal worden gecoaguleerd en doorgesneden. Potentiële intraoperatieve complicaties Intraoperatieve complicaties komen niet vaak voor en zijn meestal niet ernstig. Wanneer men de zaadstreng te hevig manipuleert of te hard trekt bij het extra-abdominaal brengen kan deze scheuren en kan er bloeding optreden. Dit wordt opgevangen door het abdomen te controleren na het verwijderen van de testis. Monorchidie (congenitale afwijking waarbij er slechts 1 testis aanwezig is) is uiterst zeldzaam en kan ervoor zorgen dat er geen intraabdominale of inguinale cryptorche testis terug te vinden is. Het is hierbij belangrijk alle verschillende technieken te gebruiken om de testis te lokaliseren alvorens deze diagnose te stellen. Potentiële schade aan de blaas, darmen of grote bloedvaten bij het plaatsen van de canuD.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 83

D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 84

les is steeds mogelijk, maar bij het toepassen van een goede techniek is dit risico minimaal. Postoperatieve nazorg Bij de electieve ingreep is het belangrijkste aandachtspunt de analgesie bestaande uit het toedienen van niet-steroïdale ontstekingsremmers gedurende 2-3 dagen postoperatief. Patiënten met een testistorsie of met testistumoren kunnen uitgebreidere nazorg nodig hebben, afhankelijk van hun algemene toestand. Testistorsie kan door middel van pijn en ontstekingsmediatoren aanleiding geven tot shock en infectie, die na operatie verder dienen te worden behandeld. Testistumoren kunnen metastaseren maar ook gepaard gaan met een paraneoplastsich syndroom gekenmerkt door beenmergsuppressie. Hierbij is preventieve antibioticumtherapie aangewezen en mogelijk zijn zelfs herhaaldelijke bloedtransfusies nodig. Aangeraden literatuur

Mayhew P: • Surgical views: laparoscopic and laparoscopic-assisted cryptorchidectomy in dogs and cats. Compend Contin Educ Vet. 2009;31(6):274-281. Miller NA, Van Lue SJ, Rawlings CA: • Use of la-

paroscopic-assisted cryptorchidectomy in dogs and cats. J Am Vet Med Assoc. 2004;224(6):875878.

2.8. Laparoscopisch steerde cystoscopie Alessandra Furcas

geassi-

Endoscopische technieken worden dikwijls gebruikt bij de diagnose of de operatieve behandeling van problemen van het urologisch stelsel. Transurethrale cystoscopie neemt hierbij een belangrijke plaats in. Echter, bij mannelijke honden en katten verhindert de kleine diameter van de urethra het gebruik van deze techniek. Laparoscopisch geassisteerde cystoscopie (of percutane cystoscopie), waarbij de blaas via een miniceliotomie wordt benaderd, laat toe om de endoscoop en eventueel een bijkomend instrument in de blaas binnen te brengen zonder de noodzaak het abdomen of de blaas ruim te openen. Indicaties Deze techniek kan worden gebruikt als alternatief voor een standaard cystotomie bij het verwijderen van urolieten bij honden en

Transurethrale Blaas lithotrip- Laparoscopisch Cystotomie cystoscopie sie geassisteerde (TC) cystoscopie Teef

Stenen met een diameter <2x de grootste diameter van de cystoscoop die kan worden gebruikt.

Stenen te groot voor TC Nadelen: langdurige techniek en is traumatisch voor omliggende weefsels.

Stenen te groot zijn voor TC Laparoscopische incisie zelfde grootte als deze voor de cystotomie.

Reu

Honden >10 kg met kleine stenen (<3 mm) die door de urethra kunnen.

Mogelijk maar deze techniek is traumatisch voor de urethra.

Honden <10 kg: kan altijd Honden >10 kg: diameter steen >3 mm

Kattin

Stenen met diameter <3 mm

Niet mogelijk.

Stenen met diameter > 3mm

Kater

Enkel mogelijk na perineale urethrostomie.

Niet mogelijk.

Altijd voor blaasstenen.

Grote stenen, grote aantallen stenen of gelijktijdig andere chirurgische ingrepen.

[Tabel 6.] Keuzemogelijkheden bij de behandeling van urolieten. D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 85

katten. Meer specifiek kan dit worden toegepast bij vrouwelijke honden, wanneer de urolieten te groot zijn om via de transurethrale weg te verwijderen of bij mannelijke honden of katten. Wanneer de ingreep om urolieten te verwijderen dient te worden gecombineerd met een volledige buikexploratie of met een bioptname van een ander orgaan (bv. lever en/of nier), dan is de laparoscopisch geassisteerde techniek een alternatief voor een invasieve celiotomie van xifoïd tot pubis.

Andere indicaties voor deze techniek zijn: bioptname van een blaastumor, resectie van een poliep, evaluatie en katheterisatie van de ureteruitmonding en evaluatie van de blaashals en urethra in geval van obstructieproblemen.

Laparoscopisch geassisteerde cystoscopie heeft verschillende voordelen ten opzichte de conventionele cystotomie: betere zichtbaarheid (vergrotingsfactor en lichtbron), de blaashals kan worden bekeken zonder contaminatie van bloed van de cystotomie, de aanwezigheid van stenen in het trigonum of het begin van de urethra kan visueel worden gecontroleerd, er bestaat een lager risico op urine contaminatie van het abdomen en tenslotte is er een kleiner trauma ter hoogte van de buik- en de blaaswand.

Voorbereiding Het preanesthetisch bloedonderzoek (hematologie en biochemie) wordt uitgebreid met een urineonderzoek (analyse, sediment en bacteriologisch onderzoek).

De conventionele cystotomie (via laparotomie) is dan enkel geïndiceerd voor die gevallen waarbij de ingreep via endoscopie of laparoscopie te lang zou duren of te moeilijk zou zijn omwille van een grote hoeveelheid stenen, wanneer de stenen te groot zijn om via een kleine opening naar buiten te brengen of wanneer de patiënt gelijktijdig andere grotere chirurgische ingrepen moet ondergaan die niet mogelijk zijn via laparoscopie (bv. een nefrectomie).

Patiëntenselectie Gebaseerd op de diameter van de urolieten en rekening houdend met het lichaamsgewicht, en zodoende de grootte van de patiënt, wordt een keuze gemaakt uit de verschillende behandelingsmogelijkheden voor urolieten.

Door röntgenonderzoek en/of echografisch onderzoek worden het aantal, de diameter en de positie van de stenen bepaald. Verder echografisch onderzoek verstrekt informatie over blaaswand, ureter en de nieren. Een urethraobstructie resulterend in pre- en/ of postrenale azotemie wordt voorafgaande aan de operatie verholpen (infuustherapie, cystocentese, katheterisatie, urohydroretropropulsie). Wanneer er een urineweginfectie wordt geconstateerd, wordt onmiddellijk een gerichte antibioticatherapie opgestart. Gezien het risico op urinecontaminatie van het abdomen worden steeds profylactische antibiotica toegediend en postoperatief verdergezet. Wanneer voordien een recidive-

[Figuur 82.] Wanneer rond de rigide endoscoop een huls wordt geschoven waarop water kan worden aangesloten is deze uitermate geschikt als cystoscoop. Een alligator klem langsheen de scoop kan dienen om de stenen vast te grijpen (A) of wanneer de huls een werkkanaal voor instrumenten bevat, kan daardoor worden gewerkt (B). D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 86

[Figuur 83.] Na exploratie van het abdomen wordt een 10 mm Babcock klem ingebracht om de blaasapex tegen de buikwand te trekken (A). De canule wordt teruggetrokken zodat de blaasapex zichtbaar wordt in de opening en met teugels kan worden gefixeerd (B). rende urineweginfectie werd vastgesteld, is de keuze van het antibioticum gebaseerd op het uitgevoerde bacteriologische onderzoek en antibiogram. In afwezigheid van een infectie volstaat een breedspectrum antibioticum (bv. cefalosporine). Tijdens de ingreep is het zinvol een biopt van de blaasmucosa te nemen voor aanvullend bacteriologisch onderzoek. De patiënt dient minstens 12 uur voorafgaand aan de ingreep nuchter te zijn. Drinken wordt niet gelimiteerd om bijkomende nierschade, te wijten aan te sterke geconcentreerde urine, te vermijden. Instrumentarium Om de blaas te lokaliseren in het abdomen of de overige urinewegen te inspecteren wordt een 2,7 of 5 mm endoscoop gebruikt. Intraluminale inspectie van de blaas gebeurt met een 1,9 mm endoscoop voor katten en honden van kleine rassen of een 2,7 mm endoscoop voor middelgrote en grote honden. Er wordt de voorkeur gegeven aan een rigide endoscoop met werkkanaal voor de aansluiting van spoelvloeistof (om daarlangs de blaas te vullen of ledigen) en waarlangs eventueel ook instrumenten kunnen worden ingebracht (cystoscoop). Babcock forceps worden gebruikt om de blaas vast te nemen, urolieten worden ver-

wijderd met een arthroscopische alligator klem of een endoscopische ‘wire basket’. Chirurgische techniek Algemeen De patiënt wordt in rugligging gepositioneerd met de tafel in horizontale positie. De monitor staat aan het voetuiteinde van de operatietafel en de (rechtshandige) chirurg staat aan de linkerkant van de patiënt. De blaas wordt niet geledigd voorafgaand aan de procedure (halfvol is ideaal). Laparoscopisch geassisteerde cystoscopie De eerste canule wordt 3 cm caudaal van de umbilicus geplaatst zodat de ingebrachte 2,7 mm endoscoop de apex van de blaas kan visualiseren. De tweede canule wordt bij de teef en de kat in de caudale middellijn geplaatst terwijl bij reuen een parapraeputiale locatie wordt gebruikt (afhankelijk van de positie van de blaasapex ten opzichte van het preputium). Met een 10 mm laparoscopisch Babcock forceps wordt de apex van de blaas vastgenomen, de canule wordt teruggetrokken en de apex van de blaas wordt tot tegen de opening in de buikwand getrokken. De blaasapex wordt via de steekincisie naar extracorporaal gebracht en daar met een teugel gefixeerd of wordt niet extracorporaal geD.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 87

bracht maar aan de buikwand of huid vastgemaakt met hechtingen. Verder is het van belang dat de blaas niet ter hoogte van het corpus wordt vastgenomen, omdat er in dit geval een deel van de blaas craniaal van de tijdelijke pexieplaats is gelegen en dit de inspectie en het verwijderen van urolieten in dit deel ernstig bemoeilijkt. De blaas wordt geopend via een minicystotomie, net groot genoeg om de cystoscoop naar binnen te brengen.

[Figuur 84.] De blaas wordt geopend en de wand wordt, om contaminatie van het abdomen te vermijden en ook om bloeding van de wand te minderen, aan de buikwand of huid gehecht. Om het incisionele bloed te verwijderen en aldus een beter visualisatie te verkrijgen wordt de blaas eerst gespoeld via de opening van de cystoscoop, of wanneer een endoscoop wordt gebruikt door het inbrengen van een urinesonde langsheen de endoscoop.

