PERIODIEK TIJDSCHRIFT ZES EN VIJFTIGSTE JAARGANG APRIL IN DIT NUMMER CHIRURGISCHE BEHANDELING VAN OOGLIDAFWIJKINGEN SPONSOR: Uniek in generiek

PERIODIEK TIJDSCHRIFT ZES EN VIJFTIGSTE JAARGANG APRIL 2009-1

SPONSOR:

eriek Uniek in gen IN DIT NUMMER CHIRURGISCHE BEHANDELING VAN OOGLIDAFWIJKINGEN

SPONSOR:

eriek Uniek in gen

Periodiek tijdschrift Periodiek tijdschrift vijfenvijftigste jaargang zesenvijftigste jaargang no. 12 -- 2009 2008 no.

Omslagbeeld: Omslagbeeld: Shar Pei met trichiasis entropion van het De foto op de omslag laat eenvan oudehet manier van desbovenooglid en entropion onderooglid, infecteren zien. Het betreft een spiritusbrander, preoperatief.

gebruikt met formaline, om in Nederland de TBC te bestrijden (jaren ‘50 en ‘60). Veel steden hadden hun “eigen” desinfectieunit, deze is afkomstig uit Apeldoorn. De inzet is een foto van een krachtige warmtevernevelaar, zoals anno 2008 nog steeds wordt gebruikt. Beide foto's zijn beschikbaar gesteld door Rob van Veldhuijzen, de auteur van Hoofdstuk 8.

EEN GEZAMENLIJKE UITGAVE VAN:

eriek Uniek in gen

ISSN ISSN 0417 0417--4631 4631

De DeStichting StichtingDiergeneeskundig DiergeneeskundigMemorandum, Memorandum, opgericht opgerichtinin1953, 1953,stelt steltzich zichten tendoel doelaan aandierenartsen dierenin binnenen buitenland voorlichting te geven artsen in binnenen buitenland voorlichting te van geven wetenschappelijke en commerciële aard op veterinair van wetenschappelijke en commerciële aard op gebied. veterinair gebied. Ter Teruitvoering uitvoering van van haar haar doelstelling doelstelling isis zij zij uitgeefster uitgeefster van vanhet hettijdschrift tijdschrift “Diergeneeskundig “Diergeneeskundig Memorandum”. Memorandum”. De de Deexploitatie exploitatievan vandit dittijdschrift tijdschriftwordt, wordtnaast financieel abonnementen, in Nederland financieel mogelijk gemaakt in Nederland door: mogelijk gemaakt Alfasan Diergeneesmiddelen B.V. te Alfasan door Diergeneesmiddelen B.V. te Woerden. Woerden. en Intervet Nederland B.V. te Boxmeer De voorbeschikbaar Nederland wordt Hetabonnementsbijdrage Tijdschrift wordt gratis gesteld aan jaarlijks geïnd via dierenartsen een automatische incasso. de praktiserende in Nederland, Voor het buitenland wordt studenten een factuurinverzonden. Postdoctorale veterinaire Utrecht kunDe : nenabonnementstarieven het tegen een kleine zijn vergoeding verkrijgen bij BTW 6% bestaat BTW incl. BTW het Reductiebureau. ex Voor anderen de mogeNederland € 28,30 € 1,70 € 30,lijkheid zich te abonneren; de kosten van een abonBuitenland nement bedragen: € 37,26 € 2,24 € 39,50 Voor Nederland € 28,00 per jaargang. Extra of oudere kunnen worden Voor exemplaren het buitenland € 39,50uitgaven per jaargang. besteld d.m.v. een betaling 11,50 per exemplaar Extra exemplaren of oudereà €uitgaven kunnen voor Nederland € 14,het buitenland worden besteld en d.m.v. eenvoor overschrijving à € op 11,50 onze Rabobank voor rekening. per exemplaar Nederland of € 14,00 voor het Buitenlandse dienen het verzendadres buitenland opopdrachtgevers een van onze rekeningen. separaat per e-mail door te geven. Redactiecommissie Redactiecommissie : J. Goudswaard, voorzitter J.J.Goudswaard, voorzitter Schrooyen, secretaris J.Mw. Schrooyen, secretaris A. Tolkamp (Alfasan Dierengeneesmiddelen B.V.) Mw. A. Tolkamp (Alfasan Diergeneesmiddelen) J. Vernooij (Intervet Nederland) RedactieRedactie-en enAdministratieadres: Administratieadres: Halderheiweg Halderheiweg11, 11,5282 5282SN SNBoxtel Boxtel tel.: tel.:0411-676822 0411-676822 fax: fax:0411-671595 0411-671595 e-m: e-m:[email protected] [email protected] website: website:de-em.nl de-em.nl Rabobank RabobankBoxtel Boxtel1688.49.674 1688.49.674 BIC 74 BIC RABO RABO NL2U NL2U IBAN IBANNL50 NL50 RABO RABO 0168 8496 74 Verklaring: Verklaring: De DeRedactie Redactie en enuitgeefster uitgeefster aanvaarden aanvaarden geen geen aanspraaansprakelijkheid kelijkheid voor voor schade, schade, welkewelke- direct direct of of indirectindirect- het het gevolg gevolg mocht mocht zijn zijn van van gebleken gebleken onjuistheden onjuistheden in in de de inhoud inhoud van van de dein indit dittijdschrift tijdschrift opgenomen opgenomen artikelen. artikelen. Niets Niets uit uitdit dittijdschrift tijdschrift mag mag worden worden verveelvoudigd verveelvoudigd en/of en/of openbaar openbaar worden worden gemaakt gemaakt door door middel middel van van druk, druk, microfilm microfilmof ofop opwelke welkeandere anderewijze wijzeook, ook,zonder schriftelijke toestemming van de Redactie. zonder schriftelijke toestemming van de Redactie. Opmaak Opmaaken endruk: druk:Bloembergen BloembergenSantee SanteebvbvNijmegen Nijmegen

Van de Redactie Iedere redactie van een tijdschrift dat overzichtsartikelen publiceert, heeft wel een wensen- of verlanglijstje van favoriete artikelen voor publicatie in de nabije toekomst. Het Diergeneeskundig Memorandum probeert een zo groot mogelijke diversificatie in de te behandelen onderwerpen te bereiken. De trouwe lezer herinnert zich nog ongetwijfeld recente publicaties, die diersoortgericht waren (o.a egel, duif, siervissen) dan wel algemene onderwerpen aan de orde stelden (haematopoietische tumoren, klinische immunologie, reiniging en desinfectie, veterinaire toxicologie, dierfysiotherapie). DM nummers waarin ziekten van bepaalde orgaansystemen worden behandeld blijken ook zeer populair te zijn; denk aan de publicaties over diagnostiek en behandeling van diarree bij de hond en de kat, huidaandoeningen bij de hond en de kat, endocrinologie bij het paard en afwijkingen van het harde tandweefsel bij hond en kat, etc.. Na de recente afleveringen over “toxicologie” en “reiniging en desinfectie” stond een artikel over een specifiek orgaansysteem op het hiervoor genoemde wensenlijstje van de redactie. In de rij van behandelde onderwerpen in de afgelopen jaren ontbrak helaas nog de ophthalmologie. De ouderen onder U zullen zich mogelijk nog de wijze lessen en praktika van collega Verwer herinneren: het is echter al weer 35(!) jaar geleden dat hij met pensioen ging en werd opgevolgd door collega Frans Stades. Precies 20 jaar geleden verschenen 2 nummers van het DM over oogafwijkingen bij de kat, ook van de collegae Stades en Boevé. Het lag derhalve voor de hand om collega Stades te vragen of hij een DM uitgave zou willen samenstellen over een actueel ophthal-

mologisch onderwerp. De redactie was bijzonder gelukkig met zijn toezegging, ondanks zijn - nog altijd - overvolle agenda. In samenwerking met collega Michael Boevé is in de afgelopen maanden een bijzonder fraai en informatief overzichtsartikel tot stand gekomen. Het te behandelen onderwerp is de “chirurgische behandeling van ooglidafwijkingen” geworden: een belangrijk item in de diergeneeskunde, waar iedere dierenarts met een praktijk voor gezelschapsdieren vrijwel wekelijks mee wordt geconfronteerd. Beide auteurs zijn onderwijsexperts en dat wordt duidelijk bij het lezen van deze publicatie. Eerst wordt aandacht besteed aan de morfologie en fysiologie van de oogleden en daarna wordt pas overgegaan op de logistiek bij de operaties: anaesthesie, voorbereiding operatieveld, instrumentarium, hechtmateriaal, etc.. Fraaie tekeningen, vrijwel allemaal van de hand van collega Stades zelf, verduidelijken de tekst. Vele operatieve ingrepen worden ook met patiëntenfoto’s geïllustreerd. De redactie van het DM is bijzonder gelukkig met deze zeer lezenswaardige aflevering en beschouwt het als een onderwijskundig hoogtepunt van onze DM nummers. Ook deze aflevering zal ongetwijfeld een vaste plaats krijgen in de praktijk-bibliotheek van de Nederlandse dierenartsen. Rest ons, als redactie van het Diergeneeskundig Memorandum, nog de verwachting uit te spreken, dat veel dierenartspraktijken zich zullen abonneren op het DM, niet zozeer vanwege het feit dat het DM al 55 jaar bestaat maar omdat het DM - zie uitslag enquête onder de praktiserende collegae - met haar uitgaven zeer actueel en praktisch is en door velen als vrijwel onmisbaar wordt beschouwd.

D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 1

Chirurgische behandeling van ooglidafwijkingen F.C. Stades M.H. Boevé

D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 2

Inhoudsopgave Van de redactie

pag. 1

Hoofdstuk 1. Morfologie en fysiologie van de oogleden en conjunctiva 1.1 Oogleden

pag 8 pag 8

Hoofdstuk 2. Algemene aspecten van ooglid chirurgie 2.1 Anesthesie 2.2 Voorbereiding operatieveld 2.3 Ligging op de operatietafel 2.4 Afdekking 2.5 Optisch vergrotende hulpmiddelen 2.6 Hemostase 2.7 Specifiek instrumentarium 2.8 Hechttechniek en hechtmateriaal 2.9 Cryotechnieken

pag 13 pag 13 pag 13 pag 13 pag 14 pag 14 pag 14 pag 15 pag 18 pag 20

Hoofdstuk 3. Ooglidafwijkingen 3.1 Trauma 3.1.1 Lidrandverwondingen waarbij een canaliculus lacrimalis is betrokken 3.1.2 Lidrandverwondingen waarbij verlies van lidrandweefsel is opgetreden 3.2 Ankyloblepharon 3.3 Aplasia palpebrae of coloboma 3.4 Dermoïd/Dysplasia palpebrae 3.5 Distichiasis en ectopische ciliën 3.5.1 Distichiasis 3.5.2 Ectopische ciliën 3.6 Entropion 3.6.1 Laaggradig/habitueel entropion van het onderooglid 3.6.2 Hooggradig entropion 3.6.3 Andere methodieken zijn: 3.6.4 Laaggradig mediaal entropion 3.6.5 Entropion bij macroblepharon 3.6.6 Laterale canthus entropion 3.6.7 Entropion bij microblepharon/ blepharophimosis 3.6.8 Andere (ongewenste) methodieken gebruikt bij entropion 3.7 Ectropion/te ruime oogspleet (ECT/TROS) 3.7.1 Methodieken gepaard gaande met het aanhalend effect door inkorting aan de conjunctiva zijde of het opstuwend effect door huidtoevoeging . a. Conjunctivale inkorting: b. V-Y- of Wharton-Jones methode c. Tractieverhoging op de laterale canthus, naar lateraal d. Ooglid ondersteunende schuifplastieken, Z-plastiek en vrije transplantaten

pag 21 pag 21 pag 23 pag 24 pag 24 pag 25 pag 27 pag 27 pag 27 pag 30 pag 31 pag 35 pag 35 pag 39 pag 39 pag 39 pag 39 pag 40 pag 41 pag 41 pag 43 pag 43 pag 45 pag 45 pag 45

D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 3



3.7.2 Methodieken gepaard gaande met onderooglid verkorting bij primair ECT/TROS 3.7.3 Methodieken gepaard gaande met totale oogspleetverkorting bij primair ECT/TROS, zonder laterale fixatie 3.7.4 Permanente, laterale verkortingsplastiek, met repositie en fixatie van de laterale canthus

pag 46 pag 47 pag 50

3.8 Microblepharon of blepharophimosis

pag 51

3.9 Trichiasis 3.9.1 Trichiasis neusplooi 3.9.2 Trichiasis uitgaande van het bovenooglid 3.9.3 Carunkel trichiasis 3.9.4 Trichiasis op andere locaties 3.9.5 Secundaire trichiasis

pag 52 pag 52 pag 54 pag 59 pag 59 pag 59

3.10 Overmatige plooivorming dorsolateraal van het oog

pag 60

3.11 Chalazion en Hordeolum pag 61 3.11.1 Ooglidzwellingen op basis van ontsteking (“pseudotumoren”) pag 62 3.12 Ooglidzwellingen op basis van neoplasieën (“echte” tumoren)

pag 63

3.13 Reconstructieve blepharoplastieken. 3.13.1 Driehoek-driehoek of “huisje”-driehoek-blepharoplastiek 3.13.2 H-plastiek of schuifflap techniek 3.13.3 Lid splijtings-schuif methoden

pag 66 pag 67 pag 68 pag 69

3.14 Tarsorraphie 3.14.1 Tijdelijke tarsorrhaphie 3.14.2 Permanente tarsorrhaphie

pag 70 pag 70 pag 71

Literatuur

pag 72

D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 4

D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 5

De Auteurs Frans Stades Dierenarts, Specialist Oogheelkunde, Europees specialist, Diplomate European College of Veterinary Ophthalmologists (ECVO).

Frans Stades

Na de middelbare school ging hij in 1959 werktuigbouw studeren aan de Technische Universiteit van Delft, vervulde zijn militaire dienstplicht bij de Cavalerie, Huzaren van Boreel en begon in 1963 aan de studie diergeneeskunde. Hij studeerde af in 1970 en werd assistent bij de Kliniek voor Kleine Huisdieren aan de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Utrecht. Zijn oogheelkundige opleiding kreeg hij van Dr. M.A.J. Verwer, Prof. Dr. Harlan Jensen (University Missouri, USA) en door regelmatig meelopen in het Ooglijdersgasthuis te Utrecht. Hij volgde Dr. Verwer, na diens pensionering in 1973, op om de oogheelkunde te gaan onderwijzen. In 1983 promoveerde hij op de toen veelvuldig bij de Dobermann voorkomende oogafwijking PHTVL/PHPV. In 1985 werd hij hoofdmedewerker, later hoofddocent bij de Vakgroep, nu Departement Geneeskunde van Gezelschapsdieren, Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Utrecht. Zijn belangrijkste interessegebieden zijn congenitale lensafwijkingen, reconstructiechirurgie van de oogleden en erfelijke oogafwijkingen. Hij schreef meer dan 100 wetenschappelijke artikelen en hoofdstukken in oogheelkundige boeken. In 1996 publiceerde hij met de collegae Boevé, Neumann en Wymann het boek Praktijkgerichte Oogheelkunde voor de Dierenarts, dat tevens in het Duits, Engels, Italiaans, Spaans, Portugees en Japans verscheen en waarvan inmiddels de 2e (Engelse) en 3e (Duitse) herziene uitgaven zijn verschenen. Hij was medegrondlegger van het Nederlandse Specialisme Veterinaire Oogheelkunde (1988) en medegrondlegger en eerste President van de ECVO (1992). Hij is thans nog steeds voorzitter van de Credentials en de Genetics Committee van de ECVO en al sinds de oprichting lid van de European Board for Veterinary Specialisation (EBVS). Na zijn pensionering in 2006, is hij nog steeds actief in zijn privépraktijk in het Veterinair specialistisch centrum de “WagenRenk” en in de Dierenartsenpraktijk “Den Dolder” en doet hij nog regelmatig preventieve oogonderzoeken op rasverenigingdagen en geeft lezingen over rasgebonden oogafwijkingen. In 2006 werd hij geëerd door de benoeming tot Officier in de Orde van Oranje-Nassau.

D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 6

Michael Boevé Dierenarts, Specialist Oogheelkunde, Europees specialist, Diplomate European College of Veterinary Ophthalmologists (ECVO).

Michael Boevé

Na afsluiting van het Gymnasium begon hij in 1972 aan de studie diergeneeskunde, studeerde in 1979 af en werd assistent bij de (toenmalige) Kliniek voor Kleine Huisdieren van de Faculteit der Diergeneeskunde (Universiteit Utrecht). Na een aanvankelijke roulatie in diverse vakgebieden werd hij tot oogheelkundige opgeleid door dr. F.C. Stades. In 1988 promoveerde hij op de ontogenese van de erfelijke en aangeboren oogafwijking PHTVL/PHPV, dit mede als diermodel van de overeenkomstige congenitale (en vermeend niet-erfelijke) oogafwijking PHPV bij kinderen. In datzelfde jaar werd hij in Nederland als specialist oogheelkunde geregistreerd. In 1993 werd hij ingeschreven als Diplomate van het European College of Veterinary Ophthalmologists (ECVO). Sinds 1989 is hij als specialist oogheelkunde actief bij het (huidige) Medisch Centrum voor Dieren te Amsterdam. Van 1992 tot 1997 was hij voorzitter van de Groep Veterinaire Specialisten en lid van het Algemeen bestuur van de KNMvD. In 1996 werd hij benoemd tot gasthoogleraar oogheelkunde aan de Tierärztliche Hochschule Hannover, bij de klinieken voor paard en gezelschapsdieren. Van 1998 tot 2009 was hij voorzitter van de examencommissie van de ECVO. Hij volgde Dr. Stades, na diens pensionering, op als hoofd van de afdeling oogheelkunde van het Departement Geneeskunde van Gezelschapsdieren (Faculteit Diergeneeskunde).

De auteurs nemen geen verantwoording voor het gebruik van de in dit DM genoemde geneesmiddelen. De practici worden geadviseerd de gebruiksaanwijzingen van de desbetreffende fabrikant te volgen.

D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 7

1. Morfologie en fysiologie van de oogleden en conjunctiva

Afb. 2. Meting van de oogspleetlengte met behulp van een plastic schuifmaat. De opgestrekte oogspleet is hier 32,5 mm lang. laire sluiting wordt voorkomen door de subcutane weefsels en vooral door een ligamentum palpebrale mediale dat uitloopt in de nasale orbitawand in de mediale ooghoek en de m. retractor anguli oculi lateralis met de vezels van het ligamentum palpebrale laterale in de Afb. 1. Dwarsdoorsnede door de oogleden. 1. wimperharen laterale deel bovenooglid; 2 klieren van Zeis en Moll; 3. Meibomse klieren; 4. slijmbekercellen van de conjunctiva; 5. fornix; 6. sclerale conjunctiva; 7. m. nictitans; 8. m. orbicularis oculi; 9. tarsaalplaat. 1.1 Oogleden De oogleden bestaan uit huid, palpebrale conjunctiva, bindweefsel, spier- en klierweefsel (Afb. 1). Het bovenooglid is groter, bij de lidrand ca. 2-5 mm langer en meer mobiel dan het onderooglid. Bij geopende oogspleet omsluiten de oogleden de cornea bij de meeste huisdieren vrijwel geheel, waarbij ook de scle-ra wordt afgedekt. De oogspleetlengte (opgestrekt, Afb. 2) is bij de hond gemiddeld ca. 33 mm en bij de kat ca. 28 mm lang. Bij rassen met een duidelijk contactverlies tussen de ooglidrand en de oogbol is deze oogspleetlengte veelal 40 mm of langer. Rond de oogspleet bevindt zich de m. orbicularis oculi als kringspier (Afb. 3). Een circuD.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 8

Afb. 3. Ooglidmusculatuur van het linker oog 1. m. orbicularis oculi; 2. ligamentum palpebrale laterale of m. retractor anguli oculi lateralis; 3. ligamentum palpebrale mediale; 4. m. malaris; 5. m. levator palpebrae; 6. m. levator anguli oculi medialis. laterale canthus uitlopend naar het ligamentum orbitale en de laterale orbitawand. De m. orbicularis oculi zorgt voor de lidslag, waarin het bovenooglid het grootste aandeel heeft.

Afb. 4. Lidslag en het “trekken” van de traanfilm door het bovenooglid en de horizontale “ritssluitingbeweging”, van lateraal naar mediaal, die het traanvocht naar de mediale canthus stuwt, vanwaar de overmaat via de traanpunten wordt afgevoerd. Bij het sluiten bestaat er een horizontale “ritssluitingbeweging” van lateraal naar mediaal (Afb. 4) die het traanvocht naar de mediale canthus stuwt, waar de overmaat via de traanpunten wordt afgevoerd. Tijdens het openen van de oogleden wordt dan de traanfilm over de cornea “getrokken”. De m. levator palpebralis superior, de levator anguli oculi lateralis (Müllerse spier) en de aangezichtsspiertjes verzorgen het ”openen” van het bovenooglid. De m. malaris verzorgt het openen van het onderooglid. Tactiele stimuli, maar ook fel licht en /of krachtig geluid resulteren in het gehele scala aan verdedigingmechanismen van de oogbol, zoals de lidreflex, actieve terugtrekking van de oogbol en protrusie van de m. nictitans.

Bij pijn is de ooglidsluiting bij huisdieren uitermate krachtig (blepharospasme). Deze blepharospasme gaat meestal gepaard met terugtrekking van de oogbol (enophthalmus), waardoor de steun voor de lidranden vermindert (met kans op secundair entropion). De lidranden zelf zijn meestal gepigmenteerd (Afb. 5; maar ongepigmenteerd indien de huid of de beharing ter plaatse ongepigmenteerd is; bijvoorbeeld bij een witte kopvlek) en onbehaard. Bij hond en kat begint de grens van de wimperachtige haren en de gewone beharing bij het bovenooglid op ca. 1 mm vanaf de vrije

Afb. 5. Gepigmenteerde, onbehaarde, droge, maar vettige ooglidranden en de localisatie van de wimperharen aan het laterale bovenooglid.

Afb. 6. Plaatsing van de wimperharen bij de hond. Bij de hond is er ca. 1 mm ruimte tussen de wimperharen en de vrije ooglidrand. D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 9

D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 10

lidrand (Afb. 6; en niet op het omslagpunt, zoals bij wimperplaatsing bij de mens) en bij het onderooglid op ca. 2 mm. Bij hoefdieren bevinden zich wel meerdere vrijstaande wimperachtige haren direct bij de omslag van de lidrand (overeenkomstig met de localisatie van de wimpers bij de mens). Bij de dorsomediale orbitale grens bevind zich een kleine verhevenheid met een toefje langere tastharen (pili supraorbitales). De vrije ooglidrand is verder glad, glanzend, vettig en niet vochtig. In de rand zelf bevindt zich een geultje, waarin de Meibomse kliertjes (25-50) uitmonden. De positie van de groeve en de uitmondingen van de Meibomse klieren vormen bij het hechten van lidranddefecten een nuttig “baken”. De Meibomse klieren (Afb. 7) zijn aan de binnenzijde, door

kliertjes van Zeis en Moll uit. Het product van deze kliertjes samen houdt de lidrand vettig, waardoor de tranen niet over de lidrand lopen. De talg zorgt tevens voor een uiterst dunne deklaag over de traanfilm, waardoor deze minder snel verdampt en er minder neiging tot adhesie van debris bestaat. De ooglidrand stopt op enkele millimeters van de mediale canthus. Hier loopt de huid in puntvorm ca. 5 mm door in de conjunctivaalzak (Afb. 8) en loopt uit in de traancarunkel.

Afb. 8. Mediale canthus van het linker oog van een hond. De huid loopt hier in een puntvorm ca. 5 mm door in de conjunctivaalzak naar de traancarunkel. De beharing is hier nasaal gericht.

