PERIODIEK TIJDSCHRIFT ZESTIGSTE JAARGANG DECEMBER ANESTHESIE SPONSOREN: Uniek in generiek

PERIODIEK TIJDSCHRIFT ZESTIGSTE JAARGANG DECEMBER 2013-02

ANESTHESIE

SPONSOREN:

eriek Uniek in gen

Periodiek tijdschrift Periodiek tijdschrift vijfenvijftigste jaargang zestigste jaargang no. 22 -- 2013 2008 no.

Omslagbeeld: De foto op de omslag laat een oude manier van desinfecteren zien. Het betreft een spiritusbrander, gebruikt met formaline, om in Nederland de TBC te bestrijden (jaren ‘50 en ‘60). Veel steden hadden hun “eigen” desinfectieunit, deze is afkomstig uit Apeldoorn. De inzet is een foto van een krachtige warmtevernevelaar, zoals anno 2008 nog steeds wordt gebruikt. Beide foto's zijn beschikbaar gesteld door Rob van Veldhuijzen, de auteur van Hoofdstuk 8.

EEN GEZAMENLIJKE eriek UITGAVE VAN: Uniek in gen

ISSN ISSN 0417 0417--4631 4631

De DeStichting StichtingDiergeneeskundig DiergeneeskundigMemorandum, Memorandum, opgericht een zich onafhankelijke stichting opgerichtinin1953, 1953,isstelt ten doel aan dierenzonder winstoogmerk en stelt zich ten doel aan artsen in binnen- en buitenland voorlichting te geven dierenartsen in binnen- en voorlichting van wetenschappelijke enbuitenland commerciële aard op teveterinair geven van wetenschappelijke en commerciële gebied. aard op veterinair Ter uitvoering vangebied. haar doelstelling is zij uitgeefster Ter van “Diergeneeskundig haar doelstelling is Memorandum”. zij uitgeefster vanuitvoering het tijdschrift van het tijdschrift ,, Diergeneeskundig Memorandum” De exploitatie van dit tijdschrift wordt financieel De exploitatie van dit mogelijk gemaakt in tijdschrift Nederlandwordt, door: naast de abonnementen, financieel mogelijk B.V. gemaakt door : Alfasan Diergeneesmiddelen te Woerden. Alfasan Diergeneesmiddelen te Woerden en Intervet Nederland B.V. teB.V. Boxmeer Dechra Veterinary Products B.V. te Bladel Elanco Animal Health Het Tijdschrift wordt gratis beschikbaar gesteld aan de praktiserende dierenartsen in Nederland, De abonnementsbijdrage Benelux wordt kunPostdoctorale veterinairevoor studenten in Utrecht jaarlijks automatische nen het geïnd tegen via een een kleine vergoedingincasso. verkrijgen bij Voor het buitenland wordt factuur verzonden. het Reductiebureau. Voor een anderen bestaat de mogeDe abonnementstarieven zijnde: kosten van een abonlijkheid zich te abonneren; Benelux : ex BTW 6%BTW incl. BTW nement bedragen: Automatische incasso € per 28,30 € 1,70 € 30,Voor Nederland € 28,00 jaargang. Factuur € 33,02 € 1,98 € 35,Voor het buitenland € 39,50 per jaargang. Buitenland : € 37,26 € 2,24 € 39,50 Extra exemplaren of oudere uitgaven kunnen Extra exemplaren of oudere uitgaven kunnen worden besteld d.m.v. een overschrijving à €worden 11,50 besteld d.m.v. een betaling à € 15,onzevoor rekening per exemplaar voor Nederland of €op 14,00 het onder vermelding gewenste nummer. buitenland op eenvan vanhet onze rekeningen. Redactiecommissie: Redactiecommissie J.J.Goudswaard, Goudswaard,voorzitter voorzitter J.J.Schrooyen, Schrooyen,secretaris secretaris Mw. Franse-Blok (Alfasan Diergeneesmiddelen) Mw.M.B. A. Tolkamp (Alfasan Dierengeneesmiddelen B.V.) Mw. C. de Mûelenaere (Elanco Animal Health) J. Vernooij (Intervet Nederland) J. Hulsen (Vetvice) Mw. L.M. Overduin Redactieen Administratieadres: G. Bosch Halderheiweg 11, 5282 SN Boxtel tel.: 0411-676822 Redactieen Administratieadres: fax: 0411-671595 Halderheiweg 11, 5282 SN Boxtel e-m: [email protected] tel.: 0411-676822 website: de-em.nl fax: 0411-671595 Rabobank Boxtel 1688.49.674 e-m: BIC [email protected] RABO NL2U IBAN NL50 RABO 0168 8496 74 website: de-em.nl Rabobank Verklaring:Boxtel 1688.49.674 BIC RABO NL2U IBAN NL50 RABOgeen 0168aanspra8496 74 De Redactie en uitgeefster aanvaarden kelijkheid voor schade, welke- direct of indirect- het Verklaring: gevolg mocht zijn van gebleken onjuistheden in de De Redactie en in uitgeefster aanvaarden geenartikelen. aansprainhoud van de dit tijdschrift opgenomen kelijkheid voor schade,mag welkedirectverveelvoudigd of indirect- het Niets uit dit tijdschrift worden gevolg mocht zijn van gebleken en/of openbaar worden gemaaktonjuistheden door middel in vande inhoud van de in of ditop tijdschrift opgenomen artikelen. druk, microfilm welke andere wijze ook, Niets uitschriftelijke dit tijdschrift mag worden verveelvoudigd zonder toestemming van de Redactie. en/of openbaar worden gemaakt door middel van druk, microfilm of Bloembergen op welke andere wijzebvook, zonder Opmaak en druk: Santee Nijmegen schriftelijke toestemming van de Redactie. Opmaak en druk: Leonard bv - Oosterhout

Anesthesie Thijs van Loon Hugo van Oostrom Janny de Grauw Jiske l’Ami Ies Akkerdaas

D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 1

Maak van een kleine ingreep geen haastwerk

Ketamine 10% VOOR HOND EN KAT NIEUWE INDICATIE Ketamine 10% in combinatie met medetomidine

KETAMINE oplossing voor injectie Samenstelling: Per ml oplossing: 100 mg ketamine (als -hydrochloride). Ketamine is een snelwerkend algemeen anestheticum. De door ketamine teweeg gebrachte wijziging in de staat van bewustzijn, gepaard gaande met een diepe analgesie, wordt dissociatieve anesthesie genoemd. De anesthesieduur is ca. 10-30 minuten.; het ontwaken duurt ca. 30-60 minuten. Diergeneesmiddel REG NL 5811 UDD Kuipersweg 9 3449 JA Woerden Tel. 0348 - 41 69 45 Fax. 0348 - 48 36 76 www.alfasan.nl [email protected]

Van de Redactie

Diergeneeskundig Memorandum: 60 jaar. De redactie hoopt, dat U met veel plezier onze jubileumuitgave “Bijzondere Gezelschapsdieren” hebt doorgelezen dan wel al hebt doorgebladerd. We zijn er zeker van, dat het boek (want zo dik was het met –naast de uitgebreide tekst- zoveel fraaie foto’s) in veel praktijken als naslagwerk vlak bij de hand zal worden gehouden.

tijd had, maar dat het “voor de toekomst”zou worden ”ingeplanned” in de agenda’s.

Al ruim voor de definitieve beslissing met betrekking tot inhoud en vormgeving van onze jubileumuitgave werd door de redactie ook al aandacht besteed aan het derde nummer van dit jaar. De redactie realiseerde zich dat we niet te lang op onze “lauweren”konden gaan rusten! De lezer weet inmiddels dat we proberen om ieder jaar zoveel mogelijk praktiserende collegae na te scholen op een veelheid van onderwerpen : zo zijn in de laatste jaren immers nummers verschenen voor zowel typisch landbouwhuisdieren-practici (“Mastitis bij melkkoeien”, “Varkensgezondheid: zorg voor dierenartsen”, “Managementsaspecten van hypocalcemie”, etc.), paardenpractici (“Endocrinologie van het paard”, ”Cardiologie Paard”)en talloze nummers voor gezelschapsdierenpractici.

Was er ooit eerder zo’n DM verschenen? Alleen de oudere collegae herinneren zich mogelijk nog het nummer dat door professor Evert Lagerweij geschreven is in 1966(!). Later is nog eens een nummer verschenen over anesthesie bij proefdieren door collega Bertens. Dat was het dus zo ongeveer; derhalve was een nieuw nummer over anesthesie echt wel nodig en we zijn de auteurs dan ook heel erg dankbaar dat ze zoveel tijd hebben willen besteden aan de samenstelling van dit bijzonder interessante en belangrijke DM nummer.

Daarnaast publiceerden we onderwerpen, die van belang zijn voor iedere dierenartsenpraktijk, zoals: Minimaal Invasieve Chirurgie, Medische beeldvorming bij huisdieren, Het gebruik van kostprijs in de diergeneeskunde en Communicatie. In deze groep van publicaties zochten we al langere tijd naar een team dat de handschoen zou willen opnemen voor het samenstellen van een DM over anesthesie en pijnbestrijding in de diergeneeskunde. Vaak krijgen wij – bij een verzoek om een DM te schrijven- te horen, dat men te druk is, dat het (nog) geen prioriteit heeft, omdat nog “zoveel”andere zaken eerst moeten worden gedaan of- en dat was hier het geval- dat men nu nog geen

Nu, de collegae Thijs van Loon en Ies Akkerdaas hielden zich inderdaad aan hun afspraak om- als eindredactie- samen met een aantal collegae-specialisten Veterinaire Anesthesie een DM te schrijven over anesthesie.

Deze uitgave is des te interessanter vanwege een fraaie “afweging”tussen enerzijds de theorie (zeer veel gegevens over alle te gebruiken anesthetica en analgetica) en anderzijds de kliniek: veel aandacht wordt bijvoorbeeld ook besteed aan bloedtransfusie-problematiek, thermoregulatie, enz. Ook bevat het veel waardevolle adviezen ten aanzien van behandeling van patiënten met ileus, hemoabdomen, maagdilatatie, koliek(paard) en nog veel meer. Uit de bijgesloten CV’s van alle auteurs blijkt dat zij in hun vakgebied (Veterinaire Anesthesie en Analgesie) bijzonder veel ervaring hebben: sommigen meer met betrekking tot de anesthesie van paarden(Thijs van Loon, Janny de Grauw en Jiske l’Ami) en anderen meer ten aanzien van gezelschapsdieren en –zelfs- knaagdieren, fretten en konijnen (Ies Akkerdaas, Hugo van Oostrom). D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 3

De redactie verwacht dan ook dat dit uitermate praktische nummer nog vele jaren in de veterinaire praktijk zal worden geraadpleegd. Tot slot: het is het laatste nummer van ons jubileumjaar: bestuur en redactie kijken er

met genoegen op terug, met name voor wat betreft de fraaie en waardevolle uitgaven in dit jaar. Zij hopen, dat U- als lezers- het met deze conclusie eens zult zijn en wensen U een gezond en succesvol 2014 toe.

Dankwoord Een speciaal woord van dank is op zijn plaats voor Prof. Dr. Ludo Hellebrekers en Drs. Joost Uilenreef voor het kritisch doorlezen van het manuscript en hun deskundige inbreng.

D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 4

Inhoudsopgave Hoofdstuk 1. Introductie Definitie van anesthesie Doelstellingen (of pijlers) van algehele anesthesie Het anesthesiologisch stappenplan Pre-anesthetische evaluatie Premedicatie Inductie Onderhoud Recovery Historische ontwikkeling van de veterinaire anesthesiologie Inhalatieanesthesie Injectieanesthesie

9 9 9 9 9 10 10 10 10 11 13 14

Hoofdstuk 2. Klinische farmacologie Premedicatie Analgetica Onderhoud

15 15 17 23

Hoofdstuk 3. Pijnstilling Fysiologie van pijn en nociceptie Analogie Postulaat Verschillende typen pijn Postoperatieve pijnbestrijding

25 25 26 26 27

Hoofdstuk 4. Inhalatie ventilatie intubatie Inhalatie-anesthesie Arbo aspecten

29 31 35

Hoofdstuk 5. Monitoring Reflexen Autonome responsen Hersenactiviteit Monitoring van vitale parameters

37 37 37 37 38

Hoofdstuk 6. Ondersteunende therapie Zuurstoftherapie Infuustherapie Thermoregulatie Calorische ondersteuning bij kleine of pediatrische patiënten

41 41 41 43 44

Hoofdstuk 7.Anesthesie en pijnbestrijding bij gezelschapsdieren (ASA1 en 2) Pre-anesthetische evaluatie Premedicatie Inductie. Onderhoud Locoregionale technieken Recovery

45 45 45 49 50 50 52

D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 5

Hoofdstuk 8. Anesthesie bij gezelschapsdieren (ASA3-ASA5) Sectio Caesarea Septisch abdomen Maagdilatatie volvulus Hemoabdomen Bijttrauma Ileus

53 53 55 56 56 57 58

Hoofdstuk 9. Anesthesie bij konijnen, fretten en knaagdieren Metabolisme Oppervlakte inhoud ratio Specifieke anatomie Farmacokinetiek en –dynamiek Recovery Monitoring

59 59 59 60 61 61 61

Hoofdstuk 10. Anesthesie bij paarden A (ASA1-2) Premedicatie Inductie Onderhoud Recovery

63 63 63 64 65

Hoofdstuk 11. Anesthesie bij paarden B (ASA3-ASA5) Het paard met chirurgische koliek De merrie met dystocia

67 67 69

Hoofdstuk 12. Aanpak:Anesthesie van het neonatale veulen (0-2 weken oud) Voorbereiding Premedicatie Inductie Onderhoud Recovery Aanpassing protocol 2-6 weken oude veulens t.o.v. neonataal

71 73 73 73 74 75 75

Hoofdstuk 13. Anesthesie en pijnbestrijding bij de ezel Anatomische verschillen tussen paard en ezel Fysiologische en farmacologische verschillen Injectie anesthetica Inhalatie anesthetica Peri-operatieve analgesie Locaal-anaesthetische technieken

76 76 77 77 78 78 78

Aanbevolen literatuur

80

D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 6

De Auteurs Thijs van Loon Thijs van Loon is erkend Europees specialist Veterinaire Anesthesiologie en sinds 10 jaar verbonden aan de Universiteitskliniek voor Paarden van de Universiteit Utrecht. Hiervoor heeft hij 3 jaar op een gemengde praktijk gewerkt. Aan de universiteit werkt hij in een diersoort-overschrijdende discipline samen met de universiteitsklinieken voor gezelschapsdieren en herkauwers. In 2012 is hij gepromoveerd aan de universiteit van Utrecht op het onderwerp pijnherkenning en behandeling bij paarden. Thijs heeft verschillende publicaties over anesthesie, pijnbestrijding en pijnherkenning bij het paard op zijn naam staan. Op de faculteit Diergeneeskunde heeft hij zijn Basiskwalificatie Onderwijs gehaald. Tevens traint hij co-assistenten, dierenartsen en specialisten in opleiding in de veterinaire anesthesiologie en intensive care. Hugo van Oostrom Hugo van Oostrom is in 1999 begonnen als student aan de faculteit diergeneeskunde in Utrecht. Tijdens zijn studie is hij een onderzoekstraject in gegaan wat hem in 2008 zijn Doctors titel opleverde. In 2009 is hij ook daadwerkelijk als dierenarts afgestudeerd en vrijwel meteen als intern gaan werken aan de Universiteitskliniek voor Gezelschapsdieren. Op dit moment is hij binnen deze kliniek werkzaam als anesthesiologie specialist in opleiding. Naast het praktische werk binnen de sectie anesthesiologie houdt hij zich bezig met onderzoek, onderwijs en diverse organisatorische zaken van het Departement Geneeskunde van Gezelschapsdieren. Eind 2014 hoopt hij zijn loopbaan aan de faculteit te bekronen met het behalen van het specialisten examen. Janny de Grauw In 2007 ben ik in Utrecht afgestudeerd als dierenarts in de richting gezelschapsdieren en paarden. Direct na mijn studie kon ik starten met een promotieonderzoek naar de relatie tussen ontsteking, kraakbeenmetabolisme en pijn bij paarden met gewrichtsaandoeningen. In 2010 ben ik hier cum laude op gepromoveerd. Na een korte periode als post-doc onderzoeker ben ik in 2011 gestart met de opleiding tot specialist veterinaire anesthesiologie; sinds september 2012 officieel als ‘resident’ van het European College of Veterinary Anesthesia and Analgesia (ECVAA). Als anesthesist-in-opleiding ben ik werkzaam bij het Departement Gezondheidszorg Paard van de Faculteit Diergeneeskunde te Utrecht. Naast de anesthesiologische en intensieve zorg voor OK- en IC patiënten houd ik me o.a. bezig met klinisch onderzoek gericht op (orthopedische) pijnbestrijding en ben ik lid van het organiserend comité van de BEVA en de Voorjaarsdagen. D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 7

Jiske l’Ami Na het afronden van haar studie Diergeneeskunde in Utrecht in 2007 is Jiske aansluitend op de faculteit gebleven om zich in de anesthesiologie te verdiepen. Zij heeft van 2008 tot 2012 een opleiding tot specialist Veterinaire Anesthesiologie doorlopen en is momenteel bezig met het behalen van haar specialisten titel middels het Europees examen. Gedurende haar opleiding heeft Jiske onderzoek gedaan naar de sedatieve en analgetische effecten van sublinguaal toegediende detomidine bij paarden, en de detectietijd hiervan. Samen met Thijs van Loon heeft ze onderzoek gedaan naar de effecten van morfine (intra-articulair of epiduraal) op een geïnduceerde artritis bij het paard. Men kan haar met name vinden in de OK en de IC bij het Departement Gezondheidszorg Paard, waar zij de behandeling van patiënten combineert met onderwijs in zowel de bachelor- als de masterfase. Ies Akkerdaas Ies Akkerdaas is als dierenarts afgestudeerd in 1994 aan de Faculteit Diergeneeskunde te Utrecht. Als parttimer heeft ze vervolgens 2 jaar gewerkt in de Spoedkliniek voor dieren in Amsterdam en tegelijkertijd als anesthesiemedewerker in de operatiekamers van het Departement Gezelschapsdieren. In de periode van 1996-2001heeft ze de opleiding veterinaire anesthesie gevolgd. Momenteel is ze verbonden als veterinair anesthesist aan het Departement Gezelschapsdieren. Naast deze functie is ze clinical supervisor op de OK Gezelschapsdieren en studiecoördinator voor het vak anesthesie. Naast het geven van onderwijs aan co-assistenten, roulanten en specialisten in opleiding verzorgt ze de anesthesie voor honden, katten en (af en toe) exotische diersoorten in de kliniek. Ook geeft ze theoretisch en praktisch anesthesie onderwijs aan bachelor en master studenten Diergeneeskunde.

D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 8

Hoofdstuk 1. Introductie Definitie van anesthesie Anesthesie (van het Griekse άναισθησία, ”geen gewaarwording”) is een toestand waarin de waarneming van pijn en andere negatieve ervaringen geblokkeerd is. Dit stelt patiënten in staat om chirurgische en andere pijnlijke procedures te ondergaan zonder dat hen verdere schade wordt aangedaan. Doelstellingen (of pijlers) van algehele anesthesie Algehele anesthesie kent een viertal doelstellingen: • Het bereiken van bewusteloosheid (mentaal blok) • Voldoende pijnstilling, aangepast aan de invasiviteit van de chirurgische ingreep of de pijnlijkheid van het dier (sensibel blok) • Goede spierontspanning tijdens de ingreep en zo nodig een totale verslapping van de spieren (motorisch blok) • Autonome stabiliteit, waarbij zowel het sympathisch als het parasympatisch deel van het autonome zenuwstelsel ondersteund en begrensd worden (autonoom blok) NB: Gedurende de anesthesie worden de kritische fysiologische functies (circulatie, ventilatie en thermoregulatie) door bijna alle anesthetica onderdrukt. Het anesthesiologisch stappenplan De voordelen van een volledig pre-anesthetisch onderzoek worden vaak onderschat.

[Figuur 1.] De 4 pijlers van anesthesie .

Met de ontwikkelingen binnen de veterinaire wetenschap en de verbeterde chirurgische technieken worden nu ook oudere en ziekere patiënten routinematig onder anesthesie gebracht. Een mogelijkheid om peri-anesthetische morbiditeit en mortaliteit te verlagen is patiënten met een verhoogd risico vroegtijdig te identificeren en het anesthesieplan daarop aan te passen. De American Society of Anesthesiologists heeft een classificatie ontwikkeld om het anesthesierisico te bepalen. • ASA 1 - Gezonde volwassen nuchtere patiënt (b.v. castratie) • ASA 2 - Patiënt met een milde systemische aandoening (b.v. heel jong dier, goed gereguleerde diabetes mellitus patiënt) • ASA 3 - Patiënt met een ernstige systemische aandoening (b.v. lever- of nierfalen) • ASA 4 - Patiënt met een ernstige systemische aandoening welke levensbedreigend is (b.v. ernstige hypovolemie of hypotensie, ileus). • ASA 5 - Zeer zieke patiënt die waarschijnlijk binnen 24 uur komt te overlijden (b.v. maagtorsie, strangulatiekoliek, ernstige bloeding in thorax of abdomen). • E of S - Spoed patiënt (b.v. maagtorsie, koliek, ernstige benauwdheid). De “E” van Emergency of de “S” van Spoed kan men toevoegen aan één van de bovenstaande ASA classificaties. Pre-anesthetische evaluatie Om een patiënt in een ASA klasse in te kunnen delen is een degelijke pre-anesthetische evaluatie noodzakelijk om een indruk te krijgen van het functioneren van vitale orgaansystemen. De pre-anesthetische evaluatie vindt bij voorkeur de dag voor de anesthesie plaats, zodat er nog tijd overblijft voor eventueel aanvullend onderzoek (zie onder). Tot de pre-anesthetische evaluatie behoren: • Het signalement vaststellen: • De leeftijd van het dier is van belang in verband met specifieke aanpassingen in het anesthesieprotocol D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 9



• Het geslacht vaststellen is vooral van belang voor het vrouwelijke dier wat betreft dracht of cyclus • Rekening houden met ras predisposities zoals bij de Dobermann (stollingsstoornissen) of bij brachycefale rassen waarbij voorste luchtwegproblemen het anesthesierisico kunnen vergroten • Van iedere patiënt moet een zo compleet mogelijke anamnese worden afgenomen • Algemene indruk: gelet wordt op de voedingstoestand, de verzorging, het gedrag en het bewustzijnsniveau van de patiënt. • Algemeen onderzoek: ademhaling, pols, temperatuur, kleur van de slijmvliezen en CRT • Respiratie-apparaat: auscultatie van de longen en onderzoek van larynx en trachea • Circulatie-apparaat: behalve hartauscultatie wordt ook de kwaliteit van de perifere pols en de veneuze circulatie beoordeeld. Bij paarden vindt daarnaast standaard een verkort locomotie-onderzoek en onderzoek van beide jugulair venen plaats. Indien geen bijzonderheden worden geconstateerd vindt geen verder onderzoek plaats. Aanvullend onderzoek Indien afwijkingen worden gevonden, wordt de pre-anesthetische evaluatie uitgebreid met aanvullend onderzoek zoals ECG, echografisch, radiologisch of laboratorium onderzoek. Premedicatie Met de term “premedicatie” wordt bedoeld de toediening van anesthetische farmaca voorafgaand aan (de inductie van) een algehele anesthesie. De doelstellingen van premedicatie zijn als volgt te beschrijven: • Het creëren van een situatie waarbij het dier coöperatief gedrag vertoont • Stress door angst en/of pijn bij de patiënt beperken • De benodigde dosis van na de premedicatie te gebruiken anesthetica verminderen • Voorwaarden scheppen om de gehele anesthesie procedure zo veilig mogelijk te laten verlopen • Een situatie creëren waarbij invloeden van en op het autonome zenuwstelsel [(para) D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 10

sympathisch] minimaal zullen zijn. Om deze doelstellingen te bereiken wordt gebruik gemaakt van anesthetica uit verschillende groepen farmaca (antipsychotica, benzodiazepines, alfa2-adrenoreceptor agonisten, opiaten, anticholinergica). Het combineren van anesthetica uit verschillende groepen kan voordelen hebben boven het gebruik van één enkel farmacon. De dosering van het individuele farmacon kan worden verlaagd en bij bepaalde combinaties kan er zelfs sprake zijn van een onderling gedeeltelijk opheffen van de negatieve bijverschijnselen en/of versterken van gewenste effect(en). Inductie De procedure, nodig om de overgang van premedicatie naar volledige bewusteloosheid te realiseren, heet de inductie. De farmaca die hiervoor gebruikt worden zorgen voor: • Het snel en gecontroleerd bewusteloos maken van de patiënt zodat daarna intubatie mogelijk is om een vrije luchtweg te creëren. Hierbij speelt naast bewusteloosheid ook het verliezen van de slikreflex en het afnemen van de kaakspanning een rol bij het mogelijk maken van de intubatie. Hierna kan vervolgens de (chirurgische) procedure plaatsvinden. • De farmaca die geschikt zijn voor inductie zijn de hypnotica (barbituraten en non-barbituraten) en dissociatieve en dampvormige anesthetica (kap- of boxinductie). Onderhoud Met de onderhoudsfase van anesthesie wordt bedoeld de fase waarbij een adequaat anesthesieniveau wordt verlengd zolang dit nodig is voor de (chirurgische) procedure. Deze periode kan variëren van ongeveer 20 minuten tot meerdere uren. Dit met inachtneming van de vier anesthesiepijlers. De farmaca, die in deze fase toegepast worden, kunnen via de injectie- of inhalatie route worden toegediend. Recovery In de ideale situatie is de recoveryruimte een aparte ruimte die in verbinding staat met de operatieruimte. In deze ruimte wordt postoperatieve zorg met continue monitoring mogelijk gemaakt met aandacht voor de volgende aspecten:

[Figuur 2.] Operatiekamer aan de Biltstraat met de travail bascule voor het neerleggen van paarden. • wakker worden in een gecontroleerde omgeving (monitoring en stabilisatie) • indien gewenst het toedienen van antagonisten (opiaat-, alfa2-, benzodiazepine-) • het zo nodig instellen en/of voortzetten van vloeistof- of zuurstoftherapie • het extuberen van de patiënt zodra een slikreflex aanwezig is • reduceren van stress, eventueel door toepassing van sedativa • pijnlijkheid van het dier vaststellen en zorgen voor adequate pijnstilling • streven naar normothermie van de patiënt • overvulling van de urineblaas voorkomen Historische ontwikkeling van de veterinaire anesthesiologie De studie diergeneeskunde is niet in eerste instantie ontstaan vanuit het oogpunt om zieke dieren beter te maken. De voorgeschiedenis van de Rijks Veeartsenijschool in Utrecht tekent zich door veelvuldige uitbraken van veeziektes zoals de runderpest. Deze terugkerende epidemieën veroorzaakten grote economische schade en vanuit de

Nederlandse overheid, onder auspiciën van het Veefonds, kwam in 1821 het verzoek tot oprichting van de Rijks Veeartsenijschool te Utrecht. In 1918 vond opwaardering tot Veeartsenijkundige Hoogeschool plaats en in 1925 werd de faculteit Diergeneeskunde van de Utrechtse universiteit opgericht. In eerste instantie had ook de veterinaire anesthesie niets te maken met welzijn voor dieren. De veterinaire chirurg deed zijn werk met behulp van muilkorf, touwen en grove spierkracht om zichzelf tegen trauma, veroorzaakt door het dier, te beschermen. In de veterinaire anesthesiehandboeken kom je nog steeds termen tegen die deze doelstelling duidelijk maakt; “chemical restraint” of “immobilization”. De chirurg voor gezelschapsdieren mocht dan wel minder bloot staan aan gevaren dan zijn collega voor paard en landbouwhuisdieren, ook hij wilde graag hevig verzet van zijn patiënten voorkomen en wel in de eerste plaats om zo een goede indruk op de eigenaar te maken. De geschiedenis van de veterinaire anesthesiologie wordt, evenals D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 11

De nieuwste aanwinst in

innoverende

onze sedativa range, op maat gemaakt voor de

allerkleinsten

De nieuwe Dexdomitor® 0.1 biedt u alle voordelen van dexmedetomidine in een accurate en gemakkelijke formulering speciaal voor uw allerkleinste patiënten

De originele alfa-2 sedativa range

Benaming: DEXDOMITOR 0,1 mg/ml oplossing voor injectie. Werkzaam bestanddeel: Een ml bevat 0,1 mg dexmedetomidine hydrochloride overeenkomend met 0,08 mg dexmedetomidine. Doeldiersoorten: Honden en katten. Indicaties: Nietinvasieve, matig tot gemiddeld pijnlijke procedures en onderzoeken waarbij immobilisatie, sedatie en analgesie vereist zijn bij honden en katten. Diepe sedatie en analgesie bij honden bij gelijktijdig gebruik van butorphanol voor medische en kleine chirurgische ingrepen. Premedicatie bij honden en katten voorafgaand aan inductie en handhaving van algehele aneasthesie. Contra-indicaties: Niet gebruiken bij dieren met cardiovasculaire aandoeningen. Niet gebruiken bij dieren met ernstige systeemziekten of bij dieren in de stervensfase. Niet gebruiken bij bekende overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor een van de hulpstoffen. Bijwerkingen: Op grond van zijn α2-adrenerge werking veroorzaakt dexmedetomidine verlaging van de hartfrequentie en de lichaamstemperatuur. Bij sommige honden en katten kan een vertraging van de ademhalingsfrequentie worden waargenomen. Er werden enkele zeldzame gevallen van pulmonair oedeem gemeld. De bloeddruk zal aanvankelijk stijgen en daarna terugkeren tot normaal of beneden normaal. Als gevolg van perifere vasoconstrictie en veneuze desaturatie, kan bij normale arteriële oxygenatie een bleke en/of blauwachtige verkleuring van de slijmvliezen worden waargenomen. Braken kan optreden 5-10 minuten na injectie. Sommige honden en katten kunnen ook braken bij ontwaken uit de narcose. Tijdens sedatie kunnen spiertremoren optreden. Tijdens sedatie kunnen bij katten vertroebelingen van het hoornvlies optreden. (zie eveneens paragraaf 4.5). Als dexmedetomidine en ketamine met een interval van 10 minuten na elkaar worden gebruikt, kan bij katten soms een AV-blok of extrasystole optreden.Te verwachten ademhalingsproblemen zijn bradypneu, een ademhalingspatroon met onderbrekingen, hypoventilatie en apneu. In klinisch onderzoek kwam hypoxemie vaak voor, met name gedurende de eerste 15 minuten van de anesthesie met dexmedetomidine/ketamine. Na dergelijk gebruik zijn braken, hypothermie en nervositeit gerapporteerd. Bij gelijktijdig gebruik van dexmedetomidine en butorphanol bij honden kunnen de volgende bijwerkingen optreden: bradypneu, tachypneu, een onregelmatig ademhalingspatroon (20-30 sec apneu gevolgd door verscheidene snelle ademhalingen), hypoxemie, spiertrekkingen of tremor of fietsbeweging, excitatie, hypersalivatie, kokhalzen, overgeven, urinelozing, huiderytheem, een plotselinge opwinding of een langdurige sedatie. Ook is aritmie met brady- of tachycardie gemeld. Hieronder vallen mogelijk ook sinusbradycardie, 1e en 2e graads AV-blok , sinusarrest of –pauze en atriale, supraventriculaire en ventriculaire premature complexen. Bij gebruik van dexmedetomidine voor premedicatie bij honden kunnen bradypneu, tachypneu en braken optreden. Ook is aritmie met brady- en tachycardie gemeld, waaronder een uitgesproken sinusbradycardie, 1e en 2e graads AV blok en sinusarrest vallen. Supraventriculaire en ventriculaire premature complexen, sinuspause en 3e graads AV-blok kunnen in zeldzame gevallen worden waargenomen. Als dexdomitor gebruikt wordt als premedicatie bij katten, kunnen braken, kokhalzen, bleke slijmvliezen en een lage lichaamstemperatuur voorkomen. Een intramusculaire dosering van 40 micrograms/kg (gevolgd door ketamine of propofol) had vaak sinus bradycardie en sinus aritmie tot gevolg, werd soms gevolgd door een 1ste graads atrioventriculair blok en werd zelden gevolgd door supraventriculaire premature depolarisaties, atriale bigeminus, sinus pauzes, 2de graads atrioventriculair blok, of “escape” slagen/ritmes. Dosering en toedieningsweg: Het product is bedoeld voor: • Hond: intraveneus of intramusculair gebruik • Kat: intramusculair gebruik. Het product is niet bedoeld voor herhaalde injecties. Dexdomitor, butorphanol en/of ketamine kunnen in dezelfde injectiespuit worden vermengd omdat is aangetoond dat ze farmaceutisch combineerbaar zijn. Dosering: de volgende doses worden aanbevolen: HONDEN: De dosering van dexmedetomidine is gebaseerd op het lichaamsoppervlak. Intraveneus: tot 375 microgram/vierkante meter lichaamsoppervlak. Intramusculair: tot 500 microgram/vierkante meter lichaamsoppervlak. Wanneer voor diepe sedatie en analgesie gelijktijdig butorphanol (0,1 mg/kg) wordt toegediend, dan is de intramusculaire dosis dexmedetomidine 300 microgram/vierkante meter lichaamsoppervlak. De premedicatiedosis van dexmedetomidine is 125 - 375 microgram/vierkante meter lichaamsoppervlak, toe te dienen 20 minuten voorafgaande aan de inductie voor procedures waarvoor anesthesie noodzakelijk is. De dosis dient te worden aangepast aan het type chirurgie, de duur van de procedure en het temperament van het dier. Gelijktijdig gebruik van dexmedetomidine en butorphanol veroorzaakt sedatieve en analgetische effecten die na uiterlijk 15 minuten na toediening intreden. De piek van de sedatieve en analgetische effecten wordt binnen 30 minuten na toediening bereikt. De sedatie duurt ten minste 120 minuten na toediening en de analgesie duurt ten minste 90 minuten. Binnen 3 uur treedt spontaan herstel op. Premedicatie met dexmedetomidine zal de benodigde dosering van het inductiemiddel significant verminderen en zal de behoefte aan vluchtige anesthetica voor handhaving van de anesthesie verminderen. In een klinisch onderzoek was de benodigde hoeveelheid propofol en thiopental met 30% resp. 60% verminderd. Alle anesthetica die worden gebruikt voor inductie of handhaving van de anesthesie dienen te worden toegediend op geleide van het effect. In een klinisch onderzoek droeg dexmedetomidine voor 0,5 tot 4 uur bij aan postoperatieve analgesie. Deze duur is echter afhankelijk van verschillende variabelen. Er dienen meer analgetica te worden toegediend op basis van klinische beoordeling. KATTEN: De dosering voor katten is 40 microgram dexmedetomidine hydrochloride/kg lichaamsgewicht overeenkomend met een toe te dienen volume van 0,4 ml Dexdomitor/kg lichaamsgewicht bij toepassing voor niet-invasieve, matig tot gemiddeld pijnlijke procedures waarbij immobilisatie, sedatie en analgesie vereist zijn. Wanneer dexmedetomidine wordt gebruikt voor premedicatie bij katten, wordt dezelfde dosis aangehouden. Premedicatie met dexmedetomidine zal de benodigde dosering van het inductiemiddel significant verminderen en zal de behoefte aan vluchtige anesthetica voor handhaving van de anesthesie verminderen. In een klinisch onderzoek was de benodigde hoeveelheid propofol met 50% verminderd. Alle anesthetica die worden gebruikt voor inductie of handhaving van de anesthesie dienen te worden toegediend op geleide van het effect. Anesthesie kan 10 minuten na premedicatie worden geïnduceerd door intramusculaire toediening van een doeldosis van 5 mg ketamine per kg lichaamsgewicht of door intraveneuze toediening van propofol op geleide van het effect. De dosering voor katten staat weergegeven in de volgende tabel. De verwachte sedatieve en analgetische effecten worden binnen 15 minuten na toediening bereikt en houden tot 60 minuten na toediening aan. De sedatie kan ongedaan gemaakt worden door toediening van atipamezole. Atipamezole dient niet eerder dan 30 minuten na de toediening van ketamine toegediend te worden. Reg. nr.: EU/2/02/033/003-004, REG NL 111012. KANALISATIE: UDD - Uitsluitend voor diergeneeskundig gebruik. Verantwoordelijke onderneming: Orion Corporation, Orionintie 1, FIN-02200 Espoo, Finland.Verdere informatie is beschikbaar op aanvraag. ©2012 Elanco, een divisie van Eli Lilly and Company Limited. Dexdomitor®, Antisedan® en Domosedan®, ontwikkeld en geproduceerd door Orion Corporation Finland, worden verdeeld door Elanco onder licentie van Orion Corporation. NLCAHDEX00003