Overmatige distensie van de blaas moet worden voorkomen vermits het hierdoor optredende mucosaal oedeem een goed zicht op het trigonum bemoeilijkt. Daarna wordt de blaas en de urethra (volledige urethra bij de teef en de kattin, enkel prostaaturethra bij de reu) geïnspecteerd. Indien urolieten worden vastgesteld kunnen deze op verschillende manieren worden verwijderd. Voldoende grote stenen worden met een 5 mm Babcock forceps of een laparoscopische grijpklem langsheen de endoscoop vastgenomen en naar buiten gebracht. Wanneer een cystoscoop wordt gebruikt kunnen er langsheen het werkkanaal instrumenten worden ingebracht (flexibele endoscopische grijpklemmen of een ‘wire basket’. De steen wordt uit de blaas verwijderd door zowel het instrument als de endoscoop/cystoscoop terug te trekken door de kleine cystotomie opening. Kleine stenen worden verwijderd door de blaas op het diepste punt te vullen met spoelvloeistof en de cystotomie opening niet te blokkeren zodat de stenen langs daar wegspoelen. Urethrale stenen worden verwijderd door continue retrograde spoeling (terugspoelen naar de blaas) gebruik makende van een dikke urinesonde in de urethra. Door aan de blaaszijde alterneren de urethra te blokkeren of de vloeistof weg te zuigen, worden stenen losgewerkt zodat ze via de blaas kunnen worden verwijderd. Wanneer tijdens de blaasinspectie inflammatoire poliepen worden waargenomen dan kunnen deze worden verwijderd door het inbrengen van een poliepdraad (metalen lus met monopolaire aansluiting die gebruikt

[Figuur 85.] Grote stenen worden met een grijptang verwijderd (A), gruis en urethrale stenen worden door retrograad spoelen met een urethrale katheter naar de blaas gevoerd (B) en daaruit weggespoeld of afgezogen (C). D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 88

[Figuur 86.] Eindresultaat waarop de minimale huidincisies bij een reu (A) en teef (B) zichtbaar zijn. wordt om de poliep aan haar basis weg te snijden). Wanneer de aard van het weefsel echter onduidelijk is en er de voorkeur aan wordt gegeven om de tumor met marge weg te nemen dan kan de miniceliotomie worden vergroot om de blaas extracorporaal te brengen. De tumor kan dan via een cystotomie worden verwijderd.

gehospitaliseerd met vloeistoftherapie, om de diurese te stimuleren, antibioticumtherapie en aangepaste analgesie. De urine productie wordt opgevolgd en beeldvormingstechnieken (röntgenonderzoek, echografie) worden ingezet om te bevestigen dat alle urolieten werden verwijderd.

De procedure eindigt door de blaaswand éénlagig, doorlopend appositioneel, te hechten met een monopolaire hechtdraad. De overige lagen worden als tevoren gesloten in drie lagen (buikwand, subcutis en huid).

Rawlings CA: • Resection of inflammatory polyps in dogs using laparoscopic-assisted cystoscopy. J Am Anim Hosp Assoc. 2007;43(6):342346. Libermann SV, Doran IC, Bille CR, Bomassi EG, Rattez EP: • Extraction of urethral calculi by transabdominal cystoscopy and urethroscopy in nine dogs. J Small Anim Pract. 2011;52(4):190194.

Potentiële intraoperatieve complicaties Deze technieken geven weinig complicaties, hoewel in de literatuur melding wordt gemaakt van uro-abdomen, subcutane infecties ter hoogte van de canule plaats en postoperatieve lekkage door de blaaswand.

Aangeraden literatuur

Postoperatieve nazorg De patiënt wordt gedurende minimaal 24 uur D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 89

Hoofdstuk 3. Thoracoscopische procedures 3.1. Exploratie en bioptname Hilde de Rooster Als diagnostische techniek vormt thoracoscopie een waardevolle aanvulling op andere technieken, waarbij het bijzonder geschikt is voor het diagnosticeren en identificeren van afwijkingen ter hoogte van de pleura. Daarenboven kan men via thoracoscopie een groter deel van de thoraxholte, en zijn inhoud, bekijken dan via een klassieke thoracotomie. Door de vergroting en de belichting kunnen ook kleinere laesies worden opgemerkt. Na identificatie van intrathoracale letsels kunnen meteen ook biopten worden genomen voor microbiologisch en/ of histologisch onderzoek. Indicaties De etiologie van een hydro-, pyo-, hemo- of chylothorax is vaak moeilijk te achterhalen via radiografisch en/of echografisch onderzoek. In dergelijke gevallen kan thoracoscopie extra informatie opleveren. Ook bij patiënten met spontane pneumothorax biedt thoracoscopie een unieke mogelijkheid om de plaats van lekkage te lokaliseren. Patiënten met massa’s in de pleura, longen, lymfeknopen of mediastinum, of patiënten met chronische pleurale effusie zonder aanwijsbare reden zijn ook goede kandidaten voor thoracoscopie. Bij patiënten met een diffuse interstitiële longpathologie is een thoracoscopische bioptname bepalend voor het instellen van een succesvolle behandeling. Bij focale letsels kan onder visuele begeleiding een gericht biopt worden genomen. Soms kan het nuttig zijn om via thoracoscopie de ideale intercostaalruimte voor open thoracotomie te bepalen. In ander gevallen (thymoon) is het te reseceren stuk weefsel dermate groot dat beter meteen tot een klassieke open thoracotomie wordt overgegaan. Patiëntenselectie Niet elke patiënt komt in aanmerking voor thoracoscopie. Wanneer uitgebreide pleuroparenchymateuze vergroeiingen aanwezig zijn, is het vaak niet mogelijk om een pneumothorax D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 90

aan te leggen. In zo’n geval is een conventionele thoracotomie een betere optie. Recent thoracaal trauma is evenmin een goede indicatie voor thoracoscopie. Dergelijke patiënten zijn meestal geen goede anesthesiekandidaten en anderzijds is conservatieve behandeling vaak succesvol. Voorbereiding Zie 1.6. THORACOTOMIE. Instrumentarium Voor therapeutische thoracoscopieën is de aanwezigheid van een videocamera en monitor onontbeerlijk zodat alle teamleden de stand van zaken kunnen volgen. Afhankelijk van de grootte van de patiënt worden 2,7, 5 of 10 mm endoscopen gebruikt met een 0° of 30° kijkrichting. Bij kleinere endoscopen is het uitermate belangrijk over een endoscoop van goede kwaliteit te beschikken, vermits de diameter omgekeerd evenredig is met de hoeveelheid licht die wordt doorgelaten. Er worden bij voorkeur flexibele canules van een 5-tal cm met stompe trocart gebruikt. Stompe, waaiervormige retractoren dienen om de longen opzij te houden. Verder zijn biopsie- en grijptangen alsook endoscopische scharen nuttig. Daarenboven vormen monopolaire en/of bipolaire instrumenten een belangrijke meerwaarde. Pleurale of pericardiale effusie komt relatief frequent voor en het troebele vocht verhindert de exploratie. Manuele aspiratie onder visuele begeleiding (via een percutaan ingebrachte spinale naald of sonde) is mogelijk en de thorax kan worden gespoeld door een infuus aan te sluiten op een intercostaal geplaatste katheter. Anderzijds kan hiervoor ook een commercieel endoscopisch suctie- en irrigatie-instrument worden gebruikt. Chirurgische techniek Algemeen Enkel na een grondige en systematische exploratie van de thoraxholte en zijn organen worden biopten genomen. De exploratie gebeurt via een endoscoop in de cameracanule. In de meeste gevallen is het aangewezen om

ten minste één instrumentencanule te plaatsen zodat instrumenten kunnen worden ingebracht om organen te retraheren, manipuleren of palperen. Het aanleggen van een intercostale canule gebeurt altijd onder directe visualisatie. Zo wordt enerzijds iatrogeen trauma vermeden, terwijl anderzijds de lokalisatie van deze poort veel exacter zal zijn. Na de exploratie kan door ditzelfde werkkanaal een biopsietang worden ingebracht. Het inbrengen van instrumenten gebeurt steeds onder visuele controle. Er bestaan verschillende biopsiemethoden. Een thoracoscopisch begeleid dunne naald aspiratiebiopt wordt genomen door een spinale naald doorheen de intercostaalruimte te brengen gelegen tegenover het letsel. Het bekomen weefsel wordt cytologisch onderzocht. Er bestaat een groot gamma aan biopsietangen voor het bekomen van een staal voor histologisch onderzoek. Tenslotte kan met endoscopische scharen een incisioneel of zelfs excisioneel biopt worden bekomen. Dankzij de vergroting, die wordt verkregen tijdens thoracoscopie, is het vaak mogelijk de kleinere bloedvaten bewust te vermijden. Dit is belangrijk wanneer inflammatoire en/of neoplastische processen binnenin de thoraxholte vaak een toename van de vascularisatie veroorzaken. Exploratieve thorascopie Voor unilaterale problemen wordt een (laterale) intercostale benadering gebruikt zodat de aangetaste hemithorax volledig in beeld kan worden gebracht (zie 1.6. THORACOTOMIE). Indien niet duidelijk is welke thoraxhelft de pathologie herbergt, zal een paraxifoïdale benadering meestal meer informatie opleveren. Anderzijds zullen zeer dorsaal gelegen processen daarbij dan weer minder goed in beeld te brengen zijn. Exploratie dient heel grondig en systematisch te gebeuren zodat geen enkele pathologie over het hoofd wordt gezien. Kennis van de normale driedimensionale anatomie, zoals die gezien wordt door een endoscoop, is hierbij belangrijk. Vrij vocht rond de longen of rond het hart bemoeilijkt de exploratie en zal om die reden onmiddellijk onder visuele controle eerst moeten worden verwijderd. Bloedstolsels kunnen met een klem worden vastgenomen en verwijderd. In sommige gevallen verhinderen vergroeiingen of verklevingen de volledige

inspectie van de thoraxholte. In het geval van [Figuur 87.] Plaatsing van de canules bij de paraxifoïdale benadering: de cameracanule naast het xifoïd en de twee instrumentencanules in het ventrale derde van de 9e intercostaalruimte. pyothorax kan eventuele compartimentatie worden doorbroken met een stomp instrument of met een endoscopische schaar. Soms is de pathologie zo uitgesproken dat de normale anatomie onzichtbaar wordt. Biopten worden pas genomen nadat de hele (hemi)thorax grondig werd geïnspecteerd. Thoracoscopisch bekomen weefselstalen zijn in de meeste gevallen eerder klein, vandaar dat het zeker aangewezen is verschillende stalen te nemen. Pleuraalbiopt Idealiter worden biopten van de pariëtale pleura genomen op plaatsen waar geen intercostale bloedvaten of zenuwen zitten. In de praktijk is het echter vaak zo dat deze bloedvaten door D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 91

pleurale fibrosering niet langer te visualiseren zijn. In deze gevallen worden de ribben gepalpeerd en de biopten genomen in het midden van de intercostaalruimte. Op die manier wordt rekening gehouden met het anatomische gegeven dat de neurovasculaire structuren net caudaal van elke rib gelegen zijn. Met een endoscopische biopsietang worden verscheidene biopten genomen en dit zowel ter hoogte van verdachte haarden als op ogenschijnlijk normale plaatsen. Vergelijking van de stalen zal helpen om te differentiëren tussen reactief mesotheel, mesothelioom of pleurale metastasen. Het mediastinum is een verderzetting van de pariëtale pleura en ook hier kunnen verdachte letsels worden gebiopteerd. Dit kan eveneens met een endoscopische biopsietang of door een stukje weefsel stomp vrij te prepareren en dan weg te knippen. Als het mediastinum behoorlijk wat vet bevat of sterk doorbloed is, is het aangewezen om hiervoor met een ‘vessel sealing’ instrument te werken. Lymfeknoopbiopt De sternale lymfeknopen kunnen worden bemonsterd via een paraxifoïdale benadering. Na gedeeltelijk vrijprepareren van de lymfeknoop kan met een biopsietang een biopt genomen worden. Het is ook mogelijk een volledige lymfeknoop thoracoscopisch te verwijderen. In dit laatste geval wordt bij voorkeur bipolaire elektrocoagulatie of een ‘vessel sealing’ instrument gebruikt voor de hemostase. De hilaire lymfeknopen kunnen op analoge wijze worden gebiopteerd of verwijderd, maar zijn enkel bereikbaar via een intercostale benadering.