Afb. 7. Localisatie van de hier overvulde klieren van Meibom bij een kat. Let op de strak over de tarsaalplaat (met daarin de Meibomse klieren) liggende conjunctiva en richting fornix het losliggende deel met plooien. Daarnaast bestaat er een oppervlakkige limbale vaatinjectie in de cornea. de conjunctiva heen, te herkennen als 3-4 mm lange, haaks op de lidrand en in de tarsaalplaat gelegen, wit-gele streepjes (zij ontbreken bij vogels). De tarsaalplaat bij de gezelschapsdieren is weliswaar minder uitgesproken dan bij de mens, maar geeft toch wel de stevigheid aan de lidrand en dient als aanhechting voor de oogspiertjes. Juist buiten het geultje met de Meibomse klieruitmondingen, monden de

De haren staan in dit deel in de richting van de neus gericht. In de laterale canthus bevinden zich over 2-3 mm geen Meibomse klieren en ook geen tarsaalplaat, waardoor de laterale canthus minder stevig is dan de rest van de ooglidrand. De belangrijkste sensibele innervatie van de oogleden wordt verzorgd door takjes van de n. trigeminus (V). Deze concentratie aan zenuwuiteindjes rond de oogspleet garandeert de zeer grote gevoeligheid van dit gebied. Bij de geringste aanraking resulteert dit in het in werking treden van de ooglidreflex, waarbij de m. orbicularis oculi de oogleden sluit. Takjes van de n. facialis (VII) innerveren de meeste oogspiertjes die de oogspleetvorm en grootte reguleren. Dit met uitzondering van de m. levator, die wordt geïnnerveerd door de m. oculomotorius (III). De m. levator anguli oculi medialis wordt sympathisch gecontroleerd. D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 11

Bij innervatieverlies veroorzaakt dit ptosis van het mediale deel van het bovenooglid. De belangrijkste bloedvoorziening wordt verzorgd door de laterale en mediale takjes van de a. palpebralis. In de laterale en mediale canthus komen daar nog takjes bij van de a. ethmoidale en mediaal de a. infraorbitale, met nog takjes van de orbitale vaten. Zij te samen verzorgen een profuse bloedvoorziening van de oogleden, bij ontstekingsreacties al snel resulterend in hyperemie en oedeem. Tijdens bijvoorbeeld een entropioncorrectie kunnen de laterale en mediale takjes van de a. palpebralis soms spuitertjes veroorzaken, die veelal door enkele minuten afklemming of met bipolaire diathermie kunnen worden gestopt. De overige diffuse bloedinkjes stoppen na enkele minuten meestal spontaan. De lymfatische drainage van de oogleden verloopt voornamelijk via de mediale en laterale canthus naar de ln. parotidicus en in minder mate naar de ln. mandibularis. Deze noduli dienen dan ook specifiek te worden onderzocht bij bijvoorbeeld systemische ziekten (Leishmaniasis) of neoplastische oog(lid)aandoeningen met verdenking op metastase.

D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 12

2. Algemene aspecten van ooglidchirurgie 2.1 Anesthesie Voor chirurgie van het ooglid of conjunctiva is lokale anesthesie zelden voldoende. Voor hond en kat wordt veelvuldig gebruik gemaakt van bijvoorbeeld dexmedetomidine in combinatie met propofol. De anesthesie kan daarna worden onderhouden met een inhalatie-anesthesie. Inhalatie-anesthesie kent ook nadelen voor de oogchirurgie, maar is goed controleer- en reguleerbaar. De belangrijkste nadelen zijn dat daarbij enophthalmus en bulbusrotatie naar mediaal optreden, hetgeen problemen kan veroorzaken bij chirurgie aan de mediale conjunctiva. In dergelijke gevallen kan gebruik worden gemaakt van inhalatie anesthesie, maar dan in combinatie met totale spierrelaxatie, bijvoorbeeld met (cis) atracurium, teneinde de rotatie en enophthalmus op te heffen. Hierbij is beademing echter onontbeerlijk. Indien het spierrelaxans onvoldoende is uitgewerkt dient dit aan het einde van de anesthesie te worden geantagoneerd. De tracheatube wordt met pleister achter de onderhaaktanden gefixeerd. De veel gebruikte fixatie aan een kokertje tussen de haaktanden en een koordje rond de neus veroorzaakt een vaak tractie op het operatieveld en is derhalve minder geëigend bij oogchirurgie. Daarnaast moet de anesthesist extra aandacht aan de fixatie van de hoekstukjes en andere koppelstukjes aan de tube schenken. Tijdens het manipuleren van de kop en de operatiedoeken schieten deze koppelingen anders al snel los met alle potentiële gevolgen van dien. 2.2 Voorbereiding operatieveld De haren rond het oog worden ruim weggeschoren. De smalle ”ladyshave” tondeuses zijn hiervoor zeer geschikt. De laatste rijen wimperachtige haren van het bovenooglid kunnen eventueel ook worden weggeknipt met een schaar met wat zalf op de bladen, zodat de haren hierin blijven plakken. Hierna worden conjunctivaalzak en operatieveld grondig gespoeld met 0.9% NaCl. In de conjunctivaalzak worden 1-2 druppels gebufferde, waterige (niet op alcohol basis!) 3-5% povidon jodium gedruppeld en na 15- 30 seconden worden de conjunctivaalzak en de

oogleden tot ca. 5 cm rond de oogspleet grondig (uit)gespoeld. Daarna wordt de huid van de oogleden gedroogd met tampons. Vervolgens wordt de huid gejodeerd, door enkele druppels van dezelfde, waterige jodiumoplossing, vanaf de oogspleet naar perifeer uit te strijken met de vingertop (met vingercondoom) of een wattenstaafje (veel jodiumverlies!). Daarbij moet worden vermeden dat hernieuwd jodium in de conjunctivaalzak of naar het onderliggende oog loopt. De te opereren oogbol wordt niet beschermd met een indifferente oogzalf, daar de weefsels dan door gladheid moeilijk hanteerbaar worden. Eventueel kan de oogbol worden beschermd met behulp van kunsttranen. Elke vorm van desinfectie van de oogleden en de conjunctivae resulteert in zwelling van de weefsels. Het is derhalve verstandig nog vlak voor de operatie de situatie nogmaals te beoordelen, indien nodig de oogspleetlengte of de tumorgrootte te meten en eventueel digitale afbeeldingen ter beschikking te hebben. 2.3 Ligging op de operatietafel De patiënt komt in zijligging op de operatietafel te liggen, waarbij de kop duidelijk hoger dient te liggen dan de rest van het lichaam (anti-Trendelenburg ligging). De oogspleet wordt min of meer in het horizontale vlak gepositioneerd, waarbij het voorhoofd hoog en het onderooglid laag dient te liggen. Getracht kan worden dit met handdoeken of kussentjes te bewerkstelligen, maar het kan het best worden bereikt met behulp van een klein vacuümkussen (oppassen voor lekprikken door scherpe voorwerpen of kattennagels). Ringkussens worden ook wel aangeprezen, maar deze geven een minder stevige positionering midden onder de kop. De chirurg zit aan de ventrale zijde (nooit staande opereren!). Een goede verlichting van het operatieveld is bij oogchirurgie essentieel. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van, bijvoorkeur, tenminste twee goed focuseerbare operatielampen, of een op het hoofd van de chirurg bevestigde koudlichtbron. Deze laatste heeft sterk de voorkeur bij ingrepen die min of meer in een holte plaatsvinden. Zij hebben wel het D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 13

nadeel dat zij in combinatie met de krachtige operatieloep tot extra gewicht aan het voorhoofd en op de neusrug leiden, met mogelijk (hoofd)pijn en extra vermoeidheid tot gevolg. 2.4 Afdekking Afdekking rond het operatieveld gaat het gemakkelijkst met een flink grote (ca. 100 x 120 cm), niet te zware operatiedoek met een speciaal, rondom gering verstevigd ooggat. Plastic vellen zijn te glad en glijden voortdurend weg. Plakplastic veroorzaakt ongewenste tractie op de oogleden en beïnvloedt de ooglidpositie veel te sterk. Het “papiervezeldoek” waarvan de huidige wegwerp-operatiejassen en doeken worden vervaardigd, is op zich goed, maar voorzien van een goede oogopening en van voldoende grootte, moeilijk verkrijgbaar en relatief duur. De operatiedoek wordt gefixeerd met één doekklem bij de mediale- en één ter hoogte van de laterale ooghoek. De zittende oogchirurg (of de assistent) heeft de neiging de operatiedoek met de knieën mee onder de operatietafel te trekken. Er mag echter tijdens de chirurgie geen tractie op het operatieveld optreden, derhalve wordt de operatiedoek zorgvuldig onder de kop ingestopt (Afb. 9). 2.5 Optisch vergrotende hulpmiddelen Een eerste vereiste bij oogchirurgie is een goede optische vergroting. Voor ingrepen aan de oogleden is een 3-5x vergroting vaak vol-

Afb. 9. De altijd zittende oogchirurg (of de assistent) heeft de neiging de operatiedoek met de knieën mee onder de operatietafel te trekken. Er mag echter geen tractie op het operatieveld optreden, de operatiedoek wordt dan ook zorgvuldig onder de kop ingestopt. D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 14

doende. Voor het fijnere werk is het beschikken over een vergroting, in de vorm van een hoog kwalitatieve operatieloep (4-6x) of een operatiemicroscoop (5-25x), onontbeerlijk. Een opzetbare koudlichtbron geeft een mooie uitlichting, maar heeft ook nadelen, zoals het veroorzaken van irritatie aan het hoofd. 2.6 Hemostase Hemostase kan veelal al worden bereikt door middel van het dichtdrukken van een kleine bloeding en een korte tijd wachten of d.m.v. een druppel adrenaline 0,1 %. Ook kan hemostase worden bewerkstelligd met behulp van (bipolaire) diathermie of specifiek voor de oogheelkunde vervaardigde (batterij) microthermocauters. In verband met de necroseplek die men hiermee veroorzaakt, dient men niet te snel tot cauterisatie over te gaan. Overigens zullen diffuse bloedingen veelal spontaan stoppen. Om niet te hoeven wachten tot het bloeden spontaan stopt, kan het beste steeds van het laagste naar een hoger gelegen punt toe worden gesneden. Echte spuitertjes worden afgeklemd en vervolgens gecauteriseerd. Ligering, ook met het huidige oplosbare materiaal, wordt bij ooglidchirurgie liever niet gebruikt in verband met het ingebrachte corpus alienum en de daarop volgende, ongewenste bindweefselreactie en eventuele tractievorming. Diffuse bloedingen gedurende de lidchirurgie resulteren al snel in zwelling van de minst stevige aanliggende weefsels. Zo zal bijvoorbeeld bij entropion of ectropion chirurgie de achterliggende conjunctiva al heel snel zwellen. Bij bijvoorbeeld onderooglid entropioncorrectie veroorzaakt dit een ectropionering, die de lidrand wat meer wegdrukt van het vaak al geïrriteerde of beschadigde cornea-oppervlak. Op zich is dit niet ongewenst, maar het heeft wel als nadeel dat het bovenooglid, bij het sluiten, met zijn wimperharen de conjunctiva van het onderooglid kan irriteren waardoor enophthalmus, met secondaire cornea-irritatie, nu door de bovenooglid-wimperharen als gevolg. Deze nieuwe irritatieprikkel, die tot hernieuwd entropion kan leiden, dient te worden voorkomen d.m.v. enkele reefhechtingen in het bovenooglid aan te brengen (zie verder 3.6.: entropion complicaties, blz. 40). Concluderend kan worden gezegd dat een goe-

de hemostase dient te worden bereikt, voordat de wond geheel wordt gesloten, met name bij ectropion-macroblepharon en ooglidtumor chirurgie, daar anders lidverdikking of hernieuwde ectropionering optreedt. Eventueel kan voor enkele dagen een draintje (diameter ca 1,5 mm siliconenslang) worden geplaatst (liever niet vastgehecht).

slipt). Dit geldt met name voor de naaldvoerder volgens Castroviejo. Bij gebruik van de naaldvoerders volgens Kalt en Arruga wordt vrijwel steeds rond de hechtpincetten volgens Castroviejo geknoopt. Daarnaast bestaat het risico dat de bek, net achter de inlegplaatjes openbreekt en de naaldvoerder daarmee onherstelbaar wordt beschadigd.

2.7 Specifiek instrumentarium Afhankelijk van de gewenste ingreep dient men, naast algemene instrumenten, te beschikken over specifiek instrumentarium voor ingrepen aan het ooglid en conjunctiva (Afb. 10). Als mesbladen zijn puntmesjes, bijvoorbeeld Swann-Morton ® no. 11 of Beaver ® 6500 geschikt. Swann-Morton® no. 15 of Beaver® 6400 zijn aan te bevelen voor boogvormige snedes. De naaldvoeders (Afb. 10) volgens Kalt en Arruga, voor de volle handgreep of van Castroviejo voor de vulpengreep, alle met slot, al of niet voorzien van gesinterde inlegplaatjes, zijn prettig bij ingrepen aan ooglid en conjunctiva. De bek van deze naaldvoerders loopt uit tot ca. 1 mm breedte. Zij zijn uitsluitend geschikt voor dunne naalden (max. 1 mm Ø), die ook nooit diep in de bek mogen worden aangepakt, daar anders de bek bij de punt niet meer goed sluit en er derhalve niet meer om de naaldvoerder kan worden geknoopt (draad

Afb. 11. Uitvergroting van de bek van de Castroviejo (drietands) chirurgische hechtpincet met gemodificeerde tandhoogte van 0,5 mm hoogte en de platte vlakjes erachter voor de fixatie van de hechtdraad. Linker beeld: de pincet mag niet worden “gerold” tussen de vingers, omdat de enkeltand dan naast de dubbeltanden valt en de tandpunten verbuigen, of erger, afbreken (duur en vaak lange levertijd).

Afb. 10. Voorbeeld van een setje voor oogheelkundige adnexachirurgie. Van links naar rechts: Von Graefe fixatie pincet; Castroviejo drietands chirurgische pincet geschikt om mee te hechten (d.m.v. het vlakje achter de betanding; zie ook afbeelding 11); Swann-Morton ® meshouder met no. 11 mesblad; Stevens prepareerschaar (dubbel stomp), model met korte bek; doekklem volgens Jones (40-50 mm); Mosquito vaatklem; m. nictitans fixatiepincet volgens Stades; chalazionpincet volgens Desmarres (Ø ca. 20 mm); naaldvoeders volgens Castroviejo (voor de vulpengreep) en Kalt, beide met slot. D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 15

D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 16

Voor de chirurgie aan ooglid en conjunctiva zijn de pincetten volgens Castroviejo met dubbel-enkeltand van ca. 0,7-1 mm hoog en voldoende sterkte en hechtdraadfixatievlakje erachter goed geschikt (Afb. 10-12). Zij dienen echter voldoende stevig te zijn uitgevoerd en toch niet te hoge tanden te hebben. Veelal zijn zij voorzien van 1,5 mm hoge tanden. Deze leiden tot te veel beschadiging van de tarsaalplaat en de conjunctiva en kunnen de hechtdraad doorsnijden bij het knopen. De tandhoogte dient derhalve te worden gemodificeerd tot een dusdanige hoogte, dat de puntjes, bij sluiting, niet boven de contour van de pincetpuntschacht uitkomen. Daarnaast moet er nadrukkelijk voor worden gewaakt dat de zijkant van de pincet op de middelvinger rust en wordt bediend tussen de toppen van de duim en de wijsvinger. Dit ter hoogte van het

A

B Afb. 12. A. Juiste hantering van de hechtpincet rustend op de middelvinger en bediend tussen de toppen van de duim en de wijsvinger, ter hoogte van het eerste steunpaaltje en op de ribbels. B. Indien de vingertoppen verder naar achteren worden geplaatst, zal elke millimeters tremor van de hand van de chirurg aan de punt van de pincet worden verveelvoudigd.

eerste steunpaaltje en op de ribbels. Indien de vingertoppen verder naar achter worden geplaatst, zal elke millimeter tremor van de hand van de chirurg worden verveelvoudigd bij de punt van de pincet! (Afb. 11-12) De pincet mag niet worden “gerold” tussen de vingers, omdat dan de enkeltand naast de dubbeltanden valt en de tandpunten verbuigen, of erger, afbreken (duur en vaak lange levertijd). Tijdens het snijden is het van belang dat de huid van het ooglid voldoende wordt aangespannen. Dit kan worden bereikt door middel van de ringvinger en pink en met de gesloten pincet onder/in de laterale canthus. Ook kan bijvoorbeeld gebruik worden gemaakt van de achterzijde van het Swann-Morton® mesheft of van de speciale spatel volgens Jäger®. Voor het meten van de oogspleetlengte kan een eenvoudige plastic (niet steriliseerbaar), of een kostbaarder messing of roestvrijstalen schuifmaat worden gebruikt. De punten dienen echter wel door middel van polijsten te worden afgerond (wel het hoogteverlies door het polijsten bijtellen!). Voor lid en conjunctiva is het rechte prepareerschaartje volgens Stevens® (10-11 cm; Afb. 10) zeer geschikt. Men moet er dan wel op letten dat de beklengte vanaf het slot kort is en dat de punten zeer goed zijn gepolijst, omdat anders (bijvoorbeeld) de conjunctiva tijdens het prepareren gemakkelijk wordt geperforeerd. Verder mag nooit zwaar werk met dergelijke schaartjes worden verricht en de bekpunt van het schaartje niet worden misbruikt voor het knippen van hechtmateriaal (punten gaan wijken en worden snel bot). Verder dient men zich te realiseren dat bij knippen van huid van het ooglid en conjunctiva, bij het volledig sluiten van de schaarpunten, een haakje aan het einde van de knip ontstaat en dat het afkippen van bijvoorbeeld een huidplooi in niet loodrechte wondranden resulteert! Ter fixatie van de huid en voor het verkrijgen van bloedledigheid, bijvoorbeeld rond een lidtumor of bij een ectopische cilie valt de chalazionpincet volgens Desmarres® (Ø ca. 20 mm; Afb. 10) aan te bevelen. De fixatie van de m. nictitans, vooral als zonder assistentie wordt gewerkt, is veel eenvoudiger met de fixatieklem volgens Stades® (Afb. 10). De operatiedoek kan goed worden gefixeerd D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 17

Afb. 13. Twee naalden, rond op doorsnede van de zelfde firma en met de zelfde nummering, maar geproduceerd in verschillende landen. Bovenste met stomp conische punt. Onder met naald met spits toelopende punt, die zeer gemakkelijk door de weefsels gaat. met behulp van kleine en lichte doekklemmen, bijvoorbeeld volgens Jones (4-5 cm; Afb. 10). 2.8. Hechttechniek en hechtmateriaal Bij oogchirurgie wordt uitsluitend atraumatisch hechtmateriaal gebruik. In verband met de grote stugheid van het ooglid, speciaal bij de kat, is een 15-20 mm lange, 3/8 of 4/8 ge-

Afb. 14. Chirurgische naald en draad en hun gedrag in het weefsel. A. V.l.n.r.: ronde, driekant snijdende, omgekeerd snijdende, en spatelvormige naalddoorsnede. B. Traumata die deze naaldpunten in het weefsel maken. C. De doorsnede van de hechtdraad in het door de naald gemaakte gat. Bijvoorbeeld bij C2 is de kans groot dat de draad bij aanspanning door het weefsel snijdt. D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 18

bogen, stevige naald met zeer spits toelopende ronde punt (Afb. 13). of een omgekeerd (revers) snijdende of micropuntige naald noodzakelijk (Afb. 14). Voor het hechten van de conjunctiva wordt gebruik gemaakt van spatelvormige, snijdende “micronaalden”. Tijdens het hechten dient men zich te realiseren dat, alhoewel de naam “atraumatisch” anders suggereert, de naald dat bepaald niet is. De diameter van de achterzijde van de naald is bijna altijd ca. 2 x de dikte van de hechtdraad. De hechtdraad wordt in de achterzijde van de naald gelijmd of geklemd. Op deze plaats is de naald rond op doorsnede en kan in de bek van de naaldvoerder gaan rollen. De naaldpunt verloopt conisch naar de schacht van de naald. Dit conische deel van de naald mag alleen in nood worden vastgepakt (bijvoorbeeld op een slecht bereikbare plaats) in de naaldvoerderbek, omdat deze is voorzien van een “wafelijzer-” of ribbelprofiel en de hardheid veel groter is dan die van de naald. Hierdoor ontstaan krasjes op dit deel van de naald, waardoor het uiteendrukken van en de passage door de weefsels moeilijker gaat. De bek van de kleine, cornea uitvoering van de Castroviejo naaldvoerder en de fixatie vlakjes achter de tandjes van de hechtpincet volgens Castroviejo, zijn vlakgepolijst en beschadigen het oppervlak van de draad of naald nagenoeg niet. Achter de conische punt, ongeveer bij het midden van de naald tot aan het ronde deel waar de draad in is gefixeerd, is de schacht afgeplat (Afb. 15) en in sommige gevallen in de leng-

Afb. 15. Chirurgische naald met de doorsneden ervan en het afgeplatte (groene) deel om de naaldvoerder op te fixeren. De hardstalen bek van de naaldvoerder op het (rode) conische deel leidt tot botheid van de naaldpunt. Plaatsing op de ronde achterzijde laat rotatie van de naald toe.

Afb. 16. Afbuigen of breken van de naald, direct achter de naaldvoerderbek door, bij het hechten, het roteren rond de as van de naaldvoerder i.p.v. de denkbeeldige cirkel van de naald te volgen (gestippeld). terichting geribbeld. De naaldvoerder dient steeds op dit gedeelte te worden gefixeerd en bij voorkeur direct achter het conische deel, ongeveer in het midden van de naald. Wordt de naald verder naar achter gefixeerd, dan bestaat meer risico op wegbuigen (Afb. 16) of erger, breken van de naald. Indien men desondanks veelvuldig met dit probleem worstelt, dan is dit meestal te wijten aan een roterende beweging met de naaldvoerder bij het doorvoeren door het weefsel, in plaats van de denkbeeldige cirkel van de naaldkromming, of een cirkel met een nog iets grotere straal te volgen. Met name bij stug weefsel (bijvoorbeeld huid van het ooglid van oude katers en in bindweefsel) leidt het gemakkelijk tot breken van de naald. Met name bij de laatste steken van een doorlopende hechting kan dit tot veel tijdverlies en (dus) kostenverhoging leiden. Indien er kans bestaat op irritatie van de cornea door het hechtmateriaal, kan het beste gebruik worden gemaakt van zacht materiaal, zoals zijde 5-0 tot 6-0 (bijvoorbeeld entropion). Is grote sterkte nodig, dan kan mono- of polyfilament nylon 5-0 tot 6-0 (bijvoorbeeld tijdelijke tarsorraphie, m. nictitans overhechting) worden gebruikt. Ook als de kans op contaminatie groot is, kan het best gebruik worden gemaakt van niet resorbeerbaar, monofilament materiaal (bijvoorbeeld nylon, Ethilon®; blepharoplastieken 5-0 of 6-0). Dient het materiaal ”op te lossen”, zoals bij slecht bereikbare plaatsen of lastig hanteerbare dieren, dan kan gebruik worden gemaakt van

polyglactin 910 of polyglycolzuur (bijvoorbeeld bij en- of ectropion: 6-0; bij conjunctiva: 8-0). Hierbij dient men zich te realiseren dat het oplosproces een ontstekingsreactie met zich meebrengt en dit tot meer zwelling en irritatie (dus jeukprikkel) kan leiden. Daarnaast zijn de uiteinden scherp en ontknoopt het gemakkelijk. De eindjes van de hechtingen worden daarom steeds relatief lang gelaten. Zij zijn hierdoor gemakkelijk te verwijderen en zullen eerder “slepen” dan prikken. Korte eindjes zullen meer prikken en dus irritatie kunnen veroorzaken, bijvoorbeeld van de cornea. Daarnaast kan de knoop sneller ontknopen, waardoor de wond spontaan of na wat wrijven door de patiënt, kan opengaan. Lange hechtingseindjes aan het bovenooglid, of bij de canthus worden in een hechting op 10-15 mm van de lidrand bijeengehaald en vastgezet (Afb. 17). De einden aan het onderooglid kunnen worden weggeplakt met de oogzalf, die als nabehandeling wordt gebruikt. Bij het leggen van de chirurgische knoop dient er voor te worden gewaakt dat geen “glijers” worden gelegd. Glijers ontstaan indien het ene (in het algemeen het korte) einde eerder wordt aangetrokken dan het andere. Hierdoor worden de slagen als lusjes rond een “paal” gelegd. Chirurgen die zich hiervan bedienen weten dat vaak onbewust wel en leggen dan

Afb. 17. De lang gelaten einden van de hechtingen in het bovenooglid worden in een hechting op 10-15 mm van de lidrand bijeengehaald en vastgezet zodat zij de cornea niet kunnen irriteren. D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 19

flappen, ter vervanging van oogleden, aan de oculaire zijde moeten worden bekleed door middel van (soms zeer ingenieuze) conjunctivaplastieken geeft de hoge snelheid van de conjunctivagenezing heel gemakkelijk aanleiding tot tractiebandjes in de conjunctiva of entropioneren van de pseudolidrand-wondrand met iatrogene trichiasis tot gevolg. Afb. 18. Wondhechting. Hechting op ongelijke diepte met niveauverschil tot gevolg (A) en op de juiste wijze (B). maar een paar extra slagen. Dergelijke knopen zijn echter onbetrouwbaar. De wondranden moeten altijd, maar bovenal bij lid- en corneachirurgie zeer precies op elkaar aansluiten. Er mag onder geen voorwaarde een niveauverschil ontstaan. De draad wordt in en niet onder het opperhuid- of cornea-niveau doorgevoerd en wel precies op gelijke diepte (Afb. 18). De anders ontstaande niveauverschillen, bijvoorbeeld bij ooglidrandhechting, kunnen leiden tot irritatie van de cornea, maar geven in het algemeen aanleiding tot vochtige wonden en vertraagde wondsluiting en met, zeer ongewenste, overmatige littekenvorming. Bij lidchirurgie ontstaan veelvuldig wondranden van ongelijke lengte (bijvoorbeeld bij Celsus-Hotz entropioncorrectie en de geforceerde granulatie methode volgens Stades ter correctie van trichiasis-entropion) die toch mooi moeten worden gesloten (Afb. 63). De langere wondrand moet dan weg worden gesmokkeld, zonder dat een “oor” ontstaat aan één van beider wondeinden. Na het plaatsen van twee hechtingen bij de beide wondeinden, wordt eerst een hechting in het midden van de wondlengtes geplaatst. Daarna wordt de afstand tussen de hechtingen, bij het leggen van de volgende hechting steeds gehalveerd. Om te voorkomen dat de flap wegtrekt uit het defect moet de tractie worden weggewerkt door middel van schuin geplaatste hechtingen aan de basis van de flap die de tractie daar al beginnen op te heffen. Lijkt daarna nog steeds spanning te staan bij de pseudolidrand dan kan worden getracht deze verder op te heffen door middel van aparte tractiehechtingen (Afb. 19). Huidflappen worden aan de oculaire zijde spontaan bedekt door ingroei, van perifeer, van conjunctivale epitheel cellen. Alhoewel in de literatuur vaak wordt aangegeven dat vrije D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 20

2.9. Cryotechnieken Bij cryotherapie wordt gebruik gemaakt van het destruerende effect van bevriezing van intracellulair water in en aan de randgebieden van ongewenst weefsel. Meestal wordt gebruik gemaakt van twee snel-vries/langzaamontdooi cycli. Hierbij wordt het weefsel op minimaal -25 tot -300 C gebracht door middel van de warmte onttrekking door een snel expanderende stof zoals bijvoorbeeld kooldioxide, lachgas of stikstof, waarna men het langzaam laat ontdooien. Het kan worden toegepast bij ongewenste haarfollikels of van granulatie, het vernietigen van delen van het c. ciliare bij glaucoom en bij neoplasieën.