Voor nadere inlichtingen:

D.M. 60e jaargang Fax: - No. 2 blz. 12

Tel. klantenservice: +31 (0)30 - 60 25 952

+31 (0)30 - 60 25 999

Grootslag 1-5, 3991 RA Houten Postbus 379, 3990 GD Houten

[Figuur 3.] De eerste ervaringen met inhalatie-anesthesie van de hond. die van de humane anesthesiologie, gekenmerkt door het grote tijdsverloop tussen de ontdekking van een anestheticum (waarvan de werking meestal bij gezelschapsdieren werd vastgesteld en uitgetest) en de werkelijke toepassing ervan. Inhalatieanesthesie In 1777 werd het lachgas ontdekt door Joseph Priestley. Hij heeft zich nooit gerealiseerd dat zijn ontdekking de grondslag zou vormen voor de moderne anesthesie. Lachgas in die tijd werd aanvankelijk gebruikt op feestjes en kermissen vanwege de roes en vrolijk makende effecten. Tandarts Horace Wells gebruikte lachgas in 1844 bij zichzelf voor een pijnloze tandextractie. Helaas faalde een demonstratie voor medici in Boston, met als gevolg dat de interesse in lachgas als anestheticum (tijdelijk) verdween. Bovendien werd zijn bevinding overschaduwd door de wel succesvolle toepassing van ether (1846) en chloroform (1847). De eerste beschrijving van toepassing van een chloroform anesthesie bij dieren was door Goodwin in 1848. Hij was de dierenarts van koningin Victoria en anestheseerde een kreupel paard uit de koninklijke stallen. Hij verpakte de mond van het paard met flanel-

len lappen gedrenkt in chloroform. In “The Veterinarian” beschrijft hij dat het paard na 3,5 minuut omviel en na 5 minuten ongevoelig was voor (chirurgische) prikkels. De eerste beschrijving van toepassing van een ether anesthesie bij een dier was van Brodie in 1851 in Engeland. Hij anestheseerde succesvol een cavia in een glazen pot. De cavia stopte met ademen maar het hart klopte door. Via een tracheotomie werd het dier beademd en kwam weer bij bewustzijn. Binnen een jaar werd ether anesthesie toegepast bij de meeste gedomesticeerde diersoorten. In Utrecht wordt de ether- en chloroform anesthesie bij honden in 1861 voor het eerst in het jaarverslag van de Rijksveeartsenijschool gemeld. De stimulans om te zoeken naar nieuwe (veiligere) dampen in de eerste helft van de 20ste eeuw kwam vooral voort uit het feit dat ether explosief en brandbaar is, dit in combinatie met het toenmalig gebruik van gaslicht en statische elektriciteit leidde regelmatig tot fatale ongelukken. Verschillende omstandigheden hebben de ontwikkeling van de moderne inhalatieD.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 13

anesthetica gestimuleerd. Als eerste de erkenning dat er behoefte was aan een krachtig werkend anestheticum, dat niet brandbaar is, niet toxisch en een snelle inwas en uitwas heeft. De tweede factor, die een rol in de ontwikkeling van nieuwe inhalatieanesthetica heeft gespeeld, is de ontwikkeling van de atoombom. Dit leidde tot de ontwikkeling van de fluoride-chemie en de commerciële ontwikkeling van vele nieuwe fluorverbindingen. Door deze ontwikkelingen kwamen fluorhoudende anesthetica (halothaan = 2-bromo-2-chloro-1,1,1-trif luoroethane, toenmalige merknaam fluothaan) beschikbaar. Joseph Priestley heeft verder nooit kunnen bedenken dat meer dan 200 jaar na zijn beschrijving van de effecten van lachgas er een wereldwijde discussie zou ontstaan over de mogelijk gezondheidsschadelijke effecten van zijn ontdekking en de later ontwikkelde dampen. Deze discussie kwam op gang, in de periode van 1970 tot 1980, door de relatie die werd gelegd tussen damp- en gasvormige anesthetica en beroepsziekten bij personeel werkzaam in en om operatiekamers. Injectieanesthesie In 1655 injecteerde Boyle opium in de achterpoot van een hond. Hij injecteerde opium daarnaast ook bij mensen en bij de eerste injectie raakte een persoon onbedoeld bewusteloos. Spencer Wells publiceerde een artikel in 1869 over het gebruik van chloralhydraat bij konijnen. Hij stelde vast dat het mogelijk was om hiermee anesthesie te bereiken bij konijnen en andere dieren. Het toedienen van medicijnen via de intraveneuze route was al een aanzienlijke periode bekend voordat het in de klinische setting werd toegepast. De introductie van de intraveneuze injectie in dieren wordt toegeschreven aan Viborg. Hij injecteerde

D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 14

opium tinctuur en dit gebeurde rond 1800 in Kopenhagen. Het gebruik van lokaal anesthetica is Sir Hobday’s verdienste geweest. Hij heeft het gebruik van cocaïne, als lokaal anestheticum, populair gemaakt in de veterinaire wereld. Doordat het gebruik van cocaïne gepaard ging met ongewenste bijwerkingen werd in 1905 procaïne geïntroduceerd voor regionale en lokale technieken bij zowel landbouwhuisdieren als gezelschapsdieren. Barbituraten werden voor het eerst toegepast rond 1930. In het begin werden barbituraten intraperitoneaal toegediend. Het grote nadeel van deze techniek was de extreem grote variatie in het bereikte anesthesieniveau. Later werd de intraveneuze route met pentobarbital toegepast. Een groot voordeel was de [relatief] rustige inductie van anesthesie. De fenothiazine derivaten, waarbij chloorpromazine als eerste werd gebruikt, werden ontwikkeld in de jaren vijftig van de vorige eeuw. Ze werden toegepast in de premedicatie van bijna alle diersoorten. In de jaren 60 kwam de eerste alfa-2 agonist, - xylazine- op de markt voor het gebruik bij herkauwers. Later werd het gebruik van xylazine uitgebreid met vele andere diersoorten waaronder paard, hond en kat. In de jaren tachtig kwamen er nog drie nieuwe alfa-2 agonisten bij, te weten detomidine, romifidine en medetomidine. Ketamine verscheen rond 1970 op de markt. Momenteel wordt ketamine gebruikt bij zeer veel diersoorten ondanks dat men in het begin hierin terughoudend was en ketamine vooral bij katten gebruikte. Nadat propofol werd geïntroduceerd als inductiemiddel voor mensen (begin 1980) werd het ook snel populair voor gebruik bij dieren. In het begin was de relatief hoge prijs een bezwaar maar tegenwoordig is het, na een fikse prijsdaling, een veel gebruikt inductiemiddel voor gezelschapsdieren.

Hoofdstuk 2. Klinische farmacologie De farmacologie is de wetenschap, die het gedrag van medicamenten in het lichaam beschrijft; het vakgebied omvat zowel de farmacokinetiek (lotgevallen van het farmacon na toediening: o.a. opname, distributie, metabolisatie, excretie) als de farmacodynamiek (op welke receptoren grijpt het farmacon aan en welk effect heeft dit vervolgens). Een goede basiskennis van de klinische farmacologie van anesthetica is van groot belang voor het correct gebruik van deze middelen in de dagelijkse praktijk. De hierna volgende beschrijving van stoffen, effecten en bijwerkingen is noodzakelijkerwijs beknopt en probeert dan ook geen totaal overzicht van alle beschikbare middelen en toepassingen te geven; het doel is om globaal per stofcategorie de voor de praktijk relevante farmacologische eigenschappen te belichten. De diverse klassen van stoffen zullen worden besproken aan de hand van de opeenvolgende fasen van de anesthesie waarin zij typisch gebruikt worden. Daar waar binnen een klasse stoffen en/of tussen diersoorten belangrijke verschillen in werking of kinetiek aan de orde zijn, zal dit verder aan bod komen in de betreffende hoofdstukken gewijd aan de anesthesie per diersoort. Premedicatie Sedativa Binnen de klasse van sedativa onderscheiden we de volgende groepen aan middelen: alfa-2 agonisten, de antipsychotica (dopamine antagonisten) en de benzodiazepines (zie tabel 1). Alfa-2 agonisten (werking via agonisme op presynaptische alfa-2 receptoren in CZS) • Xylazine • Detomidine • Medetomidine • Dexmedetomidine • Romifidine De alfa-2 agonisten zijn een zeer waardevolle en veelgebruikte groep van sedativa binnen de veterinaire anesthesiologie. De registratiestatus van de diverse middelen binnen

deze groep verschilt per diersoort. De alfa-2 agonisten veroorzaken een dosisafhankelijke sedatie die binnen enkele minuten na IV of IM toediening intreedt; overigens worden deze middelen ook sublinguaal goed geresorbeerd, wat van pas kan komen bij lastig benaderbare dieren. De werking van alfa-2 agonisten berust op binding aan presynaptisch gelokaliseerde alfa-2 receptoren in het centrale zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg); activatie van deze receptoren leidt tot een negatieve feedback op het presynaptische neuron, waardoor de noradrenaline afgifte door deze neuronen wordt geremd. Dit sympaticolytisch effect is m.n. door de hoge dichtheid van alfa-2 receptoren in de locus ceruleus verantwoordelijk voor de verkregen sedatie. Alfa-2 receptoren in het CZS en in de periferie spelen daarnaast een belangrijke rol in nociceptieve afferente paden; alfa-2 agonisten dragen dan ook bij aan voornamelijk viscerale analgesie. De bijwerkingen van deze middelen berusten eveneens op stimulatie van alfa-adrenerge receptoren. Hierbij spelen zowel de alfa-1 receptor (waarvoor alle alfa-2 agonisten in wisselende mate ook affiniteit hebben, zie tabel 1) als de alfa-2 receptor een rol. Beide bevinden zich o.a. postsynaptisch in het perifere vaatbed en zijn betrokken bij de regulatie van de vaatweerstand. De alfa-2 agonisten zorgen dan ook na toediening voor een initiële vasoconstrictie en hypertensie, gevolgd door een zowel reflexmatige als centraal gemedieerde (o.b.v. sympathicolyse) bradycardie, met normalisatie tot lichte daling van de bloeddruk als uiteindelijk gevolg. Gezien de ontstaanswijze van de bradycardie is toediening van een anticholinergicum om de bradycardie te bestrijden niet geïndiceerd in de acute fase na toediening. De alfa-2 agonisten vertragen de prikkelgeleiding in de AV-knoop en kunnen leiden tot bradyaritmieën, m.n. 1e en 2e graads AV-blok. Bij dieren met verminderde cardiale reserve (bijv. congestief hartfalen) en/ of circulatiestoornissen dienen deze midD.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 15

alfa2/ alfa1-specificiteit xylazine

160:1

detomidine

260:1

romifidine

340:1

(dex)medetomidine

1620:1

[Tabel 1.] Alfa2/alfa1-specificiteit van de veterinair relevante alfa2-agonisten. delen niet of met grote terughoudendheid te worden toegepast vanwege de veroorzaakte toename van de afterload voor het hart en afname van het hartminuutvolume. Hoewel de slijmvliezen door de aanvankelijke vasoconstrictie tijdelijk bleek kunnen worden, is uit onderzoek gebleken dat de oxygenatie goed op peil blijft, behalve bij kleine herkauwers waar deze middelen tot een uitgesproken en soms zelfs fatale hypoxemie kunnen leiden. De anti-proprioceptieve eigenschappen van deze middelen veroorzaken een dosisafhankelijke ataxie. Alfa-2 agonisten werken daarnaast sterk remmend op de motiliteit van het maagdarmkanaal en remmen de afgifte van ADH en insuline, leidend tot verhoogde urineproductie en stijging van de bloedglucose spiegel. Vooral bij katten, maar ook bij honden, zijn alfa-2 agonisten krachtige emetica; braken en verhoogde speekselvloed (GD) en zweten (paard) zijn frequent voorkomende bijwerkingen van alle alfa-2 agonisten. Aparte vermelding verdient nog het gebruik van xylazine bij drachtige dieren (in het bijzonder runderen, die gevoelig zijn voor xylazine), aangezien xylazine de tonus van de uterus verhoogt en abortus kan opwekken. De werking van alfa-2 agonisten kan geantagoneerd worden met een specifieke alfa-2 antagonist (atipamezole); Hiermee wordt naast de sedatie ook de analgesie opgeheven. Antipsychotica (werking via dopamine antagonisme in CZS) Fenothiazine derivaten • Acepromazine Butyrophenonen • Azaperone D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 16

Binnen de groep van antipsychotica is het fenothiazine derivaat acepromazine (ACP) de belangrijkste veterinaire representant. Acepromazine is een dopamine D2 receptor antagonist. De klinische sedatie die bereikt wordt na PO, IV of IM toediening is variabel en soms beperkt. De mate van sedatie is niet dosisafhankelijk, aangezien bij hogere doseringen een plateau effect bereikt wordt, waarna verhogen van de dosering geen verdere verdieping van de sedatie geeft maar slechts verlenging van de werking en toename van bijwerkingen. De voornaamste bijwerkingen van ACP berusten op perifere vasodilatatie, veroorzaakt door een alfa-1 receptor blokkade in het perifere vaatbed. Hypovolemie en/of reeds bestaande hypotensie vormen dan ook absolute contra-indicaties voor toediening van ACP. De perifere vasodilatatie, in combinatie met een centrale verstoring van de thermoregulatie, kan ook leiden tot het optreden van klinisch relevante hypothermie. Als dopamine antagonist werkt ACP anti-emetisch. Acepromazine geeft géén analgesie, heeft zowel een lange inwerkingsduur (20 minuten, ook na IV injectie) als klinische werkingsduur (ongeveer 6 uur) en kan na toediening niet worden geantagoneerd. Het werkingsmechanisme van de butyrophenonen berust net als dat van de fenothiazinederivaten op dopamine antagonisme in het CZS. Ook de butyrophenonen werken anti-emetisch en geven een milde sedatie zonder analgesie. De werking van deze middelen is erg variabel (soms wordt in plaats van sedatie juist onrust of zelfs agressie gezien) en verschilt daarnaast van diersoort tot diersoort; zo wordt azaperon vooral bij varkens gebruikt als sedativum. De perifere alfa-adrenolyse en hypotensie zijn minder uitgesproken dan na gebruik van ACP en zowel cardiovasculair als respiratoir hebben de butyrophenonen minimale bijwerkingen. Benzodiazepines (werking via GABA agonisme in CZS) • Midazolam • Diazepam • Zolazepam Benzodiazepines werden vroeger “minor tranquilizers” genoemd vanwege hun mild (en onvoorspelbaar) sedatieve eigenschap-

pen. Belangrijkste veterinaire representanten hierbinnen zijn het water-oplosbare midazolam en het langer werkende lipofiele diazepam. Daarnaast is ook zolazepam van veterinair belang omdat dit samen met een dissociativum (tiletamine, voor verdere uitleg zie inductie agentia) verwerkt is in een combinatiepreparaat voor algehele anesthesie. De benzodiazepines worden na opname uitgebreid gemetaboliseerd door de lever en daarbij veelal omgezet in actieve metabolieten. Benzodiazepines werken bij mensen anxiolytisch en spiertonusverlagend; bij gezelschapsdieren en veulens geven ze een lichte sedatie (m.n. bij katten soms excitatie) en spierontspanning, terwijl diezelfde spierontspanning bij het wakkere volwassen paard voor excitatie en onrust kan zorgen. Dit is de reden dat benzodiazepines niet in de premedicatie van volwassen paarden worden gebruikt. Benzodiazepines zijn vooral waardevol als onderdeel van een gebalanceerd anesthesieprotocol; ze verlengen de werking van overige anesthetica en couperen o.a. de bijwerkingen van dissociativa zoals ketamine; dit is de reden waarom benzodiazepines wél rondom de inductie van paarden worden gebruikt. Benzodiazepines zijn cardiovasculair zeer stabiel en veroorzaken een geringe ademdepressie; ze geven géén analgesie. De effecten van benzodiazepines zijn- indien gewenst- te antagoneren met een specifieke antagonist (flumazenil of sarmazenil). Analgetica Binnen de klasse van analgetica onderscheiden we doorgaans de opiaten, de niet-steroïdale ontstekingsremmers (NSAID’s) en de lokaal anesthetica (gebruikt voor locoregionale blokkades of systemisch). Het is echter belangrijk om zich te realiseren dat ook andere stoffen, waaronder sedativa (bijv. alfa-2 agonisten) en inductieagentia (bijv. ketamine), in gelijke of lagere doseringen dan gebruikt voor sedatie / inductie na systemische toediening voor analgesie kunnen zorgen. Dit geldt ook voor de lokaal anesthetica. Zij bewijzen hiermee vaak hun dienst als aanvulling op inhalatie anesthesie, waarbij zij, toegediend als PIVA (partieel intraveneuze anesthesie), via een continu infuus voor analgesie kunnen zorgen en/of besparend kunnen werken op het benodigde gebruik van het

dampvormige anestheticum, een fenomeen wat bekend staat als ‘MAC-reductie’. Opiaten Sufentanil, fentanyl, morfine, methadon, butorfanol, buprenorfine NSAID’s Meloxicam, carprofen, ketoprofen, coxib’s (rofecoxib, firocoxib), flunixine, phenylbutazon Lokaal anesthetica Lidocaïne, mepivacaïne, (levo)bupivacaïne, tetracaïne Opiaten (werking via perifere, spinale en supraspinale OP1 (delta), OP2 (kappa), OP3 (mu) opiaatreceptoren) De opiaten zijn potente analgetica die zowel sterke pijnstillende als sedatieve of euforische effecten hebben. Gezien hun verslavende effect bij de mens vallen vele middelen uit deze klasse (met uitzondering van butorfanol) onder de opiaatwetgeving; zij moeten achter slot en grendel worden bewaard en een zorgvuldige registratie van het gebruik moet worden bijgehouden. Bij honden, herkauwers en knaagdieren werken de opiaten (mild) sedatief. Bij katten en paarden kunnen deze middelen echter ook excitatie en locomotie stimulatie geven, in het bijzonder na toediening aan een ongesedeerd, niet-pijnlijk dier. De analgetische potentie, de werkingsduur en het bijwerkingenprofiel van de diverse middelen binnen deze klasse varieert sterk en is deels afhankelijk van het receptortype waartoe het opiaat behoort. Het maakt uit of het opioïd een volledig agonist is voor de mu-receptor (morfine, methadon, fentanyl, sufentanil), een partieel agonist (buprenorfine), of een agonist/antagonist (butorfanol; agonist op de kappa receptor, antagonist op de mu-receptor). Met name de sterke opiaten (fentanyl en sufentanil) veroorzaken bij gebruik tijdens onderhoud van anesthesie een sterke ademdepressie; als deze opiaten intra-operatief systemisch worden toegediend dient een mogelijkheid tot beademen voorhanden te zijn. Bij het gebruik van fentanyl transdermale pleisters of van transdermale fentanyl D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 17

oplossing zorgt langzame afgifte voor min of meer constante lage plasmaspiegels die wel effectieve pijnstilling maar slechts beperkte ademdepressie geven. Het nadeel van de pleisters is dat zeer variabele plasmaspiegels en dientengevolge variabele pijnstilling kan ontstaan. Alle volle mu-agonisten geven bij gezelschapsdieren (niet bij paarden en katten) via een verhoging van de vagotonus een bradycardie, welke kan worden tegengegaan door toediening van een anticholinergicum. Andere belangrijke vagaal gemedieerde bijwerkingen van opiaten zijn braken, speekselen, toegenomen bronchosecretie en vertraging van de passage in het maagdarmkanaal. Opiaten zijn ook geschikt voor locoregionale technieken, bijv. intra-articulaire of epidurale analgesie; m.n. morfine, dat door zijn hydrofiele eigenschappen langzaam doordringt in neuronaal weefsel en relatief langzaam wordt opgenomen in de systemische circulatie heeft een lange werkingsduur na lokale toediening (>12 uur). Partiële agonisten binden weliswaar sterk aan de mu-receptor maar geven slechts een beperkte reactie op receptorbinding en daardoor een submaximale klinische respons. Hierdoor, en door de lange inwerkingstijd (30 min) en werkingsduur (6-8 uur) leent buprenorfine zich beter voor postoperatieve dan peroperatieve pijnstilling bij erg pijnlijke ingrepen. Zowel de analgesie als de bijwerkingen (sedatie/excitatie, ademdepressie, bradycardie) van opiaten zijn te antagoneren met de volledige antagonist naloxon, waarbij moet worden aangetekend dat naloxon korter werkt dan de meeste opiaten en dus eventueel herhaald moet worden toegediend. Wanneer slechts een gedeeltelijke reversie van de effecten van het eerder toegediende opiaat wordt gewenst met voortzetting van analgesie, kan aan het einde van de ingreep ook voor een agonist/antagonist dan wel partieel agonist zoals buprenorfine worden gekozen. NB: De klinische effecten van buprenorfine zijn door zijn sterke en langdurige receptorbinding moeilijk te antagoneren, zelfs met naloxon. D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 18

NSAID’s (werking via remming van cyclooxygenase gemedieerde prostaglandine synthese) De NSAID’s vormen een vrij diverse groep van middelen, welke tot één groep worden gerekend op basis van hun remming van het enzym cyclo-oxygenase (COX). Dit enzym, dat in twee belangrijke iso-vormen in het lichaam voorkomt, COX-1(constitutief) en COX-2 (induceerbaar bij ontsteking), vormt de laatste stap in de arachidonzuur cascade en katalyseert de vorming van prostaglandines, prostacycline en thromboxanen. Van de gevormde producten is met name prostaglandine E2 een belangrijke pijnmediator en remming van PGE2 productie wordt dan ook gezien als het belangrijkste werkingsmechanisme van de NSAID’s. Veterinair veelgebruikte NSAID’s zijn meloxicam, carprofen, ketoprofen, vedaprofen, de coxib’s (rofecoxib, firocoxib), flunixine, en fenylbutazon; deze laatste is niet geregistreerd voor gebruik in Nederland en mag alleen in uitzonderingsgevallen worden toegepast bij paarden die voor het leven ongeschikt zijn gemaakt voor humane consumptie (paspoort afgetekend). Alle NSAID’s zijn zwakke zuren en zijn geschikt voor zowel orale als intraveneuze toediening. Bijwerkingen van NSAID’s worden met name veroorzaakt door remming van fysiologische prostaglandine productie in de maag- en darmwand (maagzweren, dorsale colon ulcera bij het paard), de nieren (verstoring van de autoregulatie van de nierdoorbloeding, met als gevolg renale papilnecrose) en door remming van thromboxane synthese in de bloedplaatjes (verhoogde bloedingsneiging). Een goede hydratiestatus van het dier is van groot belang voor het voorkómen van nierschade door NSAID gebruik, m.n. bij gezelschapsdieren waar de zure urine pH zorgt voor meer terugresorptie van het NSAID naar de tubuluscellen dan bij herbivoren met alkalische urine. Bij gezelschapsdieren worden NSAID’s dan ook bij voorkeur pas toegediend nadat eventuele correctie van de vochtbalans m.b.v. infusen is bewerkstelligd. Op basis van genoemde bijwerkingen gelden stollingsstoornissen, nierproble-

men en maagdarmkanaal erosies of ulceraties als contra-indicaties voor het gebruik van NSAID’s. Gelijktijdig gebruik van alle NSAID’s met systemische corticosteroïden wordt bij gezelschapsdieren eveneens afgeraden i.v.m. mogelijk synergistische effecten op nieren en maagdarmkanaal. NSAID’s zijn bij uitstek geschikt voor het bestrijden van (postoperatieve) ontstekingspijn; zo kan een IV opgestart NSAID zo nodig postoperatief per os worden voortgezet. Lokaal anesthetica (werking door middel van blokkade van spanningsafhankelijke Natriumkanalen betrokken bij de actiepotentiaal geleiding) Locoregionale anesthesie (gevoelloosheid) kan worden verkregen door lokale of regionale injectie van lokaal anesthetica zoals lidocaïne, mepivacaïne, tetracaïne (oogdruppels) en (levo)bupivacaïne. Lokaal anesthetica kunnen op een huid of slijmvliesoppervlak worden gesmeerd, gedruppeld of gesprayd (topicaal), lokaal in het weefsel worden geïnjecteerd (infiltratie), als depot rondom een zenuw worden geïnjecteerd (geleidingsanesthesie) of in een bepaalde anatomische ruimte worden geïnjecteerd van waaruit ze de afferente prikkelgeleiding beïnvloeden (bijv. epidurale of spinale anesthesie). Het werkingsmechanisme van de lokaal anesthetica berust op blokkade van de spanningsafhankelijke natriumkanalen in het neuronale celmembraan. Als gevolg hiervan worden actiepotentialen niet meer gegenereerd (transductie) en/of niet meer doorgegeven (transmissie) door de afferente axonen. Alle lokaal anesthetica zijn zwakke basen; het doordringen naar de binnenzijde van het axon gebeurt door de ongeladen vorm, terwijl de blokkade van de kanalen door de geïoniseerde vorm wordt veroorzaakt. Bij lage pH (ontstoken weefsel) is een kleinere fractie van het lokaal anestheticum in staat door te dringen tot het axon en is de blokkade dus minder effectief. De dunste, ongemyeliniseerde vezels (C-vezels) zijn gevoeliger voor blokkade door lokaal anesthetica dan de dikkere A-delta vezels en de motorische zenuwen; in de C-vezels

wordt dosisafhankelijk geblokkeerd: pijn > temperatuur > druk. Van de veterinair meest gebruikte lokaal anesthetica, allen van het amide type, werkt lidocaïne het kortst (30-60 minuten), lidocaïne cum adrenaline intermediair (90-120 minuten) en (levo)bupivacaïne het langst (180-240 min); maar heeft (levo) bupivacaïne ook een langere inwerkingsduur dan lidocaïne nodig, en is bupivacaïne cardiotoxischer bij accidentele systemische toediening dan lidocaïne. Het kortwerkende procaine (30-45 minuten) is een amino-ester type lokaal anestheticum. Bijwerkingen van lokaal anesthetica zijn afhankelijk van de dosering (volume) en met name ook van de toedieningsroute. Lokaal kunnen na injectie optreden: zwelling, een verstoorde of vertraagde wondgenezing en kraakbeentoxiciteit (m.n. na langdurige infusie in gewrichten). Effecten die kunnen optreden na systemische absorptie van hoge doseringen of na accidentele IV toediening zijn sedatie, toevallen, bradycardie en aritmieën (NB lidocaïne IV is het eerste keus anti-arythmicum ter behandeling van ventriculaire tachyaritmieën), de bloeddruk (hypotensie door vasodilatatie) en het centraal zenuwstelsel (tremoren, onrust, ataxie, tonisch-clonische contracties, coma). Lidocaïne heeft daarnaast, wanneer bewust systemisch gegeven (IV, zonder adrenaline) als lage dosering in een constant rate infusion (CRI), analgetische, prokinetische, en anti-inflammatoire effecten. Anticholinergica Glycopyrrolaat Atropine De anticholinergica omvatten zowel het centraal en perifeer werkzame atropine als het quaternaire ammonium derivaat glycopyrrolaat dat de bloed-hersenbarrière niet passeert en daardoor minder centrale effecten geeft dan atropine (o.a. geen pupil mydriasis). Beide stoffen zijn muscarine receptor antagonisten, wat inhoudt dat zij de effecten van acetylcholine dat vrijkomt bij parasympatische stimulatie op effectororganen (denk aan het hart, pupil, bronchusepitheel, gladde spieren in het maagdarmkanaal) kunnen tegengaan. Anticholinergica worden vooral bij gezelschapsdieren toegepast om door opiaD.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 19

VIER STERKTES VOOR EEN OPTIMALE DOSERING

SMAKELIJKE TABLETTEN

DUBBELDEELBARE TABLETTEN

BLISTERVERPAKKING

CARDISUREš: VERTROUWDE PIMOBENDAN IN EEN MODERNE TABLET De Cardisureš tablet van Dechra bevat de vertrouwbare pimobendan en is een veelgebruikt middel voor de behandeling van congestief hartfalen. Cardisureš is verkrijgbaar in 4 sterktes: 1,25 mg, 2,5 mg, 5 en 10 mg. Daarnaast is de tablet deelbaar in 4 gelijke delen waardoor het mogelijk is zeer nauwkeurig te doseren. De tabletten bevatten natuurlijk rundvleesaroma en zijn daardoor erg smakelijk. De tabletten zijn hygiënisch en veilig verpakt in een handige blisterverpakking.

Cardisureš smakelijk 1,25 / 2,5 / 5 / 10 mg tabletten voor honden - REG NL 107727 / 1,25 mg - REG NL 107728 / 2,5 mg - REG NL 107729 / 5 mg - REG NL 107730 / 10 mg – UDA. Samenstelling: 1,25 mg / 2,5 / 5 / 10 mg pimobendan per tablet. Doeldiersoort: hond. Indicaties: Behandeling van congestief hartfalen bij honden dat wordt veroorzaakt door hartklepinsufficiëntie (mitralis en/of tricuspidalis regurgitatie) of gedilateerde cardiomyopathie. Contra-indicaties: Niet gebruiken bij hypertrofische cardiomyopathieën of klinische condities waarbij een toename van de cardiale output niet mogelijk is vanwege functionele of anatomische redenen (bv. aortastenose). Speciale voorzorgsmaatregelen voor gebruik bij dieren: Het product bevat een smaakstof. Om accidentele ingestie te voorkomen, dienen de tabletten bewaard te worden buiten het bereik van honden. Bijwerkingen: In zeldzame gevallen kunnen een matig positief chronotroop effect en braken voorkomen. Deze effecten zijn echter dosisafhankelijk en kunnen worden voorkomen door de dosis te verlagen. Dosering en toedieningsweg: Orale toediening van de tabletten in een dagelijkse dosis van 0,2 mg tot 0,6 mg pimobendan/kg lichaamsgewicht. De dagdosis is bij voorkeur 0,5 mg pimobendan per kg lichaamsgewicht. Wachttijd: Niet van toepassing. Registratiehouder: Eurovet Animal Health BV, Bladel. Verdere informatie is op aanvraag beschikbaar bij Eurovet Animal Health BV.