doloop, Ethicon, Endo-Surgery, Diegem). De lusligatuur wordt in de thoraxholte gebracht zodat een grijpinstrument doorheen de lus kan worden geschoven. Het te biopteren longweefsel wordt vastgegrepen met de klem, waarna de lusligatuur over de schacht en over het weefsel wordt geschoven. De knoop wordt aangetrokken tijdens uitademing en met een dissectieschaar wordt het betreffende stukje longweefsel weggeknipt. Hierbij wordt een marge van 2-3 mm van de ligatuur gerespecteerd om afglijden van de lusligatuur te voorkomen. Een andere techniek maakt gebruik van een stapler. Met behulp van één of twee kleine Endo GIA staplers (Covidien, Elancourt, Frankrijk) is het eveneens mogelijk om een stuk long te amputeren (zie 3.3. LONG LOBECTOMIE). Ook een endoscopisch ‘vessel sealing’ instrument kan worden gebruikt bij het nemen van een longbiopt. Bij dit laatste valt evenwel op te merken dat, hoewel er een goede hemostase is, het succes op een luchtdichte afsluiting van het longweefsel minder is gegarandeerd. Ook het harmonisch scalpel kan hiervoor worden aangewend. Voor macroscopische longmassa’s die niet aan de periferie zijn gelegen kan een Tru-Cut biopsienaald worden gebruikt. Deze techniek kan evenwel enkel worden toegepast op massa’s die voldoende groot zijn zodat het omliggende normale parenchym niet wordt beschadigd. De Tru-Cut biopsienaald wordt intercostaal ingebracht in de onmiddellijke nabijheid van de massa en wordt afgevuurd onder directe visuele controle. Na bioptname van de longmassa

Longbiopt Voor biopten van longparenchym wordt een intercostale benadering gebruikt, waarbij de endoscoop via de zesde of zevende intercostaalruimte wordt ingebracht ter hoogte van het middelste derde van de thorax. Een eerste instrumentencanule wordt aangelegd in de vierde of vijfde intercostaalruimte op het niveau van de costochondrale overgang. Meestal wordt hiervoor ook nog een derde canule geplaatst. Er zijn verschillende manieren om een biopt aan de periferie van de long te nemen. Een eenvoudige techniek is door gebruik te maken van een vooraf aangelegde lusligatuur (bv. EnD.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 92

[Figuur 88.] Dit intraoperatief beeld toont hoe een lusligatuur wordt gebruikt om een perifeer longbiopt te nemen.

is controle op lekkage van lucht noodzakelijk. Hierbij wordt steriele spoelvloeistof in de thorax aangebracht zodat de gebiopteerde longdelen in het water ondergedompeld kunnen worden om ontsnappende luchtbelletjes op te sporen.

nithoracotomie aan te leggen in plaats van een Veress naald te gebruiken en door zowel bij het plaatsen van de trocarts, bij het bedienen van instrumenten als bij het aanbrengen van een thoraxdrain altijd onder visuele controle te werken.

Na bioptname wordt de biopsieplaats grondig geïnspecteerd. Eventuele bloedingen kunnen meestal via elektrocoagulatie of met een ‘vessel sealing’ instrument worden bedwongen. Bloedingen die ontstaan door beschadiging van intercostale bloedvaten (tijdens plaatsing van een canule of door bioptname) reageren meestal goed op tegendruk. Soms moet elektrocoagulatie worden gebruikt. Indien een bloeding niet te stelpen blijkt, is conversie naar open thoracotomie vereist.

Bij neoplastische processen is de latere vorming van contactmetastasen ter hoogte van één van de aangelegde canules een bestaand risico. Deze complicatie is niet volledig te verhinderen, maar door het gebruik van een weefsel opvangzak zal het risico hierop aanzienlijk dalen.

Indien aangewezen kan onder visuele controle een thoraxdrain worden geplaatst vooraleer de endoscoop wordt verwijderd. Zo kan ook postoperatief worden opgevolgd of de biopsieplaats luchtdicht afgesloten is en of er een goede hemostase werd bekomen. Potentiële intraoperatieve complicaties Bij chronische pleurale effusie verhinderen de aanwezige adhesies vaak een panoramische zicht. Indien deze niet veilig kunnen worden doorgebroken, is conversie naar een conventionele thoracotomie noodzakelijk. Thoracoscopische bioptnames zijn in principe relatief veilig. Bloedingen en pneumothorax zijn de meest voorkomende complicaties. Bloedingen zijn meestal afkomstig van intercostale bloedvaten. De ingebrachte instrumenten moeten voortdurend onder visuele controle blijven zodat door hen geen iatrogene schade wordt aangebracht. Uiteraard kunnen er ook bloedingen optreden na het nemen van een biopt. Om bloedingen te voorkomen en op te sporen, is het controleren van de canulelocatie tijdens het plaatsen en ten tijde van het verwijderen uitermate belangrijk. Een beschadigd intercostaal bloedvat zal namelijk vaak pas na het verwijderen van de canule beginnen te bloeden. Een iatrogene pneumothorax kan het gevolg zijn van ongewild longtrauma. Het beschadigen van longweefsel kan grotendeels worden voorkomen door de pneumothorax via een mi-

Postoperatieve nazorg Een diagnostische thoracoscopie is zonder twijfel minder invasief en minder pijnlijk dan inspectie door middel van een conventionele thoracotomie. Het aanbrengen van een lokaal anestheticum ter hoogte van alle poorten en intrapleuraal verbetert de postoperatieve analgesie. Uiteraard krijgt de patiënt ook een systemisch analgeticum toegediend. Het aanleggen van een polsterverband is niet nodig. Aangeraden literatuur

Radlinsky MAG: • Complications and need for conversion from thoracoscopy to thoracotomy in small animals. Vet Clin Small Anim. 2009;39(5):977-984. Schmiedt C: • Exploratory thoracoscopy. Vet Clin Small Anim. 2009;39(5):953-964.

3.2. Pericardectomie Hilde de Rooster Pericardiale effusie wordt veroorzaakt door verschillende aandoeningen. Het leidt tot pericardovervulling, wat op zijn beurt harttamponade en rechterhartfalen veroorzaakt. Door middel van thoracoscopische technieken kan een venster worden gemaakt in het pericard om de tamponade op te heffen of kan een subtotale pericardectomie worden uitgevoerd. Vermits deze techniek minder invasief is, in vergelijking met de conventionele intercostale thoracotomie of sternotomie, en met de nodige oefening zelfs sneller kan worden uitgevoerd, herstelt de patiënt sneller. Dit is uitermate belangrijk wanneer het een palliatieve ingreep omwille van een hartbasistumor betreft. D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 93

Indicaties Cytologisch onderzoek van pericardiale effusie is geen goede test om de oorzaak van pericardiale effusie aan het licht te brengen gezien het geregeld voorkomen van zowel vals benigne als vals maligne diagnosen. Histologisch onderzoek van een fragment van het pericard is wel betrouwbaar. Herhaaldelijk uitvoeren van een pericardiocentese kan leiden tot een restrictieve pericarditis, terwijl pericardectomie bij patiënten met chronische idiopathische pericardiale effusie te beschouwen is als een curatieve ingreep. Pericardiale effusie te wijten aan een inflammatoir proces of de aanwezigheid van een constrictieve pericarditis zijn andere redenen voor het uitvoeren van een pericardectomie. Pericardectomie zal weinig invloed hebben op de aanwezigheid van een maligne tumor (mesothelioom of atriaal hemangiosarcoom) maar zal de levenskwaliteit van de patiënt opvallend verbeteren door het opheffen van de harttamponade. Voor trager groeiende hartbasistumoren wordt een behoorlijke stijging van de gemiddelde overlevingstijd teruggevonden na pericardectomie (42 zonder versus 730 dagen met pericardectomie). Patiëntenselectie Bij niet-constrictieve gevallen zal de thoracoscopische pericardectomie meestal beperkt blijven tot het maken van een venster in het pericard. Bij constrictieve of infectieuze pericarditis is het belangrijk zoveel mogelijk van het pericard weg te nemen en wordt een thoracoscopische subtotale pericardectomie uitgevoerd. Pericardectomie is eveneens een onderdeel van de behandeling van chylothorax (Zie 3.5. DUCTUS THORACICUS LIGATIE). Het wegnemen van het pericard, wanneer de ductus thoracicus wordt geligeerd, blijkt het succespercentage van de ingreep namelijk te vergroten. Voorbereiding Een uitgebreid preoperatief onderzoek van de patiënt is noodzakelijk. Naast bloed- en urineonderzoeken moeten ook het abdomen en de thorax grondig worden gescreend (röntgenfoto’s, echografisch onderzoek). Daarenboven dient ook steeds een echocardiografisch onD.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 94

derzoek en een elektrocardiogram te worden uitgevoerd. Instrumentarium Het basisinstrumentarium bestaat uit een 5 of 10 mm 0° of 30° endoscoop. Bij voorkeur worden canules met schroefdraad of flexibele canules gebruikt. Een stevige grijptang met sluitmechanisme en een stevige dissectieschaar zijn noodzakelijk (pericard vaak fibrotisch verdikt). Een monopolaire dissectiehaak in combinatie met bipolaire elektrocoagulatie of een ‘vessel sealing’ instrument zijn sterk aanbevolen. Chirurgische techniek Algemeen Het pericard kan in rugligging of in zijligging worden benaderd. In beide gevallen zal eerst de thoraxholte worden geïnspecteerd. Van verdachte letsels wordt een biopt genomen en ook vergrote lymfeknopen in het craniale mediastinum worden best bemonsterd. Bij de meeste patiënten volstaat normale PEEP ventilatie (zie 1.4. ANESTHESIE). Eén-long-ventilatie wordt gereserveerd om de zichtbaarheid bij patiënten met een ondiepe thorax te verbeteren. Meestal beperkt de thoracoscopische pericardectomie zich tot het maken van een pericardiaal venster. De meest ideale grootte van zo’n venster is niet bekend. Als het gecreëerde defect te klein is, zal er geen permanente drainage worden bekomen. Is het defect echter te groot, dan bestaat het risico op herniëring van het hart doorheen dit venster. Als richtlijn wordt meestal een opening van 4x4 cm gehanteerd. Het is ook mogelijk om thoracoscopisch een subtotale pericardectomie uit te voeren. Het weggesneden stuk pericard wordt verwijderd langs één van de instrumentencanules. Dit kan door gebruik te maken van een weefsel opvangzak of door de punctieplaats te vergroten tot een minithoracotomie. Het verwijderde pericard wordt opgestuurd voor histopathologisch en bacteriologisch onderzoek. Op het einde van de thoracoscopische procedure kan onder visuele controle een thoraxdrain worden aangelegd. Daarna worden alle incisies routinematig gesloten zodat het vacuüm in de thorax kan worden hersteld.