Afb. 19. Hechtingen in/bij de lidrand. A. Volgorde van de hechtingen bij markante punten en een ontspanningshechting (tegen insnijden beschermd met siliconen- of infuusslang). B. Hechten van een flap in een defect. De richting van de hechtingen bij B1 en 2 is zodanig dat de flap in de richting van de lidrand wordt getrokken. Op de flap bij B3 mag geen tractie naar perifeer komen te staan.

3. Ooglidafwijkingen 3.1 Trauma Verwondingen van de oogleden en conjunctivaalzak komen vaak voor bij jonge dieren, zijn vaak winkelhaakvormig (Afb. 20 A) en bloeden heftig. Zij kunnen worden onderverdeeld in verwondingen waarbij het ooglid deels of geheel is doorsneden, de ooglidrand al of niet is gelaedeerd of waarbij het traanafvoerapparaat is betrokken. De sterke vascularisatie van de oogleden beschermt ze goed tegen ischaemie en necrose. Als de lidrand doorsneden is, zal het defect zich spontaan vergroten, door retractie van de m. orbicularis oculi, in de aanliggende lidranden en zal zich een ”knol” bindweefsel vormen in de wondeinden (Afb. 20 B). Ooglidverwondingen parallel aan de lidrand en dus aan de vezels van de orbicularis, geven veelal minder problemen, maar kunnen wel tot ongewenste littekenvorming aanleiding geven. Ooglidverwondingen dienen dan ook altijd direct te worden gehecht. Ook indien zij al ouder zijn dan acht uur. Haren langs de wondrand kunnen eventueel worden weggeknipt. De scheermachine bladen zijn nogal eens sterk vervuild en derhalve een ongewenste infectiebron. Voor het hechten is algehele anesthesie noodzakelijk. Natuurlijk moet de algemene conditie van de patiënt, na het trauma, anesthesie wel toelaten.

A

De ooglidwond en de conjunctivaalzak worden grondig gespoeld. De pulserende waterstraal van een “aquapik” is hiervoor zeer geschikt. Een ingedroogde wondrand kan eventueel met een mes worden opgefrist totdat deze weer gaat bloeden. Wondtoilet dient tot een uiterst minimum beperkt te blijven. Los hangende delen groter dan ca. 1 mm, met name van de lidrand, worden niet weggenomen, maar gebruikt om het defect te vullen. Meestal geeft dit een beter eindresultaat dan een directe of latere blepharoplastiek. De wond dient ter hoogte van de lidrand zeer nauwkeurig te worden geadapteerd met een acht- of U-vormige hechting (monofilament, 5-0 of 6-0, niet resorbeerbaar; paard 4-0; bij agressieve of bij dieren met een hoog anesthesierisico, wel resorbeerbaar), waardoor de knoop niet bij de cornea wordt gepositioneerd. De 8-vorm-hechting (of als alternatief, bij dikkere lidranden een staande U-hechting), wordt begonnen op 1-2 mm van de lidrand, ter hoogte van de haargrens (Afb. 21). De openingen van de Meibomse klieren kunnen dienen als leidraad voor een nauwkeurige sluiting. Gelet moet worden op een optimale symmetrie en congruentie van de 8-hechting. Horizontale of verticale niveauverschillen in de lidrand zijn

B

Afb. 20. A. Winkelhaakvormige wond van het onderooglid, beginnend bij de mediale canthus (dus mogelijke traanbuisschade!). B. Niet gehechte winkelhaakvormige onderooglidwond. Het defect is spontaan vergroot door retractie van de m. orbicularis oculi, de flap is sterk verkort en er heeft zich aan het einde een ”knol” bindweefsel gevormd. D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 21

Afb. 21. De achtvormige hechting (of als alternatief, bij dikkere lidranden een staande Uvormige hechting).

hierbij niet acceptabel (Afb. 22 A-C). Indien bij oudere wonden reeds enige littekenretractie is opgetreden kunnen tractiehechtingen (Afb. 23, A-C), eventueel voorzien van stukjes siliconenslang tegen het insnijden, worden aangebracht, ter strekking van de huid en/of lidrand en dus ter ontlasting van de wondhechtingen (Afb. 19). Het bij een perforerende lidrandwond behorende defect in de palpebrale conjunctiva behoeft slechts bij grote uitzondering te worden gehecht. Indien hechting toch noodzakelijk lijkt, moeten de enkelvoudige of doorlopende hechtingen (resorbeerbaar, 8-0) geheel subconjunctivaal worden gelegd en mogen de eindjes van het hechtmateriaal zeker niet door de wond, het oog kunnen irriteren. Eventueel kan ook gebruik worden gemaakt van niet perforerende, staande U-hechtingen. Van de overgebleven huidwond worden nu eerst de meest markante punten (bijvoorbeeld hoeken; Afb. 19) met enkelvoudige knoophechtingen bij elkaar gebracht. Deze hech-

2

1

3

Afb. 22. 1-3. AB: Asymmetrische, te ver van de vrije lidrand geplaatste achtvormige hechting en, na te zijn aangetrokken, het opstuwen van de weefsels (met name rechts). CD: Verkeerd aangebrachte 8-vorm hechting aan de rechter zijde in de lijn van de Meibomse klieren, aan de linkerzijde in het omslagpunt van de vrije lidrand en het resultaat (foto 22-2). EF: Te ver van de lidrandwondranden aangebrachte achtvormige hechting, waardoor de lidranden naast of langs elkaar kunnen raken en het resultaat ervan (foto 22-3). D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 22

A

Nabehandeling: ogen en wonden worden gezalfd met chloramphenicol of fusidinezuur oogzalf, 4 dd, 10-14 dagen. Eventueel kunnen ook systemisch NSAID’s en antibiotica worden toegediend. Indien er overduidelijk van infectie sprake is valt een bacteriologisch onderzoek met het laten bepalen van een antibiogram aan te bevelen. Het herstelproces wordt regelmatig gecontroleerd en de therapie, naar omstandigheden, aangepast. 3.1.1 Lidrandverwondingen waarbij een canaliculus lacrimalis is betrokken Ooglidverwondingen geheel in de mediale canthus treden zelden op, maar indien zij daar zijn gelocaliseerd, bevinden zij zich veelal in het onderste ooglid en is de kans groot dat tevens de traanpunten of de canaliculus lacrimalis is beschadigd. De canaliculus kan eerst worden gelocaliseerd met behulp van een traanwegcanule (volgens Anel of een angio-

B

C Afb. 23. Ca. drie weken oude, niet gehechte lidrandwond. Situatie voor (A) en direct na opfrissing en hechting (B; monofilament, nylon 6-0;). Het defect is deels gereconstrueerd m.b.v. een H-plastiek. De laterale lidrandpunt is gering opgefrist en wordt met een tractiehechting (pijlen) naar de flap gestrekt en het resultaat 14 dagen later (C). De laterale lidrand heeft zich weer goed gestrekt. tingen worden vrij diep ingestoken, zodat bij voorkeur ook delen van de m. orbicularis worden meegenomen. De resterende wonddelen worden verder, steeds halverend, gesloten. De onderlinge afstand tussen de hechtingen mag niet meer dan 2-3 mm bedragen.

Afb. 24. Ooglidverwonding waarbij een canaliculus lacrimalis is betrokken en het inbrengen van een siliconenslang ter adaptatie van de traanafvoerbuis. D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 23

catheter zonder mandrijn met 0,9% NaCl of eventueel lucht). Vervolgens wordt de canaliculus gesondeerd met een gebogen 000 sonde, of beter, met een pigtailprobe (volgens Worst, met oog in de tip) via het bovenste traanpunt (Afb. 24). Een siliconen slangetje (0,7-1,3 mm diameter) wordt òfwel een stukje over de sonde geschoven, of door het oog in de tip van de pigtailprobe gestoken en via de uitmonding in de wond en de sacculus naar het bovenste punctum getrokken. Daarna wordt de sonde via het onderste punctum naar de wond gebracht en kan het slangetje worden doorgetrokken naar het onderste traanpunt. De einden van de slangetjes kunnen worden bijeen geknoopt met een knoophechting. Dit gaat eenvoudig, maar de slangeinden kunnen de cornea dan gemakkelijk irriteren. Dit kan worden voorkomen door de slangeinden op elkaar aan te laten sluiten doormiddel van een hechtdraad door het slangetje, deze af te knopen en het knoopje in het slangetje te draaien. De lidrandwond zelf wordt gesloten, zoals hiervoor is aangegeven. 3.1.2. lidrandverwondingen waarbij verlies van lidrandweefsel is opgetreden Indien een deel van de lidrand ontbreekt, zal de wond zich nog verder vergroten. Indien niet direct een blepharoplastiek kan worden uitgevoerd, dienen wel een à twee tractiehechtingen te worden aangebracht. Het insnijden van deze hechtingen in de huid dient te worden voorkomen door middel van stukjes siliconen- of infuusslang. Het defect kan echter beter direct worden gesloten met behulp van een blepharoplastiek. De driehoek-driehoek-methode (Afb. 77) is het meest geschikt voor verder in de lidhuid dringende defecten en de H-plastiek (Afb. 79) is meer geschikt voor bredere, maar minder ver indringende lidranddefecten. Zeer grote defecten kunnen worden gesloten door middel van bijvoorbeeld een rotatieflap (Afb. 82-83) of een Z-plastiek. 3.2. Ankyloblepharon Bij de meeste gezelschapsdieren is de oogspleet nog verkleefd bij de geboorte. Soms bestaat er wel al een kleine opening ter hoogte van de mediale canthus. De ooglidranden zijn bij de partus nog niet geheel uitontwikkeld. De weefselbrug tussen de reeds aangelegde oogD.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 24

lidranden behoort tussen de 10e en de 14de dag na de geboorte te zijn verdwenen. Het feit dat de oogleden bij de meeste gezelschapsdieren nog gesloten zijn bij de geboorte en ook andere delen van het oog nog niet volledig zijn ontwikkeld en sommige delen, zoals het hyaloide systeem nog niet zijn geresorbeerd, betekent dat tot een periode van 6-8 weken na de geboorte nog van congenitale oogafwijkingen kan worden gesproken. Ankyloblepharon is het te laat of niet spontaan opengaan van de oogleden. De oorzaak van het onvoldoende in regressie gaan van deze weefselbrug is, behalve dat een epidermale groei-

A

B Afb. 25. A. Conjunctivitis neonatorum met kleine opening in de lidspleet, bij de mediale canthus, met pus, en direct na opening (B) met de vrijkomende pus.

factor er een rol bij speelt, niet goed bekend. De afwijking wordt incidenteel gezien en is meestal beiderzijds. Differentieel diagnostisch dient te worden gedacht aan een conjunctivitis neonatorum, waarbij de gesloten oogleden fluctuerend opbollen. De conjunctivitis neonatorum wordt in het algemeen veroorzaakt door een bacteriële infectie (voornamelijk staphylococcen) van de conjunctivaalzak (Afb. 25 A-B). Er wordt aangenomen dat de infectie reeds intra-uterien optreedt of wordt geïnduceerd tijdens de partus via een defectje in de weefselbrug tussen de oogleden. Reeds enkele dagen na de geboorte treedt overvulling en fluctuatie van de conjunctivaalzak op, ten gevolge van pusophoping in de conjunctivaalzak. De oogleden bomberen hierbij licht. Beginnen de oogleden zich reeds te openen (meestal mediaal), dan wordt pus zichtbaar. Blijft de toestand langer bestaan, dan treedt een diepe cornea-aantasting op, die aanleiding kan geven tot ernstige en blijvende veranderingen (bijvoorbeeld littekens) van de cornea. Therapie. Therapeutisch kan men eerst trachten de oogspleet voorzichtig open te masseren. Indien dit onvoldoende resultaat geeft, of indien er sprake is van een conjunctivitis neonatorum wordt de oogspleet geopend met een Halstead-Mosquito, door voorzichtig te spreiden vanuit de mediale ooghoek, in het onbehaarde geultje tussen de naar dorsolateraal en ventrolateraal gerichte haren. Als reeds een deel van de spleet aanwezig is, wordt van daaruit gewerkt. Eventueel kan een kleine begin-incisie worden gemaakt met een puntig scalpel, waarbij men wel nauwkeurig in brugweefsel tussen de twee ooglidranden moet blijven en de cornea niet mag worden beschadigd. Indien er tijdens het openen toch mogelijk kleine beschadigingen aan de lidranden zijn opgetreden, is een nabehandeling (ca. 5 dagen) met chloramphenicol of fusidinezuur aan te bevelen. Bij een conjunctivitis neonatorum zal de pus nu afvloeien, waarbij bij voorkeur ook direct materiaal voor een kweek met antibiogram wordt afgenomen. De conjunctivaalzak wordt dan door grondig spoelen met 0,9% NaCl of 1:50 verdunde, waterige povidon jodiumoplossing van alle debris ontdaan. De nabehandeling bestaat uit acetylcysteïne 10% (3-4 dagen), spoelen en chloramphenicol (gtt/ung,

4-6 dd, 7-10 dagen). Bij een tijdige behandeling is de prognose gunstig. Een premature opening van de oogspleet gaat veelal gepaard met een keratoconjunctivitis (sicca) en ernstige cornea-ulceratie, eventueel nog verder gecompliceerd door perforatie en uveïtis. De oogbol dient zo snel mogelijk te worden beschermd met kunsttranen of vettige oogzalf. Eventueel moet zelfs worden overgegaan tot een tijdelijke tarsorrhaphie met enkele liggende U-vormige hechtingen gedurende een periode van 10-14 dagen. Indien er geen of een veel te lage traanproductie aanwezig is, kan worden getracht met behulp van lokaal toegediende ciclosporine de traanproductie te verhogen; de prognose blijft echter ongunstig. Een kleiner defect in de oogspleet bij een kitten wijst veelal op een aanlegdefect van de ooglidrand (aplasia palpebrae of coloboma). 3.3. Aplasia palpebrae of coloboma Bij aplasia palpebrae is de ooglidrand niet of slechts gedeeltelijk aangelegd. Het is een congenitale, waarschijnlijk recessief erfelijke afwijking. Meestal betreft het het laterale deel van, veelal beide, bovenoogleden en wordt het vooral gezien bij de Perzische kat, of bij kruisingsproducten daarvan. Aplasia palpebrae wordt regelmatig gezien in combinatie met andere congenitale afwijkingen zoals bijvoorbeeld microphthalmie, keratoconjunctivitis sicca en cataract.

Afb. 26. Aplasia palpebrae bij een kitten van ca. drie dagen oud. De mediale canthus en de nog gesloten oogspleet tot halverwege het bovenooglid zijn herkenbaar. Het laterale deel van het bovenooglid ontbreekt. D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 25

A

B Afb. 27. A. Aplasia palpebrae in een geringgradige (versmalde rand met distichiasis) en een ernstige vorm (B); De lidrand en een deel van het lid ontbreekt en de huid gaat direct over in de limbus. Bij de limbus bevinden zich oppervlakkige vaten in de cornea, als gevolg van irritatie. Het onderooglid vertoont tevens lateraal entropion. Deze kittens worden vaak geboren met een (gedeeltelijk) geopende oogspleet (Afb. 26), of de oogspleet opent zich te kort na de geboorte. Soms is de lidrand zelf wel aangelegd, maar ontbreken slechts de Meibomse klieren. Vaak bevinden zich in dit gedeelte enkele extra ciliën (Afb. 27 A). In dergelijke gevallen treedt een geringe, chronische irritatie van het corresponderende corneagebied op. Bij grotere defecten ontbreekt vaak ook een “dieper” deel D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 26

van het ooglid. De huid van het bovenooglid sluit dan direct aan op de conjunctiva (Afb. 27 B). De oogleden kunnen niet of onvoldoende worden gesloten, het corresponderende deel van de cornea kan niet worden voorzien van een traanfilm en de haren van de huid komen in direct contact met de cornea. De cornea kan hier tekenen van chronische irritatie (oedeem, vaatingroei, defecten, pigmentatie en sequestervorming) gaan vertonen. Bij sommige gevallen wordt de situatie extra gecompliceerd, doordat de primaire traanklieren niet functioneren en er derhalve een keratoconjunctivitis sicca ontstaat. Differentieel diagnostisch moet worden gedacht aan een distichiasis en/of trichiasis. Daarbij zijn de ooglidranden normaal gevormd en de uitmondingen van de Meibomse klieren duidelijk te herkennen. Therapie: Bij lichte gevallen is geen therapie nodig. Indien er extra ciliën aanwezig zijn, dienen deze te worden verwijderd (zie 3.5: Distichiasis). Bestaat er slechts een geringe irritatie van de cornea, dan kan worden volstaan met het lokaal toedienen van bijvoorbeeld vitamine A-olie-oogdruppels (1-4dd). Bij grotere defecten dient een vervangend “oogliddeel” te worden vervaardigd door middel van een blepharoplastiek (Afb. 28 en 82-83). Indien men niet vertrouwd is met deze technieken, kan hiervoor beter worden verwezen. Indien tevens de traanproductie ontbreekt, kan daarnaast nog een ductus parotideus transpositie worden overwogen. Bij dergelijke gecompliceerde gevallen met een slechte prognose zal een aantal fokkers/eigenaren direct besluiten tot euthanasie van de patiënt.

Afb. 28. Aplasia palpebrae bij een Pers, enkele dagen postoperatief, na een beiderzijdse boogplastiek. De kat kan de oogleden sluiten.

Prognose/preventie: Bij kleine defecten is de prognose gunstig. Bij grote defecten is een blepharoplastiek noodzakelijk. De ingedraaide huidflap wordt aan de binnenzijde bekleed met epitheel, als voortzetting van de conjunctiva en kan als een redelijk volwaardig(e) ooglid(rand) functioneren. Mogelijk blijft het levenslang toedienen van vitamine A druppels of zalf noodzakelijk. Ontbreekt de traanproductie bij aplasia palpebrae dan is de prognose duidelijk veel minder gunstig. Bestaat een combinatie van meerdere congenitale afwijkingen dan dienen deze bij de prognosestelling te worden meegewogen. In verband met de mogelijke erfelijkheid is het goed ook de ouderdieren en de nestgenoten, zeer nauwkeurig, op de afwijking(en) te controleren. Soms ontbreken er slechts enkele Meibomse kliertjes! (lateraal-superior). Lijders en directe familie kunnen beter van de fokkerij worden uitgesloten. 3.4 Dermoïd/Dysplasia palpebrae Hieronder wordt verstaan een ectopisch geplaatst eilandje huid of een verkeerd aangelegd of misvormd, veelal onderooglid, aan een of beide ogen. Dit zijn incidentele, mogelijk erfelijke, afwijkingen, vaak van het onderooglid, nabij de laterale ooghoek, met name bij de hond. Gepredisponeerde rassen zijn de Duitse Herder, Dalmatiner, St. Bernard, Dashond (ruwhaar), Franse Bulldog en Birmese kat. Een eilandje huid of een huidwrong onderbreekt de lidrand en slaat over naar de conjunctiva of eventueel ook de cornea. De ooglid lengte is veelal normaal. De lidslag wordt gestoord en de afwijkend gelocaliseerde en gerichte haren kunnen de cornea irriteren (Afb. 29 A-B), met oedeem, vaatingroei en pigmentatie tot gevolg. Therapie: Het afwijkende huid- en eventueel conjunctivadeel dient te worden verwijderd, waarna de lidrand nauwkeurig wordt gesloten. Een blepharoplastiek is zelden nodig omdat de ooglidrand toch vaak voldoende lengte heeft. Het is dan ook van belang, voorafgaande aan de operatie, de lengte van het normaal uitziende deel van de lidrand te meten en te vergelijken met de lengte van de andere oogspleet, of, indien ook afwijkend, van een andere pup. Blijkt wel een deel van de oogspleet te ontbreken, dan dient dit te worden gevuld door