D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 20

ten veroorzaakte bradycardie, speekselen en toegenomen bronchosecretie te onderdrukken; bij het paard en andere herbivoren worden anticholinergica niet of met grote terughoudendheid gebruikt i.v.m. de verminderde maagdarmkanaal werking (kans op ileus / koliek) na systemisch gebruik van deze middelen. Daarnaast kan de optredende mydriasis leiden tot visusstoornissen en onrust tijdens de recovery. Konijnen bezitten weefsel esterasen die atropine versneld afbreken; indien bij het konijn al een anticholinergicum gebruikt wordt (risico op maagdarmkanaal stase!), gaat de voorkeur uit naar glycopyrrolaat. Inductie agentia Hypnotica Barbituraten (werking via GABA-agonisme) • Thiopental • Pentobarbital Non-barbituraten • Propofol • Alfaxalon Dissociativa (werking via NMDAantagonisme) • Ketamine • Tiletamine Barbituraten Binnen de klasse van de barbituraten is vooral thiopental nog van veterinair belang. Het oudere pentobarbital wordt niet meer als inductie agens gebruikt in verband met de tragere inwerking en verlengde en onrustige recovery en is alleen nog geregistreerd als euthanasiemiddel. De barbituraten geven, afhankelijk van hun lipofiliteit, een snelle tot zeer snelle intrede van een volledig mentaal blok na strikte IV injectie. NB: Perivasculaire injectie is zeer pijnlijk en leidt onherroepelijk tot weefselschade (necrose). Alle barbituraten zijn zwakke zuren en in plasma in hoge mate aan eiwitten gebonden. Voor het aflopen van het klinisch effect zijn vooral de ultra-kortwerkende barbituraten zoals thiopental afhankelijk van redistributie naar allereerst de bloedrijke organen en later (met herhaalde dosering) ook naar het vetweefsel. Aangezien het vrijkomen vanuit het vetweefsel voor metabolisatie door de lever en uitscheiding door de nieren slechts zeer langzaam gebeurt, leidt het oplopen van de concentratie in het vetweefsel na herhaalde toediening tot een mogelijk lang aanhoudende

plasmaspiegel en dus een sterk verlengde en/ of onrustige recovery. De bijwerkingen van thiopental bij de meeste diersoorten zijn cardiovasculair voornamelijk perifere vasodilatatie (met een reflextachycardie tot gevolg) en een verminderde contractiekracht van het myocard (negatieve inotropie). Bovendien werken de thiobarbituraten aritmogeen: na thiopental toediening kunnen voorbijgaande premature ventriculaire contracties (PVC’s, oftewel ventriculaire extrasystolen, VES) worden gezien. De barbituraten zijn ademdepressief en dienen als langzame IV bolus te worden gegeven, aangezien anders een grote kans op inductieapneu bestaat. Spierontspanning door thiopental is beperkt. Barbituraten geven géén analgesie en dus dienen zij altijd in combinatie met andere (pijnstillende) farmaca te worden gebruikt in een chirurgisch anesthesieprotocol. Er bestaan geen specifieke barbituraat-antagonisten. Non-barbituraten Propofol is een alkylfenol met een kortdurende hypnotische werking zonder werkzame analgesie. Vergeleken met thiopental zorgt met name de farmacokinetiek (naast de cardiovasculaire effecten) voor een ander toepassingsprofiel. Propofol is net als thiopental sterk lipofiel en heeft een groot verdelingsvolume na IV injectie. Klaring in het lichaam is echter snel en dit komt vooral doordat het in de lever maar ook in belangrijke mate daarbuiten (o.a. door weefselesterasen in de longen) snel wordt gemetaboliseerd, waarbij overigens wel diersoort- en rasverschillen zijn beschreven. Bij de metabolisatie worden inactieve glucuronide conjugaten geproduceerd die vervolgens door de nieren worden uitgescheiden. Bij mensen leiden zowel nier- als leverfunctiestoornissen niet tot veranderde farmacokinetiek van propofol. Propofol is niet vaatwand-irriterend, al kan IV injectie via een catheter wel pijnlijk zijn. Door zijn korte werkingsduur en geringe cumulatie is propofol bij uitstek geschikt voor het intraveneus onderhouden van de anesthesie (bij voorkeur via een CRI of IV nadoseren) na inductie. Hierbij is de recovery snel, volledig en vaak zonder excitatie, al wil braken of kokhalzen D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 21

(en bij honden spiertrekkingen) nog wel eens optreden. Let wel: indien de totale infusieduur sterk oploopt neemt ook de zogenaamde context-afhankelijke halfwaardetijd enigszins toe, doordat het weefselmetabolisme verzadigt raakt; hierdoor zal ook de recoverytijd na langduriger infusie toenemen. De bijwerkingen van propofol op het cardiovasculair systeem zijn vooral vasodilatatie en negatieve inotropie; de optredende bloeddrukdaling leidt nauwelijks tot een reflextachycardie aangezien propofol ook het ‘setpoint’ van de baroreceptorreflex verlaagt. In tegenstelling tot thiopental is propofol niet aritmogeen en werkt het juist beschermend tegen catecholamine-geïnduceerde aritmieën. Propofol heeft een ademdepressief effect en dient als langzame IV bolus op effect te worden gegeven; snelle IV injectie geeft meer risico op inductieapneu. Voor propofol is geen specifieke antagonist beschikbaar. Het niet-wateroplosbare alfaxalon is geen nieuwe werkzame stof maar is al in de jaren zeventig als ‘Saffan’ in een combinatieformulering (met een speciaal solvent) op de veterinaire markt gebracht. Deze formulering is later weer van de markt gehaald aangezien hierbij histamine vrijzetting en anafylactische reacties werden gezien. De nieuwe wateroplosbare alfaxalon oplossing heeft deze bijwerkingen niet. In klinisch gebruik is alfaxalon erg vergelijkbaar met propofol en geeft eveneens een snel intredende reversibele hypnose zonder duidelijke analgesie. Alfaxalon wordt snel door de lever gemetaboliseerd (ook bij de kat) en is net als propofol zeer geschikt voor intraveneus onderhoud van de anesthesie d.m.v. herhaald nadoseren of een CRI; in tegenstelling tot bij propofol leidt ook langdurige infusie van alfaxalon niet tot nadelige verlengde effecten. Hoewel alfaxalon alleen geregistreerd is voor IV gebruik, is dit middel in tegenstelling tot propofol ook IM goed werkzaam, wat vooral bij slecht benaderbare katten een voordeel kan zijn; bij grote honden is het te injecteren volume een beperkende factor. Cardiovasculair geeft alfaxalon iets minder vasodilatatie en myocardiale depressie dan propofol. De baroreceptorreflex blijft ongewijzigd waardoor D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 22

een milde reflextachycardie zal optreden. Alfaxalon geeft net als propofol een respiratoire depressie en dient IV langzaam op effect te worden gedoseerd, aangezien anders inductieapneu kan optreden (het risico hierop is iets minder dan met propofol). Als alfaxalon zonder overige sedativa / premedicatie wordt gebruikt (bijv. bij niet-pijnlijke ingrepen) kan dit leiden tot een erg onrustige recovery. Dissociativa Ketamine is het meest gebruikte dissociativum in de diergeneeskunde. Het is een cyclohexylaminederivaat dat zijn klinische werking dankt aan niet-competitief NMDAantagonisme in het CZS. De NMDA-receptor is ook op ruggenmergsniveau (o.a. dorsale hoorn) van belang in de sensitisatie van pijnpaden (‘wind-up’) en in modulatie van nociceptieve input. Ketamine geeft dan ook al in sub-anesthetische doseringen een goede analgesie, met name somatisch. Na IV injectie voor inductie van de anesthesie geeft ketamine een dosisafhankelijk mentaal blok dat gekenmerkt wordt door een oppervlakkige slaap en spierrigiditeit. Naast een toegenomen spiertonus kunnen kort na injectie ook tonisch-clonische contracties optreden. Deze effecten kunnen worden tegengegaan door premedicatie en/of gelijktijdige toediening van sedativa met een spierontspannende werking. Na inductie met ketamine blijft de oogbol centraal; door het eveneens aanwezig blijven van laryngeale- en ooglidreflexen is de anesthesiediepte soms lastig in te schatten. Ketamine is uniek als anestheticum in de effecten op de circulatie: hoewel het op een gedenerveerd hart een direct myocardiaal depressief effect heeft, heeft ketamine in het levende dier door vermindering van de heropname van catecholamines een sympaticomimetisch effect. Zowel de hartfrequentie als de contractiekracht nemen toe en als gevolg hiervan ook de systemische bloeddruk. Deze effecten kunnen bij een gezond dier gunstig zijn, maar niet bij patiënten met hersentrauma, waarbij de toegenomen bloeddruk in combinatie met cerebrale vasodilatatie voor meer hersenoedeem zou kunnen zorgen. Aangezien ketamine de zuurstofconsumptie door het myocard verhoogt dient het met beleid te worden

ingezet bij patiënten met beperkte myocardiale reserve. Ketamine geeft een typisch adempatroon, in het bijzonder bij paarden en katten, waarbij meerdere oppervlakkige ademteugen, enkele diepe ademteugen en adempauzes elkaar opvolgen (zogenaamd ‘apneustisch adempatroon’) en geeft bij inductie meestal geen inductie-apneu. Indien ketamine als mono-anestheticum wordt gebruikt verhoogt het de intra-oculaire druk. Gebruik van ketamine als mono-anestheticum wordt echter ontraden aangezien dan veel kans bestaat op spierkrampen rondom de inductie en onrust of excitatie in de recovery fase. Ketamine is na injectie niet te antagoneren. Tiletamine is eveneens een dissociativum en geeft evenals ketamine analgesie gekoppeld aan oppervlakkige slaap met spierrigiditeit. Het is alleen in combinatie met zolazepam als combinatiepreparaat verkrijgbaar in de vorm van een oplosbaar poeder. Dit middel is zowel IV (voorkeursroute) als IM toe te dienen. Het feit dat het poeder in een zeer klein volume kan worden opgelost (bijv. in een dosering alfa-2 agonist) maakt het bij uitstek geschikt voor toepassing bij moeilijk benaderbare dieren (tele-immobilisatie met blaaspijp of prikstok). Tiletamine werkt sterker en langer dan ketamine. Onderhoud Inhalatie anesthetica • Isofluraan • Sevofluraan Isofluraan is een vluchtige fluor-gesubstitueerde ether-verbinding met een lage bloedoplosbaarheid (bloedgas verdelings- of partitiecoëfficiënt), met daardoor een snelle intrede van de werking en goede stuurbaarheid van de anesthesiediepte. Slechts ongeveer 0,2% van de ingeademde hoeveelheid isofluraan ondergaat biotransformatie in de lever en uitscheiding via de nieren; de rest wordt onveranderd uitgeademd door de patiënt. Dit maakt isofluraan bij uitstek geschikt voor onderhoud van de anesthesie bij langduriger ingrepen en/of bij dieren met beperkte lever- en nierfunctie. Hoewel bij een voldoende hoge end tidal concentratie van isofluraan een chirurgische anesthesiediepte optreedt, waarbij

de patiënt niet meer op chirurgische stimuli reageert, is van analgesie geen sprake; gedurende inhalatieanesthesie met isofluraan dienen dus andere middelen en technieken te worden ingezet om peri- en postoperatieve pijn te bestrijden en sensitisatie van pijnpaden te voorkómen. Het werkingsmechanisme van de inhalatieanesthetica is tot op de dag van vandaag niet volledig opgehelderd; aangenomen wordt dat ze een verstoring van de functie van celmembraan- en met name receptoreiwitten veroorzaken, waardoor in het CZS een progressieve, reversibele depressie optreedt. Hierbij zou beïnvloeding van de GABAa-receptor ook een rol spelen. Naast deze CZS depressie veroorzaken inhalatieanesthetica een dosisafhankelijke cardiovasculaire en respiratoire depressie. Isofluraan veroorzaakt net als alle potente inhalatieanesthetica een perifere vasodilatatie en een verminderde contractiekracht van het myocard; beide effecten kunnen aanleiding geven tot een daling van de arteriële bloeddruk. Isofluraan heeft een vrij prikkelende geur en kan soms leiden tot adem inhouden, bijvoorbeeld bij kapinducties of bij aanvang van toediening aan de patiënt tijdens het onderhoud. Daarnaast is het ademdepressief, de arteriële CO2 spanning handhaaft zich vaak op een hoger niveau tijdens spontane ventilatie onder isofluraan anesthesie dan bij de normaal wakkere patiënt. De hypercapnie die hierbij ontstaat, kan leiden tot een respiratoire acidose en beademen noodzakelijk maken. De inhalatieanesthetica zijn niet te antagoneren, maar door de manier van toediening en de lage bloedgas verdelingscoëfficiënt is de anesthesiediepte goed stuurbaar en zo nodig dus snel te verminderen. Sevofluraan is net als isofluraan een fluorgesubstitueerde ether met een nog lagere bloedgas verdelingscoëfficiënt dan isofluraan; dit betekent dat de anesthesie nog sneller intreedt en sneller afloopt. Ongeveer 2-5% van de ingeademde hoeveelheid sevofluraan wordt door de lever omgezet en door de nieren uitgescheiden; de potentieel nefrotoxische metabolieten die hierbij ontstaan komen in een zodanig kleine hoeveelheid vrij dat dit klinisch irrelevant is; hetzelfde geldt voor D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 23

spontane afbraakproducten die ontstaan als sevofluraan in contact komt met sterk basisch CO2 absorbens (soda-lime) in het anesthesiesysteem. De bijwerkingen van sevofluraan zijn grotendeels vergelijkbaar met die van isofluraan, met die uitzondering dat sevofluraan geurloos is en niet prikkelend voor de slijmvliezen; dit, in combinatie met de nog lagere bloedgas verdelingscoëfficiënt waardoor nog snelle inductie optreedt, betekent dat sevofluraan de voorkeur heeft boven isofluraan voor kapinducties. Spierrelaxantia Centraal werkend: • Guaifenesine • Benzodiazepines Perifeer werkend: Niet-depolariserende neuromusculaire blokkers (MB’s): • Atracurium • Cis-atracurium • Rocuronium De spierrelaxantia zijn middelen die zelf geen of onvoldoende mentaal of sensorisch blok geven, maar een uitgesproken verlagend effect hebben op de spiertonus van dwarsgestreepte spieren. Dit kan bij een staand dier leiden tot slapte en ataxie (niet wenselijk tijdens recovery of bij staande ingrepen), maar bij het liggende dier onder algehele anesthesie kan spierverslapping of zelfs volledige paralyse wenselijk zijn. De spierrelaxantia die hier besproken worden kunnen hun nut bewijzen als toevoeging aan specifieke anesthesieprotocollen. Guaifenesine Dit is een centraal werkend spierrelaxans, wat inhoudt dat het de prikkeloverdracht in de interneuronen in het ruggenmerg, de hersenstam en de subcorticale gebieden van de hersenen verstoort. Skeletspieren ontspannen bij klinische dosering meer dan ademhalingsspieren (inclusief het diafragma). Guaifenesine werkt licht sedatief zonder analgesie. Het heeft weinig effect op het respiratoire en cardiovasculaire stelsel, al leidt het in hogere doseringen wel tot vermindering van het teugvolume en ademfrequentie en daling D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 24

van de bloeddruk door perifere vasodilatatie. Guaifenesine is als 5% of 10% infuusvloeistof verkrijgbaar en dient strikt IV (per catheter) te worden gegeven. Het wordt alleen bij grote huisdieren (paarden, runderen) gebruikt als spierverslappend middel bij inductie of onderhoud van een totaal intraveneuze anesthesie (TIVA). Guaifenesine is niet analgetisch en kan niet worden geantagoneerd. Niet-depolariserende neuromusculaire blokkers (NMB’s) Deze groep van stoffen werkt niet zozeer spiertonus verlagend, als wel daadwerkelijk spierverlammend. Ze blokkeren de nicotinerge receptor voor acetylcholine op de motorische eindplaat (spier-zenuw overgang) zonder deze te stimuleren en belemmeren zodoende de motorische prikkeloverdracht. Na toediening valt alle willekeurige controle over dwarsgestreept spierweefsel weg; het dier zal dan ook beademd moeten worden en aan het einde van de ingreep dient te worden geverifieerd dat geen resterende verlamming (residueel blok) aanwezig is. Chirurgische indicaties voor gebruik van NMB’s kunnen zijn bijvoorbeeld om intubatie te faciliteren (mensen), het beter toegankelijk maken van een operatiegebied of (veterinair meer relevant) het verkrijgen van een totaal onbeweeglijke oogbol voor intra-oculaire chirurgie (bijv. voor operaties aan lens en glasvocht). De werking van niet-depolariserende NMB’s zoals (cis)atracurium en rocuronium worden gepotentiëerd door inhalatieanesthetica. Cis-atracurium is het actieve isomeer van atracurium; het is potenter dan atracurium en geeft minder risico op histamine release en hypotensie. Atracurium en ook cis-atracurium wordt afgebroken via Hofmanneliminatie, een fysisch-chemisch decompositie proces dat temperatuurafhankelijk is maar onafhankelijk is van lever- en nierfunctie. Rocuronium wordt door lever en nieren gemetaboliseerd en geklaard; het werkt zeer snel in en werkt ongeveer even lang als atracurium. Antagoneren kan geschieden door toediening van een cholinesteraseremmer (neostigmine) na toediening van een muscarine-antagonist (atropine) om de muscarinerge effecten (bradycardie, speekselen, bronchoconstrictie) van de cholinesteraseremmer tegen te gaan.

Hoofdstuk 3. Pijnstilling Fysiologie van pijn en nociceptie Nociceptie is de fysiologische detectie en verwerking van noxische stimuli. Deze term is afkomstig van het Latijnse nocere (“pijn doen”). Nociceptie wordt getriggerd door stimuli die de perifeer gelegen perifere uiteinden van afferente zenuwvezels (de nociceptoren) activeren. Dit proces heet transductie (figuur 4). Klassieke theorieën geven aan dat nociceptoren gevonden worden op de uiteinden van ongemyeliniseerde (C-type) en dun-gemyeliniseerde (Aδ-type) afferente vezels. Recenter onderzoek laat zien dat een substantieel deel van de nociceptoren geïnnerveerd wordt door Aβ-type vezels. Bij activatie worden Na- en Ca-kanalen geopend, waardoor membraandepolarisatie optreedt. De aanwezigheid, specificiteit en drempelwaarde van deze nociceptoren vormt een 1e niveau van filtering bij de activatie van nociceptie. Actiepotentialen die ontstaan vanuit de activatie van de perifere nociceptoren worden via afferente zenuwvezels naar centraal geleid (transmissie, figuur 4). De centrale terminals van het dorsale wortel ganglion maken synaptisch contact in verschillende lagen van de dorsale hoorn van het ruggenmerg. In dit grote schakelcentrum vindt modulatie van de nociceptieve input plaats (figuur 4), waarbij autonome en motorische reflexen kunnen worden gegenereerd en waarbij informatie naar centraler gelegen

[Figuur 4.] De verschillende niveaus van nociceptie en pijn.

structuren doorgegeven kan worden, zoals de hersenstam, het limbische systeem en de somatosensorische cortex. Pas op het niveau van bewuste pijngewaarwording (perceptie, figuur 4) kan officieel gesproken worden van pijn. Pijn wordt gedefinieerd als een onplezierige sensorische en emotionele ervaring, die geassocieerd is met werkelijke of potentiële weefselschade. Deze definitie van pijn benadrukt het feit dat pijn zowel een sensorische als een emotionele ervaring is. Het ervaren van emoties is niet beperkt tot zoogdieren met hogere niveaus van bewustzijn (zoals de mens en sommige primaten), maar wordt als een eigenschap van alle vertebraten gezien. Verder is er bijvoorbeeld bij paarden overtuigend bewijs dat deze dieren pijn op een vergelijkbare manier beleven zoals mensen dat doen en dat ze duidelijk emotionele responsen kunnen laten zien. Dit suggereert dat deze dieren een duidelijk affectief-motivationele component in hun nociceptieve bewustwording hebben. Verbale communicatie wordt door de mens gebruikt om uiting te geven aan emoties, maar is geen voorwaarde voor het kunnen hebben van emoties; de onmogelijkheid tot verbale communicatie is dan ook geen bewijs voor de afwezigheid van emoties. Daarom is in 1994 door de IASP (International Association for the Study of Pain) een addendum aan de definitie van pijn toegevoegd, namelijk dat de onmogelijkheid om te communiceren niet betekent dat een individu geen pijn kan ervaren en dus adequate pijnstilling nodig heeft. Dit is niet alleen van belang voor kinderen en geriatrische, mentaal geretardeerde of neurologische patiënten, maar geldt dus ook voor dieren. De meest gehanteerde definitie van pijn bij dieren luidt: Pijn bij dieren is een aversieve sensorische en emotionele ervaring, die leidt tot de bewustwording van schade of een bedreiging van de integriteit van weefsels. Het beïnvloedt de fysiologie en het gedrag van het dier met het oog op vermindering of voorkoming van schade, om de kans op herhaling te verkleinen en om het herstel te bevorderen. D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 25

In de humane literatuur wordt pijn tegenwoordig als 5e essentiële symptoom gezien, naast temperatuur, polsfrequentie, ademhaling en bloeddruk. In 2000 heeft de ‘Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations’ pijn officieel erkend als een belangrijk gezondheidsprobleem bij mensen en gesteld dat pijnmonitoring dient te worden vastgelegd in alle medische verslaglegging. Pijn is bij dieren ook een belangrijk klinisch symptoom en aangezien bloeddrukmetingen heel vaak niet bij wakkere dieren worden uitgevoerd, wordt het tijd dat pijn bij dieren als een 4e essentieel symptoom onderdeel wordt van ‘good veterinary practice’. Analogie Postulaat De Franse wiskundige en filosoof René Descartes (1596-1650) ontkende de mogelijkheid van dieren om pijn te voelen omdat ze geen rede hebben. Eén van zijn bekendste uitspraken was “de belangrijkste van alle vooroordelen die wij hebben overgehouden aan onze jeugd is het geloof dat dieren kunnen denken”. Na hem zijn er vele filosofen geweest die zich hebben gebogen over deze kwestie. Jeremy Bentham, een Engelse rechter en filosoof die leefde van 1748 tot 1832, was één van de eerste protagonisten van dierenrechten. Hij redeneerde dat de mogelijkheid om te lijden en niet die om te denken aan de basis zou moeten staan van de behandeling van andere levende wezens. Eén van zijn beroemde spreuken was “It may one day come to be recognised that the number of the legs, the villosity of the skin, or the termination of the os sacrum are reasons equally insufficient for abandoning a sensitive being to the same fate. What else is it that should trace the insuperable line? Is it the faculty of reason or perhaps the faculty of discourse? But a full-grown horse or dog is beyond comparison a more rational, as well as more conversable animal, than an infant of a day or a week or even a month old. But suppose they were otherwise, what would it avail? The question is not, can they reason, nor can they talk but, can they suffer?” Het analogie-postulaat houdt in dat de analogie tussen mensen en andere gewervelde dieren, gebaseerd op de overeenkomsten in anatomie en fysiologie van het centrale D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 26

en perifere zenuwstelsel, dusdanig groot is dat we moeten erkennen dat dieren in staat zijn tot het ervaren van pijn. In de literatuur wordt het als volgt geformuleerd: “het analogie-postulaat houdt in dat, ondanks het feit dat de aan- of afwezigheid van bewustzijn bij dieren niet direct kan worden aangetoond, de overeenkomsten tussen mens en dier in anatomie, fysiologie en gedrag dusdanig groot zijn dat mag worden aangenomen dat er ook overeenkomsten zijn in subjectieve perceptie. “Dieren hebben absoluut de anatomische en farmacologische componenten die van belang zijn voor transductie, transmissie en perceptie van pijn”. Onderzoek bij kippen heeft laten zien dat pijnreacties werden beïnvloed door het afleiden van de aandacht van de kippen. Op basis hiervan werd geconcludeerd dat de pijnrespons niet een onbewuste aanpassing van gedrag kan zijn die automatisch optreedt, maar dat deze beïnvloed wordt door de bewuste gewaarwording van pijn. Ondanks het feit, dat de vraag of dieren een bewustzijn hebben, wetenschappelijk moeilijk te beantwoorden is dienen dieren het voordeel van de twijfel te krijgen en kan het beste uitgegaan worden van het adagium “bij twijfel over klinische pijn altijd een pijnstiller toedienen en het effect (her)evalueren”. Verschillende typen pijn Er bestaan verschillende manieren om pijn te classificeren. Het kan bijvoorbeeld op basis van plaats van de pijn of op basis van de tijdsduur die aan de pijn gekoppeld is. Pijn kan fysiologisch of adaptief zijn, waarbij de functie van bescherming tegen beschadiging heel belangrijk is. Dit type pijn wordt geproduceerd door stimulatie van nociceptoren die vooral verbonden zijn aan A delta- en ongemyeliniseerde C-vezels. Het nociceptieve systeem heeft hierbij dus een hele belangrijke alarmfunctie, die bij niet goed functioneren, kan leiden tot weefselschade en mogelijk zelfs tot automutilatie. Patiënten met congenitale ongevoeligheid voor pijn, bijvoorbeeld door mutaties van de NGF-tyrosine kinase A receptor, hebben te kampen met verlies van high-threshold sensorische neuronen, waardoor hun levensverwachting beperkt is. Ondanks het heb-

ben van die belangrijke alarmfunctie heeft fysiologische pijn zelden heilzame effecten. Het idee dat pijn-gerelateerde beperking van fysieke activiteit positief zou zijn voor het herstel is een verkeerde rationalisatie. Die beperkte fysieke activiteit is juist heel indicatief voor de ernst van de pijn en de eventuele ontstekingsreactie. Met andere beschikbare opties voor immobilisatie dan wel bewegingsbeperking (o.a. ondersteunend verband/spalk dan wel bench/kleine ruimte) dient deze fysiologische of nociceptieve pijn adequaat te worden gecontroleerd onder klinische omstandigheden (zoals tijdens chirurgische procedures of na trauma), zowel vanuit welzijn technische als gezondheid technische overwegingen. Klinische of maladaptieve pijn kan ontstaan vanuit perifere weefselschade of vanuit schade aan het zenuwstelsel. Het kan ook worden geclassificeerd als inflammatoire of neuropathische pijn. Inflammatoire pijn kan worden beschreven als visceraal (vanuit de thoracale of abdominale viscera) of somatisch (vanuit de huid, spieren, gewrichten, periosteum). Viscerale pijn is soms vaag van oorsprong en kan dan moeilijk worden gelokaliseerd en kan zelfs verbonden zijn aan huidgebieden die qua projectie op ruggenmergniveau verbonden zijn aan het dermatoom dat de viscerale input ontvangt, dit noemen we referred pain. Somatische pijn aan de andere kant is meestal heel duidelijk gelokaliseerd en meer scherp en kan worden betiteld als oppervlakkig (huid) of diep (gewrichten, spieren en periosteum). Neuropatische pijn kan optreden na schade aan perifere zenuwen of aan het ruggenmerg. Bijvoorbeeld na een herpes-infectie kan aangezichtspijn (trigeminus-neuralgie) optreden en patiënten met diabetes hebben nogal eens perifere neuropathieën. Deze pijnklachten zijn vaak heel hardnekkig en moeilijk te behandelen met de reguliere pijnstillers. Idiopathische pijn is pijn die bestaat zonder duidelijk aantoonbare reden of weefselschade. Het is vaak pijn die excessief is en kan verergeren door activatie van het sympathisch zenuwstelsel bij emotionele stress, angst of excitatie.

Postoperatieve pijnbestrijding Voor het hanteren van een zo effectief mogelijk pijnprotocol wordt, waar mogelijk, gebruik gemaakt van het pre-emptief (voor het toedienen/ondergaan van de nociceptieve prikkels) en multimodaal inzetten van analgetica. Een multimodale aanpak betekent dat analgetica met verschillende aangrijpingspunten (transmissie, transductie, modulatie en perceptie van nociceptieve prikkels), verschillende werkingsmechanismen (receptorstimulatie en remming) en verschillende toedieningsroutes (systemisch versus locoregionaal) gecombineerd kunnen worden ingezet. Hiermee wordt beoogd klinische maladaptieve pijn door perifere en centrale hyperalgesie te voorkomen, waardoor de kans op chronische persisterende pijn zo klein mogelijk wordt gemaakt. Om verdere structurering van het pijnprotocol mogelijk te maken kan gebruik worden gemaakt van de uitgebreide WHO-pijnladder, die bij mensen wordt gehanteerd (figuur 5). De basis van elk pijnprotocol (groep I) bestaat (indien geen contra-indicaties aanwezig zijn) uit non-opioiden en adjuvantia. Hierbij is vooral de groep van NSAID’s (non-steroidal anti-inflammatory drugs) heel belangrijk. Er is voor veel verschillende diersoorten een scala aan verschillende NSAID’s geregistreerd voor diverse aandoeningen. Onder de adjuvantia vallen gabapentin en pregabalin, middelen die onder de groep van anticonvulsiva vallen en die bij mensen worden ingezet bij de behandeling van neuropathische pijn. Er is nog relatief weinig wetenschappelijke basis voor de inzet van deze middelen bij dieren, maar er wordt wel steeds meer over gepubliceerd. In groep II valt het vooral bij gezelschapsdieren steeds meer ingezette tramadol. Tramadol is een precursor van een zwakke mu-opiaat receptor agonist met daarnaast ook serotonerge en alfa-adrenerge effecten. De 1e metaboliet van tramadol (O-desmethyl tramadol) heeft sterkere opiaat-effecten, het aandeel van deze metaboliet is echter per diersoort wisselend en bij honden en katten niet heel groot. Het grote voordeel van tramadol is dat het oraal kan worden toegediend en dat het niet onder de Opiumwet valt. Ook D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 27

bij het paard wordt de farmacokinetiek en de farmacodynamiek van tramadol beschreven. Uit groep III worden veterinair verschillende opioiden gebruikt. Voor transdermale toediening worden fentanyl en buprenorfine beschreven als pleister en wordt recent het gebruik van transdermal fentanyl solution (TFS) bij honden beschreven. Uit groep IV hebben we de beschikking over systemisch toegediend buprenorfine, butorfanol, morfine, methadon, fentanyl en sufentanil. Verder vallen onder deze groep ook de constant rate infusion (CRI) met lidocaïne, ketamine, morfine, fentanyl en alfa2agonisten. Deze kunnen alle afzonderlijk of in verschillende combinaties zowel voor pre-, intra- als postoperatieve analgesie gebruikt worden. Veterinair wordt vanuit groep V klinisch vooral veel gebruik gemaakt van epidurale technieken, maar zowel bij gezel-

D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 28

[Figuur 5.] Uitgebreide WHO-pijnladder. schapsdieren als bij paarden wordt ook de spinale toediening van anesthetica en analgetica beschreven. Neurolytische en neurostimulerende technieken (groep VI) worden veterinair nog weinig beschreven en klinisch ingezet, maar ook hier kunnen in de toekomst nog publicaties over worden verwacht.

Hoofdstuk 4. Inhalatie Ventilatie Intubatie Het gebruik van inhalatie-anesthesie is in de veterinaire praktijk een waardevolle aanvulling maar heeft naast grote voordelen ook enkele nadelen. De voordelen van het gebruik van inhalatie-anesthesie vergeleken met injectie-anesthesie zijn: • gelijktijdige zuurstofsuppletie • de anesthesiediepte kan op een nauwkeurige wijze worden gecontroleerd • het elimineren van het inhalatie-anestheticum komt tot stand via ventilatie en metabolisme is minimaal. • ventilatoire ondersteuning is direct beschikbaar • toepasbaar bij alle diersoorten Deze voordelen wegen, zeker als er regelmatig langdurige operaties (> 30-45 min) worden uitgevoerd, op tegen de extra investering (training en aanschaf toestel) die gepaard gaat met het gebruik van inhalatieanesthesie. Dit betekent overigens niet dat inhalatie-anesthesie voor alle chirurgische en/of diagnostische procedures geïndiceerd is, maar wel dat het raadzaam is om over de mogelijkheid van inhalatie-anesthesie te beschikken in een moderne veterinaire praktijk. Nadelen verbonden met het gebruik van inhalatie- anesthesie zijn: • het gevaar voor gezondheidsproblemen bij de dierenarts en medewerkers • aantasting van de ozonlaag door toename broeikaseffect Voorwaarden voor het gebruik van inhalatie-anesthesie zijn: 1. dat de totale O2 toevoer groter moet zijn dan het O2 verbruik door de patiënt. 2. dat het gasmengsel aangeboden aan de patiënt (gemeten aan de endotracheale tube) minimaal 30% O2 moet bevatten om te compenseren voor de cardiopulmonaire depressie die veroorzaakt wordt door de diverse anesthetische farmaca. 3. d at bij gebruik van een zgn. ”non-rebreathing techniek” de totale verse gasflow groot genoeg moet zijn om het uit-

geademde CO2 uit het systeem te verwijderen. 4. dat het gasmengsel voldoende dampvormig anestheticum moet bevatten om het dier in het gewenste anesthesiestadium te houden. Berekenen van de totale gasflow (L/min) bij een bepaalde anesthesietechniek • Open techniek; Hierbij wordt een mengsel van buitenlucht (21% zuurstof) en een inhalatie-anestheticum ingeademd. Een stabiele anesthesie is uitgesloten en daarmee is deze techniek obsoleet te noemen. • Non-rebreathing techniek (halfopen); Door het geven van een voldoende hoge flow wordt er voor gezorgd dat er geen hergebruik van het uitgeademde gas mengsel is. De totale gasflow zal minimaal 200-400 ml/kg/minuut moeten bedragen met een zuurstof percentage van minimaal 30%. Deze techniek kent een hoog verbruik van isofluraan en zuurstof maar het bijbehorende anesthesiesysteem is goedkoop in aanschaf en simpel in het gebruik. De anesthesiesystemen die hierbij gebruikt kunnen worden zijn: Lack, Bain, Philip Ayre T-piece etc. De ademweerstand is laag en daarom heeft deze benadering de voorkeur bij gebruik bij dieren lichter dan 5-7 kg.