Pericardiaal venster via paraxifoïdale transdiafragmatische benadering De monitor en toren worden langs de linker zijde aan het hoofdeinde van de tafel gepositioneerd. Bij de patiënt in rugligging wordt enkele centimeters rechts lateraal van het xifoïd een eerste canule geplaatst doorheen het diafragma (zie 1.6. THORACOSCOPIE). De endoscoop wordt ingebracht en de hemithorax wordt geïnspecteerd. Aan de ipsilaterale zijde wordt een intercostale canule geplaatst waardoor een hemostatisch instrument wordt ingebracht (monopolaire schaar, bipolaire elektrocoagulatie of ‘vessel sealing’ instrument) om het ventrale mediast los te maken van het sternum. De endoscoop kan nu ook de contralaterale hemithorax inspecteren en er kan ook hier een intercostale canule worden aangelegd. Afhankelijk van persoonlijke voorkeur wordt hiervoor gebruik gemaakt van de 4e-6e of eerder de 9e-10e intercostaalruimte. Een bijkomende canule ter hoogte van de 3e-4e intercostaalruimte dient om een suctie- en irrigatie-instrument in te brengen. Een alternatieve benadering bestaat erin om de beide instrumentencanules rechts unilateraal

aan te leggen (in de 6e–7e en de 9e–10e intercostaalruimte). De chirurg staat in dit laatste geval rechts van de patiënt en de monitor en de toren worden opgesteld langs de tegenoverliggende kant aan het voeteinde. Het mediastinum hoeft niet te worden geopend (tenzij exploratie van linker hemithorax vereist is) en de pericardectomie kan eenvoudig aan de rechter zijde worden uitgevoerd. Onder thoracoscopische begeleiding wordt een spinale naald in de thorax gebracht om pericardvocht te aspireren. Zolang het pericard onder spanning opbolt is het namelijk niet mogelijk om dit met instrumenten te manipuleren. Het pericard wordt daarna vastgegrepen met een endoscopische weefselklem, door percutaan een naald in te brengen en het pericard met een teugel omhoog te houden of door een intercostale canule te verwijderen en via die plaats een stevigere weefselklem (bv. Mixter arterieklem) in te brengen. Er wordt een incisie gemaakt in het laterale deel van het pericard (ter hoogte van de apex is vaak veel vetweefsel van het ligamentum phrenicopericardiale aanwezig). Indien het pericard niet te afwijkend is, kan dit met een dissectieschaar. Bij erge verdikking van de wand is een

[Figuur 89.] Paraxifoïdale benadering van de thorax met bilateraal geplaatste instrumentencanules. D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 95

monopolaire dissectiehaak aangewezen of kan via een minithoracotomie incisie een nummer 11 scalpelmes worden ingebracht. Er wordt een suctie- en irrigatie-instrument ingebracht en het nog aanwezige vocht wordt uit het pericard verwijderd. De weefselklem wordt herplaatst naar de rand van de incisie voor een betere grip en een voldoende groot stuk van het pericard wordt verwijderd (4x4 cm). Pericardinaal venster via intercostale benadering De patiënt wordt in linker zijligging geplaatst zodat de canules rechts ter hoogte van het middelste derde van de ribben kunnen worden ingebracht. De monitor en toren worden best aan het hoofdeinde van de tegenoverliggende zijde gepositioneerd. Om voldoende zichtbaarheid in de thorax te bekomen kan het nodig zijn een tensiepneumothorax (maximaal 5 cm H2O) te creëren. Het voordeel van deze positie is evenwel dat het rechter atrium en aurikel beter in beeld worden gebracht en het mogelijk is een biopt te nemen van een verdacht proces of het aurikel met een endoscopische stapler te amputeren. De keuze voor de benadering zal dus onder andere gebaseerd zijn op de bevindingen van het uitgevoerde echografisch onderzoek.

[Figuur 90.] Met de endoscopische dissectieschaar wordt het pericard ingeknipt terwijl de suctiebuis het aanwezige pericardiale vocht aspireert. De cameracanule wordt geplaatst in het ventrale derde van de 9e intercostaalruimte (net craniaal van het diafragma), terwijl één instrumentencanule in het dorsale derde van diezelfde intercostaalruimte en een tweede in het ventrale derde van de 6e intercostaalruimte D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 96

worden gepositioneerd. Er bestaan veel variaties met betrekking tot de plaatsing van de canules afhankelijk van de voorkeur van de chirurg (cameracanule van 5e-10e, instrumentencanules in de 3e en 4e, 4e en 6e of 4e en 8e intercostaalruimte). De ingreep zelf is identiek als hoger beschreven. Subtotale pericardectomie De patiënt wordt in rugligging gepositioneerd en er volgt een paraxifoïdale benadering zoals hoger beschreven. De monitor en toren worden best langs de linker zijde aan het hoofdeinde van de tafel gepositioneerd.

[Figuur 91.] Plaatsing van de canules voor een intercostale benadering: 1. cameracanule en 2. instrumentencanules (CL: craniale longlob, ML: middelste longlob, CAL: caudale longlob, H: hart, Diaf: diafragma). Na het openen van het pericard en evacueren van de aanwezige vloeistof wordt het pericard alternerend naar lateraal gekanteld om de nervi phrenici te identificeren. Tijdens de subtotale pericardectomie wordt een afstand van 1-2 cm van het verloop van de nervus phrenicus bewaard. Vanuit de oorspronkelijke steekincisie wordt de opening naar dorsaal verlengd om dan onder de nervus phrenicus af te buigen. Dit gebeurt door met de dissectieschaar te knippen, terwijl vanuit de contralaterale zijde met een grijpinstrument de wand van het pericard wordt opgespannen. Het is technisch mogelijk om de nervi phrenici van het pericard vrij te prepareren waardoor het volledige pericard kan worden verwijderd (totale pericardectomie), doch dit is zelden vereist. Om een aanvaardbare hemostase te bekomen, wordt gewerkt met een dissectieschaar met monopolaire aansluiting of beter een ‘vessel sealing’ instrument.

Het pericard kan worden verwijderd door een canuleplaats groter te maken (minithoracotomie), een weefselklem in te brengen en het pericard naar buiten te trekken. Dit gebeurt onder visuele controle zodat sterk gevasculariseerde delen van het ligamentum phrenicopericardiale kunnen worden gecoaguleerd. Potentiële intraoperatieve complicaties Gebrekkige hemostase is de meest voorkomende complicatie. Vanwege de aanwezige pathologie is het pericard vaak sterk doorbloed, waardoor het gebruik van hemostatische instrumenten bij het maken van een pericardiaal venster aangewezen is, en bij het uitvoeren van een subtotale pericardectomie zelfs onontbeerlijk. Bij het ongewild inknippen van het linker aurikel tijdens een subtotale pericardectomie kan de bloeding meestal snel gestopt worden door het tijdelijk plaatsen van een weefselklem.

[Figuur 93.] Bij deze thoracoscopisch verwijderde fragmenten van het pericard is de fibrotisch verdikte wand erg opvallend (constrictieve pericarditis). ding geven tot recidiverende pericardiale effusie. Een te grote opening in het pericard kan leiden tot herniëring van de hartapex door de opening met mechanische constrictie tot gevolg. Wanneer het pericard ernstig verdikt is, is het soms niet mogelijk de nervi phrenici te identificeren. Er dient dan ook grote voorzichtigheid te worden geboden zodra het dorsale derde van het pericard wordt bereikt. Beschadiging van één nervus phrenicus zal vaak geen aanleiding geven tot klinische problemen, op voorwaarde dat er geen longpathologie aanwezig is.

[Figuur 92.] Rechter lateraal beeld op een gedilateerd pericard met dorsaal de nervus phrenicus (1) en ventraal het ligamentum phrenicopericardiale (2). Definitieve hemostase wordt bekomen met een lusligatuur of stapler. Bloedingen van de intercostale arterie kunnen veroorzaakt worden tijdens het plaatsen van de canules. Visuele controle is dan ook belangrijk tijdens het aanleggen maar ook tijdens het verwijderen van de canules. De meeste van dit type bloedingen kunnen worden gestopt door druk uit te oefenen met een endoscopisch instrument. Een te klein pericardiaal venster kan aanlei-

Perforatie van het longparenchym kan optreden tijdens het inbrengen of het verwijderen van instrumenten. Om die reden wordt aangeraden dat steeds onder visuele inspectie te doen. Afhankelijk van de ernst van de beschadiging zal de luchtlekkage kunnen ondervangen worden door het plaatsen van een thoraxdrain of zal het beschadigde deel van de long moeten worden verwijderd. Longtrauma kan bij patiënten in rugligging grotendeels worden vermeden door de werkkanalen eerder ventraal dan wel lateraal aan te brengen. In geval van neoplastische veranderingen zal het gebruik van een endoscopisch weefselopvangzakje het risico op metastasevorming ter hoogte van het werkkanaal, waarlangs het tumorale pericard werd verwijderd, voorkomen. Ook bij infectieuze processen helpt het om uitbreiding van de infectie tegen te gaan.

D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 97

Postoperatieve nazorg De postoperatieve nazorg na thoracoscopische pericardectomie verschilt nauwelijks van deze na de klassieke benadering. De ingreep is minder invasief en minder pijnlijk waardoor de patiënten na de ingreep erg comfortabel zijn met een combinatie van een lokaal anestheticum (ingebracht via de canules) en een parenteraal opioïde. De hospitalisatieperiode is korter en er worden minder wondgerelateerde problemen gezien dan na een conventionele thoracotomie. Aangeraden literatuur

Dupré GP, Corlouer JP, Bouvy B: • Thoracoscopic pericardectomy performed without pulmonary exclusion in 9 dogs. Vet Surg. 2001;30(1):21-27. Monnet E: • Interventional Thoracoscopy in Small Animals. Vet Clin Small Anim. 2009;39(5):965-975.

3.3. Long lobectomie Ludo Stegen De minimaal invasieve long lobectomie is een populaire procedure omwille van sterk verminderde postoperatieve pijn (in vergelijking met een laterale thoracotomie), een goede visualisatie (vergrotingsfactor camera en uitgebreide exploratiemogelijkheden) en lage morbiditeit. Op deze manier kunnen diagnostische stalen worden genomen en kunnen kleine massa’s aan de periferie van een longlob worden verwijderd. De volledige resectie van een longlob zal eerder via een thoracoscopisch geassisteerde procedure gebeuren, gezien de noodzaak op het einde toch een beperkte thoracotomie uit te voeren om de longlob te verwijderen. Indicaties Typische patiënten voor thoracoscopische long lobectomie zijn deze met een kleine longmassa aan de periferie van een longlob, patiënten met een spontane pneumothorax met of zonder onderliggende longpathologie en patiënten met een longabces. Patiëntenselectie Patiënten met een grote massa in een long, met verschillende massa’s of een massa dicht tegen de hilus zijn geen goede kandidaten voor deze techniek. De thoracotomie die in dergelijke gevallen vereist is om het proces uit de thorax te D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 98