A

B Afb. 29. Dysplasia palpebrae voor (A) en na operatieve correctie (B). Het min of meer normale deel van de lidrand bleek voldoende lang om, na het verwijderen van het afwijkende deel, de oogspleet zonder verder plastieken te kunnen sluiten. middel van een blepharoplastiek (Zie 3.13: Reconstructieve blepharoplastieken). De operatie wordt bij voorkeur tussen de 8e en 12e week verricht (niet eerder in verband met het anesthesierisico). Indien men niet vertrouwd is met deze technieken, kan hiervoor beter worden verwezen. De nabehandeling bestaat uit chloramphenicol (4 dd, 10-14 dg) Prognose/preventie: De prognose is in het algemeen gunstig. Preventief verdient het aanbeveling de ouderdieren en nestgenoten te controleren op de afwijking. De lijder en eventueel de directe familie kunnen beter van de fokkerij worden uitgesloten. 3.5 Distichiasis en ectopische ciliën 3.5.1 Distichiasis Distichiasis kan worden gedefinieerd als één of meerdere haren, een rij of meerdere rijen haren op/vanuit de vrije ooglidrand (Afb. 30). De afwijking komt veelal beiderzijds voor. Er D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 27

bevinden zich hierbij ectopische haarzakjes in de ooglidrand, die meestal gelegen zijn in of bij de bases van de Meibomse klieren. Een of enkele haren monden uit, soms via een eigen opening, maar merendeels door die van de Meibomse klieren in de lidrand. Dit temeer daar de Meibomse klieren van origine gemodificeerde haarfollikels zijn en de haar zich ontwikkeld uit ongedifferentieerd klierweefsel. Haren die niet naar de cornea gericht staan, of hele zachte haren, lijken bij de hond en kat klinisch van weinig betekenis. Toch geven dergelijke haren, hangend in de traanfilm, bij de mens al aanleiding tot constante heftige jeukprikkels. Vooral het sluiten van de oogleden tijdens de lidslag geeft een prikkel, als de haar de tegenoverliggende lidrand raakt. Indien de distichiën hard, stug en naar de cornea gericht zijn, zullen zij de cornea irriteren of zelfs beschadigen. Tijdens de lidslag zullen de haren over de cornea slepen. Daarbij blijft veelal wat slijm aan de haar hangen. Indien derhalve distichiën worden gezien met slijm eraan, is dat een aanwijzing dat zij de cornea irriteren (Afb. 30). De irritatie heeft een verhoogde traanproductie en een lichte blepharospasme tot gevolg, waardoor epiphora kan optreden. Ook kan traanvocht, via de distichiën, over de onderooglidrand lopen, waardoor de buitenzijde van het onderooglid vochtig wordt. Een enkele keer veroorzaken distichiën cornea- epitheelverlies en treedt ulceratie op, eventueel met secundair entropion tot gevolg. Distichiasis bij primair entropion kan aanleiding geven tot extra heftige cornea irritatie en versnelde ulceratie. Distichiasis wordt beschouwd als een erfelijke

Afb. 30. Distichiasis. De aan de haren gekleefde slijmpropjes duiden op een contact tussen de haarpunt en de cornea. D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 28

afwijking, maar de wijze van overerven is nog onduidelijk. De afwijking komt bij de hond regelmatig voor. Gepredisponeerde rassen zijn o.a.: Amerikaanse en Engelse Cocker Spaniël, Boxer, Engelse Bulldog, Flatcoated Retriever, Pekingees, Shetland Sheepdog, Shih Tzu, Tibetaanse Terriër. De distichiën zijn vaak al bij de nestcontrole op 6 -7 weken leeftijd te vinden. Bij de kat is het een zeldzame afwijking. Honden met distichiasis hebben ook veel vaker problemen met ectopische ciliën in de conjunctiva, die zeker zeer irritant zijn voor de cornea. Indien de haren de cornea irriteren zijn bijvoorbeeld epiphora, een natte onderooglirand, cornea-oedeem, -vascularisatie en -sequestratie (bij de kat), in localisatie corresponderend met de plaats van de distichiën, te verwachten. De distichiën zijn zonder loep vaak niet goed zichtbaar. Het slijmpropje dat zich vaak rond de basis van de haar op de lidrand bevindt is dat meestal wel. Na verwijdering van het slijm, wordt de haar zichtbaar. Differentieel diagnostisch dient aan trichiasis en/of aan entropion te worden gedacht. Daarbij bevinden zich echter geen haren op de lidrand zelf. Therapie: De meest simpele therapie bestaat uit het regelmatig epileren van de haren met een epileerpincet met ronde bekken. Deze methode kan bij alle goed hanteerbare dieren worden toegepast, ook door de eigenaar. Een nevenvoordeel hiervan is, dat op deze wijze tevens eenvoudig kan worden vastgesteld of de distichiën inderdaad de (enige) veroorzakers van de cornea-irritatie waren. Voor een permanente oplossing dient de haar van richting te worden veranderd, maar beter, dient de haarzak gedestrueerd of direct verwijderd te worden. Er zijn vele methodieken bekend, variërend van entropion operatie (Celsus-Hotz), diathermie, electro-epilatie, electrocauterisatie, high frequency radio-hyperthermie, electrolyse, cryotherapie, partiële resectie van het distale deel van de tarsaalplaat, verwijdering via de conjunctiva, tot lidsplijting. Al deze methoden hebben hun vooren nadelen. De chirurgische verwijdering zal steeds on-

der anesthesie moeten geschieden en om de uitmonding van de desbetreffende Meibomse klier en/of het haarzakje goed te localiseren is een optische vergroting van 5x tot 10 x noodzakelijk! Het is mogelijk de stand van het ooglid te wijzigen en daardoor de irritatie door de distichiën te verminderen door middel van een entropion correctie (Celsus-Hotz). Het prikcontact met de overliggende lidrand tijdens het knipperen blijft echter en ectropionering van de bovenooglidrand is maar zeer matig te bereiken. Bij een hond met een primair entropion en distichiasis onder, kan dit wel effectief werken; de haren zijn echter nog steeds aanwezig. Bij electrocauterisatie wordt de haarfollikel vernietigd door coagulatie. Door middel van een dun staaldraadje (Afb. 31); bijvoorbeeld van een Perma Tweez®), wordt het haarzakje gecoaguleerd. Indien het staaldraadje niet correct wordt ingebracht, zorgt een slap veertje dat het staaldraadje achterwaarts gaat. Loopt het draadje wel goed het kanaaltje van de Meibomse klier in, dan komt de punt van het draadje op ca 3 mm van de vrije lidrand bij de haarzak. Een 9 volt batterij, geaard via de tong

Afb. 31. Distichiasis. A. Destructie van de haarzak d.m.v. de Perma Tweez via de uitmondingsopening van de klier van Meibom. B. Destructie via de conjunctiva-tarsaalplaat met het elektrische mes.

van de patiënt, zorgt voor de benodigde energie voor de coagulatie, die ca. 15 seconden per haarzak duurt. Hierbij pruttelt tevens wat wittige talg uit de Meibomse klier opening. Of de draadpunt de haarzak daadwerkelijk raakt kan meestal niet worden gezien, maar vaak laat de haar los en komt met het terugtrekken van de naald mee naar buiten. Anders moet de haar met de epileerpincet worden weggehaald, waarbij deze er zonder enige trekkracht en gemakkelijk uit moet komen. De nieuwere specifieke units voor het verwijderen van distichiën hebben de terugschuif mogelijkheid niet maar wel de goede kracht om de haarzak wel en de lidrand niet te destrueren. Electrocauters en high frequency radiohyperthermie apparaten, die gemaakt zijn voor hemostase, maar dan uitgerust met een (veelal te dikke) naald zijn in het algemeen veel te krachtig voor haarzak destructie via de vrije lidrand en geven vaak een ernstige beschadiging van de lidrand, vaak zelfs zonder de bedoelde haarzak te destrueren (Afb. 32). Zij zijn wel geschikt om de haarzak of rij van haarzakjes te destrueren via de conjunctiva.

Afb. 32. Littekens in de bovenooglidrand na haarzakdestructie met een unipolaire naaldcauter via de uitmondingsopening van de klieren van Meibom. Aan het onderooglid bevinden zich nog distichiën. Met de elektrisch-mesfunctie wordt op ca. 3 mm van de lidrand, de overliggende tarsaalplaat weggenomen en de haarzak opgezocht D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 29

Afb. 33. Het zeer snelle herstel van de conjunctiva acht dagen na de destructie via de conjunctiva-tarsaalplaat met het elektrische mes (gebiedje aangewezen door de pijltjes). en vernietigd (Afb. 31-32). Veelal kan de distichie er dan, direct via de wond, klevend aan de cautertip uit worden getrokken. Het wondje zal zich na ca. 5-7 dagen hebben gesloten. Ook voor het verwijderen van ectopische ciliehaarzakjes (zie 3.5.2) is deze methode de best controleerbare behandelingswijze omdat men de destructie van de haarzak daadwerkelijk kan zien. Mits af en toe een brugje tarsaalplaat intact blijft, behoeft niet te worden gevreesd voor secundair entropion. Bij het verwijderen van een ca. 2-3 mm brede strook conjunctiva- tarsaalplaat- Meibomse klieren, op ca. 3 mm van en parallel aan de vrije lidrand met het chirurgisch mes, bereikt men wel dat de haarzakjes worden verwijderd, maar wordt door het bloeden de nauwkeurige localisatie vertroebeld. Daarnaast ontstaat een geul waar de tarsaalplaat geheel ontbreekt het-

Afb. 34. Cryodestructie van distichiasishaarzakjes via de conjunctiva. D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 30

geen wel aanleiding kan geven tot secundaire entropionvorming, die dan weer zou kunnen worden afgedekt met een strip conjunctiva. Deze methode is daarom minder gewenst en omslachtig voor het verwijderen van distichiën. Bij cryodestructie (Afb. 34) van de haarzak wordt de probe, op ca. 3-4 mm van de lidrand, op de tarsaalplaat geplaatst, ter hoogte van de distichie. Een dubbele vries-dooi cyclus (1ste vriescyclus 60 sec, 2de 30 sec.) op -25°C zal de haarzak i.h.a. destrueren en de overige weefsels redelijk intact laten. Temperaturen lager dan -30°C geven wel aanleiding tot blijvende beschadiging van de lidrand. Direct na de ingreep treedt heftige zwelling van de lidrand op, waardoor de lidsluiting zelfs kan worden bemoeilijkt. Preoperatieve behandeling met NSAID’s plus een postoperatieve behandeling met een AB-corticosteroid oogzalf zijn dan ook zeker noodzakelijk. Verder kunnen ernstige, soms blijvende ontkleuringen van de lidrand, littekenvorming en standveranderingen van de lidrand als complicaties van deze methode optreden. Bij lidsplijting wordt een snede in de vrije lidrand aan de buitenzijde en een aan de binnenzijde van de distichiasisrij gemaakt tot ca. 5 mm diep in de taarsaalplaat-Meibomseklieren en wordt deze gehele wigvormige strook verwijderd. Voor deze methode is een specifieke fixatieklem nodig. Daarnaast wordt de lidrand geheel ontdaan van zijn Meibomse klieren en treedt veel, juist in de lidrand ongewenste, littekenvorming op. Prognose. Als er geen complicaties optreden is de prognose gunstig. Wel kunnen haarzakjes worden overgeslagen of onzichtbaar zijn bij de eerste behandeling, waardoor later nieuwe haartjes kunnen uitgroeien. Lijders, ook die met “maar één haar” kunnen beter worden uitgesloten van de fokkerij. Lijders kruisen met klinisch vrije honden resulteert in een grote toename van dragers, die daarna nauwelijks meer kunnen worden getraceerd (verspreiding van de mutatie(s) in de populatie). 3.5.2 Ectopische Ciliën Een ectopische cilie (Afb. 35) in de conjunctiva kan worden gedefinieerd als één, enkele haren of een “plukje” haren groeiend uit een haarzakje in een Meibomse klier of de tarsaal-

Afb. 35. Ectopische cilie (pijl) in de conjunctiva op ca. 10 uur, op ongeveer 2 mm van de lidrand. plaat en doorgroeiend, door de conjunctiva, in de richting van de cornea. Kortom, een distichie die niet via de lidrand, maar via de conjunctiva uitgroeit. Ectopische ciliën bevinden zich meestal ter hoogte van de bases van de klieren van Meibom en meestal in het bovenooglid. Als de haar éénmaal door de conjunctiva is gedrongen, veroorzaakt deze, vooral tijdens het knipperen, een heftige irritatie van de cornea en treedt er al snel cornea-ulceratie op. De irritatie heeft traanvloed en een heftige blepharospasme tot gevolg. De afwijking wordt vaak gezien in combinatie met distichiasis en meer bij jonge honden. De ectopische cilie wordt beschouwd als een erfelijke afwijking, maar de wijze van overerven is nog onzeker. Gepredisponeerde hondenrassen zijn o.a. de Flatcoated Retriever, Pekingees, Shih Tzu, Cavalier King Charles Spaniël, Boxer, Engelse Bulldog, Poedel en de Jack Russell Terrier. Bij de overige rassen of diersoorten komt de afwijking slechts bij hoge uitzondering voor. De patiënten worden meestal aangeboden met de klacht dat zij vrij plots een heftige blepharospasme vertonen. De eigenaar interpreteert dit meestal als het gevolg van een trauma. Het deel van de cornea dat tijdens de lidslag door de haar wordt geraakt, toont, bij voortgaande irritatie, oedeem eventueel gevolgd door een epitheeldefect. De haren blijven, zelfs met een 3-5x vergrotende loep, moeilijk zichtbaar, vooral als zij weinig gepigmenteerd zijn. Vaak vormt een scherp omschreven gepigmenteerd plekje, met een diameter van ca. 1 mm, de enige aandui-

ding van de localisatie van de cilie. Therapie. Het haarzakje dient, onder algehele anesthesie, door middel van unipolaire diathermie te worden verwijderd of te worden geëxcideerd. Hierbij dient men te beschikken over een sterk vergrotende loepbril (5x), of beter nog, een operatiemicroscoop. De ooglidrand wordt gefixeerd met een chalazionpincet. Het haarzakje wordt volledig vernietigd door met het elektrisch mes heel omzichtig naar de “diepte te branden” tot dat de haarzak is verwijderd. De huid van het ooglid mag hierbij niet worden geperforeerd. Indien de haarzak met het chirurgisch mes wordt omsneden of met een biopteurtje wordt uitgeponst, maakt het bloeden een goed overzicht vaak onmogelijk. De nabehandeling bestaat uit een antibioticum-corticosteroïd combinatie oogzalf (4dd, 7-10 dg). Prognose. De prognose is gunstig. Wel kunnen haarzakjes worden overgeslagen of onzichtbaar zijn bij de eerste behandeling. De eigenaar dient te worden gewaarschuwd dat er vooral bij relatief jonge dieren op een andere plaats wederom ciliën kunnen uitgroeien. Lijders kunnen beter worden uitgesloten van de fokkerij. 3.6 Entropion Onder entropion wordt verstaan het naar binnen krullen van (delen van) de ooglidrand (Afb. 36 A-B). Een entropion kan primair of secundair zijn. Het is laaggradig indien de lidrand ca. 45 graden, middelgradig indien de lidrand ca. 90 graden en hooggradig indien de lidrand ca. 180 graden naar binnen is gedraaid. Al naar gelang de localisatie kan een entropion mediaal, angulair (lat. canthus) of totaal worden genoemd. Daarnaast kan entropion worden ingedeeld als primair (congenitaal of juveniel) of secundair (spastisch of door cicatrisatie). Entropion berust een enkele keer op een spasme, die secundair is aan een andere pijn veroorzakende afwijking, zoals bijvoorbeeld een primair ulcus corneae. Entropion kan ook secundair zijn aan steunverlies van de lidrand, zoals bij microphthalmus of phthisis bulbi of door steunverlies van de oogbol bij bijvoorbeeld ernstige kauwspieratrofie of ander steunweefselverlies. Entropion berust vermoedelijk op een verstoord spanningsevenwicht tussen de m. orbicularis oculi en de m. malaris en wordt mede D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 31

D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 32

in de hand gewerkt door factoren als de lengte van de oogspleet en de hoeveelheid en de aard van eventuele huidplooien rond het oog, de vorm van de schedel en de anatomie van de orbita. Primair congenitaal en juveniel entropion komen regelmatig voor bij (ras)honden, veelal als een erfelijk defect, alhoewel de precieze wijze van overerven nog steeds niet is opgehelderd. Vaak worden één of twee pups in een nest gevonden, veelal uit vrije ouders, hetgeen een dominante overerving uitsluit, maar incomplete penetrantie, recessieve, maar ook polygene overerving goed mogelijk maakt. Overigens worden bij sommige rassen (Shar Pei, Chow Chow) pups met congenitaal entropion al op een leeftijd van 2-5 weken “getackt” en enkele weken later verkocht, als de reefhechtingen er weer uit zijn, als entropionvrije pups onder de misvatting dat het zetten van reefhechtingen geen operatieve entropioncorrectie is. Daardoor worden deze lijders later toch als fokdier gebruikt en kan bij deze rassen

A

B Afb. 36. Entropion bij een Labrador Retriever, voor (A) en na het uitrollen met een vingertop (B). Het oogliddeel, dat ingerold tegen conjunctiva en cornea heeft gelegen, wordt zichtbaar. Het is vochtig en ontkleurd.

A

B Afb. 37. Tacking (reefhechtingen) bij de lidrand in schema (A) en bij een entropion van een onderooglid van een Shar Pei (B). Door middel van een enkelvoudige knoophechting (1) of liggende U-vormige hechting (2; nadeel: er moet tenminste eenmaal richting cornea worden gestoken) worden twee huidplooien samengetrokken ter ectropionering van de lidrand. het aantal geopereerde pups wel oplopen tot ca. 25%. Hooggradig entropion van het onderooglid wordt vooral gezien bij rassen als de Chow Chow, Shar Pei, Bouvier en de Rottweiler waarbij de oogspleet relatief kort is. Bij jachthonden zoals de Duitse Staande hond, Labrador en Golden Retriever is het met name het laterale onderoogliddeel dat entropioneert. Bij de reuzenrassen, zoals de Leonberger, St. Bernard, Duitse en de Bordeaux Dog valt het entropion deels toe te schrijven aan de te ruime oogspleet, waarbij het laterale onderooglid zijn steun aan de oogbol verliest (zie ook: 3.7). Hooggradig entropion van de bovenoogleden (in combinatie met trichiasis) komt voor bij de Bloedhond, Chow Chow en de Shar Pei en wordt mede in de hand gewerkt door de enorme overmaat aan huidplooien boven en lateraal van het oog, bij deze rassen. Bij de Engelse Cocker Spaniël en bijvoorbeeld de diverse Bassets, zakt de kophuid, “geholpen” door het grote gewicht van de oorschelpen, in D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 33

D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 34

de loop de jaren zo uit, dat secundair entropion-trichiasis kan optreden. Mediaal entropion wordt vaak gezien bij de Pekingees, Shih Tzu en Eng. Bulldog en laaggradig entropion, ook bij de kortneuzige “Peke (Pekingees) face” Pers en de Maltezer. Bij rassen zoals de Chow Chow en de Shar Pei kan het entropion al tussen de 2e tot 6e levensweek optreden. Bij de overige rassen treedt het entropion meestal op een leeftijd van 4 tot 7 maanden op. Toch kan entropion bij de gepredisponeerde rassen en bij de kat ook op leeftijden van 3-5 jaar plotseling optreden. Door de standafwijking worden irritatie van cornea en conjunctiva, extra traanproductie en blepharospasme veroorzaakt (Afb. 38). De lidrand en de buitenzijde van het ooglid worden hierdoor vochtig en er treedt ontkleuring op. De chronische cornea-irritatie heeft een mucopurulente ooguitvloeiing tot gevolg. Op plaatsen waar de haren de cornea raken, ontstaan vaak corneadefecten of -sequesters (Afb. 42). Door de pijn wordt de bulbus teruggetrokken. De enophthalmus veroorzaakt het wegvallen van de normale steun van de oogbol aan de oogleden, waardoor de ernst van het entropion weer toeneemt. Hierdoor ont-

A

B Afb. 38. Entropion (A) en de positie van de eerste incisie (B).

staat een vicieuze cirkel, die alleen nog door middel van operatief ingrijpen te doorbreken is. De corneadefecten worden vaak opgevuld met granulatieweefsel, maar kunnen zich ook verdiepen, tot perforatie toe. Uiteindelijk leidt het tot littekenvorming en pigmentatie van de cornea, soms zelfs tot verlies van het oog. Diagnose. De diagnose wordt gesteld op basis van het klinische beeld (naar binnen gedraaide ooglidranden, het ras en de anamnese). Soms is de lidrand geheel in de conjunctivaalzak weggedraaid en dus totaal aan het zicht onttrokken. Bij twijfel, bijvoorbeeld slechts een natte onderooglidrand (oppassen dat de hond niet te strak in het nekvel wordt vastgehouden), wordt de entropionproef gedaan. Hierbij wordt een huidplooi op 10-15 mm ventraal van de onderooglidrand opgelicht, waarna de lidrand inrolt en met de buitenzijde tegen de cornea komt te liggen. Indien de patiënt het geëntropioneerde ooglid niet snel zelf kan wegknipperen, mag men er vanuit gaan dat er minstens een habitueel entropion bestaat. Daarnaast kan bij een entropion, uitsluitend diagnostisch(!) een locaal anestheticum worden toegediend. Als de eventuele pijnbron in de conjunctiva en/of cornea is gelegen, zal het entropion dan mogelijk worden weggeknipperd en dient de diagnostiek en behandeling zich eerst te richten op de achterliggende afwijkingen. Toch kan het nog steeds nodig zijn een secundair entropion chirurgisch te corrigeren met behulp van bijvoorbeeld reefhechtingen, zodat de vicieuze cirkel wordt onderbroken. Differentieel diagnostisch komen trichiasis, distichiasis en dysplasia palpebrae in aanmerking. Bij die afwijkingen is de lidrand echter wel normaal zichtbaar. Therapie 3.6.1 Laaggradig/habitueel entropion van het onderooglid Bij laaggradig/habitueel entropion van het onderooglid, wordt de cornea beschermd met vitamine A oogdruppels of -zalf. Bij jonge dieren wordt een eventuele correctie liefst uitgesteld totdat de kop is volgroeid (1½-2 jaar), dit echter alleen als de cornea niet wordt bedreigd. 3.6.2 Hooggradig entropion Bij hooggradig entropion wordt operatief ingegrepen. Bij zeer jonge pups (jonger dan D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 35

8-12 weken, met name bij de Shar Pei en de Chow Chow, waarbij het anesthesierisico nog hoog is) kan worden getracht met reefhechtingen (“tacking”; Afb. 37 A-B) corneaschade te voorkomen en de entropioneringsneiging te verhelpen. Hierbij worden twee plooien gefixeerd met enkele (4-0 tot 5-0, resorbeerbaar, eindjes lang laten) enkelvoudige knoophechtingen (voordeel: naaldvoeren van cornea af, maar minder mooie plooivorming) of twee teruglopende U-hechtingen (mooiere plooivorming, maar dan moet ook eenmaal richting cornea worden gestoken), waarbij de knoop van de cornea af komt te liggen. Als de hechtingen na 4-6 weken worden verwijderd of als zij dan al spontaan zijn uitgevallen, zorgen de steekkanaallittekens voor een blijvende entropioncorrectie, die in een aantal gevallen net voldoende is om de lidrand uit de vicieuze cirkel te houden. Overigens dient de hond te worden geïdentificeerd en de eigenaar ervan te worden overtuigd dat dit een operatieve ingreep is en dat het dier weldegelijk als een entropion lijder moet worden aangemerkt en derhalve ongeschikt is voor de fokkerij. De reefhechtingen zijn ook geschikt voor het corrigeren van spastisch entropion of ter voorkoming van secundair entropion, bij het postoperatief optreden van pijn en/of zwelling van de cornea of conjunctiva. Indien bijvoorbeeld een entropion aan het onderooglid wordt gecorrigeerd, zal direct postoperatief zwelling optreden van de conjunctiva ter plekke. Bij het knipperen met het bovenooglid kan nu irritatie optreden door het prikken van de bovenooglidwimpers in de ventrale conjunctiva. Hierdoor kan het oog weer in de vicieuze entropion cirkel terugvallen. Door één tot twee reefhechtingen in het laterale bovenooglid te leggen, kan dit worden vermeden (Afb. 41 A-5). Quickert-Rathbun techniek. Bij een alternatieve, in de fornix verankerde speciale reefhechting: de Quickert-Rathbun techniek, die onlang werd beschreven door Williams, toegepast bij de hond, wordt een dubbel gearmeerde hechting gelegd diep vanuit de fornix, naar 1-2 mm buiten de lidrand. De resultaten op lange termijn ontbreken echter vooralsnog.