[Figuur 6.] Een Bain ademsysteem voor nonrebreathing technieken. • Rebreathing techniek (halfgesloten, low flow of gesloten); Hier is hergebruik van uitgeademde lucht mogelijk door het gebruik van soda-lime om de uitgeademde CO2 uit het systeem te verwijderen. De totale gasflow is maximaal 50 ml/kg/min en nog lager bij een low flow- of gesloten techniek. Het zuurstof percentage in de totale gasflow D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 29

Zelfs de grootste druktemaker komt tot rust

NEUROTRANQ VOOR HOND en KAT NEUROTRANQ® pro inj. Samenstelling: Per ml oplossing 10mg acepromazinemaleaat. Acepromazine, een fenothiazinederivaat is een neurolepticum. De sederende werking van dit preparaat is voldoende voor het verrichten van kleine chirurgische ingrepen, terwijl bij grotere ingrepen behandeling met neurotranq kan dienen als inleiding tot de narcose. Diergeneesmiddel REG NL1748 VRIJ

D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 30

Kuipersweg 9 - 3449 JA Woerden Tel. 0348 - 41 69 45 Fax. 0348 - 48 36 76 www.alfasan.nl [email protected]

langrijke karakteristieken gehanteerd, namelijk: 1) de ’bloed/gas’ verdelingscoëfficiënt 2) de minimale alveolaire concentratie (MAC)

[Figuur 7.] Een cirkelsysteem voor de toepassing van een rebreathing techniek. zal minimaal 50% moeten bedragen. Door de menging van vers gas met 50% O2 met het uitgeademd gas wordt het O2% van het inspiratoire mengsel verlaagd. Om in ieder geval in het inspiratoire gasmengsel de 30% O2 te garanderen dient het vers toegediende gas 50% O2 te bevatten. Het cirkelsysteem is het meest gebruikte anesthesiesysteem voor deze techniek. Vanwege de rebreathing vergt het meer en intensievere bewaking van de patiënt. De ademweerstand en dode ruimte in dit systeem zijn groter en daardoor is het ongeschikt om gebruikt te worden bij patiënten lichter dan 5-7 kg. NB: Bovenstaande is een korte samenvatting maar meer uitgebreide informatie kan gevonden worden op www.frca.co.uk (kijk bij resources, dan Physic en Equipment, tenslotte Breathing circuits) Inhalatie-anesthesie Als we de kenmerken van dampvormige anesthetica omschrijven dan worden er twee beEigenschap

De ’bloed/gas’ verdelingscoëfficiënt staat voor de oplosbaarheid van het dampvormige anestheticum in het bloed. Een hoge oplosbaarheid zal de inductie- en recoverytijd verlengen, terwijl een lage oplosbaarheid gepaard gaat met een korte inductie- en recoverytijd. Hoe lager de bloed/gas verdelingscoëfficiënt des te sneller de opname in en de uitwas uit de hersenen en des te sneller het gewenste effect. Ether bijvoorbeeld heeft een hele hoge bloed/gas verdelingscoëfficiënt en laat grote hoeveelheden actieve stof oplossen in het bloed alvorens de concentratie in de hersenen gaat stijgen. De MAC waarde staat voor de concentratie van het anestheticum waarbij 50% van de patiënten niet meer reageert op een gestandaardiseerde pijnprikkel, wanneer het betreffende anestheticum als mono-anestheticum gebruikt wordt. In de regel zal er met 1.5 x MAC een chirurgisch anesthetisch niveau bereikt kunnen worden bij 90-95% van de patiënten. MAC-waarden voor verschillende inhalatie anesthetica variëren enorm, terwijl er slechts kleine verschillen worden gezien per anestheticum tussen de verschillende diersoorten. Isofluraan De toepassing van isofluraan heeft, net als bij andere dampvormige of inhalatie- anesthetica, vooral tot doel om een niveau van bewusteloosheid te bereiken dat geschikt is voor de (chirurgische) procedure. De bijwerkingen Isofluraan

Sevofluraan

49

59

Bloed/gas verdelingscoëfficiënt

1.46

0.65

MAC-waarde hond

1.31

2.11

MAC-waarde kat

1.63

2.58

MAC-waarde paard

1.30

2.80

MAC-waarde konijn

2.05

3.70

Kookpunt (oC)

[Tabel 2.] Verschillende eigenschappen van inhalatie anesthetica. D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 31

kunnen omschreven worden als een dosisafhankelijke myocardiale depressie, vermindering van hartminuutvolume, vermindering van de perifere vaatweerstand, met als gevolg een bloeddrukdaling met een compensatoire hartfrequentie stijging. Er treedt geen sensibilisatie van het myocard op voor circulerende catecholamines. Ook zal een dosisafhankelijke ademdepressie optreden. Metabolisme van isofluraan door het lichaam is minder dan 2%. Basisonderdelen van het anesthesietoestel Het anesthesietoestel voorziet het patiëntensysteem van de juiste hoeveelheid gasmengsel (L/min) in de juiste samenstelling. Het pad van de voorraadcylinder(s) tot aan het patiëntensysteem verloopt als volgt: 1. cilinders met gassen onder een druk van ± 200 atm. (bij volledige vulling) of een zuurstofgenerator. 2. reduceerventielen, om deze druk tot een werkdruk van 3 à 4 atm. terug te brengen. 3. rotameters (flowmeters), waarmee de verse gasflow (L/min) kan worden ingesteld. 4. bypass. Hiermee wordt, buiten de rotameters en verdamper om, met grote flow (ongeveer 60 L/min) extra O2 aan het systeem toegevoegd. 5. verdamper. Het gasmengsel dat uit de rotameters komt wordt door de verdamper geleid, waar het dampvormige anestheticum aan het gasmengsel wordt toegevoegd. Vervolgens wordt het gasmengsel via de ”A conus” (de universele aansluiting voor alle systemen) naar het patiëntensysteem geleid. Dagelijkse controle van het anesthesietoestel Om veilig te kunnen werken met inhalatieanesthesie zal men het anesthesietoestel, voor gebruik, dagelijks moeten controleren op onderstaande onderdelen 1. controleer de hoeveelheden O2 in de cilinder (incl. de reserve cilinder). 2. controleer of de verdamper voldoende inhalatie-anestheticum bevat. 3. controleer de werking van de rotameters en de bypass. 4. controleer het te gebruiken anesthesiesysteem op lekdichtheid. Overdrukventiel sluiten, systeem vullen en gedurende 30 seconden op druk houden (30 cm H2O). Kijk of de manometer niet terugloopt. 5. controleer de soda-lime op bruikbaarheid. D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 32

6. controleer het gasevacuatiesysteem op functioneren. Endotracheale intubatie Door het plaatsen van een endotracheale (ET) tube in de trachea en die daarna correct te cuffen is men verzekerd van een vrije ademweg. De cuff zorgt ervoor dat bij braken of regurgiteren geen maaginhoud de longen in kan lopen, bovendien voorkomt het lekkage van anesthesiedampen naar en daarmee verontreiniging van de werkruimte. Bij hypoventilatie/ apneu is het mogelijk om snel de ademhaling van het dier over te nemen. Larynxmaskers Het larynxmasker (LMA) of “supraglottic airway device” is in eerste instantie ontwikkeld voor het creëren van een vrije ademweg bij mensen aangezien er regelmatig problemen optraden bij endotracheale intubatie zoals larynxspasme en hemodynamische veranderingen. Alhoewel ‘humaan’ het LMA in korte tijd zeer populair is geworden bij korte, ongecompliceerde ingrepen blijft endotracheale intubatie toch de gouden standaard ter protectie van de ademweg. Voor katten en konijnen is er recent een LMA ontwikkeld waarbij de complicaties van endotracheale intubatie bij katten (larynxspasme) en bij konijnen (anatomische beperkingen) aanzienlijk zijn gereduceerd. De ontwikkeling van het LMA voor honden en paarden is momenteel in een experimenteel stadium. Het LMA is gemaakt van heel zacht materiaal en past naadloos over de larynx. Daarbij is het zeer gemakkelijk om in te brengen. Na extubatie hebben de dieren minder complicaties zoals hoesten, schorre miauw( kat) of dyspneu (konijn). Het inbrengen van het LMA gaat als volgt: • Gebruik glijmiddel op het LMA om het makkelijker in te brengen. • Open de bek, trek de tong iets naar buiten en breng het LMA over de tong naar binnen totdat er een weerstand wordt gevoeld. • Controleer via ademgeluid of capnograaf of de ademweg vrij is. • Bevestig het LMA met band of tape aan de kop. Mechanische ventilatie Kunstmatige beademing is meestal nodig indien de patiënt niet of onvoldoende zelfstandig

[Figuur 8.] V-gel LMA voor konijnen en katten (met toestemming van DocsInnovent Ltd.). druk op het diafragma vanuit de buikholte en de mate van stugheid van de thoraxwand. Het grote voordeel van kunstmatige ventilatie is dat de continuïteit van de ventilatie goed is wat, mits goed ingesteld, zal leiden tot een adequate gasuitwisseling.

zijn arteriële PCO2 binnen normaalwaarden kan houden. Andere redenen kunnen zijn hypoxemie of het gebruik van neuromusculaire blokkers. Bij kunstmatige ventilatie is er altijd een positieve druk in de longen tijdens de inspiratiefase; deze wordt daarom vaak aangeduid als ‘IPPV’ (Intermittent Positive Pressure Ventilation), indien de druk bij expiratie weer terugkeert naar atmosferisch. Onder ‘normale’ omstandigheden zal de expiratie passief plaatsvinden. De druk die bij kunstmatige ventilatie nodig is om dit volume in de longen van de patiënt te krijgen (de beademingsdruk), wordt bepaald door verschillende factoren zoals de compliantie van het longweefsel, de ‘ruimte’ in de thorax, de

Tijdens spontane ademhaling zal het dier met regelmaat diep zuchten (± 150% van het normale teugvolume). Deze diepe zucht zorgt voor een goede verspreiding van surfactant in de longalveoli en draagt daarmee bij aan het voorkomen van atelectase. Bij mechanisch ventileren kan door het wegblijven van diepe zuchten een grotere kans op atelectase ontstaan; deze atelectase kan bestreden worden met behulp van recruitment maneuvers. Tijdens de spontane ademhaling ontstaat er tijdens de inspiratiefase een onderdruk in de interpleurale ruimte in de thorax. Hierdoor wordt de terugstroom van bloed door de vena cava caudalis naar het hart bevorderd (het bloed wordt als het ware aangezogen). Bij kunstmatige beademing wordt tijdens de inspiratie, geheel in tegenstelling tot de situatie bij spontane ademhaling, de interpleurale druk verhoogd. Daardoor wordt de bloedstroom in de vena cava caudalis, met een veneuze bloedD.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 33

druk van 5-10 cm water, ernstig gereduceerd. Met als gevolg een duidelijk verminderde vulling van het hart. Door de verminderde vulling van het rechter atrium en daardoor ook van het rechter ventrikel, zal het slagvolume van het hart afnemen, waardoor uiteindelijk ook de systemische bloeddruk zal dalen. Om de beademing correct en effectief uit te kunnen voeren moet de beademingsmachine op de juiste manier zijn ingesteld. Afhankelijk van de bevindingen tijdens anesthesie moet de instelling worden aangepast. De volgende parameters zijn van belang als basisinstelling: • beademingsfrequentie • ademvolume of teugvolume • inspiratiesnelheid, • beademingsdruk (piekdruk bij inspiratie) De beademingsdruk is de druk die nodig is om het ingestelde teugvolume in de longen te krijgen. Richtwaarden staan vermeld in tabel 3. De genoemde richtwaarden zijn sterk afhankelijk van de situatie van de patiënt. Beademing kan uitgevoerd worden door middel van een volumegestuurde of een drukgestuurde techniek. Bij de volumegestuurde techniek is het ademvolume ingesteld en dit resulteert in een bepaalde beademingsdruk. Bij een drukgestuurde techniek is juist de beademingsdruk ingesteld die bepalend is voor het ademvolume. Voor beide technieken zijn argumenten aan te dragen. Het is echter altijd noodzakelijk beide parameters te controleren om onnodige verhoging van het risico voor de patiënt te voorkomen. Immers volumegestuurde ventilatie kan door atelectase in één bepaald longdeel leiden tot een onverantwoorde verhoging van de beademingsdruk in de overige longdelen. Bovendien zal lekkage ergens in het anesthesiesysteem bij een volumegestuurde

ventilatie niet direct opvallen aangezien er voor de beademingsmachine niets verandert. Bij een drukgestuurde ventilatie kan bij het optreden van een knik in de endotracheale tube een te kleine volume aan de patiënt worden toegediend. In de moderne beademingsmachine zijn dan ook voorzieningen aangebracht om zowel het ademvolume als de beademingsdruk te meten. Hoewel in geval van gezonde longen pas bij een maximale beademingsdruk van ongeveer 40 cm water een reële kans bestaat op alveolaire membraanverscheuringen, dient men zich te realiseren dat, zeker bij kleine dieren, dergelijke drukken zeer gemakkelijk bereikt kunnen worden bij een ongecontroleerde handmatige of mechanische ventilatie. Het grote gevaar van kunstmatige ventilatie schuilt zowel in de hypoventilatie als in hyperventilatie. Bij hypoventilatie is er onvoldoende alveolaire gasuitwisseling en zal een respiratoire acidose (met een hoge arteriële pCO2) ontstaan. Hyperventilatie leidt tot een daling van de arteriële pCO2. Een ongecontroleerde mate van hyperventilatie kan leiden tot een duidelijke hypocapnie in het arteriële bloed. Hierdoor treedt er vasoconstrictie op van de cerebrale bloedvaten met als gevolg cerebrale hypoperfusie. Tevens zal er sprake zijn van een omvangrijke respiratoire alkalose waardoor er een ontregeling van enzymsystemen kan optreden en een hypokalemie kan ontstaan. Daardoor verdient het ook sterke aanbeveling om alleen te beademen met bewaking van het CO2 % in de uitademingslucht (capnometrie). Let op dat de gouden standaard hierbij de pCO2 in het arteriële bloed is; capnometrie geeft een indruk van deze waarde maar kan in bepaalde situaties (zoals bijv. bij uitgebreide atelectase of verstoorde longperfusie) de pCO2 in het arteriële bloed onderschatten. hond/kat

paard

ademfrequentie

10-15/minuut

7-10/minuut

teugvolume (Vt)

10-15 ml/kg

8-10 ml/kg

1:2

1:2

15-20 cmH2O

20-30 cmH2O

inspiratie/expiratie-ratio (I:E) maximale beademingsdruk [Tabel 3.] Karakteristieken bij mechanische ventilatie. D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 34

Beëindigen van beademing Een goede methode om een patiënt weer spontaan te laten ademen, is om aan het eind van de anesthesie de anesthesiediepte te verminderen zover als de situatie dat toelaat. Door de lichtere anesthesie kan het ademcentrum eerder reageren op een ademprikkel. De ademprikkel zelf kan vergroot worden door het percentage CO2 in het arteriële bloed te laten oplopen. Dit kan door de ademfrequentie en/of het ademvolume te verlagen (hypoventilatie) Arbo aspecten De huidige aandacht voor verontreiniging van de werkomgeving wordt primair ingegeven door bezorgdheid over de effecten van herhaalde blootstelling aan inhalatie-anesthetica. Met betrekking tot chemicaliën, waaronder ook de inhalatie-anesthetica worden verstaan, schrijft de Arbowet (Arbeidsomstandighedenwet) werkgevers én werknemers voor om blootstelling doeltreffend te beheersen. Als criterium geldt voor veel chemicaliën een Maximale Aanvaarde Concentratie (MAC). Deze wordt uitgedrukt in parts per million (ppm), of in het aantal milligram per m3 lucht, als toegelaten maximale concentratie over een 8-urige werkdag. Deze concentratie is niet een na te streven bovengrens: men is verplicht de blootstelling zoveel lager te brengen als mogelijk is. Voor een aantal inhalatie-anesthetica is een MAC bepaald, naast de MAC waarde wordt vaak het actieniveau gehanteerd als beoordelings- en interventiecriterium. Werknemers in Nederland hebben recht op een gezonde en veilige werkplek. De werkgever is verplicht de risico’s voor zijn personeel zo beperkt mogelijk te houden. Maar ook de inAnestheticum

dividuele werknemer heeft verplichtingen. Die verplichtingen komen er in het kort op neer dat van de werknemer “verantwoord gedrag” wordt verwacht. De effecten van isofluraan op de vruchtbaarheid van de mens en op de zwangerschap zijn niet voldoende onderzocht. Diergegevens laten zien dat isofluraan de ontwikkeling van het nageslacht niet schaadt. Toch wordt het als reproductie- toxisch en- potentieel gevaarlijk beschouwd. De effecten van inhalatieanesthetica op borstvoeding zijn evenmin duidelijk onderzocht. Maatregelen gericht op het zo schoon mogelijk werken: • Inhalatie-anesthetica kunnen via kleine lekkages in het anesthesiesysteem in de werkomgeving terechtkomen. Het regelmatig (dagelijks) controleren op lekkage door het op druk brengen van het anesthesiesysteem kan leiden tot vroegtijdige detectie van een lekkage. Lekkages treden frequent op in de slangen maar ook bij ingedroogde en vervormde koppelstukken. Bij voorkeur geen anesthesie geven via een kap (voor inleiding of onderhoud) maar altijd intuberen en cuffen. • Verdamper vullen door gebruik te maken van de bijbehorende vulsleutel. • Terugvoer van het gasmonster voor capnometrie (alleen bij side-stream capnometrie) in het anesthesiesysteem. • Actieve gasevacuatie van overtollige gassen en dampen uit het anesthesiesysteem. • Goede ventilatie van de OK en de ruimte waarin de dieren wakker worden. • Het regelmatig laten controleren van de operatie- en uitslaapruimte voor wat betreft de concentratie vrijgekomen anesthesiedampen.

Max. aanvaardbare conc. MAC) (mg/m3, TGG 8 uur*)

Max. aanvaardbare conc. MAC) (ppm, TGG 8 uur*)

lachgas

152

80

isofluraan

153

20

niet bepaald

niet bepaald

sevofluraan

*TTG 8-uur tijdgewogen gemiddelde over een 8-urige werkdag [Tabel 4.] Maximaal aanvaardbare concentraties. D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 35

Gedeelde passie. Een langer, gezonder en mooier leven voor gezelschapsdieren. Dat is uw passie en ook die van Elanco.

Elanco biedt u expertise door een gemotiveerd en ervaren team, technische ondersteuning en know how en een uitgebalanceerd productportfolio.

U als dierenarts op een optimale manier ondersteunen, kan alleen door de zaken vanuit uw perspectief te bekijken. Elanco geeft een extra dimensie aan uw praktijk. ©2013 Elanco, een divisie van Eli Lilly and Company Limited. NLCAHEBR00002

Voor meer informatie: Eli Lilly Nederland B.V.

T: +31 (0)30 60 25 952

Postbus 379,

F: +31 (0)30 60 25 999

D.M. 60e 3990 GD Houten

jaargang - No.E:[email protected] blz. 36

We help vets help pets

Hoofdstuk 5. Monitoring In de huidige tijd hoort bij anesthesiologische procedures een adequate monitoring van zowel anesthesiediepte als vitale parameters. Er is een wisselwerking tussen deze 2 elementen, want veel anesthetica hebben dosisafhankelijke bijwerkingen die de stabiliteit van vitale parameters, zoals hartfrequentie, bloeddruk en ademhaling beïnvloeden. Daarnaast kunnen vitale parameters en de veranderingen hierin ook informatie geven over de anesthesiediepte. Monitoring van anesthesiediepte De monitoring van anesthesiediepte kan plaats vinden aan de hand van de volgende parameters: • Reflexen • Autonome responsen • Hersenactiviteit Reflexen Van oudsher wordt veel waarde gehecht aan het controleren van diverse reflexen om iets te kunnen zeggen over de anesthesiediepte. Strikt genomen zegt het aan- of afwezig zijn van een reflex niet per se veel over de diepte van het mentale blok. Er zijn namelijk verschillende situaties denkbaar waarbij een spinale reflex effectief kan worden onderdrukt (zoals bij gebruik van epidurale anesthesie met lokaal-anesthetica waarbij de proximale spinale zenuw wordt beïnvloed of bij gebruik van perifere spierrelaxantia waarbij de perifere zenuw-spier overgangen worden geremd) terwijl de anesthesiediepte kan variëren van een hele oppervlakkige anesthesie of zelfs sedatie tot en met een hele diepe chirurgische anesthesie. Ondanks deze beperkingen kan het controleren van reflexen wel degelijk informatie verstrekken over de patiënt. Zo zijn er diverse reflexen aan het hoofd, die afhankelijk van het type anesthesie iets kunnen vertellen over de anesthesiediepte: de slikreflex wordt bij algehele anesthesie onderdrukt en vormt dan ook een teken van oppervlakkige anesthesie, de ooglidreflex wordt door hypnotica en inhalatie-anesthetica onderdrukt en vormt een belangrijk onderdeel van de anesthesiebewaking. Het aanwezig zijn van spinale

reflexen aan de ledematen wordt vaak (ten onrechte) door de chirurg aangeduid als een “wakkere patiënt”, maar geeft natuurlijk wel degelijk een belangrijk signaal over de discrepantie tussen chirurgische stimulatie enerzijds en aanwezige anesthesiediepte anderzijds. Autonome responsen Naast het monitoren van spinale reflexen en bewuste gecoördineerde spierbewegingen zijn er ook een aantal autonome processen die gevolgd kunnen worden. Het hartritme, de bloeddruk en de ademfrequentie worden door de autonome centra in de hersenstam aangestuurd. Ook deze processen geven niet per se informatie over de diepte van het mentale blok, maar vormen wel een belangrijke bijdrage aan een zo compleet mogelijk beeld van de patiënt. Met name de eventuele reacties op nociceptieve stimuli zijn heel indicatief voor de balans tussen anesthesiediepte en sensorisch/motorisch blok enerzijds en de mate van chirurgische stimulatie anderzijds. Verder vormen de positie van de oogbol en de spiertonus belangrijke informatie over de anesthesiediepte. Een centraal gelegen oogbol past bij een oppervlakkig anesthesieniveau of bij een hele diepe anesthesie. In combinatie met het aanof afwezig zijn van de ooglidreflex kan hier een goede inschatting worden gemaakt. Bij een adequaat anesthesieniveau is de oogbol vaak wat naar medioventraal weggedraaid. Spiertonus kan bij gezelschapsdieren goed worden gecontroleerd aan de kaakspanning voor het intuberen. In combinatie met de aan- of afwezigheid van de slikreflex wordt hier ook belangrijke informatie verkregen. Bij paarden kan de spiertonus wat moeilijker aan de kaakspanning worden vastgesteld; spiertonus van hals musculatuur geeft wel belangrijke informatie. Hersenactiviteit Naast het monitoren van motorische en autonome responsen, zoals beschreven in het voorafgaande deel van dit hoofdstuk, zou een meer gevoelige maat voor corticocerebrale activiteit tijdens anesthesie de D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 37

anesthesist kunnen helpen bij het zo optimaal mogelijk afstemmen van de anesthesiediepte op de behoefte van de patiënt. De zoektocht naar deze verder verfijnde vorm van anesthesiemonitoring heeft al heel wat publicaties opgeleverd. In de klinische humane anesthesie wordt o.a. de BIS-monitor beschreven om hersenactiviteit te meten tijdens anesthesie. Het BIS-algoritme is gebaseerd op specifieke lineaire en niet-lineaire eigenschappen van het EEG (electroencephalogram), die correleren met hypnotische indices bij de mens. De BIS-waarde is een dimensieloze EEG parameter die kan variëren van 0 tot 100. Tot op heden heeft het gebruik van de BIS-monitor in de veterinaire anesthesiologische praktijkvoering geen hoge vlucht genomen; de BIS geeft nog onvoldoende uitsluitsel over de diepte van anesthesie en heeft nauwelijks voorspellende waarde voor het wel of niet ontwaken van de patiënt. Monitoring van vitale parameters De monitoring van vitale parameters kan

[Figuur 9.] Datex-Ohmeda S5 monitor. D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 38

plaats vinden aan de hand van de volgende lijst: • Hartritme • Perifere pols en perfusie • Zuurstofsaturatie • Capnografie • Lichaamstemperatuur • Bloeddruk • Bloedgas-analyse Voor de monitoring van vitale parameters wordt tegenwoordig vaak gebruik gemaakt van een multi-parameter monitor, waaraan verschillende modules kunnen worden toegevoegd. Een voorbeeld van zo’n moderne anesthesie-monitor is te zien in figuur 9. Hartritme Met behulp van electrocardiografie (ECG) wordt de resultante van de elektrische activiteit van de hartspier in de tijd weergegeven (Figuur 9, bovenste signaal). Het is gebruikelijk om tijdens anesthesie een 3-electroden signaal te gebruiken, waarbij 1 afleiding kan worden afgebeeld. Bij het

paard wordt meestal gekozen voor een baseapex signaal; bij de hond en de kat wordt meestal gekozen voor afleidingen vanaf de extremiteiten (afleiding II). Het verkregen ECG is geen diagnostisch ECG, maar een monitoring ECG, waarbij zowel frequentie, ritme, regelmaat en bron van de prikkelgeleiding kunnen worden vastgesteld. Voor verdergaande ECG-diagnostiek en evaluatie van bijv. myocardiale ischemie (m.b.v. analyse van het ST-segment) dient een diagnostisch ECG met 6 afleidingen afgenomen te worden. Perifere pols Aangezien de elektrische activiteit van het hart geen garantie is voor adequate perifere circulatie en cardiac output, is het heel zinnig om een perifere pols te registreren. Dit kan natuurlijk via palpatie van een perifere arterie, maar dit kan tijdens anesthesie ook continu uitgevoerd worden m.b.v. invasieve (invasieve bloeddruk) of non-invasieve (puls-oximetrie) technieken. Beide technieken zijn op de monitor van figuur 1 afgebeeld als 2e en respectievelijk 3e signaal van boven. Door het ECG-signaal te vergelijken met het perifere polssignaal kan eventuele uitval worden vastgesteld (alternerende uitval bij slechte vaatbedvulling/ventriculaire tachyaritmie of continu bij electromechanische dissociatie). Zuurstofsaturatie Pulsoximetrie is een non-invasieve techniek waarbij gebruik gemaakt wordt van de absorptiespectra van 2 verschillende soorten licht (normaal rood licht met een golflengte van 640 nm en infrarood licht met een golflengte van 940 nm). Geoxygeneerd hemoglobine heeft een ander absorptiespectrum bij beide golflengtes dan gedeoxygeneerd hemoglobine. Op basis van dit verschil tussen deze absorptiespectra kan de zuurstofsaturatie ten tijde van de arteriële puls (SpO2) worden vastgesteld. Het 3e signaal op de monitor in figuur 9 geeft een continu perifeer polsgolfsignaal (plethysmogram) weer, dat naast de mogelijkheid om een perifere polsfrequentie te meten, ook interpretatie van (relatieve) veranderingen van perfusie ter plaatse mogelijk maakt. De zuurstofsaturatie wordt rechts hiervan in procenten

weergegeven. Er wordt gestreefd naar een minimale zuurstofsaturatie van 95%, omdat onder deze waarde de partiële zuurstofspanning en zuurstofcontent van het arteriële bloed relatief snel dalen en de kans op weefselhypoxie fors toeneemt. Capnometrie, capnografie en gassenanalyse Capnometrie betekent letterlijk het meten van de gehalten aan CO2 tijdens de ademcyclus, zowel tijdens inspiratie en expiratie. Capnografie is de continue grafische weergave van deze CO2 concentraties of gehalten. Het meetprincipe dat gebruikt wordt is doorgaans absorptie van infrarood licht door CO2 moleculen. Dit kan gebeuren door mainstream of sidestream infrarood analyzers. Bij een mainstream analyzer is de infrarood diode en detector direct in de luchtweg geplaatst; bij een sidestream analyzer wordt vanaf het uiteinde van de tracheale tube lucht gesampled die naar een buiten het anesthesiesysteem gelegen analyzer wordt gebracht. Moderne capnografen kunnen daarnaast ook vaak concentraties aan inhalatieanesthetica en zuurstof meten. Hiermee wordt tijdens anesthesie met inhalatie anesthetica en andere ademdepressieve anesthetica bewaking betreffende de effectiviteit van de respiratie en functioneren van het anesthesiesysteem mogelijk. Daarnaast geeft de capnograaf ook waardevolle informatie over de productie van CO2 in de weefsels en over veranderingen in prestaties van het cardiovasculaire systeem. Acute verlagingen in de end-tidal CO2 concentraties kunnen duiden op grote circulatoire problemen, zoals asystolie of ventrikel fibrilleren. Voor meer veterinaire achtergronden over capnografie wordt verwezen naar de literatuurlijst. Lichaamstemperatuur Met behulp van een eenvoudige kwik- of digitale thermometer kan de rectale temperatuur worden opgenomen. Daarnaast kan ook m.b.v. een rectaal of oesophageaal aangebrachte temperatuursonde een continue registratie van de temperatuur van de patiënt verkregen worden. Bij het openen van lichaamsholten (thorax of buik) bestaat de kans dat, afhankelijk van waar de temperatuurmeting wordt uitgevoerd, ten onrechte D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 39

[Figuur 10.] Moderne bloedgasanalyse-apparatuur. een te lage temperatuur (als afgeleide/maat voor centrale temperatuur) gemeten wordt. Bloeddruk Bloeddruk kan op verschillende manieren worden gemeten. Non-invasieve technieken (oscillometrische of doppler methode) kunnen in het bijzonder bij gezelschapsdieren laagdrempelig worden ingezet en maken gebruik van een manchet die om een ledemaat wordt aangebracht ter hoogte van een perifere arterie, waarbij een cuff wordt opgeblazen tot boven de systolische druk. Bij langzaam laten leeglopen van de cuff wordt het verschijnen van een druksignaal gemeten. Ze geven echter geen continue drukregistratie en met name bij hypertensie kunnen ze onderschattingen van de werkelijke bloeddruk geven. Oscillometrische bloeddrukmonitoren meten de gemiddelde bloeddruk; doppler bloeddrukmonitoren meten alleen de systolische bloeddruk. Non-invasieve bloeddruk monitoring heeft dus beperkingen, maar levert wel mogelijkheden voor trendbewaking. Invasieve drukmonitoring vereist cannulatie van een perifere arterie, maar levert hiermee wel een meer betrouwbare en continue registratie van de systolische, diastolische en gemiddelde bloeddruk op. Bij het paard wordt alleen van invasieve bloeddrukmonitoring gebruik gemaakt. In

D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 40

figuur 9 is in het 2e signaal een invasief gemeten continu bloeddruk-signaal te zien. Er wordt gestreefd naar een minimale gemiddelde bloeddruk van 60-70 mmHg. Deze minimale bloeddruk is vereist voor adequate perfusie van de essentiële organen en perifere weefsels, maar garandeert niet dat de weefselperfusie adequaat is, aangezien de perfusie wordt bepaald door de arteriële bloeddruk en cardiac output, die weer mede afhankelijk zijn van de tonus op het perifeer vaatbed respectievelijk het circulerend volume. Bloedgas-analyse Bloedgasanalyse apparatuur meet de pH en de partiële O2- en CO2-spanningen in gehepariniseerde bloedmonsters. Dit wordt vaak direct naast de patiënt gedaan. Er kan gebruik worden gemaakt van draagbare kleine apparaten of van duurdere niet-verplaatsbare apparatuur (Figuur 10). Daarnaast kunnen deze machines afgeleide variabelen zoals plasma bicarbonaat (HCO3-), base excess (BE) en O2-saturatie van het hemoglobine (SaO2) bepalen. Bloedgas-analyse is de gouden standaard voor de evaluatie van gaswisseling. Daarnaast is het vaak ook mogelijk om op de moderne apparaten andere bepalingen uit te voeren, zoals elektrolyt-concentraties, lactaat en glucose.

Hoofdstuk 6. Ondersteunende therapie Ondersteunende therapie kan op verschillende manieren plaatsvinden. In dit hoofdstuk zal de volgende indeling worden gebruikt voor de bespreking hiervan: • Zuurstof therapie • Infuus therapie • Warmte therapie • (Calorische ondersteuning bij kleine of pediatrische patiënten) Zuurstoftherapie Tijdens sedatie en anesthesie is het altijd raadzaam de patiënt te supplementeren met zuurstof. Dit gebeurt bij voorkeur onder monitoring m.b.v. puls-oxymetrie en/of bloedgassen, waarmee de saturatie van het hemoglobine en de partiële zuurstofspanning bepaald kunnen worden (Hoofdstuk 5 Monitoring). Omdat een onnodig hoge FiO2 kan bijdragen tot absorptie-atelectase wordt de FiO2 vaak afgestemd op de patiënt. Bij gezelschapsdieren wordt vaak 30-50% inspiratoir O2 gebruikt, terwijl bij paarden vaak 50-100% wordt gebruikt. Infuustherapie Infuustherapie is onlosmakelijk verbonden met de anesthesie-procedure en bij elke patiënt, die wordt aangeboden voor anesthesie, is minimaal een onderhoudsinfuus sterk aan te raden. Daarenboven is in veel gevallen extra correctie voor bijv. perioperatief bloedverlies, urineverlies of anesthesie-geïnosmolariteit pH Na+ (mOsm/l) (mEq/l)

duceerde vasodilatatie noodzakelijk. Er zijn tal van mogelijkheden voor het type infuusvloeistof. In de meeste gevallen zal voor een commercieel verkrijgbare kristallijne of colloïdale infuusvloeistof gekozen worden. In sommige gevallen zal gekozen worden voor plasma, bloed of synthetische hemoglobineproducten. In tabel 5 is een overzicht van de meest gebruikte kristallijne infuusvloeistoffen en de karakteristieken hiervan te vinden. Een klein aantal van de kristallijne infuusvloeistoffen bevat precursors van bicarbonaat: Ringer lactaat bevat 27 mEq/l lactaat, Sterofundin-ISO bevat 5 mEq/l malaat (appelzuur) en 24 mEq/l acetaat, terwijl Sterovet 25 mEq/l lactaat bevat. Dit lactaat of acetaat wordt in de lever met verbruik van zuurstof omgezet waarbij protonen (H+) geconsumeerd worden en er netto bicarbonaat (en ATP) overblijft. Op deze manier wordt bij adequate leverfunctie en zuurstofvoorziening door lactaat in infusievloeistof een netto bijdrage aan de hoeveelheid buffers in de circulatie geleverd. Kristallijne vloeistoffen zijn meestal isotoon, dit betekent dat de osmolariteit van de vloeistof overeenkomt met die van plasma. Daarnaast bestaan er ook hypotone en hypertone kristallijne infuusvloeistoffen. Zoals in tabel 5 is weergegeven is 5% glucoseoplossing isotoon in de flacon (osmolariteit Cl(mEq/l)

K+ (mEq/l)

Mg2+ (mEq/l)

Ca2+ (mEq/l)

glucose (g/l)

NaCl 0.9%

308

5.5

154

154

0

0

0

0

Ringer

310

5.5

147

156

4

0

4.5

0

Ringer lactaat

276

6.5

130

111

5.4

0

2.7

0

Sterofundin-ISO

302

6.2

140

106

4

2

5

0

Glucose 5%

278

4.5

0

0

0

0

0

50

NaCl 7.5%

2567

5.7

1283

1283

0

0

0

0

Sterovet

444

5.2

54

53

24

2,5

0

50

[Tabel 5.] Verschillende kristallijne infuusvloeistoffen. D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 41

erythrocyten

leucocyten

trombocyten

stollingsfactoren

albumine

bloed (vers)

+

+

+

+

+

packed cells

+

-

-

-

-

plasma

_

-

-

+

+

[Tabel 6.] Verschillende bloedproducten. 278 mOsm/l), als het glucose na toediening wordt gemetaboliseerd in CO2 en water is het effect hetzelfde als toediening van een hypotone vloeistof. Glucose 5% kan gebruikt worden bij behandeling van hypernatriemie en hyperchloremie. NaCl 7.5% (2567 mOsm/l) en mannitol 20% (1100 mOsm/l) zijn voorbeelden van hypertone kristallijne infuusvloeistoffen, die o.a. geïndiceerd zijn bij resuscitatie bij hypovolemie en bij cerebraal oedeem. Kristallijne infuusvloeistoffen hebben als nadeel dat ze kortdurend effecten op het intravasaal volume hebben. Na 30 minuten hebben vocht en elektrolyten zich al voor zo’n 70-80% herverdeeld over het totale extra-cellulaire vloeistof compartiment. Colloïdale infusen hebben als voordeel dat de infuusvloeistof langer in de bloedbaan blijft doordat het grotere moleculen bevat (eiwitten of synthetische polysacchariden). Door deze moleculen wordt de oncotische druk van het plasma verhoogd, waardoor vloeistoffen vanuit het interstitium naar de vasculaire ruimte kunnen worden verplaatst. Hierdoor zijn kleinere volumina nodig dan met kristallijne infuusvloeistoffen om het circulerend volume op peil te brengen of te houden. Er bestaan verschillende soorten colloïden: gelatines (gemaakt van koeien-collageen) hebben als nadeel dat ze allergische reacties kunnen induceren. Dextranen (dextran-40 en dextran-70) kunnen ook leiden tot allergische reacties, kunnen acuut nierfalen induceren en geven inhibitie van stolling. De klinisch meest gebruikte colloïden zijn de hydroxyethyl zetmeelverbindingen “starches” (HES: Hemohes/Venofundin). Duiding van het type HES gebeurt met het moleculair gewicht (MW in kDa) en de hydroxyleringsgraad, het percentage van de hydroxylgroepen dat vervangen is door hydroxy-ethyl groepen (HG). Het meest gebruikte type HES is HES 6%, D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 42

130/0.4 (MW/HG).Daarnaast kunnen de hydroxyethyl starches gekarakteriseerd worden door het substitutie patroon, de C2/C6-ratio kan variëren van 9:1 tot 4:1. De C2/C6-ratio bepaalt de intravasculaire halfwaardetijd door beïnvloeding van plasma α-amylase dat glucose polymeren enzymatisch afbreekt. Synthetische hemoglobine producten Oxyglobin (Hb200) is een gepolymeriseerd runder hemoglobine product dat is opgelost in een gemodificeerde Ringer lactaat-oplossing. Het bevat een vrije hemoglobine-monomeer concentratie van 13 g/dl met dezelfde osmolariteit als plasma. De colloïd-osmotische druk is 43 mmHg, wat hoger is dan die van plasma (30-35 mmHg). De P50 (PaO2 waarbij 50% van de hemoglobine monomeer is gesatureerd met O2) = 38-40 mmHg. Doordat het een colloïdale oplossing is, heeft het een sterk aantrekkend effect op vloeistoffen uit de extracellulaire ruimte, waardoor de preload voor het hart verhoogd wordt. Daarnaast verhoogt het de O2-transport capaciteit van bloed. De effecten op oxygenatie op weefselniveau zijn minder dan verwacht, aangezien hemoglobine een potente NO-scavenger is. NO is noodzakelijk om de regionale bloedflow door NO gemedieerde lokale vasodilatatie te regelen. Oxyglobin is geregistreerd voor de hond en is in diverse studies onderzocht voor wat betreft de effectiviteit van het verhogen van de O2-transport capaciteit van bloed en het verbeteren van de circulatie in situaties van acuut of chronisch bloedverlies of bloedafbraak. Bloedproducten Op het moment dat er een tekort dreigt aan rode bloedcellen, bloedplaatjes, stollingsfactoren of albumine, kan gekozen worden voor een bloedproduct. Tabel 6 geeft een overzicht van de verschillende mogelijkheden.