halen, is dan te uitgebreid om het minimaal invasieve karakter te bewaren. Wel is het in sommige van deze pathologieën mogelijk om over te gaan tot een laparoscopisch geassisteerde longlob resectie waarbij een kleinere thoracotomie wordt uitgevoerd. Voorbereiding Indien een standaard radiografie geen definitief uitsluitsel geeft over de lokalisatie van een massa is een CT-scan aan te raden. Vooral wanneer de tumor gelokaliseerd is in de craniale longkwab is het niet altijd gemakkelijk uit te maken of het de linker of rechter craniale longkwab betreft. Het CT-scan onderzoek kan hierbij helpen. Bij patiënten met een spontane pneumothorax wordt een thoraxdrain geplaatst om de thorax te ledigen (indien nodig met continue drainage). Daarna wordt een röntgenfoto genomen. Een long bleb (lokale ophoping van lucht tussen parenchym en longvlies) is meestal niet zichtbaar op radiografieën, een bulla (abnormaal longweefsel vormt een emfysemateuze holte in het parenchym) daarentegen dikwijls wel. Indien geen oorzaak wordt gevonden, kan een CT-scan bijkomende informatie geven. Een goede anesthetische monitoring van de patiënt is essentieel bij deze dikwijls kritieke patiënten. Bij een unilaterale long lobectomie is één-long ventilatie aan te raden om meer ruimte te creëren in de thorax. Instrumentarium Het basisinstrumentarium bestaat uit een 30° endoscoop die wordt geplaatst doorheen een 5 mm canule. Een tweede en eventueel derde of vierde canule van 5 (of 10 mm) dient voor het inbrengen van een instrument (weefselklem, waaierretractor, Babcock weefselklem, stapler, hemostase instrument). Partiële long lobectomie kan met een lusligatuur (Surgitie, Covidien, Elancourt, Frankrijk). Om longlobben weg te nemen wordt een thoracoabdominale stapler (TA Stapling device, US Surgical, Norwalk, Verenigde Staten van Amerika) gebruikt bij de thoracoscopisch geassisteerde techniek en een endoscopische stapler (Endo GIA stapler, Covidien, Elancourt, Frankrijk) gebruikt voor de thoracoscopische techniek. De aangewezen lengte bedraagt 45 tot 60 mm en er

wordt een blauwe cassette met 3,5 mm nietjes gebruikt. De long wordt uit de thorax verwijderd in een weefsel opvangzak (Endo Catch, Covidien, Elancourt, Frankrijk). Chirurgische techniek Het plaatsen van de canules hangt af van de lokalisatie van het letsel. Hierbij wordt steeds een goede triangulatie nagestreefd. Dorsale decubitus en een paraxifoïdale benadering laten toe beide thoraxhelften te inspecteren indien de oorzaak of lokalisatie niet vooraf bekend is. Dit is dikwijls het geval bij een spontane pneumothorax. Wanneer het letsel preoperatief wel duidelijk kan worden gelokaliseerd, geniet de laterale benadering de voorkeur omwille van de betere toegang tot de longkwab in kwestie. Dit is dan ook de meest handige benadering voor thoracoscopisch geassisteerde longlob resecties van de craniale of middelste longkwab. Caudale longkwabben komen meestal niet in aanmerking voor thoracoscopisch geassisteerde longlob resectie omwille van de dorsale aanhechting in de thoraxholte (dorsale ligament). Thoracoscopisch geassisteerde partiële long lobectomie Hiervoor zijn meestal slechts 2 canules nodig: een cameracanule om het letsel te lokaliseren en een instrumentencanule. De canules worden geplaatst op basis van de preoperatieve

[Figuur 94.] Voorbeeld van een 60 mm thoracoabdominale stapler (beperkt herbruikbaar model) geladen met een blauwe cassette (dubbele rij 3,5 mm nietjes).

diagnostiek en lokalisatie van het letsel. Dit gebeurt best 3 tot 4 intercostaalruimten craniaal of caudaal van het letsel. Vervolgens wordt het afwijkende stukje longweefsel extrathoracaal gebracht doorheen een minithoracotomie. Hiervoor wordt een grijpinstrument ingebracht doorheen de instrumentencanule en de long vastgenomen. De canule wordt teruggetrokken overheen de schacht van het grijpinstrument en de opening in de thoraxwand wordt vergroot, zoveel als nodig om het longweefsel naar extrathoracaal te brengen. Hierna kan buiten de thorax een partiële longlob resectie worden uitgevoerd zoals bij de conventionele techniek. Nadien wordt de longlob opnieuw in de thorax geplaatst en via de endoscoop gecontroleerd op hemostase en lekkage. De incisies worden routinematig gesloten na het eventuele plaatsen van een thoraxdrain. Thoracoscopisch geassisteerde volledige long lobectomie Hiervoor wordt de cameracanule ingebracht op voldoende afstand van de longhilus en wordt eerst de volledige hemithorax geëxploreerd. Vervolgens wordt er een minithoracotomie uitgevoerd, gecentreerd over de hilus van de te verwijderen longlob. Langs de thoracotomie opening wordt een thoracoabdominale stapler in de thorax gebracht. Hierbij wordt de endoscoop gebruikt om de juiste lokalisatie van de resectie te bepalen. Na afvuren van de stapler wordt de longlob doorgesneden en verwijderd. Na het eventuele plaatsen van een thoraxdrain worden de incisies standaard gesloten. Alternatief kunnen de arterie, vene en bronchus ter hoogte van de hilus worden vrijgeprepareerd doorheen de minithoracotomie en worden geligeerd (met hechtmateriaal of staples). De minithoracotomie wordt gesloten als bij een conventionele benadering en de endoscoop controleert hemostase en luchtlekkage. Thoracoscopische partiële long lobectomie Voor letsels kleiner dan 2 cm en op minder dan 3 cm afstand van de periferie kan een ligatuur-techniek worden gebruikt. Hierbij wordt het te verwijderen stuk long doorheen een lusligatuur gehaald. In plaats van commercieel beschikbaar materiaal te gebruiken kan de lusligatuur ook worden gemaakt door een gemodificeerde Roeder knoop te maken met monofilament hechtmateriaal (omwille van de D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 99

[Figuur 95.] Thoracoscopisch geassisteerd longbiopt tijdens een exploratieve thoracoscopie via paraxifoïdale benadering. Het betrokken longweefsel wordt geïdentificeerd en naar extrathoracaal gebracht (A en B). Buiten de thorax volgt een partiële long lobectomie (C). hanteerbaarheid). Om wegglijden van de lusligatuur te voorkomen kan het handig zijn met een dissectieschaar twee kleine inkepingen aan de periferie te maken waarin de lusligatuur dan gemakkelijker blijft steken. De ligatuur wordt aangespannen en het geligeerde stuk long afgeknipt en verwijderd door de canuleopening (mogelijk na beperkt vergroten van de steekincisie). Bij grotere letsels of letsels die verder van de periferie zijn gelegen, worden endoscopische staplers gebruikt. Het is hierbij belangrijk de

stapler zodanig te plaatsen dat hij onder de juiste hoek op de te verwijderen longkwab staat. Afvuren gebeurt enkel na uitgebreide visuele controle met een camera met gebogen kijkrichting (30° of 70° graden). In sommige gevallen zal de camera tijdelijk worden verplaatst naar een instrumentencanule om de positie van de stapler vanuit een andere richting te interpreteren. Bij het verwijderen van een groot stuk longweefsel kan een endoscopische weefsel op-

[Figuur 96.] Plaatsing van de canules bij de benadering van de linker longlobben: 1. cameracanule, 2. instrumentencanules, 3. waaierretractor (CrCL: craniale deel craniale longlob, CaCL: caudale deel craniale longlob, CAL: caudale longlob, Acc L: accessoire longlob rechter long, H: hart, Diaf: diafragma). D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 100

vangzak worden gebruikt om contaminatie van de omgeving (longabces, longtumor) te voorkomen. Na transsectie wordt de rand gecontroleerd op bloeding of lekkage en vervolgens worden de canules verwijderd. Indien nodig kan onder visuele controle van de endoscoop nog een thoraxdrain worden geplaatst. Na routinematig sluiten van de incisies wordt het vacuüm in de thorax hersteld. Thoracosopische long lobectomie Er worden vier canules ingebracht (een 5 mm cameracanule, twee 5 mm instrumentencanules voor een palpatieprobe, grijpinstrument of waaierretractor en een 10 mm instrumentencanule voor de stapler). De canules worden rondom de hilus van de afwijkende longlob

[Figuur 97.] Het gebruik van een lusligatuur in de linker hemithorax. geplaatst, bij voorkeur ter hoogte van het ventrale derde deel van de thorax. Hierbij wordt

opnieuw gelet op een goede triangulatie. Voor een craniale longlob worden de canules in de 8e of 9e intercostaalruimte geplaatst. Voor een caudale longlob of rechter middelste longlob worden de canules in de 3e of 4e intercostaalruimte geplaatst. Voor het verwijderen van een caudale of accessoire longlob is het nodig het dorsale ligament door te snijden (dissectieschaar of ‘vessel sealing’ instrument) om de betreffende longlob goed te kunnen manipuleren. De hilus wordt gelokaliseerd en dan pas wordt de 3e instrumentencanule voor de stapler geplaatst zodat deze onder de meest geschikte hoek (loodrecht op de longkwab) in de thorax komt om de hilus vlot te kunnen grijpen. De canule dient voldoende ver van de longhilus te zijn geplaatst om ervoor te zorgen dat het scharnierpunt niet nog in de canule zit wanneer de stapler wordt geopend (lange afstand van tip tot scharnier). Om de stapler voldoende te kunnen openen is het dan ook nodig deze eerst zo ver mogelijk van de hilus te plaatsen. Na afvuren van de stapler wordt de longlob in een endoscopische weefsel opvangzak geplaatst en via een minithoracotomie verwijderd. Na controle van de hilus op bloeding en lekkage wordt een uitgebreide exploratie van de hemithorax uitgevoerd. Afwijkende lymfeknopen ter hoogte van de hilus kunnen worden gebiopteerd. De incisies worden routinematig gesloten na het plaatsen van een thoraxdrain. Potentiële intraoperatieve complicaties Anesthesie is een belangrijk onderdeel bij thoraxchirurgie. Meer details hierover zijn terug te vinden in 1.4. ANESTHESIE. Complicaties

[Figuur 98.] Plaatsing van de canules voor resectie van de craniale longlob (groen), respectievelijke aan de rechter (A) en linker (B) zijde (1. cameracanule, 2. instrumentencanules). D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 101

zijn over het algemeen eerder zeldzaam. Het is belangrijk om tijdens een thoracoscopie aandacht te besteden aan het voorkomen van tensie pneumothorax. Er wordt geen CO2 insufflatie gebruikt omdat het creëren van een pneumothorax meestal reeds voldoende ruimte in de thorax geeft om de instrumenten vrij te bewegen. De specifieke canules voor thoracoscopie hebben dan ook geen terugslagklep. Wanneer laparoscopische canules worden gebruikt dient erop te worden gelet dat de luchttoevoerklep open staat zodat tijdens het ventileren de lucht uit de thorax kan ontsnappen. Zoals bij conventionele thoracale ingrepen is ook hier iatrogeen trauma met bloeding of lekkage van lucht mogelijk. Dit kan ontstaan bij het plaatsen van de canules of het exploreren van de thorax door middel van instrumenten. Zie ook 3.1. EXPLORATIE EN BIOPTNAME. Postoperatieve nazorg Postoperatief is voldoende monitoring van de respiratoire functie, waaronder algemene parameters (frequentie, kleur slijmvliezen, auscultatie thorax), maar ook meer uitgebreide bepalingen (pulse-oximetrie, bloedgasanalyse) aangewezen. Ten gevolge van trauma aan de longen of onvoldoende sluiten van de canule-incisies kan na de operatie een pneumothorax ontstaan. Wanneer dit probleem op basis van de ingreep wordt verwacht kunnen preventief thoraxdrains worden geplaatst. Indien nodig kan hierbij continue

suctie over een waterslot worden gebruikt. De meeste iatrogene letsels sluiten binnen 24 uur. Subcutaan emfyseem kan ontstaan indien de incisies niet voldoende luchtdicht worden gesloten of ten gevolge van de aanwezigheid van een thoraxdrain. Aangeraden literatuur

Brissot HN, Dupre GP, Bouvy BM, Paquet L: • Thoracoscopic treatment of bullous emphysema in 3 dogs, Vet Surg. 2003;32:524-529. Lansdowne JL, Monnet E, Twedt DC, Dernell WS: • Thoracoscopic lung lobectomy for treatment of lung tumors in dogs, Vet Surg. 2005;34:530-535.