D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 36

Hooggradig entropion, dient onder algehele anesthesie, operatief te worden behandeld. Indien er corneaschade is, moet dit ook bij zeer jonge dieren. Dan moet wel extra worden opgelet voor overcorrectie. Correctie dient op korte en indien er reeds een corneadefect aanwezig is, op zeer korte (< 1 dag) termijn te worden uitgevoerd. Voor de operatie wordt, voor en na locale verdoving, nogmaals nauwkeurig vastgesteld welke delen van de ooglidranden entropioneren en wat de ernst is. Vaak zijn de haren op het oogliddeel dat tegen de cornea geëntropioneerd heeft gelegen nat, ontkleurd en bedekt met wat slijm. Dit deel geeft de chirurg tevens een goed beeld van de ter correctie van het entropion benodigde eversie. Ter correctie van entropion bestaan vele chirurgische methodieken (en variaties). Niet elke methode is even geschikt voor elk type entropion. Gecompliceerde vormen van entropion kunnen beter direct worden verwezen (bijvoorbeeld onder en boven, laterale of mediale canthus, met cornea sequester etc.). De entropioncorrectie werd al in de eerste eeuw na het begin van de jaartelling beschreven door Celsus, waarbij een banaanvormig huiddeel onder het geentropioneerde ooglid werd verwijderd en de huidwond met enkelvoudige knoophechtingen werd gesloten. In de 18e eeuw voegde Hotz daar de verwijdering van een strip m. orbicularis oculi aan toe en verankerde hij de hechtingen in het overgebleven spierweefsel. Veterinair werden de eerste vermeldingen gedaan door Fröhner, rond 1900 en in Veterinary and Comparative Ophthalmology van Nicolas en vertaald door Gray, werden ook al minstens drie methodieken bij de hond beschreven. Bekend was ook de Berlin-Mégnin en de the Schleich methode, alsook een eenvoudige methode beschreven door Veenendaal (1936) uit Utrecht. De meest geaccepteerde huidige methodieken berusten nog steeds op de methode volgens CelsusHotz. Sommigen claimen zelfs dat de methode Celsus alleen al voldoende resultaat geeft. Bij de gezelschapsdieren is de tarsaalplaat en de laterale canthus minder ontwikkeld dan bij de mens en is de retractiemogelijkheid van de bulbus een duidelijk complicerende factor. Vrijwel alle nu geaccepteerde methodieken beginnen met een eerste incisie, beginnend op

Afb. 39. Veld (bedekt met mucopurulente uitvloeiing) dat tegen de cornea heeft gelegen voor een entropioncorrectie. Op de buitengrens van het met uitvloeiing bedekte veld wordt de tweede incisie geplaatst. Om dit na te bootsen tijdens de correctie wordt bloed gebruikt. Zie Afb. 40. A. ca. 1 mm voor en eindigend op ca. 1 mm na het geëntropioneerde liddeel, parallel aan en op ca. 2-2,5 mm van de vrije lidrand en haaks op de huid uitgevoerd (Afb. 38 B). Ligt de eerste incisie te dicht bij de lidrand, dan is er onvoldoende ruimte voor de hechtingen. Ligt deze te ver van de lidrand af, dan is de graad van correctie slecht voorspelbaar! De lidrand wordt hierbij opgestrekt met bijvoorbeeld een gesloten Castroviejo fixatiepincet in de laterale canthus en de vingertoppen van de hand met het mes, of met een Jaeger spatel of een vingertop in de conjunctivaalzak. Overcorrectie leidt tot een moeilijk corrigeerbaar iatrogeen ectropion! De kunst is derhalve te taxeren hoeveel weefsel dient te worden verwijderd om een goede correctie te garanderen. De volgende methoden kunnen hierbij behulpzaam zijn: a. Kleurmethode. Het kleuren van het (natte) huiddeel dat vóór de operatie tegen de cornea heeft gelegen (Afb. 39); de buitengrens geeft de localisatie van de tweede snede aan. Om de situatie van voor de operatie na te bootsen, wordt, na het maken van de eerste snede, de ooglidrand weer in de entropionstand gelegd. Met een pincet, in een vlak loodrecht op de cornea, wordt voorzichtig

A

B

C Afb. 40. Methodieken ter bepaling van de hoeveelheid huid met m. orbicularis oculi die moet worden verwijderd volgens het CelsusHotz principe bij entropion correctie. A. kleurmethode, B. plooi-knijp methode. C. met de vingertop ectropioneringsmethode volgens Wyman. wat bloed uitgestreken over de omslagrand van het entropion (Afb. 40 A). Net op de buitengrens van het met bloed bestreken huidgebied wordt nu de tweede (banaanvormige) incisie gelegd. b. Plooiknijpmethode. Het knijpen tot een plooi, met behulp van bijvoorbeeld een Allisklem, van de huid ter hoogte van het entropion, totdat de lidrand weer de normale stand vertoont (Afb. 40 B). De huidplooi D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 37

deze grens wordt de tweede (banaanvormige) incisie gelegd.

A

B Afb. 41. Volgorde van hechten bij een entropioncorrectie (A, B). Indien een entropion aan het onderooglid wordt gecorrigeerd, zal direct postoperatief zwelling optreden van de conjunctiva ter plekke. Bij het knipperen met het bovenooglid, met name bij honden met een ruime oogspleet, kan nu irritatie optreden door het prikken van de bovenooglidwimpers, in de ventrale conjunctiva. Hierdoor kan het oog weer in de vicieuze entropioncirkel terugvallen. Door één tot twee reefhechtingen in het laterale bovenooglid te leggen, kan dit worden vermeden (A-5). en een strookje van de m. orbicularis oculi zijn dan de delen die met de schaar worden verwijderd. c. Ectropioneermethode. Het met een vingertop ectropioneren van het geëntropioneerde oogliddeel. De vingertop wordt net onder de grens van het geëntropioneerde deel geplaatst en door trek naar ventraal wordt het entropion opgeheven (Afb. 40 C). Juist op D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 38

Hierna wordt het omsneden huiddeel uitgesneden of de plooi uitgeknipt (plooiknijpmethode). Een oppervlakkig deel van de m. orbicularis oculi wordt meegenomen. In geen geval mag de conjunctivaalzak worden geperforeerd. Na het verwijderen dient de ooglidrand weer soepel aan de cornea aan te liggen. Mocht er nog neiging tot entropion bestaan, dan dient nog wat subcutaan-orbicularisweefsel te worden weggenomen, met name aan de ooglidzijde van de wond. Diffuse bloedingen stoppen tijdens het hechten veelal spontaan. Spuitertjes worden afgeklemd en alleen als het werkelijk nodig is, bipolair gecauteriseerd. De lokale necrose geeft al snel aanleiding tot fibrose en eventueel tractie. De wond wordt met enkelvoudige, maximaal 2 mm uit elkaar liggende, knoophechtingen gesloten (hechtmateriaal: niet dikker dan 5-0, al of niet resorbeerbaar (bijvoorbeeld zijde), mono/polyfilament; naald rond op doorsnede, eventueel met micropunt). Bij een “doorlopende” hechting bestaat bij schuren gevaar voor openspringen van de gehele wond. Eventueel kunnen wel ca. 5 enkelvoudige knoophechtingen met daaroverheen een doorlopende naad worden gelegd. Vooral bij lastig hanteerbare en/of agressieve dieren wordt van resorbeerbaar materiaal gebruik gemaakt. De eerste hechtingen komen geheel mediaal en lateraal te liggen. Is bij een angulair entropion ook de laterale canthus omsneden, dan wordt de eerste hechting ter hoogte van de laterale canthus gelegd (Afb. 41 A-B). De rest van de wond wordt, steeds halverend, gesloten, zodat een gelijkmatige verdeling tussen de lidrand-wondrand en de altijd duidelijk langere buitenste wondrand wordt bereikt. Anderen leggen de eerste twee hechtingen juist in het midden van de wond, waarbij zij deze hechtingen onder een hoek van ca. 30 graden (met de punt naar de lidrand) met elkaar aanbrengen. Van daaruit wordt de wond naar mediaal en naar lateraal gesloten met hechtingen, die evenwijdig komen te liggen aan de mediale, respectievelijk laterale eerste hechting. De wondranden moeten perfect op elkaar aansluiten; er mag na de operatie geen

(niet te verwarren met de V naar Y als ectropion correctie) kan worden gebruikt bij een middelgradig entropion in het middendeel van de onderooglid. De tip van de V-flap wordt hierbij neer ventraal weggehecht. De methode is echter in onbruik geraakt, omdat hij slecht voorspelbare resultaten geeft.

A

B Afb. 42. A. Correctie van mediaal entropion en (B) de postoperatieve situatie bij een Pers. De corneasequester was het gevolg van de voortdurende irritatie t.g.v. het mediale entropion. wondranddeel meer zichtbaar zijn. Postoperatief is enige conjunctivale zwelling normaal en ook niet ongewenst, daar de soms nog heftig pijnlijke cornea hierdoor goed vrij komt van zijn voormalige irritatiebron en zich zodoende snel kan herstellen. 3.6.3 Andere methodieken zijn: a. Methode volgens Wyman: hierbij wordt een stripje tarsaalplaat vrijgemaakt en apart gefixeerd. Deze methode is enigermate omslachtig en geeft soms aanleiding tot lokale tractie. b. De Wharton Jones of Y naar V methode

3.6.4 Laaggradig mediaal entropion Bij een laaggradig mediaal entropion, (maar ook bij minder goede traanafvoer) kan ongestraft een wat breder strookje huid (Afb. 42 A-B) worden verwijderd, zodat een eventueel aanwezige ”neusplooi tendens” tevens verstrijkt. Eventueel kunnen ook 2-3 huidtrephinages worden uitgeponst die “horizontaal” worden gehecht. Mediale canthus entropion bij de Pekingees/ Shih Tzu dient te worden gecorrigeerd door middel van een mediale canthoplastiek (zie 3.9.1: Trichiasis). Alternatieve methoden, zoals de Bigelbach en Stades diabolo methodes kunnen in principe ook in de mediale canthus worden gebruikt, maar zijn gecompliceerd en hebben een minder goed voorspelbaar resultaat en de carunkelharen worden hierbij niet verwijderd. 3.6.5 Entropion bij macroblepharon Bij veel reuzenrassen met een ruitvormig “oog” is de aansluiting naar het laterale ligament onvoldoende. Het laterale onderooglid entropioneert, in het midden bestaat een tuit en mediaal bestaat ook enige entropionering. De gestrekte oogspleetlengte is hierbij veelal duidelijk groter dan 40 mm. Indien de oogspleet in het geheel naar ca. 35 mm wordt ingekort, verdwijnt het laterale entropion spontaan. Zie verder bij de behandeling van 3.7: macroblepharon-ectropion. 3.6.6 Laterale canthus entropion a. De Celsus-Hotz methode kan hierbij worden gebruikt, door de snede rond de laterale ooghoek door te trekken langs het bovenooglid. Soms geeft de doorsnijding van het laterale ligament hier de nodige ontspanning (Afb. 43 A-B). b. Bij de laterale canthoplastiek volgens Wyman worden twee stripjes (15-20 mm lang) orbicularis vrijgemaakt bij de laterale canthus en naar lateraal gedraaid en geD.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 39

A

c. De laterale canthus tendonectomy (Robertson’s procedure) kan geïndiceerd zijn bij het laterale entropion bij de reuzenrassen. Via de laterale, palpebrale conjunctiva wordt het laterale ligament vrijgemaakt en een stuk van de pees weggenomen of als alternatief, alleen doorsneden. De conjunctivale wond wordt niet gehecht. d. Laterale canthus entropion gecompliceerd door overmatige lat. ligament tractie Een enkele maal wordt het entropion veroorzaakt, dan wel verstrekt door een verkort ligamentum laterale. In dergelijke gevallen dient een Celsus-Hotz methode te worden aangevuld met een laterale tenectomie of een transconjunctivale canthus tenectomie alleen (Robertson’s procedure). 3.6.7 Entropion bij microblepharon/ blepharophimosis Bij een congenitale oogspleetverkorting treedt vrijwel steeds tevens hooggradig entropion van het bovenooglid op. Bij het corrigeren van de oogspleetlengte verdwijnt het entropion echter spontaan (zie voor details 3.8)

B Afb. 43. Entropion van de laterale canthus als gevolg van een strictuur van het laterale ligament, voor (A) en na (B) laterale tenectomie. fixeerd naar het arcus zygomaticus periost. Ook is er wel gebruik gemaakt van ingevroren sclerale weefselstrips. c. Een modificatie hierop is het aanbrengen van 1-2 tractiehechtingen van de laterale canthus naar het zygomaticus periost. Hierbij treedt minder zwelling op en de procedure is veel minder ingewikkeld/tijdrovend. d. Bij de Gutbrod and Tietz procedure worden het bovenooglid en vooral het onderooglid lateraal, maar ongelijk, ingekort, waarna de canthus wordt gesloten met 4-0 resorbeerbare hechtingen, overeenkomstig de eenvoudigere oogspleetverkortingsprocedures (zie verder 3.7: macroblepharon, verkorting onder- en bovenooglid lengte). D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 40

De nabehandeling na entropionchirurgie bestaat uit chloramphenicol of fusidinezuur oogzalf (smerend/glad), 4-6 dd, 14dg. Bij een corneadefect wordt hieraan atropine 1% oogzalf 2-4 dd (10-14 dg) toegevoegd. Een kraag is, indien er nauwkeurig is gehecht, niet altijd nodig, maar de eerste dagen wel aanbevelenswaardig. De hechtingen worden 10-14 dagen postoperatief verwijderd. Daar resorbeerbaar hechtmateriaal te langzaam oplost, is het beter ook dergelijke hechtingen tijdig te verwijderen, om jeuk te voorkomen. Prognose. De prognose is gunstig. Indien reeds diepe corneaschade was opgetreden, zullen er cornealittekens achterblijven. Preventie. Preventief moeten ouderdieren en nestgenoten worden onderzocht op entropion. Lijders dienen te worden uitgesloten van de fokkerij. Ook het fokken met ouders en nestgenoten, zeker indien deze zouden worden gekruist met dieren uit een entropion vrije lijn, valt te ontraden. Het streven naar een korte oogspleet dient te worden verlaten. Het is gewenst, ras, naam, chip of tatoeage- en stamboomnummer door te geven aan de regionale Centrale Registratie (Raad van Beheer

te Amsterdam) en er bij de eigenaar op aan te dringen de gegevens van het dier ook zelf aan de desbetreffende rasvereniging door te geven. Complicaties: Het eerste doel van de entropioncorrectieprocedures is een optimaal functionerend ooglid terug te krijgen; een goede cosmesis is hierbij een afgeleide. Complicaties bij entropionchirurgie houden veelal verband met onder- of overcorrectie, maar ook overmatige littekenvorming kan aanleiding zijn tot sterk complicerende tracties. Zie verder bij 3.7.1.d: cicatrisatie ectropion correctiemethodieken. De op de entropioncorrectie aansluitende, secundaire trichiasis kan worden vermeden door het aanbrengen van één a twee reefhechtingen in het laterale bovenooglid (zie Afb. 41A-5). Complicerende druk op de oogleden door huidplooien (vooral Shar Pei), dorsolateraal van het oog, naast entropion, moet eventueel worden weggenomen door aanvullend plooiresectie of -fixatie. 3.6.8 Andere (ongewenste) methodieken gebruikt bij entropion De onder andere bij lammeren gebruikte methodes, zoals het conjunctivale zwelling aanbrengen d.m.v. het kneuzen met de vingernagel van de huid van het ooglid, het aanbrengen van cauterdefecten in de huid op de m. orbicularis oculi, of de krammethode (met agraves)

Afb. 44. Necrotiserende ontsteking na het injecteren van siliconen bij entropion van het onderooglid.

geven onvoorspelbare resultaten, zijn zeer irriterend voor het ooglid, met name tijdens het knipperen en moeten daarom, als dieronvriendelijk worden afgewezen. Injecties in het geëntropioneerde liddeel met 0,9% NaCl, antibiotica, corticosteroïden of nog ernstiger, siliconen zijn gebruikt voor het aanbrengen van kortere of langere tijd aanhoudende conjunctivale zwelling en daarmee correctie van het entropion of de trichiasis. In verband met de slechte voorspelbaarheid en met name bij het gebruik van siliconen zeer onvoorspelbare extra ontstekingsreacties met ernstige secundaire necrose, granuloomvorming en verlittekening (Afb. 44) en de aanwezigheid van betrouwbare alternatieve methodieken, moeten deze methodieken worden afgewezen. 3.7 Ectropion/te ruime oogspleet (ECT/ TROS) Onder ectropion wordt verstaan het everteren van (delen van) de onderooglidrand (Afb. 45-46). Everteren van het bovenooglid komt eigenlijk alleen voor door afwijkende verlittekening. Bij inspectie kijkt men bij ectropion dus tegen de uitmondingen van de Meibomse klieren in de lidrand en eventueel een deel van de palpebrale conjunctiva aan! Van een te ruime oogspleet wordt gesproken indien de oogspleetlengte duidelijk groter is (vaak 5-15mm meer dan de gebruikelijke 33-35 mm) dan noodzakelijk om (bij geopend oog) de sclera te bedekken. Daar het vaak nauwelijks mogelijk is beide afwijkingen goed van elkaar te onderscheiden, worden zij hier als één afwijking: ECT/TROS behandeld (Afb. 45-46). Er ontstaat een goot

Afb. 45. Ectropion en macroblepharon bij een zittende Bloedhond. D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 41

of zak ruimte waar de ooglidrand en conjunctiva niet aanliggen aan de cornea en waardoor de lidreflex, knipperreflex en traanfilm hun normale corneabeschermende werk niet kunnen uitoefenen. Een onvoldoende ontwikkeling van het L. palpebrale laterale, excessieve huidplooien en zeer zware oorschelpen, maar ook relatief kleine oogbollen werken ECT/ TROS vaak nog verder in de hand. Dit heeft op zijn minst een chronische catarrhale conjunctivitis tot gevolg. Bij de ernstiger gevallen (bijvoorbeeld Bloedhond, St. Bernard, Duitse Dog, New Foundlander, Mastiffs, een aantal van de spaniël rassen [Clumber] en Franse jachthonden) verliezen de oogleden lateraal en mediaal ook nog hun steun aan de oogbol waardoor daar laaggradig entropion kan optreden, met een chronische purulente conjunctivitis tot gevolg. De congenitale en primaire vormen van ECT/ TROS berusten vrijwel zonder uitzondering op een polygeen erfelijke afwijking. Helaas wordt de afwijking en de diamantruitvorm door eigenaren en door “kynologen” als normaal en gewenst beschouwd (“Het geeft zo’n devote, treurende (bedoeld wordt: treurige) aanblik”). Zo staat in de rasstandaarden van sommige rassen bijvoorbeeld “niet te veel uitgezakt” (Sussex Spaniel); ”het rood (cryptische omschrijving van een chronisch ontstoken conjunctiva!) mag soms zichtbaar zijn” (Basset Artrésien Normand); “vaak openvallend, iets van het rood zichtbaar” (Grand bleu de Gascogne); “het rood (een cryptische omschrijving van een ontstoken conjunctiva) zichtbaar, zonder overdrijving” (Bassethound) en in optima forma: “.. onderste ooglid is zeer afhangend, waardoor het donkerrode (!) oogvlies zichtbaar is..” (St. Hubertushond = Bloedhond). Gepredisponeerde rassen zijn de hiervoor reeds genoemde, de Amerikaanse Cocker Spaniël en de Boxer. Merkwaardig genoeg verbieden de meeste kennel clubs en rasverenigingen het fokken met lijders aan entropion of ectropion. De afwijking komt bij andere diersoorten uiterst zelden voor. Ectropion kan, bij uitzondering, op een overgecorrigeerd entropion berusten. Secundaire vormen kunnen verder worden veroorzaakt door littekenretractie, D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 42

A

B Afb. 46. A. Ectropion en macroblepharon – ruitvormige oogspleet bij een St. Bernardhond en vervolgens (B) bij lengtemeting met de schuifmaat (hier 45,3 mm). trauma, of een neurogene oorzaak hebben. Symptomen: Symptomen van ECT/TROS zijn: min of meer afhangende onderooglidrand (waarbij men kijkt op de uitmondingen van de Meibomse klieren), soms ruitvormige (Afb. 46 A-B) oogspleet. De conjunctivae vertonen roodheid, zwelling en geplooidheid en er is traanvloed, extra slijmproductie en eventueel pus. Er bestaat een lichte enophthalmus, waardoor de oogbol nog verder van de lidrand af komt te liggen. Vooral in rust zijn de afwijkingen optimaal zichtbaar. Bij verhoogde activiteit (bijvoorbeeld op een tentoonstelling, op de behandeltafel en zeker bij vasthouden bij/ aan het halsvel) kan het vrijwel “verdwenen” zijn. Er is dan alleen nog lateraal een teveel aan sclera zichtbaar. Differentieel diagnostisch dient bijvoorbeeld gedacht te worden aan processen die een enophthalmus of phthisis veroorzaken (syndroom van Horner, uveïtis). Therapie: Therapeutisch kan bij geringe afwijkingen vaak worden volstaan met spoelen en een afschermende oliedruppel (bijvoor-

beeld met vitamine A) na de wandeling, zeker zolang het hoofd nog niet volgroeid is. Bij ernstiger afwijkingen is een aantal chirurgische correctietechnieken beschikbaar, maar ook dan kan beter worden gewacht tot de schedel geheel is uitgegroeid en maximaal bespierd en een goede orbitale vetopbouw aanwezig is (reuzenrassen 2-2,5 jaar). De chirurgische correctie van ECT/TROS moet streven naar een relatief normale lengte van het onderooglid, een goede ooglidaansluiting aan de oogbol en een geringe hoeveelheid littekenvorming.

De methodieken variëren van het wijzigen van de positie van het onderooglid, het verkorten van de onder- en bovenooglidlengte, al of niet geholpen door verankering of tractie naar lateraal. In verband met de stevige verankering van de oogleden mediaal en de extra structuren in de mediale canthus (traanafvoer, m. nictitans) worden vrijwel alle ECT/TROS correcties meer in de laterale canthus uitgevoerd. De basis voor de moderne ectropionchirurgie bij de mens gaat ongeveer 150 jaar terug toen de Duitse oogarts Kuhnt (1850-1925) voortbouwde op de lidsplijtingstechniek van de Griek Antyllus (2-3e eeuw voor de jaartelling). Bij deze techniek wordt het ooglid, ter hoogte van het ectropion gespleten en aan de conjunctivale zijde wordt een wig verwijderd. Verspringend naar lateraal wordt aan de buitenzijde een gelijkvormige wig huid weggenomen. Door de twee lagen naar elkaar toe te verschuiven wordt een verkorting en versteviging van het ooglid bereikt en een “waterdichte” wondafsluiting verkregen De techniek werd later verder verfijnd door Szymanowski en Helmbold (Afb. 47 A-C), en nog weer later door Blaskovics. In het algemeen geven de auteurs de voorkeur aan de techniek volgens Kuhnt, gemodificeerd door Blaskovics voor ectropion van het onderooglid, of the eenvoudige totale oogspleet verkortingstechniek bij een macroblepharon. De belangrijkste technieken bestaan uit: 3.7.1 Methodieken gepaard gaande met het aanhalend effect door inkorting aan de conjunctiva zijde of het opstuwend effect door huidtoevoeging bij ongewijzigde oogspleetlengte.

Afb. 47. Principe van een lidsplijting-dubbellaags verspringende wond methodiek ter correctie van ectropion en macroblepharon volgens Kuhnt, Kuhnt-Szymanowski-Helmbold.

a. Conjunctivale inkorting: Hierbij wordt een banaanvormig deel uit de conjunctiva verwijderd en doorlopend gehecht. Door de verkorting van de conjunctiva wordt een betere aansluiting aan de oogbol bereikt. De methode heeft echter geen invloed op de oogspleetlengte en is daardoor alleen te overwegen bij een locaal, laaggradig ectropion zonder een te ruime oogspleet. Deze vormen zijn zeldzaam, het resultaat van de methode is slecht voorspelbaar en er kunnen D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 43

zeer complicerende conjunctivale stricturen optreden. b. V-Y- of Wharton-Jones methode Deze berust op het opdrukkende en ondersteunende effect van littekenweefsel onder de ooglidrand. Deze methode is alleen geschikt voor lokaal, laaggradig ectropion zonder een te ruime oogspleet en deze vormen zijn zeldzaam. De methode heeft geen invloed op de oogspleetlengte en is daardoor alleen te overwegen bij een lokaal, laaggradig ectropion zonder een te ruime oogspleet. Deze vormen zijn zeldzaam en het resultaat van de methode is slecht voorspelbaar. c. Tractieverhoging op de laterale canthus, naar lateraal Zie ook 3.6.6: lateraal entropion correctiemethodieken. Bij de laterale canthoplastiek volgens Wyman worden twee stripjes (15-20 mm lang) m. orbicularis oculi vrijgemaakt bij de laterale canthus en naar lateraal gedraaid en gefixeerd naar het periost van de arcus zygomaticus. Ook is er wel gebruik gemaakt van ingevroren sclerale weefselstrips. Een modificatie hierop is het aanbrengen van één a twee tractiehechtingen van de laterale canthus naar het periost van de arcus zygomaticus. Hierbij treedt minder zwelling op. Deze techniek wordt ook gecombineerd met een plastiek in de Grussendorf-methode zie verder: 3.7.4.C en Afb. 56. Deze methodieken zijn in het algemeen ingewikkeld en tijdrovend en het resultaat is slecht voorspelbaar. d. Ooglid ondersteunende schuifplastieken, Z-plastiek en vrije transplantaten Deze technieken kunnen geïndiceerd zijn bij bijvoorbeeld een ectropion, dat het gevolg is van een overgecorrigeerd entropion, bij een normale oogspleet lengte. Indien bijvoorbeeld de incisies bij entropioncorrectie te ver van de lidrand worden gelegd, er grof is gehecht, of er overmatige littekenretracties hebben plaatsgevonden, dient de overmatige littekenvorming geheel te worden verwijderd en moet het defect zodanig worden gevuld, dat de lidrand weer in de normale positie wordt gebracht. Dit kan worden bereikt door weefsel van dichtbij in te schuiven (bij-

A

B Afb. 49. Ooglidondersteunend vrij transplantaat bij een cicatrisatie-ectropion ten gevolge van een overgecorrigeerd entropion, voor (A), en enkele maanden na de ingreep (B). Het getransplanteerde huiddeel is deels onbehaard gebleven.