Bloedgroepen Op het moment dat bloedtransfusies aan de orde komen is het goed na te denken over transfusiereacties en bloedgroepen. Per diersoort zijn hier verschillende aspecten van belang. Bij de hond vinden we bloedgroepen die gekarakteriseerd zijn m.b.v. het DEA-systeem (dog erythrocyte antigen). De belangrijkste bloedgroepen zijn DEA 1 (1.1 en 1.2) en DEA 2 t/m DEA 7. Het meest antigeen is bloedgroep DEA 1; dieren die DEA1-negatief zijn worden als universele donor beschouwd. Bij de hond komen geen natuurlijke allo-antilichamen voor zonder eerdere transfusie. Bij een eerste transfusie is dan ook strikt genomen geen compatilibiliteitstest nodig. Bij de kat worden 3 bloedgroepen gevonden: A, B en AB. Bij de kat vormen natuurlijke allo-antilichamen wel een probleem; deze geven een risico op een transfusiereactie bij een eerste transfusie. Compatibiliteitstesten zijn dan ook altijd noodzakelijk. Dieren met bloedgroep A bevatten zwakke antilichamen tegen bloedgroep B, terwijl dieren met bloedgroep B sterke antilichamen tegen bloedgroep A bevatten. De meest serieuze transfusiereacties worden dan ook gevonden als donor A-bloed wordt verstrekt aan dieren met B-bloed. Bij het paard worden meer dan 30 verschillende erythrocyt-antigenen gevonden, die samen 7 bloedgroepen vormen. Hierdoor zijn meer dan 400.000 fenotypen mogelijk. Omdat natuurlijke allo-antilichamen geen rol spelen, worden transfusiereacties op basis van bloedgroepen nauwelijks gevonden bij een eerste transfusie. Wel wordt een bloedtransfusie altijd langzaam gestart om anafylactische reacties op basis van andere allergenen zo snel mogelijk te onderkennen. Als deze niet gevonden worden tijdens de eerste 10 minuten, kan de infuussnelheid verhoogd worden. Vooral bij kat en paard is het anamnestisch van belang bij volwassen vrouwelijke dieren na te gaan of ze ooit drachtig geweest zijn. Dit i.v.m. met het risico van sensibilisering van het immuunsysteem van de moeder op de bloedgroep van de foetus.

Thermoregulatie Tijdens anesthesie spelen verstoringen in de lichaamstemperatuur veelvuldig een rol. Zowel hyper- als hypothermie kan optreden. Hyperthermie is een vrij zeldzame complicatie tijdens anesthesie, die – indien het optreedt – tot grote problemen kan leiden. Maligne hyperthermie is een zeer zeldzaam syndroom dat bij verschillende diersoorten beschreven is. In de meeste gevallen ligt een defect in de ryanodine-receptor ten grondslag aan een ongecontroleerde stijging in myoplasmatisch Ca2+, waardoor biochemische processen gerelateerd aan spieractivatie ontsporen. Het syndroom uit zich in een per acute stijging van ET CO2, spierrigiditeit, tachycardie, hyperthermie, acidose, hyperkalemie en myoglobinurie. Zowel in reviews (Brunson en Hogan, 2004) als in individuele case reports (Adami et al. 2012) wordt de veterinaire relevantie van maligne hyperthermie besproken. Hypothermie is een tijdens sedatie en algehele anesthesie veel vaker voorkomende complicatie. Enerzijds hebben veel anesthetica invloed op de perifere vaattonus (bijv. acepromazine en dampvormige anesthetica, die directe perifere vasodilatatie geven, terwijl epiduraal toegediende lokaal anesthetica ook voor regionale vasodilatatie zorgen), terwijl anderzijds veel gangbare anesthetica een negatieve invloed hebben op het thermoregulatie centrum in de hypothalamus. Hypothermie ontwikkelt zich volgens een typisch patroon, waarbij de 1e fase de redistributie-fase genoemd wordt. Hierbij verliest de patiënt tijdens het 1e uur van anesthesie 1-1,5oC door vasodilatatie (direct door anesthetica en indirect door afgenomen vasoconstrictie drempelwaarde). De 2e fase is de lineaire fase, waarbij de temperatuur relatief langzaam lineair doorzakt, doordat warmteverlies groter is dan metabole warmteproductie. Warmteverlies treedt op door radiatie (niet afhankelijk van omgevingstemperatuur), conductie (energieverlies via contactoppervlak zoals OK-tafel), convectie (energieverlies door luchtstroom, m.n. bij laminaire flow) en evaporatie (verdamping, m.n. via luchtwegen en geopende lichaamsholten). De 3e fase is de kerntemperatuur-plateaufase. Deze plateaufase kan passief zijn, dit betekent dat de metabole energieproductie gelijk is aan de energieverliezen, zonder activatie van therD.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 43

(figuur 11) of elektrische warmte matten zoals o.a. het Hot-dog systeem. Daarnaast zorgt bij inhalatie anesthesie of beademing via een anesthesiesysteem het reduceren van de verse gasflow (low flow techniek) en het gebruik van kunstneuzen voor een vermindering van verlies aan warmte en waterdamp via de luchtwegen. Lichaamswarme infusen en een gepaste OK-temperatuur hebben natuurlijk ook invloed. Er bestaan diverse review-artikelen over dit onderwerp die meer achtergrondinformatie geven over het belang van thermoregulatie tijdens algehele anesthesie en sedatie (zie literatuurlijst). [Figuur 11.] Verwarming van de patiënt m.b.v. een Bair-hugger warme luchtsysteem. moregulatoire mechanismen. De plateaufase kan ook actief tot stand komen, hiervoor is thermoregulatoir geïnduceerde vasoconstrictie noodzakelijk. Deze vasoconstrictie treedt op bij een kerntemperatuur tenminste 4 graden onder de normale temperatuur en wordt verhinderd bij patiënten met een epidurale anesthesie met lokaal anesthetica. Omdat hypothermie een vaak voorkomende complicatie bij algehele anesthesie is, wordt (continue) temperatuurcontrole en tijdige interventie geadviseerd. Voor dit laatste kan gebruik gemaakt worden van warm watermatrassen voor verwarming van onderaf of van verwarming van bovenaf met warme luchtstroom m.b.v. het Bair-hugger systeem

D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 44

Calorische ondersteuning bij kleine of pediatrische patiënten Bij kleine en/of jonge dieren en bij langdurige anesthesieën kan het raadzaam zijn de plasma glucose-spiegel te monitoren. Zelfs bij een korte periode van vasten kan de glucosespiegel tijdens de ingreep onder de normaalwaarde zakken (4-6 mmol/L) Daarom kan het gewenst zijn om glucose-infusen toe te dienen. Hierbij wordt er naar gestreefd om snelle en grote schommelingen in glucosespiegels te voorkomen. Als onderhoud kan gekozen worden voor een combinatie van NaCl 0,9% en Glucose 5% (1:1) met een snelheid van 5 ml/kg/uur. IV of interosseus. Om hypoglycemie te corrigeren kan men kiezen voor glucose 5%. Wel is het gewenst om regelmatig de bloedglucose te controleren.

Hoofdstuk 7. Anesthesie en Pijnbestrijding bij gezelschapsdieren (ASA1 en 2) Pre-anesthetische evaluatie Naast het complete klinisch onderzoek is een goede anesthesiologische anamnese van groot belang voor iedere patiënt die anesthesie dient te ondergaan. Hierbij wordt aandacht besteed aan (veranderingen in) het uithoudingsvermogen, het optreden van flauwtes, veranderingen in lichaamsgewicht, drinken en plassen en het gedrag van het dier. Een andere zeer relevante vraag is of het dier nuchter is. In de regel wordt voor de hond en kat geadviseerd deze minimaal 6-12 uur voor de anesthesie procedure nuchter te houden m.b.t. vast voedsel en minimaal 1 uur m.b.t. water. Een uitzondering hierop zijn honden en katten jonger dan 4 maanden en dieren met een minimale reserve zoals sommige ‘toybreeds’. Deze dieren hebben bij voorkeur tot 4 uur voor de anesthesieprocedure toegang tot een makkelijk verteerbare (vloeibare) maaltijd.

Premedicatie Over het algemeen wordt bij zowel hond als kat het beste effect van premedicatie verkregen na intramusculaire toediening waarbij het dier verblijft in een rustige omgeving om de medicatie in te laten werken. Het is goed om zich te realiseren dat na toedienen van de premedicatie er bijwerkingen kunnen optreden die complicaties kunnen opleveren voor de patiënt. Zeker indien er onvoldoende bewaking aanwezig is en als gevolg hiervan te laat of niet wordt ingegrepen. Bekende voorbeelden hiervan zijn obstructieve dyspneu bij brachycefale rassen en braken na toediening van alfa-2 agonisten. De benodigde wachttijd na intramusculair premediceren, kan voor sommige klinieken een nadeel zijn omdat ze de voortgang van het programma negatief beïnvloeden. De meeste honden laten het plaatsen van een intraveneuze catheter goed toe zonder enige vorm van sedatie. In dat ge-

[Figuur 12.] Gepremediceerde hond met pulsoximetrie-bewaking. D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 45

VIER STERKTES VOOR EEN OPTIMALE DOSERING

SMAKELIJKE TABLETTEN

DUBBELDEELBARE TABLETTEN

BLISTERVERPAKKING

CARDISUREš: VERTROUWDE PIMOBENDAN IN EEN MODERNE TABLET De Cardisureš tablet van Dechra bevat de vertrouwbare pimobendan en is een veelgebruikt middel voor de behandeling van congestief hartfalen. Cardisureš is verkrijgbaar in 4 sterktes: 1,25 mg, 2,5 mg, 5 en 10 mg. Daarnaast is de tablet deelbaar in 4 gelijke delen waardoor het mogelijk is zeer nauwkeurig te doseren. De tabletten bevatten natuurlijk rundvleesaroma en zijn daardoor erg smakelijk. De tabletten zijn hygiënisch en veilig verpakt in een handige blisterverpakking.

Cardisureš smakelijk 1,25 / 2,5 / 5 / 10 mg tabletten voor honden - REG NL 107727 / 1,25 mg - REG NL 107728 / 2,5 mg - REG NL 107729 / 5 mg - REG NL 107730 / 10 mg – UDA. Samenstelling: 1,25 mg / 2,5 / 5 / 10 mg pimobendan per tablet. Doeldiersoort: hond. Indicaties: Behandeling van congestief hartfalen bij honden dat wordt veroorzaakt door hartklepinsufficiëntie (mitralis en/of tricuspidalis regurgitatie) of gedilateerde cardiomyopathie. Contra-indicaties: Niet gebruiken bij hypertrofische cardiomyopathieën of klinische condities waarbij een toename van de cardiale output niet mogelijk is vanwege functionele of anatomische redenen (bv. aortastenose). Speciale voorzorgsmaatregelen voor gebruik bij dieren: Het product bevat een smaakstof. Om accidentele ingestie te voorkomen, dienen de tabletten bewaard te worden buiten het bereik van honden. Bijwerkingen: In zeldzame gevallen kunnen een matig positief chronotroop effect en braken voorkomen. Deze effecten zijn echter dosisafhankelijk en kunnen worden voorkomen door de dosis te verlagen. Dosering en toedieningsweg: Orale toediening van de tabletten in een dagelijkse dosis van 0,2 mg tot 0,6 mg pimobendan/kg lichaamsgewicht. De dagdosis is bij voorkeur 0,5 mg pimobendan per kg lichaamsgewicht. Wachttijd: Niet van toepassing. Registratiehouder: Eurovet Animal Health BV, Bladel. Verdere informatie is op aanvraag beschikbaar bij Eurovet Animal Health BV.

D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 46

val kan de premedicatie ook intraveneus toegediend worden, wat de wachttijd aanzienlijk verkort. De doelstellingen van de premedicatie kunnen met verschillende (combinaties van) middelen bereikt worden. Hierna volgt een korte opsomming van de farmaca welke geschikt zijn voor premedicatie van hond en kat onder vermelding van hun belangrijkste effecten. Voor een gedetailleerde beschrijving van alle farmaca en hun (neven)effecten, verwijzen we naar het hoofdstuk klinische farmacologie. Antipsychotica Acepromazine geeft een dosis afhankelijke sedatie en spierontspanning. Een gunstig neveneffect van acepromazine (zeker in combinatie met opiaten) is het anti-emetisch effect. Acepromazine is een van de twee middelen (naast butorfanol) die bij honden met een bewezen MDR-1 gen defect met grote voorzichtigheid ingezet moeten worden, omdat het in deze honden kan leiden tot sterk verlengde recovery. Bij jonge dieren is het gebruik van acepromazine gecontra-indiceerd vanwege de vergrote kans op hypothermie en de relatief lange werkingsduur. Benzodiazepines De twee meest gebruikte benzodiazepines binnen de anesthesie van gezelschapsdieren zijn diazepam en midazolam. Midazolam heeft daarbij een lichte voorkeur, omdat het in water oplosbaar is en wat korter werkzaam. Deze stoffen geven een onvoorspelbare sedatie. Sommige dieren vertonen milde sedatie maar anderen kunnen er geëxciteerd van raken. Maar in combinatie met andere anesthetica (in het bijzonder opiaten) kan de sedatie verdiept worden of kan de dosis van andere farmaca aanzienlijk verlaagd worden. Vanwege de mild sedatieve effecten worden benzodiazepines in de premedicatie bij gezonde dieren (ASA1 en 2) niet vaak ingezet. Vanwege de goede cardiovasculaire stabiliteit worden ze wel vaak ingezet bij hoogrisico-patiënten. Alfa-2 agonisten De twee meest gebruikte alfa-2 agonisten binnen de moderne gezelschapsdieren anesthesie zijn medetomidine en dexmedetomidine. Deze middelen geven een goede sedatie,

spierontspanning en analgesie, maar hebben duidelijke cardiovasculaire bijwerkingen. De optredende bradycardie maakt het middel minder geschikt voor hele jonge dieren (<5-6 maanden) die voor het behouden of vergroten van hun cardiac output afhankelijk zijn van hun hartfrequentie. Dieren ouder dan 6 maanden kunnen hun cardiac output, ondanks de bradycardie, op peil houden door hun slagvolume te vergroten. Vooral na intramusculaire toediening wordt nogal eens braken gezien bij zowel hond als kat, maar vooral bij de kat. Dit maakt het middel minder geschikt voor dieren die niet nuchter zijn of dieren waar een moeilijke intubatie verwacht wordt. Opiaten Opiaten spelen binnen de moderne anesthesie van gezelschapsdieren een grote rol als pijnstiller tijdens onderhoud van anesthesie en in de postoperatieve fase, maar kunnen ook goed (als onderdeel van) premedicatie ingezet worden. De meest gebruikte opiaten binnen de moderne gezelschapsdieren anesthesie zijn methadon, fentanyl, buprenorfine en butorfanol. Welk opiaat wordt toegepast in de premedicatie hangt sterk af van het doel van de anesthesie procedure. Morfine en methadon geven naast analgesie een milde tot goede sedatie en kunnen bij de hond leiden tot een vagaal gemedieerde bradycardie. Daarnaast geven ze dosis-afhankelijke ademdepressie, waarbij vooral fentanyl in hoge IV doseringen kan leiden tot apneu. Recent is fentanyl in een transdermale oplossing geregistreerd voor langdurige postoperatieve pijnstilling bij de hond (zonder respiratoire depressie). Buprenorfine (partiële mu-receptor agonist) geeft een geringe sedatie en geringe cardiovasculaire en respiratoire effecten. Door de hoge affiniteit voor de mu-receptor maar de uiteindelijk milde klinische werking zijn bovendien de effecten van de volle mureceptor agonisten te antagoneren, waarbij de pijnstilling tot een bepaald niveau behouden blijft. Buprenorfine is vanwege zijn lange werkingsduur (6-8 uur) vooral populair als (postoperatieve) pijnstiller. Butorfanol (kappa-receptor agonist en mu-receptor antagonist) geeft via de kappa receptor vooral D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 47

Farmacon

Dosering hond

Dosering kat

medetomidine

10-20 mcg/kg

40-60 mcg/kg

dexmedetomidine

5-10 mcg/kg

20-30 mcg/kg

xylazine

0.5-1.0 mg/kg

0.5-1.0 mg/kg

acepromazine

0.01-0.1 mg/kg

0.01-0.1 mg/kg

butorfanol

0.1-0.2 mg/kg

0.1-0.2 mg/kg

morfine

0.2-0.5 mg/kg

0.2-0.5 mg/kg

methadon

0.2-0.5 mg/kg

0.2-0.5 mg/kg

buprenorfine

10-20 mcg/kg

10-20 mcg/kg

[Tabel 7.] Doseringen van anesthetica gebruikt voor premedicatie. een sedatieve werking en heeft slechts een gering, kortdurend analgetisch effect en weinig cardiovasculaire of respiratoire bijwerkingen. Gezien het antagonistisch effect op de mu-receptor kan ook butorfanol gebruikt worden om de volle mu-receptor agonisten te antagoneren. Butorfanol is een van de twee middelen (naast acepromazine) die bij honden met een bewezen MDR-1 gen defect met grote voorzichtigheid ingezet kunnen worden, omdat het in deze honden kan leiden tot een sterk verlengde recovery. Anticholinergica De twee meest gebruikte anticholinergica binnen de moderne gezelschapsdieren anesthesie zijn atropine en glycopyrrolaat. Deze stoffen worden voornamelijk ingezet om de vagaal gemedieerde bradycardie van opiaten te voorkomen of te couperen. Na intraveneuze toediening is de werking vaak snel en van korte duur, terwijl na intramusculaire toediening het effect langzaam intreedt en langer aanhoudt. Premedicatie combinaties Met veel van de individuele middelen, die regelmatig in de premedicatie worden toegepast, kunnen niet alle doelstellingen van een goede premedicatie bereikt worden. Daarom wordt vaak met combinaties van middelen gewerkt. De te gebruiken combinaties hangen sterk af van het type patiënt, soort procedure en de eigen voorkeur. (Dex)medetomidine als mono-sedativum kan goed gebruikt worden voor premedicatie, maar ook D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 48

combinaties van alfa-2 agonisten met andere middelen zijn succesvol gebleken. Het voordeel van de combinaties is over het algemeen dat de gewenste effecten meer uitgesproken zijn en dat de individuele doseringen omlaag kunnen, zodat de (dosis afhankelijke) bijwerkingen van de individuele stoffen verminderd worden (balanced anaesthesia). Zo kan (dex)medetomidine gecombineerd worden met midazolam, buprenorfine of butorfanol. Vanwege de klinisch relevante bradycardie die met volledige mu-agonisten (methadon, morfine, fentanyl) en met alfa2agonisten gezien worden, worden deze opiaten nauwelijks met (dex)medetomidine gecombineerd. Acepromazine wordt vaak gecombineerd met methadon, hierbij kan dan atropine toegevoegd worden om de eventuele door het opiaat geïnduceerde bradycardie te voorkomen. Deze combinatie geeft een goede sedatie, spierontspanning en pijnstilling. Er kan een (milde) hypotensie optreden vanwege de effecten van acepromazine en een (milde) ademdepressie door het opiaat. Vanwege het langere effect van de acepromazine is de recovery vaak prettig rustig. Wat vaak opvalt, is dat de dieren nog duidelijk gesedeerd lijken, maar bij wat aansporing toch goed “aanspreekbaar” blijken. Tot slot kan ook de combinatie van midazolam met methadon worden gebruikt, eventueel ook gecomplementeerd met atropine. Hierbij wordt meestal een wat minder uitgesproken sedatief effect gezien t.o.v. de combinatie met acepromazine. Het grote voordeel bij deze

combinatie is dat er niet of nauwelijks een vasodilatatie en hypotensie optreedt. Inductie Er zijn meerdere manieren van inductie mogelijk, maar binnen de moderne gezelschapsdieren anesthesie zijn de volgende 5 methoden het meest gangbaar: Inductie met ketamine (2-10 mg/kg IV) Vanwege de spiertonusverhogende effecten van ketamine wordt het vaak gecombineerd met een benzodiazepine (midazolam of diazepam) of een alfa-2 receptor agonist. Typisch aan een ketamine inductie is dat veel reflexen zoals slikreflex en ooglid reflex intact blijven ondanks een adequate diepte van anesthesie. Dit kan het beoordelen van het anesthesie niveau bemoeilijken. De recovery na ketamine inductie is in de regel van mindere kwaliteit. Excitatie en kramperigheid wordt zowel bij de kat als hond veel gezien. Een voordeel van de toediening van ketamine is dat het behalve intraveneus ook intramusculair gegeven kan worden voor inductie doeleinden maar deze route wordt door het dier als pijnlijk ervaren. Inductie met propofol (2-5 mg/kg) Propofol is op dit moment een van de meest gebruikte inductie middelen binnen de moderne anesthesie van gezelschapsdieren. Het wordt strikt intraveneus gegeven. Het werkt snel, redelijk kort (+/- 20 minuten), geeft een snelle bewusteloosheid en in de regel mooie en rustige recovery’s. Een enkele keer worden bij de hond fietsbewegingen gezien tijdens inductie en kan tijdens de recovery nystagmus gezien worden. Katten hebben na herhaalde toediening of langdurige toediening via een continu infuus een sterk verlengde recovery, doordat glucuronidering in de lever niet optreedt. Als bijwerkingen op het cardiovasculaire en respiratoire stelsel worden een vasodilatatie met bloeddruk daling en een ademdepressie gezien. Vooral bij snelle bolus toediening kan een inductie apneu optreden. Inductie met alfaxalon (2-4 mg/kg) Voor alfaxalon geldt min of meer hetzelfde als voor propofol. Het cardiovasculaire profiel lijkt iets gunstiger dan dat van propofol maar dit verschil is van geringe klinische

relevantie. De ademdepressie/inductie apneu is zeker bij snelle toediening van de inductie bolus in de regel wat meer uitgesproken dan bij propofol. Bij alfaxalon wordt voornamelijk bij de kat een onrustige en/of sterk verlengde recovery gezien na herhaalde toediening of langdurige toediening via een continu infuus. Inductie met thiopental (5-10 mg/kg) Thiopental wordt nog maar weinig gebruikt in de moderne anesthesie van gezelschapsdieren. Het middel moet strikt intraveneus gegeven worden. Het werkt snel en redelijk kort (20-30 minuten) en heeft in de regel een goede kwaliteit van recovery. Het heeft helaas ook een aantal bijwerkingen. Het geeft een vasodilatatie met bloeddruk daling en reflex tachycardie, maar geeft ook een primaire sinus tachycardie. Daarnaast predisponeert het voor primaire cardiale aritmieën. Het geeft een dosisafhankelijke respiratoire depressie die kan leiden tot een inductie apneu. Intuberen na een thiopental inductie is daarom gewenst om eventueel de ademhaling over te kunnen nemen. Windhonden hebben een andere vetdistributie en bovendien een verminderde metabolisatie van barbituraten door de lever, waardoor het gebruik van thiopental bij deze rassen wordt afgeraden. Inductie met een inhalatie anestheticum Om de patiënt te induceren met behulp van een inhalatie anestheticum en (idealiter) daarna alsnog te intuberen kan voor de zogenaamde ‘kap inductie’ of ‘box inductie’ gekozen worden. Bij ‘kap inductie’ wordt een passend masker, wat via een toedieningssysteem met het anesthesie toestel is verbonden, over de snuit van het dier geplaatst en wordt stapsgewijs (grofweg elke minuut een stap van 0.5%-1% omhoog) het percentage damp opgevoerd totdat het dier het bewustzijn verliest. Bij ‘box inductie’ wordt het dier in een afgesloten box geplaatst waarbij op eenzelfde manier stapsgewijs inhalatie anestheticum wordt toegevoegd, totdat het dier het bewustzijn verliest. Een nadeel van kap of box inductie is dat de patiënt het meestal niet goed accepteert zonder goede premedicatie door de afwijkende geur van en/of prikkeling van de slijmvliezen door het inhalatie anestheticum. Het dier kan hierdoor (tijdeD.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 49

lijk) stoppen met ademhalen en soms een forse excitatie fase doormaken. Een tweede nadeel van kap of box inductie is de blootstelling van de dierenarts en/of paraveterinair aan onnodig veel inhalatie anestheticum wat nadelige effecten op de gezondheid kan hebben (zie ARBO aspecten in hoofdstuk Inhalatie Ventilatie Intubatie). Onderhoud Binnen de moderne anesthesie van gezelschapsdieren wordt voor onderhoud het gebruik van een inhalatie anestheticum (isofluraan of sevofluraan) of het gebruik van herhaalde of continue toediening van een non-barbituraat hypnoticum (propofol of alfaxalon) vaak toegepast. Bij onderhoud met een inhalatie anestheticum wordt bijna automatisch extra zuurstof aan de patiënt toegediend als dragergas voor het inhalatieanestheticum. Bij onderhoud met propofol of alfaxalon gebeurt dit niet altijd vanzelfsprekend maar toevoeging van extra zuurstof bij deze vorm van onderhoud is nodig en wordt sterk aanbevolen. Ook wordt geadviseerd om de patiënt te intuberen om een veilige ademweg te garanderen, en vervolgens aan te sluiten op het anesthesie toestel om de patiënt eventueel te kunnen beademen. Het enige verschil met patiënten die worden onderhouden met een inhalatie anestheticum is het feit dat de verdamper niet wordt open gedraaid en dat in plaats hiervan propofol of alfaxalon IV wordt toegediend. Om de hoeveelheid inhalatie anestheticum of hypnoticum in het onderhoud zoveel mogelijk te reduceren wordt vaak gebruik gemaakt van herhaalde bolus toediening of continue infusie (CRI) van analgetica. De meest gebruikte analgetica hierbij zijn opiaten, ketamine en lidocaïne. Verder kan er naast systemische toediening van NSAID’s ook gedacht worden aan het inzetten van de locoregionale technieken met lokaal-anesthetica. Locoregionale technieken Locoregionale technieken kunnen heel goed gecombineerd worden met algehele anesthesie en zorgen voor forse reductie in de benodigde hoeveelheid farmaca voor onderhoud. Het doel van deze technieken is het selectief beïnvloeden van de pijnbanen die het gebied D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 50

innerveren waar een chirurgische ingreep zal plaatsvinden. De meest gebruikte locoregionale technieken binnen de moderne anesthesie van gezelschapsdieren zijn het infra-orbitaal/maxillair blok, het mentaal/alveolair inferior blok, het retrobulbair blok, het plexus brachialis blok, het interdigitaal blok en de epiduraal analgesie/anesthesie. Hieronder zullen de verschillende technieken kort besproken worden. Infra-orbitaal/maxillair blok Het doel van deze blokken is het verdoven van gebitselementen in de bovenkaak, de weke delen adnexa van de bovenkaak en/of de bovenkaak zelf. Bij het infra-orbitaal blok wordt een kleine naald op een 1 ml spuit in het infra-orbitale kanaal gestoken en wordt na aanzuigen 0.1-0.2 ml (kat) of 0.2-0.4 ml (hond) lokaal anestheticum (lidocaïne/bupivacaïne of een combinatie) als depot neergelegd. Op deze manier wordt het gebied van de snijtanden tot aan de hoektanden aan de ipsilaterale bovenkaak verdoofd. Bij het maxillair blok kan de volledige bovenkaak aan de ipsilaterale zijde verdoofd worden. Er zijn verschillende benaderingen voor het maxillair blok. Bij de intra-orale manier wordt de naald loodrecht omhoog gestoken net caudaal van de laatste molaar/palatum durum. Bij de extra orale manier kan de naald transcutaan ingestoken worden onder de arcus zygomaticus door, ter hoogte van de verticale lijn langs de laterale ooghoek. Na insteken wordt bij beide methoden aangezogen om een intraveneuze injectie te vermijden en een depot van 0.2-0.4 ml (kat) of 0.4-0.6 ml (hond) neergelegd. Mentaal/alveolair inferior blok Het doel van deze blokken is hetzelfde als van het infra-orbitaal/maxillair blok, alleen dan aan de onderkaak. De gebieden die grofweg worden verdoofd zijn ook vergelijkbaar. Voor het mentale blok wordt een depot neergelegd voor/in het mentale kanaal. Voor het alveolair inferior blok is er wederom een intra en extra orale benadering, waarbij de extra orale benadering het meest eenvoudig is i.v.m. de minimale beschikbare ruimte intra-oraal. Ter hoogte van de concave bocht van de onderkaak wordt de naald mediaal

van de mandibula opgeschoven in dorsale richting tot halverwege de mandibula. Hier bevindt zich het betreffende foramen en wordt het lokaal anestheticum ingespoten. Retrobulbair blok Het retrobulbair blok kan gebruikt worden bij een enucleatio bulbi, om de adnexa van het oog en de oogsteel zelf te verdoven. Er zijn meerdere methoden van benadering mogelijk. Een vrij eenvoudige methode is om met een vooraf gebogen naald door de conjunctiva van de laterale ooghoek in te steken en de curve van de oogbol zoveel mogelijk te volgen, totdat de naald tot ongeveer aan de conus ingestoken is (o.a. afhankelijk van de grootte van het oog en de lengte van de gekozen naald). Vervolgens wordt na aanzuigen een depot van ongeveer 2 ml lokaal anestheticum neergelegd. Indien de positie van de naald correct is zal het oog wat naar voren komen. Plexus brachialis blok Bij het plexus brachialis blok kan de voorpoot verdoofd worden, grofweg vanaf de elleboog naar distaal; het is daarmee een waardevolle techniek bij chirurgische ingrepen zoals het stabiliseren van een radius/ulna fractuur of een arthrodesis van de carpus. Het plexus brachialis blok kan ‘blind’ gegeven worden of met een zenuw stimulator. In het laatste geval kan de naald in de buurt van de zenuwen gebracht worden waardoor de trefkans en effectiviteit van het blok verhoogd wordt. De grootste complicaties, die bij het plaatsen van dit blok kunnen optreden, zijn een pneumothorax (bij het niet netjes parallel aan de thorax insteken, maar teveel naar mediaal), overdosering met lokaal anestheticum (bij het niet vooraf berekenen van de maximaal toelaatbare dosis en zo nodig verdunnen van de toegestane dosis om voldoende volume te genereren), en bloeding (door het aanprikken van vena en/of arteria axillaris). Interdigitaal blok Bij dit blok kan selectief een teen verdoofd worden, waarmee het een waardevolle aanvulling is bij teenamputatie. Het blok wordt geplaatst door aan weerszijden van de te verdoven teen de naald in te steken en na

aanzuigen een klein depot (maximaal 0.5 ml) van het gekozen lokaal anestheticum in te spuiten. Epiduraal analgesie/anesthesie Bij een epiduraal anesthesie kan men er voor kiezen een volledige gevoelloosheid (m.b.v. een lokaal anestheticum) of pijnstilling (meestal m.b.v. een opiaat, in het bijzonder morfine) te bewerkstelligen. Het gebied wat men bereikt hangt sterk af van het totaal toegediende volume anestheticum. Bij een volume van 1 ml/4-5 kg (met een maximum van 6 ml) in de lumbosacrale ruimte, wordt grofweg het gebied van de staart tot aan de navel bilateraal bereikt. Bij drachtige en obese dieren zal met kleine volumes vaak een groter gebied bereikt worden door verkleining van de effectieve epidurale ruimte. Goede indicaties voor een epidurale anesthesie/analgesie zijn eigenlijk alle procedures aan de achterpoten, perineum en staart, maar ook uitgebreide chirurgie binnen het abdomen. Bij de gezelschapsdieren gebeurt het plaatsen van een epiduraal analgesie/ anesthesie bij voorkeur wanneer het dier onder algehele anesthesie is. Het dier wordt in borst buikligging geplaatst waarbij de achterpoten van het dier langs het lichaam naar voren worden getrokken. De epidurale ruimte wordt op de lumbosacrale overgang aangeprikt. Na correcte lokalisatie, scheren, wassen en desinfecteren van de insteekplaats, wordt, met steriele handschoenen aan, de naald exact in de middellijn en loodrecht (zowel in voor achterwaartse als links/rechts richting) op het oppervlak van de huid ingestoken. Vervolgens wordt de naald langzaam opgeschoven totdat hij in de epidurale ruimte zit. Dit wordt bevestigd doordat een vooraf in/op de conus van de naald gelegd depot van steriele NaCl 0.9% naar binnen wordt gezogen (‘hanging drop’ techniek), of doordat men de spuit met anestheticum, welke alvast op de naald was gezet met de zuiger zonder enige weerstand, makkelijk kan leegdrukken (‘loss of resistance’ techniek). Het anestheticum wordt bij voorkeur langzaam (ongeveer over een minuut) ingespoten. Door systemische absorptie/of directe inwerking op het centraal zenuwstelsel, kunnen wel degelijk ‘systemische’ bijwerkingen van epiduraal toegeD.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 51

diende middelen (bijv. sedatie, bradycardie, tachycardie) gezien worden. Recovery Elke anesthesie procedure eindigt pas nadat de recovery fase succesvol en compleet is doorlopen. Aangezien het dier vanaf dit moment de homeostase weer zelfstandig moet gaan handhaven is dit een kritieke fase waarbij het dier goed gemonitord en ondersteund moet worden. Meer dan de helft van de dieren die overlijdt door een anesthesie-

D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 52

gerelateerde complicatie doet dit in de recoveryfase. Indien het gebruikte anesthesie protocol het toelaat kan er voor worden gekozen om het dier sneller wakker te laten worden door bepaalde middelen (gedeeltelijk) te antagoneren. Middelen, die doorgaans geantagoneerd worden, zijn de alfa-2 agonisten en de opiaten. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van atipamezole (alfa2-antagonist) en naloxon (volledige opiaat-antagonist) of buprenorfine (partiële mu-agonist) of butorfanol (mu-antagonist).