3.4. Doorsnijden persisterende rechter aortaboog Bart Van Goethem Er bestaan verschillende congenitale vasculaire misvormingen die resulteren in afsnoering van de oesofagus ter hoogte van de hartbasis. Een persisterende rechter aortaboog in combinatie met een linker ligamentum arteriosum is de meest voorkomende variant (90%). Bij honden is het mogelijk om deze aandoening thoracoscopisch te corrigeren. Omwille van de jonge leeftijd van de patiënten (diagnose kort na het spenen) is het essentieel gebruik te maken van aangepast, pediatrisch materiaal. Indicaties Recente langetermijnstudies na de chirurgische correctie van een persisterende rechter

[Figuur 99.] Plaatsing van de canules voor resectie van de caudale of rechter middelste longlob (groen), aan de rechter (A) en linker (B) zijde (1. cameracanule, 2. instrumentencanules). D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 102

Als toenadering noodzakelijk is...

XYLASAN 20% VOOR RUND EN HOND XYLASAN ® pro inj. Samenstelling: Per ml oplossing 20mg xylazine (als hydrochloride). Xylazine werkt sedatief en als spierrelaxans. De sedatieve eigenschappen, gecombineerd met spierrelaxatie, worden veroorzaakt door stimulatie van de alfa-2-receptoren in het centrale zenuwstelsel. Diergeneesmiddel REG NL10253 UDD Kuipersweg 9 NL - 3449 JA Woerden Tel. 0348 - 41 69 45D.M. Fax.58e0348 - 48- No. 36 375 jaargang blz. 103 www.alfasan.nl [email protected]

aortaboog bij honden onthulden dat 92% van de honden geen regurgitatie meer had na het eten. De prognose na operatieve correctie wordt dan ook als gunstig beschouwd. Een persisterende rechter aortaboog is de meest voorkomende afwijking. De andere zes beschreven variaties die resulteren in een afsnoering van de oesofagus zijn moeilijker (afwijkingen aan de arteria subclavia) of niet (dubbele aortaboog) thoracoscopisch te corrigeren. Patiëntenselectie Dilatatie en hypomotiliteit caudaal van de hartbasis is indicatief voor trauma aan de nervus vagus en heeft een sterk gereserveerde prognose. Ernstige dilatatie met ophoping van materiaal voor de hartbasis is eveneens prognostisch minder gunstig. De ingreep wordt bij voorkeur zo snel mogelijk na de diagnose uitgevoerd, om te vermijden dat er irreversibele schade aan de oesofagus optreedt. In de timing van de ingreep wordt wel rekening gehouden met de eventuele aanwezigheid van een aspiratiepneumonie en eventuele nutritionele tekorten. Voorbereiding Het vermoeden van een vasculaire ring anomalie ontstaat op basis van klinische gegevens: postprandiale regurgitatie die start na het spenen, achterstand in lichaamsgewicht ondanks goede eetlust, opbollen van de cervicale oesofagus na de maaltijd. Natieve röntgenfoto’s en bariumcontrast foto’s tonen een duidelijke dilatatie van de oesofagus craniaal van het hart. Identificatie van het type vasculaire ring anomalie gebeurt via ventrodorsale röntgenfoto’s (aortaboog aanwezig rechts in plaats van links ten opzichte van de oesofagus), endoscopisch onderzoek van de oesofagus (aortapulsaties waarneembaar aan de rechter kant in plaats van links) of een contrast angiogram (positie arteria subclavia, bepalen dominante kant in geval van een dubbele aortaboog). Vaak wordt chirurgische exploratie via een linker laterale thoracotomie als de definitieve diagnostische test beschouwd. Instrumentarium Voor deze procedure wordt een pediatrische camera (met 30° kijkrichting) en instrumentenset D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 104

aangeraden met een diameter van 2,7 mm. Benodigde instrumenten zijn een waaierretractor, een palpatieprobe, een grijpklem, een dissectieklem, een dissectieschaar en een suctie- en irrigatiecanule. Een hemostatisch instrument, zoals een ‘vessel sealing’ instrument (diameter 5 mm) is in vele gevallen onontbeerlijk. Chirurgische techniek Er wordt een voedingssonde in de oesofagus geplaatst om te helpen bij de identificatie van de obstructieplaats. De patiënt wordt in rechter zijligging geplaatst met het tafelblad enkele graden naar de chirurg gekanteld om spontane retractie van longlobben tijdens de pneumothorax in de hand te werken. De cameracanule wordt in het dorsale deel van de 8e-9e intercostaalruimte geplaatst met twee instrumentencanules in de 8e intercostaalruimte (dorsaal en middelste deel) en een instrumentencanule voor de longretractor in het ventrale deel van de 6e-7e intercostaalruimte. De craniale longlob wordt naar ventrocaudaal geretraheerd. Met een palpatieprobe wordt het ligamentum arteriosum gepalpeerd doorheen het mediastinum aan de hartbasis. De positie van de nervus vagus en nervus phrenicus worden bepaald. Een dissectieklem en grijpklem worden ingebracht en gebruikt om via stompe en scherpe dissectie het ligamentum los te maken van de oesofagus. Identificatie van de wand van de oesofagus gebeurt door de intraluminale voedingssonde te bewegen. In sommige gevallen zal het ligamentum arteriosum nog patent zijn (10-20%), wat het noodzakelijk maakt een hemostatisch instrument in te brengen. Hiervoor zal een 2,7 mm canule worden vervangen door een 5 mm canule, zodat een vasculair clip instrument of ‘vessel sealing’ instrument (minimaal beschikbare grootte 5 mm) kan worden ingebracht. De bindweefselvezels van het ligament worden verder losgeknipt tot de sonde in de oesofagus vlot voorbij de obstructieplaats kan passeren. Indien nodig kan een ballonkatheter worden gebruikt voor de niet zichtbare vezels. Na controle van de hemostase en de doorgankelijkheid van de oesofagus wordt de longretractor met zijn canule verwijderd. De longen worden opgeblazen om torsie van de craniale lob uit te sluiten. Hierna worden ook de overige

canules verwijderd en alle incisies standaard gesloten. Plaatsen van een thoraxdrain is optioneel. Potentiële intraoperatieve complicaties De grootste technische moeilijkheid is het formaat van de patiënten waardoor de beschikbare ruimte in de thorax beperkt is. Aangepaste diameter van de canules en instrumenten is dan ook gewenst. Bloeding van het ligament kan voorkomen wanneer er nog een patente ductus arteriosis in aanwezig is. Het gebruik van een hemostatisch instrument is dan ook noodzakelijk. Ernstige bloeding van het ligament is een reden voor conversie naar thoracotomie.

Postoperatieve nazorg Vermits de thorax niet werd geopend is de chirurgie-geïnduceerde hypothermie bij deze jonge hondjes veel minder uitgesproken. Ook zal de pijnlijkheid in vergelijking met een thoracotomie minder zijn, zodat de respiratoire functie postoperatief niet in het gedrang komt (na een thoracotomie frequent hypoventilatie door pijnlijkheid bij maximale inspiratie). De chirurgische ingreep heeft als doel de afsnoering van de oesofagus te beëindigen. Omwille van de ernstige veranderingen aan de intrathoracale oesofagus, oraal van de afsnoering, wordt niet steeds een volledig herstel (diameter en motiliteit) gezien. Gepaste dieetmaatregelen (halfvaste voeding, rechtopstaande positie) kunnen dan ook lange tijd noodzakelijk blijven. Aangeraden literatuur

MacPhail CM, Monnet E, Twedt DC: • Thoracoscopic correction of persistent right aortic arch in a dog. J Am Anim Hosp Assoc. 2001;37(6):577-581. Monet E: • Thoracoscopic correction of Persistent Right Aortic Arch. In: Small Animal Endoscopy, Tams TR and Rawlings CR (ed), 3rd ed. Elsevier Mosby, St. Louis, 2011.

[Figuur 100.] Plaatsing van de intercostale canules (1. cameracanule, 2. instrumentencanules, 3. canule voor de longretractor).

3.5. Ductus thoracicus ligatie Ludo Stegen Het ligeren van de ductus thoracicus is aange-

[Figuur 101.] De gedilateerde oesofagus is gemakkelijk herkenbaar craniaal van de hartbasis. Identificatie van de persisterende rechter aortaboog wordt in sommige gevallen echter bemoeilijkt door de aanwezigheid van een linker vena azygos (A). Losmaken van het persisterende ligament met een dissectieklem (B). Eindresultaat na doorknippen van het persisterende ligament met een ‘vessel sealing’ instrument en dilateren van de oesofagus met een sonde (C). D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 105

wezen bij patiënten die worden gediagnosticeerd met een idiopathische chylothorax en die niet reageren op medicamenteuze behandeling. Na deze procedure vertoont ongeveer 50% van deze patiënten geen klinische tekenen meer van chylothorax. Minimaal invasieve ligatie van de ductus thoracicus is gemakkelijker dan via conventionele thoracotomie omwille van de vergrotingsfactor en de goede visualisatie doorheen de endoscoop die helpt bij het opsporen van de ductus en zijn collaterale takken. Verder zijn de lange endoscopische instrumenten ideaal om in de diepe thoraxholte te werken. Indicaties Chylothorax is een complexe en vaak frustrerende aandoening waarbij chylus opstapelt in de pleurale ruimte. Mogelijke oorzaken zijn hartaandoeningen, een massa in het craniale mediast, hartworm, trombose van de vena cava, een congenitale afwijking of ruptuur van de ductus thoracicus. Idiopathische chylothorax (diagnose gesteld door het uitsluiten van andere oorzaken) heeft een gereserveerde prognose. Vooral wanneer de primaire oorzaak niet kan worden gevonden, hebben de vele medische en chirurgische behandelingen, die in de literatuur worden gesuggereerd, slechts een wisselend succes. Het ligeren van de ductus thoracicus is steeds een essentieel onderdeel van elke chirurgische behandeling. De kans dat de aandoening niet kan worden opgelost door chirurgisch ingrijpen bedraagt 10-50% bij de hond en 47-79% bij de kat. Ductus thoracicus ligatie in combinatie met pericardectomie heeft de hoogst beschreven kans op succes (in één studie tot 100% bij honden en 80% bij katten). Patiëntenselectie De meeste patiënten worden eerst medicamenteus behandeld, waarbij echter vermeden wordt deze therapie te lang vol te houden. Herhaalde thoracocentese heeft namelijk het risico op een ascenderende infectie terwijl de chronische effusie kan resulteren in fibroserende of restrictieve pleuritis. Voorbereiding Een grondig klinisch onderzoek is nodig, aangezien deze patiënten dikwijls een bemoeilijkte ademhaling hebben en een lage saturatie. D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 106