Afb. 48. Ooglidondersteunende schuifplastieken of Z-plastiek bijvoorbeeld bij een ectropion ten gevolge van een eerder overgecorrigeerd entropion. D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 45

voorbeeld een Z-plastiek, zie Afb. 48 A-B) of weefsel van elders, bijvoorkeur met hetzelfde type beharing, als vrij autotransplantaat in te hechten (Afb. 49 A-B). Een tijdelijke tarsorrhaphie is meestal nodig om een juiste wondverkleving te bewerkstelligen. 3.7.2 Methodieken gepaard gaande met onderooglid verkorting bij primair ECT/TROS Bij deze methodieken wordt de rand van het onderooglid ingekort (ter plaatse van de eventuele knik in het midden of bij de laterale canthus). Zij zijn geschikt voor correctie van ECT/TROS, maar vragen ervaring en timmermansoog van de chirurg. Dergelijke patiënten kunnen derhalve beter worden verwezen (littekens van een niet goed uitgevoerde operatie zijn een blijvende “doorn” in het oog van de eigenaar). Preoperatief dient steeds de gestrekte oogspleetlengte te worden gemeten en bij correctie te worden teruggebracht naar 33-35 mm.

Afb. 50. Laterale wigexcisie ter correctie van ectropion en macroblepharon. D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 46

a. Laterale wigexcisie Hierbij wordt een wig in volle dikte uitgeknipt, teruggerekend vanaf de laterale canthus naar mediaal van het gewenste aantal millimeters, zodat de lidlengte wordt teruggebracht naar 33-35 mm (Afb. 50). Het defect wordt gesloten met een doorlopende subconjunctivale naad en huidhechtingen, of er wordt volstaan met alleen (vrij diep gelegde) huidhechtingen. Het voordeel van de methode is de eenvoud. Nadelen zijn de mogelijke wondlekkage en de complicaties bij het eventueel losspringen van de wond. Algemene overwegingen bij het gebruik maken van de dubbele laag - verspringende wond methodieken, al of niet met ooglidsplijting Als de onderooglidrand niet excessief lang is kan veelal worden volstaan met alleen een verkorting van het onderooglid. Zij geven enige ondersteuning en versteviging van het onderooglid door de littekens tussen de twee wondlagen en enige aanspanning naar lateraal. Daarnaast verzekert de verspringing tussen de conjunctivale wond en de huidwond tegen het openspringen van de wond en is er nauwelijks risico op traanlekkage. Bij de KuhntSzymanowski-Helmbold (Afb. 47 A-B) methodieken van voor 1890 werd aanvankelijk de lidrand gespleten. Hierbij worden over het betroffen gebied alle Meibomse klieren beschadigd en ontstaat er een minder gewenste verlittekening in de ooglidrand. Alhoewel er geen aanwijzingen zijn dat het verlies aan talgklierfunctie tot problemen leidt, valt het toch te prefereren om deze klieren intact te laten. In 1938 modificeerde Blaskovics deze methode door niet het ooglid te splijten, maar de eerste snede net onder ooglidrand te leggen (Afb. 51), zodat de vrije ooglidrand, inclusief de Meibomse klieren gespaard blijven. a. Methode Kuhnt-Szymanowski (plus later Helmbold) De eerste incisie komt hierbij in de lidrand, in of net buiten de Meibomse klieropeningen te liggen (lidsplijting). De snede begint iets nasaal van het meest ernstig geëverteerde deel en loopt naar lateraal door tot 5 à 10 mm voorbij de laterale canthus (Afb. 47 A-C). Vanaf dit punt wordt tevens een incisie (10-15 mm) naar ventraal gemaakt. Het omsneden huiddeel

Afb. 51. Methode Kuhnt-Szymanowski, modificatie volgens Blaskovics, ter correctie van ectropion en macroblepharon. wordt stomp vrij geprepareerd, waardoor de lidrand wordt gespleten tot ca. 5-8 mm diepte. Ter hoogte van het meest ernstig geëverteerde ooglidranddeel wordt een wigvormig deel van de Meibomse klieren en de tarsaalplaatconjunctiva (5-15 mm; inclusief lidrand) uitgenomen. De huidflap wordt over een deel met een overeenkomstige lengte ingekort. Nadat alle bloedingen zorgvuldig zijn gestopt, worden de wonden zeer zorgvuldig gehecht. Door deze methode wordt het onderooglid verkort en tevens licht naar dorsaal gedrukt en naar lateraal aangespannen. Het uiteindelijke resultaat kan pas na zes tot acht weken worden beoordeeld. b. Methode Kuhnt-Szymanowski, modificatie Blaskovics (en later door Fox en Smith) Deze is in principe gelijk aan de methode volgens Kuhnt en Kuhnt-Szymanowski, maar de eerste snede wordt op een afstand van 2-2,5 mm van, en evenwijdig aan, de lidrand gelegd (zoals de eerste snede bij een entropioncorrectie; Afb. 51), waarna de wigvormige delen, verspringend, aan de conjunctivale zijde en aan de huidzijde worden weggenomen. Een eventuele neiging tot lateraal entropion kan direct worden ondervangen door de huidflap aan het laterale deel ook gering in te korten aan de ooglidzijde. c. Verwijdering van de afwijkende knik met lidverkorting bij de ruitvormige oogspleet Bij rassen zoals de St. Bernard wordt de ruitvormige (“diamantvormige”) oogspleet niet

alleen veroorzaakt door de overmatige lengte, maar bestaat de knik ook daadwerkelijk uit een deformiteit. In dergelijke gevallen verstrijkt de knik niet bij het aanspannen van het ooglid naar lateraal. Bij een ingreep met verkorting van de oogspleet en tractie naar lateraal door middel van een tractie hechting blijft de lidrand dan de ongewenste knik behouden. In zulke gevallen kan het Kuhnt-SzymanowskiBlaskovics principe worden gebruikt om de knik te verwijderen en tevens de lidrand te verkorten. De methode kan dan beter ook aan het bovenooglid worden verricht, hetgeen tijdrovender is. Daarnaast is het een nadeel dat er geen tractie naar lateraal wordt verkregen. 3.7.3 Methodieken gepaard gaande met totale oogspleetverkorting bij primair ECT/ TROS, zonder laterale fixatie Omdat de mediale canthus lokaal vrij sterk is gefixeerd en er zich meer belangrijke structuren bevinden (m. nictitans, traanafvoerapparaat etc.) worden de meeste oogspleetverkortende ingrepen aan de laterale canthus uitgevoerd. Dit met uitzondering van de mediale canthoplastiek bij de kortneuzen (zie 3.9.1.C), waarbij mediaal entropion en neusplooi trichiasis in combinatie met een gering te ruime oogspleet (35-37 mm), die gemakkelijk luxatie toelaat, de belangrijkste rol spelen. De laterale canthus is weliswaar het gemakkelijkst chirurgisch benaderbaar, maar enige atrofie kan op de duur toch weer leiden tot verslapping. Het doel bij beide typen van ingrepen is steeds dat de oogspleetlengte wordt teruggebracht naar ca. 33-35 mm en dat een zekere versteviging van het onderooglid wordt verkregen. a. Eenvoudige permanente laterale tarsorrhaphie In het algemeen is de gestrekte oogspleetlengte bij ECT/TROS langer dan 40 mm. De gemiddelde oogspleetlengte bij de hond is 33-35 mm. De oogspleet kan over de surpluslengte worden ingekort door in de laterale canthus de onder- en bovenooglidrand met het mes te splijten, zodat de Meibomse kliertarsaalplaat wordt vrijgelegd (Afb. 52 A-B) Vervolgens kunnen deze delen, met de prepareerschaar, over de gewenste afstand worden verwijderd. (Afb. 52 C-D) Aan de buitenzijde blijft dan de vrije, onbehaarde ooglidrand nog D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 47

Afb. 53. Eenvoudige permanente laterale tarsorrhaphie ter correctie van ectropion en macroblepharon. Hechtmethoden: Achtvormige hechting in de laterale canthus. (A) met diepe huidhechtingen zonder conjunctivale sluiting. B. Conjunctivale sluiting met een doorlopende naad, met daar overheen de achtvormige hechting in de laterale canthus en de enkelvoudige huidhechtingen als bij A.

Afb. 52. Eenvoudige permanente laterale tarsorrhaphie ter correctie van ectropion en macroblepharon. Verwijdering van de tarsaalplaat met de daarin gelegen Meibomse klieren. achter. Deze wordt apart weggeknipt. Hierna kan de conjunctiva, vanaf subconjunctivaal, met een doorlopende hechting (6-0 resorbeerbaar) worden gesloten, en de huid er overheen met enkelvoudige knoophechtingen (Afb. 53; 6-0, monofilament, niet resorbeerbaar). Er kan hierbij echter geen verspringende wondsluiting worden verkregen. De methode is minder geëigend voor de mediale canthus.

D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 48

b. Permanente, mediale/laterale verkortingsplastiek, Roberts-Jensen pocket procedure Van origine beschreef Jensen de techniek voor het verkorten van de oogspleet in de mediale ooghoek, bij mediaal entropion. De techniek kan echter ook in de laterale canthus worden toegepast. Bij deze methode wordt in de canthus, de lidrand, inclusief de tarsaalplaat, verwijderd. Vervolgens wordt een conjunctivaflap van het onderooglid tussen het bovenooglid en de conjunctiva getrokken en daar naar de huid toe gefixeerd. Vervolgens wordt de overgebleven huidwond gesloten met enkelvoudige knoophechtingen. De methode is eenvoudig en geeft de gewenste verspringende, dubbellaags wondsluiting, maar een minder mooie conjunctiva sluiting en een minder stevige laterale huidsluiting. c. Permanente, laterale verkortingsplastiek volgens Fuchs Bij deze methode wordt in de canthus, lidrand, inclusief de tarsaalplaat, verwijderd zoals aangegeven bij 3.7.4.1. Vervolgens wordt een steviger laterale canthus verkregen door een flap onderooglidhuid met m.orbicularis oculi in het defect in het bovenooglid te fixeren.

A Afb. 55.A. Permanente, laterale verkortingsplastiek, met repositie en fixatie van de laterale canthus volgens Bigelbach ter correctie van ectropion en macroblepharon.

Afb. 54. Permanente, laterale verkortingsplastiek volgens Kuhnt-Szymanowski, modificatie Bedford ter correctie van ectropion en macroblepharon. d. Permanente, laterale verkortingsplastiek volgens Wyman en Kaswan Bij deze methode wordt in de canthus, lidrand, inclusief de tarsaalplaat, verwijderd zoals aangegeven bij 3.7.4.1. Hierna wordt de conjunctivawond met een enkelvoudige, doorlopende hechting (6-0, resorbeerbaar) gesloten. Vervolgens wordt lateraal onder een wigvormig stuk huid weggenomen en een huidflap van af het bovenooglid vrijgemaakt en in het defect aan de onderzijde gefixeerd. Dit garandeert een stevige laterale canthus met een verspringende wond sluiting. De methode is minder geschikt voor de mediale canthus.

e. Permanente, laterale verkortingsplastiek volgens Kuhnt-Szymanowski, modificatie Bedford Bij deze methode wordt de verkorting in de laterale canthus aangebracht. Dit, in tegenstelling tot bij de Kuhnt-Szymanowski methode. Een laterale onderooglid huidflap geeft een versteviging en fixatie naar lateraal (Afb. 54). Deze methode gaf bij 22 honden een goede verbetering, alhoewel bij 5 honden een verdere verwijdering van de overmatige voorhoofdshuid noodzakelijk was. f. Permanente, laterale verkortingsplastiek volgens Gutbrod and Tietz Bij deze methode worden het bovenooglid en vooral ook het on derooglid lateraal, maar ongelijk lang (2-6 mm), ingekort, waarna de canthus wordt gesloten met 4-0 resorbeerbare hechtingen, overeenkomstig de eenvoudigere oogspleet verkortingsprocedures.

D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 49

3.7.4. Permanente, laterale verkortingsplastiek, met repositie en fixatie van de laterale canthus Indien er naast een ectropion-macroblepharon tevens een slapte in de laterale canthus aanwezig is, met veelal een laterale canthus entropion tot gevolg, dan zijn de inkortingsmethodieken van de oogspleet alleen, soms niet voldoende. Vooral bij de reuze rassen zoals de St. Bernard en de Duitse dog komen zeer lange oogspleten voor met entropion in de laterale canthus. In dergelijk gevallen is het nuttig de laterale canthus naar lateraal te fixeren of een aparte tractiehechting aan te brengen. a. Permanente, laterale verkortingsplastiek, met repositie en fixatie van de laterale canthus volgens Bigelbach Bij de methode volgens Bigelbach worden de laterale ooglidranden met 20 to 25% ingekort en wordt een trapeziumvormig stuk huid met m. orbicularis oculi weggenomen (Afb. 55 A). Twee diepe hechtingen fixeren de laterale canthus naar het laterale ligament. b. Permanente, laterale verkortingsplastiek, met repositie en fixatie van de laterale canthus volgens Stades Bij de methode volgens Stades worden bij de laterale canthus delen van de ooglidrandhuiden m. orbicularis oculi delen weggenomen in de vorm van een diabolo. De nieuwe laterale canthus wordt gesloten en gefixeerd aan het laterale ligament (Afb. 55 B). c. Permanente, laterale verkortingsplastiek, met repositie en fixatie van de laterale canthus volgens Grussendorf Deze methode is special ontwikkeld voor de ruitvormige oogspleten zoals bij de St. Bernard. Een niet resorbeerbare hechting

B Afb. 55.B. Permanente, laterale verkortingsplastiek volgens Stades ter correctie ECT/ TROS. fixeert de laterale canthus naar het ligamentum orbitale. Hierdoor ontstaan bij de laterale canthus twee huidplooien. Deze plooien worden in een wigvorm verwijderd en de huidwonden met enkelvoudige knoophechtingen gesloten (Afb. 56). Nabehandeling: De nabehandeling van de ECT/TROS methodieken bestaat uit chloramphenicol of fusidinezuur oogzalf (4 dd) en een halskraag tot enkele dagen na het verwijderen van de hechtingen. De hechtingen worden na 12-14 dagen verwijderd. Bij erg grote ingrepen is het voorschrijven van parenterale antibiotica en NSAID’s te overwegen. Het uiteindelijke resultaat kan pas na de litteken-

Afb. 56. Permanente, laterale verkortingsplastiek met repositie en fixatie volgens Grussendorf ter correctie van ectropion en macroblepharon. De laterale canthus wordt gefixeerd met een tractiehechting naar het ligamentum orbitale. D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 50

retractiefase (ca. 6 weken) definitief worden beoordeeld. Prognose. De prognose is, afhankelijk van de ernst en de oorzaak, gunstig. Correctie van iatrogeen ectropion, na overcorrectie van een entropion, is lastig en heeft een minder gunstige prognose. Preventie. Ouderdieren en nestgenoten moeten worden onderzocht op ECT/TROS. Lijders dienen van de fokkerij te worden uitgesloten. Er dient te worden gestreefd naar goed aansluitende oogleden en een passende oogspleetlengte en zonder overmatige kophuid en/of te zware oorschelpen. De rasstandaarden dienen dit te ondersteunen. Het is gewenst, ras, naam, chip- of tatoeage- en stamboomnummer door te geven aan de Raad van Beheer op Kynologisch Gebied te Amsterdam en er bij de eigenaar op aan te dringen de gegevens van het dier ook door te geven aan de desbetreffende rasvereniging.

B

3.8 Microblepharon of blepharophimosis Microblepharon of blepharophimosis of een te korte oogspleet gaat vaak gepaard met een entropion van het bovenooglid (Afb. 57 A). De afwijking wordt een enkele keer gezien bij dwergrassen (bijvoorbeeld Schipperke, dwergpinscher, Shetland Sheepdog), maar bij uitzondering ook bij andere rassen (Bull- en Kerry Blue Terriers, Chow Chow en de Collies) en is bij de kat onbekend. De afwijking komt meestal eenzijdig voor. De oogspleet is 5-10 mm korter dan die van het andere oog en lijkt naar dorsaal verschoven. De bovenooglidrand vertoont entropion en er zijn verschijnselen van een conjunctivitis. De afwijking moet niet worden verward met een blepharospasme, veroorzaakt door pijn, bijvoorbeeld door entropion. Bij de oogspleetmeting met de schuifmaat zal dit onderscheid echter al snel duidelijk worden. Daarnaast kan er microphthalmie aanwezig zijn. Deze kan worden uitgesloten door middel van een echografie. Therapie. Therapeutisch dient een canthoplastiek (Afb. 57 B-C) te worden verricht. Afb. 57. A. Microblepharon (blepharophimosis; te korte oogspleet) met entropion van het bovenooglid bij een dwergpinscher. De canthoplastiekmethode (B) en het postoperatieve resultaat (C). D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 51

Ouderdieren en nestgenoten moeten worden onderzocht op (geringe vormen van) de afwijking. Preventie. Lijders dienen van de fokkerij te worden uitgesloten. Het is gewenst, ras, naam, chip- of tatoeage- en stamboomnummer door te geven aan de Raad van Beheer op Kynologisch Gebied te Amsterdam en er bij de eigenaar op aan te dringen de gegevens van het dier ook door te geven aan de desbetreffende rasvereniging. 3.9 Trichiasis Onder oculaire trichiasis wordt verstaan: zich op een normale plaats bevindende haren, die de conjunctiva en/of de cornea irriteren door een afwijkende stand. De chronische corneairritatie heeft een mucopurulente ooguitvloeiing en epiphora tot gevolg. Op plaatsen, waar de haren de cornea raken, ontstaan vaak corneadefecten. Door de pijn wordt de bulbus teruggetrokken. De corneadefecten worden vaak opgevuld met granulatieweefsel, maar zij kunnen zich ook verder verdiepen, tot perforatie toe. Uiteindelijk leidt het tot littekenvorming en pigmentatie van de cornea, soms zelfs tot verlies van het oog. Trichiasis kan in het algemeen alleen door middel van operatief ingrijpen worden verholpen. Daar deze methodieken veel ervaring en een “timmermansoog” vragen, worden dergelijke patiënten meestal op korte termijn (bij een corneadefect nog dezelfde dag) verwezen. Trichiasis (Afb. 58-59) komt vooral op twee locaties voor: 1. de neusplooi en 2. het bovenooglid, dorsolateraal, veelal in combinatie met bovenooglid entropion. Daarnaast komt

Afb. 58. Trichiasis uitgaande van de neusplooi bij een Pekingees. D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 52

trichiasis voor gelocaliseerd in 3. de carunkel (bij brachycefale rassen, zoals de Pekingees, Shih Tzu en de Lhasa Apso) en 4. op overige plaatsen, bijvoorbeeld als complicatie bij aplasia palpebrae (zie 3.3) of 5. secundair, na bijvoorbeeld een ongelukkig herstelde ooglidverwonding of blepharoplastiek. Bij een aantal hondenrassen komt, met name dorsolaterale trichiasis, regelmatig voor als erfelijke afwijking (waarschijnlijk polygeen). In de standaard van enkele gepredisponeerde rassen wordt trichiasis zelfs min of meer voorgeschreven (zie ook 3.7: ECT/TROS). 3.9.1 Trichiasis neusplooi Door streven van fokkers, maar ook het wenspatroon van de eigenaar-koper, naar zeer korte neuzen, overmatig veel stop en/of overmatig veel plooien, komt deze vorm van trichiasis, in meer of minder ernstige mate, voor bij bijna alle rassen met sterk prominerende oogbollen, zoals de Pekingees, Shih Tzu en de Lhasa Apso. Meestal komt de afwijking voor in combinatie met een mediaal entropion, een ruime oogspleet en lagophthalmus. De oogbollen worden doorlopend min of meer geïrriteerd door de haren in de mediale canthus en op de neusplooien, hetgeen herkenbaar is aan de pigmentaties en littekens in het mediale kwadrant van de cornea, die bij bijna alle wat oudere honden van deze rassen worden gezien. Zij worden echter veelal niet door de eigenaar herkend als tekenen van chronische irritatie. Daarnaast zijn deze rassen gepredisponeerd voor proptosis/ luxatio bulbi. Het streven naar veel stop, ondiepe oogkassen en plooien rond de ogen dient dan ook met kracht te worden bestreden.

Afb. 59. Trichiasis van laterale bovenooglid.

Deze hoedanigheden veroorzaken bij de patiënt mediaal entropion, trichiasis van neusplooi en carunkel, een te ruime oogspleet en lagophthalmus. Daarnaast is de knipperreflex bij de genoemde hondenrassen, maar ook bij de Persische kat, vaak geringer, resulterend in een minder goede traanfilm om de cornea te beschermen en snel optredend epitheelverlies van de centrale cornea. Sommige van deze honden en katten slapen met slechts gedeeltelijk gesloten ogen. De haren van de neusplooi en de mediale ooghoek veroorzaken een ernstige irritatie van het mediale kwadrant van de cornea tot bijna centraal (Afb. 58). De irritatie veroorzaakt traanvloed, geringe blepharospasme en oedeem, vaatingroei en defecten van de cornea. Uiteindelijk treedt littekenvorming en pigmentatie op. De combinatie met exophthalmus en lagophthalmus leidt tevens tot overmatige uitdroging en een verhoogde kans op beschadiging van het centrale deel van de cornea. Hierdoor treedt bij deze rassen vaak een centraal ulcus op (min of meer rond, kratervormig), dat zich zeer snel kan verdiepen tot op de membraan van Descemet (zo snel dat de eigenaar er aanvankelijk niets van merkt) en bij de minste opwinding kan doorbreken. Dit is zeer pijnlijk, waarbij de patiënt dit duidelijk zal uiten door

piepen en/of janken. De eigenaar interpreteert dit vaak als ruzie met bijvoorbeeld een kat (een traumatisch defect is echter zelden rond, eerder lineair, winkelhaak- of krasvormig) of andere hond. Dergelijke ogen eindigen in het beste geval met een ernstig centraal cornealitteken met daarin vaak een irisprolaps. In minder gunstige gevallen resulteert het in het verlies van het oog. Therapie: Bij ondiepe corneadefecten bestaat de therapie uit chloramphenicol en atropine zalven en eventueel vitamine A olie (4dd). Als na ca. 10 dagen de defecten fluoresceïnenegatief zijn geworden, kan de hond blijvend worden nabehandeld met een neutrale oogzalf of vettige oogdruppel, zoals bijvoorbeeld vitamine A olie (2-4dd), zodat de cornea wordt beschermd en de neusplooiharen bij elkaar geplakt blijven. Veelal is dit echter een onvoldoende definitieve oplossing en zal er toch operatief moeten worden ingegrepen. Het (deels) verwijderen van de neusplooien is mogelijk, maar is vaak onvoldoende om ook de andere afwijkingen, zoals de carunkelharen, het mediale entropion en de iets te lange oogspleet onder controle te brengen. Bij rassen als de Pekingees, Shih Tzu en de Lhasa Apso kan dan beter direct worden overgegaan tot het wijzigen van de mediale canthus met het verkorten van de oogspleet, waarmee de

Afb. 60. Mediale canthoplastiek ter correctie van neusplooitrichiasis bij brachycephale rassen. D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 53

de carunkelharen te verwijderen.