Hoofdstuk 8. Anesthesie bij gezelschapsdieren (ASA3-ASA5) In het voorgaande hoofdstuk is een aantal anesthesie-protocollen besproken die gebruikt kunnen worden bij het gezonde gezelschapsdier (ASA1-2). Er bestaat geen eenduidig protocol voor de patiënt met een verhoogd anesthesierisico; de mogelijkheden van anesthetica en de gevaren tijdens anesthesie zijn bij verschillende typen patiënten uiteenlopend. In dit hoofdstuk zullen voor een aantal hoog-risico patiënten mogelijke aandachtspunten en mogelijkheden met betrekking tot anesthetica en monitoring besproken worden. Het is niet de bedoeling met dit hoofdstuk een keurslijf te creëren waar niet vanaf geweken mag worden bij dergelijke patiënten; het geeft slechts een mogelijke anesthesiologische benadering. Sectio Caesarea Voor de uitvoering van de Sectio Caesarea zijn er voorstanders van algehele anesthesie maar ook voorstanders van lokale technieken in combinatie met sedatie. Voor dit laatste kan gebruik worden gemaakt van een milde sedatie met bijvoorbeeld midazolam en/of een opiaat in combinatie met een epiduraal of lijnblok met een lokaal anestheticum. Het moederdier wordt dan wakker op de rug op de OK tafel gelegd, waarna de ingreep plaatsvindt. Het grote voordeel van deze benadering is een minimale blootstelling van de pups aan anesthetica, waardoor zij vitaler blijven en een snellere recovery van het moederdier waardoor er een snellere binding tussen moederdier en pups/kittens kan plaatsvinden. Er kleven echter ook nadelen aan deze benadering. Lang niet alle dieren accepteren de rugligging wanneer zij niet voldoende diep gesedeerd zijn. Verder is het analgetisch blok lang niet altijd volledig. De reacties van het dier die volgen op de positionering en/of het ervaren van chirurgische stimuli kunnen de procedure onnodig gecompliceerd maken. Een ander nadeel is dat de dieren niet geïntubeerd kunnen worden, waardoor de luchtweg niet veilig kan worden gesteld, zodat, indien nodig, het dier niet met

beademing ondersteund kan worden. Een verslikpneumonie of hypoxemie zijn dan ook reële complicaties wanneer deze aanpak wordt gehanteerd. Een meer stuurbare en gecontroleerde aanpak krijgt men door wel algehele anesthesie toe te passen. Indien technisch juist en (ook chirurgisch) vlot uitgevoerd, kunnen de nadelen van een algehele anesthesie voor de pups of kittens tot een minimum beperkt blijven. Een aantal belangrijke aandachtspunten met betrekking tot de veranderde fysiologie van het moederdier zijn: • Verminderde sfincter tonus van de cardia van de maag • Toegenomen circulerend volume en gedaald hematocriet, totaal eiwit en albumine • Toegenomen adem minuut volume, maar verminderd teugvolume • Toegenomen cardiac output • Verlaagde MAC van inhalatie anesthetica Verder is het nuttig te bedenken dat: • De zuurstof voorziening van de pups/kittens volledig afhankelijk is van de perfusie van de placenta en dat dit orgaan geen autoregulatie kent. Hiermee is de placentaperfusie direct afhankelijk van bloeddruk en cardiac output. • Bijna alle anesthetica door de placenta barrière heen gaan en de pups/kittens bereiken Uit de bovenstaande aandachtspunten valt af te leiden dat een goede oxygenatie van het moederdier van groot belang is en dat het werken met ademdepressieve middelen tot een minimum beperkt wordt, totdat de ademhaling van het moederdier overgenomen kan worden. Verder dienen middelen die een bloeddrukdaling of een daling van de cardiac output in het moederdier veroorzaken tot een minimum beperkt te worden. Bij voorkeur wordt gewerkt met middelen met een zeer korte werkingsduur of met middelen die te D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 53

Als toenadering noodzakelijk is...

XYLASAN 2% VOOR RUND EN HOND XYLASAN ® pro inj. Samenstelling: Per ml oplossing 20mg xylazine (als hydrochloride). Xylazine werkt sedatief en als spierrelaxans. De sedatieve eigenschappen, gecombineerd met spierrelaxatie, worden veroorzaakt door stimulatie van de alfa-2-receptoren in het centrale zenuwstelsel. Diergeneesmiddel REG NL10253 UDD

D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 54

Kuipersweg 9 - 3449 JA Woerden Tel. 0348 - 41 69 45 Fax. 0348 - 48 36 76 www.alfasan.nl [email protected]

antagoneren zijn. Dit alles in ogenschouw nemende kan het volgende protocol uitkomst bieden: • vooraf de buik scheren bij het wakkere moederdier en IV infuus aanleggen. • Premedicatie met methadon (0.3-0.5 mg/kg IM) en atropine (0.01-0.02 mg/kg IM). • Goede pre-oxygenatie gedurende 5 minuten, gevolgd door inductie met propofol op effect (2-4 mg/kg). Intubatie en eventueel direct overnemen van respiratie. • Onderhoud met isofluraan op een lagere concentratie dan bij een niet-drachtig dier. Aanvullend een lijnblok met lidocaine daar waar de buiksnede gepland wordt of een epiduraal blok met lidocaine en/of morfine. • Wanneer de pups/kittens ter wereld komen kan een druppel naloxon (1:10 verdund) onder de tong ingegeven worden om de effecten van methadon volledig te antagoneren. • Nadat de pups geboren zijn kan de anesthesie desgewenst verdiept worden en kan veilig een NSAID voor de post-operatieve pijnstilling toegediend worden. • De minimum aan te raden vormen van monitoring zijn: lichaamstemperatuur, pulsoximetrie en capnografie. • Middelen als ketamine, acepromazine, (dex)medetomidine en midazolam zijn niet aan te raden omdat zij niet te antagoneren zijn en/of de perfusie van de placenta negatief beïnvloeden en/of voor minder vitale pups/kittens zorgen. Septisch abdomen De patiënt met een septisch abdomen is een ware anesthesiologische uitdaging en een typische patiënt om bij weinig anesthesiologische ervaring alleen al vanwege het anesthesie risico door te sturen. Bij een septisch abdomen en daardoor algehele sepsis, treden er dusdanige metabole en fysiologische ontsporingen op dat het anesthesie risico als zeer hoog aangemerkt moet worden. Sepsis leidt in de regel tot een vasodilatatie en zogenaamde ‘leaky vessels’ waardoor deze patiënten vaak lijden aan een ernstige hypotensie. Verder hebben circulerende toxinen een dusdanige invloed op het myocard dat met grote regelmaat aritmieën (voornamelijk ventriculair) gezien worden. Deze combinatie maakt deze patiënten hemodynamisch zeer onstabiel. De metabole afwijkingen die vaak gezien wor-

den zijn hypoglycaemie, laag totaal eiwit en albumine, elektrolyt afwijkingen (met name kalium) en ernstige verstoringen van de zuurbase balans (veelal een metabole acidose, maar andere zuur base afwijkingen kunnen ook gevonden worden). Ondanks dat een septisch abdomen een indicatie is voor spoed-OK kan anesthesiologisch vaak veel winst worden behaald door het vooraf stabiliseren van de patiënt. Het streven is om alle vooraf waargenomen fysiologische en metabole afwijkingen zoveel mogelijk te corrigeren richting het normale. Dit vereist een hoge mate van specialistische kennis en kunde en meer dan gemiddelde monitoringsen bloedanalyse mogelijkheden, waaronder bloedgas analyse en invasieve bloeddruk meting. Wanneer de patiënt voldoende gestabiliseerd lijkt te zijn kan begonnen worden met het anestheseren van de patiënt. Hemodynamische stabiliteit staat voorop bij de keuze van de te gebruiken anesthetica. Er zijn uiteraard meerdere benaderingen denkbaar, maar een zeer succesvolle anesthesie kan worden verkregen met het volgende protocol: • premedicatie: atropine IM (0.01-0.02 mg/ kg), vervolgens goed pre-oxygeneren. • inductie: midazolam en sufentanil IV op effect (richt dosering midazolam 0.8 mg/kg, sufentanil 3 mcg/kg), gevolgd door vlotte intubatie en zo nodig overnemen van de ademhaling. • onderhoud: continue infuus van midazolam (0.8 mg/kg/h) en sufentanil (3 mcg/kg/h). Indien onvoldoende mentaal blok wordt verkregen met midazolam en sufentanil kan infuus snelheid van beiden iets verhoogd worden of een lage concentratie isofluraan (0.3% end tidal is in de regel genoeg), propofol of alfaxalon (beide 1-2 mg/kg/h) gegeven worden. • de bloeddruk kan tijdens de procedure ondersteund worden met dopamine, dobutamine, fenylefrine of noradrenaline, op geleide van de invasieve bloeddruk meting. Het verdient aanbeveling om de polsfrequentie hoog te houden met atropine. De te verwachten ventriculaire aritmieën kunnen veelal het hoofd geboden worden met een D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 55

hoge inspiratoire zuurstof-fractie en lidocaine IV (2 mg/kg bolus gevolgd door 25-50 mcg/kg/min continu infuus). • het is raadzaam om bij deze aanpak de infusen met midazolam en sufentanil tijdig af te bouwen om de recovery sneller en rustiger te laten verlopen. • na de operatie wordt de buik vaak open gelaten. De open buik drainage en de nog bestaande sepsis en endotoxemie hebben in de post-operatieve fase veelvuldig dusdanig grote effecten op de fysiologie en metabole toestand van de patiënt dat (zeer) specialistische nazorg vaak nodig is. Maagdilatatie volvulus Patiënten met een maagdilatatie volvulus zijn voornamelijk hemodynamisch instabiel. Er zijn drie vormen van shock in deze patiënten te onderkennen: • hypovolemische shock door verlies van circulerend volume naar de maag, een gestuwde milt en via speekselverlies • obstructieve shock door druk van de gedilateerde maag op de vena cava caudalis • distributieve shock door endotoxemie Deze patiënten moeten dan ook vóóraf gestabiliseerd worden door decompressie van de maag via sonderen of punctie en door aanvullen van het circulerend volume met grote hoeveelheden ( tot 80ml/kg het eerste uur) IV infuus. Aangezien deze patiënten in de regel niet gedehydreerd zijn kan dit laatste zowel met kristallijne, colloïdale als hypertone infuusvloeistoffen gedaan worden. Gezien het anesthesie risico van deze patiënten en de soms technische uitdaging van de chirurgische ingreep is doorsturen van deze patiënten naar een specialistische kliniek een logische stap. Echter, de prognose voor de patiënt lijkt zeker samen te hangen met de duur tot chirurgisch ingrijpen. Er zijn meerdere protocollen succesvol toe te passen bij patiënten met een maagdilatatie volvulus. Het hierboven voor het septisch abdomen beschreven anesthesie protocol en aanpak van aritmieën en lage bloeddruk, die ook hier op de loer liggen, is ook zeer geschikt voor patiënten met een maagdilatatie volvulus. In dit geval kan de sufentanil aan het eind van de OK makkelijk geantagoneerd D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 56

worden met buprenorfine (10-20 mcg/kg IV). Hiermee wordt dan ook direct in de postoperatieve pijnstilling van de patiënt voorzien gedurende de eerste uren. Het geven van een NSAID is af te raden, aangezien er vaak door hypoperfusie aanzienlijke ischemische schade aan de maagwand is opgetreden. Dit zou predisponerend kunnen werken voor NSAID-geïnduceerde maag ulcera. Naast dit protocol zijn er meerdere andere geschikte protocollen te bedenken o.a.: • premedicatie: atropine (0.01 mg/kg IM), fentanyl (2 mcg/kg IV), lidocaine (2 mg/kg IV) • inductie: propofol (2-4 mg/kg IV) • onderhoud: isofluraan (ongeveer 0.8% end tidal), ketamine (CRI 10-20 mcg/kg IV, met oplaad dosis van 0.5 mg/kg) en fentanyl (CRI 20-40 mcg/kg IV). • voor de recovery kan wederom buprenorfine (10-20 mcg/kg IV) als antagonist voor de fentanyl en post-operatieve pijnstilling gegeven worden. In een praktijk waar geen infuuspompen voor handen zijn kan het MLK (morfine/lidocaine/ketamine)–mix protocol ook zeker uitkomst bieden bij dit type patiënt. Hierbij wordt een oplossing gemaakt van 10 mg morfine of methadon, 150 mg lidocaine en 30 mg ketamine in 500 ml NaCl 0.9%. Deze oplossing kan als premedicatie (+/- 5 ml/kg) gebruikt worden, om vervolgens de anesthesie te induceren met propofol op effect (1-2 mg/kg). Na inductie kan de anesthesie onderhouden worden met 10 ml/kg/h MLK-mix aangevuld met isofluraan op effect voor een mentaal blok. Voor postoperatieve pijnstilling kan een CRI van 2 ml/kg/uur worden aangehouden. Hemoabdomen De meest voorkomende oorzaak voor een hemoabdomen is een ruptuur van de milt. Een miltruptuur kan traumatisch zijn (meestal aanrijding door een auto) of voortkomen uit een spontane ruptuur van een hyperplastische of neoplastische haard. Een andere oorzaak voor een hemoabdomen is een stollingsstoornis (coumarine intoxicatie). De patiënt met een hemoabdomen vanwege coumarineintoxicatie is nooit een patiënt met indicatie voor anesthesie en ook de traumatische

miltruptuur kan meestal beter conservatief behandeld worden. Het conservatief behandelen bestaat uit een buikdrukverband, een goede hemodynamische monitoring en correctie, eventueel een bloedtransfusie en (in geval van coumarine intoxicatie) vitamine-K suppletie. Een patiënt met hemoabdomen, die wel geopereerd moet worden, is wederom een hemodynamisch instabiele patiënt. De hemodynamische instabiliteit is vooral het gevolg van de hypovolemie en deze kan vaak redelijk goed gecorrigeerd worden met een IV infuus (echter voor elke ml bloedverlies moet 3-5 ml kristallijne vloeistof gesupplementeerd worden omdat 75-80% van de vloeistof snel verdwijnt in het interstitium). Bovendien gaat het verlies van circulerend volume bij een bloeding, die niet zonder chirurgie te stelpen is, onverminderd door en kan de patiënt op enig moment niet verder gestabiliseerd worden zonder chirurgisch ingrijpen. In geval van een hypovolemie door bloedverlies kan vaak een betere vaatvulling verkregen worden met een colloïdale infuusvloeistof. In geval van een actieve bloeding is het verkrijgen van snelle vaatvulling door middel van een hypertone zoutoplossing gecontra-indiceerd. Naast de hypovolemie kampen dieren met een hemoabdomen met een verlaagd hematocriet en dus een verlaagde zuurstof transportcapaciteit. Er is geen hele duidelijke grens aan te geven wanneer een bloedtransfusie nodig is, maar een hematocriet van 0.25 of hoger lijkt klinisch acceptabel (mits bloeddruk en perifere perfusie voldoende zijn). Door de afgenomen zuurstof transportcapaciteit ligt het voor de hand dat een goede oxygenatie van het dier een belangrijk aandachtspunt is binnen de gehele anesthesie procedure. Een ander probleem waar patiënten met een hemoabdomen mee kunnen kampen is een te groot verbruik en/of verlies van stollingsfactoren, waardoor een hemorragische diathese kan optreden. Deze dieren komen in aanmerking voor een volbloed- (waarmee ook direct het hematocriet wordt aangevuld) of plasma-transfusie. Alle drie de protocollen zoals genoemd bij de maag dilatatie volvulus patiënt zijn ook voor het hemoabdomen zeer geschikt.

Bijttrauma De anesthesiologische moeilijkheidsgraad van patiënten met bijttrauma hangt volledig af van de ernst en aard van het bijttrauma. Een bijttrauma mag nooit onderschat worden. Zeker bij het ‘klassieke bijttrauma’ waarbij een klein hondje gepakt en geschud is door een grote hond is de schade uitwendig vaak nihil op 4 kleine punctie gaten van de canini na, terwijl de inwendige schade vaak onvoorstelbaar groot is. Inwendig trauma dat met grote regelmaat wordt gezien kan zijn: ribfracturen, longkneuzingen, longkwab verscheuringen, verscheuringen van lever, milt, nieren, blaas, en/of darmen en verscheuringen van spierlagen in zowel de thoraxwand als het abdomen. Minder vaak worden fracturen van de wervelkolom en poten gezien. De patiënten met uitgebreid bijttrauma kunnen op elk gebied onstabiel zijn en omdat vaak aan de buitenkant de inwendige schade niet goed bepaald kan worden is het niet altijd makkelijk hierop te anticiperen met het anesthesiologisch protocol. Afwijkingen waar zeker rekening mee gehouden dienen te worden zijn: pneumothorax, longcontusies en ernstig (vaak inwendig) bloedverlies. Ook bij dit type patiënt zijn er vele verschillende anesthesie protocollen mogelijk, maar ook hier is het aan te raden om te werken met een protocol met minimale hemodynamische effecten. Verder moet er sterk ingezet worden op een multimodale pijnstilling gezien het vaak zeer uitgebreide trauma. Gezien de respiratoire instabiliteit van deze patiënten en het feit dat vaak een thoracotomie nodig is, zijn pre-oxygenatie, direct intuberen na inductie en beademen sterk aan te raden. De protocollen zoals beschreven voor de maag dilatatie volvulus kunnen prima voldoen. Voorop staat ook hier het vóóraf zoveel mogelijk stabiliseren van de patiënt met infuustherapie en pijnstilling (bijv. met methadon) en het oplossen van bijvoorbeeld een eventuele pneumothorax. Een NSAID is gezien het trauma (kneuzingen) zeker aan te raden, maar dan bij voorkeur postoperatief wanneer risico’s op hypotensie en bloedingen sterk gereduceerd zijn. Een grote uitdaging ligt verder in de thermoregulatie van deze patiënten. Het gaat vaak D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 57

om kleine patiënten met een grote oppervlakte/inhoud ratio en patiënten waarbij door de uitgebreidheid van de chirurgie de lichaamsholten (zowel thorax als abdomen) lang open liggen. Dit geeft vaak aanleiding tot ernstige hypothermie waar vooraf op geanticipeerd moet worden en tijdens chirurgie en in de recovery ook extra aandacht aan besteed moet worden. Ileus In de regel wordt een patiënt met een ileus vlot onderkend in de praktijk en zullen de fysiologische en metabole ontsporingen meevallen en daarmee ook het anesthesie risico. Afwijkingen die op de loer liggen bij ileus patiënten zijn voornamelijk terug te voeren op het braken en zijn onder andere: verminderde longfunctie door verslikpneumonie, hypovolemie en dehydratie, elektrolyt verschuivingen (hypokalemie, hyponatremie) en metabole alkalose. Bij een zeer ernstige ileus met een (pre-)perforatief proces in de darm liggen alle afwijkingen zoals beschreven bij een septisch abdomen uiteraard ook op de loer.

D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 58

Wederom zijn er meerdere protocollen die uitstekend ingezet kunnen worden bij deze patiënten. En wederom dienen deze patiënten vóóraf zo goed mogelijk gestabiliseerd te worden, waarbij het corrigeren van vocht- en elektrolyten balans voorop staat. Een praktisch protocol is het protocol met fentanyl, ketamine en isofluraan, zoals beschreven staat bij de maagdilatatie volvulus patiënt, waarbij een toevoeging van een lidocaine CRI (2 mg/kg oplaad dosis gevolgd door infuus van 25-50 mcg/kg/min) is aan te raden. Lidocaine heeft mogelijk een stimulerende werking op de darmmotiliteit waardoor het risico op post-operatieve paralytische ileus verminderd kan worden. Wanneer in de praktijk geen infuus pompen aanwezig zijn, is het eerder genoemde MLK-mix protocol een zeer geschikt alternatief. Het gebruik van een NSAID tijdens de ingreep en gedurende de eerste 3 dagen postoperatief moet afgeraden worden om het risico op naadlekkage niet te vergroten. Echter indien in de praktijk weinig andere middelen voor post-operatieve pijnstilling beschikbaar zijn heeft een NSAID uiteraard sterk de voorkeur boven geen pijnstilling.

Hoofdstuk 9. Anesthesie bij konijnen, fretten en knaagdieren De anesthesie van konijnen, knaagdieren en fretten (KKF) vormt een uitdaging. Voor diegenen die vertrouwd zijn met anesthesie zal het een leuke uitdaging zijn, terwijl degenen, die dat minder zijn, zelfvertrouwen te kort kunnen komen. De uitdaging zit hem vooral in het feit dat het formaat en de specifieke anatomie van deze patiënten, maar ook de marges waarbinnen men kan werken, bij KKF over het algemeen kleiner zijn. In beginsel is de anesthesie van KKF niet anders dan die van de hond en kat mits een aantal aandachtspunten adequaat wordt geadresseerd. Uit de grote anesthesie-risico studies blijkt dat het risico op anesthesiegerelateerde complicaties voor het konijn een stuk hoger ligt dan voor honden en katten (0.73% anesthesie-gerelateerde mortaliteit voor ASA1-2 konijnen versus 0.05-0.1% voor ASA1-2 honden en katten). Dit heeft met een aantal factoren te maken die hieronder aan de orde zullen komen. Metabolisme Het metabolisme en daarmee de energiebehoefte van KKF is hoog. Het is daarom niet raadzaam om deze diersoorten lang voor de anesthesie procedure te laten vasten. In de regel laat men konijnen en knaagdieren niet vasten, aangezien zij niet kunnen braken. Fretten kunnen dit wel en deze laat men daarom maximaal 4 uur vasten. Toegang tot drinkwater moet net als bij honden en katten altijd aanwezig zijn. Om er voor te zorgen dat er geen ruwvoer resten in de bek van konijnen en knaagdieren meer aanwezig zijn voor een anesthesie procedure kan er voor gekozen worden om deze dieren maximaal 1 uur van te voren te vasten. Na een anesthesieprocedure geldt vanwege het hoge metabolisme dat deze dieren zo snel mogelijk weer moeten gaan eten. Vaak wordt daarom bij KKF al smakelijk voer (vers groenvoer voor konijnen en knaagdieren en “convalescence support” voor fretten) tijdens de recovery aangeboden. Om de recovery

zelf zo kort mogelijk te houden is het te adviseren om, te kiezen voor kortwerkende en/of te antagoneren anesthetica. Gezien het hoge metabolisme hebben KKF ook een relatief grote zuurstofbehoefte. Juist bij deze diersoorten is het daarom van belang om vanaf premedicatie tot en met de recovery extra zuurstof toe te dienen. Tevens hebben konijnen en knaagdieren een klein teugvolume en hangt het ademminuutvolume sterk af van de hoge ademfrequentie. Ademdepressie moet daarom zoveel mogelijk vermeden worden. Oppervlakte inhoud ratio Omdat KKF over het algemeen kleine dieren zijn, hebben zij een grote oppervlakte inhoud ratio. Hierdoor zijn zij extra gevoelig voor het ontwikkelen van hypothermie. Door een aantal voorzorgsmaatregelen kan hypothermie zoveel mogelijk vermeden worden. Al voor het toedienen van de premedicatie kan het dier onder een warmte lamp geplaatst worden, zodat de huid alvast wat opwarmt en het dier minder warmte vanuit het centrale compartiment zal verliezen naar het perifere compartiment. Na het intreden van het sedatieve effect van de premedicatie kan het dier in speciale warmte-folie gewikkeld worden om verlies van warmte door radiatie tot een minimum te beperken. Het positioneren van het dier op een koud oppervlak (metalen OK tafel) moet voorkomen worden om warmte verlies via conductie zoveel mogelijk te beperken. Bij het voorbereiden van het operatie gebied moet het scheren tot een minimum beperkt worden en moet de patiënt met zo min mogelijk water gewassen worden. Desinfectie met gemakkelijk verdampende ontsmettingsmiddelen (alcohol) moet vermeden worden om warmteverlies via evaporatie tot een minimum te beperken. Een matig gebruik van een lauwwarme Betadine®oplossing is hiervoor geschikt. Het moet voorkomen worden dat koude luchtstroom het dier kan bereiken om warmteverlies via convectie tot een minimum te beperken. D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 59

Wanneer infuus wordt toegediend is het aan te bevelen om warme infuusvloeistof (40oC) te gebruiken, om directe afkoeling van het centrale compartiment te vermijden. Bij het aansluiten van het dier op een anesthesietoestel heeft een zo laag mogelijke verse gasflow de voorkeur om afkoeling door evaporatie in de voorste luchtwegen tot een minimum te beperken. Voor deze laatste twee doeleinden bestaan er infuuswarmers en verwarmers die de inspiratoire lucht kunnen voorverwarmen. Als laatste kan de temperatuur van het vertrek waarin men werkt zo optimaal mogelijk gehouden worden (22-24oC) en kan men het gebruik van middelen met een vasodilaterende werking (bijvoorbeeld acepromazine) tot een minimum beperken. Door de grote oppervlakte/inhoud-ratio koelen KKF snel af, maar omgekeerd kunnen zij ook zeer snel opwarmen wanneer actieve opwarming (kruiken, warmte matjes, Bairhugger, couveuse) wordt toegepast.

[Figuur 13.] Anesthesie bij fret, konijn en cavia. D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 60

Continue monitoring en bijsturing van de lichaamstemperatuur is dan ook essentieel bij anesthesie van KKF. Specifieke anatomie De meeste dieren binnen de groep KKF zijn klein; ze zijn daarom lastiger te hanteren. Voor het toedienen van vooral intramusculaire injecties moeten de volumina zo klein mogelijk gehouden worden, aangezien het volume van de spier zelf ook vaak gering is. Een dankbare toedieningsroute van anesthetica bij vooral kleine knaagdieren (rat, muis, hamster) is de intraperitoneale route. Om de vloeistofbalans van een KKF-patiënt te corrigeren en/of te ondersteunen verdient de IV-toegang de voorkeur. Met de juiste vaardigheid is het bij vele van deze kleine diersoorten (in het bijzonder bij konijnen en fretten) vaak heel goed mogelijk een intraveneuze catheter te plaatsen. In geval van spoed kan ook vrij eenvoudig een intra-osseale toegang

verkregen worden door een stevige naald mediaal van het trochanter major loodrecht in de medulla van het femur te steken. Deze route is net zo effectief als een IV-toediening. IVtoegang bij de rat is het makkelijkste via de laterale staartvene, bij de cavia de vena saphena, bij het fret de vena cephalica of vena saphena en bij het konijn de laterale oorvene of vena saphena. Het plaatsen van een IV-toegang lukt het beste bij een dier dat goed gepremediceerd is. Bij het wakkere konijn is het ook goed mogelijk om een IV-toegang via het oor te verkrijgen, vooral wanneer de insteekplaats vooraf verdoofd is met EMLA® (lidocaïne en prilocaïne) crème. De moeilijkheidsgraad van het intuberen van KKF verschilt per diersoort. Niet intuberen van KKF is met het oog op de moeilijkheid van intuberen en het risico op het veroorzaken van acute schade (larynx schade, trachearuptuur) en schade op de middellange termijn (trachea strictuur) goed te verdedigen. Fretten en ratten echter zijn over het algemeen vrij makkelijk te intuberen met behulp van een laryngoscoop. Bij konijnen en cavia’s is dit door de specifieke anatomie eigenlijk niet mogelijk. Het intuberen van konijnen en cavia’s kan, wanneer men goed getraind is met een blinde techniek, maar dit brengt een groter risico op schade aan de laryngeale structuren met zich mee. Idealiter intubeert men deze dieren onder geleide van een endoscoop. Een alternatief voor intuberen van het konijn is het gebruik van een larynxmasker, waarmee niet geïntubeerd wordt maar toch een veilige ademweg inclusief de mogelijkheid tot betrouwbare capnografie wordt verkregen. Sinds kort is een larynxmasker, speciaal ontwikkeld voor konijnen, onder de naam “rabbit V-gel®” commercieel verkrijgbaar. Farmacokinetiek en –dynamiek Wat betreft de anesthesie-middelen en hun werking bij KKF bestaan er eigenlijk niet veel verschillen in vergelijking met honden en katten. Het wegen van de patiënt is vanwege de lage gewichten extra belangrijk om overdosering te voorkomen. De meeste anesthetica worden bij KKF duidelijk hoger gedoseerd dan bij de hond of kat. Dit kan (deels) verklaard worden door het hogere metabolisme. Indien het gebruik van een anticholinergicum

bij een konijn gewenst is wordt aangeraden glycopyrrolaat in plaats van atropine te gebruiken aangezien een groot deel van de konijnen van nature het enzym atropinase aanmaakt, wat atropine zeer snel afbreekt en daarmee de werking sterk reduceert. Recovery Door de hoge energie- en zuurstofbehoefte en de grote oppervlakte/inhoud-ratio van KKF is de recovery nog kritieker dan bij honden en katten en deze dient daarom ook continu en optimaal bewaakt te worden. Bij de recovery van KKF gelden dezelfde aandachtspunten als voor honden en katten, met als extra aandachtspunt de energiebehoefte en daarmee snelle noodzaak voor het opnemen van voedsel. Fretten eten doorgaans al graag tijdens de recovery zelf. Een vers aangemaakte kleine hoeveelheid convalescence support is hiervoor zeer geschikt. Konijnen en cavia’s eten tijdens de recovery vaak graag wat vers groenvoer. Vooral andijvie is hiervoor zeer geschikt. Konijnen en cavia’s moeten de eerste 24 uur intensief gecontroleerd worden op darmgeluiden (borborygmi), voedselopname en keutelproductie. Indien deze achterblijven, moet direct agressief behandeld worden met dwangvoer en maag/darm motiliteit bevorderende middelen (bijv. metoclopramide en cisapride). Tevens dient gekeken te worden of de pijnstilling in orde is, aangezien (post-operatieve) pijn voor deze dieren een reden is om niet te eten. KKF mogen naar huis als ze zelfstandig eten, volledig wakker en normotherm zijn. Geadviseerd wordt om een schriftelijke instructie wat betreft de nabehandeling mee te geven aan de eigenaar. Monitoring In principe is tijdens anesthesie van KKF qua monitoring hetzelfde mogelijk als voor honden en katten. En met het oog op de kleinere marges is deze monitoring minstens zo belangrijk als bij honden en katten. Echter, omdat intuberen vaak lastig is en daarom achterwege wordt gelaten en vanwege de zeer kleine teugvolumes is het helaas vaak niet mogelijk om betrouwbare capnografie en andere ademgasanalyse te doen. Qua basis monitoring zijn temperatuurmeting, ECG, pulsoximetrie en inschatting van de anesthesie diepte sterk aan te raden. D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 61

Recuvyra

TM

een nieuwe manier van pijnbestrijding

4 dagen pijnbestrijding met 1 enkele dosis • De kracht van fentanyl • Innovatieve transdermale toedieningstechnologie • Optimaal gebruiksgemak • Voor zware orthopedische en weke delen chirurgie Recuvyra 50 mg/ml oplossing voor transdermaal gebruik voor honden. SAMENSTELLING: Recuvyra is een heldere, kleurloze tot lichtgele oplossing bevattende 50 mg fentanyl per ml oplossing. Recuvyra bevat ook octylsalicylaat en isopropylalcohol. INDICATIE: Recuvyra bestrijdt de pijn bij honden die zware orthopedische en zachte weefselchirurgie hebben ondergaan. CONTRA-INDICATIES: Uw hond mag geen Recuvyra toegediend krijgen als het: • Gebroken, beschadigde of zieke huid heeft op de plaats van de behandeling. • Hartfalen, lage of hoge bloeddruk, laag bloedvolume, moeilijke ademhaling, een voorgeschiedenis van epilepsie, niet-leeftijdsgebonden corneale pathologie heeft of een gedeeltelijk of volledig stilstaande darm heeft of vermoed wordt dit te hebben. • Allergisch is voor het werkzame bestanddeel (fentanyl) of een van de hulpstoffen daarvan. • Een zogend of drachtig teefje of fokdier is. Uw dierenarts mag Recuvyra niet toedienen: • Behalve als een enkele dosis in het aanbevolen dosistempo. • Nergens anders behalve tussen de schouderbladen van uw hond. • Aan uw hond als het dier reeds een dosis Recuvyra toegediend heeft gekregen in de laatste 7 dagen. Het is belangrijk dat u gedurende ten minste 3 dagen (72 uur) na de behandeling geen andere honden of huisdieren die u heeft, laat likken aan of in contact laat komen met de zone tussen de schouderbladen van uw hond waaraan uw dierenarts Recuvyra heeft toegediend, aangezien dit kan leiden tot bijwerkingen bij deze dieren. BIJWERKINGEN: Heel veelvoorkomend (d.w.z. bij meer dan 10% van de behandelde honden) • Matige sedatie (slapeloosheid) tot 24 uur nadat Recuvyra is toegediend door uw dierenarts. • Gebrek aan eetlust en minder water drinken. • Verminderde productie van stoelgang en tijdelijk gewichtsverlies. Veelvoorkomend (d.w.z. 1 tot 10% van de behandelde honden) • Uw hond voelt koud aan (bijvoorbeeld de oren). • Lagere hart- en ademhalingsfrequentie. • Braken en diaree. • De bovenstaande bijwerkingen kunnen tot 3 dagen (72 uur) duren nadat Recuvyra werd toegediend aan uw hond. DOSERING EN TOEDIENINGSWEG: Recuvyra is een oplossing die bedoeld is om uitsluitend door een dierenarts zorgvuldig te worden aangebracht op de huid van uw hond. Twee to vier uur voordat uw hond de chirurgische ingreep ondergaat, wordt de aanbevolen dosis (2,6 mg fentanyl/kg lichaamsgewicht) van Recuvryra-oplossing rechtstreeks op de huid aangebracht tussen de schouderbladen van de hond. Binnen de 5 minuten droogt het product op de huid. Fentanyl gaat geleidelijk door de huid naar de bloedstroom van uw hond en bestrijdt dan de pijn. Een enkele dosis bestrijdt de pijn gedurende ten minste 4 dagen. SPECIALE WAARSCHUWINGEN: Recuvyra mag uitsluitend worden gebruikt voor honden. Als de plaats van toediening droog is, houdt rechtstreeks contact met de plaats van toediening geen risico in voor volwassenen. Bij kleine kinderen (minder dan 15 kg) kan dergelijk contact echter nog steeds leiden tot ernstige blootstelling aan fentanyl. Daarom dienen er speciale voorzorgsmaatregelen genomen te worden door mensen die honden hebben behandeld met Recuvyra. KLEINE KINDEREN MOGEN DE HOND GEDURENDE 72 UUR (3 dagen) NIET AANRAKEN NADAT HET IS BEHANDELD MET RECUVYRA. Als een klein kind de plaats van toediening binnen de 72 uur aanraakt, mag de huid van het kind die in aanraking is geweest met de hond (bijvoorbeeld, de vingers) niet in contact komen met de mond van het kind en dient te huid te worden gewassen met zeep en water. Als een kind binnen de 72 uur na de toediening oraal in contact komt met de plaats van toediening, dient u onmiddellijk een arts te raadplegen. Rijd geen auto na blootstelling aan Recuvyra. EU/2/11/127/001, REG NL 106875. Registratiehouder: Eli Lilly & Company Ltd, Elanco Animal Health,Lilly House, Priestley Road, Basingstoke, Hampshire, Verenigd Koninkrijk.