Verder vertonen ze dikwijls gewichtsverlies, bleke mucosa en gedempte hartgeluiden. Een uitgebreid bloedonderzoek inclusief bepaling van triglyceriden is aan te raden. Een röntgenfoto van de thorax en het abdomen evenals een echografie van het abdomen en hart zijn nodig om mogelijke onderliggende oorzaken uit te sluiten. De pleurale effusie wordt verder geanalyseerd naar aantal en type cellen, eiwitten, triglyceriden en cholesterol. Deze laatste twee worden vervolgens vergeleken met de waarden in het bloed. Tot slot is een microbiologisch onderzoek van het vocht interessant om infectie uit te sluiten, zeker wanneer de patiënten reeds herhaaldelijk een thoracocentese ondergingen. De volledige thoraxhelft en het laterale abdomen worden geschoren en aseptisch voorbereid. De doeken worden zo ruim mogelijk geplaatst met de patiënt in sternale positie, eventueel lichtjes naar links gekanteld. Op deze manier kan, wanneer dat nodig is, een snelle conversie naar zijligging gebeuren. Ook laat deze positionering een intraoperatieve lymfangiografie toe. Hiervoor wordt het abdomen via een paracostale incisie geopend zodat de darmlymfevaten kunnen worden gekatheteriseerd. Ook kan de injectie van contraststof rechtstreeks in de mesenteriale lymfeknopen gebeuren. Instrumentarium Het basisinstrumentarium bestaat uit een 30° endoscoop die doorheen een 5 mm canule wordt geplaatst. Een tweede en eventueel derde canule van 5 (of 10 mm) dient voor het inbrengen van een instrument (weefselklem, gebogen dissectieklem, gebogen dissectieschaar, elektrocoagulatie, waaierretractor, instrument voor het aanbrengen van vasculaire clips of bipolair ‘vessel sealing’ instrument, suctie- en irrigatieinstrument). Chirurgische techniek Bij de hond wordt de ductus thoracicus via een rechter laterale benadering opgezocht. Bij de kat is een linker laterale benadering nodig. Dank zij de vergroting en het sterke licht van de endoscoop kan de ductus thoracicus meestal vlot in beeld worden gebracht. Wanneer de ductus niet duidelijk te herkennen is, doordat chronische ontsteking met verdikking van de pleura dit bemoeilijkt, bestaat het alternatief om alle structuren ventraal van de truncus sympaticus en dorsaal van de aorta af

te binden. Het ligeren gebeurt dan zo caudaal mogelijk in de thorax, bij voorkeur caudaal van de intredeplaats van de vena azygos in de thorax. Naarmate de ductus thoracicus verder naar craniaal in de thorax loopt, ontstaat er uitgebreide collaterale circulatie (multipele aftakkingen). Dichter bij het diafragma zijn deze nog niet aanwezig en is er minder gevaar om een essentiële tak niet af te binden. De cameracanule wordt in het middelste derde van de 9e intercostaalruimte geplaatst met de twee instrumentencanules in het dorsale derde van de thorax ter hoogte van de 8e en 10e intercostaalruimte. Dissectie gebeurt door middel van een endoscopische dissectieschaar waarbij de pleura van het mediast longitudinaal wordt geopend. Hierbij moeten de intercostale bloedvaten, die uit de aorta ontspringen en naar dorsaal lopen, worden vermeden. Er wordt een gebogen weefselklem gebruikt om het mediast net boven de aorta vrij te prepareren zodat de aorta voorzichtig naar ventraal kan worden getrokken. De dissectie verloopt nu dorsaal van de aorta en ventraal van de sympathische streng tot in de contralaterale hemithorax. Op die manier wordt voorkomen dat een aftakking van de ductus wordt gemist. Alle zichtbare takken worden geligeerd door het plaatsen van 10 mm lange vasculaire clips via de caudale canule of wanneer de pleura verdikt is en de takken niet visueel te herkennen zijn, wordt al het weefsel tussen de sympathicus en de aorta en-bloc geligeerd. Intraoperatief is het aan te raden een lymfangiografie uit te voeren om te verifiëren dat wel degelijk alle aftakkingen effectief werden geligeerd. Hiervoor voert men een paracostale minilaparotomie uit en wordt contrast (methyleenblauw) in de mesenteriale lymfeknopen geïnjecteerd. De visualisatie van de ductus thoracicus kan zo worden verbeterd tijdens de dissectie.

Potentiële intraoperatieve complicaties Anesthesie is een belangrijk onderdeel bij thoraxchirurgie. Meer details hierover staan in 1.4. ANESTHESIE. Een te caudale benadering kan leiden tot beschadigen van de brede cisterna magna. Dit is een ampulvormige verwijding van de lymfevaten op de overgang van het abdomen naar de thorax. Deze cisterna is te breed om met behulp van clips af te sluiten en dient dus zeker te worden vermeden, zo niet moet de ingreep worden geconverteerd. Het disseceren van de ductus thoracicus is risicovol en iatrogeen trauma van de intercostale bloedvaten is een mogelijke complicatie. Indien dit optreedt is onmiddellijke hemostase nodig, aangezien deze bloedvaten rechtstreeks uit de aorta ontstaan en de hevige bloeding hiervan snel het zicht zal belemmeren. Conversie naar conventionele thoracotomie kan dan noodzakelijk worden. Verdikking van de pleura door aanwezigheid van chylus in de thorax bemoeilijkt het plaatsen van de canules. Dit kan worden opgelost door de canules doorheen een minithoracotomie te plaatsen in plaats van stomp doorheen de verdikte pleura te duwen met het risico op iatrogene schade. Bloeding ter hoogte van de canules, iatrogeen trauma aan de longen en bloeding ter hoogte van de dissectieplaats zijn potentieel voorkomende complicaties bij deze ingreep en moeten intraoperatief worden aangepakt. Trauma aan de sympathische streng en nervus phrenicus

Na het ligeren van de ductus thoracicus wordt een thoracoscopische subtotale pericardectomie uitgevoerd. Informatie hierover is te vinden in 3.2. PERICARDECTOMIE. Na het plaatsen van een thoraxdrain worden de canules verwijderd en de incisies routinematig gesloten.

[Figuur 102.] Plaatsing van de intercostale canules (1. cameracanule, 2. instrumentencanules). D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 107

(bij het uitvoeren van de pericardectomie) moet worden vermeden. Postoperatieve nazorg Zoals na elke thoraxchirurgie is uitvoerige postoperatieve monitoring van de cardiorespiratoire parameters aangewezen. Bij deze ingreep moet specifieke aandacht worden geschonken aan het onderhoud en de verzorging van de thoraxdrain(s). Ook is er specifieke aandacht voor symptomen van bloedverlies (anemie, tachycardie). Het plaatsen van een nasale zuurstofsonde kan helpen om de saturatie de eerste 12 tot 24 uur na de operatie op peil te houden. Verder zorgt een goede analgesie voor verbeterde ventilatie aangezien patiënten makkelijker expansie van de thorax verdragen. Het toedienen van een lokaal anestheticum in de pleurale holte of het aanbrengen van een lokale zenuwblok is aan te raden bij thoraxchirurgie in het algemeen. Dikwijls zal de productie van chylus niet onmiddellijk stoppen. Wanneer nodig dient de drainage te worden verdergezet of komt de patiënt regelmatig op controle voor een eventuele thoracocentese. Subcutaan emfyseem kan ontstaan indien de incisies niet voldoende luchtdicht worden gesloten of ten gevolge van de aanwezigheid van een thoraxdrain.

chirurgisch te sluiten. Naast de conventionele laterale thoracotomie zijn er ook thoracoscopisch geassisteerde en thoracoscopische benaderingen beschreven. De thoracoscopische techniek is veilig maar de beperkte ruimte in de thorax van deze jonge patiënten leidt tot de noodzaak voor conversie in ongeveer 10% van deze patiënten (analoog aan de humane situatie). Indicaties De minimale diagnostiek voor het stellen van deze diagnose is een algemeen klinisch onderzoek, röntgenfoto’s van de thorax en echocardiografie. Bij auscultatie wordt een continu bijgeruis (machinekamer geruis) vastgesteld in de axillaire regio. Ter hoogte van de ictus cordis kan een trilling voelbaar zijn en de perifere pols is hyperkinetisch in afwezigheid van een venenpols in de jugularis. Röntgenfoto’s van de thorax kunnen een vergroting van het linker atrium en ventrikel tonen, dilatatie van de aorta descendens, zowel als de gemeenschappelijke pulmonale arterie. Echocardiografisch onderzoek brengt de persisterende ductus arteriosus rechtstreeks in beeld, laat beoordeling van de stroomrichting toe (links-naar-rechts of rechts-naar-links), en is belangrijk voor het bepalen van de lengte, diameter en vorm van de afwijkende verbinding.

3.6. Doorsnijden patente ductus arteriosus Bart Van Goethem

Patiëntenselectie De coil techniek is voor de patiënt de minst invasieve techniek. Deze wordt dan ook in vele gevallen met succes toegepast. De patiënt, en meer bepaald de ductus, moet echter aan strikte voorwaarden voldoen om succesvol te kunnen worden gesloten met een coil: van voldoende lengte zijn (geen venster), geen conische vorm hebben (risico op doorschieten van de coil naar de arteria pulmonalis), en bij voorkeur kleiner zijn dan 5 mm (voor transarteriële embolisatie). Een ductus tussen 5 en 10 mm diameter vereist frequent multipele coils of het gebruik van een ander type (transveneuze ‘Amplatzer duct occluder’).

De behandeling van een patente ductus arteriosus (van Botalli) kan afhankelijk van de beschikbaarheid en de vorm van het afwijkende bloedvat gebeuren door het plaatsen van emboliserende coils in de ductus of door de ductus

Voor patiënten die niet in aanmerking komen voor het plaatsen van een coil om medische, financiële of logistieke redenen, kan de thoracoscopische techniek een minder invasieve oplossing bieden vergeleken met de conven-

Aangeraden literatuur

Allman DA, Radlinsky MG, Ralph AG, Rawlings CA: • Thoracoscopic thoracic duct ligation and thoracoscopic pericardectomy for treatment of chylothorax in dogs. Vet Surg. 2010;39:21-27. Radlinsky MG, Mason DE, Biller DS, Olsen D: • Thoracoscopic visualization and ligation of the thoracic duct in dogs. Vet Surg. 2002;31:138-146.

D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 108

[Figuur 103.] Skeletfoto met plaatsing van canules voor thoracoscopisch geassisteerd (A) en thoracoscopisch sluiten van de ductus (B)(1. cameracanule, 2. instrumentencanule(s), streep thoracotomie incisie). tionele thoracotomie. Echter ook deze techniek stelt strikte selectievoorwaarden. Met het huidige endoscopische instrumentarium kan namelijk onvoldoende flexibiliteit worden bekomen om de shunt op een veilige manier rondom vrij te prepareren; zoals vereist om een ligatuur aan te brengen. Via de thoracoscopische techniek, waar enkel de voor- en achterzijde van de ductus kan worden benaderd, wordt er dan ook voor gekozen om een vasculaire clip aan te brengen. De beperkende voorwaarde is dan uiteraard dat het mogelijk moet zijn om de ductus volledig af te sluiten met een clip (grootste lengte is 10 mm). Een correcte inschatting van de diameter van de ductus is daarvoor vereist.

Chirurgische techniek Thoracoscopisch geassisteerd sluiten Er wordt een minithoracotomie van 2-3 cm uitgevoerd ter hoogte van de 4e intercostaalruimte om instrumenten doorheen te brengen. De cameracanule wordt geplaatst in het midden van de 5e intercostaalruimte, terwijl de instrumentencanule voor de longretractor ventraal in de 4e-5e intercostaalruimte wordt geplaatst.