Afb. 61. Het pre- en postoperatieve resultaat na een mediale canthoplastiek bij een Pekingees met neusplooitrichiasis. De mediale canthus is van achter de neusplooi naar lateraal verplaatst, de neusplooi verstreken en de oogspleet 6-8 mm ingekort. Daarmee is de corneairritatie verdwenen en de kans op luxatio bulbi sterk verminderd. uitdrogings-, beschadigings- en luxatieproblemen worden ondervangen. a. Neusplooiverwijdering Deze operatie bestaat uit het onder algehele anesthesie oppakken van een neusplooi, waarna deze met een grote prepareerschaar, aan de basis wordt afgeknipt. De wonden worden gesloten met enkelvoudige hechtingen (resorbeerbaar, 5-0/6-0). Eventuele spuitertjes worden gecoaguleerd. Met deze ingreep worden het entropion van de mediale canthus, de te ruime oogspleet en de ondiepe oogkas echter niet gecorrigeerd. b. Mediale canthoplastieken Vele van de oogspleetverkortingstechnieken kunnen in principe ook worden gebruikt bij trichiasis-neusplooiproblemen bij de kortneuzigen. Deze zijn er echter minder op gericht om tevens de neusplooi te laten verstrijken en D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 54

c. Mediale canthoplastiek voor brachycefale rassen Hierbij worden de huid t.h.v. de mediale ooghoek (15-20 mm), de canthus inclusief de eerste 6-8 mm van de lidranden en het behaarde carunkeldeel van het palpebrale slijmvlies van de m. nictitans verwijderd (Afb. 60). Getracht moet worden het traanafvoerapparaat hierbij niet te beschadigen. Subconjunctivaal, beginnend bij de carunkelconjunctiva worden de conjunctivae, specifiek de lidranden en vervolgens de rest van de huidwond, gesloten met een doorlopende hechting (6-0, resorbeerbaar). De eerste knoop bij de carunkel dient geheel subconjunctivaal te liggen en het eindje mag zeker niet door de wond in de conjunctivaalzak uitsteken. De nabehandeling bestaat uit chloramphenicol of fusidinezuur oogzalf (4dd, 14 dg). Nevenvoordelen van deze methode zijn dat de mediale canthus van achter de neusplooi naar lateraal wordt verplaatst, waardoor de neusplooi verstrijkt en er geen cornea-irritatie door de neusplooiharen meer optreedt (Afb. 61). Tevens wordt de oogspleet 6-8 mm ingekort, waardoor veel minder kans op luxatio bulbi en op lagophthalmus bestaat. 3.9.2 Trichiasis uitgaande van het bovenooglid Bij trichiasis van het bovenooglid, in combinatie met entropion, irriteren de wimperharen van het bovenooglid en/of de haren op de plooien erboven, tijdens de lidslag de ventrale

Afb. 62. Trichiasis van het bovenooglid in combinatie met entropion bij een Chow Chow. Ter hoogte van het bovenooglid bevindt zich een ulcus corneae dat deels is volgegranuleerd.

D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 55

Afb. 63. Geforceerde granulatie (open) methode volgens Stades ter correctie van trichiasis en entropion van het bovenooglid. De eerste incisie wordt geplaatst op ca. 0,5 mm van, en evenwijdig aan, de lidrand. Vervolgens wordt een 15-25 mm, ”clown’swenkbrauw”-vormig stuk huid van het bovenooglid omsneden en oppervlakkig afgeprepareerd. De distale wondrand wordt aan de basis van de tarsaalplaat vastgehecht. De overgebleven wond sluit door secundaire granulatie, waardoor de bovenooglidrand met onbehaard littekenweefsel wordt bedekt.

A C

B D Afb. 64. A. Geforceerde granulatiemethode volgens Stades bij een Shar Pei met trichiasis entropion van het bovenooglid (en entropion aan het onderooglid). De eerste incisie wordt op ca. 0,5 mm van, en evenwijdig aan de lidrand geplaatst. Vervolgens is een ca. 15 mm hoog, wenkbrauwvormig huiddeel van het bovenooglid omsneden. De wond in het onderooglid is van de reguliere entropioncorrectie (B). Eerst is het grootste huiddeel verwijderd en daarna het huidgedeelte over de tarsaalplaat (C, de stukken liggen boven de wond, op de huid). De distale wondrand is vervolgens aan de basis van de tarsaalplaat vastgehecht (D; 6-0 resorbeerbaar hechtmateriaal, vijf enkelvoudige knoophechtingen, met daaroverheen een doorlopende naad. De entropionwond is hier op identieke wijze gehecht). D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 56

palpebrale conjunctiva (Afb. 59) of erger nog, het dorsolaterale deel van de cornea (Afb. 62). Het proces wordt nog verergerd door de inwaarts roterende kracht (vooral als de neus laag wordt gehouden) die op de bovenooglidrand wordt uitgeoefend door de overmaat aan voorhoofdshuid, “geholpen” door het, in de loop der jaren, uitzakken van de kophuid en de zware oorschelpen bij rassen zoals de Bloedhond, Bassets en de Engelse Cocker Spaniël. De afwijking komt rasgebonden voor bij de Bloedhond, Chow Chow, Shar Pei en veroorzaakt daar vaak ernstige ulceraties van de cornea. De afwijking komt minder frequent voor bij bijvoorbeeld de oudere Engelse Cocker Spaniël en de Bassets, waarbij het uitzakken van de kophuid meer een rol speelt. Er ontstaat een combinatie van trichiasisentropion van het bovenooglid. Door de irritatie worden traanvloed en blepharospasme opgewekt, die de prikkel nog versterken. De bovenooglidharen, vooral aan de laterale zijde zijn nat, donker verkleurd en de lidrand is daar min of meer naar binnen gedraaid. De conjunctiva wordt rood en zwelt en het cornea-epitheel wordt beschadigd (Afb. 62). Bij voortdurende irritatie zal het corneadefect zich verdiepen en kan granulatie in het defect

Afb. 65. Geforceerde granulatie- (open) methode volgens Stades ter correctie van trichiasis entropion bij een Shar Pei, 14 dagen postoperatief. De aanvankelijk “open” gelaten wond is door secundaire granulatie gesloten en is aan het verlittekenen, maar is nog ongepigmenteerd. Het onderooglid wordt, voor de foto, naar beneden getrokken.

optreden; bij uitzondering ontstaat er perforatie. Uiteindelijk resteren er meestal (ernstige) littekens en pigmentaties van de cornea. Therapie: a. Medicamenteus. De irritatie door trichiasis (vaak gecombineerd met entropion) kan in een aantal gevallen (tijdelijk) worden verminderd door middel van afscherming van de cornea met indifferente (vitamine A) zalf of olie. Er dient echter vrijwel steeds chirurgisch te worden ingegrepen. b. Een eenvoudige entropioncorrectie, zoals hiervoor bij het entropion is beschreven (Celsus-Hotz), of cryodestructie van de haarzakjes is in principe mogelijk, maar levert aan het bovenooglid zelden voldoende resultaat op. c. Geforceerde granulatiemethode volgens Stades. Vaak biedt de radicale verwijdering van de huid van het bovenooglid met de wimperharen daarop en een geforceerde secundaire wondsluiting (waardoor het bovenooglid wordt bedekt met onbehaard epitheel en littekenweefsel) bij ernstige gevallen de beste oplossing (Afb. 63). De eerste incisie wordt hierbij geplaatst op ca. 0,5 mm van en evenwijdig aan de lidrand, zonder de klieren van Meibom te beschadigen. Vervolgens wordt een 15-25 mm, ”clown’s-wenkbrauw”-vormig huiddeel van het bovenooglid omsneden en oppervlakkig afgeprepareerd. Veelal wordt eerst het grootste huiddeel weggenomen en daarna het huiddeel over de klieren van Meibomtarsaalplaat. De distale wondrand wordt hierna, met ca. vijf enkelvoudige knoophechtingen aan de basis van de tarsaalplaat, gelijkelijk verdeeld (de distale wondrand is veel langer dan die bij ooglidrand), vastgehecht (Afb. 64 A-D). Hier overheen wordt met een doorlopende hechting (resorbeerbaar, 6-0) de distale wondrand verder verankerd. De rest van de wond, met een breedte van ca. 4-5 mm blijft aldus onbedekt! De eigenaar dient hiervoor tevoren te worden gewaarschuwd. Deze “open” wond dient zich door secundaire granulatie te sluiten. Uiteindelijk wordt het distale bovenoogliddeel bedekt met littekenweefsel (Afb. 65), D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 57

dat na enkele maanden pigmenteert. Het resultaat is dat de lidrand wordt geëctropioneerd en dat de haren van de rest van de bovenooglid en van de plooien boven het oog, de oogbol niet meer kunnen irriteren. Prognose: De prognose na deze operatie is meestal gunstig. d. Huidplooi methodieken. De plooi-teugel methode volgens Willis (kans op infecties langs de teugels en slecht voorspelbaar resultaat), de verwijdering van huidplooien op het voorhoofd of tussen de ogen/oren, of groter opgezette “face lift”, zoals bijvoorbeeld de verwijdering van de grote dorso-

A

Afb. 66. Carunkeltrichiasis bij een Lhasa Apso. laterale plooi langs de ogen of de methode volgens Kása en Kása kunnen verbetering geven, alhoewel hierbij de positie van de bovenooglidrand vaak nog apart moet worden gecorrigeerd. Zie verder 3.10: methodieken bij overmatige plooivorming dorsolateraal van de ogen. Preventie: Ouderdieren en nestgenoten moeten op trichiasis-entropion worden onderzocht. Lijders dienen van de fokkerij te worden uitgesloten. Het streven van fokkers, maar ook het wenspatroon van de eigenaar-koper, naar zeer korte neuzen, overmatig veel stop en/ of overmatig veel plooien, dient met kracht te worden bestreden. Indien het streven naar nog kortere neuzen (“Peke face”) bij sommige Perzen wordt voortgezet, is het zeer wel D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 58

B Afb. 67. Geforceerde granulatiemethode volgens Stades op andere plaatsen (dan het bovenooglid) met trichiasis, als de haarfollikels zich bijvoorbeeld op minder dan 2 mm afstand van de lidrand bevinden. Hier bij een Engelse Springer Spaniël (A), t.h.v. de mediale canthus. B. De situatie ca. vier weken na de operatie volgens schema A. Het litteken houdt de beharing weg van de cornea.

mogelijk dat zich soortgelijke problemen als thans veroorzaakt door de neusplooien bij de Pekingees, ook bij de Pers gaan optreden (nu reeds zeer frequent sequestervorming). De rasstandaarden dienen te worden aangepast. Het is gewenst, ras, naam, chip- of tatoeageen stamboomnummer van honden met deze afwijkingen door te geven aan de Raad van Beheer op Kynologisch Gebied te Amsterdam en er bij de eigenaar op aan te dringen deze gegevens ook aan de desbetreffende rasvereniging door te geven. 3.9.3 Carunkel trichiasis Bij de carunkel, in de palpebrale conjunctiva, bevindt zich veelal een veldje vrij korte, naar de neus gerichte haren. Bij de brachycefale rassen met exophthalmus, zoals de Pekingees, Shih Tzu en Lhaso Apso kunnen deze carunkelharen de oogbol irriteren, resulterend in epiphora en pigmentaties in het mediale, kwadrant van de cornea. Voor de behandeling van deze gevallen zie 3.9.1.c: mediale canthoplastiek. Veel minder frequent groeit een deel van de carunkelharen uit tot een 10-20 mm lang bosje haren dat, in de traanfilm liggend, de cornea irriteert (Afb. 66). Deze haren kunnen het beste eerst worden geëpileerd om het belang van de irritatie te kunnen beoordelen. De haarfollikels kunnen definitief worden gedestrueerd met het electrisch mes of door middel van bevriezing (zie 3.5.1: distichiasis). 3.9.4 Trichiasis op andere locaties Af en toe worden rond de ogen, op andere dan de hiervoor beschreven predilectieplaatsen, bosjes of enkele haren gevonden, die de conjunctiva en/of de cornea irriteren. In het algemeen bevinden zij zich op 1-5 mm van de vrije lidrand. Dergelijke haren kunnen het best eerst worden geëpileerd om de ernst van de irritatie te kunnen beoordelen. Als de haren zich op 2-5 mm van de lidrand bevinden, kunnen zij worden omsneden en wordt de wond gehecht zoals bij de Celsus-Hotz entropioncorrectie beschreven. Als de haarfollikels zich op minder dan 2 mm afstand van de lidrand bevinden voldoet deze methode niet en treedt al snel een recidief op. Bij dergelijke gevallen verdient de geforceerde

granulatiemethode volgens Stades de voorkeur (Afb. 67 A-B), maar kan ook van cryo of elektrodestructie gebruik worden gemaakt (zie 3.5.1: distichiasis). 3.9.5 Secundaire trichiasis Slecht geheelde lidtraumata of complicaties bij blepharoplastieken kunnen leiden tot trichiasis. Dit kan het gevolg zijn van het veel snellere herstel van de conjunctiva dan van de huid, waardoor de huid naar binnen wordt getrokken en de zich daarin bevindende haarzakjes van richting worden veranderd of door een onnauwkeurig positioneren en/of hechten van plastiekwonden. Dit kan vaak worden voorkomen door lidtrauma zo spoedig mogelijk na het ontstaan te hechten, of door

Afb. 68. A. De plooi-teugel methode volgens Willis bij honden met een overmaat aan plooien boven de ogen. De mate van spanning op de teugelhechtingen vereist veel ervaring. Recidieven, problemen van infecties rond de teugels en ongewenste littekenvorming kunnen bij deze methodieken nare complicaties veroorzaken. B. De verwijdering van kophuid op het voorhoofd van 15-25 cm, zoals aangegeven voor de bloedhond door Blogg of (C) tussen de ogen/oren (rhytidectomy) van 5-7 cm, zoals aangegeven door Bedford. D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 59

het plaatsen van tractiehechtingen. Ook moet de vrije rand van schuifplastieken voldoende dikte hebben en tijdens de ingreep enigermate binnen de contour van de lidrand uitbochten (zie ook afb.: 19 C). Latere littekenretractie zorgt dan voor het volgen van de vrije flaprand, in het verloop van de normale ooglidcontour De afwijkende haarfollikels kunnen worden gedestrueerd door middel van bevriezing, of chirurgisch worden verwijderd. Bij ernstige gevallen zal een grotere plastiek noodzakelijk zijn.

de loop der jaren, uitzakken van de kophuid en door de zeer zware oorschelpen bij rassen zoals de Bloedhond, Bassets en de Engelse Cocker Spaniël. Naast de bovengenoemde rassen komt de afwijking rasgebonden voor bij onder andere de Chow Chow, Shar Pei en Engelse Bulldog. Deze toestand resulteert

3.10 Overmatige plooivorming dorsolateraal van het oog Overmatige plooivorming dorsolateraal van het oog geeft vaak een indirecte inwaarts roterende druk op de lidrand. Dit proces wordt nog verergerd door de druk die, speciaal als de neus laag wordt gehouden, op de bovenooglidrand wordt uitgeoefend door de overmaat aan voorhoofdshuid, “geholpen” door het, in

A

Afb. 69. De te verwijderen kophuid bij een Bloedhond, volgens de methode Blogg, om de druk op de bovenoogleden te verminderen (zie ook Afb. 68). D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 60

B Afb. 70. “Face lift”, zoals bijvoorbeeld de verwijdering van de grote dorsolaterale plooien langs de ogen (A) geeft een veel “opener gezicht” (B), maar de positie van de bovenooglidrand moet meestal apart worden gecorrigeerd.

vaak in ernstige ulceraties van de cornea. De afwijking komt minder frequent voor bij bijvoorbeeld de Engelse Cocker Spaniël en de Bassets, waarbij het uitzakken van de kophuid op oudere leeftijd meer een rol speelt. Er ontstaat secundair een combinatie van trichiasis-entropion van het bovenooglid met entropion ter hoogte van de laterale canthus, traanvloed, donker verkleurde haren van het ooglid, blepharospasme, conjunctivitisverschijnselen en corneapigmentaties en/of ulceraties als gevolg. Therapeutisch moet de stand van de bovenooglidrand worden gecorrigeerd, veelal doormiddel van de geforceerde granulatiemethode volgens Stades (zie hiervoor 3.9.2.C boven-

A

B Afb. 71. Hordeolum internum (A). Het abcesje wordt vanaf de conjunctivale zijde ingesneden en gecuretteerd (B).

ooglid trichiasis), maar daarnaast zijn er andere mogelijkheden om de plooivorming zelf te corrigeren. a. De plooi-teugel methode volgens Willis (Afb. 68) kan zijn nut bewijzen bij honden met een overmaat aan plooien dorsaal van de ogen (Shar Pei, Chow Chow) die het functioneren van de lidslag, met name bij het openen bemoeilijken. De mate van spanning op de teugelhechtingen vraagt echter veel ervaring. Recidieven, problemen van infecties rond de teugels en ongewenste littekenvorming kunnen bij deze methodieken nare complicaties veroorzaken. Pogingen tot het verankeren van de plooien aan de linea of crista nuchalis waren geen lang leven beschoren. b. De verwijdering van kophuid op het voorhoofd (Afb. 68-69), van 15-25 cm, zoals aangegeven voor de bloedhond door Blogg of tussen de ogen/oren (rhytidectomie) van 5-7 cm, zoals aangegeven door Bedford bij de oudere Engelse Cocker Spaniël geeft in het algemeen een “opener” gezicht, maar heeft veelal slechts een tijdelijke verbetering aangezien daarmee de afwijkend gerichte haren op de bovenooglidrand en het entropion niet worden gecorrigeerd. c. De groter opgezette “face lift”, zoals bijvoorbeeld het verwijderen van de grote dorsolaterale plooi langs de ogen (Afb. 70 A-B) of de grote plastiek dorsolateraal van de ogen volgens Kása en Kása geeft een veel “opener” gezicht, maar de positie van de bovenooglidrand moet vrijwel steeds toch apart worden gecorrigeerd. 3.11. Chalazion en Hordeolum Een chalazion (hagelkorrel) is een stevige, locale, niet pijnlijke ontsteking, als reactie op een overvulde ooglidrandklier. Een hordeolum (strontje) is een abcesvorming (in het algemeen op basis van een staphylococcen infectie) in één van de kliertjes van de ooglidrand. Een chalazion/hordeolum uitgaande van de klieren van Zeis of Moll is meer aan de buitenzijde (chalazion/hordeolum externum) van de ooglidrand gelegen. Gaat zij uit van een klier van Meibom, dan is de localisatie meer conjunctivaal (chalazion/hordeolum inD.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 61

Afb. 72. Granulomateuze ontsteking (“pseudotumor”) in de mediale canthus bij een hond. Proliferatieve ontstekingen kunnen sterke gelijkenis tonen met een neoplasie (“echte” tumoren).

Afb. 73. Pseudotumor van een tarsaalklier: cysteuze ontsteking of hidrocystoma bij een kat.

ternum). Bij het chalazion bestaat er een ca. 2-5 mm in doorsnede, stevige, niet pijnlijke, bolle zwelling bij de binnen- of buitenzijde van de lidrand. Bij een hordeolum is er meer roodheid en is het proces pijnlijk. Na één of enkele dagen verschijnt er meestal een puskopje, dat uiteindelijk spontaan openbarst. Bij het hordeolum internum schemert de pus in de Meibomse klier door, onder de conjunctiva (Afb. 71). Differentieel diagnostisch dient te worden gedacht aan neoplasieën. Deze zijn echter vaak op de vrije lidrand gelocaliseerd. Therapie: Een rustige patiënt wordt eventueel gesedeerd; lastige patiënten dienen een korte, algehele anesthesie te krijgen. Na locale anesthesie, wordt het ooglid bij een hordeolum/ chalazion internum geëctropioneerd, zodat de palpebrale conjunctiva goed bereikbaar is. Dit kan het best worden bereikt m.b.v. een chalazionpincet. Het slijmvlies over het hordeolum wordt ingesneden, evenwijdig aan de ooglidrand (Afb. 71). De holte wordt gecuretteerd, totdat deze schoon is en iets bloedt. Heeft men te maken met een hordeolum externum, dan moet dit wel voldoende ”rijp” zijn, voordat men tot openen overgaat. De rijping kan worden bespoedigd door 4-6 maal daags, enkele minuten een natte, warme tampon op de plek te laten houden. Bij te vroege opening bestaat kans op verspreiding van de infectie (ook

bij uitdrukken!). Het abcesje wordt daarna, vanaf de huidzijde, ingesneden en gecuretteerd. Nabehandeling: Chloramphenicol of fusidinezuur oogzalf 4dd gedurende 7-10 dagen.