NLCACRCV00004

Voor meer informatie: Eli Lilly Nederland B.V. Postbus 379, D.M. 3990 GD Houten

T: +31 (0)30 60 25 952

F: +31 60e jaargang - No. 2 (0)30 blz. 60 6225 999 E: [email protected]

We help vets help pets

Hoofdstuk 10. Anesthesie bij paarden (ASA1-2) Bij gezonde paarden (ASA1) en paarden met een gelokaliseerd probleem (ASA2) kan een aantal verschillende anesthesie-protocollen gebruikt worden. Dit hoofdstuk beoogt niet een volledig overzicht te verstrekken van alle mogelijke combinaties, maar geeft wel een indruk van de klinische mogelijkheden. De verschillende mogelijkheden tijdens de anesthesie-procedure bij het gezonde paard zullen chronologisch besproken worden met, waar mogelijk, zowel aandacht voor injectie- als voor inhalatieanesthetica en voor het gebruik van locoregionale technieken. Bij het gebruik van anesthetica dient altijd rekening te worden gehouden met de paspoort-status van het paard (gezelschapsdier of consumptiedier) en met de hieraan verbonden (on)mogelijkheden voor wat betreft geregistreerde middelen en cascade-mogelijkheden (6-maandenlijst, een door de Europese Unie afgegeven lijst met voor de behandeling van het paard essentiële farmaca zonder MRL-waarde en met een hierdoor verkregen wachttijd van 6 maanden). Premedicatie In de premedicatie wordt bij het paard altijd gebruik gemaakt van een sedativum, als voorbereiding op de inductie van algehele anesthesie. Voor optimale sedatiediepte (omdat de opiaten een synergistisch effect hebben op de sedatie) en om in de premedicatie ook voldoende analgesie te verstrekken kan het sedativum gecombineerd worden met een opiaat. De benzodiazepines (midazolam/diazepam) zijn niet geschikt voor sedatie van het volwassen paard vanwege de duidelijk spiertonusverlagende effecten in combinatie met relatief weinig sedatiediepte. Verder zijn alle combinaties van acepromazine of een alfa2agonist (detomidine, romifidine of xylazine) met een opiaat (butorfanol, morfine, methadon of buprenorfine) mogelijk. Alle combinaties kunnen zowel IV als IM toegediend worden, waarbij na IV toediening het sedatief effect groter is en sneller intreedt. Zowel acepromazine (tranquigel-pasta) als detomidine (Domosedan sublinguale gel) zijn ook op de markt voor orale of sublinguale toediening. Diverse combinaties van deze sedativa met

verschillende opiaten zijn beschreven in de literatuur, waarbij opgemerkt dient te worden dat de sedatieve synergie het grootst is met volledige mu-agonisten. Farmacon

Dosering

detomidine

10-20 mcg/kg

romifidine

40-80 mcg/kg

xylazine

0.5-1.0 mg/kg

acepromazine

0.05-0.1 mg/kg

butorfanol

20 mcg/kg

morfine

0.1 mg/kg

methadon

0.1 mg/kg

buprenorfine

6 mcg/kg

[Tabel 8.] Dosering van anesthetica gebruikt voor premedicatie Inductie De inductie wordt bij het paard vrijwel altijd met injectie-anesthetica uitgevoerd. De intraveneuze route heeft hierbij de absolute voorkeur, vanwege het snel intreden van het effect en de goede stuurbaarheid. Paarden, die niet goed gepremediceerd zijn of waarbij de inductie niet snel genoeg verloopt, lopen kans op excitatie tijdens de inductie. Zowel thiopental als ketamine worden bij het paard toegepast voor inductie; in bijna alle gevallen ook hier in combinatie met een spierrelaxerend farmacon. Hiertoe kan thiopental worden opgelost in 5 of 10% guaifenesine en als een snellopend infuus op effect worden toegediend. Ook kan voorafgaand aan de thiopental gekozen worden voor een benzodiazepine. Omdat ketamine minder snel inwerkt in het CZS dan thiopental, worden met ketamine de beste effecten verkregen als het spierrelaxerend farmacon voor het ketamine wordt toegediend (dit geldt zowel voor het benzodiazepine als voor guaifenesine). Vanwege het gemak van toediening, het voorspelbare effect en de sympathicomimetische werking op het cardiovasculair systeem, wordt bij D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 63

het paard vaak voor inductie met ketamine gekozen. Ondanks het feit dat propofol wel beschreven is voor inductie van het paard, wordt het in de praktijk nauwelijks hiervoor toegepast. Het inductieproces verloopt vaak onrustig met veel spierfasciculaties en de verkregen anesthesietijd is kort (5-10 minuten). Omdat propofol bij een volwassen paard snel IV dient te worden toegediend om excitatie te voorkomen, wordt ademdepressie en zelfs een inductie-apneu nogal eens waargenomen. De inductie verloopt vloeiender bij gebruik van propofol in combinatie met een spierrelaxerend farmacon zoals guaifenesine. Farmacon

Dosering

ketamine

2.2 mg/kg

thiopental

5 mg/kg

propofol

1-2 mg/kg

midazolam/ diazepam

0.05-0.1 mg/kg

guaifenesine

60-100 mg/kg

De voordelen van deze anesthesie-techniek zijn het feit dat geen ondersteuning van een anesthesie-systeem nodig is (wel wordt het aangeraden zuurstof te supplementeren), dat de patiënten doorgaans goed zelfstandig doorademen en er cardiovasculaire stabiliteit behouden blijft. Nadeel is dat deze vorm van onderhoud alleen geschikt is voor korte procedures (tot 60 minuten), omdat bij relatief hoge doseringen guaifenesine (boven de 100 mg/kg) de recovery vertraagt en moeilijk kan verlopen. Bij gebruik van een benzodiazepine in plaats van guaifenesine in de triple-drip bestaat dit nadeel niet, omdat de benzodiazepines kunnen worden geantagoneerd m.b.v. flumazenil of sarmazenil. Andere mogelijke alternatieven voor TIVA bij het paard zijn in de literatuur ook beschreven. Hierbij wordt meestal gebruik gemaakt van combinaties van anesthetica waarbij propofol een rol speelt, bijv. propofol met ketamine en medetomidine. Een beschreven nadeel is dat er nogal wat respiratoire depressie kan plaatsvinden, waardoor toepassing voor veldanesthesieën te riskant is.

[Tabel 9.] Anesthetica voor inductie. Onderhoud Na inductie van anesthesie kan het onderhoud uitgevoerd worden m.b.v. inhalatieanesthetica of m.b.v. injectie-anesthetica. Indien voor intraveneus onderhoud wordt gekozen wordt gesproken van TIVA (total intravenous anaesthesia). Na inductie met ketamine en een benzodiazepine kan TIVA worden uitgevoerd met herhaalde bolusinjecties van ketamine en het benzodiazepine, maar kan ook worden gekozen voor het toepassen van triple drip. Hieronder wordt verstaan een combinatie van ketamine met een spierrelaxerend farmacon (guaifenesine of een benzodiazepine) en een alfa2-agonist. Er bestaan hierbij diverse combinatiemogelijkheden die in de literatuur beschreven worden. Het vaakst wordt gebruik gemaakt van de combinatie ketamine-guaifenesine- alfa2agonist. Deze vorm van TIVA wordt vaak toegepast voor veld-anesthesieën of voor korte procedures waarbij transport onder anesthesie van het paard nodig is (bijv. het uitvoeren van een CT- of MRI-scan). D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 64

[Figuur 14.] Veld-anesthesie voor castratie. Bij toepassing van inhalatie-anesthesie wordt meestal gebruik gemaakt van isofluraan; sevofluraan kan ook worden gebruikt. Bij het paard is de meest toegepaste techniek de low flow- of minimal flow-techniek (minimale verse gasflow is gelijk aan O2-consumptie), met behulp van een cirkel systeem. Omdat de inhalatie-anesthetica slechts bijdragen aan het mentale en het motorisch blok, wordt vaak gebruik gemaakt van PIVA (partial intravenous anaesthesia) om voldoende sensorisch blok te verkrijgen. Hierbij wordt toediening van het inhalatie-anestheticum gecombineerd met een CRI (constant rate infusion)

van een alfa2-agonist, ketamine of lidocaine. Hiermee wordt tot 40-45% MAC-reductie verkregen (een lagere benodigde dosering van het inhalatie-anestheticum). Om het sensorisch blok verder uit te breiden kan zowel tijdens staande ingrepen onder sedatie als onder algehele anesthesie gebruik gemaakt worden van locoregionale technieken. Locoregionale technieken aan het paardenhoofd staan goed beschreven in diverse overzichtsartikelen en kunnen worden toegepast voor chirurgie aan het hoofd en aan het gebit. Voor analgesie of anesthesie van het perineum en de achterhand kan gebruik gemaakt worden van epidurale toediening van lokaal-anesthetica (voor gevoelloosheid van het perineum en de staart) of van opiaten en alfa2-agonisten (voor analgesie van dit gebied of van de hele achterhand en zelfs verder uitbreidend naar craniaal). Bij gebruik van lokaal-anesthetica dient rekening te worden gehouden met de effecten op motorische vezels en dient epidurale craniale verspreiding beperkt te blijven i.v.m. kracht en coördinatie in de achterhand. Dit is van belang bij ingrepen aan het staande dier en bij dieren die bijkomen uit algehele anesthesie. Voor ingrepen aan de distale extremiteiten (bijv. bij behandeling van straalkanker) kan gekozen worden voor distale geleidingsanesthesieën met lidocaïne (werkingsduur 30-60 minuten), lidocaïne + adrenaline (2-3 uur) of (levo)bupivacaïne of ropivacaïne (4-6 uur).

Farmacon

Dosering

lidocaïne (met of zonder adrenaline)

0,3 mg/kg (0,015 ml/kg, 2% opl.)

bupivacaïne

0,08 mg/kg (0,016 ml/kg 0.5% opl.)

levobupivacaïne

0,04 mg/kg (0,016 ml/kg 0.25% opl.)

morfine

0,1-0,2 mg/kg

methadon

0,1-0,2 mg/kg

detomidine

0,010 mg/kg

xylazine

0,17 mg/kg

[Tabel 10.] Epidurale anesthesie en analgesie. Recovery Om de recovery van het paard uit algehele anesthesie zo rustig en veilig mogelijk te laten verlopen, gelden een aantal voorwaarden. De recovery box dient schoon en beschermend ingericht te zijn, moet makkelijk kunnen worden gereinigd en gedesinfecteerd en moet rustig gelegen zijn en voorzien zijn van een vloer die het paard voldoende grip geeft tijdens het opstaan. Het paard dient zoveel mogelijk pijnvrij te zijn en een lege blaas te hebben. Het gebruik van sedativa zorgt ervoor dat de recovery langzamer en meer gecontroleerd verloopt. Daarnaast kan de recovery geassisteerd worden; dit kan met hulp van mankracht aan hoofd en staart (bij veld-anesthesie) of m.b.v. touw- en/of takelsystemen (figuur 15). Ook zijn er recovery systemen in gebruik waarbij het paard in het water bijkomt van de algehele anesthesie.

[Figuur 15.] Geassisteerde recovery uit algehele anesthesie. D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 65

VIER STERKTES VOOR EEN OPTIMALE DOSERING

SMAKELIJKE TABLETTEN

DUBBELDEELBARE TABLETTEN

BLISTERVERPAKKING

CARDISUREš: VERTROUWDE PIMOBENDAN IN EEN MODERNE TABLET De Cardisureš tablet van Dechra bevat de vertrouwbare pimobendan en is een veelgebruikt middel voor de behandeling van congestief hartfalen. Cardisureš is verkrijgbaar in 4 sterktes: 1,25 mg, 2,5 mg, 5 en 10 mg. Daarnaast is de tablet deelbaar in 4 gelijke delen waardoor het mogelijk is zeer nauwkeurig te doseren. De tabletten bevatten natuurlijk rundvleesaroma en zijn daardoor erg smakelijk. De tabletten zijn hygiënisch en veilig verpakt in een handige blisterverpakking.

Cardisureš smakelijk 1,25 / 2,5 / 5 / 10 mg tabletten voor honden - REG NL 107727 / 1,25 mg - REG NL 107728 / 2,5 mg - REG NL 107729 / 5 mg - REG NL 107730 / 10 mg – UDA. Samenstelling: 1,25 mg / 2,5 / 5 / 10 mg pimobendan per tablet. Doeldiersoort: hond. Indicaties: Behandeling van congestief hartfalen bij honden dat wordt veroorzaakt door hartklepinsufficiëntie (mitralis en/of tricuspidalis regurgitatie) of gedilateerde cardiomyopathie. Contra-indicaties: Niet gebruiken bij hypertrofische cardiomyopathieën of klinische condities waarbij een toename van de cardiale output niet mogelijk is vanwege functionele of anatomische redenen (bv. aortastenose). Speciale voorzorgsmaatregelen voor gebruik bij dieren: Het product bevat een smaakstof. Om accidentele ingestie te voorkomen, dienen de tabletten bewaard te worden buiten het bereik van honden. Bijwerkingen: In zeldzame gevallen kunnen een matig positief chronotroop effect en braken voorkomen. Deze effecten zijn echter dosisafhankelijk en kunnen worden voorkomen door de dosis te verlagen. Dosering en toedieningsweg: Orale toediening van de tabletten in een dagelijkse dosis van 0,2 mg tot 0,6 mg pimobendan/kg lichaamsgewicht. De dagdosis is bij voorkeur 0,5 mg pimobendan per kg lichaamsgewicht. Wachttijd: Niet van toepassing. Registratiehouder: Eurovet Animal Health BV, Bladel. Verdere informatie is op aanvraag beschikbaar bij Eurovet Animal Health BV.

D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 66

Hoofdstuk 11. Anesthesie bij paarden (ASA3-ASA5) In het voorgaande hoofdstuk is een aantal anesthesie-protocollen besproken die gebruikt kunnen worden bij het gezonde paard (ASA1-2). Er bestaat geen eenduidig protocol voor de patiënt met een verhoogd anesthesierisico; de mogelijkheden en gevaren zijn bij verschillende typen patiënten uiteenlopend. In dit hoofdstuk zullen voor een aantal hoogrisico patiënten aandachtspunten en mogelijkheden met betrekking tot anesthetica en monitoring besproken worden. Het is niet de bedoeling met dit hoofdstuk een keurslijf te creëren, waar niet vanaf geweken mag worden bij dergelijke patiënten; het geeft slechts een mogelijke anesthesiologische benadering. Het paard met koliek welke chirurgisch verholpen moet worden De patiënt met acute koliek is een van de meest voorkomende maar tegelijkertijd anesthesiologisch een van de meest uitdagende spoedpatiënten bij het paard. Dit geldt vooral als intestinale ischemie heeft geresulteerd in endotoxinemie of wanneer de patiënt zich presenteert met ernstige abdominale distensie. Deze groep patiënten heeft niet alleen multipele hemodynamische, zuurbase- en elektrolyt-verstoringen, maar heeft vaak ook serieuze pijnklachten en is om deze reden soms moeilijk preoperatief te stabiliseren. Door de excitatie en pijn is de reactie op sedativa en analgetica niet altijd optimaal en dit speelt voor wat betreft de kans op complicaties tijdens inductie en recovery van anesthesie ook een rol. In de anesthesiologische anamnese zijn de duur van de koliek, de al ingezette behandeling, eerdere anesthesie-procedures en eventuele co-morbiditeit van belang. Naast het pre-anesthetisch klinisch onderzoek wordt altijd aanvullend bloedonderzoek uitgevoerd om zuurbase-evenwicht, hydratietoestand, elektrolyt verschuivingen en lactaat en glucose vast te stellen. Stabilisatie m.b.v. infuustherapie, analgetica en sedativa kan, indien

mogelijk en noodzakelijk voor de individuele patiënt, de risico’s op complicaties tijdens de procedure (drastisch) verminderen. Hierbij is het goed om te realiseren dat een patiënt van 500 kg met een klinische dehydratie van 5-10% ter correctie van vochttekorten zo’n 25 tot 50 liter isotoon infuus nodig heeft. Vaak is er bij koliekpatiënten geen tijd voor zo’n uitgebreide correctie. Een alternatief zou zijn om pre-operatief hypertoon NaCl (5 ml/kg 7.0-7.5% NaCl) toe te dienen. Het voordeel hiervan is dat met een relatief klein volume (kortdurend) het circulerend volume fors kan toenemen. Dit toegenomen intravasculair volume gaat wel ten koste van de hydratiestatus van de extracellulaire ruimte en- indien niet voorradig- de intracellulaire ruimte, waaruit dit volume onttrokken wordt. Dit zal dus naderhand weer aangevuld moeten worden met isotone infusen. In de premedicatie wordt vanwege de potente sedatieve eigenschappen in combinatie met viscerale analgesie vaak gebruik gemaakt van de groep van alfa2-agonisten. De nadelen voor wat betreft afgenomen darmmotiliteit en verminderde viscerale perfusie worden hierbij voor lief genomen. De door de fabrikant geadviseerde doseringen worden, indien noodzakelijk, op klinisch effect verhoogd. Vaak wordt in de premedicatie, ondanks de ook bij deze groep beschreven negatieve effecten op darmmotiliteit, gebruik gemaakt van opiaten. Opiaten potentiëren de sedatieve effecten van de alfa2-agonisten, daarnaast heeft in het bijzonder butorfanol dankzij kappa-receptor stimulatie, vooral in hoge dosering, visceraal analgetische effecten. Voor inductie wordt bij het paard met koliek vaak gekozen voor ketamine met een benzodiazepine, vooral vanwege de cardiovasculaire effecten en de snelle inductie. Zuurstofsuppletie tijdens premedicatie en ook direct na inductie wordt geadviseerd en vooral bij dieren met een uitgezet abdomen

D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 67

Farmacon

Dosering

detomidine

10-20 mcg/kg

romifidine

40-80 mcg/kg

xylazine

0.5-1.0 mg/kg

ketamine

2.2 mg/kg

butorfanol

0.02-0.1 mg/kg

morfine/methadon

0.1 mg/kg

midazolam/diazepam

0.05-0.1 mg/kg

lidocaine CRI

50 mcg/kg/min (oplaaddosering 1.3-2.5 mg/kg)

ketamine CRI

0.5-1.0 mg/kg/uur

dobutamine

0.5-5.0 mcg/kg/min

noradrenaline

0.1-0.3 mcg/kg/min

fenylefrine

0.25 -2.0 mcg/kg/ min (oplaaddosering 1-2 mcg/kg)

[Tabel 11.] Anesthetica bij de anesthesie van het paard met koliek. (door bijv. obstipatie, liggingsverandering of meteorismus) wordt zo snel mogelijk na inductie geïntubeerd en zuurstof voorzien via het anaesthesiesysteem. Om zoveel mogelijk MAC-reductie te bereiken tijdens onderhoud met isofluraan of sevofluraan zonder verdere invloeden op viscerale perfusie en darmmotiliteit, wordt vaak gekozen voor een CRI met lidocaine en/of ketamine (tabel 11). Vanwege de effecten op recovery moet hiermee 20-30 minuten voor het einde van de anesthesie gestopt worden. Hypotensie en metabole acidose zijn veelvuldig voorkomende problemen tijdens anesthesie bij deze patiënten. Vandaar dat zowel infuustherapie met kristalloïden als colloïden (hoofdstuk 6) als het gebruik van inotropica en vasopressoren (tabel 11) vaak noodzakelijk zijn. Daarnaast treden hypoxemie en hypercapnie vaak op, zowel door circulatoire problemen als ook door compressie-atelectase vanwege buikomvang, druk op diafragma en positionering in rugligging. In verband D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 68

met deze problemen is het vaak nodig om IPPV toe te passen, in combinatie met een FiO2 van 80% en indien mogelijk ook recruitment manoeuvres (diepe zuchten met sterk vergroot teugvolume) en PEEP (positive end expiratory pressure). Bij patiënten met strangulerende problemen wordt gebruik gemaakt van anti-endotoxemische therapie, waarbij flunixine (1.1 mg/kg IV) en polymyxine B (5.000 IU/kg IV) gebruikt kunnen worden . Het paard met atriumfibrillatie (met of zonder insufficiënte AV-kleppen) Atriumfibrillatie is de bij het paard meest frequent voorkomende aritmie. Auscultatie levert een onregelmatige onregelmatigheid op met een variabele intensiteit van de verschillende hartetonen en de perifere pols is inequaal. Met behulp van ECG kan de diagnose definitief gesteld worden aan de hand van het uitvallen van de P-toppen en hiervoor in de plaats de f-waves en de onregelmatig doorkomende QRS-complexen, die wel een normale morfologie hebben. Indien er geen onderliggende pathologie in het hart aanwezig is, is de hartfrequentie meestal normaal. Omdat de atriumcontractie slechts in beperkte mate bijdraagt (10-20%) aan de vulling van het ventrikel tijdens een normale diastole, is de cardiac output bij deze patiënten in rust meestal niet verminderd. Bij morfologische afwijkingen zoals mitralis-insufficiëntie en vergroting van het atrium of functionele veranderingen zoals een afgenomen fractional shortening wordt vaak een verhoogde polsfrequentie in rust gevonden. Een polsfrequentie in rust van 60-70/ min wordt als grens aangehouden waarboven myocardiale pathologie en dysfunctie moeten worden verwacht. Bij patiënten zonder achterliggende myocardiale pathologie wordt niet geadviseerd de aritmie te behandelen voor anesthesie, omdat de cardiac output bij deze patiënten niet te lijden heeft onder de aritmie en omdat het gebruik van diverse anesthetica de kans op recidief tijdens de anesthesieprocedure in de hand werkt. Bij paarden met atriumfibrillatie zonder onderliggende cardiale pathologie kan de anesthesie uitgevoerd worden met anesthesie-protocollen zoals ze ook voor gezonde paarden

beschreven zijn. In een studie uit 2009, waarin 62 patiënten met atriumfibrillatie zonder onderliggend hartlijden beschreven worden, werden anesthesie–protocollen gebaseerd op premedicatie met xylazine/detomidine of romifidine met of zonder butorfanol, inductie met ketamine en diazepam of guaifenesine en onderhoud met isofluraan in zuurstof. De bloeddruk werd indien nodig ondersteund m.b.v. dobutamine CRI. Tijdens deze anesthesie-procedures werd transveneuze elektrische cardioversie uitgevoerd. Anesthesie-protocollen voor paarden met atriumfibrillatie met onderliggende cardiale pathologie dienen op maat afgestemd te worden op de problemen van de patiënt en hiervoor zijn geen eenduidige protocollen op te stellen. Wel zijn er in diverse case reports voorbeelden beschreven van dit soort patiënten. Indien echocardiografie aanwijzingen laat zien voor verminderde cardiovasculaire reserve capaciteit met een afgenomen contractiliteit van het linker ventrikel en mitralis insufficiëntie, kan de patiënt de week voorafgaand aan anesthesie met digoxine behandeld worden (2.2 mcg/kg IV oplaaddosis en daarna 11 mcg/kg PO 2dd) om de contractiliteit van het myocard te ondersteunen. Om de afterload voor het linker ventrikel zoveel mogelijk beperkt te houden kan de patiënt voor anesthesie gepremediceerd worden met acepromazine (0.02 mg/kg IM). In één van de betreffende case reports werd een tijdelijke bipolaire “pacing” catheter via de V. jugularis in het rechter ventrikel geplaatst om het ventrikelritme te ondersteunen bij mogelijke bradycardie. In een ander case report werd de anesthesie bij een 6 jaar oude, 8 maanden drachtige Andalusische merrie van 477 kg beschreven. De merrie vertoonde de typische afwijkingen behorend bij atrium fibrillatie, met een polsfrequentie in rust van 80/min. Echocardiografie kon vanwege de lichaamsconditie van de merrie niet volledig worden uitgevoerd. De merrie werd aangeboden met een beiderzijdse gecompliceerde mandibula-fractuur en moest voor chirurgisch herstel hiervan algehele anesthesie ondergaan. Premedicatie bij deze patiënt werd uitgevoerd met butorfanol (0.04 mg/kg IV) met guaifenesine (5% oplossing

op effect tot spierrelaxatie begon op te treden, dosering niet vernoemd). De inductie werd uitgevoerd met propofol (1 mg/kg IV) met ketamine (1 mg/kg IV) en midazolam (0.025 mg/kg IV). De anesthesie werd onderhouden met isofluraan in zuurstof en er werd een beiderzijds N. mandibularis block uitgevoerd m.b.v. mepivacaine. Het gebruik van het hier laatst genoemde protocol is voor weinig mensen dagelijkse routine. Omdat het goed bekend zijn met het effect van (combinaties van) anesthetica sterk bijdraagt aan de veiligheid voor patiënt en dierenarts, zou bij dieren met verminderde pompfunctie en insufficiëntie van AV-kleppen ook gekozen kunnen worden voor afterload-vermindering m.b.v. acepromazine in de premedicatie, i.p.v. het gebruik van butorfanol en guaifenesine. Daarnaast zullen in deze situatie oxygenatie en bloeddrukmonitoring en –ondersteuning van groot belang zijn. De merrie met dystocia De merrie met dystocia is een serieuze spoed patiënt; zeker als er nog levenstekenen aan het veulen worden waargenomen telt elke minuut. Afhankelijk van de duur van de nietvorderende partus, het wel of niet ingetreden zijn van de vrucht in de geboortegang en de eventuele pogingen tot repositie en extractie die al ondernomen zijn, is de prognose voor zowel veulen als merrie niet onverdeeld gunstig. Voor het veulen worden survival rates van 10 tot 43% beschreven, terwijl voor de merrie die onder algehele anesthesie moet worden behandeld voor dystocia (hetzij middels foetotomie, extractie of sectio caesarea) worden survival rates van 86 tot 91% beschreven. Het relatief hoge risico op mortaliteit voor het veulen wordt bepaald door het verloop van de partus en de tijdsspanne tussen begin van de partus en het uiteindelijke moment van geboorte. Voor de merrie zijn er een aantal risicofactoren aan te wijzen die de kans op anesthesie complicaties in de hand werken. Deze merries zijn vaak al enige tijd in partu, zijn gedehydreerd en/of hypovolemisch wegens zweten en niet drinken en hebben vaak door de partus en het transport een hoge sympathicotonus. Door hun anatomische conformatie (gravide uterus met veel compressie van het D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 69

diafragma) ontstaan tijdens anesthesie grote invloeden op zowel respiratie (compressie atelectase van onderliggende longdelen) als op circulatie (druk door de buikinhoud en gravide uterus op V. cava caudalis), waarbij in rugligging de effecten meer uitgesproken zijn t.o.v. zijligging. Vanwege deze effecten wordt bij een sectio caesarea voor een dode vrucht vaak gekozen voor laparotomie in zijligging middels een wisselsnede door de buikspieren, terwijl bij een levende vrucht vaak, omwille van de snelheid, gekozen wordt voor laparotomie in rugligging middels benadering door de linea alba. Een lichte mate van rotatie richting linker zijligging zou de druk op de V. cava caudalis al kunnen verminderen en zo de cardiac output van de merrie ten goede kunnen komen. Dit is niet op alle OK tafels goed mogelijk. Veel anesthetica passeren de placenta-barrière en er moet dan ook rekening gehouden worden met de effecten en bijwerkingen die ook voor het veulen van toepassing zijn. Om deze reden kan in de premedicatie gekozen worden voor de relatief kort werkende alfa2agonist xylazine en kan worden besloten op dit moment nog geen opiaten toe te dienen aan de merrie. Afhankelijk van de mate van pijn en excitatie van de merrie zijn vaak relatief hoge doseringen nodig om de merrie rustig te maken. Voor inductie wordt meestal gekozen voor een combinatie van ketamine met een benzodiazepine (midazolam of diazepam); het snel werkende thiopental geeft extra cardiovasculaire depressie (zowel op inotropie van het myocard als op perifere vaattonus) en is om die reden niet geïndiceerd. Voor onderhoud wordt bij voorkeur gekozen voor het inhalatie-anestheticum isofluraan of sevofluraan. Vanwege de placenta-passage van verschillende anesthetica wordt het gebruik van opiaten, CRI met alfa2-agonisten, lidocaine of ketamine bij voorkeur uitgesteld totdat het veulen uit de uterus geëxtraheerd is. Aandachtspunten voor de merrie tijdens anesthesie zijn enerzijds het management van bloeddruk en weefselperfusie en anderzijds het management van gaswisseling. Het

D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 70

gebruik van grote hoeveelheden kristalloïden, colloïden, inotropica en vasopressoren is vaak nodig om de circulatie te ondersteunen. De bloeddruk van de merrie is ook van essentieel belang voor de uteriene perfusie, omdat deze geen autoregulatie kent en volledig druk-afhankelijk is. Na de extractie van het veulen vindt soms een forse terugval in bloeddruk plaats, omdat het labiele evenwicht tussen druk op V. cava, veneuze return naar het rechter hart en cardiac output verstoord raakt. Door de relatief grote effecten van druk op diafragma op functioneel residuale capaciteit en compressie atelectase zijn hypercapnie en hypoxemie bij deze patiënten vaak duidelijk aanwezig. IPPV met een FiO2 van 80% is vaak noodzakelijk. Het gebruik van recruitment manoeuvres valt bij patiënten met een sterk verhoogde intra-abdominale druk vaak erg tegen. Tijdens de ingreep dient doorgaans veel vocht toegediend te worden aan de merrie om tekorten zoveel mogelijk aan te vullen voor de recovery. Zo nodig kunnen hiervoor twee intraveneuze catheters in beide v. jugulares en/of een drukzak gebruikt worden. Ook moet men bedacht zijn op elektrolyt-verschuivingen ten gevolge van verliezen via transpiratie en beginnende melkproductie. Voor het veulen geldt dat na extractie de ademhaling heel vaak niet/onvoldoende op gang komt door de ademdepressieve effecten van de anesthetica die de placenta gepasseerd zijn. Geassisteerde ventilatie is dan noodzakelijk om de ademhaling te ondersteunen en de inhalatie anesthetica uit te wassen. Hiertoe wordt het veulen bij voorkeur direct na geboorte orotracheaal geïntubeerd en beademd met een frequentie van 6-8/min. Indien het veulen een slecht of niet voelbare perifere pols heeft en wel een palpabele ictus vertoont of indien de polsfrequentie onder de 60 slagen per minuut is, dient cardiorespiratoire resuscitatie opgestart te worden. Hierbij worden thoraxcompressies met een frequentie van 80-120/min. uitgevoerd met het veulen in zijligging.