Voorbereiding De volledige linker hemithorax wordt geschoren, van de spinaaluitsteeksels dorsaal tot aan het sternum ventraal. Op die manier is er ruimte om de canules voldoende ver uit elkaar te plaatsen en kan ook de drain via hetzelfde operatieveld worden geplaatst. Instrumentarium Er wordt gebruik gemaakt van flexibele 5 mm canules of canules met een schroefdraad. Een 5 mm endoscoop met een 30° graden kijkrichting is geschikt. Benodigde instrumenten zijn: een waaierretractor, een vasculaire stapler met clips van voldoende grootte, een palpatie probe, een grijpklem, gebogen dissectieklem en een suctie- en irrigatie-instrument.

[Figuur 104.] Thoracoscopisch beeld waarbij de persisterend Botalli (1) duidelijk opvalt tussen de aorta boog (2) en de arterie pulmonalis (3). Merk ook de locatie van de nervus vagus (4) en nervus phrenicus (5) op. D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 109

Thoracoscopisch sluiten Hierbij wordt de cameracanule dorsaal in de derde intercostaalruimte geplaatst en de twee instrumentencanules dorsaal en ventraal in de 5e intercostaalruimte. De ductus wordt gepalpeerd en gedisseceerd van lateraal naar mediaal en dit zowel craniaal als caudaal. Door de keuze voor vasculaire clip ligatie wordt dissectie en manipulatie aan de achterzijde van de shunt (mediale wand), wat zelfs tijdens de conventionele procedure een risicovolle handeling is, vermeden. Na plaatsen van de vasculaire clip zal de aortaboog tijdelijk bijkomend dilateren en de hartfrequentie ten gevolge van de hogere arteriële druk compensatoir verlagen. De fremitus dient nu afwezig te zijn. De longretractor wordt verwijderd en de long geïnsuffleerd om te beoordelen of er geen torsie is opgetreden door de manipulatie en retractie. De canules worden verwijderd en de incisie routinematig gesloten. Er wordt enkel een thoraxdrain geplaatst wanneer er bloeding of schade aan het longparenchym is opgetreden.

ve aard van de procedure wordt een uitermate vlot herstel gezien. Voldoende aandacht voor analgesie blijft evenwel essentieel. De hartfunctie wordt op geregelde tijdstippen beoordeeld door middel van een echocardiografisch onderzoek. Aangeraden literatuur

Monnet E: • Interventional thoracoscopy in small animals. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2009;39(5):965-975. Borenstein N, Behr L, Chetboul V, Tessier D, Nicole A, Jacquet J, Carlos C, Retortillo J, Fayolle P, Pouchelon JL, Daniel P, Laborde F: • Minimally invasive patent ductus arteriosus occlusion in 5 dogs. Vet Surg. 2004;33(4):309-313.

3.7 Toekomstige evoluties Bart Van Goethem Minimaal invasieve chirurgie heeft reeds een hele evolutie doorgemaakt, maar deze jonge

Potentiële intraoperatieve complicaties De belangrijkste complicatie tijdens het sluiten van een persisterende ductus arteriosus van Botalli is intraoperatieve bloeding. Hiervoor is het nodig onmiddellijk te converteren tot een conventionele thoracotomie waarbij zorgvuldige tegendruk, aanvullende dissectie en/of ligatie via de Jackson techniek (indirect plaatsen van de ligatuur via de stevigere mediale wand van de aorta) nodig zullen zijn. De ingreep kan om die reden enkel worden uitgevoerd door chirurgen bedreven in de conventionele thoracotomie techniek. Complicaties zoals pneumothorax (iatrogeen trauma van longparenchym met de retractor of tijdens het inbrengen van de canules) en bloeding (iatrogeen trauma door manipulatie van de instrumenten of tijdens het inbrengen van de canules) zijn dezelfde als voor elke thoracoscopische procedure. Postoperatieve nazorg De patiënt dient intensief te worden opgevolgd met aandacht voor cardiorespiratoire parameters. Gezien de jeugdige leeftijd van deze patiënten in combinatie met de minimaal invasieD.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 110

[Figuur 105.] Dissectie van de persisterende ductus arteriosus van Botalli aan de caudale zijde.

[Figuur 106.] Een da Vinci operatierobot in gebruik. De robotarmen zijn verbonden met de instrumenten die via een canule in het abdomen van een patiënt zijn geplaatst. Assistenten volgen de ingreep op het beeldscherm (A). De chirurg bestuurt de robotarmen vanachter een console (B). Detail van de driedimensionale monitor (C) en de besturing van de robot (D). (Foto C en D Intuitive Surgery, Aubonne, Zwitserland.)

discipline staat nog lang niet stil. Voortdurend wordt er gestreefd om de technieken verder te optimaliseren. Toekomstige evoluties spelen zich af op vier verschillende terreinen. Uitbreiding van het aantal procedures Het volledige gamma van laparoscopische en thoracoscopische procedures is ruimer dan wat in deze overzichtstekst wordt weergegeven. Op dit ogenblik worden alle conventionele ingrepen onder de loep genomen om te evalueren of een minder invasieve hybride techniek (laparoscopisch of thoracoscopisch geassisteerde techniek) of omvorming naar een zuiver endoscopische techniek haalbaar zijn. Zo werd reeds succesvol beschreven dat vreemde voorwerpen in de maag via een laparoscopisch geassisteerde middenlijn benadering kunnen worden verwijderd. Ook het sluiten van een extrahepatische portosystemische shunt, met een cellofaanband, werd via een laparoscopische techniek in de middenlijn beschreven. Het uitvoeren van een adrenalectomie kan dan weer door vier canules die in de flank worden geplaatst. Zolang het omvormen naar een endoscopische variant de procedure niet nodeloos ingewikkeld maakt of de operatieduur opvallend verlengt, zal de patiënt voordeel hebben bij de minimaal invasieve techniek.

Technische optimalisatie van instrumentarium Het laparoscopische instrumentarium wordt eveneens continu uitgebreid. Zo wordt er blijvend gezocht naar de meest ideale hemostatische techniek (betere grip, beter geleidende metaallegeringen en optimaliseren van de software). De nieuwere generaties ‘vessel sealing’ instrumenten en ultrasone coagulatie zijn hier een voorbeeld van. Ook het gebruik van lasers via minimaal invasieve chirurgie wordt verder ontwikkeld om de toepasbaarheid ervan te verbeteren. Bestaande instrumenten worden geregeld verbeterd en het gamma van instrumenten wordt verder uitgebreid. Zo werd voor de humane hernia chirurgie een instrument ontwikkeld dat intra-abdominaal resorbeerbare schroefjes in de buikwand indraait (Absorba Tack, Covidien) zodat prothetische netjes kunnen worden gefixeerd. Vele modificaties die onder impuls van de minimaal invasieve chirurgie worden doorgevoerd komen uiteindelijk ook het instrumentarium voor de conventionele ingrepen ten goede. Dit, omdat dezelfde techniek in aangepaste vorm aan de conventionele instrumenten wordt toegevoegd of doordat de minimaal invasieve instrumenten rechtstreeks kunnen worden gebruikt. Denk bijvoorbeeld aan het uitvoeren van een splenectomie met de LigaSure. D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 111

Technische optimalisatie van de gebruiker Er blijft een aantal technische beperkingen aanwezig, die te maken hebben met de gebruiker. Een nadeel, wanneer lange instrumenten worden gebruikt, is dat elke kleine trilling onmiddellijk versterkt wordt doorgegeven naar de tip van het instrument. Het humane polsgewricht in combinatie met de draaifunctie van vele handinstrumenten laat een zekere flexibiliteit toe, maar niet elke draaibeweging is mogelijk. En de huidige generatie beeldschermen is tweedimensionaal. Al deze beperkingen verdwijnen wanneer gebruik wordt gemaakt van een operatierobot (bv. da Vinci Surgical System, Intuitive Surgery, Aubonne, Zwitserland). De patiënt wordt onder anesthesie gebracht en steriel afgedekt. De canules en instrumenten worden op steriele wijze geplaatst door een chirurg en daarna aangesloten op een aantal robotarmen. Deze robotarmen worden met steriele hoezen afgeschermd van de patiënt. Een niet-steriele chirurg (operator) zal plaats nemen achter een console en van daaruit de robotarmen besturen. De console maakt gebruik van een driedimensionaal beeldscherm wat technische handelingen, zoals bijvoorbeeld intracorporaal hechten, flink vereenvoudigd. Eventuele tremor van de chirurg wordt weggefilterd en er kan een correctiefactor (verkleining) worden ingesteld tussen de bewegingen van de operator en de beweging van de robotarm. Op deze manier zijn erg fijne handelingen mogelijk (bv. humane prostatectomie). Ook kunnen deze endoscopische instrumenten worden uitgerust met een bijkomend gewricht, gelokaliseerd voor het scharnierpunt, waardoor een ongeëvenaarde bewegingsvrijheid wordt bekomen. Zoektocht naar minder invasieve technieken De zoektocht naar minder invasieve technieken duurt voort. Waar mogelijk werd het aantal canules reeds verminderd. Voor ingrepen, waarbij toch verschillende instrumenten tegelijk in het abdomen nodig zijn, werd een grote canule ontwikkeld waar tegelijkertijd verschillende instrumenten doorheen passen (single incision laparoscopic surgery of SILS-systeem, Covidien, Elancourt, Frankrijk). Doorheen deze canule worden instrumenten met bijkomende rotatiemogelijkheden gebruikt (Roticulator, Covidien, Elancourt, Frankrijk). Op die manier D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 112

kan ook hier triangulatie worden bekomen. Een andere mogelijkheid is de lichaamsholte te benaderen doorheen natuurlijk bestaande openingen (‘Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery’ of NOTES). Humaan wordt de canule vaak geplaatst in de instulpende huid van de umbilicus, om het litteken van een minimaal invasieve operatie te verbergen. Bij gezelschapsdieren is de umbilicus echter een afgeplatte zone, waar een litteken, door de beperkte lichaamsbeharing, juist goed zichtbaar is. Op dit ogenblik wordt bij gezelschapsdieren (en ook de mens) onderzoek uitgevoerd naar abdominale chirurgie langsheen de maag. Via de orale weg wordt een flexibele endoscoop in de maag gebracht en doorheen de maagwand in het abdomen gestoken. Er wordt een pneumoperitoneum aangelegd en de haalbaarheid van een procedure wordt gecontroleerd (bv. ovariectomie bij de hond). Op die manier wordt werkelijk een littekenvrije operatie bekomen. De ingreep werd reeds succesrijk beschreven bij honden, maar er zijn nog bijkomende technische verbeteringen nodig aan het huidige instrumentarium. Deze toekomstige ontwikkelingen illustreren het voortdurende streven om operatieve ingrepen steeds met minimaal trauma voor de patiënt te laten gebeuren en dit zonder compromissen naar het succes en de veiligheid van de procedure toe.

[Figuur 107.] De SILS canule (Covidien, Elancourt, Frankrijk) laat toe om verschillende instrumenten via eenzelfde canule in een lichaamsholte te plaatsen (A). Triangulatie wordt bekomen doordat de instrumenten een gebogen schacht hebben en zo onder een hoek ten opzichte van de camera worden geplaatst (B).

SPONSOREN:

eriek Uniek in gen