D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 62

3.11.1 Ooglidzwellingen op basis van ontsteking (“pseudotumoren”) Ooglidzwellingen op basis van ontsteking (pseudotumoren) komen af en toe voor bij hond en kat en kunnen sterke gelijkenis tonen met een neoplasie (Afb. 72, 73). a. Nodulaire vorm. De zeer traag groeiende nodulaire vorm wordt af en toe gezien bij de Collies, maar ook bij andere rassen. De gezwelletjes bevatten veel fibroblasten, lympho- en monocyten, met af en toe een enkele reuscel. Diagnostisch kan worden begonnen met het nemen van een dunne naald aspiratiebiopt (DNAB) voor de verdere diagnostiek, met aansluitend therapeutisch enkele depotjes (0.1 - 0.2 ml) 40 mg/ml langwerkende methylprednisolon rond het proces. Ook crychirurgie of uiteindelijk excisie is mogelijk. b. De agressieve papel- en nodulaire vorm met plaques, kaalheid en ulceraties maakt vaak deel uit van systeemziekten, zoals maligne histiocytose, met name bij de Berner Sennenhond (familiair), maar ook wel bij

Afb. 74. Adenoom van de klier van Meibom in een pril stadium, met sterke gelijkenis aan een slijmpropje op de lidrand. andere rassen zoals de Rottweiler, golden Labrador en flatcoated Retrievers. Een lokale biopsie of een DNAB van de mandibulaire lymfeknoop geeft veelal uitsluitsel over de oorzaak. Excisie, cryodestructie, maar ook de systemische behandeling kunnen het proces vertragen, maar de prognose is veelal ongunstig. 3.12 Ooglidzwellingen op basis van neoplasieën (“echte” tumoren) Ooglidtumoren worden bij de hond regelmatig en bij de kat slechts zelden gezien. Bij de (oudere) hond gaat het in 80-90 % van de gevallen om talgklieradenomen of -epitheliomen, uitgaande van de klieren van Meibom. Er verschijnt eerst een klein glazig bolletje op de vrije lidrand, dat lijkt op een slijmpropje dat zich echter niet laat wegvegen (Afb. 74, 75) en dat de eigenaar nauwelijks opvalt. Bij inspectie aan de conjunctivale zijde valt dan de vergrote klier van Meibom op. Het tumortje neemt in omvang toe, ook vanuit de uitmonding van de Meibomse klier. Vaak is het oppervlak wat knobbelig en vrij sterk gepigmenteerd. Zij groeien langzaam door naar de periferie en dus naar de naastgelegen Meibomse klieren, waardoor de tumor steeds breder wordt en derhalve ook steeds moeilijker te verwijderen! Vooral, indien aan het bovenooglid gelegen, kunnen zulke talgklieradenomen door de lidslag en hun gewicht irritatie van de cornea

Afb. 75. Adenoom van de klier van Meibom in een pril stadium, met sterke gelijkenis aan een slijmpropje op de lidrand en de zwelling van de klier van Meibom aan de conjunctivale zijde. (Afb. 78) en daarmee traanvloed en blepharospasme veroorzaken. Soms bloeden zij, na een mechanische beschadiging of na afbreken van het gesteelde deel aan de lidrand. Pathologen die geen ervaring hebben met dit type neoplasie interpreteren de adenomen vaak als maligne vanwege de hoge activiteit van het klierweefsel! Het zijn vrijwel steeds (goedaardige) adenomen. Adenomen in een verder gevorderd stadium, maar ook adenocarcinomen kunnen ulcereren en bloeden. Raspredisposities zijn wel aangegeven, maar deze zijn meestal niet gecorrigeerd voor de daadwerkelijke grootte van het ras, ten opzichte van de onderzochte populatie. Papillomen (5-10% van lidtumoren bij de hond) kunnen eenzelfde aspect vertonen, maar hangen meer aan het epitheel van de D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 63

Afb. 76. Carcinoom aan de ooglidrand, gelijkend op een slecht genezend wondje bij een witte kat. buitenzijde van de lidrand. Bij jonge honden gaat dit soms gepaard met papillomatose in de mond (virale oorsprong). Deze tumoren kunnen mettertijd spontaan in regressie gaan en worden dan ook alleen verwijderd indien zij irritatie veroorzaken. Ooglidmelanomen komen bij de hond regelmatig voor (5-10%), zijn vaak minder lobulair gevormd dan de adenomen, maar omdat adenomen ook sterk gepigmenteerd kunnen zijn, laten beide typen zich toch soms moeilijk differentiëren. De nodulaire types zijn meestal minder maligne dan de types die langs de gepigmenteerde ooglidrand voortwoekeren. Dit type tumor vraagt dan ook om een uitgebreidere chirurgische excisie dan het nodulaire type. Bij DNAB of bij excisiebiopsie kan eventueel ook al direct worden begonnen met crychirurgie langs de randen van het proces. Fibromen en fibrosarcomen komen veel minder frequent voor. Voorbeelden van andere lidneoplasieën zijn mastocytomen, mastcelsarcomen en lipomen. Carcinomen (vaak ulceratief) komen bij de hond maar zeer zelden voor aan de ooglidrand. Bij de kat (evenals bij rund en paard) zijn de lidrandneoplasieën juist vaak maligne (plaveiselcel- of basaalcelcarcinomen). Bij de kat mogen deze differentieel-diagnostisch echter niet met de ulcererende vorm van het eosinofiele granuloom worden verward. Ongepigmenteerde of witte huiddelen (Afb. 76) ontaarden eerder in carcinomen (mogelijk in samenhang met UV-overgevoeligheid). Carcinomen kunnen zich in het begin voorD.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 64

doen als een hyperemische plek met wat donker exsudaat, overgaand in een langzaam groeiend, vlak, ulcererend defect aan de lidrand, gelijkend op een slecht genezend wondje. Zij kunnen ook op andere plaatsen van het lichaam optreden. Extra goede controle van de overige huid (bijvoorbeeld oorschelpen, lippen) is dan ook geboden. Bij het paard gaat de ulcererende plek vervolgens veelal over in bloemkoolachtige, granulerende woekering. Diagnose: De diagnose wordt gesteld door middel van een DNAB, biopsie, of, bij kleine tumoren, door directe, algehele verwijdering. Therapie: Ooglid tumoren bij de hond kunnen worden verwijderd door middel van chirurgische excisie, cryodestructie of combinaties daarvan. De meeste veterinaire oogspecialisten prefereren chirurgische verwijdering. Het percentage recidieven na chirurgische (15%) of cryodestructie- (11%) verwijdering verschilt niet veel, maar het tijdstip waarna wel met 28,3 maanden na chirurgische verwijdering en 7,4 maanden na cryodestructie. De keuze van het type chirurgie hangt af van de grootte en de localisatie van de tumor. Hoe kleiner en hoe vroeger de tumor kan worden verwijderd, hoe mooier en beter het resultaat. Gesteelde ooglidtumortjes worden nooit afgebonden of uitgedrukt. Onder algehele anesthesie wordt het ooglid geëctropioneerd m.b.v. een chalazion pincet. Met behulp van een diathermieapparaat wordt de basis van het tumortje met de bijbehorende Meibomse klier gedestrueerd. Indien er aanwijzingen zijn voor uitbreiding over meerdere kliertjes, dient steeds tot ruimere excisie te worden overgegaan, zo nodig aangevuld met reconstructie d.m.v. een blepharoplastiek. Tumoren in de mediale canthus of doorgroeiend in het traanapparaat zijn vaak moeilijk verwijderbaar. Als 10-25% van de lidrand verloren gaat, geeft een kleine driehoek-blepharoplastiek in de laterale canthus vaak een betere lidfunctie dan zonder deze correctie. Indien meer dan 25% van de lidrand verloren gaat zijn i.h.a. schuifof rotatieplastieken noodzakelijk om het defect te sluiten. Zie verder 3.13: reconstructieve blepharoplastieken. De tumor zelf wordt tijdens de chirurgie zo min mogelijk aangeraakt en er mag zeker niet in worden geknepen (geeft artefacten bij het histologisch onderzoek). Het tumortje wordt

D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 65

tenminste bewaard in 5% formaline, maar kan beter direct voor histopathologisch onderzoek worden opgestuurd. Na verwijdering van de tumor worden ook de aanliggende wondranden zeer nauwkeurig geïnspecteerd op aanwijzingen van doorgroei (loepbril!). Cryodestructie en CO2 laser therapie zijn beide gebruikt bij ooglid tumoren. Bij cryodestructie kan de vriestemperatuur in en net buiten de tumor het beste worden gecontroleerd met behulp van een thermokoppel. Bij laserbehandeling is vaak een aanvullende wondrandsluiting noodzakelijk. Indien te verwachten valt dat te veel ooglidrand zal moeten worden opgeofferd, kan cryo- of lasertherapie, bestralings- en/of hyperthermiebehandeling, brachytherapie of immunotherapie, met bijvoorbeeld BCG, of een combinatie van deze methoden met chirurgische behandeling worden overwogen. De nabehandeling bestaat in het algemeen uit chloramphenicol of fusidinezuur oogzalf en zeker ook uit bescherming met een halskraag. De hechtingen worden meestal na 14-16 dagen verwijderd. 3.13 Reconstructieve blepharoplastieken. Reconstructieve blepharoplastieken zijn noodzakelijk bij het sluiten van grote defecten van de oogleden, inclusief de lidranden, zoals die na trauma met weefselverlies, of na de verwijdering van tumoren. De basale technieken berusten op driehoek-

driehoek, lidsplijting, schuif- en rotatieflap, steelpan en vrije transplantaat technieken. De binnenzijde van de huidflappen kunnen al of niet direct worden bekleed met conjunctiva, bijvoorbeeld van de palpebrale zijde van het derde ooglid, of met een vrij transplantaat, bijvoorbeeld uit het andere oog of van mondslijmvlies. Daar kleine huiddefecten vanaf perifeer veelal spontaan binnen een tot twee weken met epitheel worden bekleed, zijn conjunctivale flappen zelden nodig. Zij zijn feitelijk ongewenst, daar zij veelvuldig tot tractie aan de nieuwe “lidrand” of in de conjunctiva zelf aanleiding kunnen geven en daarmee de kans op irritatie en/of iatrogeen entropion verhogen. Daarnaast zijn deze technieken tijdrovend. Het bovenooglid is mobieler dan het onderooglid, veel groter van oppervlak en het heeft de belangrijkste functie t.o.v. de cornea en de knipperreflex. Alleen het laterale deel van het bovenooglid heeft wimpers. Bij chirurgie in de mediale hoek moet steeds ook het traanafvoerapparaat worden geconserveerd. Een goed functionerende ooglidrand is essentieel voor oog en visus en de lidrand is soms lastig te reconstrueren. Een voldoende dik en vooral niet ondermijnend gesneden of afgeknipt huidflapeinde kan, na verlittekening, een goede lidrandvervanger zijn, maar mist wel de dikte en kwaliteiten van de echte vrije lidrand. Tijdens de chirurgie moet de vrije buitenrand van een flap dan ook steeds worden ontzien en met “liefde”worden gehanteerd, bijvoorbeeld

Afb. 77. Driehoek-driehoek of “huisje”-driehoek-blepharoplastiek. In de laterale canthus wordt een canthotomie (door en door) verricht, in het verlengde van de ooglidrand. De canthotomiewond aan tumorzijde wordt de “pseudolidrand”. Dit deel (A-B) moet per secundam herstellen. D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 66

van de lidrand uitbochten. Door de littekenretractie, zal de pseudolidrand dan, na heling, de lidrandbelijning gaan volgen. Daar flappen de neiging vertonen te krimpen tijdens de retractiefase, moet de flap voldoende breed zijn aan de basis en “bij wijze van spreken” richting lidrand worden gestuwd door middel van tractie gevende hechtingen (zie Afb.: 19, B). Indien draaiflappen worden gemaakt dient tevens met de haargroeirichting rekening te worden gehouden.

Afb. 78. Groot adenoom, ca. tien millimeter mediaal van de laterale canthus. De verwijdering en het resultaat na een “huisje”-driehoek-blepharoplastiek. tijdens het hechten. Huidflappen moeten voldoende “body” hebben, zodat zij aan de basis niet te smal (trechtervorming) worden bij het verplaatsen en er voldoende aanvoerende, voedende vaatjes in overblijven. De vrije rand van de flap die moet gaan dienen als nieuwe, dus pseudoooglidrand, moet bij de rand voldoende dikte hebben en hij moet iets binnen de belijning

3.13.1 Driehoek-driehoek of “huisje”-driehoek blepharoplastiek Afhankelijk van de oogspleetlengte en de souplesse kan soms wel tot ca. 25% van de oogspleetlengte worden opgeofferd bij een driehoekige of eigenlijk “huis”-vormige (loodrecht op de lidrand c.q. parallel aan de klieren van Meibom) verwijdering van een lidtumor. Aan beide zijden van de tumor wordt steeds tenminste één gezonde klier van Meibom mee verwijderd. De sluiting kan in twee lagen worden verricht, maar bij een nauwkeurige en grondige huidsluiting is dit zelden noodzakelijk. Indien een subconjunctivale hechting wordt verricht, wordt 6-0 tot 8-0 resorbeerbaar materiaal gebruikt, waarbij de hechtingseindjes absoluut niet richting cornea mogen (gaan) uitsteken. De vrije lidrand wordt zeer nauwkeurig gesloten met een achtvormige of eventueel staande U-vormige hechting (6-0 monofilament nylon of bij een moeilijk hanteerbare patiënt resorbeerbaar hechtmateriaal). Het resterende wondgedeelte wordt, steeds halverend, met enkelvoudige knoophechtingen gesloten. De hechtingseindjes worden steeds ca. 10 mm lang gelaten, zodat zij “slepen” en niet prikken en ze zich dan gemakkelijker laten verwijderen. Eindjes aan het bovenooglid worden samengebonden om cornea-irritatie te voorkomen (Afb. 17). Als teveel van de lidrand verloren is gegaan, geeft een kleine aanvullende driehoekplastiek (Afb. 77-78) in de laterale canthus een betere lidfunctie. Hierbij wordt in de laterale canthus een canthotomie (door en door) verricht, in het verlengde van de lidrand. Aan de overzijde worden twee huidsneden gemaakt, zodat een driehoek ontstaat met de canthotomiewond als basis. Het huiddeel wordt verwijderd en de laD.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 67

terale wondrand wordt tegen het einde van de canthotomiewond gehecht. De canthotomiewond aan de overzijde, in het verlengde van de lidrand wordt de “nieuwe” lidrand. Dit blijft dus een open wond. De eigenaar moet hierop worden gewezen, daar deze anders denkt dat men onzorgvuldig heeft gehecht. 3.13.2 H-plastiek of schuifflap techniek De schuif of H-plastiek wordt met name gebruikt bij minder diepe, maar relatief brede lidranddefecten en kan in principe voor het vervangen van het gehele onder of bovenooglid worden gebruikt (Afb. 79 A-B). Getracht moet worden de onderliggende m. orbicularis

te scheiden van de flap, maar de flap toch voldoende dikte en brede basis te geven. Waar de “ezelsoren/plooien naast de schuifflap dreigen te ontstaan worden twee huiddriehoeken weggenomen. Om de flap aan de binnenzijde te bekleden met conjunctiva kan eventueel conjunctiva van het tegenoverliggende ooglid worden gebruikt en na vergroeiing kan de nieuwe “bekleding”worden losgeknipt (Afb. 80).

A

B Afb. 79. A. H-, of verschuifplastiek voor bredere en niet ver in de lidrand dringende tumoren, bijvoorbeeld zoals het carcinoom getoond in afb. 76 en (B) een vastgegroeide flap ca. twee weken postoperatief. D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 68

Afb. 80. Huidflappen kunnen eventueel aan de binnenzijde met conjunctiva worden bekleed, bijvoorbeeld vanaf het tegenoverliggend ooglid (A-C). De oogspleet wordt tijdelijk gesloten met twee tractiehechtingen die tegen insnijden zijn beschermd met siliconenslang. Na vergroeiing kan de conjunctivale verbinding (“brug”) worden losgeknipt. 3.13.3 Lid splijtings-schuif methoden Hierbij wordt de lidrand gesplitst en worden de beide lagen uit elkaar geschoven, waardoor lidlengte wordt gewonnen, bijvoorbeeld de methode volgens Landolt (Afb. 81).

A

Afb. 81. Lid splits-verschuif methode volgens Landolt. De lidrand wordt gesplitst en de beide lagen worden uit elkaar geschoven, waardoor lidrandlengte (halfdik)wordt gewonnen. 3.13.4 Rotatie (lid)huid flappen Bij deze methode worden delen huid (Afb. 82) of delen van de tegenoverliggende lidrand met huid losgemaakt en in het tegenoverliggend defect geroteerd (Afb. 83 A), zoals bijvoorbeeld bij de methode volgens Mustardé (Afb. 83 B). 3.13.5 ‘Z’- en gesteelde plastieken Hierbij wordt een huiddeel vrij geprepareerd en bijvoorbeeld van het bovenooglid naar het onderooglid, of van perifeer naar de lidrand geschoven (Afb. 84)

B

Afb. 83. Rotatie (lid)huid flappen. Bij deze methoden worden huiddelen (A) of delen van de tegenoverliggende lidrand (B, methode volgens Mustardé) met huid losgemaakt en gedraaid in het tegenoverliggend defect. Een bezwaar bij methode A is dat hierbij de haarrichting wordt omgedraaid waardoor deze haren vervolgens de cornea kunnen irriteren. Bij de methode volgens Mustardé wordt een deel van het tegenoverliggende ooglid opgeofferd.

Afb. 82. Rotatie (lid)huidflappen. Bij deze methode wordt een huiddeel losgeprepareerd en in het defect geroteerd. D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 69

Afb. 84. ‘Z’- plastiek. Hierbij wordt een huiddeel losgeprepareerd en verspringend in het defect ingeschoven. Hierbij kunnen zowel wondrand a-b, als ook c-d als nieuwe, pseudolidrand worden gebruikt. De keuze is afhankelijk van het deel waar de huid het beste is te verschuiven.

3.13.6 Tarsoconjunctivale autotransplantaten en vrije autotransplantaten Bij transconjunctivale transplantaten wordt een diep huid- of conjunctivagedeelte, inclusief de bekledende conjunctiva, naar elders getransplanteerd, bijvoorbeeld van de m. nictitans naar het ooglid of van het boven- naar het onderooglid (steelpan of Beard-Cutler techniek; Afb. 85 -1-2).

5-0, snijdende punt- of ronde naald, tegen insnijden beschermd bijvoorbeeld met infuusslang) wordt een sluiting aangebracht. Bij de U-hechtingen wordt op 5-7 mm van de lidrand ingestoken en komt men in de lidrand uit, in of net buiten de uitmondingen van de Meibomse

3.14 Tarsorraphie Door middel van een tarsorraphie kan de lidspleet tijdelijk of permanent worden gesloten. De belangrijkste indicatie hiervoor is de sluiting van de oogspleet na een luxatio bulbi, gedurende de tijd die nodig is voor resorptie van de retrobulbaire zwelling. Ook na grote plastieken, bijvoorbeeld een Z-plastiek kan het noodzakelijk zijn de huidflap de tijd te geven te vergroeien, zonder dat er spanning op staat. Indien een langdurige lidsluiting geïndiceerd is (bijvoorbeeld bij een lagophthalmus of een ernstige proptosis), kan gebruik worden gemaakt van een permanente tarsorraphie, waarbij stroken van de buitenzijde van de lidranden vergroeien. Ook bij macroblepharon kan de oogspleet worden verkort door middel van een laterale of mediale tarsorraphie. 3.14.1 Tijdelijke tarsorrhaphie Door middel van twee tot drie liggende U-vormige hechtingen (atraumatisch, 4-0 tot D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 70

Afb. 85. (Semi)permanente tarsorrhaphie om de lidspleet voor langere tijd, maar niet noodzakelijkerwijs definitief te sluiten.

klieren, ongeveer daar waar bij de mens de wimpers zijn ingeplant. Hechtingen die te ver naar buiten zijn geplaatst kunnen een neiging tot entropion veroorzaken. Hechtingen die te ver aan de conjunctivale zijde zijn aangebracht, veroorzaken een “eiersnijder” effect op de cornea. In de tegenoverliggende lidrand wordt op de overeenkomstige plaats ingestoken. Voordat de hechtingen van de tarsorrhaphie worden aangetrokken, worden chloramphenicol of fusidinezuur en atropine oogzalven tussen de oogleden gebracht. Als na enkele dagen de retrobulbaire zwelling na een luxatie is verdwenen wordt eerst de mediale hechting uitgenomen. Indien er geen luxatieneiging meer bestaat wordt ook de laterale hechting verwijderd. Als de tarsorrhaphie noodzakelijk was ter ontlasting van een grote blepharoplastiek, worden de hechtingen pas na 10-14 dagen verwijderd. 3.14.2 Permanente tarsorrhaphie Resteert er na een luxatio bulbi nog te veel proptosis/exophthalmus, dan kan een blijvende tarsorrhaphie (Afb. 85) worden verricht. Hierbij worden, net buiten de vrije lidranden, over ca. 15 mm strookjes buiten rand (ca. 1 mm breed) weggenomen. De proximale wondranden van het onder en boven ooglid worden nu - over de lidranden heen - aan elkaar gehecht (bijvoorbeeld zijde/nylon 5-0). Door vergroeiing ontstaat een weefselbrug over de lidranden heen, die de oogbol in positie houdt. De locale medicatie kan van terzijde worden toegediend. Als, na een aantal maanden, de zwelling is verdwenen, of de lagophthalmus zich heeft hersteld, kan de weefselbrug worden losgeknipt. De wondjes sluiten vervolgens spontaan.

D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 71

Literatuur Een uitgebreide literatuurlijst is op aanvraag bij de auteurs te verkrijgen. Aanvullende geadviseerde literatuur Stades FC, Wyman M, Boevé MH, Neumann W, Spiess B. Ophthalmology for the Veterinary Practitioner, 2nd ed. Schlütersche Verlag, Hannover 2007, pp 73-104. Stades FC, Gelatt KN. Diseases and surgery of the canine eyelid. In: Veterinary Ophthalmology, 4th ed. (Ed KN Gelatt), 2007, pp 563-617.

D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 72

Periodiek tijdschrift Periodiek tijdschrift vijfenvijftigste jaargang zesenvijftigste jaargang no. 12 -- 2009 2008 no.

Omslagbeeld: Omslagbeeld: Shar Pei met trichiasis entropion van het De foto op de omslag laat eenvan oudehet manier van desbovenooglid en entropion onderooglid, infecteren zien. Het betreft een spiritusbrander, preoperatief.

gebruikt met formaline, om in Nederland de TBC te bestrijden (jaren ‘50 en ‘60). Veel steden hadden hun “eigen” desinfectieunit, deze is afkomstig uit Apeldoorn. De inzet is een foto van een krachtige warmtevernevelaar, zoals anno 2008 nog steeds wordt gebruikt. Beide foto's zijn beschikbaar gesteld door Rob van Veldhuijzen, de auteur van Hoofdstuk 8.

EEN GEZAMENLIJKE UITGAVE VAN:

eriek Uniek in gen

ISSN ISSN 0417 0417--4631 4631

De DeStichting StichtingDiergeneeskundig DiergeneeskundigMemorandum, Memorandum, opgericht opgerichtinin1953, 1953,stelt steltzich zichten tendoel doelaan aandierenartsen dierenin binnenen buitenland voorlichting te geven artsen in binnenen buitenland voorlichting te van geven wetenschappelijke en commerciële aard op veterinair van wetenschappelijke en commerciële aard op gebied. veterinair gebied. Ter Teruitvoering uitvoering van van haar haar doelstelling doelstelling isis zij zij uitgeefster uitgeefster van vanhet hettijdschrift tijdschrift “Diergeneeskundig “Diergeneeskundig Memorandum”. Memorandum”. De de Deexploitatie exploitatievan vandit dittijdschrift tijdschriftwordt, wordtnaast financieel abonnementen, in Nederland financieel mogelijk gemaakt in Nederland door: mogelijk gemaakt Alfasan Diergeneesmiddelen B.V. te Alfasan door Diergeneesmiddelen B.V. te Woerden. Woerden. en Intervet Nederland B.V. te Boxmeer De voorbeschikbaar Nederland wordt Hetabonnementsbijdrage Tijdschrift wordt gratis gesteld aan jaarlijks geïnd via dierenartsen een automatische incasso. de praktiserende in Nederland, Voor het buitenland wordt studenten een factuurinverzonden. Postdoctorale veterinaire Utrecht kunDe : nenabonnementstarieven het tegen een kleine zijn vergoeding verkrijgen bij BTW 6% bestaat BTW incl. BTW het Reductiebureau. ex Voor anderen de mogeNederland € 28,30 € 1,70 € 30,lijkheid zich te abonneren; de kosten van een abonBuitenland nement bedragen: € 37,26 € 2,24 € 39,50 Voor Nederland € 28,00 per jaargang. Extra of oudere kunnen worden Voor exemplaren het buitenland € 39,50uitgaven per jaargang. besteld d.m.v. een betaling 11,50 per exemplaar Extra exemplaren of oudereà €uitgaven kunnen voor Nederland € 14,het buitenland worden besteld en d.m.v. eenvoor overschrijving à € op 11,50 onze Rabobank voor rekening. per exemplaar Nederland of € 14,00 voor het Buitenlandse dienen het verzendadres buitenland opopdrachtgevers een van onze rekeningen. separaat per e-mail door te geven. Redactiecommissie Redactiecommissie : J. Goudswaard, voorzitter J.J.Goudswaard, voorzitter Schrooyen, secretaris J.Mw. Schrooyen, secretaris A. Tolkamp (Alfasan Dierengeneesmiddelen B.V.) Mw. A. Tolkamp (Alfasan Diergeneesmiddelen) J. Vernooij (Intervet Nederland) RedactieRedactie-en enAdministratieadres: Administratieadres: Halderheiweg Halderheiweg11, 11,5282 5282SN SNBoxtel Boxtel tel.: tel.:0411-676822 0411-676822 fax: fax:0411-671595 0411-671595 e-m: e-m:[email protected] [email protected] website: website:de-em.nl de-em.nl Rabobank RabobankBoxtel Boxtel1688.49.674 1688.49.674 BIC 74 BIC RABO RABO NL2U NL2U IBAN IBANNL50 NL50 RABO RABO 0168 8496 74 Verklaring: Verklaring: De DeRedactie Redactie en enuitgeefster uitgeefster aanvaarden aanvaarden geen geen aanspraaansprakelijkheid kelijkheid voor voor schade, schade, welkewelke- direct direct of of indirectindirect- het het gevolg gevolg mocht mocht zijn zijn van van gebleken gebleken onjuistheden onjuistheden in in de de inhoud inhoud van van de dein indit dittijdschrift tijdschrift opgenomen opgenomen artikelen. artikelen. Niets Niets uit uitdit dittijdschrift tijdschrift mag mag worden worden verveelvoudigd verveelvoudigd en/of en/of openbaar openbaar worden worden gemaakt gemaakt door door middel middel van van druk, druk, microfilm microfilmof ofop opwelke welkeandere anderewijze wijzeook, ook,zonder schriftelijke toestemming van de Redactie. zonder schriftelijke toestemming van de Redactie. Opmaak Opmaaken endruk: druk:Bloembergen BloembergenSantee SanteebvbvNijmegen Nijmegen

PERIODIEK TIJDSCHRIFT ZES EN VIJFTIGSTE JAARGANG APRIL 2009-1

SPONSOR:

eriek Uniek in gen IN DIT NUMMER CHIRURGISCHE BEHANDELING VAN OOGLIDAFWIJKINGEN

SPONSOR:

eriek Uniek in gen