Hoofdstuk 12. Anesthesie van het veulen De anesthesie van veulens en in het bijzonder neonatale veulens vergt, naast de beschikking over enkele specifieke materialen (zoals kleine maten endotracheaal tubes, een ambubag en een pediatrisch anesthesiesysteem voor inhalatieanesthesie), vooral ook kennis en inzicht van de anesthesist in de verschillen in de fysiologie van het veulen ten opzichte van het volwassen paard. Aangezien de diverse relevante orgaansystemen bij het à terme veulen binnen 2 weken post-partum aanzienlijk matureren en dit consequenties heeft voor o.a. de kinetiek en werking van diverse farmaca, is het voor de hierop volgende bespreking nuttig om veulens in twee globale (en enigszins arbitraire) leeftijdscategorieën te verdelen: • veulens van 0 tot 2 weken oud (neonataal) • veulens van 2 tot 6 weken oud Over het algemeen zullen neonatale veulens alleen in geval van spoedeisende chirurgische aandoeningen voor algehele anesthesie worden aangeboden. Hierbij valt o.a. te denken aan veulens met koliek ten gevolge van een blaasruptuur of liggingsveranderingen van de darmen, maar ook orthopedische problemen zoals ernstige contracturen van de buigpezen die bij voorkeur gedurende de periode van snelle groei gecorrigeerd dienen te worden. Wanneer chirurgie nodig is bij neonatale veulens die systemisch ziek zijn en waarbij functionele beperkingen verwacht mogen worden (klasse ASA3 of hoger) is er sprake van een verhoogd anesthesie risico. Echter, ook voor gezonde veulens geldt een beduidend hoger risico op peri- en post-anesthetische mortaliteit vergeleken met volwassen paarden (relatief risico t.o.v. volwassen paarden <1 week: 7,3 keer, tussen 1 en 4 weken: 2,02 keer en tussen 1 en 3 maanden risico gelijk aan volwassen paarden, nl. 0.9%). Voor een deel wordt dit hogere risico bij neonatale veulens mogelijk veroorzaakt door de beperktere ervaring van de anesthesist met deze pediatrische leeftijdsgroep, maar een overgroot deel berust op de wezenlijke verschillen in fysiologie van het neonatale veulen ten opzichte van het volwassen paard. De

belangrijkste verschillen met consequenties voor de anesthesie worden hieronder kort weergegeven. Lichaamssamenstelling Veulens hebben een beduidend andere lichaamssamenstelling dan volwassen paarden: zo is het extracellulaire vloeistof (ECF) compartiment relatief groter dan bij volwassen dieren. Veulens tot 1 maand oud hebben een ECF volume van ~40% van het lichaamsgewicht, vergeleken met ~22% bij het volwassen paard. Dit betekent o.a. dat de meeste hydrofiele farmaca een groter verdelingsvolume hebben en een lagere piek plasmaconcentratie bereiken bij dezelfde dosering. Veulens hebben daarnaast weinig lichaamsvet, wat inhoudt dat sterk lipofiele farmaca juist een kleiner verdelingsvolume hebben. Circulatie Veulens zijn minder goed in staat om d.m.v. aanpassing van de contractiekracht van het myocard het slagvolume aan te passen aan veranderingen in pre-of afterload. Dit betekent dat de cardiac output (CO = slagvolume x hartfrequentie; L/min) bij veulens met name afhankelijk is van de hartfrequentie. Bradycardie heeft dan ook een significant negatief effect op de CO bij deze dieren. De gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) is lager bij neonatale veulens dan bij volwassen dieren (MAP ~70 mmHg bij invasieve bloeddrukmeting < 1 week vs. ~105 mmHg >1 maand). Aangezien veulens juist een relatief hoge cardiac output hebben wordt deze lage bloeddruk (bloeddruk = cardiac output x vaatweerstand) m.n. veroorzaakt door een lagere perifere vaatweerstand die berust op een nog onderontwikkelde sympathische tonus; neonatale veulens zijn gevoelig voor het ontwikkelen van hypotensie onder anesthesie. De gemiddelde hartfrequentie daalt van ~100/min gedurende de eerste levensmaand naar 70/min op 2 maanden en 60 op 3 maanden. Tijdens het pre-anesthetisch onderzoek bij veulens tot 5 dagen oud kan bij hartauscultatie een continu machinekamer of luid D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 71

holosystolisch geruis worden gehoord dat wordt veroorzaakt door een nog functionele ductus arteriosus; deze sluit normaliter rond 3 tot 5 dagen post-partum, maar omkering van de flow (en verergerende hypoxemie) kan optreden bij pulmonale hypertensie, bijvoorbeeld als gevolg van hypoxemie, hypovolemie en metabole acidose. Respiratie Veulens hebben een relatief hoog ademminuutvolume (ademfrequentie x teugvolume) per kg lichaamsgewicht vergeleken met volwassen paarden, en dit ademminuutvolume wordt sterk bepaald door de ademfrequentie: Het veulen kan het teugvolume (net als het slagvolume van het hart) nog niet sterk variëren. Dit komt door de combinatie van een zeer compliante ’rekbare’ thorax met relatief non-compliante ‘stijve’ longen en ademhalingsspieren die snel vermoeid raken. De normale ademfrequentie is beduidend hoger bij veulens dan bij het volwassen dier (~70/min direct pp, 40-50/min op 1 week, dalend naar volwassen waarden rond 1 maand). Veulens hebben daarnaast een beperkte functionele residuele capaciteit van de longen maar een relatief grote sluitcapaciteit, d.w.z. dat bij een nog relatief groot longvolume de kleinste alveoli al dichtvallen. Alveolaire collaps (atelectase) kan al optreden bij het staande veulen tijdens normaal ademen, maar treedt in sterk verhoogde mate op in zij- of rugligging: De arteriële zuurstofspanning (PaO2) bij het wakkere veulen in zijligging is 14 mmHg lager dan bij het sternaal liggende of staande veulen. Zuurstofsuppletie is dus altijd geboden en ook beademen zal in veel gevallen tijdens de anesthesie noodzakelijk zijn. Nieren en vochtbalans Veulens hebben een relatief hoge vochtbehoefte (100ml/kg/dag) en kunnen tot wel 25% van hun lichaamsgewicht per dag drinken bij de merrie. De nieren produceren relatief verdunde urine en kunnen nog niet goed concentreren. De renale excretiemechanismen (glomerulaire filtratie, tubulaire resorptie en secretie) matureren in de eerste 7 tot 10 levensdagen; tot deze tijd is de werking van farmaca die voor hun klaring op renale excretie berusten potentieel verlengd en vormt nefrotoxiciteit van diverse geneesmiddelen D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 72

(aminoglycosiden, NSAID’s) eveneens een groter potentieel risico. Leverfunctie en energiemetabolisme De metabole processen in de lever matureren relatief snel in de eerste twee levensweken; toch zijn de enzymsystemen, die farmaca omzetten in metabolieten, nog niet zo actief als bij het volwassen dier gedurende de eerste 4 weken van het leven. Daarnaast heeft de lever van veulens een beperkte glycogeenvoorraad en heeft het veulen juist een hoog basaal metabolisme dat betekent dat veulens gemakkelijk hypoglycemie ontwikkelen wanneer zij langere tijd geen melk krijgen. Het hoge basaal metabolisme komt deels door de hoge lichaamsoppervlakte/inhoud ratio van het neonatale dier, waardoor veulens relatief snel warmte verliezen, vooral wanneer zij nat zijn. Dit wordt nog versterkt door de zeer beperkte isolerende vetlaag en de kleine spiermassa die beschikbaar is voor bibberen (‘shivering’). Gekoppeld aan de verstorende werking van diverse anesthetica op het toch al nog immature thermoregulatiecentrum betekent dit alles dat veulens erg gevoelig zijn voor het ontwikkelen van hypothermie onder anesthesie. Zenuwstelsel Veulens hebben in vergelijking met volwassen paarden nog een immatuur zenuwstelsel, dat o.a. wordt gekenmerkt door een immature sympathicotonus en daardoor een neiging tot hemodynamische instabiliteit. De bloed-hersen barrière is gedurende de eerste levensmaand nog veel doorlaatbaarder dan in het latere leven, wat zich o.a. uit in een grotere gevoeligheid voor de werking van diverse sedativa en anesthetica. Zo is de MAC van inhalatieanesthetica lager bij neonatale veulens dan bij volwassen dieren, en leidt toediening van opiaten en benzodiazepines niet tot excitatieverschijnselen maar juist tot een kwalitatief goede sedatie. Aanpak: anesthesie van het neonatale veulen (0-2 weken oud) De anesthesiologische aanpak bij het neonatale veulen is in de basis vergelijkbaar of het nou een relatief gezond (ASA2) dan wel systemisch ziek veulen (ASA3 en hoger) betreft. Voor de laatste categorie geldt uiteraard

wel dat het anesthesierisico toeneemt naarmate het veulen meer gecompromitteerd is. Om de gevolgen van de anesthesie voor het veulen zoveel mogelijk te beperken, wordt altijd gekozen voor middelen met een korte werkingsduur, beperkt levermetabolisme en minimale cardiovasculaire en respiratoire bijwerkingen. Voor niet-pijnlijke handelingen zoals verbandwissels of beeldvorming is doorgaans sedatie met een benzodiazepine afdoende; voor pijnlijker ingrepen kan dit worden aangevuld met een opiaat IV en locoregionale blokkade met een lokaal anestheticum. Voor grotere ingrepen zal algehele anesthesie noodzakelijk zijn. Voorbereiding Het is verstandig om direct vóór OK, en zeker bij het zieke neonatale veulen, d.m.v. bloedonderzoek de glucosespiegel (en eventueel ook de elektrolytenbalans, Ht en leukocytentelling) te controleren. Aan de hand hiervan kan het infuusbeleid tijdens de anesthesie worden bepaald en gestuurd. Het veulen dient voorafgaand aan de OK niet te worden gevast en mag dus tot kort voor OK bij de merrie drinken; dit om de kans op hypoglycemie tijdens OK te verkleinen. Premedicatie Het verdient sterk de voorkeur de merrie bij alle handelingen t/m de inductie van het veulen aanwezig te laten zijn. Doorgaans is het verstandig de merrie eerst te sederen voordat men met het veulen begint. Veulens zijn klein maar sterk en reageren vrij heftig op prikken; goede fixatie rondom hals en borst en aan de staart door een ervaren assistent kan alle verschil maken. Vaak is het zo mogelijk om het veulen een IV injectie te geven in een jugulair vene; als deze niet beschikbaar zijn kan bij het liggende gefixeerde veulen de v. cephalica worden gebruikt. Als sedativa voor neonatale veulens vallen acepromazine en alfa-2 agonisten af: acepromazine geeft perifere vasodilatatie en daarmee aanleiding tot hypotensie en vooral ook hypothermie waardoor de toch al snelle afkoeling bij het veulen nog sneller verloopt. De alfa-2 agonisten dienen tot een leeftijd van 2 weken niet te worden gebruikt i.v.m. de hemodynamische consequenties: de initiële hypertensie wordt door veulens relatief slecht verdragen en de

cardiac output wordt sterk verlaagd door de geïnduceerde bradycardie (CO is immers hoofdzakelijk frequentie-afhankelijk op deze leeftijd). De benzodiazepines geven bij neonatale veulens in tegenstelling tot bij het volwassen paard een kwalitatief goede sedatie, met minimale cardiovasculaire bijwerkingen; veulens tot een leeftijd van 2 weken (maar soms wel tot een maand) zullen na een IV dosering van 0.1-0.2 mg/kg midazolam of diazepam IV doorgaans zelfs gaan liggen. Bij pijnlijke ingrepen en/of ter verdieping van de verkregen sedatie kan het benzodiazepine gecombineerd worden met een opiaat. Butorfanol (40-100 mcg/kg IV, IM of SC) is minder potent analgetisch en werkt korter (15-60 min) dan morfine of methadon (0.1-0.2 mg/kg IV; 2-4 uur) maar is nuttig voor korte relatief weinig pijnlijke ingrepen. Het geven van een NSAID (flunixine, 1 mg/ kg 1 daags IV) voor peri- en postoperatieve ontstekingsremming en pijnstilling wordt i.v.m. de nog immature nierfunctie eveneens het liefst uitgesteld tot het einde van de ingreep wanneer een goede hydratiestatus en adequate perfusiedruk van het veulen meer gegarandeerd is. Inductie Voor de inductie van algehele anesthesie zijn ook bij het veulen injecteerbare anesthetica te prefereren boven inhalatieanesthetica; inductie d.m.v. een kapje is niet minder stressvol en leidt vaak tot ‘vechten’ van het veulen, waardoor de inductie langer duurt en blootstelling van personeel aan het inhalatieanestheticum optreedt. Een liggend goed gepremediceerd veulen kan (bijv. op een verrijdbare veulenkar met matras) gemakkelijk en stressvrij d.m.v. een injectie via een IV catheter worden geïnduceerd. Bij het veulen (waar hypoxemie bij het liggende dier snel optreedt) is het sterk aan te raden het dier vóór de inductie te pre-oxygeneren; dit kan d.m.v. een zuurstofslangetje in de neus (2-3L O2/min, gedurende 3 tot 5 minuten). Hiermee wordt het effect van de ligging en de eventueel optredende ademdepressie rondom inductie deels opgevangen. Als inductieagentia zijn ketamine (1-2 mg/kg D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 73

IV), propofol (1-2 mg/kg IV, op effect te verhogen) en alfaxalon (1-2 mg/kg IV) geschikt; thiopental is gezien de farmacokinetiek (lipofiliteit, hoge mate van eiwitbinding) en de ongunstige cardiovasculaire bijwerkingen (aritmogeen, vasodilatatie en myocardiale depressie) ongeschikt. Ketamine kan, indien gewenst, ook in combinatie met propofol worden gegeven, waarbij eerst 0,5-1 mg/kg ketamine als bolus IV wordt gegeven gevolgd door een langzame bolus van 0,5-1 mg/kg propofol op effect. Indien als premedicatie geen gebruik is gemaakt van een benzodiazepine (midazolam of diazepam) kan dit ook nu in combinatie met ketamine gegeven worden (0.04-0.08 mg/kg IV). Zowel voor alfaxalon als propofol geldt dat de injectie langzaam (‘op effect’) moet geschieden om het optreden van inductie apneu zoveel mogelijk te voorkómen. Het effect van de inductie wordt beoordeeld aan de hand van de kaakspanning en het afwezig zijn van de slikreflex bij een poging tot intuberen. Na intuberen kan een ambubag gebruikt worden om zo nodig de ademhaling te ondersteunen met buitenlucht of met zuurstof verrijkte lucht. Onderhoud Voor het onderhoud van de anesthesie bij veulens zijn voor langer durende ingrepen, gezien hun zeer beperkte levermetabolisatie en snelle stuurbaarheid, vooral de moderne inhalatie-anesthetica (isofluraan en sevofluraan) erg geschikt. Er bestaat geen sterke voorkeur voor sevofluraan boven isofluraan; wel is het geurloze sevofluraan minder luchtweg irriterend. Beide middelen geven een dosisafhankelijke myocardiale depressie met uitgesproken vasodilatatie, welke bij veulens nogal eens aanleiding geeft tot klinisch significante hypotensie. Bestrijden van hypotensie (MAP<60 mmHg) kan geschieden door verlaging van de end tidal concentratie van het inhalatieanestheticum, een adequaat infuusbeleid (onderhoud: 10 ml/kg/uur van een kristallijne vloeistof, bij voorkeur Sterofundin iso of Ringer lactaat) en zo nodig door infusie van inotropica (dobutamine 1-3 mcg/kg/min IV) en/of gemengde inotropica/pressoren (noradrenaline 0,1-0,3 mcg/ kg/min IV) op geleide van bloeddruk en hartfrequentie. Verlaging van inhalatie-anesthetica om hypoD.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 74

tensie te bestrijden is soms onmogelijk zonder dat het veulen te wakker wordt; in die gevallen is ‘balanced anesthesia’ door gelijktijdige infusie van bijvoorbeeld ketamine (0,25-0,5 mg/kg/u IV) een aantrekkelijke manier om MAC-reductie te bewerkstelligen en zodoende de dosisafhankelijke vasodilatatie door het inhalatie-anestheticum te beperken. Intraveneuze onderhoudstechnieken voor het veulen zijn voor korte ingrepen (tot 30 minuten) zeker ook geschikt; hierbij heeft nadoseren van ketamine (0,1-0,2 mg/kg), proprofol (0,1-0,5 mg/kg op effect) of alfaxalon (allen eventueel ook als CRI in te stellen) sterk de voorkeur boven technieken met guaifenesine, aangezien dit laatste middel in grote mate door de lever gemetaboliseerd moet worden en een dosisafhankelijke vasodilatatie geeft. Aangezien isofluraan en sevofluraan zelf te weinig analgetische potentie hebben zal gedurende de inhalatieanesthesie op een andere wijze voor analgesie gezorgd moeten worden; deels kan dit verkregen worden uit locoregionale blokkades met lokaal anesthetica, uit opiaten die in de premedicatie zijn verstrekt en na verloop van hun werkingsduur worden nagedoseerd, of men kan bij zeer pijnlijke ingrepen overgaan op een CRI van een potent opiaat (fentanyl; 0,25 mcg/kg/min IV na oplaaddosis van 2 mcg/kg). Hierbij zal klinisch relevante ademdepressie optreden en dient het veulen beademd te kunnen worden. Potente opiaten kunnen aanleiding geven tot bradycardie (die dan bestreden kan worden met atropine), maar ook tot tachycardie. Let op: ook hypothermie kan een belangrijke oorzaak zijn voor bradycardie bij het veulen. Voor het einde van de ingreep dient het eventuele fentanyl infuus te worden stopgezet en kan eventueel de pijnstilling worden overgenomen (en de ademdepressieve effecten van fentanyl deels worden geantagoneerd) door IV injectie van 6 mcg/kg buprenorfine. Dit middel werkt 6 tot 8 uur en kan dus desgewenst 3 à 4 daags worden gecontinueerd in de post-operatieve fase. Voor, tijdens en na de anesthesie dient de bloedglucosespiegel bij zowel gezonde als zieke veulens regelmatig (minimaal elk uur) gecontroleerd en zo nodig gecorrigeerd te worden. Het is niet nodig en soms zelfs on-

gunstig om routinematig glucose toe te voegen aan infuusvloeistoffen voor veulens; hierdoor kan bij oversuppletie eventueel insulinerelease en een rebound hypoglycemie na stoppen van de infusie optreden. Beter is het om het infuusbeleid te sturen op geleide van de bloedspiegels en bij dalende trend het isotone infuus (Sterofundin iso of Ringer lactaat) te supplementeren met 5% glucose (bijv. door uit een 500 ml zak of fles, 50 ml kristallijne te vervangen door 50 ml van een 50% glucose concentraat).

stabiliteit door ontwikkeling van de sympathicotonus en de inotropie van het myocard. In lijn hiermee groeit ook het verzet tegen bepaalde ingrepen en daalt de gevoeligheid voor het sedatieve effect van benzodiazepines en opiaten die bij neonatale veulens juist hoog is. Het effect van sedatie met hoge 0. doseringen midazolam (0.2 mg/kg IV) in combinatie met morfine (0.1-0.2 mg/kg IV) is bij veulens van een week of 3 à 4 oud nog maar zeer wisselend.

Recovery Ook tijdens de recovery is het zeer belangrijk het dier normotherm en normoglycemisch te houden; hypothermie vertraagt o.a. het metabolisme van alle toegediende anesthetica en zal dus leiden tot een verlengde recovery; hypoglycemie zal eveneens leiden tot een verlengde recovery aangezien het dier te weinig energie zal hebben om actief op te warmen. Zolang het veulen ligt is ook zuurstofsuppletie essentieel om hypoxemie te bestrijden; bibberen na de anesthesie leidt tot een verhoging van de zuurstofconsumptie met een factor 3 à 4

Vanaf een leeftijd van ongeveer twee weken is het negatieve effect van alfa-2 agonisten op de cardiac output door gezonde veulens beter op te vangen door een aanpassing van het slagvolume, al zal de daling van de cardiac output nog steeds fors zijn; bij zieke veulens met circulatoire problemen dienen de alfa-2 agonisten dus ook als zij ouder zijn dan twee weken zeer voorzichtig en beperkt te worden ingezet. Voor gezonde dieren in deze leeftijds- categorie is het combineren van een benzodiazepine (midazolam of diazepam, 0,2 mg/kg) met een opiaat (methadon of morfine 0.2 mg/kg of butorfanol 0,1 mg/kg) een mogelijk uitgangspunt. Bij onvoldoende sedatief effect kan dan een lage dosering alfa-2 agonist worden toegevoegd. Eventueel kan bij dieren tussen de 3 en 4 weken of zeer sterk ontwikkelde veulens ook voor alleen een alfa-2 agonist in combinatie met een opiaat worden gekozen. Zo nodig kan ook gekozen worden voor het antagoneren van de effecten van de alfa-2agonist met atipamezole, waarbij een dosering van 50-100 mcg/kg binnen 15 minuten na toediening van de alfa-2 agonist gehanteerd kan worden (dit kan eventueel op effect herhaald worden). Doel hiervan is om het veulen zo snel mogelijk weer wakker te hebben zodat het zelf in zijn vocht-,energie-, en warmtebalans kan voorzien.

Aanpassing protocol 2-6 weken oude veulens t.o.v. neonataal De hierboven geschetste aanpak van de anesthesie bij het neonatale veulen hoeft maar op weinig punten aangepast te worden voor veulens van 2 tot 6 weken oud. De belangrijkste verschillen tussen deze leeftijdscategorieën zitten in de maturatie van de nier- en leverfunctie en de grotere hemodynamische

Voor de algehele anesthesie van veulens tussen 2 en 6 weken gelden dezelfde principes als voor neonatale veulens. Voor kortdurende TIVA protocollen bij oudere veulens kan men kiezen voor nadoseren van ketamine en midazolam (0,25-0,5 mg/kg ketamine IV + 0,1-0,2 mg/kg midazolam IV), propofol (0,5 mg/kg op effect IV) of alfaxalon (0,5 mg/kg op effect IV).

De lichaamstemperatuur dient voor, tijdens en na de ingreep (dus ook tijdens de recovery!) gemonitord te worden, bij voorkeur d.m.v. een sonde in de oesophagus, of met een rectaal thermometer. Afkoeling kan zoveel mogelijk worden tegengegaan door het veulen zo droog mogelijk te houden (droogwrijven, spaarzaam alcoholgebruik!), infuusen spoelvloeistoffen te verwarmen en het veulen met warme infuuszakken te omringen en/of met rescue folie te bedekken. Het veulen dient, direct actief te worden verwarmd, waarbij een Bair hugger ideaal is (een apparaat met een geperforeerde deken waardoor hete lucht wordt geblazen).

D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 75

Hoofdstuk 13. Anesthesie en pijnbestrijding bij de ezel Omdat het aantal ezels in Nederland gestaag groeit, is er ook in toenemende mate behoefte aan kennis over anesthesie-toepassingen en- mogelijkheden bij de ezel. Naast de vele overeenkomsten tussen paard en ezel zijn er ook veel belangrijke verschillen( zie ook de uitgave van het Diergeneeskundig Memorandum over de ezel: 2009-3), in dit hoofdstuk zal daarom veelvuldig de vergelijking met het paard gemaakt worden. Anatomische, fysiologische en farmacologische verschillen tussen paard en ezel zullen behandeld worden en het gebruik van injectie-anesthetica, inhalatie-anesthetica en de mogelijkheden voor per- en postoperatieve analgesie worden besproken. Over de specifieke op de anesthesiologie gerichte verschillen tussen de ezel en het muildier/de muilezel is weinig literatuur beschikbaar. Hiernaar zou in de toekomst idealiter meer onderzoek verricht dienen te worden.

Anatomische verschillen tussen paard en ezel Ezels hebben veel smallere neusgangen dan het paard en de farynx heeft een veel scherpere hoek met een zeer diepe recessus pharyngis. Dit heeft consequenties voor het intuberen van de ezel. Er dient gebruik te worden gemaakt van relatief dunne endotracheaal tubes, zeker als nasotracheale intubatie geïndiceerd is. Figuur 16 laat een dwarsdoorsnede zien van een paardenhoofd en een ezelhoofd, met daarbij de recessus pharyngis aangegeven met een pijl. Deze recessus is ongeveer 2-3 cm breed en kan 6-7 cm lang zijn. Ezels hebben een dunne puntige epiglottis (figuur 16). De Vena jugularis wordt bedekt door een dikke spier (M. cutaneus colli). Bij het paard is deze spier als een rudimentaire fascie aanwezig. Bij de ezel bedekt deze veel beter ontwikkelde spier in het middelste derde deel van de

[Figuur 16.] Links dwarsdoorsneden van paardenschedel (boven) en ezelschedel (onder) en rechts de puntige epiglottis (met permissie van de AAEP). D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 76

hals de jugulairgroeve, waardoor het intraveneus geven van injecties of het plaatsen van een intraveneuze catheter lastig kan zijn. Fysiologische en farmacologische verschillen Ezels zijn aangepast aan woestijnachtige omstandigheden en kunnen tot 20% van hun circulerend volume verliezen zonder dat ze klinisch tekenen van dehydratie vertonen. Ezels laten over het algemeen geen duidelijke “fight en flight” reacties zien en zijn vaak erg stoïcijns. Dit maakt het induceren van een algehele anesthesie tot een goed en rustig uitvoerbare procedure, ook tijdens veldomstandigheden. Daarnaast kan deze karaktereigenschap er echter ook toe leiden dat pijn niet goed getoond wordt. Farmacologische verschillen tussen ezel en paard worden veroorzaakt door verschillen in het cytochroom P450 iso-enzym patroon en door verschillen in het distributievolume voor verschillende anesthetica. De consequenties van deze verschillen voor het gebruik van de verschillende anesthetica zullen later besproken worden. Injectie anesthetica Voor het premediceren van de ezel wordt, net als bij het paard, vaak gebruik gemaakt van α2-agonisten. Hoewel er geen farmacokinetische studies zijn verricht bij de ezel, is er wel veel klinische ervaring met de α2-agonisten. Voor de ezel worden vergelijkbare doseringen aangehouden als voor het paard, voor zowel detomidine (10-20 µg/kg), romifidine (80 µg/kg) en xylazine (0.5-1 mg/kg) (Figuur 17). In een studie werden sedatieve en analgetische effecten van verschillende doseringen detomidine bij ezels onderzocht. Doseringen van 5-10 μg/kg gaven sedatie, terwijl hogere doseringen (20-40 μg/kg) diepe sedatie en somatische analgesie opleverden. De mate van viscerale analgesie was niet onderzocht. Bij muildieren dient 50% hoger gedoseerd te worden om een vergelijkbaar sedatief effect te verkrijgen; de reden hiervoor is niet bekend. Dit is in een recent proefschrift ook aangetoond bij een vergelijkend onderzoek tussen muildieren en Haflingers. Xylazine in een dosering van 0.6 mg/kg gaf in de muildieren veel minder diepe sedatie die ook sneller uitgewerkt was, ten opzichte van de Haflingers.

[Figuur 17.] Ezel gepremediceerd met detomidine (10 µg/kg i.v.). Voor het induceren van algehele anesthesie kan gebruik gemaakt worden van ketamine, gecombineerd met een benzodiazepine (diazepam of midazolam) of met het centraal werkend spierrelaxans guaifenesine. Onze voorkeur gaat hierbij uit naar de combinatie met een benzodiazepine, omdat het gebruik van guaifenesine tijdens de inductie bij de ezel meer risico’s oplevert. Ezels bereiken met 40% minder guaifenesine vergelijkbare plasma spiegels als het paard en zijn erg gevoelig voor bijwerkingen bij overdosering (ademhalingsdepressie, perifere vasodilatatie). Daarnaast is het bij ezels moeilijker dan bij paarden om het lichaamsgewicht betrouwbaar te schatten. Dit kan in voorkomende situaties tot relatieve overdosering en apneu en/of ernstige bloeddrukproblemen leiden. Guaifenesine wordt door de ezel wel sneller gemetaboliseerd dan door het paard, waardoor de plasma-spiegels na eenmalige toediening sneller dalen dan bij het paard. Ketamine wordt in de ezel ook sneller gemetaboliseerd, waardoor het anesthetisch effect korter aanhoudt. Omdat ezels veel minder “fight en flight” reacties hebben, is de recovery van een ketamine/alfa2-agonist-anesthesie vaak heel rustig en duurt het gemiddeld ongeveer 24 minuten voordat de ezel weer in de benen komt. Dit is vergelijkbaar met de recoverytijden die bij paarden gevonden worden na ketamine/α2-agonist-anesthesie. Muildieren die met dit protocol worden geanestheseerd, hebben een recovery tijd van slechts 14 minuten. Dit wordt veroorzaakt door de verminderde D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 77

gevoeligheid voor de sedatieve effecten van de α2-agonisten. De consequentie hiervan is dat deze dieren met veel hogere plasma spiegels ketamine weer in de benen komen, wat negatieve consequenties kan hebben voor de kwaliteit van de recovery. Inhalatie anesthetica Onder kliniekomstandigheden kunnen ezels met behulp van inhalatie anesthetica geanestheseerd worden. Zoals eerder vermeld dient rekening te worden gehouden met de relatief nauwe stemspleet en de relatief nauwe neusgangen bij het nasotracheaal of orotracheaal intuberen. De MAC-waarde voor isofluraan ligt net als bij het paard rond de 1.3-1.4%. Voor de muilezel is geen onderzoek beschreven, waarin MAC bepalingen uitgevoerd zijn. De kap-inductie wordt bij de volwassen ezel wel beschreven, maar levert voor de patiënt mogelijk stress op vanwege immobilisatie met de kap en zorgt in ieder geval voor moeilijk controleerbare anesthesiediepte. In onze kliniek wordt deze techniek niet uitgevoerd en worden de inducties nagenoeg zonder uitzondering met behulp van injectie-anesthetica uitgevoerd. Bij de monitoring van de diepte van anesthesie tijdens een inhalatieanesthesie kunnen de parameters aan het oog (ooglidreflex, nystagmus en stand van de oogbol), het aanwezig zijn van een slikreflex en het type van de ademhaling een vals beeld van een adequate anesthesiediepte geven; bloed- drukmonitoring kan hierbij van aanvullende waarde zijn.

[Figuur 18.] Ezel in anesthesie waarbij de tube via kunstneus is aangesloten op F-systeem (coaxiaal cirkelsysteem). D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 78

Peri-operatieve analgesie Voor peri-operatieve analgesie zijn de voor het paard geregistreerde preparaten ook voor de ezel beschikbaar. Voor flunixine en meloxicam is farmacokinetisch onderzoek verricht bij de ezel. In een vergelijkende studie tussen ezel, muildier en paard is de farmacokinetiek van flunixine beschreven. Ezels en muildieren hebben een hogere clearance van flunixine dan het paard. Deze resultaten geven aan dat het doseringsinterval bij ezels korter zou moeten zijn dan bij paarden. Om tot een optimaal doseringsadvies te komen zouden farmacokinetische en farmacodynamische studies met herhaalde doseringen uitgevoerd moeten worden. De vergelijkende farmacokinetiek voor de ezel en het paard zijn ook beschreven voor meloxicam. Ook bij meloxicam wordt een hogere clearance in de ezel gevonden t.o.v. het paard. Voor beide NSAID’s wordt een relatief klein distributievolume beschreven, veroorzaakt door een hoge plasma-eiwitbinding. Er is geen specifieke literatuur beschikbaar over de toepassing van opiaten bij de ezel. Voor het gebruik van deze groep analgetica kan extrapolerend gebruik gemaakt worden van de doserings schema’s en routes die bij het paard gebruikt worden. Locaal-anesthetische technieken Indien voor lokale technieken gekozen wordt is het van belang te weten dat de caudale epi-

[Figuur 19.] Locatie voor caudale epidurale analgesie in paard (boven) en ezel (beneden) (met permissie van de AAEP).

durale anesthesie bij de ezel tussen de 2e en 3e coccygeale vertebra wordt uitgevoerd, in tegenstelling tot bij het paard, waar de ruimte tussen 1e en 2e coccygeale vertebra wordt gebruikt (Figuur 19). Hierbij kan, afhankelijk van de indicatie, gekozen worden voor lokaalanesthetica (lidocaine met of zonder adrenaline 0.22-0.35 mg/kg bij ingrepen aan het perineum) of voor opiaten (morfine 0.10.2 mg/kg bij pijnlijke aandoeningen in de achterste lichaamshelft), al dan niet in combinatie met een alfa2-agonist (xylazine 0.10 mg/kg, detomidine 10-20 μg/kg).

Zowel bij staande procedures als bij dieren in algehele anesthesie kunnen lokaal-anesthetische technieken, zoals uitgebreid beschreven bij het paard, worden toegepast aan het hoofd. Figuur 20 laat beelden zien van een ezel, die staand onder sedatie en lokale infiltratie met lidocaïne werd behandeld aan uitgebreide sarcoïden aan het hoofd. In een case report werden geleidingsanesthesieën van de caudale auriculaire en auriculopalpebrale takken van de nervus facialis beschreven bij een ezel waarbij auriculaire sarcoïden chirurgisch verwijderd dienden te worden.

[Figuur 20.] Lokale infiltratie bij een chirurgische procedure bij een ezel met een uitgebreid sarcoïde aan het hoofd.

D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 79

Aanbevolen literatuur 1. Jones RS Story of Veterinary anaesthesia. Annales de Veterinaria de Murcia 18, 2002, 7-15 2. Whalen FX et al. Inhaled anesthetics: an historical overview. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Volume, 2005, 19;3 323-330 3. Boor- van der Putten I.M.E. 75 Jaar geneeskunde van gezelschapsdieren in Nederland. Vakgroep Geneeskunde van het Kleine Huisdier, 1986 34-35 4. Doherty, Thomas and Valverde, Alexander. Manual of Equine Anesthesia and Analgesia. Oxford: Blackwell publishing, 2006 5. Taylor, Polly M., Clarke, Kathy W. Handbook of Equine Anaesthesia. 2nd ed. Edinburgh: Elsevier Limited, 2007 6. BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia (BSAVA British Small Animal Veterinary Association), Chris Seymour (Editor), Tanya Duke-Novakovski 2 th edition, 2007. 7. Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia, 4 th edition William J. Tranquilli (Editor), John C. Thurmon (Editor), Kurt A. Grimm 2007. 8. Diergeneeskundig Memorandum. De ezel, net even anders. No 3-2009, 57-59 9. Bidwell LA. Anesthesia for dystocia and anesthesia of the equine neonate. Vet Clin North Am Equine Pract 2013;29(1):215-22. doi: 10.1016/j.cveq.2012.11.003. 10. Driessen B. Anesthesia and Analgesia for Foals. In: Equine Surgery (Fourth Edition); Auer J. and Stick J., eds; Saunders, Philadelphia; 2012, p229–246

D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 80

SPONSOREN:

eriek Uniek in gen